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Cirurgia Geral

Dr. João Ricardo


QUEIMADURAS
O paciente queimado
deve ser tratado como
um politraumatizado!
12% de questões de
cirurgia do trauma são
sobre queimados.

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Queimaduras
Introdução
• Grande frequência – Extremos de idade
• Perda de integridade fisiológica da pele
(permeabilidade capilar, metabólica,
imunológica)
• Disturbio hidroeletrolítico / desnutrição /
infecção
• Agentes físicos, químicos, radiação e
eletricidade

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Queimaduras - Classificação
• Quanto a profundidade da lesão
Espessura parcial
Espessura total

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Queimaduras - Classificação
Quanto aos graus:

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Queimaduras - Classificação
1º Grau
Compromete apenas a epiderme
Apresenta eritema calor e dor
Não há formação de bolhas
Evolui com descamação em poucos dias
Regride sem deixar cicatrizes
Há pouca repercussão sistêmica

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Queimaduras - Classificação
2º Grau
Compromete totalmente a epiderme e parte da derme
Apresente dor, eritema, edema, bolhas, erosão e
ulceração
Há regenaração espontânea
Ocorre reepitelização a partir dos anexos subcutâneos
A cicatrização é mais lenta (2 a 4 semanas)
Pode deixar sequelas como discromia (superficial) e
cicatriz (profunda)

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Queimaduras - Classificação
3º Grau
Acomete todas as camadas da pele, inclusive o
subcutâneo, podendo lesar tendões, ligamentos, ossos e
músculos
É indolor
Causa lesão branca ou marrom, seca, dura e inelástica
(branca nacarada)
Não há regeneração espontânea, necessitando de
enxertia
Eventualmente, pode cicatrizar, porém com retração
das bordas

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2009 FMUSP - RP

Considerando pacientes vítimas de queimadura,


pode-se afirmar que:

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A As queimaduras na região dorsal costumam
apresentar piores prognósticos

Queimaduras químicas devem ser tratadas


B inicialmente com nebulização

A antibioticoterapia intravenosa deve ser instituída


C já na sala de atendimento inicial para todos os tipos
de queimadura

A reepitelização dependerá da manutenção de


D glândulas sebáceas e sudoríparas, bem como os
folículos pilosos

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RESPOSTA

A reepitelização dependerá da manutenção de


D glândulas sebáceas e sudoríparas, bem como os
folículos pilosos

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Queimaduras

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Fisiopatologia das Lesões Térmicas
• Efeitos Locais a área queimada

Zona de Lesão Características


Coagulação São tecidos do centro da queimadura que
Central estão inviáveis, com lesão irreversível
Estase Inicialmente dilatação dos vasos e
Intermediária difusão capilar. Depois de 24h a 48h, os
capilares são obstruídos, resultando na
zona de coagulação, cuja lesão pode ser
reversível com tratamento adequado
Hiperemia É formada por tecidos edemaciados
Externa viáveis

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Fisiopatologia das Lesões Térmicas
Queimadura

Histamina, Aumento da
serotonina, permeabilidade capilar
prostaglandinas,
cininas Extravazamento de
plasma para o
extracelular

Edema 36 horas

Diminuição da pressão Hipovolemia


oncótica intravascular
Aumento da pressão
colóide extravascular
Vasoconstrição
Aumento da viscosidade
Hemoconcentração
sanguínea
Aumento da Frequência
Desnutrição e diminuição
cardíaca
da meia vida de células
Alterações cadíacas
vermelhas

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Fisiopatologia das Lesões Térmicas
Alterações Hemodinâmicas

• Liberação de substâncias vasoativas


• Perda de líquidos e proteínas para o
extravascular
• Edema (36 a 48 horas)
• Diminuição de Débito Cardíaco

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Fisiopatologia das Lesões Térmicas
Alterações Hematológicas
• Perda de plasma inicial
• Perda da massa eritrocitária (8 a 12% ao dia)
• Desvio do metabolismo proteico – menor
produção de hemácias – maior produção de
fibras para cicatrização

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Fisiopatologia das lesões térmicas
Alterações Endócrinas
• Início – Padrão endócrino catabólico
níveis elevados de glucagon, cortisol e
catecolaminas, e níveis diminuídos de insulina e
tri-iodotironina (T3)
• Após hidratação – Inversão e início de
anabolismo

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Fisiopatologia das lesões térmicas
Alterações Gastrointestinais
• Íleo paralítico – mais de 25% de área queimada
• 3 a 5º dia retorno a peristalse

Alterações Imunológicas
• Principal cauda de morte – Infecções
• Perda da barreira natural da pele
• Necrose
• Depressão imunológica

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2011 UFPR

Qual, entre os exemplos a seguir, apresenta


maior taxa de catabolismo proteico?

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A Jejum prolongado não complicado

B Broncopneumonia em desnutrido

C Fratura de colo de fêmur em idoso

D Pós operatório de transplante cardíaco

E Queimadura extensa do 3º grau

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RESPOSTA

E Queimadura extensa do 3º grau

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Alterações fisiopatológicas do queimado

Alterações locais
Alterações sistêmicas

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Avaliação Inicial – Via Aérea e Ventilação
Gravidade – Tempo de exposição / temperatura
Fonte de queimadura (calor / quimicos / elétrico)
Possibilidade de inalação
Lesõs associadas (explosões / quedas)

• O queimado é um politraumatizado!

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Avaliação Inicial
A – Vias aéreas e proteção da coluna cervical

• Hipóxia – causa mais frequente de morte no


incêndio – 50 % das vítimas
• Intoxicação por CO – formação de carbo –
hemoglobina (HbCO) – afinidade 200 vezes
maior que o oxigênio
• Cefaléia, náusea, vômito, acidose, sonolência
• Administração de O² a 100% - reduzir a HbCO
para < 20%

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Avaliação Inicial
• Lesão térmica das vias aéreas superiores
Relacionadas a queimadura da face e tórax
Lesão por inalação
Primeiras 2 a 4 horas
Observar sinais de lesão por inalação
Queimaduras de cílios e face – estridor
Escarro carbonáceo = intubação precoce

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Avaliação Inicial
• Lesão de via aérea baixa
Pneumonia química, semelhante a SARA
Processo inflamatório irritativo
Fechamento dos bronquíolos e atelectasia
Inalação em ambientes fechados
Sinais de lesão por inalação
Escarro carbonáceo
Intubaçãoprecoce
Lesão grave – ventilação mecânica > 96h
Rx tórax – edema difuso
Manter oxigenação e limpeza de via aérea

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Avaliação Inicial
B – Ventilação
• Vítimas de explosão:
Pneumotórax – Simples
Hipertensivo
Aberto
• Queimaduras circunferenciais no tórax
Limitação constritiva – carapaça - Escarotomia

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2011 UFES

J.J.S é retirado de seu apartamento em chamas


após explosão de botijão de gás. Apresenta
vibrissas nasais chamuscadas, taquipnéia,
rouquidão e escarros carconáceos. O diagnóstico
mais provável é:

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A Queimaduras faciais

B Queimaduras das vias aéreas

C Lesão por inalação

Queimadura grave com comprometimento de mais


D
de 70% de área corpórea

E Broncoespasmo em paciente predisposto

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RESPOSTA

C Lesão por inalação

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Lesão por inalação = Via aérea definitiva

Queimadura circunferencial do tórax -


Escarotomia

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Avaliação Inicial - Circulação
Perda de proteção de pele
Perdas para o 3º espaço
Reposição volêmica mais agressiva

2 acessos calibrosos periféricos


Importante saber a área queimada
Desconsiderar áreas de queimaduras de 1ºgrau

Regras para estimativa da área queimada

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Avaliação inicial - Circulação
• Regra da palma da mão
Superfície da área palmar = 1%

• Regra dos 9 (Wallace)

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Avaliação inicial - Circulação
• Regra de Lund - Browder

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Avaliação Inicial - Circulação
• Reposição – Fórmula de Parkland
2 a 4 mL sol crist x Peso (kg) x SAQ
24h – metade 1ºs 8hors da queimadura
• Eficácia – Débito urinário
Adultos – 0,5 a 1 mL/kg/h
Crianças – 1 mL/kg/h

• Outras fórmulas
Com colóides – Evans – Broke
Sem colóide – Broke modificado

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Circulação – Reposição Volêmica
• Fórmulas de reposição volêmica – queimados

Reposição Evans Brooke Parkland Broke Mod


Coloide 1mL/kg/% 0,5mL/kg/% Não Não
Cristalóide R Lactato R Lactato R Lactato R Lactato
1mL/kg/% 1,5mL/kg/% 4 mL/Kg/% 3 ml/kg/%
Glicose 5% 2L/m³ 2L/m³ Não Não
Urina 30 a 50 30 a 50 50 a 70 30 a 50
mL/h mL/h mL/h ml/h ou
1mL/kg/h
Ritmo ½ 8 horas ½ 8 horas ½ 8 horas ½ 8 horas
¼ 8 horas ¼ 8 horas ½ 16 horas ¼ 8 horas
¼ 8 horas ¼ 8 horas ¼ 8 horas
Cálculo do Até 50% Até 50% % SCQ para Como
volume qualquer Parkland
tamanho
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2011 - FHEMIG

Uma paciente de 25 anos, 50 kg, é admitida no


pronto socorro com queimaduras de 3º grau em
18% da superfície corpórea, de 2º grau em 32%
da superfície corpórea, e de 1º grau em 20% de
superfície. A administração de líquidos nas
primeiras 8 horas após a queimadura, pela
fórmula de parkland, será no volume total de:

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A 1.800 mL

B 3.200 mL

C 5.000 mL

D 7.000 mL

40
RESPOSTA

C 5.000 mL

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Reposição volêmica

Leva-se em consideração a área queimada de


2º e 3º grau e a fórmula de parkland

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Avaliação Inicial – D e E
D – Neurológico

Confusão mental – Perda de líquido?


Hipotensão?

Explosões ou lesões elétricas:


TCE?

Avaliação neurológica – Glasgow


Pupilas
Estabilidade hemodinâmica – Previne lesão
secundária
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Avaliação Inicial D e E
• Exposição e prevenção de hipotermia
Calcular a área queimada
Classificar o grau de queimadura
Remoção de roupas e agentes térmicos
Resfriamento com água fria – lesões pequenas
Envolver a vítima com toalhas secas

Queimaduras elétricas – remover a vítima da


fonte de energia
Queimadura química – irrigação exaustiva

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2012 – SES-SC

Analise as alternativas com relação às


queimaduras e assinale a incorreta:

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A queimadura grave leva ao hipermetabolismo e a
A
imunossupressão

No hipermetabolismo na queimadura há
B
gliconeogênese, lipólise periférica e proteólise

C A fase pré hospitalar não faz parte do tratamento


inicial das queimaduras

Para a reposição volêmica, pode-se utilizar a fórmula


D
de Parkland

As taxas de complicações associadas à lesão


E por inalação diminuem quando há diagnóstico e
manejo precoces
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RESPOSTA

C A fase pré hospitalar não faz parte do tratamento


inicial das queimaduras

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Quick Messages

D – Neurológico

E – Exposição
Estimar área queimada
Remover condutores de calor
Cuidados com hipotermia

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Tratamentos Específicos - Queimaduras
• Antibióticos

Principal causa morte – infecção


Remoção precoce das escaras e cobertura com
enxertos de pele
Grandes queimados – falta de áreas doadoras
Recomendação – antimicrobianos tópicos

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Antimicrobianos Tópicos
Vantagens Desvantagens
Sulfadiazina Indolor
de prata Visibilidade na ferida
Fácil uso Neutropenia
Mantém mobilidade
Acetato de Boa penetração Dor
mafenida Visibilidade na ferida Droga de 2º escolha
Sem resistência Hipocalemia
bacteriana Inibição da anidrase
Mantém mobilidade carbônica pulmonar
Nitrato de Não causa Pouca penetração na
Prata a 0,5% hipersensibilidade escara
É indolor Decoloração da ferida
Não tem resistência Troca várias vezes/dia
bacteriana Hiponatremia e
hipocalemia

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Tratamento Cirúrgico
• Excisão e enxertia de pele
Após estabilização
Debridamento do tecido queimado inviável
Padrão ouro – excisão tangencial do tecido
queimado e cobertura cutânea imediata

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Nutrição no Queimado
• Consideraçãoes:
Estado catabólico – necessidade proteica
Fórmula de Curreri e Luterman (1978)
(25 kcal/kg peso) + (40 kcal x %SCQ)

Íleo Paralítico – 20% dos pacientes


Úlcera gástrica pelo estresse – Úlceras de Curling
Profilaxia com protetor gástrico

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2013 - UFAM

Um paciente, após queimadura térmica


envolvendo mais de 50% da superfície corpórea,
foi internado em estado grave em unidade de
terapia intensiva. Após todos os cuidados
referentes à queimadura e a hidratação, o
paciente evoluiu com hemorragia digestiva alta.
Qual é a principal hipótese diagnóstica?

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A Úlcera de Curling

B Distúrbio de coagulação

C Lesão gástrica de Dielafoy

D Laceração de Mallory-Weiss

E Doença de Menetrier, devido a uma gastrite


hipertrófica

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RESPOSTA

A Úlcera de Curling

55
Quick Messages

Tratamento local da queimadura: envolve


antissépticos antimicrobianos e debridamento
de tecidos desvitalizados com proteção
cutânea precoce.

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Queimaduras – Tipos Específicos
• Queimadura Elétrica
Porta de entrada e saída
Dano muscular – Compartimento – Mioglobinúria
Arritimias transitórias – Dano renal
Fasciotomia / diurese osmótica / alcalinização da
urina
Queimaduras – Tipos Específicos
• Queimaduras Quimicas
Ácidos / álcalis / fenol / fósforo
Geralmente mais profundas do que parecem
Ácidos – dor, ulceração e necrose
Álcalis – mais comuns – mais profundas
necrose de liquefação e coagulação
Tratamento – lavagem abundante

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Transferência para o Centro de Queimados
Indicações de transferência
2º e 3º graus > 10% SCQ, se idade <10 ou >50 anos
2º e 3º graus > 20% SCQ em qualquer idade
2º e 3º graus, com lesões funcionais ou na face, nas
mãos, nos pés, na genitália, no períneo e nas
articulações maiores
3º grau > 5% SCQ em qualquer idade
Queimaduras elétricas
Lesão inalatória
Queimadura circunferencial
Paciente com doenças associadas
Queimadura associada a trauma
Hospital sem condições ou pessoal especializado.

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2015 - UFPR

A queimadura elétrica pode não produzir lesões


cutâneas extensas, mas suas consequências
sistêmicas podem ser exuberantes,
especialmente dos pontos de vista cardiológico e
renal. A ocorrência de insuficiência renal na fase
aguda de uma queimadura desse tipo pode ser
explicada, principalmente, por:

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Propagação da corrente elétrica até o rim com
A microlesões tubulares e vasculares

Lesão tubular térmica ocasionada pela corrente de


B alta voltagem

Mecanismo arritmogênico com redução de débito


C cardíaco

Rabdomiólise secundária à corrente elétrica co


D posterior mioglobinúria

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RESPOSTA

Rabdomiólise secundária à corrente elétrica co


D posterior mioglobinúria

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Quick Messages

O Queimado é um politraumatizado
A abordagem das vias aéreas tem
peculiaridades
A reposição volêmica leva em consideração a
área queimada
O tratamento definitivo deve ser feito em
centro especializado
O paciente queimado
deve ser tratado como
um politraumatizado!
12% de questões de
cirurgia do trauma são
sobre queimados.

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