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E D I T O R I A L

A Revisão sistemática na prática clínica


baseada em evidência
The systematic review in the evidence based clinical practice

A prática clínica baseada em evidência tem como componentes a experiência clínica, as Wanderley Marques Bernardo1
Resumo

preferências do paciente e a melhor evidência disponível. O método de avaliação de maneira


aberta e crítica sobre a evidência disponível é a revisão sistemática. O passo-a-passo da revisão
sistemática inicia-se com a elaboração estruturada da dúvida clínica, seguido da busca crítica,
nas bases de informação científica, da evidência que responde à questão. A extração dos
resultados dos estudos incluídos para a análise será realizada após a avaliação crítica dos estudos
selecionados: pelo nível da evidência e por instrumentos como o escore JADAD e New-Castle.
Nessa análise, os diferentes efeitos podem ou não ser combinados (metanálise), não sendo Palavras-chave
Medicina baseada em evidência
este o objetivo principal da revisão, que é sempre a expressão do benefício, dano ou ausência Revisão
de benefício (síntese da evidência), a fim de auxiliar o médico na tomada de decisão. Metanálise
Assistência centrada no paciente

Keywords
Evidence Based Medicine
Review
Meta-Analysis
Patient-centered care
Abstract

The Evidence Based Clinical Practice is composed by the clinical experience, the preferences of
the patients and the best available evidence. The method of evaluating the available evidence in
an open and critical way is the Systematic Review. The step by step of the Systematic Review
begins with the structured construction of the clinical question, followed by critical search in
the scientific information database of the evidence that answers the question. The extraction
of the study results included for the analysis will be done after the critical appraisal of the
selected studies according to the evidence level and instruments like JADAD and New-Castle
scores. In this analysis the different effects may or may not be combined (meta-analysis), which
is not the main objective of the Review. Instead, the main objective of the Review is always the
expression of the benefit, harm or absence of benefit (Evidence Synthesis) in order to help
the physician’s decision-make process.

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Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

FEMINA | Junho 2008 | vol 36 | nº 6 335

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

Introdução utilidade transcende a sua existência e, não existindo como um


fim em si mesma, tem compromisso com o Sistema de Saúde
A prática clínica baseada em evidência depende, como se sabe, e seus integrantes, fornecendo sempre uma conclusão diferente
1
da interação entre a experiência clínica, os valores e preferências da ausência de conclusão.
dos pacientes e a melhor evidência científica disponível. O processo de geração da síntese da evidência científica
A partir do conceito da boa prática médica, a experiência disponível apropriado é sustentado pela revisão sistemática da
clínica e a preferência do paciente são obtidas naturalmente literatura. A revisão sistemática pode ser definida como método
com o tempo, pelo adequado relacionamento médico-paciente pré-determinado de obtenção e seleção da informação científica
e aquisição de competências e habilidades fundamentais para o a ser considerada na geração da síntese da evidência. Difere-se
exercício da Medicina. de outras formas de rever a literatura, pois, além de considerar
Entretanto, o movimento de medicina baseada em evidência um método bem definido, deverá ser aberta a informações que
também definiu, como parte integrante da tomada de decisão, muitas vezes contrariam a opinião dos autores.
o processo pessoal de aquisição da melhor evidência científica O envolvimento de especialistas na elaboração de revisões
1
disponível . Esse processo tem como princípio central a libertação sistemáticas aproxima-se muito do conceito de MBE, à medida
do médico a partir da aquisição de habilidades de busca crítica que o conhecimento sobre a situação clínica que originou a
da informação científica, que apesar de torná-lo dependente dúvida permite ao revisor identificar criticamente variações nas
dos artigos originais, determina a independência de ícones que populações estudadas, bem como nas intervenções consideradas
arrogam deter o conhecimento. e nos desfechos, diferindo de revisores “de bancada” que, muitas
A melhor evidência obtida a ser utilizada pelo médico no vezes, ao carecerem de conhecimento clínico, comprometem a
seu dia-a-dia pode ser originada, então, de processo pessoal de consistência da revisão.
aquisição ou apenas do consumo de sínteses que autores tenham A revisão sistemática originada formalmente para apoiar as
elaborado. Para a prática clínica baseada em evidência, entende-se ações do grupo de medicina baseada em evidência segue a estru-
que o fator tempo deve ser o principal elemento limitante, para tura e seqüência do passo-a-passo da prática clínica baseada em
1
que o médico não consiga participar diretamente da geração da evidência , diferindo apenas na exposição detalhada de cada um
síntese da evidência. Mas, a aquisição da capacidade de crítica desses momentos metodológicos, a fim de conferir transparência
da evidência é indispensável, principalmente na avaliação das e possibilidade de reprodução de seu conteúdo final.
sínteses da evidência, pois, caso o contrário, estar-se-á apenas Quando os estudos selecionados são extremamente homo-
trocando de dominador do conhecimento, de acrítico para crítico gêneos em relação à população, intervenção e desfecho estuda-
e mantendo o princípio, combatido pelo movimento de MBE, de dos, bem como em relação aos resultados, pode-se considerar
tomada de decisão centrada na conclusão, sem considerar com o agrupamento dos diferentes resultados dos estudos, a fim
discernimento a população e a intervenção estudadas, nem o de se obter uma estimativa de benefício, risco ou dano global,
benefício, o risco e o dano estimados. denominada metanálise. O objetivo da revisão não deve ser a
A síntese da evidência disponível pode ser revestida de várias metanálise, pois de maneira compreensiva isto irá influenciar a
maneiras, na dependência, sobretudo, de sua aplicabilidade. Quanto seleção dos estudos a serem incluídos.
mais próxima da prática diária, mais útil se torna o produto que Também não se deve considerar metanálise um sinônimo de
avalia e sintetiza a evidência científica. Assim, pode-se rever a lite- síntese da evidência. Há outras formas de se expressar a síntese
ratura a fim de responder a uma dúvida relacionada a uma situação da evidência, como por meio da controvérsia, quando há resul-
clínica específica; ou pode-se rever toda a literatura disponível tados contraditórios entre os diversos estudos selecionados; ou
sobre determinado tópico, tornando o produto menos aplicável a a partir do não-benefício, quando não há diferença de benefício
situações reais do dia-a-dia, além de desestimular-se o envolvimento entre tratar ou não tratar.
do médico em um processo pessoal de aquisição crítica de geração Antes de abordar os componentes principais da revisão siste-
de evidência científica, o que por certo traria impacto positivo na mática, deve-se lembrar, ainda, que as limitações próprias de cada
qualidade dos cuidados dispensados a seus pacientes. grupo envolvido na aplicação do método devem ser reconhecidas
A síntese da evidência pode ser útil, então, na tomada de e explicitadas claramente e que, na dependência desses limites
decisão individual ao paciente, em ações de saúde pública, na inerentes, o conteúdo pode ou não ser comprometido, o que
geração de diretrizes baseadas em evidência, sendo que a sua também deve ser considerado criticamente.

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

Os elementos fundamentais a serem ilustrados serão: a dúvida Quadro 1 - Exemplos de perguntas estruturadas a partir do PICO
clínica estruturada, a busca da evidência, a avaliação crítica, a Dúvida diagnóstica: a USG transvaginal pré-operatória prediz o sucesso
terapêutico da ressecção laparoscópica de tumores benignos anexiais?
extração dos resultados e a síntese da evidência.
P: Pacientes com tumor benigno anexial
I: USG transvaginal pré-operatória
C: Ressecção por laparoscopia
Dúvida clínica
O: Sucesso terapêutico
Dúvida terapêutica: em pacientes com tumores anexiais grandes, a laparoscopia
A questão clínica deve expressar o assunto de interesse quando comparada à minilaparotomia vídeo-assistida aumenta o risco de
relacionado ao paciente real. As questões podem ser de tra- disseminação do conteúdo do cisto?
tamento, diagnóstico, prognóstico, etiologia ou dano, para a P: Pacientes com tumor anexial volumoso
mesma situação clínica. Para que a dúvida seja devidamente I: Ressecção por laparoscopia
organizada, podendo ser posteriormente convertida na estratégia C: Minilaparotomia vídeo-assistida
de busca a ser utilizada na base de informação científica, esta O: Derramamento do conteúdo do cisto
deverá ser estruturada a partir dos componentes: P (paciente Dúvida prognóstica: o tamanho do cisto, em endometriomas ressecados por
ou população), I (indicador ou intervenção), C (comparação ou laparoscopia, é fator de risco de recorrência tardia?
1 P: Pacientes com endometrioma
controle) e O (outcome) .
I: Tamanho do cisto
Os componentes do PICO irão também determinar os cri-
C: ---------------
térios iniciais de inclusão relativos à população, à intervenção
O: Recorrência
e à comparação, como também quais serão os desfechos con-
Dúvida etiológica: O tabagismo aumenta o risco de cisto funcional ovariano?
siderados. Tem-se a tendência a considerar esse passo menos
P: Pacientes com cisto funcional de ovário
importante, mas se se atentar para cada um desses elementos
I: Tabagismo
na base da revisão, evitar-se-á a inclusão indevida de estudos
C: --------------
cujas populações não são apropriadas, como em revisão ava-
O: Risco
liando pacientes de trauma raquimedular (spinal cord injuries)
que incluiu na análise estudo com paciente de traumatismo em
chicotada (whiplash injuries) cujo mecanismo de trauma e de Antes de elaborar a estratégia de busca (o próximo passo) a
2
prognóstico são diferentes. ser aplicada nas bases de informação científica, já se tem a ex-
Deve-se considerar, ainda, que para cada tipo de dúvida pectativa quanto à melhor evidência científica (melhor desenho)
espera-se recuperar determinado desenho de estudo, definindo- disponível a ser recuperada.
se também outro critério de inclusão. Para que seja mais bem
compreendida a elaboração da questão clínica e sua subseqüente
estruturação, podem-se utilizar exemplos de diagnóstico, tera- Estratégia de busca da evidência
pêutica, prognóstico, etiologia e dano em uma mesma situação (resposta apropriada à dúvida)
clínica em Ginecologia (Quadro 1).
Ressalta-se que a revisão sistemática será desencadeada para Para encontrar a resposta para as dúvidas é preciso dominar
responder a essas questões, que são importantes e relevantes dois conceitos:
nesse momento, e não o contrário, quando as perguntas serão • Base de informação primária é a fonte de informação científica
elaboradas atendendo à garantia de viabilizar a revisão, a saber: original, disponível em modo virtual, que, devido ao uso de
perguntas que sabidamente podem ser respondidas por ensaios inteligência artificial, compreende uma linguagem de tradução
clínicos randomizados. Sendo assim, está-se livre para responder da questão clínica. Esta é a estratégia de busca, o foco central
dúvidas, incluindo estudos de desenho apropriado para cada da busca.
questão. Então, espera-se recuperar para a questão: • Base de informação secundária é a fonte de informação que avalia,
• Terapêutica: ensaios clínicos randomizados critica e sintetiza a informação científica original, devendo apenas
• Diagnóstica: estudos transversais ou coorte ser consultada, opcionalmente, para confrontar os resultados com
• Prognóstica: estudos coorte os estudos incluídos, após a seleção ter sido finalizada.
• Etiológica: estudos coorte histórico ou caso-controle

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

As bases de informação primária são inúmeras. A muitas os descritores correspondentes à questão estruturada, pode-se
tem-se acesso, a outras não. Entretanto, deve-se entender que combiná-los a partir das palavras OR, AND ou NOT, conferindo
a principal informação disponível hoje se encontra centralizada à busca sensibilidade e especificidade:
em algumas bases principais. Deve-se iniciar a busca por aquela • OR - Seleciona trabalhos identificados com qualquer um dos
que se aproxima mais da linguagem da questão clínica: a base descritores;
Medline-PubMed. Na seqüência deve-se complementar a busca • AND - Seleciona obrigatoriamente com a associação dos descritores;
acessando as bases EMBASE e Scielo - LILACS. • NOT - Exclui descritores indesejados da busca.
Opcionalmente,outras fontes de informação podem ser aces-
sadas, como as específicas, por área da saúde ou pela situação
clínica envolvida, ou por determinado desenho de estudo, como, Clinical Queries
por exemplo, a base CINAHL, nas áreas de Enfermagem, Fisioterapia
ou Terapia Ocupacional, ou a base CANCERLIT, quando a questão É um buscador do Medline que introduz para cada questão
refere-se à paciente com câncer, ou a Central Cochrane de Ensaios clínica, em cada categoria (diagnóstico, terapêutica, prognóstico ou
Clínicos, quando o interesse é por ensaios clínicos (Quadro 2). etiologia), filtros metodológicos apropriados. Após selecionarem-
se os descritores que traduzem o PICO, combinando-os com
AND, OR ou NOT, pode-se utilizar essa estratégia de busca no
Base PubMed Clinical Queries.
O trabalho inicial de identificação dos descritores apropriados
A estratégia de busca a ser utilizada depende de alguns é fundamental e deve esgotar todas as possibilidades. Algumas
cuidados: dicas podem ajudar nesse início:
• Deve expressar adequadamente a dúvida clínica; • Selecione trabalhos conhecidos sobre o tema e, no PubMed, acesse
• Deve ter o maior grau de sensibilidade e especificidade; o “Citation” dessas publicações a fim de conhecer os descritores
• Deve atender à categoria da questão; utilizados pelo PubMed, utilizando-os na estratégia.
• Deve utilizar filtros metodológicos adequados. • Após recuperar alguns trabalhos que respondem à questão clínica,
Na base PubMed pode-se utilizar vários caminhos, mas aqui acesse também o “Citation”, repetindo o processo de conhecimento
se aterá a dois recursos principais: a busca a partir do MesH dos descritores relacionados ao PICO.
Database e do Clinical Queries. • No MesH Database considere todas as opções fornecidas pela base
(“Previous index” e “See also”), incluindo as palavras relacionadas
aos descritores (“Entry terms”).
MesH Database • Se houver “subheading” específico, associe ao descritor.
A combinação dos diferentes descritores pode ser feita no
É a base do Medline que disponibiliza os descritores em saúde próprio MesH Database ou no Histórico do PubMed. Sempre
(Medical Subject Headings), que são palavras inseridas junto a cada que se estabelecer a estratégia de busca, pode-se utilizar as
trabalho científico disponível e que representam os componentes palavras combinadas sem a especificação [MeSh], com isso
do PICO, permitindo localizar as publicações que respondem aumentar-se-á a sensibilidade. Após recuperar os trabalhos,
às questões clínicas específicas formuladas. Ao localizarem-se deve-se inserir os limites (“limits”), relacionados aos critérios

Quadro 2 - Bases primárias de informação científica


Base Primária Endereço eletrônico Categoria Acesso
Medline - PubMed www.pubmed.org Geral Livre
EMBASE www.embase.com Geral Restrito
Scielo - LILACS www.bvs.br Geral Livre
Central Cochrane www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/ Geral Livre
CANCERLIT www.cancer.gov Câncer Livre
PsycINFO www.apa.org Psciologia Restrito
CINAHL www.cinahl.com Enfermagem Restrito

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

de inclusão, que podem ser idade, sexo ou o desenho de Quadro 4 - Estratégias iniciais de busca de acordo com a categoria da dúvida
estudo apropriado. PICO diagnóstico
De posse da estratégia elaborada, deve-se executar a busca (Ovarian Cysts/ultrasonography OR Adnexal Diseases/ultrasonography OR Adnexa
Uteri/ultrasonography) AND Laparoscopy AND (specificity[Title/Abstract])
no “Clinical Queries”, confrontando com os resultados obtidos
PICO terapêutico
anteriormente. Esta interface de busca introduz os filtros metodo-
(Ovarian Cysts OR Adnexal Diseases OR Adnexa Uteri) AND Laparotomy
lógicos que conferem sensibilidade ou especificidade balanceada AND Laparoscopy AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR
de acordo com a categoria da questão (Quadro 3): (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/
Pode-se ilustrar a estratégia inicial obtida com as questões Abstract]))
formuladas anteriormente, estruturadas com base no PICO, após PICO prognóstico
esse passo-a-passo, via “Clinical Queries”, em que os filtros ((Ovarian Cysts OR Adnexal Diseases OR Adnexa Uteri) AND Laparoscopy AND
Recurrence) AND (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND
metodológicos estarão inseridos (Quadro 4):
episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])
Nas bases EMBASE e Scielo - LILACS, os descritores selecio- PICO etiológico
nados e interligados pelas palavras OR, AND ou NOT devem ser (Smoking OR Tobacco use disorder) AND Ovarian Cysts AND ((relative[Title/Abstract]
utilizados, complementando-se a busca. AND risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR
Após recuperar, então, um número determinado de trabalhos cohort studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract]))
científicos, a próxima etapa será selecionar aqueles que poten-
Parte I - Leitura dos títulos e resumos
cialmente irão responder a dúvida clínica.
Os critérios de inclusão definidos no PICO serão verificados,
de forma parcial, a partir da leitura do título e do resumo dos
Seleção dos estudos trabalhos recuperados. Além disso, o desenho de estudo deverá
atender aos filtros metodológicos previamente escolhidos. A
A seleção dos estudos incluídos determina a conclusão relação resultante terá os textos completos acessados para
da revisão sistemática. Assim, no ano de 2000, revisão ava- dar continuidade ao processo de seleção.
liando o uso da mamografia na redução de mortalidade, após
análise de oito estudos, selecionou três para a extração dos Parte II - Leitura e avaliação
resultados e contra-indicou a mamografia.3 Outro grupo de crítica dos textos completos
revisores, dois anos depois, em revisão sobre o mesmo tema, A avaliação crítica tem como objetivos:
recuperou os mesmos oito estudos e não viu motivo para a • Classificar a evidência segundo a força desta, ou seja, segundo o
4
exclusão de nenhum e indicou a mamografia. desenho de estudo da pesquisa.
A seleção dos estudos para extração dos resultados pode ser • Submeter a evidência a avaliador crítico apropriado, a fim de incluir
dividida em duas partes principais: ou excluir os estudos, de acordo com sua consistência.

Quadro 3 - Filtros metodológicos utilizados na interface Clinical Queries do PubMed


Categoria Extensão Filtro Metodológico
Terapêutica Sensível ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR
(broad) random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Específica
(randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
(narrow)
Diagnóstico (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR
Sensível
diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])
Específica (specificity[Title/Abstract])
Prognóstico (incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text
Sensível
Word] OR course*[Text Word])
Específica (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])
Etiologia Sensível risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word])
((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH:noexp]
Específica
OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract]))

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

• Submeter a evidência à análise para se caracterizar a população desfechos considerados (principal, secundário e instrumento de
estudada, a intervenção considerada, a comparação, os desfechos mensuração); seguimento (tempo, perdas e migração); cálculo
considerados e o método, a partir de check-list. da amostra (diferenças estimadas, poder, nível de significância
• Acessar e extrair os resultados dos estudos consistentes. e total de pacientes); pacientes (recrutados, randomizados e
diferenças prognósticas), análise (por intenção de tratamento,
Força da evidência número na intervenção e no controle). Partes desse check-list
A evidência será avaliada inicialmente segundo a classifica- podem ser utilizadas para outros desenhos de estudo que não o
5
ção de Oxford , que estabelece sua força a partir do desenho de ensaio randomizado.
estudo utilizado. Nessa etapa reforça-se novamente a idéia de Apesar do escore JADAD acima de 3, alguns componentes
se considerar a melhor evidência disponível para cada questão, metodológicos ainda terão sua análise detalhada no check-list,
não incluindo desenhos de força de evidência distinta na mesma podendo-se determinar a exclusão do estudo. Por exemplo, perdas
revisão. É necessário conhecimento sobre os desenhos. em número superior a 20% determinam exclusão do estudo da
Aqui se entende, ainda, que as revisões sistemáticas podem análise; ou ausência do número de pacientes analisados em cada
versar sobre ensaios cínicos randomizados, estudos caso-controle, grupo também impede a extração dos resultados.
estudos coorte ou estudos transversais, uma vez que as questões
só pode ser respondidas por esse desenho. Considera-se, então,
evidência científica a melhor disponível para cada situação clínica Avaliação crítica de estudos observacionais
e não sinônimo de ensaio clínico randomizado.
Caso-controle e coorte
Para estudos observacionais como a coorte e o caso-controle,
Avaliação crítica de estudos experimentais o instrumento de avaliação crítica utilizado é a escala de avaliação
Newcastle – Ottawa.7 O processo de avaliação crítica com o uso
Para ensaios clínicos randomizados (ECR), o avaliador utilizado dessa escala deve fornecer pontuação ≥ 6, do total máximo de
6
é o escore JADAD , que varia de 0 a 5 e que seleciona, para a conti- nove pontos, para que o estudo seja incluído.
nuidade do processo crítico, os ECRs com JADAD ≥ 3 (Figura 1): Os componentes dos estudos caso-controle e coorte se
diferenciam pela presença ou ausência do desfecho, bem como
O estudo foi descrito como randomizado? pela exposição e ausência de exposição que antecede o desfecho.
O estudo foi descrito como duplo-cego? O Quadro 5 explicita a pontuação possível máxima para cada
Há descrição das perdas?
Dar um ponto para cada sim e zero ponto para cada não componente analisado.

Randomização/ Randomização/
cegamento apropriados cegamento apropriados
Quadro 5 - Componente dos estudos Caso-controle e Coorte analisados pela
Escala New-Castle
Dar um ponto adicional Retirar um ponto
Componente Desenho de estudo
analisado Caso-controle Coorte
Qualidade alta ≥ 3 Qualidade baixa < 3
Seleção dos Definição do caso Representatividade dos expostos
Figura 1 - Escore JADAD de avaliação crítica de ECR Pacientes Representatividade do caso Seleção dos não-expostos
(4 pontos)
Seleção do controle Método de exposição
A partir desse escore pode-se diferenciar estudos randomi- Definição do controle Ausência do desfecho
zados do que se denomina de quase-randomizados, permitindo Comparabilidade Caso versus controle na base Caso versus controle nas
(2 pontos) do desenho do estudo bases do desenho do estudo
que estes últimos sejam identificados e excluídos quando da
Exposição Método de exposição Avaliação do desfecho
existência de ensaios randomizados. (Caso-controle) Caso e controle expostos com Seguimento longo para o
Os estudos JADAD ≥ 3 serão selecionados para preenchimento
igualdade desfecho
de check-list que inclui: seleção dos pacientes (critérios de inclu- Desfecho (coorte) Índice de não-resposta
são e exclusão); randomização (descrição e alocação vendada); (3 pontos)
Seguimento completo
semelhante
protocolo de tratamento (intervenção, controle e cegamento);

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

Transversais Análise da população

Para avaliação crítica dos estudos transversais deve-se inicial- As populações consideradas devem caracterizar os pacientes
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mente considerá-los em três fases distintas possíveis : de interesse na questão clínica e as características prognósticas
Fase I - Aplicados em populações supostamente sadias, para nos estudos selecionados também devem ser semelhantes.
definição de valores de normalidade (capacidade técnica Exemplo: revisão comparando a angioplastia e a cirurgia de
do teste); revascularização do miocárdio incluiu e analisou em conjunto
Fase II - Aplicados em populações sabidamente doentes e os dados de estudos de pacientes uni-arteriais e estudos de
sadias, para cálculo de acurácia do teste; pacientes multiarteriais. Os pacientes multiarteriais têm pior
Fase III - Aplicados a populações com suspeita diagnóstica, prognóstico, quando comparados aos uni, o que produzirá
8
comparando teste e padrão ouro, para definição de probabi- desvios nas conclusões.
lidade pós-teste.

Os estudos Fase I devem ser excluídos. Os transversais, Fase Análise da intervenção e comparação
II, só devem compor revisão sistemática na ausência de Fase III.
Prioritariamente, então, os estudos transversais Fase III serão ana- As intervenções e comparações analisadas devem ser homogê-
lisados criticamente. Não há uma escala validada para avaliá-los, neas, na base de inclusão dos estudos, com doses, periodicidade,
entretanto, quatro elementos básicos são fundamentais e todos duração, técnica e tecnologia empregada, etc. semelhantes. Sua
devem estar presentes: forma de aplicação nos pacientes também deve ser idêntica. Pode
e deve-se considerar cada diferença em análise de subgrupos, se
cabível, e, se não, o estudo deverá ser excluído. Além disso, ensaios
• População estudada de suspeita diagnóstica
randomizados podem avaliar intervenções não disponíveis em
• Comparação cega e independente entre teste e padrão ouro
nosso meio, que não fazem parte de nossas dúvidas. Exemplos:
• O resultado do teste não influencia a realização do padrão
• Validação prévia em população independente
revisão recomenda o uso de citrato e lactato de magnésio para
redução do risco de câimbras no pré-natal, cuja formulação não
9
está disponível em nosso meio.
Todos esses elementos são fundamentais na avaliação dos
estudos a serem considerados na análise do resultado, como
visto ainda do ponto de vista metodológico, permitindo que, Análise do desfecho
a partir do divisor de águas da consistência, sejam definidos
dois universos distintos da pesquisa, os quais não devem ser, Aqui, por certo, tem-se o componente mais importante
em hipótese alguma, agregados na mesma revisão. Assim, a determinar inclusão ou não do estudo na análise. Há
ensaios clínicos - JADAD > 3 e < 3, estudos caso-controle forte pressão da literatura para considerarem-se desfechos
ou coorte - New Castle > 6 e < 6 ou estudos transversais não-clínicos, intermediários, anatômicos, histopatológicos,
- Fase II e III. Estudos de força da evidência distinta têm fisiológicos, obtidos por questionários construídos para
poder distinto de sustento de seus resultados. Ignorar tal identificá-los ou a partir de instrumentos de mensuração
fato é ignorar o fundamento principal da pesquisa clínica e variados ou sem aplicação clínica. Esses desfechos (“surrogate
do movimento de MBE. end points”) não devem ser considerados, pois não estão
Em relação aos componentes do PICO a serem anali- centrados no paciente, mas nas artérias, nos tumores ou
sados no resultado, a partir do check-list, pode-se ainda nas substâncias, não traduzindo o desfecho clínico ao longo
identificar estudos que, devido a diferenças nesses com- do tempo. Exemplo: revisão sistemática comparando o uso
ponentes, deverão ser excluídos da revisão ou deverão ser de stent revestido e não revestido em pacientes submetidos
analisados separadamente como subgrupos da população, à angioplastia, que apesar de não demonstrar redução no
intervenção, comparação ou desfecho. Então, analisa-se, risco de morte ou eventos cardiovasculares, conclui a favor
com exemplos, cada um desses componentes com base do stent revestido por reduzir o número de estenoses ao
em partes do check-list. longo do tempo.10

FEMINA | Junho 2008 | vol 36 | nº 6 341

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

Após o preenchimento do check-list para cada estudo in- • Não é o objetivo da revisão sistemática, podendo ou não ser
dividual selecionado, têm-se nas mãos estudos consistentes e realizado.
centrados no PICO. Agora já se está preparado para a extração • Pode se expressar em relação aos diferentes resultados dos estudos,
dos resultados. sem calcular a média, a partir de:
a) da variação ou ausência do efeito, quando houver con-
cordância da presença ou ausência de benefício ou dano
Extração dos resultados entre eles;
b) da incerteza do efeito, quando houver controvérsia entre
Os resultados dos estudos, para análise, devem permitir os estudos.
que uma tabela 2x2 seja construída. Assim sendo, devem Se a opção for calcular a média ou efeito médio de todos os
estar expressos em dados absolutos. Estudos terapêuticos, estudos, então antes há que se considerarem-se alguns pontos
etiológicos e prognósticos permitem o cálculo dos riscos fundamentais:
absolutos dos grupos de intervenção ou exposição e dos • O resultado da metanálise é muitas vezes contrariado pelo resul-
grupos comparação ou não-expostos e estudos diagnósticos tado posterior de grandes ensaios randomizados. A combinação
permitem o cálculo das razões de verossimilhança positiva e de pequenos ensaios clínicos em uma metanálise pode produzir
negativa e da probabilidade pós-teste, a partir da sensibilidade resultados mais favoráveis do que aqueles obtidos em grandes
e especificidade. Todos com seus respectivos intervalos de ensaios randomizados12.
confiança (Tabela 1). • A metanálise pode estimular o conceito de intervenções ou des-
Muitos estudos se expressam em odds ratio ou risco relativo fechos combinados, potencializando os desvios presentes nesse
ou em média, mas não permitem o cálculo dos riscos absolutos. princípio.
É sabido que existem vários desvios nessa forma de expressão, • A metanálise será submetida a teste avaliando a heterogeneidade entre
como se pode depreender de ensaio randomizado comparando os estudos. Comparativamente, é como se em ECR as características
vacinação para HPV e placebo na redução do risco de neoplasia prognósticas entre os grupos comparados não fossem consideradas
intra-epitelial, em que a tabela a eficácia de 100% (redução do na base do estudo e, na análise dos resultados a partir de recursos
risco relativo), na verdade, corresponde a 1% de redução do estatísticos de ajuste, a combinação fosse garantida.
11
risco absoluto (NNT100). Os estudos que utilizam a média • A análise de sensibilidade que tenta explicar a heterogeneidade
como medida devem definir um ponto de corte, que separa pode determinar a eliminação de estudos que foram considerados
benefício de não-benefício ou, mesmo, dano. incluídos simplesmente porque comprometem os resultados da
combinação dos efeitos.
• A heterogeneidade entre os estudos, explicada ou não, compromete
Combinando os efeitos a combinação dos efeitos.

Neste ponto têm-se estudos incluídos extremamente homo- Uma simples média aritmética dos efeitos pode produzir certo
gêneos, permitindo analisar segundo subgrupos do PICO, mas nível de engano, principalmente porque o peso (amostra e tamanho
serão considerados alguns aspectos importantes da opção de do efeito) de cada estudo não é considerado. Para combinarem-se
combinarem-se ou não os efeitos. Metanálise: os efeitos, é preciso definir qual o processo (método estatístico)

Tabela 1 - Principais medidas a serem extraídas e calculadas a partir dos estudos selecionados
Categoria do estudo Principais medidas a serem extraídas e calculadas
Diagnóstico Sensibilidade (IC95%) Especificidade (IC95%) Razão de verossimilhança (IC95%)
Terapêutico Números absolutos
do desfecho RRA ou ARA NNT ou NNH
Prognóstico Risco da Intervenção ou da Exposição Risco do Controle ou dos Não expostos
(IC95%) (IC95%)
Etiológico
RRA - Redução do risco absoluto; ARA - Aumento do risco absoluto; NNT - Número necessário para tratar; NNH - Número necessário para dano; IC95%
- Intervalo de confiança.

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

de cálculo do peso das médias: modelo de efeitos fixos ou randô- entender-se a fonte da heterogeneidade, é necessário aplicar análise de
micos.12 A diferença entre os dois está em como cada um trata as sensibilidade, na qual será realizada a análise com e sem a eliminação,
variações dos resultados entre os estudos. No modelo de efeito por exemplo, dos estudos cuja interrupção foi precoce ou de acordo
fixo, considera-se que a variação é por chance e, se todos os com o tamanho dos estudos ou de acordo com o modelo estatístico
estudos fossem grandes, eles forneceriam os mesmos resultados. aplicado (fixo ou randômico). Há outro componente na heterogeneida-
No modelo randômico, considera-se que a variação depende de de, o viés de publicação, que avalia a tendência de submeter e aceitar
um efeito diferente, inerente a cada estudo, e que o ponto central estudos com resultados estatisticamente significantes (positivos) e
(efeito médio) dessa distribuição é o foco da estimativa do efeito que pode ser expresso por meio do “funnel plot”.14
combinado. Em ambos os modelos o efeito combinado só será A aplicação da metanálise deve ser executada em softwa-
diferente se os estudos forem heterogêneos. res que geram as expressões gráficas automaticamente. São
O teste de heterogeneidade visa a identificar genuínas dife- alguns exemplos: STATA (www.stata.com), COMPREHENSIVE
renças entre os resultados, que pode depender, por exemplo, de META-ANALYSIS (www.meta-analysis.com), META WIN (www.
doses, tempo de seguimento, qualidade do estudo e critérios de metawinsoft.com).
inclusão (onde deverá ser aplicada análise de sensibilidade). Há
13
dois tipos principais de teste :
• Teste Cochran’s Q - expresso em “p” significativo (heterogêneo). Síntese da evidência
• Teste I2 - varia de 0 a 100% de heterogeneidade.
• Há vários motivos para inconsistência nos resultados da metanálise: As medidas de efeito a serem utilizadas na expressão do
• Viés de seleção - relacionado à escolha da publicação, que pode se resultado, combinado ou não, devem seguir o mesmo princípio
limitar à língua inglesa, à citação ou à publicação múltipla. da extração do resultado, a saber: a redução do risco absoluto e
• Heterogeneidade verdadeira - relacionada ao tamanho do efeito, ao ta- NNT, para estudos terapêuticos, prognósticos ou etiológicos; e a
manho do estudo, à intensidade da intervenção ou ao risco de base. razão de verossimilhança negativa ou positiva, com a probabilidade
• Irregularidade nos dados - desenho de estudo pobre em pequenos pós-teste resultante, para estudos diagnósticos.
ensaios, análise inadequada, fraude. • Finalmente, como concluir a revisão sistemática?
• Artificial - depende da escolha da medida de efeito ou do modelo • Lembrando que o motivo pelo qual se iniciou a revisão foi auxiliar
estatístico escolhido. o médico na tomada de decisão frente a um paciente individual.
• Sempre estimando um benefício ou ausência de benefício, ou dano,
Na presença de heterogeneidade, procurar identificar os motivos pela originado na fidelidade dos efeitos analisados, combinados ou não.
variabilidade de efeito. Quanto mais se cuida previamente da inclusão • Nunca finalizando com a frase: “nenhuma recomendação pode
dos estudos, mais homogênea será a combinação dos efeitos. Para ser feita”.

Leituras suplementares

1. Bernardo WM. Prática clínica baseada em evidência. Rio de 5. Levels of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre
Janeiro: Elsevier; 2006. for Evidence-Based Medicine. [Citado em junho 2008]. Disponível
2. Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury (Cochrane em: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html.
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update 6. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan
Software. DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:
is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996; 17: 1-12.
3. Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with
mammography justifiable? Lancet. 2000; 355: 129-34. 7. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for Assessing the Quality of
4. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, Woolf SH. Breast cancer Nonrandomized Studies in Meta-Analysis. [Citado em junho 2008].
screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Disponível em: http.www.iri.ca.
Task Force. Ann Intern Med. 2002; 137: 347-60.

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A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência

8. Bainbridge D, Cheng D, Martin J, Novick R; Evidence-based 11. Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Wiley DJ, et
Peri-operative Clinical Outcomes Research (EPiCOR) Group. Does al. Efficacy of human papillomavirus-16 vaccine to prevent cervical
off-pump or minimally invasive coronary artery bypass reduce intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial. Obstet
mortality, morbidity, and resource utilization when compared with Gynecol. 2006; 107:18-27.
percutaneous coronary intervention? A meta-analysis of randomized
12. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-
trials. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133: 623-31. analysis detected by a simple, graphical test. BMJ. 1997; 315:
9. Young G, Jewell D. Interventions for leg cramps in pregnancy 629-34.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford:
13. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring
Update Software; 2006. inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003; 327: 557-60.
10. Gurm HS, Boyden T, Welch KB. Comparative safety and efficacy 14. Lau J, Ioannidis JP, Schmid CH. Quantitative synthesis in systematic
of a sirolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stent: a meta-analysis. reviews. Ann Intern Med. 1997; 127: 820-6.
Am Heart J. 2008; 155: 630-9.

41º Congresso de G.O. do DF


2º Congresso Internacional de G. O.
5 a 7 de novembro de 2008
Brasília - DF

do DF e 1º Cong. Inter. Reprodução


Humana e Endometriose do DF

Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães


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