TURMA 73 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC
OBSTETRICIA – DR. ANTONIO HENRIQUES
DISCINESIAS E APRESENTAÇÕES ANÔMALAS
INTRODUÇÃO
Mecanismo do parto normal inclui as seguintes
etapas: segmento inferior expande-se, dilatação/apagamento
do colo, bolsa se forma e se rompe, insinuação, flexão, rotação
interna, deflexão, rotação externa, soltou o ombro anterior,
soltou o ombro posterior.
As contrações uterinas trabalham em conjunto
gerando uma força motriz que impulsiona o concepto de cima
para baixo, caso as contrações estejam descoordenadas ocorre
prejuízo a descida da apresentação, isso é uma discinesia, e
recebe o nome de distócia dinâmica/funcional.
DISCINESIAS
 “DIS”: dificuldade, perturbação, defeito ou falha
 “CINE”: movimento
 Distócias – literalmente – são os trabalhos de parto
difíceis.
o Qualquer perturbação no mecanismo de
parto
o Pode ser: Funcional, das contrações
(discinesia), uterina.
 Caracterizadas por um progresso anormal do
trabalho de parto
 As discinesias são as distócias dinâmicas ou
funcionais
DISTOSIAS
 A distócia é a conseqüência de quatro anormalidades
distintas que podem existir isoladamente ou em
combinação
 São elas:
1. Anormalidades de forças expulsivas
o Anormalidades de forças
expulsivas são solucionadas com
ocitocina – aumenta a intensidade
das contrações para organizá-las
em sentido único
2. Anormalidades de apresentação e posição
fetais
o Apresentação córmica - “criança
atravessada”
3. Anormalidades da pelve óssea materna
o Existem 4 tipos de pelve:
Ginecoide, androide, antropóide,
platipelóide (maior diâmetro pode
ser incompatível com o tamanho
da cabeça fetal)
o Fratura de bacia
4. Outras anormalidades do canal de parto
o Condiloma pode impedir a
passagem do concepto
ANORMALIDADES DA CONTRAÇÃO UTERINA - DISCINESIAS
 As discinesias uterinas são as distócias dinâmicas ou
distócias funcionais.
 A contratilidade uterina torna-se ineficiente para dilatar
o colo e atuar na progressão do parto - taquissistolia
(um contração atrás da outra), logo, o músculo não
tem tempo de relaxar o bastante o que causa uma
contração inefetiva para expulsar o bebe
 Por outro lado, a atividade uterina pode ser exagerada,
capaz de provocar parto rápido - Trabalho de parto
muito rápido que gera ruptura perineal
DISCINESIAS
 Podem ser quantitativas ou qualitativas.
 Ocitocina – serve para contração que não funciona
 Nas alterações quantitativas a onda contrátil é
generalizada e mantém o tríplice gradiente
descendente. Apenas seus valores são aumentados ou
diminuídos (hiperatividade ou hipoatividade).
 Nas alterações qualitativas, encontramos ondas
generalizadas com inversão do tríplice gradiente
descendente ou ondas localizadas, assincrônicas e
incoordenadas. Essas que atrasam ou mesmo
impedem a dilatação do colo uterino e a descida do
feto
Hipoatividade
 Na hipoatividade uterina as contrações apresentam
freqüência e/ou intensidade menores que as
adequadas para o momento do parto observado. O
tono uterino geralmente é menor que o normal. O
trabalho de parto progride lentamente ou se
interrompe. Geralmente, não ocorre prejuízo do bem
estar materno ou fetal.
 O tratamento é a infusão de ocitocina.
 Hipossistolia (intensidade inferior a 25 mmHg) e
bradissistolia (freq. <2 contrações/ 10 min)
Hiperatividade
 Na hiperatividade uterina as contrações apresentam
freqüência e/ou intensidade maiores que as
adequadas para o momento do parto observado.
 É conseqüência do aumento da força de contração das
fibras uterinas, aparecendo sem causa evidente ou
secundariamente à administração de ocitocina em
doses elevadas
 O excesso das contrações uterinas pode levar ao
sofrimento fetal agudo ou à ruptura uterina (mais
comum em partos obstruídos).
 O decúbito lateral reduz a freqüência das contrações e é
adequado para o tratamento das taquissistolias.
 Taquissistolia: freqüência das contrações maior que o
normal.
 Hiperssistolia: intensidade das contrações maior que o
normal.
 Hiperssistolia (intensidade > 50 mmHg) e
taquissistolia (> 5 contrações/ 10 min)
Hipotonia
 Na hipotonia o tônus uterino é menor que o normal.
Ocorre muito raramente e, em geral, está associada à
hipoatividade.
 Geralmente ocorre durante a fase ativa do trab. Parto
após uma dilatação maior que 4 cm.
Hipertonia
 Aumento do tono uterino
 Clinicamente é fácil diferenciar-se o útero “mole”
(tono normal) do “duro” (hipertônico)
 Com o tono elevado fica difícil distinguir as contrações
 Leve (12 a 20 mmHg)

 Moderado (20 a 30 mmHg)
 Grave (>30 mmHg)
 Hipertonia por taquissistolia:
O aumento da freqüência das contrações acima de 5 em 10
minutos causa elevação do tono porque o útero não tem tempo
para completar seu relaxamento
 Hipertonia “autêntica” ou “essencial”:
Geralmente está associada ao descolamento prematuro da
placenta normoinserida, ao uso excessivo de ocitocina e à
hipertonia por incoordenação.
 Hipertonia por sobre-distensão:
Quando o aumento do conteúdo uterino não é acompanhado de
crescimento do miométrio ocorre sobre-distensão uterina, com
estiramento das fibras e aumento do tono. Um exemplo típico é
o polidrâmnio
Incoordenação uterina
 Partes diferentes do útero contraem de forma
independente e assincrônica, impedindo que todo o
útero alcance o máximo de contração
simultaneamente.
 A gênese das incoordenações uterinas parece estar
ligada a liberação aumentada de adrenalina e
noradrenalina, liberação essa que ocorre quando
existe um ciclo vicioso de tensão, medo e dor,
presente em algumas pacientes em trabalho de parto.
 As incoordenações podem ser:
-Primeiro grau
Ação alternada dos dois marcapassos uterinos com
contrações irregulares
-Segundo grau
Vários marcapassos ectópicos trabalham de forma
desordenada como uma “fibrilação uterina”.
Inversão do tríplice gradiente descendente
 Predominância da atividade nas partes baixas do útero.
A inversão pode ser total, afetando os 3 componentes
(intensidade, duração e propagação) ou parcial, com
comprometimento de apenas um ou dois destes
componentes.
ETIOLOGIA
 Causa desconhecida em 50% das vezes.
 Principais causas conhecidas:
 Administração inadequada de ocitocina
-Do mesmo modo que ocitocina pode ser
solução, pode também estar implicada na
causa, desde que seu uso seja de modo
inadequado. “Funciona como se acionasse o
turbo no útero”
 Sobredistenção uterina
-Feto grande, gravidez gemelar, polidrâmnio
são condições que levam a distensão
excessiva do útero o que dificulta a
contração natural das fibras musculares
 Descolamento Prematuro de Placenta
-Sangramento que condiciona uma MEGA
contração
-À palpação sente-se o útero muito
enrijecido, deve-se suspeitar de DPP.
 Obstrução do canal de parto
-Útero força, mas não há passagem por
processo obstrutivo até chegar a exaustão
da musculatura.
 Analgesia peridural
-Depende do nível, geralmente associada a
um nível mais elevado
TURMA 73 2
 Corioamnionite
 Pré-eclâmpsia
-Não se sabe a causa
TRATAMENTO
 HIPERTONIAS/HIPERATIVIDADE:
1.Descontinuar uterotônicos - ocitocina
2.Decúbito Lateral Esquerdo – melhorar retorno
venoso e DC e portanto, perfusão feto- placentária
3.Meperidina – opioide que chumba o bebe, não usado
mais com frequência
4.Tocolíticos – apenas em TPP
 HIPOTONIA/HIPOATIVIDADE:
1. ocitocina (1 a 8 mUI/min)
2. prostaglandinas= Misoprostol (vaginal/intracervical) –
Se índice de Bishop abaixo de 5 (avaliar colo do útero)
3. Descolamento de membranas amnióticas
.
APRESENTAÇÕES ANÔMALAS
 Todas aquelas que fogem a norrmalidade
 O que significa apresentação DEFLETIDA?
Significa que o crânio fetal, em vez de apresentar-se
fletido ao tronco – o occiput vem em contato com o
tórax posterior fetal – resultando em uma posição
viciosa da cabeça, com o queixo levantado. Claro que,
neste caso, o ponto central da apresentação vai mudar
e, também, o ponto de referencia.
 Apresentações anômalas são todas aquelas que fogem
do habitual, do normal. Tudo que talvez encaminhe para
uma cesariana, mas não necessariamente.
 Apresentação defletida. O correto é que a criança se
apresente com a apresentação fletida. O correto é termos
a insinuação, a flexão e o que se apresenta – ou o que a
gente toca – é a fontanela posterior. Pode acontecer da
criança apresentar outra estrutura, ex.: fontanela
anterior. Isto é o que se chama de apresentação defletida.
Podemos ter de 1º, 2º e 3º grau. De 1º grau é a deflexão
onde tocamos a fontanela anterior, o bregma. De 2º grau,
o ponto de referência será a glabela e de 3º grau, onde o
ponto de referência será o mento.
 A pior delas é apresentação de face (3º grau).
 De que maneira represento estas informações? Irei
representa-las de acordo com o ponto de referência
visualizado. Se nas apresentações cefálicas típicas eu
escrevo OEP, ODP, OP, OS, ODA, etc. Aqui irei utilizar
como nomenclatura, o seguinte exemplo: bregmática
esquerda anterior (BEA). As demais seguem esse
padrão/raciocínio. Mais exemplos: Naso esquerda
anterior ou posterior (NEA, NEP), Mento esquerdo
anterior ou posterior (MEP, MEA), etc. Não é necessário
saber disso (nem na prova, nem na vida – só para os
obstetras).
 TURMA 73 3

APRESENTAÇÃO PELVICA

 Diz-se que a apresentação é pélvica quando o feto, em

APRESENTAÇÃO BREGMATICA (GRAU I)
 Apresentação cefálica parcialmente defletida a fontanela
anterior (pequena) esta no centro da apresentação.
 Ponto de referência: bregma
 Linha de orientação: sagitometópica
 Diâmetro de insinuação: occipitofrontal
Diâmetro transverso: biparietal/bitemporal
 Hipomóclio: do limite do couro cabeludo à glabela
 O que iremos sentir é o que vem primeiro. Nasce? Nasce
mas dá um trabalho maior. O bebê fica “preso”, mesmo
com a dilatação completa ele não desce. Nesse momento,
o bom senso deve prevalecer – cesárea.
situação longitudinal na cavidade uterina, está com o pólo
pélvico situado na área do estreito superior da bacia, ou
seja, o menino está sentado. Nesta apresentação,
poderemos observar inúmeras variedades de
apresentações. Este tipo de apresentação, no caso, todas
as apresentações anômalas correspondem a 3%.
 Fatores de Risco: multiparidade (pelo relaxamento das
paredes uterinas), gravidez múltipla, polidramnia,
oligodramnia, anomalias congênitas, crescimento intra-
uterino retardado, parto pélvico anterior, anomalias
uterinas (tumores e anomalias congênitas), inserção
viciosa ou cornual da placenta, vício pélvico, tumores
pélvicos.
 No final das contas, não existe explicação para os casos de
apresentação pélvica, ou seja, a maioria dos casos não
está relacionado a nenhum destes fatores de risco
listados.
 Três variações – completa, incompleta e franca.

APRESENTAÇÃO FRONTAL (GRAU II)

 Esta apresentação, como já falado, não nasce.

 Apresentação pélvica completa (denominada
 Ponto de referência: raiz do nariz (glabela) ou maxilar de pelvipodálica) é aquela em que as coxas e as pernas
superior. estão fletidas, com os pés junto às nádegas. Quando eu
 Se o ponto de referência for a glabela = sala de cirurgia. O toco, sinto como ponto de referência o bumbum do bebê –
diâmetro de insinuação não passa. Ele é maior do que o o cóccix. A linha de referência é a linha interglútea.
maior diâmetro da pelve.  Apresentação pélvica incompleta, também chamada
Linha de orientação: metópica de agripina ou modo de nádegas as coxas estão fletidas
Diâmetro de insinuação: occipitomentoneiro (13,5 - 14 sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior
cm, enquanto a conjugata vera é de 9,5 - 10). do tronco, portanto os pés se localizam próximos à
cabeça.
APRESENTAÇÃO DE FACE (GRAU III)
 Para as apresentações pélvicas - a linha de
orientação é o sulco interglúteo, desempenhando, sob o
 A apresentação facial (defletida). Pode ser visto que o ponto de vista da variedade de posição, o mesmo papel
ponto central da apresentação e o nariz e o ponto de que a sutura sagital na apresentação cefálica. O ponto de
referencia, nesse caso vai ser o queixo. referência fetal é o sacro.
 Podem constituir-se em causas de apresentação facial:  Lembrar que das apresentações pélvicas, todas nascem.
 Uma desproporção céfalo-pelvica - Caso que o peso do Problema: a cabeça pode ficar presa, dentro, chamada de
feto é grande (maioria) ou a bacia obstetrical é pequena. cabeça derradeira. Sair as pernas é o mais fácil. Se a
Ademais, podemos ter como outras causas: musculatura cabeça ficar presa – e após tentar todos os procedimentos
abdominal hipotônica (situação encontrada possíveis para contornar esse evento – o profissional
especialmente nas multíparas – favorece a queda para deve realizar a degola. O menino já veio a óbito nesse
frente e para a lateral do útero), circular de cordão intervalo. Para apresentações pélvicas, quando dá tempo,
(situação mais rara). a prudência é que se indique a cesárea.
 Apresentação de face:  Paciente em quatro apoios, melhor para nascer – teoria
 Ponto de referência: mento de Frank Lloyd (?), medico alemão, que indica esta
Linha de orientação: facial posição no momento do parto para as gestantes que
Diâmetro de insinuação: hiobregmático apresentam crianças em apresentação pélvica.
Diâmetro transverso: bimalar  Lembrar: apresentação pélvica é contraindicação relativa
de cesariana. Nasce por parto vaginal, mas é mais seguro

optar pela cesárea. Entretanto, se chegou no seu plantão
gestante com um bebê já com uma perna do lado de fora,
não tem como empurra para dentro “de volta” e realizar a
cesárea. Nesse momento, profissional que parteja deve
realizar manobras específicas. Ex.: tira a primeira perna,
tira a outra perna, vai lá dentro, localiza o ombro, puxa
um braço, puxa o outro braço, roda o menino para que ele
fique em occipto púbica, joga o menino para cima da mãe
numa manobra chamada manobra de Bracht – 90% dos
casos a cabeça faz “puff” e o bebê nasce sem problemas
quanto ao parto.
 Manobra de Mauriceau – enfia a mão na boca do menino e
puxa. Bem traumática.
 Na imensa maioria das vezes, dá certo, mas pode
acontecer de aparecer uma degola (ainda que raro).
Cabeça derradeira só acontece em situações extremas.
 A degola é conduzida da seguinte forma: utiliza a lâmina
de bisturi e realiza o procedimento. É realizada uma
treponação, ou seja, esvazia parte do conteúdo cefálico,
para diminuir o diâmetro cefálico, e procede com a
retirada da cabeça. Se não fizer isso, a mãe pode vir a
óbito. Outro procedimento cirúrgico para a retirada da
cabeça é muito mais arriscado para a mãe.
APRESENTAÇÃO TRANSVERSA/CÓRMICA
TURMA 73 4
 Apresentação córmica não nasce = cesárea. Apresentação
em qual o eixo longitudinal do feto esta perpendicular ao
eixo longitudinal do útero.
Existe a possibilidade que a apresentação seja obliqua,
quando o ângulo entre os eixos forma um ângulo de
menos 90 graus com o eixo uterino.
Então a cabeça e o pelve fetal ficam nas extremidades
enquanto os pólos uterinos são vazios. A APRESENTAÇÃO
TRANSVERSA (CORMICA) NÃO PERMITE O PARTO
ESPONTANEO.
 E se a cabeça já saiu e o ombro não saiu? Temos uma
distócia de ombro, caracterizada pela presença do ombro
anterior impactado. Neste caso, proceder com a manobra
de McRoberts – joga as pernas da mulher para trás,
levando a sua flexão máxima, e desfere pressão
suprapúbica empurrando o ombro do bebê. Fez de tudo e
não teve jeito, em situação desesperadora – bota na sala,
empurra a cabeça de volta e realiza a cesárea. Depois que
o ombro passa – não coloca de volta.
 Explicação do vídeo – Gira, despreende os ombros após
inserção da mão lá dentro, puxando os ombros. Não
adianta desespero. Não sai de todo jeito. Tem que
apresentar movimentos coordenados. Saiu o braço, joga
para cima da mãe, a cabeça vai defletir totalmente e
nasceu.