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TURMA 73 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG


HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC
OBSTETRICIA – DR. ANTONIO HENRIQUES
DISCINESIAS E APRESENTAÇÕES ANÔMALAS

INTRODUÇÃO tem tempo de relaxar o bastante o que causa uma


contração inefetiva para expulsar o bebe
Mecanismo do parto normal inclui as seguintes  Por outro lado, a atividade uterina pode ser exagerada,
etapas: segmento inferior expande-se, dilatação/apagamento capaz de provocar parto rápido - Trabalho de parto
do colo, bolsa se forma e se rompe, insinuação, flexão, rotação muito rápido que gera ruptura perineal
interna, deflexão, rotação externa, soltou o ombro anterior,
soltou o ombro posterior. DISCINESIAS
As contrações uterinas trabalham em conjunto  Podem ser quantitativas ou qualitativas.
gerando uma força motriz que impulsiona o concepto de cima  Ocitocina – serve para contração que não funciona
para baixo, caso as contrações estejam descoordenadas ocorre  Nas alterações quantitativas a onda contrátil é
prejuízo a descida da apresentação, isso é uma discinesia, e generalizada e mantém o tríplice gradiente
recebe o nome de distócia dinâmica/funcional. descendente. Apenas seus valores são aumentados ou
diminuídos (hiperatividade ou hipoatividade).
DISCINESIAS  Nas alterações qualitativas, encontramos ondas
generalizadas com inversão do tríplice gradiente
 “DIS”: dificuldade, perturbação, defeito ou falha descendente ou ondas localizadas, assincrônicas e
 “CINE”: movimento incoordenadas. Essas que atrasam ou mesmo
 Distócias – literalmente – são os trabalhos de parto impedem a dilatação do colo uterino e a descida do
difíceis. feto
o Qualquer perturbação no mecanismo de Hipoatividade
parto  Na hipoatividade uterina as contrações apresentam
o Pode ser: Funcional, das contrações freqüência e/ou intensidade menores que as
(discinesia), uterina. adequadas para o momento do parto observado. O
 Caracterizadas por um progresso anormal do tono uterino geralmente é menor que o normal. O
trabalho de parto trabalho de parto progride lentamente ou se
 As discinesias são as distócias dinâmicas ou interrompe. Geralmente, não ocorre prejuízo do bem
funcionais estar materno ou fetal.
DISTOSIAS  O tratamento é a infusão de ocitocina.
 A distócia é a conseqüência de quatro anormalidades  Hipossistolia (intensidade inferior a 25 mmHg) e
distintas que podem existir isoladamente ou em bradissistolia (freq. <2 contrações/ 10 min)
combinação Hiperatividade
 São elas:  Na hiperatividade uterina as contrações apresentam
1. Anormalidades de forças expulsivas freqüência e/ou intensidade maiores que as
o Anormalidades de forças adequadas para o momento do parto observado.
expulsivas são solucionadas com  É conseqüência do aumento da força de contração das
ocitocina – aumenta a intensidade fibras uterinas, aparecendo sem causa evidente ou
secundariamente à administração de ocitocina em
das contrações para organizá-las
doses elevadas
em sentido único  O excesso das contrações uterinas pode levar ao
2. Anormalidades de apresentação e posição sofrimento fetal agudo ou à ruptura uterina (mais
fetais comum em partos obstruídos).
o Apresentação córmica - “criança  O decúbito lateral reduz a freqüência das contrações e é
atravessada” adequado para o tratamento das taquissistolias.
3. Anormalidades da pelve óssea materna  Taquissistolia: freqüência das contrações maior que o
o Existem 4 tipos de pelve: normal.
Ginecoide, androide, antropóide,  Hiperssistolia: intensidade das contrações maior que o
platipelóide (maior diâmetro pode normal.
ser incompatível com o tamanho  Hiperssistolia (intensidade > 50 mmHg) e
da cabeça fetal) taquissistolia (> 5 contrações/ 10 min)
o Fratura de bacia Hipotonia
4. Outras anormalidades do canal de parto
 Na hipotonia o tônus uterino é menor que o normal.
o Condiloma pode impedir a Ocorre muito raramente e, em geral, está associada à
passagem do concepto hipoatividade.
 Geralmente ocorre durante a fase ativa do trab. Parto
após uma dilatação maior que 4 cm.
ANORMALIDADES DA CONTRAÇÃO UTERINA - DISCINESIAS
Hipertonia
 Aumento do tono uterino
 As discinesias uterinas são as distócias dinâmicas ou  Clinicamente é fácil diferenciar-se o útero “mole”
distócias funcionais. (tono normal) do “duro” (hipertônico)
 A contratilidade uterina torna-se ineficiente para dilatar  Com o tono elevado fica difícil distinguir as contrações
o colo e atuar na progressão do parto - taquissistolia  Leve (12 a 20 mmHg)
(um contração atrás da outra), logo, o músculo não
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 Moderado (20 a 30 mmHg)  Corioamnionite


 Grave (>30 mmHg)  Pré-eclâmpsia
-Não se sabe a causa
 Hipertonia por taquissistolia:
O aumento da freqüência das contrações acima de 5 em 10 TRATAMENTO
minutos causa elevação do tono porque o útero não tem tempo
para completar seu relaxamento  HIPERTONIAS/HIPERATIVIDADE:
1.Descontinuar uterotônicos - ocitocina
 Hipertonia “autêntica” ou “essencial”: 2.Decúbito Lateral Esquerdo – melhorar retorno
Geralmente está associada ao descolamento prematuro da venoso e DC e portanto, perfusão feto- placentária
placenta normoinserida, ao uso excessivo de ocitocina e à 3.Meperidina – opioide que chumba o bebe, não usado
hipertonia por incoordenação. mais com frequência
4.Tocolíticos – apenas em TPP
 Hipertonia por sobre-distensão:
Quando o aumento do conteúdo uterino não é acompanhado de  HIPOTONIA/HIPOATIVIDADE:
crescimento do miométrio ocorre sobre-distensão uterina, com 1. ocitocina (1 a 8 mUI/min)
estiramento das fibras e aumento do tono. Um exemplo típico é 2. prostaglandinas= Misoprostol (vaginal/intracervical) –
o polidrâmnio Se índice de Bishop abaixo de 5 (avaliar colo do útero)
3. Descolamento de membranas amnióticas
Incoordenação uterina
.
 Partes diferentes do útero contraem de forma APRESENTAÇÕES ANÔMALAS
independente e assincrônica, impedindo que todo o
útero alcance o máximo de contração  Todas aquelas que fogem a norrmalidade
simultaneamente.
 O que significa apresentação DEFLETIDA?
 A gênese das incoordenações uterinas parece estar Significa que o crânio fetal, em vez de apresentar-se
ligada a liberação aumentada de adrenalina e fletido ao tronco – o occiput vem em contato com o
noradrenalina, liberação essa que ocorre quando tórax posterior fetal – resultando em uma posição
existe um ciclo vicioso de tensão, medo e dor, viciosa da cabeça, com o queixo levantado. Claro que,
presente em algumas pacientes em trabalho de parto. neste caso, o ponto central da apresentação vai mudar
 As incoordenações podem ser: e, também, o ponto de referencia.
-Primeiro grau  Apresentações anômalas são todas aquelas que fogem
Ação alternada dos dois marcapassos uterinos com
do habitual, do normal. Tudo que talvez encaminhe para
contrações irregulares
-Segundo grau uma cesariana, mas não necessariamente.
Vários marcapassos ectópicos trabalham de forma  Apresentação defletida. O correto é que a criança se
desordenada como uma “fibrilação uterina”. apresente com a apresentação fletida. O correto é termos
Inversão do tríplice gradiente descendente a insinuação, a flexão e o que se apresenta – ou o que a
 Predominância da atividade nas partes baixas do útero. gente toca – é a fontanela posterior. Pode acontecer da
A inversão pode ser total, afetando os 3 componentes
criança apresentar outra estrutura, ex.: fontanela
(intensidade, duração e propagação) ou parcial, com
comprometimento de apenas um ou dois destes anterior. Isto é o que se chama de apresentação defletida.
componentes. Podemos ter de 1º, 2º e 3º grau. De 1º grau é a deflexão
onde tocamos a fontanela anterior, o bregma. De 2º grau,
ETIOLOGIA o ponto de referência será a glabela e de 3º grau, onde o
ponto de referência será o mento.
 Causa desconhecida em 50% das vezes.  A pior delas é apresentação de face (3º grau).
 Principais causas conhecidas:  De que maneira represento estas informações? Irei
 Administração inadequada de ocitocina representa-las de acordo com o ponto de referência
-Do mesmo modo que ocitocina pode ser
visualizado. Se nas apresentações cefálicas típicas eu
solução, pode também estar implicada na
causa, desde que seu uso seja de modo escrevo OEP, ODP, OP, OS, ODA, etc. Aqui irei utilizar
inadequado. “Funciona como se acionasse o como nomenclatura, o seguinte exemplo: bregmática
turbo no útero” esquerda anterior (BEA). As demais seguem esse
 Sobredistenção uterina padrão/raciocínio. Mais exemplos: Naso esquerda
-Feto grande, gravidez gemelar, polidrâmnio anterior ou posterior (NEA, NEP), Mento esquerdo
são condições que levam a distensão
anterior ou posterior (MEP, MEA), etc. Não é necessário
excessiva do útero o que dificulta a
contração natural das fibras musculares saber disso (nem na prova, nem na vida – só para os
 Descolamento Prematuro de Placenta obstetras).
-Sangramento que condiciona uma MEGA
contração
-À palpação sente-se o útero muito
enrijecido, deve-se suspeitar de DPP.
 Obstrução do canal de parto
-Útero força, mas não há passagem por
processo obstrutivo até chegar a exaustão
da musculatura.
 Analgesia peridural
-Depende do nível, geralmente associada a
um nível mais elevado
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APRESENTAÇÃO PELVICA

 Diz-se que a apresentação é pélvica quando o feto, em


situação longitudinal na cavidade uterina, está com o pólo
pélvico situado na área do estreito superior da bacia, ou
seja, o menino está sentado. Nesta apresentação,
poderemos observar inúmeras variedades de
apresentações. Este tipo de apresentação, no caso, todas
as apresentações anômalas correspondem a 3%.
 Fatores de Risco: multiparidade (pelo relaxamento das
paredes uterinas), gravidez múltipla, polidramnia,
oligodramnia, anomalias congênitas, crescimento intra-
uterino retardado, parto pélvico anterior, anomalias
uterinas (tumores e anomalias congênitas), inserção
viciosa ou cornual da placenta, vício pélvico, tumores
pélvicos.
APRESENTAÇÃO BREGMATICA (GRAU I)  No final das contas, não existe explicação para os casos de
apresentação pélvica, ou seja, a maioria dos casos não
 Apresentação cefálica parcialmente defletida a fontanela está relacionado a nenhum destes fatores de risco
anterior (pequena) esta no centro da apresentação. listados.
 Ponto de referência: bregma  Três variações – completa, incompleta e franca.
 Linha de orientação: sagitometópica
 Diâmetro de insinuação: occipitofrontal
Diâmetro transverso: biparietal/bitemporal
 Hipomóclio: do limite do couro cabeludo à glabela
 O que iremos sentir é o que vem primeiro. Nasce? Nasce
mas dá um trabalho maior. O bebê fica “preso”, mesmo
com a dilatação completa ele não desce. Nesse momento,
o bom senso deve prevalecer – cesárea.

APRESENTAÇÃO FRONTAL (GRAU II)

 Esta apresentação, como já falado, não nasce.


 Apresentação pélvica completa (denominada
 Ponto de referência: raiz do nariz (glabela) ou maxilar de pelvipodálica) é aquela em que as coxas e as pernas
superior. estão fletidas, com os pés junto às nádegas. Quando eu
 Se o ponto de referência for a glabela = sala de cirurgia. O toco, sinto como ponto de referência o bumbum do bebê –
diâmetro de insinuação não passa. Ele é maior do que o o cóccix. A linha de referência é a linha interglútea.
maior diâmetro da pelve.  Apresentação pélvica incompleta, também chamada
Linha de orientação: metópica de agripina ou modo de nádegas as coxas estão fletidas
Diâmetro de insinuação: occipitomentoneiro (13,5 - 14 sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior
cm, enquanto a conjugata vera é de 9,5 - 10). do tronco, portanto os pés se localizam próximos à
cabeça.
APRESENTAÇÃO DE FACE (GRAU III)
 Para as apresentações pélvicas - a linha de
orientação é o sulco interglúteo, desempenhando, sob o
 A apresentação facial (defletida). Pode ser visto que o ponto de vista da variedade de posição, o mesmo papel
ponto central da apresentação e o nariz e o ponto de que a sutura sagital na apresentação cefálica. O ponto de
referencia, nesse caso vai ser o queixo. referência fetal é o sacro.
 Podem constituir-se em causas de apresentação facial:  Lembrar que das apresentações pélvicas, todas nascem.
 Uma desproporção céfalo-pelvica - Caso que o peso do Problema: a cabeça pode ficar presa, dentro, chamada de
feto é grande (maioria) ou a bacia obstetrical é pequena. cabeça derradeira. Sair as pernas é o mais fácil. Se a
Ademais, podemos ter como outras causas: musculatura cabeça ficar presa – e após tentar todos os procedimentos
abdominal hipotônica (situação encontrada possíveis para contornar esse evento – o profissional
especialmente nas multíparas – favorece a queda para deve realizar a degola. O menino já veio a óbito nesse
frente e para a lateral do útero), circular de cordão intervalo. Para apresentações pélvicas, quando dá tempo,
(situação mais rara). a prudência é que se indique a cesárea.
 Apresentação de face:  Paciente em quatro apoios, melhor para nascer – teoria
 Ponto de referência: mento de Frank Lloyd (?), medico alemão, que indica esta
Linha de orientação: facial posição no momento do parto para as gestantes que
Diâmetro de insinuação: hiobregmático apresentam crianças em apresentação pélvica.
Diâmetro transverso: bimalar  Lembrar: apresentação pélvica é contraindicação relativa
de cesariana. Nasce por parto vaginal, mas é mais seguro
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optar pela cesárea. Entretanto, se chegou no seu plantão  Apresentação córmica não nasce = cesárea. Apresentação
gestante com um bebê já com uma perna do lado de fora, em qual o eixo longitudinal do feto esta perpendicular ao
não tem como empurra para dentro “de volta” e realizar a eixo longitudinal do útero.
cesárea. Nesse momento, profissional que parteja deve Existe a possibilidade que a apresentação seja obliqua,
realizar manobras específicas. Ex.: tira a primeira perna, quando o ângulo entre os eixos forma um ângulo de
tira a outra perna, vai lá dentro, localiza o ombro, puxa menos 90 graus com o eixo uterino.
um braço, puxa o outro braço, roda o menino para que ele Então a cabeça e o pelve fetal ficam nas extremidades
fique em occipto púbica, joga o menino para cima da mãe enquanto os pólos uterinos são vazios. A APRESENTAÇÃO
numa manobra chamada manobra de Bracht – 90% dos TRANSVERSA (CORMICA) NÃO PERMITE O PARTO
casos a cabeça faz “puff” e o bebê nasce sem problemas ESPONTANEO.
quanto ao parto.  E se a cabeça já saiu e o ombro não saiu? Temos uma
 Manobra de Mauriceau – enfia a mão na boca do menino e distócia de ombro, caracterizada pela presença do ombro
puxa. Bem traumática. anterior impactado. Neste caso, proceder com a manobra
 Na imensa maioria das vezes, dá certo, mas pode de McRoberts – joga as pernas da mulher para trás,
acontecer de aparecer uma degola (ainda que raro). levando a sua flexão máxima, e desfere pressão
Cabeça derradeira só acontece em situações extremas. suprapúbica empurrando o ombro do bebê. Fez de tudo e
 A degola é conduzida da seguinte forma: utiliza a lâmina não teve jeito, em situação desesperadora – bota na sala,
de bisturi e realiza o procedimento. É realizada uma empurra a cabeça de volta e realiza a cesárea. Depois que
treponação, ou seja, esvazia parte do conteúdo cefálico, o ombro passa – não coloca de volta.
para diminuir o diâmetro cefálico, e procede com a  Explicação do vídeo – Gira, despreende os ombros após
retirada da cabeça. Se não fizer isso, a mãe pode vir a inserção da mão lá dentro, puxando os ombros. Não
óbito. Outro procedimento cirúrgico para a retirada da adianta desespero. Não sai de todo jeito. Tem que
cabeça é muito mais arriscado para a mãe. apresentar movimentos coordenados. Saiu o braço, joga
para cima da mãe, a cabeça vai defletir totalmente e
APRESENTAÇÃO TRANSVERSA/CÓRMICA nasceu.