Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Enfermería

ENFERMERIA EN URGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOS

Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en

paciente con Neumonía

Docente:

LCDA.

Integrante:

KARINA SOLIS RODRIGUEZ

LUIS BRAVO GAROFALO

6to Semestre/ Grupo

Guayaquil-Ecuador, 2019
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CARRERA DE ENFERMERÍA

Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 2
Como estudiantes de enfermería hemos considerado realizar una valoración focalizada en el
paciente, en cual requerimos datos importantes como la historia clínica, antecedentes
personales, familiares, y los exámenes complementarios. ........................................................... 2
Nuestro objetivo es contribuir en el aprendizaje como estudiantes de enfermería sobre el caso,
investigando sus causas, su concepto científico, los síntomas principales para reconocer a estos
pacientes, los resultados exámenes complementarios, el tratamiento en cual manifestamos la
explicación de la exploración física. ............................................................................................. 2
OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 3
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................................... 3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................ 3
JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................. 4
DIAGNOSTICO E INGRESO ............................................................................................... 6
EVOLUCION .......................................................................................................................... 7
TRATAMIENTO ACTUAL.- ................................................................................................ 7
MEDICAMENTOS ..................................................................................................................... 8
MEDICAMENTOS ......................................................................................................................... 10
VALORACIÓN DEL PCT. POR PATRONES FUNCIONALES .............................................................. 14
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ................................................................................................ 17
CONCLUSIÓN ............................................................................................................................... 20
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 21
....................................................................................................................................... 22

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INTRODUCCIÓN

En el presente documento se aborda todo lo que es acerca un paciente con

neumonía, se manifiesta con signos y síntomas que son: fiebre de 39°C por 2
días, tos con flema.

Como estudiantes de enfermería hemos considerado realizar una valoración focalizada en el

paciente, en cual requerimos datos importantes como la historia clínica, antecedentes
personales, familiares, y los exámenes complementarios.

Nuestro objetivo es contribuir en el aprendizaje como estudiantes de enfermería sobre el caso,

investigando sus causas, su concepto científico, los síntomas principales para reconocer a
estos pacientes, los resultados exámenes complementarios, el tratamiento en cual
manifestamos la explicación de la exploración física.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Aplicar proceso de atención en enfermería en paciente con bronquitis para facilitar una
mejor atención directa y completa, Favoreciendo la salud del paciente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Jerarquizar e identificar los problemas y/o necesidades del paciente.

 Priorizar diagnósticos de enfermería.
 Identificar las causas de la neumonía.
 Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería.
 Realizar valoración por patrones funcionales.

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JUSTIFICACIÓN

El motivo de realizar este trabajo de investigación es conocer a los pacientes con

enfermedades respiratorias como lo es la neumonía, para poder determinar su prevalencia y
posibles complicaciones en la población.

Existen múltiples estudios que demuestran que es y cómo afectan las enfermedades
respiratorias y de los problemas que causan a miles de personas en la población actual,
además de las muertes anuales que se dan por esta patología.

Son muchos las personas que se encuentran afectados por las enfermedades respiratorias
desde simples refriados hasta bronconeumonía, esto puede deberse al cambio climático de la
temporada y la mala alimentación que tienen un gran déficit en sus defensas.

Es importante conocer las posibles causas de estas enfermedades y cuáles serían las mejores
intervenciones de enfermería para su pronto alivio y recuperación

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HISTORIA DE ENFERMERIA

DATOS DE IDENTIFICACION

Historia clínica: 551885 Sala Cama:

DATOS PERSONALES

Nombre: IOGENES CELORIO CARREÑO

Edad: 74 AÑOS

Sexo: MASCULINO

Estado civil: CASADO

Fecha de nacimiento: 1 DE OCTUBRE DE 1044

Vive: ALVORADA

Fecha de Ingreso: 4 DE FEBRERO DEL 2019

DATOS DE SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37.1 C o

Presión arterial 149/60 mmHg Presión media 70 mmHg

Saturación de oxigeno 95%

Frecuencia Cardiaca: 100 por minuto

Frecuencia Respiración: 24 por minuto

Peso 75 Kg.

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APARIENCIA FISICA:

- Sexo masculino
- Cabeza .- normocefálica
- Ojos.- apertura ocular espontanea
- Emisión de ruidos incoherentes al habla, piezas dentarias en mal estado
- Lengua saburral, portador de sonda nasogástrica con mascarilla de O2
- Cuello sin adenopatías pero la piel esta deshidratada
- Tórax simétrico expansivo
- Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y
profunda, portador de sonda de citostonia en condiciones sépticas
- Extremidades simétricas miembros superior e inferior normales que van
acordes a la edad
- Raza mestiza
- Piel deshidratada con lesiones dérmicas descamaticas a nivel de pie

DIAGNOSTICO E INGRESO

 Neumonía bacteriana
 Candidiasis
Estomatitis candidiasica
 Infección vias urinaria
 Hipertensión arterial

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EVOLUCION
1. NEUROLOGICA.- Evento Cerebro Vascular secuelar motor izquierdo y
verbal bajo seguimiento por medico domiciliario en condiciones clínicas
compativos con paciente paliativo complejidad III

2. RESPIRATORIO.- a auscultación se escuchan sonidos roncus, mas tos

productiva, mal manejo de secresiones, disnea, taquipnea, durante la tarde
realiza respiraciones entrecortadas y tendencia a la hipotensión.

3. TAC TORAX.- Imagen condensativas en base pulmonar izquierdo

acompañado de broncograma aéreo bilateral

HEMATOLOGICO.- a resultados hematológicos se observa baja de

glóbulos rojos presentando una anemia fuerte.

TRATAMIENTO ACTUAL.-
 Monitorización continua

 Cuidados de enfermería

 Balance hídrico

 Oxigenoterapia

 Líquidos endovenosos

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MEDICAMENTOS
1. Solución salina al 0,9 %
2. Lactato de ringer 1000cc
3. Ranitidina 50mg
4. Ampicilina + sulfactante 1.5 mg
5. Loratadina 40mg
6. Furosemida
7. Paracetamol 1g
8. Enalapril 10mg
9. Omeprazol 200ml
10. Amlodipino 10mg.
11. Sinvastatina 40 mg.

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MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO: DEXTROSA
PRESENTACION:
soluciones 50 mL, 100Ml, 500Ml y 1000mL

ACCION VIA DE APLICACIÓN:

Energizante. Antihipoglucémico. vía oral
INDICACION:

• Tratamiento de la hipoglicemia; nutrición parenteral; como agente esclerosante; como disolvente

para fármacos inyectables.

DEXTROSA 10% Solución inyectable y DEXTROSA al 33,3% Solución inyectable:

• Dextrosa se indica como fuente de calorías para la provisión de energía por vía parenteral a partir
de su contenido de glucosa.

• Se indica a los pacientes cuya ingesta oral está restringida o cuyos requerimientos energéticos no
son adecuadamente suplementados.

• Se puede usar sola o mezclada con soluciones de aminoácidos en nutrición parenteral.

CONTRAINDICACION: DEXTROSA 5% Solución inyectable I.V.:

• El riesgo-beneficio deberá considerarse cuando existen las siguientes condiciones médicas: Anuria,
cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar diabético, hiperglicemia en general, hemorragia intracraneana o
intraespinal, delirium tremens en pacientes deshidratados, diarrea o vómitos severos, incapacidad para beber
líquidos, íleo paralítico, perforación intestinal.

DEXTROSA 10% Solución inyectable y DEXTROSA al 33,3% Solución inyectable:

• Insuficiencia cardiaca descompensada, edema agudo pulmonar, diabetes mellitus no controlada, coma
diabético (mientras la glicemia permanezca elevada), hemorragia intracraneal o intraespinal, delirium tremens
en pacientes deshidratados, pacientes sobrehidratados, anuria, coma hepático, síndrome de malabsorción de
glucosa o galactosa.
EFECTOS ADVERSOS: tromboflebitis o dolor por irritación venosa y extravasación.
CUIDADO DE ENFERMERIA:
Control de signos vitales.
Prueba de glicemia
Vigila vía periférica

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MEDICAMENTO: PARACETAMOL
PRESENTACION:
Tabletas 500mg, comprimidos 500mg y 650mg, vial, solución oral 100mg/ml, gotas 100mg/ml,
supositorio.

ACCION VIA DE APLICACIÓN:

Analgésico y antipirético vía oral, rectal IV
INDICACION:
Tratamiento del dolor ligero/moderado o fiebre (cefaleas mialgias dolor de espalda dolor
dental, dismenorrea, molestias asociadas a los resfriados o gripe, etc)
CONTRAINDICACION:
Los pacientes alcohólicos, con hepatitis vírica u otras hepatopatías
Hipersensibilidad.

EFECTOS ADVERSOS: ictericia, hemorragias, y encefalopatía, pancreatitis.

CUIDADO DE ENFERMERIA:
Vigilar efectos adversos
Registra en kardex

Comercial/ Genérico Grupo / Familia Acción /patología

Esofagitis por reflujo

gastroesofágico.
Acimed / omeprazol Antiulceroso/ Inhibidor de la
bomba de protones Úlcera duodenal, úlcera
gástrica benigna

Efecto adverso Contraindicación Cuidado de enfermería

En general, omeprazol es bien Hipersensibilidad a los Valoración de signos vitales.

tolerado, Entre 1.5 y 3% de los
pacientes tratados con
OMEPRA-ZOL experimentan
efectos gastrointestinales,
entre ellos, náusea, diarrea y
cólico;
componentes de la fórmula.
Observar si aparecen síntomas
Úlcera gástrica maligna.
de alergias a la administración
del medicamento y suspender
inmediatamente

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Comercial/ Genérico Grupo / Familia Acción /patología

Inhibe la secreción
estimulada y basal de ác.
Ranitidina gástrico y reduce la
Tracto alimentario y producción de pepsina
metabolismo

Efecto adverso Contraindicación Cuidado de enfermería

Poco frecuentes: dolor Valoración de signos vitales.

abdominal, estreñimiento,
náuseas (estos síntomas Hipersensibilidad; porfiria Vigilar al paciente en busca
aguda. de
mejoran generalmente con
el tto. continuado Toxicidad.

Comercial/ Genérico Grupo / Familia Acción /patología

Ampicilina + sulfactante ANTIINFECCIOSO Bactericida. Inhibe la

síntesis y la reparación de
ANTIBACTERIANO la pared bacteriana, amplio
espectro.

Efecto adverso Contraindicación Cuidado de enfermería

Náuseas, vómitos, diarrea, Alérgicos a penicilinas. Valoración de signos vitales.

erupción eritematosa Mononucleosis infecciosa.
maculopapular (> Vigilar al paciente en busca de
incidencia con Toxicidad.
mononucleosis infecciosa),
urticaria, leucopenia,
neutropenia, eosinofilia
reversible, elevación
moderada de
transaminasas en niños,
sobreinfección..

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Comercial/ Genérico
FUROSEMIDA
Efecto adverso
Alteraciones electrolíticas (incluyendo
las sintomáticas), deshidratación e
hipovolemia, nivel de creatinina en
sangre elevada y nivel de triglicéridos
en sangre elevado; aumento del
volumen de orina; hipotensión
incluyendo hipotensión ortostática
(perfus. IV); encefalopatía hepática en
pacientes con insuficiencia
hepatocelular; hemoconcentración.
Comercial/ Genérico
ENALAPRIL
Efecto adverso
Cefalea, depresión; visión borrosa;
mareos, hipotensión (incluyendo
hipotensión ortostática), síncope,
IAM o ACV, dolor torácico, trastornos
del ritmo cardíaco, angina de pecho,
taquicardia; tos, disnea; nauseas,
diarrea, dolor abdominal, alteración
del gusto; erupción cutánea,
hipersensibilidad/edema
angioneurótico.
Grupo / Familia Acción /patología
Diurético de asa. Bloquea el sistema
de transporte Na + K + Cl - en la rama
DIURETICO descendente del asa de Henle,
aumentando la excreción de Na, K, Ca
y Mg.
Contraindicación Cuidado de enfermería
Hipersensibilidad a Valoración de signos vitales.
furosemida o sulfonamidas.
Hipovolemia o Vigilar al paciente en busca de
deshidratación. I.R. anúrica.
Toxicidad.
Hipopotasemia o
hiponatremia graves.
Estado precomatoso y
comatoso asociado a
encefalopatía hepática.
Lactancia.
Grupo / Familia Acción /patología
Inhibidor del ECA da lugar a
concentraciones reducidas de
SISTEMA CARDIOVASCULAR angiotensina II, que conduce a
HIPERTENSIVO disminución de la actividad
vasopresora y secreción reducida de
aldosterona.
Contraindicación Cuidado de enfermería
Hipersensibilidad a enalapril Valoración de signos vitales.
o a otro IECA, antecedentes
de angioedema asociado a Vigilar al paciente en busca de
tto. previo con IECA,
angioedema hereditario o Toxicidad.
idiopático, 2º y 3 er trimestre
del embarazo. Uso
concomitante con aliskireno
en pacientes con diabetes
mellitus o I.R. de moderada a
grave.
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VALORACIÓN DEL PCT. POR PATRONES FUNCIONALES

Datos de identificación:

El paciente CELORIO CARREÑO DIOGENES, de 74 años de edad de sexo masculino,

procede de Guayaquil,

Motivo de ingreso: El paciente adulto mayor llego al Hospital delos Ceibos con hipertermia
de 39,5 y tos con flema el día 06 de febrero del 2019 lo que fue motivo de ingreso.

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CONTROL DE SIGNOS VITALES

Temperatura 37.20C

Pulso 100 lat. x1

Respiración 24 R x1

Presión Arterial 149/60 mmHg

1.- Patrón Percepción de salud-manejo de salud

Cumplimiento del régimen terapéutico, hay restricciones en la dieta.

Fármacos que se le administra

1. Solución salina al 0,9 %

2. Lactato de ringer 1000cc
3. Ranitidina 50mg
4. Ampicilina + sulfactante 1.5 mg
5. Loratadina 40mg
6. Furosemida
7. Paracetamol 1g
8. Enalapril 10mg
9. Omeprazol 200ml
10. Amlodipino 10mg.
11. Sinvastatina 40 mg

2.- Patrón Nutricional-Metabólico

Se observa deterioro cutáneo descamaticas a nivel de pie derecha. Abdomen blando

depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, portador de sonda de
citostonia en condiciones sépticas

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TEMPERATURA: 37,1°C

PESO: 75 kg

3.- Patrón de Eliminación

3 veces al día defeca, consistencia normal, olor trigeneris, color café. Micción 3 veces al día
con orina turbio con leve dolor. Portador de sonda de cistotomía en condiciones sépticas

4.- Patrón Actividad- Ejercicio

Paciente se encuentra con poca energía en sus días de hospitalización. Necesita la ayuda de
su mamá para limpiarse, vestirse, alimentarse y realizar sus actividades diarias. Presenta
aleteo nasal

6.- Patrón Cognitivo-Perceptual

El paciente de 74 años masculino con antecedentes de ECV Secuelar motor izquierdo y

verbal en el 2015 pero está actualmente bajo seguimiento domiciliario.

10.- Patrón de Adaptación – Tolerancia al Estrés

No presenta ansiedad, no temor, se ha adaptado conforme a la situación.

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

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Nombre Apellido Edad Sexo N° Hoja Fecha

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA M 0001
Diagnóstico de Enfermería Resultados de Enfermería Intervenciones de Enfermería Evaluación
Dominio 4 Dominio: Salud fisiológica Campo: Fisiológico: complejo
Seguridad/protección

Clase 1: Infección Clase: Cardiopulmonar Clase: 2 control respiratorio El paciente va evolucionando y

respondiendo positivamente a las
intervenciones de enfermeria
Etiqueta Diagnostica: Riesgo de Etiqueta: Estado Respiratorio Etiqueta: mejorar la tos
infección.

Escala de
Diagnostico Enfermero: Actividades: Medición
Escala: comprometida (1) – no comprometida (5)
Riesgo de infección relacionado Indicadores 1 2 3 4 5
por insuficiente aislamiento para Vigilar los resultados de prueba
evitar la exposición a patógenos. de función pulmonar
Ritmo respiratorio

fiebre

Fomentar la hidratación a
través de la administración de
tos liquidos

Terapia respiratoria

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CONCLUSIÓN

Puedo concluir como estudiante de enfermería que hay muchos pacientes en el hospital de

los Ceibos con enfermedades respiratorias, siendo los adultos mayores y los niños los

principales afectados.

Una de las principales causas son visitas de familiares con esta patología, tanto los adultos

mayores como los niños no tienen una buena alimentación por lo que sus defensas se

encuentran bajas para defenderse del microorganismo patógeno.

Para la pronta recuperación del paciente es importante la asepsia y el cuidado de la familia

y del personal a cargo del mismo.

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BIBLIOGRAFIA

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México.

 GOMIS, D. (2008) Manual de enfermería teórico + práctica. Editorial Librería

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 Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions
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 Johnson, M., Bulechek, G. M., Butcher, H. K., (2006). NANDA, NOC, and NIC
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%20HOSPITALIZACION/VALORACION%20DE%20ENFERMERIA%20AL%2
0INGRESO/MODELOS/valoracion%20pediatrica%201.3.pdf

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