FUNDACIÓN PROYECTO TEPUY PRESENTA

EKG
CURSO DE ELECTROCARDIOGRAMA PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA

.
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 2

TEMA 1:

METODOLOGÍA PARA LEER UN ECG: POR DÓNDE EMPEZAR CUANDO TENGO

UN ELECTRO EN MANOS.

1. Identificar el nombre del paciente, edad del paciente, fecha de realización del
electrocardiograma y tensión arterial.
2. Revisar la estandarización del electrocardiógrafo, generalmente se encuentra
en voltaje de 1mV por 10mm y 25mm/s.
3. Lo siguiente es identificar las siguientes ondas:
a. Onda P: es el resultado de la despolarización de los atrios.
b. Complejo QRS: corresponde a la despolarización de los ventrículos.
Comprende una onda negativa Q, que es un pico descendente, luego
una onda positiva denominada R, que es un pico ascendente y una
segunda onda negativa S, representada por otro pico descendente.
c. Onda T: esta onda representa la repolarización de los ventrículos.
d. Onda U: habitualmente positiva, de escaso voltaje, sigue a la onda T.
no se conoce su origen exacto, pero se cree que corresponde a la
repolarización de los músculos papilares.
4. A continuación, se procede a evaluar los intervalos:
a. Intervalo RR: es el espacio entre dos ondas RR. En un ritmo sinusal,
debe mantenerse constante. Midiendo el intervalo RR se calcula la
frecuencia cardiaca, que es la cantidad de cuadros grandes entre dos
ondas R, y a continuación se multiplica por 300. En caso de no coincidir
la onda R con una línea oscura, se le suma 0,2 por cada cuadro
pequeño, entonces, por ejemplo, el intervalo RR se encuentra entre 4
cuadros grandes y 3 cuadros pequeños se divide 4,6 entre 300, lo que
resulta en 65lpm.
b. Intervalo PR: representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que
viene de los atrios a su paso por el nodo atrioventricular, se mide desde
el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q o R, debe medir entre
0,12 y 0,20s, aunque también se evalúa en función a la frecuencia
cardiaca.
c. Intervalo QRS: se mide desde el comienzo de la onda Q o R, hasta el
final de la onda S, mide entre 0,06 y 0,10s.
d. Segmento ST: periodo de inactividad que separa la despolarización
ventricular de la repolarización ventricular, es isoeléctrico y va desde
el final del complejo QRS al inicio de la onda T. el punto de unión entre
el complejo QRS y el segmento ST se conoce como punto J.
e. Intervalo QT: se extiende desde el complejo QRS hasta el final de la
onda T y representa la sístole eléctrica ventricular, esta medida
depende de la frecuencia cardiaca, por ello, después de medir el
intervalo QT se debe corregir con la esta misma, mediante la siguiente
formula:
QT no corregido
𝑄𝑇𝑐 =
√IntervaloRR
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Conociendo el papel del electro:

El papel electrocardiográfico es una cuadricula milimetrada en sentido vertical y

horizontal. Está formado por cuadros pequeños de 1mm y que cada 5mm las líneas
de la cuadricula se hacen mas gruesas, quedando marcados cuadros más grandes de
0,5cm.

• En sentido horizontal se mide la velocidad, que corre a una velocidad

constante de 25mm/s, donde los cuadros pequeños de 1mm equivalen a 0,04s
o 40 ms y un cuadrado grande de 5mm equivale a 0,20s o 200 ms. En
determinados casos, por ejemplo, en casos de taquicardia, se puede modificar
la velocidad estándar a 50 mm/s, con el fin de separar los complejos y poder
determinar el trazado electrocardiográfico con mayor exactitud. Además,
muchos papeles de registro presentan en el borde superior unas marcas o
rayas, que están presentes cada 5 cuadros de 0,5cm, es decir, cada 2,5cm,
lo que indica que entre dos de estas rayas hay 1s.
• En sentido horizontal se mide el voltaje o amplitud de las ondas, de forma
estándar, 1cm (2 cuadros grandes) de amplitud equivale a 1mV, es decir,
1mm equivale a 0,1mV. Al igual que con la velocidad, se puede estandarizar
el electrocardiógrafo cuando, por ejemplo, las ondas del electrocardiograma
son demasiado grandes y no caben en el papel de inscripción, entonces se
calibra en 0,5mV, o en caso contrario, se puede estandarizar en 2mV para
facilitar su análisis.
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Como realizar un electro en paciente difícil:

• El primer paso es evitar tener un paciente difícil, para ello se le debe explicar
al paciente el procedimiento y la importancia de que permanezca quieto, sin
hablar y respirando normalmente. Uno de los miedos más comunes es la
creencia de que el electrodo emite corriente, por lo tanto, se debe explicar
que el electrodo es un receptor y por ende este recibe señales mas no envía.
• En pacientes que se encuentran en una posición antiálgica o en estados de
agitación debido al dolor se les pide que resistan lo mas que puedan mientras
se realiza el procedimiento.
• En casos en los que el paciente tiene temblores incontrolados en las
extremidades, colocar los electrodos en la parte superior de las mismas, para
mejorar la calidad del registro.
• Cuando los casos de agitación psicomotriz son muy severos, como por ejemplo
en pacientes con síndrome de Parkinson se sigue el siguiente protocolo:
o Se llama a otra persona, preferiblemente un familiar del paciente y se
le explica que se debe sujetar bien fuerte o atar al paciente para poder
realizar el procedimiento, así se cuenta con un testigo y además con
la ayuda de un conocido para mantener la calma del paciente.
o No obstante, en muchas ocasiones el electrocardiograma presenta
artefactos (errores), en este punto entra la experiencia, experticia y
pericia del médico en saber individuarlo y como interpretarlo.
• En caso de que el paciente no presente alguna extremidad, se coloca el
electrodo en la parte más distal del muñón, si no hay muñón colocar el
electrodo en el tronco, lo más cerca posible de la extremidad amputada,
poniendo el de la extremidad colateral a la misma altura.

Derivaciones habituales, no habituales y como hacerlas:

Las derivaciones habituales se dividen en dos tipos: del plano frontal o de miembro
y precordiales.

Derivaciones del plano frontal: estas a su vez, se dividen en dos tipos:

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-Derivaciones bipolares: fueron

creadas por William Einthoven, son 3
derivaciones, denominadas con la
letra D y registran la diferencia de
potencial eléctrico que se produce
entre dos puntos. Se registran
colocando 4 electrodos: uno en el
brazo derecho (R de right= derecho
en inglés), uno en el brazo izquierdo
(L de left=izquierdo en inglés), uno en
la pierna izquierda (F de foot= pie en
inglés) y otro en la pierna derecha (N
de neutro), que corresponde a la toma
de tierra. Así obtenemos que, D1
registra la diferencia de potencial
entre L y R; D2 registra la diferencia
de potencial entre R y F, y D3 la
diferencia de potencial entre L y F.
Estas 3 derivaciones forman un
triangulo equilátero en el tórax
conocido como triangulo de Einthoven, en cuyo centro se encuentra el corazón.

-Derivaciones monopolares: registran el potencial total en un punto del cuerpo,

en donde tenemos, un potencial absoluto ampliado (aV) en el brazo derecho (aVR),
en el brazo izquierdo (aVL) y en la pierna izquierda (aVF).

Derivaciones del plano horizontal:

-Derivaciones precordiales monopolares: son 6 y se registran colocando un electrodo

explorador en los siguientes sitios:

• V1: intersección del 4to espacio

intercostal derecho con línea
paraesternal derecha.
• V2: intersección del 4to espacio
intercostal izquierdo con línea
paraesternal izquierda.
• V4: intersección del 5to espacio
intercostal izquierdo con línea
medioclavicular izquierda
• V3: punto medio entre V2 y V4.
• V5: intersección del 5to espacio
intercostal izquierdo con línea
axilar anterior izquierda.
• V6: intersección del 5to espacio
intercostal izquierdo con línea axilar media izquierda.

Derivaciones no habituales:

-En casos donde se quieren observar mejor las fuerzas ventriculares izquierdas, se
realizan:

• V7: intersección del 5to espacio intercostal izquierdo con línea axilar posterior.
• V8: intersección del 5to espacio intercostal izquierdo con línea
medioescapular, a la altura del angulo inferior de la escapula.
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• V9: intersección del 5to espacio intercostal izquierdo con línea paravertebral
izquierda.

-En casos en los que se quieren observar mejor las fuerzas ventriculares derechos,
como por ejemplo en cardiopatías congénitas, dextrocardia o infarto en el ventrículo
derecho, se colocan las derivaciones del lado izquierdo en el lado derecho, como si
fuera un espejo, asi obtenemos:

• V3R: intersección entre V2 y V4R.

• V4R: intersección del 5to espacio intercostal derecho y línea medioclavicular
derecha.
• V5R: intersección del 5to espacio intercostal derecho y línea axilar anterior.
• V6R: intersección del 5to espacio intercostal derecho y línea axilar media.
• V7R: intersección del 5to espacio intercostal derecho y línea axilar posterior.
• V8R: intersección del 5to espacio intercostal derecho y línea medioescapular
derecha.
• V9R: intersección del 5to espacio intercostal derecho y línea paravertebral
derecha.

-Hay otras derivaciones que se utilizan en el infarto al miocardio de ventrículo

derecho, descritas por Medrano y
Micheli, las cuales llevan su
nombre:

• Medrano derecha (MD):

intersección de la última
costilla derecha con línea
medioclavicular derecha.
• Medrano epigástrica (ME):
sobre el apéndice xifoides.
• Medrano izquierda (MI):
intersección de la última
costilla izquierda con línea
medioclavicular izquierda.
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TEMA 2: CAMBIOS ELECTROGRÁFICOS CUANDO HAY BLOQUEOS DE RAMA

¿Qué son los Bloqueos de Rama?

El concepto de bloqueos de rama (BR) se refiere a un retraso en la

conducción de los impulsos eléctricos a través del sistema de conducción
intraventricular que puede originar una asincronía del músculo cardíaco y, como
consecuencia, distintas entidades clínicas.

Los BR son un hallazgo habitual para todos los médicos que realizan práctica
clínica.

¿Cómo se producen?

Normalmente el impulso eléctrico se produce desde el nodo

auriculoventricular (AV) a los ventrículos pasando las ramas derechas e izquierdas
del haz de His. Cada ventrículo es activado a través de las fibras de Purkinje
hasta el miocardio. El complejo QRS del electrocardiograma mide la duración de la
despolarización ventricular y en condiciones normales es menor de 0,12 ms. La onda
Q a veces no existe y cuando se ve es no patológica: estrecha (< 0,04 s de duración
y < 1-2 mm de amplitud).

En los BR una de las ramas del haz de His deja de conducir el impulso de
activación y el ventrículo que de ella depende se activa por una vía accesoria, a través
del miocardio, de forma lenta y errática. Por lo tanto en el ECG habrá un
ensanchamiento del complejo QRS (> 0,12 s) y la alteración de la morfología de
éste que variará dependiendo de en qué rama del haz de His se haya producido la
alteración de la conducción. Además, al igual que se altera la despolarización,
también se alterará la repolarización ventricular, lo que se traducirá como una
desviación de la onda T en dirección opuesta a la desviación principal del complejo
QRS.

¿Cómo los vemos en el ECG?

Mayormente las mejores derivaciones para valorar un bloqueo son de

V1 a V6, y en muchos casos valorando sólo V1 podemos llegar a un diagnóstico
preciso.

Características comunes en los BR

Bloqueo QRS ensanchado >0,12 s

Alteración en la configuración del QRS Morfología diferente a la habitual

Inversión de la onda T En dirección opuesta al complejo QRS

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Deberemos, a continuación, saber cuál es la rama que no conduce de manera

adecuada el impulso
eléctrico para saber si
existe un bloqueo de rama
derecha (BRD) o izquierda
(BRI).

Bloqueo de rama
derecha:

La rama derecha
está bloqueada por lo que
el impulso debe atravesar
el tabique interventricular
para llegar al ventrículo
derecho, así que la
conducción va con
retraso. Esto se traduce
como un QRS ancho, con
un patrón en V1 rSR’ (al
principio una onda r
pequeña, luego una onda
S profunda y luego una
onda R´alta al final). Se le
llama patrón en M o en
orejas de conejo. En V6
observaremos un QRS
ancho, con una pequeña
onda q, en patrón qRS.

Bloqueo de rama izquierda:

Cuando la que se bloquea es la rama

izquierda, el impulso eléctrico viaja de manera
rápida por la rama derecha, dando lugar a la
despolarización del ventrículo derecho y después de
manera lenta, a través del tabique interventricular
y finalmente del ventrículo izquierdo, de manera
inversa a la despolarización normal. Observaremos
en la derivación V1 un patrón rS o QS (un complejo
QS profundo y ancho sin onda R. En V6 se puede
observar un complejo QRS ancho, con una onda R
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alta, ancha y poco marcada, posiblemente con una escotadura) o bien un patrón
rSR´.

¿Dónde podemos conseguirlos?

Si bien los bloqueos de ramas no son patognomónicos de enfermedades cardíacas,

podemos conseguirlos asociados a ciertas patologías que los pueden causar:

Causas de bloqueos de rama derecha (BRD) Causas de bloqueo de rama

izquierda (BRI)
BRD ● Corazón sin evidencia de
patología estructural BRI nuevo o de aparición
● Enfermedad obstructiva aguda
crónica y cor pulmonale
crónico
● Enfermedades Infarto agudo de miocardio
degenerativas del sistema anteroseptal
de conducción

BRD nuevo ● Infarto agudo de Insuficiencia cardíaca congestiva

miocardio anteroseptal aguda
o de ● tromboembolismo
aparición pulmonar agudo
aguda Pericarditis o miocarditis aguda
● Insuficiencia cardíaca
congestiva aguda
● Pericarditis o miocarditis Traumatismo cardíaco agudo
aguda

Marcapasos
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TEMA 3:

TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO MÁS FRECUENTES.

Las alteraciones del ritmo en el ECG (arritmias cardíacas) se producen por:

1. Trastornos en la formación del impulso.

2. Trastornos en la conducción del impulso.
3. De causa mixta.

RITMO SINUSAL NORMAL:

Es aquel que se origina en el nodo sinusal y se caracteriza en el ECG por:

1. Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 x minuto.

2. Eje de p entre 0 y 90º.
3. Onda P positiva siempre en D1, D2 y aVF y siempre negativa en aVR

ARRITMIA SINUSAL REPIRATORIA:

Es aquel ritmo generado por el nodo sinusal en el que existe acusada variabilidad del
intervalo P-P. Desde el punto de vista electrocardiográfico tiene las siguientes
características:

1. Criterios de ritmo sinusal.

2. Variación de intervalos P-P mayor de 0,16 seg entre el ciclo más largo y más
corto en una misma derivación.
3. Se relaciona con la respiración ( Incrementa la frecuencia cardiaca con la
inspiración y disminuyen con la espiración de manera rítmica).

BRADICARDIA SINUSAL:

Variante del ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca inferior a 60 x minuto.
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1. Criterios de ritmo sinusal

2. Frecuencia sinusal menor de 60 por minuto
3. Si la frecuencia sinusal es < 40 por minuto se define como bradicardia sinusal
extrema.

TAQUICARDIA SINUSAL:

Ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100x

minuto. Sus características en el

electrocardiograma son:

1. Criterios de ritmo sinusal

2. Frecuencia sinusal superior a 100 x minuto
pero menos de 220-edad (en años).

BLOQUEO SINOAURICULAR O SINUSAL:

Se reconoce en el electrocardiograma por las siguientes características:

1. El nodo sinusal se activa de manera normal pero hay una falta de propagación.
2. No se despolarizan las aurículas (no hay onda P).
3. La pausa que se produce es múltiplo de la duración del ciclo normal.

PARO SINUSAL:

Se reconoce en el electrocardiograma por las siguientes características:

1. Es una detención súbita del nodo sinusal, que deja de emitir el impulso
normal.
2. Hay un fallo de formación del impulso, no de su propagación.
3. Suele aparecer un ritmo de escape más inferior(ritmo de la unión).
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MARCAPASO MIGRATORIO AURICULAR:

Ritmo auricular generado en un foco distinto al

nodo sinusal (generalmente cerca del seno
coronario). Se caracteriza en el
electrocardiograma por:

1. Cambio gradual y temporal de la

configuración de la onda P.
2. Intervalo PR igual o más corto que la del
PR de los latidos sinusales.
3. Frecuencia cardíaca más lenta que el
ritmo sinusal.

LATIDOS ECTÓPICOS:

Todos aquellos fenómenos relacionados con actividades electrocardiográficas

ajenas al nodo sinusal. Se clasifican en:

1. Extrasístoles (prematuros) de origen supraventricular (Auricular o en la unión)

y Ventriculares.
2. Interpolados.
3. Latidos de escape

EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES:

Son despolarizaciones prematuras originadas en las aurículas o en la unión

auriculo-ventricular. Las Extrasístoles Auriculares se caracterizan en el

electrocardiograma por lo siguiente:

• Presencia de ondas P de morfología diferente a la del nodo sinusal,

generalmente seguida de un PR más largo.
• La extrasístole puede ser bloqueada
• Tiene pausa compensadora incompleta.
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EXTRASISTOLES DE LA UNIÓN:

Se caracteriza electrocardiográficamente por:

1. Complejo QRS adelantado generalmente estrecho.

2. Onda P antes o después del QRS, por lo que puede tener intervalo PR o RP
corto.
3. Su origen puede ser porción alta de la unión: onda P antes del QRS. En la
zona media: onda P no visible o porción nodal: onda P posterior al QRS.
4. Presencia de onda P negativa en D2, D3 y positiva en aVR.

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA):

1. Despolarizaciones auriculares caóticas muy rápidas expresadas como ondas

“f”.
2. Frecuencia de ondas “f” varía entre 350 y 600 x minuto
3. Ausencia de ondas P sinusales
4. Intervalos RR variables(Arritmia totalmente irregular)

FLUTTER AURICULAR:

1. Rápidas y rítmicas despolarizaciones de las aurículas expresadas en ondas

“F”.
2. Frecuencia de ondas “F“entre 250 y 300 x minuto.
3. Ausencia de ondas P sinusales.
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4. Morfología de dientes de sierra en D2, D3, aVF y V1.

5. Ritmo puede ser regular o irregular, dependiendo si la conducción
auriculoventricular es fija o variable.

ARRITMIAS VENTRICULARES

Son las originadas distales a la bifurcación del Haz de His y como no se

conducen por el sistema de comunicación interventricular la representación en el
electrocardiograma va a presentar un complejo QRS más largo. Las arritmias
ventriculares son un amplio espectro de diagnósticos clínicos y electrocardiográficos
que pueden clasificarse de diversas formas.

TAQUICARDIA VENTRICULAR:

La taquicardia ventricular es un ritmo activo, caracterizado por la presencia de

tres o más latidos ectópicos ventriculares producidos de forma sucesiva, originados
en un marcapasos localizado en el ventrículo por debajo de la bifurcación del Haz de
His.

• Desde el punto de vista electrocardiográfico, la TV se caracteriza por presentar

la siguiente figura:
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• La frecuencia del foco ectópico se suele encontrar entre los 140 y 200lpm.

• El QRS es ancho y abigarrado con morfología de bloqueo de rama, con una

duración mayor a 0,12s.

• El intervalo RR es irregular y, por lo general, constante, no habiendo

variaciones superiores a los 0,03s.

• El inicio de la taquicardia es súbito, por lo general originado por una

extrasístole ventricular que cae sobre la rama descendente de la onda T
(Fenómeno de R sobre T), aunque no siempre se da esto.

TAQUICARDIA HELICOIDAL O CON TORSIÓN DE LA PUNTA:

Es un tipo distinto de taquicardia ventricular, en la que, de acuerdo a su

morfología, indica que se produce una torsión alrededor de un punto localizado en la
línea isoeléctrica de forma que la taquicardia adquiere una configuración helicoidal u
ondulante como se puede ver en la siguiente imagen:

Algunas características importantes de este tipo especial de TV son:

• El inicio de la Taquicardia tiene lugar con una extrasístole ventricular.

• Dos o más ciclos de 5 a 20 complejos QRS anchos cambian de polaridad al
rotar el eje de QRS 36º grados sobre la línea isoeléctrica. Esto hace que la
amplitud de los complejos QRS varíe dando a la taquicardia una morfología
sinusoidal.
• La frecuencia oscila entre los 200 y 250 latidos por minuto
• El intervalo RR es irregular.

EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR:

Se entiende
como una contracción
ventricular prematura, que
es originada fuera del
nódulo sinusal, y consiste
en un latido adelantado con
respecto a la frecuencia
cardíaca normal del
individuo. El QRS en
extrasístole suele tener una
duración mayor o igual de 0,12seg cuando son ondas anchas, o menores de 0,12seg
cuando son ondas angostas. Puede presentarse cada tres o cuatro latidos sinusales,
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 16

aunque este número puede variar. Suele producirse un fenómeno conocido como
pausa compensadora, que se entiende como el tiempo que transcurre entre la
extrasístole y el impulso del ritmo base que le sigue.

FIBRILACIÓN Y FLUTTER VENTRICULAR:

Estas dos arritmias son equivalentes a un paro cardíaco, van de la mano

debido a que el flutter se genera a partir de una descarga ectópica ventricular rápida
y regular que poco a poco se degenera hacia una fibrilación para compensar la falla
cardíaca en sus marcapasos principales.

El diagnóstico del flutter radica en la morfología de las ondas. Desde el

punto de vista electrocardiográfico se caracteriza por amplias ondulaciones que se
suceden con regularidad a una frecuencia de 200 latidos por minuto
aproximadamente, y por no poderse distinguir una onda P clara, complejo QRS u
onda T.
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TEMA 5 ISQUEMIA Y ECG:

ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA:

• Referida al grado relativamente ligero de daño miocárdico que se localiza en

la región interna del miocardio (Subendocardio).
• Se caracteriza en el ECG por ondas T picudas y de amplitud aumentada en las
derivaciones que enfrentan el área afectada.

ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA:

• Afectación de la región externa del miocardio (Subepicardio).

• Se manifiesta en el ECG por ondas T aplanadas o invertidas y simétricas en
las derivaciones que enfrentan el área afectada.

LESIÓN Y ECG:

LESIÓN SUBENDOCÁRDICA:

• Se manifiesta en el ECG como depresión cóncava hacia arriba del segmento

ST en las derivaciones que enfrentan la cara afectada.

LESIÓN SUBEPICÁRDICA:

• Se manifiesta en el ECG como una elevación cóncava hacia abajo del

segmento ST en las derivaciones que enfrentan el área afectada.

INFARTO Y ECG

NECROSIS TRANSMURAL:

• Incluye el Subepicardio.
• Presencia de ondas Q patológicas (duración mayor de 0,04 seg. y voltaje
superior al 25% de la onda R), en las derivaciones que enfrentan la cara
afectada. Se define la onda Q patológica como zona eléctricamente inactiva
(ZEI).
• Puede verse también disminución de la amplitud de la onda R.

INFARTO SIN ONDA Q:

• Presencia de dolor prolongado.

• Enzimas cardiacas elevadas.
• Alteraciones del ST-T tipo isquemia o lesión subendocárdica que permanecen
al menos 48 horas.

LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA DE LA ISQUEMIA, LESIÓN E INFARTO EN EL

ECG:

La onda de isquemia, de lesión y de infarto o necrosis miocárdica tienen

una localización definida de acuerdo con la cara del corazón que sufre el evento

como puede verse en la siguiente:

V1 y V2 Pared septal media VI

V1,V2 y V3 Pared septal media e inferior VI

V1, V2, V3 y V4 Pared anterior del VI

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V1 a V6 Pared anterolateral del VI

V5 y V6 Pared lateral del VI

D1 y aVL Pared Lateral alta del VI

D1, aVL, V5 y V6 Pared lateral y lateral alta del VI

D1, aVL, V1 a V6 Pared Anterior extensa del VI

D2, D3 y aVF---- Pared inferior

En infartos agudos de cara posterior con supradesnivel del ST solos o

asociados a cara inferior puede observarse la imagen en espejo de un IM septal

media en V1 y V2.

Extensión al ventrículo Derecho (VD): Se relaciona generalmente con

infartos de localización inferior. Se caracteriza en el electrocardiograma como un
supradesnivel del ST en las derivaciones derechas V3R, V4R y V5R. Las derivaciones
derechas se localizan en los mismos sitios de V3, V4 y V5 pero en el hemitorax
derecho. Deben realizarse en todo infarto de cara inferior o posteroinferior, para
precisar si hay o no extensión del infarto al VD.

Puede sospecharse ZEI septal media e inferior o anterior cuando podemos

observar la falta de progresión de la R de V1 a V3: Cuando la R en V1 es =/< a la R

de V2 y está es =/> 3 mm a la R en V3.

 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 19

CRITERIOS PARA ZEI POSTERIOR:

1. Onda R de 0.04seg en V1(75%) y /o en V2(100%) con T alta y picuda y

depresión del ST.

2. Relación R/S de lo más en V1(60%) y V2(95%).

3. Q no patológicas en las 12 derivaciones siempre que no exista ZEI lateral o

de cara inferior.

4. Descenso del voltaje en V5 y V6.

5. Empastamiento de la R en su porción ascendente en V1(30%).

6. Onda R de 0,04seg en área posterior entre escapula y columna vertebral.

INFARTOS AURICULARES:

Puede sospecharse infartos auriculares cuando observamos en el electrocardiograma

las siguientes características:

1. Elevación del segmento PR mayor o igual a 0,5mm en V5 y V6 con cambios

recíprocos en V1 y V2

2. Elevación del segmento PR en D1 mayor o igual a 0.5mm con cambios

recíprocos en D2 y D3

3. Depresión del segmento PR mayor o igual a 1,5mm en precordiales y mayor

a 1,2mm en D1, D2 y D3 Se asocia generalmente arritmias supraventriculares

tipo FA, Flutter Auricular,

4. Marcapaso migratorio auricular, Paros Sinusales y varios grados de Bloqueo

AV.
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 20

TEMA 6: TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN AURICULO-VENTRICULAR.

Se define como
Trastornos o Bloqueos de
conducción auriculoventricular a
toda aquella dificultad en el
paso de los impulsos de las
aurículas a los ventrículos.

Se clasifican según su severidad

en:

• Bloqueo AV de primer
grado
• Bloqueo AV de segundo
grado
• Bloqueo AV de tercer
grado

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO:

Se define como una prolongación del intervalo PR por encima de los 0,20 segundos.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO:

Se define como aquellos bloqueos Intermitente en el cual, no todas las ondas P, van
seguidas de Complejos QRS.

• Existen cuatro Tipos de Bloqueos AV de Segundo Grado:

• Tipo I ( Wenckebach): Prolongación progresiva del PR en ciclos sucesivos,
hasta que una onda P, no es seguida por un complejo QRS.

• Tipo II ( Mobitz): Presencia de ondas P bloqueadas, manteniéndose

constante el intervalo PR.
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 21

• Tipo 2 x1: Caracterizado por la alternancia en la conducción AV( dos ondas

P por cada QRS).

• Tipo Avanzado: Presencia de dos o más ondas P bloqueadas

consecutivamente.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO:

• Complejos QRS regulares a frecuencia Baja (20-60 por minuto).

• Intervalos RR constantes.
• Los Complejos QRS no guardan relación con la actividad Auricular. Pueden
ser estrechos si el ritmo es de la unión o anchos si se origina en red his-
purkinje.
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TEMA 7: CRECIMIENTO DE CAVIDADES

EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LOS CRECIMIENTOS ATRIALES

Despolarización normal de los atrios

Sabemos que el estímulo sale del Nodo Sinusal y despolariza primero al atrio
derecho y casi al mismo tiempo la zona de la unión AV comenzando la
despolarización del atrio izquierdo un poco más tarde.

La despolarización de los atrios genera dos vectores, uno derecho (ÂPd) para
el atrio derecho y otro izquierdo (ÂPi) para el atrio izquierdo. La resultante de
ambos vectores determina un vector ÂP que va de derecha a izquierda, de arriba
abajo y de atrás adelante.

La despolarización atrial durante

el ECG v a determinar la Onda P, donde
estará representada en primera
instancia por el atrio derecho y luego
por el izquierdo.

Al representar este vector sobre

el plano de Eint Hoven se observa:

• Se aleja de la derivación aVR →

onda P negativa
• Se acerca al resto de las
derivaciones → Onda P
positiva

La dirección de este vector apunta a la

posición 54 → D2 óptima para análisis de la Onda P

Al representar este vector ÂP en el plano horizontal se observa:

• Se acerca a las derivaciones V2 a V6 → onda P positiva

• En la derivación V1 el vector es perpendicular al electrodo → Onda P
Isobifasica de tipo +/-

CRECIMIENTO ATRIAL DERECHO

¿Qué Ocurre?

Atrio Derecho  de tamaño →  magnitud del vector de despolarización atrial

derecho ÂPd → Vector ÂP se desvía a la derecha → Voltaje de P será mayor en
derivaciones D3 y Avf (> 2.5mm)

¿La duración de despolarización de los atrios se ve afectada?

No, esta se conserva normal, menor de 0,11 s

 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 23

¿Y En el plano horizontal?

Las ondas P están

aumentadas igual de voltaje.

En V1 el vector ÂP al estar
desviado a la derecha, hace que
apunte una buena parte del tiempo
hacia V1, para luego alejarse →
Onda P del tipo ++/-

¿Cuáles son las Características

de la onda P?

Alta y acuminada, y se
denomina onda P pulmonale

Entre las causas de crecimiento del atrio derecho se encuentran:

• Estenosis Pulmonar
• Tetralogía de Fallot
• Estenosis e insuficiencia tricuspidea
• Hipertensión arterial Pulmonar

Signos electrocardiográficos de Crecimiento atrial derecho:

1. Desviación del ÂP a la derecha → voltaje de onda P mayor en D3 y Avf

2.  de voltaje mayor a 2,5mm de ondas P en las derivaciones del plano
frontal, se hacen picudas y de ramas simétricas.
3. Duración de Onda P normal
4. En las precordiales el voltaje de las ondas P esta aumentado, positiva
en todas las derivaciones y en V1 ++/-
5. Presencia de complejos qR en V1, en ausencia de infarto
6.  del voltaje del QRS en V1 respecto a la derivación V2.

CRECIMIENTO ATRIAL IZQUIERDO

¿Qué Ocurre?

Atrio Izquierdo  de tamaño →  magnitud del vector de despolarización atrial

izquierdo ÂPi → Vector ÂP se desvía hacia atrás y a la izquierda → Voltaje de
P será mayor en derivaciones D1 y AVL (> 2.5mm)

¿La duración de despolarización de los atrios se ve afectada?

Si, El tiempo total de despolarización atrial esta prolongado → duración de Ondas P

esta aumentada siendo mayor de 0,11s

¿Y En el plano horizontal?
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 24

Ondas P positivas en todas las

derivaciones, salvo en V1 donde el
vector apunta a dicha derivación
para luego alejarse en todo el tiempo
de esta area → Onda P +/- -

¿Cuáles son las Características

de la onda P?

Se genera una muesca en el vértice

de la Onda P → onda P bimodal o
mitrale

Entre las causas de crecimiento del

atrio izquierdo se encuentran:

• Estenosis e insuficiencia
mitral
• HTA
• Estenosis e insuficiencia aoritica
• Miocardipatica hipertrófica dilatada
• Cardiopatía isquémica en fase dilatada

Signos electrocardiográficos de Crecimiento atrial izquierdo:

1. Desviación del ÂP a la derecha → voltaje de onda P mayor en D1 y AVL

2. Presencia de ondas P bimodales en las derivaciones del plano frontal, con
aumento de la duración mayor a 0,11 s
3. En las precordiales la polaridad de la onda P es positiva en todas, salvo
V1 que es de tipo +/- -

CRECIMIENTO BIATRIAL:

Se observan signos combinados de crecimiento de los atrios izquierdo y derecho.

Así, el crecimiento de ambas cavidades se basa en los siguientes signos:

1. El eje de la onda P es variable, pudiendo estar desviado a la derecha o a

la izquierda
2. En el plano frontal podemos ver ondas P aumentadas de duración mayor
de 2,5 mm y aumentadas de voltaje.
3. Signos de crecimiento del atrio izquierdo en las derivaciones estándar
(ondas P bimodales) con signos de crecimiento derecho en las derivaciones
precordiales (ondas P ++/- en V1)
4. Signos de crecimiento de; atrio derecho en las derivaciones estándar
(ondas P Pulmonale) con signos de crecimiento atrial izquierdo en las
precordiales (ondas P del tipo +/- - en V1)

Las causas más frecuentes suponen aquellas valvulopatías izquierdas como la

estenosis mitral que, por hipertensión retrograda, han producido sobrecarga de
presión del ventrículo derecho con el consecuente crecimiento del atrio derecho.
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 25

EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LOS CRECIMIENTOS VENTRICULARES

Despolarización Normal De Los Ventrículos

Esta tiene lugar en 3 tiempos:

1. Despolarización de zona medio septal izquierda del tabique

interventricular (de izquierda a derecha)
2. Despolarización de la Pared libre de ambas cavidades, desde la región
apical hasta la base
3. Despolarización de las Masas paraseptales altas

Determinando la aparición de 3 vectores:

− Vector 1 o vector septal: de escasa magnitud que se dirige de arriba abajo,

de izquierda a derecha y de atrás adelante
− Vector 2 o vector de pared libre: de gran magnitud que se dirige de arriba
abajo, de derecha a izquierda y de atrás adelante
− Vector 3 o vector de las masas paraseptales altas: de pequeña
magnitud, que se dirige de abajo arriba, de izquierda a derecha y de adelanta
atrás

En el plano horizontal estos 3

vectores determinan:

− En V1-V2 complejos de
morfología rS
− En V3-V4 complejos RS
− En V5-V6 complejos qRs

En el plano frontal, la morfología

y la polaridad de los complejos
variaran de acuerdo con la
posición intermedia, vertical u
horizontal del corazón. En caso de
un corazón en posición intermedia el eje QRS está en 60º y la máxima polaridad de
los complejos la encontraremos en D2

HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

¿Qué Ocurre?

Hipertrofia del VI → se afectan principalmente el septum y la pared libre de dicha

cavidad → aumenta magnitud de los vectores 1 y 2 → vector resultante de la
despolarización de los ventrículos desviado a la izquierda
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 26

Signos electrocardiográficos de la hipertrofia ventricular izquierda:

− Desviación del ÂQRS a la izquierda

− Aumento del voltaje de los complejos QRS, la hipertrofia de la pared libre
del VI determina una mayor magnitud del vector 2 → mayor amplitud de
las ondas R en V5 y V6 y una mayor profundización de las ondas S en
V1 y en V2
− Aumento del tiempo de deflexión intrinsecoide (TDI), este es el tiempo
necesario para producirse la máxima despolarización del complejo QRS, se
mide desde el vértice de la onda q hasta la máxima deflexión de la onda R
− Desviación del plano de transición a la derecha, el aumento de masa
ventricular izquierda produce una levorrotacion del corazón sobre su eje
longitudinal en sentido anti horario → se observa en la cara anterior del
precordio una mayor masa ventricular izquierda. En el ECG se observa al ver
como los complejos de transición (RS) que normalmente están en V3-4, se
desplazan hacia la derecha, hacia V1-2 y los complejos que normalmente
encontramos en V5-6 que registran la morfología del VI (qRS) igual se
desplazan y se pueden encontrar en V3.4
− Signos de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo, esta se puede
identificar por que en las precordiales izquierdas V5 y V6 se constatan ondas
T negativas de ramas asimétricas y vértices romos
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 27

En definitiva los signos de Hipertrofia del Vi:

1. Desviación del ÂQRS a la izquierda

2. Aumento del voltaje de las ondas R en V5-6 con S profundas en V1-2
3. Indice de Sokolow (SV1 + RV6) mayor de 35mm
4. Indice de Lewis (RD1 +SD3( - (RD3 +SD1) mayor de 17 mm
5. Retardo del tiempo de deflexxion intrinsecoide en V5-6
6. Desviación del plano de transición a la derecha
7. Signos de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo

Causas de Hipertrofia del VI:

➢ Estenosis aortica
➢ Coartación aortica
➢ HTA
➢ Miocardiopatia hipertrófica

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

En condiciones normales la masa del ventrículo izquierdo es, con diferencia, mayor
que la del derecho, por lo que no se tienen en cuanta los posibles vectores que
puedan originarse en esta cavidad, sin embargo cuando hay hipertrofia del VD estos
vectores toman importancia y se vuelven suficientemente considerables en
magnitud.

¿Qué Ocurre?

Hipertrofia del VD → aumento del grosor de la pared libre del VD → se produce

un vector 2d que se dirige de izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrás
adelante (siendo de mayor magnitud que el vector de pared libre del ventrículo
izquierdo) → Vector resultante de la despolarización (ÂQRS) este desviado a la
derecha

En algunas condiciones se produce también hipertrofia de las masas

paraseptales altas → aumento de magnitud del vector 3, aumento de voltaje de
onda R en la derivación AVR

Signos de hipertrofia ventricular derecha:

− Desviación del ÂQRS a la derecha → voltaje de los complejos QRS en

derivaciones D3 y AVF es mayor
− Aumento del voltaje de los complejos QRS, en derivaciones V1-2
observamos ondas R altas.
− Aumento del tiempo de deflexión intrinsecoide (TDI) en V1
− Desviación del plano transicional a la izquierda
− Signos de sobrecarga sistólica del VD, se observa en precordiales
derechas V1 y V2 se ven ondas T negativas, de ramas asimétricas y vértices
romos.

En definitiva, los signos de Hipertrofia del VD:

1. Desviación del ÂQRS a la derecha

2. Aumento del voltaje de las ondas R en V1-2
3. Índice de Lewis (RD1 +SD3) - (RD3 +SD1) menor de -14mm
4. Índice de Cabrera en V1 R/R + S mayor o igual a 0,5 mm
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 28

5. Retardo del tiempo de deflexión intrinsecoide en V1-2 mayor a 0,035

s
6. Desviación del plano de transición a la izquierda
7. Signos de sobrecarga sistólica del ventrículo derecho

Causas de crecimiento del VD:

➢ Valvulopatias del corazón izquierdo con repercusión retrograda
➢ Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, como en la
tetralogía de Fallot
➢ Insuficiencia Tricuspidea
➢ Malformación de Ebstein
➢ Cor Pulmonale
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 29

TEMA 8: CUANDO LOS ELECTROLITOS SE SALEN DE LOS LÍMITES NORMALES.

Dado a que la polarización y despolarización de las células cardíacas están

relacionadas a electrolitos, especialmente sodio y potasio, no es de extrañarse que
al haber alteraciones en los niveles normales de estos iones, den lugar
manifestaciones electrocardiográficas.

Estas manifestaciones electrolíticas aparecen generalmente en corazones con

patología estructural y en pacientes con otras alteraciones clínicas, como insuficiencia
renal o patologías metabólicas.

ALTERACIONES DEL POTASIO:

Hiperkalemia: Se debe a un exceso en los niveles séricos de potasio, por encima

de 5mEq/L. Es característico en estos casos que se produzcan cambios
electrocardiográficos concordantes con los niveles de concentración de éste ion.

Leve Moderada Severa

6,5-7 mEq/L 8-9 mEq/L >10 mEq/L

Cambios electrocardiográficos:
- Onda P: Ensanchada y de baja amplitud por enlentecimiento en la conducción.
- Prolongación del intervalo PR.
- Complejo QRS: Ensanchado (<0.12 seg), fusión de QRS-T.
- Pérdida del segmento ST.
- Onda T: Altas y picudas de base estrecha con aspecto de tienda de campaña.

Hipokalemia: Déficit en los niveles séricos de potasio por debajo de 3,7mEq/L.

Cambios electrocardiográficos:
- Onda P: Picuda y alta.
- Complejo QRS ensanchado.
- Onda T: Aplanada, puede volverse negativa.
- Onda U prominente (De igual o mayor amplitud que la onda T).
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 30

- Intervalo PR y QT se prolongan, pudiendo evolucionar a taquicardia ventricular.

ALTERACIONES DEL CALCIO:

Hipercalcemia: Exceso de calcio sérico por encima de 12mg/dl que produce un

acortamiento en la fase 2 del potencial de acción cardíaco.

Cambios electrocardiográficos:
- Acortamiento del intervalo QT por acortamiento del segmento ST.
- Onda R baja.
- Onda T alta de base ancha.

Hipocalcemia: Exceso de calcio sérico por debajo de 7mg/dl que produce un

alargamiento en la fase 2 del potencial de acción cardíaco.

Cambios electrocardiográficos:
- Segmento PR reducido.
- Complejo QRS estrecho.
- Prolongación del intervalo QT a expensas del segmento ST.
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 31

- Onda T: Disminución de la amplitud. Puede haber inversión significativa en

derivaciones precordiales.
- Onda U prominente

ALTERACIONES DEL MAGNESIO:

Hipermagnesemia:

Cambios electrocardiográficos:
- Onda P plana.
- Prolongación del segmento PR y QT.
- Prolongación del complejo QRS.
- Onda T picuda.

Hipomagnesemia:

Cambios electrocardiográficos:
- Onda P plana.
- Prolongación del segmento PR y QT.
- Prolongación del complejo QRS.
- Infradesnivel del segmento ST
 EKG para Dummies – Proyecto Tepuy 32

BIBLIOGRAFÍA
C. Castellanos, Electrocardiografía Clínica de Castellanod. Elseiver.

Vélez. E.C.G. ELECTROCARDIOGRAFIA (3ª ED.) 2017.