RHs CLX FCH 198

HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES
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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
HISTORIA CLÍNICA No. MSI 10874182811 -- RN NIÑO PULZARA CASANOVA
Empresa: EMSSANAR ESS SUBSIDIO TOTAL Afiliado: MENOR DE 1 AÑO No. His. Cli. 1087418281
Fecha Nacimiento: 07/10/2018 Edad actual : 2 DIAS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Menor
Teléfono: 3127642347 Dirección: SANTA ANA - IMUES
Barrio: IMUES Departamento: NARIÑO
Municipio: IMUES Ocupacion: NO APLICA
Etnia: NINGUNO Grupo Etnico:
Nivel Educativo: PREESCOLAR Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: NO APLICA Grupo Poblacional: NO APLICA
Responsable: ANA MELISA PUALZARA Teléfono: 3127642347 Parentesco: Padre o Madre
Acompañante: 1 Teléfono: 1
SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES Edad : 1 DIAS
FOLIO 3 FECHA 08/10/2018 23:32:38 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

TRIAGE (MOTIVO DE CONSULTA)
PATOLOGIA DE BASE DESCOMPENSADA -
OBSERVACIONES
REMISION DE IPIALES CON DIAGNOSTICO DE ASFIXIA PERINATAL CON OXIGENO POR CIPAC
CLASIFICACIÓN TRIAGE: 2 PRIORIDAD II-AMARILLO
DIRECCIONAMIENTO:
SIGNOS VITALES
Hora Toma: 23:32:38
SIGNOS BÁSICOS
Presion Arterial Frecuencia Cardiaca (Pulsaciones/Minuto) 142
Sistólica (MmHg) 0 Diastólica (MmHg) 0 Media 0 Frecuencia Respiratoria (Respiraciones/Minuto) 36
Temperatura (Grados/Minuto) 36,30 Vía de Toma de la Temperatura Otica
Pulso (Pulsaciones/Minuto) 142 Estado de Conciencia Alerta
Saturación de Oxigeno (%) 92
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso (Kg) 2,57 Talla (Cm) 47,00 Indice de masa Corporal (I.M.C.) 11,63
Perimetro Cefálico (Cm) 0,00 Perímetro Abdominal (Cm) 0,00 Perímetro Torácico (cm)
ESCALAS
Escala de Dolor 2 Tipo Escala MENOR DE EDAD Gleason
Indicadores de Pronóstico
Glasgow 15 Richmond Rass 0 Ramsay 0 Riesgo Cardiovascular (%) 0 Estadio Renal 0

OTRAS
Presión Intracraneal (MmHg) 0 Presión de Perfusioón Cerebral (MmHg) 0 Presion Intra Abdominal (MmHg) 0
Tamaño Pupilar Ojo Derecho (mm) 0 Tamaño Pupilar Ojo Izquierdo (mm) 0 Modo Ventilatorio
Glucometría (Mg/Dl) 0 Presión Venosa Central 0 Estado Hidratación Hidratado

Reaccioón a la Luz Presión arterial Pulmonar
Ojo Derecho Si No Ojo Izquierdo Si No Sistólica (MmHg) 0 Diastólica (MmHg) 0 Media 0
PIEL: , PALIDEZ RESPIRATORIO: , TIRAJE

NEUROLÓGICO: Alerta % SATURACIÓN O.2.: 92
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
EMILCE JOHANA PORTILLA MUÑOZ

Reg.
AUXILIAR DE ENFERMERIA

MOTIVO DE CONSULTA
REMITIDO URGENCIA VITAL
HERNIA DIAFRAGMATICA
ENFERMEDAD ACTUAL
RN NIÑO DE 20 HORAS DE EDAD, NACIMEINTO A LAS 36, 6 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL, NACIMIENTO VIGA GENITAL EUTOCICO, AL
ANACER CON HIPOTONIA IANDECUADO ESFUERZO EPSIRATORIO QUE REQUIERE SOPORTE CON VENTLACION POR PRESOION POSITIVA, APGAR
6-7-9, PERSISTENCIADE DIFICUTLAD RESPIRATORIA POR LO QUE TREASLADAN A UCIN, REALIZAN PARACLINICOS CON RX DE TORAX
COMPATIBLE CON DIAGNOSTICO DE HERNIA DIAFRAGMATICA IZQUIERDA, REMITEN COMO URGENCIA VITAL PARA VALORACION POR CIRUGIA
PEDIATRICA, AL MOMENTO SOPORTE CON OXIGENO POR CPAP, LEV DEXTROSADOS 10% 6.5 CC/HORA, SIN EVENTUALDIADES DURANTE
TRANSPORTE.
FC: 142 FR: 48 SO2 95% SOPORTE CPAP NASAL

FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSAS HMEAS Y ROSADAS SIN LESIONES, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES HEMITORAX DERECHO
SIN AGREGADOS, RETRACCIONES INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES, RUIDOS CARDIACOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, SIN
VISCEROMEGALIAS ONFALO SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES, ALERTA, ACTIVO, SIN MOVIMIENTOS NI POSTURAS ANORMALES. SONDA
NASOGASTRICA CON LIQUIDO HEMATICO.
GLUCOMETRIA: 82 MG/DL
SE TRASLADA A UCIN, CUPO CONFIRMADO EN UNIDAD.
EVOLUCIÓN MÉDICO
RN NIÑO SEXO MASCULINO DE 20 HORAS DE EDAD, NACIMIENTO A LAS 36, 6 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL, NACIMIENTO VIGA GENITAL
EUTOCICO, AL ANACER CON HIPOTONIA IANDECUADO ESFUERZO EPSIRATORIO QUE REQUIERE SOPORTE CON VENTLACION POR PRESOION
POSITIVA, APGAR 6-7-9, PERSISTENCIADE DIFICUTLAD RESPIRATORIA POR LO QUE TREASLADAN A UCIN, REALIZAN PARACLINICOS CON RX
DE TORAX COMPATIBLE CON DIAGNOSTICO DE HERNIA DIAFRAGMATICA IZQUIERDA, REMITEN COMO URGENCIA VITAL PARA VALORACION POR
CIRUGIA PEDIATRICA, AL MOMENTO SOPORTE CON OXIGENO POR CPAP, LEV DEXTROSADOS 10% 6.5 CC/HORA, SIN EVENTUALDIADES DURANTE
TRANSPORTE.
PESO: 2570 TALLA: 47 CM
FC: 142 FR: 48 SO2 95% SOPORTE CPAP NASAL

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSAS HMEAS Y ROSADAS SIN LESIONES, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES HEMITORAX DERECHO
SIN AGREGADOS, RETRACCIONES INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES, RUIDOS CARDIACOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, SIN
VISCEROMEGALIAS ONFALO SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES, ALERTA, ACTIVO, SIN MOVIMIENTOS NI POSTURAS ANORMALES. SONDA
NASOGASTRICA CON LIQUIDO HEMATICO.
GLUCOMETRIA: 82 MG/DL
SE TRASLADA A UCIN, CUPO CONFIRMADO EN UNIDAD.
IDX:
RECIEN NACIDO PRETERMINO DE ADECUADO PESO PARA LA EDAD
HENRIADIAFRAGAMATICA
DIFICULTAD RESPIRATORIA SECUNDARIA
Evolución realizada por: MARIO ANDRES MARTINEZ SOLARTE-Fecha: 09/10/18 00:00:27
DIAGNÓSTICO Q790 HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA Tipo PRINCIPAL
DIAGNÓSTICO P220 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO Tipo RELACIONADO
DIETAS
NADA VIA ORAL
NO SUMINISTRAR ALIMENTOS NI SOLIDOS NI LIQUIDOS AL PACIENTE HASTA NUEVA ORDEN MEDICA
RECOMENDACIONES
MONITORIZACION UCI
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SATURACION DE OXIGENO
FIO2
TEMPERATURA
DIURESIS
PARAMETROS VENTILATORIOS
CADA HORA
ÓRDENES DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICO
Cantidad Descripción
1 TRASLADO A CUIDADO INTENSIVO Pendiente
INTENSIVO NEONATAL

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
MARIO ANDRES MARTINEZ SOLARTE

Reg. 523038
PEDIATRIA

NOTA DE INGRESO
NOTA DE INGRESO:
INGRESA A SALA DE URGENCIAS HILA . EN INUCVADORA ACOMPAÑADO DE SU TIA PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERIA EL MENOR RN NIÑO
PULZARA CASANOVA DE 2 DIAS DE VIDA REMITIDO DE IPIALES NARIÑO :CON DX DE HERINIA DIAFRAGMATICA CONGENITA:
PACIENTE QUIEN SE LO OBSERVA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES .DISNEICO TAQUIPNEICO ALERTA AFEBRIL HIDRATADO ,
PRESENTA SIGNSO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. CON SOPORTE DE OXIGENO POR SIPAC A 5 LITROS . MUCOSAS HUMEDAS TORAX
PRESENTA RETRACCIONES COSTALES MARCADAS ABDOMEN BLANDO DEPRECIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION CORDON UMBILICAL PINZADO
LIMPIO Y SECO. ACCESO VENOSO PERIFERCIO DE SITIO DE REMISION PERMEABLE PASANDO UN GOTEO DE DAD AL 10 % A 6 CC HORA POR
BOMBA DE INFUSION FALTANO POR PASAR 125 CC-
VALORODO POR PEDIATRIA QUIEN ORDENA SU TRASLADO A SALA DE UCI NEONATAL CUIADO INTENCIVO , SE CUPLEN OREDES MEDICAS
SE TRASLADA EN INCUVADORA ACOPAÑADO DE SU TIA, PEDITRAIA PERSONAL DE ENFERMERIA EN EL MOMENTO SIN TRATAMIENTO MEDICO
ORDENADO. PACIENTE CON VIGILANCIA Y CONTROL DE PATRON RESPIRATORIO OXIMETRIA CUTANEA POR TURNO SE ENTREGA REMISION ORDNE
DE HOSPITALIZACION TRASLADO PORTA MANILLA DE IDENTIFICACION DE COLOR BLANCO CLARA Y LEGIBLE.
SAUL ANDRES CAMPIÑO MORENO

Reg. 1304
FOLIO 6 FECHA 09/10/2018 00:14:41 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

SIGNOS VITALES

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
Hora Toma: 01:04:59
SIGNOS BÁSICOS
Temperatura (Grados/Minuto) 36,60 Vía de Toma de la Temperatura Axilar
Pulso (Pulsaciones/Minuto) 0 Estado de Conciencia Sin Selección
ESCALAS

OTRAS

NEUROLÓGICO: Sin Selección
NOTAS ENFERMERIA
24:10 NOTA DE INGRESO: INGRESA PACIENTE DE UREGENCIAS A LA UNIDAD DE RECIEN NACIDOS NIÑO PULZARA CASANOVA DE SEXO
MASCULINO, LLEGA EN INCUBADORA DE TRANSPORTE CON MEDIDAS DE SEGURIDAD, ACOMPAÑADO DE PERSONAL DE SALUD DE IPIALES Y
PEDIATRA Y AUXILIAR DE ENFERMERIA DEL HILA, FAMILIAR (TIA), PEDIATRA INFORMA QUE LE PACIENTE ES DE 2 DÍAS EN SU 1 DÍA
DE INTERNACIÓN CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: -SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO -HERNIA
DIAFRAGMATICA CONGENITA, REFIEREN QUE GLUCOMETRIA SE ENCENTRA EN 80MG/DL, HACE ENTREGA DE HISTORIA CLINICA DE REMISION,
HOJA DE TRASLADO A LA CAMA 242 A CUIDADO INTENSIVO, PACIENTE SE ENCUENTRA DESPIERTO, REACTIVO A ESTIMULOS, PRESENTA
FONTANELA PEQUEÑA NORMOTENSA, PRESENTA ESFERZO RESPIRATORIO SILVERMAN DE 4 CON REATRACCION INTERCOSTAL (2), DISBLANACE
TORACOABDOMINAL (2), CON SOPORTE DE OXIGENO POR CPAP NASAL PEEP DE 5 CONECTADA A BALA PORTATIL SATURANDO EN EL MOMENTO
95%, ABDOMEN ESCABADO BLANDO DEPRESIBLE, MUÑON UMBILICAL PINZADO SIN SIGNOS DE INFECCION, VENA CANALIZADA EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO CONECTADA LIQUIDOS DEXTROSADOS AL 10% PASANDO POR BOMBA DE INFUSION A 6CC/H FALTANDO POR PASAR 23CC
DUNCIONANDO BIEN, GENITALES MASCULINOS NORMOCONFIGURADOS PACIENTE HACE UNA DEPOSICION DE CARACTERISTICAS MECONIO,

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
EXTREMIDADES MOVILES SIN DEFORMIDAD NI EDEMA, PORTA MANILLA DE IDENTIFICACION BLANCO LEGIBLE, SE TRASLADA A INCUBADORA
ABIERTA DE CALOR RDAIANTE ES VALORADO POR PEDIATRA Y LA DEJA EN CUIDADO INTENSIVO, LA CAL REFIERE SE COLOCO BOLO DE
FENTANYL DE MICROGRAMOS Y PROCEDE A ENTUBAR CON TUBO OROTRAQUEAL 3.5CM SIN COMPLICACION Y LO FIJA EN 9CM SE CONECTA A
VENTILADOR MECANICO CON PARAMETROS ANOTADOS, PACIENTE SATURA 91%, SE TOMAN MEDIDAS ANTROPOMETRICAS PESO: 2.570 TALLA:
47CM PERIMETRO CEFALICO: 34CM PERIMETRO ABDOMINAL: 27.5CM PERIMETRO TORAXICO: 30CM , SE DEJA BAJO MONITORIZACION NO
INVASIVA SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES SE REGISTRAN EN LA HISTORIA CLINICA. CONTROL DEG LUCOMETRIA EN
80MG/DL. SE REALIZA ESCALA DE RIESGO Y RESULTA CON UN PUNTAJE DE 4 PARA RIESGO ALTO.
SE EXPLICA AL FAMILIAR EL ESTADO CLINICO DEL RECIEN NACIDO, LAVADO DEMANOS, SE REVISA CARNET DE VACUNACION Y PRESENTA
DOSIS DE RECIEN NACIDO, SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE LA VACUNACION Y CONTINUAR CON LA VACUNACION. SE INFORMA QUE DEBE
ASISTIR A LA SESION EDUCATIVA QUE SE REALIZARA TODOS LOS DIAS A LAS 14:30.
Nota realizada por: NANCY CABRERA BRAVO Fecha: 09/10/18 00:14:42
FORMATOS
DATOS GENERALES
SERVICIO NEONTATOS FECHA DE INGRESO 08/10/18 DIAGNOSTICO MEDICO HERNIA DIAFRAGMATICA
CRITERIOS CALIFICACION
Limitación fisica 2 Presenta cualquier factor de riesgo señalado como limitante
Estado mental alterado 3 Presenta factores de riego para estado mental alterado
Tratamiento farmacologico 2 Requiere o inicia tratamiento con uno o mas medicamentos de riesgo señalados
Problemas de comunicacion 2 Habla otro idioma o dialecto o presenta problemas que dificulten la comunicacion
Sin factores de riesgo 1 No presenta ninguno de los factores de riesgo anteriores pero esta hospitalizado
MOMENTO DE LA VALORACION
. [-]INGRESO OBSERACION URGENCIAS [X]INGRESO HOSPITALIZACION[-]INGRESO A QUIROFANO[-]CAMBIOS ESTADO CLINICO
[-]TRASLADO A OTRO SERVICIO [-]DESPUES DE UNA CAIDA
CRITERIOS DE RIESGO
Limitacion Fisica 2.0000
Estado mental alterado 0.0000
Tratamiento farmacologico que implica riesgo 2.0000
Problemas de idioma o socioculturales 2.0000
Pacientes sin factores de riesgo evidentes 0.0000
TOTAL Y CLASIFICACION
VALOR 6.0000 RIESGO RIESGO ALTO / ROJO: 4-10
NANCY CABRERA BRAVO

Reg. 0097
ENFERMER@ EN UCI NEONATAL

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
EVOLUCIÓN MÉDICO
*** INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL***
VALORACION EN CONJUNTO CON DRA CRISTINA REVELO
MADRE: ANA MELISA PULZARA CASANOVA

EDAD: 26 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 08 DE AGOSTO DE 1992
OCUPACION AMA DE CASA
ESTADO CIVIL UNION LIBRE
PROCEDENCIA: IMUES
CORREGIMIENTO SANTA ANA
CC: 1087418281
TELEFONO: 3152937712 TEL DEL PADRE
INFORMANTE TIA PATERNA REGULAR INFORMANTE TEL 3127642347
MOTIVO DE CONSULTA: REMITIDOS HOPITAL CIVIL DE IPIALES DIAGNOSTICO SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RN - HERNIA
DIAFRAGMATICA
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 2 DIAS DE EDAD , PRIMERA GESTA, EMBARAZO DE 36 SEM, PARTO EUTOSICO EN CLINICA LAS LAJAS , CON MALA
ADAPTACION NEONATAL , HIPOTONICO , CON PÒBRE RESPUESTA AL MEDIO, APGAR 6-7-9 , RECIBE VENTILACION CON PRESION POSITIVA
, NECESIDAD DE SOPORTE CON O2 POR CANULA NASAL ES REMITIDO AL HOPITAL CIVIL DE IPIALES A UCIN DONDE LLEGA EN MAL ESTADO
GENERAL CON QUEJIDO RESPIRATORIO, RECTRACCIONS SUBCOSTALES INTERCOSTALES , PARACLINICOS GASES VENOSOS CON ACIDOSIS
RESPIRATORIA , RX DE TORAX SE OBSERVAN ASAS INTESTINALES EN CAMPO PULMONAR DERECHO SE HACE DIAGNOSTICO DE HERNIA
DIAFRAGMATICA SE REMITE A ESTA INSTITUCION PARA VALORACION Y MANEJO POR CIRUGIA PEDIATRICA.
ANTECEDENTES
MADRE G1 P1 C0 V1 A0
CONTROLES PRENATALES POSITIVOS Nº 6
EMBARAZO A TERMINO 36 SEM
IVU PRIMER TRIMESTRE, DEPRESION TRATADA EN HOSPITAL PSIQUIATRICO POR DEPRESION, CON MANEJO CON FLUXETINA
PARTO EUTOSICO
FECHA DE NACIMIENTO 08/10/2018
PESO AL NACER: 2370 GRAMOS - TALLA AL NACER: 49 CMS
ALIMENTACION NADA VIA OARAL
TIPO DE SANGRE DE LA MADRE O+ DEL RN O+
INMUNOLOGICOS : VACUNAS COMPLETAS DEL RN PARA LA EDAD
FAMILIARES: MADRE CON DIAGNSOTICO DE DEPRESION? REFIERE LA TIA PATERNA , MANEJADA CON FLUOXETINA
REVISION POR SISTEMAS NO RELACIONADOS

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
EXAMEN FISICO.
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, NO SIGNOS DE BAJO GASTO , BUEN ESTADO DE HIDRATCION, ALERTA , CON SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA SEVERA , TAQUIPNEA , TIRAJES INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES , ALETEO NASAL, QUEJIDO, SILVERMAN 6, POR LO QUE
PEDIATRA DE TURNO DECIDE INTUBACION OROTRAQUEAL, SE CONECTA INMEDIATAMENTE A VENTILACION MECANICA QUEDA CON LOS
SIGUIENTES PARAMETROS
MODO MODO A/C PEEP 5 FIO2 100% FR 45 X MIN SAT 99%
SIGNOS VITALES
TA: 67/40/45
FC: 123 X MIN
Tº 36.9ºC
PC: 34 PT: 30 PA: 27.5 CMS

TALLA: 47 CMS PESO: 2570 GRAMOS
NEUROLOGICO: FONTANELA NORMOTENSA, PUPILAS ISOCORICAS 2X2 MM NORMOREACTIVAS, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO ,
HIPOTONICA
HEMODINAMICO: NORMOTENSA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO AUSCULTO SOPLOS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS
RESPIRATORIO: RESPIRACION ESPONTANEA, CAMPOS PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN CAMPO IZQUIERDO, SIN
AGREGADOS, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA , TAQUIPNEA , TIRAJES INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES , ALETEO
NASAL, QUEJIDO, SILVERMAN 6, POR LO QUE PEDIATRA DE TURNO DECIDE INTUBACION OROTRAQUEAL
DIGESTIVO: ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR, MASAS NI MEGALIAS, PERISTALTIMO PRESENTE
RENAL: DIURESIS POSITIVA, NO EDEMAS
GENITALES MASCULINOS CON CRIPTORQUIDEA IZQUIERDA , ANO PERMEABLE
METABOLICO: GLUCOMETRIA 80 MG/DL NORMALES
PIEL: ROSADA
DIAGNOSTICO
- RECIEN NACIDO A PRETERMINO PTAEG 36 SEM
- SD DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO - HERNIA DIAFRAGMATICA
ANALISIS Y PLAN
PACIENTE DE 2 DIAS DE EDAD , PRIMERA GESTA, EMBARAZO DE 36 SEM, PARTO EUTOSICO , CON MALA ADAPTACION NEONATAL ,
HIPOTONICO , CON PÒBRE RESPUESTA AL MEDIO, APGAR 6-7-9 , RECIBE VENTILACION CON PRESION POSITIVA , NECESIDAD DE SOPORTE
CON O2 POR CANULA NASAL ES REMITIDO AL HOPITAL CIVIL DE IPIALES A UCIN DONDE LLEGA EN MAL ESTADO GENERAL CON QUEJIDO
RESPIRATORIO, RECTRACCIONS SUBCOSTALES INTERCOSTALES , PARACLINICOS GASES VENOSOS CON ACIDOIS RESPIRATORIA , RX DE TORAX
SE OBSERVAN ASAS INTESTINALES EN CAMNPO PULMONAR DERECHO SE HACE DIAGNSOTICO DE HERNIA DIAFRAGMATICA SE REMITE A ESTA
INSTITUCION PARA VALORACION Y MANEJO POR CIRUGIA PEDIATRICA. SE DEJA EN CUIDADO INTENSIVO, CUBRE CON AMPICILINA +
AMIKACINA , SE SOLICTA ECO TRANSFONATANELAR , ECO CARDIOGRAMA , PARACLINICOS , SE POLICULTIVA , SE REALIZA
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.
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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
Evolución realizada por: CLAUDIA ELENA ERASO-Fecha: 09/10/18 00:27:24
DIETAS
NADA VIA ORAL
NO SUMINISTRAR ALIMENTOS NI SOLIDOS NI LIQUIDOS AL PACIENTE HASTA NUEVA ORDEN MEDICA
FORMATOS
HISTORIA DE MEDICACION HABITUAL
MOMENTO DE LA RECONCILIACION: [X]AL INGRESO[X]TRASLADO ENTRE SERVICIOS [-]AL EGRESO [-]CONSULTA EXTERNA
FUENTE DE INFORMACION:
[-]FORMULA MEDICA [X]HISTORIA CLINICA
[-]PACIENTE/RESPONSABLE[-]EPS
[-]FAMILIA [-]MEDICO TRANTE
CALIDAD DE LA INFORMACION CONFIABLE
MEDICAMENTOS (Registrar dosis/ via / frecuencia horaria)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
OBSERVACIONES NO TRAE MEDICAMENTOS PREVIOS
RECOMENDACIONES
MONITORIZACION UCI
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SATURACION DE OXIGENO
FIO2
TEMPERATURA
DIURESIS
PARAMETROS VENTILATORIOS
CADA HORA
RECOMENDACIONES
MEDIDAS DE CONTROL PARA REDUCIR INFECCIONES
Medidas de control para reducir el riesgo de transmisión de infecciones (Aislamiento) STANDAR

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
CLAUDIA ELENA ERASO

Reg. 2815-04
MEDICINA GENERAL

DIAGNÓSTICO Q790 HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA Tipo PRINCIPAL
DIAGNÓSTICO P073 OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO Tipo RELACIONADO
DIAGNÓSTICO P228 OTRAS DIFICULTADES RESPIRATORIAS DEL RECIEN NACIDO Tipo RELACIONADO
1 OXIGENO M/3H POR VENTILADOR MECANICO Realizado
Fecha y Hora de Aplicación: 09/10/2018 01:24:07
Resultados:
Paciente con soporte ventilatorio a 7 litros de oxigeno.
Realizado Por: 36932777 EDITH ORFILIA HERNANDEZ BURBANO
1 GASES ARTERIALES Realizado

Resultados:
TIPO DE MUESTRA:
arterial
_____________________________
VALORES DE GASES EN SANGRE
Ph:7.36
PaCO2: 34.5
PaO2:144
HCO3:--
BASE (Efectiva): -5.1
_____________________________
VALORES DE OXIMETRIA
SaO2 :--
_____________________________
ESTADO DE OXIGENACION
PaO2/FiO2:354
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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
Indice de oxigenacion:2.6
Se reportan pediatra de turno
insumos:
jeringa de gases=1
1 INSERCION DE TUBO ENDOTRAQUEAL CON TECNICA RETROGRADA Pendiente

FORMULA MÉDICA
Cantidad Dosis Descripción Vía Frecuencia Acción
2,00 96,00 MILILITROS DEXTROSA EN AGUA DESTILADA 10% SOLUCIÓN INYE INTRAVENOSO 12 Horas NUEVO
goteo a 8 cc / hora.
3,00 125,00 MILIGRAMOS AMPICILINA (SAL SÓDICA) 500 MG DE BASE POLVO PA INTRAVENOSO 8 Horas NUEVO
1,00 38,00 MILIGRAMOS AMIKACINA (SULFATO) 100 MG/2 ML SOLUCIÓN INYEC INTRAVENOSO 24 Horas NUEVO
1,00 1,00 AMPOLLA FENTANILO CITRATO S/INY 0.05 MG/ML X 10 ML ¥ 10 m INTRAVENOSO 24 Horas NUEVO
bolo 8 microgramos para intubacion, resto ampolla diluir hasta 25 cc ssn, goteo a 0.5 cc / hora.
1,00 1,00 UNIDAD TUBO ENDOTRAQUEAL NO. 3.5 S/B . NO APLICA Ahora NUEVO
1,00 1,00 UNIDAD CATETER EPICUTANEO VYGON REF 2184 24G(2FR)MO NO APLICA Ahora NUEVO
ORDENES DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

1 RADIOGRAFIA DE TORAX A.P Y LATERAL En proceso
ver posicion tubo orotraqueal y cateter vygon.
1 ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR Pendiente
prematuro con hernia diafragmatica, vigilar hemorragia intraventricular o malformacion sistema nervioso
central.
1 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO Pendiente
niño 36 semanas con hernia diafragmatica izquierda, se solicita para vigilar hipertension pulmonar,
caradiopatia congenita.
1 ECOGRAFIA RENAL Pendiente
prematuro con hernia diafragmatica, vigilar malformaciones renales.
1 PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE IMAGENES (PRACTICADO EN UCI, RN, HABITACIO En proceso
ORDENES DE LABORATORIO
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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
2 HEMOCULTIVO RESINAS En proceso
1 FIBRINOGENO, COAGULACION Realizado
RESULTADOS
ANALISIS RESULTADO UNIDAD VALORES RF
NO. DE ORDEN -
FECHA Y HORA DE APLICACION:09/10/2018 04:11:20 REALIZADO POR: NATHALY KATERIN TIMANA
CONCLUSIONES
RESULTADO LAB FOLIO 8
1 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] Realizado

RESULTADOS
NO DE ORDEN -
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): SEG
CONTROL NORMAL DIARIO: SEG
CONCLUSIONES
1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] Realizado

RESULTADOS
NO. DE ORDEN -
PTT SEG
CONTROL NORMAL DIARIO SEG
CONCLUSIONES

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
1 HEMOGRAMA Realizado
RESULTADOS
NO. DE ORDEN -
LEUCOCITOS mm3
HEMOGLOBINA GR/DL
HEMATOCRITO %
VOLUMEN CORDPUSCULAR MEDIO FENTOL
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA PG
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR GR/DL
PLAQUETAS mm3
LINFOCITOS %
MONOCITOS %
EOSINOFILOS %
NEUTROFILOS %
ANCHO DE DISTRIBUCION ERITROCITARIA %
CONCLUSIONES
1 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO Realizado

RESULTADOS
NO. DE ORDEN -
CALCIO COLORIMETRICO MG/DL
CONCLUSIONES
1 PROTEINA C REACTIVA (PCR) Realizado

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
RESULTADOS
CONCLUSIONES
1 UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS (FILTRADOS) Pendiente

reserva de 50 cc de globulos rojos filtrados.
TERAPIAS
Cantidad Descripción Estado
3 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL Pendiente
Resultados:
Hora:24:15
R.N. Niño Pulzara Casanova
DX:hernia diafragmatica
Se revisan los siete correctos de ventilacion mecanica
___________________________________
Tubo:3.5
Fijación:9.0,(aproximadamente)
___________________________________
Modo: SIMV+Presion de soporte
FR:45
FiO2:40%
Presión Soporte:8
Relación I:E:1/2
Sensibilidad:1.0
PEEP:5.0
Volumen Corriente :25
Volumen Minuto :1.13
Presion Pico:23
Presion Media:9.6
Flujo:7
Presion Inspiratoria Maxima:18
SaO2:95%
___________________________________
Paciente se intuba en la unidad sin complicaciones

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Pag: 15 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
paciente bajo sedacion
estable hemodinamicamente
se acopla facilmente a soporte ventilatorio
de deja paciente tot permeable.
parametros ventilatorios segun orden medica.
insumos:
circuito de ventilcion mecanica=1
agua esterilx500=1
ambu=1
linerx1000=1
tubo de succion x3 metros=1

Resultados:
Hora:06:00
R.N. Niño Pulzara Casanova
DX:hernia diafragmatica
Se revisan los siete correctos de ventilación mecánica
___________________________________
Tubo:3.5
Fijación:9.5,se introduce por rx
___________________________________
Modo: SIMV+Presión de soporte
FR:45
FiO2:25%
Presión Soporte:8
Relación I:E:1/2
Sensibilidad:1.0
PEEP:5.0
Volumen Corriente :23
Volumen Minuto :1.13
Presión Pico:22
Presión Media:9.2
Flujo:7
Presión Inspiratoria Máxima:17
SaO2:91%
___________________________________
paciente bajo sedacion
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Pag: 16 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
estable hemodinamicamente
se acoplo a soporte ventilatorio
Previo protocolo de lavado de manos,realizo terapia respiratoria+aspiración de escasas secreciones blanquecinas por tot
y boca secreciones sialorreicas.
Dejo paciente tot permeable.
Parametros ventilatorios según orden medica.
Insumos:
Jeringa prellena x5cm=1
Sonda de alimentación#7=1
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:CIRUGIA PEDIATRICA Fecha de Orden: 09/10/2018 Ordenada
OBSERVACIONES
niño prematuro 36 semanas, con hernia diafragmatica, en ventilacion mecanica, se solicita valoracion.
RESULTADOS :
CARMEN CRISTINA REVELO TREJO

Reg. 2275-95
PEDIATRIA

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para solicitar insumos
Nota realizada por: EDITH ORFILIA HERNANDEZ BURBANO Fecha: 09/10/18 00:38:55
EDITH ORFILIA HERNANDEZ BURBANO

Reg. 90122
TERAPIA RESPIRATORIA

891200240 - 2 RHsClxFch
Pag: 17 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281

NOTAS ENFERMERIA
24:40 NOTA DE DURANTE: SE ABRE FOLIO PRA SOLICITUD DE INSUMOS.
NANCY CABRERA BRAVO

Reg. 0097

NOTAS ENFERMERIA
24:45 NOTA DE DURANTE. SE ABRE FOLIO PARA SOLICITUD DE INSUMOS.
NANCY CABRERA BRAVO

Reg. 0097

EVOLUCIÓN MÉDICO
SE FORMULA TERAPIA RESPIRATORIA
Evolución realizada por: CLAUDIA ELENA ERASO-Fecha: 09/10/18 01:19:18
TERAPIAS
Cantidad Descripción Estado
3 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL Pendiente

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Pag: 18 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
CLAUDIA ELENA ERASO

Reg. 2815-04
MEDICINA GENERAL

EVOLUCIÓN MÉDICO
NEONATO PREMATURO DE 36 SEMANAS CON HERNIA DIAFRAGMATICA IZQUIERDA, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR PATOLOGIA
DE HERNIA DIAFRAGMATICA SE PROCEDE A DAR APOYO CON VENTILACION MECANICA INVASIVA, PREVIA SEDACION CON FENTANYL SE INTUBA
CON TOT NUMERO 3.5 CM, SE FIJA EN 9 CM, SE DEJA PARAMETROS VENTILATORIOS BAJOS CON FIO2 45%, PIM 18, PEEP 5, SE SOLICITA
RX TORAX, SE DEJA GOTEO DE SEDACION CON FENTANYL, SE INICIA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON AMPICILINA Y AMIKACINA.
SE SOLICITA RESERVA GLOBULOS ROJOS, TIEMPOS COAGULACION, SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA, ECO TRASFONTANELAR, ECO RENAL.
CON REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA SE SOLICITARA VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA.
Evolución realizada por: CARMEN CRISTINA REVELO TREJO-Fecha: 09/10/18 01:38:51
FORMULA MÉDICA
Cantidad Dosis Descripción Vía Frecuencia Acción
1,00 1,00 UNIDAD CATETER EPICUTANEO VYGON REF 2184 24G(2FR)MO NO APLICA Ahora SUSPENDIDO
2 ANTIBIOGRAMA (DISCO) Pendiente
2 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA Pendiente

Reg. 2275-95
PEDIATRIA

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para descargar insumos
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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281

Reg. 90122

NOTAS ENFERMERIA
01:40 NOTA DE DURANTE: SE DOLIGENCIA FORMATO DE NECESIDADES.
FORMATOS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA ENTREVISTADA
NOMBRES MIRIAM JANETH
APELLIDOS LAGOS
PARENTESCO TIA CELULAR 3127642347
CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO
1. Conoce el motivo de hospitalización del paciente? Si
2. Conoce las causas de la enfermedad actual del paciente? NO
3. Conoce los cuidados que debe tener con respecto a la enfermedad actual del paciente? NO
4. El paciente toma algún medicamento en casa? (incluye suplementos nutricionales, medicamentos naturistas u
homeopáticos. Indique cual(es). NO
5. El paciente es alérgico a algún medicamento? Indique cuál (es)?. NO
NECESIDADES RELACIONADAS CON PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
6. El paciente se encuentra inscrito en el programa de Crecimiento y Desarrollo (menor de 9 años) o en el de Joven
sano mayor (9 años).Detecciòn de alteraciones de la agudeza visual (aplica para niños de 4, 11 y 16 años), Planificación
Familiar. Detección de alteraciones durante el embarazo contol prenatal). (Interrogue de acuerdo a la edad y
condición del paciente). NO
7. Asiste regularmente a su programa de promoción y prevención? Cuando fué el último control? NO
8. El paciente tiene el esquema de vacunación completo para la edad? Verifique esta información con el carné. SI PRESENTA DOSIS DE RE
CIEN NACIDO.
9. El paciente presenta alguna patología crónica: asma, sindrome epiléptico, desnutrición, cáncer. NO
HABITOS DE ELIMINACION E HIGIENE
10. El paciente se baña solo? Con qué frecuencia? NO Frecuencia:
11. El paciente se cepilla los dientes? Con qué frecuencia? NO Frecuencia:RECIEN NACIDO
ASPECTOS FAMILIARES Y SOCIALES
12. Cuál es el parentesco de las personas que viven con el paciente en la misma casa? PAPA, MAMA
13. Quién es la persona encargada del cuidado del paciente Indique el parentesco y la edad.
Parentesco MAMA Edad26
14. El paciente asiste a una Institución Educativa? Indique el nombre y el grado (aplica para niños mayores de 5 años).

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
Nombre Institución Educativa NO APLICA
Grado
15. La familia profesa un tipo de religión en particular? NO Indique cuál?
16. La familia requiere servicio de albergue y/o alimentación SI
17. La familia del paciente tiene dificultades para permanecer en el Hospital al cuidado del paciente? SI
18. Conoce los trámites administrativos de la Aseguradora a la que pertenece? NO
OBSERVACIONES: MADRE ESTUVO HOSPITALIZADA EN EL SAN RAFAEL A LAS 4 MESES DE EMBARAZO POR DEPRESION.
NANCY CABRERA BRAVO

Reg. 0097

EVOLUCIÓN MÉDICO
RX TORAX TUBO OROTRAQUEAL ALTO, SE INTRODUCE 0.5 CM, SE OBSERVA DESPLAZAMIENTO SILUETA CARDIACA A LA DERECHA, PRESENCIA
DE ASAS INTESTINALES EN CAMPO PULMONAR IZQUIERDO.

Reg. 2275-95
PEDIATRIA

NOTAS ENFERMERIA
NOTA DE DURANTE :02:00 SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES , SE VALORA ESCALA DEL DOLOR =0 , POR ORDEN MEDICA Y SEGUN
TARGETA SE INICIA GOTEO DE DEXTROSA EN AGUA DESTILADA AL 10% A 8CC/H ,FENTANYL10CC +15CC DE SOLUCION SALINA NORMAL A
INFUCION CONTINUA 0.5CC/H TODO POR VENA PERIFERICA , SE REGISTRA Y SE DECARGA INSUMOS MEDICOS
Nota realizada por: MIRIAN ROCIO CEBALLOS VALLEJO Fecha: 09/10/18 02:35:08

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
MIRIAN ROCIO CEBALLOS VALLEJO

Reg. 587

NOTAS ENFERMERIA
02:00 NOTA DE DURANTE: CON TECNICA ASEPTICA SE CANALIZA VENA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO SIN COMPLICACION SE DEJA SELLO
ULTRASITE PARA TRATAMIENTO ENDOVENOSO, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION.
PREVIO LAVADO DE MANOS, TECNICA ASEPTICA Y APLICACION DE LOS DIEZ CORRECTOS SE ADMINISTRA MEDICAMENTOS SIN COMPLICACION.
NANCY CABRERA BRAVO

Reg. 0097

SIGNOS VITALES

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
Hora Toma: 02:45:14
SIGNOS BÁSICOS
ESCALAS

OTRAS

NEUROLÓGICO: Sin Selección % SATURACIÓN O.2.: 95
NOTAS ENFERMERIA
NOTA DE DURANTE :02:00 SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES, SE VALORA ESCLA DEL DOLOR=0
Nota realizada por: MIRIAN ROCIO CEBALLOS VALLEJO Fecha: 09/10/18 02:44:29
FORMATOS
CLASIFICACION DEL RIESGO
Neonato con alto riesgo = 13 puntos
Neonato con bajo riesgo > 13 puntos
CONDICION FISICA GENERAL
Evalue edad gestacional al nacer 3. Edad gestacional > 33 semanas pero = 38 semanas 3
ESTADO MENTAL
Funcionamiento proceso mental y conducta 3. Ligeramente limitado 3
MOVILIDAD

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo 2. Muy limitada 2
ACTIVIDAD
Nivel de actividad fisica 1. Completamente encamado/a: Incubadora calor radiante UCIN 1
NUTRICION
Patron de ingesta 1. Muy deficiente: ayunas con aporte parenteral 1
HUMEDAD
Evaluar piel 3. Piel ocasionalmente húmeda 3
PUNTUACION DEL PACIENTE
VALOR TOTAL 13
MIRIAN ROCIO CEBALLOS VALLEJO

Reg. 587

NOTAS ENFERMERIA
02:50 NOTA DE DURANTE: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITUD DE INSUMOS.
NANCY CABRERA BRAVO

Reg. 0097

SIGNOS VITALES

891200240 - 2 RHsClxFch
Pag: 24 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
Hora Toma: 04:02:56
SIGNOS BÁSICOS
ESCALAS

OTRAS

NOTAS ENFERMERIA
04:00 NOTA DE DURANTE: PREVIO LAVADO DE MANOS, SE TOMA CONTROL DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN, ESCALA DE DOLOR CON
PUNTAJE DE -4 SEGUN ESCALA DE SUSAN GIVENS
Nota realizada por: PIEDAD MIREYA BENAVIDES ARTEAGA Fecha: 09/10/18 04:02:29
PIEDAD MIREYA BENAVIDES ARTEAGA

Reg. 2245

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Pag: 25 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281

NOTAS ENFERMERIA
04:19 NOTA DE DURANTE: PREVIO LAVADO DE MANOS APLICANDO LOS DIEZ CORRECTOS Y SEGUN ORDEN MEDICA SE ADMINISTRA
MEDIAMENTOS SEGUN ORDEN MEDICA Y SE REGISTRA DISPOSITIVOS MEDICOS.-
Nota realizada por: GISELLE NATHALIA CIFUENTES ZUIKAN Fecha: 09/10/18 04:23:17
GISELLE NATHALIA CIFUENTES ZUIKAN

Reg. 1932
DOCENTE AUXILIAR DE ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
FIBRINOGENO BAJO , TP Y TPT PROLONGADO, NIÑO CON NECESIDAD DE MANEJO QUIRURGICO POR HENIA DIAFRAGMATICA IZQUIERDA, SE
REQUIERE CORREGIR CUAGULOPATIA , SE INDICA COMO URGENCIA VITAL, TRASFUNDIR PLASMA Y CRIOPRECIPITADO.
NO ESTA LA MADRE NI EL PADRE.

1 APLICACION DE LA UNIDAD DE CRIOPRECIPITADO Pendiente
TRASFUNDIR UNA UNIDAD DE CRIOPRECIPITADO DOSIS UNICA.
2 APLICACION DE PLASMA FRESCO CONGELADO Pendiente
TRASFUNDIR 25 CC DE PLASMA IV CADA 12 HORAS DOS DOSIS.
1 PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CRIOPRECIPITADO Realizado
TRASFUNDIR UNA UNIDAD
RESULTADOS
FECHA DE TRANSFUSION OCT 9/18 -
NO. IDENTIFICACION UNIDAD TRANSFUNDIDA

1298519 -
HEMOCLASIFICACION DEL PACIENTE O POSITIVO -

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Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
NO. SELLO NACIONAL DE CALIDAD 2141186 -
HEMOCLASIFICACION UNIDAD O POSITIVO -
HEMOCOMPONENTE ENVIADO CRIOPRECIPITADO -
ESTADO FISICO DE LA UNIDAD BUEN ESTADO -
HORA DE ENTREGA DE UNIDAD (S) 5:25AM -
NOMBRE PERSONA QUIEN RECIBE UNIDAD

JEFE(S)
NATALIA -
NOMBRE AUXILIAR LABORATORIO CLINICO

ANALU
2 PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE PLASMA FRESCO Pendiente

TRASFUNDIR 25 CC PLASMA IV CADA 12 HORAS DOS DOSIS

Reg. 2275-95
PEDIATRIA

NOTAS ENFERMERIA
04:37 NOTA DE DURANTE: APERTURA DE FOLIO PARA SOLICITUD DE DISPOSITIVOS MEDICOS

Reg. 1932

891200240 - 2 RHsClxFch
Pag: 27 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281

SIGNOS VITALES
Hora Toma: 05:27:59
SIGNOS BÁSICOS
ESCALAS

OTRAS

NOTAS ENFERMERIA
05:20 NOTA DE DURANTE: SE CAMBIA DE PAÑAL, SE CAMBIA DE POSICION EN EL MOMENTO NO ELIMINA, NO HACE DEPOSICION, NO HAY
PRODUCCION DE DRENAJE GASTRICO. SE INFORMA A JEFE ENCARGADA.
PREVIO LAVADO DE MANOS, SE TOMA CONTROL DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN, ESCALA DE DOLOR CON PUNTAJE DE -4 SEGUN ESCALA
DE SUSAN GIVENS.

891200240 - 2 RHsClxFch
Pag: 28 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281

Reg. 2245

1 ANTICUERPOS IRREGULARES, DETECCIÓN [RASTREO O RAI] EN TUBO Realizado
RESULTADOS
NO. DE ORDEN -
RASTREO DE ANTICUERPOS NEGATIVO - -
1 HEMOCLASIFICACION FACTOR RH [FACTOR D] EN LAMINA O TUBO + Realizado

RESULTADOS
NO. DE ORDEN -
GRUPO SANGUINEO O -
FACTOR RH POSITIVO -
OBSERVACIONES HEMOCLASIFICACION DEL PACIENTE -
1 HEMOCLASIFICACIÓN SISTEMA ABO INVERSA [HEMOCLASIFICACIÓN SERICA] EN TUBO Realizado

RESULTADOS
NO. DE ORDEN -

891200240 - 2 RHsClxFch
Pag: 29 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281
GRUPO SANGUINEO O POSITIVO -
1 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR EN TUBO + Realizado

RESULTADOS
NO. DE ORDEN -
NO. IDENTIFICACION DE LA UNIDAD 1300435 -
NO. SELLO NACIONAL DE CALIDAD 2143169 -
PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADACOMPATIBLE
MAYOR -
NATHALY KATERIN TIMANA

Reg.
BACTERIOLOGIA

NOTAS ENFERMERIA
05:45 NOTA DE DURANTE: PARA SOLICITAR INSUMOS

Reg. 2245

891200240 - 2 RHsClxFch
Pag: 30 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281

NOTAS ENFERMERIA
05:48-NOTA DE DURANTE: PARA SOLICITAR INSUMOS

Reg. 2245

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para solicitar oxigeno

Reg. 90122

NOTAS ENFERMERIA
06:07 NOTA DE DURANTE: APERTURA DE FOLIO PARA SOLICITUD DE DISPOSITIVOS MEDICOS

Reg. 1932

891200240 - 2 RHsClxFch
Pag: 31 de 31
Fecha: 09/10/18
G.etareo: 1
*1087418281

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para descargar insumos

Reg. 90122

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para descargar oxigeno

Reg. 90122

RHs CLX FCH 198

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HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES

FOLIO 3 FECHA 08/10/2018 23:32:38 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

Glasgow 15 Richmond Rass 0 Ramsay 0 Riesgo Cardiovascular (%) 0 Estadio Renal 0

Glucometría (Mg/Dl) 0 Presión Venosa Central 0 Estado Hidratación Hidratado

Ojo Derecho Si No Ojo Izquierdo Si No Sistólica (MmHg) 0 Diastólica (MmHg) 0 Media 0

PIEL: , PALIDEZ RESPIRATORIO: , TIRAJE

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

EMILCE JOHANA PORTILLA MUÑOZ

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES Edad : 1 DIAS

FOLIO 4 FECHA 08/10/2018 23:57:52 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

FC: 142 FR: 48 SO2 95% SOPORTE CPAP NASAL

PESO: 2570 TALLA: 47 CM

FC: 142 FR: 48 SO2 95% SOPORTE CPAP NASAL

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

MARIO ANDRES MARTINEZ SOLARTE

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES Edad : 2 DIAS

FOLIO 5 FECHA 09/10/2018 00:04:53 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

SAUL ANDRES CAMPIÑO MORENO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES Edad : 2 DIAS

FOLIO 6 FECHA 09/10/2018 00:14:41 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

Glasgow 0 Richmond Rass 0 Ramsay 0 Riesgo Cardiovascular (%) 0 Estadio Renal 0

Glucometría (Mg/Dl) 80 Presión Venosa Central 0 Estado Hidratación Hidratado

Ojo Derecho Si No Ojo Izquierdo Si No Sistólica (MmHg) 0 Diastólica (MmHg) 0 Media 0

NEUROLÓGICO: Sin Selección

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

NANCY CABRERA BRAVO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES Edad : 2 DIAS

FOLIO 7 FECHA 09/10/2018 00:27:12 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

MADRE: ANA MELISA PULZARA CASANOVA

INFORMANTE TIA PATERNA REGULAR INFORMANTE TEL 3127642347

REVISION POR SISTEMAS NO RELACIONADOS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

MODO MODO A/C PEEP 5 FIO2 100% FR 45 X MIN SAT 99%

PC: 34 PT: 30 PA: 27.5 CMS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

CLAUDIA ELENA ERASO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES Edad : 2 DIAS

FOLIO 8 FECHA 09/10/2018 00:38:12 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

1 GASES ARTERIALES Realizado

Se reportan pediatra de turno

1 INSERCION DE TUBO ENDOTRAQUEAL CON TECNICA RETROGRADA Pendiente

ORDENES DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

FECHA Y HORA DE APLICACION:09/10/2018 04:11:20 REALIZADO POR: NATHALY KATERIN TIMANA

1 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] Realizado

FECHA Y HORA DE APLICACION:09/10/2018 04:11:31 REALIZADO POR: NATHALY KATERIN TIMANA

1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] Realizado

FECHA Y HORA DE APLICACION:09/10/2018 04:11:41 REALIZADO POR: NATHALY KATERIN TIMANA

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

FECHA Y HORA DE APLICACION:09/10/2018 04:11:51 REALIZADO POR: NATHALY KATERIN TIMANA

1 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO Realizado

FECHA Y HORA DE APLICACION:09/10/2018 04:11:10 REALIZADO POR: NATHALY KATERIN TIMANA

1 PROTEINA C REACTIVA (PCR) Realizado

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

FECHA Y HORA DE APLICACION:09/10/2018 04:10:34 REALIZADO POR: NATHALY KATERIN TIMANA

1 UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS (FILTRADOS) Pendiente

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1089196010

Fecha y Hora de Aplicación: 09/10/2018 06:13:51

CARMEN CRISTINA REVELO TREJO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES Edad : 2 DIAS

FOLIO 9 FECHA 09/10/2018 00:38:53 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 HOSVITAL Usuario: 1089196010

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7J.0 HOSVITAL Usuario: 1089196010