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Curso

Cursode
deVentilación
VentilaciónMecánica
Mecánica

Fisiología respiratoria

•Los órganos respiratorios pueden dividirse en vías respiratorias


superiores, vías respiratorias inferiores y pulmones.

•La misión primordial del sistema respiratorio consiste en proporcionar al


cuerpo oxigeno y en eliminar el dióxido de carbono.

•La misión mas importante de los pulmones es el intercambio de gases.

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Fisiología respiratoria
• VIAS AEREAS SUPERIORES
Las vías aéreas superiores comprenden la cavidad nasal y la faringe.
La nariz tiene las importantes funciones de limpiar, calentar y humedecer el aire
inhalado.
La faringe puede considerarse como una vía de transporte del aire.

• VIAS AEREAS INFERIORES


Las vías aéreas inferiores comprenden la laringe, la traquea y el árbol bronquial. El
árbol bronquial se ramifica hasta alcanzar los pulmones, los cuales se dividen en
lóbulos.
En la caja torácica la tráquea se divide en dos bronquios principales, uno se dirige
al pulmón derecho y otro al izquierdo. Los bronquios primarios se dividen a su vez
en bronquios cada vez mas pequeños ( bronquios lobulares, bronquios
segmentales, bronquiolos ) hasta que después de 20 -30 ramificaciones terminan en
los alveolos. Cuando el aire llega a los alveolos, cede su oxigeno a los glóbulos
rojos de la sangre y al mismo tiempo recoge el dióxido de carbono.

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Fisiología respiratoria
LA RESPIRACION ESPONTANEA

La inspiración es un comportamiento activo, lo que se traduce en que ha de


vencerse la elasticidad de los pulmones y de la pared torácica. El músculo mas
importante es el diafragma, que constituye una lámina fina y curva de músculo
adosada a las costillas inferiores.

La espiración es normalmente un movimiento pasivo por el que el aire es expulsado


de los pulmones por la elasticidad de los pulmones y de la caja torácica cuando
estos vuelven a su posición primitiva después de la inspiración. ( En algunos casos
los músculos intercostales y abdominales internos ayudan a expulsar el aire ).

El trabajo respiratorio en estado de reposo normalmente es muy pequeño, pero en


ocasiones puede requerir una parte considerable de las necesidades de oxigeno del
cuerpo .

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Fisiología respiratoria

Se entiende por respiración la captación por el cuerpo de oxigeno y la eliminación


de dióxido de carbono.
La respiración puede dividirse en :
VENTILACION
Transporte de aire a los alvéolos y desde los mismos :
convección y difusión.
CIRCULACION Y PERFUSION ( Flujo de líquido a través de vasos sanguineos)
Transporte de O2 desde los capilares pulmonares a loss tejidos del cuerpo.
RESPIRACION CELULAR
Transporte de O2 a la célula individual y de CO2 desde ésta ( difusión de gas en el
tejido).
*Convección, movimiento de masas de gas.

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MECANICA
MECANICAPULMONAR
PULMONAR
PARAMETROS EMPLEADOS EN VENTILACION MECANICA
FiO2 Fracción inspirada de oxigeno concentraciones por encima del 50% se
pueden considerar tóxicas.
VT Volumen tidal o volumen corriente es el volumen que entra y sale del pulmón
en cada ciclo respiratorio este debe ser algo menos de 10 ml de gas por Kg . De
peso.
F Frecuencia respiratoria es la periodicidad con la que se produce un ciclo
respiratorio en un minuto.
V Flujo inspiratorio es la velocidad con la que se introduce un volumen en el
pulmón L/min.
Pmax Es la presión máxima alcanzada durante la introducción de un volumen en el
pulmón.
PEEP Presión positiva espiratoria final.
VM Volumen minuto es el producto del VT por la frecuencia.

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MECANICA
MECANICAPULMONAR
PULMONAR

RESISTENCIA

La presión necesaria para desplazar un determinado volumen


de gas por las vías aéreas estará en función de la velocidad a
la que circule ese volumen ( flujo ) y del calibre de las vías aéreas,
constituyendo este último la Resistencia de dichas vías.

P1 R P2

P1 - P2
R= ( mbar / L / s )
V
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MECANICA
MECANICAPULMONAR
PULMONAR

RESISTENCIA

La monitorización de la Resistencia en vías aéreas nos permite :

 Detectar los cambios de presión en las vías respiratorias durante


 la terapia ventilatoria.

 Evaluar la efectividad de la terapia con broncodilatadores.

 Determinar si el paciente está listo para el destete ( Weaning ).

 Evaluar los efectos adversos del aumento de la Resistencia por


 causas mecánicas, como tubos ET estrechos y filtros, así como
 por causas fisiológicas : secreciones excesivas y broncoespasmos.

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MECANICA
MECANICAPULMONAR
PULMONAR

COMPLIANCE

Compliance : Grado de distensibilidad o elasticidad del pulmón.

La magnitud de presión necesaria para introducir un determinado volumen


de gas en el pulmón será el indicador de la distensibilidad de éste.

> Elasticidad pulmonar


C
< Presión para introducir el VT
VT
C = ( ml / mbar )
P < Elasticidad pulmonar
C
> Presión para introducir el VT

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MECANICA
MECANICAPULMONAR
PULMONAR

COMPLIANCE

La Compliance puede subdividirse en dos componentes :


Compliance dinámica y Compliance estática.

Compliance
ComplianceDinámica
Dinámica((Cd
Cd)) ::Representa
Representaunicamente
unicamentelas
lascaracterísticas
características
 elásticas
elásticasdel
delpulmón.
pulmón.

Compliance
ComplianceEstática
Estática((Ce
Ce)) ::Representa
RepresentalalaCompliance
Compliancetotal
totaldel
delsistema
sistema
 respiratorio, que incluye la distensibilidad
respiratorio, que incluye la distensibilidad
 del
delpulmón
pulmónyylalacaja
cajatorácica
torácica::
 Ctot
Ctot==Cpulmonar
Cpulmonar++Ccaja
Ccajatorácica
torácica

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MECANICA
MECANICAPULMONAR
PULMONAR

COMPLIANCE

La monitorización de la Compliance en vías aéreas nos permite :

 Determinar los posibles cambios del estado pulmonar. Los cambios


 en las características elásticas del pulmón y pared torácica requieren
 una intervención inmediata por parte del clínico, que deberá hacer los
 ajustes oportunos en el respirador para poder así mantener una
 adecuada oxigenación en el paciente.

 Determinar si el paciente está preparado para el destete ( Weaning ).

 Evaluar el impacto de la PEEP seleccionada y estimar si el VT aplicado


 es el correcto.

 Optimizar los ajustes en el respirador.

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MECANICA
MECANICAPULMONAR
PULMONAR

CONSTANTE DE TIEMPO

Constante
Constantede
deTiempo
Tiempo((Ct
Ct)) == CC·· RR ((ss))

Podemos definir la Constante de Tiempo como el grado de llenado


y vaciado del pulmón.
Los pulmones requieren aproximadamente 5 veces su Constante
de Tiempo para llenarse y/o vaciarse.

100 % Llenado
Vol
El
Elllenado
llenadoy/o
y/ovaciado
vaciadodel
delpulmón
pulmón
sigue
sigueuna
unafunción
funciónexponencial
exponencial
que
queestá
estáen
enrelación
relacióndirecta
directacon
con
su
suCompliance
ComplianceyyResistencia.
Resistencia.
Vaciado
Tiempo
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FISIOLOGIA
FISIOLOGIARESPIRATORIA
RESPIRATORIA

RESPIRACION FISIOLOGICA

FASE INSPIRATORIA FASE ESPIRATORIA

Entrada del gas en los pulmones Salida del gas de los pulmones
Fase Activa Fase Pasiva

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FISIOLOGIA
FISIOLOGIARESPIRATORIA
RESPIRATORIA

RESPIRACION FISIOLOGICA

FASE INSPIRATORIA : Entrada del gas en los pulmones. FASE ACTIVA.

Contracción musculatura respiratoria Diafragma + Diámetros Tórax


Presión Subatmosférica Flujo de gas que llena los pulmones

Paw
Inspiración fisiológica : Presión Negativa

Presión atmosférica
Inspiración
Presión subatmosférica

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FISIOLOGIA
FISIOLOGIARESPIRATORIA
RESPIRATORIA

RESPIRACION FISIOLOGICA

FASE ESPIRATORIA : Salida del gas de los pulmones. FASE PASIVA.

Relajación musculatura respiratoria Diafragma + Diámetros Tórax


Presión Supratmosférica Flujo de gas que que sale de los pulmones

Espiración fisiológica : Presión Positiva


Paw
Presión supratmosférica
Espiración
Presión atmosférica

Presión subatmosférica

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FISIOLOGIA
FISIOLOGIARESPIRATORIA
RESPIRATORIA

RESPIRACION FISIOLOGICA

CICLO RESPIRATORIO

Paw

Espiración
Presión
atmosférica
Inspiración Tiempo

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VENTILACION
VENTILACIONMECANICA
MECANICA

La Ventilación Mecánica ( VM ) es un procedimiento de sustitución


temporal de la función respiratoria normal realizada en aquellas
situaciones en la que ésta, por diversos motivos patológicos, no
cumple los objetivos fisiológicos que le son propios.

Objetivos de la VM : mantener al paciente, mientras el trastorno


patológico persista, con su función respiratoria conservada al
máximo y en todo caso el tiempo suficiente para poder tratar la
causa que ha originado su fracaso respiratorio.

Un Ventilador Mecánico debe :

••Evitar
Evitaroocorregir
corregirla
laretención
retenciónde
deCO2.
CO2.
••Corregir
Corregirlalahipoxemia
hipoxemiamejorando
mejorandoel
eltransporte
transportede
deoxígeno.
oxígeno.
••Reducir
ReducirelelTrabajo
TrabajoRespiratorio
Respiratoriodel
delpaciente
paciente((W.O.B.).
W.O.B.).

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Emboladas
Emboladas
Esfuerzos
Esfuerzos mecánicas
mecánicas
espontáneos
espontáneos generan
generan
generan
generan presiones
presiones
presiones
presiones positivas
positivas
negativas
negativas

Estas dos fuerzas nunca deben actuar una contra la


otra.
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VENTILACION
VENTILACIONMECANICA
MECANICA

En
EnlalaVentilación
VentilaciónMecánica
Mecánica((VM
VM))elelllenado
llenadopulmonar
pulmonarse seproduce
produce
mediante
mediantela laaplicación
aplicaciónde
deuna
unapresión
presiónpositiva
positivaen
encontacto
contactocon
con
las
las vías aéreas del paciente, generándose así un flujo de gasque
vías aéreas del paciente, generándose así un flujo de gas que
llena
llenalos
lospulmones.
pulmones.

La
Ladiferencia
diferenciaentre
entreelelllenado
llenadonatural
naturalyyartificial
artificialde
delos
lospulmones
pulmones
radica
radicaen
enla
lainversión
inversiónde dela
lapresión
presióndurante
durantelalafase
faseinspiratoria.
inspiratoria.
En
En la inspiración fisiológica la presión intratorácicaes
la inspiración fisiológica la presión intratorácica esnegativa,
negativa,
mientras
mientrasque
queenenlalaVentilación
VentilaciónMecánica
Mecánicaesta
estapresión
presiónes espositiva.
positiva.

La
LaVMVMinvierte
inviertela
lafisiología
fisiologíanormal
normalde delalaventilación,
ventilación,alalinstaurar
instaurar
una
unapresión
presiónpositiva
positivadurante
durantelalafase
faseinspiratoria.
inspiratoria.DeDeesta
estainversión
inversión
de
de las presiones se derivan afectaciones en distintos órganosyy
las presiones se derivan afectaciones en distintos órganos
sistemas,
sistemas,sobre
sobretodo
todocomo
comoconsecuencia
consecuenciade delas
lasalteraciones
alteraciones
hemodinámicas
hemodinámicasque quecomporta.
comporta.

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VENTILACION
VENTILACIONMECANICA
MECANICA
Ventilación con el menor grado de invasividad

La ventilación adaptada al paciente :


 no implica únicamente la
disponibilidad de un disparo
(trigger) extremadamente rápido.
 debe evitar una lucha entre el
paciente y la máquina que resulta
con frecuencia de la incapacidad
de reacción del ventilador ante las
demandas del paciente.
La sustentación de la respiración espontánea es la clave
Estudios clínicos recientes muestran el efecto negativo que ejercen tanto
la relajación como las sedaciones intensas sobre las funciones
pulmonares. El mantenimiento del tono muscular respiratorio, en especial
el diafragma, es un factor clave para reducir sensiblemente el riesgo de
atelectasia. Una modesta colaboración por parte del paciente al conjunto
del volumen minuto suministrado, incluso a través de pequeños
volúmenes corrientes (respiración superficial), redunda en mejores valores
para la relación ventilación / perfusión y la Capacidad Funcional Residual
(CFR).

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VENTILACION
VENTILACIONMECANICA
MECANICA
Valores de los parámetros respiratorios comúnmente aplicados
en la práctica para determinar la indicación de la VM

 Frecuencia
 Frecuenciarespiratoria
respiratoria >>35
35rpm
rpm

 Capacidad
 CapacidadVital
Vital((VC
VC)) <<15
15ml/kg
ml/kgpp

 Presión
 Presiónarterial
arterialde
deO2
O2((PaO2
PaO2)) <<60
60mmHg
mmHg

 Presión
 Presiónarterial
arterialde
deCO2
CO2((PaCO2
PaCO2)) >>55
55mmHg
mmHg

 Fuerza
 Fuerzainspiratoria
inspiratorianegativa
negativamáxima
máxima((NIF
NIF)) <<25
25mbar
mbar

Sin embargo, no debe pensarse que estos parámetros constituyen


criterios únicos. Si bien son útiles, no deben nunca considerarse
al margen del contexto clínico que presente el paciente y de su
situación evolutiva.
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VENTILACION
VENTILACIONMECANICA
MECANICA
CURVA DE PRESION

RESPIRACION MANDATORIA
Paw

Presión supratmosférica

Inspiración Espiración
Presión atmosférica
Tiempo
RESPIRACION ESPONTANEA
Paw
Presión supratmosférica
Espiración
Presión atmosférica
Tiempo
Inspiración
Presión subatmosférica
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Mecánica
VENTILACION
VENTILACIONMECANICA
MECANICA

CURVAS DE PRESION Y FLUJO


La Inspiración se divide en dos fases :
Fase de Insuflación + Pausa Inspiratoria.
Paw P pico  Fase de Insuflación ( 1 ) : se produce la entrega
P plateau
de gas a los pulmones. La Presión Pico resultante
dependerá de la Resistencia y Compliance del
paciente, así como de los ajustes de VT y flujo
realizados en el respirador.
La curva de flujo representa un patrón de flujo
1 2 constante, en el que se mantiene durante toda la
Inspiración Tiempo
la insuflación un valor estable de flujo con igual
comienzo y fin a pesar de las posibles variaciones
en las características mecánicas del paciente.
V Flujo  Fase de Pausa o Plateau Inspiratorio ( 2 ) :
Inspiratorio
Se caracteriza por un flujo cero, donde se mantiene
1 2
en los pulmones el volumen entregado durante
la insuflación. La presión en la vía aérea desciende
y se mantiene estática, como una meseta, mientras
transcurre la Fase de Plateau.

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Mecánica
VENTILACION
VENTILACIONMECANICA
MECANICA
CURVAS DE PRESION Y FLUJO

En La Espiración, el volumen de gas previamente


insuflado sale libremente al exterior a través de la
Paw vía aérea del paciente y la tubuladura espiratoria del
respirador. El vaciado pulmonar se produce de una
forma pasiva, no interviniendo activamente el
ventilador en esta fase.
El flujo durante la fase espiratoria está originado por
la retracción del pulmón y caja torácica, que expelen
el gas hacia el exterior, siendo la combinación de la
Espiración Tiempo resistencia de la vía aérea del paciente y la del
ventilador los determinantes del flujo espiratorio.
La presión en la vía aérea se va aproximando a la
V
Tiempo presión atmosférica hasta que desaparece el
gradiente entre ambas.
Flujo Espiratorio En ocasiones, el flujo al final de la espiración puede
no llegar a cero, debido a una PEEP intrínseca
originada por una patología pulmonar previa.

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Mecánica

MODOS
MODOSDE
DEVENTILACION
VENTILACION

VOLUMETRICOS PRESIOMETRICOS

IPPV PCV
IPPV + PEEP (CPPV) PCV + PEEP
IPPV / Asistida PCV / Asistida
CPPV / Asistida PCV + PEEP / Asistida
SIMV BIPAP
SIMV + CPAP BIPAP + ASB
SIMV + CPAP + ASB BIPAP

VOLUMETRICO - PRESIOMETRICOS

PLV
PLV + PEEP
PLV / Asistida
PLV + PEEP / Asistida

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VentilaciónMecánica
Mecánica

IPPV
IPPV--Ventilación
Ventilacióncon
conpresión
presiónpositiva
positivaintermitente
intermitente

En IPPV el respirador entrega el


Volumen Tidal prefijado durante el
tiempo inspiratorio definido
siguiendo un patrón de flujo
constante.
La Presión Pico resultante
dependerá de la Compliance
pulmonar y de la Resistencia, así
como de otros factores, pero el
Volumen Tidal permanecerá
constante.

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Mecánica

IPPV
IPPV--Ventilación
Ventilacióncon
conPresión
PresiónPositiva
PositivaIntermitente
Intermitente

Ajustes de Parámetros :
Vt, Flujo inspiratorio, F, I:E , Pmax,
PEEP.
Mediante los mandos de F y I:E
ajustamos elTiempo Inspiratorio y
Espiratorio.
Con el Flujo definimos el Tiempo
de Insuflación, determinando así la
fase de Plateau.

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IPPV
IPPV//ASISTIDA
ASISTIDA--Ventilación
Ventilaciónmecánica
mecánicaasistida
asistida
Con Objeto de evitar la lucha del
paciente con el respirador, se
ajusta un Trigger, que reconoce
el esfuerzo inspiratorio del
paciente y le envía una embolada
mecánica.
Por eso podemos apreciar en el
gráfico como la frecuencia
monitorizada es superior a la
ajustada, lo que nos indica que el
paciente ha disparado unas
emboladas mecánicas.
El riesgo de la IPPV /
Asistida es la hiperventilación,
producida si el paciente “ dispara
“ el trigger en exceso.

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Mecánica

PCV
PCV--Ventilación
Ventilacióncontrolada
controladapor
porpresión
presión

En PCV el respirador entregará las


emboladas mecánicas a una
presión inspiratoria constante, con
un patrón de flujo decelerante y a
la frecuencia seleccionada. El
Volumen Tidal en PCV será el
resultado de multiplicar la
Compliance del paciente por el
diferencial de presión entre la
Presión inspiratoria y la PEEP. Las
variaciones de Compliance
pulmonar originarán cambios en el
Volumen Tidal, pero la Presión
inspiratoria siempre se mantendrá
constante.

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VentilaciónMecánica
Mecánica

SIMV
SIMV--Ventilación
VentilaciónMandatoria
Mandatoria

Ciclo
Ciclode
de lalaSIMV,
SIMV,donde
dondelalaFase
Fase Mandatoria
Mandatoriase
sedefine
defineigual
igualque
queenenIPPV
IPPV
( (volumétrica ) y en la Fase de Espontánea puede ajustarse un nivel
volumétrica ) y en la Fase de Espontánea puede ajustarse un nivel de de
Presión
Presiónde
deSoporte
Soporte( (ASB
ASB).).

Fase Fase
Mandatoria Espontánea

(f,I:E) Fase donde el paciente puede


respirar espontaneamente

( f IM V )

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VentilaciónMecánica
Mecánica

SIMV
SIMV--Ventilación
VentilaciónMandatoria
MandatoriaIntermitente
IntermitenteSincronizada
Sincronizada

Ajustes de Parámetros :
Para la Fase Mandatoria el Ti se
ajusta con la f y la Relación I:E, el
Tiempo de Plateau con el mando
de Flujo inspiratorio.
Con el mando de f IMV ajustamos
el tiempo de ciclo.
Para la Fase de Espontánea
podemos ajustar un nivel de
CPAP, un nivel de Presión de
Soporte (ASB) y el ajuste del flujo
inspiratorio de la Presión de
Soporte si ésta se encuentra
activada ( Tiempo de retardo de
alcance de presión ).

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VentilaciónMecánica
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SIMV
SIMV--Ventilación
VentilaciónMandatoria
MandatoriaIntermitente
IntermitenteSincronizada
Sincronizada

En esta gráfica observamos como


el paciente respira
espontaneamente y el respirador
envía unas emboladas mecánicas
volumétricas según la f IMV
ajustada.
La gran ventaja de la SIMV es que
mantiene constante la frecuencia
de emboladas mandatorias
ajustadas y las sincroniza con la
inspiración del paciente.

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SIMV
SIMV--Ventilación
VentilaciónMandatoria
MandatoriaIntermitente
IntermitenteSincronizada
Sincronizada

En esta gráfica podemos observar


como cada espontánea que
realiza el paciente se recompensa
con una Presión de Soporte
previamente ajustada por el
usuario.
En caso que las espontáneas del
paciente sean débiles, las
podremos apoyar con una Presión
de Soporte ( ASB ).

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