SENA

EVIDENCIA DE DESEMPEÑO

FORMULA N° 1

REQUITOS DE LA FORMULA MEDICA CUMPLE

(DEC.2200/2005) SI NO
NO
1. Nombre de la entidad prestadora del
servicio
2. Fecha y lugar de expedición
3. El nombre, identificación del
paciente
4. EPS a la que se encuentra afiliado
5. Servicio en que es atendido
6. Numero de la cama, (paciente
hospitalizado)
7. Nombre del medicamento como
principio activo
8. Concentración y forma farmacéutica
9. Dosis, frecuencia de administración
10. Vía de administración
11. Cantidad en números y letra
12. Firma y sello del médico
13. Vigencia de la fórmula

OBSERVACIONES:
La fórmula está elaborada por computador, en su mayoría cumple con los requisitos pero
falta algunos detalles como la firma del médico y la descripción en números.
 SENA

FORMULA N° 2

REQUITOS DE LA FORMULA MEDICA CUMPLE

(DEC.2200/2005) SI NO
SI NO
1. Nombre de la entidad prestadora del
servicio
2. Fecha y lugar de expedición
3. El nombre, identificación del
paciente
4. EPS a la que se encuentra afiliado
5. Servicio en que es atendido
6. Numero de la cama, (paciente
hospitalizado)
7. Nombre del medicamento como
principio activo
8. Concentración y forma farmacéutica
9. Dosis, frecuencia de administración
10. Vía de administración
11. Cantidad en números y letra
12. Firma y sello del médico
13. Vigencia de la fórmula

OBSERVACIONES:
Le faltan varios requisitos por cumplir a la formula como se muestra en la tabla de
chequeo.
 SENA

FORMULA N° 3

REQUITOS DE LA FORMULA MEDICA CUMPLE

(DEC.2200/2005) SI NO
NO
1. Nombre de la entidad prestadora del
servicio
2. Fecha y lugar de expedición
3. El nombre, identificación del X
paciente
4. EPS a la que se encuentra afiliado
5. Servicio en que es atendido
6. Numero de la cama, (paciente
hospitalizado)
7. Nombre del medicamento como
principio activo
8. Concentración y forma farmacéutica
9. Dosis, frecuencia de administración
10. Vía de administración
11. Cantidad en números y letra
12. Firma y sello del médico
13. Vigencia de la fórmula X

OBSERVACIONES: