Hospital General de Medellín

Luz Castro de Gutiérrez

 Enfoque del Paciente con
Alteración del Estado de Conciencia

Jorge Granada
Urgentólogo HGM
 Definición de conciencia

Disfunción de la formación reticular del tallo

Estado de alerta cerebral
=
Disminución en el estado de alerta

El compromiso de áreas corticales múltiples,

Conciencia de si mismo que altere el contenido y la integración de lo
que se percibe
=
Alteración del estado de conciencia

Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Definiciones

Coma = Estado de total inconsciencia, sin respuesta

organizada a los estímulos externos

(A lo sumo apertura de los ojos al dolor, sin fijación de la mirada o

retirada de un miembro al dolor)

Grado variable de evocación de reflejos del tallo

cerebral

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Definiciones

Niveles de conciencia

El grado de coma es más difícil de definir y deben evitarse términos vagos

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Definiciones

Alteraciones crónicas de la conciencia

Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Causas de alteración la conciencia
Unilateral - Desplazamiento de línea media

Lesión hemisférica cerebral Hematoma subdural – epidural – intraparenquimatoso

Contusión hemorrágica
ACV de ACM 1
Trombosis de senos venosos
Absceso
Lesión o compresión del Tallo Neoplasia

Bilateral
Trastorno metabólico o endocrino
Hemorragia Subaracnoidea
Trauma penetrante / Contusiones cerebrales múltiples
Infartos cerebrales múltiples o talámicos
Disfunción cerebral difusa Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible
Edema cerebral
Hidrocefalia aguda
Encefalopatía Anóxico Isquémica
Falta de respuesta psicógena Linfoma / Metástasis cerebrales
Encefalitis

Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Causas de alteración la conciencia
Lesión intrínseca del Tallo Uremia
Hipercapnia
Contusión hemorrágica del Tallo Hipoglicemia
Hemorragia pontina Emergencia hiperglicemica EHH / CAD
Oclusión de arteria basilar = Infarto del tallo Hiponatremia
Mielinólisis pontina central Hipernatremia
Hipercalcemia
Compresión de Tallo por lesión cerebelosa Tirotoxicosis
Coma Mixedematoso
Infarto Panhipopituitarismo
Hematoma Encefalopatía de Wernicke (Tiamina)
Glioma Addison
Absceso

Convulsiones tónico clónicas generalizadas

Estado epiléptico no convulsivo
Intoxicaciones
Uso de sustancias recreativas
Estupor / Coma disociativo
Síndrome neuroléptico maligno
Ganancia secundaria / simulación
Inhalación de CO2

Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Enfoque sistemático - algorítmico

Bassin BS. Depressed Consciousness and Coma. Marx J, Hockberger R, Paredes R. Rosen's Emergency Medicine -
Concepts and Clinical Practice, Chapter 16,Elsevier 8ª edit. : 2013

Edlow JA. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Estabilización inicial
Medidas de soporte
Primeros minutos:

Permeabilidad de la vía aérea

Patron respiratorio

Estabilidad hemodinamica
Ritmo cardiaco

Micrometodo
Accesos vasculares
Diuresis

Control termico
Posicionamiento
Huff JS. Emergency neurological life support: approach to the patient with coma. Neurocrit Care 2012; 17 : S54–59.

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Estabilización inicial
Medidas Empíricas

Naloxona Precipita abstinencia en usuarios de opioides que tienen

alteracion de la conciencia por otra causa.

Flumazenil Puede precipitar la abstinencia de las benzodiazepinas, con

consecuencias potencialmente mortales.

Tiamina Ningun estudio demuestra que, revierta los efectos agudos

del alcohol, (no despierta ebrios)
No hay analépticos, ni cocteles de coma, empíricamente eficaces en alteración del
estado mental. Execepto cuando se demuestra intoxicación por Opiáceos o
Benzodiazepinas, o hay Encefalopatia de Wernicke

Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a ‘coma
cocktail’. JAMA 1995; 274: 562–69.
 Evaluación inicial
Preguntas claves

¿El paciente tiene un estado de coma?

¿En qué medida se altera el nivel de la

conciencia?
 Evaluación inicial
FOUR scale
Glasgow Coma Scale Full Outline of UnResponsiveness

Ocular
4 = Ojos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden
Ocular 3 = Ojos abiertos pero no rastreo
4= Abre los ojos espontáneamente 2 = Ojos cerrados pero abiertos a la voz alta
3= Abre los ojos en respuesta a la voz 1 = Ojos cerrados pero abiertos al dolor
2= Abre los ojos en respuesta a estímulos nocivos 0 = Los ojos permanecen cerrados con dolor
1= No abre los ojos
Motor
4 = Pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz
Verbal 3 = Localiza el dolor
5= Habla normalmente y orientado 2 = Respuesta flexora al dolor
4= Habla confuso y desorientado 1 = Respuesta en extensión al dolor
3= Profiere palabras inapropiadas 0 = Sin respuesta al dolor o estado mioclónico generalizado
2= Hace sonidos incomprensibles
1= No hace sonidos
Tallo Cerebral
4 = Reflejo pupilar y corneal presente
3 = Una pupila dilatada y fija
Motor 2 = Reflejo pupilar o corneal ausente
6 = Obedece comandos 1 = Reflejo pupilar y corneal ausente
0 = Reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente
5 = Localizada a los estímulos dolorosos
4 = Flexión / retirada de los estímulos dolorosos
3 = Flexión anormal a estímulos dolorosos Respiración
2 = Extensión a los estímulos dolorosos 4 = No intubado, patrón respiratorio normal
1 = No hace movimientos 3 = No intubado, patrón respiratorio de Cheyne – Stokes
2 = No intubado, respiración irregular
1 = Respiración sobre la frecuencia del ventilador
0 = Respiración a la frecuencia del ventilador o apnea

Kevric J. Validation of the Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) Scale for conscious state in the emergency department:
comparison against the Glasgow Coma Scale. Emerg Med J 2011; 28: 486–90.

Stead LG. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

 Evaluación dirigida
¿Hay una causa potencialmente reversible?

Una causa
reversible puede
llegar a ser
irreversible si no se
reconoce y trata a
tiempo.

TAC de un hombre de 26 años, en estado vegetativo persistente, luego de

estado epiléptico tardíamente tratado

Edlow JA. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064

Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.
Dutta P. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Crit Care 2008; 12: R1.
 Evaluación dirigida
Epidemiologia local

Forsberg S. Metabolic vs structural coma in the ED an observational study. Am J Emerg Med 2012 30: 1986–90.
 Evaluación dirigida
Epidemiologia local

Forsberg S. Metabolic vs structural coma in the ED an observational study. Am J Emerg Med 2012 30: 1986–90.
Evaluación dirigida
Epidemiologia local
 Evaluación dirigida
Exámen neurólogico

Ojos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden Ojos abiertos pero no rastreo

Ojos cerrados pero abren a la voz alta Ojos cerrados pero abren al dolor Los ojos permanecen cerrados con dolor

Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency
department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
 Evaluación dirigida
Exámen neurólogico
Pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz Localiza el dolor Respuesta flexora al dolor

Respuesta en extensión al dolor Sin respuesta al dolor o estado mioclónico generalizado

Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency
department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
 Evaluación dirigida
Exámen neurólogico
Reflejo pupilar y corneal presente Una pupila dilatada y fija Reflejo pupilar o corneal ausente

Reflejo pupilar y corneal ausente Reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente

Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency
department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
 Evaluación dirigida
Exámen neurólogico

No intubado, patrón respiratorio normal No intubado, patrón respiratorio de Cheyne – Stokes No intubado, respiración irregular

Respiración sobre la frecuencia del ventilador Respiración a la frecuencia del ventilador o apnea

Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency
department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.
 Evaluación dirigida
Exámen físico

Fiebre Hipotermia

Infecciones
Fenciclidina (PCP), ketamina, Alcohol, sedantes / hipnótico
síndrome neuroléptico maligno, Opiáceos
síndrome serotoninérgico Hipoglicemia
síndrome colinergico Mixedema
Lesión hipotalámica, hemorragia Crisis suprarrenal, apoplejía
pontina masiva, hemorragia pituitaria
subaracnoidea.
 Evaluación dirigida
Exámen físico

Taquicardia Bradicardia

Opioides
Betabloqueadores
Antidepresivos
Hipertensión intracraneana
Antipsicóticos
Sedantes hipnóticos
Ketamina
Organofosforados
Clonidina
 Evaluación dirigida
Exámen físico

Hipertensión Hipotensión

PRESS Sepsis
Eclampsia Antidepresivos tricíclicos
Encefalopatía hipertensiva Sedantes-hipnóticos
Hipertensión intracraneana Cianuro
Metanfetaminas clonidina
Fenciclidina
Ketamina
 Evaluación dirigida
Exámen físico

Taquipnea: Bradipnea:

Sedantes-hipnóticos
Sepsis temprana
Opiaceos
Acidosis metabólica
Organofosforados
Lesión diencefálica
Lesion medular alta
Intoxicación salicilato
 Evaluación dirigida
Exámen físico

Olor a baño sucio / amoniacal = Uremia

Olor frutal / caña de azucar = Cetoacidosis diabetica

Olor a humedad o a pescado = Encefalopatía hepática

Olor a Ajo = Organofosforados

 Evaluación dirigida
Exámen físico

Meningismo = Meningitis, hemorragia subaracnoidea

Lesiones de lengua = Convulsiones

Bocio = Mixedematoso

Ascitis, Ictericia, eritema palmar, telangiectasias = Insuficiencia Hepática

Edemas = Insuficiencia Renal / Hepática, mixedema

Secreciones = Organofosforados, ketamina

Hipoperistalsis = Opiaceos

Hiperperistalsis = Organofosforados
 Evaluación dirigida
Exámen físico

Bullas = Barbituricos

Rostro edematizado, frio y amarillo = Mixedema

Pigmentación oscura = crisis suprarrenal

Piel seca = Anticolinergicos

Antidepresivos tricíclicos
Antipsicóticos

Piel húmeda = Organofosforados

Hipoglicemia
Tormenta tiroidea
Síndrome neuroléptico maligno
Síndrome serotoninergico
 Evaluación dirigida
Exámen físico

Miosis = Opioides, organofosforados, clonidina

Midriasis = Antidepresivos tricíclicos o metanfetaminas

Nistagmo horizontal = El etanol, antiepilépticos, agentes disociativos

Nistagmo vertical = Las lesiones del tronco cerebral, agentes disociativos

 Evaluación dirigida
Laboratorios basicos

Hipoglicemia = Insulina, hipoglicemiantes, β bloqueantes

Hiperglucemia = CAD / EHH

Hiponatremia = Carbamazepina , Metaanfetaminas

Hipernatremia = Disposicion inadecuada de agua

Hiperamonemia = insuficiencia hepática, ácido valproico

 Evaluación dirigida
Laboratorios basicos

Acidosis metabólica = Metanol

Isoniazida
Salicilato
Encefalopatía de Wernicke
Cetoacidosis, la uremia

Acidosis respiratoria = Opiáceos

Benzodiazepinas
Barbitúricos
Insuficiencia respiratoria hipercárbica
 Evaluación dirigida
Laboratorios basicos

QTc largo = Antidepresivos tricíclicos

Antipsicótico
Lesión cerebral estructural aguda

QRS ancho = Antidepresivos tricíclicos

Fenotiazinas
Carbamazepina propoxifeno
Lesióncerebral estructural aguda

T invertidas = Hemorragia subaracnoidea

Lesión cerebral estructural aguda
 Evaluación dirigida
El examen fisico sugiere causa estructural

TAC simple de cráneo emergente

 Evaluación dirigida
TAC positivo = Manejo en consecuencia

Edlow JA, Malek AM, Ogilvy CS. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: update for emergency physicians. J Emerg
Med 2008; 34: 237–51.
 Evaluación dirigida
TAC Negativo = Preguntarse

¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?

¿Requiere Electroencefalograma?

¿Requiere tratamiento para Intoxicación?

¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?

¿Requiere imágenes vasculares o RMN?

 Evaluación dirigida
¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?

Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 191–200.

Brouwer MC. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet 2012; 380: 1684–92.
 Evaluación dirigida
¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?

Køster-Rasmussen R. Antibiotic treatment delay and outcome in acute bacterial meningitis. J Infect 2008; 57: 449–54.
 Evaluación dirigida
¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?

Modi A. The etiological diagnosis and outcome in patients of acute febrile encephalopathy: a prospective observational
study at tertiary care center. Neurol India 2012; 60: 168–73.
 Evaluación dirigida
¿Requiere Electroencefalograma?

Coma persistente Luego de manejo anticomicial

Omkar N. Pearls, Perils, and Pitfallsin the Use of the Electroencephalogram.Seminars in Neurology, Volume 23,
Number 1, 2003
 Evaluación dirigida
¿Requiere tratamiento para Intoxicación?

Forsberg S. Coma and impaired consciousness in the emergency room: characteristics of poisoning versus other
causes. Emerg Med J 2009; 26: 100–02.
 Evaluación dirigida
¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?

Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res 2011; 2011:
493462.
 Evaluación dirigida
¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?

Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res 2011; 2011:
493462.
 Evaluación dirigida
¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?

Donnino MW. Myths and misconceptions of Wernicke’s encephalopathy: what every emergency physician should know.
Ann Emerg Med 2007; 50: 715–21.
 Evaluación dirigida
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?

Liman TG. The clinical and radiological spectrum of posterior reversible encephalopathy syndrome: the retrospective
Berlin PRES study. J Neurol 2012; 259: 155–64.
 Evaluación dirigida
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?

Edlow JA, Caplan LR, O’Brien K, Tibbles CD. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and post-partum
women. Lancet Neurol 2013; 12: 175–85.
 Evaluación dirigida
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?
 Evaluación dirigida
¿Requiere imágenes vasculares o RMN?

Booij HA, Stroke mimicking conversion disorder: two young women who put our feet back on the
ground. Practical Neurology 2012:12:179–181
 Estabilización inicial

Evaluación inicial

¿La evaluación inicial sugiere una causa reversible estructural o traumática?

Si; Causa estructural o traumática Puede Ser; diagnóstico no claro No; Causa NO estructural reversible

Tratar la causa; monitorizar TAC de Cráneo

Sin cambios o
Mejoría
empeoramiento TAC no diagnóstico TAC diagnóstico

Continuar tratamiento y monitoreo ¿Signos de tallo cerebral?

¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos? No Si

¿Requiere Electroencefalograma?
AngioTAC / Angioresonancia Especialista indicado
Buscar oclusión de la arteria Tratamiento dirigido
¿Requiere tratamiento para Intoxicación? basilar o de circulación posterior Estudios de extensión

¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?

Edlow JA, Rabinstein A. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064

¿Requiere imágenes vasculares o RMN?