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CIRURGIA DO BAÇO – Dr.

José Renato
• Origem: células mesenquimais no mesogástrio dorsal na quinta
semana de gestação.
• Órgão cuneiforme (forma de cone)
• Quadrante superior esquerdo.
• 100 a 200 gramas.
Órgão de aproximadamente 10 cm. Intraperitoneal.
É um dos órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado.
Comumente no trauma abdominal fechado faz-se uma
laparotomia para retirá-lo.
Em caso de esplenomegalia, o baço pode chegar a pesar 2 Kg.
Nessa situação há uma maior facilidade de acometimento do baço
em traumas devido ao aumento de suas dimensões e,
consequentemente, ocorre aumento das chances de ruptura do Fraturas de costela podem causar uma punção do baço.
órgão. Drenagens de tórax podem causar perfuração do baço
dependendo da localização onde é feita a incisão.

RELAÇÕES ANATÔMICAS
• Súpero-lateral → Diafragma.
• Ântero-medial → Estômago e Pâncreas.
• Posterior → Rim esquerdo e Retroperitônio.
• Inferior → Cólon.

FIXAÇÃO (LIGAMENTOS): são reflexões do peritônio.


• Gastro-esplênico (estômago) - medialmente.
• Esplenocólico (cólon) - inferiormente.
• Esplenorrenal (rim) - posteriormente.
• Esplenofrênico (diafragma) – súpero-lateral.
- Ligamentos avasculares ou pouco vascularizados.
- Exceção – hipertensão portal (vasos encontram-se aumentados).
Os ligamentos mantém o baço no local. A maioria dos ligamentos,
na maior parte das vezes, não tem irrigação. Como exceção temos
o ligamento gastro-esplênico irrigado por pequenos vasos, as
artérias gástricas curtas. O restante dos ligamentos são
praticamente avasculares e durante uma cirurgia muitas vezes
nem precisam de cauterização após serem cortados.

BAÇOS ACESSÓRIOS
• Não coalescência dos botões esplênicos.
• Incidência de 20%.
• Próximos ao baço (ligamentos).
Na parte superior esquerda, o baço encontra-se em contato com o
Durante a laparotomia e laparoscopia verifica-se, próximo ao
diafragma; na parte medial situam-se o estômago e a artéria
baço, alguns pontos com mesma coloração do baço, formados do
esplênica, proveniente da artéria aorta. Próximo ao baço também
mesmo tipo celular deste e que constituem os baços acessórios.
estão presentes as costelas, a pleura e o recesso costo-frênico. Na
Normalmente não apresentam importância para o trauma, mas
parte inferior encontra-se o ângulo esplênico do cólon e na parte
podem aumentar o quadro de anemia de um paciente com
posterior situa-se o rim esquerdo. Entre o baço (intraperitoneal) e
esferocitose e com esplenomegalia. Nesses casos, portanto, devem
o rim (extraperitoneal) existe uma reflexão do peritônio que
ser retirados.
separa os dois. A cauda do pâncreas segue em direção ao hilo
esplênico.
IRRIGAÇÃO ARTERIAL
• Artéria esplênica (ramo direto da aorta).
• Ramo do tronco celíaco.
• Borda superior do pâncreas.
Em um trauma esplênico, a fim de se controlar o sangramento,
deve-se chegar ao retroperitônio, achar o pâncreas e dissecar a
sua região superior com a finalidade de localizar a artéria. Após a
ligadura (ligadura perdida) desta ocorre a interrupção do
suprimento sanguíneo para o órgão.
O sangue que circula por essa região tem fluxo lento para que o
baço possa exercer suas funções como: remoção de células
defeituosas, remoção de bactérias encapsuladas, etc.

DRENAGEM VENOSA
• Veias trabeculares.
• Veias hilares.
• Veia esplênica.
• Veia esplênica recebe:
- Veia gastroepiplóica esquerda.
- Veia mesentérica inferior – pode desembocar na V. mesentérica
superior ou na confluência com a V. esplênica.
- Veias pancreáticas.
• Divide-se em 2 a 5 ramos antes de penetrar no baço. • Veia esplênica une-se à V. mesentérica superior para formar a
A divisão arterial em ramos ANTES de chegar ao baço possibilita veia porta.
que seja feita um esplenectomia parcial (para isso, deve-se (Segundo o Sabiston, a veia esplênica deixa o hilo esplênico,
dissecar próximo ao hilo e ligar aquela artéria que supre a região desloca-se posteriormente ao pâncreas, unindo-se com ramos
que se deseja ressecar). pancreáticos e, muitas vezes, a veia mesentérica inferior, para
• Artérias trabeculares - artérias que adentram o baço. finalmente receber a veia mesentérica superior, formando a veia
• Artérias centrais - subdivisão das artérias trabeculares. porta).
• Ramos axiais - subdivisão das artérias centrais.

HEMATOPOIESE
• Produção de leucócitos e hemácias no período fetal até
aproximadamente o quinto mês gestacional.
No adulto essa função é realizada pela medula óssea.
Em algumas patologias, o baço pode voltar a receber essa função
(mielodisplasia).
Além da hematopoiese, a vasculatura especializada do baço está
diretamente relacionada às suas funções remanescentes, ou seja,
Polpa Branca: presença de agregado linfocitário (linfócitos T e B), purificação e defesa.
produção de anticorpos.
Polpa Vermelha: composta pelos cordões esplênicos situados entre FISIOLOGIA
os sinusoides, formando este conjunto, extensos plexos • Reservatório
sanguíneos, irregulares e dilatados. - 50 ml de sangue (20 ml de eritrócitos).
As artérias se dividem até encontrar com as veias para fazer o - 30% das plaquetas e linfócitos.
retorno venoso. - Ferro, fator VIII (coagulação)
Teoria fechada: existe uma comunicação endotelial da artéria com Em crianças, caso precise fazer uma esplenectomia por indicação
a veia por onde corre o sangue. hematológica, é necessário cuidado. Primeiro interrompe-se o
Teoria aberta: o sangue que chega das artérias fica em contato fornecimento arterial para o baço e continua-se com a drenagem
com os tecidos e só posteriormente é reabsorvido pela região venosa até o baço esvaziar e por último faz-se a exérese do órgão.
venosa. Se houver a retirada do baço sem o esvaziamento prévio do órgão,
a perda sanguínea pode levar a criança a um quadro de choque.
• Depuração - filtração • Técnica:
- Remoção de substâncias estranhas (fagocitose inespecífica). - Laparotomia.
- Destruição fisiológica de hemácias, linfócitos e plaquetas - Identificação da lesão.
(hemocaterese). - Ligadura prévia da artéria esplênica.
É provável que a filtração mecânica do baço contribua para o - Liberação de ligamentos.
controle da infecção removendo patógenos de dentro das células - Sutura: pontos simples, pontos em X, ponto contínuo.
ou circulantes no plasma. Essa filtração pode ser particularmente - Uso de epíplon, gelfoan, rede de catgut.
importante para a depuração de microrganismos para o qual o
hospedeiro não tem um anticorpo específico.

NA CONDIÇÃO ASPLÊNICA (ausência de baço):


• Presença de células em alvo (células imaturas).
• Corpos de Howell-Jolly (remanescentes nucleares).
• Corpos de Heinz (hemoglobina desnaturada).
• Corpos de Pappenheim (grânulos de ferro).
• Pontilhamento e células em esporas.
Células encontradas no sangue periférico de quem não tem baço.

Substâncias biológicas removidas pelo baço


INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS
Membrana de hemácias
Crateras e depressões da superfície das hemácias
Corpos de Howell-Jolly
Técnica antiga de sutura esplênica em massa usando agulha longa
Corpos de Heinz
de punção
Corpos de Pappenheimer
Acantócitos
Hemácias senescentes A esplenorrafia só é possível em pacientes hemodinamicamente
Antígeno particulado estáveis. Em caso de lesões pequenas e que já pararam de sangrar
PACIENTES COM DOENÇAS o indicado é não fazia a rafia por risco de aumentar a lesão.
Esferócitos (esferocitose hereditária) A agulha deve ser cilíndrica e um pouco maior para facilitar a
Células falciformes, células com hemoglobina C passada pelo tecido e não causar danos.
Hemácias revestidas de anticorpos
Cirurgião do lado direito do paciente, se destro, puxa o baço com a
Plaquetas revestidas de anticorpos
Leucócitos revestidos de anticorpos mão esquerda, apresenta os ligamentos e com a tesoura libera o
baço do diafragma, do rim e do colón. Se precisar, faz as ligaduras
CIRURGIAS das gástricas curtas. Identifica a lesão com a liberação dos
ANESTESIA – geral. ligamentos e decide se sutura ou faz esplenectomia total ou
O anestesista pode associar uma anestesia peridural e geral para parcial.
melhorar a dor.
ESPLENECTOMIA
INCISÕES • Conceito: exérese do baço.
• Mediana supraumbilical. • Total.
• Paramediana esquerda. • Parcial.
• Subcostal. • Indicações:
• Tóraco-abdominal (se o baço está muito aderido). - Anemias hemolíticas e púrpuras trombocitopênicas.
• Vídeo laparoscópica. - Esplenomegalia (às vezes oligoassintomática, mas pode levar a
O tipo de incisão pode variar de acordo com o subtipo do paciente, uma plaquetopenia, anemia).
sua estatura e peso, se em condição de trauma ou se em cirurgias - Traumas graves.
eletivas. - Cistos/ tumores/ abscessos.
- Tumores de órgãos vizinhos (estômago/ cólon).
TIPOS DE CIRURGIA - Hipertensão portal.
• Esplenorrafia. - Doença de Gaucher; Síndrome de Felty. (doenças
• Esplenectomia total/ parcial. linfoproliferativas).
• Autotransplante. - Sarcoidose.
• Punção (guiado por USG ou TC) – cistos esplênicos. Tumor primário e metástase no baço é mais raro.
• Drenagem (abscessos).
• Embolização de A. esplênica. IMPORTANTE A SABER: a lesão do baço é a indicação mais comum
• Ligadura de A. esplênica. para a laparotomia após mecanismos de lesão por trauma
fechado.
ESPLENORRAFIA
• Conceito: sutura em lesões esplênicas. AS LESÕES ESPLÊNICAS SÃO PRODUZIDAS PELA:
• Indicações: traumas passíveis de sutura. • Desaceleração rápida (avulsão do baço).
• Compressão.
• Transmissão de energia através da parede torácica póstero- TRAUMA ESPLÊNICO
lateral sobre o baço.
• Punção proveniente de uma fratura de uma costela adjacente.

TRAUMA ESPLÊNICO FECHADO


EXAME FÍSICO
• Dor hipocôndrio esquerdo/ escoriação.
• Sinal de Kher (ombro esquerdo) – por irritação do nervo frênico.
• Hipotensão/ taquicardia (choque).
• Fratura de costelas inferiores.

LAVADO PERITONEAL
Incisão com anestesia local, periumbilical, inserir sonda e aspirar.
• Positivo:
- Aspiração de 10 ml de sangue ou;
- Após 1 litro de soro fisiológico: TRAUMA
> 100.000 leucócitos/mm3. • A maioria das lesões graus I e II pode ser tratada não
> 100.000 hemácias/mm3. cirurgicamente; estas são responsáveis por aproximadamente
Lavado Peritoneal positivo: indicar cirurgia. 60% a 70% dos casos de tratamento não cirúrgico.
Hoje em dia essa técnica foi substituída pelos exames de imagem
(USG e TC principalmente). BAÇO

TC – Classificação da lesão esplênica


Grau Tipo Descrição da lesão
I Hematoma Subcapsular, < 10% de área superficial.
Laceração Laceração capsular, < 1 cm de profundidade
parietal.
II Hematoma Subcapsular, 10-50% da área superficial;
Laceração intraparenquimatosa, < 5 cm em diâmetro.
1-3 cm em profundidade parietal, que não
envolve um vaso trabecular.
III Hematoma Subcapsular, > 50% de área superficial ou em
Laceração expansão; hematoma subcapsular ou ESPLENECTOMIA
parenquimatoso roto.
• Técnica:
Hematoma intraparenquimatoso > 5 cm ou
- Laparotomia.
em expansão.
> 3 cm de profundidade parietal ou - Ligadura prévia da artéria esplênica (borda superior do
envolvendo vasos trabeculares. pâncreas).
IV Laceração Laceração envolvendo vasos segmentares ou - Liberação de ligamentos.
Vascular hilares produzindo desvascularização - Ligadura de vasos curtos gástricos.
importante (> 25% do baço). - Ligadura da artéria e da veia esplênicas individualmente.
Lesão vascular hilar que desvasculariza o
- Retirada da peça cirúrgica.
baço.

ESPLENECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELETIVA


A TC só é feita em pacientes hemodinamicamente estáveis.
É o método de escolha para ressecar o baço. As desvantagens da
Pacientes instáveis = bloco cirúrgico.
técnica laparoscópica estão mais relacionadas ao tempo
Lesão grau l e grau ll, somente monitoração. Não faz cirurgia.
operatório despendido e as dificuldades de remoção de órgão
volumosos; contudo, o tempo de internação hospitalar reduzido e
ULTRASSON NO TRAUMA ESPLÊNICO
a recuperação pós-operatória mais rápida atenuam essas
• No PS.
limitações. As complicações estão relacionadas com as
• No momento do exame físico.
comorbidades dos pacientes. Tem sido utilizada para doenças
• FAST (sonografia focada no trauma) – possibilita achar líquido
esplênicas e é o método preferido para a maioria das situações,
presente na cavidade.
como traumas ou casos de esplenomegalia restritiva volumosa.

ESPLENECTOMIA PARCIAL
• Conceito: exérese parcial do baço.
• Indicação: trauma parcial esplênico, sem lesão hilar e sem
instabilidade hemodinâmica.
• Técnica:
- Laparotomia.
- Identificação do segmento lesado.
- Ligadura da artéria e da veia desse segmento.
- Secção do baço.
- Hemostasia.
- Sutura (Gelfoan/ Epíplon).

ESPLENECTOMIA
• Complicações:
- Sangramento. O risco de sangramento é maior na esplenectomia
parcial.
- Infecção.
- Sepse. Pós-esplenectomia o organismo perde a capacidade de
fazer fagocitose de bactérias encapsuladas.
- Atelectasia esquerda. Quanto maior o baço, maior esse risco.

SEPSE PÓS-OPERATÓRIA
• Alta mortalidade: 30 a 50%.
• Principalmente crianças.
• Bactérias encapsuladas (S. pneumoniae, Neisseria, Haemophilus
influenzae – necessário prevenção).

VACINAÇÃO
• Pneumococos.
• Hemófilos.
• Meningococos.
Em caso de esplenectomia eletiva, a vacinação é indicada duas
semanas antes. No trauma, a vacinação ocorre posteriormente.
As vacinações devem ser efetuadas 15 dias antes da
esplenectomia eletiva ou até 30 dias após uma esplenectomia de
emergência para reduzir o risco de IAPE (superinfecção pós
esplenectomia).

ESPLENECTOMIA
• Antibioticoterapia:
- Crianças.
- Idosos.
- Imunodeprimidos.
Pode-se fazer penicilina G benzatina a cada 4 a 6 semanas.