ACESSO VASCULAR - Administração de medicamentos.

CONCEITOS
- Punção venosa: introdução de uma agulha na luz da veia.
Medidas rápidas: iniciar uma medicação pontual, etc.
- Cateterismo venoso: introdução de um cateter na luz da
veia. A partir de 48 horas na luz da veia.
 Punção venosa percutânea.
 Dissecção venosa.
ACESSO VENOSO
- Punção, cateterismo ou dissecção.
 Realizado com alta frequência.
 Medida salvadora da vida do paciente.
• Local de preferência para punção superficial:
- MMSS: dorso da mão; antebraço (v. cefálica, v. basílica).
- Pescoço: v. jugular externa.
Coxa: v. femoral profunda (somente em situações
especiais).
• Locais críticos:
- MMII: limitação da deambulação e aumento do risco de
TVP.
- Áreas de transição anatômica com grande amplitude de
movimentos (p. ex.: fossa cubital e punho).

INDICAÇÕES • Técnica:
- Coleta de exames laboratoriais. - Boa iluminação.
- Infusão de medicamentos. - Posicionar o paciente.
- Reposição volêmica/ eletrolítica. - Paramentação adequada da equipe.
 Cristalóides (soro fisiológico e Ringer lactato). - Escolha da veia/ posicionamento torniquete proximal.
 Colóides (albumina, por exemplo). - Antissepsia.
 Sangue (concentrado de hemácias). - Luvas estéreis. Na prática não acontece. São utilizadas
- Nutrição parenteral. luvas de procedimento.
- Monitorização (cateter Swan-Ganz). - Introdução da agulha a 45o, reduzir para 10o, introduzir a
- Administração de quimioterápicos. agulha toda.
Hidratação do paciente: soro fisiológico ou Ringer lactato - Retirar torniquete.
(em situações de choque, hipovolemia, por exemplo). - Retirar a agulha após cumprir a finalidade.
Soro glicosado não hidrata, apenas repõem o aporte - Compressão local.
calórico. - Curativo.
Existem diferentes graus de choque:
 Grau 1: paciente perde menos de 750ml de sangue. CATETERISMO VENOSO
 Grau 2: paciente perde 750-1500ml de sangue. - Muito empregado na prática clínica e cirúrgica.
- Pode ser feito de várias maneiras, cada uma delas com
 Grau 3: paciente perde 1500-2000ml de sangue.
indicações e técnica própria.
 Grau 4: paciente perde mais de 2000ml de sangue.
No paciente que perde grande quantidade de sangue o
Classificação:
primeiro parâmetro que se altera é a frequência cardíaca (>
• Quanto à tática:
100 bpm); pressão arterial normalmente é uma das últimas
- Punção percutânea.
a se alterar. Vários outros sofrem alterações: frequência
 Veias superficiais.
respiratória, palidez, temperatura, nível de consciência, etc.
 Veias profundas de grande calibre.
Hipotensão no trauma é igual a perda de sangue (deve-se
- Dissecção da veia.
investigar). Pode ser causado por um sangramento externo
(perda de algum membro, por exemplo), sangramento
• Quanto à localização da extremidade do cateter:
abdominal, sangramento torácico e sangramento devido a
- Periférico. Longe do coração.
lesão em ossos longos (fêmur, bacia, etc.).
- Central. Próximo ao coração.
PUNÇÃO VENOSA
• Quanto ao método:
• Classificação:
- Método convencional:
- Vv. Superficiais (ex.: v. basílica) X Profundas (ex.: v.
 Cateter por fora da agulha (Jelco).
femoral). Classificação em relação à pele.
 Cateter por dentro da agulha. Intra-cath – agulha
- Vv. Centrais (ex.: v. subclávia) X Periféricas (ex.: v.
de grosso calibre; punção venosa central. Em caso
femoral). Classificação em relação à distância do coração.
de punção de v. jugular interna pode haver
perfuração de artéria carótida, causando
• Indicações:
hematomas (muito agressiva).
- Coleta de sangue para exames laboratoriais.
- Coleta de sangue em doadores.
- Método de Seldinger. Posicionar o paciente de maneira
adequada, puncionar a veia com a agulha fina e depois
substituí-la por uma agulha mais grossa, desconectar a
seringa, empurrar o dispositivo para dentro da veia (vai
dilatar a veia – facilita a passagem do cateter depois),
retirar a agulha. É um procedimento cirúrgico e exige
paramentação. É utilizada para cateterismo venoso central.
Como saber se puncionou veia e não artéria?
1 – o sangue venoso é mais escuro enquanto o sangue
arterial é vermelho vivo.
2 – o sangue arterial é pulsátil (o êmbolo da seringa volta
sozinho devido à grande pressão sanguínea).
- Dissecção venosa.
• Quanto à relação cateter-agulha:
- Cateter por fora da agulha (Jelco).
- Cateter por dentro da agulha.
- Dispositivo de Seldinger.
- Nenhuma (dissecção venosa).
Indicações do cateterismo venoso:
- Punção percutânea de veias periféricas.
 Infusão de líquidos e sangue.
 Jelco, Butterfly.
- Punção percutânea de veias profundas (Intra-cath, cateter
duplo lúmen – Seldinger).
 Infusão de líquidos e sangue.
 Medida da pressão venosa central.
 Nutrição parenteral.
 Estudos hemodinâmicos.
 Implantes de marca-passos cardíacos.
 Cateteres de dupla luz destinados à hemodiálise.
 Cateteres de longa permanência para
quimioterapia. Permanece por até seis meses
abaixo da pele.
CV periférico – complicações:
- Hematoma.
- Extravasamento de líquidos no subcutâneo.
- Flebite e celulite.
- Evitar infusão de soluções hipertônicas: nutrição
parenteral, glicose 50%.
CVC por punção da veia jugular interna
- Acesso anterior.
Técnica: exige paramentação: avental estéril, luva estéril,
gorro, máscara; posicionar paciente em posição adequada:
braços estendidos paralelamente ao corpo, hiperextensão
do pescoço, pescoço virado para lado contralateral ao da
punção; identificar ramo esternal e ramo clavicular do
músculo esternocleidomastoideo; introduzir a agulha no
ângulo de 45o na junção dos dois ramos; apontar a agulha
para o mamilo ipsilateral.
- Acesso posterior.
Técnica: exige paramentação: avental estéril, luva estéril,
gorro, máscara; posicionar paciente em posição adequada:
braços estendidos paralelamente ao corpo, hiperextensão
do pescoço, pescoço virado para lado contralateral ao da
punção; identificar ramo clavicular do músculo
esternocleidomastoideo; introduzir a agulha no ângulo de
45o quatro dedos acima da clavícula, entre a veia jugular
externa e o ramo clavicular, abaixo do
esternocleidomastoideo; apontar a agulha para o manúbrio
do esterno.
CVC por punção da veia subclávia
- Acesso infraclavicular.
Técnica: identificar a clavícula do paciente e dividi-la em
três partes (medial, médio e lateral); a punção será feita na
junção do terço médio com o medial; puncionar 1 cm abaixo
da clavícula; apontar a agulha para o manúbrio do esterno.
De preferência puncionar lado direito, pois no lado
esquerdo existe o risco de se puncionar o ducto torácico
(hemotórax). Em caso de doença que acometa lado
esquerdo (p. ex.: pneumonia), este lado deve ser o escolhido
para a punção, uma vez que se ocorrer alguma complicação
(pneumotórax) durante o procedimento, o lado oposto
estará preservado.
- Acesso supraclavicular.
Técnica: puncionar na junção do ramo clavicular do músculo
esternocleidomastoide e a clavícula; agulha a 45o apontada
para mamilo contralateral.
NA PRÁTICA A TÉCNICA MAIS UTILIZADA PARA CVC DE VEIA
SUBCLÁVIA É O ACESSO INFRACLAVICULAR.
CVC DE VEIA SUBCLÁVIA É MAIS FÁCIL QUE CVC DE VEIA
JUGULAR INTERNA, MAS APRESENTA MAIORES RISCOS DE
COMPLICAÇÕES.
CVC complicações:
- Pneumotórax.
- Hemotórax. Quando eu tenho que abrir o tórax (drenagem
não resolveu)? Vai depender da quantidade de sangue.
Mais de 1,5L de sangue de início ou mais de 300ml por hora
nas 3 primeiras horas → toracotomia.
- Punção arterial. Hematoma, pneumotórax.
- Arritmia cardíaca. Medir o tamanho do fio guia que será
inserido. Caso contrário o fio guia pode chegar até o
coração.
- Lesão de ducto torácico (pouco frequente – subclávia
esquerda).
- Infecção.
- Trombose venosa profunda.
- Embolia gasosa.
- Secção de cateter.
CVC contraindicações:
- Coagulopatia.
- Locais infectados.
- Sítios cirúrgicos.
- Trombose suspeita ou confirmada.
- Alterações anatômicas estruturais, aneurismáticas ou
tumorais.
CV por punção da veia femoral
- Situações de emergência/ fácil execução.
Técnica: indicado em situações em que o CVC não pode ser
realizado; risco de tromboflebite e trombose venosa
profunda; palpar o pulso arterial 2 cm abaixo do ligamento
inguinal, introduzir a agulha 1/ 1,5 cm medialmente ao
pulso arterial (lembrar da regra NAV). Caso não sentir o
pulso arterial, lembrar que a artéria fica localizada na
junção do terço médio com o terço medial do lig. inguinal,
introduzir a agulha 1/ 1,5 cm medialmente ao pulso
arterial.
CVC a partir de veias periféricas: v. basílica, v. cefálica;
muito comum em crianças; utiliza cateter mais comprido.
Utilizar cateter mais grosso possível para aproveitar o
acesso (fazer infusões mais rápido, etc.).
CVC por acesso a veia umbilical
- Técnica utilizada em neonatos nas primeiras horas de
vida, podendo permanecer por até 14 dias.
- Indicações:
 Infusão rápida de medicamentos para
ressuscitação.
 Administração de drogas vasoativas.
 Nutrição parenteral.
 Infusão de sangue e derivados.
 Medidas de pressão venosa central.
- Contraindicações:
 Onfalite. Infecção de coto umbilical.
 Onfalocele.
 Enterocolite necrosante.
 Peritonite.
A veia basílica é a mais utilizada; faz-se a incisão 3 cm
proximal e 3 cm lateral do epicôndilo medial do úmero no
cotovelo. A safena magna é muito utilizada em trauma,
rápida dissecção.
Dissecção da veia basílica
- Tecnicamente difícil em crianças: dificuldade de discernir
as estruturas (veias, artérias e nervos), dimensões
reduzidas.
- Veia basílica é superficial, evitar dissecção de veias
profundas devido ao maior índice de complicações
tromboembólicas.
Dissecção da safena magna
- Anteriormente ao maléolo medial da tíbia.
- Trígono femoral. Mais complexo, demanda mais tempo.
- Acesso junto ao maléolo medial da tíbia:
 Fácil identificação: veia superficial, sem estruturas
próximas com as quais poderia ser confundida.
(Não há nenhuma estrutura nobre nessa região,
está logo abaixo da pele).
 Via preconizada pelo Advanced Trauma Life
Support (ATLS): paciente politraumatizado grave
que ofereça dificuldade para obtenção de acesso
venoso de forma rápida.
- Acesso próximo ao ligamento inguinal:
 Mais frequentemente em crianças.
 Não é a primeira via de escolha.
 Geralmente crianças com longo tempo de
internação e múltiplas dissecções.
 Complicações: ligadura da veia ou artéria femoral,
infecções.

DISSECÇÃO VENOSA
- Muito usada no passado: CVC percutâneo não era rotina.
- Atualmente indicações restritas: riscos de infecção. É um
procedimento literalmente cirúrgico.
- Indicações:
 Ausência de veias periféricas puncionáveis e
impossibilidade de CVC percutâneo
(coagulopatias).
 Politraumatizados graves com difícil acesso
venoso.
- Veias mais utilizadas: basílica, safena proximal, safena
junto ao maléolo medial da tíbia.