Questionário: Acompanhamento gestacional

1) Nome completo:
2) Data de nascimento:
3) Data da gestação:
4) Gestação nº:
5) Período/idade gestacional:
6) Peso atual:
7) Peso estimado:
8) Você já fez alguma consulta de pré-natal nesta gravidez atual? Em que
serviço você se consultou? (SUS, convenio, clínica particular...)
9) Com quais profissionais você teve algum acompanhamento na gravidez
atual? (Médico, nutricionista, ginecologista, endocrinologista, psicólogo e outros
se houver).
10) Quantas consultas você já fez e com quantos meses estava na primeira
consulta de pré-natal?
11) Exames que já realizou durante a gravidez (hemograma, glicemia, urina,
etc). (Enviar fotos se possível).
12) Assinale as vacinas que já realizou nessa gravidez: ( ) Tríplice bacteriana
acelular do tipo adulto (difteria, tétano e coqueluche) – dTpa ou dTpa-VIP | ( )
Dupla adulto (difteria e tétano) – dT | ( ) Hepatite B | ( ) Influenza | ( ) Outra:
13) Com suas palavras, escreva sua percepção a respeito de suas consultas
pré-natal (pontos fortes e fracos, questões trabalhadas etc).
14) Quais seus principais sintomas do início da gravidez e atualmente? Teve
alguma complicação até o momento?
15) Qual sua principal dificuldade ou ponto fraco em seu momento atual da
gravidez?
15) Pretende realizar parto normal ou cesariana?
14) Realiza atividade física? Se sim, qual modalidade e frequência?
15) Suplementos alimentares que utilizou ou está utilizando: (Receitados por
qual profissional de saúde?)
16) Medicação contínua se houver:
17) Doença pré existente se houver:
RECORDATÓRIO ALIMENTAR: Registrar sua ingestão alimentar dos últimos 3
dias.
 1) Pressão arterial:
2) Glicemia:
3) Insulina:
4) Urucultura:
5) Hb/Ht:
6) TSH:
7) Vitamina D:
8) Ácido fólico:
9) Vitamina A:
10) Cálcio:
11) Ferro:
12) Vitamina B:
13) Colesterol:
14) HDL/LDL:

https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf