Parto

BASEADO NO

 
Definição:

O trabalho de parto e definido como contrações

uterinas repetidas de frequência, intensidade e
duração suficientes para causar apagamento
cervical progressivo e dilatação.
Estágios e Fases do Trabalho
de parto

O primeiro estágio começa com o início do

trabalho de parto e termina com a dilatação
cervical completa.

Ele é dividido nas fases latente e ativa.

Fase latente começa com o início das

contrações regulares e termina quando há um
aumento na velocidade de dilatação cervical
em geral 3 a 4 cm de dilatação.
 Fase ativa é caracterizada por aumento na
dilatação cervical e pela descida da
apresentação fetal. ela termina com a dilatação
cervical completa.
Podemos a dividir em:
1. .Fase de aceleração: aumento na velocidade de
dilatação
2. .Fase de aceleração máxima, o período do
trabalho de parto com a maior aceleração da
dilatação cervical.
3. .Fase de desaceleração: durante a porção
terminal da fase ativa, a dilatação parece ficar
mais lenta, até dilatação cervical completa.
Segundo estágio do trabalho de parto é o intervalo
entre a dilatação cervical completa e o
nascimento.

Terceiro estágio é o intervalo entre o nascimento

do bebê e a saída da placenta.

Quarto estágio ou puerpério, ocorre após o parto e

se conclui com a completa mudanças fisiológicas
da gestação. 6 semanas. Trato reprodutivo volta
normal.
 Mecanismo de Trabalho de
parto
Os movimentos cardinais do trabalho de parto(mudança na
posição da cabeça fetal)
Encaixe: é a descida do diâmetro biparietal da cabeça fetal
abaixo do plano do estreito pélvico. Clinicamente é a parte mais
inferior da região occipital encontra-se no nível ou abaixo das
espinhas isquiáticas maternas plano 0.

Descida: A descida da cabeça fetal para o soalho pélvico é um

evento importante no trabalho de parto.

A flexão da cabeça fetal é um movimento passivo que permite

ao menor diâmetro da cabeça( o suboccipitobregmático)
passar pela pelve materna.

Rotação interna. O occipto fetal roda da sua posição original

(geralmente transversa) em direção a sínfise púbica(occpito
anterior), menos comum direção a depressão sacral(occipto
posterior).
Extensão a cabeça fetal é liberada pela extensão da
posição fletida, à medida que ele se move abaixo da
sínfise púbica.

Rotação externa. o feto reassume sua posição de face

para frente, tendo o occipito e a coluna vertebral no
mesmo plano.

Expulsão A continuação da descida leva o ombro

anterior do feto para o nível da sínfise púbica. Após a
liberação do ombro abaixo da sínfise púbica, o
restante do corpo é expelido.
   LIAGO
Manejo do trabalho de Parto
Normal

Avaliação inicial
História
Início, intensidade e frequência da contrações
Perda de Líquido
Sangramento Vaginal
Movimento fetal
Alergias Maternas
Medicações
Última alimentação
Revisão dos testes, exames, história, paridade,etc
 Exame físico

Sinais vitais maternos (pulsos, p.a, temperatura)

FC

Frequência cardíaca fetal

Avaliar contrações freq e intensidade

Apresentação fetal e peso fetal estimado( via

manobras de leopold), confirmados por usg.
Etapas de Leopold

número 1: Apalpar o fundo uterino para verificar a presença

ou ausência do polo fetal

número 2: Apalpar as paredes laterais do útero,determinar

situação fetal, transverso vs vertical.e localizar coluna cervical

número3: Segurar e apalpar os polos superior e inferior para

determinar a apresentação, mobilidade avaliar, avaliar peso
fetal e estima volume líquido amniótico.

número4: Apalpar a parte da apresentação lateral para

medial para avaliar o encaixe na pelve materna, localização
do fronte fetal e o grau de flexão.
Exame com espéculo estéril

. inspeção vulvar, vaginal, cervical

.Avaliar acúmulo de líquido e sangramento vaginal

.Nitrazina/cristalização (ferning) (para perda de líquido

aminiótico)

.Exame a fresco pesquisa de gonorreia/clamídia por

sonda de Dna ou cultura pa estreptococo do grupo B se
indicado.
Exame vaginal(digital estéril)

Adiar se a idade gestacional<34 semanas e se as membranas

estiverem rotas

Dilatação cervical estimativa do diâmetro interno da cérvice

em cm. 10 cm dilatação máxima.

Apagamento cervical: É o comprimento da cérvice, expresso

em porcentagens, varia de comprimento total 0% a 100%.Ou
pode ser medida em cm diretamente.

Altura da apresentação fetal: descreve a distância em cm

entre a porção óssea da apresentação fetal e o plano das
espinhas isquiáticas. Altura 0 define o nível das espinhas
isquiáticas. Abaixo das espinhas é +1cm a +5 cm no períneo.
Acima das espinhas é -1cm a -5cm.
Pelvimetria clínica: Avaliação da
pelve materna por exame vaginal

. A conjugata diagonal é a distância entre o

promontório sacral e a borda posterior da sínfise
púbica. Uma medida de pelo menos 11.5cm sugere
uma entrada pélvica suficiente para o feto peso
médio.

Diâmetro transverso, estimar colocando uma mão

fechada entre as tuberosidades isquiáticas no períneo.
Um diâmetro de pelo menos 8cm sugere um boa saída,
média 10cm.

Tipo de pelve: quatro tipos, as pelves ginecoides e

antropoides são os tipos mais favoráveis ao parto
vaginal.
Procedimentos de rotina para
admissão
Para pacientes que não receberam cuidados pré-natais,
devem ser obtidas amostras para rastreamento de
antígenos de superfície para hepatite B e vírus da
Imunodeficiência humana. Tipagem sanguínea, urocultura,
toxicologa, IcG rubéola, hemograma, vdrl sífilis.

Pacientes com resultados de exames, realizar apenas

exame de urina(ver protéina e glicose), hemograma.

Acesso intravenoso (heparinizado ou infusão contínua) é

recomendado. Banho e posição do parto de acordo a
mulher e a família. Conseguir consentimento informado
para manejo do parto.
Manejo do parto

A qualidade e a frequência das contrações uterinas

devem ser avaliadas regularmente por palpação,
tocodinamômetro ou cateter de pressão intra-uterina(se
indicado).

FC fetal avaliar, monitorar com doppler ou eletrodo

escalpo fetalse indicado.

Posição de litotomia mais frequente assumida para o parto

vaginal.
Indução do trabalho de parto

Indicações:
Benefício do parto superam benefícios de continuar
gestação.

Avaliar maturidade pulmonar fetal antes de 39

semanas de gestação.

Escore de Bishop relaciona condição da cérvice no

momento da indução com o sucesso(seu). Quando>8 ,
a taxa de sucesso semelhante parto espontâneo.

Escore bishop inferior associado taxa de falha maior da

indução, maior índice cesárea, e trabalho de parto
prolongado.
 Indicações da Indução do
Parto
Descolamento Prematuro da Placenta

hipertensão gestacional

Ruptura prematura das membranas, gravidez pós termo

Dm, Doença pulmonar crônica

Comprometimento fetal

Morte fetal

>39 semanas
Contraindicações da indução do
Parto

Vasa prévia

Situação transversa completa

Infecção ativa, carga HIV alta

Deformidades estrutura pelve

Prolapso cordal umbilical

Câncer cervical avançado.

bishop
 Preparo da cérvice, amolecer a
cérvice antes da indução, se bishop
baixo.

Métodos:
Ocitocina em baixas doses
Prostaglandina E2
Prepidil gel
Cervidil
Cyotec(misoprostol)
 
Contraindicações :cesárea prévia alergia,
sangramento vaginal ativo.
 Métodos mecânicos de indução do
trabalho de parto e amadurecimento
cervical

Deslocamento das membranas

Amniotomia

Balão de Foley 24 French transcervicl com

balonete 30 ml

Dilatadores higroscópicos

Dispositivo com balão duplo

Avaliação do progresso do
trabalho de parto

Estudos de Friedman orientam o progresso do trabalho de parto

normal.

A progressão de trabalho de parto anormal é identificada quando a

paciente cai abaixo do quinto percentil da dilatação cervical e da
descida fetal esperada.

O prolongamento da fase latente é controverso. Nulípara maior que

20h, Multípara maior que 14h.

A fase ativa é considerada demorada se a velocidade de dilatação

cervical for <1,2cm/h para nulípara ,1,5cm/h para mutípara.

Segundo estágio é considerado longo após duas horas de puxos em

nulíparas e 1 em multíparas. Mais uma hora com anestesia epidural

Terceiro estágio tem duração média de 10minutos, prolingado se

maior que 30min.
Trabalho de parto anormal

Pode ser devido a:

Feto grandes

Pelve pequena

Contrações uterinas inadequadas

Fatores de risco: para primeiro estágio anormal:dm, idade

materna aumentada, has, macrossomia, anestesia epidural.

FR para segundo estágio de trabalho de parto anormal:posição

occipto posterior, anestesia epidural, nuliparidade,peso ao
nascer aumentado.
Intervenções para trabalho
de parto anormal

Analgesia/anestesia

Amniotomia, aumenta o progresso porém risco

corioamnionite.

Correção do trabalho de parto com ocitocina, diminui o

tempo de trabalho de parto.

Monitoração das contrações uterinas

Avaliação da Frequência
cardíaca fetal
Avaliar:
Frequência basal: dura pelo menos 2 minutos em 10 de
seção.
Frequência normal: 110 a 160 batimentos por minutos
bpm
bradicardia: frq basal<110 bpm, causas: hipoxemia,
hipotermia materna, etc.
Taquicardia: freq>160bpm, causas : febre, infecção,
arritimias
Variabilidade variação de freq, pode ser ausente,
mínima varia <5bpm, moderada<6a 25bpm,
acentuada >25bpm.
Acelerações: aumento na frq de pelo menos 15bpm
que dura por menos de 15 segundos
Desacelerações

O sistema nervoso central(SNC) fetal é muito sensível

a hipoxia. Em alguns casos, o padrão de
desaceleração da frequência cardíaca fetal pode
ser usado para identificar a causa.

Desacelerações variáveis podem do antes, durante

ou após o início da contração uterina. ínicio e retorno
abruptos, dar um formato de V.

A diminuição >15 bpm durante mais de a 5 segundos,

mas menos de 2 minutos.

As desacelerações variáveis podem ser causadas por

compressão do cordão umbilical.
Desacelerações precoces : são superficiais
simétricas de e atingem seu nadir no pico da
contração. Elas são causadas por uma resposta
mediada pelo nervo vago devido a compressão
da cabeça fetal.

Desacelerações tardias: são desacelerações

com um formato em U, de início e retorno
gradual.Alcançam seu nadir após o pico da
contração e não retornam para linha basal até
que a contração tenha terminado.
Podem resultar de insuficiência uteroplacentária
e hipoxia fetal relativa.
Desacelaração prolongada: Dura mais de
dois minutos, mas menos de dez minutos.

Desaceleração recorrente: Ocorrem com

mais de 50 % das contrações uterinas em
qualquer período de 20 minutos.

Desaceleração intermitentes: Ocorrem com

menos de 50% das contrações uterinas em
qualquer período de 20minutos.
Avaliação Global

TCFs categoria I têm apenas componentes

traquilizadores.

TCFs categoria II são aqueles que não podem ser

classificados nas outras categorias

TCFs categoria III têm achados preocupantes, como

variabilidade mínima, desacelações variáveis ou
tardias recorrentes, bradicardia ou padrão sinusoidal.
Deve se considerar o parto.
Manejo de Padrões não
tranquilizadores de FC
As relações conhecidas entre a hipoxemia/acidemia
fetal e os padrões anormais de FC fazem que a
interpretação do traçado cardíaco fetal (TCF) seja uma
parte crucial do manejo do trabalho de parto.
Manejo não invasivo
O2 a adm de oxigênio suplementar às mães resulta em uma melhoria da
oxigenação do feto, assumindo que as mudanças e a circulação placentária
estejam adequadas.

Posição materna: A posição lateral esquerda libera a compressão da veia cava

sofrida pelo útero gravídico, permitindo um retorno venoso aumentado, um
aumento no débito caríaco, na pressão sanguínea e no fluxo sanguíneo uterino.

Descontinuar a ocitocina até que a frequência cardíaca fetal e a dinãmica

uterina retornem aos níveis normais.

Estimulação vibroacústica(EVA) ou uma estimulação do escalpo fetal pode ser

usada para induzir acelerações quando a frequência cardíaca fetal não
apresentar variabilidade por um longo período.

A aceleração da fc em resposta aos estímulos indica ausência de acidose e

correlaciona com um pH médio de 7,3.

Inversamente, há uma chance de 50% de acidose nos fetos que falham em

responder à EVA em um traçado de frequência cardíaca fetal anormal.
Manejo invasivo
Aminiotomia. Caso a fc fetal não possa ter uma monitoração externa
adequada, pode-se realizar uma amniotomia, a fim de colocar
monitores internos, a menos que sejam contra-indicados pela situação
clínica.Realizar exame cervical para verificar se não há prolapso de
cordão.

Eletrodo no escalpo fetal: A aplicação direta do eletrodo no escalpo

fetal registra o ECG e permite, portanto que a FC seja avaliada com
mais precisão.

Cateter de Pressão intrauterina e aminioinfusão. Um cateter é inserido

dentro do saco aminiótico e conectado a um manômetro.As leituras
indicam dados sobre a duração das contrações.

Agentes tocolíticos
Os agonistas beta-adrenérgicos ex. terbutalina 0,25mg subcutâneo
podem ser adm para diminuir a atividade uterina na presença de
taquissistolia uterina.Efeitoadverso aumenta fc materno e fetal.
Manejo da hipotensão materna: a hipotensão materna,
como uma complicação do bloqueio simpático associado à
anestesia epidural ou devido à compressão da veia cava,
pode levar uma perfusão placentária diminuída e a
desaceleação da fc fetal. A adm de líquidos intra-venosos,
deslocamento do útero à esquerda e a adm efedrina podem
ser apropriados.

Ph sanguíneo pelo escalpo fetal: A determinação do PH

sanguíneo fetal por meio do escalpo pode esclarecer a
condição do equilíbrio ácido-base do feto.

PH de 7,25 ou maior é normal

PH entre 7,20 e 7,24 é pré acidótico
PH abaixo de 7,20 em duas coletas com um intervalo de 5 a
10 minutos indica acidose fetal suficiente para garantir o
parto imediato.
 Parto vaginal espontâneo
assistido

Objetivo: reduzir trauma materno, prevenir lesão fetal e

fornecer suporte inicial ao recém-nascido.

Episiotomia: incisão no corpo perineal para aumentar a

área de saída e facilitar o parto.

A episiotomia ocasionalmente pode ser necessária nos

casos de distorcia de partes moles vaginais ou
complemento ao parto com fórceps ou vácuo extrator.

A episiotomia profilática aumenta o risco de rupturas

perineais de graus mais altos.
A episiotomia pode ser feita com uma incisão
vertical no corpo perineal(mediana) ou em um
ângulo de 45 graus a partir da linha
média(episiotomia mediolateral).

As episiotomias medianas estão associadas a um

maior risco de extensão para uma laceração do 3
ou 4 graus,quando comparadas a mediolateral.
Incisões medio laterais requerem mais analgesia pós
parto.
Liberação da cabeça
assistida
o objetivo é prevenir a expulsão excessivamente rápida.

Se a extensão da cabeça não ocorrer facilmente, uma

manobra de Ritgen modificada pode ser realizada pela
palpação do queixo fetal pormeio do períneo, comprimindo
para cima.

Após liberação da cabeça, a rotação externa é possível.

Se uma circular de cordão estiver presente, deve ser

removida por cima da cabeça ou clampeada duplamente e
cortada.

O muco e o liquído aminiotico são aspirados pela boca e do

nariz do rn, usando "pera de borracha".
 Liberação dos ombros e do
corpo:

Após a limpeza das vias respiratórias fetais, o feto é

tracionado posteriormente até que o ombro anterior
tenha passado embaixo do osso púbico.

O feto então é tracionado anteriormente até que o

ombro posterior passe pelo períneo.

Depois de liberado o feto é segurado com uma mão

apoiando a cabeça e o pescoço e a outra mão ao
longo da coluna.
 Parto vaginal operatório

O parto vaginal operatório pode ser uma alternativa eficaz à

cesariana para mulheres no segundo estágio do trabalho de
parto que satisfazem critérios específicos.

Parto com fórceps:

A classificação é feita pelo plano da cabeça fetal no
momento em que o fórceps é aplicado.
Fórceps médio. a cabeça está encaixada (plano acima do
plano + 2)
Fórceps baixo. Está no plano +2 OU MAIS baixo
Fórceps de alívio.
1. O escalpo é visível sem a separação dos lábios vaginais, o
crânio alcançou o soalho pélvico, a cabeça encontra-se no
nível ou apoiada sobre o períneo e o occipito encontra-se
diretamente em alinhamento anteroposterior e não requer
mais do que 45 graus de rotação.
Indicações

Não absolutas:

segundo estágio do trabalho de parto prolongado

exaustão materna

esforço expulsivo materno inadequado

sofrimento fetal durante trabalho de parto

alguma condição materna que necessite de um

segundo estágio mais curto/passivo
Pré-requisitos parto vaginal
operatório

A cérvice deve estar com dilatação completa

A bexiga deve estar vazia

Deve-se conhecer o plano e a posição exata da cabeça fetal

A pelve materna deve ser adequada

adm anestesia se der tempo

Se a condição fetal não reanimadora, importante ter alguém

para reanimar o neonato

Experiência do obstetra com o instrumento

Complicações

Maternas: Lacerações uterinas, cervicais ou vaginais,

prologamento da episiotomia,lesões vesicais ou
uretraise hematomas.

Fetais: Cefalohematoma, escoriações, lacerações,

lesão de nervo facial e, raramente fratura craniana e
hemorragia intracraniana.
Parto com vácuo extrator

Mesmas indicações do fórceps e mesmas

complicações

A ventosa de sucção é aplicada na linha média

sobre a sutura sagital cerca de 1 a 3 cm anterior à
fontanela posterior (o "ponto de flexão“

Evitar uso em fetos com menos de 34 semanas de

idade, ou com doença de von willwbrand
Distocia de ombro

Ocorre em 0,15% a 1,70% de todos partos vaginais e é definida

como impactação do ombro fetal apóso nascimento da
cabeça.

Associada com aumento de morbidade e mortalidade fetal, e

lesões secundárias como: plexo braquial e asfixia.

Diagnóstico após uma tração leve para baixo, a cabeça fetal

não consegue liberação.
Condições associadas: Macrossomia risco de 11 a 22 vezes
maior, fetos acima de 4kg e 4.5 kg. Obesidade dm, dmg.

Suspeitar no segundo estágio de parto prolongado ou fase de

desaceleração doprimeiro estágio prolongada
Manejo distocia de ombro
A antecipação e a preparação são importantes
Solicitar auxílio, mãos extras
Notificar pediatra
Anestesista se disponível notifica-lo
Registrar fatos
Manobra de McRoberts é realizada por meio da
hiperflexão e abdução do quadril materno,
retificação dacoluna lombar e rotação da pelve
para aumentar o diâmetro posteriorde saída. Uma
pressão suprapúbica é aplicada em um vetor
escolhido para rodar anteriormente o ombro fetal e
liberá-lo da sínfise.
 Outras manobras para
distocia do ombro

Alternativa episiotomia

manobra de rubin roda o ombro de forma oblíqua

com uma mão na vagina

Manobra de sacarolha de wood é realizada rodando o

ombro posterior em 180 graus com uma mão na
vagina. A clavícula pode ser quebrada para fora, para
evitar lesõs pulmonares

Casos extremos manobra de zavanelli; CABEÇA FETAL É

FLETIDA E REINTRODUZIDA NO ÚTERO para se preparar a
césarea.
Cesariana

indicações fetais
Traçado cardíaco fetal não tranquilizador

Apresentação não cefálica

Anomalias fetais, como hidrocefalia, que tornam

improvável o parto vaginal bem sucedido

Prolapso do cordão umbilical

Gêmeos unidos
Indicações maternas cesárea
Obstrução do trato genital inferior

Cesariana prévia

Cirurgia uterina prévia envolvendo a parte contrátil

do útero

História de lesão grave no soalho pélvico

Cerclagem abdominal
Indicações maternas e fetais

DPP

Infecção herpes vírus

Distocia trabalho de parto

Placenta prévia

orientar riscos para paciente: infecções,

danos a òrgãos adjacentes, etc
PARTOGRAMA
O partograma é uma representação gráfica e
objetiva do trabalho de parto.
Mostra, entre outros dados, a evolução da
dilatação do colo e a descida da apresentação,
associando dois elementos fundamentais na
qualidade da assistência ao parto:

A simplicidade gráfica e a interpretação rápida de

um trabalho de parto

Há que se lançar mão do partograma, tão somente,

quando a parturiente estiver na fase ativa do
trabalho de parto
Partograma
para fins práticos:

definiu seu início no momento em que: o colo encontra-se

apagado, a dilatação atinge 03 cm e a contratilidade
uterina é regular (mínimo = 02/10 )

Na fase latente ou pródromos de trabalho de parto, utilizar

a folha de evolução onde devem ser anotados dados
clínicos obstétricos, bem como o motivo do internamento.

Importante nunca esquecer o dia, hora, e setor do

hospital em que foi feita a evolução inicial e subsequentes.

Evoluções bem situadas no tempo e espaço serão o de

grande valia para complementar uma rápida
interpretação do partograma.