Avaliação de Fadiga

Transportadora / Filial: Responsável pelo relatório (nome): Função:

Data: Nome do Avaliado

Avaliação - Perguntas
Itens:
1. O quarto que dorme tem boa ventilação? É livre de ruídos ou outras pessoas que possuem algum tipo ( ) Sim ( ) Não
de agitação noturna, produzindo algum tipo de interferência no seu descanso?
2. Algum problema (financeiro, saúde na família) em casa que possa ter atrapalhado seu descanso? ( ) Sim ( ) Não

3. Como está se sentindo? ( ) Descansado ( ) Cansado

4. Está se sentindo bem, teve um bom sono? ( ) Sim ( ) Não

5. Está com algum problema de saúde, alguma dor pelo corpo? Se sim, descrever em observações. ( ) Sim ( ) Não

6. Está se sentindo concentrado para iniciar mais um turno de trabalho? ( ) Sim ( ) Não

7. Está tranquilo, calmo, seu descanso foi adequado? ( ) Sim ( ) Não

8. Está tomando alguma medicação? Se sim, descrever em observações. ( ) Sim ( ) Não

9. Você executou alguma atividade durante seu horário de descanso? Se sim, descrever nas ( ) Sim ( ) Não
observações quanto tempo você dormiu.
10. Como é normalmente sua alimentação antes de dormir? ( ) Leve ( ) Moderada
( ) Pesada

11. Você já trabalhou à noite? Se sim, descrever quanto tempo em observações. ( ) Sim ( ) Não

12. Você já utilizou alguma substância que evite o sono (Ex. rebites)? Se sim, descrever em ( ) Sim ( ) Não
observações.
13. Fuma? Conhece os problemas que provocam a saúde e ao sono? ( ) Sim ( ) Não

14. Ingere bebida alcoólica? Conhece os problemas que provocam a saúde e ao sono? ( ) Sim ( ) Não

15. Você já teve algum acidente relacionado a fadiga/sono? Se sim, descrever em observações as ( ) Sim ( ) Não
causas.
16. Está adaptado ao seu turno? ( ) Sim ( ) Não

Ao Avaliador:
17. Apresentação visual adequada? ( ) Sim ( ) Não
11. Visualmente o colaborador se encontra bem? ( ) Sim ( ) Não
12. Demonstra visualmente algum tipo de fadiga? ( ) Sim ( ) Não

Observações:

O Colaborador está apto para o trabalho? ( ) Sim ( ) Não

Avaliado: _______________________ Avaliador:________________________