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DATOS PERSONALES
FECHA: No.
NOMBRE: Cc:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
SEXO: RH:
OCUPACION: HIJOS:
DIRECCION: LUGAR DE RESIDENCIA:
TELEFONO: CELULAR:
RESPONSABLE: PARENTESCO:
ANTECEDENTES
ALERGICOS
PATOLOGICOS
FARMACOLOGICOS
QUIRURGIOS
EXAMEN FISICO
PIEL
CUERO CABELLUDO
ROSTRO
CUERPO
OBSERVACIONES:
________________________ ________________________
COSMETOLOGA USUARIO
Cc. Cc
VALORACION FACIAL
TIPOS DE PIEL:
FOTOTIPO CUTANEO: I: _____ II: _______ III: _______ IV: _______ V: -______
COMEDON VERRUGAS
CERRADO
MELASMA ARRUGAS
HIPOCROMIA TELANGECTASIAS
NEVUS ERITEMA
EFELIDES
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO
SUGERIDO:
USUARIO_________________________ COSMETOLOGA___________________
EVOLUCION COSMETOLOGICA