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REGISTRO COSMETOLOGICO

DATOS PERSONALES

FECHA: No.
NOMBRE: Cc:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
SEXO: RH:
OCUPACION: HIJOS:
DIRECCION: LUGAR DE RESIDENCIA:
TELEFONO: CELULAR:
RESPONSABLE: PARENTESCO:

ANTECEDENTES
ALERGICOS

PATOLOGICOS

FARMACOLOGICOS

QUIRURGIOS

GINECOLOGICOS EMBARAZO: ________PARTOS: __________


CESARIA: ___________ABORTOS: _________
PLANIFICACION: __________________
CICLOS MESTRUALES: ___________ULTIMA FECHA: __________
FAMILIARES
HABITOS
ALIMENTOS PROTEINAS:
FRECUENCIA
CARBOHIDRATOS:
GRASAS:
LIQUIDOS AGUA:
FRECUENCIA
BEBIDAS OSCURAS:
BEBIDAS ALCOHOLICAS:
ACTIVIDAD FISICA:
PRODUCTOS COSMETOLOGICOS

EXAMEN FISICO
PIEL

CUERO CABELLUDO
ROSTRO
CUERPO

OBSERVACIONES:

________________________ ________________________

COSMETOLOGA USUARIO
Cc. Cc
VALORACION FACIAL
TIPOS DE PIEL:

FOTOTIPO CUTANEO: I: _____ II: _______ III: _______ IV: _______ V: -______

ESTADO: DEHIDRATACION: _____ SENSIBLE: ______ ACNEICA: _____

FLACIDEZ: ___ NORMAL: ____

DESHIDRATACION: SUPERFICIAL: ______ PROFUNDA: _______ TURGENTE: ______________

INVOLUCION CUTANEA: PRECOZ: _________ TARDIA: __________ ACORDE: ________________

CLASIFICACION GLOGAU: I: ___ II:___ II:_____ IV:______

LESION CUTANEAS U.M LESIONES CUTANEAS U.M REGISTRO FACIAL

COMEDON ABIERTO NODULOS

COMEDON VERRUGAS
CERRADO

PAPULAS CICATRIZ NORMAL

PUSTULAS CICATRIZ QUELOIDE

QUISTES DE MILIUM CICATRIZ ATROFICA

MACULAS LINEAS DE EXPRESION

MELASMA ARRUGAS

HIPOCROMIA TELANGECTASIAS

NEVUS ERITEMA

EFELIDES

DIAGNOSTICO:

TRATAMIENTO
SUGERIDO:

USUARIO_________________________ COSMETOLOGA___________________
EVOLUCION COSMETOLOGICA

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