Historia Clinica

Ficha de identificación
Nombre:_______________________________________________________
Edad:_______________
Genero:____ Fecha:_____/_____/______
Ocupacion:__________________________________
Escolaridad:__________________________________
Estado Civil:_____________________________ Fecha de nacimiento:_____/____/______
Lugar de Origen :__________________________________________
Nacionalidad:___________________________Lugar y tiempo de residencia:___________________________________
Direccion:______________________________________________________________________ Telefono:________________
Religion:________________________________
Tipo Sanguineo:______________
Derechohabiencia:______________
Fecha elaboracion:__/__/__
Nombre de quien elaboro:_______________________________________________________
Medico que refiere:___________________________________

Antecedentes Heredo-Familiares
Abuelo Materno:_________________________________________
Abuelo Materna:_________________________________________
Abuelo Paterno:_________________________________________
Abuela Paterna:_________________________________________
Padre:______________________________________________Madre:___________________________________________
Tios:_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Hermanos:________________________________________________________________________________________________
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Hijos:___________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes Personales no Patologicos

Originario de:__________________________, Reside en:________________________,desde hace _____________________
Tipo de Habitacion Ventilacion:_______________ # de cuartos:____________
Material:_____________________
Iluminacion:_________________
Servicios publicos:___________________________________ # de personas que viven:__________________________
Alimentacion Carnes___/7 Cereales__/7 Frutas___/7 Verduras__/7 Legu___/7 Leche__/7 Agua:___Lts
Higiene:____________________________________________________________________________________________
Ejercicio:____________________________________________________________________________________________
Inmunizacion :____________________________________________________________________________________________
Fauna Nociva:________________________________________ Zoonosis:__________________________________________

Antecedentes Personales Patologicos

Enfermadesdes de la Infancia:_________________________________________________________________________________________
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Enfermedades padecidas despues de la infancia :_______________________________________________________________________
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Hosítalizaciones :____________________________________________________________________________________________
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Cirugias:____________________________________________________________________________________________
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Transfusiones:____________________________________________________________________________________________
Tratamiento Actual:____________________________________________________________________________________________
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 Historia Clinica
Alergias medicamiento, Alimentos:_____________________________________________________________________________________
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Tratamiento con Inmunoterapea:______________________________________________________________________________________
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Tabaquismo:____________________________________________
Alcoholismo:____________________________________________
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Drogadiccion:____________________________________________
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Antecentes Androgenicos
Edad de inicio de vida sexual:_____________
Actividad sexual actual, preferencia sexual:___________________________
# de parejas sexuales:_____Parejas de alto riesgo:_____________________
Infecciones Verenereas:______________________
Metodo de proteccion:_________________________________

Antecentes Gineco-Obstetricos
Menarca:__________________Telarca:__________________ Pubarca:__________________ # de parejas sexuales:_____
Edad de inicio de vida sexual:_____________
Actividad sexual actual, preferencia sexual:___________________________
Parejas de alto riesgo:_____________________
Infecciones Verenereas:______________________
FUM:______________________
# Gestas:______________________
Partos:______________________
Abortos:______________________Cesareas:______________________

Padecimiento Actual
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Interrogatorio por aarato y sistemas

Nervisoso
Cefalea Vértigo paresias Parestesias Plejias Convulsiones Pérdida de la conciencia
Movimientos anormales Anomalías de la marcha Problemas de la memoria
Órganos de los sentidos
miopía fosfenos dolor ocular hipoacusia anacusia acufenos otalgia hiposmia
anosmia hiperosmia
Respiratorio
Rinorrea epistaxis disfonía tos expectoración sibilancias hemoptisis disnea
Cardiovascular
Edema ortopnea palpitaciones dolor precordial disnea paroxística nocturna
Digestivo
sialorrea halitosis odinofagia disfagia regurgitación rectorragia pirosis nausea
vómito meteorismo flatulencia constipación diarrea melena esteatorrea ictericia
 Historia Clinica
Endocrino
Poliuria polifagia polidipsia intolerancia al frío o calor perdida o aumento de peso hiperhidrosis
Genitourinario
Disuria polaquiuria urgencia urinaria incontinencia urinaria tenesmo vesical
hematuria piuria nicturia dolor retro uretral
Osteomuscular
Dolor óseo Dolor muscular Dolor Articular deformidades osteoarticulares
limitación de movimientos
LinfoHematico
Palidez hemorragias equimosis petequias adenopatías

Sintomas Alergicos Actuales

Oculares
Sequedad Prurito Lagrimeo Eritema Fotofobia
Nasales
Sequedad Prurito Rinorrea Congestion Estornudo Respiracion oral Sinusitis
Pulmonares
Disnea Opresion Despertad nocturno Silbilancia Uso de SABA
Ultimo Broncoespasmo
Sintomas Aumentan con:
Polvo Humedad Gato Perros Arboles Pasto Frio Calor
Viento Invierno Esfuerzo Mestruacion Aromatizantes Alimentos

Exploracion fisica
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