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Fecha de nacimiento:_______________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________
HISTORIA SOCIAL
EMBARAZO:
Lugar que ocupa el embarazo (____)
¿Sufrió amenaza de parto prematuro o aborto? ______ ¿Con qué intensidad? ___________
¿Recibió atención médica? ___________________
Frutas_________ Café________________
Verduras_______ Tabaco______________
Pescado________ Drogas.______________
Carnes Rojas____ Alcohol_______________
Carne Pollo_____ Bebidas energéticas_____
Otros__________
Marcar si el padre consumió alguno de estos productos 3 meses antes del embarazo
Café__________ Drogas.___________.
Tabaco________ Alcohol____________
PARTO.
¿A las cuantas semanas se le presentó el parto? _____________________________
¿Fue atendida con anticipación y con qué tipo de anestesia fue practicada?_____________
¿Lloró al nacer?_________________________
ETAPA NEONATAL
(Los primeros 15 días)
¿Presencia de ictericia?__________ Especificar si fue fisiológico o patológico. __________
LACTANCIA.
¿Cuánto tiempo fue alimentado con leche materna? _______________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR:
¿Cuándo comenzó a agarrar los objetos?_____________________________________
LENGUAJE:
¿A qué edad balbuceo? ___________________________________________________
¿Cuándo se hizo entender por las personas que lo rodean? (no solo la madre) ___________
¿Utilizó mímica?___________________________________________________________
¿Con quién estaba mayor tiempo durante los primeros 3 años? _______________________
LATERALIDAD:
¿Con qué mano trabaja el niño? Diestro _____ zurdo ______ ambidiestro _______
CONTROL DE ESFÍNTERES:
¿A qué edad el niño le avisaba para hacer sus necesidades? _______________________
SUEÑO
Describir cómo es su sueño:
CONDUCTA.
¿Cómo se comporta en el hogar? ______________________________________________
¿Ha traído algo al hogar que no es de su pertenencia? _____ ¿Qué cosa? _________
¿Cómo se adaptó?__________________________________________________________
DENTICIÓN:
¿Cuándo le salieron los primeros dientes? _______________________________________
¿Sanos? _________________________________________________________________
ENFERMEDADES:
¿Padece de catarros frecuentes? ______________________________________________
Respiración bucal.___________________________________________________________
Diagnóstico ________________________________________________________________
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Problemas en articulaciones
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Enuresis
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Gemelos
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Dificultades en el lenguaje
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VIVIENDA:
Cómo es la colonia _________________________________________________________
¿qué relaciones mantiene con los vecinos?_______________________________________
Especificar las condiciones de la vivienda: _______________________________________
Servicios: