Síndrome nefrótico

Chia-shi Wang, MD, MSc * , Larry A. Greenbaum, MD, PhD

PALABRAS CLAVE

Síndrome nefrótico Edema Peritonitis Trombosis Enfermedad con cambios mínimos focal y segmentaria
glomeruloesclerosis

PUNTOS CLAVE

Las características clásicas del síndrome nefrótico son el edema, proteinuria, hipoalbuminemia y la hiperlipidemia.

enfermedad de cambios mínimos, la causa más común del síndrome nefrótico en la niñez, por lo general entra en remisión
dentro de las 4 semanas después de comenzar corticosteroides, pero existe un alto riesgo de recaída después de
corticosteroides se detienen.

Glomeruloesclerosis segmentaria focal es el diagnóstico más común en los niños que no responden a los corticosteroides, y
es una causa importante de insuficiencia renal en la infancia. Las complicaciones de síndrome nefrótico incluyen infecciones,
incluyendo peritonitis bacteriana espontánea y celulitis, y coágulos de sangre, debido a la hipercoagulabilidad.

El síndrome nefrótico puede ser secundaria a mutaciones genéticas, especialmente en los lactantes, o enfermedades sistémicas,
tales como la hepatitis o el lupus eritematoso sistémico.

INTRODUCCIÓN

Hay 4 características clásicas del síndrome nefrótico ( Recuadro 1 ). 1 Hay muchas causas diferentes de síndrome
nefrótico ( tabla 1 ), pero comparten una fisiopatología común: pérdida masiva de proteína en la orina debido a un defecto
en la barrera de filtración glomerular. 2

Las causas más comunes del síndrome nefrótico en la infancia son la enfermedad idiopática de cambios mínimos
(MCD) y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS). La excelente respuesta a los corticosteroides en la mayoría
de los pacientes con MCD ha llevado al uso empírico de los corticosteroides en la mayoría de los niños con síndrome
nefrótico, a menos que haya signos clínicos o hallazgos de laboratorio que sugieren una causa diferente. 3

Divulgación: C. Wang y LA Greenbaum han recibido financiación fromMallinckrodt farmacéuticos para un ensayo clínico iniciado por
el investigador de HP Acthar gel en el síndrome nefrótico infantil. LA Greenbaum es miembro de la Junta de Control de Datos y
Seguridad para un ensayo clínico patrocinado por Retrophin en pacientes con síndrome nefrótico. LA Greenbaum es un
co-investigador de CureGN, un estudio observacional de pacientes con síndrome nefrótico patrocinados por los Institutos Nacionales
de Salud.

División de Nefrología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina de la Universidad de Emory y Salud Infantil de
Atlanta, 2015 Uppergate Drive Northeast, Atlanta, GA 30322-
1015, EE.UU.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: chia-shi.wang@emory.edu

Pediatr Clin N Am 66 (2019) 73-85

https://doi.org/10.1016/j.pcl.2018.08.006 pediatric.theclinics.com
0031-3955 / 19 / ª 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
74 Greenbaum

Recuadro 1

características clásicas del síndrome nefrótico

Proteinuria

Hipoalbuminemia Edema

Hiperlipidemia Wang y

Hay una variedad de maneras de clasificar el síndrome nefrótico ( Recuadro 2 ), y la clasificación de un paciente
puede cambiar con el tiempo. Por ejemplo, los nuevos conocimientos puede revelar una causa genética o una vía
patogénica. La histología no determinar otras clasificaciones: un paciente con GEFS puede tener enfermedad primaria
o secundaria; causa genética o no genética; o sensible a esteroides o enfermedad resistente a los esteroides.

Algunos pacientes con síndrome nefrótico pueden tener características nefríticos (hipertensión, hematuria, y la
disminución de la función renal). Del mismo modo, los pacientes con una enfermedad nefrítico pueden tener características
nefrótico. Este artículo no trata enfermedades que rara vez presente con síndrome nefrótico (por ejemplo, nefropatía por IgA)
o enfermedades que se presentan típicamente con síndrome nefrítico, pero pueden tener características nefrótico (por
ejemplo, glomerulonefritis postinfecciosa).

Para el síndrome nefrótico idiopático, la respuesta a los corticosteroides es actualmente el mejor predictor de la evolución
de la enfermedad. La investigación en curso intenta integrar genética, epigenética, molecular, y los datos clínicos para
determinar una taxonomía enfermedad más precisa y mejorar la predicción de resultados. 4

EVALUACIÓN CLINICA

La evaluación de un niño con síndrome nefrótico incluye una historia y examen físico dirigido a la identificación de las
causas secundarias y las complicaciones de la enfermedad. La evaluación diagnóstica es dictada por las conclusiones
sobre la historia y el examen físico y la respuesta a los corticosteroides.

Historia

La edad del niño con síndrome nefrótico dicta las causas más probables. El síndrome nefrótico congénito (SNC;
presentación durante los primeros 3 meses de vida) tiene más comúnmente una causa genética (véase más adelante),
pero puede ser secundaria a una infección congénita. síndrome nefrótico infantil (3-12 meses de edad de presentación)
es también probable que sea genético. 5-7 syndromemost nefrótico idiopático presenta comúnmente entre las edades de
2 y 7 años, y hay un predominio masculino (hasta 3,8: 1 relación varón-mujer). 8 La mayoría de estos niños tienen MCD
que es sensible a los corticosteroides, aunque la enfermedad resistente a los esteroides, típicamente idiopática GSF,
también puede ocurrir. En los niños mayores, y especialmente en adolescentes, MCD se convierte en la GFS menos
comunes, y primaria, nefropatía membranosa (MN), y glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) son más
frecuentes que en los niños más pequeños. 2 niños y adolescentes mayores también están en mayor riesgo de causas
secundarias (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico [LES], hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH]). 9

Una historia familiar de síndrome nefrótico, la GFS, enfermedad renal crónica, o en la consanguinidad debe llevar a
la consideración de una causa genética. enfermedad dominante autosómica recesiva autosómica y típicamente
presentes en los niños y adolescentes más jóvenes, respectivamente. A causa genética también debe considerarse si
hay anomalías congénitas, tales como ocurrir en una variedad de trastornos sindrómicas (ver tabla 1 ). 10
 Síndrome nefrótico 75

tabla 1
Clasificación y causas del síndrome nefrótico en la niñez

Los ejemplos de trastornos genéticos (gen asociado) la edad común en la presentación

síndrome nefrótico congénito de tipo finlandés ( NPHS1) Infancia

Diffuse esclerosis mesangial (por ejemplo, PLCE1, WT1) Infancia

De inicio precoz autosómica recesiva SRNS La infancia y la niñez temprana

(p.ej, NPHS2, PLCE1)

SRNS de aparición tardía (por ejemplo, ACTN4, TRPC6) Finales de la infancia y adolescencia

Los ejemplos de trastornos genéticos sindrómicas

(Gen asociado) Denys-Drash y WAGR ( WT1)

Infancia

Schimke displasia inmuno-óseo Infancia

( SMARCAL1)

síndrome de Pierson ( LAMB2) Infancia

síndrome de Mowat-Galloway Infancia

(p.ej, WDR73 y LAGE3)

síndrome de Frasier ( WT1) Infancia o la adolescencia

Idiopática (clasificación histológica)

MCD La primera infancia hasta la adolescencia

GFS La primera infancia hasta la adolescencia

Minnesota Finales de la infancia y adolescencia

MPGN Finales de la infancia y adolescencia

reumatológica

LES Finales de la infancia y adolescencia

infecciones

Hepatitis B, C Variable; la infancia de

la exposición congénita

VIH-1 Variable

Malaria Variable

La sífilis congénita, toxoplasmosis Infancia

Drogas / toxinas

penicilamina Variable

Oro Variable

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos Variable

pamidronato Variable

interferón Variable

Mercurio Variable

Heroína Variable

Litio Variable

Malignidad

linfoma Variable

Leucemia Variable

hiperfiltración glomerular

Enfermedad de célula falciforme Adolescencia

Oligomeganephronia Adolescencia

Obesidad mórbida Adolescencia

abreviaturas: GFS, glomeruloesclerosis segmentaria focal; VIH-1, virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1; MCD, enfermedad de
cambio mínimo; MN, nefropatía membranosa; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa; LES, lupus eritematoso sistémico; SRNS,
síndrome nefrótico resistente a los esteroides; WAGR, tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y retraso mental.

Los datos de Refs. 2,5,45

76 resistente-Wang y Greenbaum

Recuadro 2

Clasificaciones de síndrome nefrótico

Edad de presentación
Congénitas (3 primeros meses de vida) Infantil

(4-12 meses) Childhood (> 12 meses) idiopática

frente genéticas secundarias frente Histología

adquirida (por ejemplo, MCD, GSF)

Sensibles a los esteroides frente esteroide

La historia debe incluir preguntas sobre los síntomas de lupus (dolor en las articulaciones, rigidez e hinchazón,
sarpullido, fotosensibilidad, úlceras en la boca, pérdida de cabello, fiebres, y malestar general), las exposiciones de
medicación (véase tabla 1 ); factores de riesgo para o síntomas sugestivos de infecciones que pueden causar el síndrome
nefrótico (es decir, hepatitis B o C, VIH). Linfadenopatía, palidez, fiebre y fatiga puede sugerir malignidad, que es una
causa muy rara de síndrome nefrótico en la niñez. 2

Los pacientes típicamente se presentan con inicio insidioso de edema, que puede no ser detectado hasta que ha tenido
lugar la acumulación de líquido significativa ( Figura 1 ). El edema es el edema dependiente, y por lo tanto periorbital gravedad,
de vez en cuando mal diagnosticados como alergias, es más prominente en themorning. Después de la deambulación durante
el día, el edema se hace más notable en los pies y las piernas. Escroto, pene y edema labial pueden ser particularmente
angustiante.
A pesar de que la queja principal en el síndrome nefrótico es por lo general el edema, pueden ocurrir otras presentaciones
clínicas:

Hallazgo incidental en el análisis de orina o cuando el cribado debido a una complicación positivo antecedentes
familiares de síndrome nefrótico (véase más adelante)
coágulo de sangre (Émbolo pulmonar [ Figura 2 ], trombosis venosa profunda, trombosis arterial)

La celulitis espontánea peritonitis bacteriana

El dolor abdominal debido a edema de la pared intestinal o hipoperfusión 11

Figura 1. Bilateral edema de extremidades inferiores en un paciente con síndrome nefrótico con muescas visibles bilateral después de la
aplicación de presión con un pulgar.
 Síndrome nefrótico 77

Figura 2. Angiografía por tomografía computarizada de tórax que muestra una embolia de la arteria pulmonar principal derecha ( flecha
roja) en un niño con síndrome nefrótico. ( Cortesía de Stephen Simoneaux, MD, de la Universidad de Emory y Salud Infantil de Atlanta,
Atlanta, GA.)

Examen físico

El edema es el hallazgo dominante; la localización del edema más prominente puede ser muy variable entre los niños.
En raras ocasiones, el edema puede ser sutil a pesar de la proteinuria masiva. El examen debe incluir la búsqueda de
hallazgos sugestivos de un estado sindrómica, malignidad, o LES (véase la discusión anterior) o complicaciones del
síndrome nefrótico (coágulo de sangre, peritonitis, o celulitis). La hipertensión puede estar presente, especialmente en
pacientes con GSF o GNMP. 2

La evaluación de diagnóstico

La evaluación inicial de un niño con sospecha de síndrome nefrótico debe establecer el diagnóstico de síndrome
nefrótico ( Recuadro 3 ). pruebas de control adicionales para detectar las causas y las complicaciones más probables.

Las evaluaciones hechas en todos los pacientes

Recuento sanguíneo completo: hemoglobina elevado puede ocurrir debido a la hemoconcentración de la

contracción del volumen intravascular del fluido en movimiento en el espacio intersticial. 12 La anemia puede estar
presente si hay enfermedad renal crónica o una causa secundaria (SLE o malignidad). Depresión de glóbulos
blancos o plaquetas también plantea preocupaciones de SLE o malignidad.

Químicas: La hiponatremia, por lo general leve, es un hallazgo frecuente debido a la secreción de la hormona
antidiurética secundaria a la disminución del volumen intravascular. 12 Suero

Recuadro 3

Las pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico de síndrome nefrótico

Albúmina de suero 2,5 mg / L

Proteinuria
Random UPCR 2 mg / mg
24-h orina con mayor que 50 mg / kg / día o mayor que 40 mg / h / m 2 proteína hiperlipidemia (colesterol

elevado y / o triglicéridos)

Abreviatura: UPCR, proteína en la orina a creatinina.

Los datos de Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. La enfermedad renal: mejorar los resultados globales. Tratamiento del
síndrome nefrótico sensible a esteroides: nuevas directrices de KDIGO. Nephrol Pediatr 2013; 28 (3): 415-26.
78 Wang y Greenbaum

calcio total es baja debido a la albúmina de suero bajo, ya w 50% del calcio se une normalmente a la albúmina.
El calcio ionizado es típicamente normal, pero puede ser baja, posiblemente debido a la pérdida urinaria de
25-hidroxivitamina D. 13

Creatinina: La función renal suele ser normal en el síndrome nefrótico idiopático, aunque puede verse
disminuida si hay una significativa reducción del volumen intravascular. Elevada creatinina sérica no relacionada
con la depleción de volumen intravascular es más común con la GFS y en el síndrome nefrótico secundario. 14

Baja los niveles de complemento: C3 es común en MPGN; C3 y C4 son típicamente bajas en la nefritis lúpica.
Un bajo C3 también es consistente con glomerulonefritis postinfecciosa, que en ocasiones puede ser confundido
con el síndrome nefrótico idiopático. 15

Radiografía de tórax: Esta puede detectar rara evidencia de malignidad. Pequeños derrames pleurales son casi
universalmente presente y no requieren intervención. dieciséis

Las evaluaciones hechas en pacientes seleccionados

anticuerpos antinucleares: Pantallas para LES en niños mayores y adolescentes, o si hay signos y síntomas
sugestivos de lupus eritematoso sistémico. serologías adicionales para SLE pueden estar indicados si la sospecha
es alta.
pruebas virales (VIH, hepatitis B y C): Pantalla en niños con SNC, los niños mayores y adolescentes, o si la
infección resultados de la biopsia sugiere como una posible causa. 7

Una biopsia del riñón: Una biopsia renal se realiza en pacientes con enfermedad resistente a los esteroides, los
adolescentes mayores, o pacientes con otros hallazgos sugestivos de una causa distinta de MCD. Aunque hecho
anteriormente en el SNC, las pruebas genéticas rápida puede hacer esto innecesario. 1

Las pruebas genéticas: Esto es muy útil en el síndrome nefrótico congénito e infantil, enfermedad sindrómica,
enfermedad familiar, o si hay antecedentes de consanguinidad. Las pruebas genéticas se utiliza cada vez más
en los niños con enfermedad resistente a los esteroides. 10

Histología específica prueba: Hay pruebas adicionales específicas que deben ser considerados en pacientes
con diagnóstico de MN y MPGN (véase más adelante).

COMPLICACIONES
infecciones

Las infecciones son comunes en los niños con síndrome nefrótico. Las infecciones son debido a la pérdida urinaria de
inmunoglobulinas y factores del complemento, deterioro de la función linfocítica, el tratamiento con agentes
inmunosupresores, ascitis, y edema. Las infecciones incluyen neumonía, bacteriemia, peritonitis bacteriana
espontánea, y la celulitis, con una mayor susceptibilidad a los organismos encapsulados tales como Steotococos
neumonia. 2,17,18

Lesión renal aguda

La lesión renal aguda (IRA) es comúnmente debido a la depleción de volumen intravascular, lo que puede ser exacerbada
por los diuréticos si no se realiza el reemplazo intravenosa concurrente de albúmina. AKI es más probable en los niños
con enfermedad resistente a los esteroides, infecciones concomitantes, y la exposición medicamento nefrotóxico. 19

tromboembolismo

Tromboembolismo se estima que ocurre en aproximadamente el 3% de los pacientes con síndrome nefrótico infancia,
con coágulos venosos que representan el 97% de los casos. 20

La hipercoagulabilidad en el síndrome nefrótico es multifactorial: aumento de la agregabilidad plaquetaria, aumento de

la síntesis de factores protrombóticos, y la pérdida urinaria y
 Síndrome nefrótico 79

disminución de los niveles de antitrombina III, proteína C y proteína S. 21 factores de riesgo tradicionales, como la
trombofilia hereditaria, depleción de volumen intravascular, y el uso de catéteres venosos centrales aumentan aún más
el riesgo. motivos de consulta incluyen hinchazón asimétrica extremidad, mal funcionamiento del catéter venoso
central, hematuria bruto (trombosis de la vena renal), síndrome de vena cava superior, y compromiso respiratorio
(embolia pulmonar). 20

CAUSAS
Enfermedad con cambios mínimos y Primaria glomeruloesclerosis focal y segmentaria Epidemiología y

presentación clínica
MCD y GFS son las causas de más del 80% de los casos de síndrome nefrótico idiopático en la infancia, withMCD
occurringmore frecuencia que la GFS. 22 La prevalencia de la GFS aumenta con la edad; la edad media de aparición es
de 6 años para la GFS y 3 años para MCD. 8 GFS está presente en el 20% y el 30% de los adolescentes con síndrome
nefrótico y es más común en pacientes hispanos y negros. 2

En la presentación inicial, no es posible distinguir entre MCD y GSF, aunque hematuria microscópica, la hipertensión,
y la creatinina sérica elevada ocurren con más frecuencia con la GFS. 8 Aproximadamente el 80% de los pacientes con
síndrome nefrótico sospecha idiopática infantil se han resolución de proteinuria dentro de las 8 semanas cuando se tratan
con altas dosis de corticosteroides orales. 1 La falta de respuesta a los corticosteroides es predictivo de la no-MCD
histología; aproximadamente el 92% de los pacientes con MCD responder a los corticosteroides y la mitad de los no
respondedores tienen la GFS. Aproximadamente el 70% de los pacientes con GEFS no responden al tratamiento con
corticosteroides. 22 Por lo tanto, se recomienda una biopsia para aquellos que no responden a un curso adecuado de
tratamiento con corticosteroides. 3

fisiopatología
Por definición, la causa de MCD idiopática y la GFS es desconocida. Hay un continuo debate sobre si MCD y GFS
representan un espectro de la misma enfermedad o enfermedades son separados. 23 Hay pruebas convincentes de que
la podocitos es la célula diana en estas enfermedades. Sobre la base de la respuesta clínica a los corticosteroides y
otros agentes inmunosupresores, se plantea la hipótesis de que existe un mecanismo inmunológico subyacente que
conduce a la disfunción de podocitos, pero la prueba de esta hipótesis sigue siendo difícil de alcanzar. 2 Sin embargo,
también hay evidencia de un efecto directo de algunos medicamentos en el podocitos. 24,25

curso y pronóstico de la enfermedad

respuesta a los esteroides es el predictor más importante de pronóstico. El pronóstico a largo plazo es bueno para aquellos
pacientes que responden al tratamiento con corticosteroides, con más del 80% de los pacientes ya no experimentan recaídas de
la enfermedad a los 8 años después de la aparición de la enfermedad. 26 recaídas frecuentes se producen en aproximadamente
el 60% de los pacientes, haciendo que la morbilidad por complicaciones de la enfermedad y los efectos secundarios del
tratamiento. 2 Pronóstico entre resistente a los esteroides pacientes-la minoría de MCD y la mayoría de los pacientes GEFS-es
mucho menos prometedor. Los que son refractarios al tratamiento tienen un riesgo mayor que el 50% de progresión a
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) dentro de los 5 años del diagnóstico. 3 De hecho, la GFS es el segundo diagnóstico
principal entre los pacientes de diálisis pediátrica en América del Norte. 27

Tratamiento
El tratamiento del episodio inicial de síndrome nefrótico es prednisona oral a 60 mg / m 2 / día o 2 mg / kg / día (máximo
60 mg / día) durante 4 a 6 semanas, seguido por 40 mg / m 2

o 1,5 mg / kg (máximo 40 mg / día) en días alternos durante 1 a 2 meses. prednisona diaria se da para las recaídas y
se reduce a la dosificación en días alternos una vez que la orina es
80 Wang y Greenbaum

negativo o rastrear para la proteína durante 3 días. 1,3 Para los pacientes con recaídas frecuentes, especialmente si hay efectos
secundarios de los esteroides significativas, una variedad de agentes se utilizan para prevenir recaídas: agentes alquilantes,
inhibidores de la calcineurina, micofenolato de mofetilo, y rituximab. 28 Inicio monitorización de la orina para las recaídas es un
componente crítico de la gestión. 29

El tratamiento recomendado de los pacientes resistentes a los esteroides es un curso mínimo de 6 meses de un
inhibidor de la calcineurina y un convertidor de la angiotensina inhibidor de la enzima (IECA) o angiotensina II
bloqueador de receptor (ARB). La evidencia de otros enfoques terapéuticos es limitado. 28

La nefropatía membranosa

Epidemiología y presentación clínica

MN es poco común en la infancia. Las causas secundarias incluyen SLE, hepatitis B, las drogas y toxinas. MN idiopática
causa aproximadamente el 1,5% del síndrome nefrótico infantil. 8 En MN secundaria a lupus eritematoso sistémico, la
edad típica es de alrededor de 13 años, con predominio del sexo femenino; AKI, hematuria y la hipertensión se puede
ver en la presentación. 30,31

La edad media de presentación de MN idiopática en la infancia es de alrededor de 10 años, con un ligero predominio
masculino. hematuria microscópica es común, y hematuria bruto también puede ocurrir. La hipertensión es menos
común. 32

fisiopatología
Un avance importante en la comprensión de la patogénesis fue el descubrimiento de antiphospholipase A 2 receptor
(PLA 2 R) anticuerpos en pacientes con MN. PLA 2 R es una glicoproteína transmembrana expresada por el podocitos.
Circulantes anti-PLA 2 R autoanticuerpos se encuentran en 70% de los adultos primaria pacientes MN y los niveles se
correlacionan con la actividad de la enfermedad; por lo tanto la detección de autoanticuerpos se ha convertido en un
componente importante de la gestión. 32 Autoanticuerpos contra otros antígenos glomerulares también pueden causar
MN primaria. 33,34

curso y pronóstico de la enfermedad

El grado de proteinuria es un importante indicador pronóstico en MN idiopática. Los pacientes con proteinuria sin
características completas del síndrome nefrótico a menudo logran remisión de la enfermedad espontáneamente,
aunque puede haber recaídas. Las personas con síndrome nefrótico tienen una tasa de remisión del 50%, con la
disfunción renal en desarrollo en aproximadamente un tercio de los pacientes. 32 Además, la edad mayor de 10 años, la
hipertensión en la presentación, y la presencia de trombosis venosa renal son pobres indicadores de pronóstico. 35,36 El
pronóstico en el MN secundaria depende de la causa.

Tratamiento
El tratamiento de MN secundaria depende de la causa y no será revisado aquí. Los datos sobre el tratamiento de MN
idiopática en niños son limitados dada su baja incidencia. Los niños sin síndrome nefrótico se dan generalmente IECA /
ARA II y otra terapia de apoyo sin inmunosupresores. Las personas con síndrome nefrótico, especialmente si
disminución de la función renal o fibrosis en la biopsia, se puede tratar con agentes de alquilación, inhibidores de la
calcineurina, o rituximab, con pruebas limitadas en el enfoque óptimo en los niños. 32

La glomerulonefritis membranoproliferativa, C3 Glomerulopatía, y el complejo inmune mediada por

glomerulonefritis membranoproliferativa Epidemiología y presentación clínica

GNMP es un grupo clínicamente diverso de enfermedades tradicionalmente agrupados juntos en base a los hallazgos
histológicos comunes. Una característica serológica clave es bajo C3, visto en 80% a 95% de los pacientes. 37 GNMP se
subdivide a su vez basado en la ubicación de los depósitos inmunes:
 Síndrome nefrótico 81

tipo 1 (subendotelial), tipo 2 (también llamada enfermedad por depósitos densos [DDD]; depósitos intramembranosos),
y tipo 3 (subendotelial y subepitelial). Esta clasificación histológica ofrece información limitada sobre el proceso de la
enfermedad subyacente debido a la amplia superposición. Por lo tanto, una nueva clasificación se basa en si los
complejos inmunes se componen predominantemente de C3 (C3 glomerulopatía [C3G]) o inmunoglobulinas (mediada
por complejos inmunes MPGN [IC-MPGN]). C3G se subdivide a su vez basado en la ubicación y la calidad de los
depósitos en DDD o glomerulonefritis C3 (C3GN). La nueva clasificación mejora la precisión diagnóstica, pero es
imperfecto. 38

La incidencia de GNMP o C3G / IC-GNMP se estima en 2 casos por 10 6 niños, que comprenden aproximadamente
el 7,5% de los casos de síndrome nefrótico en pediatría. El inicio suele ser a finales de la infancia o adolescencia, con
un ligero predominio masculino. 8,37

Casi la mitad de los pacientes presentan hematuria y proteinuria aislada que se encuentra en la evaluación de rutina.
Alrededor de un tercio de los pacientes presentan síndrome nefrótico, por lo general acompañado de hematuria
microscópica. Otros presentan con hematuria bruto con síndrome nefrítico agudo, a menudo asociados con
glomerulonefritis rápidamente progresiva. La hipertensión y la insuficiencia renal se puede ver en la presentación. 39

fisiopatología
Tabla 2 resume causas de C3G y IC-GNMP y la clasificación histológica tradicionales asociados. IC-GNMP es más
comúnmente secundaria a infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes, o tumores malignos. En las infecciones
crónicas y trastornos autoinmunes, complejos inmunes antígeno-anticuerpo desencadenan lesión pathwaymedicated
clásica del complemento. Las inmunoglobulinas monoclonales formados en tumores malignos, que son raras en la
infancia, también activan la vía clásica del complemento, dando como resultado IC-GNMP. C3G generalmente se cree
que es causada por anormalidades en la vía alternativa del complemento, ya sea debido a mutaciones en los genes
para complemento o complementar las proteínas reguladoras o autoanticuerpos contra componentes del sistema del
complemento, que conduce a la actividad no controlada y el daño de los glomérulos mediada por el complemento.

Tabla 2
Causas y clasificación histológica tradicional de glomerulonefritis membranoproliferativa-inmune mediada por
complejos y glomerulopatía C3

La clasificación
causas tradicional

IC-MPGN

Infecciones: hepatitis B, hepatitis C, Staphylococcus, Mycobacterium Tipo 1

tuberculosis, Propionibacterium acnes, brucella, Coxiella burnetii,
estreptococos, Nocardia, meningococo, la malaria, la esquistosomiasis, el VIH

Autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, la crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren, Tipo 1

esclerodermia

Malignidad: gammapatía monoclonal, leucemia linfocítica crónica, Tipo 1

de grado bajo de linfoma de células B, mieloma múltiple

C3G

Desregulación de la vía alternativa del complemento: mutaciones en Tipo I, II,

proteínas del complemento de regulación (CFH, CFI, CFHR5), los autoanticuerpos para complementar y III
de regulación de proteínas (anti-C3bBb, anti-CFH, anti-CFI, anti-CFB), mutaciones C3

abreviaturas: C3G, C3 glomerulopatía; IC-GNMP, complejo inmune-mediada glomerulonefritis membranoproliferativa; LES, lupus
eritematoso sistémico.
Los datos de Refs. 38,40,47,48
82

Hay, sin embargo, cierta superposición entre IC-GNMP y C3G, y la asociación de IC-MPGNwith la systemand clásica
del complemento C3Gwith el sistema del complemento alternativa puede no ser absoluta. 38,40

curso y pronóstico de la enfermedad

El resultado a largo plazo para MPGN (C3G e IC-MPGN) es pobre. El cincuenta por ciento y el 90% desarrolla ESRD
por 10 años y 20 años, respectivamente. Resultado es peor en los que presentan el síndrome nefrótico, insuficiencia
renal y medias lunas en la biopsia inicial. C3G puede ser más refractaria al tratamiento que los IC-GNMP. 37,41

Tratamiento
Hay evidencia limitada para guiar la terapia en C3G y IC-GNMP. Los corticosteroides, micofenolato de mofetilo, y
rituximab se han utilizado, junto con IECA / ARA II, sin eficacia consistente. Más recientemente, inhibidores de la vía del
complemento objetivo se han evaluado en pacientes con C3G, pero se benefician todavía tiene que ser establecida. 42,43

Congénita nefrótico causar el síndrome y la

presentación clínica
SNC, que se define como el síndrome nefrótico presentación en los primeros 3 meses de vida, es raro. Las causas
secundarias incluyen infecciones congénitas (sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, rubéola, VIH), SLE infantil, y
aloinmunización fetomaterna. La detección de las infecciones congénitas es un componente importante de la
evaluación del niño con el SNC. CNS es más comúnmente causada por mutaciones en genes que codifican proteínas
que son esenciales para la función apropiada de la barrera de filtración glomerular. SNC de tipo finlandés es causada
Am Soc Nephrol 2010; 21 (7): 1209-1217. Wang y Greenbaum
por mutaciones en el gen ( NPHS1) codificación nefrina, una proteína que es un componente crítico del diafragma de
hendidura entre los podocitos glomerulares. Las mutaciones en múltiples genes pueden causar otros SNC ( Recuadro 4 ).
44

Presentación varía en función de la mutación en cuestión. Pacientes con NPHS1 Las mutaciones se presentan
típicamente con síndrome nefrótico en las primeras semanas de vida, proteinuria withmassive que se asocia con peores
resultados, aunque existen formas más leves. Una placenta ampliada se observa clásicamente en el nacimiento (> 25%
del peso de nacimiento del bebé).
NPHS2 mutaciones típicamente presentan después de 1 mes de vida, con muchos casos que se presentan en la primera
infancia. Los niños con causas de síndromes del SNC tienen manifestaciones extrarrenales:

anomalías urogenitales con WT1 mutaciones en el síndrome de ojo defectos de Denys-Drash con LAMB2 mutaciones
en los hallazgos neurológicos del síndrome de Pierson en el síndrome de Mowat-Galloway 10,45

Recuadro 4

Los ejemplos de genes y proteínas asociadas donde las mutaciones pueden causar el síndrome nefrótico congénito

NPHS1 ( nefrina)

NPHS2 ( podocina)

WT1 ( Wilms proteína tumoral)

LAMB2 ( laminina)

SOCIEDAD ANÓNIMA ε 1 ( fosfolipasa C épsilon 1)

Los datos de Machuca E, Benoit G, Nevo F, et al. correlaciones genotipo-fenotipo en el síndrome nefrótico congénito no finlandés. J
 Síndrome nefrótico 83

Pronóstico
CNS secundaria generalmente se resuelve con el tratamiento de la causa subyacente o después de la desaparición de
autoanticuerpos maternos. SNC primario generalmente no es sensible al tratamiento y progresa a enfermedad renal
terminal. De tipo finlandés pacientes SNC clásicos alcanzan con frecuencia ESRD por 2 a 3 años. Por el contrario, los
pacientes con mutaciones en podocina generalmente desarrollan ESRD entre 6 y 9 años. 44 SNC se complica por la falta de
prosperar, las infecciones y trombosis. 6,46

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son controlar edema con una combinación de infusiones de albúmina y diuréticos y para
prevenir y tratar las complicaciones tales como infecciones y tromboembolismo. El apoyo nutricional y la tiroxina y
colecalciferol para reemplazar las pérdidas urinarias son importantes para promover el crecimiento y el desarrollo. Los
niños eventualmente necesitan un trasplante de riñón, que es comúnmente precedido por nefrectomías para hacer
frente a la hipercoagulabilidad y la hiperlipidemia si el paciente permanece nefrótico. 11

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