Preparación A La Exploración Médica. Constantes Vitales

TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 5. PAG.
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TEMA 5: PREPARACIÓN A LA EXPLORACIÓN MÉDICA. CONSTANTES VITALES.
5.2.- EXPLORACIÓN MÉDICA.
5.2.1.- PREPARACIÓN DEL MATERIAL:
La zona destinada a la exploración debe constar de:
- Lavabo con jabón y antisépticos - Termómetro

para el lavado de manos y del
instrumental - Bateas
- Báscula - Depresores linguales
- Tallímetro - Estetoscopio
- Camilla de exploración - Esfigmomanómetro
- Luces auxiliares - Martillo de reflejos
- Negatoscopio - Oftalmoscopio
- Cubo de residuos - Otoscopio
- Mesa auxiliar para instrumental - Rinoscopio
- Taburete - Guantes desechables
- Linterna - Sabanillas
Figura.- Material general de exploración médica.

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 MANEJO DEL MATERIAL ESTÉRIL:
El empleo de los instrumentos estériles lleva una técnica que se va adquiriendo con el
tiempo, con la práctica y el adiestramiento.
a) Se debe tener en cuenta que un equipo estéril dejará de serlo en el momento en que se
toque con los dedos desnudos. Por tanto deberán ser manejados con guantes estériles o
con pinzas. Estas pinzas deberán estar inmensas en solución antiséptica de forma continua.
b) Las pinzas se tomarán con la mano sacándolas del frasco en dirección vertical, teniendo
cuidado de que la punta no toque las paredes del recipiente.
c) Si al abrir un recipiente que contiene material estéril, se necesita soltar la tapa, ésta deberá
quedar boca arriba, con la cara externa descansando sobre la superficie de la mesa.
d) Para abrir un paquete estéril no debemos tocar la parte interna de éste, sino abrirlo por
etapas. Los paquetes comerciales que contienen material estéril se abren al romper un
extremo o al desdoblarlo. Si se quiere pasar ese material estéril sobre zonas estériles se
puede hacer.
- Lanzando este material sobre la zona sin tocarla
- Sacándolo mediante pinzas estériles sin tocar el envoltorio.
e) Para pasar una gasa o algodón a otra persona, se deberá ofrecer éste cogido por la punta
para que otra persona lo coja de igual modo, sin que una pinza toque la otra.
f) Para pasar un instrumento estéril a otra persona, lo cogeremos por la punta con una pinza
estéril, o con guantes de modo que ofrezcamos a la otra persona la parte del mango o la
empuñadura del instrumento.
5.2.2.- PREPARACIÓN DEL PACIENTE. POSICIONES ANATÓMICAS:
Ante la exploración de un enfermo hemos de tener en cuenta:
- Preparar lo necesario para el examen.
- Preparar al enfermo física y psíquicamente.
Durante el examen: el auxiliar de clínica ayudará al enfermo a colocarse en la posición

pedida por el médico, tendrá en cuenta su pudor, evitará que se refríe, se prestará a atender al
médico y a pasarle a tiempo todos los objetos que reclame.
Después del examen médico. Anotará las prescripciones:
- Reinstalará al enfermo, lo cubrirá.
- Le dará seguridad si se inquieta por su estado.
- Pondrá en orden todo lo utilizado en la exploración.

 POSICIONES ANATÓMICAS:
Se emplean para facilitar la exploración del paciente, su tratamiento, la prevención de

lesiones consecutivas a la inmovilidad, y su comodidad cuando está encamado. Para cada
posición, según el objetivo, se adoptarán diferentes medidas, como la colocación de accesorios
(almohadas, cojines, etc.).
Entre ellas se pueden destacar:
A) DECÚBITO SUPINO O DORSAL:
El paciente está tumbado sobre la espalda, con los brazos y las piernas extendidos y
próximos al cuerpo, en un plano paralelo al suelo.
Se emplea en las exploraciones médicas, en el postoperatorio, en la estancia en cama,

y como parte de un plan de cambios posturales. En estas últimas situaciones pueden colocarse
almohadas o cojines en distintas zonas del cuerpo del paciente para favorecer su alineamiento.
 Bajo el cuello y los hombros, para evitar la hiperextensión del cuello.
 Bajo el tercio inferior del muslo, para elevar el hueco de la rodilla.
 Bajo la parte inferior de las piernas, para elevar los talones.
 Además se puede favorecer la comodidad del paciente:
 Bajo la zona lumbar (con un pequeño cojín), para mantener la curvatura de la

columna.
 Una toalla enrollada lateralmente bajo las caderas y muslos, lo que evita la
rotación externa del muslo.
En algunas ocasiones habrá que colocar una tabla en los pies u otro accesorio que los
mantenga en una posición correcta si extender demasiado.
B) DECÚBITO PRONO O VENTRAL:
El paciente está tumbado sobre el abdomen, en un plano paralelo al suelo, con la

piernas extendidas y la cabeza girando a un lado. Los brazos pueden estar extendidos a lo
largo del cuerpo, o flexionados y colocados a ambos lados de la cabeza.
Se emplea en pacientes operados de la zona dorsal, en exploraciones, para la estancia

en la cama y como parte del plan de cambios.
Para facilitar la comodidad del paciente, pueden emplearse almohadas:
 Bajo la cabeza
 Y de manera opcional, un pequeño cojín bajo el diafragma, para evitar una

presión excesiva en las mamas en las mujeres, y para facilitar la respiración.
 Bajo el tercio inferior de las piernas, para disminuir el rozamiento en los dedos
de los pies.
C) DECÚBITO LATERAL:
El paciente está tumbado sobre un lateral de su cuerpo, en un plano paralelo al suelo.

Su espalda está recta. Los brazos están flexionados y próximos a la cabeza. La pierna inferior
está en extensión o ligeramente flexionada, y la superior permanece flexionada por la cadera y
rodilla.
Se emplea en técnicas como la administración de enemas, higiene o masajes, en la

estancia en cama y dentro del plan de cambios posturales, para lo que conviene colocar
almohadas:
 Bajo la cabeza, para favorecer el alineamiento.
 Bajo el brazo superior, para elevar el brazo y el hombro.
 Bajo el muslo y la pierna superior, para elevar la pierna y la cadera.
 Detrás de la espalda, para mantener una buena alineación.
D) SIMS O SEMIPRONA:
Es una posición intermedia entre el decúbito prono y el decúbito lateral. En ella la

cabeza está ladeada, el brazo inferior está extendido hacia atrás y ligeramente separado del
cuerpo, y el brazo superior está flexionado y próximo a la cabeza. La pierna inferior está
semiflexionada por la rodilla, y la superior flexionada por la cadera y la rodilla.
Se emplea para facilitar algunas técnicas de enfermería (administración de enemas),

en pacientes inconscientes, y como posición alternativa en el plan de cambios posturales. En
este caso, se colocarán almohadas:
 Bajo la cabeza.
 Bajo el hombro y la parte superior del brazo.
 Bajo el muslo y la parte superior de la pierna.
E) FOWLER:
El paciente permanece semisentado, con las rodillas ligeramente flexionadas. El

respaldo de la cama, al adoptar esta posición, forma un ángulo de 45º. La posición de Fowler
alta es aquella en la que la cabecera dela cama está elevada 90º respecto de los pies, y la de
semi - Fowler aquella en la que la elevación es de 30º.
Se emplea en pacientes con problemas cardíacos o respiratorios para facilitar
actividades como comer o leer y como cambio postural.
Pueden colocarse almohadas para favorecer la acomodación:
 Detrás del cuello y los hombros.
 Detrás de la zona lumbar.
 Bajo los antebrazos y las manos, para evitar la tensión en los hombros y
sujetar los brazos y las manos, si el paciente no los utiliza.
 Debajo y a los lados de la parte superior de los muslos.
 Bajo el tercio inferior de los muslos.
 Bajo los tobillos, para elevar los talones.

F) TRENDELEMBURG:
El paciente permanece tumbado en decúbito supino sobre la cama o camilla, en un

plano oblicuo de 45º respecto al suelo, con la cabeza más baja que los pies.
Se emplea, principalmente, para el tratamiento quirúrgico de los órganos situados en

la pelvis, y ante bajadas de tensión arterial u otras situaciones que requieran un buen aporte
sanguíneo cerebral.
G) ANTITRENDELEMBURG O MORESTIN:
Es una posición similar a la anterior, con la diferencia de que en ésta la cabeza

permanece más elevada que los pies, mientras el paciente descansa en un plano inclinado de
45º respecto al suelo. Está indicada en problemas respiratorios, digestivos, etc.
H) ROSER:
El paciente está tumbado sobre el dorso de su cuerpo, con la cabeza colgando y sus
hombros coinciden con el extremo superior de la superficie de apoyo. Los brazos se mantienen
extendidos a lo largo del cuerpo.
Puede emplearse en exploraciones, en intervenciones quirúrgicas y en algunas

actividades de enfermería, como el lavado del pelo del paciente encamado.
I) GINECOLÓGICA:
La paciente está tumbada sobre su espalda, con los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo, las piernas flexionadas y las rodillas separadas. Si se adopta sobre la cama, los pies
se apoyan sobre el colchón.. La mesa ginecológica consta de unos soportes o estribos en los
que se apoyan las piernas o talones de la paciente.. Se emplea en exploraciones e
intervenciones ginecológicas, partos, técnicas de enfermería (lavados genitales, sondaje de la
vejiga, etc.).
J) GENUPECTORAL O MAHOMETANA:
El paciente se apoya sobre sus rodillas, con el tronco inclinado hacia delante, los
brazos cruzados sobre la superficie de apoyo y la cabeza sobre ellos. Se emplea en
exploraciones rectales. En estas últimas posiciones debe prestarse especial atención al
paciente para evitar su malestar.
Figura.- Posiciones más frecuentes.
5.2.3.- SOMATOMETRÍA:
A) TALLA:
Es necesario distinguir entre longitud y talla. Hasta los dos años debe medirse la longitud,
haciéndolo en una mesa de medida, manteniendo al niño en decúbito supino. Es precisa la
colaboración de dos personas: mientras una mantiene fija la cabeza con dos manos contra el
soporte fijo del aparato de medida, de tal manera que el plano imaginario trazado entre los
conductos auditivos externos y bordes externos de la abertura de los párpados, forme un plano
perpendicular al de mesa, la segunda persona, tracciona los pies y presiona las rodillas sobre la
mesa, con objeto de lograr la extensión de las extremidades inferiores, ajustando el tope móvil a la
planta de los pies.
Después de los dos años, es conveniente efectuar la medida en bipedestación, es decir, la

talla. Para efectuar la medición, la persona debe adosarse totalmente al plano posterior del aparato
medidor, con los pies juntos y el plano, citado anteriormente formado por los conductos auditivos y
la abertura de los párpados, paralelo al suelo.
El explorador extenderá el cuello y manteniendo una ligera presión hacia arriba del cráneo,
sin permitir que los talones se separen del suelo; descenderá el plano móvil hasta que contacte con
la cabeza. La lectura debe ser precisa para evitar errores que conlleven actuaciones médicas
innecesarias.
B) PESO:
No tiene la importancia de la talla para valorar el crecimiento, pero es fundamental para

valorar el estado nutritivo. Mayor valor que las cifras absolutas de peso tienen aquellos índices que
relacionan el peso con la talla. De ellos, el índice de sobrepeso: relación del peso del individuo para
la edad talla, respecto a los valores normales, es el más conocido.
El peso se controla mediante básculas. Hasta los dos años se pesa al niño acostado en
una báscula infantil, la cuál suele tener una gran precisión, ya que interesa saber la variaciones del
peso en gramos. Es conveniente pesar al bebé durante el primer año de vida, todas las semanas,
el mismo día de la semana, a ser posible a la misma hora y en la misma báscula.
A partir del año de vida se puede pesar al niño una vez al mes y, a partir de los dos años
bastará con pesar al niño dos o tres veces al año.
Desde los dos años de edad, el niño se pesará, igual que los adultos, en una báscula de
pie; ya que interesa más las variaciones en kilos de peso, que en gramos.
C) SEGMENTOS:
La talla del individuo depende de la longitud de la columna vertebral y de las extremidades

inferiores.
Puede ser de utilidad determinar las medidas de los segmentos superior e inferior, para
valorar algunos cuadros que conllevan crecimientos no armónicos.
El segmento superior se obtiene midiendo a la persona sentada, o restando a la talla el

segmento inferior. A los niños menores de dos años no se les puede medir sentados, por lo que lo
que se mide es la distancia entre el vértice superior de la cabeza y el final del coxis.
El segmento inferior es la distancia entre el borde superior del pubis y el suelo.
D) PERÍMETROS:
la palabra perímetro significa medir alrededor. Se valoran tres perímetros básicos: el

perímetro craneal, el perímetro torácico y el perímetro abdominal. El primero es el de mayor
importancia, ya que es una forma indirecta de valorar el crecimiento cerebral. A continuación, se
describe la forma correcta de realizar estas mediciones:
 Perímetro craneal: pasando el metro por el borde superior de los pabellones auriculares,
a la altura de los arcos supraciliares (cejas).
 Perímetro torácico: pasando el metro a la altura de las mamilas.
 Perímetro abdominal: pasando el metro a la altura de la cicatriz umbilical.

E) PLIEGUE CUTÁNEO:
Se mide con un compás especial de precisión, pellizcando la piel abarcando el panículo

adiposo subcutáneo. Sirve para valorar el estado nutritivo según el grosor de dicho panículo
adiposo. Se pude medir en varias regiones corporales como la occipital o la dorsal.
F) DIÁMETROS:
Son dos los que se miden principalmente:
 Diámetro biacromial: distancia entre un hombro y otro, tomando como referencia el

relieve que hace en cada hombro el acromión o borde superior distal de la clavícula.
 Diámetro bicrestal: distancia entre una cadera y la opuesta. Tomando como referencia
las espinas ilíacas o relieves superiores laterales de los coxales o huesos de la cadera. En
el tipo masculino predomina el diámetro biacromial sobre el bicrestal, mientras que en el
tipo femenino ocurre al contrario.
G) VALORACIÓN DE LA MADURACIÓN ÓSEA:
La calcificación de los hueso se inicia en el 5º mes de vida fetal, en la clavícula, huesos del
cráneo, huesos largos y en la columna vertebral.
Los primeros puntos de osificación que aparecen después del nacimiento son los
“huesecillos” de la muñeca. El mejor índice del crecimiento general es la edad ósea, que se
determina por examen radiológico y se basa en:
- Número y tamaño de los núcleos de osificación.
- Tamaño, forma, densidad y nitidez del contorno de las extremidades de los

huesos.
Los datos obtenidos se comparan con estudios estandarizados de la edad ósea, siendo
así posible calcular el crecimiento esquelético. En niños de hasta 18 meses es muy importante
valorar el aspecto de las fontanelas.
5.3.- TOMA DE CONSTANTES VITALES: PULSO, RESPIRACIÓN, TEMPERATURA Y

TENSIÓN ARTERIAL.
A) MEDIDA DEL PULSO:
El pulso es el latido que se aprecia al comprimir con los dedos una arteria. La sangre
es bombeada por el corazón al contraerse. Cuando la sangre avanza por las arterias, se
produce una expansión en la pared arterial que se puede percibir en los dedos del que explora
y se denomina pulso. Hay tantas pulsaciones como contracciones cardíacas.
 La frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto. La frecuencia

normal es de 60 a 80 pulsaciones por minuto. Por debajo de esa cifra se produce
bradicardia o pulso lento. Cuando las pulsaciones suben por encima de 100 por
minuto se produce taquicardia. De 80 a 90 pulsaciones por minuto se considera
pulso acelerado.
Las emociones, comidas y ejercicio físico elevan el valor del pulso sin que por
ello existan alteraciones, sino que es un mecanismo de adaptación ante distintas
situaciones.
 El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. El pulso normal es rítmico, es
decir, las pulsaciones se producen a intervalos regulares.
 La amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en

una contracción.
El pulso débil se percibe como una propagación del pulso mal definida. Si el
pulso no puede palparse o escucharse, se dice que es imperceptible. El pulso
rebotante es aquel en el que ocurre una propagación mayor de lo normal que luego
desaparece rápidamente.
 ZONAS DONDE SE PUEDE TOMAR EL PULSO:
El pulso se toma por palpación en las zonas del cuerpo donde se hallan las arterias del
cuello, cabeza y extremidades. Las arterias donde se suele tomar el pulso son las siguientes:
 Arteria radial, que se encuentra en la cara anterior de la muñeca: El pulso se toma

en el lado del dedo pulgar y comprimiendo sobre el hueso radio.
 Arteria humeral, situada en la cara anterior del brazo, a la altura de la flexura del
codo y por encima del hueso húmero.
 Arteria temporal, que se encuentra por encima del hueso temporal por delante de
la oreja y detrás de la ceja.
 Arteria carótida, situada a ambos lados del cuello en su cara anterior.
 Arteria femoral, situada hacia la mitad de la ingle.
 Arteria pedia, que se encuentra en el dorso del pie, sobre la línea que transcurre
entre el primero y segundo dedos.
 Arteria poplitea, que recorre los músculos del muslo en la región de la rodilla.
El pulso central o apical es el pulso que se toma directamente en el corazón.

Para ello se coloca el estetoscopio en el quinto espacio intercostal, aproximadamente
debajo del pezón izquierdo en el varón, en la mujer varía según el tamaño de la mama.
El pulso se percibe en el estetoscopio al golpear el corazón contra la pared torácica
cada vez que se contrae.
El pulso apical - radial debe ser tomado por dos enfermeros. Uno de ellos
toma los latidos percibidos en la arteria radial, mientras que el otro cuenta los latidos
apicales del corazón. Esto se realiza durante un minuto. En estado de salud, los dos
números coinciden. Si no ocurre así, esta discordancia indica alguna enfermedad,
puesto que algunos latidos del corazón no llegan a la arteria radial. La diferencia entre
el pulso apical y el radial se llama déficit de pulso.
 TÉCNICA PARA TOMAR EL PULSO RADIAL:
El enfermo ha de estar sentado, en posición de reposo y con el brazo extendido y

relajado. Nunca se tomará el pulso con el dedo pulgar, ya que se puede percibir el propio
latido, en lugar del latido del paciente.
a) se toma la muñeca del enfermo con los dedos índice, medio y anular, y se comprime
la arteria radial mediante una ligera presión contra el hueso. La palpitación que se siente es el
pulso.
b) El pulso se toma durante 30 segundos. El número de pulsaciones que se han
percibido durante ese tiempo se multiplicará por 2 para obtener el número de pulsaciones por
minuto.
c) Si al tomar el pulso se observa una alteración en el ritmo, será necesario hacer un
nuevo recuento durante un minuto.. También se hará otro recuento del pulso central o apical.
Figura.- Zonas donde se toma el pulso.

Figura.- Procedimiento para tomar el pulso radial.
B) MEDIDA DE LA RESPIRACIÓN:
Durante la inspiración, el tórax se expande, lo que sirve para contar el número de

respiraciones. La respiración normal se denomina eupnea. El número normal de respiraciones
en el adulto es de 12 a 18 por minuto. Valores por encima de esa cifra reciben el nombre de
taquipnea. Si la cifra es inferior, recibe el nombre de bradipnea. La ausencia de respiración
recibe el nombre de apnea. La respiración trabajosa y difícil se denomina disnea.
Al contar el número de respiraciones se debe anotar también si se producen con

facilidad o trabajosamente, o si la respiración es superficial o profunda. Es de gran interés
apreciar si se producen ruidos en la respiración. Por ejemplo, la respiración jadeante se
acompaña unos silbidos llamados jadeos. Si se aprecian ruidos de burbujeo en los alvéolos o
en los bronquios, se utiliza el término de estertores.
Se tendrá también en cuenta si la respiración es torácica o abdominal.
 TÉCNICA PARA TOMAR LA RESPIRACIÓN:
El enfermo no debe darse cuenta de que se le está observando la respiración, porque entonces
respiraría mucho más deprisa.
A un niño no se le puede contar las respiraciones cuando está llorando. Se espera a que se
calme. Si está dormido, es mejor no despertarle.
a) Se le coge la muñeca del enfermo como si se le fuera a tomar el pulso, colocándola

sobre el tórax del mismo con el fin de poder percibir las expansiones torácicas que
el enfermo realiza al respirar.
b) Se mira el reloj y, durante un minuto, se cuentan todas las expansiones que se

produzcan.
c) El resultado se anota en un cuaderno de control o en la misma gráfica del enfermo.

Figura.- Procedimiento para tomar la frecuencia respiratoria.
C) MEDIDA DE LA TEMPERATURA:
El control de la temperatura lo lleva a cabo una zona del cerebro. En el ser humano se
considera temperatura normal la que oscila entre 36 y 37ºC. Cifras inferiores a 36ºC reciben el
nombre de hipotermia. De 37´1ºC a 37´9ºC, se considera febrícula o décimas de fiebre. Por
encima de 38ºC se habla de hipertermia o pirexia.
La temperatura se mide con el termómetro clínico, que consta de una escala graduada
de 35 a 42ºC y un depósito en el que se aloja el mercurio. Basta con mirar en la escala el lugar
hasta donde ha ascendido el mercurio para conocer la cifra de temperatura.
Figura. Termómetro clínico.
 NORMAS GENERALES PARA TOMAR LA TEMPERATURA:
1. En el hospital, cada enfermo deberá tener su propio termómetro.
2. Los termómetros, una vez lavados y secados, se guardarán en un recipiente

desinfectado.
3. No es adecuado guardar los termómetros en un vaso con algodón y alcohol; puede

ser una forma de transmisión de enfermedades.
4. El mercurio de termómetro debe estar por debajo de los 36ºC antes de ponérselo al
enfermo.
5. Al terminar de tomar la temperatura, se lavará el termómetro y se introducirá en el

desinfectante.
6. Si se realizan varias tomas de la temperatura, se deben ir anotando en un cuaderno

o gráfica de temperaturas.
7. Si hay duda en la lectura del termómetro, se debe volver a tomar la temperatura.
8. La temperatura se debe tomar al menos dos veces al día; por la mañana y por la
tarde. Existen casos en los que, por orden del médico, se tomará más a menudo.
Nunca se tomará después de las comidas.
 TÉCNICA PARA TOMAR LA TEMPERATURA:
a) Extraer el termómetro de la solución desinfectante y secarlo con una gasa estéril.
b) Comprobar que la columna de mercurio se encuentra por debajo de los 36ºC. Si no

es así, descenderla sujetando el termómetro con los dedos índice y pulgar por la
zona opuesta al depósito de mercurio y agitándolo suavemente.
c) Colocar el termómetro en la zona del cuerpo elegida y esperar el tiempo necesario.
d) Pasado el tiempo, coger el termómetro y limpiarlo con una gasa o un algodón.
e) Leer la temperatura y anotarla. Nunca se dirá la temperatura al enfermo sin la

autorización del médico o la enfermera.
f) lavar el termómetro con agua y jabón e introducirlo en su recipiente con

desinfectante que debe cubrir la mayor parte de la escala del termómetro.
La temperatura se puede tomar en la boca, la axila y el recto.
I.- TEMPERATURA BUCAL: para tomar la temperatura en la boca se deben seguir los
siguientes pasos:
1. Colocar el termómetro en la boca debajo de la lengua y a un lado de la boca.
2. Pedir al enfermo que no sujete el termómetro con los dientes, sino con los labios,
para evitar que se rompa.
3. Esperar de 4 a 6 minutos, leer la temperatura y anotar el dato.
4. Este método está contraindicado en los enfermos inconscientes, niños y enfermos

agitados y con temblores.
II.- TEMPERATURA AXILAR: la técnica para tomar la temperatura en la axila es la siguiente:
1. Comprobar que la axila está seca. Si no es así, se debe secar, ya que la humedad
puede falsear el dato.
2. Situar el termómetro en el pliegue axilar, colocando el antebrazo cruzado sobre el

tórax. El termómetro ha de estar en contacto directo con la piel.
3. Esperar 6 ó 7 minutos, leer la temperatura y anotar el dato.
4. No se debe tomar la temperatura axilar si hay inflamación local en las axilas.
Figura.- Procedimientos para tomar la temperatura axilar.
III.- TEMPERATURA RECTAL: la toma de la temperatura en el recto está limitada a niños,

lactantes y enfermos inconscientes. La técnica es la siguiente:
1. Colocar al enfermo de lado o tendido boca abajo.
2. Lubricar el termómetro con vaselina para no irritar la mucosa rectal y para no

provocar el reflejo de la defecación.. Nunca se introducirá la punta del termómetro
en el tubo de vaselina; ésta se debe aplicar en el termómetro con una gasa.
3. Introducir el termómetro en el ano unos 3 cm. aproximadamente y mantenerlo

durante 4 ó 5 minutos.
4. Sacar el termómetro y limpiarlo cuidadosamente, desde el extremo hacia el

depósito de mercurio.
Esta temperatura es 0´5 ºC más alta que la temperatura axilar; por ello se debe
descontar este medio grado al anotarlo en la gráfica, o especificar que se trata de temperatura
rectal.
La toma de temperatura rectal está contraindicada en enfermos con inflamación del

recto, hemorroides o que hayan sufrido cirugía rectal.
Figura.- Colocación del termómetro en la cavidad bucal.
Figura.- Procedimientos para tomar la temperatura rectal

D) MEDIDA DE LA TENSIÓN ARTERIAL:
La tensión arterial (T.A.) es la presión que la sangre ejerce en el interior de las arterias.
La tensión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm de Hg) y puede ser sistólica o
máxima y diastólica o mínima.
- La tensión sistólica o máxima se produce durante la sístole. Suele ser de 140 a

120 mm de Hg.
- La tensión diastólica o mínima se produce durante la diástole. Suele ser de 80 a

60 mm de Hg.
La tensión arterial normal recibe el nombre de normotensión.
La tensión con un valor por encima del normal se denomina hipertensión arterial, y el
enfermo que la padece se denomina hipertenso.
La tensión por debajo de los valores normales se llama hipotensión arterial, y el

enfermo que la presenta se denomina hipotenso.
Entre las causas que pueden elevar la tensión arterial se pueden citar: emociones,
ansiedad, ejercicio físico, exceso de sal en la dieta, excitantes (café, té), tabaco, enfermedades
del corazón o de los riñones...
Entre las causas que pueden disminuir la tensión arterial se pueden nombrar:
deshidratación por diarreas o vómitos, quemaduras extensas, hemorragias...
 TÉCNICAS PARA TOMAR LA TENSIÓN ARTERIAL:
La tensión arterial se puede tomar en las cuatro extremidades (arteria humeral y

pedia).
I.- MÉTODO AUSCULTATORIO: es el más corriente. Se necesita un fonendoscopio y un

esfigmomanómetro.
 El fonendoscopio o estetoscopio es un instrumento que se utiliza para escuchar

los sonidos que se producen en el interior del cuerpo, y en especial los
respiratorios, cardíacos y vasculares. Tiene una membrana que amplifica los
sonidos y dos auriculares para la audición.
 El esfigmomanómetro consta de un manguito que se enrolla alrededor del brazo,

un manómetro que mide la presión que existe en el interior del manguito y una pera
de goma o insuflador de aire. Este insuflador tiene un dispositivo de cierre que
permite controlar la entrada y salida de aire en el manguito.
Para tomar la tensión arterial se han de seguir los siguientes pasos:
1. La tensión arterial se debe tomar al enfermo siempre en el mismo brazo. El

paciente ha de estar en reposo, y siempre en la misma posición, para evitar
variaciones de la tensión (en posición sentada, su valor es más alto que el
registrado en posición tumbada).
2. Se enrolla el manguito alrededor del brazo, suave, pero firmemente y sin formar
arrugas. Se coloca el manguito de modo que el borde inferior de éste quede
situado aproximadamente a 2 ó 2´5 cm. por encima del pliegue del codo.
3. Se aplica la membrana del fonendoscopio sobre la flexura del codo.

4. Con el dispositivo de paso del aire cerrado, se insufla aire en el manguito para
comprimir la arteria humeral. La presión del manguito debe sobrepasar el valor de
la presión arterial máxima. Esto se consigue cuando no se escuchan ruidos por el
fonendoscopio, ni se palpa el pulso en la arteria radial.
5. Se abre ligeramente el dispositivo de cierre, de modo que la presión descienda de

forma gradual, y en el momento en que la sangre logra pasar por la arteria, se
percibe en el fonendoscopio un latido. Se observa en el manómetro, y la cifra que
marque en ese momento corresponde a tensión arterial máxima o sistólica.
6. Se continúa descendiendo la presión y se siguen percibiendo latidos, hasta que

desaparecen o cambian de tono ( más débil). En ese instante se mira de nuevo el
manómetro, para leer la tensión arterial mínima o diastólica.
7. Acabar de deshinchar el manguito y retirarlo del brazo del paciente.
8. Anotar el valor hallado en una hoja o directamente en la gráfica.
II.- MÉTODO PALPATORIO: el método palpatorio es menos preciso que el auscultatorio. Sólo
se precisa un esfigmomanómetro. Como guía para conocer la tensión, se toma el pulso en la
arteria radial.
1. Se procederá, como en el caso anterior, insuflando el manguito de forma que

comprima totalmente la arteria humeral, lo que se comprueba porque no se registra
el pulso en la arteria radial.
2. A continuación se va descendiendo progresivamente la presión hasta que se

perciba el pulso en la arteria radial. En ese momento se mira el manómetro, y el
valor que marque corresponderá a la tensión alta.
3. Se sigue disminuyendo la presión hasta que se note un cambio en las

características de las pulsaciones, momento en que se lee la presión diastólica. Es
muy difícil percibir este cambio en la forma del latido.
Figura.- Esfigmomanómetro aneroide

Figura.- Esfigmomanómetro de mercurio
 ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA MEDIDA DE LAS CONSTANTES VITALES:
 ERRORES MÁS FRECUENTES AL TOMAR LA TEMPERATURA:
- No bajar la barra de mercurio del termómetro por debajo de 36ºC.
- No colocar el termómetro en la posición adecuada.
- No esperar el tiempo suficiente antes de retirar el termómetro.
- No realizar la lectura mirando de frente la escala del termómetro.
- No considerar la diferencia entre la temperatura axilar y la rectal.
 ERRORES MÁS FRECUENTES AL TOMAR EL PULSO:
- Realizar la medida con el dedo pulgar.
- No localizar correctamente la arteria.
- Pueden obtenerse valores anormalmente bajos cuando se realiza la medida del pulso
en 15 segundos; en ese caso debe repetirse la medida.
 ERRORES MÁS FRECUENTES AL TOMAR LA RESPIRACIÓN:
- No tomar la respiración de forma disimulada, condicionando la respiración del

enfermo.
- No contar las respiraciones en un minuto entero.
- Contar tanto la inspiración como la espiración.
 ERRORES MÁS FRECUENTES AL TOMAR LA TENSIÓN ARTERIAL:
- No insuflar suficientemente el manguito. Por esta razón no se comprime totalmente

la arteria humeral, y no se puede conocer el momento en que aparece el latido,
que corresponde con la tensión sistólica.
- Eliminar rápidamente el aire del manguito. Esto impide darse cuenta de los valores
de la máxima y de la mínima, y además puede hacer percibir un pulso con falsas
alteraciones del ritmo.
- No dejar bajar la aguja del manómetro hasta el cero antes de insuflar de nuevo
aire.
5.4.- GRÁFICAS DE CONSTANTES VITALES Y BALANCE HÍDRICO.
A) CONCEPTO Y CLASES DE GRÁFICAS:
La gráfica es un impreso que forma parte de la historia clínica, en el que se

representan, mediante símbolos y colores, las sucesivas medidas de las constantes vitales del
enfermo y otros datos sobre su estado y cuidados recibidos.
Existen varios tipos de gráfica. Algunas de las que se usan con mayor frecuencia son:
 Gráfica mensual u ordinaria: permite reflejar controles diarios (mañana y tarde) de las
constantes durante 30 días (15 días en cada cara del impreso). Es muy utilizada en las
plantas de hospitalización.
 Gráfica horaria especial: sirve para un solo día y se pueden reflejar en ella las constantes
de cada una de las 24 horas del día. Se utiliza en unidades de cuidados intensivos, cuarto
de reanimación postoperatoria, quirófanos, enfermos con transplantes y en todos los
enfermos que necesitan ser controlados durante todas las horas por su gravedad o para
prevenir complicaciones.
B) EXPLICACIÓN DE LA GRÁFICA:
A continuación se explican los apartados generales de una gráfica tipo:
1) Afiliación: son los datos personales del enfermo: nombre y apellidos, dirección y
teléfono, fecha de nacimiento, sexo, servicio o planta donde se encuentra ingresado
el paciente y número de cama y de historia clínica. Los datos se rellenan cuando
ingresa el enfermo, para evitar errores y facilitar su ordenamiento en el archivo
central de historias clínica, cuando el paciente sea dado de alta o se produzca su
defunción.
2) Días de observación: indican el tiempo que el enfermo lleva hospitalizado en la

planta. Cada cara lleva una relación numérica, en sentido horizontal del 1 al 15. Los
días de cada mes se indican encima de cada uno de estos números, ya que existe
para ello un espacio en blanco.
3) Respiración: se indica con la inicial R. Tiene una columna vertical que desde abajo
hacia arriba, suele aumentar desde 5 hasta 50, con intervalos de 10 en 10. Estas
cifras indican el número de respiraciones por minuto. Cada línea horizontal de las
situadas a la derecha equivale a dos respiraciones por minuto. Se representa en
color negro mediante puntos que se unen por líneas.
4) Pulso: se expresa con letra P. La columna vertical, situada sobre dicha letra, suele
estar numerada desde 60 hasta 160, con intervalos de 20 en 20. Esta numeración
se refiere a pulsaciones por minuto. Cada una de las líneas horizontales supone un
incremento o disminución de cuatro pulsaciones por minuto. Para representar el
pulso se utiliza el color azul. Los valores del pulso se expresan mediante puntos
unidos por líneas.
5) Temperatura: se representa con la letra T. Sus valores oscilan generalmente entre

36 y 41 ºC. Cada línea horizontal corresponde a un grado centígrado. Entre cada
línea horizontal existen 5 rayas de trazo discontinuo, cada una de las cuales
corresponde a 2 décimas de grado. Se expresa en color rojo mediante puntos
unidos por líneas.
6) Tensión arterial: está representada por la siglas T.A. La columna que se encuentra
sobre éstas abarca desde el 20 hasta el 270, expresado en mm de Hg,
respectivamente. Estos valores se sitúan en la gráfica en intervalos de 5 en 5. Cada
línea de trazo discontinuo representa una elevación o disminución de la T.A. de 10
mm de Hg. Para reflejar estos valores en la gráfica se utiliza el color verde.
Cuando se toma la tensión al enfermo, se obtienen dos cifras: una que indica la
presión máxima o sistólica y otra que indica la presión diastólica o mínima. En la
gráfica deben figurar ambas. Se marca con un punto, en el día y turno adecuados,
la tensión máxima; en el mismo día y turno, donde corresponda, se indica con otro
punto la tensión mínima. Se unen ambos puntos con una línea, que debe acabar en
sus extremos con una punta de flecha o con un pequeño segmento perpendicular.
7) Peso: algunos enfermos, por la naturaleza de su enfermedad o por su situación

clínica o física especial (ancianos, niños, postoperados), deben ser pesados con
cierta frecuencia. En el apartado de la gráfica que corresponde al peso se reflejarán
las medidas realizadas. Las medidas se realizarán siempre en las mismas
condiciones: con la misma ropa y aproximadamente a la misma hora del día.
8) Deposiciones: se representan mediante el símbolo +. Cada cruz indica una

deposición. No es un valor muy importante, excepto en niños con diarreas o en
enfermos con problemas digestivos.
9) Balance de líquidos: el balance de líquidos consiste en medir la ingesta y la

diuresis diariamente, para conocer la cantidad de líquido que el enfermo retiene o
pierde. Esto se refleja en el aumento o pérdida de peso del enfermo. Si se retiene
líquido, el balance es positivo, y, si lo pierde, es negativo.
 La ingesta es la cantidad de líquido que el enfermo ingresa por vía oral o

intravenosa. Se señala en color azul.
 La diuresis es la cantidad de líquido que el paciente pierde por la orina. Se

indica en color rojo, trazando una serie de rayitas transversales. La
3
columna varía de 1.000 a 4.000 cm , y cada línea horizontal de trazo
3
discontinuo representa un aumento o disminución de 200 cm .
10) Expectoración: son las secreciones o mucosidades bronquiales que el enfermo

elimina por vía oral cuando tose. Algunos pacientes no expectoran por sí mismos;
por ello es necesario hacerles una aspiración de flemas mediante una sonda
conectada a un aspirador. Cuando se produce una expectoración, se señala en la
gráfica del enfermo.
11) Dieta: la dieta es el régimen alimenticio que debe seguir un enfermo, por
prescripción facultativa, y de acuerdo con su enfermedad. Los hospitales tienen un
código de dietas, de tal forma que basta con poner un número para indicar la dieta
deseada. En cada apartado de la línea horizontal que corresponde a la dieta se
pone el número de aquella que ha sido prescrita por el médico.
12) Terapéutica: es el tratamiento farmacológico que el médico ordena que se

administre al paciente. En la línea horizontal que corresponde a terapéutica se
indican el nombre del medicamento, dosis, forma de administración y las veces que
debe proporcionársele al enfermo, acompañados de las siglas M - T - N (mañana,
tarde y noche). Después de dar el medicamento al enfermo, se firma en el recuadro
del día correspondiente, para así controlar el tratamiento.
RESUMEN DE LAS CONSTANTES VITALES
Parámetro y Color Unidad Valor normal Valor > normal Valor < normal
símbolo
 Febrícula:
Grado 37´1-37,9
Temperatura  Hipotermia:
(T)
Rojo centígrado
36 -37  Fiebre, pirexia
< 36
(ºC) o hipertermia:
>38
 Pulso
acelerado:
 Bradicardia:
80-90
< 60
 Taquicardia:
Pulsaciones  Normal:60-80  Débil
Pulso (P) Azul > 100
por minuto  Rítmico  Imperceptible
 Arrítmico
 Tensión baja o
 Rebotante
pulso blando
 Tensión alta o
pulso duro
Respiración Respiraciones  Eupnea:  Taquipnea:  Bradipnea:

Negro
(R) por minuto 12-18 >18 <12
 Normotensión:
Milímetros de
Tensión
Verde Mercurio  Hipertensión  Hipotensión
arterial (T.A.) 120-140
(mm de Hg)
60-80
GRÁFICA DE HOSPITALIZACIÓN
5.5.- OBSERVACIÓN Y VIGILANCIA DEL ENFERMO: DETECCIÓN DE SIGNOS Y

SÍNTOMAS.
Durante todo el tiempo de su permanencia en el hospital, desde su entrada hasta su

marcha, el enfermo debe hallarse bajo vigilancia del personal sanitario. El auxiliar de clínica se
halla en contacto directo con los enfermos y, por ello, es decisiva su labor de vigilancia y de
conexión entre el enfermo y el resto del personal sanitario (enfermeros y médicos), al que debe
comunicar cualquier anomalía.
Es obligación del auxiliar clínico ayudar al enfermo en cualquier necesidad física o

psíquica: moverse en la cama, levantarse, acceder al orinal, servirle agua, calmarlo si se halla
agitado, darle seguridad, etc., anticipándose incluso a la demanda del enfermo.
De lo dicho se desprende la gran importancia que tiene observar sistemáticamente al

enfermo y registrar el resultado. La observación se realizará con los cinco sentidos para poder
informar sobre el aspecto, color, olor, temperatura, estado de la piel, eliminaciones, grado de
consciencia, etc.
Particularmente importante es conocer en todo momento las constantes vitales del

paciente. Como ya se han comentado, las constantes vitales son: temperatura, respiración,
pulso y tensión arterial. Se puede mencionar una quinta constante, la presión venosa central
(PVC), que aparece en algunos tipos especiales de gráfica y que es la presión que sangre
ejerce en el interior de las venas que entran en el corazón.
El auxiliar clínico debe informar objetivamente al enfermero jefe del hospital de todo
aquello que se considere anormal. Se anota el nombre del paciente, su número de cuarto y
cama, la hora en que se ha realizado la observación y la descripción del signo o síntoma.
 OBSERVACIÓN DEL ASPECTO DEL PACIENTE:
 Observación de la piel: hay algunas lesiones de la piel que son signos de enfermedad
o de falta de higiene.
 El color de la piel permite en ocasiones realizar un diagnóstico. Así, por ejemplo, una
piel pálida indica hemorragia; una piel roja indica casi siempre inflamación o rozamiento
; una piel azulada, en algunos enfermos cardíacos, indica dificultades respiratorias, etc.
 El estado de la piel puede ser un indicio de estados patológicos. Por ejemplo, una piel
seca puede indicar deshidratación. La piel, debido a su mal estado o a una enfermedad
determinada, puede presentar úlceras, urticaria, erupciones, etc.
 OBSERVACIÓN DE LAS ELIMINACIONES:
El auxiliar de enfermería debe observar las eliminaciones del enfermo para comprobar
si hay algo anormal en ellas. Las eliminaciones más corrientes son: el vómito, las heces, la
orina y el esputo.
 Vómito. Cuando se produzca el vómito, se debe medir la cantidad y observar su

contenido, es decir, si es líquido, denso, sanguinolento, bilioso, o si contiene restos de
alimentos que aún no han sido digeridos.
 Defecación. Se debe conocer la fecha y hora de la última defecación y observar el

color de las heces, su consistencia, cantidad, forma y olor. De esta forma se sabe si el
paciente sufre estreñimiento, si se defeca involuntariamente, etc. En las heces se
pueden observar también signos que indican la existencia de enfermedades, por
ejemplo, restos de sangre.
 Orina. La orina normal es de color pajizo y translúcida. Las observaciones de la orina

deben incluir color, transparencia, volumen, olor... El paciente puede comunicar
síntomas, como los dolores al orinar, sensación de quemazón, incontinencia urinaria
o goteo.
 Esputo. Se debe observar la cantidad, color y consistencia.
 OBSERVACIÓN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA:
El auxiliar de clínica debe vigilar el grado de consciencia de los enfermos, si se

encuentran en estado de vigilia (despiertos), de sueño, de delirio o en coma.
En la vigilia, el enfermo conoce lo que hay a su alrededor y es capaz de reaccionar

ante ello. A un enfermo se le debe dejar en reposo, sin luz viva y sin ruidos, y se le hablará en
voz baja.
Los pacientes con fiebre elevada pueden delirar, es decir, ver objeto o vivir situaciones
que no se ven en la realidad.
En estado de coma, la sensibilidad del enfermo desaparece por completo.

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TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 5. PAG.

TEMA 5: PREPARACIÓN A LA EXPLORACIÓN MÉDICA. CONSTANTES VITALES.

5.2.- EXPLORACIÓN MÉDICA.

5.2.1.- PREPARACIÓN DEL MATERIAL:

La zona destinada a la exploración debe constar de:

- Lavabo con jabón y antisépticos - Termómetro

- Báscula - Depresores linguales

- Camilla de exploración - Esfigmomanómetro

- Luces auxiliares - Martillo de reflejos

- Cubo de residuos - Otoscopio

- Mesa auxiliar para instrumental - Rinoscopio

- Taburete - Guantes desechables

Figura.- Material general de exploración médica.

 MANEJO DEL MATERIAL ESTÉRIL:

- Lanzando este material sobre la zona sin tocarla

- Sacándolo mediante pinzas estériles sin tocar el envoltorio.

5.2.2.- PREPARACIÓN DEL PACIENTE. POSICIONES ANATÓMICAS:

Ante la exploración de un enfermo hemos de tener en cuenta:

- Preparar lo necesario para el examen.

- Preparar al enfermo física y psíquicamente.

Durante el examen: el auxiliar de clínica ayudará al enfermo a colocarse en la posición

Después del examen médico. Anotará las prescripciones:

- Reinstalará al enfermo, lo cubrirá.

- Le dará seguridad si se inquieta por su estado.

- Pondrá en orden todo lo utilizado en la exploración.

Se emplean para facilitar la exploración del paciente, su tratamiento, la prevención de

Entre ellas se pueden destacar:

A) DECÚBITO SUPINO O DORSAL:

Se emplea en las exploraciones médicas, en el postoperatorio, en la estancia en cama,

 Bajo el cuello y los hombros, para evitar la hiperextensión del cuello.

 Bajo el tercio inferior del muslo, para elevar el hueco de la rodilla.

 Bajo la parte inferior de las piernas, para elevar los talones.

 Además se puede favorecer la comodidad del paciente:

 Bajo la zona lumbar (con un pequeño cojín), para mantener la curvatura de la

B) DECÚBITO PRONO O VENTRAL:

El paciente está tumbado sobre el abdomen, en un plano paralelo al suelo, con la

Se emplea en pacientes operados de la zona dorsal, en exploraciones, para la estancia

Para facilitar la comodidad del paciente, pueden emplearse almohadas:

 Y de manera opcional, un pequeño cojín bajo el diafragma, para evitar una

El paciente está tumbado sobre un lateral de su cuerpo, en un plano paralelo al suelo.

Se emplea en técnicas como la administración de enemas, higiene o masajes, en la

 Bajo la cabeza, para favorecer el alineamiento.

 Bajo el brazo superior, para elevar el brazo y el hombro.

 Bajo el muslo y la pierna superior, para elevar la pierna y la cadera.

 Detrás de la espalda, para mantener una buena alineación.

Es una posición intermedia entre el decúbito prono y el decúbito lateral. En ella la

Se emplea para facilitar algunas técnicas de enfermería (administración de enemas),

 Bajo el hombro y la parte superior del brazo.

 Bajo el muslo y la parte superior de la pierna.

El paciente permanece semisentado, con las rodillas ligeramente flexionadas. El

Pueden colocarse almohadas para favorecer la acomodación:

 Detrás del cuello y los hombros.

 Detrás de la zona lumbar.

 Bajo el tercio inferior de los muslos.

 Bajo los tobillos, para elevar los talones.

El paciente permanece tumbado en decúbito supino sobre la cama o camilla, en un

Se emplea, principalmente, para el tratamiento quirúrgico de los órganos situados en

Es una posición similar a la anterior, con la diferencia de que en ésta la cabeza

Puede emplearse en exploraciones, en intervenciones quirúrgicas y en algunas

Figura.- Posiciones más frecuentes.

Después de los dos años, es conveniente efectuar la medida en bipedestación, es decir, la

No tiene la importancia de la talla para valorar el crecimiento, pero es fundamental para

La talla del individuo depende de la longitud de la columna vertebral y de las extremidades