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Avaliação

Data da Avaliação:______/______/______.

Nome:_______________________________________________Sexo: ( ) M ( ) F
Endereço:_______________________________________________Número:_______
Bairro_______________________________CEP:___________________
Fone Residencial:_______________Comercial:_________________Cel.:__________
Idade:___________Data de Nasc.:_________________
Peso:____________Altura:_______Profissão:_________________

QUEIXA PRINCIPAL:
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HÁBITOS:
Etilista: ( ) freqüente ( ) ocasional ( ) não
Tabagista: ( ) sim ( ) não ( ) média diária
Sono: ( ) mais de 8 horas ( ) menos de 8 horas
Pratica esporte: ( ) sim ( ) não Qual:_______________________
Faz dieta: ( ) sim ( ) não
Ingestão de água: ( ) moderada ( ) abundante
Alimentação Equilibrada: ( ) Sim ( ) Não

EPISÓDIOS ORGÂNICOS:
Possui algum problema de saúde:
( ) cardíaco ( ) diabetes ( ) cefaleia
( ) gastrointestinal ( ) circulatório ( ) eplépsia ( ) outros
Qual:__________________________________________
Alergia: ( ) sim ( ) não Qual:______________________
Marcapasso: ( ) sim ( ) não
DIU: ( ) sim ( ) não
Medicamento regular: ( ) sim ( ) não Qual:______________________
Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) não
Gravidez: ( ) Atual ( ) Quantas
Cirurgia: ( ) sim ( ) não Qual:_______________________
Problemas respiratórios: ( ) sim ( ) não Qual: _______________________
Rinite: ( ) sim ( ) Não
Sinusite: ( ) sim ( ) Não
Tratamento Homeopático: ( ) Sim ( ) Não
Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não
Hipotensão: ( ) Sim ( ) Não
Processo infeccioso: ( ) Sim ( ) Não
Possui alergia há algum tipo de produto, creme ou óleo? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ______________________________________________________
Aromas que já conhece e sabe que não gosta?
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Aromas que já conhece e sabe que gosta?
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Emoções: assinale aquelas que são mais frequentes no seu dia-dia:

( ) Medo
( ) Raiva
( ) Tristeza
( ) Solidão
( ) Culpa
( ) Compulsão
( ) Ansiedade
( ) Mágoa
( ) Insegurança
( ) Sofrimento
( ) Amor
( ) Esperança
( ) Concentração
( ) Coragem
( ) Bem Estar
( ) Equilíbrio
( ) Alegria

Observações:__________________________________________________________
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Plano de Tratamento/ Aromas indicados e formas de Uso


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Evolução:_____________________________________________________________
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“Declaro para os devidos fins que as informações contidas nesta ficha de ana
mnese
são verdadeiras e foram fornecidas por mim de livre e espontânea vontade.”

Assinatura Paciente:___________________________________________________
Assinatura Terapeuta: _________________________________________________

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