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TUBERCULOSE – Dra.

Marina Malacarne • Os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e um pequeno


• Doença infectocontagiosa de transmissão aérea, causada número entra na circulação sanguínea disseminando-se por
pelo Mycobacterium tuberculosis. todo o corpo.
• Bacilo não formador de esporos, sem flagelos, não • Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto, o sistema imune
produtor de toxinas, aeróbio estrito e intracelular usualmente intervém, impedindo que os bacilos continuem
facultativo (pode sobreviver e multiplicar dentro de células a se multiplicar e prevenindo disseminação posterior.
fagocitárias).
• Descrito por Robert Koch em 1882. LATÊNCIA NA TUBERCULOSE
• A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das • A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os
sete espécies que integram o complexo Mycobacterium bacilos estão no corpo da pessoa, mas sob controle
tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. (sistema imune).
canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae.
• Entretanto, do ponto de vista sanitário, a espécie mais
importante é a M. tuberculosis.

EPIDEMIOLOGIA
• WHO - 2015
- 9,6 milhões de casos.
- 1,1 milhão (13%) de casos entre pacientes HIV positivos.
- 1,3 milhão de mortes devido à doença.
- 300.000 mortes em pacientes HIV positivos.
Granuloma tuberculoso

• Tuberculose no Brasil – 2015


COMPLEXO PRIMÁRIO
- 70.000 casos notificados.
• Complexo primário (na primoinfecção).
- Estimativa de 90.000 casos.
- Cancro de inoculação + linfangite + adenopatia satélite.
- Brasil: 19º país em número de casos.
- Disseminação hematogênica.
- 4,5 mil mortes por ano.

Se autolimitado, teremos a VIRAGEM


TRANSMISSÃO
TUBERCULÍNICA.
• A transmissão ocorre através do ar, por meio de gotículas
contendo os bacilos expelidos por um doente ao tossir,
espirrar ou falar em voz alta.
• Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias,
PROVA TUBERCULÍNICA
provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a
• Teste tuberculínico:
doença.
- A técnica de aplicação (Mantoux).
• Contágio:
- A injeção (INTRADÉRMICA) do PPD faz aparecer uma
- 1 pessoa bacilífera infecta 10 a 15 pessoas por ano.
pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto
- Para contactantes casuais praticamente não existe risco.
pontilhado como casca de laranja.
• As formas da doença que oferecem risco são:
- TB pulmonar.
- TB de laringe.
• Caverna pulmonar, maior risco de contágio.
• Somente pessoas com essas formas de tuberculose ativa
transmitem a doença.
• Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e
outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e,
por isso, não desempenham papel importante na
transmissão da doença.
• A propagação da tuberculose está intimamente ligada às
condições de vida da população.
• Sua prevalência é maior nas periferias das grandes
cidades. • A leitura deve ser realizada 72 a 96 horas após a
• Quando as gotículas inaladas, contendo os bacilos de aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior
Koch atingem os alvéolos, a infecção pode se iniciar. diâmetro transverso da área de endurecimento palpável.
• O resultado, registrado em milímetros classifica-se como: TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
• REATOR. • Reativação endógena X Reinfecção exógena.
• NÃO REATOR. • Indivíduo imune.
• Formas clínicas:
- Pulmonar (absoluta maioria, com até 90% dos casos).
- Extra pulmonares.
 Pleural.
 Óssea.
 Renal.
 Suprarrenal.
 Peritoneal, outras.

RESUMINDO...
• Susceptibilidade universal;
• Estado latente: bacilos encapsulados em pequenos focos
quiescentes, que não progridem, nem provocam o
adoecimento.
• 5% dos infectados não conseguem impedir a
multiplicação inicial do bacilo e adoecem na sequência da
primoinfecção.
• Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase,
adoecem posteriormente (tuberculose pós-primária ou
secundária), por reativação dos bacilos (reativação
TUBERCULOSE PRIMÁRIA
endógena) ou por exposição à nova fonte de infecção
• TB primária: (Primeiros 2 anos após primoinfecção).
(reinfecção exógena).
- Indivíduo não imune.
• Disseminação precoce (3 meses).
INFECÇÃO LATENTE DA TUBERCULOSE - QUANDO ADOECE?
- Meningite tuberculosa.
• Múltiplos fatores:
- Tuberculose miliar.
- Relacionados ao bacilo (virulência e patogenia).
• Disseminação precoce com metástases orgânicas e maior
- Ambiente (proximidade e tempo de permanência no
latência para doença (3 a 12 meses).
mesmo ambiente da fonte infectante).
- TB ganglionar.
- Competência imunológica do próprio hospedeiro (Há
- TB pulmonar.
maior risco de adoecimento em portadores de doenças
- TB renal.
imunossupressoras).
HISTÓRIA NATURAL E FISIOPATOGENIA • TB pós primária – Adulto:
• De todos os casos de tuberculose (Século XIX): - Doença no parênquima e cavitação.
 25% curava. - Doença pleural.
 25% cronificava. - Alterações residuais:
 50% morria.  Fibrose
 Atelectasia cicatricial
 Retração do hilo
 Bronquiectasias

TUBERCULOSE PULMONAR ADULTO


• Suspeita clínica:
- Doença crônica (tosse, febre, expectoração).
- Tempo de evolução geralmente > 3 sem.
- Tosse, expectoração, febre, dor torácica, perda de peso,
sudorese noturna, hemoptise.
• Epidemiológica:
- Contato prévio com TB, neoplasia maligna, alcoolismo,
confinamento institucional (presídios, asilos), DM tipo 1,
uso de imunosupressores e AIDS.
• Estudo radiológico (raio X de tórax). DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
- Indicado em: • Análise Microbiológica.
 Sintomáticos respiratórios. • Pesquisa de BAAR:
 Contactante de paciente com TB pulmonar. - Permite descobrir as fontes mais importantes de infecção:
 Suspeita de TB extrapulmonar. os casos bacilíferos.
 Infecção pelo HIV ou outra condição - Permite detectar de 50 a 70% dos casos de tuberculose
imunossupressora. pulmonar em uma comunidade.
- Positivo > 10.000/ml escarro.
APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA
• TB primária: BACILOSCOPIA
- Linfadenopatia. • A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo
- Consolidação no parênquima. método de Ziehl-Nielsen, é uma técnica simples e de baixo
- Padrão miliar. custo, sendo a mais utilizada no diagnóstico da TB.
- Normal. • A baciloscopia do escarro, quando executada
corretamente, permite detectar a maioria dos casos
pulmonares.
• A baciloscopia de escarro para diagnóstico deve ser
realizada em duas amostras;

TUBERCULOSE PULMONAR ADULTO


• Análise Microbiológica:
- O diagnóstico DEFINITIVO se faz cultivando o bacilo nas
secreções pulmonares ou de outras localizações.

CULTURA
• Lowenstein-Jensen:
- É o “gold standard” para o diagnóstico da tuberculose.
- Método sensível (detecta até 10 bacilos/ml de escarro).
- Pode demorar de 2 a 8 semanas para se obter resultados.

TESTE IMUNOCROMATOGRÁFICO

TESTES MOLECULARES PARA DIAGNÓSTICO DA TB


• Teste Rápido Molecular –TRM TB.
• Amplificação de ácidos nucleicos: utilizada para detecção
de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à
rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase
(PCR) em tempo real.
• A PCR identifica material genético de microrganismos
vivos ou mortos e não está indicada para o
acompanhamento do tratamento.
• A baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB são
considerados confirmatórios de tuberculose ativa.

• Bases bacteriológicas da terapia:


- Resistência natural.
- Resistência adquirida.
• Multiplicação lenta do bacilo
- Menor ritmo no intracelular e granuloma.
- Maior na caverna.

PROVA TERAPÊUTICA RESISTÊNCIA NATURAL


• Diante da suspeita clínica e extensiva investigação
inconclusiva, é possível iniciar terapêutica de prova.
• Só deve ser feita por especialista.

TRATAMENTO
• Diagnóstico Confirmado de Tuberculose Pulmonar:
- O que fazer?
 Notificação do caso.
 Tratamento efetivo.
 Pesquisa dos contactantes.
 Oferecer sorologia anti-HIV.
• Deverá ser considerado para tratamento imediato o
paciente com diagnóstico de tuberculose pulmonar
bacilífera que apresentar:
- Duas baciloscopias diretas positivas;
- Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva.
RISCO OCUPACIONAL
• Medidas de Controle da transmissão da TB
- Administrativas:
 Investigação, diagnóstico, isolamento de casos
suspeitos;
 Plano escrito que seja seguido.
- Ambientais (engenharia):
 Quartos de isolamento com ventilação natural e
pressão negativa.
- Proteção respiratória:
 Máscaras cirúrgicas para os pacientes (quando
saírem do quarto e máscara N95 para os
profissionais).

NOTIFICAÇÃO
• A tuberculose é uma doença de notificação compulsória.
Mediante confirmação de tuberculose, o serviço de saúde
(público ou privado) que identifica o caso é responsável por
sua notificação.

ADESÃO AO TRATAMENTO
• O tratamento supervisionado requer a supervisão da
ingestão dos medicamentos em uma única dose diária.
• Deve-se explicar ao paciente e sua família o porquê da
necessidade do tratamento supervisionado.

PREVENÇÃO
• Vacinação com BCG: é preparada com bacilos vivos
atenuados, a partir de cepas do Mycobacterium bovis, e
apresenta eficácia em torno de 75% contra as formas miliar
e meníngea da TB, em indivíduos não infectados pelo
Mycobacterium tuberculosis.
• Investigação e acompanhamento dos contactantes.
• Quimioprofilaxia (tratamento da tuberculose latente).
• Minimizar risco Ocupacional.