ELETROCARDIOGRAMA – Dr. Paulo Bernardes - Absoluto: extra estímulo não consegue despolarizar a célula.

Fase
REVISÃO DE CONCEITOS E APLICAÇÃO PRÁTICA 2.
• Fisiologia Células musculares cardíacas
- Função mecânica de bomba.
- Energia química (movimento íons transmembrana).
- Energia elétrica (impulso).
- Energia mecânica (contração).
E. química → E. elétrica → E. mecânica → contração muscular.

Célula em repouso ou polarizada

Células de condução do estímulo cardíaco (nó sinusal): auto

despolarização espontânea lenta na fase 4 do potencial de ação
(correntes IF).

O interior da célula está mais negativo que o exterior (DDP: -90

mV)

- Eletrofisiologia da célula cardíaca e potenciais transmembrana.

- Trocas íons através dos canais gera energia elétrica.
Lei do tudo ou nada da deflagração do potencial de ação: o
potencial de ação é deflagrado ou não.

Fase 0 – Despolarização. Abertura dos canais de sódio.

Fase 1 – Repolarização precoce.
Fase 2 – Repolarização lenta ou platô.
Fase 3 – Repolarização rápida.
Fase 4 – Repouso ou polarização.

Potencial de ação

Eletrocardiograma: registro gráfico do que ocorre entre uma

sístole e uma diástole (batimento completo).

• Eventos:
- Geração impulso (automática) → início propagação impulso.
- Despolarização atrial.
Período refratário total: período no qual um extra estímulo não
- Propagação impulso.
consegue desencadear uma nova despolarização.
- Despolarização ventricular + repolarização atrial.
- Relativo: extra estímulo consegue despolarizar a célula. Fase 3.
- Repolarização ventricular.
• Geração do impulso Vetor de despolarização (resultante):
Potencial de ação de uma célula do nó sinusal.

Propagação do impulso cardíaco

A primeira parte do ventrículo que despolariza é o septo médio, a

segunda é a parede livre, a terceira é a parede lateral e a quarta é
o septo exterior.

Onda de despolarização

TEORIA DO DIPOLO
• Dipolo: Eixo normal que representa o vetor de despolarização:
- Conjunto formado por cargas de sinais contrários.
- Mesma intensidade (mesmo valor).
- Separadas distância “X”.
- Origem: (-). Bundinha da seta
- Ponta: (+). Pontinha da seta

Propagação da onda despolarização representada como dipolo:

O vetor resultante da despolarização atrial e da despolarização

A depender da posição do eletrodo pode-se ter onda +, - ou ventricular tem aproximadamente o mesmo sentido e direção (da
isoelétrica. direita para esquerda, de cima para baixo), dessa forma, o vetor
resultante da despolarização total apresentará seta entre 0 o e
Registro da propagação do impulso cardíaco: +90o.

O ECG deve ser representado graficamente no plano cartesiano

(eixo X: 0o e +/-180o; eixo Y: +/-90o). Derivações periféricas e
precordiais.
 Eixo desviado para a esquerda: ANATOMIA DO BATIMENTO CARDÍACO

- BDAS.
- Infarto anterior. • Nó sinusal
- Síndrome WPW. - “Marcapasso Natural” do coração.
- Envelhecimento. - 50 a 100 bpm em repouso.

Eixo desviado para a direita: • Nó AV

- Recebe Impulsos do Nó AS.
- Envia impulsos para o Sistema His-Purkinje.
- 40 a 60 bpm se o Nó SA falhar no envio de um impulso.

• Feixe de His
- Inicia a condução para os ventrículos.
- Tecido juncional AV: 40 a 60 bpm.

• A Rede de Purkinje
- Ramos do Feixe.
- Fibras de Purkinje.
Desvio do eixo de acordo com o biótipo do paciente: - Movimenta o impulso através dos ventrículos para contração.
- Fornece “Ritmo de Escape”: 20 a 40 bpm.

FORMAÇÃO DO IMPULSO – NÓ SINUSAL

DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL – onda P

 ATRASO NO NÓ ATRIO-VENTRICULAR FINAL RÁPIDO (FASE 3) REPOLARIZAÇÃO – onda T

CONDUÇÃO ATRAVÉS DOS RAMOS DO FEIXE DE HISS ECG ATIVAÇÃO NORMAL

A repolarização atrial ocorre ao mesmo tempo em que há a

CONDUÇÃO ATRAVÉS DAS FIBRAS DE PURKINJE despolarização ventricular; como a quantidade de células
musculares do ventrículo é maior do que a do átrio ocorre
sobreposição da onda QRS sobre a onda de repolarização atrial.

ELETROCARDIOGRAMA
Derivações do plano frontal (periféricas)
• Unipolares: medem o potencial absoluto, naquele local.
- aVR: utiliza eletrodo colocado no braço direito.
- aVL: utiliza o eletrodo colocado no braço esquerdo.
- aVF: utiliza o eletrodo colocado na perna esquerda.

• Bipolares: medem a ddp entre 2 eletrodos.

DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR - QRS - D1: entre os braços (eletrodo positivo no braço esquerdo).
- D2: entre a perna E e o braço D (eletrodo positivo perna E).
- D3: entre a perna E e o braço E (eletrodo positivo perna E).

Eletrocardiograma – derivações unipolares

FASE PLATÔ DA REPOLARIZAÇÃO

aVR: enxerga a bundinha do vetor resultante; onda QRS negativa.

aVF: enxerga a pontinha do vetor resultante; onda QRS positiva.
aVL: enxerga primeiro a pontinha do vetor resultante e depois a
bundinha; onda QRS isoelétrica.
 Eletrocardiograma – derivações bipolares
Eletrocardiograma – derivações plano frontal (periféricas)
Características das derivações:
- Em indivíduos longilíneos a ponta do coração está apontado para
o umbigo e sua resultante de despolarização estará mais próxima
de +90o, já nos brevilíneos a ponta do coração está mais
lateralizado e sua resultante de despolarização estará mais
próxima de 0o. Então dependendo do biótipo do paciente, o eixo
pode desviar.
Derivações plano horizontal (precordiais)
V1: 4o espaço intercostal paraesternal direito.
V2: 4o espaço intercostal paraesternal esquerdo.
V3: entre V2 e V4 onde couber.
V4: 5o espaço intercostal, linha hemiclavicular.
V5: 5o espaço intercostal, linha axilar anterior.
V6: 5o espaço intercostal, linha axilar média.
 Eixo Y: amplitude das ondas. Cada quadradinho corresponde a
0,1mV.
Eixo X: marca o tempo. Cada quadradinho marca 40ms.

V1 – V6: crescimento da onda R.

Hipertrofia de VD: onda R aumentada em V1, V2 e V3.
Hipertrofia de VE (hipertenso): onda R aumentada em V5 e V6.
ECG – derivações periféricas e precordiais
Começo da onda P até começo do intervalo QRS: intervalo PR
(mostra, em milissegundos, quanto tempo demora desde uma
despolarização do átrio até esse impulso começar a despolarizar o
ventrículo – 200ms). Intervalo PR aumentado: situação patológica.
Intervalo QRS: traduz a despolarização do ventrículo e tem
duração máxima de 120ms.
Intervalo QT: começo da onda QRS até o final da onda T (está
relacionado com alterações como arritmias ventriculares,
principalmente) e tem duração máxima de 440-460ms.

COMPONENTES DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL

• Identificação.
• Ritmo.
• Frequência cardíaca.
• Eixo.
• Onda P.
• Intervalos.
•QRS.
• Segmento ST/ onda T.
Derivações que estudam VD: V1, V2.
Derivações que estudam parede inferior do coração: V2, V3 e aVF. Identificação
Derivações que estudam parede lateral do coração: V5, V6, D1 e • Nome.
aVL. • Idade.
• Altura, peso. O eixo cardíaco varia se o paciente é longilíneo ou
Componentes do eletrocardiograma normal brevilíneo.
• Data.
• Horário.
• Local. Enfermaria, UTI, unidade de dor torácica, sala de
emergência, etc.
• Realizado por. Médico, enfermeiro, etc.
• Atenção: na configuração do aparelho ou escrevendo caneta.

Ritmo
• Regular ou irregular? O ritmo sinusal é o ritmo normal do ECG e
indica que o impulso nasce no nó sinusal e despolariza o átrio
direito, o átrio esquerdo, desce pelo nó AV e despolariza o
ventrículo.
• Presença de onda P? Para saber se ritmo é sinusal ou não, - 1 quadrado grande → 300 bpm.
observar a presença da onda P. - 2 quadrados grandes → 150 bpm.
• Sustentado ou intermitente? Tempo de duração do ritmo (se - 3 quadrados grandes → 100 bpm.
está no ECG todo ou não). - 4 quadrados grandes → 75 bpm.
• Relação P:QRS? - 5 quadrados grandes → 60 bpm.
• Obs: ritmo sinusal: onda P positiva em D1, D2 e aVF!!! - 6 quadrados grandes → 50 bpm.
A primeira análise para avaliar ritmo é notar a presença da onda (distância entre 2 QRS’s na mesma derivação).
P. A segunda análise é notar se o ritmo é regular ou irregular • FC normal: entre 60 à 100 bpm.
(quantidade de onda P para a quantidade de onda QRS; normal - Eucárdico.
1:1 despolariza átrio → despolariza ventrículo). - Bradicárdico.
Geralmente escolhe-se uma derivação (normalmente D2 ou V1) - Taquicárdico.
que será representada em um tempo maior no ECG (D2 longo).

Ritmo sinusal com presença de onda P positiva em D1, D2 e aVF.

Em caso de ritmo irregular estabelece-se o intervalo de FC (pega-

Ritmo irregular com ausência de onda P sustentado. Fibrilação se a menor e a maior distância entre dois QRSs consecutivos).
atrial.

Sucessão de QRSs que são mais largos que o QRS normal e não
tem onda P antes de cada um deles. Ritmo regular de taquicardia
ventricular não sustentada.
Taquicardia supraventricular: QRS estreito.
Ritmo sustentado: dura mais de 30 seg ou quando causa
instabilidade hemodinâmica. Está acontecendo o tempo todo.

Frequência cardíaca
• Analisando os quadradinhos pequenos.
• 1500/ nº quadradinhos (2 complexos QRS mesma derivação).
• Analisando os quadrados grandes.
Análise do eixo do QRS
• Eixo é analisado nas derivações periféricas.
• Quanto mais próximo o vetor de despolarização estiver daquela
derivação, maior a amplitude da onda R inscrita.
• Valor normal: entre (-) 30º à (+) 90º.
• Conseguimos identificar o eixo olhando apenas 2 derivações:
- D1.
- aVF.
Analisar morfologia do QRS nas duas derivações (+ ou -).

Ritmo sinusal com presença de onda P positiva em D1, D2 e aVF.

• Outra forma de achar o eixo (mais preciso):

- Ache a derivação isoelétrica;
- O eixo sempre estará à 90º da derivação isoelétrica.

Ritmo irregular com ausência de onda P. Fibrilação atrial.

FC: entre 50 e 150 bpm.

Bloqueio de onda P, não conduz; 2 ondas P p/ 1 QRS. Bloqueio

atrioventricular do tipo avançado (segundo grau Moss 2).

Ritmo sinusal com presença de onda P positiva em D1, D2 e aVF.

FC: 44 bpm. Bradicardia sinusal.

Ritmo irregular com ausência de onda P. Flutter atrial (ondas que

parecem um serrote).

Análise da Onda P

Ritmo sinusal com presença de onda P positiva em D1, D2 e aVF.

FC: 115 bpm.
 Intervalos

Em questão de temporalidade o átrio direito despolariza primeiro

que o átrio esquerdo de forma que é possível dividir a onda P em
duas corcovas.

Análise do QRS
• Duração normal QRS: até 3 □ (120 ms).
• Importante para diferenciar o local do surgimento das
taquicardias.
- Supra-ventricular: QRS estreito: até 120 ms.
- Ventricular: QRS alargado: mais de 120 ms.
• Distúrbios de condução.
- Bloqueio de ramo direito.
- Bloqueio de ramo esquerdo.

Segmento ST e onda T
• Síndromes isquêmicas.
- Supra-desnivelamento segmento ST.
- Infra-desnivelamento segmento ST.
- Alterações de onda T.

A onda P sempre será positiva em D2 e isoelétrica em V1 quando o

ritmo for sinusal.
Sobrecarga de átrio esquerdo (estenose mitral): na derivação D2,
a primeira metade da onda P vem normal, mas a segunda metade,
devido ao aumento da câmara esquerda, se torna maior formando
um entalhe. Na derivação V1 a porção negativa da onda é maior PRATICANDO...
que a porção positiva. • Explicando o procedimento.
Sobrecarga de átrio direito (estenose tricúspide): na derivação D2, • Preparando o paciente.
a primeira metade da onda P estará maior formando um entalhe - Tricotomia.
descendente. Na derivação V1, a parte positiva da onda P é maior - Limpeza da pele com álcool.
que a parte negativa. - Gel*.
• Eletrodos/ perinhas/ garras.
• Identificação do paciente.
• Possíveis fontes de interferência.
• Checar como ficou o traçado → impressão.
• Interpretação.