Terapia familiar

No existe monolito que podamos llamar “terapia de familia”

Dos tendencias teóricas particulares

Modalidades de tipo sistémicos

a) Las escuelas estructurales y estratégicas sistémicas

b) Las terapias de familia conductuales- cognoscitivas

Para finales del siglo XIX, en varios países, se defendía la idea de que no era suficiente trabajar con
las personas problemáticas, removidas de su contexto familiar el énfasis se dirigía a la familia en su
totalidad.

Dubois en 1907

“No debemos limitar nuestros esfuerzos terapéuticos al paciente solamente, sino además extender
nuestro servicio a esas personas que viven con el también, muchas veces esta es la mejor manera
de lograr resultados completos y duraderos”

Freud se mantuvo aferrado a la idea de que resultaba contraproducente trabajar clínicamente con
los familiares de los pacientes, por tal motivo, nunca efectuó trabajo clínico de familia y evitaba
involucrarse en terapia de pareja.

Terapia de familia estructural

El exponente principal de la corriente estructural es Minuchin presupuestos básicos es que un

sinnúmero de psicopatologías y problemas familiares se deben a la manifestación disfuncional y
desadaptativa del sistema familiar. El clínico sistémico parte de la premisa de que el problema de
ese niño no es otra cosa sino la manifestación de un sistema familiar desadaptado.

Sistema familiar disfuncional

se caracteriza por su inhabilidad de poder negociar los cambios de ciclo de vida familiar y otros
estresores internos. terapeuta sistémico no debe dirigirse a él, sino a todo el sistema familiar. En
este caso, el niño es visto como el portavoz o el “chivo expiatorio” de la crisis de su hogar.

Ejemplo
Adolescente de 14 años que tiene convulsiones psicogénicas lo cual el objetivo de estas es unir a
los padres para lograr la homeostasis (balance de funcionamiento en este caso familiar) de esta
forma se desliga de la crisis marital.

Niños y jóvenes con trastornos conductuales y psicosomáticos toman el papel de “chivo expiatorio”,
cuando en realidad lo que sucede es que las familias de éstos son muy disfuncionales en términos
de renegociar diversos cambios en el ciclo de vida familiar. Para el clínico familiar estructural, es vital
entender cuatro categorías de funcionamiento familiar, ya que las mismas brindan la clave para
conceptualizar el inicio de una disfunción familiar.

El primero de ellos es conocido como problemas de estructura jerárquica. Por jerarquías de poder
nos referimos a cómo se negocian las decisiones dentro de una familia y quién o quiénes tienen
poder de decisión sobre las mismas. En las familias saludables, el poder jerárquico es representado
por el subsistema de los padres quienes son los encargados de velar por sus hijos. En una familia
disfuncional, es posible que una hija adolescente tome las decisiones principales en su hogar junto
con su madre, dejando desligado al padre.

Las fronteras son las que imponen las reglas tácitas del grado de permeabilidad entre los diferentes
subsistemas que componen una familia. el subsistema de los padres y el de los hijos debe quedar
nítidamente delimitado. Estas fronteras entre los subsistemas son las que, a fin de cuentas, definen
quiénes participan del poder jerárquico y de qué manera. La función de la frontera es asegurar la
diferenciación y el buen funcionamiento familiar.

Un tercer factor fundamental en el entendimiento sistémico de familias es lo que se conoce como las
alianzas o coaliciones. Sobresalen dos tipos de alianzas disfuncionales: a) la de desvío del conflicto
a través de un “chivo expiatorio” y b) las coaliciones transgeneracionales. En la primera, se observa
a la madre y al padre uniéndose en común contra algunos de sus hijos. Esta estrategia suele desviar
el conflicto de la pareja, pero genera mucho estrés en los hijos. En la segunda, por lo general, se
crea una coalición entre uno de los padres y un hijo, formando un frente antagónico contra el otro
padre.

El cuarto factor en la identificación de un sistema familiar patológico son los triángulos. En este tipo
de arreglo familiar, por lo regular, dos miembros de la familia se unen contra un tercero. Estas cuatro
categorías son útiles al momento de realizar una formulación sistémica de una familia.

Terapia de familia estratégica

La premisa básica en la cual se engrana esta terapia familiar de corte sistémico consiste en
conceptualizar un síntoma como un acto de comunicación familiar o como una secuencia de
conductas que implican mantener la homeostasis del sistema. Lo que todo terapeuta estratégico
desea hacer es interrumpir y desbalancear la homeostasis patológica anterior, lo que le permitiría a
la familia desarrollar y practicar nuevos estilos de comunicación.
En esta modalidad sistémica, no se intenta que los miembros desarrollen intromisión de los patrones
desadaptativos anteriores; lo que se pretende es usar el síntoma del paciente para generar un nuevo
sistema o una nueva estructura.

el terapeuta asume un papel muy activo, iniciando o dirigiendo intervenciones estratégicas para cada
problema. Para lograr esto, el terapeuta establece metas claras, en donde siempre queda explícita
la necesidad de resolver el problema o síntoma actual. Por lo tanto, éste es altamente pragmático y
concede mayor importancia a los detalles de los síntomas que al crecimiento o reestructuración
sistemática de la familia.

el énfasis en combatir la resistencia proveniente del homeostasis familiar patológica. Para

contrarrestar la resistencia, el terapeuta prescribirá síntomas o manejará técnicas paradójicas, en
donde se colocará en la posición de no perder no importa lo que suceda.

los terapeutas de familia estratégicos ven la familia como un sistema interpersonal análogo a otros
sistemas cibernéticos. La familia funcionaría mediante procesos circulares, en donde entrarían en
función mecanismos complejos que, por su propia naturaleza, se influyen de manera
interdependiente, los cuales se repiten en secuencias regulares entre tres o más personas. Por
ejemplo, en uno de sus libros, Haley expone la siguiente interacción circular: a) el padre se torna
triste y se retira, b) el niño se comporta mal, c) la madre no puede manejar al niño, d) el padre
interviene con el niño y la madre, e) esto ocasiona que el niño se comporte bien, f) la madre se torna
más efectiva, espera más del padre, g) el padre se torna triste y se retira.

El terapeuta estratégico no descubre “causas” lineales que expliquen los síntomas que una familia
trae al consultorio. En lugar de ello, se aboca a percibir a las familias como implicadas en un juego,
el cual tiene la función de conservar la homeostasis del sistema.

En esta modalidad sistémica, no se intenta que los miembros desarrollen intromisión de los patrones
desadaptativos anteriores; lo que se pretende es usar el síntoma del paciente para generar un nuevo
sistema o una nueva estructura. Las terapias sistémicas de familia se hace hincapié en obtener
cambios en la homeostasis familiar patológica.
En el modelo estructural se desea lograr cambios sustantivos en una estructura jerárquica en donde
existen triangulaciones o coaliciones entre hijos y padres que no son apropiadas. Para alcanzar esto,
es indispensable que el terapeuta lleve a cabo de manera exitosa las siguientes tres acciones: a) se
una a la familia en una posición de liderazgo; b) realice un mapa de la estructura subyacente de
dicha familia (coaliciones, triangulaciones, distanciamientos, enredos, fronteras), y c) intervenga en
forma activa para transformar tal estructura.

Técnicas

Acomodo y unión
Debido a que cada familia llega al consultorio con patrones rígidos y una homeostasis inflexible, el
terapeuta debe acomodarse como un experto empático entre los demás miembros de la familia. Una
vez que este acomodo se efectúa, es fundamental confrontar y retar los estilos y hábitos
anquilosados de la familia. Esta labor es posible sólo si el terapeuta le demuestra a la familia que él
puede desarmar sus defensas, pero de manera que no se sientan amenazados y cada miembro
sienta que el terapeuta lo acepta y lo entiende. Por lo tanto, éste no debe aliarse de modo
permanente con un solo miembro o con un solo subsistema, sino que sus confrontaciones o alianzas
temporales deben estar condicionadas de manera estratégica para ir debilitando coaliciones
disfuncionales y fortalecer subsistemas deteriorados.

Realineamiento de fronteras
Por lo común, las familias disfuncionales presentan dinámicas en donde sus fronteras son muy
flexibles (o abiertas) o muy inflexibles (o cerradas). Entonces, el terapeuta debe intentar realinearlas
incrementando la proximidad o la distancia entre los subsistemas familiares. Si la familia está muy
enredada, el terapeuta usará intervenciones que irán creando fronteras donde no las había para ir
generando la independencia de sus miembros. Por ejemplo, en una familia con una joven de 25 años
en donde sus padres no le han permitido una vida de mujer adulta, el terapeuta fomentará
activamente el que a ella no la interrumpan al hablar, propiciará el que ella vaya tomando sus
decisiones sin consultar continuamente sus acciones y tratará de unir más a su padre y a su madre,
para que, de esta forma, el subsistema marital se fortalezca, teniendo como resultado la constitución
de un subsistema de hijos con una frontera adecuada con sus padres.

Reinterpretar el síntoma
Aquí, el terapeuta redefine el síntoma del paciente identificado (el “chivo expiatorio”) otorgándole, al
mismo tiempo, un nuevo significado, el cual el terapeuta empleará para lidiar con algún problema
estructural. Por ejemplo, si un paciente de 30 años viene a terapia con sus padres quejándose de
modo continuo de depresión y de que no puede manejar su vida, se podría reinterpretar el síntoma
como que él, en realidad, no está deprimido. Se le explicaría a su familia que lo que sucede es que
la queja de la depresión le permite quedarse en la casa con sus padres y así velar para que éstos
no discutan o peleen. El propósito de esta técnica no es sólo remover o desenfocar el síntoma de la
depresión, sino, más trascendente aún, abrir nuevos canales que permitirán una nueva estructura
de subsistemas en la familia.

En el caso del joven deprimido, a éste se le libera de vigilar que sus padres no peleen, tarea que,
como es obvio, no le corresponde, y rehacer su vida más independiente. Al quitarle todo este peso
de encima, la depresión, probablemente, desaparecerá. La reinterpretación del síntoma ayuda a
eliminar problemas de depresión en los hijos de matrimonios disfuncionales.

Crear desbalances
Para lograr una modificación en la jerarquía imperante de relaciones familiares, el terapeuta,
sistemáticamente, se afilia, en ciertos momentos, con algunos miembros, puede que ignore a otros
o, incluso, entre en una coalición de unos miembros contra otros. Dichas estrategias tienen el
propósito central de desbalancear y deshacer una estructura familiar sintomática e ir fomentando
nuevas relaciones de poder entre sus miembros.
Terapia conductual- cognoscitiva de familia

El terapeuta de familia conductual-cognoscitivo se ha nutrido, más que nada, de varias teorías de

aprendizaje y del estudio minucioso y sistemático de las interacciones y transacciones familiares,
tanto de familias “normales” como de disfuncionales.

Dentro de esta vertiente, se trabaja con la premisa de que las conductas disfuncionales son, en gran
parte, aprendidas y otra porción de ellas se adjudican a disfunciones de corte biológico. Un ejemplo
de estas últimas sería la conducta antisocial, los cuales él ha denominado procesos familiares
coercitivos, se postula que gran parte de las dificultades entre hijos y padres se deben a un ciclo
repetitivo de interacciones coercitivas y de conductas negativas que se retroalimentan entre ambos.
Así, si la niña desea salir con sus amigas tarde en la noche y su madre le contesta en la negativa, la
niña comenzará a protestar y a escalar una serie de conductas aversivas para la madre (gritar,
empujar muebles), las cuales concluyen cuando la madre no resiste más y le indica a ésta que salga
y se vaya con sus amigas. De esta forma, hubo un refuerzo positivo para la conducta coercitiva de
la niña y uno negativo para la conducta permisiva de la madre, quien así terminó los gritos aversivos
de su hija. Por lo tanto, ambas empiezan a jugar papeles importantes en mantener este ciclo negativo
de transacciones interpersonales.

Las terapias de familia conductuales-cognoscitivas se han alejado de modo considerable de los

modelos de condicionamiento puro y se han acercado a enfoques más circulares, sistémicos y de
interacción recíproca. Asimismo, las áreas de las cogniciones y del afecto están siendo integradas
paulatinamente.

Técnicas

Contrato conductual
Una variación del condicionamiento operante consiste en realizar un contrato familiar (o marital)
escrito en donde cada una de las partes se comprometa a eliminar ciertas conductas indeseadas y
a aumentar las deseadas. El propósito de estos contratos es reemplazar los patrones hostiles y
coercitivos anteriores por conductas de cooperación y de satisfacción mutua. Estas técnicas suelen
aplicarse más en adolescentes y entre adultos con dificultades interpersonales.

Entrenamiento en comunicación
En este tipo de modalidad, el terapeuta trae a la sesión un asunto controversial en la familia y
monitorea la manera en que ésta discute, maneja y resuelve el mismo. Muchas veces se utiliza una
cámara de video para que posteriormente los miembros de la familia se observen en ciclos
coercitivos. El terapeuta debe promover poco a poco otras prácticas de comunicación, partiendo de
la premisa de que la familia no ha desarrollado la habilidad de negociar y solucionar conflictos en
una forma adecuada. El terapeuta ofrece entrenamiento, retroalimentación y refuerzo positivo a los
nuevos estilos de comunicación. Para que tales destrezas se generalicen al medio familiar, se han
elaborado manuales escritos que se usan en la casa, se efectúan sesiones en el hogar y se
establecen tareas extraclínicas.