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MONITORIZAÇÃO

HEMODINÂMICA
Conceitos Básicos
Equilíbrio entre oferta e
consumo de oxigênio

DO2 VO2

DO2 = oferta
VO2 = consumo
Choque: desequilíbrio entre
oferta e consumo de oxigênio

VO2
DO2

DISÓXIA
DO2 = Oferta tecidual de oxigênio
DO2 = DC x CaO2

CaO2 = 1,39 Hb x Sat O2


DO2 = Oferta tecidual de oxigênio
fatores determinantes

DC Hb SatO2
Relação entre DO2 e VO2
VO2

DO2crítico

Lactato sanguíneo

Taxa de extração de O2

DO2
Como identificar ↓DO2 ?

Clínica Laboratório

 PA  Lactato

 Diurese  ScVO2

 Sensório Acidose

Extremidades frias  Delta PCO2


Abordagem do paciente
com ↓DO2
Onde está o problema?

↓ DC?

↓ Hb?

↓ SO2 ?
Medida do DC
• Cateter de artéria pulmonar

• Ecocardiogtama

• Doppler esofágico

• Análise do contorno de pulso


Cateter de artéria pulmonar
Swan Ganz
Harold Swan & William Ganz
O cateter
Acesso venoso
Introdução do cateter
O que o CAP mede?

1)Pressões

2) DC

3) SVO2
1) Pressão
(PVC , PAP, POAP)

P  = hipovolemia

P  = hipervolemia,
IC
2) Débito Cardíaco
termodiluição intrapulmonar
3) SVO2

SVO2 > 65 %
O que o CAP calcula?
• DO2 = DC x CaO2

• CaO2 = 1, 39 x Hb x SaO2

• CvO2 = 1,39 x Hb x SVO2

• VO2 = DC x (CaO2 – CvO2)

• TE = (CaO2 – CVO2) / CaO2

• RVS = (PAM-PVC)/DC
Utilização do cateter
1970 - 1980
Cateter de
Artéria
Pulmonar

Surgimento
1980 - 1990
Cateter de Artéria
Pulmonar

Considerado
Gold Standard
1990 - 2000
Cateter de
Artéria
Pulmonar

Euforia
2000-2010
Cateter de
Artéria
Pulmonar

Reflexão
2010-2015
Cateter de
Artéria
Pulmonar

Opções menos
Invasivas
Razões para a ↓ do uso

• Procedimento invasivo

• Existem opções menos invasivas

• Falta de conhecimento para interpretar

• Ausência de benefício comprovado


cientificamente
Controvérsia sobre o CAP
Connors AF et al (1996)

• Estudo observacional

• 5735 pacientes

•  mortalidade

JAMA 1996; 276: 889-897


Harvey S et al (2006)
• Meta-análise

• 12 estudos

• Permanência UTI =

• Mortalidade =

Cochrane Database System Rev 2006, Jul 19


Ecocardiograma
Ecocardiograma

• Débito cardíaco

• Pressões de enchimento

• Funções do VD e VE

• Pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP)

• Não é contínuo
Doppler Esofágico
Doppler esofágico
Doppler: avalia velocidade do fluxo na aorta
descendente

Velocidade do fluxo na aorta descendente x


tempo de ejeção x diâmetro da aorta = VS

VS X FC = DC
Doppler Esofágico
Contínuo, instalação rápida

Risco mínimo de iatrogenia

Permite monitorização por longos


períodos

Treinamento mínimo da equipe,  risco


de infecção

Paciente com TOT

Reposicionamento freqüente
Monitorização do DC por
análise do contorno do pulso

• PiCCO® (Pulsion)

• LidcoPlus; LidcoRapid(LidCO)

• FLo Trac/Vigileo® (Edwards)

• VolumeView/EV1000 (Edwards)

Pressão de pulso é diretamente proporcional ao VS


e inversamente proporcional à complacência arterial
Monitorização do DC por
análise do contorno do pulso
Vantagens

• Continuo

• Utiliza cateteres
utilizados normalmente
em UTI
Monitorização do DC por
análise do contorno do pulso
desvantagens

• Pouco acurado na
presença de arritmias

• Pouco acurado em
pacientes com doses altas
de vasopressores
PICCO
Calibração por termodiluição transpulmonar
Veia central + artéria femoral
Menos invasivo

Mede CO, global end-diastolic volume (GEDV), cardiac function index,


extravascular lung water (EVLW), pulmonary vascular permeability index (PVPI)
LIDCO Plus
Calibração com lítio
Artéria radial
Minimamente invasivo
LIDCO Rapid
Sem calibração
Artéria radial
Minimamente invasivo
Flotrac Vigileo Pode acoplar:
Conecta a Sem calibração PreSep
linha arterial Artéria radial (ScVO2)
Minimamente invasivo
EV1000/VolumeView
Calibração por termodiluição transpulmonar
Veia central + artéria femoral
Menos invasivo

Mede CO, global end-diastolic volume (GEDV), cardiac function index,


extravascular lung water (EVLW), pulmonary vascular permeability index (PVPI)
Calibração

• Sem calibração: Lidco rapid, Vigileo

• Com calibração: PICCO, Lidco plus


VolumeView/EV1000
Invasibilidade

• Invasivo = Cateter de artéria pulmonar

• Menos invasivos = PICCO, EV1000/Volume


View

• Minimamente invasivos = Lidco Plus, Lidco


Rapid, Vigileo
Abordagem do paciente
com ↓ PA

O paciente precisa
receber volume?
COMO AVALIAR?
Exame clínico
RX Tórax

EVLW só é detectado no RX de tórax se aumento for > 35%

Snashall PD: Br J Radiol 1981; 54:277-280


Gasometria arterial

Hipoxemia só ocorre quando EVLW > 200%

Scilia P: Radiology 1999; 211:161-168


Responsividade à volume

PONTO DE INFLEXÃO
DÉBITO CARDÍACO

Pré-carga Pré-carga
responsiva não-responsiva

PRÉ-CARGA
Como saber se o paciente está
na fase pré-carga responsiva?

VPP, VVS, VPS

Valor de corte : 10 – 15%

> 10-15% = volume responsivo

< 10-15 % = volume não responsivo

Valor médio =
VPP (variação da
pressão de pulso)
VVS (variação do
volume sistólico)

.
VPS (variação
da pressão sistólica)
Responsividade à volume

Necessidade de volume
Responsividade a volume
Condições

• Ausência de arritmias

• Ventilação mecânica controlada

• Vt > 8 ml/kg
Passive leg raising
opção para pacientes em
ventilação espontânea

Acoplado a uma ferramenta que mede o DC


(ecocardiograma transtorácico, doppler
esofageano ou DC pela análise do contorno do
pulso.
LEMBRETE 1

Fluido responsividade significa ↑ do DC em


resposta à infusão de volume.

Fluido responsividade não significa necessidade


de volume .
LEMBRETE 2

As técnicas que utilizam a VVS, VPP e VPS

para avaliar à responsividade à volume

exigem que o paciente esteja em ventilação

controlada e não apresente arritmias

cardíacas.

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