CATEDRA DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y BÁSICA USMP

Paciente varón de 52 años, con antecedentes de Infarto de Miocardio (IMA) e HTA y

padre fallecido IMA e ICC, recibe regularmente: Irbesartan, Aspirina de 100 mg y
Clopidogrel de 75 mg y Atorvastatina. Debido a reflujo y gastritis le es prescrito
Pantoprazol. Visto en consulta por un dolor de columna recibe Diclofenaco
75 mg/IM cada 12 por una semana (refiere que venía usando Etoricoxib 120 mg por día
tabletas en forma regular casi un mes). Ingresa a emergencia por dolor anginoso
intenso con nausea y vómitos siendo diagnosticado de Infarto de Miocardio por lo que
recibe tratamiento inmediato con Alteplase con mediana respuesta. Pocas horas
después sufre nuevamente de dolor y se decide reperfusión percutánea siendo
trasladado a un centro de mayor nivel donde llega con Edema agudo pulmonar por lo
que recibió Nitroglicerina en infusión, Furosemida y heparina no fraccionada. Recibe
varios stents, se recupera y sale de alta con Enalapril 10 mg cada 12 h, carvedilol 12.5
mg cada 12 h, ticagrelor 90 mg cada 12 y aspirina 81 mg cada 24 h. Un mes después
reingresa por disnea con ortopnea y congestión pulmonar. Se descubre Arritmia
ventricular frecuente y Fracción de Eyección baja en 34%, por lo que se le baja la dosis
de carvedilol a 6.25 mg cada 12h, se agrega espironolactona de 25 mg por día y
sacubitril-valsartan a dosis progresiva hasta 97/103 mg. Estando hospitalizado recibió
furosemida prolongado y dosis altas, y Amiodarona para la arritmia. Salió además con
amiodarona 200 mg cada 12h y además de hipoacusia. Entra a lista para desfibrilador
implantable y futuro trasplante.

1. ¿Esquema de la formación de trombos coronarios?¿Cuáles son las rutas del

bloqueo de la agregación plaquetaria en la enfermedad coronaria? ¿Por qué cree
que fallo en protegerlo el Clopidogrel? ¿ Cuales son los motivos porque puede fallar
Clopidogrel?
 Formación de trombos coronarios:

1. Activación y disfunción del endotelio.

2. Desarrollo de la placa ateroesclerótica.

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3. Balance final(entorno de alta densidad inflamatoria): destrucción (Fisura y/o ruptura) de la placa de

ateroma.

4. Producción de un trombo plaquetario (la exposición de los componentes de la matriz

subendotelial, induce la adhesión, activación y agregación plaquetaria).

5. La rotura de una placa de ateroma y formación del trombo provocarán distintos grados

de obstrucción al flujo coronario y éstos determinarán angor estable, inestable e IAM.

 RUTAS DE BLOQUEO DE AGREGANTES PLAQUETARIOS:

 MOTIVOS POR LOS QUE FALLA:

- Respuesta en su variabilidad de absorción influenciada por el polimorfismo
del gen ABCB1.
- Pérdida de función de su metabolizador CYP2C19 por polimorfismos:
variante CYP2C19*2: mutación exón 5 de G681A (truncamiento) y
variante CYP2C19*3: mutación exón 4 de G636A (codón stop prematuro).
- Interacción con medicamentos:
Estatinas: ya que algunas son metabolizadas por algunas de las mismas vías
que el clopidogrel.
Pantoprazol: pueden disminuir las concentrciones séricas de los metabolitos
activos de clopidogrel y alterar su eficcia.
Calcio antagonistas: inhiben el CYP3A4 y pueden disminuir la eficacia del
clopidogrel.

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Ácidos grasos poliinsaturados omega-3: añadido con aspirina potenció la

respuesta plaquetaria al clopidogrel.
- Diabetes mellitus: contrarrestan el efecto inhibidor del clopidogrel en las
plaquetas por su mayor acción acción plaquetaria y mayor porcentaje de
plaquetas inmaduras circulantes.

2. ¿Por qué crees que la aspirina no tuvo efecto protector? ¿Qué efecto tiene el uso
prolongado de AINES selectivos como los Coxibs sobre el riesgo cardiovascular?
¿Puede interferir esto AINEs selectivos y no selectivos como diclofenaco la acción
protectora de aspirina? ¿Crees que se infartó por ello? ¿Qué opina del uso de
irbesartan antes que otros fármacos?
 Los AINES (como la aspirina) se han asociado con mayor riesgo de eventos
cardiovasculares adversos de acuerdo a su dosificación y tiempo de duración
empleada. Estos fármacos pueden inhibir la COX-2, la cual se asocia con
reducción de la PGI2 que predispone a lesión endotelial ya que no inhiben la
agregación plaquetaria. Otros factores de riesgo son el sexo (masculino), edad,
HTA, enf cardiovascular previa.
 Los Coxibs como el celecoxib y rofecoxib cuando es usado en exposición
continúa aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares; esto debido a la
inhibición selectiva de la enzima COX-2 que bloquea la producción de
prostaciclina sin interferir con la formación de Tx A2 (la que es responsable de
la COX1), creando un estado altamente protrombótico.
 Algunos AINES disminuyen el efecto antiplaquetario de la aspirina, ya que estos
compiten con la aspirina por un sitio de unión común en COX-1 y evitan que la
unión de la aspirina. Como resultado, la aspirina no acetila un residuo de serina
en COX-1. Excepción de estos son el celecoxib o diclofenaco.

 Sí, tanto AINES como COXIBS bloquearon el efecto de inhibir la agregación

plaquetaria y acelerar el proceso de lesión endotelial conllevando a infarto.

3. ¿Qué utilidad tiene el alteplase, debió ser la primera posibilidad? ¿Cuál es la

acción de la nitroglicerina y la furosemida en el edema pulmonar
cardiogénico? ¿Qué opina de usar ticagrelor y carvedilol? ¿El efecto de la
furosemida que efecto adverso explica al final? Esquema de la falla cardiaca y
sus fármacos

4. Ingresa finallmente con falla cardiaca con FE baja ¿La utilidad de la

espironolactona y del sacubitril-valsartan? ¿Qué tipo de antiarrítmico es la
amiodarona? Revise la clasificación de Vaughan Williams (revisado 2018) y
clasifique carvedilol y Amiodarona y sus mecanismos de acción e
indicaciones.

 UTILIDAD DE ESPIRONOLACTONA:
 UTILIDAD DE SACUBITRIL-VALSARTÁN

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 AMIODARONA Y CARVEDILOL (TIPO DE ANTIARRITIMICO, MECANISMO

DE ACCION E INDICACIONES)

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