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Maria Lucia Utagawa

Desempenho das estratégias de Controle de Qualidade em

Diagnóstico Citopatológico em Laboratório de Referência.

Dissertação apresentada ao Programa de


Pós-Graduação em Ciências da
Coordenadoria de Controle de Doenças da
Secretaria de Estado de São Paulo, para
obtenção do Título de Mestre em Ciências.

Área de Concentração:
Pesquisas laboratoriais em Saúde Pública

Orientador:
Prof. Dr. Adhemar Longatto Filho

SÂO PAULO

2006
DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu esposo Alexandre e aos meus

filhos Vitor e Fabiana pelo apoio, incentivo e compreensão pelos

momentos que estive ausente para realização deste trabalho.


AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Adhemar Longatto Filho pela orientação, amizade, apoio


e confiança na realização deste trabalho.

A Dra. Maria da Glória Mattosinho de Castro Ferraz pelo apoio, incentivo e


colaboração na revisão das lâminas.

Ao citopatologista Dr. Celso di Loreto pelas brilhantes idéias e apoio.

A Dra. Miriam Agnol pela colaboração na revisão das lâminas.

Ao Dr. Fernando C. Schmitt pela contribuição na realização do CQ externo.

A Neuza Kasumi Shirata pela amizade, incentivo e valiosa colaboração na


leitura das lâminas, que muito contribuíram na realização deste trabalho .

A minha amiga Lai Wun Song Shih pela sua valiosa ajuda, incentivo e
amizade.

A Gislene Namiyama pelo apoio, amizade, incentivo.

A Regina Gomes pela sua colaboração no levantamento dos dados no


Sistema SISCOLO.

Aos ex estagiários Fundap Janaína Erika Pittoli, Fábio Eiji Nakano e Celina
Fukui do Setor de Citologia Oncótica pela valiosa colaboração na parte
técnica.

A Marina Yoshiê Sakamoto Maeda – Diretora da Divisão de Patologia pela


amizade e compreensão.
A Sonia Maria Miranda Pereira – Encarregada do Setor de Citologia
Oncótica pela amizade, apoio e colaboração na realização deste trabalho.

Aos funcionários da Seção de Recepção e Colheita de Material e do Setor


de Citologia Oncótica do “Instituto Adolfo Lutz”, pelo apoio, amizade e
carinho.

A Marina Yukie Nakaya pelo apoio, incentivo, amizade e colaboração nas


horas em que estive ausente na seção.

A Dra. Margaritha Branca pela valiosa colaboração por ceder o Sistema


Conquistador para realização da estatística do trabalho.

A Luciana Tomita por permitir a realização do CQ nas lâminas de base


liquida de seu projeto.
Desempenho das Estratégias de Controle de Qualidade em Diagnóstico
Citopatológico em Laboratório de Referência

Resumo

O câncer do colo do útero representa a 3° neoplasia maligna mais

comum na população feminina no Brasil, superado apenas pelo câncer de


mama e pele. O exame preventivo de Papanicolaou é reconhecido como um
teste seguro e eficiente para o reconhecimento de alterações precoces do
carcinoma do colo do útero.
Neste estudo avaliamos três metodologias de controle de qualidade
(CQ) interno de diagnóstico citológico: 1) realizada a partir de uma lista de
critérios de seleção para revisão (LCSR); 2) revisão rápida (RR); 3) revisão
de 10%. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho e a viabilidade
das estratégias de CQ interno em um laboratório de Saúde Pública de São
Paulo.
As amostras cérvico-vaginais foram recebidas pelo Instituto Adolfo
Lutz, no período de 2002 a 2004. Das 4184 amostras, 1117 passaram pela
revisão a partir LCSR e com o restante foram realizadas revisão de 10% e
RR. A RR foi processada por dois profissionais treinados, adotando o
método turret para o re-escrutínio, por 60 segundos. O padrão-ouro foi o
exame histopatológico e nos casos em que não havia biópsia, utilizou-se o
diagnóstico de consenso entre dois patologistas.
Na revisão LCSR, 20,7% das amostras apresentaram lesão, na
revisão de 10% foram 6,0% e na RR 2,5%. O índice kappa entre os dois
observadores na RR foi kw= 0,98. A citologia de base líqüida apresentou um
melhor desempenho quando comparado com a citologia convencional. A
concordância diagnóstica do diagnóstico inicial com a biópsia foi de 57,4%
com taxa de falso-negativo (FN) para LIEBG de 34,9% e para LIEAG 12,2%
e a concordância do diagnóstico final foi de 97,2%. Concluímos que para a
otimização do CQ interno de diagnóstico citológico será interessante um
sistema que contemple a associação de mais de uma metodologia, com um
protocolo de trabalho onde todas as não conformidades possam ser
avaliadas para que se elaborem as possíveis ações corretivas. A RR parece
contribuir para a redução das taxas de FN dos exames citológicos,
permitindo assim avaliar o desempenho individual da equipe. A revisão dos
10% é importante para aumentar o nível de atenção dos escrutinadores e a
revisão por roteiro de critérios permite selecionar pontos a serem discutidos
em relação aos critérios conceitos citomorfológicos.
Performance of quality control strategies in cytopathological diagnosis
in a reference laboratory.

Abstract

Cervical cancer is the third most common cancer among women in


Brazil, after breast and skin cancer. The exam of Papanicolaou is well-
recognized method to safety and efficiently option to recognize pre-malignant
alterations of the uterine cervix.
This study focused the comparison of three methodologies of internal
quality control (QC) of cytologic diagnoses: 1) morphological guide-list to be
revised (MGLR); 2) the rapid-rescreening (RR); 3) the revision of 10%. The
objective was to evaluate the performance and the viability of the internal QC
strategies in a Health Public Laboratory of the State of São Paulo.
The uterine-cervix samples were examined at the Adolfo Lutz Institute
during the period from 2002 to 2004. Of the 4184 samples, 1117 were
submitted to MGLR revision, and with the lasting ones, were held revised by
10% method and RR. The RR was made by two trained professionals, who
had adopted the turret method to the rescreening, for 60 seconds. The
histopathology was used as gold standard and the cases without biopsy,
were evaluated by diagnostic consensus of two pathologists.
MGLR revision, 20.7% of cases showed alterations; the revision of
10% found 6.0% and RR, 2.5%. The kappa index between both observes in
the RR was kw= 0.98. Cases prepared with liquid based cytology method
presented better performance than conventional smear. The diagnosis
concordance between initial diagnosis with the biopsy was of 57.4%; the
false-negative (FN) rate of LSIL was 34.9% and HSIL 12.2%; and the
diagnosis concordance of the final diagnosis was 97.2%. We conclude that to
optimize the internal QC of cytolology diagnosis it is important to judge a
system which contemplates the association of more than one internal QC
methodology, in order to identify the non-conformities and consider possible
corrective actions. The RR seems to contribute to the reduce the rates of the
false-negative results and also, allows to evaluate the individual performance
of the professional, the revision of 10% seems to be important to increase the
attention level of the group and the revision of samples selected by MGLR
permits us to evaluate the points to be discussed in relation to the
cytomorphological criteria.
Abreviaturas e Siglas

Adeno Adenocarcinoma
AGC Atipia glandular de significado indeterminado
ASC-H Atipia escamosa de significado indeterminado não podendo
descartar lesão de alto grau
ASC-US Atipia escamosa de significado indeterminado
Ca in situ Carcinoma in situ
Ca invasor Carcinoma invasor
CBL Citologia em base líqüida
Ce Concordância esperada
CI Controle de qualidade interno
Co Cncordância entre observadores
CONV Citologia convencional
CONQUISTADOR Continuous quality improvement by statistical analysis for
diagnostic objective reports
CQ Controle de qualidade
DNA Ácido desoxirribonucléico
FN Falso negativo
FOSP Fundação Oncocentro de São Paulo
HPV Papilomavírus humano
LIEAG Lesão intraepitelial de alto grau
IAL Instituto Adolfo Lutz
IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer
INCA Instituto Nacional do Câncer
INS Insatisfatório
JEC Junção escamocolunar
K Kappa simples
Kw Kappa ponderado
LCSR Lista de critérios de seleção para revisão
LIEBG Lesão intraepitelial de baixo grau
MS Ministério da Saúde
NEG Negativo
NIC 1 Neoplasia Intraepitelial Cervical grau 1
NIC 2 Neoplasia Intraepitelial Cervical grau 2
NIC 3 Neoplasia Intraepitelial Cervical grau 3
OMS Organização Mundial da Saúde
RNA Ácido ribonucléico
RR Revisão Rápida
SISCOLO Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero
SUS Sistema Único de Saúde
SUS* Suspeito
TFN taxa de falso negativo
UCM Universal collection médium
VP Verdadeiro positivo
Lista de tabelas

Tabela 1. Frequência dos resultados citológicos obtidos segundo os critérios


de seleção para revisão no período de 2002 a 2004 após revisão. 25

Tabela 2. Frequência dos resultados encontrados após a RR e revisão de


10% período de 2002 a 2004. 26

Tabela 3. Número de casos selecionados na revisão rápida (RR) que


alteraram o resultado, segundo a metodologia de coleta no período de 2002
a 2004. 27

Tabela 4. Distribuição dos resultados obtidos na revisão de 10%, segundo a


metodologia de coleta no período de 2002 a 2004. 28

Tabela 5. Concordância citohistológica dos casos obtidos no período de


2002 a 2004. 29

Tabela 6. Distribuição dos resultados do diagnóstico de final em relação ao


diagnóstico inicial no período de 2002 a 2004. 30
Lista de figuras

Figura 1. Sistema de leitura da RR, a) Turret, b) whole, c) step. 53

Figura 2. Casuística e tipo de colheita das amostras cérvico-vaginais. 15

Figura 3. Distribuição das amostras segundo estratégia de revisão. 16

Figura 4. Avaliação do resultado de exame anterior que apresentaram


resultado com alteração citológica. 17

Figura 5. Fluxograma da revisão a partir da lista de critérios de seleção. 20

Figura 6. Fluxograma da revisão rápida de 100% dos negativos. 22

Figura 7. Esfregaço de citologia convencional (A) e citologia de base liquida,


(B) corados pelo Método de Papanicolaou. 54

Figura 8. Software CONQUISTADOR. 54

Figura 9. Revisão de RR com diagnóstico alterado para ASC-H. Coloração


de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B). 55

Figura 10. Revisão de RR com diagnóstico alterado para ASC-H. Coloração


de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B). 55

Figura 11. Revisão de RR com diagnóstico alterado para ASC-H. Coloração


de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B). 56

Figura 12. Revisão de 10% com diagnóstico alterado para AGC. Coloração
de Papanicolaou, aumento de 400x (A), 100x (B). 56
Figura 13. Revisão de 10% com diagnóstico alterado para ASC-US.
Coloração de Papanicolaou, aumento de 400x (A), 100x (B). 57

Figura 14. Revisão de 10% com diagnóstico alterado para LIEAG. Coloração
de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B) . 57

Figura 15. Revisão de 10% com diagnóstico alterado para AGC. Coloração
de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B). 58

Figura 16. Revisão de 10% com diagnóstico alterado para ASC-H. Coloração
de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B). 58
Índice

Resumo
Abstract
Lista de abreviaturas e siglas
Lista de tabelas e figuras
Índice
1. Introdução 1
1.1 O papel da citologia no rastreamento de lesões 5
precursoras e Ca do colo uterino
1.2 A citologia em base liquida 6
1.3 Diferenças entre o preparado de citologia convencional
e em base liquida 7
1.4 Os resultados falso-negativos 7
1.5 Os sistemas de qualidade 9
2. Objetivos
2.1 Objetivo geral 14
2.2 Objetivo específico 14
3. Casuística
3.1 Pacientes 15
3.2 Critério de seleção 16
4. Material e métodos
4.1 Acessórios e equipamentos 17
4.1.1 Acessórios 17
4.1.2 Equipamentos 18
4.2 Coleta 18
4.2.1 Procedimento de preparação 18
4.3 Registro e software 19
4.4 Profissionais técnicos 19
4.5 Nomenclatura 19
4.6 Revisão a partir de uma lista de critérios 19
4.7 Critério de seleção para revisão de 10% e revisão rápida 21
4.7.1 Revisão de 10%
4.7.2 Revisão rápida de 100% dos casos negativos
4.8 Protocolo de leitura da RR 22
4.9 Padrão ouro 23
4.10 Diagnóstico de consenso 23
4.11 Tempo consumido em um escrutínio de rotina 23
4.12 Avaliação estatística dos dados obtidos 24
4.12.1 Cálculo da taxa de falso negativo
4.12.2 Métodos de análise de concordância - Kappa
5. Resultados 25
6. Discussão 32
7. Conclusão 37
8. Referências bibliográficas 38
9. Anexos 49
10. Figuras 53
1- Introdução
George Nicholas Papanicolaou médico pesquisador, com interesse
sobre os eventos relacionados com o ciclo menstrual, observou
acidentalmente células cancerosas oriundas da cérvix uterina, em 1924. A
grande contribuição dessa descoberta é que estas células poderiam ser
observadas rotineiramente em esfregaços da cérvix uterina. Papanicolaou
publicou este estudo em maio de 1928, sem saber que Aureli Babes,
patologista romêno, já havia publicado uma descrição detalhada sobre
amostras citológicas da cérvix uterina, para diagnóstico de câncer, em abril
de 1928 (Douglass, 1967).
Em 1939, Papanicolaou e Herbert Traut identificaram células de
carcinoma em pacientes com neoplasia maligna da cérvix uterina e
endométrio que não tinham suspeita clínica (Papanicolaou e Traut, 1941).
Desde então, o exame de Papanicolaou (colpocitologia ou citologia cérvico-
vaginal) tem sido reconhecido mundialmente como uma opção estratégica
segura e eficiente para o reconhecimento das lesões pré-neoplásicas que
normalmente evoluem lentamente até atingir o estágio invasor da doença,
permitindo assim o tratamento, que são curáveis em até 100% dos casos de
alterações precoces do carcinoma (Ca) do colo do útero (Hinsey, 1962;
Koss, 1989).
O câncer do colo do útero é uma doença grave mas evitável. Hoje
representa a 3º causa de neoplasia maligna mais comum na população
feminina no Brasil, superado apenas pelo câncer de mama e pele. Para o
ano de 2006, a estimativa é igualmente dramática, pois espera-se 20 novos
casos /100.000 habitantes (INCA 2006).
Dados epidemiológicos demonstram que as regiões onde existe um
programa de prevenção de câncer contínuo e bem realizado há uma
significativa queda da incidência de carcinoma de colo uterino (Kurman et
al., 1994; European Commission Europe against cancer programmes, 2000).
Como método de rastreamento, o teste de Papanicolaou, apesar das críticas
e limitações, tem contribuído para o controle de câncer de colo uterino nos
últimos sessenta anos (Cantor et al., 2005). Como vantagens podemos
salientar que é um teste de baixo custo inicial, fácil aplicação em grandes
populações, tolerável pelas pacientes e de alta especificidade (97% a
100%). Infelizmente, apesar dos inúmeros benefícios, ainda existem sérias
críticas quanto à sua baixa sensibilidade (51% a 58%), o que gera um
número considerável de resultados falsos negativos (FN) (Mc Crory e
Matchar, 1999; Nanda et al., 2000).
O método de Papanicolaou enfrenta dois problemas crônicos e básicos:
primeiro, é um método de avaliação subjetiva, portanto depende diretamente
do treinamento e perfil profissional de quem analisa os preparados; segundo,
depende em grande parte da coleta, preparo e cuidados de fixação (Vooijs et
al., 1996).
Além dessa importante questão, existem outras que desafiam a rotina
de qualidade de um laboratório de citopatologia. Entre as mais polêmicas
estão os casos cujos parâmetros morfológicos não são suficientes para uma
resolução diagnóstica precisa, são os chamados casos com alterações
citomorfológicas de diagnóstico indeterminado que geram insegurança às
pacientes e clínicos e colocam em dúvida a reprodutibilidade do método
citológico (Vaucher et al., 2006). Adicionalmente, a citologia convencional
enfrenta graves questões relacionadas com grandes quantidades de casos
insatisfatórios ou limitados por razões técnicas como dessecamento,
esfregaço purulento, espesso (Garbar et al., 2005; Alves et al., 2006).
As limitações do teste de Papanicolaou, tem preocupado muitos
pesquisadores e autoridades de Saúde Pública. Com os avanços
tecnológicos foi desenvolvida a citologia em base líqüida (CBL) para atender,
em princípio, às demandas de escrutínio computadorizado que se imaginava
que poderia minimizar as causas de resultado FN relacionados com a
atividade microscópica do rastreio. Para viabilizar a leitura das lâminas, por
computadores, era necessário um esfregaço que apresentasse menor
número de artefatos e sobreposições. O esfregaço convencional, por melhor
que seja, não apresenta o mesmo resultado da CBL que, a priori, dispõe as
células de forma ordenada, sem ou com mínimas sobreposições e com um
número reduzido de leucócitos ao fundo (Sprenger et al., 1996; Mattosinho
de Castro Ferraz et al., 2004; Longatto Filho et al., 2005; Alves et al., 2006).
Admite-se que em países onde haja uma política de Saúde que
privilegie um programa de prevenção contínuo e bem organizado, as taxas
de mortalidade do câncer do colo uterino decaem (Cantor et Al., 2005). Com
base nas evidências científicas disponíveis, a maioria dos países europeus e
norte americanos recomendam a realização do exame citológico do colo do
útero a cada 3 anos quando dois ou mais testes consecutivos forem
diagnosticados negativos (European Commission Europe against cancer
programme, 2000).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as mulheres entre
35 a 65 anos, com um exame colpocitológico negativo, poderão realizar os
próximos exames em intervalos de 3 anos, com a mesma eficácia da
realização anual. A expectativa de redução percentual no risco cumulativo
de desenvolver câncer, após um resultado negativo, é praticamente a
mesma. Quando o exame é realizado anualmente a redução é de 93% e
quando realizado a cada 3 anos a redução é de 91% (van Oortmarssen et
al., 1992) .
Em 1988, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de
Câncer (INCA), realizou uma reunião de consenso e definiu que no Brasil, o
exame colpocitológico deveria ser realizado uma vez por ano e, após 2
exames anuais consecutivos negativos a cada 3 anos em mulheres de 25 a
60 anos de idade, ou em mulheres com atividade sexual mesmo antes desta
faixa etária, devido a história natural do câncer do colo do útero (INCA
2002).
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem enfrentado inúmeros
desafios para oferecer acesso a cuidados de saúde e garantir que estes
cuidados sejam resolutivos e de qualidade.
Segundo informações do INCA, apenas 30% das mulheres se
submeteram ao exame de Papanicolaou, pelo menos três vezes na vida.
Além disso, grande parte dos exames citopatológicos refere-se às mulheres
com menos de 35 anos de idade. Considerando que o pico de incidência da
doença situa-se entre os 40 e 60 anos de idade, resulta que os diagnósticos
são efetuados já na fase avançada da doença, em 70% dos casos.
Um dos maiores problemas relaciona-se aos casos diagnosticados
em pacientes que enfrentam dificuldades de acesso aos serviços
especializados para tratamento, retardando a intervenção e favorecendo a
progressão das lesões precursoras para formas invasivas da doença,
quando a cura se torna mais difícil ou impossivel (INCA 2002).
Barron e Richart (1968) mostraram que, na ausência de tratamento, o
tempo médio entre a detecção de uma neoplasia intraepitelial cervical de
grau 1 (NIC 1) e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses,
enquanto para neoplasia intraepitelial cervical de grau 2 (NIC 2) este tempo
é de 38 meses e na neoplasia intraepitelial cervical de grau 3 (NIC 3) é de 12
meses. Estima-se que a grande maioria das lesões de baixo grau regredirão
espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não
tratadas evoluirão para carcinoma invasor em um período de 10 anos
(Sawaya et al 2001). Os estudos do Instituto Nacional de Câncer dos
Estados Unidos também relatam resultados semelhantes, caso não ocorra
tratamento. É suposto que 10% dos casos de lesão de alto grau evoluirão
para carcinoma invasor (ca invasor) no primeiro ano, enquanto que 30% a
70% terão evolução lenta, no período de 10 a 12 anos (National Câncer
Institute - http:/câncer.med.upenn.edu).
O Ministério da Saúde implantou em todas as Unidades da Federação
o Programa Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do
Colo do Útero (1998). Para o melhor gerenciamento das informações do
Programa, foi criado um aplicativo de informática: o Sistema de Informação
do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO). Neste sistema foram incorporadas
as ações de monitoramento externo da qualidade do exame citopatológico,
fornecendo laudos, informações demográficas, clínicas e epidemiológicas
(INCA 2002).
1.1 O papel da citologia no rastreamento de lesões precursoras e
câncer do colo do útero
O esfregaço cérvico-vaginal é reconhecido como o mais específico
teste para a detecção de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas da cérvix
uterina. Porém, é fundamental ressaltar que é um instrumento eficiente em
Programas de Saúde Pública de Detecção e Prevenção de Câncer de Colo
do Útero quando adequadamente coletado, preparado, escrutinado e
interpretado. A coleta deve ser realizada com instrumento adequado e o
material imediatamente fixado. A grande maioria dos problemas de
diagnóstico insatisfatório, são decorrentes da fixação inadequada (Ron
Perey, 1998; Fagundes et al., 2000; Longatto et al., 2002).
Alguns cuidados devem ser tomados também no laboratório:
™ Realizar cuidadosamente a triagem das amostras, verificando se os
dados das requisições conferem com os de suas respectivas lâminas;
™ Realizar a coloração conforme requisitos básicos de qualidade,
observando o prazo de validade dos reagentes e corantes,
periodicamente;
™ Filtrar os corantes periodicamente;
™ Fazer a montagem dos esfregaços com lamínula de 24x60mm para
cobrir toda a área do preparado;
™ Identificar as lâminas de maneira clara, com o uso de etiquetas e
números nítidos;
™ Arquivo de lâminas para recuperação de casos para revisão quando
necessário.

Outro parâmetro de qualidade para que os esfregaços sejam


considerados satisfatórios, para diagnóstico citológico segundo vários
autores, é a representação de células metaplásicas e/ou endocervicais (zona
de transformação), extremamente importante para a eficácia e confiabilidade
dos resultados do método citológico, uma vez que a maioria das
anormalidades epiteliais aparece nesta área (Elias et al., 1983; Vooijs et al.,
1985; Longatto et al., 1991; Shirata et al., 1998; Utagawa et al., 1998;
Birdsong, 2000; Longatto et al., 2002).
Segundo estudo de di Loreto et al. (1993), uma amostra adequada
para avaliação diagnóstica requer os seguintes critérios:
™ número suficiente de células epiteliais;
™ boa preservação, fixação e distribuição das células;
™ colheita da amostra na zona de transformação (JEC);
™ ausência de número excessivo de hemácias;
™ ausência de número excessivo de leucócitos.

1.2 A Citologia em base líqüida


A citologia em base líqüida (CBL) possibilitou a utilização de sistemas
computadorizados. O desenvolvimento desta técnica resulta em um
esfregaço sem as costumeiras sobreposições do preparado convencional.
Adicionalmente, a CBL ofereceu outras vantagens como a redução do
tempo gasto para o escrutínio, a possibilidade de realizar novos esfregaços
quando necessário e a preservação de material genético e proteico para
realização de análises complementares (Longatto et al., 2005; Dowie et al.,
2006).
A CBL tem sido considerada, nos últimos anos, importante alternativa
para melhorar a sensibilidade do teste de Papanicolaou. Esta nova
metodologia de preparo das amostras tem como resultado uma lâmina com
material disperso em uma fina camada celular e de fundo limpo, que viabiliza
uma leitura de resolução presumidamente melhor que a do esfregaço
convencional e consequentemente uma taxa menor de FN (Sprenger et al.,
1996; Linder e Jahniser, 1998; Mattosinho de Castro Ferraz et al., 2004;
Utagawa et al., 2004; Longatto Filho et al., 2005; Alves et al., 2006;
Williams, 2006).
1.3 O esfregaço de citologia convencional e em base líqüida
As técnicas de citologia convencional e em CBL diferem entre si em
alguns aspectos como:

™ Cerca de 80% de material coletado para o esfregaço convencional


fica retido no coletor ao preparar o esfregaço, sendo transferido
apenas 20% da amostra às lâminas. O preparado em CBL dispensa
todo o material contido na escovinha de coleta no líqüido, e a amostra
analisada é o resultado de uma seleção randomizada de células;
™ A CBL oferece a possibilidade de novos preparados, sem a
necessidade de convocar a paciente novamente;
™ A CBL elimina grande parte do muco e hemácias;
™ A CBL permite pronta recuperação de material para realização de
testes moleculares com DNA e RNA celular. No preparado
convencional, para se avaliar o conteúdo de DNA é necessário a
raspagem do esfregaço o que determina a extinção do esfregaço.
Estudos de RNA não são possíveis;
™ A CBL preserva os elementos celulares e moleculares por longo
período.

1.4 Os resultados FN
O grande número de diagnósticos citológicos FN têm sido há alguns
anos o maior obstáculo para a credibilidade dos programas de rastreamento
populacional (Van der Graaf et al., 1987a). Diferentes estratégias vêm sendo
adotadas na tentativa de melhorar estes resultados. Assim, novos tipos de
instrumentos foram introduzidos para otimizar a colheita, como espátulas
modificadas a partir do tradicional modelo de Ayre e escovas de vários
desenhos para alcançar mais eficientemente as células da junção escamo-
colunar, região onde se localizam a maioria das lesões (Elias, 1983; Vooijs
et al.,1985; Vooijs et al.,1986; Longatto Filho et al.,1991; Shirata et al., 1998;
Longatto Filho et al., 2002).
A coleta de amostra dupla, adotada em alguns laboratórios,
supostamente faria diminuir a taxa de FN (Sedlis et al., 1974; Davis et al.,
1981; Beilby et al., 1982). Contudo, o caminho mais eficiente para melhorar,
requer o estabelecimento de regras para todas as fases do processo
diagnóstico, começando pela coleta, triagem, coloração, escrutínio e
digitação do resultado. Para evitar a possibilidade de resultados falsos, a
educação continuada, a correlação cito-histológica, o controle de qualidade
intralaboratorial e externo de um laboratório de citologia cérvico-vaginal,
também devem fazer parte da rotina de um laboratório de citopatologia (Van
der Graaf, 1987b ; Alves et al, 1991; di Loreto et al., 1993; Voojis, 1996; di
Loreto et al.,1997; Utagawa et al, 2006).
Erros de interpretação, por exemplo, podem ocorrer em células
metaplásicas, e em esfregaços de mulheres peri e pós-menopausadas, onde
encontramos um maior índice de discrepâncias e onde podemos ter maior
índice de falsos resultados (Quitllet et al., 2003; Vaucher el al., 2006). Com
relação ao diagnóstico de atipia escamosa de significado indeterminado
(ASCUS) requer-se cuidado especial porque 53,5% destes evoluem para
lesão intraepitelial de alto grau (LIEAG) e carcinoma (Yalti et al.,2005).
Faraker e Boxer (1996) após 4 anos de experiência em garantia de
qualidade, revelam que o motivo mais frequente de um resultado falso-
negativo é decorrente do número escasso de células anormais.
O método mais tradicional de controle de qualidade (CQ) é a revisão
de 10% dos casos negativos e dos insatisfatórios. Esta metodologia é muito
questionada quanto a sua efetiva importância. A revisão de 10% detecta
poucos casos FN, cerca de 0,18% por ano. Este número é significantemente
baixo para se aplicar em grandes populações, pois para resultar em efetiva
melhoria, uma quantidade excessivamente grande de casos deveriam ser
revistos, o que inviabiliza sua implantação em laboratórios onde a rotina é
intensa (Tabbara e Sidaway, 1996; Lemay e Meisels, 1999; Arbyn et al.,
2003).
Segundo estudo pioneiro de Gay et al. (1985), as taxas de FN variam
de 2 à 55%. Estudando os espécimes cirúrgicos da Mayo Clinic no período
de 1980 a 1983, de 339 pacientes com neoplasia maligna de colo uterino,
foram detectados 66 (19,4%) casos FN. Os autores classificaram os FN de
acordo com a causa: a) erro de amostragem (62%); b) erro de escrutínio
(16%); c) erro de interpretação (22%). Esses dados têm sido reproduzidos
ao longo dos anos, com maior ou menor ênfase em um ou outro desses três
tipos de erros. Considerando-se a alternativa de preparação em base
líqüida, teríamos como meta presumida um melhor desempenho diagnóstico
baseado nos seguintes pontos:
™ redução de casos FN;
™ melhor preservação celular;
™ obtenção de esfregaços com melhor disposição das células;
™ redução de casos insatisfatórios em até 40%;
™ diminuição de muco e hemácias;
™ possibilidade de testes moleculares para HPV.

1.5 Os sistemas de qualidade


A qualidade dos procedimentos citológicos é classificada em dois
sistemas:
a) sistema de qualidade interno, ou seja, procedimentos realizados
no próprio laboratório (intralaboratorial);
b) sistema da qualidade externo, de avaliação interlaboratorial.
Podemos citar três procedimentos já testados e que são realizados
mundialmente. Um controle de qualidade realizado a partir de uma lista de
critérios de seleção para revisão, baseado em dados clínicos ou
morfológicos; a revisão de 10% dos casos negativos; a revisão rápida de
100% dos negativos.
O sistema de qualidade externo é aquele realizado com amostras de
outros laboratórios. O Sistema SISCOLO implantado no ano 2000 pelo
Ministério da Saúde, tem como uma das finalidades realizar o
monitoramento externo de diagnóstico citológico. No Estado de São Paulo
as Instituições designadas pela Secretaria da Saúde, para desenvolver esta
tarefa são o Instituto Adolfo Lutz (IAL) e Fundação Oncocentro de São Paulo
(FOSP). A estratégia adotada nesse sistema é selecionar 10% do total de
exames realizados. Para isso, o sistema seleciona todos os casos positivos
e insatisfatórios e um mínimo de 5% dos exames normais, selecionados
aleatoriamente. Cada laboratório tem o banco de dados formado
mensalmente, a partir deste banco a FOSP seleciona um mês para realizar
as revisões de todas as unidades que prestam serviços para o SUS. Cada
unidade recebe o comunicado do período e a relação dos casos que foram
selecionados possibilitando a retirada das lâminas do arquivo. As lâminas
são encaminhadas ao laboratório que irá realizar a revisão (Maeda et al.,
2004).
Vários estudos têm destacado a importância da revisão de exames
anteriores negativos, de pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau, a
fim de se avaliar as causas dos resultados FN e se traçar condutas para
superá-los (Sherman e Kelly, 1992; Jones, 1996; PittoIi et al., 2003). Esta
estratégia parece útil para detectar os resultados FN e orientar diversas
medidas de educação continuada. Pittoli et al., (2003), contudo, avaliaram
que há grande dificuldade para aplicação desta estratégia, na Rede Pública
de Saúde, porque muitas vezes as pacientes não realizam os seus exames
citológicos na mesma unidade e tão pouco as biópsias vão para o mesmo
laboratório, onde foi realizado o exame citológico. Os autores reconhecem,
entretanto, que embora esta atividade seja de difícil execução, é de grande
importância para um programa de CQ.
O CQ, com aplicação mais específica em qualidade interna é o
sistema baseado em uma lista de critérios de seleção de casos sujeitos à
múltiplo escrutínio. Esta lista abrange vários parâmetros clínicos e
morfológicos, considerados de maior risco conforme informações já
apresentados na literatura (Vooijs, 1988; Alves et al., 1991; Alves et al.,
2002). Uma vez que um exame tenha um ou mais desses parâmetros ele
será revisto por outro profissional, mesmo que a amostra não contenha
células alteradas (Anexo 1).
Recentemente, a proposta de CQ mais discutida tem sido a RR de
100% dos casos negativos. O conceito foi introduzido no Reino Unido por
Baker e Melcher (1991) e tem sido utilizado em todos os laboratórios da
Inglaterra como CQ preferido, não somente pela capacidade em reduzir as
taxas de FN, mas também para monitoramento do desempenho dos
escrutinadores (Dudding et al., 2001). Esta técnica vem sendo aplicada
como nova estratégia para CQ em nosso meio e em outros países (Ortiz et
al., 2001; Amaral et al., 2003).
O método de revisão rápida como CQ tem sido descrito como superior
a revisão de 10% randomizado, porém, para que este procedimento tenha
excelentes resultados é necessário melhorar a qualidade dos espécimes, o
citologista deve ser treinado e o microscópio deve ser de boa qualidade
(Johnson et al., 1995, Ortiz-Vásquez et al., 2001, Amaral et al., 2005).
Na RR de 100% são avaliados todos os casos negativos, num
período de 60 segundos para cada caso, enquanto a revisão de 10%,
somente uma parte dos casos negativos serão revisados. Neste caso a
leitura é realizada cuidadosamente sem definir o tempo. Outro ponto
importante está relacionado com a experiência do escrutinador, sem
esquecer que o número excessivo de lâminas, também, é um fator que pode
prejudicar o desempenho da RR.
O desenvolvimento da técnica de leitura das lâminas na RR pode ser
realizado de três maneiras diferentes: step, turret, whole. Cada uma dessas
modalidades sugere uma orientação espacial específica para o revisor
avaliar o preparado (Figura 1).
O método de pré escrutínio tem sido defendido por muitos
especialistas como método de CQ em esfregaço cérvicovaginal (Brooke et
al., 2002; Smith, 2003; Djemli et al., 2006a; Djemli et al., 2006b). A
desvantagem desta técnica é que neste caso é necessário se realizar
revisão de todos os casos enquanto na RR de 100% dos casos negativos,
serão revistos apenas os casos pré triados como negativo.
De todos os métodos alternativos testados para revisão de esfregaços
citológicos, a RR de 100% parece possuir a melhor relação custo-benefício.
Os esfregaços são revisados de forma rápida, exigindo grande experiência e
agilidade do revisor responsável por esta tarefa (Baker et al.,1995; Faraker e
Boxer ,1996; Hutchinson,1996; Diehl e Prolla, 1998). Em estudo com 123
laboratórios da Inglaterra que utilizaram a RR como controle interno de
qualidade, 52% dos laboratórios usaram a técnica step, 19% turret, 34%
whole, e 15% random paths. A RR pelo método step apresentou o melhor
resultado seguido do whole e turret (Dudding et al., 2001).
Arbyn et al. (2003) em um estudo de metaanálise avaliaram relatos de
9 países, concluindo que o método é útil como alternativa de garantia interna
de qualidade. A RR parece contribuir para redução de taxas de FN dos
exames colpocitológicos e também permite avaliar o desempenho individual
da equipe (Ortiz et al., 2001; Amaral et al., 2003).
A participação em programas de CQ avalia o desempenho e
padronização dos critérios morfológicos. Embora a participação em
programas de CQ externo seja importante, a realização de um programa de
CQ interno é de fundamental importância. (Wright et al., 1999; Mattosinho de
Castro Ferraz et al., 2005; Utagawa et al, 2006).
A eficácia de programas de controle de diagnóstico citológico requer a
educação continuada de todos profissionais; a realização de discussões de
casos polêmicos ou de interesse; correlação citohistológica sempre que
possível; seguir o protocolo de garantia de qualidade escolhido com rigor (di
Loreto et al., 1992; Vooijs et al., 1996; Lazcano-Ponce et al., 1997; Utagawa
et al., 2006).
Segundo a recomendação do Ministério da Saúde do Brasil, a
quantidade adequada de lâmina para cada escrutinador é de 50 lâminas/dia
(Cunha, 1987). Devemos ressaltar que o trabalho excessivo e fadiga são
pontos críticos e podem influenciar o desempenho do escrutinador. Estudos
comprovam que a sensibilidade diminui quando o número de lâminas excede
60 lâminas/dia (Reuter e Schenck, 1986; Faraker e Boxer, 1996; Dudding et
al., 2001), porém a National Pathology Acreditation – Austrália admite 70
lâminas por dia. Segundo muitos autores, existem pessoas que não estão
qualificadas a realizar esta técnica, porque exige concentração, treinamento
e local tranquilo para a leitura. Assim, trabalhar com citologia exige um perfil
profissional muito especial, pois a carga de trabalho pode resultar em
extrema monotonia, devido aos movimentos repetitivos e estressantes
(Farrel et al., 1997, Shield e Cox 1998, Dudding et al., 2001, Vaucher et al.,
2006).
De acordo com os padrões internacionais, os escrutinadores realizam a
leitura de todas as preparações citológicas e encaminham aos
citopatologistas todos os casos pré-triados como suspeitos ou positivos para
neoplasias intra-epiteliais ou invasoras.
A partir do conhecimento da importância do exame citológico para as
ações de Saúde Pública, relacionadas com a prevenção e redução das taxas
de morbi-mortalidade, decorrentes das lesões de colo uterino e do
fundamental papel das estratégias de CQ interna de um laboratório de
citologia, nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo avaliar
criticamente o desempenho de três estratégias: a revisão a partir LCSR, a
revisão rápida de 100% dos casos negativos e a revisão de 10% e propor
seu uso em Laboratórios de Referência.
2- OBJETIVO

2.1. Objetivo geral


Avaliar o desempenho das estratégias de Controle de Qualidade
interno de um laboratório de Saúde Pública de referência da rede Pública de
Saúde do Estado de São Paulo.

2.2. Objetivos específicos


™ Avaliar o desempenho da revisão a partir da lista de critérios de
seleção na detecção de resultados FN;
™ Avaliar o desempenho da revisão aleatória de 10% dos casos
negativos na detecção de resultados FN;
™ Avaliar o desempenho da revisão rápida de 100% casos negativos na
detecção de resultados FN.
3. Casuística

3.1 Pacientes

Foram avaliadas 4184 amostras citológicas de pacientes com idade


média de 36 anos, variando entre 17 a 58 anos. (Figura 2). Destas amostras,
2774 citologias foram preparadas em base líqüida e 1410 citologias em
esfregaço convencional, coradas pelo Método de Papanicolaou, no período
de 2002 à 2004. Todas as amostras cérvico-vaginais foram processadas no
Setor de Citologia Oncótica da Divisão de Patologia do Instituto Adolfo Lutz-
São Paulo. As amostras foram originalmente colhidas no Hospital Leonor
Mendes de Barros, Hospital Pérola Byngton, Instituto Brasileiro de Controle
do Câncer (IBCC), em São Paulo - Brasil. Os três serviços envolvidos são de
notória competência no que diz respeito ao tratamento e acompanhamento
de mulheres com câncer ginecológico.

4184 amostras
Citológicas 2002 - 2004

Hosp. Leonor Mendes de Idade média: 36 anos


Barros;Pérola Byngton; IBCC (variação de 17 a 58 anos)

CBL Convencional
2774 1410

Figura 2: Casuística e tipo de colheita das amostras cérvico-vaginais.


3.2 Critério de Seleção

Das 4184 amostras citológicas, foram selecionadas lâminas para RR


de 100% dos negativos, revisão de 10% e revisão a partir da lista de critérios
de seleção (Figura 3).

4184 amostras citológicas

3067 (73,3) amostras 1117(26,7%)amostras


citológicas negativas foram citológicas selecionadas por
selecionadas para RR Lista de Critérios de Seleção

370 (10%) das amostras


citológicas negativas foram
aleatoriamente selecionadas
também para revisão plena

Figura 3: Fluxograma das revisões citológicas realizadas.

Todas as requisições de exames citológicos foram avaliadas e


agrupadas conforme as informações dos exames anteriores: negativo, com
lesão, não realizado, sem informação. Dos exames anteriores com lesão,
43,6% apresentaram alteração citológica (Figura 4).
Exame anterior

(3022) (110) (11) (1041)


Negativo Com lesão Não realizado Sem informação
72,2% 2,6% 0,3% 24,9%

3,0% 43,6% 36,4% 17,3%

Figura 4: Avaliação do resultado de exame anterior que apresentaram


resultado com alteração citológica.

Este projeto foi aprovado pela Comitê de Ética em Pesquisa do


Instituto Adolfo Lutz em 27 de abril de 2005.

4. Materiais e Métodos

4.1 Acessórios e equipamentos


Para preparação das CBL no laboratório foram necessários:
acessórios e equipamentos.

4.1.1 Acessórios
™ Prepgene instrumento fabricado em liga de alumínio de alta
resistência com encaixe específico para o lamigene e o filtrogene com
travas laterais;
™ Duogene é composto por duas partes distintas: lamigene suporte de
lâminas em polipropileno com adaptação para 12 lâminas citológicas
de vidro e o filtrogene suporte de filtro com base em poliestireno à
qual se agrega tira de material absorvente com 12 membranas de

policarbonato de 25 mm de diâmetro com 5μ de porosidade;

™ Ponteira extra-longa.
4.1.2 Equipamentos
™ Agitador de tubo, tipo vórtex;

™ Pipeta monocanal de 200μL.

4.2 Coleta
A coleta pelo método convencional foi realizada com escova
endocervical e imediatamente repassada à lâmina, fixada em carbowax e
coradas pelo método de Papanicolaou no laboratório. As amostras de CBL
também foram colhidas com escova endocervical e em seguida
acondicionadas em tubo com meio de coletor universal (UCM®) do Kit DNA-
Citoliq® / Digene do Brasil e preparados posteriormente em nosso
laboratório.

4.2.1 Procedimento de preparação das lâminas


™ Encaixar o lamigene e o filtrogene no prepgene
™ Homogenizar os tubos individualmente no vórtex em alta velocidade
por 15 segundos

™ Pipetar 200μLda amostra

™ Dispensar sobre a membrana de policarbonato espalhando


uniformemente sobre toda superfície da membrana
™ Após completar as 12 membranas, fechar a tampa do prepgne®,
travar nas laterais e esperar 10 segundos. Nesta fase, ocorre a
transferência de todo material não filtrado pela membrana por imprint
™ Destravar o prepgene®
™ Retirar o lamigene®
™ Fixar as lâminas contendo o imprint celular em cuba contendo álcool
absoluto
™ Retirar as lâminas do lamigene® e proceder à técnica habitual de
coloração de Papanicolaou.
4.3 Registro e software
Os resultados foram arquivados em um banco de dados do programa
excel versão 2003. Os seguintes dados foram anotados: número citológico,
nome, dados de anamnese (resultado do exame anterior), diagnóstico, tipo
de preparo (convencional / base líqüida), resultado da revisão de 10%,
resultado da revisão rápida dos 3 observadores, diagnóstico de consenso,
resultado da biópsia, resultado do controle interno segundo a LCSR.
O Sistema CONQUISTADOR (Continuous Quality Improvement by
Statistical Analysis for Diagnostic Objective Reports), versão 1.6.0-novembro
2004 (Instituto Superiore di Sanitá, Roma, Itália) foi utilizado para cálculo do
índice Kappa simples e ponderado, entre os resultados dos revisores e
diagnóstico final da RR (Figura 8).

4.4 Profissionais técnicos


™ Dois pesquisadores científicos e dois médicos citopatologistas com
experiência mínima de 20 anos em escrutínio de células cérvico-
vaginais;
™ Cada escrutinador recebeu as lâminas e a planilha com os dados do
paciente (número da lâmina, idade), nenhum dos escrutinadores tinha
conhecimento do resultado do outro.

4.5 Nomenclatura
A nomenclatura adotada, é a preconizada pelo Ministério da Saúde-
Brasil que consiste na associação da Nomenclatura da OMS com Sistema
de Bethesda 2001 (Anexo 2).

4.6 Revisão a partir de uma lista de critérios


Para o escrutínio inicial foi utilizado o protocolo de controle de

qualidade interno a partir de uma lista de critérios de seleção para revisão


(Anexo 1). Todos os casos que se enquadravam na lista de critérios de

seleção foram revisados por três observadores no mínimo.

OBS1

OBS3
Neg Selecão

Libera
Diag. final resultado

OBS2

Libera
resultado

Figura 5: Fluxograma da revisão a partir da lista de critérios de seleção.

Todos os casos são examinados por um primeiro observador –


observador 1; quando o resultado está dentro dos padrões de normalidade,
o observador 1, libera o resultado.
9 Se o caso se enquadra em um dos critérios de seleção para revisão,
este é encaminhado para um segundo observador - observador 2:
9 Se há concordância entre ambos e este não é ASCUS, lesão pré-
neoplásica ou neoplásica, o observador 1, libera o resultado.
Se há discordância entre observador 1 e observador 2, ou se o caso é
selecionado devido à ASCUS, lesão pré-neoplásica ou neoplásica, o caso é
encaminhado ao observador 3 – citopatologista, que se responsabiliza pelo
diagnóstico final (Figura 5).

4.7 Critério de Seleção para revisão de 10% e Revisão Rápida (RR)


Nessa parte do estudo entraram todos os resultados negativos para
células neoplásicas. Foram excluídos, portanto, os resultados positivos e
insatisfatórios.

4.7.1 Revisão de 10%


™ Foram selecionados aleatoriamente 10% dos casos negativos;
™ A revisão de 10% foi realizada por um citopatologista experiente que
recebeu uma planilha com os dados do paciente e as lâminas;
™ Os resultados foram expressos conforme a nomenclatura adotada
pelo MS-Brasil.

4.7.2 Revisão rápida de 100% dos casos negativos


A RR foi realizada por 2 citologistas com experiência e treinamento
prévio para este tipo de revisão. Foi utilizado o método Turret para os dois
observadores. O tempo de leitura foi padronizado em 60 segundos, para
citologia convencional e CBL. A revisão foi realizada em microscópio óptico
com aumento de 100x. As lâminas não foram marcadas com caneta
retroprojetor, como costuma-se fazer de rotina quando se está diante de
algum caso com alteração citológica. Ao encontrar alguma área suspeita,
encerrava-se a leitura, mesmo sem ter terminado o escrutínio da lâmina na
sua totalidade, e o caso era separado para uma revisão minuciosa.
Para cada observador foi distribuído uma planilha para serem
anotados os resultados. Estes resultados foram classificados em negativo,
suspeito e insatisfatório e, posteriormente registrados em um banco de
dados do excel. Todos os casos suspeitos foram selecionados para o
citopatologista realizar uma revisão minuciosa (Figura 6).

Seleção de
todos casos neg.

Revisor 1 Revisor 2

Resultados Resultados
neg, ins. e sus* Neg, ins. e sus*

suspeito suspeito

Citopatologista
1e2

Diagnóstico de
Consenso

Figura 6: Fluxograma da revisão rápida de 100% dos negativos.

4.8 Protocolo de leitura RR


Revisor 1 e 2
™ Tempo de leitura: 60 segundos;
™ Microscópio óptico com aumento de 100x;
™ As lâminas não são marcadas com caneta retroprojetor;
™ Ao encontrar uma área suspeita, encerra-se a leitura.

Citopatologista
™ Revisão minuciosa

4.9 Padrão ouro


O padrão ouro para os casos suspeitos e positivos para neoplasia foi
o exame histopatológico obtido a partir de biópsia dirigida pela colposcopia .
Neste estudo foi obtido 277 resultados de exame histopatológico de colo do
útero.

4.10 Diagnóstico de Consenso


O diagnóstico final, para os casos que não havia o exame
histopatológico, foi realizado o diagnóstico de consenso. Deste consenso
participaram dois citopatologistas e dois pesquisadores científicos com
experiência em citologia cérvico-vaginal. Todos os casos que apresentaram
na RR resultado suspeito foram revisados por dois citopatologistas. E os
casos de discordância diagnóstica, foram reavaliados novamente para emitir
um único diagnóstico (Anexo 3).

4.11 Tempo consumido em um escrutínio de rotina


Para a avaliação do tempo gasto entre o escrutínio, registro e troca de
lâminas no microscópio, cronometramos o tempo com um timer digital para
obtermos os tempos mínimo e máximo. Foram distribuidos 10 amostras
colhidas pelo método convencional e em base líqüida para 3 observadores.
Os resultados obtidos foram de 1:45 min a 4:15 min para método
convencional e 1:30 a 3:45 min para base líqüida.
4.12 Avaliação estatística dos dados obtidos
A consistência dos sistemas de controle de qualidade foi testada
segundo os seguintes parâmetros:

4.12.1 Cálculo da taxa de falso-negativo (TFN):


9 Identificação de casos FN (FN), utilizando o padrão ouro como
verdadeiro positivo (VP).

TFN = FN/(FN + VP)x100

4.12.2 Métodos de análise de concordância – Kappa (k):


É o percentual (%) de concordância entre os diagnósticos em relação
ao diagnóstico padrão. É útil para avaliação da confiabilidade entre os
observadores e constitui-se em importante indicador de avaliação no
monitoramento externo. Esta análise de concordância, foi aplicada na RR
para avaliar o grau de concordância entre os revisores.

K= (Co – Ce)/(1-Ce)
Co: proporção de concordância entre observadores
Ce: estimativa de concordância esperada ao acaso

Interpretação do kappa
K=1 concordância Perfeita
K>0,80 concordância Excelente
0,60<k<0,80 concordância Boa
0<k<0,40 concordância Pobre
k=0 ausência de concordância
k<0 ausência de concordância.
5. Resultados

Dados Gerais
O Controle de qualidade intralaboratorial por roteiro de critérios,
seguiu o protocolo de seleção de revisão (Anexo1) no escrutínio inicial. Das
4184 amostras citológicas realizadas, 1117 casos foram separadas para
revisão segundo esse protocolo. Dentre os casos avaliados, 146 (3,5%)
tiveram diagnósticos negativos, 106 (2,5%) insatisfatórios, 27 (0,6%) atipia
em células glandulares, 329 (7,9%) atipia de significado indeterminado, 170
(4,1%) lesão intraepitelial de baixo grau (LIEBG), 330 (7,9%) lesão
intraepitelial de alto grau (LIEAG), 8 (0,2%) carcinoma invasor, 1 (0,02%)
adenocarcinoma (Tabela 1).

Tabela 1. Frequência dos resultados citológicos obtidos segundo os


critérios de seleção para revisão no período de 2002 a 2004 após
revisão.

RESULTADO n=4184 n (%)

NEG 146 (3,5)

INS 106 (2,5)

AGC 27 (0,6)

ASCUS 329 (7,9)

LIEBG 170 (4,1)

LIEAG 330 (7,9)

Ca INVASOR 8 (0,2)

Adeno 1 (0,02)

TOTAL 1117 (26,7)


NEG: negativo, INS: insatisfatório, ASCUS: atipia escamosa de significado
indeterminado, AGC: atipia em células glandulares, LIEBG: lesão
intraepitelial de baixo grau, LIEAG: lesão intraepitelial de alto grau, Ca
INVASOR: carcinoma invasor, adeno: adenocarcinoma.
A revisão rápida dos 3067 casos com diagnósticos originalmente
negativos resultou em 2954 casos (96,3%) cujo diagnóstico permaneceu
negativo, 33 casos (1,1%) foram reclassificados como insatisfatórios, 63
(2,1%) como ASC-H, 5 (0,2%) como ASC-US, 4 (0,1%) como AGC, 4 (0,1%)
como LIEBG, e 4 (0,1%) como LIEAG.
Na revisão de 10% foram revisadas 370 amostras, que apresentaram
os seguintes resultados: 327(88,3%) permaneceram negativos, 21 (5,7%)
foram reclassificados como insatisfatórios, 10 (2,7%) como ASC-H, 4 (1,1%)
como ASC-US, 3 (0,8%) como AGC, 1 (0,3%) como LIEBG, e 4 (1,1%)
como LIEAG (Tabela 2) .

Tabela 2. Frequência dos resultados encontrados após a RR e revisão de


10%, no período de 2002 a 2004.

RR 10%
Diagnóstico n % n %

NEG 2954 96,3 327 88,3

INS 33 1,1 21 5,7

ASC-H 63 2,1 10 2,7

ASC-US 5 0,2 4 1,1

AGC 4 0,1 3 0,8

LIEBG 4 0,1 1 0,3

LIEAG 4 0,1 4 1,1

TOTAL 3067 100,0 370 100,0


NEG: negativo, INS: insatisfatório, ASC-H: atipia de significado indeterminado
não podendo descartar carcinoma, ASC-US: atipia de significado indeterminado,
AGC: atipia em células glandulares, LIEBG: lesão intraepitelial de baixo grau,
LIEAG: lesão intraepitelial de alto grau, RR: revisão rápida.
Dos 3067 casos submetidos à revisão rápida, 297 (9,7%) foram
selecionados para uma avaliação mais detalhada por dois citopatologistas.
Os diagnósticos foram concordantes em 253 (85,2%) casos e, 44 (14,8%)
casos discordantes foram para o diagnóstico de consenso. Destes, 184
(62,0%) permaneceram negativos e 113 (38,0%) tiveram seus diagnósticos
modificados. Foram detectadas mais lesões na citologia de base líqüida
(29%) do que na citologia convencional (18%), (Tabela 3).

Tabela 3. Número de casos selecionados na revisão rápida (RR) que


alteraram o resultado, segundo a metodologia de coleta no período de
2002 a 2004.

RR n (%)
Metodologia
de INS NEG ASC-US ASC-H AGC LIEBG LIEAG TOTAL
Coleta

CBL 22 130 5 48 4 1 4 214

(10,3) (60,7) (2,3) (22,4) (1,9) (0,5) (1,9) (100,0)

CONV 10 58 0 11 0 3 1 83

(12,0) (70,0) - (13,2) - (3,6) (1,2) (100,0)

TOTAL 32 188 5 59 4 4 5 297

(10,8) (63,3) (1,7) (19,9) (1,3) (1,3) (1,3) (100,0)

RR: revisão rápida, CBL: citologia em base líqüida, CONV: citologia


convencional, NEG: negativo para células neoplásicas, LIEBG: lesão
intraepitelial de baixo grau, LIEAG:lesão intraepitelial de alto grau, INS:
insatisfatório, ASC-US: atipia de significado indeterminado em células
escamosas, ASC-H: atipia de significado indeterminado em células escamosas
não descartando lesão de alto grau, AGC: atipia em células glandulares.

Dos 370 casos selecionados para revisão de 10%, em 327 (88,3%) o


diagnóstico permaneceu negativo e em 43 (11,7%) houve mudança de
diagnóstico. A semelhança do ocorrido na RR, a CBL detectou mais lesões
do que a citologia pelo método convencional (Tabela 4).

Tabela 4. Distribuição dos resultados obtidos na revisão de 10%, segundo


a metodologia de coleta no período de 2002 a 2004.

REVISÃO 10% n(%)

Metodologia INS NEG ASC-US ASC-H AGC LIEBG LIEAG TOTAL


de
Coleta

CBL 13 163 4 10 3 1 4 198

(6,6) (82,3) (2,0) (5,1) (1,5) (0,5) (2,0) (100,0)

CONV 8 164 0 0 0 0 0 172

(4,7) (95,3) - - - - - (100,0)

TOTAL 21 327 4 10 3 1 4 370

(5,7) (88,3) (1,1) (2,7) (0,8) (0,3) (1,1) (100,0)

CBL: citologia em base líqüida, CONV: citologia convencional, NEG: negativo


para células neoplásicas, LIEBG: lesão intraepitelial de baixo grau, LIEAG:
lesão intraepitelial de alto grau, INS: insatisfatório, ASC-US: atipia de significado
indeterminado em células escamosas, ASC-H: atipia de significado
indeterminado em células escamosas não descartando lesão de alto grau, AGC:
atipia em células glandulares.

A biópsia foi realizada quando à colposcopia observou-se algum tipo


de lesão. Das amostras avaliadas pudemos obter a concordância
citohistológica em 277 amostras. Obtivemos concordância diagnóstica em
57,4% casos, em 21,7% a citologia sub-avaliou as lesões e, em 15,9% as
alterações foram super-avaliadas. Não foi possível realizar a concordância
citohistológica em 14 (5%) casos porque a citologia estava insatisfatória.
(Tabela 5).
Tabela 5. Concordância citohistológica dos casos obtidos no período
de 2002 a 2004.

Biópsia

CERVICITE NIC 1 NIC 2 NIC 3 Ca INV TOTAL


Diag. inicial

NEG 97 30 7 3 0 137

LIEBG 9 9 6 3 0 27

LIEAG 2 3 18 18 0 41

Ca INV 0 0 3 2 3 8

INS 12 0 1 0 1 14

ASCUS 22 13 7 4 0 46

AGC 3 1 0 0 0 4

TOTAL 145 56 42 30 4 277

NEG: negativo para células neoplásicas, LIEBG: lesão intraepitelial de baixo grau,
LIEAG: lesão intraepitelial de alto grau, Ca INV: Carcinoma invasor, INS:
insatisfatório, ASCUS: atipia de significado indeterminado em células escamosas,
AGC: atipia em células glandulares, NIC 1: neoplasia intraepitelial grau 1, NIC 2:
neoplasia intraepitelial de grau 2, NIC 3: neoplasia intraepitelial de grau 3, diag.:
diagnóstico.

Nos casos em que não havia biópsia, a concordância entre o


diagnóstico inicial e o diagnóstico final foi de 97,2%. Dos 3076 diagnósticos
inicialmente negativos 2967 (96,5%) permaneceram negativos. Em 109
(3,5%) casos houve mudança de diagnóstico (Tabela 6).
Tabela 6. Distribuição dos resultados do diagnóstico final em relação
ao diagnóstico inicial no período de 2002 a 2004.

Final NEG LIEBG LIEAG ASC- ASC- AGC INSAT ADEN TOTAL
H US
inicial

NEG 2967 1 0 60 11 4 33 0 3076

LIEBG 0 143 0 0 0 0 0 0 143

LIEAG 0 0 289 0 0 0 0 0 289

ASCUS 0 0 0 0 283 0 0 0 283

AGC 0 0 0 0 0 23 0 0 23

INSAT 0 0 0 0 0 0 92 0 92

ADEN 0 0 0 0 0 0 0 1 1

TOTAL 2967 144 289 60 294 27 125 1 3907

NEG: negativo para células neoplásicas, LIEBG: lesão intraepitelial de baixo


grau, LIEAG: lesão intraepitelial de alto grau, INS: insatisfatório, ASC-US:
atipia de significado indeterminado em células escamosas, ASC-H: atipia de
significado indeterminado em células escamosas não descartando lesão de
alto grau, AGC: atipia em células glandulares, INSAT: insatisfatório, ADEN:
adenocarcinoma, final: diagnóstico final; inicial: diagnóstico inicial.

Taxa de FN
A taxa de casos FN foi de 34,9% para LIEBG e 12,2% para LIEAG.
Com relação ao Carcinoma invasor, não obtivemos nenhum falso-negativo.

FN= FN/ FN+VPx100%


FN(LIEBG)= 30/30+56x100= 34,9%
FN(LIEAG)= 10/10+72x100= 12,2%
Variação interobservadores para o RR
Foi calculado o índice de concordância diagnóstica kappa com o uso
do Sistema Conquistador conforme descrito em Materiais e Métodos, para
avaliar o grau de concordância entre os observadores que realizaram o RR.
A concordância entre os revisores foi muito boa, apresentando um k=0,97
(intervalo de confiança de 95%) e kw=0,98 (intervalo de confiança de 95%).
6- Discussão

O esfregaço cérvico-vaginal é o exame mais amplamente utilizado


para detecção de lesões pré-cancerosas e cancerosas da cérvix uterina,
mesmo porque há sessenta anos atrás, quando o teste foi idealizado, não
haviam muitas opções.
Sabe-se que o diagnóstico citopatológico por ser subjetivo, gera uma
significativa margem de variação diagnóstica entre observadores, causando
dificuldades na reprodutibilidade dos resultados. A intrincada rede de
variáveis colocou a citologia num patamar onde, paradoxalmente, um exame
criado para ser simples e reprodutível acabou se constituindo em um teste
de exigências muito complexas e dispendiosas. Um bom programa de
prevenção do câncer do colo do útero, baseado em citologia exige
programas de treinamento intensivo e educação continuada, como já é
realizado na Europa (Lazcano-Ponce et al., 1997).
A análise pré analitica também é importante para o programa de CQ.
As informações contidas nas requisições devem ser observadas e
analisadas. Um exame com diagnóstico anterior com lesão, tem grande
chance de apresentar-se alterado, quando comparado com as outras
situações (citologia anterior negativo, com lesão, não realizado, sem
informação), por isso ele deve ser visto com atenção redobrado e
compartilhado com outros profissionais. Como pode ser observado neste
estudo, das 2,6% das mulheres que apresentaram citologia anterior com
lesão, 43,6% continuaram com exame alterado. Estes resultados reforçam a
importância do preenchimento desta informação, no pedido de exame.
O CQ intralaboratorial introduzido por Alves et al., 1991 teve como
objetivo a diminuição dos resultados FN. A experiência de 15 anos desta
metodologia tem demonstrado a sua eficiência. A utilização de uma lista de
critérios de seleção para revisão tem o intuito de proporcionar a
padronização na seleção dos casos, que podem apresentar maior chance de
ter resultado falso-negativo. Foram selecionadas para revisão de CQ
intralaboratorial 1117/4184 (26,7%) amostras, detectando-se um total de
865/4184 (21%) casos com alguma lesão. Independente da gravidade do
achado, pode-se inferir que cerca de um quinto dos casos analisados na
rotina precisam de uma segunda opinião, não só para se evitar resultados
FN, mas para se evitar resultados super-avaliados. Embora a revisão da
LCSR, colabore para minimizar a taxa de resultados FN, essa metodologia
tem a finalidade de selecionar para revisão os casos considerados de maior
risco.
A revisão de 10% dos casos negativos é prática comum nos EUA e foi
herdada da prática industrial de se rever 10% de material produzido
(Melamed e Flehinger, 1992). Esta metodologia tem recebido várias críticas
quanto a sua eficácia (Lundberg, 1989; Tabbara e Sidaway, 1996). A revisão
dos 10% pode ser analisada sob diferentes óticas. Primeiro, em laboratórios
onde os profissionais são inexperientes, essa modalidade pode servir para
medir a evolução do processo de maturidade, onde um citologista sênior
fiscaliza o desempenho dos mais novos e observa o grau de confiabilidade
de cada profissional, pelo menos no que se refere à capacidade de evitar
resultados falso-negativo. Em laboratórios de excelência, como é o caso
desse estudo, essa revisão pode ser importante para evitar que o excesso
de confiança subtraia de alguma forma a acuidade da análise.
Para Baker et al. (1995) e Manrique et al. (2006) a revisão rápida é
um método mais eficiente quando comparado com 10%. Se realizarmos os
cálculos estatísticos, podemos provar que a RR é um método mas eficaz,
porque apesar da revisão ser realizada rapidamente, ela revê todos os casos
negativos, o que leva a ter uma chance maior de se detectar um caso falso-
negativo. O presente estudo demonstra esta afirmação, confirmando os
dados da literatura.
A RR tem sido recomendada como uma estratégia eficiente para
aumentar a sensibilidade da citologia cervical (Baker et al.,1995; Faraker e
Boxer,1996; Shield e Cox ,1998; Brooke et al., 2002 ; Arbyn et al.,2003), por
vários motivos: a revisão rápida detecta 3 vezes mais lesão de baixo grau e
casos boderleine e 14 vezes mais discariose de alto grau. A RR é o método
que apresenta melhor custo benefício (Arbyn et al., 2003; Cross, 2004). No
Brasil os primeiros estudos foram de Diehl e Prolla (1998); Amaral et al.
(2003) e Mattosinho de Castro Ferraz et al. (2005) demonstrando também
que a RR é o melhor controle de qualidade interno.
Nossos resultados demonstram claramente que, mesmo um
laboratório de excelência que cumpre rigorosamente todos os requisitos de
qualidade tem uma margem nada desprezível de erros. Mostramos por um
lado que os resultados oriundos de testes como a RR podem ser
extremamente vantajosos na prevenção de falsos resultados. O grande
mérito da RR está em “prevenir” erros, evitar que uma paciente seja
comprometida com as falhas do método citológico (Silva et al., 2002;
Amaral et al., 2006; Manrique et al., 2006). Os resultados deste estudo
mostram que a revisão rápida de 100% dos negativos foi capaz de detectar
4 vezes mais lesões do que a revisão de 10%. Os custos desse método,
entretanto, não foram incluídos nesse estudo.
Quando submetemos as lâminas à RR pudemos notar que as
citologias de base líqüida apresentaram muitas vantagens quando
comparado à citologia convencional, como tempo de leitura, a extensão do
esfregaço e a facilidade na leitura da lâmina devido o esfregaço estar melhor
preservado e com menor quantidade de sobreposições, fatores estes que
influenciam na hora do escrutínio. As figuras 9-11 demonstram as alterações
encontradas na revisão rápida e as figuras 12-16 demonstram as alterações
encontradas na revisão de 10%. Observou-se, em todos os casos, uma
baixa celularidade de células alteradas, fato este que pode explicar a falha
no screening. As alterações citológicas encontradas em muitos casos são
inequívocas das lesões que representam. Os resultados de ASC-US, ASC-H
e AGC apresentam uma grande variabilidade entre os observadores, isto
explica a grande freqüência deste resultado. Os casos de LIEBG e LIEAG,
por exemplo, são bastante característicos, embora a quantidade de células
alteradas presentes fosse pouca.
O tempo padronizado para a RR foi de 60 segundos para cada
lâmina, embora a literatura preconize para a RR tempos de escrutínio que
variam de 30 segundos a 2 minutos (Farrel et al.,1997, Renshaw et al.,
1999, Amaral et al., 2003).
A duração do escrutínio numa citologia convencional varia de 6 a 7
minutos, segundo estudo de metaanálise de Arbyn et al., 2003. Em uma
avaliação realizada no laboratório de citologia do Instituto Adolfo Lutz-SP
(dados não publicados), o escrutínio de citologia convencional variou de 1:45
minutos a 4:15 minutos, enquanto que as lâminas obtidas de CBL foram
realizadas em menos tempo, de 1:30 minutos a 3:00 minutos.
O tempo de RR para CBL foi suficiente, porém, para citologia
convencional, esse tempo foi insuficiente em alguns casos, porque o campo
de leitura é maior; além disso, muitas vezes a grande quantidade de
sobreposição celular, comprometeu seriamente a leitura. Além disso,
deparamos ainda com outros problemas técnicos como má fixação, material
purulento ou espesso.
As constantes falhas decorrentes da avaliação subjetiva deu lugar às
sofisticadas análises feitas por sistemas computadorizados, supostamente
para conferir uma análise objetiva. Entretanto, devido ao alto custo dos
equipamentos e a complexa operacionalização dos mesmos há uma nítida
limitação de acesso à essa ferramenta, que privilegia somente os
laboratórios de grande porte. Esse instrumento, contudo, pode ajudar a
detectar resultados anormais mesmo após o escrutínio normal seguido de
revisão rápida (Linder e Jahninser, 1997; Halford et al., 1999).
Devemos levar em conta que as condições de nosso meio não
favorecem a utilização desta ferramenta. Porém, podemos lançar mão de
novas tecnologias, como é o caso da CBL, que tem apresentado resultados
muito favoráveis quanto à adequabilidade da amostra e minimização dos
casos insatisfatórios; além de proporcionar também menor número de
resultados FN.
Os cálculos estatísticos também são uma ferramenta muito útil para
medir a taxa de resultados FN. Para facilitar e agilizar, devemos lançar mão
dos sistemas existentes no mercado para obtenção dos resultados. Para
avaliar o índice de concordância entre observadores é recomendado calcular
o índice kappa. O índice kappa (k) é útil para avaliar a confiabilidade entre os
observadores e constitui importante indicador de avaliação individual, pois
avalia a concordância além do acaso. Podemos calcular o índice de
concordância pelo índice kappa simples e ponderado. No kappa simples
uma discordância entre normal e LIEBG tem o mesmo peso que entre
normal e LIEAG, enquanto o kappa ponderado (kw) dá peso maior para a
discordância entre normal e LIEAG. O kw é uma medida que mostra a
severidade da variabilidade diagnóstica, ou seja nos mostra o índice real de
concordância, porque avalia por diagnóstico (Branca et al., 2005).
Dentre as metodologias que foram testadas, a revisão a partir da lista
de critérios de seleção ainda é considerada importante em nosso serviço,
porque com sua utilização podemos ter um critério de seleção padronizado.
É uma estratégia eficaz para prevenir parte dos resultados FN, porque os
casos de maior risco passam por um múltiplo escrutínio. Porém, com este
estudo pudemos observar que os resultados liberados como negativos,
também, necessitam de um controle. Por isso, parece importante que seja
aplicada a revisão rápida de 100% dos negativos, uma vez que esta
estratégia parece ser a mais adequada para minimizar a taxa de FN.
7. Conclusão:

O desempenho das estratégias de CQ é favorável para diminuição da


taxa de FN, porém a associação de metodologias (revisão a partir da lista de
critérios mais a RR de 100% dos negativos) pode minimizar a taxa de
resultados FN. A utilização de novas tecnologias de colheita de material
também podem contribuir para diminuição de resultados FN de exames
citológicos.

1- A revisão a partir da lista de critérios de seleção não é adequada para


detectar resultados FN, mas é um método de controle de qualidade
que seleciona os casos que têm maior chance de apresentar algum
tipo de lesão.
2- A revisão de 10% dos casos negativos foi o método menos eficaz das
três estratégias avaliadas para detecção de FN.
3- A RR apresentou melhor desempenho de controle pois detectou 4
vezes mais casos FN que as demais.
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9. Anexos

Anexo 1: Critérios de seleção para revisão

Considerações clínicas
™ Hemorragia genital pós-menopausa;
™ Sangramento ectocervical de contato;
™ Evidência de doenças sexualmente transmissíveis ao exame
ginecológico (inclusive HIV);
™ Diagnóstico positivo para HPV por métodos biomoleculares;
™ Alteração macroscópica significativa ao exame especular ou a
colposcopia;
™ Rádio ou quimioterapia prévia;
™ Citologia anterior com diagnóstico de células epiteliais atípicas de
significado indeterminado: escamosas (ASC-US), (ASC-H) e/ou
glandulares (AGC); lesão intra-epitelial de baixo (LIEBG) e alto grau
(LIEAG); carcinoma escamoso; adenocarcinoma e outras neoplasias
malignas;

Considerações citológicas
™ Presença de células endometriais em esfregaço pós-menopausa;
™ Efeito citopatógico compatível com vírus do grupo Herpes;
™ Células epiteliais atípicas de significado indeterminado de escamosas
(ASC-US), (ASC-H) e/ou glandulares (AGC);
™ Esfregaço citológico insatisfatório;
™ Lesão intra-epitelial de baixo (LIEBG) e alto grau (LIEAG), carcinoma
escamoso, adenocarcinoma e outras neoplasias malignas.
Anexo 2 Nomenclatura Brasileira 2003

Tipo da Amostra:

• Citologia
• Convencional
• Em meio Líquido

Avaliação pré-analítica
Amostra rejeitada por:

• Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ ou do frasco


• Identificação da lâmina e/ ou do frasco não coincidente com a do
formulário
• Lâmina danificada ou ausente
• Causas alheias ao laboratório (especificar)
• Outras causas: (especificar)

Adequabilidade da Amostra

• Satisfatória
• Insatisfatória: (especificar)

Diagnóstico Descritivo

• Dentro dos limites de normalidade no material examinado


• Alterações Celulares Benignas
• Atipias celulares

Alterações Celulares Benignas

• Inflamação
• Reparação
• Metaplasia escamosa imatura
• Atrofia com inflamação
• Radiação
• Outras (especificar)

Atipias Celulares

• Células epiteliais atípicas de significado indeterminado:


o Escamosas
o Glandulares

• Possivelmente não neoplásicas


• Não se pode afastar lesão de alto grau
• De origem indefinida
Em Células Escamosas

• Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendento efeito citopático


pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)
• Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-
epiteliais cervicais grau II e III)
• Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir invasão.
• Carcinoma epidermoide invasor

Em Células Glandulares

• Adenocarcinoma "in situ"


• Adenocarcinoma invasor
o Cervical
o Endometrial
o Sem outras especificações
• Outras neoplasias malignas
• Presença de células endometriais (na menopausa e/ ou acima de 40
anos fora do período menstrual)

Microbiologia

• Lactobacillus sp
• Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus)
• Outros bacilos
• Cocos
• Candida sp
• Trichomonas vaginalis
• Sugestivo de Chlamydia sp
• Actinomyces sp
• Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes
• Outros: (especificar)
Anexo 3: Protocolo de seleção de casos para o diagnóstico de consenso.

RR Revisão 1 Revisão 2
R1 e R2 C1 e C2 C1 e C2 Diagnóstico final
Neg Neg - -
Sus Neg Neg Lesão Sim
Neg Sus Lesão Neg Sim
Sus Sus Lesão Lesão Não
RR: revisão rápida; R1: revisor 1; R2: revisor 2; C1: citopatologista 1; C2:
citopatologista 2; Neg: negativo; sus: suspeito para lesão.
Obs. lesão: ASC-H, ASC-US; AGC, LIEBG, LIEAG, Ca invasor.
10. Figuras:

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 1c

Figura 1. Sistema de leitura da RR , a) turret, b) whole; c) step.


A B
A

Figura 7: Esfregaço de citologia convencional (A) e citologia de base líqüida


(B), corados pelo Método de Papanicolaou.

Figura 8. Software CONQUISTADOR


A B

Figura 9: Revisão rápida com diagnóstico modificado para ASC-H.


Coloração de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B).

A B

Figura 10: Revisão rápida com diagnóstico modificado para ASC-H.


Coloração de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B).
Figura 11: Revisão rápida com diagnóstico modificado para ASC-H.
Coloração de Papanicolaou, aumento de 400x.

A B

Figura 12: Revisão 10% com diagnóstico modificado para AGC. Coloração
de Papanicolaou, aumento de 400x (A), 100x (B).
A B

Figura 13: Revisão 10% com diagnóstico modificado para ASC-US.


Coloração de Papanicolaou, aumento de 400x (A), 100x (B).

A B

Figura 14: Revisão 10% com diagnóstico modificado para LIEAG.


Coloração de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B).
A B

Figura 15: Revisão 10% com diagnóstico modificado para AGC.


Coloração de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B).

A B

Figura 16: Revisão 10% com diagnóstico modificado para ASC-H.


Coloração de Papanicolaou, aumento de 400x (A,B).