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HISTORIA CLINICA
Fecha Ingreso: 30/10/2015 Hora Ingreso: 07:44 PM Número Ingreso: 1322288 N° Historia: 338501403
Fecha Atención: 30/10/2015 Hora Atención: 07:45 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:30/10/2015 Hora Fin Atención: 08:03 PM Tipo Consulta: Evolucion Historia Clinica Plan VIP
IPS Primaria: Dirección IPS: C 33B NO. 36-105
Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 6723333 Municpio IPS: Villavicencio Cód. habilitación 5000100310
IPS:
Datos Paciente
Nombre: Luis Mauricio Clavijo Hernandez Tipo Identificación: Cedula Ciudadania N° Identificación: 86042128
Tipo Afiliado: COTIZANTE Estado Civil: UNION LIBRE Fecha Nacimiento: 28/06/1973 Edad: 42 años 4 meses 1 dias
Sexo: MASCULINO Ocupación: EMPLEADO A Dirección: VILLAVICENCIO Télefono: 6691677//3106955
650
Acompañante: ASISTE SOLO Teléfono:
Responsable: Teléfono: Parentesco:
Finalidad: NO APLICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Grupo Poblacional: Pertenencia Étnica:
Anamnesis
Motivo de Consulta
REPORTE
Enfermedad Actual
PACIENTE CONSULTA ALECTURA DE LABORATORIOS DEL 29 OCTUBRE 2015
CH NORMAL, TSH 1.3 HDL 33 COLESTEROL TOTAL 256 TRIGLICERIDOS 189 POTASIO 4.1 MICROALBUMINURIA 10 , GLICEMIA 95 CREATININA
1.12
PENDIENTE REPORTE DE EKG
REFIERE DOLOR EN HEMITORAX IZQUIERDO CON ACTIVIDAD FISICA INICIO AYER TRATAMIENTO CON DEXAMETASONA TIAMINA , REFIERE
ADEMAS INSOMNIO DE CONCILIACION YA INICIO PSICOTERAPIA
Referencia y Contrareferencia
Revisión por Sistemas

Otros Sistemas Nombre Variable El paciente no refiere síntomas en ningún otro sistema
Antecedentes Personales
Descripción
Farmacológicos Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Diana Marcela Carrillo Cruz
Nombre Antecedente No refiere
Nombre del Medico: Aura Yiced Molina Valencia
Nombre del Medico: Angela Lorena Camacho Suarez
Patológicas Infecciosas Nombre Antecedente No refiere
Nombre Antecedente Hepatitis
Fecha 2012/09/24
Nombre del Medico: Fabio Jose Mojica Sanchez
Observaciones VIRAL A
Nombre Antecedente Otra
Fecha 2012/09/24
Observaciones PALUDISMO
Fecha 2012/10/05
Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 1 de 10

HISTORIA CLINICA
IPS:
Patológicas Infecciosas Nombre del Medico: Fabio Jose Mojica Sanchez

Fecha 2012/10/05
Fecha 2013/10/24
Nombre Antecedente Hepatitis Frecuencia: (DI) Diario
Fecha 2014/02/06
Fecha 2014/02/19
Fecha 2014/02/19
Fecha 2013/10/02
Nombre del Medico: July Carolina Rojas Herrera
Nombre del Medico: Janier Enrique Mendoza Jimenez
Fecha 2015/03/28
Nombre del Medico: Jorge Edison Ramirez Roa
Fecha 2015/03/28
Nombre del Medico: Jovanna Lizet Cordoba Dussan
Fecha 2013/03/06
Nombre del Medico: Jimmy Santamaria Tapiero
Nombre del Medico: Luisa Fernanda Garcia Herrera
Fecha 2005/06/18
Nombre del Medico: Mabel Reyes Leon
Fecha 2005/06/18
Patológicos Crónicos Nombre Antecedente No refiere

HISTORIA CLINICA
IPS:
Patológicos Crónicos Fecha 2014/04/02

Nombre del Medico: Claudia Liliana Roa Guzman
Observaciones LESION EN HOMBRO EN MANEJO POR FISIATRIA Y MEDICINA LABORAL
Nombre Antecedente Hipertensión Arterial
Fecha 2013/10/24
Observaciones
Nombre Antecedente Hipertensión Arterial Frecuencia: (DI) Diario
Fecha 2014/02/06
Observaciones
Fecha 2014/02/19
Observaciones
Fecha 2016/01/02
Observaciones hdzta 25x1, losartan 50x2 asa x1, atorvastatina20x1
Fecha 2015/03/28
Observaciones
Fecha 2015/03/28
Nombre Antecedente Hipertensión Arterial Frecuencia: (NU) Nunca
Fecha 2013/10/11
Nombre del Medico: Karen Nataly Rincon Piñeros
Observaciones
Fecha 2014/09/01
Nombre del Medico: Leidy Marcela Rodriguez Parrado
Observaciones
Fecha 2014/09/01
Fecha 2014/12/10
Observaciones
Fecha 2014/12/10

HISTORIA CLINICA
IPS:
Patológicos Crónicos Nombre Antecedente No refiere

Fecha 2005/06/18
Observaciones SIND DE INTESTINO IRRITABLE
Fecha 2006/08/22
Nombre del Medico: Ruben Ivan Martinez Lobo
Observaciones SIND DE INTESTINO IRRITABLE
Congénitos Nombre Antecedente No Refiere
Nombre Antecedente No Refiere
Nombre del Medico: Carolina Forero Murcia
Antecedentes Vacunales Nombre Antecedente No refiere
Nombre Antecedente Sin carné
Fecha 2005/06/18
Observaciones
Traumáticos Nombre Antecedente No refiere

HISTORIA CLINICA
IPS:
Traumáticos Nombre del Medico: Jovanna Lizet Cordoba Dussan

Fecha 2015/10/27
Observaciones BURSITIS HACE TRES AÑOS
Toxicoalérgico Nombre Antecedente No refiere
Nombre Antecedente Medicamentosa
Fecha 2012/10/05
Observaciones AMPICILINA
Fecha 2014/02/19
Fecha 2013/10/02
Fecha 2007/08/22
Nombre del Medico: Henry Alberto Mendoza Gomez
Fecha 2015/03/28
Observaciones ::: AMPICILINA::::
Fecha 2013/03/06
Fecha 2014/09/01

HISTORIA CLINICA
IPS:
Toxicoalérgico Fecha 2014/12/10

Observaciones ::: AMPICILINA::::
Fecha 2012/08/16
Transfusionales Nombre Antecedente No refiere
Venéreos Nombre Antecedente No refiere
Ocupacionales Nombre Antecedente No refiere
Nombre Antecedente Físicos
Fecha 2014/04/02
Nombre del Medico: Claudia Liliana Roa Guzman
Observaciones LEVANTAR ELEMENTOS PESADOS

HISTORIA CLINICA
IPS:
Ocupacionales Nombre Antecedente No refiere

Hábitos Saludables Nombre Antecedente No refiere
Nombre Antecedente Ejercicio
Fecha 2005/09/05
Nombre del Medico: Carolina Forero Murcia
Observaciones
Nombre Antecedente Cepillado de dientes Frecuencia: (DI) Diario
Fecha 2005/06/18
Observaciones
Hábitos de Riesgo Nombre Antecedente No refiere
Nombre Antecedente Sedentarismo
Fecha 2005/06/18
Observaciones
Nombre Antecedente Mal hábito alimentación
Fecha 2005/06/18

HISTORIA CLINICA
IPS:
Hábitos de Riesgo Observaciones

Otras Nombre Antecedente No refiere
Nombre Antecedente Otros
Fecha 2015/05/27
Nombre del Medico: Eduardo Mendez Sastoque
Observaciones familiograa: vive con la esposa y dos hijos
Quirúrgicos Nombre Antecedente No refiere
Nombre Antecedente Testículos
Fecha 2012/09/24
Observaciones VARICOCELE
Fecha 2012/10/05
Fecha 2013/10/02
Nombre Antecedente Vasculares
Fecha 2016/01/02
Observaciones varicocele
Fecha 2015/03/28
Fecha 2013/03/06

HISTORIA CLINICA
IPS:
Quirúrgicos Nombre del Medico: Luisa Fernanda Garcia Herrera

Fecha 2014/09/01
Fecha 2014/12/10
Fecha 2012/08/16
Fecha 2005/06/18
Examen Físico - Signos Vitales

Frecuencia Cardiaca 71 Temperatura 37
Sístole 150 Talla 1
Diástole 90 Peso 93
Frecuencia Respiratoria 19 Indice de Masa Corporal 930000
Saturación NO REGISTRO Glucometría NO REGISTRO
T.A.M. 110
Examen Físico
Parte del Cuerpo
a. Cabeza y Cráneo Nombre Variable Normal
Observación
b. Ojos Nombre Variable Normal

Observación
d. Boca Nombre Variable Normal

Observación
g. Torax Nombre Variable Normal

Observación
h. Cardiovascular Nombre Variable Anormal

Observación SOPLO SISTOLICO
i. Abdomen Nombre Variable Blando

Observación
Nombre Variable Normal
Observación
m. Extremidades Inferior Nombre Variable Normal
Observación
q. Examen mental Nombre Variable Ideas depresivas

Observación
r. Aspecto General Nombre Variable Buen aspecto general

Observación
Nombre Variable Normal
Observación
Impresión Diagnóstica
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Hipertension esencial (primaria)

HISTORIA CLINICA
IPS:
Código CIE10 I10X

Tipo de Diagnóstico CONFIRMADO REPETIDO
Observación
DIAGNOSTICO Trastorno mixto de ansiedad y depresion
SECUNDARIO
Código CIE10 F412
Tipo de Diagnóstico CONFIRMADO NUEVO
Observación
Recomendaciones
Ayudas Diagnósticas
Procedimiento ECOCARDIOGRAMA MODO M Lateralidad No Aplica
Observación
Procedimiento TALLER DE HIPERTENSION ARTERIAL POR ENFERMERIA Lateralidad No Aplica
Observación AFINAMIENTO DE TENSION ARTERIAL
Medicamentos
Medicamento AMITRIPTILINA CLORHIDRATO TAB. x25mg (TAB)
Posologia Tomar 1/ 2 TABLETA EN LA NOCHE
Observaciones
Medicamento FLUOXETINA CLORHIDRATO CAP. x20mg (TAB)
Posologia Tomar 1 TABLETA(s) cada 24 Horas durante 30 dia(s)
Observaciones EN LA MAÑANA
Plan de Manejo
PACIENTE CON CONTROL DE CRONICOS EN NOV , SE INDICA LLEVAR REPORTES DE EXAMENES ORDENADOS
ACTIVIDADES DE RECREACION , DIETA EJERCICIO
Información IPS
Nombre IPS: Convenio Ips Barzal
Profesional: Jovanna Liseth Cordoba Dussan Especialidad Profesional: MEDICINA GENERAL
Registro Médico: 35263051 Identificación Profesional:
Telefono de
contacto:

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HISTORIA CLINICA

Grupo Poblacional: Pertenencia Étnica:

Revisión por Sistemas

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 1 de 10

Patológicas Infecciosas Nombre del Medico: Fabio Jose Mojica Sanchez

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 2 de 10

Patológicos Crónicos Fecha 2014/04/02

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 3 de 10

Patológicos Crónicos Nombre Antecedente No refiere

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 4 de 10

Traumáticos Nombre del Medico: Jovanna Lizet Cordoba Dussan

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 5 de 10

Toxicoalérgico Fecha 2014/12/10

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 6 de 10

Ocupacionales Nombre Antecedente No refiere

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 7 de 10

Hábitos de Riesgo Observaciones

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 8 de 10

Quirúrgicos Nombre del Medico: Luisa Fernanda Garcia Herrera

Examen Físico - Signos Vitales

b. Ojos Nombre Variable Normal

d. Boca Nombre Variable Normal

g. Torax Nombre Variable Normal

h. Cardiovascular Nombre Variable Anormal

i. Abdomen Nombre Variable Blando

q. Examen mental Nombre Variable Ideas depresivas

r. Aspecto General Nombre Variable Buen aspecto general

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 9 de 10

Código CIE10 I10X

ACTIVIDADES DE RECREACION , DIETA EJERCICIO

Nombre IPS: Convenio Ips Barzal

Profesional: Jovanna Liseth Cordoba Dussan Especialidad Profesional: MEDICINA GENERAL

Registro Médico: 35263051 Identificación Profesional:

Impreso por: SALUDCOOP\hchavezr 4/5/2017 10:32:14 AM 10 de 10

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