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SIMULAÇÃO

Manobras e Testes

Luciano F. Barros
Perito Médico

SST – Gerência Campo Grande-MS


CONCEITOS

Enfermidade fingida

Lesões que não podem ser confirmadas por


fatos médicos

Servem como elementos de fraude no


sistema de saúde

Nem todo paciente que finge uma doença está


totalmente consciente de sua ação
(Incapacidade psicogênica)

É o último dos diagnósticos


CONCEITOS

Na simulação há necessidade de algum ganho


secundário, que pode ser sobre membros da
família, colegas de trabalho ou mesmo
previdenciário

É dificil rotular um paciente como simulador.


Normalmente se obtem a ira deste e até
mesmo quetionamentos legais
PERFIL DO PACIENTE SIMULADOR
Procura não manter contato visual constante com o
examinador
(se estiver de óculos escuros pedir para retirá-los)
Geralmente carrega arquivo médico volumoso
Geralmente impaciente
Recusa-se a participar do exame referindo que vai agravar sua
doença
Tem respostas teatrais a respeito de perguntas da dor
Segura-se no médico como um gesto de procurar apoio
Tem lista longa de queixas e de diagnósticos
Exige que o examinador analise seus exames e seus atestados
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

POSICIONAMENTO ORTOSTÁTICO

A posição antálgica é assumida


automaticamente, NÃO pode ser facilmente
simulada, constitui medida de proteção

A posição antálgica bloqueia a extensão do


tronco e limita a flexão

O posicionamento normalmente é em flexão


lateral e anterior do tronco

Se a dor for lombar a cabeça não pode estar


virada para o lado
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DA CARGA AXIAL NO TRONCO

O paciente é colocado na posição ostostática

Não alterar posicionamento antálgico, se


houver

Aplicar carga axial no crânio

A manobra pode provocar dor na região


cervical

Suspeitar de simulação se o paciente referir


dor lombar
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DO BANCO DE BURN

O paciente é instruído a ajoelhar-se em um


banco e flexionar o tronco para frente para
tocar o chão com os dedos
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DO BANCO DE BURN

Pacientes com dor lombar, inclusive com


fratura de vértebra lombar, realizam, o teste
com sucesso

Um simulador deixará de fazer a manobra e


afirmará “NÃO CONSIGO” antes mesmo de
tentar
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DO QUADRIL FLEXIONADO

Paciente em decúbito dorsal

Coloca-se uma mão embaixo da coluna


lombar e outra abaixo do joelho

Realizar a flexão do quadril lentamente

Se o paciente referir dor antes que se perceba


o movimento das vétebras lombares deve-se
suspeitar de simulação
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DE LEVANTAR A PERNA

Paciente em decúbito dorsal e eleva-se a


perna com o joelho em extensão

Se o paciente referir dor ou apresentar


resistência, peça para sentar na maca com os
joelhos para fora e flexionados

Realize a manobra de extensão do joelho


unilateralmente e depois bilateralmente

Se o paciente não referir dor o tese é positivo


para simulação
TESTE DO TRIPÉ

O paciente é orientado a sentar na maca com


os quadris e joelhos em 90 graus
TESTE DO TRIPÉ
TESTE DO TRIPÉ

A seguir solicite que realize movimentos de


balançar ambas as pernas
TESTE DO TRIPÉ
TESTE DO TRIPÉ

Se não inclinar-se para trás para executar


essa manobra, suspeitar de simulação
TESTE DO TRIPÉ
TESTE DO TRIPÉ
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DE MAGNUSON

O paciente em posição ostostática é instruído


a apontar o local da dor

O examinador marca o lugar


TESTE DE MAGNUSON
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DE MAGNUSON

A seguir realize outras manobras e


posteriormente peça para apontar novamente
o local da dor

Se ocorrer mudança da localização do local


superior a 2 cm deve-se suspeitar de
simulação
TESTE DE MAGNUSON
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DA FLEXÃO PLANTAR

Paciente em decúbito dorsal é instruído a


levantar as pernas uma de cada vez, até que
sinta dor lombar ou nas pernas.

Observe o ângulo com o qual a dor ocorre e


peça que paciente abaixe a perna
TESTE DA FLEXÃO PLANTAR
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DA FLEXÃO PLANTAR

O examinador coloca uma mão embaixo do


joelho e outra embaixo do tornozelo e eleva a
perna com o joelho em flexão um pouco
abaixo do ângulo da dor
TESTE DA FLEXÃO PLANTAR
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE DA FLEXÃO PLANTAR

Realiza-se a flexão plantar do pé. Se o


paciente referir dor deve-se suspeitar de
simulação
TESTE DA FLEXÃO PLANTAR
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

TESTE ROTACIONAL DO TRONCO

O paciente é colocado em posição ortostática

O examinador se posiciona a frente, segura a


pelve e solicita ao paciente para realizar a
rotação do tronco

Assegure que a pelve é rodada


simultaneamente

Se o paciente referir dor o teste é positivo


para simulação
TESTE ROTACIONAL DO TRONCO
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO EM DOR

SINAL DE LIBMAN

Serve para avaliar o limiar de dor do


paciente
Aplica-se pressão gradativa no
processo mastóide até que o paciente
refira desconforto
Determina-se se o limiar é alto ou
baixo
Este procedimento é util para
interpretação de outros achados a
respeito de dor e desconforto
SINAL DE LIBMAN
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO EM DOR

SINAL DE MANNKOPF

O paciente é colocado em posição o mais


confortável possível e se monitora frequência
cardiaca pelo pulso radial

Aplica-se pressão na área referida da dor

Um aumento da frequência cardíaca de 10 a


mais bpm significa sinal positivo de dor

Se não ocorrer aumento da frequência


cardiaca há indícios de simulação
SINAL DE MANNKOPF
SINAL DE MANNKOPF
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO EM DOR

TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE


MARCADA

O paciente é solicitado a identificar o local da


dor. Se aplica pressão local confirmando a
reação

O local é marcado ou anotado e o paciente é


distraído por outros exames
TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE MARCADA I
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO EM DOR

TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE


MARCADA

Com os olhos fechados solicita-se ao paciente


a apontar novamente o local da dor

Caso a localização seja superior a 5 cm há


suspeita de exagero
TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE MARCADA I
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO EM DOR

TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE


MARCADA

Caso a localização seja superior a 5 cm há


suspeita de exagero
TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE MARCADA
AVALIAÇÃO PARA SIMULAÇÃO EM DOR

TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE


MARCADA II

O paciente é solicitado a identificar o local da


dor. Se aplicar pressão local confirmando a
reação

O local é marcado ou anotado e o paciente é


distraído por outros exames

O examinador sugere um local diferente do


primeiro, porém próximo.
TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE MARCADA II
TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE MARCADA II
TESTE DA DOR SUGESTIONADA NA PARTE MARCADA II
TESTE DE MOVIMENTO DA ARTICULAÇÃO RELACIONADA

• Solicita-se ao paciente para mover a


articulação passiva ou ativamente
• Solicite para identificar o ponto
muscular doloroso
• Por exemplo: se a dor for no bicips
peça para realizar força com o tricips,
se referir dor no mesmo ponto
suspeitar de simulação.
TESTE DE MOVIMENTO DA ARTICULAÇÃO RELACIONADA
TESTE DE MOVIMENTO DA ARTICULAÇÃO RELACIONADA
AVALIAÇÃO PARA SURDEZ SIMULADA
Teste de Gault
• O paciente sentado e orientado a
cobrir o ouvido normal
• O examinador se posiciona fora do
campo visual do examinado
• O examinador bate palmas ou estoura
um saco de papel
• Se observa um piscar de olhos
involuntário (reflexo auditivo
palpebral)
AVALIAÇÃO PARA SURDEZ SIMULADA
Teste de Gault
AVALIAÇÃO PARA SURDEZ SIMULADA
Teste de Gault
TESTE DE JANET

Avaliação de anestesia simulada

O paciente é solicitado fechar os olhos e


orientado a responder sim se sentir a área
tocada e não para se não sentir

Toca-se a área marcada e se responder NÃO o


teste é positivo para simulação, pois a única
resposta seria o a silêncio
TESTE DE JANET
TESTE DE JANET
TESTE PARA ANESTESIA REGIONAL
Com um alfinete tente delimitar o limite da
área de entorpecimento ou de anestesia
periférica
O teste é positivo quando os limites da
anestesia são extremamente abruptos,
parando em algum marco anatômico que
não está relacionado com o
dermátomo envolvido
O paciente com anestesia não consegue
claramente delimitar a área
TESTE PARA ANESTESIA REGIONAL
SINAL DE HOOVER

Avaliação para paresia simulada de MMII


O paciente em decúbito dorsal é solicitado a levantar a
perna afetada. O examinador coloca a mão abaixo do
calcanhar da perna normal.
Normalmente ao levantar a perna afetada o examinado
exerce uma forte pressão com a perna normal na mão
do examinador
A resposta é positiva quando ao tentar levantar a perna
afetada não realizar a pressão sobre a mão do
examinador
SINAL DE HOOVER
TESTE DO SENTIDO DA POSIÇÃO

O examinador flexiona o dedo da mão ou do pé, com


o paciente com os olhos fechados e solicita-se para
este responder qual a posição do dedo
O paciente pode reportar achados contrários a
posição do dedo, porém, na simulação o paciente
está constantemente errado
TESTE DO SENTIDO DA POSIÇÃO
TESTE DO SENTIDO DA POSIÇÃO
SINAL DE ROMBERG

O paciente é instruído a ficar em pé


com os pés juntos, primeiro com os
olhos abertos.

Solicita-se para o paciente fechar os


olhos
SINAL DE ROMBERG
SINAL DE ROMBERG

Na ataxia orgânica ele perde o


equilíbrio a partir dos tornozelos e cai
para o lado da lesão cerebelar
SINAL DE ROMBERG positivo
SINAL DE ROMBERG

O paciente simulador oscilará a partir


da pelve e geralmente em direção a
algum apoio
SINAL DE ROMBERG simulado
TESTE PARA QUEDA DO PÉ
Avaliar paresia da musculatura anterior da
perna, nas marchas lentas e arrastadas
O paciente fica em posição ortostática e com
os pés juntos
TESTE PARA QUEDA DO PÉ
TESTE PARA QUEDA DO PÉ

O examinador, de surpresa, segura o


paciente pelos ombros e puxa o corpo para
trás
Se o ante pé levantar significa positividade
para queda do pé simulada
TESTE PARA QUEDA DO PÉ
TESTE DA PERDA DE FORÇA DE
PREENSÃO

O paciente é instruído a segurar com a


mão paralisada a mão do examinador
com toda a força
TESTE DA PERDA DE FORÇA DE PREENSÃO
TESTE DA PERDA DE FORÇA DE
PREENSÃO

Repentinamente o examinador faz força


para retirar a sua mão
Se encontrar forte resistência e em
seguida o paciente soltar a mão, há
positividade para simulação
TESTE DA PERDA DE FORÇA DE PREENSÃO
SINAL DE MARCUS GUNN
(Avaliação de Cegueira monocular)
O paciente deve estar sentado, em sala
escurecida com os olhos fixados em um
ponto distante e uma forte luz é lançada
sobre o olho normal

O examinador percebe contração bilateral


das pupilas
SINAL DE MARCUS GUNN
SINAL DE MARCUS GUNN
(Avaliação de Cegueira monocular)

Quando a luz é direcionada ao olho lesado se


verifica uma dilatação de ambas as pupilas

A ausência desse sinal significa


funcionamento normal do nervo óptico
SINAL DE MARCUS GUNN
SINAL DE MARCUS GUNN
TESTE DE CUIGNET
O paciente é colocado a frente da tabela de
Snellen e solicita-se para ler cada vez com um
olho
Coloca-se uma lente refrativa , porém miópica,
sobre o olho bom.
Caso o paciente consiga ler normalmente a
tabela, o teste é positivo para cegueira
unilateral simulada
TESTE DE CUIGNET
TESTE DE CUIGNET
DEPRESSÃO (Sintomas comuns)
Perda ou ganho de peso significativos sem dietas
Insônia ou hipersonia quase todo dia
Sono não reparador
Depressão piora pela manhã
Estado de humor deprimido ou irritável
Interesse sexual acentuadamente diminuído
Sentimento de culpa excessiva
Pensamentos recorrentes de morte
CONCLUSÃO
Evitar escrever o termo “simulação” no laudo
médico
Procurar usar frases como:
- Falta de base orgânica para a queixa do paciente
- O exame clínico não é compatível com as queixas
do paciente
Concluir pela simulação é sempre muito
dificil
OBRIGADO