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Módulo D

Trabajo De Parto Pretérmino Y Ruptura Prematura De Membranas


William Sayres, MD
Publicado en Junio del 2011
OBJETIVOS

Después de completar este capítulo, los participantes serán capaces de:


° Denir trabajo de parto pretérmino (TPP) y ruptura prematura de membranas (RPM) y describir su
importancia.
° Enumerar los factores de riesgo asociados con TPP y PROM.
° Describir la evaluación inicial de TPP y RPM.
° Describir la manejo de TPP y RPM.
° Discutir las estrategias de prevención de infección neonatal por estreptococo del grupo B (EGB).

INTRODUCCIÓN membranas (RPM) a término incluye los principios


de inducción/conducción del trabajo de parto.
El antecedente de parto pretérmino en el embarazo
anterior es el factor de riesgo más importante para un EPIDEMIOLOGÍA
parto pretérmino en el embarazo siguiente. Otros
factores importantes de riesgo prenatales incluyen La incidencia de parto pretérmino (PP) en los
embarazo múltiple, vaginosis bacteriana y un cuello Estados Unidos, que se dene como aquel que
uterino corto. En una paciente que presenta ocurre antes de la semana 37 de gestación, fue del
contracciones de parto pretérmino, la longitud 12.3% en el 2008.1 Entre el 40 y el 45 % de los
cervical en la ecografía transvaginal o una prueba de partos pretérmino son el resultado del trabajo del
bronectina fetal se pueden utilizar para ayudar a parto pretérmino espontáneo con membranas
evaluar el riesgo del parto pretérmino. La intactas. Del 25 a 30 % están asociados a una ruptura
progesterona se puede utilizar para disminuir la prematura de las membranas. El restante 30 a 35 %
probabilidad de un parto pretérmino en pacientes de los partos pretérmino son el resultado del
con un parto pretérmino previo o una longitud nacimiento del producto por inducción del parto o
cervical corta demostrada en la ecografía. cesárea por indicaciones médicas como
preeclampsia severa, desprendimiento de placenta,
La administración de corticoesteroides prenatales o restricción del crecimiento intrauterino.2
sigue siendo nuestra intervención más importante
para mejorar los resultados perinatales en las La incidencia de PP se incrementó 20 % de 1990 al
mujeres que presentan trabajo de parto pretérmino 2006. Este aumento se ha asociado con un aumento
(TPP). Los agentes tocolíticos pueden retrasar el de las gestaciones múltiples y el aumento de los
parto pretérmino (PP) y dar tiempo para administrar partos pretérmino tardíos (entre 34 y 36 semanas de
esteroides o trasladar a una unidad hospitalaria que gestación). La tasa se ha reducido del 12.8% desde el
cuente con Unidad de Cuidados Intensivos 2006 al 12.3% en el 2008; tal vez debido a los
Neonatales (UCIN). El manejo de la ruptura esfuerzos para disminuir la proporción de
prematura de membranas pretérmino (RPMP) puede inducciones electivas y partos por cesárea que
incluir la administración de antibióticos, ocurren antes de la semana 37.
1

corticoesteroides prenatales, o la inducción del


trabajo en función de la edad gestacional en la que se El uso de tecnología de reproducción asistida (TRA)
presente. El manejo de la ruptura prematura de se ha traducido en un aumento de las gestaciones

69
3
múltiples; embarazos con producto único electroquirúrgica con asa para la neoplasia
concebidos con TRA también se asocian con intraepitelial cervical aumenta el riesgo relativo para
embarazos más cortos. Aunque las tasas de la RPMP de 2.7 a 1.9, respectivamente.15
mortalidad infantil aumentan signicativamente por
debajo de las 32 semanas, el parto pretérmino tardío, El antecedente de parto pretérmino previo es el
4
que se dene como la gestación de 34 a 36 semanas, factor de riesgo más importante para la identicación
es responsable de una morbilidad signicativa, del parto pretérmino recurrente y dene un
incluyendo la mayoría de los ingresos a UCIN. A embarazo como de alto riesgo en la mayoría de las
pesar del aumento en la tasa de PP, las tasas de investigaciones sobre las intervenciones preventivas.
5
mortalidad infantil y neonatal en los EE.UU. se han En general, el riesgo se incrementa por un factor de
4
reducido de forma constante. Al menos parte de la 2.5. El riesgo aumenta con las penúltimas
continua disminución de la mortalidad perinatal se gestaciones más cortas y con el número de partos
16,17
puede atribuir a que esté médicamente indicado el pretérmino previos. Las mujeres con un parto
6
parto pretérmino. pretérmino previo indicado no sólo corren mayor
riesgo de un PP indicado en el futuro, sino también
FACTORES DE RIESGO PARA PP corren riesgo para PP espontáneo.18
El embarazo múltiple es uno de los más fuertes
Hasta el 50 % de los partos de productos predictores de un parto pretérmino ya que la
extremadamente prematuros ocurren en mayoría de los partos de embarazos gemelares
embarazos sin factores de riesgos conocidos.7 ocurren antes de las 37 semanas, sea espontáneo o
19
Características maternas: la raza afroamericana se por indicción médica. 12% en gemelos, el 36 % de
asocia con mayores tasas de TPP y de partos de los trillizos y 60 % de los embarazos de cuatrillizos
productos extremadamente prematuros en tendrán parto antes de las 32 semanas. 20 La
particular.1 Un intervalo intergenésico corto (< 6 inamación es una de las vías etiológicas primarias
meses) aumenta el riesgo de PP en 1,4 (IC del 95%: principales del trabajo de parto pretérmino (TPP).
8
1,24 a 1,58). El estado nutricional materno y, en
particular, el índice de masa corporal materno (IMC) La infección puede ser la causa de la mayoría de los
21
< 20 previo al embarazo, aumenta la probabilidad de partos pretérmino tempranos. La vaginosis
PP en 3.96. Los embarazos resultado de Técnicas de bacteriana (VB) aumenta el riesgo de PP (OR 2.19, IC
Reproducción asistida, tanto únicos como múltiples, 95%: 1,54 a 3,12) y de aborto espontáneo (OR 9.91,
10
tienen mayores tasas de PP. IC 95%: 1,99 a 49,34). Las mujeres tamizadas y con
resultados positivos a VB con gestación inferior a 16
El estrés psicológico y social maternos, el trabajo semanas tuvieron una probabilidad aún mayor de PP
físico agotador y la falta de apoyo social se han (OR 7.55, IC 95%: 1,80 a 31,65).22 La bacteriuria
relacionado con PP.2 El abuso físico se asoció en un asintomática, posiblemente como un precursor de
estudio con una razón de Probabilidad (Odds Ratio) Pielonefritis, aumenta el riesgo de PP. 2 Las
para PP de 3.14 (IC 2,00-4,93).11 infecciones de transmisión sexual como clamidiasis,
gonorrea y sílis están asociadas a un mayor riesgo de
La exposición materna a contaminantes ambientales PP. Las infecciones no genitourinarias también se han
como el humo del tabaco y el plomo, así como a la relacionado con el parto pretérmino subsecuente.
contaminación del aire, aumenta el riesgo de PP. El
12
La infección periodontal duplica el riesgo de PP. 24
tabaquismo materno tiene una asociación modesta
con PP; fumadores de 10 a 20 cigarrillos tiene un Mycoplasma sp y Ureaplasma urealyticum genitales
riesgo relativo (RR) de 1.2 a 1.5 y más de 20 cigarrillos son los microorganismos más comúnmente
por día, un riesgo relativo de 1.5 a 2.0.13 El fumar identicados en la cavidad amniótica en mujeres que
tiene un efecto dependiente de la dosis en la tienen un parto pretérmino.2 Estos organismos
incidencia del PP, así como la edad gestacional al ascienden teóricamente desde la vagina al cuello
14
momento del parto. El antecedente de biopsia en uterino antes de las 20 semanas de gestación cuando
cono del cérvix o de procedimientos de escisión las membranas se vuelven fuertemente adheridas a la

70
2
decidua. Los mediadores inamatorios (tales como FIGURA 2. LA LONGITUD CERVICAL Y EL RIESGO
citocinas y FNT-alfa) pueden jugar un papel en el inicio RELATIVO DE PARTO PRETÉRMINO
del parto. Algunas mujeres pueden tener 800

Riesgo Relativo de Parto Prematuro


14
predisposición genética al PP asociado con la 700
2 12
infección. El gen de FNT-alfa alelo , por ejemplo, Riesgo No. de mujeres 600

No. De Mujeres
25 10 Relativo
duplica el riesgo de PP asociado con VB. Las 500
8
contracciones uterinas aumentan la probabilidad de 400
6
parto pretérmino. 300
4 200

2
En un estudio de 306 mujeres con 34.908 horas bajo 100

0 0
supervisión, el aumento de las contracciones uterinas 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68
se asociaron con parto pretérmino; sin embargo, no Longitud del cérvix (mm)

había una frecuencia umbral de las contracciones que 1 5 10 25 50 75


Percentiles
lograra identicar en forma efectiva un grupo de alto
riesgo.26 La gura 2 resume los resultados de un estudio de longitudes
cervicales de 2915 mujeres de 24 semanas de gestación. Las barras
La longitud cervical corta y formación de embudo en representan riesgo relativo de Parto Pretérmino antes de las 35
semanas para la longitud cervical dada. La gráca en forma de
el cérvix, detectados con ultrasonido, indican campana reeja la distribución de longitudes del cuello uterino. El
aumento del riesgo para parto pretérmino. Las riesgo relativo de Parto Pretérmino aumenta a medida que se acorta
técnicas apropiadas de medición cervical por la longitud del cuello del útero. En general, un cuello uterino corto se
ultrasonido están descritas en muchos artículos.27,28 considera inferior a 30 ms.
La Figura 1 demuestra los parámetros Permiso de derechos de autor obtenida por la Sociedad Médica de
27 Massachusetts, los editores de la revista New England Journal of
ultrasonográcos descritos por Lams. Medicine.

PREVENCIÓN DEL PP

La prevención del PP ha sido objeto de una intensa


investigación desde hace varias décadas. La
FIGURA 1. MEDICIÓN DE LA LONGITUD progesterona prenatal ha mostrado ser
CERVICAL. prometedora en pruebas recientes. La detección y el
tratamiento de la vaginosis bacteriana han sido
Longitud Longitud menos exitosos históricamente, aunque los mejores
del istmo Residual
resultados se observan con la detección temprana,
una mejor elección de los pacientes y antibióticos. El
cerclaje cervical continúa siendo utilizado en ciertas
poblaciones.

PROGESTERONA ANTENATAL

Los mecanismos por los que la progesterona


previene el TPP incluyen la reducción de la
formación de las uniones intercelulares, el
antagonismo de la oxitocina, el mantenimiento de la
30
Mediciones antes de las 14 semanas carecen de valor predictivo.
integridad de cuello uterino y anti-inamación.
La utilidad pronóstica se limita a después de las 32 semanas, al
punto en que el borramiento cervical comienza en embarazos. En las mujeres con antecedentes de PP, la
progesterona prenatal reduce el riesgo de PP
31,32
subsecuente de <37 y <34 semanas, aunque

71
estos resultados son presentados por un estudio detección de vaginosis bacteriana en mujeres de
grande que no demostró la mejoría en el resultado bajo riesgo, y concluye que la evidencia es
del embarazo.31 Un estudio demostró la disminución insuciente para realizar recomendaciones a favor o
de las tasas de enterocolitis necrotizante neonatal, en contra de la detección y el tratamiento de VB en
hemorragia intraventricular y la necesidad de las pacientes de alto riesgo.42
oxígeno suplementario.33 Un meta-análisis apoya el
benecio de la suplementación de la progesterona en Aunque la mayoría de los estudios utilizan criterios
la disminución de la probabilidad de parto basados en la tinción de Gram, la mayoría de los
43
pretérmino en mujeres de alto riesgo, con un riesgo médicos se basarán en los criterios de Amsel para
relativo de parto de <34 semanas de 0,15, y de <37 el diagnóstico de la VB. La clindamicina se utilizó para
32
semanas 0.8. el tratamiento de la vaginosis bacteriana en los tres
estudios citados anteriormente, ya sea con 300 mg
En mujeres con riesgo normal a una mediana de 22 por vía oral 2 veces al día durante 5 a 7 días, o crema
semanas de gestación con una longitud cervical <15 vaginal al 2% durante todas las noches durante 3 a 6
mm, el tratamiento con progesterona vaginal se días.
asoció con un riesgo relativo de 0,56 para un parto
antes de las 34 semanas.34 La progesterona no mejora El Tratamiento vaginal con clindamicina no está
el resultado en el embarazo gemelar.35 incluido en los regímenes de tratamiento
recomendados por los CDC que se indican a
Un meta-análisis demostró un 0,29 de RR de PP <37 continuación:
semanas de gestación y 0,30 de RR del síndrome de
dicultad respiratoria neonatal. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda
que los suplementos de progesterona se administre a TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA
las pacientes con antecedentes de PP, así como para PARTO PRETÉRMINO (PP)
las que tengan señalada una longitud cervical por
ultrasonido <15 ms.38 ° Raza Afro-americana
° Período intergenésico < 6 meses
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ° IMC bajo antes del embarazo
° Antecedente de PP
° Embarazo múltiple
La detección de vaginosis bacteriana (VB) en mujeres ° Sangrado vaginal causado por
asintomáticas con bajo riesgo sigue siendo desprendimiento de la placenta o
controvertida. 3 estudios tamizaron mujeres placenta previa
asintomáticas con bajo riesgo de VB a principios del ° Polihidramnios u oligohidramnios
° Cirugía abdominal materna
segundo trimestre, y fueron tratadas con ° Trastornos médicos de la madre
clindamicina (por vía vaginal en 2 y por vía oral en 1). ° Antecedente de biopsia en cono del
cérvix o LEEP
En los 3 estudios, las mujeres tratadas tenían (escisión electroquirúrgica con asa)
° Anormalidades Uterinas
menores tasas de PP y también menos abortos ° Estrés psicológico o social de la madre
espontáneos en el 2do trimestre.39,40,41 Un análisis de ° Tabaquismo
Cochrane basado en sólo 1 de los estudios ° Uso de cocaína o anfetaminas
mencionados, concluyó que la detección y el ° Infección:
tratamiento de las infecciones del tracto genital - Intrauterina
- Vaginosis bacteriana
inferior en mujeres asintomáticas, reduce la - Clamidia
incidencia de parto antes de las 37 semanas.41 - Tricomonas
- Enfermedad periodontal
Por el contrario, el "Equipo de trabajo para servicios de ° Contracciones uterinas
° Cuello uterino corto
prevención" de EE.UU. se postula en contra de la

72
FIGURA 3. SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALORES PREDICTIVOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
DE LA ECOGRAFÍA CERVICAL MEDIDA A LAS 24 Y 28 SEMANAS EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS
29
DE BAJO RIESGO PARA UN PARTO MENOR A 35 SEMANAS
Cérvix a las 24 semanas Cérvix a las 28 semanas
(Incidencia de Parto Pretérmino (incidencia de Parto Pretérmino
<35 semanas = 4,3 %) <35 semanas =3,3 %)
Longitud Cervical (mm) <
- 20 <- 25 <
- 30 <- 20 <- 25 <- 30

Valor Predictivo Positivo (%) 25.7 17.8 9.3 16.7 11.3 7.0

Valor Predictivo Negativo (%) 96.5 97.0 97.4 97.6 98.0 98.5

La disminución de la longitud cervical aumenta la probabilidad de parto pretérmino. (Datos de Lams et al. 1996)

TABLA 2. FORMULACIÓN Y DOSIFICACIÓN TABLA 5. EVALUACIÓN DE LA PACIENTE


DE PROGESTERONA PARA LA PREVENCIÓN CON CONTRACCIONES PRETÉRMINO
DE PP
°Historia Clínica
Formula Dosis Indicación °Fuga de líquido del oricio cervical en el
examen con espéculo estéril
Caproato de 17 ¿Están rotas °Prueba de Nitrazina
250 mg IM semanal de16 a 20
Parto pretérmino previo33 las membranas? °Oligohidramnios en Ultrasonido
alfa-hidroxiprogesterona semanas hasta 36 semanas
°Inyección intraamniótica de índigo carmín
(si las pruebas anteriores no son diagnósticos)
100 mg vaginal de las
Progesterona capsula Parto pretérmino previo37 °Estado de portador de estreptococo del grupo B
24 a las 34 semanas
¿Hay infecciones °Presencia de infección de transmisión sexual
presentes? °Infección del tracto urinario
200 mg vía vaginal de las °Corioamnioitis, posiblemente subclínica
Progesterona capsula Longitud cervical <15 mm34
20 a las 34 semanas
¿Qué tan probable
es que la paciente °Dosis única de terbutalina
°Fibronectina fetal
TABLA 3. CRITERIOS DE AMSEL PARA EL tenga un parto °Medición de la longitud cervical por ultrasonido
pretérmino ?
DIAGNÓSTICO DE VAGINOSIS
BACTERIANA
El diagnóstico requiere 3 de los 4 criterios

Colporrea blanquecina, homogénea, no inamatoria que recubre TABLA 6. UTILIDAD DE LA PROTEÍNA ALFA
suavemente las paredes de la vagina
MICROBLOGULINA-1 PLACENTARIA EN EL
Presencia de células clave en el examen microscópico
DIAGNÓSTICO DE LA RPM
pH del líquido vaginal > 4,5
Valor Valor
Estudio Sensibilidad Especicidad Predictivo Predictivo
Olor a pescado de la secreción vaginal antes o después de agregar KOH al 10% Positivo Negativo
Cousins et al.
(n=203)52 98.9% 100% 100% 99.1%
TABLA 4. RECOMENDACIONES DE LA CDC
Park et al.
PARA EL TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS (n=184)53 98.7% 87.5% 98.1% 91.3%
BACTERIANA EN EL EMBARAZO44
El oligohidramnios en la ecografía apoya el diagnóstico de la ruptura de
membranas.50
Metronidazol 500 mg oral dos veces por día por siete días

Metronidazol 250 mg oral tres veces por día por siete días

Clindamicina 300 mg oral dos veces por día por siete días

73
CERCLAJE CERVICAL E VA L U A C I Ó N D E L A P A C I E N T E
SINTOMÁTICA
Aunque el cambio cervical prematuro puede ser el
resultado de un cuello uterino estructuralmente La siguiente sección describe la evaluación inicial del
débil, el acortamiento también podría ser el paciente con contracciones pretérmino. Los
resultado de procesos endocrinos, paracrinos o objetivos incluyen la evaluación del estado de las
30
inamatorios. La infección, por ejemplo, se asocia membranas, búsqueda de signos de infección y la
hasta con 51% de los pacientes que presentan determinación de la probabilidad de un parto
25
incompetencia cervical. El cerclaje se reere pretérmino. Un protocolo para la evaluación se
especícamente a los décits estructurales en el encuentra a continuación.
cuello del útero y no necesariamente es tan ecaz
para otros procesos, tales como la infección. Un ¿EXISTE RUPTURA DE MEMBRANAS?
meta-análisis de 2175 pacientes tratadas con cerclaje
cervical proláctico, demostró una pequeña Un espejo vaginal estéril ayuda en la evaluación de la
reducción en los partos de menos de 33 semanas de integridad de las membranas y facilita la recolección
gestación, y se asoció con ebre leve, aumento del de una muestra de bronectina fetal (FNf). Si durante
uso de tocolisis e ingresos hospitalarios y no mejoró la especuloscopía se observa en forma directa salida
45
los resultados neonatales. de líquido amniótico a través del oricio cervical, se
diagnostica ruptura de membranas. La presión suave
en el fondo uterino o la tos de la paciente durante el
examen pueden facilitar las fugas. El reposo
D E J A R D E F U M A R , B AC T E R I U R I A prolongado en decúbito de la paciente con sospecha
ASINTOMÁTICA Y OTRAS de ruptura de membranas puede conducir a la
INTERVENCIONES PARA LA acumulación de líquido en el fondo de saco vaginal
PREVENCIÓN DE LA PP posterior. El líquido amniótico cuando se deja secar
al aire en un portaobjetos cristaliza en helecho. Una
En un largo estudio observacional en Suecia, las Cristalografía falsa-positiva es posible si se toma
mujeres con parto pretérmino previo y que fumaron moco cervical en forma inadvertida.
durante el embarazo tuvieron un menor riesgo de PP
14
posterior si no fumaban. Los programas para dejar El pH del medio vaginal normal es de 4,5 a 6,0,
de fumar reducen el riesgo relativo de PP (0,84 IC: mientras que el pH del líquido amniótico es de 7.1 a
46
0,72 a 0,98). Las intervenciones para el abandono 7.3, y cambiará el color del papel nitrazina de naranja
del hábito de fumar no son igualmente efectivos, y no a azul. La precisión de la prueba del helecho para el
siempre son transferibles a diferentes ámbitos. Los diagnóstico de la ruptura de membranas es de 84 a
programas que utilizan recompensas más apoyo 100% y la precisión de la reacción de nitrazina de 87
social fueron los más ecaces.46 a 97%. La ruptura de membranas se puede
Aunque asociado con el PP, la detección y el diagnosticar con una prueba rápida de detección de
tratamiento de la bacteriuria asintomática no redujo la proteína alfa microglobulina-1 placentaria en la
la incidencia de PP. Disminuyó la incidencia de secreción cervicovaginal. 2 estudios de 203 y 184
pielonefritis y de bajo peso al nacer.13 pacientes demostraron utilidad importante como se
El riesgo de PP no se mejora con visitas regulares de indica en la Tabla 6.
enfermería,47 atención periodontal,48 o suplementos
nutricionales.49 ¿EXISTEN SIGNOS DE INFECCIÓN?
Un alto índice de sospecha de infección es razonable
teniendo en cuenta la estrecha relación con PP.
Evalúe a las pacientes con contracciones pretérmino
en busca de infecciones de transmisión sexual,

74
infección del tracto urinario y de vaginosis bacteriana. predictivo positivo es del 13 al 30% para el parto de
A menos de que haya sido tamizada recientemente 6 a 10 días para pacientes sintomáticas.58 La prueba
para EGB, se deberá de tomar un cultivo no se debe realizar cuando hay sangrado vaginal
vaginal/rectal. La corioamnioitis subclínica, infección activo, cuando ha habido relaciones sexuales, tacto
sin los hallazgos clásicos de ebre, hipersensibilidad vaginal, o una ecografía endovaginal dentro de las
uterina, secreción fétida y taquicardia materna, últimas 24 horas, ya que puede producir un resultado
puede está presente.54 falso positivo.59
Aunque no se cuenta con estudios prospectivos
¿ Q U E TA N P R O B A B L E E S Q U E L A grandes, en un estudio, sólo 1 de cada 335 pacientes
PACIENTE TENGA PP? con longitud cervical > 30 mm tuvo parto dentro de
60
los 7 días siguientes. En las pacientes que presentan
La denición clásica de trabajo de parto es la contracciones pretérmino, una longitud cervical
27
presencia de contracciones uterinas regulares, ecográca de >30 mm descartaría TPP. Establecer
acompañadas por el descenso de la presentación del una longitud cervical umbral en el que una paciente
61
feto, dilatación y borramiento progresivos del cuello está en mayor riesgo es más problemático. La Tabla
uterino. El Trabajo de parto también se puede denir 7 muestra la probabilidad de parto en diferentes
como el borramiento del cuello uterino de 80%, o longitudes cervicales estraticadas por el resultado
dilatación de 2 cm en presencia de contracciones de FNf. La longitud cervical <15 mm indica una alta
uterinas regulares. El uso de contracciones uterinas probabilidad de TPP independientemente del
regulares como el único criterio para el diagnóstico resultado de FNf. La "zona gris" es de 15 a 30 mm, el
se asocia con una tasa de falsos positivos del 40 al 70 resultado de FNf tiene un impacto mucho mayor
55
%. En un estudio observacional, el 38 % de las sobre la probabilidad de un parto y, por tanto, es más
62
mujeres que acudieron a la sala de partos con útil en la toma de decisiones.
contracciones pretérmino tuvieron parto durante
ese ingreso.56 MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO

El diagnóstico precoz del parto pretérmino, a pesar Una vez que se ha diagnosticado el trabajo de parto
de estas dicultades, aumenta la capacidad de pretérmino, solo hay 3 intervenciones que han
transferir una madre durante el parto a una unidad demostrado mejorar los resultados nales: parto en
hospitalaria que cuente con unidad de cuidados instalaciones de III nivel, administración de
intensivos neonatales, se debe administrar corticoesteroides y prolaxis antibiótica del neonato
glucocorticoides e iniciar el tratamiento proláctico contra la infección de estreptococo del grupo B.
27
de EGB. Las herramientas de triage disponibles para
el médico incluyen una sola dosis de terbutalina CORTICOSTEROIDES PRENATALES
subcutánea, la prueba de bronectina fetal (FNf) y la (CPN) COMO TRATAMIENTO
medición con ultrasonido del cuello uterino. La
supresión de las contracciones con una dosis única de El tratamiento con corticoesteroides prenatales
terbutalina subcutánea de 0,25 mg, redujo el tiempo reduce la muerte neonatal y la morbilidad como se
de alta de 5 a 4 horas en comparación con solo 63
enlista en la siguiente tabla. El tratamiento con
observación.57 La prueba de bronectina fetal es más corticoesteroides prenatales no aumenta el riesgo
útil por su valor predictivo negativo y se puede de muerte materna, corioamnioitis o sepsis
utilizar entre las 24 y 34 semanas de gestación. puerperal.63 El uso de corticoesteroides prenatales
es efectivo en mujeres con ruptura prematura de
La bronectina oncofetal es una glicoproteína de la membranas y síndromes de hipertensión
placenta y un importante componente de la matriz relacionados con el embarazo.63 Se recomienda un
extracelular corio-decidual. El valor predictivo solo esquema entre las 24 y 34 semanas de
negativo de la prueba de FNf es mayor a 99% para 64
gestación. Los resultados óptimos de los CPN
un parto dentro de los siguientes 14 días. El valor

75
parecen disminuir después de una semana; sin ANTIINFLAMATORIOS NO
embargo, el uso de esquemas de repetición de ESTEROIDEOS (AINES)
esteroides para mujeres embarazadas que no han
parido y con riesgo de PP sigue siendo polémico Aumentan la probabilidad de la parto >37 semanas y
debido a los posibles efectos adversos neonatales de el promedio de edad gestacional al parto (la
esquemas repetidos.65 En un estudio, un "esquema de diferencia en le media ponderada es de 3.53 semanas)
rescate" único de CPN antes de las 33 semanas de con efectos secundarios maternos leves.
72

gestación mejoró los resultados respiratorios


66
fetales. Otros estudios no han demostrado mejores Las primeras preocupaciones sobre los posibles
67
resultados con cursos semanales de CPN mientras efectos secundarios neonatales de la indometacina
73

que muestra un aumento de la parálisis cerebral a los se disiparon por un meta-análisis posterior y pueden
68
dos o tres años de vida. Las dosis de estar relacionados con el rol que juega la infección,
corticoesteroides están indicadas en la tabla 9. sobre todo en trabajo de parto pretérmino
temprano.74 De acuerdo con un análisis de decisión,
TOCÓLISIS los inhibidores de las prostaglandinas pueden ser el
agente de primera línea óptima para el parto
El objetivo de la tocólisis es retrasar el parto para dar pretérmino antes de 32 semanas de gestación.75
tiempo al traslado materno si es necesario, CPN y
prolaxis contra EGB neonatal. Ya que el trabajo de
parto pretérmino puede ser el resultado de una
infección, trombosis decidual, o estrés siológico que
conduce a la activación del eje suprarrenal fetal, la
prolongación del embarazo puede prolongar la TABLA 7. USO DEL RESULTADO DE FNF Y LA
exposición del feto a un ambiente potencialmente
PROBABILIDAD DE PARTO DENTRO DE SIETE
hostil.30
DÍAS A DIFERENTES LONGITUDES CERVICALES
62
Nifedipino: disminuye la probabilidad de parto en un
POR ULTRASONIDO.
plazo de 7 días (RR 0,76, IC 95%: 0,60 a 0,97) y antes Longitud Parto dentro
Cervical (mm) Fnf
de 7 días
de las 34 semanas (RR 0,83, IC 95%: 0,69 a 0,99). Los
resultados fetales como síndrome de dicultad > + 7.1%
- 30 mm
respiratoria (RR 0,63, IC 95%: 0,46 a 0,88),
enterocolitis necrotizante (RR 0,21, IC 95%: 0,05 a > – 2.2%
- 30 mm
0,96), y hemorragia intraventricular (RR 0,59, IC
95%: 0,36 a 0,98) mejoran y los efectos secundarios >- 15 mm,
< 30 mm
+ 22%
maternos son mínimos.69 Tras el cese del trabajo de
parto, la terapia de mantenimiento (basado en un > 15 mm,
- – 5%
estudio) no mejora el resultado.70 Meta-análisis de < 30 mm
estudios aleatorizados demuestran que los < + 75%
- 15 mm
betamiméticos son ecaces para retrasar el parto
durante 48 horas. Los resultados fetales no fueron < – 36%
- 15 mm
mejores en este análisis.
Los efectos secundarios maternos fueron
71
signicativos. También se observó taquicardia fetal.
En el 2011, la FDA advirtió contra el uso de
terbutalina por más de 48 a 72 horas para el
tratamiento del trabajo de parto pretérmino o
cualquier uso de terbutalina oral para prevenir el
trabajo de parto pretérmino.

76
TABLA 8. EFECTO DE LOS CPN SOBRE Otra consideración podría ser la presencia de
63
RESULTADOS FETALES EN TPP polihidramnios, en la que se espera que los
inhibidores de la prostaglandina puedan disminuir el
volumen del líquido amniótico. Debido al riesgo de
Resultado RR (95% CI)
cierre prematuro del conducto arterioso, los AINE's
76
no deben utilizarse durante más de 48 horas.
Muerte neonatal 0.69 ( 0.58 a 0.81) 77
A pesar de su uso generalizado y una base teórica
Síndrome de
para su efecto terapéutico, los estudios de sulfato de
insuciencia respiratoria 0.66 ( 0.59 a 0.73) magnesio para tocólisis no demuestran ni una
prolongación de la gestación durante 48 horas ni
Hemorragia 0.54 ( 0.43 a 0.69 ) 78,79
intraventricular mejora de los resultados fetales. El análisis de
Cochrane encontró que el sulfato de magnesio no es
Enterocolitis
necrosante
0.46 ( 0.29 a 0.74) efectivo para la tocólisis. El riesgo de muerte (fetal y
pediátrica) fue mayor para los lactantes expuestos al
Sostén ventilatorio,
ingreso a la unidad 0.80 ( 0.65 a 0.99) sulfato de magnesio (RR 2.82, IC 95%: 1,2 a 6,6)
de cuidados intensivos basado en 7 ensayos (n=727). 79 Los ensayos
Infecciones sistemáticas
en las primeras 0.56 ( 0.38 a 0.85) controlados con placebo demuestran la falta de
48 hrs. de vida efecto en los ensayos controlados con otras clases de
tocolíticos (incluidos los Bloqueadores de los Canales
TABLA 9. CORTICOSTEROIDES de Calcio) y no muestran diferencias en los
78,79
PRENATALES PARA LA MADURACIÓN resultados. Varios ensayos de neuroprotección
FETAL han demostrado que el sulfato de magnesio
administrado antes del parto puede disminuir la
incidencia de parálisis cerebral (PC) sin afectar a la
Corticosteroide Dosis mortalidad neonatal.80 Un meta-análisis calcula un RR
Dos dosis de 2 IM cada 12 hrs. de 0,69 (IC 95%: 0,55 a 0,91) con un número
Betametasona necesario a tratar para prevenir un caso de PC de 63
con 24 de intervalo.
(IC 95% 43 a 155).81 Los regímenes de dosicación
Cuatro dosis de 6 mg IM
Dexametasona variaron entre los estudios individuales; el régimen
cada 6 hrs.63
utilizado por Rouse et al es un bolo intravenoso de 6
gramos seguidos de una infusión constante de 2
gramos por hora hasta el parto o durante 12 horas
como máxima dosicación.82
Si el MgSO4 se va a utilizar para la neuroprotección
en el TPP, los médicos y los hospitales deben
desarrollar directrices especícas para su uso
80
basándose en estos estudios.

77
TABLA 10. AGENTES FARMACÉUTICOS PARA LA TOCOLISIS

Contraindicación: miastenia
grave. Efectos secundarios
maternos: rubor, letargo,
A pesar de us amplio uso en EU cefalea, debilidad muscular,
los estudios de metaanálisis no doplopía, boca seca, edema
muestran mejoría en los pulmonar, paro cardiaco. La
4 a 6 g en dosis súbita durante 20 toxidad es rara con una cifra < 10
resultados perinatales. Los
Sulfato de magnesio. min. después grs./hr. (3grs./hr. mg/ dL78. Puede ocurrir
estudios compración muestran
máximo). despresión respiratoria y un paro
eciencia similara a la de otros
a gentes para el retraso del respiratorio subsiguiente con
parto. cifras >10 a 12 mh/dL.
Efectos secundarios neonatales:
letargo, hipotonía, depresión,
respiratoria y desmineralización
con el uso prologongado.

El nifedipino puede ofrecer los


mejores resultados de los
agentes tocoliticos. Puede
Contraindicación: hipotensión
prolongar el embarazo durante 7
materna. Efectos secundarios
30 mg. por VO como dosis de días. No modica la mortalidad
Nifedipino (bloqueador de los maternos: rubor, cefalea,
carga, después 10 a 20 mgrs. neonatal. Menor incidencia del
conductores de calcio) mareo, náusea, e hipertensión
cada 4 a 6 hrs. síndrome de insuciencia
transitoria. No se señalaron
respiratoria neonatal
efectos secundarios fetales.
enterocolitis necrosante
hemorragia intraventricular e
icteria.

Contraindiciones maternas:
cardiopatía, diabetes mal
controlada, tirotoxicosis. Efectos
secundarios maternos: arritmias
Los fármacos betamiméticos cardiacas, edema pulmonar,
pueden retrasar el parto isquemia miocárdiaca,
durante 48 hrs. pero los hipotensión, taquicardia, hiper-
0.25 mg. por vía resultados neonatales son hiperglucemia, hiperinsulina,
Terbutalina (betamimético) subcutánea cada 20 min. variables y los efectos hipocalciemia antidiuresis,
(hasta 3 dosis) secundarios maternos alteración de la función tiroidea,
frecuentes. La terbutalina no temblor fosiológico,
deberá usarse durante mas de palpitaciones, nerviosismo,
48 a 72 hrs. náusea, vómito, ebre,
alucionaciones. Efectos
secundarios fetales y neonatales:
taquicardia, hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia, hipotensión,

Contraindicaciones: Alteración
renal o hepática maternal,
enfermedades ulceropéptica
activo, oligohidramnios. Efectos
Los AINE en teoría actuán más secundarios materno: náusea,
Dosis de carga 50 mg. por vía proximalmente en la pirosis. Efectos secundarios
retal o 50 a 100 mg. por VO. ¨cascada¨ del trabajo de fetales: constricción del
Dosis de mantamiento: 25 a 50 parto que los otros agentes. Su conducto arterioso (no se
Indometacina (fármaco AINE) mg. por VO cada 4 hrs por 48 eciencia parace similar a la recomiendan después de las 32
hrs. La dosis total de 24 hrs. no de éstos. El perl de efectos sdg), hipertensión pulmonar,
debería ser mayor de 200 secundarios maternos es decremento reservesible de la
mgrs. favorable. Se puede usar otros función renal, con
AINE ( sulindaco, Ketoralaco). oligohidramnios, hemorragia
intraventrucular,hiperbilirrubine
mia, enterocolitis, necrosante.
Puede ser la opción para la
tocólisis antes de las 32 sdg.

78
PROFILAXIS CONTRA INFECCIÓN NEONATAL POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B
(EGB)

Teniendo en cuenta la recomendación actual para el diagnóstico prenatal universal de las 35 a 37 semanas, la mayoría
de las pacientes en trabajo de parto pretérmino no tendrán el resultado del cultivo disponible. Un hisopo se debe
obtener para el cultivo de EGB cuando se presenten mujeres con trabajo de parto pretérmino o ruptura prematura
de membranas. Las pruebas rápidas de colonización por EGB en las mujeres que presentan amenaza de PP, pero
cuya condición EGB se desconoce, se encuentran disponibles; sin embargo, las directrices de la CDC 2010 se
postulan contra el uso de las pruebas actuales de amplicación de ácidos nucleicos (NATT) en mujeres con menos de
37 SDG debido a la disminución de la sensibilidad en comparación con el cultivo. Se deben utilizar antibióticos
intraparto para la prolaxis hasta que se determine que la mujer no está en un trabajo de parto pretérmino
verdadero, a menos de que un resultado negativo del cultivo de EGB esté disponible.

Las mujeres que son alérgicas a la penicilina pueden recibir cefazolina a menos que la respuesta alérgica cause
analaxia, angioedema, dicultad respiratoria, o urticaria. Las mujeres con antecedentes de estas reacciones graves
deben recibir vancomicina a menos de que las pruebas de sensibilidad demuestren que el EGB aislado es
susceptible a clindamicina y eritromicina. Si es sensible a la clindamicina y resistente a la eritromicina, se debe
efectuar una prueba de resistencia inducida a clindamicina si la clindamicina será utilizada en lugar de vancomicina.
Los algoritmos de la CDC (Figuras 4 y 5) para la detección y la prolaxis de EGB junto con el tratamiento de las
mujeres con amenaza de parto pretérmino, se presentan a continuación:

FIGURA 4. ALGORITMO PARA LA DETECCIÓN DE LA COLONIZACIÓN POR


ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B (EGB) Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO
84
PARA MUJERES CON TRABAJO PARTO PRETÉRMINO * (TPP)

Paciente ingresada con signos y síntomas de Trabajo de Parto Pretérmino

Obtener muestra vaginal/rectal para cultivo de EGBa y comenzar prolaxis contra EGBb

¿Paciente en trabajo de parto verdadero?

SÍ NO

Continuar prolaxis Descontinuar prolaxis


contra EGB hasta el partod contra EGBd

Obtener resultados de cultivo

No disponible antes del inicio del Trabajo de


Positivo Negativo
parto y la paciente sigue en pretérmino

No realizar prolaxis contra EGB hasta el inicio del


Prolaxis contra EGB al inicio Trabajo de Parto verdadero repetir cultivo
del Trabajo de Parto Verdadero vaginal/rectal si la paciente alcanza las 35 a 37 SDG
antes del parto

79
* Antes de las 37 semanas y 0 días de gestación.
A) Si a una paciente se le realizó un cultivo vaginal-rectal para EGB dentro de las 5 semanas anteriores, el resultado
de ese cultivo guiará el manejo. La mujer colonizada por EGB deberá recibir prolaxis antibiótica intraparto. Ningún
antibiótico está indicado para la prolaxis contra EGB si el cultivo vaginal-rectal fue negativo en las 5 semanas previas

B) Ver tabla 11 para los regímenes antibióticos recomendados

C) Se debe revisar continuamente a las mujeres para evaluar la progresión a trabajo de parto verdadero, si se
considera que la paciente no se encuentra en trabajo de parto verdadero, descontinuar la prolaxis contra EGB.

D) Si los resultados del cultivo de EGB están disponibles antes del parto y son negativos, descontinuar la prolaxis
contra EGB.

E) A menos que un cultivo contra EGB subsecuente antes del parto se encuentre disponible.

F) Se considera válida una detección negativa de EGB por cinco semanas. Si la paciente tiene historial de TPP y es
reingresada con signos y síntomas de TPP y tiene detección de EGB negativa de más de cinco semanas, se deberá
realizar otra revisión y aplicar el manejo necesario de acuerdo al algoritmo en ese momento.

FIGURA 5. REGÍMENES RECOMENDADOS PARA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA


INTRAPARTO PARA LA PREVENCIÓN DE LA APARICIÓN TEMPRANA DE LA
ENFERMEDAD POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B (EGB) 84

¿Paciente alérgica a penicilina?

NO SÍ

Penicilina G, 5 millones de Ua IV dosis ¿Paciente con historial de cualquiera de las


inicial, después 2.5 a 3 millones de U siguientes después de recibir penicilina o
cada 4 Hrs. hasta el parto ó cefalosporinas?b
Ampicilina, 2g. IV dosis inicial, después -Analaxia
1g. IV cada 4 Hrs hasta el parto. -Angioedema
-Dicultad respiratoria
-Urticaria

Cefazolina 2g. IV, dosis inicial, después ¿Aislado susceptible a clindamicinac ó


1g. IV cada 8 Hrs hasta el Parto. eritromicinad?

Vancomicina, 1g. IV cada 12 Hrs Clindamicina 900mg. IV cada


hasta el parto 8 Hrs hasta parto.

80
ABREVIATURA: IV = INTRAVENOSA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS FETALES PRETÉRMINO
* Los agentes de espectro más amplio, incluyendo (RPMP)
un agente activo contra el EGB, podrían ser
necesarios para el tratamiento de la De 25 a 30 % de los partos pretérmino son
corioamnioitis. 2
precedidos de RPMP. Los eventos bioquímicos que
conducen a la RPMP parecen ser diferentes de
A) Dosis entre 2,5 y 3,0 millones de unidades son aquellos que llevan a TPP. Las bras de colágeno
aceptables para ser administradas cada 4 horas después contribuyen a la resistencia a la tracción de las
de la dosis inicial. La elección de la dosis dentro de ese membranas fetales.
rango debe estar guiada por el que las formulaciones de
penicilina G disponibles para reducir la necesidad de que La actividad de la metaloproteinasa de la matriz
las farmacias preparen la dosis especialmente. extracelular (una colagenasa), se incrementa,
posiblemente como resultado de la infección o
B) Pacientes alérgicas a la penicilina con antecedentes de inamación, y puede ser la vía nal común que
analaxia, angioedema, dicultad respiratoria, o urticaria conduce a la ruptura de las membranas. En el
después de la administración de la penicilina, ampicilina, contexto de desprendimiento de la placenta, la
cefazolina para la prolaxis intraparto EGB. Para las trombina puede estar involucrada también.
85

pacientes alérgicas a la penicilina que no tienen historial


de esas reacciones, la cefazolina es el agente preferido Entre más temprana sea la RPM (y el TPP en general)
porque los datos farmacológicos sugieren que logra en el embarazo, es más probable que se asocie con
concentraciones intraamnióticas ecaces. La una infección.86 Los factores de riesgo para RPMP
vancomicina y clindamicina deben reservarse para las son similares a los del trabajo de parto pretérmino
mujeres alérgicas a la penicilina en alto riesgo de con membranas intactas.50 Es probable que dentro
analaxia. de la semana de la ruptura se dé el parto.

C) Si las instalaciones de laboratorio son adecuadas, las Entre más temprano en el embarazo se dé la ruptura,
pruebas de sensibilidad de clindamicina y eritromicina mayor es el período de latencia potencial. Si la
(Recuadro 3) deberían de realizarse en cultivos infección intraamniótica es clínicamente evidente,
prenatales de EGB en mujeres alérgicas a la penicilina ésta se desarrollará en el 13 a 60% de los casos, con
con alto riesgo de analaxia. Si no se realiza ninguna probabilidad de que se incremente por el examen
prueba de susceptibilidad, o los resultados no están vaginal digital.
86,87
Las principales amenazas para el
disponibles en el momento del parto, la vancomicina es feto son las complicaciones de la prematurez. Las
el agente preferido para la prolaxis intraparto EGB para complicaciones intrauterinas incluyen la compresión
mujeres alérgicas a la penicilina en alto riesgo de del cordón umbilical, desprendimiento de la
analaxia. placenta, infecciones y anomalías en el desarrollo
pulmonar.50
D) La resistencia a la eritromicina es común, pero no
siempre se asocia con la resistencia a la clindamicina. Si La infección puede conducir a la morbilidad materna
un aislamiento de cultivo es resistente a la eritromicina, y probablemente desempeña un papel en el inicio del
puede ser que tenga la resistencia inducible a la trabajo de parto.
clindamicina, aunque parezca susceptible a clindamicina.
Si un aislado de EGB es susceptible a clindamicina, y
resistente a la eritromicina, y la prueba de resistencia
inducible a la clindamicina si se ha realizado y es negativa
(no hay resistencia inducible), a continuación, la
clindamicina puede ser usada para la prolaxis de EGB
en lugar de vancomicina.

81
EVALUACIÓN INICIAL DE LA PACIENTE MANEJO DE RPMP
CON SOSPECHA DE RUPTURA
P R E M AT U R A D E M E M B R A N A S Al igual que en el caso del parto pretérmino con
PRETÉRMINO.89 membranas intactas, el manejo de la RPMP requiere
un equilibrio entre las ventajas del retraso del parto y
° Establecer la edad gestacional con exactitud es los riesgos de la prolongación de la exposición del
crítico: Los criterios de revisión de la fecha probable feto a un entorno potencialmente hostil. El
de parto y las opciones de manejo están tratamiento inicial se basa en la edad gestacional con
determinadas por la edad gestacional. aumento de benecios esperados del manejo
° Examen con espejo vaginal estéril: Si se expectante y la administración de corticoesteroides
sospecha de ruptura de membranas, el tacto vaginal en edades gestacionales tempranas. Prolongar el
se debe evitar ya que acorta el período de latencia embarazo después de las 34 semanas puede dar
92
antes de la aparición del trabajo del parto y aumenta lugar a resultados más pobres.
el riesgo de infección. El diagnóstico de la ruptura de
membranas se discute anteriormente. Una muestra ° Evaluar por datos clínicos de infección: ebre
de líquido amniótico puede ser obtenida para la materna, hipersensibilidad uterina y taquicardia fetal
evaluación de la madurez pulmonar fetal si está entre son indicadores de infección.
las 32 y 34 semanas (ver abajo). ° Pruebas fetales anteparto: Las pruebas sin estrés
° Evaluación ecográca: La presencia de son útiles para la detección de las desaceleraciones
oligohidramnios apoya el diagnóstico de la ruptura de de la frecuencia cardíaca fetal que pueden ocurrir
membranas. El oligohidramnios también disminuirá debido a la compresión del cordón umbilical en el
93
la precisión de la estimación del peso fetal y la marco de oligohidramnios. La prueba del perl
evaluación del feto. El volumen bajo de líquido biofísico fetal ha sido usada para predecir la
amniótico, aumenta la probabilidad de compresión corioamnioitis, aunque son necesarias pruebas
del cordón y otras complicaciones. diarias. El oligohidramnios (<2 cm) indica un mayor
93
° Evaluación de la madurez pulmonar fetal: El riesgo de infección.
líquido amniótico dentro de la vagina puede ser ° Terapia con antibióticos: En gestaciones entre 24
examinado en busca de fosfatidilglicerol, su presencia y 32 semanas, el tratamiento con antibióticos
indica madurez pulmonar90 fetal entre 32 y 34 prolonga el embarazo, disminuye la morbilidad fetal,
94
semanas de gestación, aunque esto no se hace disminuye la corioamnioitis y la infección materna.
comúnmente. La amniocentesis permite la Los regímenes de antibióticos en RPMP que incluyen
recolección de líquido para las pruebas de la madurez ampicilina de 1g. IV cada 6 hrs. son adecuados para la
pulmonar fetal, así como para búsqueda de prolaxis de EGB de acuerdo a la CDC, a pesar de
infección.91 que se preere el intervalo de seis horas en lugar del
° Búsqueda de infección: Se pueden realizar de cada cuatro horas para la prolaxis intraparto de
cultivos cervicales para buscar enfermedades de rutina.84 Los antibióticos y las dosis utilizadas por el
transmisión sexual o un cultivo vaginal/rectal Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
buscando estreptococo del grupo B. Humano se enumeran a continuación.95
° Monitoreo fetal: La vigilancia electrónica de la CUADRO 11. TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS EN RPMP
95

Frecuencia Cardiaca Fetal y el monitoreo de las


contracciones uterinas durante la evaluación inicial Antibiótico Dosis
pueden identicar la compresión del cordón y las TRATAMIENTO INICIAL:
contracciones asintomáticas. Amoxilina 2 gramos intravenosos cada 6hrs por 48 horas
Eritromicina 250 mg intravenosos cada 6hrs por 48 horas

SEGUIDA POR:
Amoxilina 250 mg vía oral cada 8hrs por cinco horas
Eritromicina 333 mg oral cada ocho horas por cinco días

82
° Corticoesteroides: La administración de corticoesteroides, monitorice en busca de
corticoesteroides prenatales en la en contexto de infecciones y otras complicaciones fetales
RPMP reduce el riesgo de síndrome de dicultad intrauterinas. Si no hay evidencia de compromiso
respiratoria neonatal (RR 0,56, IC 95%: 0,46 a 0,70), fetal y el trabajo de parto no comienza de forma
hemorragia intraventricular (RR 0,47, IC 95%: 0,31 a espontánea, estos embarazos se manejan de forma
0,70), y enterocolitis necrotizante (RR 0,21, IC 95%: expectante hasta que llegan a las 34 semanas.50,86,91
0,05 a 0,82). Hay una tendencia a la disminución de
muerte neonatal. La incidencia de infección materna NACIMIENTO DE PRODUCTOS
y neonatal no se incrementa.96 El Colegio Americano PRETÉRMINO
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda el
tratamiento antes de las 32 semanas. La ecacia del El parto pretérmino en una unidad hospitalaria de III
tratamiento a las 32 y 33 semanas es reportada como nivel con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
poco denitiva, pero posiblemente beneciosa en el (UCIN) tiene mejores resultados neonatales. Si el
97
contexto de inmadurez pulmonar fetal. Las dosis de parto no es inminente y los servicios de III nivel no
corticoesteroides se enumeran más arriba. están disponibles, entonces se indica el traslado
° Tocólisis: En oposición al tratamiento con materno. Usando un abordaje proactivo en el que los
antibióticos y corticoesteroides, la tocólisis en el productos inmaduros (gestaciones de 22 a 26
contexto de la RPMP, carece de evidencias de semanas) nacieron en instalaciones de III nivel con
benecio. La asociación de infección con el inicio del administración de esteroides prenatales, las tasas de
trabajo de parto se espera más fuerte si existe RPMP supervivencia a un año fueron del 70%, desde un
en comparación con el TPP con membranas integras, 9.8% a las 22 semanas y 85% a la semana 26.
recomendando prudencia al elegir la terapia
tocolítica. La ACOG no tiene ninguna Los fetos de 22 a 25 semanas se consideran en la
86
recomendación con respecto a la tocólisis en RPMP. cúspide de la viabilidad y las decisiones de
intervención con tocólisis, parto por cesárea por
EDAD GESTACIONAL Y MANEJO DE ruidos cardiacos fetales desalentadores, y unidad de
RPMP cuidados intensivos neonatales requiere de una
cuidadosa consulta con los padres y la consideración
Se debe inducir el trabajo de parto de forma electiva en de los riesgos y benecios especícos. El Instituto
embarazos de 34 semanas o más: La incidencia de Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
Síndrome de Dicultad Respiratoria (RDS), así como (NICHD) ha desarrollado una herramienta en la web
la morbilidad en neonatos en la semana 34 no es para la descripción de los resultados de estos recién
diferente de aquellos en las semanas 35ª y 36ª. 92 Las nacidos basándose en la edad gestacional, el peso, el
intervenciones con corticoesteroides y antibióticos sexo, y la administración de corticoesteroides
no están indicadas. A las 34 semanas, la inducción prenatales.(http://www.nichd.nih.gov/about/org/cdbp
electiva del trabajo de parto con RPMP, reduce la m/pp/prog_epbo/epbo_case.cfm).
92
incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal.
El feto pretérmino es más susceptible a las lesiones
De las 32 a las 33 semanas, inducir si hay madurez causadas por la acidosis y la anoxia y por lo tanto
pulmonar en base a amniocentesis o una muestra debe ser monitorizado continuamente. 1 0 1 La
vaginal. Al comparar la inducción con observación inmadurez neurológica del feto y los efectos de
después de las 34 semanas, la inducción electiva medicamentos como los betamiméticos complican
mejora los resultados en los embarazos con la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. Las
evidencia de madurez pulmonar fetal. Para los malas presentaciones son más comunes en
embarazos sin madurez pulmonar fetal, el manejo es embarazos tempranos y deben ser anticipadas.102
menos claro. Los corticoesteroides y la terapia con Existe alguna evidencia retrospectiva de que el
80, 86,98
antibióticos pueden ser considerados. parto por cesárea electiva de un neonato
De las 24 a las 32 semanas, administre antibióticos y extremadamente pretérmino (gestación 22 a 31

83
103
semanas) o de muy bajo peso al nacer (<750 se discutió anteriormente. Si el estado de EGB se
104
gramos) puede mejorar algunos resultados desconoce en el momento de la presentación, la
neonatales. El efecto benecioso de la cesárea terapia antibiótica intraparto se debe administrar a
electiva de estos fetos no es evidente, sin embargo, lo las mujeres con ruptura de membranas > 18 hrs, o
es cuando se aplica a todos los nacimientos de fetos una temperatura > 100.4 ° F (> 38 º C).84 Como en la
de menos de 37 semanas, mientras que hay un RPMP, los exámenes cervicales digitales están
105
aumento de la morbilidad materna. asociados con una mayor incidencia de
corioamnioitis113 e infección neonatal.114
La falta de especicidad en el diagnóstico del trabajo
de parto pretérmino verdadero ocasiona riesgo
teórico de parto quirúrgico de pacientes que no INDUCCIÓN DE PARTO VS. MANEJO
están realmente en trabajo de parto pretérmino, EXPECTANTE EN PACIENTES CON RPM
eventualidad que fue sugerida en un estudio.105 Por A TÉRMINO SIN TRABAJO DE PARTO
estas razones, el parto por cesárea para los fetos
pretérmino en presentación cefálica se debe realizar Se recomienda la inducción del parto con oxitocina
por indicaciones obstétricas estandarizadas y no solo cuando se produce la RPM a término y el trabajo de
por prematurez.106 115
parto no continúa. A pesar de esta recomendación,
No hay evidencia de que la episiotomía proláctica o algunas mujeres pueden preferir el manejo
los fórceps mejoren el resultado neonatal en partos expectante. La revisión Cochrane sobre la RPM a
pretérmino.106,107 El uso de la extracción al vacío es término concluyó que, dado que las diferencia de los
generalmente considerada inapropiada antes de las resultados nales son pequeñas, las mujeres deben
34 semanas de gestación, debido al riesgo de recibir información para tomar una decisión
108
hemorragia intraventricular. Los estudios pH de informada.116
sangre del cordón umbilical deben considerarse La inducción electiva del trabajo de parto no reduce
debido a las altas tasas de parálisis cerebral en los la incidencia de infección neonatal en general, pero
bebés prematuros. La tercera etapa del parto puede disminuye la admisión a la unidad de cuidados
prolongarse. La retención placentaria es más común intensivos neonatales (RR 0,72, IC 0,56 a 0,97). Las
109
que en embarazos a término y se maneja mejor con madres son menos propensas a desarrollar
uterotónicos. corioamnioitis (RR 0,74, IC 0,56 a 0,97) o
116
endometritis (RR 0,30, IC 0,12 a 0,74). Sin
RUPTURA PREMATURA DE embargo, el manejo activo de madres colonizadas
MEMBRANAS (RPM) A TÉRMINO por EGB resulta en el nacimiento de neonatos con
menores tasas de infección (2.5%) en comparación
La ruptura de membranas antes de la aparición del con aquellas manejadas de manera expectante
117
trabajo de parto se produce en el 10% de los (8%). La inducción electiva no aumenta la tasa de
embarazos. El 90% de las RPM ocurre en partos por cesárea en el marco de la RPM a
embarazos de más de 37 semanas.110 El diagnóstico 118
término. El misoprostol oral y vaginal, así como
de la ruptura de membranas se discute PGE2 se han utilizado para la inducción electiva del
anteriormente. La RPM a término enfrenta al médico parto en el contexto de la RPM a término, pero no
119
clínico con varias opciones terapéuticas. Los cultivos ofrecen ninguna ventaja sobre la oxitocina.
de líquido amniótico son positivos para casi un tercio
de las mujeres que se presentan con RPM a término, CONCLUSIONES
aunque sólo una pequeña proporción desarrollarán
111
corioamnioitis clínica o endometritis. Como la Es posible identicar algunas pacientes con alto
clamidia materna y las infecciones por gonorrea riesgo de PP, y un subconjunto de ellas pueden
aumentan el riesgo de RPM, se deben de considerar beneciarse de las intervenciones preventivas, como
112
cultivos cervicales. Para las mujeres que desarrollan la progesterona prenatal. Con el triage de las
colonias, la quimioprolaxis antimicrobiana para EGB pacientes con contracciones pretérmino, es posible

84
estraticar el riesgo de parto pretérmino REFERENCIAS
subsecuente. La principal función de la tocólisis es el
retraso del parto las 48 hrs necesarias para que se 1.Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births:
lleve a cabo el efecto terapéutico completo de Final data for 2008. Nat Vital Stat Rep. 2010;59:1.
esteroides prenatales. El manejo de la RPMP 2.Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R.
presenta su propio conjunto de desafíos y se basa Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet.
principalmente en la edad gestacional del neonato. 2008;371(9606):75-84.
Los esteroides prenatales y los antibióticos son útiles 3.Sunderam S, Chang J, Flowers L, et al. Assisted
en algunos casos. Aunque la RPM a término se reproductive technology surveillance – 2006.
maneja a menudo de manera expectante, hay poca MMWR. 2009;58(SS05):1-25.
investigación para apoyar dicho enfoque y algo más 4.Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths:
para apoyar la inducción inmediata del trabajo de nal data for 2006. Nat Vital Stat Rep. 2009;57:1-
parto o después de un intervalo corto de manejo 134.
expectante. El parto pretérmino sigue siendo un área 5.Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term
de intensa actividad de investigación y evolución outcomes of infants born at 35 and 36 weeks
terapéutica. Se debe de abordar el papel de la gestation: we need to ask more questions.
infección en el TPP ya que es un área particular de SeminPerinatol. 2006;30(1):28-33.
interés. 6.Ananth CV, Joseph KS, Oyelese Y, et al. Trends in
preterm birth and perinatal mortality among
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