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Semiologia do Sistema Cardiovascular

ANATOMIA E FISIOLOGIA  Pericárdio Fibroso: O pericárdio fibroso, superficial, é


composto por tecido conjuntivo inelástico, resistente,
 Localização denso e irregular. Assemelha¬se a uma bolsa que
repousa sobre o diafragma, fixando¬se nele; a
Principal estrutura do mediastino médio, dividido em duas
extremidade aberta está fundida aos tecidos
metades (direita e esquerda). Pra cada metade consiste em
conjuntivos dos vasos sanguíneos que entram e saem
duas câmaras, totalizando 4. Os átrios recebem sangue das
do coração. O pericárdio fibroso impede a
veias, e em outra, os ventrículos, que impulsionam o sangue
hiperdistensão do coração, fornece proteção e ancora
para o interior das artérias – aorta e pulmonar.
o coração no mediastino. O pericárdio fibroso próximo
 Fluxo Sanguíneo ao ápice do coração está parcialmente fundido ao
tendão central do diafragma; por conseguinte, o
movimento do diafragma, como na respiração
profunda, facilita a circulação do sangue pelo
coração.

 Pericárdio Seroso: O pericárdio seroso, mais


profundo, é uma membrana mais fina, delicada,
que forma uma dupla camada em torno do
coração.

I. A lâmina parietal do pericárdio seroso mais


externa está fundida ao pericárdio fibroso.
II. A lâmina visceral do pericárdio seroso mais
interna, que também é chamada epicárdio, é
uma das camadas da parede do coração e
adere firmemente à sua superfície. É por onde
as coronárias caminham sobre antes de
O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por atingir o miocárdio.
intermédio das veias cavas – superior e inferior – que se Entre as camadas parietal e visceral do pericárdio seroso existe
conectam ao átrio direito. Daí o sangue flui para o ventrículo uma fina película de líquido seroso lubrificante. Esta secreção
direito, passando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado das células pericárdicas, conhecida como líquido pericárdico,
pela contração do ventrículo ultrapassa a valva pulmonar, reduz o atrito entre as camadas do pericárdio seroso conforme
chegando à artérias pulmonar, que o distribui pela rede vascular o coração se move. Em condições fisiológicas existem no
dos pulmões onde será oxigenado. Retorna ao lado esquerdo do interior da cavidade pericárdica cerca de 10 a 20 mL de líquido.
coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio O espaço que contém os poucos mililitros de líquido pericárdico
esquerdo. Desta câmara digire-se ao ventrículo esquerdo é chamado cavidade do pericárdio. Portanto, o pericárdio é um
passando através da valva mitral. Por fim, ultrapassa a valva saco de três camadas que envolve e protege o coração.
aórtica, atingindo a aorta, que constitui o início da circulação
sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo Dentre as estruturas aderidas ao pericardio visceral, temos as
todo. coronárias direita e esquerda. A coranária nasce na aorta no
seio coronário acima do plano valvar aortico.

 Camadas do Coração  Coronária direita irriga principalmente o nó


sinusal, parede inferior do coração ou
1. Pericárdio diafragmática e ventriculo direito.

A membrana que envolve e protege o coração é o pericárdio.  Coronária esquerda irriga todo o ventriculo
Restringe o coração à sua posição no mediastino, possibilitando esquerdo, na sua região anterior, lateral, septo
liberdade de movimento suficiente para a contração vigorosa e intraventricular e parte da parede posterior.
rápida. O pericárdio consiste em duas partes principais:
Obs:. Se houver uma obstrução da coronária direita podera 2. Miocárdio
haver um mal funcionamento do nó sinusal, podendo gerar
Formado por células musculares cardíacas, sendo a espessura
problemas de contração do músculo cardíaco. A Coronária
da parede proporcional ao trabalho executado pela câmara. É a
direita é conhecida com coronária elétrica.
camada média e a mais espessa do coração. É composto de
Quando a coronária esquerda irriga o ventriculo esquerdo, no músculo estriado cardíaco.
qual o ventriculo esquerdo é a câmara que mantém o débito
3. Endocárdio
cardíaco adequado, se houver uma grave obstrução aguda
dessa coronária, pode desenvolver um choque cardiogênico, Constituído principalmente por uma camada endotelial, confere
essa coronária é denominada de coronária mecânica. ao interior do coração um aspecto liso e brilhante. O endocárdio
também reveste as valvas e é contínuo com o revestimento dos
- Observações em Aula: vasos sangüíneos que entram e saem do coração.
Doença que leva oclusão das coronárias: aterosclerose
 Faces do Coração
Doenças que acomete de acometimento coronariano:
infarto agudo do miocardio, insuficiência coronariana...
1. Face Esternocostal
Doenças que podem levar a miocardiopatia: doença de
Formado basicamente pelo VENTRÍCULO DIREITO, que constitui
chagas, drogas ilícitas, álcool, miocardite virais.
a parte mais anterior do coração.
Estrutura anatômica mais importantes do endocárdio, que
CONSIDERAÇÃO CLÍNICA: O crescimento do ventrículo direito
poderá ter um acometimento patológico: válvulas -
provoca abaulamento da face anterior do tórax principalmente
valvulopatia
em crianças, nas quais o arcabouço torácico ainda não se tornou
Sempre pensar nas doenças que podem acometer o coração rígido.
(pericardiopatias, doença isquêmica, miocardiopatias,
2. Face Diafragmática ou Ínfero-dorsal
valvulopatias, cardiopatia congênita, doença sistemicas e
hipertensão) e além dos fatores de risco. Formada por AMBOS VENTRÍCULOS, repousa sobre o centro
tendíneo do diafragma.
3. Face Apical – Ápice (esquerda)  Musculatura Cardíaca

É formada pelo VENTRÍCULO ESQUERDO o qual produz uma


1. Atrial
impressão na face medial do pulmão esquerdo.
Consiste em feixes delgados superficiais e profundos, alguns
Obs:. O Ápice corresponde à ponta do coração e é constituído
restritos, a um dos atrios, enquanto outros atravessam o septo
pelo ventrículo esquerdo, que mantém contato direto com o
interatrial.
gradil costal ao nível de 5° espaço intercostal esquerdo, na
maioria das pessoas. Essa observação é importante para avaliar 2. Ventricular
inspeção e palpação do choque da ponta do ventrículo
esquerdo e conclusões clínicas como dilatação e hipertrofias. Há dois grupos principais de lâminas miocárdicas: uma
Superficial (Espiral), outra Profunda (Constritora). As lâminas
4. Face Basal – Base orientam-se obliquamente em relação às da outra.

A base do coração é formada pelos ÁTRIOS, que se situam atrás  Lâmina Profunda (Constritora)
e acima dos ventrículos.
É mais espessa no ventrículo esquerdo, comprime o ventrículo
como um punho cerrado. A contração delas determina
 Variação do Coração diminuição do diâmetro dos óstios mitral e tricúspide
(atrioventriculares), pois as fibras musculares atuam como
Ocorem variações do tamanho, forma e a posição variam de
esfíncteres.
indivíduo para indivíduo, em função da idade, da respiração, do
biótipo e da posição do paciente. Obs:. O Sentido da contração das fibras, da via de entrada para
a via de saída, é o responsável pelo direcionamento do fluxo
1. Idade
sanguíneo. Isso permite compreender o motivo que mesmo
O coração do recém-nascido e da criança é menor que o de uma quando há lesão da valva mitral com refluxo de sangue para o
pessoa adulta, mas, em proporção ao tamanho do tórax, parece átrio esquerdo, a maior parte do fluxo sanguíneo vai para a
ser maior, além de ter uma forma mais globosa, arredondada e aorta, e não para o átrio esquerdo, durante a contração
centralizada. Sua posição é mais transversal do que no adulto, e ventricular.
por isso, a ponta do coração situa-se pelo menos um espalo
 Lâmina Superficial (Espiralada)
intercostal acima.
Confere torção na sistóle
2. Respiração
 Irrigação do Coração
Durante uma respiração tranquila dificilmente percebemos
modificações na posição do coração, agora, numa inspiração
profunda o coração desce e gira para a direita, ficando
mais vertical e mais estreito. Em decorrência disso, o
batimento de ponta desloca-se para baixo e para dentro.

3. Biótipo

Longilíneos (altos e delgados): posição vertical.

 Ictus para baixo e direita

Brevílinios: posição horizontal.

 Ictus para cima e esquerda

Mediolíneos: posição intermediária.

4. Posição do Paciente

Quando o paciente assume posição de décubito dorsal,


o coração desloca-se para cima e para trás, ficando
horizontalizado. Tal modificação deve-se,
1. Artéria Coronária Direita: nasce no seio aórtico direito
principalmente, à elevação do diafragma
e dirige-se para a direita, dando no seu primeiro
Já em décubido lateral esquerdo, o choque de ponta desloca- segmento ramos para o ventrículo direito. (Irriga quase
se para trás, afastando-se da parede anterior do tórax, o que todo o VD e nó-sinusal)
torna o batimento do ápice mais difícil de ser percebido.
 Septal
 Ramo do Cone
 Ventricular Anterior
 Marginal
 Ramo do nó AV
 Descedente Posterior
 Ventricular Posterior

2. Artéria Coronária Esquerda: nasce do


seio aórtico esquerdo, e após curto
trajeto dá origem ao seu primeiro ramo:
(Irriga quase todo o VE e Septo)

 Descendente anterior ou Ramo


interventricular Anterior: supre o
ventrículo esquerdo e direito e
grande parte do septo
interventricular.
 Circunflexa: ventrículo esquerdo
I. Atrio Ventricular
II. Marginal
 Diagonal

Obs1:. As veias desembocam direto nas câmaras e no seio  Inervação do Coração


coronário tributário do AD. Sistema Simpático: constitui o componente ativador do sistema
Obs2:. Os óstios coronários estão situados acima da Valva de comando, provocando aumento da frequência cardíaca e da
Aórtica contratilidade miocárdica, sendo o principal estímulo a
norepinefrina/epinefrina. Atingem o nó-sinusal e
 Aparelhos Valvares atrioventrícular, além de células miocárdicas. Os vasos
coronarianos são ricamente inervados por fibras nervosas
1. Valva Mitral e Tricúspide tem aparelho valvar (anel autônomas principalmente simpáticas, fato relevante para a
fibroso, cúspides, cordoalhas e músculo papilar). compreensão dos fenômenos espásticos destas artérias, hoje
2. Valva Aórtica e Pulmonar tem três cúspides e tecido muito valorizados na fisiopatologia dos quadros clínicos de
avascular. isquemia miocárdica.

Obs:. Os espaços existentes entre as cúspides e as paredes dos Sistema Parassimpático – Nervo Vago: Inibe o sistema de
vasos são os seios aórtico e pulmonar, respectivamente. As comando, diminuindo a frequência cardíaca e contratilidade,
artérias coronárias nascem nos seios aórticos direito e sendo o principal estímulo liberado a acetilcolina.
esquerdo.
Obs:. As células ganglionares que constituem os plexos
Obs2:. Todas as válvulas impedem o refluxo do sangue. A intramurais do sistema parassimpático localizam-se nos átrios,
diferença principal entre as AV e SL que é as próximo aos nós sinusal e atrioventricular e nas vizinhanças das
ATRIOVENTRICULARES apresentam cordas tendíneas fixadas veias cavas.
nos músculos papilares e as SEMINULARES: tem 3 trícupes tanto
na aórtica quanto a pulmonar.  Sistema de Formação e Condução do Estímulo

“Quando as válvulas ficam doentes, semiabertas são chamadas 1. Nó Sinusal ou Keith-Flack: onde o estímulo se origina,
de INSUFICIENTES. E quando ela está mais fechada, estreita é progride na direção do nó atrioventricular através dos
chamado de ESTENOSE.” tratos internodais (anterior, médio e posterior) e na
direção do átrio esquerdo através do Feixe de
Obs3:. Átrio esquerdo mede cerca de 40 mm já o direito é um
Bachmann (um dos ramos da bifurcação do trato
pouco menor.
internodal anterior).
Qual a câmara tem maior espessura? VE, ele trabalha com
Obs:. As células do Nó sinusal apresentam um potencial de
maior potência mandando sangue pra circulação sistêmica,
membrana mais instável de todo o miocárdio. Então a
tendo que vencer o regime de pressão, 120 mmHg.
deflagração de um potencial de ação smpre se iniciará no Nó
E o ventrículo direito, qual o regime de pressão que deve sinusal.
fazer? 20-25 mmHg. Portanto apresenta, uma espessura menor.
2. Nó Atrioventricular ou de Aschoff-Tawara: após o
“Todo músculo muito exigido vai HIPERTROFIAR , ao contrário estímulo o atingir, ele sofre um atraso em sua
daquele que não exige, HIPOTROFIA.” transmissão necessário para que a contração atrial se
complete antes da ventricular, e rapidamente
perocorre o Feixe de His, seus ramos direito e filamentos de actina sobre os de miosina executando a
esquerdo. contração.

Na sequência o cálcio é desligado, solta a actina e os filamentos


3. Fibras de Purking
deslizam no sentido oposto. O cálcio que estava ligado a actina
vai ser removido para o interior do Retículo Sarcoplasmático por
Existem três tipos especiais de células que estão presente uma Cálcio-ATPase e para o líquido extracelular por transporte
neste sistema: ativo de duas bombas que removem o cálcio.

1) Célula P (P de pacemaker): que são encontradas nos Diferença da contração muscular cardíaca para a contração
nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodiais e muscular esquelética: a esquelética recebe estímulo de um
no tronco do feixe neurônio somático que libera Acetilcolina para promover a
de Hiss, a elas atribuindo-se a função de marcapasso. despolarização do sarcolema e posteriormente, a ativação de
2) Células de Transição: assim chamadas por canais di-hidropiridina que ativam os receptores de
apresentarem morfologia que as aproxima tanto das riandondinas. O músculo cardíaco não possui essa sequência;
células P como das fibras musculares contráteis, que acontece a despolarização do sarcolema pela membrana dos
são células condutoras, observadas nos nós sinusal e Túbulos T abrindo canais de cálcio voltagem-dependentes que
atrioventricular, onde são mais numerosas que as ativam os canais riandodinicios.
células P.
3) Células de Purkinje: presentes nos nós sinusal e
atrioventricular, nos feixes internodais e no feixe de His  Propriedades Fundamentais do Coração
e em seus ramos, e que constituem o ponto de união
entre as células de transição e o resto da musculatura, 1. Automacidade ou Cronotropismo: é a propriedade
proporcionando rápida condução do estímulo. que as fibras tem de gerar estímulos espontâneos, ou
seja sem necessidade de inervação extrínseca.
 Bioquímica da Contração Cardíaca Isso é devido as células P, sendo que o estímulo se origina no
nó-sinusal. Caso ocorra lesão em alguns dos pontos de encontro
A célula cardíaca é constituida por miofibrilas, núcleo,
dessas células, assume o comando da estimulogênese a estação
sarcoplasma, sarcolema, discos intercalares, mitocôndrias e
situada imediatamente abaixo, com uma frequência de impulso
retículo endoplasmático.
gradativamente menor.
As miofibrilas são compostas de várias unidades,
 Em condições normais formam-se de 60-100
funcionalmente autônomas, denominadas de sarcômeros, os
estímulos por minuto no nó-sinusal, 40-50 na
quais representam as unidades contráteis do músculo cardíaco.
junção atrioventricular e menos de 40 na porção
Os sarcômeros contêm dois tipos de filamentos, ambos de
His-Purking.
estrutura protéica – a actina ou filamento delgado, e a miosina
ou filamento espesso.
2. Excitabilidade ou Batmotropismo: Capacidade de
Dois outros tipos de proteínas moduladoras – a troponina e iniciar um potencial de ação em resposta a um
tropomiosina – participam dos fenômenos que envolvem a estímulo adequado.
actina. A troponina age como receptora de cálcio ao nível
molecular, enquanto a tropomiosina recobre os pontos de 3. Condutibilidade ou Dromotropismo:
acoplamento do sistema miosínico.
Capacidade de transmitir/ conduzir para células vizinhas.
A célula contrátil cardíaca a partir de uma onda de
4. Contratilidade ou Inotropismo:  Digital (digoxina
despolarização se propagando pela membrana celular, pelos
aumenta)
túbulos T (apresentam muitos canais de cálcio-voltagem
dependentes). Quando há uma despolarização, os canais de Capacidade de responder ao estímulo elétrico com uma
cálcio voltagem depedentes são abertos, permitindo assim, o atividade mecânica.
influxo de cálcio para a célula contrátil. Esse influxo de cálcio
para a célula miocárdica contrátil promove a ativação dos canais Qual a importancia dos vasos sanguíneos?
de riandodina (Ryn) do Retículo Sarcoplasmático e o
Transporte de nutrientes, ajuda nas trocas gasosas, glicose,
consequente extravasamento de cálcio do Retículo
células sanguíneas, hormônios, fármacos (quando
Sarcoplásmatico.
administrados).
Tanto o cálcio que faz influxo pelo líquido extracelular quanto o
O aparelho circulatório basicamente é composto por uma
cálcio que extravasa do Retículo Sarcoplasmático, se ligará a
bomba hidráulica, com grande capacidade de adaptação frente
Troponina C e mudará a conformação da Actina expondo os
ao esforço físico e uma intrigada rede de vasos.
seus sítios ativos, então a Miosina gasta uma molécula de ATP
se ligando fortemente a Actina fazendo o deslizamento dos Qual grande vaso sai do ventriculo esquerdo? Aorta.
Quais os vasos que chegam no coração? Veia Cava Superior e Então o nosso aparelho circulatório apresenta uma associação
Inferior. com o SNC, Pulmão, Renal, Endócrino.

Então sai artéria e chega veia. As artérias calibrosas vão


diminuindo em calibre até chegar na artériola e posteriormente
 SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
os capilares. Esses capilares são de suma importância para
trocas. Depois dos capilares teremos extremidade venosa, O Angiotensinogênio é produzido pelo fígado e está presente no
vênulas e veias mais calibrosas, até chegar nas principais veias sangue. Essa substância é precursora da Angiotensina I. Essa
que conhecemos hoje. conversão é catalisada pela enzima Renina, que é liberada pelos
rins quando o sangue apresenta baixa concentração de sódio ou
 Estrutura e Função dos Vasos sanguíneos
baixa pressão arterial.
1. Artérias: transportam sangue para longe do coração, Angiotensina I que não apresenta ação vascular, é então
levando para outros órgãos (sai do coração). convertida em Angiotensina II, reação esta catalisada pela
2. Arteríolas: são artérias de pequeno calibre. Enzima Conversora de Angiotensina (ECA). A ECA é liberada pelo
3. Capilares: miriade de vasos minúsculos, de paredes endotélio capilar dos pulmões. A Angiotensina II, então se liga e
finas que permitem a troca de substâncias entre o ativa receptores específicos (AT1 e AT2), promovendo a
sangue e os tecidos do corpo. vasoconstrição e estimulando a liberação de Aldosterona pelo
4. Vênulas: pequenas veias. córtex da glândula Adrenal.
5. Veias: são vasos sanguíneos que transportam o sangue
dos tecidos de volta para o coração. (entra no coração). O Hormônio Aldosterona promove a secreção de K+ e
consequentemente a reabsorção de Na+. A Vasoconstrição e a
Que tipo de estrutura ainda vascular, compreende o sistema reabsorção de sódio resultam finalmente, no aumento da
circulatório? Vasos linfáticos. A importância é tão grande pois pressão arterial. Esse mecanismo é conhecido como Sistema
quando esses vasos se obstruem em quadros repetidos por Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) e está esquematizado
exemplo, de Erisipela o paciente vai apresentar como sequela a seguir:
um LINFEDEMA.
 Atua de modo a reverter a hipotensão arterial.

 Relação do Sistema Cardiovascular com outros Sistemas  Vasoconstrição arteriolar e retenção renal de
sódio (aldosterona)
1. Respiratório  Retenção renal de água (ADH-Vasopressina).
O aparelho circulatório trabalha em consonância com outros Mecanismo de Ativação do SRAA:
aparelhos como: Respiratório (trocas gasosas  PULMÃO).
Existe uma cardiopatia congênita cianótica denominada  Insuficiência Cardíaca
Tetralogia de Fallot que interrompe essas trocas gasosas. É uma
 Restrição de Sódio
anomalia congenita, onde se observa uma grande alteração na
anatomia do coração e consequente falta de oxigenação  Quadros de Desidratação, hemorragia e diarreia
gerando o termo: Síndrome do Bebê Azul, devido a cianose
provocada. A primeira grande cirurgia cardíaca da Tetralogia de  Aumento do tônus simpático
Fallot foi feita na Africa do Sul, Dr Euryclides de Jesus Zerbini e  Hipotensão Arterial
posteriormente 1 ano depois foi feito no Brasil.
Posição do Ictus
2. SRAA
O coração está localizado no mediastino médio a esquerda. A
Outro Aparelho que trabalha em conjunto com o circulatório é
ponta do coração denominamos de ictus cordis ou choque de
o renal. Auxilia no controle de eletrólitos, e o que tem mais de
ponta. Onda que propaga com o ciclo cardíaco na parede do
importante é o Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
tórax. Em pé está localizado aproximadamente no quinto
(SRAA). Esse sistema regula a pressão arterial pela retenção de
espaço intercostal ao nível da linha hemiclavicular, isso muda
sódio e água. Isso é muito importante em situações por exemplo
de acordo com biotipo do paciente, por meio do Ângulo de
de choque cardiogênico em que não é possível manter a
Charpy (formado entre os arcos costais), classificamos como
homeostasia do coração, do débito cardíaco desregulando a
Médiolínio (90 graus  5 espaço), Longilíneo (< 90 graus  5 e
pressão.
6 espaço) ele mais para dentro, se for Brevilíneo ( > 90 graus 
3. SNA 4 e 5 espaço) ele fica mais para fora.

Outro aparelho é o Sistema Nervoso Autonômo, que em Se eu sei a posição do ictus, é fácil observar quando ele estiver
situações de stress aumenta a resistência vascular periférica desviado indicando alguma condição patológica. E a gente sabe
total, aumenta a contratilidade do coração, referindo-se a que quando ocorre a hipertrofia do VE o ictus fica desviado para
situações de “fuga ou luta”. fora (esquerda) e com propulsão mantida, já se for dilatação o
ictus fica difuso.
Numa radiografia de tórax pedimos uma PA e PE para visualizar Obs:. A função básica dos capilares é a troca de substâncias
o coração. Notamos a silhueta cardíaca com o ictus voltado para entre o sangue e o liquido intersticial. Por essa razão, esses
esquerda. vasos de paredes finas são referidos como “vasos de troca”.

Artérias Veias Capilares


Túnica Lâmina Sem lâmina Endotélio e
Intima elástica elástica; membrana basal.
interna bem contém
definida. válvulas em
seu interior.
Possui Suas Não possui.
Túnica paredes paredes são
Média espessas para mais finas
suportar a se
pressão do comparadas
sangue. às artérias.
Obs: O átrio esquerdo é a camâra mais posterior que tem no
Podem ser
coração, que fica atrás.
musculares
Além disso pelo índice cardiotóracico é possível medir a relação ou elásticas.
tórax e coração. Entretanto, em um Raio-x de tórax em criança Túnica Mais fina do Mais Não possui.
a relação ainda é muito falha devido o coração ocupar uma Externa que a túnica espessa do
média. que a túnica
relação maior com o tórax na infância.
média.
As vezes mesmo calculando o indice cardiotorácico a gente Lúmen Estreito Amplo. Muito estreito, a
observa que pode está alterado, entretando as vezes é só um ponto de as
raio-x mal posicionado, alinhado, mal exposto e que não está células
em inspiração. Portando desconfie de uma cardiomegalia leve, sanguineas
passarem em fila
é claro que se for exuberante o diagnóstico está findado, mas
indiana.
sempre olhe com ressalvas.

1. Dinâmica da troca capilar (Lei de Starling para os


 Estrutura Básica de um Vaso Sanguineo
capilares)
A parede de um vaso sanguineo consiste em três camadas, ou
túnicas, de tecidos diferentes: um Revestimento Interno  Pressão Hidrostática do Sangue: decorrente da
Epitelial, uma camada média consistindo em Músculo Liso e pressão que a água, no plasma, exerce contra as
Tecido Conjuntivo Elástico e um revestimento externo de Tecido paredes do vaso sanguineo. Essa pressão empurra
Conjuntivo. o liquido para fora dos capilares em direção ao
liquido intersticial.
Distribuição do Sangue no Sistema Circulatório,
em repouso:  Pressão Hidrostática do Liquido Intersticial: é a
pressão contrária ao do sangue.

Capilares
 Pressão Coloidosmótica do Sangue: é a força
Sistêmicos
Arteriolas e7% gerada pela suspensão coloidal de grandes
Artérias proteinas plasmáticas, que chegam na maioria dos
Sistêmicas capilares. Principal pressão promotora da
13%
Coração reabsorção de líquido.
7%
Vasos Vênulas e
Pulmonares Veias  Pressão Osmótica do Liquido Intersticial: opondo-
9% Sistêmicas se a Pressão Coloidosmótica do Sangue, move o
64%
liquido para fora dos capilares, para o liquido
instersticial.

 Pressão Efetiva de Filtração: é o equilíbrio dessas


Vênulas e Veias Sistêmicas Vasos Pulmonares pressões que determina se os volumes sanguíneos
Coração Arteriolas e Artérias Sistêmicas
e do líquido intersticial permanecem constantes
ou se variam.
Capilares Sistêmicos
Correlação Clinica – Edema: pressão e causando, em consequência, hipertensão veno-
capilar pulmonar.
Se a filtração exceder em muito a reabsorção, o resultado é
edema. Um aumento anormal do volume intersticial. O As manifestações clínicas vão depender da magnitude do
edema pode resultar de filtração excessiva ou de reabsorção orifício no septo interventricular. Quando pequeno, há pouca
inadequada. repercussão hemodinâmica e o paciente é assintomático, sem
atraso do desenvolvimento físico. Nas comunicações de porte
 Filtração Excessiva: mediano, a criança apresenta dispneia ao mamar (levando
1. Aumento da Pressão Arterial Capilar  Faz muito mais tempo para fazê-lo), ganha peso vagarosamente e
com que mais liquido seja filtrado nos está propensa a contrair infecções respiratórias. Nas grandes
capilares. comunicações, a criança apresenta-se gravemente enferma
2. Aumento da Permealidade dos Capilares  logo após o nascimento, com desenvolvimento precoce de
Aumenta a pressão osmótica do liquido insuficiência cardíaca.
intersticial, permitindo que algumas proteinas
plasmáticas escapem. 2. CIA – Comunicação Interatrial (Persistência do
Forame Oval)
 Reabsorção Inadequada: É o segundo defeito cardíaco congênito mais frequente. Pode
1. Redução da Concentração de Proteinas ter diferentes formatos anatômicas, sendo mais comum o tipo
Plasmáticas  diminui a pressão ostium secundum, que é representado por um orifício
coloidosmótica. Sintése ou ingestão alimentar localizado na fossa oval. A característica hemodinâmica
inadequadas, ou perda de proteinas principal é o hiperfluxo pulmonar devido ao desvio de sangue
plasmáticas está associada a doença hepática, do átrio esquerdo para o direito, por meio da comunicação
queimaduras, desnutrição (Kwashiokor) e entre estas cavidades. Os portadores de CIA só apresentam
doença renal. sintomas na vida adulta, em geral na terceira década, exceto
quando a comunicação é muito ampla, a qual determina um
grande desvio de sangue. Nestas condições, a criança apresenta
 Cardiopatias Congênitas dispneia de esforço e, com bastante frequência, bronquites de
As cardiopatias congênitas consistem em defeitos estruturais repetição. À inspeção e à palpação do precórdio, observa-se
presentes desde o nascimento. As causas são várias – infecções, batimento ventricular direito hipercinético.
uso de medicamentos, agentes físicos ou químicos –, mas, na 3. PCA - Persistencia do Conduto Arterial  Conduto
maioria dos casos, não se consegue estabelecer uma firme que liga a pulmonar com a aorta
correlação entre o defeito congênito e sua possível causa. Há
cerca de 40 tipos de defeitos anatômicos, porém mais de 90% O canal arterial é um conduto que conecta a artéria pulmonar à
dos pacientes apresentam uma das seguintes anomalias: aorta durante a vida fetal, fechando-se nas primeiras 24 h após
comunicação interatrial, comunicação interventricular, o nascimento. Quando permanece aberto, constitui o defeito
persistência do canal arterial, estenose pulmonar e tetralogia congênito denominado persistência do canal arterial,
de Fallot. possibilitando a passagem de sangue da aorta para a artéria
pulmonar. É mais frequente no sexo feminino e tem maior
incidência em crianças cujas mães tiveram rubéola durante a
Cardiopatias Acianóticas: gravidez.

1. CIV – Comunicação Interventricular. (Septo 4. Estenose Pulmonar


Interventricular) A estenose pulmonar valvar, responsável por 10% dos casos de
Trata-se da cardiopatia congênita mais frequente. Na maioria cardiopatia congênita, caracteriza-se pela ocorrência de valvas
das vezes, o defeito do septo interventricular que estabelece a semilunares malformadas, com aspecto em cúpula. Como
comunicação entre os ventrículos situa-se na porção consequência desta obstrução, há hipertrofia do ventrículo
membranosa do septo, logo abaixo da valva aórtica. direito, cuja intensidade varia com a gravidade da estenose da
Aproximadamente 1/3 das comunicações interventriculares se valva.
fecha espontaneamente no decorrer do primeiro ano de vida; 5. COARCTAÇÃO DE AORTA  ocorre um estreitamento
nestes casos, o defeito é pequeno, mas pode ocorrer da aorta
fechamento de orifícios de tamanho mediano ou mesmo
grandes. Obs:. CIA e Coarctação de Aorta podem descompensar somente
na idade adulta.
O fenômeno hemodinâmico principal é a passagem de sangue
do ventrículo esquerdo para o direito durante a sístole
ventricular, o que resulta em hiperfluxo pulmonar com
aumento do retorno sanguíneo ao átrio esquerdo, elevando sua
Cadiopatias Cianóticas: Cada um desses fatores sofre influência de vários outros. Além
do débito cardíaco e da resistência periférica, a pressão arterial
1. Tetralogia de Fallot
depende da elasticidade da parede dos grandes vasos, da
A tetralogia de Fallot é a cardiopatia congênita cianótica mais viscosidade sanguínea e da volemia
frequente, sendo constituída de 4 defeitos anatômicos (daí a
sua denominação): comunicação interventricular, estenose
pulmonar infundibulovalvar, dextroposição da aorta e
hipertrofia do ventrículo direito.

A gravidade da tetralogia de Fallot depende do grau da estenose


infundibulovalvar. Quando a estenose é pronunciada, grande
parte do sangue insaturado que chega ao ventrículo direito
passa diretamente para a aorta, por meio da comunicação
interventricular; nesses casos, a cianose é permanente e
intensa. Em contrapartida, se a obstrução na via de saída do
ventrículo direito não for grave, boa parte do sangue que chega
a esta cavidade consegue alcançar os pulmões, em que será
oxigenado, de tal modo que a cianose só aparecerá durante a
execução de esforço físico.

Muitas vezes, a criança com este defeito não apresenta cianose


logo ao nascer, a qual só vai se manifestar após alguns meses de
vida. Estes pacientes estão sujeitos a “crises de hipoxia”, que
ocorrem após algum esforço e se caracterizam por aumento da
cianose, taquipneia e perda da consciência. A causa dessas
 Débito cardíaco. O débito cardíaco (DC) é a
crises é o espasmo do infundíbulo do ventrículo direito. É uma
resultante do volu‐ me sistólico (VS), multiplicado
situação grave, com alta mortalidade. Nas crianças de mais
pela frequência cardíaca (FC), expresso na
idade, é possível observar a “posição de cócoras” que elas
seguinte fórmula: DC = VS x FC.
adotam intuitivamente, após esforço físico, para aliviar seus
sintomas. Admite-se que, nesta posição, haja aumento da No homem, em repouso e em condições normais, o débito
resistência arterial periférica que se transmite à raiz da aorta e cardíaco alcança aproximadamente 5 a 6 l por minuto. As
ao ventrículo esquerdo, redundando em diminuição do shunt variações do débito cardíaco são muito grandes. Durante o
direita-esquerda e consequente aumento do fluxo pulmonar. exercício muscular, por exemplo, pode chegar a 30 l por minuto.
Relaciona‐se diretamente com a capacidade contrátil do
miocárdio e com o retorno venoso, influindo de modo
apreciável na pressão sistólica. Isso explica por que o exercício
físico e as emoções fazem subir predominantemente a pressão
sistólica. Em contrapartida, nas afecções em que existe
comprometi‐ mento do miocárdio com redução de sua
capacidade contrátil, verifica‐se queda dos níveis pressóricos,
particularmente da pressão sistólica, em decorrência da
diminuição do volume sistólico.

Débito Cardíaco: quantidade de sangue, bombeado para a


aorta a cada minuto pelo coração.

Fração de Ejeção: VDF-VSF/VDF

 Retorno Venoso: quantidade de sangue que flui


 Fatores Determinantes da Pressão Arterial das veias para o átrio direito a cada minuto.
A pressão arterial é determinada de maneira simplificada pela  Resistência periférica. É representada pela
relação: vasocontratilidade da rede arteriolar, sendo este o
fator mais importante na manutenção e regulação
PA = DC x RPT da pressão diastólica. Tal fato decorre das
arteríolas, que dispõem de abundantes fibras
Em que:
musculares em sua camada média,
PA = pressão arterial proporcionalmente muito mais desenvolvidas que
nas outras artérias.
RPT = resistência periférica.
Os esfíncteres pré‐capilares também contribuem na gênese da pelas suprarrenais; além disso, inibe também a liberação de
resistência periférica. A resistência periférica depende, em renina.
parte, da ação do sistema nervoso simpático, por meio dos
Todas essas ações buscam manter um volume sanguíneo
receptores alfa (vaso‐constritores) e beta (vasodilatadores).
adequado para as necessidades do organismo. Daí se vê que a
Também é importante a influência humoral sobre a resistência
participação do coração não fica restrita aos mecanismos
periférica, representada pela angiotensina e pelas
hemodinâmicos comandados por estímulos pressóricos e
catecolaminas, que interferem na vasoconstrição, e pelas
volumétricos.
prostaglandinas e cininas, que agem na vasodilatação. O
conhecimento desses mecanismos reguladores é importante
para compreensão das alterações pressóricas em condições  Ciclo Cardíaco
normais e patológicas, bem como para a ação dos agentes
terapêuticos. O trabalho mecânico do coração utiliza 2 variáveis: volume de
sangue e pressão. A contração das fibras miocárdicas determina
RPT: É soma da resistência de todo a vasculatura periférica na elevação da pressão intracavitária; seu relaxamento, de modo
circulação sistêmica. inverso, induz queda pressórica.
 Elasticidade da parede dos grandes vasos. Grande 1. Sístole
distensibilidade é uma das características dos  Período de Contração Isovolumétrica
grandes vasos, principalmente a aorta, em cujas  Período de Ejeção Ventricular
paredes predominam amplamente as fibras I. Ejeção Lenta
elásticas. Esta propriedade é fundamental para II. Ejeção Rápida
contrabalançar as consequências do III. Protodiástole de Wiggers
funcionamento descontínuo do coração.
(2 Bulha Cardiaca)
 Volemia. O volume de sangue contido no sistema
arterial interfere de maneira direta e significativa
2. Diástole
nos níveis das pressões sistólica e diastólica. Ao
reduzir a volemia, como ocorre na desidratação e
 Período de Relaxamento Isovolumétrico
nas hemorragias, observa‐se queda da pressão
 Período de Enchimento Ventricular 1*
arterial, que pode chegar a níveis extremamente
I. Lento
baixos.
II. Rápido
Na glomerulonefrite aguda, observa‐se o oposto. Nessa  Período de Contração Atrial
enfermidade, além da secreção de renina, ocorre uma (1 Bulha Cardíaca)
hipervolemia que também participa da gênese da hipertensão
Tomando por base o lado esquerdo do coração. Estamos em um
arterial.
momento de Diástole Ventricular o ventrículo esquerdo está
relaxado mas sem quantidade de sangue suficiente para superar
 Viscosidade sanguínea. A influência deste fator é a pressão aorta, uma vez que a valva mitral encontra-se semi-
relativamente pequena, embora participe tanto da aberta mas a pressão entre os dois ainda não encontra-se tão
determinação da pressão sistólica quanto da diferente a ponta dela abrir (Enchimento Ventricular Lento).
diastólica. Contudo, nas anemias graves, a
Portanto o Nó Sinusal emite um novo estímulo que aumenta a
diminuição da viscosidade sanguínea pode ser o
pressão do Átrio Esquerdo (Enchimento Ventricular Rápido)
fator res‐ ponsável por níveis pressóricos baixos.
Ao contrário, nas po‐ licitemias o aumento da Assim a valva mitral abre completamente e permite o afluxo de
viscosidade do sangue pode acompa‐ nhar‐se de sangue para o ventrículo esquerdo, jogando (contração) quase
elevação da pressão arterial. cerca de 20-30% do volume sanguíneo total do corpo (Período
de Contração Cardíaca).

 Secreção hormonal do coração O Final da Contração Atrial e a diferença grande pressão do átrio
e do ventrículo agora cheio permite o fechamento da valva
O fator atrial natriurético (FAN), um hormônio sintetizado nos mitral. (1 Bulha Cardíaca – Fechamento das Valvas
átrios, dispõe de potentes propriedades natriuréticas. Sua Atrioventriculares)
secreção está relacionada com o volume sanguíneo no átrio,
admitindo‐se como mecanismo estimulador o estiramento da Nesse momento o ventrículo encontra-se cheio e com a valva
parede atrial. mitral e aortica fechada, esse período denomina-se de (Período
de Contração Isovolumétrica)
O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao
promover a excreção urinária de sódio em virtude de efeito Agora a diferença de pressão da aorta encontra-se menor do
sobre a vasodilatação renal, inibindo a secreção de aldosterona que o ventrículo fazendo a valva aortica (necessita só de
5mmHg) se abrir.
Em um primeiro momento a valva aortica não se abre 3. Avaliação dos desempenhos sistólicos e diastólicos
completamente (Ejeção Lenta) e posteriormente abre-se ventricular
completamente (Ejeção Rápida). 4. Investigação de Trombos intracavitários e vegetações
nos aparelhos valvares.
(2 Bulha Cardíaca – Fechamento das Valvas Seminulares)

A partir da segunda bulha e a saída de sangue completamente


para a aorta permite com que o ventriculo esquerdo relaxe
completamente diminuindo a pressão ventricular essa fase
denomina-se de Relaxamento Isovolumétrico.

A compreensão do ciclo cardíaco torna‐se mais fácil se


acrescentarmos algumas observações relativas ao funciona‐
mento de ambos os ventrículos

1. Os níveis de pressão no lado direito do coração são


mais baixos que no lado esquerdo. A explicação de tal
diferença está no fato de a resistência pulmonar ser
inferior à resistência do sistema arterial periférico  Cineangiocoronariografia
2. A valva mitral se fecha antes da tricúspide, isto porque,
no lado esquerdo, são mais abundantes as 1. Estudo Hemodinâmico
ramificações do sistema His‐Purkinje, o que propicia a 2. Avaliação anatômica e funcional das coronárias
chegada mais precoce do estímulo elétrico à 3. Revascularização coronariana através da dilatação
musculatura. Assim, a sístole do ventrículo esquerdo se com balão e colocação de stents.
inicia ligeiramente antes da do ventrículo direito
3. Apesar de o ventrículo direito iniciar sua contração
mais tarde que o esquerdo, seu esvaziamento começa
antes. Isso ocorre porque a pressão ventricular direita
ultrapassa a pressão intrapulmonar mais rapidamente
do que o faz o ventrículo esquerdo com relação à
pressão intra‐aórtica
4. No entanto, o ventrículo esquerdo completa sua
ejeção antes do ventrículo direito. Isso porque o nível
pressórico intra‐aórtico, sendo mais alto que o
intrapulmonar, faz com que haja uma inversão do
gradiente de pressão mais precoce no lado esquerdo
do coração
5. Assim, a 2a bulha será formada por 2 componentes
normalmente audíveis – aórtico e pulmonar –,  Eletrocardiograma
ocorrendo primeiro o componente aórtico
6. A inspiração aumenta a negatividade da pressão
torácica e acentua a pressão abdominal,
determinando maior afluxo de sangue ao ventrículo
direito. Tal fato retarda a sístole do ventrículo direito,
separando os componentes aórtico e pulmonar da 2a
bulha (desdobramento fisiológico)
7. Inversamente, a expiração aumenta a pressão positiva
pulmonar, promovendo maior chegada de sangue ao
ventrículo esquerdo, retardando sua sístole. Agora, os
2 componentes tendem a se aproximar mais.

EXAMES DE IMAGEM

 Ecocardiograma

1. Avaliação anatômica e funcional


2. Avaliação das Valvas 1. ONDA P – Despolarização Atrial
2. QRS – Despolarização Ventricular
3. Onda T – Repolarização Ventricular

Avaliação: arritmias, bloqueios, sobrecargas de câmaras.


Aula 2 de Semiologia
 Raio-X de tórax 1. Na avaliação funcional do coração: Através do
ecocardiograma conseguimos medir as câmaras, ver se
tem aumento no diâmetro das câmaras, consegue
avaliar o movimento das valvas do coração, definir se
o paciente tem fração de ejeção normal ou reduzida, e
também avaliar áreas onde não tem uma contração
sinérgica, áreas de discinesia ou ascenesia.

 É um exame de fácil aplicação, não invasivo, mas o


grande problema desse exame é examinador
dependente. Depende do examinador como o
ultrassom. Se o médico não tiver preparo pode dar
um laudo equivocado.
 Exame ideal para avaliar as cardiopatias
congênitas.
 Toda vez que suspeitar de uma cardiopatia
congênita esse é o exame de eleição para avaliar.

Quando comentei das possibilidades de cardiopatia numa forma


pedagógica orientando o lado externo do coração do lado
1. Em crianças:
interno, terminou em endocárdio que seria as valvopatias,
O raio-x de tórax não é bom para avaliar área cardíaca em cardiopatias congênitas, doenças sistêmicas, coronariopatias,
crianças. A relação crescimento e tórax é comprometida, pois o pericardiopatias, miocardiopatia.
coração ainda não está consolidado o seu tamanho.
Cardiopatia congênita: pensamos apenas na criança ou no
2. Longilíneos: adolescente. Tem três cardiopatias congênitas que podem
passar sem sintoma nenhum durante essa fase da vida e vir
No paciente longilíneo a ponta do coração desce, que é o ictus. a apresentar sintomas cardíacos apenas na idade adulta,
O ictus estará desviado para baixo. que é:
o Comunicação interatrial (CIA)
3. Brevilíneo:
o Comunicação interventricular (CIV)
Brevilíneo desvia para a esquerda e se for pessoa obesa também o Persistência do conduto arterial (PCA)
desvia para a esquerda.
- Essas três cardiopatias congênitas podem descompensar
4. Normal apenas na idade adulta, e passar toda a fase de criança/infância
sem sintoma e descompensar só na frente.
Condições normais quando está desviado para esquerda quer
dizer que existe aumento do ventrículo esquerdo.
 Cineangiocoronariografia
Relembrando:

Faces do coração, musculatura ventricular e atrial e diferença 1. Cine = cinefilme, Angiocoronario =vaso coronário,
entre ambas, comentamos a diferença da massa muscular Grafia=escrita.
ventricular direita e esquerda, trabalha com regime de pressão 2. Filme das coronárias.
diferente, por isso mais espessa. 3. O nome correto não é cateterismo
 Esse é o exame padrão ouro para avaliar doença
Disposição das fibras, falamos das câmaras, aparelho valvar, a aterosclerótica das coronárias.
diferença das valvas atrioventriculares para as valvas  Paciente que tem infarto agudo do miocárdio,
semilunares, principalmente a musculatura tendínea e as decorrente de uma obstrução ou tem uma
cordas tendíneas. insuficiência coronária que ainda não infartou,
tem uma angina, o exame melhor, padrão ouro é
Cineangiocoronariografia.
 Ecocardiograma 4. O exame é através do cateterismo
5. O acesso pode ser pela radial, braquial ou pela artéria
É um exame que se usa muito na cardiologia e as principais femoral. O cateter até o ostio coronariano, injeta o
aplicações: contraste e este caminha para todas as coronárias.
Barorreceptor, o barorreflexo, são receptores de pressão
localizados nas carótidas e na crosta do arco aórtico, que
é responsável para correção rápida da pressão arterial
quando existe mudança na posição corporal.

 Quando estamos sentados e levanta, a tendência


de cair a pressão e faz vasoconstrição periférica
instantânea.
 Idosos quando tem calcificação dessa região são
mais vulneráveis a ter hipotensão postural por mal
funcionamento dos barorreceptores.
D1 e aVL: parede lateral alta
V5 e V6: parede lateral baixa
 ECG
D3, D2 e aVF: parede inferior
Como comentamos, a condução inicia no nó sinusal e termina V1 e V2 direitas : ventrículo direito e septo
nas fibras de purkinje. A primeira área a ser despolarizada é o interventricular
átrio direito, depois o átrio esquerdo, nó atrioventricular, feixe V3 a V4: parede anterior do ventrículo esquerdo
de his, ramo direito e ramo esquerdo, e termina nas fibras de
“Não preocupar com isso”.
purkinje.
1. Aplicação do ecg:
o Quando despolariza átrios, ele gera uma onda
 Avaliação de arritmias, bloqueios, sobrecarga de
denominada onda P
câmara, isquemia e distúrbio hidroeletrolítico.
o Quando despolariza os ventrículos denominado
Complexo QRS
o Quando repolariza os ventrículos  Onda T
o Esse é o eletrocardiograma de duas derivações: d1, d2
e d3; v1, v2, v3, v4, v5 e v6, v2 longo.
o Eletrocardiograma feito a beira do leito, tradicional,
doze derivações, pode ser feito mais derivações de
acordo com a necessidade. Quando avalia:

Esse é um eletrocardiograma que tem ondas P apiculadas, a


amplitude dessas ondas, quase da amplitude do QRS.

o Sinal de intoxicação por potássio,


hipercalemia. Paciente grave. Deve fazer
correção rápida de potássio sobre pena de
fazer uma parada cardíaca.

Terminamos com o ciclo cardíaco, a gênese da B1 é o


fechamento das válvulas mitral e tricúspide  TUM

Depois do “tum” vem o pequeno silêncio que é decorrente da


sístole, depois a segunda bulha que é o fechamento das válvulas
semilunares que forma  TÁ

Entre o TUM e o TÁ  Sístole

TÁ e o TUM subsequente  Diástole

TUM é mais grave e o TÁ mais agudo, audível em todos os


focos.

Para auscultar melhor a primeira bulha (TUM) os focos da


ponta do coração, mitral e tricúspide. E para auscultar com mais
nitidez a segunda bulha (TÁ), o foco pulmonar e aórtico. (Isso
foi a aula anterior).
ANAMNESE Febre reumática aguda (FRA) é uma complicação tardia,
decorrente de um processo inflamatório não supurativo, que é
precedido de uma infecção da orofaringe pelo estreptococo
 Cardiopatia congênita beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. Estima-se que dos
Precisamos entender que não apenas uma doença de criança. indivíduos infectados por estreptococos de cepas
Por mais que seja congênito/nascimento, adultos podem ter reumatogênicas, 0,3% a 3% desenvolveram FR e destes cerca de
cardiopatia congênita porque não descompensou ainda, não um terço apresentou cardite reumática.
trouxe uma manifestação clínica. Como a patogênese da doença está diretamente ligada ao
Obs:. CIA e Coarctação de Aorta podem descompensar somente quadro de faringo amidalite, esta entidade se tornou rara em
na idade adulta. países desenvolvidos após a Segunda Guerra Mundial devido ao
maior acesso aos antibióticos. Entretanto, em países em
 Febre reumática: é uma doença aguda presente em desenvolvimento, a FR ainda é um importante fardo econômico
crianças e adolescentes. e social, principalmente no que se refere à lesão cardíaca. No
Brasil, por exemplo, a cardiopatia reumática crônica permanece
Uma das consequências é a valvulopatia prêvia, não tratou
sendo a maior causa de doença cardíaca entre crianças e adulto
direito e está carregando portanto essa disfunção valvar ao jovens.
longo da vida.

1. O quadro agudo de febre reumática, critério de Jones A faringite ocorre geralmente duas a quatro semanas antes do
para diagnóstico, está relacionado a idade e estado início dos sintomas de FRA. A doença clínica é autolimitada, mas
socioeconômico. os danos às válvulas cardíacas podem tornar-se crônicos e
2. Doença relacionado a pobreza. Pessoas vivendo sob o progressivos, resultando em alta morbidade e mortalidade
mesmo teto, o mesmo ar, facilitando a transmissão do destes indivíduos.
Streptococcus beta hemolítico, gera a cardite na febre
Febre reumática é uma doença tem critérios para fechar
reumática.
diagnóstico. Critérios maiores de Jones:
3. Febre reumática é uma doença decorrente de uma
estreptococcia beta hemolítico do grupo A. Esse Critérios maiores :
estreptococos precisa de um tropismo para
articulações e coração. 1- Cardite bem documentada com exame físico e de
imagem. É o acometimento valvar, normalmente a
Toda vez que tiver infecção estreptococcia e tiver tropismo valva mitral ou valva aórtica, ou combinação das duas
pelo coração pode desenvolver a febre reumática? não é valvas.
obrigatório. 2- Poliartrite Migratória: Acomete geralmente as
grandes articulações como joelhos, tornozelos,
4. Entretanto, toda vez que tiver estreptococcia
cotovelos e punhos, poupando pequenas articulações
independente de tropismo pelo coração ou não,
de mãos e pés e raramente envolve o quadril. O
apenas a infecção de garganta vai ter ASA aumentada.
envolvimento articular é mais comum e mais grave em
Mas a ASA por si só não confere diagnóstico de febre
adolescentes e adultos jovens do que em crianças.
reumática. Necessitando de Critérios para ser
confirmada. A artrite é geralmente a primeira manifestação sintomática de
FRA, embora cardite assintomática possa vir em primeiro
ASLO positivo é diagnóstico de Febre Reumática?
lugar.
R- O ASLO (Anticorpo antiestreptolisina O) é um anticorpo que
3- Coreia: Coreia de Sydenham, coreia menor ou “St.
o nosso organismo produz para combater o estreptococo
Vitus Dance”, é um distúrbio neurológico que consiste
durante ou logo após uma infecção de garganta.
no início abrupto de movimentos involuntários,
rápidos, não rítmicos que envolvem todo o corpo,  Hipertensão: tem a ver com etnia, mais comum no negro,
fraqueza muscular e perturbações emocionais. tem relação com idade (a partir da terceira década em
Caracteristicamente, os movimentos desaparecem homens, e mulheres a partir da menopausa) história
durante o sono e, ocasionalmente, podem ser familiar, é mais comum nos obesos e sedentários,
unilaterais (hemicoreia) fumantes, tem pesquisa que mostra a hipertensão mais
4- Eritema marginatum: também conhecido como comum na classe socioeconômica menos favorecida, por
eritema anular, é uma erupção cutânea evanescente hábitos alimentares inadequados e pouco acesso as
não pruriginosa, levemente rosa ou vermelho, práticas de atividade física.
geralmente afetando o tronco, pode ocorrer nas
partes proximais de membros, mas não na face.  Síndrome coronariana
1. Mais comum nas mulheres após menopausa e homens
A formação do eritema localiza-se nas extremidades dos
a partir da 4ª década
tendões.
2. Tem a ver com história familiar, diabetes, hipertensão,
5- Nódulos subcutâneos dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, depressão,
baixo nível sócio-econômico.
3. Anamnese ao entrevistar o paciente tenho que pensar
que possa ter uma cardiopatia. Procurar todas as
informações.

Quais os sinais e sintomas mais comuns naqueles que tem


cardiopatia?

R: Ou vai trazer dor torácica, dispnéia, edema, palpitações,


Critérios menores (composto por critérios clínicos e astenia, cianose etc. Iremos estudar cada uma de forma
radiológicos): sistematizada.

1. Artralgia
2. Febre
3. Elevação de proteínas de fase aguda [velocidade de
DOR TORÁCICA
hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa (PCR)] Não é apenas um sintoma relacionado as doenças do coração.
4. Prolongamento do intervalo PR Tem uma infinidade de estruturas que podem levar a dor
torácica e não ao acometimento do aparelho circulatório.
Para o diagnóstico se orienta que: havendo evidência de
infecção anterior pelo estreptococo do grupo A, a presença de
duas manifestações maiores ou de uma maior e duas menores,  Diagnósticos Diferenciais:
é indicativo de uma alta probabilidade de febre reumática.
Exemplo: Cobreiro, quem conhece herpes-zoster? Dar uma
A presença de apenas duas manifestações menores não é dor, as vezes o paciente não fez erupção ainda, começa a doer
diagnóstico, pois o acompanhamento desses pacientes não antes, um dia depois está cheio de vesículas, bolhas.
revelou um atraso no aparecimento de febre reumática aguda.
Entretanto, alguns pacientes têm apenas monoartrite (apenas a Deformidades da coluna torácica, osteoartrose, escoliose,
poliartrite é uma manifestação maior) e febre baixa, o que pode cifose, dor osteomuscular, tensão muscular, ansiedade,
ser mais comum em pacientes tratados com anti-inflamatórios. pneumonia, câncer de pulmão, pleurite, embolia pulmonar,
Nestas situações o diagnóstico de FRA pode ser duvidosa, o que tumor de mediastino, tumor de esôfago, patologias da vesícula
torna difícil de terminar a necessidade de profilaxia secundária biliar, gastrite, ulcera gástrica, DRGE e espasmos esofagianos.
nestes doentes.

Obs:. A febre reumática é a principal causa de troca de valva no Tudo isso pode levar a dor torácica sem ser
nosso país. patologias selecionadas ao aparelho circulatório.

Pergunta: Qual a condição independente da idade,  Dor tóracica de origem cardíaca:


paciente Streptococcus, vai ser suficiente para dar 1. Aneurisma Dissecante da Aorta
alterada? 2. Dor Anginosa: decorrente da insuficiência coronária
3. Pericardite
O Aslo é um marcador, dedo duro que fala que o
estreptococos passou por aqui. Essas são as três condições que levam a dor de origem cardíaca.
 Aneurisma Dissecante da Aorta Radiografia do tórax pode ajudar, mas uma radiografia normal
não descarta aneurisma dissecante da aorta, porque é um
O que é um aneurisma? É uma dilatação do vaso. O vaso tem exame que não tem uma boa resolução.
uma parede, e o sangue transita por aqui. Quando está
passando dentro do seu canal normal dentro do vaso, chama de
Aneurisma não complicado.  Pericardite

Quando existe uma ruptura da parede e esse sangue começa a Pericárdio envolve o coração, é móvel, a cada movimento do
dissecar a parede, chama de Aneurisma dissecante. coração ele consegue fazer esse movimento sem nenhum atrito
porque tem liquido no espaço pericárdio que faz deslizar.
o Se for na Aorta é mais grave ainda. A probabilidade de
morrer é 70%. De cada 10, 7 tem chance de morrer Quando ocorre quadro inflamatório nessa região desenvolve o
deve fazer o diagnóstico rápido e isso é cirúrgico. quadro de dor torácica.
o Aneurisma dissecante da aorta é uma condição
1. Característica da Dor
extremamente grave relacionado a hipertensão e a
aterosclerose. Espera em que tipo de paciente e Dor com característica diferente, com menos intensidade,
idade? ventilatória dependente (quando o paciente faz uma inspiração
 Mais velho, hipertenso e aterosclerose profunda aumenta a quantidade de sangue no AD, demorando
mais a diástole ventricular, e aumentando o atrito pericárdico),
Qual a doença que mais leva a aterosclerose? Resposta:
não é uma dor contínua, tem hora que melhora, muda com a
Diabetes mellitus
posição.

Aneurisma não roto, não dissecante, não causa dor. Tem uma posição antálgica clássica que é o paciente sentado e
voltado com o tronco para frente. O paciente senta na cama,
Aneurisma roto, dissecante, causa dor.
pega um travesseiro e inclina o tronco para frente. Essa posição
Qual a sensação de dor? Dor que parece estar afasta o pericárdio visceral do parietal e alivia a dor
cerrando.  Dor tipo Lancinante. (Genupeitoral).

“Doutor, é uma dor de grande intensidade, parece que estou 2. Quais as causas mais frequentes de pericardite?
sendo cerrado ao meio. ”  Implante metastático: metástase no saco
pericárdico
Ele fala que dói na frente, também dói atrás.  Lúpus eritematoso sistêmico
 Tuberculose pericárdica  pericardite crônica
É uma dor que não melhora, é uma dor contínua, dor que não
 Uremia: síndrome caracterizada por uma grave
interfere com a ventilação do paciente/ não tem padrão
disfunção renal onde o paciente tem alteração no
ventilatório-dependente (como na pericardite) sendo contínua
nível de consciência inicialmente, fica sonolento,
o tempo todo.
depois confuso e apresenta diarreia e vômito,
 Pergunta quando você respira fundo, quando o paciente aparece no sangue aumento acentuado da ureia
assume outra posição, a dor muda? Resposta: Não muda, é e da creatinina são os marcadores mais simples do
SEMPRE uma dor contínua. funcionamento do rim. É denominado uremia.

1. Quadro Clínico de um Paciente com Dissecção de 3. Diagnóstico


Aorta
O exame utilizado para avaliar pericardite chama
Esse paciente procura a emergência pálido, com sudorese, dor ecocardiograma. Consegue avaliar esse espaço pericárdico para
de grande intensidade. Dependendo da posição do aneurisma, ver se tem quadro inflamatório/derrame pleural.
se afetou os vasos por exemplo, que levam sangue para o braço,
terá uma assimetria dos pulsos, comprometimento da No eletrocardiograma:
circulação dos braços. Se comparar pulso radial de um lado com
- Supradesnivelamento difuso do segmento ST
de outro membro (ex:. Inferior) observaremos uma assimetria
(Questão teste de progresso)
de pulsos.

2. Diagnóstico  Insuficiência coronária

Diagnóstico definitivo de aneurisma dissecante da aorta precisa As duas comentadas não são frequentes em cardiologia, a mais
de exame de imagem, uma Tomografia. Se não tiver tomografia, frequente é a insuficiência coronária.
o ecocardiograma pode ajudar.
Qual a função da coronária?
O ecocardiograma também avalia aorta.
R: Irrigar. Se não consegue irrigar chama de insuficiência. É uma
má irrigação do miocárdio por obstrução das coronárias. Com
relação de demanda e oferta inversamente proporcional.
Qual a principal causa que leva a má irrigação? esquerdo, no pescoço, mandíbula e região
interescapular, região dorsal.
R: Obstrução das coronárias
 Não é difícil fazer o diagnóstico. A dor é intensa,
Que tipo de obstrução? correu para o hospital, sudorético, pálido, as vezes
vomitando, fala “Hoje vou morrer”, isso é a
R: Aterosclerose. cessação de morte eminente.
Que idade começa aterosclerose?
Portanto essa característica de dor deixa claro que é
R: Primeiro vão ocorrer depois dos 35/40 anos de idade, mas a um IAM com elevação do segmento ST.
base da aterosclerose começa intrautero, são as estrias
gordurosas, hábitos alimentares inadequados, sedentarismo,
O que é essa elevação de segmento ST?
faz com que esse processo acelere e gera um quadro
infamatório no endotélio. Esse endotélio vai incorporar as bases - Isso é a onda P, complexo QRS, em condições normais viria
lipidicas. aqui, o segmento ST está supradesnivelado, tem uma linha de
base.
Qual a gordura ruim?

R: LDL oxidado. Esse LDL provoca um quadro inflamatório na


parede do vaso que vai incorporando a gordura, e
consequentemente o lúmen do vaso vai ficando cada vez mais
estreito. Isso é o processo da aterosclerose. Para chegar nesse
ponto demora anos, mais comum em homens depois da 4ª
década, e mais comum na mulher na menopausa (pela
diminuição dos níveis de estrogênio – que é fator protetor
cardiovascular que protege esse endótelio). Diagnóstico desse infarto é dado através do eletrocardiograma.
Vai ter um Supradesnivelamento do segmento ST.

2. Aquele que começa a entupir uma artéria, mas ainda


tem fluxo de sangue, como vai manifestar a dor
torácica?

Será diferente.

“Doutor, quando começo a subir uma escada ou dou uma


corridinha, tenho uma relação sexual vem a dor no peito, é uma
dor apertando, mas na hora que paro de fazer esse esforço a dor
vai embora em até 5 min desaparece.”
Isso seria uma coronária, na extremidade a coronária isenta de
lesão; aqui uma coronária com pouco de obstrução, mas que É denominado de Angina estável.
deixa passar o sangue; aqui uma coronária um pouco mais
Tem uma dor no momento em que o miocárdio exige mais
“entupida”; aqui uma coronária completamente ocluída, não
oxigenação e não tem essa oxigenação porque tem uma
passa o sangue.
limitação de fluxo de sangue, que em repouso é suficiente para
Vaso completamente ocluído – IAM : é um paciente que nutrir o miocárdio. E no exercício exige mais e como não tem,
infartou. Tem IAM com elevação do segmento ST. Esse é o sente dor. Geralmente esse paciente vai consultar no
quadro mais grave. Aquele que entupiu a artéria, um segmento, ambulatório.
um ramo da coronária direita ou esquerda, e que chega na
Qual o perfil do paciente?
emergência com alta probabilidade de morte na primeira hora
e nas primeiras 24 horas se esse vaso não for desobstruído. É o Que apresenta Fatores de Risco: Diabético,
uma emergência médica hipertenso, dislipidêmico, tabagista, sedentário.

1. Qual a característica da dor - IAM? Como faz o diagnostico disso?


 É uma dor em aperto
o Eletrocardiograma feito em até 10min da entrada no
O paciente fala: “Doutor, parece que está me estrangulando, me pronto socorro.
apertando” o Teste ergométrico é um bom exame.

 Usa a mão apertada – Sinal de Levine Aqui não é clínico porque a dor desse paciente pode ser uma
 É uma dor continua, não alivia, de grande série de outras coisas. O que pensar?
intensidade, dor retroesternal ou precordial,
podendo ou não irradiar para membro superior
Se é a dor no momento em que o coração está sendo exigido, e CLÍNICA nunca será substutuída (a forma pelo qual o paciente
se exigir o coração e documentar o eletrocardiograma nessa interpreta a dor ou a lesão). Dessa forma todo método deve ter
hora, será se consigo reproduzir essa angina? É essa ideia. sensibilidade e especificidade para avaliação de um caso
clínico.
3. Tem quadro intermediário entre aquele quadro grave
e o quadro de angina estável, que é o paciente que tem
mais obstrução, mas ainda não está completamente
ocluído. DISPNÉIA
“Sensação consciente e desagradável do ato de respirar”.
É denominado de Angina Instável
É o segundo sintoma mais importante dos pacientes
cardiopatas, a mesma não é apenas relacionada ao aparelho
Esse paciente pode manifestar de duas formas: circulatório, podendo apresentar várias etiologias diferentes, e
por incrível que pareça a principal causa de dispnéia é de origem
 Quadro de dor mais persistente, antes tinha dor só quando emocional.
caminhava mais forte agora a dor aparece um quadro de menor
exigência. Ex:. Paciente chega com cansaço, mas não há nenhuma
manifestação periférica de dispnéia, (Esse não é um caso de
Antes tinha dor uma vez por mês, agora tem toda semana; dispnéia mas sim de origem emocional, exaustão).
antes a dor demorava 5 min, agora demora 10min.
 Manifestações Periféricas que caracterizam
intrinsecamente a Dispnéia:
Significa que o quadro piorou do ponto de vista da patogenia, 1. Aumento da Frequência Respiratória
está mais ocluído. Esse mesmo paciente se tiver uma pequena 2. Batimento de Asa do Nariz
oclusão pode evoluir para IAM sem elevação do segmento ST 3. Uso de Musculatura Acessória
4. Retração Intercostal
- Se teve infarto significa que morreu célula do coração 5. Aparecimento de fúrcula esternal
(miocárdio/miócito). Toda vez que tem infarto morreu célula.
 Causas Pulmonares de Dispnéia:
1. Asma (Broncoespasmo): mais comum entre os jovens.
Como saber se ele não tem supra? Se infartou ou não? Precisa Início cedo (geralmente na infância). Alergia, rinite/ou
de um dedo duro, quem fala que morreu célula do coração? eczema presente.
2. DPOC  Hiperinsuflação pulmonar, diminuição de
R: marcadores de necrose cardíacos: CK-MB, CK, troponina e a
troca gasosas, fibrose: doença crônica que interfere no
mioglobina. Na prática: CK-MB e troponina.
fluxo respiratório, relacionado ao tabagismo. Já é uma
patologia que vai aparecer depois dos 40-50 anos de
idade.
Obs:. Se tem um quadro de dor mais prolongado, não tem
supra, o eletrocardiograma com algumas alterações e tem  Outras Causas
marcador positivo. Teremos um quadro de IAM sem elevação 1. Anemia
do segmento ST. 2. Obesidade
3. Deformidades da caixa torácica
4. Algumas doenças hematológicas: Policitemia
O que eles têm em comum? (aumento da produção dos glóbulos vermelhos)

R: Dor torácica, mas muda a dor torácica de acordo com a Quais são as três principais causas de IC com fração de ejeção
evolução patogênica do paciente. reduzida no adulto no nosso meio?

R- Existem várias, mas as mais importantes são: HAS em


primeiro, Cardiopatia Isquêmica (ex:. Aterosclerose) em
O maior medo do médico iniciante é chegar um paciente com
segundo e Doença de Chagas em terceiro.
sintomas de infarto, e muitas vezes ele sai medindo enzimas de
todo mundo, só que não há a necessidade disso. Eu só pensarei
nisso caso tenha os FATORES DE RISCO (Diabetes, Hipertensão,
Quando que a dispnéia será de origem cardíaca?
Tabagismo, Aterosclerose, História Familiar, Sedentarismo,
Idade) e não por qualquer quadro em que há dor ventilatório- R- Lembrando da fisiopatologia, pegando por base uma
dependente, pois na grande maioria dos casos a PRINCIPAL Cardiopatia Isquêmica, devido uma placa de aterosclerose,
CAUSA DE DOR TORÁCICA É A ANSIEDADE. houve infarto da área, morte celular do VE, levando uma
Hoje a tecnologia ajuda muito no diagnóstico, exames insuficiência do mesmo, antes disso o ventrículo já estava com
a capacidade funcional diminuída, já estava na fase de
laboratoriais, de imagem corroboram bastante, entretanto a
DILATAÇÃO. Só que agora o coração não consegue realizar a madrugada na maioria dos casos. Devemos tomar cuidado com
contração de forma adequada, a quantidade de sangue que aqueles pacientes que declaram ter DPN mas não apresentam a
agora ele está ejetando na sistóle para aorta é menor (fração de fisiopatologia da mesma, sendo apenas emocional. Isso deve-se
ejeção reduzida). Se está ejetando menos sangue, a quantidade porque é exigido que o paciente com DPN, SENTE OU LEVANTE
que se acumula no ventrículo é maior, concomitante a pressão (melhorando o retorno venoso) e não que vire, uma vez que
agora encontra-se elevada, de tal forma que tudo que está para deitado seu estado piora. É clássico a foto em que o paciente
trás (átrio esquerdo, veia pulmonar, capilares pulmonares etc.) está sentado na cadeira com o tronco um pouco fletido
vão aumentando a pressão, e haverá um extravasamento de melhorando a sua situação. Piorando o retorno venoso, mas
líquido dos capilares pulmonares gerando a dispnéia. melhorando a sensação de dispnéia.

Além disso, o paciente que tem IC piora com o esforço físico, ou


seja é progressiva, pois quanto mais se movimenta mais  Ortopnéia
acumula líquido, aumentando a pressão e a congestão
pulmonar, então para esses pacientes eu não prescrevo Também muito frequente na vida do paciente cardiopata.
atividades físicas. Sendo uma dispnéia que melhora em posição ortostática,
diminuindo retorno venoso e congestão pulmonar.
Quando há uma cardiopatia incipiente (no ínicio) menos
sintomas de congestão estarão presentes, portanto menos
dispnéia. A medida que ela progride a dispnéia vai ficando mais  Ritmos Respiratórios: Dispnéia de Cheyne Stokes.
frequente e acentuada. Então antes, o paciente tinha uma Esses pacientes cardiopatas graves (em fase final), na fase final
dispnéia aos grandes esforços quando subia uma escada, depois da doença vão adquirir um padrão respiratório Cheyne-Stokes
com uma caminhada, agora quando eu ando pela minha casa – Dispnéia Periódica (uma fase de apnéia seguida de incursões
(pequenos esforços), podendo ter dispnéia até em repouso. inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo
para depois vir decrescendo até nova pausa). As principais
causas, são: IC, HAS, AVE e TCE.
 CLASSIFICAÇÃO NYHA (Funcional)

Classe I – Cardiopatia Incipiente  dispnéia aos grandes


esforços

Classe II – Anda pela quadra  dispnéia aos médios esforços


TOSSE
Classe III – Tomar banho, trocar de roupa  dispnéia aos leves
esforços O mesmo mecanismo da dispnéia acontece na tosse em
pacientes cardiopatas. Melhora quando senta, piora quando
Classe IV - Parado  dispnéia em repouso. deita (em décubito dorsal). Aplicando os mesmos
conhecimentos para pacientes IC com congestão pulmonar, que
tosse pode apresentar rajas que sangue como material
Essa classificação é muito importante para estimar o grau de expectorado.
cardiopatia e gravidade do paciente. Além de ser parâmetro
para avaliar o grau de melhora do paciente ou piora. Então é necessário identificar o tipo de tosse: seca, com
expectoração, espumosa justamente para entender a evolução
do caso.
 Dispnéia Paroxística Noturna

Um paciente com IC - Dispnéia piora quando o paciente deita,


pois aumenta o retorno venoso chegando mais sangue no átrio PALPITAÇÕES
direito, ventrículo direito e mais sangue para artéria pulmonar
congestionando ainda mais o pulmão desse paciente. “Percepção incômoda dos batimentos cardíacos”.

Essa é denominada de Dispnéia Paroxística Noturna, aquela Sendo a principal causa a emocional (ansiedade).
que o paciente apresenta grau de piora no meio da noite, de
Pode ser arritmia ou não. Nem toda arritmia significa circulatório, porém que não é nenhuma cardiopatia, mas
cardiopatia. Nem toda arritmia precisa de uso de antiarrítmicos. é uma disfunção vagal transitória, muito comum em
mulheres novas, denominada de Síncope
Questionar: Frequência, Ritmo, Como inicia? Como termina? E
Neurocardiogênica - Síndrome Vaso-Vagal, é efêmero,
Sintomas concomitantes.
rápida. Nesse paciente, submeto o TTT (Tilt Table Test),
 Causas: inclino o paciente monitorando a FC e a PA, as vezes com
1. Síndrome do Pânico – sensação súbita de morte necessidade de utilizar-se um beta-bloqueador.
eminente, com dispnéia e palpitação. Síndrome Vaso-Vagal: Trata-se de um desequilíbrio no sistema
2. Cardiopatias: Doença de Chagas, Miocardiopatia que nervoso autônomo que provoca queda abrupta da pressão
levam a arritmias complexas (provocando palpitação arterial e diminuição dos batimentos cardíacos a partir de
até síncope no paciente), não só as bradiarritmias várias coisas (levantar, exercícios físicos, locais aglomerados).
como as taquiarritmias.
2) Drogas
 Diferentes tipos de Causa 3) Síncope Miccional
1. Cardíacas:
Causas de Síncope Cardíacas:
 Arritmia
 IC 1) Bloqueio Cardíaco, Taquicardia Paroxística
 Miocardites
 HAS Obstrução à Ejeção:

1) Estenose Aórtica, Cardiomiopatia Obstrutiva Hipertrófica


2. Não Cardíacas: (MOH)
 Hipertireoidismo
 Anemia Enchimento Ventricular Reduzido:
 Esforço Físico
1) Embolia Pulmonar, Mixoma Atrial
 Emoções
 Síndrome do Pânico Volume Sanguíneo:
 Tóxicas (medicamentos, café, tabaco e uso de
drogas. 1) Sangramento

Quando que eu vou pensar que aquela palpitação é de origem 3. Convulsão:


cardíaca?
Uma convulsão ocorre quando há uma atividade elétrica
R- Se for masculino, descrição de batimento irregular, anormal do cérebro. Essa atividade anormal pode passar
antecedente de cardiopatia e com duração maior que 5 despercebida ou, em casos mais graves, pode produzir uma
minutos. alteração ou perda de consciência acompanhada de espasmos
musculares involuntários, podendo ou não liberar esfínceters
Obs:. Se tiver 3 dessas 4 características tem 70% de chance de
(fecal e urinário) - que é definido como crise convulsiva ou
ser de origem cardíaca.
convulsão.

A gente sabe que as arritmias mais graves são aquelas que tem
substrato anatômico, com comprometimento estrutural do EDEMA
coração, aqueles que não apresentam normalmente são de
Também, não é específico de Cardiopatia. Apresenta uma
comportamento benigno.
característica semiologia – é inicia dos maléolos, BILATERAL,
SIMÉTRICO, PIORA NO FINAL DO DIA e ASCEDENTE (cacifo
positivo). Em quadros graves pode atingir as serosas (terceiro
 Classificações de Lipotímia, Síncope e Convulsão  não espaço), podendo fazer derrames peritoniais (ascite), pleural ou
utilizaremos mais o termo desmaio. pericárdico chegando na ANASARCA.

1. Lipotímia: é a perda de força muscular, porém sem


perda de consciência.  Sensação de desmaio.
2. Síncope: perda da consciência com perda do tônus  Fisiopatologia na IC – causa
muscular – “paciente caído no chão”.  Reversível
“Excesso de Líquido Intersticial”.
Presente nas taquiarrtimias e bradarritmias.
Gerado a partir do do aumento da pressão hidrostática na
Causas de Síncope: extremidade veno-capilar.

1) Vasodilatação Ataque Vasogal (vasodepressora): Existe Obs:. A principal causa de Edema Unilateral  Mecânica
uma condição que dá síncope relacionada ao aparelho
dificuldade na difusão gasosa e uma franca dispnéia (com todos
o sintomas de uma dispnéia periférica) muito forte, além de
Com a falência do VD, a pressão nele estará aumentada pois
tossir com secreção roséa espumada, deve ser tratado
haverá mais sangue no final da SÍSTOLE, e não conseguirá
rapidamente pois há grande risco de óbito. Esses pacientes,
mandar para artéria pulmonar quantidade suficiente, de forma
normalmente apresentam intensificação do quadro de
concomitante comprometerá o AD, veias cavas, veias de
madrugada. Na ausculta pulmonar observamos todos os sons,
grandes calibres, vênulas até chegar na extremidade veno-
o procedimento de melhora do quadro é retirada do líquido.
capilar. Com o aumento da pressão hidrostática e diminuição da
pressão coloidosmótica, haverá passagem no líquido para o
terceiro espaço – serosas.

1. Ativação do Sistema Renina Angiotensina


Aldosterona

Ativando o sistema na tentativa de melhorar o débito cardíaco,


acaba retendo sódio e água.

 Diagnóstico Diferencial – Edema Bilateral de Membro


Inferior para com Cardiopatia
1. Hipotireoidismo Medicamentoso
2. Bloqueadores do Canal de Cálcio
3. Nefropatias (insuficiência renal)
4. Síndrome Nefróticas
5. Hepatopatais (cirrose) TRATAMENTO:
6. Hipoalbuminemia  diminuição da pressão oncótica
- Deixar o paciente sentado  diminuindo retorno venoso
dos vasos
- O2 suplementar
Ps:. Starling que estudou essas pressões vasculares.
- Aplicando um Diurético de Alça  dimuindo o volume
Obs:. Anemia pode vir a provocar um leve edema  Não muito
sanguíneo.
comum.
- Medicamentos que diminuam a pós carga do paciente
(CONTRATILIDADE)  pós carga é aquilo que dificulta o
 Diagnóstico Diferencial – Edema Unilateral de Membro
esvaziamento do ventrículo esquerdo.
Inferior
1. TVP - Vasodilatores  diminuindo a resistência periférica total –
 Tríade de Virchow: Estase Sanguínea, Lesão assim o coração começa a ejetar sangue melhor.
Endotelial, Hipercoagulabilidade.
 Comum: pacientes acamados, pós operatório, - Venodilatores  diminuem o retorno venoso, então o sangue
obesos, ICC, uso de anticoncepcional oral, fica mais tempo nas veias assim diminui a chegada de sangue no
fraturas, traumatismos, contusões gravidez, coração e consequentemente no pulmão melhorando o quadro.
trombocitose.
 Edema Unilateral, Temperatura Aumentada,
Presença de Pulso, Dor Muscular. CIANOSE
2. Erisipela/Celulite “Coloração azulada da pele e mucosas decorrente de anóxia
tecidual”.

Quando relacionada ao coração devemos pensar em shunt e


 EDEMA AGUDO DE PULMÃO:
cardiopatias congênitas.
1. Intensa Dispnéia
2. Sibilância  Ausculta de Sibilo Também não é específica da cardiopatia, por exemplo pacientes
 “Asma Cardíaca”: o paciente apresenta sinais e com Pneumopatias graves, DPOC grave, Asmas graves,
sintomas de insuficiência cardíaca. Policetemia graves.
3. Estertores Finos/Crepitantes  presente em pacientes
com EAP 1. Existe uma classificação para cianose central e
4. Dispnéia Paroxística Noturna periférica:
5. Secreção de Cor Rósea Periférica – pele azulada, mas a língua e mucosas oriais não
Caso muito grave é uma emergência médica, significa que a (vasconstrição, doenças do Colágeno, Fenômeno de Raynaud-
superfície alveolar está toda preenchida por líquido, havendo frio)
Ocorre pela demasiada desoxigenação pelos tecidos periféricos,
sendo generalizada ou local.

Central – (lábios, mucosas orais, língua, leitos ungeais)

O sangue já chega desoxigenado (>5g/dL) aos capilares por falta


de oxigeneção nos pulmões.

Ex:. Cardiopatia Cianótica e DPOC.

Obs:. ICC grave pode haver cianose mista.

A principal cianose relacionada a cardiopatia é a Tetralogia de


Fallot – Síndrome do Bêbe Azul, sendo a causa mais comum de
cardiopatia congênita cianótica: CIV, Hipertrofia de VD,
Cavalgamento da Aorta e Estenose Pulmonar.

Obs:. Se eu tenho suspeita de alguma cardiopatia congênita o


principal exame de imagem é o ecocardiograma.
Aula 3 de Semiologia
RECAPITULANDO A AULA ANTERIOR: (interstício). Outra forma é por meio do Sistema
Renina Angiotensina Aldosterona.
Foram comentados os principais sintomas dos cardiopatas (dor
tórácica, dispnéia e edema – são os mais importantes). “O edema está para falência do VD da mesma forma que a
dispnéia está para falência de VE).
 A dor torácica: pode ser de origem cardíaca ou não
cardíaca (mais comum).  A falência do coração pode ser pura e simples ou
global.
Isquemia Miocárdica  Produção de Lactato e outros 
I. Pura e Simples em VE  Dispnéia, Ortopnéia,
Estimulação de terminações nervosas  Condução via
Dispnéia Paroxistíca, Fadiga Muscular,
simpático  Sensação de Dor
Tontura, Agitação Psicomotora, Solonência
I. Comentamos que a mais importante é a (devido chegar menos sangue no cerébro),
isquêmica Insuficiência Pré-Renal (pouco sangue nos rins
II. Sinal de Levine - mão em aperto chegando).
III. A sintomatologia, depende do estágio em que II. Pura e Simples em VD Ingurgitamento das
a lesão aterosclerótica se encontra. Se estiver jugulares, hepatomegalia, edema de membro
completamente ocluído irá fazer um IAM com inferior (se esse edema aumentar pode levar
elevação do ST  diagnóstico é através do uma ascite, derrame pleural e derrame
eletrocardiagrama. Essa dor é contínua, que pericárdico - Anasarca/Edema Generalizado).
não melhora, sensação de morte eminente, III. Global  somam as duas sintomatologias.
sudorese,vômito.
 Anginas, existe a instável (passa a ter dor mais  Edema Bilateral: não é patognomônico de IC, necessita
frequente, com duração maior e uma carga de esforço de outros sintomas associados. Por isso também
menor) e a estável (duração menor e com esforço realizamos diagnóstico diferencial para Edema
maior). Bilateral.
 Aneurisma Dissecante de Aorta  dor muito forte,
paciente refere “Dr. Está rachando no meio” e o EXAME FÍSICO DO APARELHO
interessante é que a dor irradia para as costas (região
CIRCULATÓRIO
interescapular).
 Dor de Pericardite  dor ventilatório-dependente, Sempre seguir o metódo clínico exposto, nunca alterar a ordem.
com posição antálgica (genupeitoral - senta e inclina o
tronco para frente). A principais causas são: Implante
Metastático, LES, Tuberculose Pericárdica e Uremia. 1. Medida da Pressão Arterial
 Falamos da dispnéia e sua fisiopatologia  falência de HAS, é o maior fator de risco para Doenças Cardiovasculares,
VE, aumento da pressão nessa camâra e também passa sendo de suma importância o seu controle.
a aumentar a pressão no AE, veia pulmonar e
extravasamento de líquido pro alvéolo pulmonar. Obs:. 33% dos hipertensos tem a pressão controlada no Brasil.
Sendo o mesmo mecanismo para tosse e hemoptise.
 A Medida da PA, deve ser realizada em toda avaliação
 Classificação de NYHA  estima a gravidade do
de saúde por médicos das diferentes especialidades e
paciente e pode ser utilizada como uma ferramenta
demais profissionais da área de saúde, todos
para avaliar a eficácia de determinados
devidamente treinados.
medicamentos.
I. Dr. Tenho falta de ar quando vou ao banheiro “Deve ser realizada por todos o profissionais de saúde.”
- NYHA3 (atividade da vida diária).
II. Dr. Quando vou fazer compra fico cansada -  O método mais utilizado para medida da PA na prática
NYHA2 (dor aos médios esforços). clínica é o indireto, com técnica auscultatória e
 Palpitação  pensaremos que é de origem cardíaca esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou
quando tiver pelo menos três características arenóide, ambos calibrados.
(masculino, batimento irregular, história de O metódo é o simples, não pode-se usar o eletrônico.
cardiopatia e com duração maior que 5min)
 Edema - A fisiopatologia do edema é multifatorial, mas  Todos aparelhos devem ser testados e devidamente
o principal mecanismo é o aumento da pressão no VD, calibrados a cada seis meses.
AD e nas veias cavas, veias, extremidade veno-capilar,
extravasamento de líquido para o terceiro espaço
Todos aparelhos devem ser testados, calibrados (não compensa Porque no idoso é comum que apresente hipotensão postural?
calibrar, uma vez que não fica 100% e é caro, dessa forma é R: Normalmente esse idoso já possui aterosclerose no qual
melhor comprar outro). ocorre endurecimento/enrijecimento do vaso e o baroreceptor
que está presente da carótida e no arco aórtico não consegue
mensurar a pressão.
2. Rotina de Diagnóstico e Seguimento
Porque diabético tem muita hipotensão postural?
 Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas
R: Porque é uma doença que acomete todas as terminações
em ambos os membros superiores e, em caso de
nervosas.
diferença utiliza-se sempre o braço com o maior valor
da pressão para as medidas subsequentes.
 Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos 3 4. Procedimento de Medida da PA
medidas, com intervalo de 1 minuto entre elas, sendo
a média das duas últimas considerada a pressão do  Medir a circunferência do braço do paciente paciente
indivíduo.  para cada circunferência de braço tem um manguito
específico.
O que vale é a média das duas últimas.
- Ponto Médio (24-32)
 Se tiver diferença maior ou igual a 4mmHg deve-se  Selecionar o maguito de tamanho adequado ao braço
medir novamente, até obter uma medida com  sem deixar folga
diferença menor que isso.  Colocar o maguito sem deixar folgas acima da fossa
cubital, cerca de 2 a 3 cm
Se essa medida ultrapassar 4mmHg deve-se pensar já em
 Centralizar o meio da parte compressiva do manguito
alguma má formação congênita, ou vascular, ou simplesmente
sobre a artéria braquial
algum quadro obstrutivo vascular  deve-se encaminhar para
 Estimar o nível da PAS (palpar o pulso radial e inflar o
o angiologista.
manguito até seu desaparecimento, desinflar
rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida).
3. Preparo do Paciente para a Medida da PA 1.  Pressão Sistólica (1 som de Korotkoff)
 Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a
 Explicar o procedimento ao paciente campânula do estetoscópio sem compressão excessiva
 Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente  Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o
calmo. nível estimado da pressão sistólica.
 Evitar bexiga cheia (pois aumenta a pressão)  Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4
 Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes. mmHg/s)
 Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não  Determinar a PS na ausculta do primeiro som (Fase I de
fumar 30 minutos antes Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas
 Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, regulares, e, após aumentar ligeiramente a velocidade
dorso recostado na cadeira e relaxado. de deflação.
 Remover roupas do braço no qual será colocado o  Determinar a PD no desaparecimento do som (Fase V
manguito. – nunca colocar em cima da roupa devido a de Korotkoff).
alteração.  Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último
 Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto som para confirmar seu desaparecimento e depois
médio do esterno ou quarto espaço intercostal), proceder à deflação rápida e completa.
apoiado com palma da mão voltada para cima e o
É orientado que depois do último som que ainda ausculte
cotovelo ligeiramente fletido.
30mmHg, a finalidade é a gente cair no IATO ASCULTATÓRIO
 Solicitar para que não fale durante a medida.
(muito presente em idosos que apresentam com artérias
Obs:. Posição ortostática supina deve ser feita pelo menos na enrijecidas).
primeira avaliação em todos os indivíduos (em todas as
 Se os batimentos persistirem até o nível zero
avaliações em idosos, diabéticos, quem tem desautonomia,
determinar a PS no abafamento dos sons (Fase IV de
alcoolismo e em quem está usando hipotensor).
Korotkoff) e anotar valores da
Ou seja depois de aferir nos dois membros (sentado), deve-se sístolica/diastólica/zero.
aferir com o paciente em pé depois de 2-3min.  está  Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas
procurando Hipotensão Ortostática ou Postural.  Informar os valores de PA obtidos ao pacientes
 Anotar os valores e o membro.
Hipotensão Ortostática  Sintomas: tontura (é confudida no
idoso com a labirintite – há muitos casos de idosos que recebem Então eu fiz tudo isso do lado direito, depois eu vou para o lado
um falso diagnóstico, tomam anti-vertinoso e sofrem com os esquerdo, terminou afiro com o paciente em pé.
efeitos colaterais, como o Parkinsonismo).
 Classificação da Pressão Arterial 5. HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA (HSI): PS maior ou
igual a 140 mmHg e diastólica menor 90 mmHg.
Não houve mudança, ainda prevalece a sétima diretriz, há
discussões mas esse é o valor preconizado. Ex: Idosos bem velhilhos é comum dar 180/90mmHg.

Ela pode ser em decorrência do quadro de enrijecimento das


artérias, isso é denominado de Hipertensão Sistólica Isolada do
Idoso.

Antigamente, acreditava-se que a pressão sistólica deveria


aumentar-se com o envelhecimento para que houvesse a
manuteção de uma perfusão cerebral adequada. Isso era um
consenso que tinha na literatura médica até a década de 80, a
partir da decáda de 80 isso foi revisto e quem reveu isso foram
os estudos de Framingham.

É uma cidade perto de Boston, pequena nos EUA, então o


Sistema de Saúde Americano elegeu a população de
Framingham para segmento, então toda pessoa que nasce em
Framingham é acompanhada ao longo da vida, realizando um
estudo longitudinal. Esse estudo mostrou que esses idosos
morriam antes daqueles que tinham a pressão normal, então
não era verídico o que era exposto antigamente naquela
literatura.

Conclusão: Hipertensão Sistólica Isolada, aumenta o risco


1. Ótima: < igual 120/ < igual 80  reavaliar em 1 a 2 cardiovascular e encurta a vida, portanto deve ser tratato.
anos.
2. Normal: < 130/ < 85  reavaliar em 1 ano. Estimular Por que os idosos tem muita Hipertensão Sistólica
MEV Isolada? Devido o enrijecimento das artérias.
3. Limítrofe: 130 -139/85-89  reavaliar em 6 meses Tomando por base o VE, que contrai e manda
insistir em MEV sangue para aorta (ela recebe o sangue, e devido
4. Estágio 1: 140-159/ 90-99  confirmar em 2 meses a sua complacência ela sofre distensão de sua
(considerar MAPA/ MRPA) parede) com o envelhecimento essa artéria fica
5. Estágio 2: 160-179/ 100-109  confirmar em 1 mês dura (igual um cano de PVC) injetou sangue nela a
(considerar MAPA/ MRPA) pressão dentro da aorta fica MUITO MAIOR –
6. Estágio 3: > ou igual a 180/ > ou igual a 110  reavaliar justamente porque a sua complacência está
em 1 semana ou intervenção imediata prejudicada. Por isso que a pressão sistólica
isolada também aumenta o risco de AVE.
Obs:. Adota o maior estágio no qual a pressão apresenta. Ex:
150/110 (Estágio 3). Existe uma outra variável que pode levar a
Hipertensão Sistólica Isolada, em pacientes
“Quanto maior o estágio, maior será a estratificação de risco
jovens, por exemplo: doenças que necessitam de
cardiovascular global.” Não é só o valor da pressão que
aumento do débito cardíaco– HIPERTIREOIDISMO,
determina o risco cardiovascular (mas ela apresenta grandes
BERIBÉRI - é uma doença causada por deficiência
potenciais em altos estágios), há relacionado a isso fatores de
de vitamina B1, também conhecida como tiamina,
risco, lesão do órgão alvo, presença de síndromes metabólica,
FÍSTULA ARTERIO-VENOSA e DOENÇA DE PAGET.
Diabetes Mellitus.
6. Efeito do Avental Branco

CONSIDERAÇÃO: Diferença entre a PA do consultório e fora dele igual ou maior a


20 mmHg e 10 mmHg para sístolica e diastólica.
- Aquele paciente que afere a pressão arterial e está normal, e
quando vou aferir em pé ele cai 20 na sistólica e/ou 10 ou mais
na diastólica eu chamo isso de Hipotensão Postural. Então não 7. Hipertensão do Avental Branco (HAB)
é qualquer valor, deve cair pelo menos um (seja na sistólica ou
Outro conceito é aquele paciente que no consultório sempre
diastólica) para o diagnóstico de Hipotensão Postural.
está com pressão alta e fora dele está normal  Hipertensão
Ex:. Sentado (120/80) em pé (100/70) do Avental Branco.

Haverá suspeita, naqueles pacientes que são muito ansiosos,


que não se sente bem na frente do médico, dessa forma deve-
se aferir a pressão fora do ambiente hospitalar. E há 2 ANÁLISE DOS PULSOS ARTERIAIS
alternativas:
Temos vários pulsos periféricos que nós podemos averiguar
MRPA  Medida Residencial da Pressão Arterial: como por exemplo: carotídeo, braquial, radial, femoral,
Registro da PA por método indireto, com 3 medidas pela manhã poplíteo, tibial posterior e o pedioso.
e 3 a noite, por 5 dias. Realizado pelo paciente ou pessoa O que mais representa o pulso aórtico é o carotídeo, pois está
treinada. mais perto do coração.
Simples, seguro e pouco dispendioso.
 Devemos avaliar o estado da parede arterial 
Não deve ser confundida com a auto medida da PA, que é o endurecida, tortuosa, e irregular. Devemos palpar a
registro não sistematizado. artéria em seu trajeto

Considera-se anormais as medidas da PA acima de 130/85. O melhor local para palpar é no ante-braço. Pacientes muito
idosos, diabéticos com aterosclerose avançada eles passam a
É realizado com o intuito de diagnosticar a hipertensão, ver ter uma artéria muito endurecida e essa arteria destaca quando
andamento do tratamento. Haverá um registro da pressão começa a ter a pulsação.
arterial por metódo indireto com 3 medidas pela manhã e 3 à
noite por 5 dias, que pode ser realizado pelo próprio paciente  Frequência de Pulso  * Defícit de Pulso. Nem sempre
com material eletrônico (validado pela SPC) ou pessoa treinada, coincide com a obtida pela FC (avaliação por meio de
e por meio disso, fazer uma mediana dessas pressões sistólicas um estetoscópio no foco. Eu começo a contar a partir
e diastólicas. É considerada normal menor que 130/85 mmHg. ou da primeira ou segunda bulha).
 Ritmo  Regular ou irregular (arritmias)
Indicação de MRPA:
Identificação e seguimento do hipertenso do avental Em condições normais haverá batidas iguais, entretanto em
branco. casos de déficits de pulsos (arritmias – tanto as extrasistóles,
Identificação do efeito do avental branco. quanto a fibrilação atrial) não haverá coincidência.
Identificação de hipertensão mascarada.
Entre um pulso e outro tem exatamente o mesmo tempo.
Avaliação da terapêutica anti-hipertensiva.
Alguém nesse mesmo período vai observar alguma arritmia.

Arritmia: quando pulsa fora daquele momento que estava


MAPA  Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
esperando.
É um registro por método indireto e intermitente durante 24
Até vocês jovens podem ter essa extrasístole sem nenhuma
horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais.
repercussão clínica.
Superior às medidas casuais em predizer eventos
cardiovasculares fatais como IAM e AVC.
Extra-sistoles podem ser isoladas e ocasionais.  Essa é
São considerados anormais as médias da PA em 24 horas ocasional, normal..normal..normal..dar batimento ectópico.
maior que:
Fibrilação atrial é uma arritmia sustentada  arritmia,
I. Média: 125/75 mmHg anormalidade o tempo todo a fibrilação atrial.
II. Vigília 130/85 mmHg
 Amplitude: tem a ver com a pressão.
III. Sono 110/70 mmHg
Amplo (magnus), mediano e pequeno (parvus).
É um exame que você coloca um aparelho eletrônico fixo no
esparadrapo, regula o aparelho para medir de 20-30 min é - Ex:. Vamos ter uma amplitude muito pequena. Capacidade de
automática durante 24 horas. A principal desvantagem é o levantar o nosso dedinho. Falamos pulso fraco? Não! É pulso
incômodo, e a principal vantagem avaliação do descenso com amplitude reduzida. Isso tem um nome  Pulso Filiforme.
noturno (pressão arterial cai) aquele que não cai é um paciente
de alto risco e você terá a 3 médias (Total/Média, Noturno/Sono  Tensão ou dureza (pressão diástolica): mole,
e Vigília). mediana e duro (HAS).

 Compararação com artéria homóloga


8. Hipertensão Mascarada (HM)
Estou palpando pulso carotídeo do paciente, e ao mesmo tempo
Média normais no consultório e elevadas pela MRPA e MAPA na o lado direito e o lado esquerdo.
vigília.
Começo do pulso carotídeo, pulso braquial, pulso radial, desço
Existe outro caso em que a pressão arterial está normal quando para o pulso femoral, no poplíteo é possível palpar de forma
aferida no consultório e fora está sempre elevada  simultânea. Palpo de um lado, palpo de outro, desço para o
Hipertensão Mascarada. pulso tibial posterior de um lado e de outro, os dois dedos,
tenho que comparar um lado com outro, e termino no pulso começou a contrair, essa fase chama CONTRAÇÃO
pedioso. ISOVOLUMÉTRICA, aumentou a pressão, essa pressão do VE
agora ultrapassou a pressão aorta, o que fazer? Valva aórtica vai
Sempre em sentido céfalo-caudal, palpação bilateral, exceto no
abrir, ao abrir faz a fase de ejeção rápida. “Abre a porta sai
pulso poplíteo (palpação bimanual).
muito aluno de uma vez”. Continua saindo. Fase de ejeção
rápida e ejeção lenta. O sangue está na aorta, esse sangue
fazendo esse movimento, é que a artéria aorta sua conotação
de complacência que vai gerar a onda de pulso.

- A onda de pulso depende:

Tem que chegar sangue na aorta, se chegar pouco sangue como


será essa onda de pulso? Como será a amplitude?

R: Vai ser diminuída porque chegará menos sangue. Essa onda


que vai gerar/dilatar a artéria que vamos palpar o pulso vai ser
menor.

Logo, se chegar menos sangue na artéria aorta  Onda de


pulso terá amplitude menor.

 Comparar a intensidade de um lado e de outro.


- Então a onda de pulso vai depender de que?
Se tenho uma intensidade menor de um lado, significa que
tenho um déficit de perfusão naquele local. Tem que chegar sangue. Então depende de três fatores: aorta,
valva e VE devem estar sem patologias.

- Como deve estar funcionando o VE?

R: Funcionando bem.

- Se eu tiver uma condição onde o VE não consegue bombear,


vai chegar pouco sangue, como será a onda de pulso?

R: Amplitude pequena/reduzida.

Onda de pulso do ponto de vista fisiológico começa na B1,


ultrapassa B2, tem um pico no meio da sístole. Um pico do pulso
é fácil de palpar, o final dele também é fácil palpar. A duração - Qual a condição clínica que isso acontece?
do pulso precisa treinar. R: Debito Cardíaco não funciona direito  INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Começa a dar um pico e cai; Pico, cai, começo; chama incisura
dicrótica, não consegue palpar. Paciente com IC o pulso com amplitude reduzida é denominado
de filiforme.
Dois dedos: dedo indicador. Não se palpa com o dedão, se não
erra. Não pode com muita força.
-Esse paciente tem mecanismos compensatórios e qual o
 Pulsos patológicos: vão diminuir a intensidade e principal?
mudar o ritmo que vai mudar a duração.
R: Aumento da FC  SNA através da noradrenalina.
TIPOS DE PULSOS:
Logo, o pulso de IC é filiforme e frequência cardíaca/de pulso
I. Pulso normal: começa na B1, no meio sístole elevada
tem o pico e vai cair depois da B2, tem um
tempo de duração. Nesse mesmo paciente observa-se pulso característico
denominado de pulso alternante.
OBS: Como é gerado o pulso? O sangue está no VE cheio, fechou
valva mitral, valva aórtica ainda fechada, o impulso elétrico já
Esses pacientes com falência do VE mesclam o pulso com Estudar duas valvopatias: também vai mudar a onda de pulso.
amplitude um pouco maior com amplitude menor. É
característico da hemodinâmica de quem tem falência do VE.
1- Estenose aórtica:
Alterna o pulso. Ex: Insuficiência cardíaca.
Estenose é um estreitamento da válvula.

Quem tem mais estenose?


Comentamos do paciente com pericardite. O paciente com
tamponamento cardíaco também tem um pulso clássico. É R: Velho.
denominado pulso paradoxal.
Principal mecanismo/causa de estenose da valva aortica?
Na medicina, o pulso paradoxal é definido como uma
queda superior a 10 mmHg na pressão arterial R: Degeneração, doença relacionada ao envelhecimento do
sistólica durante a fase inspiratória da respiração aparelho valvar.

Tamponamento cardíaco: grande quantidade de liquido no Além da degeneração, a febre reumática. Essa valva aórtica que
espaço pericárdico. É um derrame pericárdico volumoso. Em antes estava funcionando direito, agora está quase fechada e
condições normais tem 20ml, o deslizamento do pericárdio deixa a passar uma quantidade muito pequena de sangue no
parietal com o pericárdio visceral. Agora tem uma grande momento da sístole, então ejeta em pequena quantidade.
quantidade de liquido que faz pressão dentro do coração.
O que espero encontrar no pulso? Falei que para ter onda
de pulso boa, forte tem que chegar muito sangue, agora
tem DC bom, mas tem a resistência que é a estenose
Qual o ventrículo com parede mais fina? aórtica. Não está chegando sangue na quantidade certa. A
amplitude reduzida. Quantidade de sangue pequena e até
R: VD. A pressão aumentada no VD por um grande derrame
completar uma quantidade maior vai demorar mais tempo.
pericárdico vai colabar o VD. Vai ocorrer ingurgitamento de
jugular. Sinal de Kussmaul. Pulso com amplitude reduzida e demora mais tempo/tardio
Antes de tamponar faz um teste: para formar aquela coluna de sangue/pico sistólico 
Denominado de Estenose Aórtica Tardus e Parvus (PROVA)
o Peço para inspirar profundamente;
o Na inspiração profunda no paciente que não tem Tardus é de tardio/mais tempo
derrame pericárdico vai aumentar a chegada de Parvus é pequeno/amplitude pequena
sangue no AD, VD, e a consequência é o aumento do Estenose aórtica apresenta outras características
pulso ou aumento em 10mmHg da pressão sistólica.
o Em casa pede para alguém medir. Respiração normal, - Pressão sistólica: pouco sangue, menos pressão  Pressão
inspira profundo e tem que aumentar 10mmHg. sistólica diminuída e fica mais próximo da pressão diastólica.
o Aqui quando faz a inspiração profunda piora a Chama de pressão convergente, pressão 100/90.
chegada de sangue no paciente, intensifico o
tamponamento cardíaco.
2- Insuficiência aórtica
O pulso paradoxal é a redução da amplitude do pulso e/a
É a valva aórtica que não consegue fechar, praticamente aberta.
redução da pressão sistólica maior ou igual a 10mmHg quando
faço a inspiração profunda. (PROVA) Raciocinar: Fechou valva mitral, desceu impulso elétrico,
contraiu ventrículo, ultrapassou a pressão, ejetou sangue. Em
Resposta de dúvidas: O pulso paradoxal que reduz a condições normais esse sangue só tem um caminho.
amplitude ou a pressão sistólica na inspiração porque ao
contrário em condições normais isso acontece. Quando
aumenta o retorno venoso  aumenta a pressão 10mmHg Ejetando sangue diminui a pressão até ultrapassar essa
ou aumenta a amplitude do pulso. Já no tamponamento pressão e fazer o fechamento da valva aórtica. E agora que
não consigo fazer isso. essa valva não fecha? Jogou sangue, parte desse sangue foi e
depois volta, isso chama REGURGITAÇÃO. É uma das origens do
Quando suspeitar do tamponamento?
sopro.
R: Paciente com ingurgitamento da jugular, dispneia e esse
O volume do VE vai ficar aumentado, adaptando e o volume
tamponamento uma das causas frequentes de origem
diastólico final aumentado.  É um sopro diástolico de ejeção
traumática/acidente de trânsito.
em foco aórtico.
Ejeta mais ou menos sangue na sístole? Se tem mais sangue, se
o DC está funcionando tem força de contração, EJETA MAIS
SANGUE, porque ao longo do tempo essa câmara vai dilatar
mais e ter uma capacidade maior de enchimento.

Na fase compensada esse paciente ejeta quantidade muito


maior no primeiro momento. Isso gera uma onda de pulso
muito rápida. A duração do pulso é pequena. Começa rápido e
cai rápido. Na prática, pulso forte/amplitude alta, duração
pequena: TUM TUM

Esse pulso da insuficiência aórtica tem vários


epônimos: Pulso em martelo d’água ou Pulso de
Corrijan ou Pulso Célere e magnus ou Pulso Pistol Shot
(sinal de traube)

Célere: latim de acelerado

Magnus: Amplitude alta

Pistol shot: Tiro de pistola

Quanto mais grave a insuficiência aórtica mais evidente essas


alterações no curso.

o Pressão diastólica: Baixa, dependendo da gravidade


tem 4, 2. Se for falência total da valva aórtica tem zero.
o Pressão sistólica: Alta
É denominado de PA divergente

Quais as doenças que pode levar? : Febre reumática e


aneurisma de aorta.

Pergunta: Ruptura das cordas tendíneas?

R: Lembra que as válvulas semilunares não têm cordas


tendíneas. Na mitral poderia ser a ruptura, mas na aórtica não
poderia ser ruptura das cordas tendíneas. A maioria na aórtica
é degenerativa.

E a cardiomegalia? O aumento do VE é mais na valva mitral, é


uma dilatação excêntrica. Mas aórtica não.

Antigamente tinha a doença dos boêmios: Sífilis que não tinha


cura provocava uma inflamação na aorta e levava a uma
insuficiência aórtica  Aortite

Sinal de Musset: paciente com insuficiência aórtica e que a cada


batimento cardíaco faz esse movimento com o pescoço  Sinal
periférico de insuficiência aórtica.

Logo, PULSOS PATÓLOGICOS:

 Paradoxal
 Martelo d’água
 Tardus e Parvus
 Filiforme
 Alternante
Dois pulsos Sistólicos
separados por intervalo
mesosistólico, mais
palpável na carótida.
 Síndrome Isquêmica Crônica dos MMII (DAOP) – Doença Se a dor é do lado direito: é avaliado o ITB do lado acometido.
Arterial Obstrutiva Periférica Em condições normais isso não vai acontecer. Não está
chegando sangue direito na extremidade inferior.
Paciente de certa idade, fazendo caminhada, parou e pôs a mão
na panturrilha. Esse paciente começa a andar, começa a Exemplo: Medi no tornozelo 120 e no braço 140 = 0,85
arder/queimar a panturrilha, fator vai aumentando e obriga a
Quanto menor o valor mais grave é a obstrução/DAOP
parar. Para e espera 10 minutos e a dor passa. Volta a andar de
novo, a dor começa queimando, obriga a parar de novo 
CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE

Dor que vem com o esforço físico, impede de continuar


a caminhar, melhora com o repouso e reproduz
novamente quando for fazer atividade física.

Acorda no meio da noite?

R: Acordo. Se não perguntar o que faz as vezes é um ansioso que


vira na cama de um lado e outro.
Pode fazer apenas com o esfigmomanômetro ou utilizar
doppler portátil periférico.

Tem dor enquanto caminha?

R: Tenho. Quando medir ITB? Quando tem claudicação ou


antecipar/diagnóstico prévio?

R: Diagnóstico prévio. Todo aquele com fator de risco não vou


Isso é claudicação? esperar ter claudicação para medir ITB. Inicialmente é
R: Não. Claudicação é aquela dor que começa, obriga a parar tratamento clinico.
que melhora com o repouso que anda de novo e volta a doer.

A origem da claudicação é ATEROSCLEROSE. A clínica é dor Imagem 01: Esse é um quadro obstrutivo agudo, normalmente
quando caminha – Claudicação intermitente um coagulo que impacta a artéria e obstrui de forma aguda. Dor
em repouso. Dor vascular é de grande intensidade. Dor subida,
antes de chegar nesse ponto não tem pulso porque não passa
Quem vai ter mais Claudicação? mais sangue. E a temperatura desse pé? Temperatura
diminuída, pé frio.
R: Quem está mais exposto aos fatores de risco. Idade, diabetes
mellitus, fumantes, hipertensos. Dor de forte intensidade, pele inicialmente pálida e depois
cianótica, diminui temperatura, não tem pulso, musculatura
extremamente dolorosa quando movimenta  Tratamento
Nutrição da pele desse paciente: Ruim, mal nutrida, seca, cirúrgico.
áspera

Unhas: quebradiças
Imagem 02: Tratamento antiagregante plaquetário, controle do
Pelos: caem diabetes, atividade física programada, quando isso não surge
efeito pode pensar em recanalização.
Palpação do pulso: Não está chegando sangue direito, começa
a palpar no sentido céfalo-caudal, encontro pulso com
amplitude muito pequena, se tiver diferença de circulação de
 Trombose venosa profunda (TVP)
um lado para o outro com assimetria, e também amplitude
muito reduzida ou até não encontro esse pulso periférico. - Edema unilateral

Como vou saber que é claudicação e não câimbra? - O que leva a TVP?
R: Câimbra é dor que não está relacionado ao esforço físico e a
claudicação sempre tem o esforço físico. Combinação de elementos da Tríade de Virchow.
No exame físico, além da redução dos pulsos tem mais um dado 1- Estase sanguínea
novo: INDÍCE TORNOZELO BRAQUIAL (ITB)  É a medida da 2- Hipercoagulabilidade
pressão sistólica do braço e do tornozelo. 3- Lesão endotelial
Paciente vai ter edema, tem pulso, mas o problema não é
arterial, é venoso.

Tem dor?

R: Sim, de menor magnitude.

Temperatura aumentada: o sangue está represado, uma estase


venosa.

OBS: Não confundir paciente com síndrome isquêmica aguda


com TVP.

Leito venoso e o outro leito arterial

Edema e o outra oclusão arterial

Algumas situações que levam a trombose:

Acamados: porque tem estase venosa.

Pós-operatório: porque tem lesão endotelial

Obeso, ICC: estase venosa

Hipercoagulabilidade: uso de anticoncepcional

Traumatismo: lesão endotelial

Gravidez: estase venosa

OBS: Todo paciente internado e acamado por insuficiência


cardíaca congestiva é indicado uso de profilaxia para TVP.
Profilaxia feita por HEPARINA.
Aula 4 de Semiologia
 Inspeção e Palpação  Ausculta Cardíaca

É realizada de forma simultânea, tangencial e frontal. Reconhecimento das Bulhas Cardíacas:

1. Abaulamento Pulsáti/Deformidade. Crianças parede 1. B1: fechamento das valvas atrioventriculares (TUM -
tóracica flexível. mitral e tricúspide – M1T1)
2. Ictus Cordis: Localização, Extensão, Mobilidade,
Coincide com a elevação do ictus cordis e o pulso carótideo 
Intensidade e forma de impulsão.
quando há elevação do pulso, a pulsação é indicativo do TUM.
 Ausculta Sistematizada TUM  Timbre Grave, Duração maior que segunda
bulha.
A ausculta cardíaca é uma sistematização sendo muito
importante. Portanto não devemos sobre nenhuma hipótese É audível em TODOS os focos. Mais audível em foco mitral e
pular uma etapa. Porque uma etapa complementa o raciocínio tricúspide. E mais INTENSO em foco mitral.
da outra. Por exemplo, quando conseguimos auscultar um
sopro é sinal que conseguimos fazer a avaliação sistematizada 2. Pequeno silêncio (não ouvimos nada, caso esteja
com os passos corretamente, sem pular. presente é sinal de um sopro)  É nesse fase que
ocorre a Sístole.
1. Áreas de Ausculta: Focos (mitral, tricúspide, aórtico,
pulmonar, e aórtico acessório), regiões axilar 3. B2: fechamento das valvas semilunares (TÁ – aórtica
esquerda, cervical, infraescapular e dorso. e pulmonar A2P2)

2. Sala de Exame: Silenciosa, bem iluminada, confortável Ocorre no final do pequeno silêncio e com o som mais agudo e
para ambos. seco.

 Componente aórtico audível em todo precórdio.


3. Posição do Paciente/examinador.
 Componente Pulmonar audível em foco
 Estenose Mitral: é melhor avaliada em
pulmonar e borda esternal esquerda.
DÉCUBITO LATERAL ESQUERDO e através da
CÂMPANULA.  Sopro Diastólico de Ejeção. Em condições normais, a inspiração profunda aumenta o
 Valvopatias Aórticas e Pulmonares: são retorno venoso, retardando o fechamento da pulmonar (A2-P2)
melhores avaliadas com o paciente sentado ou e ouvindo-se os dois componentes desdobramento fisiológico
em posição ortostática. da segunda bulha TLA)

4. Considerações sobre o receptor: Expiração profunda as valvas fecham-se sincronicamente,


 Levemente apoiado e bem coaptado na pele originando apenas um ruído.
 Diafragma é o mais usado. Câmpanula (ruído de Mais audível no foco aórtico (adultos e idosos) e no foco
baixa freq. Estenose mitral). pulmonar (crianças).
 Nunca colocar sobre a roupa.
4. Grande Silêncio
5. Inspiração Profunda
Reconhecimento de Ritmos Triplíces:
“Encha o peito de ar e prende a respiração”  Aumenta sangue
Presença de terceiro ruído na diástole (grande silêncio):
no lado direito.
5. B3 (Patológica): significa uma disfunção grave do VE
A inspiração profunda aumenta o retorno venoso e intensifica
(disfunção sistólica – que é a incapacidade de se
os sopros da insuficiência tricúspide (Manobra de Rivero
realizar a contração muscular  cuja as principais
Carvallo).
causas são: Isquêmica, Hipertensiva e Chagásica.
 Teceira Bulha Patológica (B3): lembra o ruído
6. Expiração Profunda das patas de um cavalo galopando: PA TA TA

“Solte todo o ar do peito e prenda a respiração”  Aumenta Gerada pela vibração da parede ventricular na fase de
sangue do lado esquerdo. enchimento rápido do ventrículo esquerdo.

A expiração profunda promove maior afluxo de sangue no  Protodiástole e baixa frequência


ventrículo esquerdo e intensifica os sopros da insuficiência e  Pode ser normal (crianças e adultos jovens) ou
estenose mitral. patológica, significando grave disfunção
sistólica de VE, (ICC por doença de chagas É necessários caso identificado uma extrasistole, análisar a
isquêmica e miocardiopatias). quantidade de vezes em 1 minuto que elas aparecem. Então se
 Mais audível com colocação suave da tiver presença de bulha arrítmica pela quantidade de
campânula, no ictus e área tricúspide. extrasístole iremos contar.

Obs:. Algumas vezes é mais palpável que auscultável. Vamos supor que tenha 10 extrasistóles por minuto, porque?
Pois quanto maior o número de extrasístole, pior é o
A forma pela qual utilizamos para discernir se é patológica ou
caso/prognóstico, o número de apresentações (intensidade)
não é a ausência de sinais característicos ou sugestivos de
servem como um dos critérios de identificação de agravo de
Insuficiência Cardíaca.
extrasístole.

6. B4 (Patólogica): caracterizada por uma diminuição da


complacência do VE, então um ventrículo hipertrofiado Fibrilação Atrial (FA): um desorganizado o ritmo, ou seja uma
de forma concêntrica diminui o lúmen e arritmia sustentada. Não segue um padrão de ausculta.
consequentemente o aporte sanguíneo. Então ocorre
devido a um enchimento ventricular falho, com
diástole comprometida. 2 bulhas – 2T
 Quarta Bulha Patológica ou Ritmo de Galope
Atrial (TURUM-TA) 3 bulhas – B3 (não indica arritmia mas sim falência de VE) 
 Ocorre no final da diástole (pré-sistólica ou Ritmo de Galope (NÃO É ARRITMIA É UM RITMO)
telediastólica).
4 bulhas – B4
Ocorre na fase de contração atrial, devido a brusca
desacelaração do fluxo sanguíneo proveniente do átrio, quando
encontra com sangue já existente no ventrículo. Intensidade das Bulhas (Hiperfonética, Hipofonética e
Normofonética-NF):
É comum na fase inicial da hipertensão, da cardiopatia
isquêmica, e na população idosa. Alterações de Primeira Bulha

Pode ser encontrada em paciente saudáveis  não patológica. Posição Valvar no início do fechamento

 Significa disfunção diastólica de VE (diminuição Níveis de pressão intracavitário.


da complacência). Principais causas são HAS, ICC,
estenose das semilunares e CMH. Condições anatômicas das valvas.

Força de Contração do miocárdio.


 Determinação do Ritmo Cardíaco
1. Ritmo Cardíaco Normal: apresentação com duas Transmissão da vibração.
bulhas (em dois tempos)
Velocidade de subida da pressão.
Se a gente for avaliar ao pé da letra “dois tempos” estará errada
B1 Hiperfonética: causas dependem de diversos
essa afirmação, pelo fato que eu posso ter uma B3/ B4 não
fatores – magreza (condução do som facilita), criança,
patológica, portanto deixará de ser em dois tempos.
taquicardia, febre, anemia, pós esforço físico,
Caso, ocorra um ritmo cardíaco com B3 ou B4 não patológica, hipertireoidismo, extrasistolia.
escreveremos assim: BR 2 T NORMOFONÉTICAS (NF) SEM
SOPRO/DESDOBRAMENTOS OU ATRITOS. B1 Hipofonética: comum em paciente
musculoso/obesos (distancia a propagação do som),
B- Bulhas DPOC (pulmão hiperinsuflado com propagação do som
R-Ritmicas comprometido), mamas grandes, pacientes que na
hora que vão fechar as valvas atrioventriculares
A-Arrítmicas (extrasístoles e fibrilação atrial) fecham com menos força porque o VE está
comprometido – comum em pacientes com IC
Extra-sístoles: TUM, TÁ , TUM, TÁ, TUM, TÁ, ------ TÚM, TÁ 
congestiva, inflamação do miocárdio (miocardite) e
O que auscultamos de diferente é a pausa pós extrasistólica
infarto agudo do miocárdio.
(compensatória), e ouvimos do paciente “Dr. Parece que meu
coração parou”. E no eletrocardiograma encontramos intervalo É muito comum encontrar B1 e B2 hipofonética como achado a
R-R regular e após a extrasístole um intervalo QRS começando mais em paciente com DPOC.
um pouco depois. Sendo portanto a arritmia
esporática/ocasional mais frequente. B1 Varíaval (ora hiperfonética ora hipofonética):
principalmente na FA (fibrilação atrial) e estenose
aórtica.
-Quanto ao Desdobramento de primeira bulha: apresentam calcificação (estenose) das valvas
semilunares – fecham com menos força aórtica e
Se a valva mitral e a valva tricúspide fecham ao mesmo tempo
pulmonar, Redução DC (ICC, IAM e miocardiopatias).
geram um único som – representado pelo TUM. Se elas fecham
em tempos diferente, esse som não será único mas sim Diferenças de Pressões Torácicas na Respiração: Na inspiração
desdobrado, então ascultamos um TRUM e não um TUM. aumenta o retorno venoso a pré-carga de chegada no átrio
direito - ventrículo direito. Já na expiração chega mais sangue
- Causas do Desdobramento de primeira bulha:
no átrio esquerdo – ventriculo esquerdo.
TLUM - Normal em crianças e adolescentes (causa fisiológica:
assincronismo dos ventrículos 50% dos casos), e se caso for
muito forte TRUM pensaremos em bloqueio do ramo completo - Quanto ao Desdobramento da segunda bulha:
direito do feixe de His (atrasa o fechamento da tricúspide 
Quando eu encho o peito de ar chega mais sangue do lado
mais comum em mulheres.
direito do coração, mais sangue no átrio-ventrículo direito,
portanto o volume de sangue no ventrículo estará aumentado,
demorando mais tempo para esvaziar.
- Quanto ao Mascaramento de primeira bulha:
Então quem irá demorar mais para se fechar a valva aórtica ou
A primeira bulha o TUM, se esconde.
pulmonar? Pulmonar. Portanto a valva aórtica irá fechar
- Causas do Mascaramento de primeira bulha: primeiro, por milésimos de segundos. Isso gera um som em TLA
e não um TÁ. Então eu posso provocar um desdobramento de
Insuficiência Mitral Importante.  regurgitação impede a segunda bulha através da inspiração profunda. Dessa forma, a
sonoridade de B1. sua manifestação é fisiológica. Não é difícil de ser auscultado,
entretanto é bem mais evidentes em pacientes magrinhos.
Além disso, devemos nos atentar na ausculta, pois devemos
Alterações de Segunda Bulha colocar o estetóscopio em FOCO PULMONAR – para observar
atentamente o fechamento da valva pulmonar depois da valva
Posição das Valvas no início do fechamento aórtica.
Condições Anatômicas

Níveis tensionais na circulação sistêmica e pulmonar Forame Oval Aberto (Comunicação Interatrial – CIA) é uma das
Condições relacionadas à transmissão do ruído 3 cardiopatias congênitas acianóticas mais frequentes. Quem
tem maior pressão átrio direito ou esquerdo? Esquerdo.
B2 Hiperfonética: paciente magro, HAS-A2 Portanto haverá shunt (passagem de sangue), do lado esquerdo
(Resistência Periférica Total aumentada, portanto a para direito. Portanto, o átrio direito ao longo do tempo
valva tende a fazer mais força – isso é muito presente receberá sangue além do suportado, e ele irá dilatar (devido a
em praticamente TODOS os pacientes com HAS), sobrecarga), chegando também mais sangue no ventrículo
Hipertensão Pulmonar-P2. direito. Se vai chegar mais sangue, isso pode gerar também um
Desdobramento de Segunda Bulha. Portanto, o fechamento da
Releitura da Ausculta Cardíaca: Se eu coloco o estetocóspio
válva pulmonar será diferente em tempo da valva aórtica.
apenas no foco pulmonar ouvirei apenas o componente
Auscultando um TÚM, TLÁ.
pulmonar, já no foco aórtico ouvirei o componente aórtico e
pulmonar. Dessa forma, se eu coloco no FOCO PULMONAR e eu
percebo uma HIPERFONESE não tem nada relacionado ao
componente aórtico, apenas ao PULMONAR. A diferença do desdobramento de uma segunda bulha
fisiológica devido a inspiração, e um desdobramento patológico
O que pode levar a Hiperfonese do Componente Pulmonar? O devido a CIA está relacionada a não necessidade de uma
aumento da pressão na circulação pulmonar – DPOC, que cursa inspiração profunda para auscultar o desdobramento
com aumento de VD, que é o chamado Cor Pulmonalle. Só que patológico da CIA, mas só isso não é parâmetro é preciso forçar
têm um problema, paciente com DPOC afasta a parede tóracica uma inspiração profunda para analisar se há aumento do TLÁ,
do coração, fica com tórax em tonel/barril – com aumento caso ocorra esse aumento é indicativo de Desdobramento
antero-posterior dificultando a ausculta desse paciente. Então Fisiológico. Portanto, em uma CIA a capacidade de sangue no
cursa com um Hipofonese Global (tanto de B1 quanto B2), átrio direito está lotada, por mais que eu realize uma inspiração
apenas na ausculta entretando a patologia em si tem na tentiva de aumentar a quantidade de sangue que chega no
apresentação Hiperfonética. AD isso não irá acontecer, pois não há essa possibilidade. Dessa
forma, na CIA o desdobramento ele NÃO AUMENTA NA
B2 Hipofonética: comum em paciente musculoso
INSPIRAÇÃO ele é CONSTANTE/FIXO.
(distancia a propagação do som), DPOC (pulmão
hiperinsuflado com propagação do som
comprometido), mamas grandes, pacientes que
Bloqueio do Ramo Direito do Feixe de Hiss: a condução não Sopros:
ocorre. Mesmo que o paciente tenha bloqueio do Ramo
O coração trabalha fisiologicamente com um fluxo laminar
Completo direito do feixe de Hiss ele terá a contração
(unidirecional, simétrico e sem atrito). A queda desse fluxo gera
ventricular, isso acontece porque as células miocárdicas com
um turbilhonamento, caracterizando na ausculta um sopro.
inervação passaram a excitabilidade/atividade elétrica de uma
célula a outra até chegar naquelas que estarão com Quais as causas de turbilhonamento?
condutibilidade comprometida, isso ocorre também devido aos
discos intercalares presentes nas células miocárdicas. De acordo - Quando o sangue passa por uma zona estreita (estenose, CIA
com a condução elétrica, o ventrículo direito despolariza e PCA)
primeiro que o esquerdo. Em uma situação de Bloqueio desse
- Quando o sangue passa por uma zona dilata (insuficiência,
ramo direito, o ventrículo direito manda sangue para pulmonar
defeitos valvares, aneurismas e rumores venosos)
em tempo diferente do que ventrículo esquerdo para aorta,
dessa forma, ocorre um Desdobramento de Segunda Bulha. - Aumento da velocidade da corrente sanguínea – crianças com
febre geram sopro por aumento da velocidade.  Exercício
Físico, Hipertireoidismo e Síndrome Febril.
Mas como diferenciar o BRDFH em uma ausculta, de uma
- Diminuição da viscosidade – crianças com anemia pode cursar
CIA/Desdobramento Fisiológico? Na inspiração aumenta
com sopro.  diminuição da viscosidade corrobora para que o
retorno venoso, o coração vai necessitar fazer uma maior
sangue circule em maior velocidade.
contração/aumentando ainda mais o tempo para que isso
ocorra então ocorre uma AMPLIAÇÃO DO DESDOBRAMENTO
parecendo um TA-LÁ agora. Entretanto, se eu fazer a ausculta
sem a inspiração profunda ele irá se encontrar CONSTANTE, só 1) Localizar o Sopro  mais audível em tal lugar
que ele é varíavel à inspiração podendo portanto ser ampliado. - Foco: em todos os locais, ou em um foco específico.

2) Irradiação
Bloqueio do Ramo Esquerdo do Feixe de Hiss: a condução não - Axila: sopro de insuficiência mitral. (câmara mais posterior do
ocorre para o lado esquerdo. Numa despolarização normal, coração  átrio esquerdo)
primeiro há despolarização do ventrículo direito depois o
esquerdo. Se há bloqueio, há fechamento de valvas em tempos - Pescoço: estenose aórtica
diferente gerando um desdobramento.
- Entre a escápula e coluna vertebral esquerda: PCA
Tomando por base uma inspiração profunda se for no ramo (Persistência do Conduto Arterial)
direito ele irá se ampliar, já no esquerdo esse som irá igualar.
3) Intensidade do Sopro
Pois eu encho o lado direito, atraso um pouco a sístole
ventricular direita (que já ocorre antes) e assim pela patologia - Dado em cruzes
de base do lado esquerdo, acaba se igualando e ocorrendo ao
mesmo tempo o fechamentos das valvas a esse fenômeno +  dificil de auscultar
damos o nome de Desdobramento Paradoxal, em vista de que ++  intermediário
se não for feita uma inspiração profunda, eu ausculto o som do
desdobramento patológico, e se for realizada esse som não +++  intermediário mais forte (demanda habilidade para
estará presente. diferenciar da com ++ )

++++  (muito forte/intenso - muito ruídoso normalmente


acompanhado de frêmito)
- Causas do Desdobramento da segunda bulha:
4) Timbre – não muito utilizado hoje em dia
Inspiração Profunda – Desdobramento Fisiológico.  Ampliado
na inspiração 5) Situação no Ciclo Cardícaco

CIA – Desdobramento Patológico - FIXO de segunda bulha.  - Entre 1 Bulha e 2 Bulha: SOPRO SISTÓLICO
fecho o diagnóstico com um Ecocardiograma.
- Entre 1 Bulha e 2 Bulha subsequente: SOPRO DIASTÓLICO
Bloqueio do Ramo Direito do Feixe de Hiss – Desdobramento
Também posso ter a ocorrência dos dois sopros em um
Patológico – Constante e Varíavel
paciente.
Bloqueio do Ramo Esquerdo do Feixe de Hiss – Desdobramento
6) Relacionar com o Ciclo Respiratório – MANOBRA DE RIVERO
Patológico – Paradoxal/Invertido - Igualado na inspiração
CARVALLO (caracterizado pela inspiração profunda)

Então quanto eu tenho um sopro que se encontra nos focos na


ponta do coração (Mitral e Tricúspide) que aumenta na
inspiração profunda (aumenta a quantidade de sangue do lado Causas:
direito, portanto fica mais audível o sopro em foco tricúspide 
classifica-se então, Rivero Carvalho +, SOPRO DE INSUFICIÊNCIA  Insuficiência e Estenose Mitral
TRICÚSPIDE.) 1. Causas
 Febre Reumática (principal causa tanto de
Rivero Carvalho - : SOPRO INSUFICIÊNCIA DE VALVA MITRAL, insuficiência quanto de estenose mitral)
pois ela não será intensificada na inspiração, pois o volume
sanguíneo aumentará do lado direito.  Insuficiência Mitral  Sopro Sístolico, audível em foco
mitral que irradia para axila, Rivero Carvalho - , pode ter
Insuficiência Mitral: sangue passa por uma área dilatada,
presença de frêmito se for de alta intensidade.
portanto gera turbilhonamento e concomitante um sopro. Ex:
Sopro mais audível no Foco Mitral irradiando-se para axila Mais audível em foco mitral,irradia para axila, não tem primeira
esquerda. bulha (estará mascarada  ocupando quase toda a sístole).

Porque Irradia? Por causa que o átrio esquerdo recebe 1. Causas


na forma de regurgimento o sangue do VE. Sendo o AE  Prolapso de Valva Mitral (principal caso)
a câmara mais posterior, podendo ser colocado o  Rupturas de cordas tendíneas  a corda
estetóscopio e ainda auscultar também sopro na axila. tendínea se fixa na válvula e músculo papilar,
Ele passa na fase de Sístole pela zona dilatada, de quando ela se rompe não há mais como ela
contração do VE, ou seja parte vai para aorta e outra fechar normalmente. Ela pode se dar de forma
para AE na forma de regurgitamento. espontânea.
 Alargamento do anel valvar pelo aumento de VE
Essa manobra de Rivero Carvallo só é feita quando o sopro
 quando ele dilata muito ele dilata esse anel
estiver relacionado para valvas atrioventriculares (mitral e
valvar que leva uma insuficiência secundária a
tricúspide).
esse crescimento.
7) Posição

Mitral e Tricúspide  melhor ausculta em decúbito dorsal. Fases da Diastóle:

Estenose Mitral  Decúbito Lateral Esquerdo (posição de 1) Enchimento Rápido


parchon  utiliza-se a câmpanula) 2) Enchimento Lento
3) Contração Atrial
Aórtica e Pulmonar  Sentado ou em pé. 4) Contração Isovolumétrica  valva mitral encontra-se
fechada e aortica ainda também.

SOPRO INOCENTE: Comum em crianças, caracterizado por Fases da Sistóle


nenhum defeito anatômico presente. Só posso dizer que ele é 1) Inicio da Sistóle valva mitral fechada a e a aorta aberta
inocente depois que eu descartar outras varíaveis.  se eu tiver  nesse momento regurgita.
dúvida irei pedir um ECOCARDIOGRAMA, para descartar doença
estrutural. “ Sopro sistólico, que irradia para axila, mais audível no foco
mitral, manobra rivero carvalho -, eu estou falando de
1. Suave insuficiência mitral”.
2. Sistólico (sempre)
3. Baixa Intensidade Se essa Insuficiência for muito forte pode haver mascaramento
4. Muda Com a posição do paciente de primeira bulha. XI-TÁ, XI-TÁ.
5. Mesocárdico
6. Não irradia
 Estenose Mitral  É da guerreira
7. Nunca terá frêmito
1. Causas
Toda vez que tiver frêmito considera-se um sopro
 Febre Reumática
importante, de lesão estrutural grave!
O sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo passa
por uma zona estreitada, que gera o sopro. Ocorre na diástole.
Intensidade de acometimento das válvulas: mitral (disparado) RHARAM, RHARAM, RHARAM, para auscultar utilizo a
> aórtica (comum) > tricúspide (rarissímo) > pulmonar campânula, eu aproximo esse sopro da caixa torácica com a
(rarissímo) manobra de Parchon, sendo portanto, um som diastólico.

O som gerado é Ruflar, denominado “Ruflar dos tambores”. O


Átrio esquerdo desse paciente estará cheio de sangue congesto,
O que é mais frequente insuficiência mitral ou estenose que aumentará a pressão nos vasos anteriores e poderá dar um
mitral? Insuficiência mitral felizmente, porque se fosse EAP, cursando com evolução muito grave.
estenose mitral cursaria com um EAP facilmente.
 Insuficiência Aórtica  Sopro da CIA
1. Causas
Mais audível na região interescápulo vertebral esquerda.
 Febre Reumática
 Aneurisma de Aorta
Sindrôme de Marfan – Aneurisma Dissecante de  Insuficiência Tricúspide e Estenose Tricúspide,
aorta: homens bem fortes/musculosos podem Insuficiência Pulmonar e Estenose Pulmonar
cursar com esse tipo de aneurisma.
 Endocardite  pode cursar em pessoas jovens e Muito raro.
já levar uma insuficiência aórtica.

Pulso Martelo D’água, Sinal de Musset presente, pressão  Atrito Pericárdico


arterial divergente com diastólica podendo chegar a 0. Isso
Encontro na Pericardite. É um ruído provocado ora pela sístole
ocorre na diastóle (depois do B2), sendo também classificado
ora na diástole. Tendo portanto, característica de
como aspirativo.
Multabilidade. Mais audível no mesocárdio.
Obs:. Observe a diferença da insuficiência aórtica e a
1. Causas da Pericardite
insuficiência mitral.
 Tuberculose
 Lúpus Eritematoso Sistêmico
 Estenose Aórtica  Uremia
 Implante Metastático
O sangue passará por uma zona estreitada e isso gerará um
turbilhonamento na aorta, gerando um sopro na fase de sístole,  FA (Fibrilação Atrial)
sendo portanto um sopro sístolico. Mais audível em foco
aórtico. Característico de pessoas idosas. Arritmia sustentada mais frequente. Não confundir com
fibrilação ventricular, pois a mesma refere-se tecnicamente
Quais os vasos que saem da aorta? Carótidas. Por isso uma das como “morte” do paciente.
características é auscultar, sopro de estenose aórtica também
nas carótidas, pois ocorre irradiação. Já a fibrilação atrial é uma condição que muitos idosos tem e irá
conviver com isso. É uma arritmia gerada no átrio esquerdo,
O pulso desse paciente será baixo e tardio (tardus e parvus). nessa arritmia focos ectópicos (localizados nessa região: nas
Pressão convergente  muito próximas veias pulmonares) irão gerar automatismo, eletricidade que irá
competir com o estímulo elétrico que chega no nó sinusal. Então
1. Causas ocorre uma “competição” entre o estímulo fisiológico do lado
 Calcificação (disparado) direito do coração com um estímulo patológico no lado
esquerdo.
 Sopro da CIV  muito parecido com o sopro da estenose
aórtica só que a posição dele é em outro lugar. Um detalhe, a frequência de disparo do lado esquerdo é muito
alta, se essa frequência é muito alta, a estrutura que irá diminuir
Deve-se lembrar que o septo tem uma parte composta de a frequência para passar todos os estímulos para o ventrículo é
membrana e outra de músculo. E é na parte membranácea onde o nó atrio-ventricular.
poderá ocorrer essa complicação. Observamos shunt de
esquerda para direita, e o sangue passará por uma zona Então a fibrilação atrial, mesmo tendo diminuido a frequência
estreitada no momento de sístole. do nó AV, ela pode aumentar a frequência cardíaca, e quando
isso acontece denominamos de Fibrilação Atrial com Alta
Entretanto, caracterizamos como um sopro Sístolico e Resposta Ventricular.
Diastólico, sendo portanto contínuo. Iremos auscultar um
sopro contínuo “som da maria fumaça”, também denominado Qual o problema dessa arritmia? Perda do sincronismo entre
“som em maquinaria” em alusão ao som provocado pela átrios e ventriculos. Os átrios irão contrair na última fase de
máquina a vapor. Enchimento Diastólico, mas na condição patológica da FA não,
estará extremamente caótico. E se perde esse sincronismo vai
O sopro torna-se mais audível em região mesocárdica, em cima acumulando sangue no AE no final da diástole, sangue parado
da região esternal. gera estase que predispõe a formação de coágulo/trombo. Esse
coágulo pode ir para o Cérebro e gera um AVCI
Considera-se como a cardiopatia congênita acianótica mais
(cardioembólico), sendo um risco muito elevado.
frequente, seguida de CIA e PCA.
Pacientes que já apresentam isquemia cardíaca, com fração de
Obs:. É muito parecido o som da ausculta também de uma
ejeção límitrofe (tava trabalhando no limite), podem vir
pessoa que tem fístula arteriovenosa.
apresentar FA.

Já com a patologia instalada da FA, chega menos sangue no VE,


pela contração atrial estar comprometida (não tem mais),
adquirindo uma insuficiência cardíaca, ou piorando a isquemia
cardíaca do paciente. Pois menos sangue saírá do VE para aorta
concomitantemente para as coronárias.

Portanto umas das complicação da FA é: Insuficiência Cardíaca


e Piora da Síndrome Coronariana.

Isso gera um encurtamento da vida do paciente, então a gente


fala que fibrilação atrial diminui muito a vida e eleva muita
morbidade (AVE), portanto tem característica presente de
morbimortalidade. Por isso, é uma condição que deve ser
tratada com muito rigor, quando não for possível auscultar um
ritmo sinusal deve-se realizar uma medida preventiva para não
ter uma Frequência Cardíaca muito alta e utilizar medicação que
evite a formação de coágulos/anticoagulantes.

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