Agitação Psicomotora - Versão para Impressão

Página 1 de 5

Agitação Psicomotora
AUTORES
Lícia Milena de Oliveira
Médica assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro do departamento científico do NUFOR (Núcleo de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Vanessa de Almeida Silva
Especialista em Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Médica pesquisadora do PRODATH (Ambulatório Déficit de Atenção em adultos)-IPq-HC-FMUSP

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
A agitação psicomotora é caracterizada por um estado de excitação mental e atividade motora aumentadas. Consiste na emergência mais comum em psiquiatria, presente em uma ampla faixa de transtornos mentais. Os episódios de agitação são freqüentemente erráticos e, muitas vezes, precedem um comportamento violento. Por esta razão, a segurança de todos os presentes deve ser considerada uma prioridade. Ao contrário do que se imagina, o comportamento violento geralmente é previsível, pois alguns sinais geralmente precedem sua ocorrência (Tabela 1). Tabela 1: Sinais sugestivos de heteroagressividade Punhos e dentes cerrados Agressividade verbal Tendência à aproximação excessiva Perplexidade* * Não isoladamente.

Movimentação excessiva Inclinação em direção ao entrevistador Volume de voz elevado Persecutoriedade*

ACHADOS CLÍNICOS
A avaliação do paciente agitado inclui anamnese com o paciente (quando possível), história com familiares ou conhecidos, exame físico, exame psíquico e exames subsidiários.

História Clínica
É importante verificar rapidamente se há uma emergência clínica e se o paciente está ameaçando a própria segurança ou a segurança da equipe. Portanto, a história clínica deve ser realizada juntamente com o exame físico e psíquico, bem como com algum tipo de intervenção física ou medicamentosa, se imperativa. O médico deve caracterizar da forma mais completa possível o comportamento de agitação, obtendo as seguintes informações: • • • • • • • • quando teve início o quadro de agitação, se é o primeiro episódio; características da agitação (ansiedade, inquietação física, agitação verbal, estado confusional); doenças e tratamentos clínicos; doenças e tratamentos psiquiátricos; uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas, medicamentos - vide Tabela 2); história de traumatismo cranioencefálico (TCE); presença de febre; eventos estressores recentes (perda de entes queridos, cirurgias, doenças).

Tabela 2: Drogas que podem causar agitação Alucinógenos: cannabis, ácido lisérgico, mescalina, psiloscibina Antidepressivos Antipsicóticos Estimulantes: cocaína, anfetaminas, cafeína, efedrina, metilfenidato, pseudoefedrina, teofilina Bloqueadores betaadrenérgicos: propranolol, atenolol Agentes quimioterápicos: cisplatina, vincristina Outros: bromocriptina, carbidopa, levodopa, dissulfiram, alfametildopa, metilsergida, metoclopramida

Anticonvulsivantes: barbitúricos, carbamazepina, valproato, fenitoína Anti-histaminérgicos Sedativos: benzodiazepínicos, álcool Hormônios: andrógenos, estrógenos, progesterona, hormônios tireoidianos, corticóides Anticolinérgicos Antiarrítmicos: digitálicos, lidocaína, procainamida Antiinfecciosos: amantadina, tiabendazol, isoniazida, cloroquina, dapsona, penicilina, anfotericina B, metronidazol

Exame Físico e Psíquico
Devido à urgência do quadro clínico e às dificuldades na obtenção de informações, os exames físico e psíquico devem ser realizados paralelamente, para facilitar o estabelecimento dos fatores etiológicos relacionados ao quadro. Deve-se verificar os sinais vitais do paciente e realizar o exame físico, descartando a possibilidade de a agitação ser devida à hipóxia ou por dor intensa, que devem ser tratadas prontamente. Se a agitação ocorre por fatores de natureza orgânica, geralmente manifesta-se com início de forma súbita, alterações repentinas do estado de humor (irritabilidade, agressividade), confusão mental com rebaixamento do nível de consciência, desorientação têmporo-espacial e

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir.vxlpub?codConteudo=1436

28/10/2010

Trauma craniencefálico. 4. fenciclidina (PCP)). hiperglicemia.Agitação Psicomotora . anti-social).vxlpub?codConteudo=1436 28/10/2010 . 2. 2. A Tabela 3 apresenta. spiders. cocaína. Agitação no paciente epiléptico.medicinanet. glicemia. Distúrbios metabólicos (hipoglicemia. conforme segue. 3. inseticidas. testes de função da tireóide.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir. uremia. http://www. hipertireoidismo. Abstinência e intoxicação por substâncias psicoativas (álcool. 4. eletrólitos. Delirium. flaping) Assimetria de reflexos e força/Babinski Pulmão Fígado Sistema nervoso Implicação clínica provável Hipertireoidismo Infecção Insuficiência cardíaca Sepse Tempestade tireoidiana Vasculite Meningite/meningoencefalite Encefalopatia hipertensiva Massa intracraniana Diabete descompensado Pneumonia Insuficiência cardíaca Intoxicação por álcool/drogas Ansiedade TCE Meningite Hemorragia subaracnóidea Tumor Encefalopatia hipertensiva Ansiedade Delirium tremens Epilepsia Hipertireoidismo Débito cardíaco inadequado Insuficiência cardíaca Doença hipertensiva Edema pulmonar Pneumonia Tromboembolismo pulmonar Cirrose Insuficiência hepática Lesão de massa AVC Os exames físico e psíquico devem ser realizados paralelamente. Tabela 3: Exame físico do paciente agitado Parâmetro Achado Pulso Taquicardia Temperatura Febre Pressão sanguínea Hipertensão Respiração Taquipnéia Couro cabeludo e face Pescoço Evidências de trauma Rigidez de nuca Papiledema Olhos Dilatação pupilar Boca Tireóide Coração Laceração em língua Aumentada Arritmia Cardiomegalia Crepitações. demência. com alterações repentinas do estado de humor (irritabilidade. Transtorno afetivo bipolar. Transtornos Mentais Orgânicos 1. índices renais e hepáticos. Síndromes fóbico-ansiosas. confusão mental com rebaixamento do nível de consciência. Transtornos Psicóticos Primários 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Três grupos principais de transtornos determinantes do quadro de agitação psicomotora devem ser pesquisados. Outros transtornos psicóticos. Esquizofrenia. Transtornos da personalidade (Borderline. Intoxicações (solventes. achados físicos do quadro de agitação psicomotora e as possíveis correlações clínicas e diagnósticas. heroína. 3. resumidamente. 3. medicamentos). para facilitar o estabelecimento dos fatores etiológicos relacionados ao quadro. nestes casos. insuficiência hepática). análise de urina. Geralmente. Transtornos Não-psicóticos e Não-orgânicos 1. Exames Básicos • • • • • • Hemograma completo com diferencial de leucócitos. EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares devem ser utilizados na hipótese de diagnósticos de etiologia orgânica. Reação aguda a estresse. 2. a agitação se inicia de forma súbita. testes sorológicos para sífilis.Versão para Impressão Página 2 de 5 distúrbio de memória. cianose Aumentado/sinais de insuficiência hepática (ascite. 6. Oligofrenia.com. teste sorológico para HIV. agressividade). 5. 5. É necessário sempre considerar que a agitação pode ter origem em uma doença orgânica. Transtornos dissociativos. desorientação têmporo-espacial e distúrbio de memória.

o motivo e o caráter não-punitivo da conduta. com a possibilidade de dose máxima entre 45 e 100 mg em 24 horas. Se as contenções forem absolutamente necessárias. IM ou VO. 8. acatisia). Os antipsicóticos de baixa potência. Uma delas deve coordenar o procedimento e se comunicar com o paciente. quando o paciente começar a falar. Dentre os cuidados no manejo verbal de pacientes agitados. Advertência: em caso de suspeita de intoxicação por fenciclidina (PCP). A medicação a ser administrada deve estar pronta e ser realizada logo que possível.com. aplicados juntos por via intramuscular. pode ser usada em casos graves. Os antipsicóticos de alta potência são as drogas habituais de escolha. em geral. 6. encontram-se os seguintes: • • • • • • preocupe-se com a segurança de todos: atenção para sinais de heteroagressividade iminente (Tabela 1).vxlpub?codConteudo=1436 28/10/2010 . A escolha da droga é baseada nas vias disponíveis de administração. Geralmente. use esta droga novamente. tempo de início de ação e meia-vida de eliminação. como efeitos colaterais anticolinérgicos e hipotensão.Versão para Impressão • • • • eletrocardiograma. Benzodiazepínicos-antipsicóticos Combinados A combinação de midazolam 15 mg e haloperidol 5 mg. a menos que sinais de toxicidade (ataxia. Tratamento Medicamentoso Para a agitação severa. com a http://www.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir. 7. Diretrizes para a imobilização: 1. A acatisia (inquietação) é um efeito colateral comum de antipsicóticos de alta potência e pode ser indiferenciável de uma piora da agitação. de modo a não provocar e não julgar. se possível. com garantia de acesso à saída para o examinador. utiliza-se cerca de metade da dose inicialmente eficaz. em caso de suspeita de intoxicação com estimulantes. o paciente e o clínico devem ficar sentados. O paciente deve ser mantido sob observação constante. Para manutenção. De preferência. em 30 minutos. A escolha habitual é o haloperidol 5 mg VO ou IM. análise de LCR. Se o paciente está tomando uma droga específica ou tem história de resposta a determinado medicamento. remover as contenções de um membro de cada vez. um benzodiazepínico de curta ação. metabolismo. são usados sedativo-hipnóticos (benzodiazepínicos) e antipsicóticos. escute.Agitação Psicomotora . Sinais vitais devem ser controlados a cada 30 a 60 minutos. embora freqüentemente causem efeitos extrapiramidais (distonia aguda. os cuidados devem ser redobrados. nistagmo) estejam presentes. não use contenções nos membros. Exames complementares devem ser realizados sempre que se considerar a agitação decorrente de uma doença orgânica. isole o paciente em um ambiente desprovido de estímulos. embora mais sedativos. facilmente tratados com drogas anticolinérgicas. radiografia torácica. Página 3 de 5 Exames Adicionais • • • • Cultura de sangue urina e líquido cefalorraquidiano (LCR). Observar para que os membros não fiquem torcidos de forma a causar tração de nervo ou alguma lesão por compressão. para monitoração de sua segurança e conforto. fale suavemente. 2. esses efeitos são. Durante todo o procedimento. concentração de ácido fólico. eletroencefalograma. parkinsonismo. caso haja suspeita de heteroagressividade iminente. outra possibilidade é o midazolam (15 mg. Indicações para o uso de benzodiazepínicos: • • • em caso de suspeita de abstinência de álcool. o paciente deve ser esclarecido sobre o que está sendo feito. vitamina B12. já que a PCP tem efeito anestésico. A dose pode ser repetida a cada 1 hora. Os benzodiazepínicos também podem causar desinibição. podendo-se repetir a dose. A cabeça do paciente deve ser levantada ligeiramente para reduzir a possibilidade de aspiração. 4. disartria. com redução progressiva à medida que os sintomas vão remitindo. já que os antipsicóticos podem precipitar convulsões. devendo ser aplicada somente no contexto do tratamento. 5. TRATAMENTO Intervenções Verbais A tentativa de dialogar com o paciente antes de qualquer intervenção medicamentosa ou contenção mecânica deve ser seriamente considerada. mantenha-se calmo e no controle da situação. O lorazepam 1 a 2 mg VO é a escolha habitual. Como o lorazepam não está disponível na forma parenteral no Brasil. Os pacientes devem ser contidos com as pernas abertas e um braço preso de um lado e o outro preso sobre a cabeça. que pode ser difícil de diferenciar de uma piora da agitação.medicinanet. tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro. Antipsicóticos Indicados principalmente para agitação psicótica. a tranqüilização pode ser necessária. e o acionamento de outros membros da equipe para a eventual necessidade de restrição física. Os pacientes podem sofrer lesões ao lutarem contra as contenções enquanto não sentem dor. Benzodiazepínicos A escolha da droga é baseada nas vias disponíveis de administração. Sua aplicação deve ocorrer apenas quando estritamente necessário. se o paciente não está psicótico. 5 pessoas devem ser requisitadas para conter o paciente. Restrição Física A contenção física é um procedimento que deve ser determinado como medida protetora do paciente e de outras pessoas. se possível. se necessário. 9. para evitar o risco de efeitos colaterais dos antipsicóticos. Pacientes medicados com benzodiazepínicos devem receber uma avaliação rigorosa da função respiratória e pressão arterial. 3. triagem para drogas no sangue e na urina. podem causar problemas maiores. benzodiazepínicos ou betabloqueadores. VO ou IM). potência e perfil de efeitos colaterais. em vez disso. Após o efeito da contenção química. Contenções de couro são o tipo de restrição mais seguro e resistente. caso o paciente continue agitado após a contenção. porque tem meia-vida de eliminação intermediária e é metabolizado por conjugação hepática que não é atrasada por doença hepática. evitar contenções.

Avaliação A equipe deve. Pacientes agitados podem necessitar de internação involuntária. os antipsicóticos são os psicofármacos mais utilizados em quadros de agitação na infância.medicinanet. Inúmeras drogas podem causar agitação psicomotora. ambiente familiar desestruturado e violento. de forma que a família também deve ser encaminhada para tratamento. podem ser contidas sem o uso de medicação. a agitação da criança é resultado de um ambiente familiar muito adverso. geralmente são usados sedativo-hipnóticos (benzodiazepínicos) e antipsicóticos. esquizofrenia. garantir a proteção da criança e do grupo de profissionais. as drogas são eliminadas mais rapidamente. De modo geral. oligofrenia. seja para sua própria proteção. ALGORITMO Algoritmo 1: Avaliação e tratamento da agitação psicomotora http://www. Quando a tranquilização é necessária. A contenção física é um procedimento que deve ser determinado como medida protetora do paciente e de outras pessoas.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir. A criança apresenta maior capacidade de metabolização hepática. meningoencefalites).Versão para Impressão Página 4 de 5 monitoração dos níveis de pressão e função respiratória. traumatismo craniencefálico. Verificar rapidamente se há uma emergência clínica e se o paciente está ameaçando a própria segurança ou a segurança da equipe. Muitas vezes. Os benzodiazepínicos podem reduzir o risco de acatisia. devendo ser aplicada somente no contexto do tratamento.vxlpub?codConteudo=1436 28/10/2010 . A escolha do medicamento deve basear-se no quadro psiquiátrico de base e no quadro clínico atual.1 a 0. intoxicações. encefalites (meningites. Os principais são: • • • • • • • • • • transtornos invasivos do desenvolvimento. Crianças sem doença psiquiátrica grave. Muitas famílias são resistentes em procurar ajuda psiquiátrica para uma criança com problemas. em primeiro lugar. por serem pequenas. sem utilização de contenção ou medicamentos. comportamento suicida. TÓPICOS IMPORTANTES • • • • • • A agitação psicomotora consiste na emergência mais comum em psiquiatria. Caso a decisão do médico e da família seja pela não-hospitalização. Portanto. Deve-se lembrar que benzodiazepínicos administrados por via intramuscular podem ter absorção errática.5 mg/kg/dia (máximo de 1 mg/kg/dia) VO ou IM. e este diagnóstico diferencial deve sempre ser considerado. seja para a proteção da família e da sociedade.Agitação Psicomotora . de preferência com uma abordagem não ameaçadora. O haloperidol pode ser administrado na dosagem de 0. os familiares devem ser orientados quanto aos riscos que o paciente pode oferecer. A entrevista com familiares e a avaliação clínica devem ajudar o médico a identificar os fatores etiológicos relacionados ao quadro. de forma que elas possam necessitar ou tolerar dosagens maiores que adultos em termos de miligramas por peso. transtorno de conduta. Agitação Psicomotora na Criança Diversos quadros psiquiátricos podem cursar com agitação e comportamento violento na criança. A tentativa de dialogar com o paciente antes de qualquer intervenção medicamentosa ou contenção mecânica deve ser considerada. transtorno afetivo bipolar.com. presente em uma ampla faixa de transtornos mentais. O serviço de emergência acaba sendo o único modo de engajamento em um serviço de psiquiatria para muitas crianças com graves problemas psíquicos. maior filtragem glomerular e menor quantidade de tecido adiposo.

2006. 1995. Porto Alegre: Artes Médicas.com. 27(4 suppl):S13-8. Bunney EB. Currier GW. Sadock BJ. J Emerg Med 2004. Hall JB. 75(3):197-213. Psychiatr Q 2004. 9.medicinanet. et al.vxlpub?codConteudo=1436 28/10/2010 . Agitation in the critically ill pacient: a marker of health or a plea for treatment? Crit Care Med 2005. Allen MH. 6. 27(4 suppl):S27-9. 2006. Porto Alegre: Artmed. Standard therapies for acute agitation. Citrome L. Allen MH. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica . Allen MH. Kaplan HI. New treatments for agitation. et al. Medicina psiquiátrica de emergência. Hales RE. et al. J Emerg Med 2004. Porto Alegre: Artes Médicas. Currier GW.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir. 2. Sadock BJ. Grebb JA. Porto Alegre: Artes Médicas. 7. Kaplan HI. Yudofsky SC. 4. http://www. 27(4 suppl):S19-24. Botega NJ. Schweickert W. Bunney EB. 8. Safety of medications used to treat acute agitation. 33(1):2635. Novel therapies for treating acute agitation. 5. Tratado de psiquiatria clínica. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 3. 2007. Currier GW. J Emerg Med 2004.Versão para Impressão Página 5 de 5 BIBLIOGRAFIA 1.Agitação Psicomotora . Bunney EB.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful