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OPTICAE
FISIOLOGIA
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Uma Abordagem Multidisciplinar
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ODEMIR MARTINEZ BRUNO
Livre-docente em Ciências de Computação pelo Instituto de Ciências Matemáticas e de Computação
da Universidade de São Paulo. Doutor em Física pelo Instituto de Física de São Carlos da Universidade
de São Paulo. Mestre em Física pelo Instituto de Física de São Carlos da Universidade de São Paulo.
Bacharel em Ciências da Computação pela Escola de Engenharia de Piracicaba. Professor Associado (MSS}
do Departamento de Ciências de Computação do Instituto de Ciências Matemáticas e de Computação
da Universidade de São Paulo. Pesquisador do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico} e Consultor ad hoc do CNPq e da FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de São Paulo}.

LUIS ALBERTO VIEIRA DE CARVALHO


Graduado e Mestre em Física Teórica e Experimental pelo Instituto de Física de São Carlos da Universidade
de São Paulo. Doutor em Física Aplicada pelo Instituto de Física de São Carlos da Universidade de São Paulo,
com sandwich na University oJ California at Berkeley (EUA}. Pós-doutor pela Universidade Federal de São
Paulo / Escola Paulista de Medicina. Contratado co:no Pesquisador pela University, of Rochester, New York.
Coordenador de Pesquisa do Laboratório de Optica Oftálmica do Grupo de Optica do Instituto
de Física de São Carlos da Universidade de São Paulo.

ROCA
Copyright © 2008 da 1ª Edição pela Editora Roca Ltda.
ISBN: 978-85-7241-711-2

Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelo sistema "retrieval" ou transmitida de qualquer
modo ou por qualquer outro meio, seja este eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação, ou outros, sem prévia
autorização escrita da Editora.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

B992o

Bruno, Odemir Martinez.


Óptica e fisiologia da visão - Uma abordagem multidisciplinar/
Odemir Martinez Bruno, Luis Alberto Vieira de Carvalho. - São
Paulo : Roca, 2007 .

Inclui bibliografia
ISBN: 978-85-7241-711-2

1. Olhos - Doença e defeitos - Diagnóstico. 2. Olhos - Cirurgia.


3. Oftalmologia. 4. Oftalmologia - Brasil - História. 5. Tratamento
oftalmológico. I. Carvalho, Luis Alberto Vieira de II. Título.

07-2471. CDD 617.7


CDU 617.7

2008

Todos os direitos para a língua portuguesa são reservados pela

EDITORA ROCA LTDA.


Rua Dr. Cesário Mota Jr., 73
CEP 01221-020 - São Paulo - SP
Tel.: ( 11) 3331-44 78 - Fax: ( 11) 3331-8653
E-mail: vendas@editoraroca.com.br - www.editoraroca.com.br

Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Ao meu querido tio joão Bruno
(Dr. Tormenta) (in memorian).
Uma vida dedicada à amizade
e ao próximo é um raio de
luz nesta existência
ÜDEMIR MARTINEZ BRUNO

À minha esposa Valéria Mellaci de Carvalho,


uma super-woman e uma super-mamãe.
Às minhas queridas filhas Luisa Mellaci
de Carvalho e Lara Mellaci de Carvalho.
Lms ALBERTO VIEIRA DE CARVALHO
Agradecimentos

Agradecemos a todos os colaboradores, que foram A todos aqueles que dedicam suas vidas ao desen-
no~sos parceiros nesta obra. volvimento da oftalmologia e da ciência da visão.
A Editora Roca, pelo seu profissionalismo e su- Agradecemos em especial aos mestres Prof Harley
porte. Sem a equipe dessa editora esta obra não seria Edison Amaral Bicas, Prof. Luis Antonio Vieira
possível. de Carvalho e Prof. Janey Antonio Daccach.
Prefácio

Após ler um excelente livro, há alguns anos, fiquei brilhantismo dos apaixonados, sendo estes sempre
muito interessado em entender como os animais en- envolvidos em assuntos que vão muito além da visão.
xergam. Fiquei ainda mais intrigado ao perceber que Helmholtz, por exemplo, tem excelentes textos
compreender a visão animal era fundamental para abordando a estética musical e a ciência da ondu-
o desenvolvimento de sistemas artificiais de visão. latória acústica.
Como médico oftalmologista, com especial interesse Os capítulos que se seguem abordam as caracterís-
pela óptica oftalmológica, entender a visão nesse sen- ticas da visão do olho humano e suas deficiências.
tido amplo era como assistir a um filme de ficção. Passando por uma visão clássica e tradicional com
Algo como se deixar envolver pelo 2001: Uma Odisséia o estudo das ametropias, até uma visão muito atual
no Espaço, de Stanley Kubrick. da aberrometria do olho humano. As teorias da
Fiquei lisonjeado e curioso quando fui convidado acomodação cristalinianas são abordadas impar-
a participar deste livro, esmeradamente planejado, cialmente, desde os preceitos clássicos de Helmholtz,
por dois jovens líderes no meio acadêmico e empre- até as mais recentes e revolucionárias propostas. No
sarial. Odemir e Luís Alberto dividem uma paixão: capítulo sobre o campo visual, escrito por Augusto
a visão. Seja aquela porção da visão elegantemente Paranhos Jr., os editores demonstram a sua capaci-
traçada pela óptica geométrica de Newton, ou inova- dade de ampliar o conhecimento visual, fazendo a li-
doramente proposta por Thomas Young, ou, ainda, gação entre a imagem retiniana e a imagem cortical.
aquela quase caótica dos sistemas artificiais de visão; Os capítulos seguintes resumem a contribuição das
os editores deste livro são capazes de aproveitar horas ciências exatas para o entendimento do olho humano
de conversa sobre o assunto. Essa amplitude de pen- e suas doenças. O médico oftalmologista prescinde
samentos parece ser uma constante entre os estudiosos de uma ampla gama de instrumentos para avaliar
da óptica. Thomas Young, por exemplo, entre outras precisamente os seus pacientes. Esses capítulos de-
maravilhosas descobertas, contribuiu para a famosa monstram, em pormenores, que para o diagnóstico
decifração dos hieróglifos da pedra da Roseta. oftalmológico, assim como o melhor instrumento é
A aproximação desse grupo com a oftalmologia inútil sem o conhecimento médico, o melhor médico
nacional aconteceu, nesta obra, pela porta da frente, será incompetente sem a instrumentação adequada.
com a participação do nosso mestre, o Prof. Harley A mais nova fronteira do tratamento oftalmológico
Edison Amaral Bicas, que escreve os capítulos intro- (a cirurgia refrativa personalizada, baseada emaná-
dutórios sobre a história da anatomia no Brasil e lise de frentes de onda) está didaticamente abor-
sobre anatomia e fisiologia do olho humano. dada no capítulo ilustrado de forma magnífica por
Como era de se esperar, em um livro editado por Francisco Irochima Pinheiro. O conhecimento básico
amantes das ciências exatas, o entendimento da óptica da propedêutica oftalmológica está muito bem des-
fisiológica se inicia pelos modelos esquemáticos do crito nos capítulos escritos por Paulo Schor, que abor-
olho, apresentados no capítulo escrito pelos edito- dam a alta tecnologia envolvida nos tratamentos
res. Os modelos propostos por grandes pensadores oftalmológicos já consagrados, como a cirurgia de
da óptica oftalmológica, como Helmholtz, Emsley catarata, ou ainda em franca evolução, como o tra-
e Gullstrand, são minuciosamente estudados nos tamento da presbiopia.
respectivos capítulos. As mentes desses pensadores O livro fecha com chave de ouro, demonstrando
da óptica oftalmológica sempre demonstraram o os diversos sistemas computacionais de modelamento
X Prefácio

do olho humano já desenvolvidos. O capítulo sobre Albert Einstein disse: "a coisa mais bela que al-
simulação computacional, escrito por Rodrigo Silva guém pode experimentar é o mistério. Ele é a fonte
Duran e Luis Gustavo Nonato, com a colaboração de toda a verdadeira arte e ciência". A leitura deste
dos editores, demonstra que b grupo está pronto livro ampliará sobremaneira o conhecimento e os
para atingir o seu próximo patamar para a criação horizontes dos engenheiros e dos médicos que te-
do olho humano virtual. nham a mesma paixão que os seus editores: a visão.

W ALLACE CHAMON ALVES DE SIQUEIRA


Introdução

A visão é o sentido mais desenvolvido dos vertebra- tantos outros, apresentaram a habilidade de trilhar
dos, sendo o mais eficiente mecanismo, aprimorado os caminhos da óptica e da fisiologia de maneira
pela natureza durante o processo evolutivo, para captar simultânea e, com base em seus esforços, muitos
as informações do mundo externo. Entender a visão mistérios da visão foram desvendados.
implica compreender, em detalhes, a natureza da A literatura contemporânea oftálmica, entretanto,
luz e suas leis, bem como os fenômenos fisiológicos tem a tendência de separar as bases da área, tratando
e neuronais. Desse modo, além de desvendar frontei- os dois lados do problema de forma isolada. Na maio-
ras ainda desconhecidas da física e biologia, enten- ria das vezes os textos são específicos para as ques-
der a visão acarreta transpor um dos mais importantes tões de natureza biológica, tratando os assuntos ópticos
desafios científicos de todos os tempos: conhecer o de maneira superficial, ou o oposto, voltados apenas
funcionamento do cérebro humano. para os aspectos físicos da luz. Poucos textos abor-
A integração de várias áreas da ciência para a com- dam o tema com a sua devida natureza multidisci-
preensão desse fenômeno torna o estudo da visão plinar; geralmente não tratam as áreas de exatas e
um dos melhores exemplos de multidisciplinaridade biológicas de forma integrada e balanceada, o que
na ciência. Nela estão envolvidos membros das ciên- prejudica, muitas vezes, o completo entendimento
cias exatas (tais como física, matemática e compu- da visão, uma vez que nela as ciências biológicas e
tação), das ciências biológicas (como medicina, exatas são naturalmente coesas e inseparáveis. A
neurociências, ecologia e genética) e das ciências multidisciplinaridade tem como principal benefício
humanas (como psicologia e filosofia). A ciência do para a ciência a simbiose. Desse modo, a integração
século XXI será marcada pela multidisciplinaridade. de diferentes áreas para solucionar um problema
Somente pela união dos esforços de várias áreas permite, além de sua solução, também benefício
focadas no mesmo problema serão transpostas as científico para as áreas envolvidas. A visão é um
novas barreiras da ciência moderna, provendo, além exemplo clássico dessa simbiose. Juntas, exatas e
do desenvolvimento da ciência, também o desen- biológicas permitem um melhor entendimento do
volvimento individual das áreas aliadas. processo da visão. No entanto, além de expandir o
Uma vez que o sentido da visão se inicia nos olhos, conhecimento sobre a visão, peculiaridades das
~oftalmologia desponta como uma área de destaque. exatas e biológicas são exploradas, possibilitando
E uma especialidade médica singular e pode ser avanços em ambas as áreas. Em biológicas, os modelos
comparada com a luz em sua natureza dual. As ondas desenvolvidos auxiliam a compreender melhor os
eletromagnéticas podem se comportar ora com onda, mecanismos da fisiologia, neurologia e anatomia;
ora como partícula. O mesmo ocorre com a oftalmo- do mesmo modo, ao estudar o sofisticado sistema
logia, que pode ser compreendida como biomédica, biológico da visão, novas teorias são propostas em
tratada pelos estudos da anatomia e da fisiologia exatas, motivando seu avanço.
ocular, ou como exata, em que os princípios ópticos Óptica e Fisiologia da visão: uma abordagem multi-
e suas relações matemáticas são necessárias para o disciplinar tem o objetivo de preencher essa lacuna.
entendimento da visão. A dualidade fundamenta Sua proposta é tratar os temas relacionados à oftal-
o estudo da oftalmologia e da visão humana desde mologia com o prisma da multidisciplinaridade. O
os primórdios. Grandes nomes da ciência, tais como objetivo do livro é abordar o assunto sob diferentes
Helmholtz, Descartes, Kepler e Gullstrand, entre pontos de vista. A obra é organizada por físicos e
XII Introdução

conta com a colaboração de médicos oftalmologistas, 2. Instrumentação oftálmica (Capítulo 9). O ins-
engenheiros, cientistas da computação, físicos e trumental é vital para a oftalmologia, uma vez
matemáticos. Assim, permite ao leitor o estudo da que é por meio dessas ferramentas que o oftalmo-
oftalmologia seguindo sua natureza dual. O livro logista poderá observar e aferir o órgão da visão.
aprofunda aspectos relacionados à fisiologia e ana- 3. Aspectos cirúrgicos (Capítulo 10). Neste capí-
tomia ocular, ao mesmo tempo em que aborda tó- tulo discutem-se as principais técnicas cirúrgi-
picos em óptica, instrumentação médica e simulação cas, tratando-se de técnicas de cirurgias refrativas,
matemática, permitindo ao leitor um panorama catarata e presbiopia.
completo e multidisciplinar dos fenômenos ópticos 4. Modelagem e simulação do olho humano (Ca-
e fisiológicos da visão. pítulo 11). Este capítulo trata de aspectos compu-
O texto aborda os assuntos em diferentes profun- tacionais e matemáticos relacionados à simulação
didades, sendo tratados desde os fundamentos da cada do olho humano. Tal simulação é elemento vital
área até tópicos que ainda são focos de pesquisas. na pesquisa moderna em oftalmologia. Em razão
O livro é dirigido a profissionais e acadêmicos inte- da natureza dos olhos, é muito difícil a cons-
ressados no estudo da oftalmologia e destinado à trução de instrumentos que consigam aferir todos
área médica (graduação, residência e pós-gradua- os aspectos ópticos e fisiológicos envolvidos no
ção ), física (graduação e pós-graduação) e engenharias processo, o que dificulta a exploração e com-
(pós-graduação). preensão de alguns fenômenos. O modelamento
A obra compõe-se de 11 capítulos, organizados e a simulação do olho humano por computação
seguindo quatro linhas funcionais: constituem ferramenta que permite avaliar teo-
rias e propriedades ópticas próximas aos do olho
1. Fundamentos da oftalmologia (Capítulos 1a8). humano in vivo e, portanto, utilizando dados
Esses capítulos apresentam os principais tópicos biológicos reais.
fundamentais e teóricos da livro. O primeiro deles
inicia apresentando um panorama histórico do Por fim, esta breve introdução se encerra chamando
desenvolvimento da oftalmologia no Brasil. Na a atenção para a forma "livre" com que o livro foi
seqüência, são apresentados os fundamentos da escrito. Assim, cada leitor, dependendo de sua área
anatomia e fisiologia do olho humano (Capí- de atuação e interesse, poderá ler o livro de forma
tulo 2), os princípios ópticos da visão (Capítu- seqüencial ou remeter a um capítulo específico, vol-
lo 3), ametropias oculares (Capítulo 4), aberropia, tado à sua área de interesse, logicamente dependendo
em que são abordadas as principais questões de sua familiarização com os conceitos básicos do
ligadas ao fenômeno da aberração (Capítulo 5), assunto abordado.
as teorias sobre o processo de acomodação do Esperamos que a leitura seja informativa e tão
cristalino (Capítulo 6), a presbiopia (Capítulo 7) agradável quanto foi para nós a elaboração e orga-
e o campo visual (Capítulo 8). nização do texto!
Colaboradores

Amar Agarwal Fábio Rodrigues Alves Margarido. Graduado em


Médico Oftalmologista, conhecido como o primei- Ciências da Computação pelo Instituto de Ciências
ro cirurgião do mundo a realizar a cirurgia de cata - Matemáticas e de Computação da Universidade de
rata sem anestesia (phakonit - remoção da catarata São Paulo. Iniciação Científica junto ao Projeto Olho
através de uma incisão de 0,9mm). Diretor do Gru- Virtual.
po de Hospitais Dr. Agarwal'~ Group ofEye Hospitais,
Çhennai (India), Bangalore (India) e Dubai (Emirados Fátima Maria Mitsue Yasuoka
Arabes). Graduada em Física pelo Instituto de Física de São
Carlos da Universidade de São Paulo. Especialista
Arnaldo Gonçalves Junior em Optical Design pela Optical Research Associates.
Mestre em Oftalmologia pela Universidade Fede- Especialista em Optical Design Techniques pela
ral de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Society of Photo Optical lnstrumentation Engineers
Oftalmologista do St. Anna Ziekenhuis em Geldrop Anual Mee!ing. Especialista em Técnicas de Instru-
(Holanda). Oftalmologista do St. Jansgasthuis em mentação Optica pela Kombinat Carl Zeiss Jena.
Weert (Holanda) . Especialista em Técnica de Espectroscopia Infraver-
melha e Raman pela Technishe Universitat Desdren.
Athiya Agarwal Especialista em Técnica de Espectroscopia Raman
Uma das líderes em cirurgias do segmento anterior pela Bergakademie. Mestre e Doutora em Física Apli-
e patologias oculares na lndia. Formada em Oftal- cada pelo Instituto de Física de São Carlos da Uni-
mologia e Patologia pelo Moorfields Eye Hospital, versidade de São Paulo. Pós-doutora pelo Instituto
Londres, sob a orientação de A. Garner e Bert Glaser. de Física de São Carlos da Universidade de São Paulo.
Professora de Programas de f ás-graduação em Pro- Pesquisadora do Instituto de Física de São Carlos da
cedimentos Modernos na lndia. Pesquisadora do Universidade de São Paulo. Pesquisadora do Opto Ele-
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals. trônica. Professora Titular da Universidade Paulista.

Augusto Paranhos Jr. Francisco Irochima Pinheiro


Graduado em Medicina pela Universidade Federal Médico Oftalmologista Colaborador do Setor de
de Goiás. Mestre, Doutor e Livre-docente em Me- Cirurgia Refrativa da Universidade Federal de São
dicina (Oftalmologia) pela Universidade Federal de Paulo / Escola Paulista de Medicina.
São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Gerente
de Pesquisa Clínica do Hospital Israelita Albert Harley Edison Amaral Bicas
Einstein. Professor Afiliado da Universidade Federal Graduado em Medicina pela Universidade de São
de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Paulo. Graduado em Qyímica - Magistério pelo Mi-
nistério da Educação e Cultura. Especialista e Dou-
Davies William de Lima Monteiro tor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo,
Doutor em Óptica Adaptativa/Microeletrônica pela Ribeirão Preto. Pós-doutor pela UniversityofLondon.
Delft University ofTechnology. Professor Adjunto Pós-doutor pela The Smith Kettlewell Eye Research
do Departamento de Engenharia Elétrica da Uni- Institute. Pós-doutor pela The Smith Kettlewell lnsti-
versidade Federal de Minas Gerais. Coordenador do tute of Visual Science. Professor Titular da Univer-
OptMAlab - Optrônica e Microtecnologias Aplicadas. sidade de São Paulo. Membro do Corpo Redatorial
XIV Colaboradores

do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Membro do Ciências Matemáticas de São Carlos da Universidade


Corpo Redatorial da Sociedade Brasileira de Of- de São Paulo. Doutor em PhD in Mathematics pela
talmologia. Funcionário da Academia de Ciências Brown University. Pós-doutor pela Brown University.
de Ribeirão Preto. Vice-presidente da Academia Pós-doutor pela Pomona College. Pós-doutor pela
Brasileira de Oftalmologia, do Centro Brasileiro Harvey Mudd College. Professor Titular da Funda-
de Estrabismo e do Conselho Latino-americano de ção Universidade Estadual de Maringá.
Estrabismo.
Luís Gustavo Nonato
Janey Antonio Daccach Graduado em Licenciatura em Matemática pela Uni-
Graduado e Mestre em Matemática pela Universidade versidade E stadual. Paulista 1úlio de Me.sq_ui.ta Filho.
de ão Paulo. Doutor em Matemática pela Rutgers Mestre em Matemática Aplicada pela Pontifícia
-The State University of New Jersey. Pós-doutor Universidade Católica do Rio de Janeiro. Doutor em
pela University ofMichigan -Ann Arbor. Pós-dou- Matemática Aplicada pela Pontifícia Universidade
tor pela Universidade de Bonn. Adjunto 3 da Uni- Católica do Rio de Janeiro. Professor Associado
versidade Presbiteriana Mackenzie. (MSS) da Universidade de São Paulo:-Pesquisador
lD do CNPq.
Jarbas Caiado de Castro Neto
Graduado e Mestre em Física pela Universidade Maria Deolinda Martins
de São Paulo. Doutor em Física pela Massachussetts Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina
lnstitute ofTechnology. Professor da Universidade de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Resi-
de São Paulo. Sócio-proprietário do Opto Eletrônica. dente com Especialização em Oftalmologia no
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo,
Karolinne Maia Rocha Ribeirão Preto. Especialista em Ecografia Ocular pela
Graduada em Medicina pela Universidade Estadual Universidade Federal de São Paulo I Escola Paulista
de Londrina. Residente em Oftalmologia pelo De- de Medicina. Preceptora do Ambulatório de Oftal-
partamento de Oftalmologia da Universidade Federal mologia do Hospital São Paulo da Universidade
de São Paulo I Escola Paulista de Medicina. Douto- Federal de São Paulo I Escola Paulista de Medicina.
ra pela Universidade Federal de São Paulo I Escola
Paulista de Medicina.
Marina Storani de Almeida
Graduada em Engenharia Física pela Universidade
Leandro Henrique Oliveira Fernandes
Federal de São Carlos.
Graduado em Bacharelado em Física pela Uni-
versidade de São Paulo. Mestrando em Ciências da
Nilesh Kanjiani
Çomputação, onde participa do projeto Olho Vir-
tual (VEye), Instituto de Ciências Matemáticas e Médico Oftalmologista Indiano. Membro do Corpo
de Computação, Universidade de São Paulo. Clínico e de Pesquisas do Dr. Agarwal Eye Hospital.

Liliane Ventura Norma Allemann


Graduada em Física pelo Instituto de Física e Química Graduada em Medicina pela Universidade Federal
de São Carlos da Universidade de São Paulo. Mes- de São Paulo I Escola Paulista de Medicina. Especia-
tre em Física do Estado Sólido pelo Instituto de lista, Mestre e Doutora em Oftalmologia pela Uni-
Física e C&ímica de São Carlos da Universidade versidade Federal de São Paulo I Escola Paulista de
de São Paulo. Doutora em Física Aplicada à Oftal- Medicina. Professora Orientadora de Pós-graduação
mologia pelo Instituto de Física de São Carlos da do Departamento de Oftalmologia da Universidade
Universidade de São Paulo. Pós-doutora em Of- Federal de São Paulo I Escola Paulista de Medicina.
talmologia pela Faculdade de Medicina de Ribei- Diretora Científica da Sociedade Brasileira de Eco-
rão Preto da Universidade de São Paulo. Pós-doutora grafia em Oftalmologia. Vice-presidente reeleita da
e Livre-docente em Engenharia Elétrica pela Es- American Society of Ophthalrnic Ultrasound. Profes-
cola de Engenharia de São Carlos da Universidade sora Organizadora do Curso Oftalmológico do Centro
de São Paulo. Professora Associada do Departamento de Treinamento em Ultra-sonografia.
de Engenharia Elétrica da Escola de Engenharia de
São Carlos da Universidade de São Paulo. Paulo Schor
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medi-
Luis Antonio Vieira de Carvalho cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Graduado em Licenciatura em Matemática pela Fa- Residente em Oftalmologia pela Faculdade de Me-
culdade de Filosofia, Ciências e Letras de Presidente dicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Prudente. Mestre em Matemática pelo Instituto de Paulo. Mestre, Doutor e Livre-docente pela Univer-
Colaboradores XV

sidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Me- Gold Metal; Dr. G. R. Bodiwala Gold Metal; lndira
dicina. Professor Afiliado Livre-docente e Profes- Gandhi Priyadarshini Awards 2000; Rashtriya
sor dos Cursos de Pós-graduação dos Departamentos Chikitsak Shiromani Award 2000. Exerce atividades
de Informática em Saúde e Oftalmologia da Uni- na Ali India Ophthalmological Society, também reali-
versidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de zando cursos sobre computa~ores em Oftalmologia.
Medicina. Pesquisador do CNPq (Conselho Na- Organizou conferências na India e no exterior (Pan
cional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico). Ophthalmologica).

Rodrigo Silva Duran Tahira Agarwal


Graduado em Bacharelado em Ciências da Compu- Pioneira em Ceratoplastia Refrativa. Diretora da
tação pela Universidade Estadual de Londrina. Unidade de Córnea. Formada pelo Instituto Barra-
Mestre em Ciências da Computação e Matemática quer de America, Bogatá, Colômbia. Premiada com
Computacional pela Universidade de São Paulo. o P. Silva Reddy Gold Metal pela Ali India Ophtal-
Doutorando pelo Programa de Pós-graduação do mological Society por sua contribuição à Cerato-
Departamento de Engenharia Elétrica da Escola plastia Refrativa.
de Engenharia de São Carlos da Universidade de
São Paulo. Wallace Chamon Alves de Siqueira
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina
Sérgio Henrique Teixeira de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Es-
Graduado em Medicina pela Universidade Federal pecialista em Fellowship in OphthalmologypelaJohns
de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina. Residente Hopkins University. Estagiário em Oftalmologia pela
em Oftalmologia e Especialista em Glaucoma pela Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista
Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina. Residência Médica em Oftalmologia
de Medicina. pela Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor
em Medicina (Oftalmologia) pela Universidade Fe-
SoosanJacob deral de São Paulo / Escola Paulista de Medicina.
Graduada em Medicina, com Especialização em Professor Adjunto Substituto e Professor de Pós-
Oftalmologia. Especialista em Cirurgias Refrativas, graduacão da Universidade Federal de São Paulo/
Catarata e Glaucorr:a. Professora de Prograll!as de Escola Paulista de Medicina.
Pós-graduação na Area de Oftalmologia na India.
Wesley Vagner Inês
Sunita Agarwal Graduado e Mestre em Matemática pela Universi-
Formada em Oftalmologia, aprimorou-se com gran- dade Estadual de Maringá, Paraná. Doutorando do
des especialistas da Europa e dos Estados Unidos. Departamento de Matemá;ica na Universidade
Recebeu, entre outros, os seguintes prêmios: Rukmani Estadual de Campinas, na Area de Superfícies.
Índice

1. HISTÓRIA DA OFTALMOLOGIA NO BRASIL ................................................................... 1


Harley Edison Amaral Bicas

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO OLHO HUMANO .......................................................... 9


Harley Edison Amaral Bicas

3. PRINCÍPIOS ÓPTICOS DA VISÃO ......................................................................................... 25


Leandro Henrique Oliveira Fernandes • Luis Alberto Vieira de Carvalho • Odemir Martinez Bruno

4. AMETROPIAS OCULARES ........................................................................................................ 39


Liliane Ventura

5. ABERROPIA .................................................................................................................................... 51
Amar Agarwal • Nilesh Kanjiani • Soosanfacob • AthiyaAgarwal • SunitaAgarwal
Tahira Agarwal

6. TEORIAS DE ACOMODAÇÃO DO CRISTALINO ............................................................. 59


Leandro Henrique Oliveira Fernandes • Luis Alberto Vieira de Carvalho • Odemir Martinez Bruno

7. PRESBIOPIA ................................................................................................................................... 71
Luís Alberto Vieira de Carvalho • Maria Deolinda Martins • Odemir Martinez Bruno

8. CAMPO VISUAL ............................................................................................................................ 83


Augusto Paranhos Jr. • Sérgio Henrique Teixeira

9. INSTRUMENTAÇÃO OFTALMOLÓGICA ........................................................................... 95


IÂMPADA DE FENDA ....... ............ .......... .. ..................... ..... ........................ ...................................... 95
Fátima Maria Mitsue Yasuoka • farbas Caiado de Castro Neto
RETINÓGRAFO .......................... .... ............ ....... ............ ........................ ...... ........... .... .......... ... ........... 100
Fátima Maria Mitsue Yasuoka • Jarbas Caiado de Castro Neto
OFTALMOSCÓPIO ............................................................... ...... ............. .... ........... ........ ....... .... ....... .. 106
Fátima Maria Mitsue Yasuoka • Jarbas Caiado de Castro Neto
XVIII Índice

ULTRA-SOM ................................................................................................ .... ................................. .. 109


Maria Deolinda Martins • Norma Allemann
TOPOGRAFIA DA CÓRNEA ...... .................................... .............. ............................................. .......... 125
Luis Alberto Vieira de Carvalho
MEDIDA E CORREÇÕES DE ABERRAÇÕES DE ALTA ORDEM ...... ................................................ 133
Davies William de Lima Monteiro •Arnaldo Gonçalves Junior
MICROSCÓPIO CIRÚRGICO ... ......................................................................................................... 139
Fátima Maria Mitsue Yasuoka • Jarbas Caiado de Castro Neto
PERÍMETRO DE CAMPO VISUAL..................................................................................................... 143
Augusto Paranhos Jr. • Sérgio Henrique Teixeira

10. ASPECTOS CIRÚRGICOS DO SEGMENTO ANTERIOR ................................................ 151


CIRURGIA REFRATIVA .......................................................................................... ......................... ... 151
Francisco Irochima Pinheiro• Wallace Chamon Alves de Siqueira
CIRURGIA DE CATARATA............. ..................................................................................................... 188
Karolinne Maia Rocha • Paulo Schor
CIRURGIA DA PRESBIOPIA .................................................................................... .......................... 192
PauloSchor

11. MODELAGEM E SIMULAÇÃO DO SISTEMA ÓPTICO ................................................. 197


MODELOS ESQUEMÁTICOS DO OLHO.............................................................................. .......... .. 197
Marina Storani de Almeida • Luis Alberto Vieira de Carvalho • Odemir Martinez Bruno
SIMULAÇÃO COMPUTACIONAL DO OLHO HUMANO................................................................ 202
Rodrigo Silva Duran • Fábio Rodrigues Alves Margarido • Luís Gustavo Nonato
Luis Alberto Vieira de Carvalho • Odemir Martinez Bruno
MODELAGEM DA CÓRNEA HUMANA POR TÉCNICAS DE INTERPOLAÇÃO............................ 214
Luis Antonio Vieira de Carvalho • Wesley Vagner Inês • Janey Antonio Daccach
Luis Alberto Vieira de Carvalho

ÍNDICE REMISSIVO .................................................................................................................... 229


978-85-7241-711-2

Capítulo 1

História da Oftalmologia no Brasil

Harley Edison Amaral Bicas

itinerantes. Assim, os que se dedicavam a tratar apenas


Antecedentes um grupo de doenças ou um determinado órgão eram
vistos com suspeição por praticantes "éticos" da Me-
Entre as primeiras referências históricas (mundiais) dicina, ou mesmo por leigos 4 . Cita-se a fundação
sobre a Medicina, é curioso que algumas de suas mais da Primeira Clínica de O lhos da Universidade de
modernas especializações fossem mencionadas, com Viena por Barth (1773) e, como primeiro professor
destaque para a Oftalmologia. Em uma compilação de Oftalmologia, Joseph Baer, em 1812, em Viena;
de fragmentos dos primeiros períodos do que se embora um serviço próprio para o olho estivesse
convenciona chamar o Império Antigo no Egito, os formado desde 1805 em Londres5,6.
especialistas mais numerosos eram os dos olhos (sete),
seguidos dos dentes (cinco), abdome (dois), ânus
(dois), intérpretes de líquidos internos (um) e da Período Colonial
"arte secreta" (um), além de veterinários da corte
(três) 1 . Tratando de enfermidades dos olhos há Desse modo, não é surpreendente que, no Brasil, as
menções nos papiros Ebers e Hearst, datados da primeiras citações a respeito de doenças oculares e
XVIII Dinastia, cerca de 1550 a.C., no Carlsberg seus tratamentos sejam poucas, seguindo as tendências
(de cerca de 1200 a.C., principalmente dedicado às gerais. Tudo indica que as mais antigas correspondam
enfermidades dos olhos, mas muito danificado), ao capítulo sobre doenças dos olhos inserido no que
receitas no Ebers e no Londres (cerca de 1350 a.C.) se considera o primeiro tratado "brasileiro" de pa-
e até o nome de um médico exclusivamente oftal- tologia e terapêutica (embora não escrito em por-
mologista, Ni-ankh-Dwaw1 . tuguês, mas em latim, como se costumava fazer) o
Mas essa diversificação precoce na história da hu- De Medicina brasiliensi, a primeira parte da Historia
manidade logo desapareceu e, apesar de excertos es- Natura/is Brasiliae, publicado em Amsterdam, em
parsos entre os árabes e na Idade Média, as ciências 1648, por um médico de Maurício de Nassau, Willem
dos olhos e da visão ficam absorvidas dentro de Piso ou Wilhelm Pies (ou Guilielmi Pisonis, nome
considerações sanitárias mais gerais, só voltando a latinizado, como se vê no frontispício do livro), com
se destacar como entidades próprias a partir do século referências à hemeralopia, à gota-serena ou amaurose,
XIX2,3. De fato, a especialização, como hoje é reco- à conjuntivite primaveril e várias outras manifesta-
nhecida, não era favoravelmente considerada até ções, observadas em Pernambuco em 1638, além de
épocas recentes, porque não apenas o desconheci- uma importante relação de produtos vegetais e ani-
mento sobre os órgãos e suas funções limitava a mais, com seus efeitos5·7- 9 . Vale notar que, nessa pri-
aplicação eficaz de procedimentos específicos, como meira edição, figuram como autores Jorge Marcgrave
era discutível o prestígio dos que se propunham a e João de Laet (além de Piso), este último o editor
fazê-lo, geralmente tidos por muitos como charlatães da obra.
2 História da Oftalmologia no Brasil

"Fluxão dos olhos" e "dor-d' olhos", ou conjuntivite, que foram instalados os primeiros serviços oftalmo-
foram tratados pelos jesuítas desde o século XVI e lógicos do país".
cirurgiões-barbeiros relatavam "belidas" ou "névoas Citam-se registros de "que de 1790 a 1805, o
brancas nos olhos" e "cataratas" 7 . Assim, também cirurgião Antonio José Pinto ministrou 'Aulas de
há referências de que "vesgos, zarolhos, existiram Anatomia e Cirurgia' na Santa Casa do Rio de Janeiro
em quantidades" e a epidemias, como a de "oftalmia e no Hospital Real Militar do Morro do Castelo'', e
purulenta" ou tracoma, em 1792, em Crato, no Ceará7 . de "que o cirurgião-mor do Regimento de Cavala-
Mas já em 1736, o licenciado português Marcos ria de Minas Gerais, Antonio José Vieira de Car-
Venâncio assinala a existência de oftalmia (traco- valho, lecionou Anatomia e Cirurgia em fins do século
matosa) nos sertões do Nordeste5 . XVIII no Hospital Militar de Vila Rica e, por Carta
A primeira obra da literatura médica brasileira Régia de 16 de junho de 1801, foi oficialmente pro-
em português é o Tratado das Bexigas, e Sarampo, vido na cadeira de 'Cirurgia, Anatomia e Arte Obs-
Offirecido a D.joão de Sousa, composta por Romão Mõsia tétrica', criada pelo Príncipe Regente D. João VI no
Reinhipo, Lisboa, na Officina de joão Galrão, 1683, mesmo hospital da antiga capital de Minas Gerais" 11 .
produzido por Simão Pinheiro Morão, português de Essas e outras menções sobre cursos de cirurgia
Covilhã (1618-85), emigrado para o Brasil aproxi- antecedendo a formação de escolas médicas dão a
madamente em 1671 e cujo nome aparece como o idéia de como era incipiente e desorganizada a trans-
do autor, em anagrama 7 . Entretanto, na História das missão de conhecimentos médicos nessa época. Boa
coisas mais memoráveis havidas no Maranhão em 1614, parte dos tratamentos era exercida por curandeiros
o padre capuchinho Ivo D'Evreux refere-se a algumas e com soluções caseiras, muitas das quais sem efei-
enfermidades que afetavam os habitantes daquela tos convenientes.
capitania, sobretudo os índios, "e entre as mesmas
a bçmba, a febre palustre, as afecções dos olhos" 8 .
E interessante notar que o uso de óculos, embora Período do Primeiro Reinado
admitido em alguns casos, era considerado de maneira
Nossa primeira instituição oficial de ensino médico
geral nocivo e desaconselhado, provavelmente porque
é a Escola de Cirurgia da Bahia (criada por decreto
só por mero acaso se chegaria a uma escolha correta 1º.
real de 08/02/1808) de D. João VI, com carta de
Tal idéia acha-se claramente expressa por Georg
comunicação do Ministro do Reino, D. Fernando
Bartisch (1535-1607) em seu tratado Ophthalmo-
José de Portugal, ao 6Q Conde da Ponte, Gover-
doyleia, das ist der Augendienst (Serviço dos Olhos) 4 •
nador da Capitania da Bahia, D. João Saldanha da
De fato, essa busca aleatória das lentes adequadas a
Gama, dez dias depois; e com as primeiras nomeações
uma pessoa, de entre uma oferta de várias disponí-
veis e sem qualquer sistematização (como, aliás, ainda
feitas em 23/02/1808 pelo Conselheiro José Co~rea '°
Picanço (pernambucano e cirurgião-mor do Reino) ~
hoje, em bancas de camelôs), só deixa de ser prati-
dando ao baiano Manuel José Estrella a cadeira de "'
.'..,
cada com a refratometria ocular, um método relati- "Cirurgia Especulativa e Prática" e ao português José ~
vamente recente. É, no entanto, muito pouco provável Soares de Castro, a de "Anatomia e Operações Ci- .'.o
que o comércio de lentes de óculos fosse normal- rúrgicas" 8•13 . Segue-se, no mesmo ano, a criação da ,:_,
mente praticado no período colonial brasileiro. Escola Anatômica, Cirúrgica e Médica, no Rio de
Parece que a primeira Santa Casa de Misericór- Janeiro, em 05/11/1808, transformada em 1Q de abril
dia no Brasil foi a fundada por Braz Cubas, em 1543, de 1813 na Academia Médico Cirúrgica do Rio de
no povoado de Enguguassu, próximo à vila de São Janeiro 8 . E embora Joaquim da Rocha Mazarém
Vicente, no lugar que viria a ser chamado de Todos tenha sido designado em 2 de abril de 1808 para
os Santos e depois, simplesmente, Santos 11 . Na Bahia lecionar Anatomia no Hospital Real Militar, os
também não se tem certeza da data em que a Casa primeiros lentes daquela escola foram Joaquim José
de Misericórdia foi fundada, mas há referências à Marques e José Maria Bomtempo 11 . As cartas de cer-
promoção de melhoramentos nela, após a chegada tificação, ou diplomas, eram expedidas em Lisboa,
do terceiro governador-geral, Mem de Sá (1558). autorizando o exercício de especialidades, entre as
A data de fundação da Santa Casa de Misericór- quais a de oculistas.
dia do Rio de Janeiro é igualmente discutida, acre- Houve também uma "precária escola médica da
ditando-se que tenha acontecido logo após a da capital paulista, organizada por cirurgiões militares
cidade, por volta de 1568 ou 1569 12 . A criação é portugueses trazidos por D. João VI, com o fim de
atribuída aos jesuítas, em 1582; também se acredita preparar médicos para o exército" 9. Mas é justamente
que poderia ter ocorrido "em 1545 ou 1547, antes nela, a Escola Col~nial de Medicina, que se diploma
mesmo da fundação da cidade" 11 . De qualquer modo, (1813) Francisco Alvares de Machado Vasconcellos
é "nas santas casas do Rio de Janeiro e de Salvador (1791-1846), o brasileiro considerado como "nome
História da Oftalmologia no Brasil 3

de Oftalmologista .. . o primeiro que surge"S. ~ase de Janeiro até 1918. A duplicidade de administração
com certeza, pode-se afirmar que ele foi, no Brasil, suscitava que médicos não ligados ao ensino oficial
o primeiro a realizar ~ntervenções de catarata pelo pudessem ter seus próprios discípulos, originando
método de Daviel. E licenciado em 1819 como serviços de assistência oftalmológica paralelos ao da
cirurgião militar, dez anos após ter realizado sua instituição de ensino.
primeira cirurgia de catarata, em Itu 9•11 . Predominava, todavia, a especialização na Europa.
Os principais nomes da Oftalmologia brasileira dessa
época dirigem-se às mais respeitadas clínicas de olhos
Período Imperial daquele continente, só retornando após estágios re-
gulares, que podiam durar anos.
Ensino de Oftalmologia Um outro serviço de Oftalmologia aparece na
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, criado
Em 9 de setembro de 1826, instituiu-se no Rio de pelo dinamarquês Pedro Adolpho Rostgaard Brunn
Janeiro a Escola Médico-Cirúrgica, elevada à cate- Gad, que o administra de 1885 a 1893.
goria de Faculdade em 3 de outubro de 1832 Gun-
tamente com a da Bahia), com a estruturação dos Livros
cursos (o da Faculdade de Medicina do Rio de Ja- O primeiro sobre Oftalmologia é o Manual das
"' neiro, com 14 cadeiras). Mas as primeiras cátedras Moléstias dos Olhos, de João Antonio de Azevedo,
::: de Oftalmologia (das Faculdades de Medicina da impresso em 1841 na Typographia Austral (no Beco
'.:'.: Bahia e do Rio de Janeiro) só viriam a ser criadas de Bragança, 15), no Rio de Janeiro, com 214 pá-
~ em 25 de outubro de 1884, pela reforma do ensino ginas e duas pranchas, com várias figuras, patroci-
~ promovida pelo Visconde de Sabóia, embora pouco nado pela Sociedade Litterária do Rio de Janeiro5.
s; antes, para a do Rio de Janeiro, a ser então empossada, Interessantes transcrições sobre a fisiologia da visão
fosse indicado a título provisório, em 5 de julho de binocular e sobre a cirurgia da catarata são ofereci-
1881, Hilário Soares de Gouvêa5·14 . Esse mineiro das por Campos 5. Mais uma interessante transcri-
de Caeté (1843 - 1923) aparece como "lente substi- ção desse livro, sobre ''Amaurosis ou Gotta Serena"
tuto" em 1882 e "catedrático" em 6 de março de 1883. foi publicada por Rocco 15 . Curiosamente, esse autor
Na Bahia, a cátedra de Oftalmologia, só vem a ser cita em seu artigo uma outra obra, a Arte de conservar
ocupada em 1886, por Francisco dos Santos Pereira a vista em bom estado até a extrema velhice e de resta-
(1844 - 1912), até 1912 14 . Foi, aliás, esse médico belecer e vigorar quando se enfraquece ou conselhos às
baiano quem teria realizado a primeira cirurgia ocular pessoas que têm os olhos fracos e demasiados sensíveis,
com cocaína - paracentese da câmara anterior do Rio de Janeiro, 1840, de J. H. R. Parise, que, portanto,
olho, na Enfermaria de Olhos do Hospital da Mi- precederia em um ano a de Azevedo. Não há, entre-
sericórdia, em Salvador, em 19 de fevereiro de 1885 tanto, qualquer outra referência sobre essa publicação
- trazida da Europa pelo oftalmologista Gustavo (apenas citada na "Bibliografia" do artigo). Por outro
dos Santos 11 . Mas em março de 1870, o sergipano lado, menciona-se que essa obra seria datada de 1848
José Lourenço de Magalhães (1831 - 1905) reali- e apenas uma tradução da terceira edição de um livro
zara cirurgias oculares utilizando a cloroformização11 . francês feita por Henrique Velloso de Oliveira 11 .
Entretanto, no Brasil, o primeiro serviço de Oftal- essa época, aliás, eram tais tipos de publicação
mologia, distinguido de outros e com atendimento que predominavam. Por exemplo, já pouco tempo
da especialidade assim organizado é o da Santa depois de sua formatura pela Faculdade de Medi-
Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, inaugurado cina do Rio de Janeiro (1858), o paraense Manoel
em 1858 por Charles Joseph Fréderic Carron du da Gama Lobo (depois membro da Academia
Villards (1800 - 1860), italiano de Annecy, natu- Nacional de Medicina) traduzia para o português
ralizado francês e chegado ao Brasil em 1856 com as lições do professor Schweigger16.
"o acervo de quatro mil operações de catarata rea- Um tratado de 500 páginas, intitulado Dos estados
lizadas no México e na América Central" 5·9 . pathológicos do organismo e suas manifestações oculares,
Sucedeu-lhe Joaquim Antonio de Araújo e Silva publicado em 1889 pelo sergipano José Correa de
(1827 - 1903) até 1863 e Manoel da Gama Lobo Mello Bittencourt (1859-1900) é o que parece ser
(1835 - 1883) de 1863 a 1883 5. Registre-se ainda o primeiro livro nacional da especialidade (na ver-
que, interinamente, em 1872, em virtude de uma dade, 490 páginas)S,16.
viagem de Gama Lobo, o Serviço de Oftalmologia
da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro Teses de Doutorado
foi dirigido pelo piauiense Fernando Pires Ferreira Sem a conotação que hoje se lhes dá, como trabalho
(1842 - 1908). Aliás, é justamente nesse local que acadêmico de conclusão de cursos de pós-graduação,
se realiza o ensino da Faculdade de Medicina do Rio uma modalidade de ensino e de aprendizagem rela-
4 História da Oftalmologia no Brasil

tivamente recente, as "Theses" eram apresentadas tamente nessas publicações médicas mais genéri-
como parte das formalidades exigidas para a diplo- cas que aparecem os primeiros relatos científicos
mação em Medicina. Nelas, o candidato dissertava sobre doenças ou tratamentos do olho. Mas em 1888
sobre um tema, relatando manifestações de uma afec- é fundada a Revista Brazileira de Ophtalmologia, pelo
ção, ou casos de sua experiência. A primeira de que cearense José Cardozo de Moura Brasil (1846 -
se tem registro é de João José de Carvalho, em 1831, 1928), pelo pernambucano Henrique Guedes de
sobre "A syphilis", na Faculdade de Medicina do Rio Mello (1857 - 1934), pelo baiano José Joaquim
de Janeiro. Mas a primeira versando sobre assunto Ribeiro dos Santos (1852-1911), todos formados
oftalmológico específico é a de Joaquim Cardoso dos pela Faculdade de Medicina da Bahia, e por Antonio
Santos Júnior, em 1840, sobre ''A fístula lacrymal". Benevenuto de Paula Fonseca5. Publicação bimestral
Na Bahia, o primeiro aluno a colar grau de doutor é e homônima da que hoje (com grafia atualizada) é
Manuel Ezequiel de Almeida, em 1836, com a tese patrocinada pela Sociedade Brasileira de Oftalmo-
sobre "Asfixia por submersão ou afogamento" 7. logia, teve "vida brilhante, porém ephemera", sendo
Torna-se surpreendente que, por exemplo, sobre publicada apenas até 18905,16.
cirurgias de estrabismo já aparecessem duas muito
pouco tempo depois da que é consagrada como a Sociedades Oftalmológicas e Reuniões
primeira operação desse defeito (em 1839, por Científicas 978-8s-n41-711-2
Dieffenbach, em Berlim) 17 -19. E que, numa delas,
a casuística apontada fosse enorme (118 casos), con- Ainda nos primórdios do Império, surge a Sociedade
siderando-se que tal procedimento era ainda objeto de Medicina do Rio de Janeiro, fundada em 28 de
de discussões e não estava consolidado ou plena- maio de 1829, com 17 sócios, depois Academia Impe-
mente aceito pela comunidade médica18. Muito pro- rial de Medicina (08/05/1835) e, com a República,
vavelmente as cirurgias feitas por Bento José Martins Academia Nacional de Medicina (21/11/1889) 12.
devem ter sido as primeiras do gênero na América Médicos que se dedicavam à Oftalmologia, então
º·
Latina2 21. incipiente, relatavam seus novos conhecimentos e
Uma extensa relação das primeiras teses sobre debatiam idéias em reuniões das quais participa-
Oftalmologia na Faculdade de Medicina do Rio de vam, também, outros especialistas. Aliás, os oftalmo-
Janeiro encontradas na Biblioteca Central da Uni- logistas Hilário de Gouvêa e Henrique Guedes de
versidade Federal do Rio de Janeiro é dada por Mello são citados como fundadores da Sociedade
Campos, em que as mais antigas, ainda na primeira de ~edicina e Cirurgia do Rio de Janeiro (1886).
metade do século XIX, são (além das de 1840) as E precisamente essa Sociedade que organiza e rea-
de Antonio Luiz da Cunha Manso Saião, Francisco liza, no Rio de Janeiro, em 1888, sob a Presidência
Lopes da Cunha Júnior, Joaquim Pires Garcia de do Conselheiro Cata Preta, o Primeiro Congresso
Almeida (1841), Braz Dias de Mattos, Roberto Jorge Brasileiro de Medicina e Cirurgia. Inaugurado em
Haddock Lobo (português) (1842),João Dias Ferraz 8 de setembro, a ele compareceram nove oftalmo-
da Luz (1844), Bento José Martins, João Pires logistas de um total de 146 inscritos (Hilário Soares
Farinha,José Mazzini (italiano),Júlio Hensier (1845), de Gouvêa,José Cardozo de Moura Brazil,Joaquim
José da Cunha Pinheiro (1849), Antonio Olintho Xavier Pereira da Cunha, Henrique Guedes de Mello,
Pinto Coelho Cunha, João Nepomuceno Dias Antonio Neves da Rocha Filho, Rodrigues Lima,
Fernandes,José Lourenço de Castro e Silva (1850), Carlos Antonio de Paula Costa, Castello Branco,
João Francisco de Sousa (1850) e Luís Alves de Sousa Victor de Britto) 11 •16. Destaca-se que das treze
Lobo (1850) 5·11 . a Faculdade de Medicina da Bahia, "memórias" do Congresso, quatro eram de oftalmo-
a primeira sobre Oftalmologia é a de Marcos José logistas: Contribuição ao estudo da enucleação na
Theofilo (1849) sobre "As doenças dos olhos mais panophtalmia (Victor de Britto); Sobre a maturação
reinantes no Ceará". artificial das cataratas (Hilário Soares de Gouvêa,
A primeira mulher a apresentar tese sobre tema terceira sessão); Do campo visual no Brazil (José
oftalmológico é Celisa Pinho ("Traumatismo do glo- Cardozo de Moura Brazil); Qual o melhor processo
bo ocular", Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, de extração das cataratas (José Cardozo de Moura
1907). Brazil, oitava sessão), ainda se assinalando que, na
sétima sessão, Castello Branco fala sobre xeroftal-
mia16. Usava-se a anestesia pela cocaína16. Deba-
Revistas tes inflamados entre Moura Brazil e Hilário de
Notas de advertência sobre o exercício da oftalmo- Gouvêa sobre as técnicas de facectomia são descri-
logia por um oculista inglês, Charles Naylor Bey, tos em pormenores 16.
aparecem na Revista Médica Fluminense da Aca- O segundo Congresso (1889) foi presidido por
demia Imperial em julho e agosto de 18395. É jus- Hilário de Gouvêas.
História da Oftalmologia no Brasil 5

1973) e por Joaquim Santa Cecília (1886 - 1941),


Período Republicano este último o fundador da Clínica Oftalmológica
da Santa Casa de Belo Horizonte e seu chefe de 1913
Ensino de Oftalmologi.a a 1941. Em 1941, assume Hilton Ribeiro da Rocha
(1911 - 1993) até sua aposentadoria em 198122.
Na Clínica Ophtalmológica da Faculdade de Me- Surge em 10 de abril de 1912 a Faculdade de
dicina do Rio de Janeiro, o exercício de cátedra de Medicina e Cirurgia do Instituto Hahnemaniano
Hilário de Gouvêa é dado como correndo até 1893 do Rio de Janeiro, depois Escola de Medicina e
ou 1895, quando foge do Brasil após se envolver na Cirurgia do Rio de Janeiro. Seus titulares de Oftal-
Revolta da Armada e na Revolução Federalista do mologia foram João Volmer (de 1914 a 1919),
~ Rio Grande do Sul contra o governo 5.1 4. Professor
Henrique Baptista Pereira (até 1956) e Antonio ~aulo
'.:;: adjunto desde 1888,JoaquimXavier Pereira da Cunha
Filho (1905 - 2002), interino e depois catedrático
~ (1861 - 1906) aparece como ocupante da cátedra
por concurso de 1958 a 197514,22.
iJ em 1896, tendo em vista a ausência de Hilário de A Faculdade de Medicina de São Paulo é criada
~ Gouvêa. Com a morte de Pereira da Cunha (1906) e
em 19 de dezembro de 1912, mas a cátedra de Oftal-
°' ainda interinamente, passa à cátedra José Antonio
de Abreu Fialho (1874-1940) que nela ficaria até mologia só vem a ser ocupada em 1916, por João
Paulo da Cruz Britto, até a data de seu falecimento
seu falecimento. Sucede-lhe Octavio do Rêgo Lopes
(1881-1962) de 1940a1953 e, depois, Sylvio Abreu (8 de novembro de 1947). No princípio, funcionando
Fialho (1905 - 1977) de 1953 até a morte 16,22. sua Clínica Oftalmológica na Santa Casa de Mise-
Na Faculdade de Medicina da Bahia, sucede a ricórdia, a transferência se dá para o Hospital das
Francisco dos Santos Pereira, em 1912, Clodoaldo Clínicas em junho de 1947. A João Paulo da Cruz
Andrade (1857 - 1934), aposentado em 1913 e, Britto segue-se Cyro de Barros Rezende (1905 -
depois, Eduardo Rodrigues de Moraes (otorrino- 1962) de 1948 a 1962.
laringologista, interinamente), João Cezário de Aparecem, ainda em Porto Alegre, a Faculdade
Andrade (1887 - 1963) de 1915 a 1953 e Heitor de Medicina Homeopática (1914) e a Escola Mé-
da Costa Pinto Marback (1910 - 1988) de 1954 a dico-Cirúrgica de Porto Alegre (1915), que acabam
1980. Em 1935 e 1936, menciona-se Francisco Lofes se fundindo, permanecendo até 1932.
Ferreira (1900-1945) como regente da cadeira ,22. No Paraná, a Faculdade de Medicina criada em
Na Santa Casa de São Paulo, Pedro Adolpho 10 de novembro de 1917 tem Julius Szymansky(1871
Rostgaard Brunn Gad, em 1893, é sucedido na chefia - 1958) como seu primeiro chefe na área de Oftal-
por Ataliba Florence (1855 -1937), até 1899, por sua mologia, ainda que por curta permanência. Em
vez substituído por Euzébio de C2.!ieiroz Carneiro seguida, vem Leônidas do Amaral Ferreira (de 1917
Mattoso de 1899 a 1923 22. Há referências de que a 1957) 22 .
a Primeira Clínica de Oftalmologia é chefiada por Na Faculdade de Medicina de Belém, criada em
José Pereira Gomes (1882-1968) desde 1914, duas 1919, a cadeira de Oftalmologia é chefiada por
vezes, e a Clínica Oftalmológica de Mulheres por Deusdedith Coelho Duarte (de 1922 a 1945), su-
Pedro Pires Pontual, de 1902 a 1916, por João Paulo cedendo-lhe Aracy Barreto 5 .
da Cruz Britto (1880-1947) de 1916 a 1947 e fºr Na Faculdade de Medicina do Recife (atual Fa-
JacquesTupinambá (1900-1974) de 1947a1970 ,22. culdade de Medicina da Universidade Federal de
A Faculdade de Medicina e Farmácia de Porto Pernambuco), desde 1920 são catedráticos Isaac
Alegre (depois da Universidade Federal do Rio Salazar da Veiga Pessoa (1885 - 1941) de 1920 a
Grande do Sul) foi instalada em 25 de julho de 1898. 1941, Francisco da Fonseca Figueiredo Filho (1897
Assume a cadeira de Oftalmologia, ministrada na -1949) de 1941a1949 e Clóvis de Azevedo Paiva
7ª série, Victor de Britto (1856 - 1924), até seu (1917 - 2000) de 1949 a 1978.
falecimento; substituído por Francisco Freire de Na de Niterói (em 1926), depois Faculdade
Figueiredo (de 1924 a 1926), por Diogo Martins Fluminense de Medicina da Universidade Federal,
Ferraz (de 1926 a 1932) e por Ivo Correa Meyer é nomeado Mário de Góes e Vasconcellos (1930),
(1899 - 1974) de 1932 a 1966. mas a partir de 1932 e até 1934, Paulo Cezar de
A Faculdade de Medicina de Belo Horizonte, Almeida Pimentel1 4.
criada em 1911, teve como seu primeiro professor Na Escola Paulista de Medicina (criada em 15
~e Oftalmologia Honorato Alves (de 1911a1916). de junho de 1933) de 1936a1959 (designado para
E substituído por Linneu Silva (1887 -1954) entre a Cátedra em fevereiro de 1937), o catedrático foi
1916 e 1941, quando se transfere para a Faculdade Moacyr Eyck Álvaro (1899 - 1959), de enorme
de Ciências Médicas do Rio de Janeiro, sendo seu cate- dinamismo, criando órgãos de publicação e fundando
drático de 1941a1954. Em sua ausência, a cátedra sociedades (entre as quais, a Associação Pan-Ame-
foi ocupada por Casimiro Laborne Tavares (1892- ricana de Oftalmologia)S.
6 História da Oftalmologia no Brasil

A Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Em 1938, com periodicidade regular e até hoje man-
Católica de Minas Gerais é chefiada por Geraldo tida, surge a publicação dos Arquivos Brasileiros de
~eiroga até 1976. Oftalmologia, fundada por Waldemar Rangel Belfort
A Faculdade de Ciências Médicas do Rio de Mattos (1897-1956).
Janeiro, depois do Estado da Guanabara e agora da Também aparecida em 1938 (ou em 1939, se-
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) gundo outras referências), mas só durando até 1944,
foi fundada em 1936 14 . Gabriel de Andrade (1889 ou 1945, Ophthalmos, fundada pela Diretoria da '°
- 1939), nomeado para a cadeira de Oftalmologia, Sociedade de Ophtalmologia de Minas Gerais, então õ<l
00
faleceu antes de lecionar. Assume Linneu Silva, presidida por Hilton Ribeiro da Rocha (sendo ~
transferido de Belo Horizonte, exercendo a chefia Humberto B. Martins Vieira, Carlos Alberto Correa ';;'.
até 1954. Interinamente, Sylvio de Abreu Fialho e Oswaldo Gomes da Silveira, outros membros) 5•14•22 . .:. ,
(1905 - 1977) e Carlos de Paiva Gonçalves (1904 No ano seguinte (1939), ~urge em São Paulo, por ,:_,
-1996) ficam na regência e, em 1955, é empossado iniciativa de Moacyr EyckAlvaro, a Revista Ophtal-
Werther Duque Estrada Bastos 14 (1912-2001) até mológica Ibero-Americana, de reduzida existência.
sua aposentadoria em 1982. Também teve curta duração a Bahia Oftalmológica,
Só em maio de 1948 surge a 13 ª escola médica fundada por Francisco Lopes Ferreira, e os Arqui-
do Brasil, a de Medicina do Ceará. Seu primeiro vos de Clínica Oftalmológica e Otorrinolaringológica
professor é José Maria de Monteiro Andrade 14 . (de Porto Alegre), mencionando-se Gastão Auré-
Em 3 de maio de 1950, surge a da Universidade lio de Lima Torres (1896-1944) como fundador 22 .
Federal de Alagoas, com Aristóteles Calazans Simões Em 1942, funda-se no Rio de Janeiro, sob pa-
como o primeiro catedrático de Oftalmologia. trocínio da Sociedade Brasileira de Oftalmologia,
Desde então, tornou-se vertiginosa a criação de a Revista Brasileira de Oftalmologia, por Evaldo de
escolas de medicina no Brasil, que atualmente conta Mendonça Campos, Jonas Maciel de Sá Arruda,
com 155 (abril de 2006). Lincoln Caire, Oswaldo Barbosa de Oliveira.
Alguns boletins foram também editados, todos
Revistas com vida curta: o do Centro de Estudos de Oftal-
Em outubro de 1929, inicia-se no Rio de Janeiro a mologia Prof. Moacyr EyckÁlvaro (de 1949a1954)
publicação dos Annaes de Oculística, por incentivo e outros, aparecidos e desaparecidos dentro dos
de Hermínio de Moraes Bri tto Conde (1905 - 1964) últimos 50 anos 14 .
e fundação por José Antonio Abreu Fialho (e depois
também dirigida por seu filho, Sylvio), durando até
Sociedades Oftalmológicas e Reuniões
19375•22 . Científicas
Em São Paulo, em 1931 e por iniciativa de Cyro de Após o III Congresso Brasileiro de Medicina e
Barros Rezende, é fundada Pº! José Pereira Gomes Cirurgia, realizado na Bahia sob a presidência de
(1882-1968), Moacyr EyckAlvaro (1899-1959), Silva Lima (1890), dá-se um largo intervalo, só vindo
Waldemar Rangel Belfort Mattos (1897 - 1956) e o quarto a ser realizado dez anos depois (no Rio de
Aureliano Carlos Fonseca a Revista de Ophtalmologia Janeiro). Aí também o quinto, em 1905, com o nome
de São Paulo, publicada sob patrocínio da Sociedade de Congresso Científico Latino-Americano, e o sexto,
de Ophtalmologia de São Paulo até 194223. em 1907, em São Paulos.
Em 1932, surgem os Arquivos do Instituto Penido Reuniões geograficamente menos abrangentes
Burnier, com fundação por João Penido Burnier (1881 também ocorriam, como o I Congresso Médico
- 1971), Henrique Guedes de Mello Filho e Moacyr Paulista, em 1916 (sendo o segundo apenas realizado
Silveira Cunha. Dada como extinta em 1965, mas em 1945), e a Semana Oto-Rhino-Neuro-Oculís-
voltando a ser publicada semestralmente a partir tica, em outubro de 1926, presidida por Olympio
de 1985 (com números esparsos no período de inter- Portugal, mas, "no que diz respeito à oftalmologia,
rupção), é, pois, a revista brasileira mais antiga em a contribuição científica foi pequena"S,23. Mas essa
Oftalmologia, embora sem a continuidade dos Ar- reunião foi a precursora da Semana Ophtalmo-neu-
quivos Brasileiros de Oftalmologia (órgão científico rológica (3 a 10 de setembro de 1927) da Sociedade
oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia) e de Medicina e Cirurgia, presidida por José Pereira
da Revista Brasileira de Oftalmologia (patrocinada Gomes e da qual resultou a idéia da fundação da
pela Sociedade Brasileira de Oftalmologia) 14 . Sociedade de Ophtalmologia de São PauloS,23.
Com publicações entre 1934 e 1943, surgem os Pouco antes, fundava-se no Rio de Janeiro a
Arquivos de Ophtalmologia e Oto-Rhino-Laryngologia Sociedade Brasileira de Ophtalmologia e Oto-Rhino-
(Porto Alegre), fundados por Ivo Correa Meyer Laryngologia (setembro de 1922), tendo como fun-
(1899-1974) e José Bonifácio Flores da Cunha, dadores Henrique de Brito e Cunha (1886-1975),
depois dirigidos por Diogo Martins Ferraz. José Antonio Abreu Fialho (1874 - 1940), Mário
História da Oftalmologia no Brasil 7

de Góes e Vasconcellos e como presidente Hilário nome é mudado em 1944 para Conselho Brasileiro
Soares de Gouvêa (1843 - 1923), ficando a secção de Oftalmologia "por exigência de ordem legal" (Arq.
de Ophtalmologia comandada por José Antonio E ras. Oftalmol. 1944, volume 7, página 134). Seu
Abreu Fialho e a de Otorrinolaringologia por João primeiro presidente é João Cezário de Andrade (1887
Marinho. Porém, logo depois da fundação, arrefe- - 1963), exercendo seu mandato de 1942 a 1954.
ceram-se os ânimos, reorganizando-se a instituição, Tão longo mandato não representa mais do que
então separadamente, como Sociedade Brasileira de a pouca importância que se deu a esse colegiado,
Ophtalmologia, em 21 de maio de 19325. De qual- no início puramente acadêmico, e que ficou, então,
quer modo, essa Sociedade "só teve organização adormecido durante anos. Mas, em 1954, durante
delineada a partir de 1940, firmando-se órgão real- o VIII Congresso Brasileiro de Oftalmologi~, tam-
mente representativo a partir da década seguinte" 14. bém realizado em São Paulo, Moacyr Eyck Alvaro,
No dizer de Campos "estas sociedades foram um dos principais idealizadores da criação dessa
origem ou serviram de esteio para campanhas ( ... ) instituição, promove seu ressurgimento.
tais como a da legislação do comércio de óptica Sociedades oftalmológicas foram também criadas
(1934)" 14. De fato, o exercício da Medicina no Brasil em vários Estados, sendo encontrados os nomes de
- e, por extensão, o de Oftalmologia - até então seus fundadores (embora seja possível que outros
livremente possibilitado a "pessoas incompetentes e mais tenham também participado dessas iniciati-
não credenciadas" viria a ser regulado pelo Decreto- vas)5,22. Em ordem alfabética:
lei nQ 24.492 de 28 de junho de 1934, baixando
instruções para aplicação do Decreto-lei nQ20.931 • Bahia (Bahiana de Ophtalmologia): João Ce-
de 11 de janeiro de 19325. zário de Andrade 16.
De fato, apesar de o Código Penal de 1890 proi- • Ceará: Hélio Góes Ferreira (1898 - 1970).
bir a prática ilegal de Medicina e o curandeirismo, • Minas Gerais: Casimiro LaborneTavares (1892
";' a Con$tituição Estadual do Rio Grande do Sul, de - 1973) e Joaquim Santa Cecília (1886-1941).
~ 1892, garantia total liberdade profissional, inclusive • Pernambuco: Francisco da Fonseca Figueiredo
~ na saúde. Assim, qualquer pessoa podia exercer a Filho (1897 - 1949).
:;; arte de curar, não sendo requerido qualquer diploma • Rio Grande do Sul (Sociedade de Ophtalmo-
~ específico. Os chamados "práticos" chegavam até a logia e Oto-Rhino-Laringologia do Rio Grande
S; intitular- se "médicos" (embora não "doutores"), do Sul, 1934): agrupada por Ivo Correa Meyer
condição que persistiu até 1928. (1899-1974) e Gastão Aurélio de Lima Torres
A Sociedade de Ophtalmologia de São Paulo foi (1896 - 1944) 16 .
fundada "em 7 de maio de 1930 na Enfermaria de
Santa Luzia da Santa Casa de São Paulo e na sala Uma das iniciativas que se tornaria o embrião
de aulas da cadeira de Oftalmologia da Faculdade de dos atuais Congressos Brasileiros de Prevenção da
Medicina''23 . Um de seus dinamizadores foi Aureliano Cegueira e Reabilitação Visual, realizados nos anos
Carlos da Fonseca5. Vinte e um participantes da pares e alternando-se com os de "Oftalmologia'', nos
primeira reunião foram considerados fundadores anos ímpares, foi a participação dos oftalmologis-
(nomes relacionados por Campos) embora mais tas paulistas Moacyr E yck Alvaro, Renato de Toledo
outros tenham depois assinado a Ata, ficando tam- (1914 - 1986), Armando Gallo (1910 - 2002) e
bém com essa distinção 5. O primeiro presidente foi Nicolino Rebello Machado em reuniões extraordi-
João Paulo da Cruz Britto5,23. nárias da Sociedade de Oftalmologia de Minas
É nessa Sociedade, "na sessão de 7 de agosto de Gerais, em 1944, com a recíproca ida de mineiros
1933 (... )que o Dr. Waldemar Belfort Mattos pro- à reunião da Sociedade de Oftalmologia de São Paulo
pôs a organização do primeiro Congresso Brasileiro em 15, 18 e 19 de dezembro do mesmo ano 5,22 .
de Oftalmologia", elegendo-se José Pereira Gomes Novamente em São Paulo, por ocasião do II Con-
(1882-1968), Chefe da Primeira Clínica Oftalmo- gresso Médico Paulista e I Regional de Qftalmologia
lógica da Santa Casa de São Paulo, como presidente (1 a 7 de março de 1945), Moacyr EyckAlvaro sugere
de sua Comissão Executiva23 . O primeiro Congresso transformar o intercâmbio já iniciado em jornadas
Brasileiro de Oftalmologia foi então realizado em Brasileiras de Oftalmologia. Em sessão de abril daquele
São Paulo, em 1935, sendo artífices desse conclave ano, Evaldo Campos leva o convite à Sociedade Bra-
João Pa_ulo da Cruz Britto, Cyro de Rezende e Moacyr sileira de Oftalmologia e assim, entre 4 e 7 de setembro
Eyck Alvaro 24 . de 1945, realiza-se a que foi chamada de III Jornada.
Na última reunião plenária do IV Congresso Esses eventos estenderam-se até 1966, quando se
Brasileiro de Oftalmologia, realizado no Rio de Ja- fez a XIV Jornada, em Uberaba e Uberlândia (mas
neiro (de 26 de junho a 1Qde julho de 1941), orga- a XIII, programada para o Rio de Janeiro, acabou
niza-se o Conselho Nacional de Oftalmologia, cujo não acontecendo).
8 História da Oftalmologia no Brasil

7. SANTOS FILHO, L. C. História Geral da Medicina Brasi-


Outras Informações leira. São Paulo: Edusp, 1991.
8. AUSTREG ESILO, A. Esboço histórico da medicina no Brasil.
"A primeira tentativa de uma oficina de ótica apa- ln: RIBEIRO, L. Medicina no Brasil. Rio de Janeiro: Im-
prensa acional, 1940. p. 385-405.
receu depois de 1895, representada por um rebolo 9. CONDE, H. B. Evolução da oculística no Brasil. H ora Med.,
de pedra movida a pedal pelo próprio operador" 25 . V. 3, P· 27-38, 1939.
"Até aquela data ( ... ) as poucas receitas que apare- 10. TAVARES DE SOUSA, A. Curso de História da Medicina -
ciam eram referentes à presbiopia ou miopia sim- das Origens aos Fins do Século XVI. 2. ed. Lisboa: Fundação
ples""( ... ) e somente com Pignatari, em 1902 teve Calouste Gulbenkian, 1996.
11. MONTEIRO, J. V. H istória da Oftalmologia no Brasil. Em
início a prescrição de lentes cilíndricas e a notação preparação.
em dioptrias" 25 . Na verdade, já em 1864, Gama Lobo 12. SANT'A NA, A. C. Academia Nacional de Medicina - R e-
testava em uma paciente "vidros biconvexos desde senha Histórica. Rio de Janeiro, 1979.
o n 2 2 até 80 ( ... ) todos os binconcavos e todos os 13. NOVIS, A. Medicina na Bahia, flagrantes de evolução. ln:
vidros prismáticos( ... ) vidros stygmaticos de Donders RIBEIRO, L. Medicina no Brasil. Rio de Janeiro: Imprensa
Nacional, 1940. p. 287-299.
(... ) n 2 6 plano-concavo até o n 2 25", concluindo que 14. CAMPOS, E. Trinta Anos de Evolução da Oftalmologia. Livro
"a doente era myope no diametro horisontal do olho, Jubilar do Prof. Ivo Corrêa Meyer. Porto Alegre: Gráfica
e presbita (hypermetrope) no diametro vertical" 11 . Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 1969. p. 87-130.
15. ROCCO, A. Oftalmologia de há um século. R ev. Oftalmol. :g
S. Paulo, 1942. p. 125-37. oo
Agradecimentos 16. REZENDE, C. Historia da Ophthalmologia no Brasil. Anais
do I Congr. Brasil. Ophthalmol., 1935, Vol. I. São Paulo: lm-
Oo
v.
~
prensa Oficial do Estado de São Paulo, 1936. p. 291-303. ,
Por várias informações e facilitação de acesso a outras, 17. FARI HA, J. P. Algumas Proposições sobre o Strabismo e sua -..i

agradecemos a José Vital Monteiro Uornalista res- Operação. These - Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, ,'...,
ponsável pelo Jornal Oftalmológico jota Zero do 1845.
18. MARTINS, B. J. Dissertação sobre a Operação do Estrabismo,
Conselho Brasileiro de Oftalmologia) e a João Diniz
seguida de Algumas Observações. These - Faculdade de Medi-
(da Sociedade Brasileira de Oftalmologia). cina do Rio de Janeiro, 1845. 17p.
19. VON NOORDEN, G . K. The History of Strabismology.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Belgium: Wayenborgh, 2002.
1. GHALIOUNGUI, P. La medicina em el Egito faraónico. 20. MARTINS, B.J. O Strabismo. These, coment. R ev. Med. Eras,
ln: LAIN ENTRALGO, P. História Universal de la Medicina. V. I, P· 343, 1842.
Tomo I - Era Pretécnica. Barcelona: Salvat, 1972. p. 95-127. 21. BICAS, H. E. A. Complementos e discussões. Simpósio:
2. SCHIPPERGES, H. La Medicina en e! medioevo árabe. Cirurgias dos Estrabismos. Rev. Lat. Amer. Estrab., v. 1, n. 2,
ln: LAI ENTRALGO, P. História Universal de la Medicina. p. 214-233, 1976.
Tomo III - Edad Média. Barcelona: Salvat, 1972. p. 59-118. 22. CAMPOS, E. Dicionário Rio-bibliográfico dos Oftalmologistas
3. SCHIPPERGES, H . La Medicina en la Edad Media Latina. do Brasil. Rio de Janeiro, 1979. 374p.
ln: LAI E TRALGO, P. História Universal de la Medicina. 23. PEREIRA GOMES, J. Aspectos históricos da fundação da
Tomo III-Edad Media. Barcelona: Salvat, 1972. p. 181-241. Sociedade de Oftalmologia de São Paulo. Arq. Eras. Oftalmol.,
4. HIRSCHBERG,J. The History ofOphthalmology. Bonn: J.P. ~ 22,p. 142-148, 1959.
Wayenborgh, 1985. v. 2. 24. ROCHA, H. Páginas Esparsas III - D e Cegueira e Cegos
5. CAMPOS, E. Evocação dos oculistas do passado.Arq. Eras. Ilustres. Belo Horizonte: Imprensa Oficial de Minas Gerais,
Oftalmol., v. 42, n. 4, p. 137-175, 1979. 1983. 495 p.
6. LYONS,A. S.; PETRUCELLI II, R.J.Medicine,AnI/lustrated 25. PRADO, D. Subsídios para a história da ótica em S. Paulo.
H istory. Abradable Press, New York, 1987, p 538. Arq. Eras. Oftalmol., v. 6, p. 124-127, 1943.
978-85-7241-711-2

Capítulo 2
Anatomia e Fisiologia do Olho Humano

Harley Edison Amaral Bicas

O olho humano tem uma forma aproximadamente Seu volume é de cerca de 6,5cm 3 e sua massa de
esférica, mostrando-se levemente achatado no diâme- 7 a 8g, o que lhe confere uma densidade específica
tro vertical (23,48mm) em relação ao horiwntal trans- discretamente maior do que a da água. Ocupa ape-
versal (24,13mm) e ao ântero-posterior (24,15mm), nas um quinto da cavidade orbitária, ficando nela
conforme pode ser visto na Figura 2 .1 1. anteriorizado e pouco mais próximo às paredes

Diâmetro
vertical

Diâmetro
horizontal

Figura 2.1 - Diâmetros do olho. Em cada direção há


diferentes valores para o diâmetro. Portanto, é errô-
Diâmetro
neo assumir que o globo ocular é esferóide. ântero-posterior
10 Anatomia e Fisiologia do Olho Humano

superior (4,5mm) e lateral (4,5mm) que a inferior Essa divisão das estruturas oculares por seus de-
(6,2mm) e a medial (6,5mm) 2 . Mas a porção ante- sempenhos funcionais é a que será seguida neste
rior da parede lateral da órbita chega, apenas, ao capítulo, pela implícita vantagem de se poder ca-
equador do olho ou pouco à frente, de modo que racterizá-las quanto às suas finalidades. ão é, toda-
em uma extensa rotação ocular para o lado medial via, a costumeiramente adotada na maior parte das
(adução) a região central da retina (mácula) pode descrições da anatomia do olho, mesmo porque nem
ficar aí exposta. Entre um olho e o outro, a distân- sempre se pode atribuir apenas uma especificidade
cia dos eixos visuais é de cerca de 60mm. a cada um desses elementos.
Como órgão iniciador da delicada e complexa fim- Por outro lado, tal esquematização, com sentido
ção visual, o olho requer, para o seu bom desempe- apenas pedagógico, deve admitir concessões, pois
nho, um conjunto de estruturas bem diversificadas, várias das estruturas oculares poderiam ser subor-
cada qual com finalidades específicas. Ainda que dinadas a mais de um desses enquadramentos. A
todas devam ser consideradas importantes, é cos- córnea, por exemplo, será dada como componente
tume subordiná-las hierarquicamente à retina, onde do sistema óptico ocular. Mas, porquanto também
se dá a transdução da energia eletromagnética de continente das estruturas do olho, como a esclerótica,
certos comprimentos de onda (luz) a sinais neurais, faz parte, como esta, do conjunto de sustentação e
completada pelo processamento inicial deles. A trans- proteção. O humor aquoso serve como enchimento
missão de tais informações ao sistema nervoso central do olho (provendo-lhe sustentação) e é inquestionável
é garantida pelo nervo óptico que, entretanto, nada sua importância na óptica ocular (uma condição que
mais é do que uma extensão de elementos retinianos será comentada); porém, arbitrariamente, aparecerá
(axônios das células ganglionares). comentado de modo mais extenso como fazendo
Mas a adequação dos sinais de tal sorte que seus parte do sistema nutricional do olho.
arranjos possam ser conhecidos (mentalmente) como Certamente, podem integrar o estudo da anato-
representações de objetos físicos exige que, na reti- mia do olho humano os seus vasos e nervos, ainda
na, se forme uma imagem óptica desses objetos. Daí que a ele apendiculados. Mas outras estruturas, con-
a necessidade de provimento de um sistema de re- quanto de interesse oftalmológico, são consideradas
fração, constituído por lentes: a córnea e o cristalino tão somente anexos oculares e ficarão fora deste capí-
(este com a faculdade de poder ter alteradas as suas tulo, tais como as pálpebras, a glândula lacrimal
formas para ajustes do poder focal do olho, por um principal (e as acessórias), as vias de drenagem da
mecanismo acionado pelo corpo ciliar) e um dia- lágrima, a órbita e seu conteúdo. São também fun-
fragma, a íris, mostrando as suas várias camadas (pa- damentais para a ciência da visão conhecimentos sobre
recem as camadas de uma cebola). as vias sensoriais aferentes, a partir dos corpos geni-
Essas estruturas internas do olho são avasculares, culados laterais, as radiações ópticas, o córtex occipital
totalmente (córnea, cristalino) ou parcialmente (re- e as áreas de associação para a cognição visual. E,
tina). A nutrição delas é suprida por partes da úvea, para a movimentação ocular, os núcleos oculomotores,
uma estrutura subdividida em coróide (uma camada os "centros" que sobre eles agem, etc. Enfim, a com-
de vasos entremeados em novelos, situada externa- preensão do fenômeno visual e das condições a ele
mente à retina e cobrindo-a em toda a sua exten- vinculadas exige o esmiuçar de muitas outras es-
são), corpo ciliar (que além da ação sobre o cristalino, truturas além das do olho. Mas é a partir dele que
produz o humor aquoso) e íris . se iniciam os processos fundamentais da visão e para
Humor aquoso, preenchendo a câmara anterior onde convergem recursos de funcionamento e meca-
(entre a íris e a córnea) e a posterior (entre íris e nismos de proteção e controle. Se não o órgão mais
cristalino), um transudado do corpo ciliar, e o corpo importante da vida humana, pelo menos um dos
vítreo, ocupando o maior volume da parte interna que mais contribuem para ela (é comum a citação
do olho e transparentes, para também deixar a luz de que a maior parte do conhecimento adquirido é
atravessá-los, dão sustentação ao cristalino e à reti- transmitido por informações visuais) e um dos mais
na, mantendo-a bem aposta à coróide. A esclerótica, interessantes pela multidiversidade de suas estru-
a carapaça externa que modela o olho, completa o turas e funções .
sistema de sustentação.
Finalmente, e ainda considerados como fazendo
parte do olho, pois a ele intimamente ligados, embora Sistema Sensorial 978-85-7241-711-2
também haja quem os descreva separadamente, ou
os tome como seus acessórios, relacionam-se os É aquele para o qual os outros componentes ocula-
elementos promotores da movimentação, os mús- res são teleologicamente estruturados. Compõe-se
culos oculares externos e seus envoltórios, as fáscias e de elementos neurais, basicamente organizados como
membranas intermusculares3. retina, onde se dá a captação da luz e sua transfor-
Anatomia e Fisiologia do Olho Humano 11

mação em um sinal elétrico; e dos transmissores desse


sinal de estimulação a neurônios situados no corpo
geniculado lateral, os axônios das células ganglionares
constituintes do nervo óptico, do quiasma óptico e dos
tratos ópticos.

Retina
Com nome derivado do latim rete, rede, a retina é
uma película bem fina (cerca de 0,09mm na fóvea,
seu "centro topográfico'', a 0,56mm próximo ao disco
óptico), transparente, mas de alta diversificação e
complexidade, constituída por células de vários ti-
pos e respectivas fibras, distribuídas em camadas, Figura 2.3 - Imagem frontal do fundo do olho foto-
classicamente descritas, em ordem, da parte mais grafada por um instrumento chamado retinógrafo
(ver Cap. 9).
profunda ou "externa" da retina, junto à coróide, à
parte mais "interna", junto ao corpo vítreo. Na Fi-
gura 2.2 pode-se ver a ilustração de um corte trans-
versal da retina mostrando as suas várias camadas e cesso visual, absorvendo a luz (comprimentos de
na Figura 2.3 uma visão frontal do fundo do olho onda entre 380 e 760nm, aproximadamente)
em que se notam o nervo óptico à esquerda e a fóvea por meio de pigmentos próprios (iodopsina em
ao centro. cones, rodopsina em bastonetes), o que dá um
desequilíbrio em seus potenciais elétricos de
• Epitélio pigmentar ou pigmentado (ou tapetum membrana, cuja propagação, como onda, é
nigrum): camada unicelular separada da coróide definida como o sinal neural 5 . O fotorreceptor
por uma lâmina vítrea. Absorve o excesso de é, portanto, o primeiro neurônio da cadeia ner-
luz incidente sobre o olho, impedindo sua re- vosa da sensação visual. Na verdade, na descrição
flexão reverberada, causadora de deslumbra- clássica da microscopia da retina e que está sendo
mentos e, portanto, baixo rendimento visual. seguida, essa camada corresponde apenas aos
Age como uma barreira de resistência elétrica dendritos das células fotorreceptoras, ficando
elevada (a membrana "R") e lhe é atribuído o seus núcleos situados mais internamente5 .
papel de filtro molecular seletivo, no intercâmbio • Membrana limitante externa: corresponde a
de trocas da retina com a coróide, à qual se uma película formada por prolongamentos das
prende mais fortemente que à própria retina3• 4 . fibras de Müller, elementos neurogliais para
• Camada de célulasfatorreceptoras (ou membrana dar sustentação às terminações das células
de Jacob): essas células são as que iniciam o pro- fotorreceptoras.

Esclera
~ C:J Coróide
Epitélio pigmentar
• • Bastonete
Cone
N
::l

"'o
"O n<-lY,-L...~~ Células horizontais
'"'r>~ Células bipolares
i5
Figura 2.2 -As diferentes Células amácrinas
camadas da retina.
Células ganglionares

978-85-7241-711-2 ervo óptico


12 Anatomia e Fisiologia do Olho Humano

• Camada nuclear externa: esta, sim, é a que cor- e bastonetes na retina pode ser vista na Figura 2.4.
responde aos agrupamentos dos corpos celu- Ainda mais perifericamente, mas sendo já reconhe-
lares (núcleos) das células fotorreceptoras. cida como atrófica, sem sensibilidade à luz, desde a
• Camada plexiforme (ou sináptica} externa: des- chamada ora serrata (cerca de 6mm à frente do equador
crita como a região dos axônios das células ocular e a mais ou menos 6 a 8mm do limbo) até a
fotorreceptoras e de suas conexões sinápticas borda da pupila, recobrindo o corpo ciliar e a face
com os dendritos das células bipolares (prin- posterior da íris, a pars ciliaris retinae e a pars iridica
cipalmente) e das horizontais. retinae3 . Essa parte rudimentar tem a mesma ori-
• Camada nuclear interna: é a que corresponde gem embrionária da retina (e, por isso, considerada
aos núcleos das células bipolares, das células que como sua parte), embora também, freqüentemen-
originam as fibras de Müller (núcleos mais ex- te, seja admitida, por sua disposição anatômica, como
ternos e com mais citoplasma), das chamadas estrato da úvea anterior.
células amácrinas, de associação, e das células A retina central é por sua vez subdividida em uma
horizontais (que estabelecem ligações entre zona macular de cor de cereja, no centro da qual se
fotorreceptores, sem participação direta com acha a mácula lútea (2 a 3mm de diâmetro, correspon-
as fibras do nervo óptico) 4,6,7. dendo a cerca de 7º a 10º no campo visual), cir-
• Camada plexiforme interna: é a região das cone- cunscrevendo a fóvea (1,5mm de diâmetro, cerca
xões entre os axônios das células bipolares e os de 5° no campo visual, constituída quase somente de
dendritos das ganglionares, mas também com li- cones), por sua vez em torno da fov éola (diâmetro
gações promovendo interações entre tais células de 0,4 a 0,6mm ou 80 a 120' de arco) com aproxi-
e as amácrinas 4 . madamente 2.500 cones compactados no seu cen-
• Camada de células ganglionares: como o próprio tro (diâmetro de O,lmm ou 20'), relacionada a uma
nome indica, a região em que são encontrados pequena depressão, o umbo, a região de melhor dis-
os corpos celulares das células ganglionares, os criminação de formas (acuidade visual). A maior sen-
neurônios retinianos coletores de todos os es- sibilidade da fóvea também ocorre por nela faltarem
tímulos visuais e seus processamentos e, por as outras camadas de células e fibras e a luz atingir
isso mesmo, os elementos aos quais se subordi- diretamente os cones. Como nesse local cada cone
nam as unidades funcionais básicas da sensação se liga a uma célula bipolar, por sua vez passando o
visual (campos receptivos das células ganglio- sinal neural a uma célula ganglionar, o campo re-
nares) . Nessa camada são também encontrados ceptivo desta equivale ao do diâmetro do cone, cerca
vasos sangüíneos 6 . de 2µm. Essa medida, tomada em termos angula-
• Camada de fibras do nervo óptico (stratum opti- res a partir do segundo ponto nodal do olho (17,2mm
cum) (axônios das células ganglionares}: nela, a à frente da fóvea), corresponde a 24" que, por sua '°
direção em que flui o sinal neural, até então per- vez, equivalem a uma acuidade visual máxima de õi
Oo
pendicular à retina e em sentido do corpo vítreo 2,5 (mas raramente alcançada, por uma série de outras ~
(oposto ao da luz incidente), é mudada em 90º, limitações). Já na periferia, a arquitetura da retina ~
passando a um trajeto paralelo à superfície da é bem diferente, com vários fotorreceptores (basto- .'.o
retina 3 . Essas fibras neurais (e, aliás, também netes) ligando-se a uma célula bipolar e várias bipo- ,:.,
as outras até agora descritas) não são cobertas lares convergindo seus sinais a uma ganglionar. Daí
por mielina, nem possuem a bainha de Schwann, resulta que o campo receptivo desta (a unidade fun-
justamente para conservar a transparência 6 . cional de recepção sensorial) é muito extenso, ocasio-
• Membrana limitante interna: finalmente, cobrindo nando a redução da capacidade resolutiva de formas,
a retina e separando-a do corpo vítreo, cons- mas, em compensação, somando as respostas isola-
tituída por expansões condensadas das células das de cada célula fotorreceptora para integrá-las
gliais de Muller 4 • Essa camada não age como em um único sinal (daí a facilitação da percepção
barreira física à difusão de substâncias entre o de baixas intensidades luminosas).
vítreo e a retina. As porções internas da retina (camadas 6 a 10) são
nutridas por sangue trazido pela artéria central da
Do ponto de vista topográfico, a retina é subdi- retina (ramo da oftálmica) e pela artéria ciliorreti-
vidida em uma zona central, com cerca de 5 a 6mm niana, saindo pela veia central da retina. As porções
de diâmetro (16,7º a 20º), avascular, onde predo- mais externas, pelos coriocapilares da úvea.
minam cones, associada então com a função fotópica
(alta capacidade resolutiva, visão cromática), e uma
zona periférica, em que predominam os bastonetes,
Nervo Óptico
associada com a função escotópica (maior sensibili- É constituído pelos axônios das células ganglionares.
dade em baixas iluminações). A distribuição dos cones Na saída do olho, a cerca de 3 a 5mm medialmente
Anatomia e Fisiologia do Olho Humano 13

180.000 ~-----------------------~

.... 160.000
o
~o 140.000
~"'âl Bastonetes Bastonetes
8 ~ 120.000
o."'
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A óptico Ângulo (grau)

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Figura 2.4 - (A e B) Distribuição dos fotorreceptores ao longo da retina.

(ou nasalmente) à fóvea e 0,5 a lmm abaixo dela, crivosa, a disposição das fibras é a mesma; a partir
fica o centro do nervo óptico, visível como uma for- d aí, se mielinizam e vão se redistribuindo de modo
mação elíptica ou, mais comumente, arredondada que entre 10 e 12mm da lâmina crivosa, na entrada
(disco óptico), cujo diâmetro tem aproximadamente e saída dos vasos (que, então, ficam inferiormente ao
1,5mm1•3 . nervo óptico) as fibras da região macular dispõem-se
O quadrante temporal ou lateral desse disco no centro e as demais nas posições a que correspon-
corresponde aos axônios das células captadoras de dem suas origens na retina (por exemplo, no qua-
sinais dos fotorreceptores da região macular; o drante temporal superior do nervo óptico as do
quadrante oposto (medial) conduz as informações quadrante temporal superior da retina, etc.).
provindas da retina nasal (em divisão por um O nervo óptico tem um comprimento de apro-
meridiano vertical imaginário passando pela fóvea) ximadamente 25mm na porção retrobulbar, ou in-
e os quadrantes superior e inferior, entre esses dois, tra- orbitária. Sai da órbita pelo buraco óptico,
correspondem aos quadrantes retinianos temporais atravessando o canal óptico (porção intracanalicular,
superior e inferior, respectivamente. O centro dessa 4 a lOmm), para ganhar o espaço intracraniano. Sua
estrutura é ocupado pelos vasos que conduzem o parte intracraniana tem outros 13mm, até se juntar
sangue à retina e o drenam (artéria e veia central da ao nervo óptico do lado oposto e formar o quiasma
retina). Até a saída da esclera, na chamada lâmina óptico (do grego, khiasma, encruzilhada). Assim, em
14 Anatomia e Fisiologia do Olho Humano

Olho 978-85-7241-711-2

Nervo óptico

Quiasma óptico

Trato óptico

Figura 2.5 - Ligações do nervo


Núcleo lateral óptico ao córtex.
geniculado

Córtex pré-estriado Radiação óptica

sua totalidade, desde o olho ao quiasma, o nervo axônios de células ganglionares da retina nasal do
óptico tem um comprimento médio de 45mm (35 olho contralateral, a porção mediana por fibras
a 55mm), progressivamente tornando-se mais provenientes da retina temporal do olho ipsilateral
calibroso, desde um diâmetro de 3 a 4mm junto do e a porção inferior pelos filetes nervosos correspon-;
olho a uns 4 a 7mm na posição intracraniana, au- dentes às regiões maculares, também ipsilaterais. E
mento esse decorrente da aposição de mielina às apenas nos corpos geniculados laterais (direito e
suas fibras e ao seu envolvimento pelas meninges. esquerdo) que se dão as novas sinapses. Ou seja,
A Figura 2.5 apresenta o caminho de informações quiasma e trato óptico são formados pelos mesmos
da retina ao córtex pré-estriado. axônios das células ganglionares constituintes do
nervo óptico e, portanto, assim como este, repre-
sentam meros prolongamentos dessas células reti-
Quiasma Óptico nianas, identificando-se como estruturas oculares*.
Com um formato aproximadamente quadrangular, é A divisão topográfica em nervo óptico, quiasma
na verdade um simples entrecruzamento das fibras óptico e tratos ópticos é, então, simplesmente descri-
do nervo óptico, passando as nasais de um lado para tiva, embora as distribuições peculiares dos filetes
o outro (da esquerda para a direita e vice-versa) e neurais e suas relações anatômicas traduzam impor-
as temporais mantendo-se ipsilateralmente, como tantes implicações quanto a significados e aplicabi-
pode ser visto na Figura 2 .5. Situado sobre a sela lidades clínicas, diagnósticas e terapêuticas.
túrcica, acima da hipófise, abaixo do assoalho do
terceiro ventrículo, à frente do infundíbulo e ladea-
do pelas artérias carótidas internas, é bem suscetível
a comprometimentos dessas estruturas. Mede cerca *Alternativamente, é possível considerar essas formações
de 12mm no eixo transversal, 8mm no sagital e 3 a intracranianas (tratos, quiasma e nervos ópticos) como
5mm no dorsoventral8. partes do sistema nervoso central, do que resultaria a
atribuição de que ele se estende para dentro do olho,
constituindo as camadas retinianas 8 e 9, respectiva-
Tratos Ópticos mente, as de células ganglionares e seus axônios. Nesse
caso, os primeiros neurônios da cadeia neural (fotorre-
A seguir, rearranjam-se as fibras visuais em novas ceptores) e os segundos (células bipolares). além de suas
conexões, seriam representantes do sistema nervoso pe-
disposições, formando os chamados tratos ópticos. riférico, neles se concluindo as que poderiam ser cha-
Em cada um deles, a porção superior é formada por madas estruturas oculares.
Anatomia e Fisiologia do Olho Humano 15

Aliás, e curiosamente, é o próprio aquoso que mi-


Sistema Optico nimiza o efeito do cristalino, a outra leote ocular.
De fato, ao contrário da córnea, que é uma lente
Tendo como características básicas a transparência relativamente fraca e negativa quando isolada, o
(para a boa transmissibilidade da luz até a retina) e cristalino tem um altíssimo poder dióptrico con-
a refringência, os componentes do sistema óptico vergente, no ar (calculado como em torno de+ 103D),
(Fig. 2.6) devem ser homogêne9s, avasculares e até que entretanto passa para cerca de +19D quando
mesmo com pouca celularidade. E costume descrevê- imerso entre o humor aquoso e o corpo vítreo, ambos
los como formando um sistema simples, de apenas com índices de refração (1,336) muito próximos do
duas lentes, a córnea e o cristalino. córtex do cristalino (1,386) e de seu núcleo (1,406) 9 .
A córnea, isoladamente, tem a forma de um me- Dessa relação inversa (a lente mais fraca tornando-
nisco divergente: sua face anterior é menos curva, se mais forte e vice-versa), resulta uma conclusão
ou seja, com raio de curvatura maior (7,7mm) que aparentemente paradoxal: para aumentar o poder
o da posterior (6,8mm) do que resultaria, no ar, uma focal do olho, seria preciso reduzir o poder focal da
lente com poder dióptrico divergente, em torno de lente "mais forte" (a córnea, na verdade a mais fraca).
-5,5D 9 . Em sua posição natural, todavia, separan- De fato, se humor aquoso e corpo vítreo fossem
do o ar (índice de refração 1,000) do humor aquoso substituídos por ar, o poder dióptrico do olho pas-
(n = 1,336), propicia um efeito dióptrico fortemente saria a cerca de +lOOD.
convergente (em torno de +43D), que corresponde
a cerca de 3/4 do poder refringente do olho.
Comprova-se, na prática, que mesmo discretas Córnea
mudanças de forma da face anterior da córnea pro- Do latim corneus, duro, é a parte transparente, situada
duzem notáveis alterações no poder dióptrico do no sexto anterior do olho, com sua base (ou "diâ-
olho, o que se explica pela relação de dependência metro") medindo 11 a 12mm no plano horizontal
deste relativamente àquela superfície. E, em conse- e pouco menos (cerca de 0,5mm) no sagital. Tem
qüência, enormes esforços para se obter essas trans- espessura de 0,5 a 0,6mm no centro, maior na pe-
formações de modo seguro e permanente. Contudo, riferia (lmm) e um raio de curvatura tomado como
considerando de forma estrita, tais variações dióp- 7,8mm para representar a "córnea reduzida" (con-
tricas do olho em razão da curvatura da face anterior ceito óptico, pelo qual toda a estrutura fica substituída
da córnea só são possíveis pela grandeza da dife- por uma única linha imaginária), mas com aumento
rença dos índices de refração do ar e do humor aquoso. progressivo (curvaturas mais planas) à medida que
A importância da composição deste sobre os resulta- se vai à periferia. A transição entre a córnea e a esclera,
dos do sistema óptico do olho é então inequívoca. o limbo esclerocorneano ou simplesmente limbo, é

Humor vítreo

978-85-7241-711-2

Ângulo iridocorneano --+--+-~


Córnea Vasos
Íris ,. ,. i. sangüíneos
da retina

Núcleo embrionário

Corpo ciliar
Figura 2.6 - Corte do olho humano, mostrando seus vários componentes ópticos.
16 Anatomia e Fisiologia do Olho Humano

progressiva, a estrutura de uma misturando-se à da pessura (diâmetro sagital) de aproximadamente 4mm


outra. Para a córnea, em sua constituição, da face (em repouso).
anterior para a posterior, são descritos: Há uma cápsula ( 4 a 23µm) muito elástica e re-
sistente, mais fina na face posterior do que na an-
• Epitélio, com cerca de 50 a lOOµm de espessu- terior, abaixo da qual (e só nesta, não na posterior)
ra, formado por células pavimentares, em cinco se acha um epitélio de uma única camada de célu-
ou seis camadas (mais achatadas na superfície). las. Na região equatorial, durante toda a vida, as
Transforma-se, no limbo, no epitélio da mucosa células epiteliais dão origem a fibras, transparentes.
conjuntiva. Formam-se, pois, lamelas sobrepostas a um núcleo,
• Membrana basal do epitélio (ou de Bowman ou, distinguindo-se o embrionário (formado entre o 1 º
por ele chamada, lâmina elástica anterior), hia- e o 3º mês gestacional), o fetal (entre o 3 º e o 8º
lina, acelular, elástica e resistente, com cerca de mês), o infantil (desde então até puberdade) e o do
10 a 12µm. Não se regenera após lesões 3 . adulto (em diante).
• Estroma ou parênquima estromal, equivalendo
a cerca de 90% da espessura da córnea, cons- 978-85-7241-711-2
tituído por lâminas fibrilares transparentes de Íris
tecido conjuntivo colágeno, formando cerca Porção anterior da úvea, a íris possibilita a entrada
de 60 lamelas achatadas, paralelas à superfície de luz no olho por seu orifício central, a pupila. No
e entremeadas por material mucóide 3 . Essa excesso de iluminação incidente, a pupila diminui
delicada disposição, quando desfeita, deixa pro- seu diâmetro (miose) para evitar o deslumbramento.
cessos fibróticos cicatriciais esbranquiçados,
Nas iluminações de baixa intensidade, dilata-se
tênues (nébulas) ou densos (leucomas). Tem
(midríase) para melhorar a sensibilização da retina.
continuação com a esclerótica.
A miose é produzida pela contração de fibras mus-
• Membrana basal do endotélio ou lâmina elás-
culares lisas, que formam um esfíncter na borda da
tica posterior (ou membrana de Descemet ou
pupila. A midríase é condicionada por um músculo
de Demours), elástica e ainda mais resistente
dilatador, distribuído com formação radiada. As ações
que a de Bowman, embora mais fina nos jovens,
tanto do esfíncter da pupila quanto do músculo dila-
mas com crescimento incessante (2 a 3µm no
tador são mediadas pelo sistema nervoso autônomo.
nascimento, cerca de dez vezes mais no idoso)3.
As do esfíncter, por filetes nervosos parassimpáticos,
Tomada como produto de secreção das células
endoteliais. chegando ao olho principalmente pelos nervos ciliares
• Endotélio, formado por uma camada de célu- curtos, por sinalização conduzida pelo nervo ocu-
las (5µm) que tem continuação com as do epi- lomotor comum (III). As do músculo dilatador da
télio da íris. íris pelo sistema nervoso simpático, chegando ao olho
principalmente pelos nervos ciliares longos, por meio
Normalmente, não há vasos sobre a córnea, san- da divisão oftálmica do nervo trigêmeo (V). Embora
güíneos ou linfáticos. Na periferia, porém, há um preponderantemente assim dividida, a inervação da
plexo marginal, superficial. O humor aquoso supre-o íris é mais complexa, pois tanto o esfíncter da íris
com glicose; o epitélio e o endotélio garantem-lhe recebe fibras adrenérgicas (simpáticas) inibitórias
a oxigenação 10 . A inervação, por ramos sensitivos do quanto as do músculo dilatador recebem colinérgicas
nervo trigêmeo é riquíssima (mas endotélio e mem- (parassimpáticas), também inibitórias 7•9 •11 .
brana de Descemet são desprovidos dessa inervação). A cor da íris é dada por pigmentos situados em
cromócitos (coloração amarelo-pardacenta) e mela-
nócitos (escuros) de cujas combinações originam-se
Cristalino seus variados matizes e desenhos. Na face posterior,
É uma lente biconvexa, em contínuo crescimento, a íris possui um epitélio bem escuro, que tem conti-
com seu pólo anterior situado cerca de 3 a 4mm nuação com a retina. Na face anterior, o epitélio é
atrás da córnea. De consistência elástica, pode ter descontínuo. No seu interior, a íris tem muitos vasos,
suas curvaturas (principalmente a da face anterior) formando o círculo arterial maior da íris, que a ali-
moldadas por contração do músculo ciliar. menta e à região ciliar.
Essa face anterior é de corte elíptico, com raios Em sua periferia, junto à zona ciliar (raiz da íris),
de curvatura variáveis (8,5 a 14mm, em média o estroma é mais rarefeito do que na porção pupilar.
com lOmm). A face posterior é parabólica, tam- Entre essas duas regiões, a cerca de 1,5mm da borda
bém com raios de curvatura variáveis (4,5 a 7,5mm, pupilar, acham-se proeminências (o colarete da íris
em média com 6mm). Frontalmente examinado, o ou de Krause). Na junção da face anterior da íris em
cristalino mostra-se arredondado, com cerca de 9 a sua extremidade periférica (raiz da íris) com a
lOmm em seu diâmetro equatorial e com uma es- posterior da córnea e/ ou esclerótica, justamente na
Anatomia e Fisiologia do Olho Humano 17

transição entre essas estruturas, na região que, ex-


ternamente, fica cerca de 1,5mm além do limbo Sistema Nutricional
esclerocorneano, define-se o ângulo da câmara an- Ao sistema de nutrição do olho subordinam-se a
terior (ângulo cameral, camerular). Nele, por um tecido coróide e os processos ciliares (no corpo ciliar), partes
esponjoso (o trabeculado), o humor aquoso sai para da úvea.
um canalículo circular, o canal de Schlemm (ou seio
venoso da esclera), até as veias aquosas de Ascher3.
Coróide
Zônula À coróide cabe a nutrição das camadas externas da
retina. Intimamente a ela ligada e coberta externa-
Posteriormente à íris e ligando o corpo ciliar ao cris- mente pela esclerótica, a coróide é basicamente cons-
talino, um grande número de filamentos constitui tituída por um estrato coriocapilar, um novelo de vasos,
os ligamentos suspensores do cristalino ou zônula. os vasa vorticosa, preponderantemente veias, formando
Prendem-se à cápsula em torno da zona equatorial. uma delicada estrutura de cerca de 0,2mm de espes-
"' Esses ligamentos se relaxam com a contração do sura no pólo posterior do olho e O, lmm anterior-
::: músculo ciliar e permitem que as cápsulas do cris- mente. Entre os espaços vasculares - descritos como
'.2 talino (mais a anterior) se abaúlem, principalmente camada de Haller (mais externa, de vasos grandes,
~ no centro. Além disso, há uma anteriorização da face essencialmente veias) e camada de Sattler (interme-
i; anterior do cristalino (não da posterior), de cujo con- diária, pequenos vasos), com muitas anastomoses -
~ junto resulta a chamada acomodação, o aumento do e a camada dos coriocapilares (mais interna, princi-
°' poder dióptrico do olho, permitindo o ajustamento palmente relacionada à nutrição das camadas ex-
óptico de imagens de objetos próximos, ou corrigindo ternas da retina, adensando-se na região da mácula)
valores (baixos) de hipermetropias. há cromatóforos, fibras musculares lisas, lamelas
colágenas e elásticas, nervos, tudo recoberto por duas
Corpo Ciliar membranas 12 . Uma, separando a retina da coróide,
a m embrana de Bruch, fina e elástica (2µm), também
Descrito morfologicamente como parte da úvea, o chamada lâmina v ítrea. A outra, separando a coróide
corpo ciliar é subdivido em processos ciliares e da esclera, uma condensação de tecido conjuntivo
músculo ciliar. A parte externa do olho que lhe laminar, frouxo, com grandes espaços linfáticos, a
corresponde é a de um anel de alguns milímetros epicoróide, ou lâmina s,upracoroideana, contígua à lâ-
de largura, circunscrevendo o limbo. minafasea da esclera. E uma camada de finas lamelas
Estruturalmente, o corpo ciliar compreende um de fibras elásticas, com a espessura variando entre
epitélio ciliar, o estroma e o músculo (ciliar). 10 e 35µm. Por essa membrana passam os vasos e
nervos ciliares.
• Processos ciliares: ver a seguir, em Sistema O sangue arterial que enche a coróide provém da
utricional. artéria oftálmica, chegando ao olho por meio das ar-
• Músculo ciliar: mais externamente à zona de térias ciliares posteriores longas e curtas e recorrentes
transição entre a coróide e o corpo ciliar e, por- anteriores. Sai pelas veias ciliares e pelas quatro vor-
tanto, em contato com a superfície escleral, acha- ticosas, afluentes das veias oftálmicas superior e
se o músculo ciliar, liso, inervado pelo III nervo inferior.
craniano. De sua contração depende a redução
do diâmetro do esfíncter ciliar e, daí, a aco-
modação, o processo pelo qual o poder dióptrico
Processos Ciliares
do sistema óptico ocular é aumentado. Ficam à frente da ora serrata, a zona de transição
entre a coróide e o corpo ciliar. Nessa zona de tran-
Descreve-se nele um músculo de Bowman e Brücke, sição, observa-se uma parte plana (pars plana ou, ainda,
mais próximo à esclera, que se origina na ora serrata orbiculus ciliaris) na extensão de cerca de 4mm; e,
e no orbiculus ciliaris, insere-se no esporão escleral e mais anteriormente, a coroa ciliar (ou pars plicata)
produz, por sua contração, uma anteriorização de por mais 2mm, que tem continuação na parte pos-
0,5mm do corpo ciliar 12 . E um músculo de Muller, terior da íris 12 . E a essa região, na parte interna do
internamente, cujas fibras guardam uma disposição olho, que correspondem os processos ciliares, nos
anular e que, por contração, aproximam o corpo quais o humor aquoso é produzido. Apresentam-se
ciliar do cristalino, relaxando-lhe os ligamentos como uma coroa radiada, com cristas de 0,6 a 0,8mm
suspensores (zônula) 12 . Mas há ainda fibras mus- entre vales, ou franjas (aproximadamente 70 a 80),
culares radiais, entre esses dois músculos, discu- tendo a constituição de tecido conjuntivo frouxo,
tindo-se suas funções 12. rico em vasos (sobretudo veias) formando novelos.
18 Anatomia e Fisiologia do Olho Humano

Mas é daí, também, que saem os ligamentos sus- freqüentemente encontrados no olho de adul-
pensores do cristalino. tos, entre o cristalino e o disco óptico. Aliás,
junto ao disco óptico e ao epitélio ciliar (em
um anel de 2 a 3mm de largura, entre a ora ser-
Humor Aquoso rata e a pars plana, a originada base do vítreo) é
O humor aquoso é produzido pelo epitélio dos pro- que se acham as regiões de maior adesividade
cessos ciliares, por um mecanismo ativo de secre- do corpo vítreo à retina. Em outras regiões, des-
ção (fundamentalmente) e por um passivo de difusão colamentos do corpo vítreo podem ocorrer, prin-
de elementos do plasma sangüíneo à razão de 2,1mm3 cipalmente em olhos míopes: isoladamente e
( = µL) por minuto, ou seja, renova nesse período sem maiores conseqüências, ou suscitando ras-
cerca de O, 7% de seu volume total. Da câmara pos- gões de retina e seu descolamento.
terior passa pela pupila à anterior e daí sai atraves-
sando o trabeculado, no ângulo entre a córnea e a
íris, ao canal de Schlemm (circundando o limbo),
Esclerótica
depois às veias aquosas de Ascher e à circulação venosa Também denominada simplesmente esclera (do grego
da conjuntiva, da esclerótica e dos músculos; em sklerós, duro), é o envoltório do olho que lhe dá sus-
seguida, às veias ciliares anteriores. Mas pode tam- tentação e proteção. Opaca e resistente, pelo entre-
bém ser absorvido pelas criptas da íris. Nutre o cris- laçamento irregular de fibras conjuntivas, elásticas
talino, em um processo de diálise através de sua e colágenas, com cerca de lmm de espessura em
cápsula, semipermeável, e a córnea, por difusão. O algumas regiões (pólo posterior do olho e zonas de
humor aquoso possui índice de refração (1,336) inserção de músculos oculares externos), apresen-
praticamente idêntico ao da água (1,333). Tem ta-se mais delgada em outras (0,5mm na região
volume de 250mm3 na câmara anterior e de 60mm 3 equatorial; e ainda mais fina - 0,3mm - sob os tendões
na posterior (entre a íris e o cristalino) 13 . dos músculos retos). ormalmente branca, mostra-
se azulada quando mais fina (em crianças muito novas,
em afecções do tecido mesenquimal), mas pode
Sistema de Sustentação assumir outras colorações por deposição de pigmentos
(como na icterícia), ou falta deles (rósea, nos albinos) .
É importantíssimo que o olho seja mantido infla- A pouca distensibilidade e a quase rigidez dessa for-
do, pois se seu volume diminuísse não só a retina mação fibrosa, condições que até aumentam com o
poderia apresentar dobras e descolamentos em re- envelhecimento, são necessárias para garantir a boa
lação às estruturas subjacentes, como a própria disposição arquitetônica das camadas internas do
coróide e o corpo ciliar manifestariam desgarra- olho e a resistência à deformação quando lhe são "'
mentos (como às vezes acidentalmente ocorre) com aplicadas forças (como as musculares, para rotações ~
00
nefastas repercussões. oculares). Além disso, a refletividade das paredes e '.(;
A sustentação das estruturas oculares é garan- sua opacidade impedem, muito convenientemente, ~
tida por uma pressão intra-ocular (mantida pelo que a luz as atravesse, garantindo ao interior do olho ~
humor aquoso e pelo corpo vítreo) e por um envol- a condição de câmara escura. ._,
tório semi-rígido, que lhes dá, também, proteção. Na superfície externa, ou episclera, são encontra-
das delicadas redes de vasos capilares. Abaixo dela,
• Humor aquoso: ver anteriormente, em Siste-
ma Nutricional. a substância própria da esclera é praticamente avas-
• Corpo vítreo: é um hidrogel, com índice de cular. Separa-se da úvea por uma lâmina fosca,
refração igual ao do humor aquoso (1,336). Tem pardacenta pela presença de cromatóforos. Em vá-
volume de 5cm3, ocupando cerca de 4/5 de todo rios pontos, entretanto, a esclerótica é atravessada
o olho e é praticamente só água (cerca de 99% por vasos e nervos, sempre por pequenos túneis.
de seu volume), com ácido hialurônico e fi- Mesmo no caso do nervo óptico, a superfície escleral
bras colágenas, formando uma fina tessitura, é multiperfurada (na região conhecida como lâmina
que lhe dá a consistência de claras de ovos crivosa) em uma região com 1,5 a 2mm de diâme-
frescos. Condensações desses filamentos e tro internamente e 3 a 3,5mm externamente, não
células destacadas da retina podem também ser havendo um orifício amplo e único para a passa-
encontradas, explicando a sensação visual de gem dos axônios das células ganglionares.
"moscas volantes". Moléculas e eletrólitos Em torno da lâmina crivosa distribuem-se vários
plasmáticos são também descritos na compo- outros orifícios, em disposição coronal, para a en-
sição. O corpo vítreo é formado na vida em- trada das artérias ciliares posteriores e nervos ciliares.
brionária; restos da artéria hialóidea (canal de As veias vorticosas estão mais afastadas daí, já pró-
Cloquet), originada também nessa época, são ximas ao equador ocular (ver Fig. 2.2). Convém notar
Anatomia e Fisiologia do Olho Humano 19

que os orifícios mencionados não são perpendicu- centros de ativação e suas vias não são partes do
lares à parede escleral, mas oblíquos, formando olho e não serão aqui pormenorizados. Aliás, e para
pequenos canais. Para as veias vorticosas, por exemplo, muitos, os próprios músculos oculares externos devem
chegam a uns 3mm de comprimento. ser considerados, quando muito, apêndices do olho.
Mas como estão a ele intimamente aderidos, fica-
rão integrados a este capítulo.
Sistema Oculomotor Músculos Oculares Externos
Para ter ajustado o direcionamento de seus eixos vi-
suais aos diferentes pontos do espaço, os olhos são Inervação
providos de um sistema complexo para sua movimen- Os músculos oculares externos, ou extrínsecos, são
tação, com músculos para aplicar-lhes forças rota- seis em cada olho (Fig. 2.7): quatro retos e dois
cionais, membranas envoltórias para distribuí-las e oblíquos. Os músculos retos medial, superior e infe-
ligamentos contentores para frená-las (Fig. 2. 7). Mas rior e o músculo oblíquo inferior são, todos, aciona-
para que as funções (de contração e relaxamento) dos pelo nervo oculomotor comum (III craniano);
dos músculos oculares externos sejam exercidas, é o músculo reto lateral, pelo nervo oculomotor externo
necessário um diversificado sistema de ativação, (ou abducente, o VI craniano) ipsilateral e o mús-
composto por nervos, seus núcleos e centros de culo oblíquo superior pelo nervo troclear (o IV cra-
comando, para movimentos voluntários e automá- niano), ipsi e contralateral. Os nervos penetram nos
ticos. Embora essenciais no sistema oculomotor, esses corpos musculares bem posteriormente, a cerca de

Músculo reto superior ~


Músculo oblíquo superior

Músculo reto medial


Músculo oblíquo
Bulbo do olho inferior
Músculo reto inferior

A B

Músculo elevador da
pálpebra superior ___i;;c

Músculo reto superior /·. ·~ rbl '

~Tróclea
~
Músculo oblíquo superior / 4";/ " f'7>' r= '\ '~
r;-
'<!" Glândula lacrimal 1 •.'V< ·. 1 fl --+--- - + - < - - Músculo oblíquo
"'r-J, superior
o;>
00
r- Músculo reto
°' medial
11\:\\I 1 ~ J/.I 11 • I Músculo reto
Músculo reto lateral •. H ~2 > ~ '"-~~ inferior

1
Gânglio ciliar 1 11 --- ,. / > < '\
e
Figura 2.7 - (A a CJ Músculos oculares.
20 Anatomia e Fisiologia do Olho Humano

15mm da origem nos músculos retos, com entrada de 10,5 a llmm). Para o nervo óptico, as distâncias
pelo lado bulbar. o caso do oblíquo superior, a pe- variam entre cerca de 17mm para o reto medial, a
netração é ainda pouco mais posterior (a cerca de 19mm para os verticais e 21mm para o lateral 1.
12mm da origem) mas pelo lado orbitário do corpo O oblíquo superior prende-se ao olho por uma
muscular. No oblíquo inferior, a inervação liga-se linha de inserção ampla (7 a 12mm) nos octantes
ao músculo perto da margem lateral do reto inferior posterior, superior e lateral, desde um ponto ante-
e se distende quando é anteriorizado em um proce- rior a 14mm do limbo (a cerca de 4 a 5mm da
dimento cirúrgico sobre esse músculo, isto é, desin- extremidade lateral da inserção do reto superior) e
serido de sua posição normal e novamente suturado a uns 15mm do nervo óptico até um ponto poste-
à esclera junto à inserção do reto inferior. A tração rior a cerca de 19mm do limbo (e a 13 ou 14mm da
do pedículo vasculonervoso do oblíquo inferior extremidade medial da inserção do reto superior),
produzida por sua distensão atua então como um quase junto à veia vorticosa medial superior e a uns
freio contentor de movimentos rotacionais de sursun- 7,5mm do nervo óptico.
dução (ou elevação). O oblíquo inferior tem a inserção mais posterior
entre as de todos os músculos, ficando sua porção
Origem medial sobre a área macular (cerca de lmm abaixo
e 1 a 2mm à frente dela), relativamente próxima ao
Com exceção do oblíquo inferior, todos os outros nervo óptico (3 a 6mm), nervos ciliares e artérias
músculos originam-se no fundo da órbita em uma ciliares posteriores longas, situando-se a extremi- ~
formação ovalada conhecida como anel de Zinn, dade lateral junto à margem inferior do reto lateral ~
fibrotendinosa, próxima ao buraco óptico (dando a aproximadamente 9 a lOmm de sua inserção e ;j
passagem ao nervo óptico com seu envoltório dural próxima de uma das veias vorticosas (a lateral in- :
e à artéria oftálmica) e à porção medial da fenda ferior). Essa linha de inserção é de extensão bem
(fissura) orbitária superior (dando passagem aos ,:.,
variável (5 a 14mm), oblíqua, com convexidade para
nervos oculomotores, ao lacrimal, frontal e nasola- cima a cerca de 17 a 19mm do limbo. Note-se que
crimal e à veia oftálmica superior)!. Daí, os múscu- entre as extremidades mais próximas das inserções
los retos dirigem-se diretamente para o olho, onde dos músculos oblíquos (as mediais), a distância é
se inserem na esclera, à frente da região equatorial. relativamente pequena (cerca de 15mm).
O músculo oblíquo superior estende-se ao ân-
gulo súpero-medial da órbita, onde se reflete em
uma estrutura funcionalmente equiparada a uma Corpos Musculares
polia, a tróclea (do grego trokhilia, polia), para daí Os músculos retos são quase todos de mesmo com-
voltar ao olho, em trajeto "reverso" (ântero-poste- primento, 40 a 42mm, do anel de Zinn às suas
rior, ao contrário dos músculos retos). inserções oculares. O oblíquo superior é o mais longo,
O músculo oblíquo inferior tem origem na parte tendo cerca de 40mm do fundo da órbita à tróclea
medial da órbita, junto à sua margem inferior e ao e mais uns 20mm desta à inserção ocular.Já o oblí-
lado do orifício do duto nasolacrimal, anteriormente quo inferior é um pouco mais curto, mas tem tam-
ao equador ocular. Passando por sob o reto inferior, bém 35 a 40mm de comprimento. Entre os retos,
vai ao quadrante posterior e lateral do olho, inse- o mais calibroso é o reto medial, seguido do lateral,
rindo-se na esclera pouco abaixo do reto lateral. do inferior e do superior.

Inserções Oculares Tendões


Os músculos retos inserem-se à frente do equador As inserções esclerais dos músculos oculares exter-
do olho, próximos ao limbo esclerocorneano - o reto nos são feitas por estruturas planas, delgadas, bri-
medial pouco mais adiante (a cerca de 5,5mm do lhantes, compostas por fascículos retilíneos, paralelos,
limbo) - por uma extensão de 10 a llmm. Dese- de tecido conjuntivo em várias lamelas, unidos por
nhando em torno da córnea uma linha imaginária, a fibras transversais, os tendões. São de extensões va-
espiral de Tillaux, situam-se as inserções dos outros riadas, desde o oblíquo inferior (1 a 2mm, às vezes
músculos retos progressivamente mais distantes do até ausente), aos curtos ou médios, como os dos retos
limbo: a do reto inferior (em média, cerca de 6,5mm, medial (3,5 a 4mm), inferior (4,5 a 5,5mm) e supe-
mas oblíqua, com uma extensão de 10 a 10,5mm, rior (5 a 6mm), aos longos, como o do reto lateral
passando a cerca de 5,5mm do limbo no lado medial (8 a 9mm), até ao muito longo do oblíquo superior
a 8mm no lateral), a do lateral (aproximadamente de Uá identificado como tendão a uns lOmm antes da
6,5 a 7mm, com uma extensão de 9 a lümm) e a do reflexão na tróclea e, claro, entre esta e o olho). esse
rero superior (com ponto médio a cerca de 7 a 8mm caso, até com características típicas: com formato
do limbo, mas também oblíqua: de 9 a 1 lmm no cilíndrico próximo à tróclea, estende-se como um
lado temporal a 6,5 ou 7mm no nasal, com extensão leque para tornar-se finíssimo na inserção ocular.
Anatomia e Fisiologia do Olho Humano 21

A inserção escleral dos tendões pode se dar por A Jascia bulbi separa o olho da gordura orbitária,
uma área relativamente extensa. à qual também se mantém ligada por finas trabécu-
las de tecido conjuntivo. Desse modo, para peque-
Nutrição nas rotações oculares, há certa independência do olho
Todos os músculos oculares externos são nutridos relativamente à gordura orbitária que o envolve, mas
por ramos da artéria oftálmica (o reto inferior e o para movimentos mais amplos esta é como que ar-
oblíquo inferior também por divisões da artéria infra- rastada por aquele. Entre ela e a esclera, descreve-se
orbitária, originada da maxilar-interna); o reto la- um espaço linfático periescleral, contínuo aos espaços
teral por um ramo da artéria lacrimal (que, por sua subdural e subaracnóideo 3 .
vez, é também originada da oftálmica). Mas das
artérias musculares dos músculos retos originam-se Bainhas Musculares
as ciliares anteriores, que irrigam o pólo anterior do Como já visto, podem ser consideradas como con-
olho (esclera, limbo, conjuntiva) e, por anastomoses tinuidades da Jascia bulbi, invaginações desta sobre
com as artérias ciliares posteriores longas (também os músculos ao se considerá-los como que "brotan-
derivadas da oftálmica), o corpo ciliar, a íris e a porção do" a partir da superfície escleral. Essas bainhas são
anterior da coróide. As artérias ciliares anteriores mais espessas anteriormente Gunto às inserções
penetram no olho na região das inserções esclerais oculares dos músculos), tornando-se mais tênues à
~ dos músculos retos, sendo geralmente duas para cada medida que se avança para o fundo da órbita.
~ um, com exceção do lateral, com apenas uma. A im-
~ portância dessa informação é a de que intervenções Membranas Intermusculares
~ sobre três (ou os quatro) músculos retos de um mesmo
d; olho, em um mesmo tempo cirúrgico, são formal- Expansões dessas bainhas entre os músculos cons-
&; mente desaconselhadas, pelo perigo de isquemias tituem as membranas intermusculares, distribuídas
significativas do segmento anterior do olho. em múltiplas camadas, com septos entre elas, pra-
ticamente inseparáveis. Muito desenvolvidas na
infância e adelgaçando-se com o envelhecimento,
Cápsula de Tenon são mais espessas no quadrante orbitário súpero-
lateral (entre os retos lateral e superior e separan-
Envolvendo os músculos oculares externos - até onde do-os da glândula lacrimal). Delimitam dois espaços,
eles se inserem na esclera - o próprio olho e partes um central Gunto ao olho) e um periférico Gunto à
da órbita, um intrincado conjunto membranoso é órbita), divisão que se estende até a região poste-
elemento fundamental no estudo da dinâmica do rior do olho.
olho. De fato, essa formação impede que os mús- Em certos casos, as condensações de bainhas
culos deslizem livremente sobre a superfície escleral, musculares e as respectivas expansões fasciais de
responde pela distribuição de suas forças de con- diferentes músculos causam situações particulares.
tração e contém os movimentos rotacionais delas Por exemplo, no caso dos músculos reto inferior e
originados. Com estrutura fibroelástica e de con- oblíquo inferior, intimamente unidos na região in-
formidade às suas disposições, as fáscias orbitárias ferior do olho, elas também se ligam às membranas
são reconhecidas como: intermusculares dos retos medial e lateral, forman-
do uma faixa fibrosa contínua entre as paredes medial
Fascia Bulbi e lateral da órbita, o ligamento de Lockwood (por ele
É a cobertura da esclerótica, desde o limbo esclero- chamado ligamento suspensor do olho) importante para
corneano até o nervo óptico. Em sua parte anterior sustentar o olho e impedir-lhe a descensão, mesmo
confunde-se com a conjuntiva, tornando-se dela quando se fratura o assoalho da órbita3 .
diferenciada apenas a partir de 1 a 2mm do limbo. Entre o oblíquo inferior e o reto lateral, as respecti-
Similarmente, na parte posterior, junto ao nervo vas bainhas aderem-se no ponto de contato desses
óptico, não é facilmente distinguível da dura-máter. músculos. Também entre o reto superior o levanta-
Mais espessa na região equatorial do olho, a fascia dor da pálpebra superior, tornando-os quase insepa-
bulbi (fáscia bulhar) dá passagem aos vasos e ner- ráveis nas suas porções anteriores. E ainda entre o
vos ciliares, veias vorticosas e nervo óptico. Mas com reto superior e o oblíquo superior, dando consis-
respeito aos músculos oculares externos (e como eles tência e certa unidade ao conjunto, explicando o
são igualmente envolvidos por extensões dessa fáscia porquê de a ação do oblíquo superior poder ser ainda
de cobertura do olho), alude-se a invaginações, evidenciada mesmo após procedimentos de sua
formando um conjunto como o de uma luva, sobre tenectomia livre, junto à inserção ocular.
a mão e os dedos, analogicamente comparados ao Com o argumento de que durante as rotações ocu-
olho e músculos, respectivamente. lares as expansões fasciais e membranas intermus-
22 Anatomia e Fisiologia do Olho Humano

culares mantêm-se praticamente imóveis em rela- caso fazendo parte do estudo da anatomia dos ane-
ção à órbita, desde o seu fundo até (aproximada- xos oculares (pálpebras, etc.) e mostrando a tênue
mente) o equador ocular, e que daí às inserções esclerais distinção do que seja "olho" ou não.
dos músculos oculares externos essas expansões De qualquer modo, a conjuntiva bulbar pode ser
fasciais e membranas intermusculares acompanham considerada não apenas como elemento de proteção
os movimentos do olho como se a ele estivessem da esclerótica subjacente a agentes químicos, físicos
aderidas, passou-se a disseminar a idéia de polias e microbianos, assim como um possível agente de
fasciais, funcionais, para a ação dos músculos retos, contenção a rotações do olho, embora sua elasticida-
promovidas por essa zona de transição 14 . Realmente, de e dobraduras (como as dos fornices, regiões de
a importância desse conceito é a de alterar entendi- transição entre as porções bulbar e palpebral) per-
mentos sobre o funcionamento da musculatura ocular mitam movimentos oculares suficientemente amplos
extrínseca, dando-lhe novas interpretações e signi- para o bom escrutínio visual do espaço. Mas essa função
ficados em alguns de seus aspectos. De qualquer se torna bem evidente nos processos que compro-
forma, a simples estabilização dos posicionamentos metem a sua normalidade, tais como o de simbléfaros
desses músculos relativamente ao olho e à órbita, pro- (aderências entre as faces bulbar e palpebral da
piciada por essas membranas intermusculares du- conjuntiva), pterígios (crescimento fibrovascular do
rante as rotações oculares ou procedimentos cirúrgicos tecido subepitelial da conjuntiva, com perda de elas-
para a correção de estrabismos, é fator preponde- ticidade e retrações), cicatrizações e após ressecções
rante no entendimento da dinâmica ocular 15- 17 . cirúrgicas. Aliás, a influência da abertura da conjuntiva
sobre o equilíbrio passivo do olho (modificação do
Ligamentos de Contenção posicionamento ocular sob anestesia geral) foi de-
monstrada como basicamente de magnitude equiva-
São também de formação e consistência fibroelástica, lente à da desinserção de um músculo reto 19 .
como as estruturas das fáscias, mas ligando o olho à A conjuntiva bulbar é formada por um estrato epi-
órbita em vários locais para impedir rotações oculares telial e pela substância própria. Junto ao limbo escle-
amplas. Do lado lateral da órbita, por exemplo, a rocorneano, o epitélio da conjuntiva confunde-se
contenção é realizada por expansões teciduais entre com o da córnea; é do tipo escamoso, embora não
o tubérculo zigomático, o ligamento palpebral la- ceratinizado, e bem preso às estruturas subjacentes,
teral e o fornice conjuntiva! lateral, de um lado, e os com melanóforos em torno do limbo (conjuntiva
septos intermusculares do reto superior e inferior, marginal ou limba/). A cerca de 1 a 3mm do limbo,
além dafascia bulbi, no outro extremo. Do lado medial, separa-se da foscia bulbi por um tecido areolar frouxo.
a restrição se faz por um ligamento que vai do osso Torna-se, então, móvel sobre a esclera e apresenta
lacrimal, do septo orbitário (uma fina membrana de um epitélio colunar, estratificado, sob o qual se
tecido conjuntivo elástico que se estende desde o pe- acha um tecido adenóide (uma delicada rede fibrosa, ~
riósteo das margens orbitárias, representando o li- entremeada por linfócitos, mastócitos e histiócitos). ~
mite interno das pálpebras e delimitando a órbita A conjuntiva bulbar tem também células epiteliais ~
anteriormente) e da carúncula (saliência da conjuntiva, modificadas (caliciformes) que podem se romper .:_,
sobre a prega semilunar, no canto medial da fissura para liberar mucina e produzir a lubrificação desse
palpebral) às fáscias do reto superior, acima, e ao li- "-1
epitélio (e daí, equivocadamente, tomadas como
gamento de Lockwood, abaixo. São como que inser- "glândulas" mucosas).
ções ósseas de um cinturão fascial em torno do olho.
Unindo a margem orbitária inferior e o septo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
orbitário ao ligamento de Lockwood e entre o reto 1. WHITNALL, S. E. The Anatomy of the H uman Orbit and
inferior de um lado, o tarso inferior e o músculo Accessory Organs of Vision . 2. ed. Humphrey Milford, 1932.
467p.
orbicular do outro, há expansões para conter movi-
2. GOLD AMER,W. TheAnatomyoftheHumanEyeandOrbit.
mentos verticais, assim como as que ficam entre as Chicago: Professional Press, 1923.
bainhas do oblíquo superior e a tróclea, entre o tendão 3. GRAY,H.; PICK, T. P.; HOWDEN, R.AnatomyDescriptive
e o músculo. and Surgical.15. ed. New York: Barnes &Noble Books, 1995.
1096p.
Conjuntiva 4. COHE , A. I. The retina and optic nerve. In: MOSES, R.
A. Adler's Phjsiology of the Eye - Clinicai Application. Saint
É uma fina membrana mucosa, que recobre a por- Louis: Mosby, 1975. cap. 14, p. 367-405.
ção anterior da esclera, a partir do limbo (conjuntiva 5. POLYAK, S. L. The R etina. Chicago: University ofChicago
Press, 1941.
bulbar), sendo, portanto, considerada como a estrutura
6. HAM, A. W. H istologia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
mais anterior do olho. Por outro lado, pode ser tomada 1956. 1080p.
como um anexo ocular8•18 . Estende-se sobre a face 7. PIRE NE, M. H. Vision and the Eye. Science Paperbacks,
interna das pálpebras (conjuntiva palpebral), neste 1967. 224p.
Anatomia e Fisiologia do Olho Humano 23

8. DUKE ELDER, S.; WYBAR, K. C. The anatomy of the 15. BICAS, H. E. A. Fisiopatologia da motilidade ocular ex-
visual system. DUKE ELDER, S. (ed.). System ofOphthal- trínseca. Rev. Lat. Amer. Estrab., v. 2, n. 2, p. 7-16, 1978.
mology. London: Henry Kimpton, 1961. v. 2, 901p. · 16. BICAS, H. E. A. Interpretação dos mecanismos de ação dos
9. BICAS, H. E. A. Oftalmologia.fundamentos. São Paulo: Con- procedimentos cirúrgicos em estrabismo. ln: XII CON-
texto, 1991. 324p. GRESO DEL CONSEJO LATINOAMERICANO DE
10. THOFT, R. A.; FRIEND,J.; DOHLMAN, C. H . Corneal ESTRABISMO, 1996. Buenos Aires.Anafes XII C.L.A.D.E.,
glucose flux. II: lts response to anterior chamber blockade 1996, p. 297-306.
and endothelial damage.Arch. Ophthalmol., v. 86, n. 6, p. 685- 17. SOUZA DIAS, C. Some thoughts about rectus muscles'
691, 1971. transposition. The side slip. ln: XII CONGRESO DEL
11. LOWENSTEIN, O.; LOEWENFELD, L E. The pupiL ln: CONSEJO LATINOAMERICANO DE ESTRABIS-
DAVSON, H. The Eye. 2. ed. New York: Academic Press, MO, 1996. Buenos Aires. Anafes XII C.L.A.D.E., 1996, p.
1969. p. 255-337.~ 3. 557-564.
12. SAUDE, T. Ocular Anatomy and Physiology. Oxford: Blackwell 18. BRON, A.}.; TRIPATHI, R. C.; TRIPATHI, B. J. Woljf's
":' Science, 1997. 168p. Anatomy of the Eye and Orbit. 8. ed. London: Chapman &
r;- 13. SEARS, M. L. The aqueous. ln: MOSES, R. A. Adler's Hall Medical, 1977. 736 p.
"1" Physiology ofthe Eye- Clinica!Application. Saint Louis: Mosby, 19. SIQUEIRA-FREITAS, M.; BICAS, H. E. A. Influência da
N
r- 1975. cap. 8. p. 232-251 . elasticidade de diferentes estruturas perioculares sobre o
.;,
00 14. MILLER,}. M. Functional anatomy of normal human rectus equilíbrio oculomotor. Rev. Lat. Amer. Estrab., v. 5, n. 1,
00
r- muscles. Vision Res., v. 29, p. 223-240, 1989. p. 98-103, 1984.
°'
3
978-85-7241-7 1J-2

Capítulo

Princípios Ópticos da Visão


Leandro Henrique Oliveira Fernandes
Luis Alberto Vieira de Carvalho • Odemir Martinez Bruno

,,
Introdução à Optica Traçado de Raios, Reflexão
Geométrica e Lei da Refração de Snell
A luz apresenta natureza dual, comportando-se em A óptica geométrica baseia-se em duas leis verifi-
certas situações como partícula e em outras como cadas experimentalmente: a lei de reflexão e a lei da
onda, fazendo com que o seu estudo seja diversi- refração de Snell. Essas duas são obtidas a partir de um
ficado e constituído por diversas áreas. Para a com- princípio mais geral, chamado de princípio de Fermat,
preensão da óptica básica do olho humano, podemos que está fora do escopo deste livro. Na óptica geo-
nos limitar ao estudo dos traçados dos raios de luz métrica, com cada meio de propagação está asso-
e de seu comportamento como partícula. Dentre ciado um índice de refração medido a partir do
as especialidades da física óptica, área científica índice de referência, o ar (nar = 1,0). O princípio
que estuda a luz, a óptica geométrica é a especia- de que a luz percorre trajetórias retilíneas é válido
lidade que engloba os assuntos de nosso interesse desde que esteja percorrendo um meio com mesmo
presente. Fornece explicação suficiente quando a índice de refração. Qyando a luz passa de um meio
natureza ondulatória da luz pode ser ignorada. Nes- para outro, entretanto, podem ocorrer desvios em
ses casos, o comprimento de onda da luz é negli- seu trajeto. Qyando um raio de luz, energia lumi-
genciável em comparação aos componentes ópticos nosa concentrada em uma direção, atinge uma
relevantes do olho humano. Nessa condição, fe- interface que separa dois meios com índices de
nômenos como interferência e difração não são refração diferentes (meios refringentes), uma porção
importantes nas variáveis de interesse envolvidas dessa energia luminosa é refletida e outra é trans-
na construção da imagem na retina no fundo do mitida interface adentro formando dois novos raios
olho humano. de luz. A Figura 3.1 ajuda-nos a entender melhor
Neste capítulo, descreveremos algumas das leis e todo o fenômeno.
princípios básicos da óptica geométrica, com o intuito Nessa figura, a linha tracejada é uma reta imagi-
de apresentar ao leitor uma breve revisão sobre o nária chamada de normal à superfície porque forma
assunto, fornecendo assim as bases necessárias para um ângulo reto (90º) com a superfície que separa
a compreensão de algumas das leis físicas que re- os dois meios refringentes. O raio incidente (1),jun-
gem a natureza óptica do olho humano. tamente com a normal, encontra-se no mesmo pla-
26 Princípios Ópticos da Visão

Sistemas Opticos
Discutiremos agora alguns fatores teóricos e práti-
cos que especificam um sistema óptico e conseqüen-
temente influenciam na formação e qualidade das
imagens geradas por esses sistemas. A seguir, in-
troduziremos algumas definições importantes.

• Eixo óptico a é o eixo de simetria de um sis-


tema óptico S. Todo o sistema pode ser gerado
por revolução em torno do eixo óptico.
Figura3.l -Interface ar/água. Raio de luz incidente (1) • A família de superfícies ortogonais aos raios
e raios de luz: refletido (2) e refratado (3). de luz é chamada wavefront. O lugar geomé-
trico onde cada raio encontra uma wavefront
significa que a luz gastou o mesmo tempo para
ser transmitida da fonte até o ponto em ques-
no denominado plano de incidência. Com esses dois tão (Fig. 3.2).
conceitos simples podemos formular as duas leis • Todo raio que chega paralelo ao eixo óptico a de
básicas da óptica geométrica: um sistema óptico S converge para um único
ponto I em a, denominado foco objeto f deste
• Lei de reflexão: quando um raio de luz é refle- sistema.
tido em uma interface que divide dois meios ho- • Analogamente, todo raio que emerge do sis-
mogêneos e isotrópicos, o raio refletido (raio 2) tema óptico a paralelo ao eixo óptico é prove-
permanece no plano de incidência e o ângulo niente de um único ponto O em a, denominado
de reflexão <p' é igual ao ângulo de incidência foco imagem desse sistema óptico.
<p a menos de um sinal (<p' = -<p). • Um sistema centrado é um conjunto desiste-
• Lei de refração de Snell: quando um raio de luz mas ópticos com mesmo eixo óptico a.
é refratado em uma interface que divide dois
meios homogêneos isotrópicos com índices n Na Figura 3.1, um sistema óptico que pode in-
e n', o raio transmitido (raio 3) permanece no cluir inúmeras superfícies de reflexão e/ou refrataras
plano de incidência, e o seno do ângulo de re- com qualquer curvatura altera a direção dos raios
fração sen<p" é diretamente proporcional ao seno incidentes que deixam o ponto objeto O. Todos os
do ângulo de incidência sen<p conforme equa- raios que deixam o ponto O interceptam-se no res- '°êi'5
ção a seguir: pectivo ponto chamado ponto imagem I. Dizemos ~
que O é conjugado com I e vice-versa. Em um sis- ~
nsen<p" = nsen<p (equação 1) tema óptico ideal, todo o raio de luz proveniente de .:_,
um específico ponto no objeto tem seu respectivo <v
Observe-se que a lei de reflexão é um caso espe- ponto conjugado na imagem. Na prática, sistemas
cial da lei de refração, com n' = -n, e assim obtemos assim são difíceis de serem construídos. Em um sis-
a equação <p' = -<p novamente. Analisando a lei de tema não-ideal, a qualidade da imagem é influen-
Snell, percebemos que, quando temos n' < n, o raio ciada pelos fatores a seguir:
refratado é desviado para longe da normal e na situa-
ção inversa (n' > n), o raio aproxima-se da normal. • Espalhamento da luz: alguns raios de luz que dei-
Note-se também que raios incidentes perpendicu- xam O não alcançam o seu respectivo ponto I
lares à superfície refratara/refletora ( <p = O) não so- em decorrência de reflexões nas superfícies
frem desvios, não importando os valores dos índices refrataras, reflexão difusa em superfícies de re-
de refração. flexão e espalhamento causado por meios trans-
Segundo a lei de Snell, para n' < n, à medida que parentes heterogêneos. A perda desses raios
o ângulo de incidência aumenta o ângulo do raio ocasiona a perda de brilho na imagem.
refratado também aumenta. Desse modo, no ponto • Aberrações: alguns raios de luz que por terem sido
em que o ângulo refratado <j>" perfaz 90º, o ângulo espalhados passam pelo ponto I provenientes de
de incidência é chamado de ângulo crítico <Pc e neste outros pontos não-conjugados com I. Qyando
ponto para ângulos de incidência <j> maiores do que um sistema óptico S não consegue produzir uma
<l> c não ocorre mais o fenômeno de refração e todos relação biunívoca entre todo ponto no objeto
os raios com são <j> > <l>c refletidos. e seu respectivo ponto conjugado na imagem,
Princípios Ópticos da Visão 27

978-85-724 l-711-2

Figura 3.2 - Ilustração de um


sistema óptico qualquer. À
esquerda, objeto pontual O o ..::--:- 1 1 ""' li Sistema óptico I
e sua respectiva imagem l. As
wavefrontsgeradas por O são
os arcos de circunferências
em linhas pretas.

dizemos que Sé sistema com aberração. As aber- à natureza ondulatória da luz e o ramo da física
rações de um sistema óptico deterioram a ima- que estuda o comportamento ondulatório da
gem formando imagens com perda de nitidez. luz é conhecido como óptica física.
• Difração: uma pequena porção da wavefront que
deixa um ponto no objeto é perdida e a outra Superfícies que formam imagens perfeitas são cha-
segue adentro sistema óptico. Ao usarmos uma madas de superfícies cartesianas. Algumas superfícies
porção da wavefront, ocorre o fenômeno cha- cartesianas de reflexão são mostradas na Figura 3.3.
mado difração, que borra a imagem formada. Tais superfícies formam uma família de superfícies
Esse efeito não pode ser evitado, pois é inerente conhecidas como cônicas.

'
''
''
'
n;

o ~ 'ª
/
/
/
/

A B

Figura 3.3 - Superfícies cartesianas.


(A) Elipse. (B) Hipérbole. (C) Parábola.

e
28 Princípios Ópticos da Visão

N 1 emerge do sistema óptico paralelo com o raio in-


Pontos Cardinais cidente, mas transladado de tal maneira que o raio
emergido pareça vir do ponto N 2 (Fig. 3.4, C).
Existem seis pontos cardinais no eixo óptico de um
sistema óptico, de onde suas propriedades ópticas
podem ser inferidas. Conhecendo esses seis pontos
de qualquer sistema óptico, podemos fazer traçados
Superfícies Esféricas
ópticos e determinar posição e tamanho das ima - e Aproximação Paraxial
gens formadas pelo sistema. O plano normal ao eixo
óptico e que passa por esses seis pontos é chamado Em razão das dificuldades de construção de super-
de plano cardinal. Os seis pontos cardinais são mos- fícies cartesianas e da dificuldade de se realizar tra-
trados na Figura 3.4. Os pontos F 1 e F 2 são os pontos çados ópticos nestas superfícies, a maioria dos projetos
focais do sistema e são os dois primeiros pontos car- ópticos e representações do olho humano emprega
dinais. Os restantes são: os pontos H 1 e H 2 , os pontos superfícies esféricas. Faremos agora uma breve in-
principais; e N 1 e N 2 , os pontos nodais. As figuras são trodução sobre o comportamento óptico dessas
quase auto-explicativas. Na Figura 3.4 temos uma superfícies. Nas Figuras 3.5 e 3.6, é mostrada uma
lente, mas poderíamos ter qualquer outro sistema pequena classificação de superfícies esféricas. Em
óptico mais complexo. A extensão dos raios incidentes todas, o meio externo é o ar e o interno é vidro (nar
e transmitidos intercepta-se, por definição, nos pla- < nvidro).
nos principais e estes cruzam o eixo óptico nos pon- É importante especificar as convenções aqui ado-
tos principais H 1 e H 2 (Fig. 3.4,A e B). Se o sistema tadas:
óptico é uma lente delgada, então os dois planos prin- • Os raios de luz sempre se propagam da esquer-
cipais coincidem e estão sobre a linha vertical que da para direita, exceto quando mencionado o
usualmente desenhamos para representar essa lente. oposto.
Os pontos nodais são análogos ao raio traçado em • Distâncias são positivas quando crescem no
uma lente delgada que passa pelo centro de curvatura. sentido da luz incidente (item anterior) e, caso
Um raio cujo prolongamento passa pelo ponto nodal contrário, negativas.

1 1
1 ~ ' 1
:.:~-=-::::::::: -=--=-~
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1

A B PP2

978-85-724 1-7 11 -2

e
Figura 3.4 - Pontos cardinais. (A e B) Pontos principais e pontos focais. (C) Pontos nodais.
Princípios Ópticos da Visão 29

~
-
r;-
'<t
"'.;.,,._.
00

,._.
°'

A B e D

Figura 3.5 - Superfícies ópticas convergentes. (A) Convexa. (B) Biconvexa. (C) Plano-convexa. (D) Menisco positivo.

• O raio de curvatura de uma superfície convexa Utilizando a lei de Snell (equação 1):
é positivo; quando a superfície for côncava, será
negativo. n' n n' cos(i') n cos(i)
-+-=------ (equação 3)
Uma superfície esférica SE separa dois meios com s' s r
índices n' e n de raio r dado pelo segmento MC,
como mostrado na Figura 3.7. Uma fonte de luz Essa é a fórmula mais geral para superfície SE.
lança um cone de luz de eixo de simetria dado por Os raios de luz interior ao cone de luz de abertura
AM e abertura a na superfície SE. a e vértice em A, assim como raios compreendidos
De acordo com a geometria da Figura 3.7, temos entre a borda AM e o eixo óptico, interceptam-se
que a área do triângulo MMS'é igual à área do triân- em pontos__i__ligeiramente diferentes, formando o
gulo MMC mais a do triângulo fiCMS'. Fazendo segmento S'l S'2, que evidentemente diminui à me-
AM = s, MS' = s' e MC = r, encontramos a relação: dida que a diminui. Esses raios provenientes do mes-
mo ponto A geram uma imagem difusa desse objeto
ss' sen(i - i') = rssen(i) - rs' sen(i') pontual e por isso uma superfície esférica não con-
segue gerar imagens perfeitas como as cartesianas.
sen(i) cos(i') - sen(i') cos(i) = sen(i) _ sen(i') No entanto, quando a abertura a e os ângulos i
r s' s e i' são suficientemente pequenos, podemos reali-
(equação 2) zar uma aproximação conhecida como aproximação

A B ~--------~ e
Figura 3.6 - Superfícies ópticas divergentes. (A) Côncava. (B) Bicôncava. (C) Plano-côncava. (D) Menisco negativo.
30 Princípios Ópticos da Visão

paraxial. Das disciplinas de cálculo diferencial e in- A' é a imagem do ponto objeto A. Todos os raios do
tegral sabe-se que as funções seno, co-seno e tan- cone de luz que deixam o ponto A passam pelo ponto
gente (funções trigonométricas) podem ser reescritas A' e esses dois pontos são ditos conjugados.
na forma de uma expansão (chamada expansão de Ao limitar o sistema óptico formado pela superfície
Taylor) em séries de potência. Na aproximação para- esférica SE e trabalhar com pequenas aberturas
xial são desprezados os termos maiores ou iguais angulares em que o erro gerado pela aproximação
aos termos de segunda ordem na expansão de Taylor paraxial seja desprezível, esse sistema passa a formar
para as funções trigonométricas. Ver equação 4, a imagens nítidas como as formadas pelas superfícies
seguir: cartesianas.
O aumento lateral m da imagem A' é definido como
(f3 ()5 a razão entre a altura do objeto y = BA e a altura da
sen(8) = () - - + - - ···"" () imagem y =A 'B'. Em razão da aproximação, pode-
3! 5!
mos escrever y' = x'i', y = xi. Conseqüentemente:
(j2 ()4
cos(8) = 1- - + - - ... zl (equação 4) y' x' n
2! 4! m=-=-·- (equação 6)
y n' X

(f3 ()5
tg(8) = () - - + - - ···"" () Os valores positivos (m >O) na equação 6 corres-
3! 5! pondem a imagens direitas e os negativos (m < O)
a imagens invertidas. <2.1iando m > 1, a imagem é
Utilizando as equações anteriores, reescrevemos ampliada e direita, pois y' > y , produzindo uma ima-
a equação 3 como: gem maior do que o objeto.
Outra grandeza óptica importante de um sistema
óptico são as distâncias focais: objeto (j = HF) e
n n n'- n
- + - = -- (equação 5) imagem if:= H'F), mencionados anteriormente em
x' x r Sistemas Opticos. Para calcular o foco da imagem,
levamos o objeto pontual para o infinito fazendo
Nessa equação, x e x' são as distâncias medidas do x ~ oo na equação 5. Em outras palavras, precisamos
vértice M da superfície, pois x não difere muito de s, analisar o que acontece com a equação 5 quando x
assim como x' de s'. A Figura 3. 8 é o traçado do cone torna-se um valor muito grande comparado com
de luz da Figura 3. 7 quando a aproximação paraxial x' e r. Nessa situação, os raios da periferia do objeto
é utilizada (chamado traçado paraxiaf). Todos os raios pontual A chegam praticamente paralelos à super-
de luz que deixam o ponto A de abscissa x intercep- fície esférica SE. O resultado dessa análise é que as
tam-se em A' de abscissa x'. Expressa o fato de que frações em que aparecem x aproximam-se de zero

S'2

978-85-7241-711-2

Figura 3.7 - Superfície esférica SE com centro de curvatura em C.


Princípios Ópticos da Visão 31

,------ ------------~-----------------;
<;'
- X 1
~
..;-
,.------------,1
,_N 1

.;, 1
00
'A'
,_
00
°'
n n'
B'

A
1_ _ _ _ _ ~ ___________ - ___ - - - -+I
r

Figura 3.8 - Traçado paraxial em uma superfície esférica.

e tornam-se desprezíveis na equação 5. Em mate- Proximidade de um ponto A é dada pela seguinte


mática, dizemos que ~ tende a zero quando x tende equação:
ao infinito. Todo esse argumento é expresso na re-
lação a seguir: n (equaçao
- 10)
X=-
X
n' n'- n
(equação 7)
Nessa equação, x é abscissa do ponto A, sendo O
f' r
a origem do sistema de coordenadas e n o índice do
Ficando a cargo do leitor mostrar que: meio em que A e O estão localizados. A dioptria de
um sistema óptico é dada a seguir:
n n'-n
(equação 8)
J r
D= -n = .!i__ (equação 11)
f f'
As fórmulas para espelhos podem ser deduzidas
fazendo n' = -n nas equações 5, 6 e 7. A seguir, é Ao escrever a distância focal em metros, o termo
mostrado o resultado de se empregar n' = -n na -n/f fornece a dioptria (cuja unidade é designada
equação 5: por D ou diop) no sistema internacional de medidas.
Entretanto, alguns autores utilizam outras palavras
1 1 2 para expressar D como: poder de convergência ou po-
-=-+- (equação 9) der ou simplesmente convergência. Neste trabalho,
x' x r
utilizamos somente o termo dioptria. A dioptria de
uma superfície esférica (ver Fig. 3.5, A) é D= n ; n,
Muitos autores referem-se aos tratados de ópticas
em que n e n' são os índices do primeiro meio e do
decorrentes da aproximação paraxial como Óptica
segundo, respectivamente, e ré o raio de curvatura
Gaussiana e a aproximação paraxial como Aproxi-
da superfície. De acordo com a convenção adotada
mação Gaussiana, em homenagem ao matemático
e assumindo que n' > n, a dioptria de uma lente con-
Karl Friedrich Gauss.
vexa é positiva (D> O) e essa superfície é dita conver-
gente, ao passo que D < Oem uma superfície côncava
que é dita divergente. Ao se utilizar as equações 10
Proximidade e Dioptria e 11, podem-se reescrever as equações 5 e 6 de modo
mais simples e elegante, como:
Introduziremos agora o conceito de dioptria de um
sistema óptico e proximidade, possibilitando escrever
as equações precedentes de maneira mais simples. X'= X+ D (equação 12)
32 Princípios Ópticos da Visão

X Nessa equação, ô é a distância reduzida entre os


m=--- (equação 13)
X+D H'1H2
dois sistemas ópticos e é dada por Ô = n

Outra importante relação é dada pela equação 14, Os pontos principais são:
que expressa como a proximidade do ponto A, qu~ndo
0 1 é a origem do sistema de coordenadas, vana ao H'H' D1
2
mudarmos o sistema de coordenadas para 0 2 . - - =-ô - (equação 17)
n' D
1 1
- =Ô+ - (equação 14) H 1H D2
X1 X2 - - =-ô - (equação 18)
n' D
Nessa equação, ô é chamada de distância reduz ida
e é dada por: E os pontos focais continuam sendo dados pela
equação 11.
0102
ô= -n- (equação 15)
Lentes Delgadas
A relação anterior ajuda a calcular a dioptria total
(equivalente) de um sistema óptico formado pela O conceito de lente delgada é importante para que
combinação de dois outros sistemas ópticos conhe- possamos entender o funcionamento óptico do olho.
Como visto no início deste capítulo, em Traçado de
cidos. A Figura 3.9 exibe dois sistemas ópticos S1
Raios, Reflexão e Lei de Snell, a diferença em índice
e S . Um raio de luz que deixa o objeto AB no meio
co~ índice de refração n adentra sl de-índice n", de refração entre os diferentes meios que a luz percorre
promove o fenômeno de refração, ou seja, o desvio ~
passando por S2 , formando uma imagem ~eal in-
de caminho da luz. Mas esse não é o único parâmetro ~
vertida (F'B') em um meio de índice n'. Sejam D 1
que promove esse desvio quando a luz incide no olho; ~
a de S1 e n e n" os índices de refração
. .
presentes
. .
em a curvatura dos diferentes componentes do olho tam- .:_,
sl, sendo Hl e H'1 seus pontos pnnc1pa1~; Sejam as bém é um fator importante. Como os diferentes com-
grandezas D 2, n", n', H 2 e H '2 as respectivas gran- ponentes do olho comportam-se essencialmente N
dezas do sistema óptico S2 ; a dioptria total do sis- como lentes delgadas (de espessuras muito tênues),
tema óptico equivalente será dada por: iremos agora introduzir esse conceito, assim como
a equação matemática que relaciona a dioptria e a
curvatura.

H1H'1 H H'
,.._-----+--+----T-t---~~--~--i

B'

n n' F'

Figura 3.9 - Combinação de dois sistemas ópticos: S1 e S2 , representados pelos seus pontos cardinais.
Princípios Ópticos da Visão 33

Uma lente pode ser considerada delgada quando s


sua distância focal é muito maior que o seu diâme-
tro. Matematicamente fazemos 8 < < 1 desprezível
na equação 16. Na Figura 3.10, um diagrama mos-
tra o traçado de raios para lente delgada.
A equação mais básica da óptica geométrica que
rege o princípio de formação de imagem de um
sistema como este é dada por:

__!_ _ 1 1 s'
f - ~+/ (equação 19)
Figura 3.10 - Ilustração do traçado de raios para deter-
minação dos parâmetros relacionados à formação de
Nessa equação,/ é a distância ao longo do eixo imagens para uma lente delgada.
óptico da intersecção do raio marginal (raio 1) com
o próprio eixo óptico e é chamada distância focal;
s é a distância do objeto o até a lente, chamada de Esta equação é derivada da equação 20, fazendo-se
distância-objeto; e s' é a distância da lente até a ima- o raio de curvatura da superfície posterior tender
gem i, chamada de distância-imagem. Embora o ao infinito (r2 ~ oo) e encontrando-se novamente:
diagrama não esteja escalonado, essas distâncias de-
vem ser interpretadas como bem maiores do que a
espessura e o diâmetro da lente para que a aproxi-
mação de lente delgada (equação 19) possa ser cor-
Jni2 = (n12 - r;
1) ( 1 ) (equação 21)

retamente aplicada. A equação 19 pode ser deduzida


usando-se simples geometria e a lei de Snell, mas, A equação 21 descreve a dioptria de cada super-
no formato em que está, tem pouca utilidade no fície e pode ser aplicada de maneira sucessiva. Note-
dia-a-dia dos ópticos e oftalmologistas, pois não se que ao escrever a distância focal em metros, o
contém explicitamente parâmetros importantes como termo liffornece a dioptria (cuja unidade é desig-
curvatura e dioptria. Uma formulação mais útil seria nada por D ou diop). Observe-se ainda que o termo
deduzir uma equação a partir da equação 16 que é o inverso do raio de curvatura, também denomi-
relacionasse a dioptria ao raio de curvatura e índice nado curvatura (para uma definição mais rigorosa
de refração dos diferentes meios, que são os parâ- do termo curvatura fundamentada em conceitos de
metros normalmente disponíveis na prática. Essa cálculo diferencial e integral, referir-se a Thomas et
formulação existe, conhecida como equação do fa- al.1). Dessa definição de curvatura e da equação 21 é
bricante de lentes (do inglês lens maker equation) e é possível concluir que a dioptria de uma superfície
dada por: é diretamente proporcional à curvatura da superfí-
cie. Para que essa relação se torne uma igualdade,
multiplica-se a curvatura pela diferença de índices de
n12
j = - f'1 =
( 1 1 )
(n12 -1) ~ - -;:; (equação 20) refração dos dois meios. Com base na Tabela 3.1,
que contém alguns valores aproximados de índices
de refração para o olho humano adulto (o compri-
Seus parâmetros estão ilustrados na Figura 3.11. mento de onda da luz assumida é À= 0,55µm; ver
essa equação, n 12 é o índice de refração relativo a seguir, em Faixa de Sensibilidade do Olho à Luz),
n
dado por n 12 = n 2 ; n 1 é o índice de refração do meio
1
externo e n 2 é o índice de refração da lente; J é a
"' distância focal; r 1 e r2 são, respectivamente, os raios
~ de curvatura da face anterior e posterior da lente. A
; equação 20 está no formato mais usado para uma
Eixo óptico
~ lente delgada inserida em um meio com índice de
~
00
refração uniforme. Qyando diferentes lentes são
&; posicionadas de maneira seqüencial, assim como os
componentes do olho, uma equação mais simples, que
utiliza um raio de curvatura de cada vez, pode ser Figura 3.11 - Diagrama ilustrando uma lente delgada
usada para calcular a dioptria de cada componente. com os parâmetros da fórmula do construtor de lentes.
34 Princípios Ópticos da Visão

Tabela 3.1 - Índices de refração de diferentes projetar seus instrumentos de maneira que as su-
meios do olho perfícies esféricas empregadas funcionem dentro da
aproximação paraxial e de modo a reduzir as aber-
Componente índice de refração
rações envolvidas no modelo, já que um sistema óptico
Córnea 1,376 com aberração não é capaz de formar imagens ní-
Humor aquoso 1,336
tidas e um cone de luz lançado de um objeto pon-
Cristalino 1,409
Humor vítreo 1,336
tual não forma mais uma imagem pontual e sim
um círculo de difusão de diâmetro d.
As equações paraxiais vistas neste capítulo em
Superfícies Esféricas e Aproximação Paraxial para su-
podemos concluir que a maior diferença de ,índice perfícies esféricas estão aproximadamente corretas.
de refração se dará na interface ar-córnea. E basi- Na obtenção daquelas equações foi necessário assu-
camente por esse motivo que a córnea é uma das mir traçados de raios paraxiais, traçados apropria-
superfícies mais importantes do olho humano e que dos somente para ângulos suficientemente pequenos
cirurgias podem significar uma retirada muito tê- e para raios próximos ao eixo óptico. A Figura 3.12
nue de tecido da córnea, mesmo para correção de ilustra duas wavefronts emergindo de um sistema
altas ametropias. A equação 21 também nos indica óptico. A wavefront W1 é esférica, representando a
por que instrumentos como os topógrafos de córnea aproximação paraxial que produz uma imagem na
(ou videoceratógrafos, abordados em capítulo es- posição I. A wavefront W2 é asférica, obtida do tra-
pecífico) são tão importantes na área de cirurgia çado real dos raios que emergem do sistema óptico.
refrativa, pois podem determinar precisamente as Os raios de pontos adjacentes A e B, perpendiculares
curvaturas pré e pós-cirúrgicas da córnea. A seguir, às suas respectivas wavefronts, interceptam o plano da
em Aberração, vamos ver alguns princípios relacio- imagem paraxial em posições diferentes . ote-se
nados à parte sensorial do olho humano, ou seja, do que os raios traçados que passam no ponto O das duas
ponto de vista da luz como meio que transfere energia wavefronts alcançam o mesmo ponto I no plano da
e como esta energia é interpretada pelas células imagem paraxial, sendo raios sem aberração. Os raios
sensoriais da retina. com aberração que passam pelo ponto fora do eixo
óptico apresentam uma diferença de caminho óptico.
Podemos definir aberração como:
Aberração
• A aberração dada no ponto Q, função a(Q), de
Neste capítulo é apresentada uma introdução à um sistema óptico é a diferença de caminho
aberração de terceira ordem de Seidel. Esse parâmetro óptico do raio l que passa por Q e o cami-
é muito importante para os construtores de instru- nho óptico percorrido pelo raio principal!', raio
mentos ópticos e médicos oftalmologistas, pois está este que não sofre nenhum desvio ao passar
diretamente relacionado à qualidade da imagem pelo sistema óptico.
formada, seja pelo olho humano, seja por instru-
mentos ópticos quaisquer. Os construtores de sis- A Figura 3.13 mostra um sistema óptico esférico.
temas ópticos e aparelhos oftalmológicos procuram Um cone de luz é lançado a partir do ponto Psituado

Sistema óptico
o

s
Plano da imagem
paraxial

Figura 3.12 - Ilustração de duas wavefronts: W1 e W 2 . A primeira delas (W1) representa uma wavefrontesférica for-
mada pelo sistema óptico utilizando a aproximação paraxial. A segunda (W2 ) é a wavefront gerada pelo traçado
exato dos raios de luz que emergem do sistema óptico.
Princípios Ópticos da Visão 35

a uma distância h do eixo óptico. A aberração de O ponto Pgera um cone de luz cuja seção trans-
terceira ordem de Seidel pode ser expressa com a versal tt' é e a sagital é ss', formando dois dis-
fórmula a seguir: cos perpendiculares. Como os discos formados
pelas seções transversal e sagital focam adis-
a(Q) = oC'ó r4 + 1 Cfr 3h'cos(8) + 2 q
r 2h'2cos 2 (8) tâncias diferentes da lente, temos duas linhas que
2 r 2h' 2 + C1rh' 3 cos(8)
+ 2 Co são suas respectivas imagens: Te S. A linha T
3 1
(equação 22) recai no plano sagital e a S no plano transversal.
Se um anteparo perpendicular ao eixo óptico
Nessa equação, ré distância radial SQ, 8 é o ân- move-se entre as linhas Te S, o resultado será
gulo que SQ forma com a vertical e h' é a distância inicialmente uma elipse cujo eixo maior está na
da imagem P' ao eixo óptico. direção paralela a T, depois a elipse torna-se
Os termos da equação 22 são classificados e dis- um círculo chamado de círculo de menor confusão
cutidos a seguir. e finalmente retorna a ser uma elipse, mas com
eixo maior na direção paralela à linha S.
• oC'ó r 4 : aberração esférica. A aberração esférica • 3
3 Cp-h' cos( 8): distorção. A última das aberrações
é o único termo na teoria de aberração de ter- monocromáticas de Seidel, presente mesmo quan-
ceira ordem independente de h', dependendo do todas as outras foram eliminadas. O aumento
somente da distância do ponto Qao eixo óptico. da imagem (equação 6) varia com a distância do
A aberração esférica existe mesmo para objetos objeto ao eixo óptico. A Figura 3.16,A, mostra
pontuais e no eixo óptico. A Figura 3.14 ilus- uma malha quadriculada que servirá como
tra tal situação. objeto. Se o aumento lateral cresce com adis-

1
Cj_r3 h'cos( 8): coma. Indica uma aberração pre- tância ao eixo óptico, o resultado será a ima-
sente pa~a objetos fora do eixo óptico (distân- gem da Figura 3.16, B, caso contrário, a imagem
cia h'). E não simétrica com relação ao eixo será a Figura 3.16, C.
óptico (cos(8)-:t:. O) e aumenta rapidamente com
o tamanho da abertura r. A última aberração citada neste livro, mas não
• 2 2 2
2 CJ,r h' cos (8) e 2 Côr 2h' 2 : astigmatismo e cur- menos importante, é chamada de aberração cromática.
vatura de campo. As duas aberrações são quase O índice de refração de uma superfície passa a idéia
idênticas. A Figura 3.15 ilustra uma imagem do quanto a luz interage com a matéria. Por isso, luzes
astigmática de um ponto P fora do eixo óptico. com comprimentos de onda diferentes enxergarão

n h'

p
n'
A

Figura 3.13 -Traçado real em uma superfície esférica


que divide dois meios com índices n e n'. O ponto Pestá
a uma distância h do eixo óptico. Em A, vista lateral.
Em B, vista frontal em detalhes. s

B
978-85-7241-711-2 B
36 Princípios Ópticos da Visão

A B

Figura 3.14 - Aberração esférica. (A) Objeto pontual no eixo óptico produzindo imagens em pontos diferentes: E,
Me I. (B) Objeto pontual no eixo óptico e no infinito. A imagem resultante depende da abertura h da lente. No ponto
M obtém-se o círculo de menor confusão e, conseqüentemente, a melhor imagem.

em uma mesma superfície índices de refração dife-


rentes: n = n(À.) = --f-,
em que x é a velocidade da Olho Humano como Sistema
luz no vácuo, À. o co~primento de onda da luz e v
a freqüência no meio. O efeito final é que cada cor
Sensorial 978-85-7241-711-2

presente em um feixe de luz, por exemplo, branco,


Assim como os outros sentidos, a visão tem como
dobra de maneira diferente na superfície refratara.
objetivo a percepção, ou seja, coletar e interpretar
Por esse motivo, as cores se separam ao passar luz
informações do mundo exterior. No entanto, existe
branca em um prisma. A situação toda é ilustrada
pela Figura 3 .17. uma diferença significativa entre a visão e os de-
mais sentidos. a visão há maior quantidade de
informações adquiridas e seu processamento pelo
cérebro é mais complexo. os primatas a visão é o
sentido mais desenvolvido, possuindo importância
e complexidade maiores que nos demais animais.
Uma simples análise do mecanismo neural envol-
Círculo de vido no processo visual pode nos dar uma idéia da
importância que a natureza dos primatas depositou
no sentido da visão. Cerca de 60% de todo o maqui-
nário neural do córtex está relacionado ao sentido
Raio da visão 2 - 4 .
principal
A visão é o mais eficiente sistema de aquisição
de informação criado pela natureza. Basicamente,
pode-se dividir o processo visual em três etapas:

• Captação da luz.
• Sua conversão em estímulo nervoso.
• Interpretação desses sinais pelo cérebro.

A interpretação e o reconhecimento dos sinais


são caracterizados por processos sofisticados que
p envolvem atividade neural. Esse processo se inicia
na retina, se estende para o córtex visual (lóbulo
ffgwa3.IS - Ilustração de imagem astigmática. O ponto occipital) e deste ponto para diversas outras áreas
P lança um cone de luz em uma lente. A seção transver-
sal desse cone é dada pelo corte tt' e a sagital por ss'. Como corticais. A conversão da luz em estímulo nervoso
os dois discos não estão em foco ao mesmo tempo, são é um processo realizado na camada neurossensorial
formadas duas imagens: Tno plano sagital e S no plano da retina. Nela, neurônios sensoriais, cones e basto-
transversal. netes (fotorreceptores) respondem aos estímulos
Princípios Ópticos da Visão 37

~
-r;-
....
"',...
.;,
"?
,...
00

°'

A B e
Figura 3.16 -Aberração distorção. (A) Grade objeto. (B) Distorção gerada quando o aumento lateral cresce com a
distância ao eixo óptico e (Q quando diminui.

luminosos, promovendo estímulos nervosos por meio Por exemplo, quando é necessário determinar a
deles. sensibilidade do sistema visual em resposta à lumi-
O processo da captação da luz é fundamental para nosidade, é utilizado o modelo com base em fótons;
a visão e é ele que vai determinar a qualidade da por outro lado, quando são discutidos aspectos re-
imagem a ser convertida e processada pelos demais lacionados à cor, utiliza-se o modelo eletromagné-
estágios do processo visual. Caso a imagem formada tico, uma vez que o fenômeno da cor está relacionado
na retina não apresente uma boa qualidade, isso ao comprimento de onda da luz.
comprometerá os estágios seguintes, impossibilitando Entende-se por luz visível a região do espectro da
a precisão do entendimento visual e, dependendo radiação eletromagnética visível pelos seres huma-
do grau de degradação da imagem, até mesmo de nos. Embora possua um sistema de visão eficiente,
todo o sentido visual. o homem é cego à grande maioria das ondas eletro-
Embora os olhos sejam, na maioria das vezes, magnéticas, sendo capaz de perceber apenas uma pe-
definidos apenas como os órgãos responsáveis pela quena faixa compreendida entre 390 e 700nm do
captação da luz, merecem um destaque maior. A espectro das radiações eletromagnéticas. A Figura
conversão dos sinais luminosos em estímulos nervosos 3.18 apresenta o espectro da radiação eletromagné-
é realizada pela retina e nela também se inicia o tica, destacando a porção percebida pelo nosso sis-
processamento da informação. Uma vez que a retina tema de visão.
está localizada na porção posterior desse órgão, Os fotorreceptores da retina, entretanto, são sen-
síveis a uma faixa um pouco maior do que os limi-
podemos concluir que os olhos estão associados com
as três etapas básicas da visão. tes da luz visível, sendo capazes de perceber radiações
mais energéticas variando de 300 a 400nm no es-

Faixa de Sensibilidade
do Olho à Luz
Os olhos têm como função básica captar a luz e
focalizá-la na retina, uma fina camada localizada
na parede posterior interna, composta de neurônios
especializados em converter os sinais eletromagné-
ticos em neurológicos. A luz apresenta uma natu-
reza dualista, sendo considerada em algumas situações
como radiação eletromagnética (apresenta compri-
Figura 3.17 - Raio de luz incidente formado pelas cores
mento de onda e freqüência) e em outras como par- vermelha (R) e violeta (V). Em razão da diferença de cor,
tícula (denominadas fótons). Na óptica da visão, são o sistema óptico apresenta dois focos diferentes, um para
utilizados os dois modelos de interpretação da luz. cada cor.
38 Princípios Ópticos da Visão

978-85-7241-7 11 -2 Comprimento de onda (À) (nm)


700 600 500 400

1_ Espectro visível
1 1
. _ Comprimento de onda (À) : :
10ª 107 106 105 104 103 102 10 10- 1 10-2 10-3 10-4 10-s 10-ls : 10- 1 10-a l0-9 10- 10 10- 11 10- 12 10- 13 10- 14 10- 15

Ondas longas Ondas de rádio Infravermelho Ultravioleta Raios X Raios gama


10 102 103 lQ4 lQS lQ6 107 108 109 1010 1011 101 2 101 3 1014 101 5 1016 lQ17 1018 1019 lQ20 1021 1022 1023
Freqüência (Hz) ---.

Figura 3.18 - Espectro da radiação eletromagnética com destaque para a porção visível.

pectro das radiações eletromagnéticas. Esses com- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


primentos de onda correspondem à faixa de radia- 1. THOMAS, G. B.; FI EY, R. L. Calculos and A nalytic
ção denominada ultravioleta (raios UV). Estudos Geomet ry. 9rh ed. Addison-Wesley, 1995.
mostram que o UV é absorvido por diversas mo- 2. HUBEL, H. D. Eye, Brain and Vision. New York: Scientific
American Library, 1995.
léculas orgânicas, entre elas o DNA, e que a ra- 3. TOVÉE, M .J.A n I ntroduction to the Visual System . Cambridge
diação energética, quando atinge a retina, pode University Press, 1996.
causar danos e provocar tumores. Para proteger a 4. ZEKI, S.AVision ofthe Brain. Oxford: Blackwell Publishing, 1993.
retina, a natureza desenvolveu um sistema de pro-
teção natural, promovendo barreiras contra essas BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
radiações. Tanto a córnea quanto o cristalino ab- BORNA D , M .; WOLF, E. Principies ofOptics. 2. ed. New York:
sorvem as radiações UV impedindo que cheguem Pergamon, 1970.
a atingir a retina. Note-se que, uma vez que essa GRANDAND, Y. L.; HAGE, S. E . Physiological Optics. ew York:
radiação é nociva a algumas moléculas orgânicas, Springer-Verlag, 1980.
NUSSENZVEIG, H . M. Curso de F ísica Básica: ótica, relatividade
essas estruturas sofrem desgastes, os quais são insigni- e física quântica. 3. ed. São Paulo: Edgard Blücher, 2004.
ficantes se comparados aos danos que a radiação UV PEDROTTI, F. L. ; PEDROTTI, L. S. I ntroduction to Optics.
poderia causar na retina. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1987.
978-85-7241-71 l-2

Capítulo 4

Ametropias Oculares

Liliane Ventura

Para que um objeto seja enxergado distintamente, lavras, os erros refrativos oculares decorrem da desar-
sua imagem, formada na retina, deve ser nítida. Se monia entre o sistema óptico e o comprimento axial
todos os elementos do olho fossem rigidamente fixos do olho.
em suas posições, apenas os objetos situados a certa Olho emétrope (normal), quando em repouso (li-
distância formariam imagens nítidas na retina. vre da acomodação visual), forma na retina a ima-
Entretanto, o olho normal pode focalizar nitida- gem de objetos situados no infinito, como mostrado
mente objetos situados a qualquer distância, desde na Figura 4.1, A.
o infinito até cerca de 15cm à sua frente. Isso se Olho amétrope é aquele para o qual o ponto remoto
torna possível pela ação do cristalino e do músculo não está situado no infinito. As duas formas mais
ciliar ao qual ele é ligado. Qyando em repouso, o simples de ametropia são a miopia (ou braquiome-
olho normal é focalizado no infinito, isto é, o segundo tropia) e a hipermetropia. Esses dois defeitos estão
foco está sobre a retina. Qyando se deseja ver um ilustrados na Figura 4.1, B e C.
objeto mais próximo, o músculo ciliar contrai-se e Na miopia, o globo ocular é muito alongado em
o cristalino toma uma forma quase esférica. Esse relação ao poder de refração do sistema óptico e os
processo é denominado acomodação visual. raios originados de um objeto situado no infinito
A maior e a menor distância, para as quais é convergem para um plano anterior à retina. O objeto
possível a visão distinta, são chamadas ponto remoto mais afastado, cuja imagem se forma na retina, não
e ponto próximo do olho, respectivamente. O ponto está situado no infinito, ou seja, em outras palavras,
remoto de um olho normal fica situado no infinito. o ponto remoto se encontra a uma distância finita.
A posição do ponto próximo depende, evidentemente, Por outro lado, para a acomodação normal, o ponto
de quanto pode ser aumentada a curvatura do cris- próximo de um olho míope fica mais próximo que
talino, mediante a acomodação. A variação da o de uma pessoa com visão normal.
acomodação diminui gradualmente com a idade, à Na hipermetropia, o globo ocular é curto em re-
medida que o cristalino perde sua flexibilidade . Por lação ao poder de refração do sistema óptico; a
esse motivo, o ponto próximo afasta-se gradualmente, imagem de um objeto situado no infinito se forma
à medida que se envelhece. Esse afastamento do atrás da retina. Mediante a acomodação, os raios
ponto próximo com a idade é chamado presbitismo paralelos poderiam convergir na retina, mas, evi-
ou presbiopia, não devendo, entretanto, ser conside- dentemente, se a capacidade de acomodação for
rado um defeito de visão, já que se processa mais ou normal, o ponto próximo estará mais distante que
menos da mesma forma em todos os olhos normais. o de um olho emétrope.
Existem vários defeitos comuns de visão, decor- Os dois defeitos de visão citados são decorrentes
rentes unicamente de uma relação incorreta entre de causas opostas. Na miopia, a convergência de um
os diversos elementos constitutivos do globo ocular, feixe de raios paralelos é demasiadamente grande
considerado como sistema óptico 1•2 . Em outras pa- de modo que a imagem se forma antes da retina; na
40 Ametropias Oculares

Houve época em que se aceitava que, na maioria


A Emétrope dos casos de hipermetropia, o defeito fosse axial,
persistindo a crença de que, de fato, o olho hiper-
métrope tenha um eixo ântero-posterior mais curto
do que o normal. Entretanto, é possível que o olho
hipermétrope tenha um comprimento axial maior
B Míope
do que um olho míope e ainda permanece alguma
incerteza quanto à importância relativa do compri-
mento axial e do poder de refração como influên-
cias na causa da hipermetropia.
e Hipermétrope Em geral, o grau de encurtamento não é grande
e raramente excede 2mm. Cada milímetro de en-
curtamento representa aproximadamente 3D de
Figura 4.1 - Ametropias oculares. (A) Emetropia. (B) Mio- alteração na refração e, por conseguinte, uma hiper-
pia. (q Hipermetropia. metropia de mais de 6D é incomum. Graus maiores,
entretanto, ocorrem, como nos casos de até 24D
sem qualquer outra anormalidade patológica ter sido
hipermetropia, a convergência é insuficiente. As- verificada. Certamente, nas aberrações patológicas
sim, miopia e hipermetropia são fenômenos relativos do desenvolvimento, tais como na microftalmia, esse
(um olho míope pode possuir dimensões axiais nor- valor pode ser ultrapassado.
mais, porém com alto poder de convergência do sis- A hipermetropia de curvatura ocorre quando a cur-
tema óptico, por exemplo). vatura de qualquer uma das superfícies refringentes
ote-se que as imagens formadas nos olhos amé- é excessivamente pequena. A córnea é a sede habi-
tropres sempre são invertidas, mas formando-se an- tual da anomalia e pode mostrar-se achatada con- iâ
terior ou posteriormente à retina para os olhos míopes genitamente (córnea plana), ou ser resultado de t:
e hipermétropes, respectivamente. A Figura 4.2 ilustra traumatismo ou doença. Um aumento de lmm no .,. ~
as formações das imagens para olhos emétropes e seu raio de curvatura produz uma hipermetropia de .:_,
amétropes. 6D. Nesses casos, entretanto, é raro que a curvatura
.:..,
Há também um outro tipo de ametropia, deno - permaneça esférica e será produzido quase que in-
minado afacia, que é a ausência do cristalino, tor- variavelmente um astigmatismo. A hipermetropia de
nando o olho extremamente hipermétrope. índice, como de hábito, manifesta-se na forma de uma
O astigmatismo, por sua vez, é um defeito da visão diminuição na refringência eficaz do cristalino.
geralmente em razão da não esfericidade da super- Uma luxação posterior do cristalino também causa
fície da córnea. O raio de curvatura dessa superfície hipermetropia, resultado de uma anomalia congê-
não é o mesmo em todos os meridianos - asseme- nita, ou de traumatismo ou doença. A ausência do
lha-se a uma bola de futebol americano (elipsóide), cristalino resulta também em um grau acentuado
em que os meridianos de maior e menor curvaturas de hipermetropia.
estão a 90°. O astigmatismo faz com que seja im-
possível, por exemplo, focalizar simultaneamente as
barras horizontais e verticais de uma janela. Acomodação na Hipermetropia
Assim, o astigmatismo é a condição de refração A hipermetropia é subdividida em várias porções
em que feixes de luz provenientes de uma fonte lu- em razão da influência interagente da acomodação
minosa pontual situada no infinito, paralelamente visual nas medidas. Subdivide-se em hipermetropia
incidentes em diferentes meridianos, formam ima- total(H7), composta pela hipermetropia latente (HL)
gens em diferentes posições no eixo óptico (pontos e pela hipermetropia manifesta (HM); hipermetropia
focais diferentes para cada meridiano entre Oº e 180º absoluta (HA); e hipermetropia facultativa (HF).
- Fig. 4.3) . A HM pode ser medida pelo médico sem a pa -
Miopia, hipermetropia e astigmatismo serão dis- ralisação do músculo ciliar.
cutidos a seguir, detalhadamente. A contração do músculo ciliar no ato da acomo-
dação aumenta o poder de refração do cristalino,
Hipermetropia de forma a corrigir certo grau de hipermetropia.
Normalmente, há um grau apreciável corrigido pela
A hipermetropia é a forma de erro de refração na contração envolvida no tônus fisiológico desse mús-
qual os raios luminosos paralelos são trazidos a um culo e, conseqüentemente, o grau completo de hi-
foco a certa distância atrás da retina, quando o olho permetropia só é revelado quando esse músculo é
encontra-se em repouso 2 . paralisado pelo uso de uma droga como a atropina.
Ametropias Oculares 41

Córnea Esclerótica

/1,
'--- - /" Íris

Pupila
1

Humor
A Emétrope aquoso__J ' 1
L_ Humor L__ Nervo
Cristalino Retina vítreo óptico

"! Córnea~ f'.oróirlP ----, .---- Esclerótica


-
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Pupila

Humor
B Hipermétrope aquoso Nervo
Cristalino Retina Humor
vítreo óptico

Córnea Esclerótica

/1,
'--- - /" Íris

Pupila
1

Humor
e Míope aquoso
Cristalino Retina Humor Nervo
vítreo óptico

Fsgura.4.2 - Formações das imagens para olhos. (A) Emétrope. (B) Hipermétrope. (C) Míope.
42 Ametropias Oculares

Nesse momento, o cristalino e a sua acomodação en-


contram-se em atividade, de forma que, com a com-
binação de ambos, uma imagem distinta é observada.
O grau de hipermetropia corrigida pela lente, ou
seja, o grau que não pode ser corrigido pelos seus
esforços de acomodação, é a hipermetropia absoluta,
que é medida pela lente convexa mais frac~ com a
qual a acuidade visual máxima pode ser obtida. No
P(6) =a + b sen 2 (6 - a)
caso do exemplo, a HA é de +lD.
Figura 4.3 - Representação de quatro raios de luz inci-
Avaliadas a HM e a HA, por meio de uma aná-
dentes em um olho astigmático. lise subjetiva por parte do paciente, que se subme-
terá ao teste de várias lentes, cujos poderes de refração
variam entre +lD e +4D (HF), em nosso exemplo,
Dizemos, assim, que o olho foi cicloplegiado. Des- e pela análise psíquica e social feita pelo médi_co, é
sa forma, é possível medir-se a HT. A variação entre indicada a lente corretora (+3D, no caso do paciente
a HM e a HT é a HL. do Qyadro 4.1).
Com a atuação total da acomodação visual, a pessoa
hipermétrope é capaz de amenizar esse erro de re-
fração. Porém, se o erro é grande e, independente-
mente do esforço da acomodação, o indivíduo não
Miopia 978-85-724 1-7 l l-2

consegue ver o objeto de modo nítido, o grau de Na grande maioria dos casos, certamente nos graus
hipermetropia que ainda permanece sem correção mais intensos, a miopia é axial, isto é, decorre de
e que não pode ser vencido pela acomodação é a um aumento no diâmetro ântero-posterior do olho.
HA. A quantidade de HA corresponderá ao menor A miopia de curvatura pode estar associada com
poder da lente corretora a ser prescrita ao paciente. um aumento na curvatura da córnea ou de uma ou
Porém, por meio de vários fatores, tais como ambas as superfícies do cristalino. A maior curva-
psíquicos, sociais, entre outros, o médico pode pres- tura da córnea ocorre não infreqüentemente, mas
crever uma lente corretora cujo poder de refração é, em geral, evidente como um erro astigmático e
está dentro do intervalo entre a HA e a HM. Esse não esférico. Pequenos desvios do normal são co-
intervalo corresponde à HF. muns, pois o raio da córnea normal varia dentro
O Qyadro 4.1 é um diagrama-exemplo que poderá dos limites de 7 a 8,5mm, que podem ser de im-
ajudar a compreender todas essas denominações. portância considerável, já que uma variação de lmm
ele é exemplificado um paciente com HM (sem resulta em uma modificação da refração de 6D.
cicloplégico) de +4D e HT (com cicloplégico) de No que diz respeito à miopia de índice, uma
+6D, ou seja, com uma hipermetropia escondida
modificação do índice de refração do aquoso ou do
de +2D (HL).
vítreo nunca é tão grande a ponto de exercer qual-
A relação entre essas hipermetropias pode ser mais
quer efeito apreciável. Por outro lado, modificaçõeJ
bem compreendida segundo o método empregado
no cristalino podem certamente levar à miopia. E
para determiná-las clinicamente. Suponhamos que
possível que uma diminuição do índice de refração
um hipermétrope não consiga ver um objeto dis-
do córtex desempenhe um papel na miopia diabé-
tante nitidamente. São colocadas então lentes con-
tica. Uma refringência aumentada do núcleo do
vexas de intensidades gradualmente crescentes na
cristalino é responsável pela miopia encontrada na
frente de seus olhos, até que possa ver com clareza.
catarata incipiente; de fato, o cristalino pode não
se tornar opaco, mas o seu núcleo pode simples-
mente tornar-se cada vez mais refringente, com o
Quadro 4.1 - Diagrama-exemplo de hipermetropia que se desenvolve lá uma miopia progressiva.
No recém-nascido, o olho normal é hipermétrope
Total +6D Com cicloplégico Hipermetropia e, com o passar do tempo e o crescimento, is~o tende
latente ou a regredir. Em alguns casos permanece a hiperme-
escondida tropia; em outros, a emetropia é alcançada e o de-
Manifesta +4D Sem cicloplégico senvolvimento torna-se estabilizado neste ponto; ao
+3D Dioptria da lente Hipermetropia passo que, em alguns, a tendência evolui e resulta
corretora prescrita facultativa um grau maior ou menor de miopia. O período de
crescimento é, portanto, o elemento crucial do ponto
Absoluta +lD Acuidade visual = 1,0
de vista da miopia.
Ametropias Oculares 43

atingirem o olho com determinada convergência, a


Condição Óptica imagem deverá ser formada na retina. Isso é feito
No olho míope, os raios luminosos paralelos diri- com lentes convergentes (Fig. 4.4, A).
gem-se a um foco na frente da retina; a imagem sobre Para o míope ocorre o contrário, pois ele não
a retina compõe-se, portanto, de círculos de difusão consegue "relaxar" o cristalino o suficiente para que
formados pelo feixe divergente (ver Fig. 4.2, B). a imagem de um objeto situado no infinito caia sobre
Conclui-se que os objetos distantes não podem ser a retina. Como essa imagem está sempre localizada
visualizados claramente; apenas os raios divergentes anteriormente à retina, os raios provenientes do
~ encontrar-se-ão na retina e, assim, a fim de se ver infinito devem atingir o olho com uma divergência
~ claramente, um objeto deve ser trazido para perto adequada para que a imagem se forme na retina.
~ do olho, de modo que os raios que dele emanam Isso é feito com lentes divergentes (Fig. 4.4, B).
'.À tornem-se suficientemente divergentes. O ponto Para corrigir esses erros refrativos por meio de
~ remoto, no olho míope, está a uma distância finita lentes, a distância focal da lente a ser utilizada deve
"' - quanto maior o grau de miopia, menor a distância. coincidir com o ponto remoto do olho em questão.
Essa distância é, por conseguinte, uma medida do grau Em outras palavras, a imagem que a lente corretora
de miopia: se o ponto distante for de lm do olho, fornece de um objeto situado no infinito deve ser for-
há - lD de miopia; se for de 2m, -0,SD, etc. mada no ponto remoto do globo ocular, podendo,
então, ser vista sem esforço. Dessa forma, o foco ima-
gem F ' deve coincidir com o ponto remoto do olho.
Correção das Ametropias
Esféricas por meio de Lentes Astigmatismo
As lentes convergentes e as divergentes, como os O astigmatismo pode ser um erro de curvatura, de
próprios nomes dizem, têm a propriedade de centralização, ou do índice de refração 2 .
convergirem e divergirem, respectivamente, a luz O astigmatismo de curvatura, se de um grau mais
nelas incidente, uma vez que a fonte de luz encon- intenso, tem sua origem mais freqüente na córnea.
tra-se em uma região entre o infinito e sua distân- A anomalia é em geral congênita e as medidas
cia focal3. oftalmométricas mostram que a sua ocorrência em
Sendo assim, fica fácil deduzir que um olho hiper- pequenos graus é comum. O erro mais freqüente é
métrope necessita de lentes convergentes para sua aquele em que a curva vertical é maior que a hori-
correção e um olho míope de lentes divergentes. zontal ("n:eridiano mais curvo" de aproximadamente
Senão, vejamos: 0,25D). E conhecido como astigmatismo direto ("a
Um olho hipermétrope não é apto, pela acomo- favor da regra"), e é aceito como fisiológico; presu-
dação visual, a trazer à retina a imagem de um objeto mivelmente, decorre de uma pressão constante da
em um ponto próximo (embora, em alguns casos, pálpebra superior sobre o olho. Marin Amat descobriu
seja capaz, gerando, contudo, sintomas que o inco- que no nascimento a córnea é normalmente quase
modam) e tampouco a obter imagens nítidas de obje- esférica, mas esse tipo de astigmatismo está presente
tos situados no infinito sem ativar a acomodação em 68% das crianças aos quatro anos de idade e em
visual. Assim, se os raios provenientes do infinito 95% aos sete anos 5 . Há evidência de que tende a

Hipermétrope

_:/ f
A
PR
Figura 4.4 - Correção por
meio de lentes para: (A ) hi-
permetropia; (B) miopia. )_
~

f
B
44 Arnetropias Oculares

aumentar em grau muito discreto nos anos seguintes; tram em ângulos retos, mas são cruzados obliqua-
porém, com a idade, tende a desaparecer ou mesmo mente, o sistema óptico é ainda passível de resolu-
tornar-se astigmatismo inverso ("contra a regra"), com ção em uma combinação esferocilíndrica e a condição
a curvatura vertical menor do que a horizontal. pode ser denominada de astigmatismo bioblíquo, não
O astigmatismo adquirido também se observa com sendo de ocorrência muito comum.
freqüência. Uma patologia da córnea resulta em sua Qyando existem irregularidades na curvatura dos
deformidade; um exemplo extremo disso é obser- meridianos, de forma que nenhuma figura geomé-
vado na córnea cônica, embora as inflamações e as trica adira a eles, a condição é denominada astigma-
ulcerações tenham o mesmo efeito. tismo irregular, o qual não permite sua adequada
O astigmatismo de curvatura do cristalino também correção por óculos.
ocorre com grande freqüência. Na grande maioria dos
casos, anomalias dessa natureza são pequenas; po- Astigmatismo Regular
rém, às vezes, como no lenticone, podem ser acen- O astigmatismo regular pode ser classificado da
tuadas. Com freqüência, o cristalino é colocado em seguinte maneira (Fig. 4.5):
ligeira obliqüidade ou fora dos planos normais do
sistema óptico e isso, provocando certo grau de des- • Astigmatismo simples, em que um dos focos
centralização, produz um astigmatismo correspon- incide sobre a retina. O outro foco pode incidir
dente; uma subluxação traumática do cristalino possui na frente ou atrás da retina, de forma que um
resultados semelhantes. Finalmente, um pequeno meridiano é emétrope e o outro é hipermétrope '°
ou míope. São, respectivamente, designados de ~
grau de astigmatismo de índice ocorre na fisiologia do
astigmatismo hipermétrope simples e míope simples. ~
cristalino. E, em geral, discreto, e decorre de pe- .:_,
• Astigmatismo composto, em que nenhum dos dois ~
quenas desigualdades do índice de refração dos di-
focos localiza-se sobre a retina, mas ambos loca- .:_,
ferentes setores, mas pode ser acentuado, produzindo
lizam-se na frente ou atrás dela. O estado da .:..,
distorção considerável.
refração é inteiramente hipermétrope ou intei-
ramente míope. O primeiro é conhecido como
Tipos de Astigmatismo astigmatismo hipermétrope composto e o último
como astigmatismo míope composto.
O astigmatismo em que os dois meridianos prin- • Astigmatismo misto, em que um foco localiza-se
cipais encontram-se em ângulos retos e que é, por- na frente e outro atrás da retina, de forma que
tanto, passível de correção, é denominado de regular. a refração é hipermétrope em uma direção e
Na grande maioria desses casos, os meridianos de míope na outra.
maior e menor curvatura estão próximos, ou real-
mente verticais e horizontais ou vice-versa. Caso O tipo habitual fisiológico de astigmatismo, em
isso não ocorra desse modo e uma vez que o meridiano que a curva vertical é maior do que a horizontal, é
maior e o menor estejam em ângulos retos, teremos denominado de astigmatismo direto ou astigmatismo
então um astigmatismo regular que denominamos "com a regra"; em caso inverso, trata-se de um
astigmatismo oblíquo. Qyando os eixos não se encon- astigmatismo indireto ou astigmatismo "contra a regra".

A B e

D E F

Figura 4.5 - Classificação do astigmatismo regular. (A) Hipermétrope composto. (B) Hipermétrope simples. (C) Misto.
(D) Míope simples. (E) Míope composto. (F) Sem astigmatismo.

1
--
1

1
Ametropias Oculares 45

Sintomas recer mais longa do que normalmente é. Inversa-


mente, se a linha focal horizontal for focalizada, as
~ando o grau de astigmatismo é apreciável, visto linhas verticais tornam-se borradas.
que em nenhuma circunstância o olho é capaz de Assim, em todo caso de astigmatismo regular, há
formar uma imagem nitidamente definida sobre a uma direção na qual as linhas parecem mais distin-
retina, a diminuição da acuidade visual pode ser tas e uma na qual parecem mais confusas. Toma-se
bastante considerável. Na tentativa de ver claramente, vantagem disso na detecção do astigmatismo por
o paciente tenta focalizar o círculo central de menor uma figura em forma de ventilador. Se o eixo do
confusão (ver Círculo de Menor Confusão, a seguir). cilindro for oblíquo, a cabeça é virada para um lado
A visão do astigmata mostra peculiaridades outras de modo a reduzir a distorção.
que a indistinção, a despeito da forma alongada dos
círculos de difusão que tem de interpretar. Os cír-
culos tornam-se alongados, acurvados; um ponto de
Condição Óptica
luz aparece borrado; e uma linha, que consiste em Uma esfera é uma superfície na qual todos os meri-
uma série de pontos, aparece como uma sucessão dianos possuem a mesma curvatura.
de linhas fundidas em uma imagem borrada. No entanto, nem todas as superfícies são esfé-
Imaginemos um indivíduo astigmático focalizando ricas; aquelas que não o são geralmente formam
uma linha focal vertical e olhando para duas linhas imagens astigmáticas. Tais superfícies são denomi-
retas perpendiculares uma à outra (Fig. 4.6). Pode- nadas tóricas- tipo particular de superfície não esférica
mos imaginar as linhas compostas de um número (Fig. 4.7).
infinito de pontos, cada um dos quais aparecendo Há dois tipos de cilindros utilizados na oftal-
em sua retina como uma linha vertical curta (ou, mologia: o positivo e o negativo, conforme visto na
mais corretamente, uma elipse). A linha horizontal, Figura 4.7. Ambos podem ser utilizados para a
portanto, aparece como uma série de elipses verticais correção do astigmatismo.
que coalescem em uma faixa borrada larga. No caso A função que descreve o efeito das lentes cilín-
da linha vertical, as elipses verticais se sobrepõem, de dricas nos vários meridianos é dada pela função seno
modo que toda a linha aparece nitidamente definida, ou co-seno4, porém de período 7t.
somente com a parte mais superior e a mais inferior Um cilindro também pode ser considerado uma
das elipses constituintes se estendendo além dela, superfície tórica, porém com r 2 infinitamente longo
determinando um aspecto borrado e fazendo-a pa- (Fig. 4.8, A) .

Astigmatismo
hiperópico
composto
~

r;-
..;-
,....
~H, (/
C1 C2
l
"'
.;,
00
oO
,....
H V1
/?\ ?= 1111111
°'
Linha focal Linha focal
anterior posterior

fll +i
V H1 C1 Cz
Figura 4.6 - Formação da
imagem de uma figura em L V
forma de cruz para os vá-
rios tipos de astigmatismo ~
H V
/\ i 11111n
i i -
-
-
regular. 1
Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo
hiperópico
composto i
Astigmatismo
misto

Astigmatismo
miópico
composto

hiperópico mi ó pico
simples simples
46 Ametropias Oculares

978-85-7241-711-2
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e D

Figura 4. 7 - Representação de superfícies. (A) Esféricas. (B) Tóricas. (C) Cilíndrica positiva. (D) Cilíndrica negativa.

Uma das características do cilindro é que o feixe nada círculo de menor confusão, e que estará exata-
de luz que nele incide, proveniente de um ponto, é mente a meio caminho, dioptricamente falando, dos
refratado de modo a formar uma linha correspon- dois focos (linhas horizontal e vertical). Clinicamente,
dente, ou seja, a cada ponto incidente, há uma li- essa é a vergência mais importante.
nha refratada correspondente. A Figura 4.8, Bilustra O círculo de menor confusão (ou interfocal) é a
melhor esse fato. imagem borrada (um ponto corresponde a um cír-
Podemos observar que a luz, quando incide pa- culo), porém não distorcida.
ralela ao eixo de revolução do cilindro, não sofre
desvio. ~

Correção Optica
Círculo de Menor Confusão das Ametropias
Observe-se a Figura 4.9. Um objeto pontual lumi-
noso incide em uma lente astigmática, formando O modo pelo qual ocorre a refração de raios lumi-
uma imagem em um anteparo. Colocando-se o ante- nosos paralelos em um sistema astigmático já foi
paro paralelo ao plano da lente, na posição da seta descrito. Em vez de um ponto focal isolado, existem
azul, observar-se-á uma linha vertical como imagem. duas linhas focais, separadas entre si por um inter-
Se o movermos para a posição da seta amarela, for- valo focal. O comprimento desse intervalo é uma me-
mar-se-á uma linha horizontal. dida do grau de astigmatismo e a correção do erro só
Entre essas duas posições, várias imagens formar- é obtida com a redução desses dois focos para um.
se-ão, como ilustrado. Porém, existe certa posição Se os dois meridianos principais do sistema astig-
em que teremos a imagem de um círculo, denomi- mático estiverem em ângulos retos entre si, o erro pode
Ametropias Oculares 47

978-85-7241-711-2 ser corrigido pelo emprego de uma lente cilíndrica


adequada que, atuando no plano de um meridiano,
modificará a refração dos raios que são dirigidos para
um foco na mesma distância que aqueles do outro me-
ridiano, quando então toda a imagem (teoricamente)
r2 transformar-se-á em um ponto.
1 - -co Vejamos, então, como proceder para a correção,
por exemplo, em uma pessoa astigmática hipermé-
trope composta, com +3D e +SD a 180º e 90º, res-
pectivamente (Fig. 4.10, A).
Há dois modos de prescrever a receita para esse
A 1 c'
caso particular, com cilindros positivos ou negativos,
este último tipo mais utilizado no Brasil (uma das
-i-
1 /71 x' razões é que é de mais fácil confecção):

+ 5 esf. - 2 cil. 90º (equação 1)


~-r-------.,. x'
Coloca-se uma lente esférica +SD. Assim, am-
I Linha bos os meridianos submetem-se a +SD de poder,
vertical
1
de modo que o vertical fica corrigido e o horizontal
fica "super" corrigido, remanescendo com -2D. Dessa
maneira, devemos corrigir apenas esse meridiano
e, portanto, o fazemos com uma lente cilíndrica de
x' -2di, com seu eixo de revolução na vertical (90º), a
fim de que os raios verticais não sejam refratados.
B
Então, chegamos à prescrição final de uma lente
Figura 4.8 - (A) Representação de um cilindro. (B) Re- esférica de poder +Sdi, combinada com uma lente ci-
presentação da formação da imagem a partir de um feixe líndrica de -2D a 90º.
paralelo de luz, proveniente de uma fonte pontual, in-
cidente em uma lente cilíndrica. + 3 esf. X + 2 cil. 180º (equação 2)

Plano focal
Padrão tangencial
1)) (meridional)
Aberração no astigmatismo

Plano focal
sagital
(transversal)
Padrão de
difração de Airy
-- menor
confusão

Padrão de
y difração de Airy

z Objetiva
""- Ponto objeto

Figura 4.9 - Representação do círculo de menor confusão.


48 Ametropias Oculares

+5 A Figura 4.11 ilustra o gráfico de várias funções


senos.
O astigmatismo ocular é descrito por uma fun-
ção que possui as amplitudes máxima e mínima a
90° entre si. Além disso, é variável de Oº a 180°, ou
seja, o poder de um determinado meridiano é o
mesmo que o do meridiano complementar.
Observe-se então, a seqüência da Figura 4.11: a
função seno de periodicidade 27t é plotada segundo
o item (A); quando a deslocamos de K no eixo y
temos o item (B); e quando a deslocamos de ~ no
eixo x, temos o item (C).
Como mencionado anteriormente, o astigmatismo
é uma função de periodicidade 7t, descrito pelo item
(D), e ainda deslocado nos eixos x - item (E) e y - "'
item (F), uma vez que o início das medidas é defi- ~
00
nido como sendo pelo ponto de mínimo, ou seja, '.'.'.;
deslocado de ~ = n/4 (Figs. 4.11, A e 4.12, A) no ~
eixo x, e deslocado de K no eixo y, de modo que .'..i
possa assumir qualquer valor (positivo ou negativo) ,:.,
Figura 4.10 - Representação da correção óptica de
entre os meridianos de O a n/2.
ametropia por lentes esféricas associadas com cilindros
positivo e negativo. (A) Exemplo particular de ametropia. Denominando o eixo y como poder de refração
(B) Exemplo genérico de ametropia. p e O eixo X como ângulo de medida 8, temos:

P •A "º(20 - ~) + K (oqu•ção 5)
Procedendo da mesma maneira anterior, só que
agora utilizando uma lente esférica de +3D, corri-
A expressão (5) descreve o astigmatismo ocular oblí-
ge-se o eixo horizontal, porém não totalmente o
quo, a favor da regra, em que o menor e o maior poder
vertical, remanescendo +2D que são corrigidos por
estão a Oº e a 90º, respectivamente (ver Fig. 4.12, A).
um cilindro de poder +2D e posicionado a 180º para Para um astigmatismo oblíquo, com menor (K - A)
não interferir nos feixes luminosos horizontalmente e maior (K + A) poderes a a º e a (a + 90) º (Figs.
incidentes. 4.11, B e 4.12, B, respectivamente), temos a seguinte
Assim, concluímos que, uma vez determinados expressão:
o maior e o menor poder de refração de um olho,
deve-se proceder do seguinte modo (Fig. 4.11, B):
P •A "º(20 - ~ -2a) + K (oqu•ção 6)
Se y > x :

y esf X (x - y) cil (aº) (equação 3) Ou, ainda,

ou P =A sen 2 (8 - a) - -2:_ +K (equação 7)


2
x esf (y - x) cil (aº + 90°) (equação 4)
Ou seja,

Astigmatismo - Formalismo P =A [1 - 2 sen2 (8 - a)]+ K (equação 8)

Matemático Assim,

P = (K + A) - 2A sen 2 (8 - a) (equação 9)
Alguns livros da área da oftalmologia afirmam que
o astigmatismo ocular pode ser expresso pela fun- E, portanto, chegamos à expressão (9), correspon-
ção seno elevada à primeira potência, por meio de dente à expressão mencionada na Figura 4.12, em
deduções matemáticas. Porém, empiricamente, a que (K + A) é a coordenada esférica (grau de mio-
expressão correta deve ser aquela proporcional ao pia ou hipermetropia), -2A é a coordenada cilín-
seno elevada à segunda potência4 . drica (grau de astigmatismo) e a é o ângulo do eixo
Neste capítulo é exposto o modo teórico e dedutível do astigmatismo. Observe que a lente cilíndrica
da expressão que descreve o astigmatismo ocular. corretora estará posicionada a (a+ 90) º.
Ametropias Oculares 49

D • D =A sen(0) D t D = K +A sen(0)
K+A
+A-!-- ,,......_ ,,.-..,. +A

K

e 1 ~ rr \ W 2rr \ / e
K-A
-A+ \_) \_) -A

A + B

K+A
D I D=K+Asen(0-~)
r\ /'\
D + D=Asen(20)

+A I \ I \ +A

K-A
K

f6-1L2 rr, ~
37:2rr ,V i i •e r :U f~ ~ n e

C-A t ~ D-A

D D = K +A sen(20)
D D= K +A sen[2(0 - ~)]
K+A
K+A
+A +A

K K

e e
K-A K-A
-A -A II]
E F ~
Figura4.l l -Representação das funções (em função do ângulo em radianos). (A) Seno, com periodicidade 2n e com
amplitude A. (B) Seno, de período 2n, com amplitude A deslocada de K no eixo y. (C) Seno, com periodicidade
2n, com amplitude A, deslocada de ~ no eixo x. (D) Seno, de período n, com amplitude A. (E) Seno, com período n,
deslocada de K no eixo y. (F) Seno, com período n, deslocada de K no eixo y e deslocada de ~ no eixo x.

K+A

978-85-7241-711-2
K-A
- - + - ----- + -- 1-- - 1 - - + K -A

Figura 4.12 - Representação da função do astigmatismo com eixo a (A) Oº; (B) a º.
48 Ametropias Oculares

+5 A Figura 4.11 ilustra o gráfico de várias funções


senos.
O astigmatismo ocular é descrito por uma fun-
ção que possui as amplitudes máxima e mínima a
90º entre si. Além disso, é variável de Oº a 180º, ou
seja, o poder de um determinado meridiano é o
mesmo que o do meridiano complementar.
A
Observe-se então, a seqüência da Figura 4.11: a
função seno de periodicidade 27t é plotada segundo
o item (A); quando a deslocamos de K no eixo y
temos o item (B); e quando a deslocamos de ~ no
eixo x, temos o item (C) .
Como mencionado anteriormente, o astigmatismo
é uma função de periodicidade 7t, descrito pelo item
(D), e ainda deslocado nos eixos x - item (E) e y - ~
item (F), uma vez que o início das medidas é defi- ~
Oo
nido como sendo pelo ponto de mínimo, ou seja, ~
deslocado de ~ = n/4 (Figs. 4.11, A e 4.12, A) no ';;'
eixo x, e deslocado de K no eixo y, de modo que .'.o
possa assumir qualquer valor (positivo ou negativo) ._,
Figura 4.10 - Representação da correção óptica de
entre os meridianos de O a n/2.
ametropia por lentes esféricas associadas com cilindros
positivo e negativo. (A) Exemplo particular de ametropia. Denominando o eixo y como poder de refração
(B) Exemplo genérico de ametropia. p e O eixo X COmO ângulo de medida 8, temos:

P =A son(20 - ; ) + K (equação 5)
Procedendo da mesma maneira anterior, só que
agora utilizando uma lente esférica de +3D, corri-
A expressão (5) descreve o astigmatismo ocular oblí-
ge-se o eixo horizontal, porém não totalmente o
quo, a favor da regra, em que o menor e o maior poder
vertical, remanescendo +2D que são corrigidos por
estão a Oº e a 90º, respectivamente (ver Fig. 4.12, A).
um cilindro de poder +2D e posicionado a 180º para Para um astigmatismo oblíquo, com menor (K - A)
não interferir nos feixes luminosos horizontalmente e maior (K + A) poderes a a º e a (a + 90)º (Figs.
incidentes. 4.11, B e 4.12, B, respectivamente), temos a seguinte
Assim, concluímos que, uma vez determinados expressão:
o maior e o menor poder de refração de um olho,
deve-se proceder do seguinte modo (Fig. 4.11, B):
P = A 'en(20 - ; -2«) + K (equação 6)
Se y > x:
y esf X (x - y) cil (aº) (equação 3) Ou, ainda,

ou P =A son 2 (0 - «) - ~ ] +K (equação 7)
x esf (y - x) cil (aº + 90°) (equação 4)
Ou seja,

Astigmatismo - Formalismo P =A [1 - 2 sen2 (8 - a)]+ K (equação 8)

Matemático Assim,
P = (K +A) - 2A sen 2 (8 - a) (equação 9)
Alguns livros da área da oftalmologia afirmam que
o astigmatismo ocular pode ser expresso pela fim- E, portanto, chegamos à expressão (9), correspon-
ção seno elevada à primeira potência, por meio de dente à expressão mencionada na Figura 4.12, em
deduções matemáticas. Porém, empiricamente, a que (K + A) é a coordenada esférica (grau de mio-
expressão correta deve ser aquela proporcional ao pia ou hipermetropia), -2A é a coordenada cilín-
seno elevada à segunda potência4 . drica (grau de astigmatismo) e a é o ângulo do eixo
Neste capítulo é exposto o modo teórico e dedutível do astigmatismo. Observe que a lente cilíndrica
da expressão que descreve o astigmatismo ocular. corretora estará posicionada a (a + 90)º.
50 Ametropias Oculares

Pela nomenclatura utilizada na Figura 4.10, B, se REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


denominarmos y = K + A e x = K - A, temos:
1. DUKE-ELDER (ed.). System of Ophthalmology - The
Physiology of the Eye and of Vision. Londres: Kimpton, 1968. ~
P = y + (x - y) sen2 (8 - a) (equação 10)
2. ALBERT, D. M.; JAKOBIEC, F. A. (eds.). Principies and ~
Practice ofOphthalmology: basic sciences. Philadelphia: Saunders, '!'.;
Para a nomenclatura da Figura 4.12, (k +A)= y =a 1994. V. 6. ~
e 2A = (x - y) = b. 3. THALL, E. H. (ed.). Optics, Refraction and Contact L enses. .:_,
E, portanto: São Francisco: Lifelong, 2000. v. 1. ...,
4. MICHAELS, D. (ed.). Visual Optics and Re.fraction. Saint
p = a + b sen 2 ce - a) (equação 11) Louis: Mosby, 1975. v. 1.
978-85-7241-711-2

Capítulo 5
Aberro pia
Amar Agarwal • Nilesh Kanjiani • Soosan Jacob
Athiya Agarwal • Sunita Agarwal • Tahira Agarwal

aberrações relacionadas apenas ao sistema óptico


Introdução visual em si, de tal maneira que a acuidade visual
As próximas evoluções a aparecerem no cenário da ficasse limitada apenas a fatores impostos pelos
ciência da visão, relacionadas às imagens da refração neurônios retinianos, ou seja, diâmetro e densidade
ocular, são o aberrômetro, o aparelho Orbscan e a <11>
dos receptores. Portanto, deve haver um grupo consi-
análise de wavefront. Essa tecnologia baseia-se em derável de pacientes para os quais a acuidade visual
princípios astrofísicos, que os astrônomos usam para mais bem corrigida (AVMC) pode ser significativa-
aperfeiçoar imagens focalizadas por seus telescó- mente melhorada caso as aberrações de ordem mais
pios . Dr. Bille, diretor do Instituto de Física Apli- alta sejam eliminadas. Essas aberrações são geradas
cada da Universidade de Heidelberg, foi um dos por todo o sistema óptico do olho, ou seja, córnea,
pioneiros nesse setor depois de ter desenvolvido humor aquoso, lente do cristalino e humor vítreo.
tecnologia específica para astronomia nos anos de O atual estudo aqui apresentado foi conduzido para
1970. Para gerar imagens perfeitas, os astrofísicos se tentar descobrir a existência de uma entidade ainda
devem ser capazes de medir e corrigir as imperfei- não conhecida até o momento e ainda não-identi-
ções nas frentes de onda (wavefronts) de estrelas e ga- ficada, que se está chamando de "aberropia". Ocor-
láxias que são captadas pelo espelho do telescópio. reu quando pacientes com AVMC ~ 619, ou seja,
Para tanto, espelhos móveis são utilizados para cor- abaixo da visão considerada normal (20/20 = 1),
rigir as diferentes fases da wavefront, um ramo deno- mesmo não apresentando irregularidades na topo-
minado óptica adaptativa. Extrapolando esses mesmos grafia de córnea e não acusando falta de melhora
princípios para o olho humano, imaginava-se que ao se no AVMC por nenhuma outra causa relacionada a
corrigirem essas aberrações para o olho, poder-se-ia doenças na retina, apresentaram melhora em dois
obter a tão esperada qualidade óptica máxima do ou mais níveis na escala de Snellen depois da cirur-
olho, comumente denominada de "super visão". gia refrativa com base nos dados da wavefront.
Até o presente momento, somente os componentes
esférico-cilíndricos das aberrações, ditas aberrações
de ordem baixa, foram removidos com sucesso nas Material e Métodos Usados
cirurgias refrativas, mas, na maioria das vezes, isso
não é suficiente para otimizar a qualidade visual. no Estudo
Isso ocorre porque os atuais métodos para correção
de aberrações oculares não conseguem eliminar as Dezesseis olhos de dez pacientes foram incluídos
aberrações de ordem mais alta. O sistema de corre- nesse estudo conduzido no Instituto de Olhos
ção ideal deveria ser capaz de remover todas essas Agarwal, Índia, entre maio e dezembro de 2002.
52 Aberropia

Somente pacientes com acuidade visual abaixo de o qual confere a topografia de córnea, são sincroni-
6/9 antes da intervenção cirúrgica e para os quais a zados e um Zylink foi criado. O software gera en-
acuidade visual melhorou em duas ou mais linhas tão um arquivo com os dados do procedimento que
na escala Snellen foram incluídos nesse estudo. Ne- guiarão o tratamento do laser.
nhum desses pacientes tinha qualquer outro motivo Depois da cirurgia, os pacientes passaram por exa-
conhecido que provocasse redução em acuidade visual mes completos de acuidade visual com e sem correção,
e a topografia da córnea também não acusou qual- lâmpada de fenda, Orbscan11> e aberrometria. A média
quer anomalia que pudesse provocar essa redução. de dias para seguimento foi de 3 7 ,5. Para análise
Os exames de rotina, como avaliação de acuidade estatística, a acuidade de Snellen foi convertida para
visual não corrigida e corrigida, exame na lâmpada a notação decimal. Variáveis contínuas foram des-
de fenda, tonometria de aplanação, refração com e critas com a média, desvio médio padrão e valores
sem ciclopégico, exame no Orbscan®, aberrometria, mínimos e máximos.
paquimetria da córnea, diâmetro da córnea, teste de
Schirmer e oftalmoscopia indireta, foram realizados
em todos os pacientes. Aos pacientes que usavam Resultados
lente de contato foi pedido que fizessem a desconti-
nuação da utilização por um período mínimo de Dezesseis olhos de dez pacientes satisfizeram o cri-
duas semanas antes dos exames pré-operatórios e da tério de inclusão. A idade média dos pacientes foi
cirurgia. Autorização por escrito foi obtida junto a 29,43 anos (variando de 22 a 35 anos). Destes, seis
todos os pacientes, depois de explicados o procedi- pacientes eram mulheres e quatro eram homens. A
mento e o estudo dos quais estavam fazendo parte média pré-operatória do diâmetro da pupila medida
e os potenciais riscos e benefícios da cirurgia. pelo aberrômetro foi de 4,69mm e a média pós-
O procedimento conhecido como Zloptix® foi operatória foi de 4,53mm.
conduzido usando um laser Tecnolas 217Z da A média pré-operatória da esfericidade equiva-
Bausch and Lomb®. Os parâmetros usados foram: lente foi de -4,94D (variando de -12,5 a -1,5D). A
comprimento de onda de 193mm, intensidade de média da esfericidade equivalente no primeiro mês
luz de 130m]/cm2 e diâmetros de ablação entre 4,8 pós-operatório passou para -0,16 ± 0,68D (variando
e 6mm. O Hansatome® (Bausch and Lomb®) foi de -1 a 1,5D). A média esférica pré-operatória foi de
usado em todos os procedimentos. As plates de -4,95D (variando de -12,5 a -0,75D) e a média es-
180µm ou de 160µm também foram empregadas em férica pós-operatória foi de -0,13 ±0,68D (variando de
todos os procedimentos. O aberrômetro e o Orbscan®, -1 a 1,5D) no primeiro mês. A média cilíndrica pré-

• AVCM PRÉ-OP
vi 1,4 + - - - -- 1--- • - - - -- 1--- - - - - - - -mi • AVNC PÓS-OP
"~6

~ 1,2
<Jl
+-----·- -•1----------------- -·-----l- -l- - l---
Q)

e:
Q)

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ar o,s 1------1--•l---'----•-·---~1----1------------~·---·1------.,
6
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""ª o' 6 +-·m----1.-.


-~
Q)

~ 0,4
-o
·3
u
< 0,2

o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Número de pacientes

Yigura 5.1 - Comparação entre AVCM pré-operatória e AVNC (acuidade visual não corrigida) pós-operatória em
pacientes com aberropia.
Aberropia 53

6~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

• RMS pré-operatório
• RMS pós-operatório
s -+-~~~---~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--1

o
'"'.....
-o
o
"'o. 3
·:;
o
"'
Ql

2
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-~
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N

,).,
00

,....
°'
o
ZllO Zll l Z200 Z221Z220 Z311 Z310 Z331 Z330 Z400 Z420 Z421 Z440 Z441 Z510 Z511 Z530 Z531 Z550 Z551
Valores médios quadráticos

Figura 5.2 - Valores RMS pré e pós-operatórios.

operatória foi de -1,34D (variando de O a -3,5D). A O erro médio quadrático do pré e pós-laser mos-
média cilíndrica pós-operatória foi de -0,08 ± 0,24D trou uma redução nas aberrações de alta ordem (Ta-
(variando de O a -0,75D) no primeiro mês. No final belas 5.1 e 5.2). Dos pacientes, 6,25% alcançaram
do primeiro mês do pós-operatório, 70% dos pacientes 619; 31,25% alcançaram 6/6 (1,00); 37,50% alcan-
estavam na faixa de± 0,5D e 90% estavam dentro de çaram a AVCM de 615 (1,25); e 25% alcançaram a
intervalo de± lD de emetropia (Fig. 5.1). Os valo- AVCM de 6/4 (1,6) (Fig. 5.3). A Figura 5.4 apre-
res dos erros médios quadráticos (RMS) (Fig. 5.2) senta uma imagem pré-operatória Orbscan®de um
foram: Z 200 Desfocalização -9,22, Z 221 Astig- paciente mostrando nenhuma anormalidade. A Fi-
matismo O, 12, Z 220 Astigmatismo 1,02, Z 311 Coma gura 5 .5 mostra os mapas de aberrômetro do olho
-0,041, Z 310 Coma -0,04, Z 331 Trefoil 0,23, Z direito e esquerdo de um paciente em que se pode
330 Trefoil 0,016, Z 400 Aberração esférica -0,054, observar a redução das aberrações após a aplicação
Z 420 Astigmatismo secundário 0,103, Z 421 do laser.
Astigmatismo secundário 0,029, Z 440 ~adrafoil
-0,103, Z 441 ~adrafoil -0,021, Z 510 Coma secun-
dário 0,025, Z 511 Coma secundário -0,015, Z 530 Discussão
Trefoil secundário 0,0049, Z 531 Trefoil secundário
-0,00219, Z 550 Pentafoil 0,023, Z 551 Pentafoil Zyoptix® é uma nova geração de laser excimer (de
0,046. Erro quadrático médio pós-cirúrgico foram de: excited dimer), utilizado no tratamento de desordens
Z 200 Desfocalização -0,429, Z 221 Astigmatismo refrativas. Ainda recentemente, desordens refrativas
0,07, Z220Astigmatismo-0,07, Z311 Coma0,149, eram tratadas com técnicas convencionais, que leva-
Z 310 Coma -0,079, Z 331 Trefoil -0,102, Z 330 vam em consideração apenas a refração subjetiva.
Trefoil -0,004, Z 400 Aberração esférica -0,179, Z 420 A técnica Zyoptix®, por outro lado, leva em conta
Astigmatismo secundário 0,015, Z 421 Astigmatismo a refração subjetiva do paciente, as aberrações ópticas
secundário 0,031, Z 440 ~adrafoil 0,019, Z 441 oculares e a topografia da córnea, sendo esta última
~adrafoil-0,069, Z 510 Coma secundário -0,008, não usada somente para diagnóstico, mas também
Z 511 Coma secundário 0,008, Z 530 Trefoil secun- para tratamento terapêutico, de modo a promover
dário -0,002, Z 531 Trefoil secundário -0,014, Z 550 um tratamento personalizado com base na estrutura
Pentafoil 0,006, Z 551 Pentafoil 0,026. do olho. A tecnologia de wavefront do Zyoptix®
Tabela 5.1 - Valores RMS pré- laser CJ1

Paciente
"'>-"
n2 ZllO Zlll Z200 z 221 z 220 z 3ll Z310 Z331 Z330 Z400 z 420 Z421 Z440 z 441 z 510 z 5ll z 530 z 531 z 550 z 551 z 6 O"'
ctl
.....
-- -- .....
1 o o -5,77 4,055 -6,131 0,299 -0,113 0,725 -0,44 0,009 - 0,03 0,102 - 0,233 0,109 0,131 0,027 - 0,048 - 0,041 0,052 0,039 - 9999 o
'O
2 o o -4,323 - 1,719 6,005 -0,273 0,022 - 0,353 0,275 0,092 0,092 - 0,145 0,199 - 0,013 -0,006 0,011 0,034 - 0,039 0,042 0,042 -9999 p;·
3 o o -11,8 -0,088 0,116 0,435 - 0,658 - 0,444 - 0,567 - 0,779 -0,089 0,043 -0,202 - 0,053 - 0,052 - 0,057 - 0,04 - 0,001 0,13 0,111 - 9999
4 o o - 12,46 0,514 - 0,155 0,29 -0,006 0,016 0,529 - 0,9 1 0,124 o,124 - 0,431 - 0,222 0,074 - 0,04 0,001 - 0,063 -0,141 0,119 -9999
5 o o -6,535 - 0,123 - 0,886 0,156 -0,09 0,094 -0,128 -0,084 -0,072 0,035 - 0,009 - 0,044 0,001 - 0,031 0,01 -0,005 0,001 -0,041 -9999
6 o o -7,867 0,185 1,704 - 0,02 0,414 0,441 0,197 0,365 0,197 0,107 - 0,155 - 0,002 0,123 0,026 -0,001 0,049 0,048 0,032 - 9999
7 o o -4,28 0,167 2,571 0,007 -0,089 0,356 0,125 0,585 0,101 -0,002 - 0,1 7 - 0,062 - 0,077 0,198 0,001 - 0,104 - 0,022 0,029 -9999
8 o o -10,4 0,502 -0,587 - 0,007 - 0,331 0,165 -0, 126 - 0,054 - 0,071 0,036 - 0,118 -0,128 0,009 0,017 -0,007 - 0,026 0,063 - 0,052 -9999
9 o o -17,15 - 0,414 -1,2 17 0,093 -0,106 0,343 - 0,18 -0,254 0,009 0,002 0,001 - 0,025 0,007 - 0,022 - 0,007 - 0,042 0,037 0,04 -9999
10 o o -16,78 -0,162 - 0,637 0,122 -0,159 0,279 0,2 - 0,181 0,115 0,007 -0,002 0,042 -0,034 - 0,028 0,021 - 0,043 -0,006 - 0,017 - 9999
11 o o -4,513 2,916 4,661 -0,634 -0,205 0,477 0,44 0,094 0,377 0,058 - 0,201 0,101 0,133 -0,147 0,009 0,011 -0,055 0,118 -9999
12 o o -5,736 - 1,501 5,195 - 1,126 0,32 0,665 - 0,254 0,2 18 0,479 0,122 -0,253 - 0,045 0,099 - 0,025 0,012 - 0,006 - 0,05 0,11 - 9999
13 o o - 15,46 1,605 2,754 0,378 0,443 0,208 0,458 0,643 -0,083 o,og 0,407 - 0,006 - 0,021 0,09 0,033 0,032 0,239 0,149 -9999
14 o o -15,26 - 0,557 2,865 - 0,26 -0,059 0,107 0,122 0,168 0,025 -0,256 -0,003 0,257 0,007 0,051 0,136 - 0,061 - 0,114 0,124 -9999
15 o o -4,955 0,735 0,383 -0,401 0,003 0,62 - 0,494 - 0,676 0,391 0,163 - 0,421 - 0,264 0,039 -0,261 -0,079 0,241 0,103 -0,067 -9999
16 o o -4,367 -0,195 - 0,238 0,28 -0,04 0,021 0,11 - 0,112 0,084 - 0,022 -0,061 0,013 -0,018 -0,063 0,004 0,063 0,044 o -9999

Tabela 5.2 - Valores RMS pós-laser


Paciente
n2 Z llO Z ll l Z 200 z 221 z 220 Z3ll Z310 Z331 Z330 Z400 z 420 z 421 Z440 Z441 z 510 z 5ll z 530 z 531 z 550 z 551 z 6
1 o o -0,022 0,74 -1,294 0,117 -0,067 0,141 0,052 - 0,063 -0,076 0,1 0,054 - 0,037 -0,028 0,001 0,008 0,007 0,013 0,006 - 9999
2 o o -0,508 0,12 0,194 - 0,085 0,039 -0,12 -0,018 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 - 9999 -9999 - 9999 -9999 -9999
3 o o -1,398 -0,606 0,697 -0,558 -0,351 0,841 0,345 - 0,39 0,392 0,038 - 0,303 - 0,038 -0,001 0,103 -0,066 - 0,105 -0,021 0,137 -9999
4 o o -2,05 - 0,499 -0,375 -0,027 -0,269-0,534 -0,289 - 0,58 0,114 0,058 0,236 - 0,161 0,034 - 0,083 0,004 0,039 0,01 -0,077 -9999
5 o o 0,229 0,1 -0,123 - 9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 - 9999 - 9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 - 9999 -9999 - 9999
6 o o -0,036 -0,17 0,425 -0,002 0,069 -0,045 -0,042 - 0,342 -0,032 0,094 0,075 - 0,05 0,068 0,03 0,064 - 0,014 0,012 0,002 - 9999
7 o o 0,687 0,128 - 0,028 - 0,117 -0,043 0,062 0,088 - 0,178 0,179 0,024 -0,045 0,055 0,013 0,016 - 0,034 - 0,013 - 0,013 0,059 -9999
8 o o -2,164 0,279 -0,696 -0,25 -0,398-0,147 -0,128 -0,581 -0,238 0,02 0,032 - 0,088 - 0,129 0,028 -0,029 0,007 0,089 0,059 -9999
9 o o -0,298 0,002 -0,311 0,158 -0,206 0,129 -O,ll6 - 0,105 -0,045 -0,043 -0,l - 0,1 -9999 - 9999 - 9999 - 9999 - 9999 -9999 -9999
10 o o 0,109 0,241 - 0,503 0,233 -0,119-0,16 - 0,204 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 - 9999 -9999 -9999 - 9999
11 o o 0,034 -0,092 0,076 0,013 -0,03 -0,067 0,003 -9999 -9999 -9999 - 9999 -9999 -9999 - 9999 - 9999 -9999 -9999 -9999 - 9999
12 o o 0,187 0,061 0,004 - 0,097 0,015 0,067 0,035 -9999 - 9999 -9999 - 9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999
13 o o -0,701 0,291 0,598 2,161 0,349 - 1,062 - 0,201 - 0,428 - 0,013 0,204 0,258 - 0,636 -0,082 0,113 0,069 - 0,239 0,062 -9999 -9999
14 o o -0,638 0,094 0,391 0,517 -0,328-0,336 0,188 - 0,118 -0,077 0,003 0,157 0,034 - 0,006 - 0,025 0,004 0,018 -0,066 -9999 -9999
15 o o - 0,148 0,493 0,017 0,261 0,017-0,354 0,302 - 0,1 11 0,053 0,07 - 0,019 -0,084 -0,007 - 0,051 - 0,052 0,063 0,011 -9999 -9999
16 o o - 0,161 - 0,038 - 0,33 1 0,072 0,049 - 0,05 - 0,086 0,025 - 0,008 - 0,059 - 0,028 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999 -9999

z- 1 IL- IvZL-Ç8-8l6
Aberropia 55

40

35

30

8 25
Q)


e"' 20
Q)
u
....
~ 15

10

o
0,63 1,00 1,25 1,60
Acuidade visual em equivalentes decimais

Figura 5.3 - Valores percentuais de acuidade visual em pacientes após procedimento Zyoptix®.

utiliza o aberrômetro de Hartmann-Shack, funda- olho e atravessam um conjunto de lentes que de-
mentado no princípio de Hartmann-Shack demons- tectam seus desvios. A deformação da wavefront é
trado por Liang et ai. para medir as aberrações do calculada pela análise da direção dos feixes de luz
olhol,2. Sendo de wavefront, foi melhorada pelo utilizando matrizes de lentes. Feixes de luz paralelos
aumento da densidade de amostras tiradas da in- indicam uma boa wavefront e os feixes não parale-
clinação da curva de wavefront da pupila3 . Todos los indicam uma wavefront com aberrações, que não
os dispositivos de Hartmann-Shack avaliam a luz apresenta pontos focais eqüidistantes. Essa imagem
que atravessa e retorna do sistema óptico. Um feixe é capturada em uma câmara CCD e a wavefront é
de laser é focalizado na retina para gerar um ponto, reconstruída. Os dados são explanados matemati-
utilizado como fonte de luz. Os raios retornam pelo camente em três dimensões com funções polinomiais.
sistema óptico, registrando todas as aberrações do Embora a maioria dos pesquisadores adote o mé-

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Figura 5.4 - Orbscan® pré-operatório.


56 Aberropia

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Wovefront defonnation (µ m) Pro Eye 0 0 Nr.: 3 Wa\~ fron t dcfonnouon (µm) Pro Eyo OS Nr 4

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Figura 5.5 - Aberrometrias pré e pós-operatória dos olhos direito e esquerdo do mesmo paciente, mostrando a
remoção de aberrações de alta ordem.

todo de Zernike, essa análise também pode ser rea- mente pela correção esférico-cilíndrica necessária6 .
lizada por meio das séries de Taylor 4 • Os dados Assim, cada pequena região de entrada da pupila
provenientes do mapa de wavefront são represen- tem seus próprios parâmetros, que caracterizam o
tados como uma soma de polinômios de Zernike, fator local de correção da refração: esférica, cilín-
cada um descrevendo uma determinada deformação. drica e eixos 3,6 . A aberração global de todo o sistema
Em qualquer ponto da pupila, as aberrações da wave- óptico, incluindo a córnea, o cristalino, o humor
Jront são a diferença entre a atual imagem de vítreo e a retina, é assim aferida. A grande vantagem
wav efront e a imagem esférica de wavefront ideal5 . da análise de wavefront é a capacidade de descrever
Qyaisquer erros que não possam ser corrigidos por essas aberrações.
combinações de lentes cilíndricas e esféricas são refe- O polinômio de primeira ordem descreve o erro
renciados pelos físicos como aberrações de ordem esférico ou o poder óptico do olho. O polinômio de
alta, por exemplo, coma, aberrações esféricas e aber- segunda ordem descreve o componente regular de as-
rações cromáticas. Os polinômios de Zernike, que tigmatismo. As aberrações de terceira ordem são con-
descrevem os pontos dos raios, são utilizados para sideradas como coma e as de quarta ordem são
obter o melhor ajuste teórico para corrigir os erros consideradas aberrações esféricas. Os descritores
de refração do olho. Os pontos são descritos pelas polinomiais de Zernike para a análise de wav efront
coordenadas x e y e a terceira dimensão, a altura, é tipicamente apresentam uma expressão de décima
descrita pelo eixo z. A correção de refração locali- ordem. A primeira e a segunda ordem descrevem a
zada de cada região de entrada da pupila pode ser morfologia de uma curva direta normal. Pontos de
determinada pelo cálculo do polinômio de wavefront máximo e mínimo locais requerem coeficientes
correspondente ao raio de curvatura e conseqüente- de altas ordens das séries polinomiais para descre-
Aberropia 57

ver a superfície. Os olhos usualmente apresentam Aprimorando a óptica do olho por meio da remo-
aberrações esféricas e coma, além de desfocalização ção de aberrações, aumenta-se o contraste e os de-
e astigmatismo 7- 10 . talhes espaciais na retina. Redução de aberrações de
Idealmente, a diferença na magnitude de corre- ordem mais alta pode não aprimorar a acuidade
ção da refração local para cada uma das áreas de de alto contraste, muito mais em olhos em que lentes
~ entrada da pupila não deveria exceder 0,25D. Cor- esférico-cilíndricas sozinhas aprimoram AVMC para
;;: reções esférico-cilíndricas menores são em geral as- 613 (2,0) ou melhor. Por outro lado, em olhos con-
~ sociadas com aberrações menores de wavefront 6. siderados normais, em que a AVMC é limitada a
; Essas observações relativas à variação na refração 619 (0,5) ou 616 (1,0) em razão de aberrações ópticas,
~ ocular local ao longo de diferentes meridianos fo- a redução de aberrações ópticas de ordem mais alta
°' ram também confirmadas por Ivanoff eJenkins. Van devem aprimorar a acuidade visual.
de Brink também comentou sobre a mudança de A melhor acuidade possível sem necessidade de
refração sobre a pupila 11 - 13 . Clinicamente, mudanças acessórios (óculos, ou lentes de contato) pode estar
significativas de pelo menos 0,25D em um ou dois limitada quanto a córtex visual, receptores retinianos,
componentes de correção esférico-cilíndrica são nor- córnea e possíveis implantes (LI O - lente inttra-ocular).
malmente esperados para descentralizações de cerca A mácula em si pode não ser capaz de chegar à acui-
de lmm. A regra do quarto de comprimento de dade de 2,0 (6/3). Densidade insuficiente de cones, ou
onda de Rayleigh determina que se a aberração orientação subotimizada dos cones receptores, ou um
de wav efront exceder um quarto do comprimento da perfil de Stiles-Crawford subotimizado fazem com
onda, a qualidade da imagem na retina será signi- que visões de 2,0 ou mais sejam impossíveis.
ficativamente prejudicada 14 . Assim, as aberrações Ambliopia clínica ou subclínica pode fazer com
nos olhos se tornam significativas quando o diâ- que a super visão seja impossível. No entanto, apesar
metro da pupila excede 1a2mm6 . Nesse caso, não é disso, pode haver certa população de pacientes que
possível a correção completa da aberração de wave- tenha uma potencial AVMC ao serem removidas
front com uma simples lente esférico-cilíndrica. as aberrações de ordem mais alta. A topografia de
Procedimentos refrativos convencionais, como Lasik, córnea em si não detecta os motivos para a baixa
também reduzem apenas as aberrações de segunda acuidade visual pré-operatória e nem há outros in-
ordem, permanecendo a acuidade visual ainda li- dícios clínicos ou fisiológicos para tal que pudessem
mitada pelas abe,rrações de terceira ordem e de ordens s,er identificados, a não ser pela wavefront irregular.
mais elevadas. E provável que esses pacientes apre- E importante que esse subgrupo de pacientes seja
sentem uma melhora significativa no AVCM depois identificado e suas aberrações ópticas neutralizadas
da correção das aberrações por Zyoptix®. para que não lhes seja furtada a oportunidade de
No sistema Zyoptix®, o aberrômetro e o Orbscan®, atingirem sua AVMC.
que verificam a topografia da córnea, são unidos e é A tecnologia atual de detecção da wavefront não
criada uma conexão Zylink. Um arquivo de compu- identifica a localização de qual fator ou componente
tador apropriado é criado e utilizado para gerar o do olho que está causando deficiência na acuidade
arquivo com os dados do tratamento a laser. O feixe visual. Portanto, exames clínicos e outros métodos
do laser, em forma de uma gaussiana truncada, como topografia de córnea e larga experiência no
utilizado pelo Zyoptix®, combina as vantagens das diagnóstico clínico são necessários para entendimento
formas tradicionais de feixes, como por exemplo, os correto do olho e suas características refrativas. Além
feixes planares e os gaussianos, maximizando a sua- disso, as aberrações da wavefront podem não per-
vização do laser e minimizando o efeito térmico. manecer estáticas. Uma série de autores mostrou que
Desse modo, o sistema Zyoptix®permite uma su- essas aberrações permanecem constantes entre 20 e
perfície da córnea mais lisa, reduzindo o efeito de 40 anos, mas que depois disso aumentam l5- l 8. Aberra-
clarão e aumentando a acuidade visual. Zonas ópticas ções também aumentam durante a acomodação e
maiores reduzem os efeitos de áurea. podem ser afetadas por midriáticos 19 . Portanto, opa-
Zyoptix®também causa uma redução na profun- ciente deve ser informado sobre essas possibilidades
didade de ablação de 15 a 20%. ao decidir em concordar ou não com o procedimento.
Em pacientes com aberrações de alta ordem, a Estudos de longo prazo são necessários para se deter-
técnica Lasik é incapaz de corrigir e, deste modo, minar a estabilidade da refração pós-operatória, as
a função de espalhamento se apresenta como um aberrações residuais e as mudanças na melhor acui-
grande borrão. Zyoptix®por outro lado, é capaz de dade visual corrigida por óculos (MAVCO), se houver.
corrigir e remover as aberrações de alta ordem, re- Foi descartada a questão quanto às melhoras para a
duzindo assim as deformações de wavefront. Sua acuidade visual desses pacientes serem o fator de magni-
função de espalhamento se assemelha a um pequeno ficação, já que não houve melhora no pré-operatório
ponto de luz. com uso de lentes de contato.
58 Aberropia

7. ROSENBLUM, W. M.; CHRISTENSE ,]. L. Objective


Considerações Finais and subjective spherical aberration measurement of the human
eye. ln: WOLF, E. (ed.). Progress in Optics. Amsterdarn: orth-
Concluindo, cirurgias para correção das aberrações Holland, 1976. v. 13, p. 69-91.
8. CAMPBELL, M. C.; HARRISON, E. M.; SIMO ET, P.
de ordem mais alta podem estender o benefício da Psychophysical measurement of the blur on the retina due
MAVCO para pacientes com uma wavefront anor- to optical aberrations of the eye. Vision Res., v. 30 p. 1587-
mal. O subgrupo de pacientes com aberrações de 1602, 1990.
ordem mais alta, topografia de córnea normal e 9. HOWLAND, H. C.; HOWLAND, B. A subjective method
nenhuma outra causa para visão abaixo do normal for the measurement of monochromatic aberrations of the
eye. J Opt. Soe. Am., v. 67, p. 1508-1518, 1977.
podem então ser enormemente beneficiados por 10. WALSH, G.; CHARMAN, W. .; HOWLA D, H. C .
cirurgias guiadas pelo mapa da wavefront. Cirurgia Objective technique for the determination of monochromatic
refrativa personalizada orientada especificamente aberrations of the human eye.J Opt. Soe. Am., v. Al, p. 987-
para esses pacientes é mais segura, mais previsível, 992, 1984.
fornece melhor acuidade visual pós-cirúrgica e re- 11. IVANOFF, A. About the spherical aberration of the eye.J
Opt. Soe. Am., v. 46, p. 901-903, 1956.
duz a incidência de resultados insatisfatórios. Mais 12. JENKINS, T. C. A. Aberrations of the eye and their effects :g
estudos são necessários para aferir os resultados a on vision. Part 1. Br. J Physiol. Opt., v. 20, p. 59-91, 1963. ~
prazos ma10res. 13. VAN DEN BRINK, G. Measurements of the geometric v.
.:_,
Até o momento, quando se discutem erros refra- aberrations of the eye. Vision Res., v. 2, p. 233-244, 1962. ';;:
tivos, estamos nos referindo às correções esférica e 14. BORN, M.; WOLF, E. Principies ofOptics. 2. ed. New York: .:_,
Macmillan, 1964. p. 203-232.
cilíndrica. Mas no mundo de hoje, há que se pensar 15. KAEMMERER, M.; MROCHEN, M.; MIERDEL, P. et N
em um terceiro parâmetro, que são as aberrações de al. Optical aberrations of the human eye. Nature Medicine
ordem mais alta que podem estar em qualquer com- (in press).
ponente do olho. Essas aberrações podem ser corri- 16. OSHIKA, T.; KLYCE, S. D.; APPLEGATE, R. A. et al.
gidas na córnea com o uso de cirurgia personalizada Changes in corneal wavefront aberration with aging. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sei., v. 40, p. 1351-1355, 1999.
a laser. 17. CALVER, R. I.; COX,M.].; ELLIOT, D. B. Effect of aging
on the monochromatic aberrations ofthe human eye.J Opt.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Soe. Am., v. 16, p. 2069-2078, 1999.
1. PLATT, B.; SHACK, R. V. Lenticular Hartmann screen. Opt. 18. GUIRAO, A.; GONZALEZ, C.; REDONDO, M. et ai.
Sei. Center News (University ofArizona), v. 5, p. 15-16, 1971. Average optical performance of the human eye as a function
2. LIANG,J.; GRIMM, B.; GOELZ, S.; BILLE,J. Objective of age in a normal population. Invest. Ophthalmol. Vis. Sei.,
measurement of the wave aberrations of the human eye with ~ 40,p. 203-213, 1999.
the use of a Hartmann-Shack wavefront sensor. J Opt. Soe. 19. FANKHAUSER,F.;KAEMERRER,M.;MROCHE ,M.
Am., v. 11, p. 1949-1957, 1994. et al. The effect of accommodation, mydriasis, and cycloplegia
3. LIANG,].; WILLIAMS, D. R. et al. Aberrations and retinal on aberrometry. ARVO abstract 2248. Invest. Ophthalmol.
image quality of the normal human eye.J Opt. Soc.Am., v. 14, Vis. Sei., v. 41, p. S461, 2000.
n. 11,p. 2873-2883, o~ 1997.
4. OSHIKA, T.; KLYCE, S. D .; APPLEGATE, R. A. et ai.
Comparison of corneal wavefront aberrations after photore-
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
fractive keratectomy and laser in si tu keratomileusis. Am. J HE, ]. C.; BURNS, S. A.; MARCOS, S. Monochromatic aberrations
Ophthalmol., v. 127, p. 1-7, 1999. in the accommodated human eye. Vis. Res., v. 40, p. 41-48,
5. FINCHAM, W. H. A.; FREEMAN, M. H. Optics. 9. ed. 2000.
London: Butterworths, 1980. KRUEGER, R.; KAEMERRER, M.; MROCHEN, M. et al.
6. CHARMA , W. N.; WALSH, G. Variations in the local U nderstanding refraction and accommodation through
refractive correction of the eye across its entrance pupil. "ingoing optics" aberrometry: a case report. Ophthalmology
Optometry and Vision Seience, v. 66, n. 1, p. 34-40,Jan. 1989. (in press).
978-85-7241-711-2

Capítulo 6

Teorias de Acomodação do Cristalino


Leandro Henrique Oliveira Fernandes
Luis Alberto Vieira de Carvalho • Odemir Martinez Bruno

tar" os olhos desses animais para funcionarem em


Introdução ambos os meios, ou os fez com dois pares de olhos
independentes, um para cada meio, como no caso
Ao observarmos cenas do mundo ao redor, os obje- de um peixe que vive embaixo d' água e caça insetos
tos que as compõem podem estar posicionados a na superfície.
diferentes distâncias. Para observá-los com a mesma Entender completamente o processo de acomo-
nitidez, os olhos necessitam variar a dioptria do sis- dação ainda é um problema aberto na literatura
tema óptico de modo a ajustar o foco e garantir que científica. De fato, existem diversas teorias na litera-
os raios de luz provenientes de uma determinada dis- tura explicando os mecanismos óptico e fisiológico
tância venham a convergir corretamente na retina. da deformação do cristalino e, embora algumas delas
A habilidade dos olhos de focalizar objetos adi- sejam mais aceitas pela comunidade científica, ainda
ferentes distâncias é chamada de acomodação, pa- não existe um consenso.
lavra introduzida por Burow em 1841. Os olhos Neste capítulo serão abordados os principais tó-
utilizam o processo de acomodação toda vez que picos relacionados ao processo de acomodação. O
tarefas que exigem precisão no processo de visão são capítulo se inicia com uma revisão histórica do pro-
executadas, tais como: ler, escrever, trabalhos arte- cesso de acomodação e na seqüência são abordados
sanais, dirigir um veículo, em esportes, etc. os pontos remoto, próximo e de fixação. O capítulo
G.!iando focalizamos um objeto, alteramos a prossegue discutindo a profundidade de campo e a
curvatura do cristalino mudando a dioptria do olho. convergência binocular e se encerra com uma discussão
A córnea estática, apesar de deter a maior parte da sobre aspectos específicos da acomodação. São apre-
dioptria dos olhos, foi projetada para focalizar obje- sentadas as medidas e o processo de acomodação e,
tos no infinito e por isso é incapaz de fazer o ajuste por fim, são comentadas as teorias da acomodação.
fino do foco da imagem, deixando essa tarefa para
o cristalino.
O mecanismo de acomodação varia entre as espé- Histórico da Acomodação
cies. Diferente do mecanismo de acomodação dos
primatas, alguns répteis e anfíbios, como as cobras Até o século XIX, pouco se sabia do mecanismo de
e os sapos, deslocam o cristalino para alterar a dioptria acomodação dos olhos humanos. Diversas hipóte-
do olho. Na natureza, animais que vivem e caçam na ses foram propostas inicialmente sobre mudança da
terra e na água precisam de boa visão em ambos os curvatura da córnea, o que faz sentido já que apro-
meios e enfrentam o problema da mudança de índice ximadamente 70% da dioptria dos olhos humanos
de refração. A natureza evoluiu de modo a "proje- é de responsabilidade dela. Buffon (17 49) sugeriu
60 Teorias de Acomodação do Cristalino

tajados do que os dos míopes. Hess (1909), inves-


tigando na mesma direção de Helmholtz, realizou
experiências com drogas que tornam o processo de
acomodação permanente e notou que o corpo ciliar
era mais largo e que os músculos ciliares estavam
contraídos, descobrindo fortes indícios a favor das
idéias de Helmholtz. A seguir, discorreremos sobre
1
as principais teorias que surgiram quanto ao meca-
Eixo :- Eixo visual
óptico nismo de acomodação.
Humor
Epitélio vítreo
pigmentado
Ponto Remoto, Ponto
Próximo e Ponto de Fixação
Nervo Bainha O ponto para o qual nossa atenção está voltada, em
A óptico Não acomodado
que desejamos ver com riqueza de detalhes, como por
exemplo, na leitura deste livro, é chamado de ponto
de fixação M do olho humano. Em razão da região
da retina conhecida como mácula, em que a acuidade
visual é maior, não coincidir com o eixo óptico (eixo
de simetria do olho), o cérebro humano direciona
nossos olhos de modo que a imagem M' de M seja
Objeto no infinito formada no centro da mácula na fóvea central,
mecanismo este denominado convergência binocular,
B
discutido mais a seguir em Profundidade de Campo.
Figura 6.1 - (A) Visual deslocado de ângulo a do eixo Então, os pontos conjugados Me M' definem um
óptico. (B) Representação esquemática do olho huma- novo eixo do sistema óptico do olho humano cha-
no focalizando um objeto no infinito, como, por exem- mado eixo visual. Os eixos visual e óptico não são
plo, uma estrela. coincidentes em razão da posição da mácula na retina,
formando um ângulo a compreendido entre eles
(Fig. 6.1, A).
que o globo ocular alterava seu tamanho, em razão Qyando M encontra-se a uma distância superior
de pressões exercidas pelos músculos laterais, para a 6m do observador, os raios provenientes de M che-
ajustar o foco da imagem. Young (1801) refutou essa gam praticamente paralelos ao olho humano. esse
hipótese, realizando experimentos de medição da caso, especialmente em razão das propriedades fí-
pressão no interior do globo ocular e não encon- sicas da córnea, não é necessário nenhum ajuste de
trando qualquer variação significativa. Keppler acre- foco e os raios convergem adequadamente na retina,
ditava no deslocamento inteiro da lente, similarmente permitindo uma visão nítida (Fig. 6.1, B). Desse
ao que ocorre nas câmeras fotográficas atuais. O pri- modo, o sistema visual humano considera os obje-
meiro a propor alterações na geometria lenticular tos localizados a distâncias maiores ou iguais a 6m
do cristalino foi Descartes, que notou essas mudanças situados no infinito e nesta faixa os olhos possuem v:;
....,
observando variações nas imagens de Purkinge. a mesma distância focal. Qyando precisamos foca- ~
Primeiramente, acreditava-se que as fibras que cons- lizar objetos mais próximos, o cristalino entra em ~
tituem a lente eram contráteis. Porém, nunca se ação funcionando como uma lente de foco variável. ~
observou qualquer contração ao extirpar-se a lente O ponto onde o cristalino começa a atuar (6m, em ..'..i
e nela aplicar pequenas correntes elétricas. Fick (1851) média) é chamado de ponto remoto (pr) do olho N
acreditava que mudanças na pressão do humor aquoso humano. Nessa situação, o cristalino tem sua espes-
e do humor vítreo causadas pelo processo ciliar eram sura mínima e a sua distância focal é máxima. O
responsáveis pela deformação da lente. Helmholtz ponto remoto é cçmjugado com a retina na aproxi-
(1855) concluiu que o corpo ciliar é ativo no pro- mação paraxial. E infinito para o olho emétrope;
cesso de acomodação ao observar o corpo ciliar dos caso contrário, diz-se que o olho é amétrope. O ponto
míopes, que possuem pouca capacidade de acomo- pré facilmente bem definido porque a falta de aco-
daçãp e por isso dificuldade de ver de longe, e o dos modação é uma condição de repouso estático que
hipermétropes, que têm dificuldade de ver de perto pode ser obtida com drogas paralisantes, como a
e cujos músculos ciliares são em média mais avan- atropina, que bloqueia a ação da acetilcolina, impe-
Teorias de Acomodação do Cristalino 61

dindo os músculos ciliares de deformarem o crista- para o olho humano a 6m é uma boa aproximação.
lino. Paralisias patológicas da acomodação deixam o entanto, como será visto, a dioptria do olho atinge
o olho no ponto remoto. um valor máximo com um objeto situado a mais ou
O olho teórico de Le Grand, focalizando um menos 25cm. Pontos mais próximos do que esse não
objeto no infinito, é mostrado na Figura 6.2 jun- são focalizados corretamente na retina.
tamente com suas dimensões e propriedades físi- Uma grandeza muito important,e em oftalmolo-
cas1 (Tabela 6.1). gia é chamada de refração ocular. E definida como
Ao se utilizar a equação do fabricante de lentes a proximidade referente ao ponto remoto pr, denota-
(ver Cap. 3 - Princípios Opticos da Visão) para o olho da por R (R = O para o olho emétrope; caso con-
teórico de Le Grand, inicialmente para a córnea e trário, diz-se que o olho é amétrope) e usada no
depois para o cristalino, encontra-se a relação 1: lugar de pr. No entanto, ainda não existe uma con-
venção aceita na escolha da origem na determinação
1,336 = 1,3374( 1 - ___!__) + 1,3:6 de R (ver definição de proximidade X no Cap. 3).
J l,3374s 32 s Ambos são medidos no sentido oposto ao da luz
(equação 1: equação do fabricante de lentes apli- incidente, por isso negativos, mas vários pontos
cada ao olho da Figura 6.2) diferentes são utilizados como origem. Seja R are-
fração ocular medida a partir do vértice da córnea
A dioptria de uma lente é definida como o in- (tendo a vantagem de ser um ponto real, físico). Ao
verso da sua distância focal. Tomando como refe- escolher a entrada da pupila (muito usada) como
rência a dioptria do cristalino desse modelo teórico, origem para R, denotando refração ocular por R1 ,
ou seja, focalizando um objeto no infinito, a dioptria a equação 14 do Capítulo 3 introduz a relação entre
do cristalino pode ser escrita utilizando a equação R e R 1 , dada a seguir:
anterior como:
R
R = =: R + 3 x lQ-3R2
D= 0,75 p 1 - 3 X 10-3 R
s (equação 3: relaciona a refração ocular quando a
(equação 2: dioptria do olho com o cristalino origem do sistema de coordenadas, geralmente posi-
estático em virtude da posição do objeto) cionado na córnea, é alterado para a pupila)
Nessa equação, 8 = 3mm de acordo com olho
A relação anterior é uma aproximação da dioptria 1
do olho humano. Sua variação com a posição do objeto teórico de Le Grand e foi expandido 1 _ y' lyl < < 1
é mostrada a seguir. Pode-se ver que o infinito óptico em série até termos de segunda ordem 1.

-r;-'"' s
..;-
N
.....
.;,
00

..... D n., = l,o
°' • nco = 1,3771
D = 1,3774
nha
nc = 1,42
O nhv = 1,336
,.
....
7,6mm ..

1--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~_..
1
1

24,2mm

Figura 6.2 - Olho teórico proposto por Le Grand, focalizando objeto no infinito. n =índice de refração; c =cristalino;
co = córnea; ha = humor aquoso; hv = humor vítreo.
62 Teorias de Acomodação do Cristalino

Tabela 6.1 - Propriedades físicas e geométricas do olho da Figura 6.2


Raio (mm) Espessura (mm) Índice de refração Meio
r 1 =7,8 1 Ar
r2 =6,5 e2 =0,55 1,3771 Córnea
r3 =10,2 e3 =3,05 1,3374 Humor aquoso, íris
r4 =6 e4 =4 1,42 Músculo ciliar, cristalino
r5 =12,3 e5 =16,6 1,336 Humor vítreo, retina

Atualmente, os aparelhos utilizados para medir condição, o olho precisa alterar a sua dioptria, para
a refração ocular R baseiam-se no princípio de garantir que os raios de luz convirjam na retina e
Scheiner (1573-1650) (Fig. 6.4) e no do optômetro formem uma imagem nítida.
para efetuar suas medidas automatizadas. No en- Em razão de limitações físicas e anatômicas, existe
tanto, esses instrumentos são limitados pelo alinha- uma deformação máxima que o cristalino pode sofrer.
mento dos pinholes do princípio de Scheiner, pois ~ando a lente está na sua deformação máxima,
ambas as fendas devem encaixar-se na pupila. No os olhos focalizam um ponto pp chamado de ponto
princípio de Scheiner, somente a porção do sistema próximo do olho humano, conforme a Figura 6.5.
óptico ocular referente aos pinholes é avaliada. Em A distância do ponto próximo ao olho define a me-
indivíduo com astigmatismo, o resultado poderá nor distância que nos permite uma visão nítida com
divergir muito da sua refração ocular real. Outro boa acuidade visual. Nessa situação, o cristalino tem
problema introduzido pelas medições automáticas sua espessura máxima, assemelha-se mais a uma esfera
é a chamada miopia de instrumento. Ao se posicio- e sua dioptria também é máxima.
narem nos instrumentos ópticos de medição, os O ponto próximo do olho humano está situado
pacientes tendem instintivamente a acomodar o a uma distância média de 25cm da córnea. O crista-
cristalino. A miopia de instrumento é o maior pro- lino não consegue focalizar po~tos mais próximos
blema para a maioria dos optômetros e refratores da córnea do que o ponto pp. E somente ativo na
automáticos atuais . região compreendida entre o ponto próximo e o
Entretanto, para objetos localizados mais próxi- remoto do olho (Fig. 6.6). D eterminar pp, ao con-
mos que o ponto remoto, o sistema óptico necessita trário de pr, é um pouco mais difícil, pois o processo
de um ajuste para focalizar os raios incidentes na de acomodação é um processo que envolve variáveis
retina. Se o sistema óptico humano fosse estático e dinâmicas e pp depende de diversos parâmetros, par-
incapaz de alterar sua dioptria, os objetos próximos
do olho seriam apresentados de forma borrada ao
observador, uma vez que o sistema não seria capaz
de convergir os raios adequadamente na retina. essa

6 ~~:::~'@11----------
§ Miopia
.~
.... 4
o..o
i5
2 Hipermetropia

100 200 300 400 500


Distância ao objeto observado (cm)
600
c:::i ()! - -
Figura 6.4 - Princípio de Scheiner: consiste em um duplo
Figura 6.3 - Gráfico da equação 2. pinhole anterior à pupila do olho.
Teorias de Acomodação do Cristalino 63

978-85-7241-711-2 Olho acomodado

Figura 6.5 - Representação esquemática


do olho humano focalizando um objeto
situado no ponto próximo.

ticularmente da convergência binocular dos eixos A Figura 6.8 ilustra um sistema óptico com um
ópticos de ambos os olhos. Em razão de fatores liga- diafragma de diâmetro D. Um objeto O em foco
dos ao envelhecimento do cristalino, como cresci- posicionado a s0 do diafragma gera uma imagem
mento e perda de elasticidade, o ponto próximo pontual à s'0 do diafragma. Os objetos s1 e s2 em
afasta-se do olho humano com o passar dos anos e cena não estão em foco e por isso formarão um círculo
tornamo-nos hipermétropes. difuso de diâmetro d na imagem de O. ~ando d é
suficientemente pequeno, a imagem resultante é acei-
tável. Logo, o diâmetro d do maior círculo difuso
Profundidade de Campo aceitável está relacionado à qualidade da imagem,
tanto de uma câmera fotográfica comercial como
Uma imagem está em foco quando os diversos raios do olho humano. Para esse diâmetro, toda imagem
de luz provenientes de um determinado ponto A são formada à distância x da imagem de O situada em
convergidos pela córnea e o cristalino, formando s'0 encontra-se no limite aceitável imposto por d e
na retina a imagem de um único ponto. Todos os é aceitável para tal qualidade desejável.
objetos situados no mesmo plano que passa por A Com a Figura 6.8 e utilizando a aproximação
e perpendicular ao eixo óptico são focados precisa- paraxial, definimos matematicamente profundidade
mente na retina na aproximação paraxial. Os obje- de campo p:
tos que não estejam em foco, mais próximos e mais
longe do que A do olho humano, gerarão um círculo p= 2 Aso d <so - f) f 2
de difusão na retina deteriorando a imagem retina!. j4 -A2d2 2 (equação 4)
Profundidade de campo refere-se à área dentro do campo so
de visão que está em foco e conseqüentemente forma
uma imagem nítida na retina. Uma grande profun-
Nessa equação, A é chamada de abertura relativa,
didade de campo significa que uma grande porcen- dada pela equação:
tagem do campo de visão está nítida, desde objetos
mais próximos até mais afastados. Uma pequena
profundidade de campo significa que apenas uma A=-
f (equação 5)
parte do campo de visão está nítida (Fig. 6.7). d

Figura 6.6 - Zona de acomo-


dação compreendida entre pr
..
pr
6m

e pp. Nessa zona, o cristali-


no funciona com uma lente
de foco variável.
R Zona de acomodação
... ...
PP
1
1
64 Teorias de Acomodação do Cristalino

Durante o processo de acomodação, a pupila regula


a intensidade de luz incidente no cristalino interfe-
rindo na qualidade da imagem formada na retina e na
profundidade de campo do olho humano. Limita
os raios de luz incidente, controlando a quantidade
de energia luminosa que incide na retina e dimi-
nuindo o círculo de difusão formado na retina pela
presença de outros objetos em cena que não estão
sendo focalizados, já que teoricamente podemos
focalizar somente um ponto por vez. O círculo de
difusão gerado na retina é proporcional ao diâmetro
(A 'B') da pupila (Fig. 6.9).
O círculo de difusão tem o diâmetro dado pela
seguinte fórmula:

- OM' A 'B'
d=NP=----
C'M'
(equação 7: relação entre o círculo de difusão for-
mado na retina e o diâmetro da pupila)

Figura6.7- Profundidade de campo de uma câmera co-


mercial. (A) Pequena profundidade de campo, abertura Convergência Binocular
D da obturadora pequena. (B) Grande profundidade de
campo, abertura da obturadora maior. Simultaneamente ao processo de acomodação ocorre
o movimento de convergência binocular. A conver-
gência é um movimento angular aplicado aos dois
A abertura relativa e o parâmetro d controlam a olhos, alterando o ângulo formado entre os eixos
quantidade de energia luminosa que adentra o siste- ópticos de cada olho. A convergência binocular faz
ma óptico da Figura 6.8. Essa energia é expressa por: com que a imagem do ponto de fixação M seja
formada na fóvea central. A Figura 6.10 apresenta
E = _!_ (equação 6) um diagrama sobre a convergência ocular (a fim de
A2 facilitar o entendimento, o eixo visual e o óptico

,,
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1
X 1 X 1
1 1

Figura 6.8 - Ilustração da profundidade de campo: espaço dos objetos e imagem. A grandeza d é o maior diâmetro
aceitável do círculo difuso em razão dos objetos que estão fora do plano objeto. Quanto menor for d, melhor a
qualidade da imagem.
Teorias de Acomodação do Cristalino 65

B' ~
estão coincidentes). Olrando o ponto de interesse está
distante, os eixos ópticos de cada olho encontram-se H' C' p
quase paralelos. Entretanto, quando o objeto está 1 1

situado em uma posição mais próxima, ocorre a N


convergência binocular, ou seja, uma torção nos dois 1

olhos, que convergem os eixos ópticos para o ponto


Figura 6.9 - Círculo de difusão formado na retina pelos
de interesse M.
raios de luz provenientes de outros pontos que não es-
A convergência binocular faz com que cada ima- tão em foco e por isso suas imagens não se formam
~ gem projetada em cada uma das retinas apresente adequadamente na retina. Um ponto no eixo óptico
;:: os pontos correlacionados ao objeto em posições focalizado pelo cristalino forma uma imagem no ponto
~ coincidentes. Olrando não há convergência precisa, O na retina.
J; podem-se ver imagens duplas. Além de se apre-
~ sentarem de forma simultânea, ocorre também uma
S; relação entre a convergência binocular e o processo essa equação, N é dado em anos.
de acomodação. À medida que o ponto de focalização Duane (1912) determinou as amplitudes de aco-
se torna mais próximo, acentuam-se proporcio- modação máxima, média e mínima de indivíduos
nalmente a convergência binocular e a acomodação entre 8 e 72 anos. Para calcular Am, a córnea foi
do cristalino. escolhida como origem. A curva de Duane é mos-
trada na Figura 6.11, e com ela podemos prever a
perda de acomodação.
Medidas de Acomodação Gullstrand mostrou que medidas de A m são de-
pendentes do diâmetro máximo tolerado para o
Para mensurar o processo de acomodação, esta é círculo de difusão aceito como imagem nítida que se
definida da seguinte forma: forma na retina. Conseqüentemente, o diâmetro d
da abertura da pupila está envolvido nessas medidas.
A= R -X (equação 8) O diâmetro médio da abertura da pupila diminui
com o passar dos anos, forçando-nos a um maior
Nessa equação, R é a refração e X é a proximidade esforço para focalizar os objetos em cena. Então, a
referente ao objeto observado pelo indivíduo. Ambas variação de Am é mais abrupta ainda.
são medidas a partir do vértice da córnea, no sen-

8
tido oposto da luz incidente, mas vários pontos são
usados como origem. Note-se que quando X perfaz
R os olhos do indivíduo não estão se acomodando e
• Eixo óptico
que a acomodação é uma grandeza sempre positiva.
Em razão da existência do ponto pp do olho humano,
a equação 8 anterior alcança um máximo (objetos
além deste não estão em foco) e o valor encontrado
para a acomodação é denominado amplitude de
acomodação Am .
A
•Eixo óptico
8
Am= R - P (equação 9)

Nessa equação, P significa proximidade referente


·-----
M D-( - - - - - - -

ao ponto próximo pp.


• - - - - - - - - - - - - - - - - - § _t_ - - óptico
-----
Na prática, não conseguimos manter um objeto
Eixo
em acomodação por um longo tempo sem evitar a
B
fadiga muscular quando A= 213 A mou A= 314 Am.
Am diminui regularmente com o passar dos anos Figura 6.10 - Convergência binocular. (A) Quando o
como conseqüência natural do envelhecimento (as objeto de interesse está no ponto distante, os eixos ópticos
causas dessa perda serão vistas posteriormente). dos olhos estão quase paralelos. (B) Para objetos próxi-
Donders (1864) obteve a relação linear conhecida mos, ocorre o movimento de convergência binocular,
em que cada olho realiza uma torção, formando os ân-
como curva de Donders examinando indivíduos entre
gulos D e E com as respectivas posições anteriores. Desse
35 e 50 anos. modo, o eixo óptico de cada olho se orienta ao ponto de
interesse M. Os eixos ópticos e visuais de cada olho fo-
Am = 12,5 - 0,2 X N (equação 10) ram mostrados como coincidentes.
66 Teorias de Acomodação do Cristalino

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Idade
Figura 6.11 - Curva de Duane (1912).

de curvatura do vértice da superfície anterior e pos-


Processo de Acomodação terior da lente diminui. Ocorre um grande aumento
No olho humano, a habilidade de alterar o foco en- na dioptria do cristalino na sua região central. E a
volve o músculo ciliar, as fibras zônulas, a cápsula gravidade não exerce qualquer efeito no processo
e a flexibilidade do cristalino. O mecanismo que de acomodação. A aberração esférica diminui com
realiza essa mudança é chamado acomodação visual o aumento da dioptria do cristalino.
e o olho, ao focalizar um objeto no infinito, encon- Além disso, é sabido que para grandes valores de
tra-se no estado denominado desacomodado ou não- acomodação o cristalino se desloca ligeiramente para
acomodado e caso esteja focalizando um objeto na baixo, alterando o eixo óptico da lente. O contrário
zona de acomodação compreendida entre os pontos também pode acontecer. Tscherning encontrou um
remoto e próximo é denominado acomodado. O me- deslocamento de 0,25mm acima do centro de cur-
canismo de acomodação é gradu~l e proporcional à vatura da córnea para o olho focalizando um objeto
distância do ponto focalizado. E modulado como no infinito. O ângulo a formado entre o eixo óptico
um sistema realimentado que opera de maneira a e o eixo visual também varia.
aumentar o contraste luminoso da imagem na retina. Qyando o olho está se acomodando, além das
Não há apenas um único estímulo e nem um que mudanças no cristalino e no sistema zonular, o olho
seja o mais importante. Tamanho do objeto, dis- simultaneamente converge e a pupila contrai. Esses
tância, borrão (contraste da imagem), aberração fatos ajudam no objetivo de ter uma visão nítida de
cromática, oscilação da acomodação, movimentos objetos que se encontram próximos à pessoa e são
de varreduras dos olhos e muitos outros fenômenos conhecidos como resposta próxima. A relação quan-
visuais, inclusive o estado de espírito do individuo, titativa entre acomodação e convergência é refe-
podem ser responsáveis pela obtenção da resposta rida como razão CN A (convergência acomodação/
acomodativa apropriada. acomodação).
Durante o mecanismo de acomodação, a princi-
pal mudança percebida na forma do cristalino é na
superfície anterior, que nesse estado possui um raio Teorias da Acomodação
de curvatura de aproximadamente 12mm. A espes-
sura axial do cristalino aumenta e seu diâmetro Helmholtz
diminui. A parte anterior da superfície do cristalino
próxima aos pólos move-se para frente juntamente A teoria de Helmholtz foi proposta em meados do
com a borda da pupila. A superfície posterior do século XIX e, mesmo sendo antiga, é a teoria mais
cristalino move-se inteira um pouco para trás. O raio difundida e aceita atualmente. Helmholtz propôs que
Teorias de Acomodação do Cristalino 67

fibras que emergem do corpo ciliar e conectam-se


no equador do cristalino (Fig. 6.13), circundando

~
toda a lente.
~ando olho está desacomodado, as fibras zônulas
estão sob tensão exercendo uma força centrífuga no
equador da lente. O cristalino é suspenso por essas
A estruturas que, juntas, formam o anel (Fig. 6.14). A
parte substancial do interior do cristalino é líquida,
sendo revestida pela cápsula elástica, resultando nas
propriedades necessárias ao processo de acomodação.
Então, ao focalizarmos um objeto de perto, na
zona de acomodação, a contração dos músculos
ciliares causa a redução da distância entre a lente e
o corpo (Fig. 6.15). Como resultado, as fibras zônulas
relaxam, aliviando a tração na cápsula que reveste o
cristalino, permitindo que a lente se contraia e al-
terando sua superfície, assemelhando-se mais a uma
esfera e, desse modo, diz-se que o olho se encontra
no estado acomodado. Assim sua curvatura central
e espessura aumentam e o movimento da borda
equatorial da lente é no sentido da esclera para o
eixo óptico da lente. A sua periferia assume uma
e forma abaulada com curvatura mais suave . Isso
Figura6.l2 - (A) Emétrope. (B) Hipermétrope. (C) Míope.
ocasiona um aumento da dioptria do cristalino,
permitindo que objetos que estejam próximos se-
jam focalizados na retina. Em razão do cristalino
acomodado não estar fortemente ligado ao músculo
o corpo ciliar era ativo na acomodação (Treatise on ciliar pelas zônulas nesse estado, o cristalino encontra-
Physiological Optics, Helmholtz, 1909). Observando se em uma situação de instabilidade e a influência
que os músculos ciliares dos míopes (dificuldade de da gravidade faz com que ele tenda a penetrar o
ver de longe) eram em média menores dos que os globo ocular e a se deslocar um pouco para baixo.
dos hipermétropes (dificuldade de ver de perto )4, Para mudar o foco de um objeto que está próximo
Helmholtz concluiu que o corpo ciliar é ativo no para um que está mais distante, o músculo ciliar re-
processo de acomodação (Fig. 6.12). laxa e a fibras zônulas tornam-se tensas novamente,
Segundo Helmholtz, os músculos ciliares formam tracionando a membrana de Bruch elástica, causando
uma espécie de anel ligado ao cristalino pelas zônulas, o movimento contrário, alargando o anel ciliar e fa-

Córtex Pólo anterior Epitélio


anterior

Equador
Arco
Região nuclear
posterior
Cápsula posterior
978-85-7241-7 l l -2
Pólo posterior

Figura G.13 - Secção diagiamática trnnsveisal do ciista\ino mostrando a sua estrutura em camadas e as fibras das
zônulas conectadas ao seu equador.
Teorias de Acomodação do Cristalino 67

fibras que emergem do corpo ciliar e conectam-se


no equador do cristalino (Fig. 6.13), circundando

~
toda a lente.
Qyando olho está desacomodado, as fibras zônulas
estão sob tensão exercendo uma força centrífuga no
equador da lente. O cristalino é suspenso por essas
estruturas que, juntas, formam o anel (Fig. 6.14). A
parte substancial do interior do cristalino é líquida,
sendo revestida pela cápsula elástica, resultando nas
propriedades necessárias ao processo de acomodação.
Então, ao focalizarmos um objeto de perto, na
zona de acomodação, a contração dos músculos
ciliares causa a redução da distância entre a lente e
o corpo (Fig. 6.15). Como resultado, as fibras zônulas
relaxam, aliviando a tração na cápsula que reveste o
cristalino, permitindo que a lente se contraia e al-
terando sua superfície, assemelhando-se mais a uma
esfera e, desse modo, diz-se que o olho se encontra
no estado acomodado. Assim sua curvatura central
e espessura aumentam e o movimento da borda
equatorial da lente é no sentido da esclera para o
eixo óptico da lente. A sua periferia assume uma
forma abaulada com curvatura mais suave. Isso
ocasiona um aumento da dioptria do cristalino,
Figura6.12 -(A) Emétrope. (B) Hipermétrope. (Q Míope.
permitindo que objetos que estejam próximos se-
jam focalizados na retina. Em razão do cristalino
acomodado não estar fortemente ligado ao músculo
o corpo ciliar era ativo na acomodação (Treatise on ciliar pelas zônulas nesse estado, o cristalino encontra-
Physiological Optics, Helmholtz, 1909). Observando se em uma situação de instabilidade e a influência
que os músculos ciliares dos míopes (dificuldade de da gravidade faz com que ele tenda a penetrar o
ver de longe) eram em média menores dos que os globo ocular e a se deslocar um pouco para baixo.
dos hi permétropes (dificuldade de ver de perto )4, Para mudar o foco de um objeto que está próximo
Helmholtz concluiu que o corpo ciliar é ativo no para um que está mais distante, o músculo ciliar re-
processo de acomodação (Fig. 6.12). laxa e a fibras zônulas tornam-se tensas novamente,
Segundo Helmholtz, os músculos ciliares formam tracionando a membrana de Bruch elástica, causando
uma espécie de anel ligado ao cristalino pelas zônulas, o movimento contrário, alargando o anel ciliar e fa-

Córtex Pólo anterior Epitélio

Equador
Arco
Córtex "= "i' .::- Região nuclear
posterior
Cápsula posterior
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Pólo posterior

Figura 6.13 - Secção diagramática transversal do cristalino mostrando a sua estrutura em camadas e as fibras das
zônulas conectadas ao seu equador.
68 Teorias de Acomodação do Cristalino

Músculo muito tempo, os músculos se fadigam, justificando


Cápsula ciliar
o cansaço da leitura (dizemos que estamos "com a
vista cansada").
Núcleo
embrionário
Schachar
Para Schachar, as fibras das zônulas são divididas
em três categorias segundo o local onde se conectam
à lente: anterior, posterior e equatorial 2·3. As equato-
riais são as mais ativas no processo de acomodação.
As anteriores e as posteriores servem para estabili-
Fibras das zar a lente quando os olhos não estão acomodando.
A zônulas Durante a acomodação, os músculos ciliares traba-
lham de maneira oposta à proposta por Helmholtz.
Fibras das zônulas Os músculos, ao se contraírem, aplicam uma tensão
Fibras das equatoriais extra nas zônulas equatoriais e relaxam as zônulas
zônulas - - - - l
anteriores Fibras das zônulas anteriores e posteriores. Isso faz com que o centro
posteriores da lente se torne mais escarpado (íngreme). Então,
Cápsula a curvatura central (pólo da lente) é aumentada e a
superfície periférica da lente se assemelha a um plano,
ou seja, a curvatura periférica diminui (Fig. 6.16).
De acordo com Schachar2 , a espessura central da
Núcleo
embrionário lente aumenta em razão do aumento dos raios de
curvaturas centrais das superfícies anteriores e pos-
teriores. Os músculos ciliares, ao relaxarem, suspen-
dem a tensão nas fibras, permitindo que a lente volte
à sua forma não acomodada. O movimento resul-
tante da borda equatorial da lente é em direção à

B
Músculo ciliar
F1gU13.6.14-Cristalino suspenso pelas fibras das zônulas relaxado
que exercem força centrífuga. (A) Vista frontal. (B) Vista
lateral.

~ Zônulas
zendo o cristalino ficar mais achatado e delgado. tensionadas
Nessa situação, o diâmetro do cristalino aumenta.
A teoria de Helmholtz não consegue explicar por
que as superfícies lenticulares anterior e posterior Desacomodado
Acomodado
são diferentes. Fincham tenta explicar essa discre-
pância em termos de espessura e elasticidade da A
cápsula que reveste o interior plástico da lente. A
superfície anterior do cristalino salienta-se no cen-
tro durante a acomodação em decorrência da por- _,'
ção central da cápsula ser mais fina. A diferença de
deformação entre as superfícies anterior e posterior
do cristalino é justificada pela grande curvatura Músculo ciliar
da posterior e porque a cápsula é mais fina na parte contraído
posterior do que na anterior. Em conseqüência da
B
teoria de Helmholtz, os músculos ciliares atrofiam-
se com a idade, pois com o crescimento da lente, o Pigura6.15-Acomodação segundo Helmholtz. (A) Olho
esforço exigido é cada vez menor e nos tornamos acomodando objeto no infinito, músculo ciliar relaxa-
hipermétropes como resultado da perda da elastici- do e zônulas tensionadas. (B) Olho acomodando objeto
dade do cristalino. Ao ler um documento durante próximo, músculo ciliar contraído e zônulas frouxas.
Teorias de Acomodação do Cristalino 69

esclera quando estamos acomodando e para o cen-


tro quando não estamos acomodando um objeto. Músculo ciliar
O processo de acomodação pode ser comparado relaxado
ao processo de puxar um balão de ar elástico pelo
equador. <2.liando puxamos o balão, as superfícies
anterior e posterior se curvam mais no centro do Zônulas
equatoriais
que nas periferias. As extremidades do balão que frouxas
estamos puxando afastam-se do centro, causando A
um aspecto planar nas superfícies (Fig. 6.17). Desacomodado
Nessa teoria, os músculos ciliares não mais se atro- Acomodado
fiam, são cada vez mais exigidos com o passar dos
anos porque com o crescimento da lente a distância
entre a sua periferia e o corpo ciliar diminui, exigindo
um esforço cada vez maior dos músculos ciliares.
Assim sendo, os músculos hipertrofiam, exatamente Zônulas
equatoriais
"' o oposto previsto pela teoria de Helmholtz. Ambas tensionadas
:: as teorias concordam que, na leitura, os músculos
~ ciliares são exigidos e fadigam quando se demora
~ na leitura, dizendo-se, então, que estamos "com a
Músculo ciliar
~ vista cansada". Como conseqüência do crescimento contraído
~ da lente e do encurtamento do trabalho efetivo dos
°' músculos ciliares, tornamo-nos hipermétropes no B
decorrer da vida, já que os músculos não conseguem
mais deformar a lente o suficiente para focalizar os Figura 6.16 -Acomodação segundo Schachar. (A) Cris-
talino desacomodado, músculo ciliar relaxado e zônulas
objetos próximos. equatoriais frouxas. (B) Cristalino acomodado, músculo
ciliar contraído e zônulas equatoriais tensionadas.
Outras Teorias
Tscherning
Assumiu que a tração nas fibras zônulas torna a lente Von Pflugk (1906)
mais plana, moldando a parte mole da lente sem Essa teoria difere das demais, uma vez que exclui
alterar seu núcleo, parte mais dura. Ao focalizar as zônulas do processo de acomodação. Von Pflugk
objetos de perto, as fibras encontram-se relaxadas. acreditava que ao invés das zônulas serem compos-
Esse processo poderia diminuir a curvatura da pe- tas por fibras sólidas, seriam elásticas e, desse modo,
riferia da lente, tornando-a mais plana nessa região. incapazes de atuar no processo de deformação do
Entretanto, essa teoria não é capaz de explicar o au- cristalino, atuando apenas como meio de sustenta-
mento da espessura da lente. Mais tarde, Tscherning ção. Nessa teoria, o agente responsável pela defor-
adicionou ao seu modelo uma força suplementar mação do cristalino seria o humor vítreo, transmitindo
decorrente do humor vítreo. A parte anterior da lente uma força ao cristalino e pressionando-o contra a
e o humor vítreo empurram a periferia da parte íris. A teoria de Von Pflugk não é um consenso na
posterior da lente, tornando-a mais plana. literatura.
Gullstrand
A teoria de Gullstrand complementa a teoria de
Fincham (1925)
Helmholtz e discute as deformações ocorridas nas A teoria de Fincham é complementar à teoria de
estruturas intracapsulares do cristalino 4 . Segundo Helmholtz, adicionando respostas às diferentes
essa teoria, a forma do cristalino é resultado de duas formas assumidas pelas superfícies anterior e poste-
forças contrárias. Gullstrand concentra-se na me- rior do cristalino durante o processo de acomoda-
cânica intracapsular e em como ocorrem as altera- ção. Segundo o modelo de Fincham, a forma peculiar
ções das estruturas internas do cristalino durante o do cristalino decorre da sua estrutura capsular (a
processo de acomodação. lente é plástica, mas não elástica e sem uma forma
definida). Em seu modelo, a cápsula não apresenta
Schõn (1885) uma estrutura uniforme e possui diferentes níveis
Acreditava que certas fibras da zônula relaxam no de espessura, tanto em relação às posições anterior
processo de acomodação e que outras tensionam a e posterior como quanto à sua distribuição entre a
lente. porção central e os pólos. As variações de espessura
70 Teorias de Acomodação do Cristalino

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A B
/

e D

Figura6.17 - Modelo do balão. (A) Pessoa olhando seu reflexo no balão de ar. (B) Balão sendo puxado no equador.
A imagem formada no centro do balão diminui, mostrando que a superfície do balão tornou-se mais íngreme nessa
região. (CJ Pessoa olhando seu reflexo na periferia do balão. (D) Balão sendo novamente puxado pelo equador. Note-
se que o tamanho da imagem aumenta, demonstrando que a periferia do balão torna-se mais plana.

em diferentes partes da cápsula sugerem que o cris- BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR


talino tenha uma curva menos acentuada na peri- CAMP,J.J.; MAGIRE, L.J. et ai. A computer model for the evaluation
feria onde a cápsula é mais espessa e resistente, of the effect of cornea topography on optical performance.
havendo um aumento de curvatura (abaulamento) American]ournal ofOphtalmology, v.109, n. 4, p. 379-385, 1990.
JONES, C. E.; POPE,]. M. Measuring optical properties of an
na região axial onde a cápsula é mais fraca e menos eye lens using magnetic resonance imaging. Magnetic Resonance
espessa. Segundo Fincham, a diferença de espessura Imaging, v. 22, n. 2004, p. 211-220.
das partes central e lateral da cápsula anterior é res- KORETZ,]. F. HANDLEMAN, G. H. Modelling age-related
ponsável pela forma hiperbólica da superfície ante- accommodation loss in the human eye. Mathematical Modelling,
~ 7, p. 1003-1014, 1986.
rior do cristalino durante o processo de acomodação. KORETZ,J. F.; HANDELMAN, G.H.Howthe human eyefocuses.
Atualmente, a teoria mais aceita é a desenvol- Scientijic American, v. 259, p. 92-99, 1988.
vida por Helmholtz (1855). Porém, essa teoria tem PEDROTTI, L.; PEDROTTI, F. Optics and Vision. Englewood
sido fortemente combatida por Schachar em seus Cliffs : Prentice Hall, 1998.
POPIOLEK-MASSAJADA, A.; KASPRAZAK, H. Model of the
recentes artigos. optical system of the human eye during accommodation.
Ophtal. Phy~iol. Opt., v. 22, p. 201-208, 2002.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS RAMA, M. A.; PEREZ, M. V.; BAO, C.; FLORES-ARIAS, M. T.;
GÓMEZ-REINO, C. Gradient-index crystalline lens model: a
1. LE GRAND, Y.; EL HAGE, S. G. Physiological Optics. Berlin: new method for determining the paraxial properties by the axial
Springer-Verlag, 1980. and field rays. Optics Communications, v. 249, p. 595-609, 2005.
2. SCHACHAR, R. A. BLACK, T. D.; KASH, R. L.; SCANNAVINO, F. A. Instrumento Eletro-Óptico para o Estudo do
CUDMORE, D. P.; SCHANZLIN, D.]. The mechanism Sistema de Inibição da Acomodação Ocular. São Carlos. Tese
of accommodation and presbyopia in the primate. Ann (Mestrado) - Universidade de São Paulo, 2003.
Ophthalmol., v. 27, p. 58-67, 1995. SMITH, G. The optical properties of the crystalline len and their
3. SCHACHAR, R. A. Sclera expansion band procedure reverses significance. Clin. Exp. Optometry, v. 86, n. 1, p. 3-18, 2002/2003.
' presbyopia. Ocular Surgery News Opt., p. 15, 2000. SURESH, K. et. ai. The human crystalline lens, cilliary body, and
4. HELMHOLTZ, H . L. F. The Helmholtz's Treatise on Physiological zonules. ln: AGARWAL, A. et ai. Presbyopia:A Surgica/Text
Optics. 3. ed. Thoemmes Continnum. v. 1, p. 226-376, 2000. Book, 2002.
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Capítulo 7
Presbiopia
Luis Alberto Vieira de Carvalho • Maria Deolinda Martins
Odemir Martinez Bruno

este capítulo, serão abordados os principais as-


Introdução suntos relativos à presbiopia. O capítulo se inicia
com uma modelagem óptica da presbiopia e em
A presbiopia está relacionada com a redução natural
seguida são apresentadas as características anatômicas
da amplitude de acomodação. Ao atingir a faixa etá-
e as propriedades ópticas do cristalino, os instru-
ria de 40 anos, todo indivíduo deverá manifestar a
mentos de aferição do cristalino e as principais teorias
presbiopia, o que a caracteriza como a desordem ocular
das causas da presbiopia. O capítulo se encerra com
mais comum. Relacionada à diminuição da amplitude
da acomodação, a presbiopia reduz o ajuste fino do algumas considerações finais.
sistema visual, prejudicando a visão de curta distância.
A deficiência é percebida com maior intensidade em
atividades que envolvem a focalização de objetos nas Modelo Óptico da Presbiopia
proximidades do ponto próximo (ver Cap. 6 -Teo-
rias de Acomodação do Cristalino), tornando neces- O olho humano pode ser considerado como um
sário o uso de lentes corretivas. sistema óptico constituído de duas lentes espessas,
Os sintomas da presbiopia são progressivos e se a córnea e o cristalino, a primeira com grande po-
iniciam com a dificuldade para focalizar objetos, o der dióptrico, cerca de 70% do sistema, e a outra
borramento das imagens de objetos próximos ao com a dioptria variável. Uma vez que as distâncias
ponto próximo, o cansaço visual, a ardência ocular entre os elementos ópticos do olho não se alteram,
e o lacrimejamento. Em geral, é no processo da leitura a natureza encontrou como solução para o ajuste
que esses sintomas se manifestam de modo mais fino de focalização das imagens na retina o desen-
perceptível. volvimento de uma lente com dioptria variável.
Embora presente na totalidade da população adul- A distância focal do cristalino e, conseqüentemente,
ta, a presbiopia permanece um desafio científico. sua dioptria alteram-se por meio da ação dos mús-
Ainda que existam diversos estudos formulando culos do corpo ciliar, permitindo que o sistema óptico
hipóteses e teorias na tentativa de explicar a perda do olho seja capaz de focalizar e tornar nítidas as
progressiva da habilidade de ajuste de foco, os fenô- imagens de objetos próximos ou infinitamente
menos relacionados à presbiopia e as suas causas distantes.
ainda não foram devidamente explicados. A falta As relações de óptica geométrica de uma lente es-
de uma base teórica consolidada sobre a presbiopia pessa envolta em um meio uniforme podem ser ex-
limita o desenvolvimento de técnicas de correção pressas pela equação 1, em que fé a distancia focal,
dessa desordem ocular. n 1 e n 2 são os índices de refração da lente e do meio
72 Presbiopia

e r 1 e r2 são os raios de curvatura das superfícies da Os pontos próximo e distante são definidos com
lente. base na amplitude de acomodação do olho. O ponto
próximo é a posição mais próxima que o olho aco-
...1..= (n - n ) ...1... - ...1... (equação 1) modado é capaz de focalizar e o ponto distante é a
f 2 1 rl rz posição mais distante que o olho não acomodado
focaliza. A localização desses pontos varia depen-
O cristalino pode ser considerado uma lente es- dendo da ametropia e da amplitude de acomoda-
pessa, que separa dois meios, o humor vítreo e o ção de um olho. Para um indivíduo emétrope e jovem,
humor aquoso. Considerando que ambos (vítreo e o ponto distante é situado em qualquer ponto mais
aquoso) têm aproximadamente o mesmo índice de distante que 6m e o ponto próximo aproximada-
refração (-1,336), o cristalino pode ser considerado mente a 25cm.
uma lente espessa, com índice de refração de 1,413, Embora o cálculo anterior tenha sido realizado em
envolto em um meio uniforme, com índice de refração um olho esquemático, a amplitude de acomodação
1,336 e que obedece à relação da equação 1. Ana- de 8,36D se aproxima muito do valor médio para
lisando essa equação, pode ser verificado que o poder indivíduos com 25 anos de idade. Isso pode ser
de dioptria da superfície é diretamente proporcional observado na Tabela 7.1 (e respectivo gráfico na Fig.
à diferença dos índices de refração (meio e lente) e 7.1), que apresenta o resultado experimental de
inversamente proporcional ao raio de curvatura da Duane, realizado com 2.000 indivíduos em 1912 1 .
superfície. Adotando os raios de curvatura das super- O modelo apresentado anteriormente não incor-
fícies anterior e posterior do modelo de Gullstrand pora a presbiopia. Olhos esquemáticos que apresen-
não acomodado (ver Modelos Esquemáticos do Olho tam cristalino e acomodação somente consideram os "'
-..J

no Cap. 11) e os índices de refração na equação 1, valores do raio de curvatura das superfícies anterior :
obtém-se a equação 2: e posterior do cristalino apenas quando completa- '.(;
mente não acomodados ou acomodados 2 . Nenhum ~
D n, =-1 = (n 2 - n 1) (1
- - - 1) = 103 (1,413 - 1,336) (1 - = 20,53D
- + 1)
dos modelos presentes na literatura incorpora o com- .'..i
f r1 r2 10 6 portamento do cristalino em processo de acomodação t.J
(equação 2) intermediário, ou seja, entre a acomodação mínima
e a máxima. Também não é considerada a estrutura
E para o olho acomodado, obtém-se a equação 3: real do cristalino, uma vez que ele é composto por
diversas camadas que podem ser compreendidas como
Dar =-1 = (n2 - n 1) (1
- - - 1) = 103 (1,413 - 1,336) ( -1 + - 1) = 28,89D diferentes lentes. Qyanto à estrutura composta do
f r1 r2 5,33 5,33
(equação 3) cristalino, Koretz e Handelman sugeriram teorica-
mente que não há mudança significativa no índice
Subtraindo a equação 2 da 3, é obtido 8,36D como de refração das camadas internas ao longo do eixo
amplitude de acomodação do modelo de olho de óptico 3 . Essa proposta foi confirmada experimen-
Gullstrand. O poder dióptrico da córnea simplificada talmente por Pierscionek, que usou técnicas invasivas
de Gullstrand é calculado como 43,07D (equação 4). com sensores de fibra óptica4 .
Um modelo simples de presbiopia pode ser cons-
D ,6rn,. =J:._ = (n 2 - n 1) (J:_) = 103 (1,336- 1.000) (- 1-) = 43,07D truído utilizando um modelo do olho humano sim-
f ~ ~ plificado. Para tanto, é necessário fixar o raio de
(equação 4) curvatura posterior do cristalino, que varia lentamente
durante a acomodação, e permitir apenas que a cur-
Desse modo, o poder total do olho não acomo- vatura anterior do cristalino varie5 . Usando as equa-
dado é: ções 2 e 3, podem ser encontrados os valores da
curvatura anterior do cristalino para cada uma das
D n_olho = 20,53 + 43,07 = 63,6D idades de 10 a 70 anos, chegando-se a um valor
aproximado do poder dióptrico medido por Duane 1.
E para o olho acomodado: Esse cálculo formula um modelo teórico do com-
portamento da curvatura anterior do cristalino peran-
te a progressiva perda de poder óptico.
D a_olho = 28,89 + 43,07 = 71,96D Para a compreensão dos princípios que podem ex-
plicar a presbiopia, é necessário estudar: como ope-
Observe-se, entretanto, que esses valores foram ram as forças que agem no cristalino alterando sua
calculados com base em um modelo de olho teóri- forma e curvatura; o mecanismo pelo qual essas forças
co, sendo, portanto, uma aproximação da média dos são aplicadas; as alterações físicas e fisiológicas do
olhos biológicos. cristalino e de suas diferentes camadas ao longo da
Presbiopia 73

Tabela 7.1 -Amplitude de acomodação para Amplitude de acomodação em função da idade


12.--~~.--~~.--~--.~~--.~~--.~~~
diferentes idades
Idade Amplitude de acomodação (D)
10
10 11,0
15 10,3
20 9,5 ê 8
Q)
25 8,6 "O
30
35
7,6
6,5
·ª
õ.. 6
40 5,3 ~ 4
45 3,5
50 2,1
2
55 1,5
60 1,2
65 1,1 O'--~-'-~~--'-~~-'---~---'~~-'-~---'

70 1,0 10 20 30 40 50 60 70
Idade
Média de valores obtidos no experimento de Duane, realizado
com 2.000 indivíduos. Figura 7.1 - Gráfico com os valores da Tabela 7.1.

vida; e uma compreensão precisa do processo de aco- acomodado), a cápsula e o músculo ciliar. Em C e D
modação. Como poderemos acompanhar no decorrer é apresentada a vista frontal do cristalino e detalhes
do capítulo, alguns desses fenômenos ainda não são das fibras da zônula nas posições não acomodada e
totalmente compreendidos, o que torna o estudo da acomodada, respectivamente.
presbiopia objeto de interesse para os pesquisadores O corp9 ciliar é uma continuação da membrana
de óptica oftálmica. coróide. E um anel muscular, triangular em seção
horizontal, com início na região denominada ora
serrata e terminando na região anterior, como base
Cristalino e Suas da íris. Sua superfície é constituída de dobras, de-
nominadas processos ciliares, que são recobertos pelo
Propriedades Ópticas epitélio ciliar, o qual é formado por duas camadas
de células; essas duas camadas são consideradas em
Embora a perda progressiva da dioptria do crista- embriologia como a continuação frontal da retina
lino causada pela presbiopia seja simples de com- que termina na ora serrata. A função dos processos
preender em termos ópticos, os aspectos físicos e ciliares é segregar o humor aquoso.
"' fisiológicos da presbiopia ainda estão longe de se- As fibras mais velhas, formadas durante o de-
:: rem consenso entre os pesquisadores. Como será senvolvimento fetal, constituem a região interna e
~ apresentado nas Considerações Finais, existem diver- formam o núcleo embrionário do cristalino. As fi-
~ sas teorias para as causas da presbiopia, algumas das bras mais jovens se situam na periferia, fazendo com
~ quais estão baseadas nas características ópticas e que o cristalino continue crescendo ao longo de toda
~ fisiológicas do cristalino. A seguir, serão abordadas a vida. Em recém-nascidos, o cristalino é muito pe-
a anatomia e as propriedades dos componentes do queno, com aproximadamente 3,5mm de espessura
cristalino e de outros elementos relevantes ao pro- e 6mm de diâmetro. Sua forma também é mais
cesso de acomodação. esférica na puberdade. Na idade adulta, entre 20 e
30 anos, o cristalino possui em média 4mm de es-
pessura e 9mm de diâmetro; após os 30 anos, a lente
Anatomia do Cristalino e dos fica mais espessa (4,5mm), mas a alteração do diâ-
metro é muito pequena. O crescimento progressivo
Componentes da Acomodação da estrutura que cerca o núcleo embrionário con-
tribui para o endurecimento das estruturas internas.
O cristalino está alojado no interior de uma mem- Existe uma alta concentração de água no crista-
brana flexível, denominada cápsula (ou cápsula do lino (cerca de 66%), que também decai com o enve-
cristalino). A cápsula é ligada ao músculo ciliar por lhecimento. A maior parte do material que constitui
meio de fibras delgadas e delicadas, denominadas o cristalino é protéica e denominada de a.-cristalino 6.
zônulas. A Figura 7 .2 apresenta diagramas ilustrando Em nenhum outro local do corpo humano ocorre
o corte do segmento anterior do olho, em que podem uma taxa de concentração tão alta de proteínas, cerca
ser observados o cristalino (A, não acomodado; B, de 33%.
74 Presbiopia

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Íris

A e
Figura 7 .2 - (A a D) Diagramas
mostrando o segmento anterior
do olho, o cristalino e o corpo
ciliar.

A estrutura do cristalino é muito homogênea e de indivíduos mais velhos apresentavam raios de cur-
elástica. A análise por microscópio eletrônico mos- vatura menores do que os de indivíduos mais jovens.
tra que a cápsula não é composta de células, mas de Isso, aparentemente, era uma contradição, uma vez
proteína, assim como o colágeno. A espessura da que a dioptria é proporcional à curvatura da lente
cápsula varia com a idade e a posição, apresentando e o comportamento esperado foi exatamente o oposto
em um olho adulto cerca de llµm no pólo anterior, ao observado na prática, ou seja, perda de dioptria
3µm no pólo posterior e 15µm no equador. A per- com o envelhecimento. Esse fenômeno aparente-
meabilidade da cápsula é essencial para o metabo- mente inconsistente do comportamento do crista-
lismo da lente, que obtém seus nutrientes do humor lino ficou conhecido como o paradoxo do cristalino 3 •
vítreo e do humor aquoso. A Figura 7.3 apresenta Em simulações computacionais utilizando dados
uma ilustração do cristalino e sua estrutura em ca- reais de olhos de adultos e crianças, Koretz e Han-
madas, bem como sua fixação. delman encontraram fortes indícios de que o índice
de refração do cristalino não é apenas diferente para
cada camada do cristalino, mas que também varia com
Propriedades Ópticas do Cristalino o envelhecimento 3 . Esses resultados indicam que o
paradoxo do cristalino tenha uma explicação plau -
Paradoxo do Cristalino sível. Em uma tentativa para equilibrar a perda de
Um interessante fenômeno foi observado pela pri- poder de refração causada pela diminuição do índice
meira vez por Brown ao utilizar uma lâmpada de de refração, o cristalino deveria crescer sua estru -
fenda adaptada 5 . Nesse experimento, estudou-se a tura de modo a aumentar o raio de curvatura em
diferença de curvatura de cristalinos de indivíduos razão do tempo. De fato, isso pode ser uma expli-
com idades diferentes ao focalizarem objetos colo- cação de por que o cristalino se desenvolve em di-
cados a uma mesma distância do observador. Brown ferentes camadas. Os índices de refração da cápsula
constatou que para a mesma dioptria os cristalinos e de algumas camadas do cristalino de olhos adultos
Presbiopia 75

foram medidos por El Hage e Le Grand 7 . A cápsula eia focal média é determinada pela média dos pon-
tem um índice de 1,36 na direção dos pólos, as tos de interseção e a sua distância ao cristalino pelo
camadas externas próximas ao equador têm índices eixo óptico.
de 1,375 e em direção aos pólos de 1,385 e 1,388
e o centro do núcleo embrionário de 1,4 a 1,41. Enrijecimento Progressivo do Cristalino
Distância Focal do Cristalino Algumas teorias relativamente recentes descartam
totalmente o enrijecimento progressivo do crista-
A distância focal de uma lente é determinada pelo lino como fator que contribui como causa da pres-
seu índice de refração e pela curvatura de suas su- biopia8-10. Alguns autores chegam a sugerir que
perfícies . Determinar a distância focal do cristalino termos como esclerose lenticular sejam eliminados da
é uma tarefa complexa, uma vez que, diferentemente literatura oftalmológica 10 . Esses fatos são surpreen-
da córnea, suas superfícies não podem ser interpoladas dentes, uma vez que muitos pesquisadores apresen-
como esferas ou parábolas e, além disso, deve ser con- taram evidências substanciais que demonstram o
siderada sua estrutura interna peculiar. Glasser e enrijecimento progressivo do cristalino e estudos
Campbell propuseram um método experimental in vivo que apresentam a variação das propriedades
eficaz para medir a distância focal efetiva do cris- viscoelásticas com a idade 11- 15 . Dentre esses estudos,
talino2. Em seu experimento, utilizaram 19 pares merece destaque o trabalho de Glasser e Campbell,
de cristalinos originários de banco de olhos, prove- que demonstrou experimentalmente o enrijecimento
nientes de indivíduos com idades variando entre 5 do cristalino em razão da idade2.
e 96 anos. O experimento consistia em alojar o cris- A Figura 7.5 ilustra o experimento realizado por
talino em uma câmara de vidro e, utilizando feixes Glasser e Campbell. Nele, cristalinos de diferen-
de laser, percorrer o cristalino com 75 posições dis- tes idades foram posicionados entre dois braços de
tintas, conforme ilustra a Figura 7.4. pressão: o inferior imóvel e o superior exercendo pres-
Para cada posição do laser foi digitalizada uma são no cristalino, controlado eletronicamente por
imagem. Sobrepondo as imagens, pode ser deter- um micromotor. Na porção direita da ilustração pode
minado o ponto de interseção dos raios. A distân- ser observado um gráfico que apresenta um exemplo

Pólo anterior

Figura 7.3 - O cristalino e a cápsula. As


r;i fibras da zônula saem do músculo ciliar
e se conectam em pontos anteriores e
~ posteriores da porção equatorial da
~ cápsula (em indivíduos jovens). Durante
~ o envelhecimento, os pontos de cone-
ob xão se deslocam para posições mais
b:; distantes do equador. Fibras

Eixo óptico
Cápsula
76 Presbiopia

Figura 7 .4 - Glasser e Camp-


bell utilizaram laser para
varrer o cristalino de indiví-
duos de diferentes idades.
Digitalizando as imagens
dos feixes de raios refratados
foi possível determinar adis-
tância focal do cristalino.
Cristalino

do sinal de saída do transdutor. O transdutor é um de acomodação. Em razão das características físi-


aparelho que possui uma tensão elétrica de saída, cas e fisiológicas do cristalino e da sua similaridade
cujo valor é uma função da pressão física exercida. com o humor vítreo e o aquoso, o desenvolvimento
No experimento, foi utilizada uma placa de aquisi- de instrumentos capazes de aferir ou visualizar o
ção de dados instalada em um computador para fazer cristalino em funcionamento é mais complicado do
a coleta das informações provenientes do sistema. que em relação a outros órgãos e fenômenos da
Cada cristalino utilizado no experimento foi sub- visão. A seguir, será descrita a lâmpada de fenda
metido a seis níveis sucessivos de aumento de pressão de Scheimpflug, instrumento para auxiliar a visua-
e a seis níveis de redução de pressão. Como resul- lização do cristalino in vivo.
tado, foi obtida uma curva exponencial demonstrando
a dependência entre o envelhecimento e a resistência Lâmpada de Fenda de Scheimpflug
mecânica do cristalino, conforme mostra a Figura 7.6.
A curva apresenta propriedades matemáticas próxi- A lâmpada de fenda convencional é um dos instru-
mas da curva da amplitude de acomodação do cris- mentos ópticos mais utilizados em oftalmologia.
talino em razão da idade. Qyando comparada com outros instrumentos ópticos
de ampliação, a iluminação do objeto de estudo em
forma de fenda caracteriza sua importância para o
Instrumentos para Aferir estudo do olho. Variando a largura e o ângulo da
fenda, é possível visualizar detalhes do olho que
o Cristalino in Vivo seriam impossíveis de observar sem essas caracte-
rísticas, tornando o instrumento essencial para o
Um dos principais obstáculos que impedem a com- oftalmologista. Entretanto, a lâmpada de fenda tra-
preensão da presbiopia reside na tarefa de aferir o dicional não possibilita a visualização de seções
cristalino in vivo e, conseqüentemente, o processo transversais de outros componentes do olho além

.••
,
'



••
.
·-•
:
. ·., •!
Cristalino humano - - ., .... •• _,,
•• •• - ..4 .
Pressão do transdutor Tempo (s)
Figura 7.5 - Diagrama do equipamento utilizado por Glasser e Campbell no instrumento empregado para medir a
resistência física do cristalino em função de pressão externa. O gráfico da direita é meramente ilustrativo e não está
na escala real.
Presbiopia 77

5~~~~~~---.-~~~,..-~~---,-~~--.
balões para tirar fotografias panorâmicas de cam-
b4,5 pos de batalhas. Após estudar tais fotografias,
o Scheimpflug podia decidir qual seria a melhor es-
.5 4 tratégia de ataque 16 . Sua invenção foi patenteada em
-;;
·~ 3,5 1904 e desde então é utilizada em diversas aplicações
u fotográficas, especialmente as que requerem grande
o 3
"O profundidade de campo 16 . Essas câmeras ainda são
-~ 2,5 utilizadas para aplicações áreas e panorâmicas.
~ O princípio da câmera de Scheimpflug pode ser
Qj 2
....
mais bem compreendido fazendo uso do diagrama
·G 1,5
da Figura 7.7, que ilustra o principio óptico conhe-
e
~ cido como regra de Scheimpjlug. Nas câmeras fo-
(/)
·v;
~ 0,5
tográficas tradicionais, o plano da imagem (filme
fotográfico), o plano da lente e o plano do objeto fo-
o ~=ª=:::S'!~:::_----'---~~--'-----~--L.-~_J
o 20 40 60 80 100
tografado são sempre paralelos entre si, mas nas câ-
Idade (x) meras de Scheimpflug esses planos se intersecionam.
Qyando o plano do filme e o do objeto formam
Figura 7.6 - Resistência mecânica relativa em função
uma interseção no ângulo correto, uma imagem 1:1
da idade. Curva resultante do experimento de Glasser e
Campbell, no qual foram adotados cristalinos de indi- do plano do objeto é formada. Para a oftalmologia
víduos com idade variando entre 5 e 90 anos. A sua e em especial para o estudo da presbiopia, a vanta-
interpolação é dada pela equação y= 0,1+4,52 x 10-6 x3. gem dessa técnica é possibilitar visualizar ou tirar
fotografias ao longo do eixo óptico. Uma compreensão
mais rigorosa desse fenômeno óptico pode ser vista
da córnea. Para contornar esse problema, foi pro- no trabalho de Mayer1 7 .
posta a lâmpada de fenda de Scheimpflug, a qual Somente nos anos de 1970, pesquisadores espe-
será aqui discutida. cializados em catarata (grupo liderado pelo profes-
A lâmpada de fenda de Scheimpflug recebeu este sor Otto Hockwin, da Alemanha) em colaboração
nome em homenagem a Theodore Scheimpflug, com fabricantes desenvolveram o primeiro sistema
general austríaco. Scheimpflug inventou o princípio de imagem oftalmológica com base no princípio de
óptico que permitiu adaptar câmeras suspensas em Scheimpflug. O primeiro protótipo utilizava filmes

~ Plano do cristalino (H)


Plano do filme (B)

Figure 7.7 - Diagrama da lâmpada


de fenda de Scheimpflug.

Linha de
Scheimpflug (M)
978-85-7241-71 l-2
78 Presbiopia

fotográficos convencionais, que foram recente- empiricamente. Assim, conseguiu determinar a po-
mente substituídos por sistemas digitais de imagem sição do cristalino e sua geometria em razão da idade
e computadores (Fig. 7.8, A). e da acomodação. Essas informações forneceram
A vantagem da lâmpada de fenda de Scheimpflug importantes pistas sobre o envelhecimento das lentes
quando comparada à tradicional é que ela permite e a presbiopia.
obter uma imagem nítida do segmento anterior, Após os primeiros experimentos de Brown com
possibilitando visualizar simultaneamente a córnea técnicas fotográficas convencionais, outros pesqui-
e o cristalino (superfície anterior e posterior), con- sadores começaram a incorporar recursos de proces-
forme mostra a Figura 7.8, B. samento digital de imagens e técnicas computacionais
Entre os instrumentos que permitem observar o para aperfeiçoar a técnica e permitir o desenvolvimen-
segmento anterior (ressonância magnética, facômetro, to de modelos matemáticos e geométricos da acomo-
ultra-som), a lâmpada de fenda de Scheimpflug dação18. Em um trabalho relativamente recente, Cook
apresenta a maior resolução e qualidade de ima- e Koretz utilizaram imagens digitais provenientes
gem. Brown foi um dos pesquisadores pioneiros na de um sistema digital de aquisição de imagens incor-
utilização desse instrumento para extrair informa- porado a uma lâmpada de fenda de Scheimpflug,
ções quantitativas do processo de acomodação 5 . determinando assim as expressões analíticas para
Brown utilizou um sistema de projeção em conjunto as superfícies anterior e posterior do cristalino 19 .
com aparelho óptico fundamentado no princípio de Outros pesquisadores utilizaram técnicas de pro-
Scheimpflug, de modo que as imagens do crista- cessamento digital baseadas na distribuição local dos
lino estivessem com uma malha métrica de fundo elementos da imagem para definir as suas regiões
(Fig. 7. 9). Para reduzir os distúrbios causados pela º·
de interesse2 21 . Koretz argumenta que esses métodos
óptica de Scheimpflug, Brown corrigiu as imagens são ineficientes em imagens com ruído típico. Utiliwu
a transformada de Hough, uma técnica popular entre
os cientistas de visão computacional que não perde
informação quando a seqüência de elementos da ima-
gem é corrompida. Para explorar mais os conceitos de
processamento digital de imagens e transformada
de Hough, uma referência abrangente é o livro de
Gonzalez e Woods 21.
Os parâmetros da curva analítica obtidos por Cook
e Koretz19 são apresentados na seguinte equação:
(x - 't)2
y=v+~

Nela y(x) é uma parábola ('t, v) os parâmetros


são o vértice (ápice do cristalino) e 1't deve variar de
300 a 3.000 pixels e corresponde ao dobro do raio
de curvatura. A orientação angular foi eliminada, ~
uma vez que as imagens estão alinhadas aos eixos â:;
cartesianos. Essa técnica obtém precisão na ordem '.;'.;
N
de O, 7% para a superfície anterior, 0,6<J'.o para a pos- """
terior e 0,6% para o raio de curvatura. E importante .:_,
lembrar que esses resultados foram calculados após t.J
uma meticulosa correção das distorções da imagem,
inerentes à técnica de Scheimpflug.

Figure 7.8 - (A) Versão comercial da lâmpada de fenda


Teorias das Causas
de Scheimpflug. (Nidek, modelo EAS 1000, home page:
http://www.nidek.com/eas.html. (B) Fotografia obtida
da Presbiopia
com este instrumento, em que o cristalino e a córnea
podem ser vistos. Nesse tipo de imagem digitalizada é Os estudos da fisiologia, da óptica do cristalino e
possí el amplificar e processar a região interna do cris- de suas alterações ao longo do tempo ainda perma-
talino, possibilitando a análise das estruturas internas, necem objetos de exploração científica. Embora a
como o núcleo embrionário. presbiopia tenha sido amplamente estudada, con-
Presbiopia 79

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Figura 7 .9 - Ilustração típica de fotografias obtidas por Brown na lâmpada de fenda de Scheimpflug. Observe-se que
a grade está distorcida em decorrência da organização óptica de Scheimpflug, Brown calibrou empiricamente suas
imagens e utilizou essa informação para corrigir distorções. Dessa forma, ele pôde determinar largura, curvatura,
diâmetro e outras propriedades do cristalino durante o processo de acomodação para alvos a diferentes distâncias
do olho.

vergindo em diversas teorias sobre suas causas,


nenhuma delas ainda é conclusiva. De modo geral,
Esclerose do Cristalino
as teorias podem ser classificadas em três grupos: Essa teoria atribui a presbiopia ao enrijecimento
progressivo do cristalino, sendo o crescimento con-
1. Relacionadas ao enrijecimento das lentes: tínuo de suas camadas internas a base de argumen-
2. Relacionadas à variação geométrica e/ou física tação. As camadas internas do cristalino se tornam
da tensão exercida pelas zônulas à cápsula. mais rígidas com o envelhecimento, perdendo a elas-
3. Relacionadas ao músculo ciliar. ticidade e não respondendo às tensões da cápsula.
O crescimento e o enrijecimento do cristalino são ex-
Serão abordadas a seguir algumas das teorias das plicados pela natureza do desenvolvimento embrio-
causas da presbiopia encontradas na literatura. Cada nário de seu núcleo. A demonstração experimental
uma das teorias da presbiopia é fundamentada em um desses fenômenos é encontrada nos trabalhos de
fenômeno específico relacionado ao envelhecimento, Fisher, Pau e Krantz e Glasser e Campbell2,ll,l 4 .
não abordando os demais eventos que ocorrem simul-
taneamente. Existe, entretanto, um consenso naco-
munidade científica de que não há um evento isolado
Teoria Geométrica
responsável pela presbiopia, mas um conjunto de A teoria geométrica foi proposta por Koretz e Han-
ações que ocorrem no processo de envelhecimento. dleman e é relacionada ao deslocamento dos pon-
Desse modo, é presumível que uma teoria conclu- tos de contato entre as fibras da zônula e a cápsula3•18.
siva deva reunir argumentos plausíveis das teorias Em indivíduos jovens, as fibras da zônula são co-
correntes e acrescentar novos elementos ainda omi- nectadas à região equatorial da cápsula. A teoria
tidos pela pesquisa atual. geométrica argumenta que em razão do desloca-
80 Presbiopia

menta as fibras da zônula se orientam em posição o autor, obtiveram resultados 26 . Entretanto, a co-
quase paralela à cápsula, alterando o sentido do vetor munidade científica não considera tais resultados
de tensão. Uma vez nessa posição, a tensão que o como conclusivos.
músculo ciliar exerce nas fibras da zônula não é mais
suficiente para acomodar o cristalino.
Perda do Poder de Refração
Mudança de Elasticidade do Cristalino
A cápsula é uma membrana elástica que envolve o Como visto previamente, Koretz demonstrou que o
cristalino e é responsável por sua forma. A teoria cristalino aumenta de tamanho com a idade, aumen-
da mudança de elasticidade argumenta que o cris- tando também sua curvatura3 . De acordo com a
talino perde sua capacidade de acomodação em razão equação do fabricante de lente, o poder de dioptria
da perda de elasticidade da cápsula, associada com é diretamente proporcional à curvatura da lente, mas
o envelhecimento celular e demonstrada experimen- no cristalino, ao invés de aumentar o poder de re-
talmente por Fisher22 . fração, perde-o à medida que aumenta sua curva-
tura com o envelhecimento. Esse fenômeno ficou
Mudanças no Músculo Ciliar conhecido como o paradoxo do cristalino (ver Dis-
tância Focal do Cristalino neste capítulo). Koretz ex-
O corpo ciliar apresenta algumas características que se plicou essa inconsistência aparente, na qual o índice
alteram ao longo do envelhecimento e que podem de refração da lente diminui com a idade3 . A perda
ser medidas por instrumentos oftálmicos. Estudos em poder refrativo é causada pela diminuição do
histológicos do músculo ciliar humano demonstram índice refrativo com a idade. Não é uma teoria das
aspectos que se alteram com o envelhecimento. Um causas de presbiopia, mas pode ser considerada como
deles é a área do músculo ciliar, que decai quase um fator complementar para a explicação de ou-
pela metade do tamanho entre 30 e 85 anos de idade. tras, como a teoria geométrica de Koretz.
A área das regiões longitudinais e reticulares dimi-
nui e a região circular aumenta. Ocorre também um
aumento no tecido conjuntivo na porção longitu- Considerações Finais
dinal do músculo ciliar, diminuindo a distância entre
o ápice interno do músculo ciliar e a esclera23 . Essa A presbiopia é a desordem ocular mais comum.
teoria sugere que o músculo ciliar de um ancião Natural e progressiva, está relacionada à redução
apresenta aspecto similar ao de um corpo ciliar jovem da amplitude de acomodação, que ocorre ao longo de
acomodado 24 •25 . toda a vida e atinge um ponto crítico por volta dos 40
anos de idade, quando se faz necessário o uso de
Teoria de Schachar lentes corretivas para focalizar objetos próximos e,
conseqüentemente, realizar tarefas que necessitem
A maioria das teorias da presbiopia baseia-se na teoria da visão próxima, como por exemplo, a leitura. Em-
da acomodação de Helmholtz (ver Cap. 6 -Teorias bora venha sendo estudada desde o século XIX, a
de Acomodação do Cristalino). A teoria de Schachar presbiopia, suas causas e possibilidades de correção
é oposta ao modelo de Helmholtz26 - 28 . Schachar ar- ainda são objetos de pesquisa em visão. Como dis-
gumenta que o processo de acomodação não ocorre cutido no decorrer do capítulo, existem diversas teo-
por meio do relaxamento do cristalino, mas sim rias, algumas até mesmo contraditórias, sobre as '° -.1
quando aumenta a tensão nele. Nesse sentido, a causas da presbiopia. Diretamente relacionadas, ~
contração do músculo ciliar aumenta a dioptria do encontram- se as teorias sobre o processo de aco- ~
cristalino. A tensão aplicada pelo músculo ciliar modação do cristalino. A evolução científica sobre ~
deforma a região central do cristalino aumentando a compreensão completa da presbiopia, suas causas ~
sua curvatura. Nesse contexto, a presbiopia seria e sua correção deve ser iniciada pela investigação .:.,
causada indiretamente pelo crescimento do diâme- científica da acomodação. Enquanto a ciência não
tro do cristalino, que em compensação diminui a concluir uma teoria abrangente e consolidada sobre
distância até o corpo ciliar. Cl!iando o músculo ciliar o fenômeno da acomodação, a presbiopia continuará
se contrai, não é capaz de exercer a mesma tensão de sendo uma página em aberto na pesquisa oftalmoló-
quando o olho era mais jovem. A teoria de Schachar gica. Embora algumas pesquisas sugiram técnicas
de acomodação permite a sugestão de procedimen- cirúrgicas para a correção da presbiopia, poucos dados
tos cirúrgicos para a correção de presbiopia. O pró- da evidência de sucesso cirúrgico foram apresentados
prio Schachar administrou cirurgias que promoveram para garantir que a correção cirúrgica seja factível ou
a restauração de tensão de músculo ciliar e, segundo não 29 . Assim, a investigação da correção cirúrgica da
Presbiopia 81

presbiopia dificilmente avançará se não houver a con- of lenses and mirrors for photography and other purposes.
solidação de vários tópicos teóricos relacionados ao Patent # 1196 at the British Ofjice o/Patents (England), 1904.
17. MAYER, H. Theodor Scheimpflug. Ophthalmic Res., v. 26,
processo de acomodação e às causas da presbiopia. p. S3-9, 1994.
18. KORETZ, J. F.; HANDLEMAN, G. H. Modeling age-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS related accommodative loss on the human eye. Mathematical
1. DUANE, A. Normal values of the accommodation at ali ages. Modelling, v. 7, p. 1003-1014, 1986.
]ournal oJ the American Medical Association, v. 59, p. 1010- 19. COOK, C. A.; KORETZ,J. F. Methods to obtain quantitative
1013, 1912. parametric descriptions of the optical surfaces of the human
2. GLASSER, A.; CAMPBELL, M. C. W. Presbyopia and crystalline lens from Scheimpflug slit-lamp images. J Opt.
the optical changes in the human lens with age. Vision Research, Soe. An. A., v. 15, n. 6, p. 1473-1485, Jun. 1998.
V. 38, p. 209-229, 1998.
20. HACHIHA, A.; SIMON, S.; SAMSON,J.; HANNA, K.
3. KORETZ, J. F.; HANDELMAN, G. H. How the human The use of gray levei information and fitting techniques for
eye focuses. Scientijic American, p. 92-99, 1988. precise measurements of corneal curvature. Comput. Vis. Graph
4. PIERSCIONEK, B. K. Refractive index contours in the Image Process, v. 47, p. 131-164, 1989.
human lens. Experimental Eye Research, v. 64, n. 6, p. 887- 21. GONZALES, R. C.; WOODS, R. E. Digital Image Processing.
893, June 1997. 2. ed. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 2002.
5. BROWN, N . The change in shape and internai form of the
22. FISHER, R. F. Elastic constants of the human lens capsule.
lens of the eye on accommodation. Exp. Eye Res., v. 15, p.
]ournal of Physiology, v. 201, p. 1-19. 1969.
441-459, 1973.
23. TAMM, E.; LÜTJEN-DRECOLL, E.;JUNGKUNZ, W.;
6. AUGUSTEYN, R. C.; KORETZ,J. F. A possible structure
ROHEN , J. W . Posterior attachment of ciliary muscle in
for -crystallin. Federation ofEuropean Biomedical Societies (FEB),
young, accommodating old, presbyopic monkeys. Investigative
v. 222, n. 1, p. 1-5, Sep. 1987.
Ophthalmology and Visual Science, v. 32, p. 1678-1692, 1991.
7. LE GRAND, Y.; EL HAGE, S. G. Physiological Optics. New
24. TAMM, E.; CROFT, M.; JUNGKUNZ, W.; LÜTJEN-
York: Springer-Verlag, 1980.
DRECOLL, E.; KAUFMAN, P. L. Age-related loss of cilliary
8. WEALE, R. A. The Ageing Eye. London: HK Lewis, 1963.
9. WEALE, R. A. Presbyopia toward the end of the 20th century. muscle mobility in the rhesus monkey. Role of the choroid.
Archives o/Ophthalmology, v. 110, p. 871-876, 1992.
Surv. Ophthalmol., v. 34, n. 1, p. 15-30, 1989.
10. NORDMANN,J.;MACK, G. Nucleus ofthe human lens: III. 25. TAMM, S.; TAMM, E.; ROHEN,J. W. Age-related changes
Its separation, its hardness. Ophthalmic Research, v. 6, p. 212, of the human ciliary muscle. A quantitative morphometric
1974. study. Mechanisms ofAgeing and Development, v. 62, p. 209-
11. FISHER, R. F. The elastic constants of the human lens.]ournal 221, 1992.
of Physiology, v. 212, p. 147-180, 1971. 26. SCHACHAR, R. A. Cause and treatment of presbyopia with
12. FISHER, R. F. Presbyopia and the changes with age in the a method for increasing the amplitude of accommodation.
~ human crystalline lens. J Physiol., v. 228, p. 765, 1973. Annals ofOphthalmology, v. 24, p. 445-452, 1992.
'";" 13. FISHER, R. F. The force of contraction of the human ciliary 27. SCHACHAR, R. A. The mechanism of accommodation and
...
N
muscle during accommodation.] Physiol., v. 270, p. 51, 1977 . presbyopia: the scleral expansion band procedure. ln:
'";" 14. PAU, H.; KRANZ,J. The increasing sclerosis of the human AGARWAL,A. (ed.). Presbyopia: a surgical textbook. Thorofare:
"' lens with age and its relevance to accommodation and Slack, 2002. chap. 4, p. 37-50.
"?
00
r-- presbyopia. Graefe's Archive for Clinicai and Experimental 28. SCHACHAR, R. A.; TELLO, C.; CUDMORE, D. P.;
0\
Ophthalmology, v. 229, p. 294-296, 1991. LIEBMANN, J. M.; BLACK, T. D.; RITCH, R. ln vivo
15. BEERS, A. P.; VAN DER HEIJDE, G. L. Age-related increase of the human lens equatorial diameter during
changes in the accommodation mechanism. Optam. Vis. Sei., accommodation. The American ]ournal o/ Physiology, v. 271,
v. 73, n. 4, p. 235-242, Apr. 1996. p. R670-R676, 1996.
16. SCHEIMPFLUG, T. Improved method for the systematic 29. AGARWAL, A. Presbyopia: a surgical textbook. Thorofare:
alteration or distortion of plane pictures and images by means Slack, 2002.
978-85-7241-711-2

Capítulo 8
Campo Visual

Augusto Paranhos Jr. • Sérgio Henrique Teixeira

Os resultados de nossas pesquisas não serão apre-


Introdução sentados na forma clássica de artigo científico, mas
seguindo a ordem de um. Assuntos afins terão dis-
O estudo clínico das células ganglionares é impor- cussões, em parte, comuns.
tante para a compreensão do processo fisiológico
da visão no seu todo, da simples identificação de um
ponto de luz ao processo de compreensão do que se
vê. Várias são as doenças que afetam de alguma forma
Avaliação Funcional das
a função ou a anatomia dessas células. Essas doenças Células Ganglionares
podem tanto ser centrais, como tumores e distúrbios
psiquiátricos, quanto oculares, como glaucoma e Sensibilidade Retiniana e Cognição
outras neuropatias.
Sabe-se hoje que a morte de uma célula ganglionar Ao imaginarmos que um estímulo pontual atinge
não é tão simples. Induz a morte por apoptose se- determinada região da retina e temos consciência de
cundária de uma célula vizinha que não sofreu dano que há luz vindo de determinado local, não imagi-
algum e ainda atrofia no corpo geniculado lateral e namos a complexidade de fenômenos que ocorrem
córtex visual primário, como é o caso do glaucoma 1 . até essa percepção. Esse estímulo é transmitido
Como as funções são inúmeras e as conexões as pelo nervo óptico ao corpo geniculado lateral e de
mais complexas, o estudo clínico das células gan- lá para o córtex visual e temos a consciência de que
glionares é um ramo da neurociência que abrange vimos um ponto. Se esse ponto de luz muda de um
toda uma vasta gama de doenças . Mas a sua forma lugar para outro, ou nos informa a relação deste com
de análise é semelhante nessas diferentes alterações um segundo e um terceiro ponto e assim por diante,
oculares e do sistema nervoso central. dando-nos a noção de conjunto, de um objeto, ou
Assim, neste texto dividiremos nossa abordagem ainda se esses pontos têm freqüências temporais e
em duas partes iniciais sobre métodos de avaliação, espaciais diferentes e cores diferentes, se esse con-
primeiro funcional e depois anatômica. A seguir, junto de pontos unidos forma a imagem de um rosto
abordaremos os principais achados do nosso labo- e esse rosto nos traz lembranças boas ou más e essas
ratório de estudos clínicos de células ganglionares. lembranças nos fazem chorar, ou nos enternecem,
Haverá uma predileção pelos estudos em glau- se os mesmos pontos, nas duas retinas, nos dão noção
coma, uma vez que esta é a doença mais prevalente de profundidade para ver o vale ao fundo desse rosto
que afeta especificamente essas células. Mas os es- que conhecemos e compomos todo um cenário,
tudos que não enfocam de modo específico o glau- estamos diante da complexidade da cognição e de
coma têm nos seus resultados possibilidades de uma de suas ferramentas preferidas: a visão.
abstrações sobre problemas que encontramos nessa A visão de movimento, de cores, ou de contraste
doença, sendo o contrário também verdadeiro. segue cada qual uma lógica fisiológica complexa.
84 Campo Visual

Não isolada, mas em conjunto, formando o mundo o corpo geniculado lateral, deste para o trato óptico e
como o vemos. Esse mundo que se apresenta em nosso deste para o córtex visual com os sinais se modificando
campo de visão é o mesmo para todos; a compreen- a cada sinapse. Na retina, a informação estática é pro-
são dele é única: o ponto de vista de cada um. Mais cessada predominantemente no nível da primeira si-
uma vez estamos falando do que se vê e o que se en- napse (camada plexiforme externa) e a informação
tende do que foi visto. Algumas alterações de per- de movimento é processada na plexiforme interna.
cepção do mundo e da realidade são acompanhadas Os vários caminhos possíveis que um estímulo
de alterações primárias de como a imagem chega ao segue variam de situação para situação, como por
cérebro, ou da capacidade de percebermos tipos de exemplo, os bastonetes na visão escotópica não
estímulos. Na esquizofrenia, a visão de movimento passam o estímulo diretamente para as células bipo-
está afetada, provavelmente a via magnocelular2-8 . lares e destas para as ganglionares, mas sim para as
Na depressão, a visão de cores está alterada9,lO. No células amácrinas1 7-20.
alcoolismo, a visão de contraste está afetada 11 - 16. A retina tem canais diferentes para detectar a luz
Cognição e sua ferramenta primária, a visão, cami- que apareceu e a que desapareceu, os chamados canais
nham juntas. Qgando testamos o que chamamos na on e o.ff.Todos os fotorreceptores se hiperpolarizam
clínica de campo visual, montamos situações arti- com a luz e o estímulo pode tanto passar sem mudar
ficiais grosseiras, mas padronizadas, em que disseca- um status nas células bipolares ef quanto despola-
mos a função visual em vários módulos: a composição rizar uma célula on. Para os cones, isso ocorre no
complexa da visão pode não estar eqüitativamente nível da plexiforme externa onde há conexão com
afetada em todos os seus módulos e para cada área dois tipos de células bipolares (on e ojJ) que termi-
de pesquisa uma subfunção tem a possibilidade de nam na plexiforme interna. Qganto aos bastonetes,
nos dar o norte do que pode estar errado. estes se conectam com apenas um tipo de célula
bipolar, que é despolarizada. O estímulo escotópico
Organização Funcional da Retina apenas encontra a divisão onl ef quando as células
Para entendermos como os vários processos visuais amácrinas se conectam com as células bipolares dos
funcionam, vamos recordar um pouco da anatomia fun- cones2l,22. Outra forma de descrever essa diferença
cional da retina. A porção nervosa da retina consiste entre essas duas células é que os centros de células
em seis tipos de neurônios: células fotorreceptoras, on respondem de modo excitatório à luz no centro
horizontais, bipolares, amácrinas, interplexiformes e os centros de células ef de maneira inibitória. A
e ganglionares. Os neurônios estão em contato pró- área que circunda um centro sempre tem caracte-
ximo e são sustentados pelas células da glia (células rísticas opostas a ele. Isto é, centro-on está circun-
de Müller). Os fotorreceptores captam a informação dado por contorno ef e centro-efpor contorno on.
do meio externo (luz) e transformam esse estímulo Mas por que as células ganglionares apresentam
em mudança no potencial de membrana, passando essa característica? As células ganglionares respon-
a informação para o cérebro por meio de uma série dem de modo apenas fraco à iluminação uniforme
de neurônios. Os neurônios de segunda ordem são as justamente por causa dessa disposição. Há uma
células bipolares que por sua vez passam o estímulo resposta mais intensa quando existe uma diferença ~
para as ganglionares. As células ganglionares irão grande entre os centros e os contornos. Assim, há ;
convergir para a lâmina crivosa, formando a cabeça mais informação sobre o contraste que se vê do que ~
do nervo óptico que continua como nervo óptico até sobre a intensidade absoluta de luminescência. A """
.'..,
maior parte das informações visuais é dada na forma
de diferença de contraste. Portanto, a percepção de .:O
cores e luminescência de objetos se apóia mais no
contraste do que na intensidade absoluta de luz e
pode ser influenciada pela diferença de contraste
entre o objeto e o seu fundo (Fig. 8.1).
Fotorreceptores
Existem dois tipos de fotorreceptores, os cones e os
bastonetes. Os cones, embora se concentrem mais
na mácula, estão distribuídos por toda a retina e
são mediadores da visão de cores, perdendo para os
bastonetes quando a visão na penumbra é testada.
Os dois fotorreceptores têm características diferentes
F.agu.ra8.l - Pela diferença de contraste, a letra B é mais para aquisição da informação luminosa. Essas dife-
visível à esquerda. renças estão resumidas na Tabela 8.1. Basicamente,
Campo Visual 85

Tabela 8.1 - Diferenças entre cones e bastonetes


Bastonetes Cones
Alta sensibilidade à luz, própria para visão noturna Baixa sensibilidade à luz, própria para visão diurna
Muita amplificação: detecção de um simples fóton Baixa amplificação
Mais pigmento, capturam mais luz Menos pigmento
Mais sensíveis à luz fraca Mais sensíveis a raios axiais diretos
Baixa resolução temporal Alta resolução temporal
Baixa acuidade, não estão presentes na fóvea Alta acuidade
Acromática: um tipo de pigmento Cromática: três tipos de cones, cada um com um tipo de pigmento
Modificado de Marc Tessier-Lavigne. ln Kandel et ai. Principie of Neuroscience.

os bastonetes detectam luz fraca e amplificam esse reto e indireto entre os fotorreceptores e as células
sinal mais que os cones. Um simples fóton pode bipolares. O caminho direto pode ser inibitório ou
induzir uma resposta elétrica em um bastonete, mas excitatório e o indireto será sempre o oposto ao direto.
por outro lado um cone necessita de dezenas ou cen-
tenas de fótons para evocar uma resposta similar. Subpopulações de Células Ganglionares
Mais ainda, o sistema de bastonetes apresenta alta O corpo geniculado lateral contém seis camadas de
N convergência que se traduz por um número grande corpos celulares separadas por camadas interlami-
:: de bastonetes fazendo sinapse em um mesmo nares de axônios e dendritos. Essas camadas são nu-
~ interneurônio (célula bipolar). Desse modo, sinais meradas de um a seis, de ventral para dorsal, e 90%
~ de bastonetes são somados nas células bipolares das células ganglionares se projetam para essa região.
~ reforçando um ao outro, aumentando a capacidade As duas porções mais ventrais do núcleo contêm células
&:. do cérebro de reconhecer uma luz fraca. Ocorre o relativamente largas e são chamadas de camadas
contrário com os cones, principalmente na mácula magnocelulares que recebem informações das mag-
em que cada cone se conecta com apenas uma célu- nocélulas ou células M. As outras quatro camadas
la bipolar. Qyanto aos cones, existem três tipos, cada são chamadas de parvicelulares e recebem informa -
qual sensível a um espectro de luz e o cérebro recebe ções das parvicélulas ou células P.
a informação quanto à cor por comparação dares- As células Me P apresentam características distin-
posta dos três tipos de cones que apresentam picos tas quanto à capacidade de percepção de modalida-
de absorção diferentes: comprimento de onda lon- des diferentes de estímulo. A sua principal diferença
go, cone L (vermelho); comprimento de onda médio, diz respeito à sensibilidade de contraste para cor. As
cone M (verde); e comprimento de onda curto, cone células P respondem à diferença entre verde/ver-
S (azul). Os cones S representam apenas de 5 a 10% melho e azul/amarelo e as células M só respondem
da população de cones, o que faz com que o estudo quando há diferença em luminescência entre as cores
de sua função seja aplicável no diagnóstico do glau- e mesmo assim de forma fraca.
coma, como veremos a seguir. O contraste de luminescência é a medida da dife-
Os cones apresentam melhor resolução espacial, rença entre as porções claras e escuras do objeto.
apesar de serem numericamente menores (20 vezes) As células M são capazes de discriminar diferenças
que os bastonetes, justamente por se comunicarem tão baixas quanto 2% e as células P não são capazes
cada um com uma única célula bipolar. Os bastonetes de diferenciar contrastes menores que 10%. A fre-
respondem de forma mais lenta em relação aos cones. qüência espacial (número de repetições de determi-
Assim, os estímulos apresentados em lOOms são pas- nado padrão em uma dada distância) e a freqüência
sados de forma conjunta, o que auxilia na detecção de temporal (quão rapidamente um padrão muda ao
pequena quantidade de luz, mas atrapalha a detecção longo do tempo) são também discriminadas de forma
de estímulos tipo jlicker mais rápidos que 12Hz. Os distinta entre as células M e P. As células M tendem
cones podem, por sua vez, transmitir estímulos de a ter resolução espacial baixa e temporal alta em re-
até pelo menos 55Hz. lação às células P. O corpo geniculado lateral recebe
informações dos dois olhos, mas cada camada parvi-
Células Bipolares e Horizontais celular o alterna entre olho direito e esquerdo, assim
Os receptores da retina fazem sinapse com as célu- como as duas magnocelulares, com as camadas su-
las bipolares, assim como as células horizontais. As perior e inferior recebendo informações do olho do
células horizontais, por sua vez, fazem sinapse com lado oposto. Cada camada é disposta espacialmente
as células bipolares, existindo então um caminho di- como a retina do olho da qual recebe informações
86 Campo Visual

(mapeamento retinotópico), preservando a posição Mas a luz que é emitida até o olho não chega exa-
relativa das células da retina ao corpo geniculado tamente como foi enviada, pois a difração, as aber-
lateral. Embora se saiba muito sobre as conexões das rações, a dispersão, os diferentes níveis de absorção
células ganglionares com esse núcleo, apenas de 10 e o foco influenciam de modo substancial o que chega
a 20% das conexões pré-sinápticas advêm de célu- ao fotorreceptor. A difração é um problema maior
las da retina. O restante vem de outras regiões, em em pupilas com diâmetro acima de 2mm e em diâ-
particular da formação reticular do tronco cerebral. metros menores a imagem real se espalha de forma
Do corpo geniculado lateral, as fibras correspondentes semelhante à da difração. As aberrações ocorrem,
do mesmo hemicampo se projetam para o córtex na maior parte, nos raios que penetram o olho pela
estriado por meio das radiações ópticas. Tendo agora periferia da córnea, espalhando a luz além do ponto
uma idéia do caminho que a informação segue até de difração, principalmente em pupilas grandes
o córtex visual primário, podemos partir para os testes (maiores que 5mm).
clínicos dessas funções, que podem ser eletrofisio-
lógicos, ou psicofísicos. Neste capítulo, abordaremos Medidas de Limiar de Sensibilidade
o modelo psicofísico de avaliação de função.
O limiar de sensibilidade é genericamente definido
Avaliação da Sensibilidade das Células como a menor intensidade de estímulo que pode
ser percebida. Mede-se de diversas formas e, como
Ganglionares vários testes psicofísicos se baseiam no conceito de
Campo Visual limiar, faremos um resumo deles:
Com nossos olhos olhando em frente, prestamos
atenção a um determinado objeto e a vários outros Método de Ajuste
componentes de um cenário, mas não com a mes- É um método rápido de medida de limiar. O indi-
ma capacidade de discernir detalhes quanto ao objeto víduo, ou o aplicador, ou mesmo o aparelho apre-
à nossa frente. A essa região visível chamaremos sentam estímulos crescentes (do zero ao máximo) e
campo visual. Corresponde a aproximadamente 60º o indivíduo se manifesta quando da percepção do es-
superiormente, 75º inferiormente, 100º temporal- tímulo. O contrário também é feito, partindo-se de
mente e 60º nasalmente. um estímulo forte, reduzindo-o paulatinamente e o
Por perimetria, definimos a medida do campo indivíduo se manifesta quando não o percebe mais.
visual, ou seja, o que um olho fixo em determinado O estímulo ascendente tende a ser mais alto que o
ponto consegue ver. Nesse campo visual, podemos descendente. O teste é aplicado várias vezes e o valor
testar vários tipos de estímulos no formato de fun- do limiar corresponde à média encontrada. Existe
ções psicofísicas: contraste, movimento, cor e dife- uma tendência de que um estímulo percebido demore
rença de luminescência. a deixar de sê-lo e de que o estímulo não percebido
Considerando o mais simples deles, um ponto demore a sê-lo. A essa tendência de inércia de per-
branco projetado em determinado local da retina, cepção chamamos histerese sensorial.
temos alguns aspectos que devem ser abordados:
Método do Limite 978-85- 7241-7 11-2
• O tamanho aparente do estímulo, que depen-
É parecido com o método de ajuste. Para cada teste,
de do tamanho real e da distância em que o
um estímulo é apresentado com uma intensidade
estímulo é emitido. A distância é fixa na maioria
particular e o indivíduo manifesta se o está ou não
dos perímetros e assim só o tamanho real é
percebendo. A seqüência de estímulos pode ser tanto
considerado. Na tela tangente, tanto o tama-
ascendente quanto descendente. Na seqüência as-
nho real como a distância são considerados .
cendente, o estímulo se inicia de forma mais fraca
• Intensidade do estímulo.
do que se espera que seja percebido e o contrário
• Iluminação de fundo, uma vez que quanto maior
ocorre na seqüência descendente. Dependendo da
o contraste, mais visível será o estímulo, po-
seqüência, o estímulo aumenta ou diminui e o indi-
dendo ser determinante do grau de adaptação
víduo testado se manifesta quando o perceber. Aqui
claro/ escuro da retina.
também há o fenômeno da histerese sensorial.
• O tempo de exposição (quanto mais tempo
exposto, mais visível o estímulo, mas até certo
ponto, pois em geral essa regra não é mais válida Método do Estímulo Constante
para estímulos com duração maior que um terço É uma modificação do método de limite em que a
de segundo). ordem de apresentação do estímulo é aleatorizada,
• Natureza do estímulo, se cinético ou estático, ~ão existindo seqüência ascendente ou descendente.
sendo o primeiro mais fácil de distinguir. E a forma mais utilizada nas perimetrias.
Campo Visual 87

Método do Estímulo Diferencial Muitos dos pacientes com glaucoma são idosos e
apresentam também alterações de motricidade, aten-
No lugar de apresentar um estímulo ou nada, nessa
ção e coordenação que dificultam a cooperação. De-
modalidade existem dois ou mais estímulos e o
vem receber a informação específica de que vários
indivíduo testado de~e manifestar a percepção do
dos pontos são propositadamente projetados para não
estímulo de interesse. E em parte o caso da perimetria
serem identificados e, portanto, não devem frus-
jlicker, que soma a metodologia de estímulo dife-
trar-se quando esses pontos forem imperceptíveis.
rencial com a de estímulo constante.
Pacientes claustrofóbicos muitas vezes não conse-
guem realizá-lo.
Perimetria Cinética
Muito usada ainda em avaliações neurológicas e em Perimetria Branco no Branco
glaucomas mais avançados, a perimetria cinética é
uma arte de paciência, tanto de quem a executa quanto O campo visual testado na cúpula branca com estí-
de quem é examinado. O perímetro de Goldmann é mulo branco ainda é o padrão ouro para diagnóstico
o instrumento mais utilizado para essa modalidade. e estudo de progressão do dano glaucomatoso quanto
ela, um estímulo móvel de uma área não visível à avaliação funcional3º· 31. No entanto, para que se
do campo visual é movido até uma área visível ao tenha uma perda estatisticamente significativa no
'.:'. longo de um meridiano. O processo é repetido com campo visual computadorizado, é necessário que pelo
~ o mesmo estímulo em vários meridianos, em geral menos 25 a 35% das fibras nervosas já tenham sido
~ caminhando de 15º em 15º. Na perimetria cinética, perdidas.
~ a intenção é encontrar localizações no campo visual A perda de células ganglionares no início da
~ de igual sensibilidade. Ao juntarmos essas áreas, um doença não apresenta correlação linear à perda fun-
°' isóptero é definido. A intensidade luminosa e/ ou o cional, podendo se classificar erroneamente um
tamanho da mira mudam para definição de outro paciente glaucomatoso como normal, mesmo na
isóptero. vigência de um campo normal3 2-34 . O contrário
ão tem sido utilizada com tanta freqüência também ocorre em pacientes hipertensos oculares
atualmente por ser bem mais demorada que a pe- e é bastante comum que se encontrem alterações
rimetria estática, menos sensível e bastante técnico- campimétricas que não perseveram em um segundo
dependente. exame 35. Ou seja, mesmo sendo o padrão ouro, como
já referido, o campo visual computadorizado branco
Perimetria Estática no branco é falho na detecção precoce do dano glau-
a perimetria estática, o tamanho do estímulo e comatoso funcional.
sua localização são estanques. A sensibilidade reti- Todos que trabalham com glaucoma sabem da
niana é testada em determinada localização, variando dificuldade para convencer um paciente a fazer exa-
a intensidade do estímulo. O formato da ilha de mes seriados. São em sua grande maioria pacientes
visão é o resultado da intensidade do estímulo em idosos e o exame é de fato cansativo para eles. Assim,
várias localidades do campo. muito tem sido feito no sentido de se obter um exame
os últimos 20 anos, a perimetria estática auto- que seja confiável e mais breve para o paciente. Com
matizada ou automática tornou-se o padrão ouro para esse intuito foi desenvolvida a estratégia SITA (Swe-
glaucoma e outras doenças 23 ·24. Várias de suas des- dish Interactive Thresholding Algorithm), que permite
vantagens foram compensadas pelo desenvolvimento que o exame seja executado em tempo bem menor que
de estratégias e programas novos que permitem o a estratégia clássica, chamada de Full Threshold.
exame com mais conforto e em tempo menor25-29. Porém, o SITA tem suas desvantagens. O exame
Um aspecto extremamente importante e em geral com essa estratégia não faz avaliação de Short-term
não valorizado é a cooperação do paciente. Trata-se Fluctuation (SF), o que também impede o cálculo
de um exame indolor e não invasivo, mas cansativo, de Corrected Pattern Standard D eviation (CPSD),
frustrante e desagradável. Muitos pacientes, às ve- derivado em parte do SF. Mais ainda, se o paciente
zes de modo inconsciente, apresentam atitude não tem vários exames efetuados com a estratégia Full
cooperativa causando resultados errôneos que de- Threshold, quando mudamos para SITA perdemos
correm da falta de preparo psicológico antes e du- valiosas informações, uma vez que ela não conta com
rante o exame. programa de avaliação de progressão, o Glaucoma
Embora seja um exame automático quanto à Change Probability. Os resultados de uma estratégia
apresentação dos estímulos, o paciente deve ser não são totalmente comparáveis aos de outra e é
sempre informado e estimulado a entender o exame, comum encontrarmos mais defeitos de campo na
suas limitações e a importância de sua cooperação. estratégia SITA que na Full Thresho/rf36,37.
88 Campo Visual

Escolha do Programa de Exame e Estratégia não repres~ntam necessariamente baixa confia-


bilidade. E comum o paciente com glaucoma
A Tabela 8.2 apresenta os principais programas e
apresentar falso-negativo elevado e às vezes até
as aplicações mais usuais. A escolha depende do
significativo. Para diferenciar essas duas circuns-
estádio do glaucoma, da idade do paciente e de sua
tâncias deve-se lembrar que:
capacidade de compreensão do exame. O programa
A baixa confiabilidade em geral está associada
30-2 com a estratégia Fui! Threshold é mais indicado
com outros índices ruins e apresenta padrão
para pacientes bem instruídos e dispostos. Glaucomas
mais avançados com ilhotas centrais devem ser mo- de "trevo de quatro folhas" no gráfico de tons
nitorados com 10-2. O 24-2 SITA é o programa/ cinza.
estratégia mais usado para os pacientes idosos em O paciente com glaucoma por vezes tem
que o 30-2 Full Threshold mostra maior incidência outros campos confiáveis e o defeito segue
de baixa confiabilidade por ser demorado. No en- padrões típicos de dano glaucomatoso e na
tanto, o ônus do programa/estratégia rápido é a perda mesma topografia que os anteriores.
de informação. • Gráfico numérico: é o gráfico dos limiares bru-
Parâmetros importantes na interpretação de um tos. Na verdade, os valores em decibéis são uni-
campo visual: dades de atenuação. Ou seja, quanto maiores,
maior a intensidade do filtro que se colocou na
• Identificação: nome, idade, tamanho do estí- luz primária para atenuá-la. Assim, um ponto
mulo, refração, acuidade visual, diâmetro pupilar, que é sensível a 32dB é capaz de identificar
estratégia e programa são importantes para a um estímulo muito fraco e 2dB significa que
interpretação. Uma idade anotada de forma quase não há filtro e a luminosidade é alta (baixa
errada pode afetar toda a análise do exame. sensibilidade). Os pontos entre parênteses são
Diâmetro pupilar inadequado e refração erra- os testados mais de uma vez e servem para a
da podem resultar em defeitos que mimetizam avaliação da flutuação a curto prazo.
9s glaucomatosos. • O gráfico de tons cinza tem a utilidade de ilus-
• Indices de confiabilidade: pelo padrão do apa- tração principalmente para o paciente, pois é
relho, perda de fixação acima de 20% e falsos- a representação gráfica grosseira dos pontos
positivos e negativos acima de 33% representam de sensibilidade.
confiabilidade baixa o suficiente para que o • Total deviation: compara os limiares de sensi-
indicativo low patient reliability apareça. Nesse bilidade encontrados aos esperad9s em indi-
caso, a conclusão do laudo deve indicar que o víduos normais da mesma idade. E composto
exame é de baixa confiabilidade, não sendo pos- de dois gráficos: um superior, que representa a
sível a interpretação adequada dos resultados. diferença numérica entre o encontrado e o es- "'
O fato de não possuir essa notação não faz com perado, e um inferior, que mostra o gráfico de oi
Oo
que um exame seja necessariamente confiável. probabilidade de significância dessa diferença. ~
E comum o primeiro exame do paciente ter Por exemplo, quando o gráfico superior indica ~
poucas alterações quanto à confiabilidade (ainda um ponto de -20dB, significa que esse ponto :_,
aceitáveis), alguns pontos alterados e, ao se re- está 20dB abaixo do esperado para a idade do ._,
petir o exame, esses pontos com sensibilidade paciente testado. E se no gráfico inferior esti-
diminuída desaparecem. Uma atenção especial ver o símbolo correspondente a p < 0,5% para
deve ser dada ao índice de falsos-negativos, que esse ponto, significa que apenas 0,5% da popu-

Tabela 8.2 - Tipos de programas e suas funções


Programa Nº de pontos Localização Aplicação
Central 10-2 68 10º, pontos a cada 2º Em campos avançados tubulares, para
melhor monitorar a ilhota central
Central 24-1 56 24º centrais, pontos a cada 6°, coincidindo Sem aplicação atualmente
com a linha vertical e horizontal
Central 24-2 54 24º centrais (30º nasais), pontos a 6°, 1° de Mais rápido e muito utilizado no glaucoma
distância das linhas verticais e horizontais
Central 30-1 71 30º centrais, pontos a cada 6°, coincidindo Sem aplicação atualmente
com as linhas vertical e horizontal
Central 30-2 76 30° centrais, pontos a 6º, 1º de distância das Programa mais utilizado
linhas verticais e horizontais
Macular 16 4º centrais, cada ponto testado três vezes Avaliação mais detalhada da área de fixação
Campo Visual 89

lação normal tem o ponto nessa localização com


essa sensibilidade. O total deviation é muito
• • • •

• ~-5~
afetado por opacidades de meio e ametropias
mal corrigidas. Assim, uma catarata nuclear
":'
-
'";"
'<!"
N
,.._
,;,
00
ob
,.._
afeta substancialmente o gráfico de forma difusa
e encobre possíveis defeitos glaucomatosos. Para
ajudar na interpretação, complementa-se a
análise com o pattern deviation .
• Pattern deviation: os dados do total deviation
são analisados e o sétimo ponto de melhor sen-
w 1·.,. ., .
• • • • • • •

+
• 1• • •
1
••
1 • • 1

°' sibilidade passa a ter o valor zero com o ajuste


equivalente feito para todos os outros pontos.
• • • • • • • • •
Com esse artifício, é possível perceber depres-
sões localizadas não notadas anteriormente,
• • • • • • • • • •
como por exemplo, na ocorrência de diminui-
ção global de sensibilidade por opacidades de
• • • • • • • •
meio. Assim como o total deviation, o pattern
deviation é formado por um gráfico numérico
• • • • • •
t; outro de probabilidade.
• Indices globais:
• • • •
Figura 8.2 - Glaucoma hemifield test.
- Mean deviation (MD): expresso em decibéis,
corresponde à média ponderada para excen-
tricidade (quanto mais afastado do centro,
menos importante) dos pontos do total devia- do valor de SF, também não aparece na
tion. Significativamente alterado quando a estratégia SITA.
diminuição de sensibilidade é difusa (várias • Glaucoma hemijield test: avalia uma caracterís-
situações, como glaucoma avançado, catarata, tica do glaucoma, a assimetria do hemicampo
alterações neurológicas, etc.). superior em relação ao inferior. Faz a análise
- Pattern standard deviation (PSD): corres- comparativa de cinco regiões superiores com
ponde ao desvio padrão ponderado para ex- as inferiores correspondentes (Fig. 8.2).
centricidade dos valores do pattern deviation
(quanto mais periférico o ponto, menor o Os resultados são expressos das seguintes formas:
peso no cálculo). Dá uma idéia da amplitude
de variação da sensibilidade. No defeito leve, • Fora dos limites normais (outside normal limits):
o MD e o PSD estão normais. À medida que diferença encontrada em menos de 1% da po-
esse defeito se acentua, as diferenças entre pulação normal. Redução da sensibilidade dos
pontos normais e alterados aumentam, fa- pares encontrada em menos de 0,5% da popu-
zendo com que o desvio padrão (PSD) se lação normal.
altere, mas ainda sem a alteração da média • Limítrofe (borderline) : diferença encontrada
(MD). ~ando o campo está muito afetado entre 1 e 3% da população normal.
é que o MD se altera. ~ando os defeitos se • Redução global de sensibilidade (general
tornam ainda mais avançados, a amplitude reduction of sensitivity): diminuição de sensi-
de variação pode não ser tão grande (todos bilidade encontrada em menos de 0,5% da
os pontos são ruins), tornando o PSD pouco população normal.
alterado e o MD bastante alterado. Assim, • Sensibilidade anormalmente alta (abnormally
o MD mede o defeito difuso e o PSD o high sensitivity): aumento de sensibilidade en-
defeito localizado. contrada em menos de 0,5% da população
- Short-term jluctuation (SF): é a variação da normal.
sensibilidade em um mesmo ponto no mesmo • Dentro dos limites da normalidade ( within
exame. Essa variação é mais extensa nos normal limits): quando não se enquadra em ne-
pacientes com glaucoma e nos pacientes nhuma situação anterior.
cansados ou desatentos. Deriva de dez pontos
que são retestados. Não é pesquisado na Avaliação de Progressão
estratégia SITA. A avaliação de progressão com campo visual branco
CPSD: é o PSD corrigido pelo SF, o que o no branco é uma das mais importantes ferramentas
torna mais confiável. Como é dependente para avaliar a adequação do tratamento do glaucoma.
90 Campo Visual

Existem os pacotes estatísticos do próprio aparelho, A lesão funcional precoce pode ser assim melhor
como o Glaucoma Change Probability, que utiliza um identificada por meio de testes de subpopulações
banco de dados de pacientes com glaucoma estável que apresentam menor representação neural. Essas
(sem progressão). Essa estratégia determina a flu- células, como relatado anteriormente, são chamadas
tuação esperada para um paciente com glaucoma magnocelulares e se projetam para a camada mag-
(long-term jluctuation) e quando é maior do que a nocelular do corpo geniculado lateral; as conio-
esperada em relação ao exame de base aparece um celulares ou dos cones azuis (também conhecidos
símbolo sinalizando piora ou melhora. Também como cones S) projetam-se para as camadas inter-
mostra a probabilidade de progressão do MD por laminares do corpo geniculado lateral.
meio de uma regressão linear. O Over View: resumo Essas teorias levaram ao desenvolvimento de novos
de vários campos visuais em um impresso. Permite testes que avaliam especificamente essas subpopu-
uma visão global, mas não faz análise de probabi- lações celulares e que podem demonstrar, portanto,
lidade de progressão. O Box-Plot: gráfico estatístico sensibilidade maior e mais precoce. Dois exemplos
que resume a distribuição da sensibilidade de vários desses testes são a perimetria azul-amarelo e a tecno-
campos ao mesmo tempo. Permite uma análise de logia de freqüência duplicada (FDT - frequency
comportamento evolutivo da progressão. O Glaucoma doubling technology).
Progression Analysis (GPA): disponível na última
versão do aparelho, permite a avaliação de progres- Perimetria Azul-Amarelo 978-85-7241-711-2
são em exames realizados na estratégia SITA.
Outras formas de análise derivadas de estudos mul- Também chamada de perimetria automatizada de
ticêntricos foram sugeridas, com base em eventos como baixo comprimento de onda ou SWAP (do inglês
o AGIS (Advanced Glaucoma lntervention Study), Short Wavelength Automated Perimetry), utiliza um
assim como análises alternativas ponto a ponto. Atual- estímulo azul (violeta, na verdade), que estimula
mente, a forma de progressão mais aceita em pesquisa preferencialmente os cones azuis (cones S), e uma
clínica é a pointwise regression, em que o coeficiente iluminação amarela forte de fundo para adaptar os
angular da reta de sensibilidade ponto a ponto é ava- cones verdes e vermelhos, além de saturar, de modo
liado. O inconveniente dessa abordagem é a neces- simultâneo, a atividade dos bastonetes 40- 43.
sidade de um grande número de exames, no mínimo A condição ideal para o SWAP é um filtro de in -
quatro, para se obter alguma informação. terferência azul de banda curta centrado em 440nm
e um amarelo de banda longa de fundo de 100cd/m2
Estudo das Subpopulações de Células com o estímulo durando 200ms 42 .
Na perimetria azul-amarelo, em comparação com
Ganglionares a perimetria branco no branco, uma área de defeito
Uma vez que a perimetria estática branco no branco significativamente maior é percebida e a constatação
não faz distinção quanto ao tipo celular testado, se de progressão de dano glaucomatoso é aproxima-
estudássemos os subtipos com maior propensão de damente duas vezes maior. Os defeitos na perimetria
lesão ou menor contingente, teríamos melhor chance azul-amarelo podem predizer, com antecedência de
de detectar mais precocemente uma lesão. três a cinco anos, defeitos futuros na perimetria branco
Há estudos que endossam que um número grande no branco 44 .
de células ganglionares pode estar danificado antes Além de ter aplicação clínica bastante importante
que o defeito apareça no campo visual. Alguns desses no glaucoma, o SWAP se prestaria para estudo de
estudos mostram que células com diâmetros de axô- células coniocelulares também em maculopatia e reti-
nios maiores são mais lesionadas no glaucoma. Outros nopatia diabética, neuropatias ópticas, diminuição
estudos sugerem que as células ganglionares que se de visão por HIV, enxaqueca, esclerose múltipla, etc. 44 •
projetam para a região magnocelular do corpo geni- Embora promissora, a perimetria azul-amarelo tem
culado lateral (células M) são maiores e mais sele- alguns pontos críticos para os quais o clínico deve
tivamente danificadas no glaucoma32-34,38,39. estar atento 42 :
O estímulo III de Goldmann na retina estimula
várias células ganglionares ao mesmo tempo (fenôme- • Idade: o declínio de sensibilidade é mais pro-
no conhecido como somação espacial). Dessa forma, nunciado com a perimetria azul-amarelo.
quando o dano glaucomatoso é inicial, as alterações • O gráfico de tons cinza da perimetria azul-
campimétricas são poucas ou nenhuma, pois é neces- amarelo pode gerar confusões. Tem aparência
sário que várias células estejam lesionadas. A peri- mais escura em relação à perimetria branco no
metria azul-amarelo e a de freqüência duplicada branco por apresentar menor sensibilidade
(FDT) permitem estudar mais especificamente essas do campo visual superior e pelo maior declínio
células, sem tanta influência da somação espacial. de sensibilidade relacionado à idade. Não deve
Campo Visual 91

ser interpretado necessariamente como defei- Como qualquer teste psicofísico, o FDT tem uma
to glaucomatoso. curva de aprendizado do paciente. Assim, altera-
• Variabilidade individual é mais do que duas ções encontradas nos primeiros exames devem ser
vezes e meia maior que na perimetria branco consideradas com cuidado, pois podem se tratar de
no branco, necessitando assim de maior dife- efeito de falso-positivo49,50.
rença de estímulos para que uma anormalidade O fluxograma para execução do exame que ado-
seja detectada. tamos está esquematizado na Figura 8.4.
Short-term (SF) e long-term jluctuation (LTF) O aparelho apresenta os seguintes programas
para a perimetria azul-amarelo são maiores em básicos:
comparação à branco no branco. Em conse-
qüência desse aumento da variabilidade de • Screening C-20-1: dura aproximadamente 45s
resposta em um mesmo paciente, torna-se difícil e testa 17 pontos. O estímulo é apresentado
identificar progressão de defeitos em alguns com um contraste que 99% da população nor-
casos em razão do LTF. mal seria capaz de ver (probabilidade: 1%). Se
• A opacidade cristaliniana influencia muito a o estímulo for detectado, assume-se que a sen-
perimetria azul-amarelo. A perimetria branco sibilidade de contraste está dentro dos limites
no branco é mais influenciada por opacida- normais e nenhum outro estímulo é efetuado
des corticais e a azul-amarelo o é por opaci- naquela topografia. Se não for percebido, um
dades subcapsulares posteriores. mesmo estímulo é reapresentado no mesmo
• O tempo do exame é substancialmente maior local. Se outra vez não for percebido, o local é
na perimetria azul-amarelo. classificado como apresentando defeito leve.
O aparelho então passa a apresentar um estí-
Perimetria de Tecnologia de Freqüência mulo com contraste maior, que 99,5% da po-
Duplicada pulação normal são capazes de ver. Caso o
Além dos cones azuis estudados na perimetria azul- paciente também não o veja, há a notação de
amarelo, as células M também apresentam essa dano moderado (probabilidade de 0,5%). No
presumível suscetibilidade. Projetam-se para as lâ- algoritmo, testa-se esse local com estímulo que
minas magno do corpo geniculado lateral, existindo 100% da população normal são capazes de ver.
dois tipos, M x e M Y, que no total correspondem a A incapacidade de percepção desse contraste
apenas aproximadamente 10% das células ganglio- é registrada como dano acentuado.
nares. As M 25% do conjunto magnocelular, são • Screening C-20-5: semelhante ao C-20-1, mas
responsáveis Ypela detecção de uma ilusão de óptica a estratégia é diferente. O primeiro estímulo
conhecida como ilusão de freqüência duplicada. O apresentado é o que 95% da população normal
perímetro que testa a percepção dessa ilusão é o FDT são capazes de ver (probabilidade de 5%). Se
(do inglês,frequency doubling technology). A ilusão o estímulo for detectado, o teste não é repetido
de freqüência duplicada ocorre quando estímulos nesse local. Caso isso não ocorra, um novo es-
sinusóides (Fig. 8.3) com padrão em barras apre- tímulo no nível de probabilidade de 5% é apre-
sentados com freqüência temporal alta e espacial sentado. Se não for detectado mais uma vez,
baixa são vistos como tendo o dobro de sua verda- um estímulo com nível de probabilidade de 2%
deira freqüência espacial43,45-47. é apresentado. Se ainda não visto, um estímulo
Uma característica do FDT é ser pouco afetado com nível de 1% de probabilidade é apresen-
pelas altas ametropias (±7,00D), como será comen- tado. O s resultados são dados por esses níveis
tado nos estudos clínicos 48. de significância.

'-;-
v
,_"'
.;,
00
cO
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°'

Figura 8.3 - Padrão de estímulo espacial sinusoidal.


92 Campo Visual

978-85-7241-711-2
Screening
(treinamento)
15 a 30min após

C-20 ou N-30

Alterado?

SIM

Repetir em outro dia Se confiabilidade ruim Se confiabilidade boa

Alterado na mesma topografia Alterado em pontos distintos Repetir até Exame considerado
confiabilidade boa, para análise
em outro dia
Exame considerado Repetir em outro dia

Figura 8.4 - Fluxograma de execução de exames de perimetria de freqüência duplicada.

• C-20-Threshold: testa 17 pontos em aproxi- ram resultados que podem ser comparados aos testes
madamente 4 a 5min. A avaliação de estímulo realizados na perimetria acromática padrão com o
é realizada por meio da determinação de limiar Humphrey SITA 30-25 3 . Uma grande vantagem com
de contraste (mínimo de contraste necessário esse novo aparelho é a sobreposição de seus resultados
para detecção do estímulo) . Se um estímulo aos das perimetrias SWAP e branco no branco.
for detectado, seu contraste é reduzido para a
próxima apresentação. Caso não seja detectado, Perimetria de Resolução com Filtro Passa-alta
um novo estímulo com maior contraste é apre- A perimetria de resolução com filtro passa-alta (high-
sentado. Tanto nos modos de screening quanto pass resolution perimetry - HPRP) é utilizada para
nos de Full Threshold, a ordem de apresentação testar de forma seletiva subpopulações de parvicélulas.
é aleatória. Usa um fundo fotópico em que estímulos em forma
• N -30- Threshold: testa 19 pontos de forma seme- de anéis de vários tamanhos são apresentados em
lhante ao C-20-Threshold, mas testa também diferentes regiões do campo visual. No lugar de avaliar
dois pontos nasais. a sensibilidade luminosa, esse teste avalia o limiar
de resolução: a habilidade de distinção de diferentes
A perimetria azul-amarelo aponta dano mais pre- tamanhos de estímulos . O limiar é definido ao
cocemente do que a perimetria branco no branco e apresentar estímulos de 14 tamanhos em formato
isso tem sido visto com o FDT em estudos longi- de anel em 50 locais nos 30º centrais. O estímulo
tudinais mais recentes 51 . Também existe uma boa é um anel de bordas negras e preenchimento branco,
concordância entre os dois exames 52 . de sorte que o arranjo espacial de luminescência da
O Humphrey FDT Matrix., apresenta menor área borda (15cd/m 2) e do preenchimento (25cd/m 2)
de estímulo, de 5° X 5°. Isso possibilitou maior quan- equivale ao do fundo (20cd/m 2 ). Isso remove in-
tidade de pontos testados: 69 localizações paracentrais formações de baixa freqüência espacial. O tamanho
no programa 30-2 Full Threshold Teste 55 localiza- do estímulo vai aumentando em escala logarítmica e
ções no programa 24-2 Full Threshold Test (duração os limiares reportados em unidades de anel. O teste
média de 5min). Há também os seguintes programas: toma de 5 a 6min por olhos 4 ,ss.
o N-30-F FullThresholdTest, que utiliza 19 estímulos O princípio da estratégia baseia-se no fato de que
de 8° a 1Oº X 8° a 10°; o 10-2 Full Threshold Test, com em uma região com alta densidade de fibras gan-
44 estímulos de 2º x 2º nos 10º centrais do CV; e o glionares anéis pequenos podem ser evidenciados
Mácula Full Threshold Test, que utiliza 16 estímulos e, no caso de perda de células ganglionares, somente
de 2° x 2º para testar os 4° centrais do CV (região anéis com diâmetro grande podem ser discrimina-
macular). O Humphrey F D T Matrix• utiliza os dos56-60. Embora essa técnica psicofísica se aplique
algoritmos ZEST (Zippy Estimation by Sequential ao teste de subpopulação de parvicélulas, um artigo
Testing) e MOBS (Modijied Binary Search), que ge- avaliando as alterações vistas no FDT e no HPRP
Campo Visual 93

mostrou boa concordância entre os dois, suscitando 13. ROQUELAURE, Y.; LE GARGASSON,J. F.; KUPPER,
a dúvida quanto à especificidade do tipo celular S.; GIRRE, C.; HISPARD, E.; DALLY, S. Alcohol
consumption and visual contrast sensitivity. Alcohol, v. 30,
estudado 61 . Porém, não se pode excluir que os tipos p. 681-685, 1995.
de células sejam diferentes, mas lesionados em pro- 14. JAVITT, ]. C.; MCBEAN, A. M.; NICHOLSON, G. A.;
porção e local iguais. BABISH, J . D.; WARREN, J. L.; KRAKAUER, H.
Undertreatment of glaucoma among black Americans. N
Perimetria de Movimento Eng!.] Med., v. 325, n. 20, p. 1418-1422, Nov. 1991.
15. MIETZ, H.; ANDRESEN, A.; WELSANDT, G.; KRIE-
A visão de movimento é conduzida pela via magno-
GLSTEIN, G. K. Effect of cataract surgery on intraocular
celular. Pacientes com glaucoma têm déficits na pressure in eyes with previous trabeculectomy. Graefes Areh.
percepção de movimento, demora na resposta e di- Clin. Exp. Ophthalmol., v. 239, n. 10, p. 763-769, Oct. 2001 .
ficuldade em localizar o movimento. Existem vá- 16. ZULAUF, M.; FLAMMER, ].; SIGNER, C. Short-term
rios protocolos para avaliação de visão de movimento influence of alcohol on spatial brightness contrast sensitivity.
em que o paciente deve basicamente discriminar a Ophthalmologiea, v. 197, p. 159-165, 1988.
17. NELSON,G.A.;EDWARD,D.P.;WILENSKY,J.T.Ocular
direção na qual determinado estímulo caminha6 2 . amyloidosis and secondary glaucoma. Ophthalmology, v. 106,
n. 7, p. 1363-1366,Jul. 1999.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18. DACHEUX, R. F.; RAVIOLA, E. The rod pathway in the
1. YUCEL,Y. H.; ZHANG, Q; GUPTA, N.; KAUFMA .. , rabbit retina: a depolarizing bipolar and amacrine cell. J
P. L.; WEINREB, R. N. Loss of neurons in magnocellular Neurosei., v. 6, p. 331-345, 1986.
and parvocellular layers of the lateral geniculate nucleus in 19. PROTTI, R.; CIPULLO, D.; BOLES CARENINI, A. et
glaucoma. Areh. Ophthalmol., v. 118, n. 3, p. 378-384, Mar ai. Evaluation of the efficacy of nicergoline on blood flow
c;i 2000. and ocular function in patients affected by chronic simple
'-;-
2. RAO, A.; CHANDRASHEKARA, R.; SANCHEZ- glaucoma. Aeta Ophthalmol. Seand., v. 227, p. 42-45, 1998.
~
ORTIZ,G.l.;MOHIADDIN,R.;ALJABAR,P.;HAJNAL, 20. BLOOMFIELD, S. A.; DACHEUX, R. F. Rod vision:
N
r- ]. V. et ai. Spatial transformation of motion and deformation pathways and processing in the mammalian retina. Prog. Retin.
.;, fields using nonrigid registration. IEEE Trans. Med. Imaging, Eye Res., v. 20, p. 351-384, 2001.
00
00 ~ 23, p. 1065-1076, 2004. 21 . FRISHMAN, L.].; SHEN, F. F.; DU, L. et ai. The scotopic
r-
"' 3. YANG,P.;FANG,W.;JIN,H.;Ll,B.;CHEN,X.;KIJLSTRA, electroretinogram of macaque after retina! ganglion cell loss
A. Clinicai features ofChinese patients with Fuchs' syndrome. from experimental glaucoma. Invest. Ophthalmol. Vis. Sei., v. 37,
Ophthalmology, v. 113, n. 3, p. 473-480, Mar. 2006. n. 1, p. 125-141,Jan. 1996.
4. SLAGHUIS, W. L.; THOMPSON, A. K. The effect of 22. BRUNKEN, W.J.; DAW, N. W. 5-HT2 antagonists reduce
peripheral visual motion on focal contrast sensitivity in positive ON responses in the rabbit retina. Brain Res., v. 384, p. 161-
- and negative - symptom schizophrenia. Neuropsychologia, 165, 1986.
~ 41,p. 968-980, 2003. 23. BLUMENTHAL, E. Z.; HORANI, A.; SASIKUMAR, R.;
5. YECKER,S.;BOROD,].C.;BROZGOLD,A.;MARTL., GARUDADRI, C.; UDAYKUMAR, A.; THOMAS, R.
C.; ALPERT, M.; WELKOWITZ,J. Lateralization offacial Correlating structure with function in end-stage glaucoma.
emotional expression in schizophrenic and depressed patients. Ophthalmie Surg. Lasers Imaging, v. 37, n. 3, p. 218-223, May/
J Neuropsyehiatry Clin. Neurosei., v. 11, p. 370-379, 1999 Jun. 2006.
6. SWEENEY, P. ].; BREUER, A. C.; SELHORST,]. B. et 24. ELLISH, N.].; HIGGINBOTHAM, E.]. Evaluating a visual
ai. lschemic optic neuropathy: a complication of cardiopul- field screening test for glaucoma: how the choice of the gold
monary bypass surgery. Neurology, v. 32, n. 5, p. 560-562, standard affects the validity of the test. Ophthalmie Epidemio/.,
May 1982. v. 8, n. 5, p. 297-307, Dec. 2001.
7. BARTHELEMY, F. V.; VANZETTA, l.; MASSON, G. S. 25. BENGTSSON, B.; HEIJL, A. SITA Fast, a new rapid
Behavioral receptive field for ocular following in humans: perimetric threshold test. Description of methods and
dynamics of spatial summation and center-surround evaluation in patients with manifest and suspect glaucoma.
intemctions. J Neurophysiol., v. 95, n. 6, p. 3712-3726, Jun. Acta Ophthalmol. Seand., v. 76, n. 4, p. 431-437, Aug. 1998.
2006. 26. BENGTSSON, B.; HEIJL, A. Evaluation of a new perimetric
8. KERI, S.; KELEMEN, O.; BENEDEK, G.; JANKA, Z. threshold strategy, SITA, in patients with manifest and suspect
Vernier threshold in patients with schizophrenia and in their glaucoma. Aeta Ophthalmol. Scand., v. 76, n. 3, p. 268-272,
unaffected siblings. Neuropsychology, v. 18, p. 537-542, 2004. Jun. 1998.
9. REYHING, U.; DANNHEIM, R. [Effect and complications 27. BENGTSSON, B.; HEIJL, A.; OLSSON,J. Evaluation of
ofVogt perforating cyclodiathermy in various forms of glau- a new threshold visual field strategy, SITA, in normal subjects.
coma]. Doe. Ophthalmol., v. 41, n. 2, p. 257-285, Oct. 1976. Swedish lnteractive Thresholding Algorithm.Aeta Ophthalmol.
10. FRENETTE, B.; MERGLER, D.; BOWLER. R. Contrast- Scand., v. 76, n. 2, p. 165-169, Apr. 1998.
sensitivity loss in a group of former microelectronics workers 28. BECHETOILLE,A.;BRON,A.;DEMAILLY,P.;NORD-
with normal visual acuity. Optom. Vis. Sei., v. 68, n. 7, p. 556- MANN, J. P. [What would you do? Borderline ocular
560, Jul. 1991. hypertension, visual field changes, and papillary atrophy in
11. QUINTYN ,]. C.; MASSY,].; QUILLARD, M.; BRASSEUR, a 65-year-old patient].J Fr. Ophtalmol., v. 21, n. 4, p. 310-
G. Effects of low alcohol consumption on visual evoked 311, Apr. 1998.
potential, visual field and visual contrast sensitivity. Aeta 29. TSUJI, A.; INAZUMI, K.; YAMAMOTO, T.; KITAZAWA,
Ophthalmol. Scand., v. 77, p. 23-26, 1999. Y. [Evaluation of the Swedish lnteractive Thresholding
12. PEARSON, P.; TIMNEY, B. Effects of moderate blood Algorithm, a new thresholding algorithm, of the Humphrey
alcohol concentrations on spatial and temporal contrast field analyzer in normal subjects]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi,
sensitivity.j Stud. Alcohol, v. 59, p. 163-173, 1998. ~ 102, n. 6,p. 359-364,Jun. 1998.
94 Campo Visual

30. GALI , M. A.; OBSTBAUM, S. A.; ASA O, Y.; KRAFF, glaucoma: correlation with octopus perimeter indices. Ophthal-
M.; EL MAGHRABY, A. Laser trabeculoplasty and cataract mology, v. 107, n. 2, p. 288-294, Feb. 2000.
surgery. Trans. Ophthalmol. Soe. U K, v. 104, Pt 1, p. 72-75, 47. QUARANTA, G . M.; VETRUGNO, M.; TRABUCCO,
1985. T.; CA TATORE, F.; CARDIA, L. The role offrequency
31. IVERS,R.Q;OPTOM,B.;MACASKJLL,P.;CUMMI G, doubling technology (FDT) in glaucoma screening. A cta
R. G.; MITCHELL, P. Sensitivity and specificity of tests to Ophthalmol. Scand., v. 232, p. 21-23, suppl. 2000.
detect eye disease in an older population. Ophthalmology, 48. TAVARES, I. M.; MELO JR., L. A.; PRATA JR., J. A.;
v. 108, n. 5, p. 968-975, May 2001. GALHARDO, R.; PARANHOS JR., A.; MELLO, P. A.
32. KERRIGAN-BAUMRIND, L. A.; QUIGLEY, H. A.; No changes in anatomical and functional glaucoma evaluation
PEASE, M. E.; KERRIGA , D. F.; MITCHELL, R. S. after trabeculectomy. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.,
Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with v. 244, n. 5, p. 545-550, May 2006 .
threshold visual field tests in the sarne persons. Invest. 49. HORANI, A.; FRENKEL, S.; YAHALOM, C.; FARBER,
Ophthalmol. Vis. Sei., v. 41, n. 3, p. 741-748, Mar. 2000. M. D.; TICHO, U.; BLUME THAL, E. Z. The learning
33. HARWERTH, R. S.; QUIGLEY, H. A. Visual field defects effect invisual field testing ofhealthy subjects using frequency
and retinal ganglion cell losses in patients with glaucoma. doubling technology.J Glaucoma, v. 11, n. 6, p. 511-516, Dec.
Arch. Ophthalmol., v. 124, n. 6, p. 853-859, Jun. 2006. 2002.
34. FRIEDMA , D. S.; CHEW, P. T.; GAZZARD, G. et ai. 50. JOSO , P.J.; KAMANTIGUE, M. E.; CHEN, P. P. Learning
Long-term outcomes in fellow eyes after acute primary angle effects among perimetric novices in frequency doubling
closure in the contralateral eye. Ophthalmology, v. 113, n. 7, technology perimetry. Ophthalmology, v. 109, n. 4, p. 757-760,
p. 1087-1091, Jul. 2006. Apr. 2002.
35. BUTLER, P. D.; SCHECHTER, I.; ZEMON, V. et ai. 51. MEDEI ROS, F. A.; SAMPLE, P. A.; WEINREB, R. N.
Dysfunction of early-stage visual processing in schizophrenia. Frequency doubling technology perimetry abnormalities as
Am. J Psychiatry, 158, n. 7, p. 1126-1133, Jul. 2001.
predictors of glaucomatous visual field loss.Am.J Ophthalmol.,
v. 137, n. 5, p. 863-871, May 2004.
36. BODEN,C.;PASCUAL,J.;MEDEI ROS,F.A.;AIHARA,
52. SPRY, P. G.; JOH SON, C. A.; MANSBERGER, S. L.;
M.; WEINREB, R. .; SAMPLE, P. A. Relationship ofSITA
CIOFFI, G. A. Psychophysical investigation of ganglion cell
and full-threshold standard perimetry to frequency-doubling
loss in early glaucoma.] Glaucoma, v. 14, n.1, p. 11-19, Feb.
technology perimetry in glaucoma. Invest. Ophthalmol. Vis.
2005.
Sei., v. 46, n. 7, p. 2433-2439, Jul. 2005.
53. JOHNSO , C. A.; SAMUELS, S. J. Screening for glauco-
37. MUSCH, D. C.; GILLESPIE, B. W.; MOTYKA, B. M.;
matous visual field loss with frequency-doubling perimetry.
IZIOL, L. M.; MILLS, R. P.; LICHTER, P. R. Converting
Invest. Ophthalmol. Vis. Sei., v. 38, n. 2, p. 413-425, Feb. 1997.
to SITA-standard from full-threshold visual field testing in 54. MCKENDRICK, A. M. Recent developments in perimetry:
the follow-up phase of a clinical trial. I nvest. Ophthalmol. test stimuli and procedures . Clin . Exp. Optom., v. 88, n. 2,
Vis. Sei., v. 46, n. 8, p. 2755-2759, Aug. 2005. p. 73-80, Mar. 2005. ~
38. DANDONA, L.; HEND RI CKSON, A.; QUIGLEY, H. 55 . KALABOUKHOVA, L.; LINDBLOM, B. Frequency 0o
A. Selective effects of experimental glaucoma on axonal doubling technology and high-pass resolution perimetry in ~
transport by retinal ganglion cells to the dorsal lateral geniculate glaucoma and ocular hypertension.Acta Ophthalmol. Scand., 'i;'
nucleus. Invest. Ophthalmol. Vis. Sei., v. 32, n. 5, p. 1593-1599, ~ 81, n. 3, p. 247-252,Jun. 2003. .:_,
Apr. 1991. 56. BIRT, C . M.; SHI , D. H.; MCCARTY, B.; KlM, C.; LEE,
39. COLEMA , A. L.; JAMPEL, H. D.; JAVITT, J . C.; D. T.; CHU G, H. S. Comparison between high-pass !v
BROWN, A. E.; QUIGLEY, H. A. Transscleral cyclopho- resolution perimetry and differential light sensitivity perimetry
tocoagulation ofhuman autopsy and monkey eyes. Ophthalmic in patients with glaucoma.] Glaucoma, v. 7, n. 2, p. 111-116,
Surg., v. 22, n. 11, p. 638-643, ov. 1991. Apr. 1998.
40. MISTLBERGER, A.; SITTE, S.; HOMMER, A. et al. 57. N ICOLELA, M. T.; MARTINEZ-BELLO, C.; MORRI-
Scanning laser polarimetry (SLP) for optic nerve head drusen. SON, C . A. et al. Scanning laser polarimetry in a selected
Int. Ophthalmol., v. 23, n. 4-6, p. 233-237, 2001. group of patients with glaucoma and normal controls. Am.
41. HERBA, E.; POJDA, S. M.; ZATORSKA, B.; POJDA- J Ophthalmol., v. 132, n. 6, p. 845-854, Dec. 2001.
WILCZEK, D.; MAKOWIECKA-OBIDZINSKA, K. 58 . CHAUHAN, B. C.;JOHNSON, C. A. Test-retest variability
[Short wavelength perimetry- the significance in diagnosis of frequency-doubling perimetry and conventional perimetry
of glaucoma in myopic patients]. Klin. Oczna., v. 106, n. 1-2 in glaucoma patients and normal subjects. Invest. Ophthalmol.
suppl., p. 225-227, 2004. Vis. Sei., v. 40, n. 3, p. 648-656, Mar. 1999.
42. WILD, J. M. Short wavelength automated perimetry. Acta 59. DELGADO,M.F.; GUYEN,N.T.;COX,T.A.;SI GH,
Ophthalmol. Scand., v. 79, n. 6, p. 546-559, Dec. 2001. K.; LEE, D. A.; DUEKER, D. K. et al. Automated perimetry:
43. ALLE , J. S.; LAMBERT, A. J .; JOHNSO , F. Y.; a report by the American Academy of Ophthalmology.
SCHMIDT, K.; NERO, K. L. Antisaccadic eye movements Ophthalmology, v. 109, p. 2362-2374, 2002.
and attentional asymmetry in schizophrenia in three Pacific 60. KONO, Y.; SAMPLE, P. A.; EMDADI, A.; WEINREB,
populations. Acta Psychiatr. Scand., v. 94, n. 4, p. 258-265, R. N. Comparative study between pointwise and ranked
Oct. 1996. threshold distribution analyses of change in serial fields for
44. RACETTE, L.; SAMPLE, P. A. Short-wavelength automated short-wavelength automated perimetry.J Glaucoma, v. 9, n. 6,
perimetry. Ophthalmol. Clin. North Am., v. 16, n. 2, p. 227- p. 419-427, Dec. 2000.
236, Jun. 2003. 61. ALVARENGA, L. S.; MARTINS, E. N.; GROTTONE,
45. YAMADA, .; CHEN, P. P.; MILLS, R. P. et al. Screening G. T. et al. Usefulness of corneal esthesiometry for screening
for glaucoma with frequency-doubling technology and Damato diabetic retinopathy. Rev. Saúde Pública, v. 37, n. 5, p. 609-
campimetry. Arch. Ophthalmol., v. 117, n. 11, p. 1479-1484, 615, Oct. 2003.
ov. 1999. 62. SHABA A, .; CORNILLEAU PERES, V.; CARKEET,
46. !ESTER, M.; MERMOUD, A.; SCHNYDER, C. Frequency A.; CHEW, P. T. Motion perception in glaucoma patients:
doubling technique in patients with ocular hypertension and a review. Surv. Ophthalmol., v. 48, p. 92-106, 2003.
978-85-7241-711-2

Capítulo 9
Instrumentação Oftalmológica
LÂMPADA DE FENDA
Fátima Maria Mitsue Yasuoka • Jarbas Caiado de Castro Neto
A lâmpada de fenda é um instrumento óptico muito ao dispositivo de iluminação. A Figura 9.1 ilustra
utilizado pelos oftalmologistas para a realização de um exame sendo realizado com a utilização da lâm-
exames da visão. Tem a função de projetar a imagem pada de fenda. Pode ser classificada, segundo sua
de uma fenda iluminada intensamente sobre várias evolução histórica, considerando o desempenho
regiões do olho, permitindo a observação de cada mecânico em relação ao sistema de iluminação e o
parte, da córnea à retina. A aplicação mais impor- estéreo-microscópio, em duas classes: os modelos
tante é o exame das estruturas do segmento anterior tradicionais cujo sistema de iluminação é horizontal
do olho, a córnea, a conjuntiva, a esclera, a íris, a lente (a Fig. 9.2 ilustra um modelo da Zeiss) e os modelos
cristalina e o corpo ciliar. Com a ajuda de compo- mais modernos, do tipo Haag-Streit, cujo sistema de
nentes ópticos adicionais, em forma de lentes de iluminação é vertical, como pode ser observado 2·3
contato ou de outros tipos de lentes, é possível na Figura 9.3 .
observar o segmento posterior do olho, o vítreo e as A lâmpada de fenda associada com outros apa-
regiões mais profundas, que não poderiam ser al- relhos adicionais e acessórios complementares pode
cançados por percurso óptico direto 1 (Fig. 9.1). ser transformada de instrumento de observação para
A lâmpada de fenda é constituída por três partes: instrumento de medição. Existem acessórios adicio-
o dispositivo de iluminação em forma de fenda (que nais para a medição da pressão intra-ocular, da dis-
deu origem à sua denominação); o estéreo-micros- tância entre a córnea e a lente, da curvatura da córnea,
cópio composto de ampliações adicionais; e a base
de fixação do paciente, que conjuga o microscópio

Figura 9.1 - Exame realizado com uma lâmpada de


fenda 1• Figura 9.2 - Lâmpada de fenda modelo Zeiss 2 •
96 Instrumentação Oftalmológica

confortabilidade ao paciente e facilidade de manuseio


ao usuário.
O sistema de iluminação e o estéreo-microscópio
podem ser girados independentemente em torno de
um eixo vertical. A fenda é projetada no plano desse
eixo, de maneira que durante o exame da visão o eixo
deve ser deslocado para a região do objeto em obser-
vação. Isso é realizado com auxílio de uma base
mecânica, equipada com guia para movimentação
ortogonal e sobre a qual é montado o eixo mecânico
da iluminação e do estéreo-microscópio. A movimen-
tação da base no plano horizontal, nas direções x e
y, é feita por meio de uma alavanca de comando. A
base instrumental contém ainda um dispositivo de
deslocamento vertical, por meio do qual a fenda e o
Figura 9.3 - Lâmpada de fenda modelo Haag-Streit 3 . centro do campo visual do microscópio podem ser
movimentados na direção vertical z. Assim, o ope-
rador pode ajustar o objeto em observação com
relação à lâmpada de fenda utilizando as três coor-
da espessura da córnea, do volume da câmara ante- denadas do espaço. A lâmpada de fenda possui o
rior, etc. Uma variante muito útil é a lâmpada de fen- recurso de giro do módulo de iluminação diante
da para fotografia, que serve tanto para observação
como também para a documentação 4 (Fig. 9.4). A
lâmpada de fenda é utilizada também na adaptação
de lentes de contato. Seu uso mais recente é a adapta-
ção ao fotocoagulador a laser de diodo para a rea-
lização de novas técnicas de terapia fotodinâmica -
PDT, terapia fotodinâmica usando indocianina verde
(ICG) - i-PDT e termoterapia transpupilar-TTT.
A técnica de PDT é indicada para realizar procedi-
mentos de fotocoagulação da retina, além da trabecu-
loplastia e iridotomia para o tratamento do glaucoma.
A técnica do i-PDT é indicado para o tratamento
da degenerescência macular relacionada à idade
(DMRI) de membranas ocultas e também para
tumores (melanoma e retinoblastoma). A técnica
do TTT é indicada para o tratamento da DMRI de
membranas ocultas e clássicas 3 .

Mecanismo da Lâmpada
de Fenda
A lâmpada de fenda é uma combinação perfeita-
mente funcional do dispositivo de iluminação e do
estéreo-microscópio, interligados por meio de um
eficiente sistema mecânico, o qual serve de base de
fixação do paciente, além de permitir o controle total
de orientação, alinhamento e ajuste do sistema como
um todo. as Figuras 9.2 e 9.3 pode ser observado
o sistema mecânico da lâmpada de fenda que acopla
a parte óptica do estéreo-microscópio e o disposi- Figura 9.4 - (A a EJ Adapta-
tivo de iluminação, que por sua vez tem o intuito ção de uma câmera fotográ-
de prover uma ótima qualidade de imagem, maior fica à lâmpada de fenda 4 .
Instrumentação Oftalmológica 97

do microscópio, mas permite igualmente a fixação de convergência está diminuindo também o fator
da posição do dispositivo de iluminação, de ma- A/d2. Portanto, as exigências de maior intensidade
neira que o prisma de saída da iluminação encon- luminosa da fenda e de maior nitidez focal são con-
tra-se exatamente entre ambos os feixes de raios flitantes. A transmitância óptica Tna equação 1 pode
oriundos do estéreo-microscópio. A Figura 9 .5 ser aumentada por meio de tratamento anti-reflexo
ilustra o diagrama óptico e mecânico 6. para todas as superfícies ópticas. As perdas por
reflexão em cada superfície se reduzem nesse caso
de 4 para 1,5%, podendo ainda ser melhoradas para
Sistema Óptico de 0,5% com tratamento ainda mais eficaz. O ganho
total em luminosidade na iluminação da fenda é
Iluminação da Lâmpada aproximadamente de 20% em relação ao sistema
óptico sem tratamento.
de Fenda As fontes de luz empregadas nas lâmpadas de
fenda são bulbos de baixa voltagem ou lâmpadas
O sistema óptico de iluminação tem a função de pro- de gás rarefeito. As lâmpadas incandescentes nor-
duzir uma imagem intensamente luminosa, com malmente utilizadas são as de halogênio. Para deter-
recursos disponíveis para variar o comprimento, a minadas situações de diagnóstico interessa mais a
'.: largura e a posição da fenda. O princípio utilizado iluminação difusa da fenda do que a iluminação
~ no sistema de iluminação é do tipo Kõhler, ou seja, intensiva de uma área maior. Alguns instrumentos
~ a fonte de luz L é projetada por meio de um sistema atendem a esse requisito, permitindo intercalar um
~ de condensador de luz K, sobre o plano da objetiva disco fosco no lugar da pupila de saída. Com isso
~ O (Fig. 9.6). Essa objetiva O forma uma imagem fica interrompido o feixe luminoso, funcionando o
°' da fenda F no plano do olho. A imagem da fonte vidro fosco como fonte secundária de iluminação.
luminosa no plano da objetiva O é também a pupila Para determinados métodos de exame é indispen-
de saída do sistema. A vantagem do sistema de ilu- sável uma modificação na composição espectral da
minação do tipo Kõhler é possibilitar uma imagem luz, por exemplo, para a observação de fluorescência
homogênea da fenda, seja qual for o tipo da fonte na adaptação de lentes de contato. Para tal, são uti-
de iluminação. lizados diferentes filtros no sistema de iluminação60.
A iluminância da projeção da fenda é caracteri-
zada pelo poder iluminador I no plano da imagem
da fenda, definida pela seguinte equação 60: Estéreo-microscópio
I = !}_ TD (equação 1)
da Lâmpada de Fenda
d2
O sistema óptico do microscópio da lâmpada de
fenda é análogo ao do microscópio cirúrgico, que
Nessa equação, D é a densidade de iluminação permite uma ótima possibilidade de observação
da fonte luminosa, T é a transmitância óptica, A é estereoscópica com cinco ampliações disponíveis,
a área da pupila de saída e d é a distância entre a campo visual e profundidade de foco amplos e uma
pupila de saída e a fenda. A grandeza A/d2 é o ângulo distância de trabalho suficiente para manipulações
sólido do espaço iluminado ou o quadrado da aber- do olho. A Figura 9.7. ilustra o percurso dos raios
tura numérica*, considerando a pupila de saída cir- dentro do microscópio de lâmpada de fenda6. Um
cular. Para se obter um elevado poder iluminador, feixe paralelo sai da primeira objetiva 0 1 e entra nas
a razão A/d2 deve ser a maior possível. Por outro duas objetivas 0 2 atingindo cada olho do observador,
lado, o ângulo de convergência da imagem da fenda o que proporciona o efeito estereoscópico. O olho
em sentido transversal deve ser o menor possível, o do paciente, que serve como objeto, encontra-se
que determina a nitidez do corte óptico e, em con- no plano focal de Or Entre as objetivas 0 1 e 0 2 é
seqüência, o poder de resolução na iluminação focal. introduzido um sistema telescópico galileano com
Segundo Vogt, a abertura numérica não deve ultra- fator de ampliação, por meio do qual se pode va-
passar o valor de 0,05 (sen e = 0,05), padronizada riar a ampliação total. A visão estereoscópica re-
para a lâmpada de fenda 6. Porém, junto com o ângulo quer um ângulo entre ambos os feixes de observação,
convergência que é produzida por meio do efeito
prismático na objetiva 0 1 , pela qual passam, fora
* A abertura numérica é definida como NA= n sen 7t, em do eixo óptico, dois feixes de raios. As imagens
que n é o índice de refração do meio. No ar esse índice é intermediárias formadas pelas objetivas 0 2 são ob-
igual a 1. servadas por meio de oculares Oc. A ampliação total
98 Instrumentação Oftalmológica

978-85-7241-7 11-2
=

Figura 9.5 - Diagrama óptico e


mecânico da lâmpada de fenda 6 .

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1 ,-:.]~ - -

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' .:: .:::- _
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do sistema estéreo-microscópico pode ser deter- cuja razão de suas distâncias focais determina o
minada pelas equações 2 e 3. aumento y, ou seja:

h 254 la
r =- X y X -- + 1 (equação 2)
y = fb' (equação 3)
li f3
Nessa equação,fi é a distância focal da objetiva Nessa equação,fa é a distância focal do primeiro
0 1 ,J; é a distância focal da objetiva 0 2 ,IJ é a dis- dubleto eJ;, é a distância focal do segundo dubleto.
tância focal da ocular Oc. O valor numérico de 254mm O sistema telescópico é projetado de forma que, ao ser
é a distância visual média próxima ao olho, ou seja, girado 180º, determina o valor inverso da ampliação
a distância em que o olho consegue distinguir um obtida, permitindo duas ampliações por meio de um
objeto sem auxílio de algum instrumento*. A razão mesmo sistema óptico. Dois desses sistemas são
J;lfi representa o aumento introduzido pelas obje- inseridos em um tambor giratório, permitindo quatro
tivas 0 1 e 0 2 , y representa a ampliação introduzida ampliações. O sistema óptico do microscópio é pro-
pelo sistema telescópico galileano e o termo entre jetado de maneira que as modificações na ampliação
parênteses representa o aumento introduzido pela do microscópio mantêm invariáveis o foco e a posi-
ocular**. O sistema telescópico galileano é consti- ção do objeto.
tuído de um dubleto negativo e de outro positivo, A lâmpada de fenda exige ampliações entre 5 e 40
vezes para a boa prática de observação, sendo as mais
usuais 10, 16 e 25 vezes. Uma adicional variação da
* Essa distância representa a amplitude de acomodação ampliação do microscópio pode ainda ser conseguida
máxima de um olho considerado normal. O ponto que por meio de troca de oculares, caso seja necessário.
dista 254mm do olho, correspondente a lüpol, denomi- As ampliações totais da lâmpada de fenda são em
na-se ponto próximo. Esse valor é considerado padrão geral projetadas com aumentos de 6, 10, 16, 25 e
para a instrumentação óptica.
**Normalmente as oculares formam uma imagem virtual 40 vezes. Utilizando um sistema telescópico galileano
de um objeto real a uma distância infinita; no caso de com aumentos de 2/3 e 215, são obtidas duas pri-
microscópios oftalmológicos essa imagem é formada a meiras ampliações. Ao girar o sistema telescópico
254mm da última superfície da ocular, que corresponde
à distância do ponto próximo para um olho emétrope. 180º, obtêm-se as duas outras ampliações de 3/2 e
Por essa razão a equação da ampliação da ocular fica 512. A ampliação de 16 vezes é alcançada sem a
acrescida de uma unidade. inserção do sistema telescópico.
Instrumentação Oftalmológica 99

I e F19
1
s o K L

Figura 9.6 - Sistema de iluminação da lâmpada de fenda .

Ocular
Oc
Sistema galileano ~

Figura 9. 7 - Sistema óptico


do estéreo-microscópio6.

Além da ampliação, o poder de resolução, a lu- valor mínimo para dar ao médico espaço suficiente
minosidade, a profundidade de foco e o ângulo es- para realizar as manipulações do olho, de forma que
tereoscópico são características ópticas relevantes. essa distância deve ser entre 90 e 200mm. Outra ca-
O poder de resolução está relacionado à acuidade racterística importante é o eye relief, que é a distân-
visual e ao diâmetro da pupila do observador, com cia da superfície da última lente da ocular até a córnea
a exigência de que a pupila de saída de bons mi- do observador, que deve ser em torno de 25 a 30mm
croscópios oftálmicos não deve diferir muito do valor e cuja função é tornar o mais confortável possível a
0,5 a 2, 9mm de diâmetro, conforme a ampliação. posição de observação ao operador do instrumento.
Diâmetros de pupila superiores a 3mm não permi-
tem imagens de boa qualidade, por causa das falhas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
da lente cristalina do olho6. A dimensão exagerada das 1. MEDIVISION OPHTALMIC IMAGING SYSTEMS -
pupilas de saída em microscópios oftálmicos deve PHOTO SLIT LAMP IMAGER. http://www.medivision-ois.
ser atribuída à exigência de luminosidade. As exi- com/ psli.htm
gências de luminosidade e profundidade de foco 2. SLIT - LAMP EXAMINATION . http://www.mrcophth.
máximas são conflitantes. A lâmpada de fenda que com/examinationtechniques/slit-lampexamination.htm
3. CARL ZEISS MEDITEC. http://www.meditec.zeiss.com
exigir maior claridade pode ter a grande desvanta- 4. OPTO LASER DE DIODO 810NM MODELO FTC.
gem de possuir menor profundidade de foco, caso http://www.opto. com. br/divmedica/produtos/opto-FTC.htm
sua luminosidade não seja baseada na intensidade 5. HAGG STREIT OPHTHALMIC EQUIPMENT. http://
do dispositivo iluminante. As aberturas numéricas de www.edigo nline. com/ haag.htm
bons microscópios oftálmicos situam-se próximas 6. MÜLLER, O. E xame de Vista com L âmpada de Fenda. West
Germany: Carl Zeiss, 1976.
~ a 0,05 para ampliações médias. A visão estereoscópica
7. MALACARA, D. ; MALACARA, Z . H andbook of L ens
~ é a base da microscopia com lâmpada de fenda. D esign . New York: Marcel Dekker, 1994.
~ Microscópios oftálmicos de boa qualidade possuem
J; um ângulo de estereoscopia entre6 10º e 15 º. Entre
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
d: as características de microscópios oftálmicos, a dis-
TATE,J. G . W. ; SAFIR, A. The slit lamp: history, principies and
b:; tância de trabalho é importante, ou seja, o intervalo practice. ln: TASMAN , W .; JAEGER, E. A. (eds.). D uane's
entre o plano do objeto e a superfície anterior do Clinica/ Ophthalmology. Philadelphi a: J.B. Lippincott, 1995.
microscópio. A distância de trabalho deve ter um v. 1, chap. 59.
100 Instrumentação Oftalmológica

RETINÓGRAFO
Fátima Maria Mitsue Yasuoka • Jarbas Caiado de Castro Neto
Esse tipo de instrumento oftalmológico permite fia fluoresceínica. Com a percepção da chegada da
realizar diagnósticos e análises de anomalias pre- fluoresceína, inicia-se uma seqüência de fotogra-
sentes na retina por meio de uma seqüência de fias com intervalo de ls, até a fase venosa precoce,
imagens obtidas do fundo do olho do paciente, após quando se espaça o intervalo de acordo com a si-
a aplicação de uma substância denominada fluo- tuação. Geralmente, as primeiras imagens são da
resceína na corrente sangüínea. O princípio básico área macular e/ ou pupilar, ou da zona que tenha
do retinógrafo é a aplicação do fenômeno da fluo- motivado o exame. Aproveita-se a primeira seqüência
rescência para a visualização das anomalias na se- de fotos para a obtenção do primeiro par em estéreo.
qüência de imagens . Esse exame é denominado de Nos diabéticos, ou nos pacientes com vasculopatias
angiografia fluoresceínica e uma de suas aplicações generalizadas, as fases subseqüentes consideradas
reside na análise hemodinâmica dos fluxos coroi- são as regiões nasal superior e inferior e temporal
deano, retiniano e papilar, verificação do estado do superior e inferior, nesta ordem até o disco. O se-
epitélio pigmentar, localização e diagnóstico de focos gundo par em estéreo costuma ser obtido após as
e anomalias da fluorescência normal. tomadas. Na média, o exame dura de 5 a 10min 1.
A fluoresceína emite fluorescência quando uma A técnica convencional do retinógrafo por revela-
molécula exposta à luz de baixo comprimento de ção fotográfica exige algumas características técni-
onda libera energia radiante com comprimento cas específicas. Tais como : tipo de filme, tempo de
de onda maior, sob forma de luz visível. Qyando a revelação e o poder do flash. Qyanto menor o poder
fluoresceína absorve a luz na faixa de 480 a 510nm, do flash e mais longo o tempo de revelação, maior
sua molécula se torna instável por elevação do nível será o contraste. Por outro lado, quanto maior o
energético de seus elétrons. A reestabilização re- contraste, menor a resolução. Após a revelação,
quer o retorno dos elétrons ao nível energético prévio, podem-se obter os positivos ou slides. O sistema de
ocorrendo por meio da liberação de energia lumi- captura de imagem digital elimina a técnica conven-
nosa com comprimento de onda entre 510 a 530nm cional fotográfica, a revelação de filmes e a mon-
(lei de Stokes) 1 . A captura da imagem da retina é tagem de seqüência de fotos. O exame passa a ser
realizada quando ocorre esta liberação de energia obtido em forma de vídeo, com captura de imagem
por fluorescência. A fluoresceína deve ser injetada contínua e dinâmica com alta resolução, propor-
rapidamente por meio de uma veia periférica, para cionando um exame angiográfico em tempo real e
obter-se uma boa qualidade de imagem nas fotos. um sistema de arquivo eficiente em forma de banco
O princípio de funcionamento do retinógrafo ba- de dados. Além do exame de angiografia fluores-
seia-se em dois filtros: o excitador e o de barreira. ceínica, pode ser realizada também a retinografia
O excitador localiza-se próximo à fonte de ilumi- colorida e o exame redfree. Nesse exame, a imagem
nação, excitando a fluoresceína na faixa de 480 a da retina está livre da banda vermelha do espectro de
510nm. O filtro barreira permite somente a passa- radiação, o que permite melhor contraste na ima-
gem da luz na faixa de 510 a 530nm. A combina- gem retiniana capturada. Isso pode ser realizado
ção de filtros deve ser ideal, de maneira que haja utilizando um filtro verde como filtro excitador. Essas
apenas a captação da fluorescência na faixa de 510 imagens são capturadas via câmera de alta resolu-
a 530nm, evitando-se assim os fenômenos de pseu- ção, cujo comando de aquisição e arquivamento é
dofluorescência. Os retinógrafos tradicionais são feito por meio do hardware e do software dedicados
conectados a uma câmera fotográfica para realizar a esta finalidade específica.
a captura da imagem, que exige técnicas especiais de Hoje existem alguns tipos de sistemas de captura
revelação de filmes . A montagem do exame revelado de imagem digital, cujo propósito é conter um sis-
deve ser feita de maneira que em determinadas pa- tema óptico, mecânico e eletrônico mais compacto ::g
tologias consiga-se visão estereoscópica e seqüen- e versátil, com captura de imagem em forma de fotos %
Vl
cial de toda a alteração, facilitando o diagnóstico e o ou filmes, o que permite a manipulação das ima- ~
tratamento. As primeiras fotografias são reveladas gens e dos dados com muito mais praticidade, ra- -i>-
para imagens padrões (redfree), isto é, uma foto de pidez e em tempo real. A Figura 9.9 ilustra um .:_,
cad.a olho obtida com luz no comprimento de onda retinógrafo tradicional com sistema fotográfico para r0
selecionado (verde), sem o uso de filtro de barreira. captura de imagem e a Figura 9.10 ilustra um reti-
A Figura 9.8 ilustra um típico exame de angiogra- nógrafo com o sistema de captura digital2·3 .
Instrumentação Oftalmológica 101

"'!
t;-
..t
N
r-
,).,
"?
00
r-
"'

Figura 9.8 - Exame angiográfico fluoresceínico.

nado na córnea do paciente. O anel está localizado no


Retinógrafo Tradicional diafragma de abertura do sistema de iluminação,
com Sistema Fotográfico cuja função é iluminar o fundo do olho por espa-
lhamento de luz através dos meios ópticos que cons-
de Captura de Imagem tituem o olho. A imagem da retina é capturada pelas

O retinógrafo opera sob o mesmo princípio do oftal-


moscópio indireto. O caminho óptico da ilumina-
ção e da observação passa por diferentes porções da
pupila do paciente (princípio de Gullstrand), para
se evitar reflexões pela córnea e pelas superfícies da
lente cristalina4 . Uma imagem invertida do fundo
do olho é formada no ponto F pela lente L 3 , passa
a ser objeto para a lente L 4 e esta forma a imagem no
plano do filme. A Figura 9 .11 ilustra o diagrama
óptico de um retinógrafo5.
~
...._.... . - .. 1

O retinógrafo é composto basicamente por quatro


partes ópticas principais: sistemas ópticos de ilu-
minação, de captura, de aquisição e de observação
da imagem. A fonte de luz e as lentes L 1 e L 2 repre- Figura 9.9 - Retinógrafo tradicional com sistema foto-
sentam o sistema de iluminação, que por meio do gráfico de captura de imagem. Fundus Camera CF-60UD,
espelho Me da lente L 3 focalizam um anel ilumi- Canon®2 .
102 Instrumentação Oftalmológica

Sistema de Captura
de Imagem Digital
Esse sistema é composto basicamente por três par-
tes ópticas: sistemas ópticos de iluminação, de cap-
tura e de aquisição da imagem. A principal parte
desse sistema é constituída pela aquisição de ima-
gem, que é realizada por um sensor de imagem digital,
a qual é processada via hardware e software desen-
volvido especialmente para a automatização do sis-
tema como um todo. A parte óptica do sistema é
Figura 9.10 - Retinógrafo com sistema de captura de similar ao sistema fotográfico de captura, a dife-
imagem digital. Sistema de Angiografia Digital ADS 1.3 rença está no sistema óptico para a aquisição que
FA/Color, Opto®3. tem a função de formar uma imagem real sobre o
sensor de imagem. O diagrama óptico do sistema
de captura de imagem digital está ilustrado pela
Figura 9.13 .
lentes L 3 e L 4 • Os raios oriundos da retina passam A parte eletrônica e computacional para im-
pelo espelho M, que possui um furo para permitir plementar o sistema de automação do retinógrafo
a passagem dos raios que formam a imagem sobre consiste em uma unidade de captura que contém
uma câmera fotográfica de 35mm. Entre a lente L 4 dois processadores que se comunicam com a CPU
e o plano do filme, é colocado um divisor de feixe, e controlam a movimentação dos motores dos fil-
que reflete parte dos raios da imagem para uma ocular tros barreira e excitador, o foco do sistema óptico
representada pela lente L 5 , cuja função é a observa- de aquisição de imagem e a intensidade do sistema de
ção da imagem retiniana. iluminação. A imagem é capturada por um sensor
A parte óptica do sistema de iluminação é res- digital com tecnologia CMOS, que fornece imagens
ponsável pela formação do anel uniformemente ilu- nítidas mesmo com baixos níveis de iluminação. Esse
minado na córnea do paciente. Esse anel, por sua sensor possui definição de 1.288 por 1.031 pixeis com
vez, é responsável para iluminar o fundo do olho, 24 bits, resultando em mais de 16 milhões de cores,
de maneira que a imagem obtida da retina é for- o que permite a captura de imagens de altíssima
mada pelos raios que passam internamente ao anel, qualidade. Para facilitar a utilização do sistema, a
sendo capturada pelo sistema óptico de aquisição unidade de aquisição de imagens possui um painel
de imagem. Essa técnica pode ser visualizada na de controle com todos os comandos eletrônicos que
Figura 9 .12. o operador utiliza com mais freqüência, tais como:

Diafragma
de abertura - -

Figura 9.11 - Diagrama óptico ilustran-


do o sistema de iluminação, o sistema
de captura de imagem e o sistema de
aquisição e observação da imagem5 .

=.)
l i\
C Flash
Instrumentação Oftalmológica 103

978-85-7241 -711-2 - - Raio de luz do feixe de iluminação


- - Raio de luz do feixe da imagem

Anel iluminado

Figura 9.12 - Técnica de iluminação


do fundo do olho.

Pupila dilatada
Objetiva

modo de iluminação (liga/desliga/intensidade), modo ceínica (FA) e angiografia indocianínica, respecti-


de imagem (foto/vídeo), foco (alavanca de movi- vamente. O exame de angiografia indocianínica tem
mentação de foco), filtros excitador (botões para variar o mesmo princípio do exame de angiografia fluores-
os diferentes filtros), filtros barreira (botões parava- ceínica, porém a substância utilizada para realizar
riar os filtros), chave do equipamento (liga/desliga). a fluorescência é a indocianina verde (ICG), que
O modo de operação do sistema de aquisição de ima- absorve a luz na faixa entre 710 e 805nm e emite
gem pode ser de duas maneiras: tirando fotos, ou energia luminosa em torno do comprimento de onda
gravando em forma de filmes (Fig. 9.14). O geren- de 835nm. Em razão do uso de iluminação na re-
ciamento de todos esses modos é feito por um software gião do infravermelho próximo, é possível observar
dedicado, que também permite realizar o processa- estruturas mais internas da retina que não podem
mento das imagens capturadas, possibilitando o cál- ser vistas em nenhum outro tipo de exame.
culo de área de regiões delimitadas, o zoom de regiões As Figuras 9.19 e 9.20 ilustram algumas das ca-
delimitadas, a sobreposição de imagens para com- racterísticas da operação do software do sistema
paração e a estereoscopia das imagens. A vantagem de angiografia digital. A Figura 9.19 ilustra a tela de
dos sistemas digitais é que permitem arquivar todas aquisição da imagem do fundo de olho a ser arma-
essas informações em um eficiente banco de dados zenada e a Figura 9 .20 ilustra a tela de edição das
disponível para cada paciente. imagens, podendo utilizar recursos como nitidez, con-
As Figuras 9.15 a 9.18 ilustram os quatro tipos de traste e brilho, zoom de regiões da imagem, cálculo de
exames realizados pelos especialistas em retina: a áreas, edição de imagens em forma de filmes ou fotos
retino grafia colorida, o redfree, a angiografia fluores- e outros recursos que o sistema digital permite.

Sistema de iluminação

FC 1 - >G~

imagem
Sistema de aquisição
Sistema de captação

44,64 MM

Sistema de Ilumin + retic + lent cap Escala: 0,56 FMY 02-Dez-02

Figura 9.13 - Desenho óptico dos sistemas de iluminação, captação e aquisição de imagem digital.
104 Instrumentação Oftalmológica

Figura 9.14 - Modos de aquisição da imagem: foto e vídeo 3 .

'
-..)

Figura 9.15 - (A e B) Retinografia colorida (cortesia de Opto Eletrônica S/ A) 3 .

Figura 9.16 - (A e B) Exame red free (cortesia de Opto Eletrônica S/ A) 3 .


Instrumentação Oftalmológica 105

Figura 9.17 - (A e B) Exame de angiografia fluoresceínica (cortesia de Opto Eletrônica S/A) 3 .

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-r;-
V
N
.....
.;.,
°'i'
00
.....
°'
Figura 9.18 - (A e B) Exame de angiografia indocianínica (cortesia de Opto Eletrônica S/A) 3 .

Figura 9.19 - (A e B) Tela de aquisição do programa do sistema de angiografia digital.

Figura 9.20 - (A e B) Tela de edição do programa do sistema de angiografia digital.


106 Instrumentação Oftalmológica

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4. WILSON, F. M .; MILLER, D. ; GURLAND ,J. E.; ISB EY,


1. MEYER, R. C .; VILELA, M .; MEYER, G. C .Angiograjia E . K.; KOESTER, C . H .; M ELTZER, D. W. et ai. Basic
Fluoresceínica. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1991. and clinicai science course. ln : Optics, R efraction and Contact
2. FUND US CAMERA CF-60UD. http://www.iosmc.com/ L enses. C alifornia: America n Academy of Ophthalmology,
fu ndu s_ camera02.html 1989.
3. OPTO DIVISÃO MÉDICA - PRODUTOS. http://www. 5. PEDROTTI, L. S. ; PEDROTTI, F. L. Optics and Vision.
opto.co m.br/divmedica/produtos. New York: Benj amin Cummings, 1997.

OFTALMOSCÓPIO
Fátima Maria Mitsue Yasuoka • Jarbas Caiado de Castro Neto
O princípio básico consiste em raios que se ori-
Oftalmoscópio Direto ginam na retina de um paciente emétrope e se focam
sobre o olho de um observado emétrope. Dessa forma,
O oftalmoscópio direto é um instrumento óptico o oftalmoscópio direto só precisa de uma fonte de :g
portátil e de iluminação própria, que possibilita ao luz apropriada para a iluminação da retina e de lentes ~
e_xaminador olhar diretamente o olho do paciente. para corrigir as condições de ametropia. O alinha- .:.,
E um instrumento simples inventado por Hermann menta da fonte de luz é crítico, porque a retina só ~
von Helmholtz em 1851, usado a primeira vez para é vista quando a área iluminada e a área observada .:.,
ver o disco óptico, a retina, os vasos sangüíneos, a do fundo do olho coincidem. Esse alinhamento pode .:. ,
mácula e a coróide na superfície posterior do olho 1 . ser feito por meio de um divisor de feixe, espelho,
Hoje é usado para ver não somente os detalhes da ou prisma. Na maioria dos oftalmoscópios diretos,
superfície da retina, mas também a região ocular a metade inferior da pupila do paciente é ilumi-
posterior da lente cristalina à retina. nada por reflexão de luz pelo prisma ou espelho e

Lente
+- interposta

Espelho

Diafragma
AS de abertura

e
Fonte de luz

Figura 9.22 - Exame de visão realizado com um oftal-


Figura 9.21 - Diagrama óptico do oftalmoscópio direto 1. moscópio indireto.
Instrumentação Oftalmológica 107

978-85-7241-711-2

Filtro difusor - ~-+--'>----'


Lente de visualização

Olho do
Espelho de reflexão / paciente

Figura 9.23 - Diagrama óptico do sistema de iluminação.

a metade superior da pupila é usada para observação. de luz formado sobre o espelho M e, conseqüen-
Qyando o paciente e o observador são ambos emé- temente, variar a área iluminada do fundo do olho.
tropes, a magnificação obtida com o oftalmoscópio O campo visual de observação é determinado pelo
direto é de aproximadamente 15 vezes. O poder focal diâmetro da pupila do olho do paciente. O fato
do olho do paciente de 60D funciona como uma de o feixe de luz da iluminação estar fora do eixo
lente de aumento que resulta em uma imagem 15 visual permite que as reflexões indesejáveis oriundas
vezes maior do que a retina aparentaria se fosse da superfície anterior da córnea sejam reduzidas
removida do olho e vista a 25cm pelo observador. significativamente.
Em condições de ametropia, a interposição de len-
tes entre o observador e o paciente gera um teles-
cópio galileano, ou seja, um sistema afocal constituído Oftalmoscópio Indireto
de uma lente positiva e uma lente negativa2 .
A Figura 9.21 ilustra um oftalmoscópio típico: O oftalmoscópio indireto é basicamente um oftal-
o feixe de luz parte da fonte S, passa por um con- moscópio direto em uma versão mais modernizada.
densador saindo paralelamente e atinge o diafragma Com o sistema de iluminação usado sobre a testa
de abertura do sistema de lentes de iluminação. do observador, como ilustra a Figura 9.22, torna-se
Esse diafragma é variável para permitir ao obser- possível obter observações estereoscópicas de par-
vador escolher a abertura conforme a necessidade tes extensas da retina a pequenas magnificações. O
do ângulo visual da retina ser estreita ou larga. As diagrama óptico do sistema de iluminação é ilus-
lentes L 1 e L 2 permitem variar o tamanho do spot trado pela Figura 9 .23.

Lente de
Imagem do fundo do olho visualização

~ ~
Olho do
observador

paciente

-------------- Espelhos de reflexão

Figura 9.24 - Diagrama óptico do oftalmoscópio indireto.


108 Instrumentação Oftalmológica

978-85-7241-711-2

1 1
: -15mm:
1 1

L[J------A------lli
1 1

~:~D D~:~
1
1
-60mm

Figura 9.25 - Prisma binocular que estreita opticamente a distância interpupilar a 15mm.

O princípio do oftalmoscópio indireto consiste de x vezes na magnificação resulta em um au-


em focalizar o feixe de luz oriundo de uma exten- mento de x 2 na área visual, teoricamente. A
sa área da retina do paciente sobre a retina do ob- magnificação axial é o quadrado da magnifica -
servador por meio de uma lente de visualização. ção lateral. Nos oftalmoscópios indiretos é usual
Uma imagem invertida da retina é formada sobre reduzir a distância interpupilar de 60mm para
o plano focal dessa lente. O efeito binocular é obtido 15mm por meio de prismas ou espelhos e a es-
por meio de espelhos ou prismas, como se observa tereoscopia é reduzida de um fator de 4. A Fi-
pela Figura 9.24. gura 9 .25 ilustra esse efeito.
A magnificação lateral em um oftalmoscópio É essencial que a aberração esférica seja evitada
indireto é uma função do poder focal da lente de pela lente de visualização. Por essa razão, essas lentes
visualização e do poder focal do olho do pacien - não apresentam superfícies esféricas, mas sim ca-
te. Pode ser expressa como a razão do poder fo- racterísticas cônicas. Esse tipo de lente permite
cal do olho (60D) e o poder focal da lente de ainda um campo de visualização maior do que as
visualização. Portanto, uma lente de 20D produz lentes esféricas de mesma distância focal.
uma magnificação de três vezes e uma de 30D A Figura 9.26 ilustra um oftalmoscópio indire-
produz magnificação de duas vezes. A área vi- to e suas variações3. O oftalmoscópio indireto, quan-
sual da retina é uma função da magnificação e do do adaptado ao laser de diodo, é indicado para
diâmetro da lente de visualização. Um decréscimo realizar procedimentos de fotocoagulação da reti-
na, ideal para a região periférica e excelente para
o tratamento de retinopatia da prematuridade. Além
disso, adaptado a uma câmera de vídeo, torna-se
um excelente instrumento de registro das imagens
retinianas.

REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. WILSON, F. M.; MILLER, D .; GURLAND,J. E.; ISBEY,
E. K.; KOESTER, C. H. ; MELTZER, D. W. et al. Basic
and clinicai science course. ln: Optics, Refraction and Contact
Lenses. California: American Academy of Ophthalmology,
110100.
2. PEDROTTI, L. S.; PEDROTTI, F. L. Optics and Vision.
Figura 9.26 - Oftalmoscópio indireto comum, adaptado ew York: Prentice Hall, 110108.
a laser de diodo e adaptado a uma câmera de vídeo3. 3. http://www.eyetec. com.br.
Instrumentação Oftalmológica 109

ULTRA-SOM
Maria Deolinda Martins • Norma Allemann
a Primeira Guerra Mundial, entre 1912 e
Introdução 1918, o médico francês Paul Langevin criou
Na natureza ocorrem sons inaudíveis aos seres huma- um aparelho capaz de emitir e receber ondas
nos. A sensibilidade auditiva humana restringe-se a ultra-sônicas debaixo d' água. Esse instrumento
freqüências sonoras entre 20 e 20.000Hz. De acordo foi utilizado para estudar o fundo submarino
com essa sensibilidade auditiva, os sons foram classi- e para medir profundidade.
ficados em infra-sons, cujas freqüências estão aquém • O cientista russo Sergei Solokov, em 1929,
de 20Hz, e ultra-sons, cujas freqüências estão além de propôs o uso do ultra-som para identificar gretas
20.000Hz. nos metais.
Alguns animais, como morcegos e golfinhos, são o início da década de 1940, Firestone criou o
capazes de emitir e reconhecer ultra-sons e utilizam reflectoscópio, aparelho que produzia pulsos
essa capacidade para orientação, comunicação, loca- curtos de energia, permitindo detectar falhas ou
lização de alimento e defesa. imprecisões em gretas e fraturas nos materiais 1 .
Com a descoberta da energia ultra-sônica na se- • Na Segunda Guerra Mundial, entre 1939 e
"! gunda metade do século XIX, vários instrumentos 1945, os princípios estudados por Paul Langevin
; foram criados e utilizados em vários campos do co- converteram-se na criação do equipamento para
~ nhecimento. Na Medicina, tornou-se importante detectar submarinos, conhecido como Allied
"'~ recurso para diagnóstico em diversas especialidades, Submarine Detection lnvestigation Committees
~ inclusive na oftalmologia. ou ASDIC. Posteriormente, esse aparelho foi
r- aperfeiçoado e criou-se o SONAR, sound navi-
°' gation andranging1• Esse instrumento, hoje em
Histórico dia com técnica bastante melhorada, é usado
rotineiramente na navegação.
Em 1793, o abade Lazaro Spallanzani observou que • Na área médica, em 1942, Karl Dussik, na
a capacidade de orientação dos morcegos quando Áustria, refere o registro da passagem do ultra-
voavam em ambiente escuro estava relacionada à som através do crânio, com a intenção de de-
sua audição, mas dentro dos conhecimentos da época tectar tumores. Em 1949, Ludwig detectou
não foi possível explicar como isso ocorria 1 . cálculos biliares em pacientes 1 .
o final do século XIX, iniciaram-se as expe- o ano de 1951, surgiu o primeiro ultra-som
riências com ondas de rádio, radioatividade e raios composto, com o modo bidimensional ou modo
roentgen. Os irmãos Jacques e Pierre Curie, em 1880, B, em que a imagem é formada com duas di-
observaram que ao se pressionarem mecanicamente .m ensões. Até então, a manifestação sonora era
cristais de turmalina e quartzo, um potencial elé- unidimensional, o chamado modo unidimen-
trico era criado entre as superfícies opostas. Des- sional ou modo A. Os ecos até então eram
creveram assim a piezoeletricidade, propriedade identificados nos instrumentos apenas como
reversível que alguns materiais possuem de gerar picos verticais partindo de uma linha base. A
esse potencial elétrico. Q.9ando uma corrente alter- altura desses picos determinaria a força ou a
nada atua sobre o material piezoelétrico, este apre- amplitude dos ecos. No aparelho de ultra-som
senta densificações e rarefações de modo alternado; composto, um transdutor móvel produzia vá-
em conseqüência, há vibração do material e com rios disparos de feixes ultra-sônicos em dife-
essa vibração as ondas ultra-sônicas são geradas 1 . rentes posições para uma área fixa; os ecos
Muitos instrumentos foram criados ao longo do emitidos eram registrados e integrados em uma
tempo usando a energia ultra-sônica. Alguns des- única imagem com as dimensões horizontal e
ses aparelhos são citados a seguir: vertical, ou seja, de modo bidimensional. Para
isso, usaram-se técnicas de imersão em água.
• Galton, em 1883, criou o apito sonoro para cães. Em 19 52, foram publicadas imagens bidi-
• Após o afundamento do navio Titanic, em 1912, mensionais de antebraço por Howry e Bliss e
L. F. Richardson realizou experimentos com de carcinoma de mama, de tumor muscular e de
ultra- som para detectar objetos submersos. rim normal por Wild e Reid.
110 Instrumentação Oftalmológica

• Leksell, em 1953, com publicação em 1956, renciação de patologias intra-oculares e orbi-


com um reflectoscópio Siemens detectou o des- tárias mediante análise comparativa da força
locamento da linha mediana cerebral, causado dos ecos 2.
por um tumor em um menino com 16 meses
de idade. 978-85-7241-711 -2

• Ian Donald, em 1954, fez investigações com Física do Ultra-som


ultra-som na área ginecológica.
• Wilde Reid, em 1956, publicaram 77 casos O som é uma energia mecânica que se transmite dentro
de anormalidades palpáveis no seio e conse- de um meio elástico e deformável (sólido, líquido, ou
guiram 90% de certeza na diferenciação entre gasoso), provocando alterações na pressão dentro
lesões císticas e sólidas. desse meio e, em conseqüência, oscilações em suas
• A primeira publicação sobre diagnóstico oftal- moléculas. Ocorre assim uma interação entre as mo-
mológico por ultra-som ocorreu em 1956, léculas e a energia sonora. A energia sonora propaga-
quando os cientistas americanos W. F. Hughes se por entre as moléculas e causa áreas de compressão
e G. H. Mundt detectaram tumores intra- e rarefação entre elas. As ondas sonoras são longi-
oculares com o modo A 1•2. Logo após, Oksala tudinais, ou seja, a perturbação é paralela à direção
et ai., na Finlândia, publicaram dados sobre a de propagação.
velocidade do som em vários componentes do As ondas são caracterizadas por dois parâmetros
olho, usando o modo A 1. básicos: o comprimento e a freqüência. Define-se
• Em 1958, Baum e Greenwood desenvolveram comprimento de onda sonora como a distância entre
o primeiro ultra-som bidimensional para duas zonas de compressão ou rarefação, ou seja, a
diagnóstico em oftalmologia 1•2. Reconheciam extensão de uma oscilação completa ou ciclo. De-
fine-se freqüência como o número de oscilações ou
descolamentos de retina, hemorragias e tam-
ciclos que uma molécula realiza por segundo. A
bém alterações patológicas na órbita, mas essa
unidade de freqüência é um ciclo por segundo, isto
técnica requeria um complicado acoplamento
é, um hertz (lHz).
em imersão entre o olho e o transdutor.
A velocidade do som depende da compressibi-
• No início da década de 1960,Jansson et ai., na
lidade e da densidade do meio em que se propaga.
Suécia, usaram o ultra-som para medir as dis-
~anto maior a compressibilidade do meio, menor
tâncias entre as estruturas no olho2. Ainda nessa
será a velocidade sonora. Por exemplo, a água, que
década, Purnell desenvolveu trabalhos com a
é muito compressível, transmite o som com uma
técnica de imersão2,3.
velocidade menor que um meio sólido, menos com-
• Coleman et ai., no início da década de 1970, pressível. ~anto maior a densidade de um meio,
desenvolveram o primeiro instrumento comer- maior será a velocidade do som nesse meio 2.
cialmente viável com a técnica de imersão com As ondas produzidas pela energia ultra-sônica são
imagem3. Logo após, Bronson criou um ins- longitudinais, ou seja, as moléculas vibram para frente
trumento para o modo B, que permitia o exame e para trás na mesma direção em que a onda se pro-
em contato com as pálpebras fechadas e que paga2. ~ando uma onda ultra-sônica atravessa um
também era portátil. Com o desenvolvimento tecido, parte dela pode ser refratada e parte pode
dessa máquina, o ultra-som passou a ser um ser refletida de volta à fonte produtora de som. A
método diagnóstico disseminado e usado roti- parte refletida dessa onda é chamada eco.
neiramente em oftalmologia2. Utiliza-se com freqüência a técnica de exame deno-
• Ainda na década de 1960, Ossoinig, um oftal- minada de contato, em que uma substância gelatinosa
mologista austríaco, desenvolveu um método (gel condutor de ultra-som) realiza o contato entre a
para padronizar instrumentos e técnicas usa- superfície do transdutor e a superfície que se quer
dos em oftalmologia. Desenvolveu um instru- exa!llinar, permitindo a propagação da onda sonora.
mento denominado Kretztechnik 7.200MA, A medida que o som atravessa os tecidos, en-
que permitia uma confiável diferenciação te- contra diferentes superfícies biológicas e conseqüen-
cidual ocular. Mais tarde, Ossoinig expandiu temente as suas reflexões, ou seja, os seus ecos serão
seu método diagnóstico incluindo o instrumento diferentes. Define-se aqui o conceito de impedância
de contato modo B e assim desenvolveu uma acústica, ou seja, a medida da resistência que o
meticulosa técnica de exame com os dois ins- material oferece à passagem do som2. A diferença
trumentos. Esse método, a ecografia estandar- entre a impedância acústica de um e de outro meio
dizada ou padronizada (standardized ecography), cria interfaces acústicas. Os ecos são produzidos à
apresenta grande acurácia para detecção e dife- rriedida que atravessam essas diferentes interfaces
Instrumentação Oftalmológica Ili

acústicas. Por exemplo, quando o ultra-som atra- nam; estes, por sua vez, causam nova vibração no
vessa o humor aquoso e atinge a superfície do cris- cristal piezoelétrico e novos sinais elétricos 4 . Esses
talino, há uma reflexão do som, pois o cristalino é sinais são captados e transformados em imagens.
mais denso que o humor aquoso; humor aquoso e O processo de emissão de ondas sonoras alterna-se
cristalino são meios com diferentes impedâncias com a recepção dos ecos e se repete milhares de vezes
acústicas (Fig. 9.27) . por segundo, possibilitando a produção da imagem
em tempo real (Fig. 9.28) .
Considere-se que as imagens resultantes depen-
Instrumentos para Exames dem de vários fatores, como ângulo de incidência
do som, tamanho, forma e regularidade da interface
Os aparelhos de ultra- sonografia constituem-se acústica e absorção, dispersão e refração sonoras.
~ basicamente de um cristal piezoelétrico, que estimu- Atualmente, os ecógrafos utilizados na oftalmo-
~ lado por energia elétrica apresenta vibração mecâ- logia, em sua maior parte, possibilitam o exame das
~ nica. Essa vibração cria ondas sonoras longitudinais estruturas com os modos A e B. O exame compõe-
~ e estas se propagam pelo meio, por exemplo, globo se da observação da refletividade, do formato e da
~ ocular e órbita. Pausas de microssegundos ocorrem espessura, do conteúdo, da localização, dos limites,
r--- • - • • ,
°' entre as em1ssoes sonoras para permitir que a pro- das relações anatômicas e do eventual movimento
pria sonda (ou transdutor) receba os ecos que retor- da estrutura examinada.

Meio 1 Meio 2 Meio 1 Meio 3

A B

-- --
e D _/\~
Ftgura9.27 - Desenho esquemático representando o conceito de impedância acústica. A força do eco produzido na
interface entre os dois meios depende da impedância acústica destes. No exemplo, a impedância acústica é menor
no meio 2, resultando em menor energia acústica que retorna à sonda (A). No meio 3, a impedância acústica é
maior, resultando em maior energia acústica que retorna à sonda (B). O eco produzido pela interface entre o humor
aquoso e a cápsula anterior do cristalino é mais forte (C) que o eco produzido pela hemorragia (sangue na câmara
anterior) e a face anterior do cristalino (D). Na primeira situação (C) há maior impedância acústica que na segunda
situação (D). Esquema adaptado de Byrne e Green 2 •
112 Instrumentação Oftalmológica

Emissor
Monitor

Figura 9.28 -Desenho esquemá-


tico de um sistema para ecografia.

l\ Sistema amortecedor
Cristal piezoelétrico Receptor

As sondas (ou transdutores) normalmente usadas As estruturas localizadas mais superficialmente


em oftalmologia emitem ultra-sons com freqüências no globo ocular são examinadas de modo normal
de 10, 12 e 20MHz e as denominadas de alta fre- com os transdutores de 35 e 50MHz, que possibi- ~
00
qüência, com 35 e 50MHz. litam a avaliação da córnea, da região escleral adja- ~
As sondas de 10, 12 e 20MHz são as mais uti- cente à córnea, da câmara anterior, da íris, da câmara ~
lizadas na prática oftalmológica e possibilitam o posterior, do corpo ciliar e da superfície anterior do ~ -..)

exame de estruturas entre 12 e 50mm da superfí- cristalino (Fig. 9.31, A e B).


cie do transdutor. Considerando-se que o globo O exame que utiliza sondas de alta freqüência é <v
ocular normal apresenta comprimento axial mé- denominado biomicroscopia ultra-sônica (ultra-sono-
dio de 23mm, é possível, portanto, examinar a face grafia biomicroscópica). Realiza-se com a imersão
posterior do cristalino, a cavidade vítrea, a parede do transdutor em um meio de contato líquido ou
ocular posterior e estruturas orbitárias 5 (Figs. 9 .29 viscoelástico, contido em recipiente de formato cônico
e 9.30, B). O segmento anterior do globo ocular confeccionado em acrílico transparente, que é colo-
também pode ser examinado com essas sondas de cado entre as pálpebras do paciente. A imersão é
freqüências mais baixas, mas utilizando-se a téc- necessária em decorrência da superficialidade das
nica de imersão (Fig. 9 .30, A) . Com esse método estruturas examinadas. Com a imersão, há distan-
é possível examinar, com certa clareza, córnea, íris,
periferia da parede ocular e faces anterior e pos-
terior do cristalino.
Qyanto maior a freqüência sonora, menor será a
penetração do som na estrutura a ser observada, mas
em compensação o poder de resolução será maior.
Por exemplo, com transdutores de 50MHz, a pe-
netração sonora atinge aproximadamente 5,5mm
(equipamentos recentes atingem profundidade de
14mm), mas há resolução aproximada de 37µm,
considerada semelhante à da microscopia óptica.

Figura9.29 - Ultra-som do globo ocular com transdutor Figura 9.30 - Ultra-som com transdutor de 20MHz.
de lOMHz e profundidade de campo de 40mm, permi- (A) Técnica de imersão, imagem da câmara anterior
tindo identificação do cristalino, da cavidade vitrea, da e do cristalino. (B) Técnica de contato, imagem detalhada
parede e da porção anterior da órbita. da parede posterior (interface vítreo-retina) .
Instrumentação Oftalmológica 113

ciamento entre a sonda e a superfície anterior do


globo ocular, possibilitando assim melhor refletivi-
dade sonora e melhor caracterização das imagens.
Com o método Doppler, atualmente é possível
examinar vasos sangüíneos oculares. Equipamen-
tos com transdutores lineares de 7,5 a lOMHz com
possibilidade de análise Doppler permitem ima-
gens bidimensionais do ultra-som utilizadas para
obtenção de informações anatômicas e localiza-
ção dos vasos que se quer estudar. As imagens do
Doppler colorido direcional fornecem informações
sobre a presença de fluxo sangüíneo detectável e
sua direção, por meio do uso da energia ou da força
de amplitude do sinal do Doppler, em determina-
da localização anatômica (Fig. 9.32). O exame da
'.:'.'. morfologia de uma curva velocimétrica permite a
~ avaliação da resistência circulatória distal e, em
~ certos casos, possibilita determinar a natureza dos
~ vasos estudados, caracterizando- se a curva espec-
~ tral. Os parâmetros estudados são : velocidade sis-
"' tólica máxima, velocidade diastólica final e índice
de resistência.

Indicações do Ultra-som
Figura 9.31 - Ultra-som de alta freqüência. (A ) Transdutor
em Oftalmologia de 35MHz, permitindo avaliação detalhada da relação
entre um tumor de coróide e a face posterior do crista-
lino. (B) Transdutor de SOMHz. Avaliação do segmento
O exame ecográfico tornou-se altamente difundido, anterior e mensuração da profundidade de câmara an-
pois além de tornar-se importante método diagnós- terior (distância entre a córnea e a face anterior do cris-
tico, é indolor, não invasivo, relativamente rápido e talino): x = l,49mm.
não envolve preparo.
Suas indicações são amplas, envolvendo os atuais
procedimentos cirúrgicos e clínicos, a seguir descritos.

Biometria
Com o ultra-som determina-se a medida do compri-
mento axial do globo ocular. Com essa medida e com
fórmulas específicas, faz-se o cálculo do valor em
dioptrias da lente intra- ocular usada nas cirurgias de
catarata. Pode-se também, com esse método, me-
dir a distância entre a face posterior da córnea e a
face anterior do cristalino (profundidade da câmara
anterior), a espessura do cristalino, a distância en-
tre a face posterior do cristalino e a parede ocular
p~sterior 6 .
Normalmente, usa-se o modo A e a biometria pode Figura 9.32 - Ultra-som com uso de Doppler para loca-
ser realizada com a técnica de imersão ou de contato 7 lização da artéria central da retina, assinalada com dois
(Fig. 9.33,A e B). Em alguns casos, alia-se o modo B traços amarelos paralelos dispostos na porção anterior
do nervo óptico (porção superior da imagem). A porção
(imagem) ao método biométrico (Fig. 9.34). Por exem-
inferior da imagem corresponde à análise espectral desse
plo, nas altas miopias, as deformações na parede vaso assinalado, com PSV =15,13cm/s (velocidade sistó-
posterior (estafilomas) condicionam irregularidades lica máxima) ; RI= 0,64 (índice de resistência) e traçado
no traçado ecográfico A, dificultando a medida com acima da linha de base compatível com fluxo arterial.
114 Instrumentação Oftalmológica

acurácia (Fig. 9.35,A). Com o modo B, é possível,


em geral, observar essa irregularidade na parede
posterior e adequar a medida (Fig. 9.35, B). Nos
casos em que há opacificações densas na cavidade
vítrea, o traçado ecográfico A torna-se irregular,
também impossibilitando a adequação de medidas
apenas pelo modo A; com o B, é possível notar essas
opacidades e definir com maior clareza o anteparo
retina/esclera (Fig. 9.36).
A biometria também é utilizada para diagnós-
tico e monitoração em determinadas patologias: mi-
croftalmia, nanoftalmo (Fig. 9.34), miopia axial, Figura 9.34 -Biometria ultra-sônica de portador de alta
glaucoma congênito, atrofia bulhar, phthisis bulbi e hipermetropia, comprimento axial médio (AVG. AL) =
pseudoexoftalmia. 16,38mm, considerado abaixo do limite de normalidade.

Paquimetria Ultra-sônica tório). A medida da espessura da córnea pode ser


Consiste na medida da espessura da córnea. Essa realizada por instrumentos específicos, os paquíme-
avaliação é necessária para os procedimentos em tros, que normalmente utilizam transdutores de
cirurgia refrativa e em outros procedim~ntos que 15MHz (Fig. 9.37), ou por meio da biomicroscopia
envolvem ablações de tecido corneano 8 • E também ultra-sônica com transdutor de 50MHz (Fig. 9.38).
utilizada na propedêutica do glaucoma e da hiper-
tensão ocular, no controle de doenças da córnea
(distrofias, casos de edema crônico, ou pós-opera-

Figura 9.35 - Biometria ultra-sônica de portador de mio-


pia alta. (A) Técnica de contato, modo A, comprimento
Figura 9.33 - Biometria ultra-sônica para determinação axial médio= 33,30mm, pico R correspondente à retina
do comprimento axial médio (AVG. AL) do globo ocu- apresenta-se irregular e de baixa intensidade, caracte-
lar. (A) Técnica de contato (pico "C" inicial em contato rístico da alta miopia. (B) Técnica de imersão guiada pelo
com superfície da sonda, Ll e 12 correspondentes às faces modo B, comprimento axial médio= 34,78mm, eviden-
anterior e posterior do cristalino e R correspondente ao ciando-se acentuada curvatura da parede posterior
pico da retina). AVG. AL = 26,38mm. (B) Técnica de (estafiloma relacionado à miopia alta). impedindo a
imersão (permite a imagem da córnea, C, com maior perfeita perpendicularidade do feixe ultra-sônico e a con-
precisão), AVG. AL = 27,03mm. seqüente alteração do pico R.
Instrumentação Oftalmológica 115

( 0553 \

0552 0552 0552

~0553 /
Figura 9.36 - Biometria ultra-sônica guiada pelo modo
B permite evidenciar a opacidade vítrea em caso de
degeneração vítrea (hialose asteróide), comprimento
axial médio (AVG. AL) = 19,68mm. Figura 9.37 - Paquimetria ultra-sônica, medida da es-
pessura da córnea realizada com paquímetro, resulta-
do: 552µm em área central.
Exame do Segmento Anterior
do Globo Ocular ou Biomicroscopia seu crescimento ou de sua involução, relacionando-a
aos tratamentos eventualmente realizados.
Ultra-sônica ou Ultra-sonografia Dependendo da excursão que o globo ocular pode
de Alta Freqüência realizar, é possível avaliar também os processos de
esclerite anterior, assim como alterações periféricas
A utilização dos transdutores de 50 a llOMHz per- da coróide.
mite a avaliação de córnea, câmara anterior, íris, A biomicroscopia ultra-sônica apresenta vanta-
câmara posterior, corpo ciliar e superfície anterior gens sobre outras formas de exame; por exemplo, a
do cristalino e suas patologias correlatas, mesmo biomicroscopia com a lâmpada de fenda não pos-
quando há miose ou meios opacos, como cicatrizes sibilita a avaliação através de estruturas opacas, a
e distrofias da córnea9 . realização de medidas acuradas do segmento ante-
Pode-se avaliar a profundidade da opacidade da rior e o exame do espaço retroirial ou do corpo ciliar.
córnea (leucoma, Fig. 9.39,A) para programar um O exame do segmento anterior com o sistema
procedimento cirúrgico, por exemplo, o transplante fotográfico de Scheimpflug, método usado atual-
lamelar de córnea (Fig. 9.39, B). A lesão da córnea, mente em alguns aparelhos para diagnósticos em
correspondente ao trajeto de um corpo estranho segmento anterior, não possibilita o exame em es-
através dela, pode ser evidenciada (Fig. 9.39, C). truturas opacas e/ou da câmara posterior.
Possibilita o exame da câmara anterior e o even-
'.! tual conteúdo, como corpos estranhos (Fig. 9.40), hi-
~ fema ou hipópio, localização de lentes intra-oculares
~ (Fig. 9 .41, A e B) e posição de suas alças, presença
i5 de restos do cristalino e avaliação de sinéquias e
~ lesões decorrentes de complicações operatórias ou
°' após trauma 10 - 14 (Fig. 9.42).
No exame irial detectam-se, por exemplo, cistos
do epitélio pigmentar da íris, corpos estranhos e
lesões tumorais (Fig. 9.43, A e B), assim como
iridectomias (orifícios realizados na íris para per-
mitir o direcionamento adequado do humor aquoso)
(Fig. 9.44, A).
O exame do ângulo camerular possibilita a sua
mensuração, além de evidenciar sinéquias .
O exame de biomicroscopia ultra- sônica (UBM)
permite também avaliar, em alguns casos, a funcio-
nalidade de cirurgias para glaucoma, como as trabe-
culectomias (Fig. 9.44, B). Figura9.38 - Medida da espessura da córnea realizada
O método possibilita a mensuração das lesões cís- com biomicroscopia ultra-sônica, transdutor de 50MHz.
ticas e tumorais, permitindo assim a monitoração de Resultado em área central: x = 475µm .
116 Instrumentação Oftalmológica

Figura 9.40 - Biomicroscopia ultra-sônica (50MHz) de-


monstra corpo estranho intra-ocular altamente refletivo
que repousa sobre a íris e provoca artefato de sombra
acústica. Natureza do corpo estranho: vidro.

Figura9.39 -Biomicroscopia ultra-sônica (SOMHz) para


avaliação da córnea. (A) Cicatriz da córnea demonstra-
se mais densa, disposta a uma profundidade (length) =
383µm. (B) Pós-operatório de transplante lamelar de
córnea. Interface linear entre a porção doadora e re-
ceptora do transplante. (C) Biomicroscopia ultra-sônica
de campo amplo demonstra lesão perfurante da córnea,
apresentando-se como linha hiperdensa disposta obli-
quamente na córnea, associada com falha de coaptação
da margem posterior da córnea, provável porta de en-
trada para corpo estranho intra-ocular.

Exame do Segmento Posterior


Figura 9.41 - Biomicroscopia ultra-sônica (50MHz) em
do Globo Ocular pós-operatório de facectomia (extração de cristalino) e
implante de lente intra-ocular. (A) Lente intra-ocular
A cavidade vítrea, a retina e a parede ocular posterior (LIO) centralizada em relação à pupila. (B) LIO des-
são examinadas com transdutores de 10 a 20MHz. centralizada e inclinada.
Instrumentação Oftalmológica 117

Figura 9.42 - Biomicroscopia ultra-sônica (SOMHz) de


campo amplo demonstra alteração do segmento ante-
rior do globo ocular, secundária a traumatismo perfurante:
sinéquia da íris à córnea, centralmente, e alteração se-
cundária do cristalino compatível com catarata traumá-
tica (redução do tamanho e aumento de ecogenicidade) .

Indica-se o exame dessas estruturas com ultra-som


quando houver miose impedindo a observação do
segmento posterior por outros métodos, quando
houver meios oculares opacos, ou em determinadas
situações, mesmo com meios transparentes.
As situações com meios opacos seriam conseqüen-
tes a alterações da córnea (por exemplo, cicatrizes,
degenerações, traumas), do cristalino (cataratas con-
gênitas, traumáticas, ou senis), após hemorragias
vítreas (traumas, retinopatia diabética), por processos
inflamatórios vítreos (traumas, infecções e uveítes)
e por processos degenerativos do globo ocular, decor-
rentes de processos inflamatórios, ou após traumas
acidentais, ou cirúrgicos, ou seja, casos de atrofia
bulbar e phthisis bulbi (Fig. 9.45, A e B) .
O exame de ultra-som tem por objetivo, nesses Figura 9.43 - Biomicroscopia ultra-sônica (SOMHz) na
casos, determinar o comprimento axial (Fig. 9.46), lesão tumoral sólida. (A) Nevo ou melanoma de íris:
espessamento da íris e alteração de ecogenicidade, com-
compará-lo ao comprimento do olho contralateral, patível com nevo ou melanoma de íris. (B) Lesão tum oral
avaliar posição e aspecto cristalinianos, aspecto ví- de grande dimensão acomete corpo ciliar, em associa-
treo (Fig. 9.47,A a C), posição da hialóide posterior, ção com lesão cística, provável melanoma de corpo ciliar.
da retina e coróide, aspecto e formato da parede ocular
posterior (Fig. 9.46) e da área papilar, avaliando a
presença de escavação (o dano às fibras do nervo
'.: óptico determina a "escavação papilar") (Fig. 9.48). estruturas adjacentes. Esses dados ultra-sonográficos
;::. Nos traumas perfurantes são necessárias a pesquisa auxiliam na caracterização e diferenciação entre os
~ de corpos estranhos intra-oculares (Fig. 9.49,A e B) tipos tum orais, por exemplo, melanomas (Fig. 9 .50, B),
; e a observação da integridade da parede ocular pos- retinoblastomas (Fig. 9.50,A), carcinomas metas-
~ terior15 (Fig. 9.49, C). Dependendo da patologia, em táticos e hemangiomas.
"' muitos casos indica-se a ecografia seriada para o Indica-se o exame também para caracterização
acompanhamento. de descolamentos de retina (regmatogênicos, ou exsu-
A avaliação do segmento posterior do globo ocu- dativos) (Fig. 9.51,A), de descolamentos de coróide
lar com meios transparentes está indicada nos casos (serosos, ou hemorrágicos) (Fig. 9.51, B e C), na
de tumores oculares, pois é possível, com a ecografia, detecção de corpos estranhos intra-oculares e nos
medir a lesão (altura, diâmetro ântero-posterior, deslocamentos do cristalino (Fig. 9.52). A avaliação
diâmetro látero-lateral) (Fig. 9.50, A), analisar o em casos de uveíte pode ser indicada em razão da
aspecto interno pela refletividade, observar apre- opacidade de meios e da seclusão pupilar, que im-
sença de calcificação e vascularização, definir o pedem a avaliação do envolvimento de estruturas
formato da lesão, sua localização e relação com as nobres como nervo óptico e retina 16 . lndica-se tam-
ll8 Instrumentação Oftalmológica

bém a ecografia em meios transparentes para carac-


terizar alterações do nervo óptico, como alterações
congênitas (por exemplo, colobomas) (Fig. 9 .53, A)
e a presença de drusas papilares (Fig. 9.53, B).

Exa.JJU? da órbita
A ecografia orbitária deve ser considerada um dos
exames complementares para o diagnóstico de le-
sões orbitárias e seus achados devem ser avaliados,
em grande parte, em conjunto com tomografia com-
putadorizada e/ou ressonância magnética de órbi-
tas, pois, pela alta freqüência necessária para oferecer
adequada resolução das estruturas oculares e orbi-
tárias, a penetração das ondas sonoras até a porção
posterior da órbita é limitada.

Figm:a9.45- Ultra-sonografia (lOMHz) em caso de atrofia


bulhar. (A) Redução do diâmetro axial do globo ocular,
calcificação de parede e desorganização da cavidade ví-
trea. (B) Calcificação da parede e atenuação acústica da
gordura retrobulbar.

O exame está indicado em determinadas situa-


ções: exoftalmo uni ou bilateral, enoftalmia, deslo-
camento do globo ocular, ptose, edema, retração ou
equimoses palpebrais, massas visíveis ou palpáveis
na região orbitária, quemose, distúrbios motores como
diplopia, edema do disco óptico, atrofia do disco
óptico e dobras coriorretinianas e em panoftalmites 17.

figura.9.« - Biomicroscopia ultra-sônica (SOMHz) no


pós-operatório de glaucoma. (A) Iridectomia, abertura
cirúrgica da íris. (B) Cirurgia filtrante ou trabeculectomia, Rgunt 9.46 - Ultra-sonografia demonstra acentuada
permitindo a passagem do humor aquoso a partir do curvatura da parede posterior e o comprimento axial
orifício confeccionado na esclera para o espaço subcon- medido até a área papilar (nervo óptico) (28,2mm) e até
juntival (bolha filtrante). a área macular (25,6mm).
Instrumentação Oftalmológica 119

Figura 9.48 - Ultra-sonografia demonstra escavação


papilar detectável, alteração do contorno da parede
na porção anterior do nervo óptico, correspondente
à escavação papilar, relacionada a dano secundário ao
glaucoma.

Tumores de origem vascular (Fig. 9.55), neuro-


gênica, linfoproliferativa, ou metastática podem
acometer a órbita. A diferenciação das lesões pode
ser difícil e muitas vezes pode-se apenas diferenciar
se essas lesões são vasculares ou não, sólidas ou císticas
e localizá-las. Nessas situações, é fundamental a
avaliação associada com tomografia computadori-
zada ou com a ressonância magnética. Tumores como
linfoma, rabdomiossarcoma, neurofibroma, ou le-
sões metastáticas podem ser detectados pelo ultra-
som, assim como extensões orbitárias de melanoma
com origem na pele ou mesmo no globo ocular.
As lesões congênitas de órbita, como enoftalmia
e cistos orbitários associados com microftalmia (Fig.
9.56), também podem ser avaliadas .
Na avaliação orbitária é possível pela ecografia
Figura9.47 - Ultra-sonografia da avaliação da cavidade notar a presença dos explantes esclerais para reti-
vitrea. (A) Cordão de espessura variável que se estende nopexia (Fig. 9.57, A) e dos implantes valvulares
N da área papilar à porção central posterior do cristalino, para tratamento de glaucoma (Fig. 9.57, B), além
:: compatível com malformação congênita e persistência
da mensuração de suas bolhas filtrantes adjacentes
'.:'.: do vítreo primário hiperplásico. (B) Hemorragia vítrea
~ densa, demonstrada por ecos puntiformes que ocupam (sinal de funcionalidade da cirurgia).
:A toda a cavidade vítrea e apresentam mobilidade. (C) Qua-
~ dro de opacidade vítrea compatível com endoftalmite Exames com o Método Doppler
s; ocorrida 20 dias após cirurgia de catarata, imagem simi-
lar ao comprometimento hemorrágico com maior orga-
A caracterização do fluxo sangüíneo orbitário, in-
nização e descolamento de coróide associado.
cluindo- se o estudo da artéria oftálmica, da artéria
e da veia central da retina e das artérias ciliares curtas
posteriores, possibilita o diagnóstico de oclusão da
A avaliação ecográfica dos músculos retos (superior, artéria central, de estase venosa da órbita, de vari-
inferior, medial e lateral) pode caracterizar patolo- zes orbitárias e de fístula arteriovenosa da órbita 18
gias tireoidianas (oftalmopatia de Graves, Fig. 9.54) (Fig. 9.58).
por meio da mensuração de suas espessuras e da A avaliação de estruturas intra-oculares em rela-
análise da sua refletividade interna. ção à presença e ao tipo de fluxo encontrado pode
120 Instrumentação Oftalmológica

Figura 9.50 - Ultra-sonografia em tumores oculares.


(A) Retinoblastoma, lesão sólida com partículas cal- '.'3
'f
cificadas, de alta ecogenicidade e que geram sombra r::
acústica. Determinação de suas dimensões para acom- .:,,
panhamento e decisão de tratamento. No exemplo, diâ- ~
metro látero -lateral (circunferencial) = 14,2mm; altura _,
(espessura) = 5,7mm. (B) Melanoma de coróide. Lesão so- .:.,
brelevada, homogênea, apresenta grandes dimensões no
exemplo, ocupando praticamente metade do espaço da
cavidade vítrea.
Figura9.49 - Ultra-sonografia de trauma ocular. (A) Cor-
po estranho intra-ocular de natureza metálica mostra
alta ecogenicidade e encontra-se junto à parede poste- com ou sem fluxo sangüíneo), ou até orbitárias (Fig.
rior do globo ocular. (B) Imagem do mesmo corpo após 9.61). a avaliação do dano glaucomatoso do nervo
redução do ganho do aparelho, evidenciando o corpo
óptico, a informação de fluxo das artérias ciliares
estranho e a sombra acústica (artefato) gerada. (C) Sus-
peita de rotura da parede escleral temporal em trauma- curtas posteriores pode ser empregada 19 . Essas in-
tismo contuso grave, associado com descolamento total formações são úteis para o oftalmologista sugerir
de retina. um procedimento cirúrgico corretivo e para pro-
gramação cirúrgica, além de auxiliar na definição
do prognóstico visual.
permitir a diferenciação de membranas intra-ocu-
lares (descolamento de retina apresenta fluxo arte- Perspectivas do Ultra-som
rial detectável - Figura 9 .5 9 - e a membrana hialóide
espessada e fixa não o apresenta), de tumores intra-
em Oftalmologia
oculares (melanoma ou carcinoma metastático de Novos equipamentos foram desenvolvidos de acor-
coróide podem apresentar vasos nutridores com fluxo do com as necessidades do médico especialista em
arterial- Figura 9.60- e o hemangioma de coróide oftalmologia.
não o apresentaria), ou de malformações intra-ocu- Equipamentos de tecnologia mais recente utilizam
lares (persistência do vítreo primário hiperplásico a imagem digitalizada (não mais a imagem analógica)
Instrumentação Oftalmológica 121

Figura 9.52 - Ultra-sonografia que demonstra desloca-


'"'! mento do cristalino (luxação). O cristalino aparece como
-
r;-
estrutura biconvexa de alta ecogenicidade junto à pa-
rede posterior quando há perda da integridade dos li-
"<t
N
..... gamentos que funcionam como suporte do cristalino
,)., junto ao plano da íris.
"?
00
.....
"'

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mm , ...;.) -} .. ·..
. & r:it, •
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A ~
8 1 z

Figura 9.51 - Ultra-sonografia (lOMHz). Descolamento Figura 9.53 - Ultra-sonografia permite avaliação do nervo
de retina em forma de V apresenta membranas com óptico. (A) Malformação congênita da área papilar, ou
inserção em área papilar e extensão anterior, de aspecto do nervo óptico, denominada coloboma, caracteriza-se
liso (A), ou pregueado (B). Descolamento de coróide por interrupção do eco da parede na região do nervo
apresenta-se como um cordão mais espesso; inserção óptico. (B) Corpúsculos altamente refletivos dispostos
anatômica na região equatorial do globo ocular, cujo na área papilar podem ser compatíveis com drusas de
conteúdo pode ser seroso (C), ou hemorrágico (D) . papila.
122 Instrumentação Oftalmológica

figura9.56 - Microftalmia, diâmetro axial do globo ocular


reduzido, associado com lesão cística retrobulbar de
forma arredondada (cisto orbitário).

978-85-7241 -7 11 -2

Figura 9.54 - Ultra-sonografia orbitária. Avaliação do


músculo reto medial direito: padrão de ecogenicidade
heterogênea (A); espessura= 6,98mm (B).

Figura 9.57 - Avaliação orbitária por meio da ultra-


sonografia pode ser realizada em pós-operatório de ci-
Fi,gura9..55- Ultra-sonografia orbitária demonstrou lesão rurgias oftalmológicas. (A) Cirurgia de descolamento de
bem delimitada, de ecogenicidade homogênea, locali- retina (retinopexia), com introdução de explante escleral
zada em órbita nasal superior próxima ao globo ocular, que causa introflexão intencional da parede periférica.
mas sem causar alteração de seu contorno. Caso de (B) Cirurgia de implante valvular para glaucoma, iden-
hemangioma cavernoso da órbita, tumor benigno de tificando-se a formação de bolha filtrante e sua mensu-
origem vascular. Dimensões = 15 x 13,4mm. ração (Smm) .
Instrumentação Oftalmológica 123

Figura 9.58 - Doppler oftálmico em caso de fístula


arteriovenosa da órbita, em que a veia oftálmica supe- Figura 9.61 - Doppler em caso de malformação arterio-
rior aparece dilatada e seu fluxo apresenta-se arteria- venosa de órbita, responsável por proptose do globo
lizado (codificado na cor vermelha). ocular, verificando-se comunicação arteriovenosa anô-
mala na região orbitária.

<'!
-r;-
-q-

"'.;.,.....
00
oO
.....
°' Figura 9.59 - Doppler oftálmico em caso de descolamen-
to de retina demonstra fluxo arterial na membrana des-
colada (retina).

Figura 9.62 - Lesão tumoral sólida de corpo ciliar


(melanoma) de grandes dimensões. (A) Sua imagem com
equipamento de biomicroscopia ultra-sônica, de SOMHz,
campo de 5 x Smm: impossível determinar a margem
posterior da lesão. A lesão excede o tamanho de Smm e
sua maior dimensão não pôde ser determinada. (HJ Tu-
mor de corpo ciliar de grandes dimensões com formação
Figura 9.60 - Doppler em caso de lesão tumoral de cística associada foi estudado com o equipamento de
coróide, com suspeita de carcinoma metastático. A le- biomicroscopia ultra-sônica VUMAx®, SOMHz, de campo
são apresenta fluxo arterial detectável (codificação em amplo (14 x 16mm), que permitiu avaliar a lesão em sua
vermelho). totalidade e determinar os limites anterior e posterior.
124 Instrumentação Oftalmológica

e permitem ajustes após sua aquisição, bem como a 5. HEWICK, S. A.; FAIRHEAD , A. C. ; CULY,J. C. et ai. A
gravação em videoclipes, recurso que facilita a aqui- comparison of 10 MHz and 20 MHz ultrasound probes in
imaging the eye and orbit. Br. J Ophthalmol., v. 88, p. 551-
sição de uma imagem perfeita em uma estrutura
555 , 2004.
móvel, como o globo ocular. Depois da gravação de 6. FINDL, O.; KRIECHBAUM, K.; SACU, S. et ai. Influence
uma seqüência de imagens, tem-se acesso a ela toda of operator experience on the perfo rmance of ultrasound
e escolhe-se a imagem mais significativa. biometry compared to optical biometry before cataract surgery.
A reconstrução tridimensional das imagens do J Cataract R efract Surg., v. 29, p. 1950-1955, 2003.
ultra-som de lOMHz já é recurso disponível e per- 7. TEHRANI, M .; KRUMME AUER, F.; BLOM, E . et ai.
Evaluati on of the practicality of optical biometry and
mite o estudo da área de tumores e de áreas de
applanation ultrasound in 253 eyes. j Cataract R efract. Surg.,
estafiloma20 . ~ 29, p. 741 -746,2003 .
Equipamentos multifreqüenciais permitem o 8. TAM, E. S.; ROOTMAN, D. S. Comparison of central
exame do segmento posterior do globo ocular e, corneal thickness measurements by specular microscopy,
mediante a utilização de outro transdutor também ultrasound pachyme try, and ul traso und biomicroscopy.
J Cataract. Surg., v. 29, p. 1179-11 84, 2003.
acoplado ao mesmo equipamento, permitem o exa-
9. FOSTER, F. S.; PAVLI , C. J.; H ARASIEVIC Z, K. A. et
me detalhado do segmento anterior. ai. Advances in ultrasound biomicroscopy. Ultrasound in Med.
O emprego da ultra-sonografia de alta freqüên- & B iol., v. 26, p. 1-27, 2000.
cia para avaliação pré e pós-operatória de cirur- 10. ALLEMANN, N.; SILVERMAN, R. S.; REINSTEIN, D.
gias de segmento anterior exigiu dos fabricantes Z . et ai. High-frequency ultrasound imaging and spectral
a evolução dos equipamentos para permitir um analysis in traumatic hyphema. Ophthalmology, v. 100, p. 1351-
1357, 1993.
campo de imagem mais amplo. Equipamentos mais
11. OZDAL, P. C .; MA SOUR, M .; DESCH Ê NES, J .
recentes de ultra-sonografia de alta freqüência, Ultrasound biomicroscopy of pseudophakic eyes with chronic
desenvolvidos para uso oftalmológico, possibilitam posoperative inflammation. J Cataract R efract. Surg., v. 29,
um campo de imagem mais amplo e profundo (13 p. 1185-11 91, 2003.
por 14mm), permitindo a visualização da ima- 12. ALLEMA N, N .; CHAMO , W .; TA AKA, H. M. et
gem total da câmara anterior do olho e também ai. Myopic angle-supported intraocular lenses: two-year follow-
up. Ophthalmology, v. 107, n. 8, p. 1549-1554, 2000.
o estudo da face posterior do cristalino e o estudo 13. GENTILE, R. C. ; PAVLIN, C . J.; LIEBMA N , J. M . et
de lesões mais profundas, como no caso de tu- ai. Diag nosis of traumatic cyclodialys is by ultraso und
mores de corpo ciliar com extensão para coróide biomicroscopy. Ophthalmic Surg. L asers, v. 27, p. 97-105, 1996.
(Fig . 9.62, A e B). 14. SICCOTHOESCHWARTZE BERG,G.W. ; PAVLIN,
Futuramente, a avaliação de vasos (método Dop- C.J. Occult wound leak diagnosed by ultrasound biornicroscopy
in patients with postoperative hypotony. J Cataract R efract.
pler) deverá ser incorporaéla ao mesmo equipa-
Surg., v. 27, n. 4, p. 549-554, 2001.
mento que permite a avaliação dos segmentos 15. OSSOINIG , K. C .; BIGAR, F. ; KAEFRI G , S. et ai.
anterior e posterior do globo ocular. Essa possi- Echographic detection and localization of BB shots in the
bilidade permitirá o estudo simultâneo de vaso s eye and orbit. Bibl. Ophthalmol., n. 83, p. 109-118, 1975.
retrobulbares e da vascularização de estruturas 16. SA TOS, H .; MUINOS, S. J.; CASAROLI-MARA O,
intra-oculares (tumores, membranas), incluindo R. P. Utilidad de la ecografia en las uveítis por toxoplasmosis.
Arch. Soe. Esp. Oftalmol., v. 79, p. 59-66, 2004.
os pequenos vasos da íris e do corpo ciliar. O estudo 17. OSTENDORF, M.; TOST, F. Examen des canalicules :g
experimental com agentes de contraste para ultra- lacrymaux par imagerie medicale avec la sonographie à 20 â::
som tem o objetivo de permitir a identificação MHz: cas de diagnostic normal (partie l ). j Fr. Ophtalmol., ~
do s vasos sangüíneos e de seu fluxo, detectando ~ 26, p. 1031-1034,2003. ~

se há alguma obstrução, desvio, ou alteração de 18. MERRIT, C. R. D oppler flow imaging. j Clin. Ultrasound, .:.,
V. 15, P· 591-597, 1987.
fluxo. N
19. RAMOS, M . H. M . C . A nálise D iscriminante dos Pacientes
Portadores de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto A través do
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Exame D oppler Colorido e do Campo Visual. São Paulo:
U IFESP, 2005 , 85p. Tese (Doutorado) - Universidade
1. GUTHOFF, R. Ultra- sonograjia em Oftalmologia. Rio de
Federal de São Paulo.
Janeiro: Revinter, 1993.
20. KUTCHOULOV, B.; LAFAUT, B.; DE LAEY,J.J. Three-
2. BYRNE, S. F. ; G REEN, R. L. Ultrasound ofthe Eye and Orbit.
dimensional posterio r segment ultraso nography: clinicai
St. Louis: M osby Year Boo k, 1992. experience. Buli. Soe. Belge Ophtalmol., v. 283, p. 51-57, 2002.
3. COLEM AN, D. J. ; DALLOW, R. L. ; SM ITH , M. E.
Immersion Ultrasonography: Simultaneous A-scan and B-
scan. I nt. Ophthalmology Clin., v. 19, n. 4, p. 67- 102, 1979. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
4. DUCK, F. ; STARRITT, H .; AINDOW,J. et ai. The output BLAIVAS, M.; THEODORO, D. ; SIERZENSKI, P. R. A study
of pulse-echo ultrasound equipment: a survey of powers, of bedside ocular ultrasonogra phy in th e emergency
pressures and intensities. B r. J R ad., v. 58, p. 989-1001 , department. Academic Emergency Medicine, v. 9, n. 8, p. 791-
1985 . 799, 2002.
Instrumentação Oftalmológica 125

HEDRJCK, W. R.; HYKES, D . L.; STARCHMAN , D . E . PAVLIN, C.J. lnterpreting technology. Can. ] Ophthalmol., v. 30,
Ultrasound Physics and I mtrumentation. 3. ed. St Louis: Mosby- p. 225-229, 1995.
Year Book. PAVLIN, C. ].; JAPP, B. ; SIMPSON, E. R. et ai. Ultrasound
MIRANDA, D .; SARTORl, M. ; FRANCESCONI, C . et ai. determination of the relationship of radioactive plaques to
Ferrara I ntras tromal co rn eal ring segments fo r severe the base of choroidal melanomas. Ophthalmology, v. 96, n. 4,
keratoconus. ] R efract. Surg., v. 19, p. 645-653, 2003. p. 538-542, 1989.

TOPOGRAFIA DA CÓRNEA
Luis Alberto Vieira de Carvalho
Primeiros Sistemas cesso de alinhamento, pois bastava o paciente fixar
a visão no centro do projetor para que este estivesse
de Análise Topográfica alinhado ao eixo de visão. Se o padrão refletido fosse
o de anéis aproximadamente circulares e concêntricos,
da Córnea a córnea poderia ser interpretada como aproximada-
mente esférica (Fig. 9.64,A); do contrário, a topogra-
A córnea é responsável pela maior parte do poder de fia seria de uma superfície distorcida (Fig. 9.64, B).
"' refração total do sistema óptico do olho. Há 150 anos, Apesar de o método de Plácido melhorar subs-
::: pesquisadores têm tentado descrever suas caracterís- tancialmente o processo de alinhamento, a dificul-
; ticas topográficas1 . O método mais antigo de análise dade de observar pequenas distorções ainda existia,
~ topográfica utilizava as características especulares de pois esse sistema, assim como o anterior, não continha
~ reflexão da superfície de lágrima que se forma sobre dispositivo óptico de magnificação das imagens.
~ a porção anterior da córnea, podendo assim ser tra- A necessidade de um sistema de magnificação
tada opticamente como um espelho. Diversos tipos na ceratoscopia começou a ser resolvida por E. J aval
de imagens em formato de linhas, quadrados e anéis ao final da década de 18805 . Utilizando o princípio
concêntricos eram projetados na superfície anterior dos discos de Plácido e do ceratômetro, J aval de-
para que, por meio de análises subjetivas, a topogra- senvolveu um instrumento com sistema telescópico
fia dessa região pudesse ser investigada. na ocular, permitindo uma magnificação das ima-
Em 1820, o oftalmologista francês Ferdinand gens refletidas pela córnea. J aval ainda sugeriu que
Cuignet propôs o primeiro método para estudar as sistemas que pudessem fotografar tais imagens pro-
imagens refletidas pela superfície anterior da córnea, porcionariam análises mais precisas.
denominando a nova técnica de "ceratoscopia". No Consciente das possibilidades sugeridas por Javal,
seu sistema, uma luz era projetada em um anteparo A. Gullstrand foi o primeiro a implementar a foto-
colocado em frente ao olho do paciente. O sistema grafia à ceratoscopia, chamada de ceratografia6•7 . As
de iluminação, o paciente e o observador eram po- ceratografias eram utilizadas para análise da topo-
sicionados de tal maneira que este último pudesse grafia da córnea com maior precisão. Sabendo-se o
visualizar as imagens refletidas pela córnea. Dis- grau de magnificação, era possível realizar medidas
torções dessas imagens, indicando uma topografia
anormal da córnea, poderiam então ser qualitativa-
mente interpretadas pelo observador. Havia vários
problemas com esse sistema. O processo de alinha-
mento dependia muito da habilidade do observa-
dor e não havia nenhum sistema óptico de aumento,
o que dificultava a análise das imagens refletidas .
Em 1880, o português A. Plácido desenvolveu um
sistema de projeção que está em uso até os dias de
hoje 2. O projetor era um disco com anéis brancos
e pretos alternados, com um furo ao centro por onde Figura 9.63 - Foto que demonstra o princípio dos anéis
o observador poderia visualizar a córnea do paciente de Plácido 3 . O padrão refletido pela córnea do paciente
(Fig. 9.63). Esse sistema melhorou bastante o pro- pode indicar anomalias na topografia da córnea.
126 Instrumentação Oftalmológica

ficação, a ceratoscopia ainda era essencialmente


um método qualitativo. Gullstrand ainda imple-
mentou um método para calcular a curvatura de
pares de pontos para cada meridiano, mas o pro-
cesso era muito demorado e não muito prático
para o oftalmologista.
Na década de 1920, foram feitas várias tenta-
tivas de quantificação das ceratografias. No final ~
da década de 1940 e no começo dos anos de 1950, ~
ceratografias de córneas eram comparadas com ce- ~
ratografias de esferas de raio conhecido. Anéis na ~
ceratografia da córnea com distância do centro igual .'.J
à de anéis da ceratografia da esfera tinham o mesmo <v
raio de curvatura da esfera. Repetindo esse processo
para cada anel e comparando com as várias esferas,
obtinham-se os raios de curvatura para vários pon-
tos da córnea.

Fotoceratoscópio
As repetidas tentativas de desenvolvimento de mé-
todos quantitativos mais eficientes que permitissem
Figura 9.64 - (A) Simetria e concentricidade dos anéis medidas mais confortáveis para o paciente e mais
refletidos são características típicas de uma córnea apro- práticas e objetivas para o oftalmologista deram
ximadamente esférica 4 . (B) Distorção dos anéis refleti- origem a uma série de instrumentos, hoje genera-
dos indica ser esta uma córnea com topografia irregular'. lizados pelo nome de fotoceratoscópio. Vários instru-
mentos desse tipo foram desenvolvidos e testados
nas últimas décadas, cada um com algumas vanta-
nas fotos e saber o valor correspondente em milíme- gens em relação ao outro (Fig. 9.65, A a C)S-10. O
tros. Anéis muito próximos uns dos outros signifi- princípio óptico do fotoceratoscópio pode ser visto
cavam altas curvaturas e anéis espaçados significavam na Figura 9.66.
curvaturas suaves. Com o barateamento e a compactação de siste-
A popularidade desse sistema e dos sistemas an- mas computacionais a partir da década de 1980, a
teriores para medida da topografia esbarrou du- possibilidade de análises da topografia da córnea
rante décadas em um aspecto crucial: a objetividade com auxílio de instrumentos computadorizados co-
das medidas. Por mais preciso que fosse o sistema meçou a tornar-se uma realidade. Uma série de be-
de alinhamento e por maior que fosse a magni- nefícios era vislumbrada. As medidas seriam feitas

Figura 9.65 - (A) Fotoceratoscópio com sistema de projeção acoplado à câmera fotográfica. (B) Fotoceratoscópio
convencional, com projetor em forma de cone e câmera fotográfica acoplada na parte traseira. (C) Fotoceratoscópio
que utiliza um sistema de projeção hemisférico.
Instrumentação Oftalmológica 127

Formação da
imagem

~' ,:~\---, \
!~~"
\
978-85-7241-7 11-2 Sistema óptico

Figura 9.66 - Princípio óptico de projeção de anéis utilizado por topógrafo e fotoceratoscópio . Anéis de luz concên-
tricos são projetados na córnea do paciente. A imagem refletida é focalizada na matriz de um CCD, ou no filme de
uma máquina fotográfica, que ficam acopladas ao projetor.

com maior rapidez e dependeriam cada vez menos O sistema de projeção de anéis é geralmente cônico.
da habilidade do oftalmologista. As imagens seriam O cone é normalmente feito em acrílico translúcido
processadas computacionalmente em um tempo com anéis circulares concêntricos pintados de preto
muito menor do que nos fotoceratoscópios. A dis- onde não se deseja que a luz passe. A iluminação é
posição da curvatura em milhares de pontos sobre feita por uma lâmpada em forma de "biscoito"
a córnea poderia ser feita na tela do computador, acoplada na parte traseira do cone. Por trás do pro-
facilitando o diagnóstico. Além da "explosão" jetor, ao longo do eixo deste, existe um sistema óptico
computacional, outros fatores favoreciam o desen- de magnificação das imagens refletidas pela córnea
volvimento de instrumentos dessa natureza. O cres- (ver Fig. 9.66). Tais imagens são focalizadas em uma
cente desenvolvimento de técnicas de cirurgias câmera CCD monocromática acoplada ao sistema
refrativas necessitava de sistemas que pudessem óptico e também alinhada com o eixo deste. O sinal
avaliar seu sucesso, com análises precisas pré e pós- do CCD é enviado a uma placa de aquisição (frame
cirúrgicas. A esses novos instrumentos computado- grabber) instalada no microcomputador. Dessa ma-
rizados deu-se o nome de topógrafas de córnea. A neira, imagens extremamente nítidas e com alta
seguir, descreveremos em detalhes os princípios de magnificação podem ser digitalizadas (ver Fig. 9.64).
funcionamento desses instrumentos, base de nos- Após a digitalização, as imagens passam por proces-
sas técnicas de topografia intracirúrgicas. samentos computacionais para detecção das bordas
dos anéis (Fig. 9.69). O valores obtidos nessa etapa
são inseridos em algoritmos de reconstrução da topo-
grafia da córnea, cujo resultado é geralmente "plotado"
Topógrafos de Córnea na tela do computador na forma de mapas topo-
gráficos com códigos de cores 14•16-2 2 (Fig. 9.70). Cada
Os primeiros topógrafos de córnea começaram a cor da escala representa uma curvatura determinada,
surgir na metade da década de 1980 e no início dos ou seja, um certo poder de refração (dioptria) (veja
anos de 1990. Klyce, Koch et ai., El Hage, Mammone a relação entre raio de curvatura e poder de refra-
et ai. e Belin et ai. são alguns dos pioneiros no de- ção, neste capítulo, em Princípio da Ceratometria
senvolvimento e divulgação desses sistemas 11 - 15. O e Ceratometria Intracirúrgica). Cores quentes (ver-
princípio básico de funcionamento do topógrafo de melho, laranja e amarelo) representam altos graus
córnea pode ser entendido com a ajuda do diagrama de curvatura; os tons em verde representam valores
da Figura 9.67. Na Figura 9.68, podemos ver fotos médios; e cores frias (azul, azul escuro) estão asso-
típicas de sistemas topográficos. ciadas com curvaturas menores.
128 Instrumentação Oftalmológica

Computador Há três fatores determinantes no poder total de


focalização do sistema óptico do olho: a córnea, o
cristalino e o comprimento axial. Desses três, o mais
conveniente de ser modificado é a córnea. O cris-
talino só pode ser alterado por meio de cirurgia intra-
ocular, ou transplante, O comprimento axial do olho
não pode ser modificado. Hoje em dia, a córnea é
EJD a melhor opção para correção de erros refrativos.
A ceratotomia radial é um dos métodos cirúrgicos
mais utilizados até hoje para correção de miopia.
De maneira resumida, cortes radiais são feitos na
Topógrafo de córnea
córnea com a utilização de um bisturi. O objetivo
Figura 9.67 - Diagrama geral do funcionamento do principal é provocar um achatamento da região central
topógrafo. O computador controla a aquisição de ima- da córnea, diminuindo o poder de refração dessa
gens da córnea, por meio de uma placa digitalizadora. região e fazendo o sistema óptico do olho focalizar
Controla também os motores de posicionamento do a imagem sobre a retina. Embora muitos pacientes
sistema. fiquem satisfeitos com os resultados da cirurgia, uma
minoria experimenta hipercorreção ou subcorreção,
ou até mesmo distorção na córnea. A utilização da
Aplicações da Topografia topografia de córnea proporciona um maior poten-
cial de previsão para o cirurgião ao determinar a
de Córnea estratégia para a cirurgia. Além disso, permite acom-
panhamento e avaliação pós-cirúrgicos (Fig. 9.71).
Citamos brevemente que um dos motivos que im- A Figura 9. 71 mostra o olho direito de um paciente
pulsionaram o surgimento de topógrafos de córnea com 3D (miopia). No canto superior esquerdo ve-
foi o crescente desenvolvimento de cirurgias refrativas. mos o mapa topográfico pré-cirúrgico. Trata-se de
A seguir, analisaremos essa e algumas outras apli- uma córnea com curvaturas mais elevadas na re-
cações do topógrafo, a fim de saber qual a impor- gião central. O mapa no canto superior direito mostra
tância desse instrumento para o oftalmologista. a córnea depois de uma semana da cirurgia. Como
esperado, a região central está mais achatada que a
periferia. Esse resultado é consistente com o pro-
cedimento de ceratotomia radial, em que a região
central possui normalmente a tendência a se acha-
tar, ao passo que na periferia ocorre um aumento
na curvatura. Na figura, o mapa mais abaixo se refere
à córnea depois da cicatrização. Percebe-se uma
mudança de poder variando entre 3 e 3,6D, bem
simétrica e centrada com relação ao eixo visual. Isso ~
indica uma ceratotomia radial bem-sucedida. ~
Outra técnica cirúrgica beneficiada pela topografia :'.;
de córnea é a ceratotomia astigmática, a qual utiliza "'~
princípios parecidos com os da ceratotomia radial, _,
mas com o objetivo final de corrigir o astigmatismo. ,:.,
A Figura 9. 72 mostra o pré e o pós-operatório para
um caso desse tipo, em que o astigmatismo foi
hipercorrigido.
Além de auxiliar em cirurgias refrativas conven-
cionais, como a ceratotomia radial e a astigmática,
a topografia também tem grande utilidade em ci-
rurgias refrativas que utilizam técnicas mais mo-
dernas, como a ceratotomia fatorrefrativa por laser de
excimer. Trata-se de uma técnica relativamente re-
cente para correção de miopia e astigmatismo, que
Figura 9.68 - (A a D) Exemplos de alguns sistemas to- utiliza um feixe de laser para moldar a superfície da
pográficos. córnea no formato desejado 23. a Figura 9.73 pode-
Instrumentação Oftalmológica 129

se observar a topografia pré-operatória de uma córnea


míope. Deseja-se diminuir a curvatura da região
central de aproximadamente 3D. Os resultados pós-
~ cirúrgicos são mostrados para períodos de um, três
;::: e seis meses após a cirurgia.
~ Há certos procedimentos cirúrgicos cujo princi-
~ pal objetivo não é a alteração da topografia da córnea,
~ mas por necessitar, de uma maneira ou de outra,
8 realizar incisões na superfície da córnea, distorções
indesejadas são induzidas. Mesmo após cuidadosos
pontos de sutura, algumas distorções são pratica-
mente inevitáveis. Alguns exemplos disso são as
cirurgias de transplante de córnea (ceratoplastia) e
as cirurgias de catarata.
Seja qual for o motivo do transplante de córnea, Figura 9.69 -As imagens refletidas são digitalizadas e
a porção transplantada terá que ser costurada e processadas computacionalmente para detecção de
adaptada à região retirada do paciente. Existem bordas.
diversas técnicas para dar os pontos de sutura, mas
nenhuma delas garante a ausência de astigmatismo
residual. Aliás, o astigmatismo residual é geralmente
muito alto na maioria dos casos. O procedimento
que se tem empregado para contornar esse proble-
Princípio da Ceratometria e
ma é o ajuste da tensão dos pontos de sutura após
a cirurgia, enquanto as incisões ainda estão cicatri-
Ceratometria Intracirúrgica
zando. Por meio desses ajustes pode-se diminuir O ceratômetro é um instrumento para medir o raio
muito e, em alguns casos, até zerar o astigmatismo de curvatura de alguns pontos sobre a córnea, ge-
residual. A topografia de córnea tem desempenhado ralmente em um diâmetro de 3 a 4mm da região
um papel muito importante no processo de ajuste dos central. Não faz, portanto, uma análise topográfica
pontos de sutura de córneas transplantadas (Fig. 9.74) da córnea, mas é importante entender o princípio de
e em cirurgias de catarata. funcionamento. Nosso trabalho anterior sobre cera-

51.00 fO~·líl·g6 1 ~::111: rn Cn lm M• r íl5·1íl·~ 6 l ~: lO: J7 Cnlm W•11 5 1.00


50 .so Exom M: 99. Ex• m a· 9!J 6050
50.00 00 os ' 50 .00
4950 -~s 11s 49 .so
49.00 49 .00
48.50 j 41150
48.00 48.00
47.50 'ºº o 180 l 4750
47.00 ' 47.00
• 9. 70 - Exemp 1os de mapas 48.511 4650
Figura 46 .o~ "6.oo
to~ográ_fic?s. Valores no can~o i~- 45.60
77 ~ ..., ...
225
' ., e 45.50
fenor dire1to de cada mapa md1- 45.oo SI M K's: · pwr · • a·•lll} SIM K"s . • P"'' : •5.~ rn 45.oo
. . ' 4B.42Dt6971 •tt'S6º • ro!<1 : 6.ll"!n1m 46.420 (1 . 27) ·~75 · • r•• · 1unvn
cam, de baixo para Cima e com 4450 46.ss~ 11.2s 1;li G 270 11ts · o oom111 44 eao 1" .52J <i 1s~ uo "" : fl.OOr• m 4450
- d" . . 44.00 dk Ll!70 J0 .28 ) ""'"' u d k 1.54 0 [0.2 5) •>ns: 0 " 44..0l)
re 1açao ao cursor: 10ptna, raio
de curvatura, distância ao centro, .r~ 11-2HS 10:04·30 color M•r 11 · 24·95 10·04 42 Colo r M•p 47.50
eixo. Valores no lado oposto refe- 47 _00 txam •: 99 Exam •· 99 47 _00
rem-se ao eixo e ao grau de astig- 48.50 OD
(
ll~( \)
- ··
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OS
1
'
::::
48.50

0
matismo. <?s mt apaS de cimt a são :::: ~v</ ,~S.
d e um pac1en e com cera ocone 45 _00 i ·'. · -. , 5 •00
(altas curvaturas localizadas) . Os
mapas de baixo evidenciam um
caso típico de astigmatismo a
44..50

44.00
43 50

43.00
1so ·


(
,

.........

'

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r of·i)*)_'o •
\ . ""\ ,..,º
4
4
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0.so
43.00
f avor d a regra. 42"° . ....._ ~ _.. ·. ~ ~ . •2.so
42-.00 j>j)
5 ·., ~ .-' ~n;. ??~ . . ' H.. 42 .00
41 .50 SIMK's ' . _,. p.ir ·~O!lll SIMK 'l. " . - ' pnr t-1620 41.50
41 •00 45-060 [7.49) 8 e4" Zio - ru: 7.65mm 45.660 c7.J9)@' B3 ' zfo ra:i 7.5fi,,,.,, 41 •00
1.~ ,:o 1~-
o""! _'(.. " 7lf l111: O.OOrntn 4..:-. _ui:i •"7.ao·, .a r~J "" O.OCIPJPI
40.50 dk 2.130 {0.37) •"' IJ 'dk 2 400 10 .4!) • -· fl"' 40.5()
130 Instrumentação Oftalmológica

Figura 9. 71 - Exemplo do progresso de uma cera to to mia Figura 9. 73 - Progresso de uma cirurgia fotorrefrativa a
radial visando a uma correção de aproximadamente 3D. laser para correção de 3D (miopia). Pela diferença de
No canto superior esquerdo, observa-se uma córnea com dioptrias pré e pós-cirúrgicas e pelo formato da região
alta curvatura na região central, antes da cirurgia. À di- modificada, percebe-se uma cirurgia bem-sucedida.
reita, após uma semana, a córnea está "achatada" na
região central, com a correção muito próxima do deseja-
do. Abaixo, após a cicatrização, percebe-se uma corre-
ção variando de 3 a 3,6D, bem centrada e simétrica, geométrica, calcula-se o raio de curvatura ao longo
indicando o êxito da cirurgia. do meridiano desejado.
A Figura 9.75 mostra a óptica geométrica uti-
lizada. Supondo que se tenha o objeto e que este
tometria intracirúrgica computadorizada baseou-se seja um dos pontos do projetor anelar, com base na
nesses princípios e foram encontrados na literatura Figura 9.76 pode-se calcular o raio de curvatura.
alguns ceratômetros intracirúrgicos qualitativos e
quantitativos que também utilizam os princípios dos
ceratômetros convencionais24 -26.
A invenção do primeiro ceratômetro é atribuída
a Helmholtz5 . Desde então, diversos outros instru-
mentos foram desenvolvidos para o mesmo fim. Cada
um dispõe de algum princípio óptico ou mecânico
diferente, mas a maioria faz a mesma aproximação.
A córnea é opticamente simplificada como sendo
um espelho esférico e então, por meio da óptica

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Figura 9. 72 - Astigmatismo hipercorrigido por cerato- Figura9.74 - (Ae B) Topografias auxiliando na localiza-
tomia astigmática. O astigmatismo a favor da regra trans- ção e remoção de pontos de sutura muito tensionados
formou-se em um leve astigmatismo contra a regra. após ceratoplastia.
Instrumentação Oftalmológica 131

Ponto do anel Troutman et ai. publicaram em 1977 os resulta-


Córnea dos obtidos com um instrumento intracirúrgico que
1
H1 utilizava princípios da ceratometria27 . O instrumento
~-:~u;-------~~-C
1

_-- Eixo foi chamado de ceratômetro de Troutman. Um pro-


~L F- - _,._ óptico
"'! Imagem 1 '
refletida jetor anelar é acoplado à objetiva do microscópio
';-
s s cirúrgico (Fig. 9.76). Ao longo do perímetro interno
do projetor existem 12 pequenos círculos igualmente
R espaçados, formados por terminações de milhares
de fibras ópticas. Essas fibras são levadas por um
Figura 9.75 - Esquema óptico para cálculo do raio de fino cabo até uma fonte de luz fria. Um pequeno
curvatura com base no princípio da ceratometria.
filtro verde é inserido no encaixe do cabo de fibra
com o projetor. Isso garante que os reflexos do projetor
na córnea tenham cor diferente de outros eventuais
Por semelhança de triângulos temos: reflexos. Por meio do ajuste na fonte pode-se regu-
lar a intensidade de luz nos pequenos círculos. No
h R-S' tubo da ocular acopla-se um retículo para auxílio
(equação 1) na medida.
H R+S Uma estimativa qualitativa do poder pode ser feita
pela comparação dos reflexos do projetor na córnea
Fazendo a aproximação de que S > > R e sabendo com o retículo. De 42 a 45D (com uma magnifica-
que para objetos distantes também podemos fazer ção de 20 vezes), o anel refletido estará localizado
S'"" R/2, resolvendo a equação para R temos: entre os dois círculos do retículo (Fig. 9.77,A). Para
uma córnea com maior curvatura, o anel refletido
2 aparece no limiar ou dentro do círculo menor (Fig.
R = Sh (equação 2)
H 9.77, B) e o reflexo para uma córnea mais achatada

Cabo de fibras
ópticas Fonte de luz

Figura 9. 77 -Alguns padrões de reflexos da córnea para


Projetor o ceratômetro de Troutman: (A) estimando a dioptria;
(B) alta curvatura central; (C) córnea achatada; (D) es-
Figura 9. 76 - Ceratômetro de Troutman. timando o astigmatismo.
132 Instrumentação Oftalmológica

localiza-se sobre ou para fora do anel mais externo 7. GULLSTRAND, A. Helmholtz Treatise on Physiological Optics.
(Fig. 9.77, C). O ângulo de astigmatismo pode ser 3. ed. V. 1, 1924.
estimado rotacionando-se a cruz no retículo de tal 8. MANDELL, R. B.; YORK, M. A. A new calibration system
for photokeratoscopy. Am. J Optom., v. 46, n. 6, p. 410-417,
maneira a deixar um dos eixos sobre a região de 1969.
maior diâmetro no anel refletido (Fig. 9.77, D). 9. STONE,J. The validity of some existing methods of measuring
Troutman realizou medidas com esse instrumento corneal contour compared with suggested new methods. Brit.
em 184 casos, dos quais 125 eram catarata e 59 eram J Physiol. Opt., v. 19, p. 205-230, 1962.
transplantes de córnea. Para cada caso foi separado 10. KNOLL, H . A.; STIMSON, R. New photokeratoscope
um grupo de controle, 57 para catarata e 27 para utilizing a hemispheral object surface.j Optical Soc.Am., v. 47,
transplante. Nos pacientes de controle não foi uti- p. 221-222, 1957.
11. KLYCE, S. D. Computer-assisted corneal topography, high
lizado o ceratômetro intracirúrgico. Tanto para os resolution graphics presentation and analyses ofkeratoscopy.
casos de catarata como para transplante obteve-se Invest. Ofthalmol. Vis. Sei., v. 25, p. 426-435, 1984.
uma redução significativa do astigmatismo residual. 12. KOCH, D. D.; FOULKS, G. ,; MORAN, T. The corneal
EyeSys system: accuracy, analysis and reproducibility of first
generation prototype. R efract. Corneal. Surg., p. 424-429, 1989.
Considerações Finais 13. EL HAGE, S. G. Computerized corneal topographer. Contact
Lens Spectrum, p. 45-50, 1989.
14. MAMMONE, R. J.; GERSTEN, M.; GORMLEY, D. J.;
Como vimos anteriormente, a topografia compu- KOPLIN, R. S.; LUBKIN, V. L. 3D Corneal Modeling
tadorizada é um ramo dentro da oftalmologia que System. IEEE Trans. Biomedical Eng., v. 37, p. 66-73, 1990.
tem se desenvolvido bastante. As vantagens de se 15. BEL! , M. W.; LITOFF, D.; STRODS, S. J. The PAR
poder medir com precisão a maior parte da super- Technology corneal topography system. R efract. Surg., p. 88-
fície da córnea, antes e depois da cirurgia, estão cada 96, 1992.
16. MANDELL, R. B. ; ST HELEN, R. Mathematical model
vez mais evidentes. Com os mapas topográficos pré
of the corneal contour. Brit. J Physiol. Optics., v. 26, p. 183-
e pós-operatórios, os médicos podem questionar as 197, 1971.
atuais técnicas, propor novos métodos e depois testá- 17. DOSS,J. D.; HUTSON, R. L.; ROWSEY,J.; BROWN ,
los com precisão. A facilidade e a rapidez das me- R. Method for cakulation of corneal profile and power
didas topográficas incentivam o uso em larga escala distribution. Arch. Ofthalmol., v. 99, p. 1261-1265, 1981.
dessa técnica, permitindo que o oftalmologista te- 18. WANG,J.; RICE,D.A.; KLYCE, S. D.A new reconstruction
algorithm for improvement of corneal topographical analysis.
nha informações estatísticas palpáveis para poder
Refract. Corneal Surg., v. 5, p. 379-387, 1989.
averiguar o sucesso de suas cirurgias. 19. VAN SAARLOS, P. P.; CONSTABLE, I.J. Improved method
Além disso, percebe-se que o ceratômetro de for calculation of corneal topography for any photokeratoscope
Troutman e outros sistemas intracirúrgicos análogos geometry. American Academy of Optometry, v. 68, p. 960-965,
trazem benefícios pós-cirúrgicos imediatos, mesmo 1991.
antes da retirada de pontos de sutura28. A diminui- 20. MANDELL, R. B. The enigma ofthe corneal contour. CLAO
j., V. 18, p. 267-273, 1992.
ção do astigmatismo residual foi comprovada para 21. HALSTEAD, M. A.; BARSKY, B. A.; KLEI , S. A. ;
os casos mais comuns, de catarata e transplante de MANDELL, R. B. Geometric modeling of the cornea using
córnea. Isso demonstra uma real utilidade dos ins- videokeratography. Mathematical Methods for Curves and
trumentos dessa natureza, pois muitas vezes a cica- Surfaces, p. 213-223, 1995.
trização permite apenas ajustes finos após a cirurgia 22. HALSTEAD, M. A.; BARSKY, B. A.; KLEIN, S. A.; ~
MANDELL, R. B. A spline surface algorithm for reconstruction &
e a eliminação completa do astigmatismo residual é ofcorneal topography from a videokeratographic reflection pattem. ~
praticamente inviável. Optometry and Vision Science, v. 72, p. 821-827, 1995. ~
23. COLLIAC,J. P.; SHAMMAS, H.J.; DILYS,J. B. Photore- ~
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS fractive keratectomy for the correction of myopia and
!v
astigmatism. Am. J Ophthalmol., v. 117, p. 369-380, 1994.
1. SCHANZLIN, D. J.; ROBIN, J. B. Corneal Topography-
Measuring and Modijjing the Cornea. London/Berlin: Springer-
24. CARVALHO, L. A. V. Desenvolvimento de um Instrumento
Verlag, 1991. Computadorizado para Medida da Curvatura da Córnea Du-
2. PLÁCIDO, A. Novo instrumento de exploração da córnea. rante o Ato Cirúrgico. São Paulo, 1996, Tese (Mestrado) -
Periodico d'Oftalmológica Practica (Lisboa), v. 5, p. 27-30, 1880. Universidade de São Paulo.
3. SANDERS, D . R.; KOCH, D. D . An Atlas o/ Corneal 25. CARVALHO, L. A. V.; SOUZA, S. J. F.; CASTRO, J. C.
Topography. Thorofare: Slack, 1993. Desenvolvimento de um Sistema para Medida da Esfericidade
4. SANTOS, L. E. R. Desenvolvimento de um Topógrafa de Córnea. da Córnea Durante a Cirurgia. RFAI, ref. 365/96, 1996.
São Carlos, 1997. Tese (Mestrado) - Universidade de São 26. FRANTZ, J. M.; REIDY, J. J.; MCDONALD, M. B. A
Paulo. Comparison of surgical keratometers. Refract. & Corneal
5. TROUTMAN, R. C.; BUZARD, K. A. CornealAstigmatism. Surgery, v. 5, p. 409-413, 1989.
St. Louis: Mosby Year Book, 1992. 27. TROUTMAN, R. C.; KELLY, S.; KAYE, D.; CLAHANCE,
6. LE GRAND, Y.; EL HAGE, S. G. Physiological Optics, A. C.The use and preliminary results of the Troutman Surgical
Springer Series in Optical Sciences. London/Berlin: Springer- Keratometer in cataract and corneal surgery. Trans. Am. Acad.
Verlag, 1980. p. 13. Ophthalmol. Otorarygol., v. 83, p. 232-238, 1977.
Instrumentação Oftalmológica 133

MEDIDA E CORREÇÕES DE ABERRAÇÕES DE ALTA ORDEM


Davies William de Lima Monteiro • Arnaldo Gonçalves Junior
aquoso, a lente cristalina, o humor vítreo e a pró-
Introdução pria retina, necessita de um método compatível. Além
disso, mesmo o olho fixo em um alvo apresenta mo-
A instrumentação oftálmica é de reconhecida im- vimentos que podem ser categorizados como mi-
portância não só no diagnóstico e na correção de croflutuação e microderiva, resultantes de reflexo
anomalias visuais, como na prevenção de doenças vestibular-ocular que mantém a posição do olho em
como o glaucoma e o diabetes. Ao longo dos séculos, relação a qualquer mudança na posição da cabeça
aumentou-se o nível de qualidade e funcionalidade ou corpo como um todo; exclui-se aqui, natural-
dos equipamentos, progresso que, nos últimos anos, mente, os movimentos oculares patológicos eviden-
~ é representado pela a inserção do computador e pelo ciados em portadores de nistagmo. Deve-se ainda
~ uso de recursos periféricos, a exemplo de câmeras considerar a reação ao batimento cardíaco. O tremor
;;: digitais e lasers. A visão é o sentido humano mais resultante no olho pode ser visto como uma sobre-
"'~ .
explorado na sociedade moderna, que demanda cada posição dessas flutuações e pode alcançar uma fre-
::b vez mais desempenho de componentes e aparelhos qüência de 90Hz com deslocamentos da imagem
s; oftálmicos. na retina de até 25µm. Portanto, a dinâmica do olho
Tem-se observado uma tendência mundial no exige um método rápido para a detecção precisa de
desenvolvimento de componentes e instrumentos aberrações mais complexas que as esférico-cilíndricas
oftálmicos adaptativos que propiciam o ajuste di- superficiais.
nâmico de parâmetros ópticos, com o propósito de Um método que satisfaz as condições anteriores
melhorar a qualidade de sistemas, como por exem- é o de Hartmann-Shack, inicialmente utilizado em
plo, lasers para cirurgias e aparelhos para medição observatórios astronômicos para detecção de aberra-
de aberrações ópticas, ou refratômetros. Este capí- ções indesejáveis, introduzidas pela atmosfera tur-
tulo trata de vários tópicos atuais de pesquisa rela- bulenta, na imagem de corpos celestes 1.
cionados a esse tema:

• Método dinâmico para o diagnóstico preciso Princípio do Método


de aberrações no olho humano utilizando um
sensor de frente de onda (wavefront).
de Hartmann-Shack
• Correção adaptativa de aberrações de ordem Para que se entenda o método, deve-se inicialmente
superior em tempo real para obtenção de ima- observar que um elemento óptico (fundo de garrafa,
gens de alta definição do fundo do olho utili- ar próximo ao asfalto quente, lente imperfeita)
zando espelhos deformáveis . distorce, proporcionalmente ao seu perfil, um feixe
• Lentes de contato personalizadas utilizando luminoso ou imagem que o atravesse. Assim, me-
moldes asféricos de alta definição. dindo-se a deformação causada no perfil defase de
• Óculos ajustáveis, utilizando corretores di- um feixe luminoso inicialmente perfeito, pode-se
nâmicos de foco para complementar a capa- calcular a magnitude e a forma do objeto que o
cidade de acomodação do olho. distorceu. O perfil de fase é chamado de frente de
• Lentes intra-oculares com ajuste de foco e onda, que é uma superfície hipotética representando
controle eletromagnético, utilizando cristais a qualidade do feixe (Fig. 9.78).
líquidos.
Lente irregular
Medição Dinâmica de
Aberrações no Olho Humano Frentes de
onda planas
Frentes de onda
distorcidas
O paciente somente possuirá visão ótima quando
todas as aberrações no caminho óptico, que vai da
córnea à retina, forem corrigidas. Também com essa
correção o oftalmologista poderá observar, com ni-
tidez máxima, a retina do paciente. A análise da aber- Figura 9.78 - Frentes de onda distorcidas ao atravessar
ração global do olho, envolvendo a córnea, o humor um componente óptico irregular.
134 Instrumentação Oftalmológica

O método consiste em fazer incidir o feixe sobre Uma variante do método anterior consiste em
uma rede bidimensional de microlentes colocada a iluminar seqüencialmente pontos distintos no olho
certa distância de uma tela de observação. Cada com um feixe fino 2 . A deflexão de cada feixe refle-
microlente da rede focaliza na tela um ponto lumi- tido contém informação sobre a inclinação local da
noso referente à porção do feixe incidente sobre a superfície do olho naquele ponto. Assim, de posse
área da microlente. Se o perfil de fase do feixe for do conjunto de deflexões para vários pontos no olho,
plano, tem-se um feixe perfeito (colimado) e os pontos é possível reconstruir o seu perfil. No entanto, o
luminosos resultantes na tela estarão ordenados com mecanismo de varredura de toda a superfície com
espaçamentos idênticos entre si. Distorções no feixe o feixe exige mais tempo que o método de Hartmann-
e, portanto, na frente de onda, causam deslocamentos Shack e introduz uma incerteza mecânica.
dos pontos de luz na tela (Fig. 9.79). Cada ponto
sofre um deslocamento proporcional à inclinação
local da frente de onda na respectiva microlente. Método para Visualização
Medindo-se os deslocamentos de todos os pontos,
calcula-se o perfil da frente de onda incidente e, de Aberrações 978-85-7241-111-2
por conseguinte, o perfil do objeto que a distorceu
Para que se possa visualizar e quantificar o perfil de
(por exemplo, uma janela com vidro irregular).
aberrações do olho por meio do método de Hart-
Esse método é capaz de identificar um perfil com-
mann-Shack, deve-se reconstruir a frente de onda
plexo que pode envolver formas esférico-cilíndricas
a partir dos deslocamentos dos pontos de luz.
(foco e astigmatismo) e aberrações de ordem supe-
rior (coma, aberração esférica e outras não batizadas), Uma frente de onda arbitrária pode ser aproxi-
oferecendo um mapa fiel do elemento em teste. No mada como uma sobreposição de aberrações ópticas
caso do olho, ilumina-se toda a entrada da pupila com bem conhecidas (foco, astigmatismo, coma, aber-
um feixe de laser e mede-se o feixe refletido pela ração esférica, etc.), denominadas funções de base.
retina com o método de Hartmann-Shack, tendo o Sabendo-se que cada uma dessas aberrações causa
feixe atravessado duplamente o meio com aberrações. um padrão de deslocamentos dos pontos de luz,
As aberrações medidas são introduzidas pelos vários denominado padrão de base, podemos descrever um
componentes constituintes do olho em seu caminho padrão arbitrário de pontos como uma soma pon-
óptico e não apenas pela sua topografia. derada das contribuições dos padrões de base. Des-
Pode-se registrar a imagem da rede de pontos de cobre-se a parcela de contribuição de cada função
luz com uma câmera digital e realizar os cálculos dos de base por meio de métodos matriciais de álgebra
deslocamentos dos pontos com um computador, linear3 .
obtendo-se diretamente um mapa tridimensional As funções matemáticas mais utilizadas para des-
do perfil de aberração do olho. Qyanto mais rápido crever as aberrações de base são os polinômios de
o tempo de aquisição da imagem e do seu proces- Zernike, sendo os de terceira a décima ordem os que
samento, melhor precisão se obtém no diagnósti- ocorrem com maior freqüência no olho humano 4 .
co das aberrações em menos tempo. O método de Deve-se atentar para o fato de que a ordem máxima
Hartmann-Shack é atraente, pois oferece simpli- a ser empregada na reconstrução depende do nú-
cidade de implementação e permite que se obtenha mero de microlentes utilizadas na amostragem do
o perfil detalhado do olho em tempo real, possibi- feixe e da resolução na detecção da posição dos pontos
litando o acompanhamento cirúrgico simultâneo e de luz; deve-se também observar que um arranjo
seu uso em conjunto com um corretor adaptativo. ortogonal ou hexagonal das microlentes apresenta
um erro de amostragem menor que um arranjo radial.
Propõe-se o uso de pelo menos 25 microlentes em
Pontos uma matriz ortogonal para a detecção correta das
Frentes de onda de luz dez ordens primárias de aberrações.
distorcidas

----
O método de reconstrução fornece o gráfico de
uma função matemática suave que descreve o perfil
instantâneo de aberração do olho e também o grau
--- de contribuição de cada aberração de base.

Instrumentos
Microlentes Tela Além de aplicações em oftalmologia, o método de
Hartmann-Shack encontra utilidade em setores como
Figura 9.79 - Método de Hartmann-Shack para medi- astronomia, controle de qualidade de peças indus-
ção de aberrações ópticas. triais, comunicações ópticas e análise de fluidos. Sua
Instrumentação Oftalmológica 135

construção convencional envolve uma matriz de minosa inadequados para uso em oftalmologia, que
microlentes e uma câmera CCD (charge-couple device) não tolera feixes com potência superior a poucos mi-
ou câmera CMOS (complementary metal-oxide crowatts, por questões de segurança. Estudam-se
semiconductor). O chip de imagem da câmera é po- atualmente, no Brasil, estruturas fotossensíveis para
C'! sicionado a poucos centímetros das microlentes e um novo chip que combine alta resolução e funcio-
;:: recebe diretamente em sua superfície os pontos de namento em níveis de intensidade compatíveis com
~ luz. As imagens dos pontos são transferidas para o aqueles seguros para o olho e que opere em uma
~ computador a uma taxa de 15 a 150 quadros por taxa de 3kHz.
~ segundo, dependendo da câmera. Um algoritmo de O comprimento de onda do laser utilizado para
~ processamento de imagem identifica o deslocamento diagnóstico deve ser compatível com a faixa espectral
de cada ponto em relação aos pontos de referência. aceita pelo sensor de silício (-350 a 1.100nm) e com
Outro algoritmo, então, reconstrói a frente de onda a faixa transmitida pela córnea (-310 a 2.500nm).
em termos de polinômios de Zernike.
Com um processador Pentium®2,4GHz e uma
câmera capaz de gerar 150 quadros por segundo, Correção Dinâmica de
consegue-se um número máximo de 100 medições
de aberrações por segundo. O limite é ditado pela Aberrações no Olho Humano
velocidade de transferência da câmera e pelo algo-
ritmo de processamento da imagem. Há no merca- Para se obter uma imagem de alta definição da retina,
do câmeras não convencionais do tipo CMOS com em tempo real, devem-se corrigir possíveis desvios
taxas de transferência da ordem de 4kHz, porém esférico-cilíndricos do olho e também eventuais
com resolução reduzida e valores superiores a 25.000 aberrações de ordem superior, compensando simul-
dólares americanos. A amostragem lenta compromete taneamente microtremores. Recorre-se a um cor-
a eficiência na detecção de aberrações em razão das retor óptico adaptativo, que pode ser um espelho
flutuações biológicas e das alterações dinâmicas do deformável ou uma lente deformável.
diâmetro pupilar, que influenciam a magnitude e Atualmente, já se utiliza em laboratório o espe-
os tipos de aberrações ópticas. Qyanto mais rápida lho deformável como corretor óptico na observa-
a amostragem, melhor precisão se consegue no diag- ção do fundo do olho. O observador vê a imagem
nóstico da média das aberrações presentes no olho da retina do paciente pelo espelho, cuja superfície
e na compensação de aberrações em tempo real. suave pode ser modificada dinamicamente. A for-
Uma alternativa atraente no quesito velocidade ma do espelho compensa as aberrações que distorcem
de amostragem são os chips CMOS personalizados a imagem original, otimizando a imagem refletida.
contendo sensores ópticos de posição integrados 5 . esse caso, a imagem da retina é vista a cada ins-
Cada sensor é capaz de detectar o deslocamento de tante como um todo. A forma correta do espelho a
um ponto de luz e a saída do chip já fornece ao cada momento pode ser controlada pelos sinais de
computador os deslocamentos, tornando desneces- um sensor de frentes de onda, como o de Hartmann-
sário o processamento de uma imagem. Para a Shack, referido anteriormente. Assim como o oftal-
detecção de deslocamentos pode-se desenvolver um mologista pode obter uma imagem nítida da retina,
sensor com um número muito menor de pixeis que o observador pode, com o mesmo sistema, privile-
uma câmera, aumentando a taxa de transferência giar-se de uma imagem supranormal. Estudos so-
de sinais do sensor. A tecnologia CMOS, a mais bre a capacidade neural de processamento de imagens
difundida em produtos eletrônicos na atualidade, no limite ótimo da visão têm sido realizados e já se
oferece a possibilidade de integrar uma rede de constatou que os pacientes experimentam um des-
sensores ópticos e circuitos eletrônicos em um mesmo conforto no início, provavelmente em razão do
chip, com a promessa de baixo custo (menos de 200 excesso de detalhes observados.
dólares americanos por chip) para chips produzidos O espelho também pode ser empregado na to-
em média escala (mais que 1.000 chips) . pografia de varredura, em que um único feixe fino
Já foram fabricados três chips com essa proposta, varre seqüencial e continuamente a retina. Para cada
dois em Heidelberg (Alemanha) e um em D elft ponto, otimiza-se a intensidade da luz refletida,
(Holanda), utilizando sensores ópticos de posição utilizando-se a compensação do espelho. A inten-
com diferentes princípios e arquiteturas 6•7 . Conse- sidade de cada ponto é registrada por um fotodiodo
guiu-se com todos eles uma taxa de transmissão e o mapa bidimensional de intensidades representa
superior a lkHz. Os chips alemães apresentam boa a imagem da retina, livre de aberrações.
sensitividade para baixos níveis de intensidade, porém Pode-se ainda utilizar o espelho para autopres-
uma resolução baixa. Já o chip holandês apresenta crição de aberrações do olho, mediante um método
alta resolução, mas requer níveis de intensidade lu- psicofísico. O observador avalia a nitidez de um alvo
€)
136 Instrumentação Oftalmológica

Espelho deformável algumas dezenas de micrômetros de uma rede de ele-


trodos. Qyando se aplica uma tensão elétrica em um
---~----------1--
--- l___ ------- ,,:;·:: :...---·. . ~------ o------
------- - ______ ::::..- dos eletrodos, aparece uma força eletrostática local

:i 1'
i
'
Divisor óptico Olho em teste
entre ele e a membrana, que faz com que esta seja
localmente atraída na direção do eletrodo, defor-
<==>-
' '
' '
mando-se. Assim, aplicando-se tensões apropria-
das em todos os eletrodos da rede, é possível modelar
''
''
V a forma do espelho de acordo com a necessidade
"
'' (Fig. 9.81).
''' '' '
""i==? Esses espelhos já estão disponíveis comercialmente
1
1 e têm diâmetros que variam de 10 a 50mm, com até
C::::=::'.:J Alvo Ajuste do espelho 100 eletrodos. Modelos de 15mm, com 37 eletrodos
em matriz hexagonal, são apropriados para com-
pensação de aberrações comuns ao olho humano.
Figura 9.80 - Método psicofísico para autoprescrição
A membrana pode ser fabricada com diferentes
de aberrações ópticas de ordem superior.
materiais, utilizando-se técnicas de microfabricação
e litografia, e o revestimento pode ser otimizado
para diferentes faixas espectrais. A tensão aplicada
aos eletrodos varia de O a 300V. Esses espelhos são
por meio da imagem desse alvo refletida pelo espelho capazes de oferecer até 1.000 correções por segun-
e ajusta a qualidade visual alterando, ele próprio, a do, freqüência que permite sua utilização para com-
forma do espelho (Fig. 9.80). O perfil apropriado pensação de microtremores do olho na correção não
para uma lente corretiva estará diretamente asso- invasiva de aberrações.
ciado com a forma do espelho quando o observador
considerar a imagem ótima.
Lentes Personalizadas
Instrumentos
Há vários modelos de espelhos adaptativos imple-
e Óculos Adaptativos
mentados, com superfícies constituídas por microes-
pelhos ajustáveis de forma independente ou por Lentes Personalizadas
membranas contínuas 8•9 . O espelho mais comumente Hoje já há no mercado lentes de contato persona-
utilizado em oftalmologia tem sido o espelho mi- lizadas que corrigem o astigmatismo (lentes tóricas),
crofabricado em silício com membrana contínua que reduzem a aberração esférica presente no siste-
deformável por atuação eletrostática (MMDM, ma lente-olho amétrope e que remodelam a córnea
micromachined membrane deformable mirror) 10 . enquanto o paciente dorme. Várias empresas estão
A construção de um espelho deformável de mem- em busca de lentes inteiramente personalizadas que
brana é conceitualmente simples e consiste em sus- permitam a correção de aberrações de ordem supe-
pender uma fina membrana de nitreto de silício, rior, além de foco e astigmatismo.
revestida com alumínio ou ouro, a uma distância de Lentes de contato inteiramente personalizadas
poderiam ser fabricadas a partir da medida precisa
das aberrações do olho com um sensor de frentes de
onda. Com o perfil determinado, pode-se construir
Membrana a lente com ablação por laser ou com lapidação de
/ precisão. No entanto, esses métodos são geralmente
custosos e oferecem precisão limitada para a escul-
tura de relevos que tenham dimensões rnicrométricas.
Eletrodo; '... Como alternativa, existe uma técnica recentemente
desenvolvida que é simples, economicamente aces- ~
sível e capaz de fabricar estruturas com precisão ~
fotolitográfica: dimensões laterais micrométricas e ~
verticais nanométricas. A técnica envolve a fabri- .i>
.:..
cação de moldes de silício, com corrosão úmida, para
prensagem de polímeros transparentes (lentes per- "°
Figura 9.81 - Esquema de um espelho com membrana sonalizadas). O lay out da máscara fotolitográfica
deformável e rede de eletrodos. utilizada para a fabricação dos moldes é calculado
Instrumentação Oftalmológica 137

a partir do perfil de aberração do olho, obtido com


um sensor do tipo Hartmann-Shack. Essa técnica
ainda não foi empregada para fabricação de lentes
de contato,
1
mas é promissora.
Uma lente personalizada corrige aberrações de
ordem superior e é em geral assimétrica, devendo
ser mantida o mais imóvel possível dentro do olho.
Em uma lente tórica, reduz-se a rotação da lente
no olho projetando-a com um peso maior na parte
inferior (prism ballast), ou fabricando -a com seções
finas e ovais para que se auto-ajuste a cada piscar
de olhos.
O material da lente de contato deve ser escolhido
cuidadosamente. A lente gelatinosa é menos móvel
do que as acrílicas em razão do seu maior tamanho. ( () )) "\/Espelho
O seu ajuste no olho é melhor (mais confortável), plano
mas sua capacidade atual de corrigir aberrações
astigmáticas é menor. Já as lentes rígidas são mais
móveis, porém permitem melhor correção das aber- Figura 9.82 - Óculos adaptativos com espelhos adapta-
<"! rações astigmáticas, que na verdade ocorre pela capa- tivos. Aplicando-se uma tensão ao eletrodo, controla-
~ cidade das lágrimas preencherem o espaço intersticial se a curvatura da superfície do espelho.
~ entre a córnea e a lente. As lágrimas permitem melhor
~ correção das aberrações corneanas quando se trata
~ de lentes rígidas e geralmente revelam astigmatismos correspondam às aberrações no plano do espelho.
&; lenticulares, se existentes. Em razão da sua maior Porém, a adição de duas lentes afeta a compactação
motilidade, a oxigenação da córnea é também me- do sistema.
lhor do que com o uso de lentes gelatinosas . Uma Um protótipo desses óculos foi fabricado em Delft,
lente personalizada deve levar em conta a ação cor- na Holanda, e consiste em dois espelhos por olho
retiva das lágrimas, sua motilidade deve ser mínima - deformável e fixo - e a imagem é projetada na
e a permeabilidade ao oxigênio deve ser extrema- retina após a reflexão nos dois espelhos (Fig. 9.82).
mente alta. Ajustando-se os valores de tensão aplicados aos
eletrodos do espelho deformável, altera-se o perfil
Óculos Adaptativos de sua superfície a fim de compensar imperfeições
ou a eventual incapacidade de acomodação do olho.
Óculos adaptativos permitiriam ao usuário ajustá-
los de acordo com sua conveniência, para observar
imagens distantes ou próximas com a simples re-
Lentes Adaptativas
gulagem da forma dos óculos, beneficiando, por Outra novidade sendo investigada é a lente adaptativa
exemplo, indivíduos com presbiopia. Um exemplar extra ou intra-ocular que modula as frentes de onda
genérico poderia ser programado com várias pos- que a atravessam 11 . As lentes são fabricadas com uma
sibilidades para cada usuário, podendo o modelo camada contínua de cristais líquidos confinada entre
ser utilizado por qualquer membro da família e até duas placas condutoras transparentes. Os cristais
repassado de pai para filho, bastando que se efe- líquidos se reorientam quando se aplica uma dife-
tuasse a mudança no código de atuadores que esta- rença de potencial elétrico alternado entre as placas,
belece o perfil dos óculos . o que introduz um atraso na frente de onda trans-
Com a tecnologia hoje disponível já seria possível mitida. Se uma das placas é dividida em uma rede
que o usuário adquirisse um par de óculos adapta- de eletrodos, o conjunto de tensões elétricas apli-
tivos e em sua casa utilizasse seu computador com cadas aos eletrodos determina o perfil da frente de
um sensor de frentes de onda, acoplado a uma webcam, onda transmitida. A intensidade da luz transmitida
para prescrever o código a ser aplicado aos óculos. é superior a 90%. A lente é contínua e resulta em
Os óculos adaptativos, entretanto, só são capazes de uma variação suave da frente de onda, ao contrário
corrigir aberrações de ordem superior caso o plano de outros dispositivos à base de cristais líquidos que
da lente natural do olho esteja conjugado ao plano do contêm microcâmeras independentes o~ganizadas
espelho deformável. Essa conjugação óptica pode em forma de matriz.
ser obtida por meio de duas lentes intermediárias Ao contrário dos espelhos adaptativos, essas lentes
que garantem que as aberrações no plano do olho são operadas com baixos valores de tensão (menores
138 Instrumentação Oftalmológica

que lOV) e podem oferecer uma amplitude de cor- asféricos de silício mostra-se promissor para a im-
reção maior, porém com um tempo de reação mais plementação em massa dessas lentes.
lento (maior que 50ms), o que não afeta seu uso em Para o conforto do indivíduo amétrope, óculos
oftalmologia12 . Uma lente utilizando cristais líqui- ajustáveis com espelhos deformáveis substituindo
dos comuns só funciona para luz polarizada em uma lentes oferecem ao usuário a possibilidade de com-
direção. Para que seja funcional com luz não pola- pensar, quando desejar, a acomodação limitada da
rizada, que é a circunstância mais usual, deve-se visão e observar com nitidez objetos próximos e ao
utilizar um filtro polarizador-em detrimento de 50% longe com um simples ajuste da tensão nos óculos.
da luz incidente - ou deve-se construí-la com duas Lentes adaptativas, com base em cristais líquidos,
camadas separadas com polarizações ortogonais. já foram implementadas e estuda-se atualmente a
Para o caso de lentes adaptativas intra-oculares, viabilidade de utilizá-las como lentes de contato ou
deve-se avaliar a biocompatibilidade e a flexibilidade intra-oculares controláveis.
do invólucro, a robustez contra vazamentos, o grau Historicamente, a adoção de conceitos de van-
de toxicidade dos cristais líquidos, as dimensões, a guarda enfrenta uma resistência inicial em razão do
vida média da lente e o mecanismo de controle. conformismo com as práticas já estabelecidas. Po-
Dispositivos de cristal líquido podem ser fabricados rém, com o rápido desenvolvimento de novos mé-
com dimensões laterais de poucos milímetros e com todos e com a demanda cada vez mais sofisticada da "'._,
espessura da ordem de décimos de milímetro, com ca- sociedade, nota-se uma redução considerável no 00
Oo
pacidade demonstrada de acomodação variando entre tempo de latência, como é verificado na aceitação das Vl
.:.,
O e 3D (do infinito até cerca de 30cm do olho). No lentes de contato tradicionais e das cirurgias a laser. N

que diz respeito ao ajuste da lente, não seria prático, Dispositivos e métodos que há algumas décadas .:..""'
nem confortável, realizar conexões com fios entre a seriam considerados vislumbres da ficção científica !v
lente intra-ocular e a unidade de controle. Uma pro- já contam hoje com novas tecnologias para sua im-
posta é o controle eletromagnético utilizando duas plementação e, em breve, farão parte do cotidiano.
bobinas, uma externa, em uma armação, e outra
interna embutida na lente. O acoplamento indutivo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
entre as bobinas garante a transmissão de potência.
1. TYSON, R. Principies o/Adaptive Optics. 2. ed. San Diego:
Academic Press, 1998. 163p.

Considerações Finais 2. NAVARRO, R.; MORENO-BARRIUSO, E . Laser ray-


tracing method for optical testing. Optics Letters, v. 24, n. 14,
p. 951-953, 1999.
A constante demanda na sociedade moderna por uma 3. CUBALCHI I, R. Modal wavefront estimations from phase
visão melhor e por um maior conforto visual tem derivative measurements. journal o/ the Optical Society of
America, v. 69, n. 7, p. 972-977, 1979.
levado ao desenvolvimento de novas técnicas para 4. BORN, M.; WOLF, E. Principies of Optics. 6. ed. Oxford:
aprimorar a detecção precoce de doenças oftálmicas Pergamon, 1986. 523p.
e de novos dispositivos para garantir ao paciente 5. LIMA MONTEIRO, D. W.; VDOV1 , G.; SARRO, P.
uma flexibilidade maior na correção de sua visão. M. Various layouts of analog CMOS position-sensitive
Há atualmente a disponibilidade de técnicas, detectors. ln: SPIE ANNUAL MEETING, 1999. Denver.
Anais do SPIE Annual Meeting, 1999, v. 3794, p.134-142.
ainda em estágio de difusão, que oferecem a medi- 6. NIRMAIER, T.; PUDASAINI, G .; BILLE,J. Very fast wave-
ção precisa e em tempo real das distorções do olho, front measurements at the human eye with a custom CMOS-
além dos desvios de foco e astigmatismo, gerando based Hartmann-Shack sensor. Optics Express, v. 11, n. 21,
um mapa detalhado do perfil de aberração de todo p. 2704-2716,2003.
o caminho óptico do olho. Conhecendo-se as aber- 7. LIMA MO TEIRO, D. W.; VDOV1N, G.; SARRO, P.
M. High-speed wavefront sensor compatible with standard
rações no olho, pode-se compensá-las com um es- CMOS technology. Sensors and Actuators A, v. 109, p. 220-
pelho adaptativo, resultando em uma imagem nítida 230, 2004.
da retina que auxilia na detecção prematura, por 8. ALDRICH, R. E. Deformable mirrorwavefront correctors.
exemplo, do glaucoma, e que propicia o estudo in ln:TYSON, R .Adaptive Optics Engineering Handbook. Nova
vivo mais detalhado dos fotorreceptores no olho: York: Dekker, 2000. cap. 5, p. 151-198.
9. VDOV1N, G. Micromachined membrane deformable mirrors.
cones e bastonetes. ln: TYSO , R. Adaptive Optics Engineering Handbook. Nova
Lentes de contato não-convencionais para a cor- York: Dekker, 2000. cap. 7, p. 231-248.
reção de astigmatismo e para a compensação da 10. VDOV1N, G.; MIDDELHOEK, S. M.; SARRO, P. M .
aberração esférica já existem no mercado. Agora há Technology and applications of micromachined silicon adaptive
um grande interesse em novas técnicas para a fa- mirrors. Opt. Engineering, v. 36, n. 5, p. 1382-1390, 1997.
11. VDOV1 , G.; LOKTEV, M . On the possibility ofintraocular
bricação de lentes inteiramente personalizadas e de adaptive optics. Optics Express, v. 11, n. 7, p. 810-817, 2003 .
baixo custo que corrijam as aberrações de ordem 12. KOTOVA, S. P. et al. Modal liquid crystal wavefront corrector.
superior. Um novo processo com base em moldes Optics Express, v. 10, n. 22, p. 1258-1272, 2002.
Instrumentação Oftalmológica 139

MICROSCÓPIO CIRÚRGICO
Fátima Maria Mitsue Yasuoka • Jarbas Caiado de Castro Neto
Sistema Óptico de Aumento cópica requer um ângulo entre ambos os feixes de
observação. Essa convergência é produzida por meio
com Base em Sistema do efeito prismático da objetiva 01 , pela qual emer-
gem, fora do eixo óptico, dois feixes de raios pa-
Telescópico Galileano ralelos ao eixo óptico. As imagens intermediárias
formadas pelas objetivas 02 são observadas por meio
O microscópio oftalmológico cirúrgico permite rea- de oculares K. A ampliação total do sistema mi-
lizar observações estereoscópicas com disponibili- croscópico pode ser determinada pela seguinte
dade de no mínimo cinco ampliações, além de um relação 1 :
amplo campo visual e uma ótima profundidade focal.
As Figuras 9.83 e 9.84 ilustram os microscópios oftal-
mológicos cirúrgicos padrões com cinco aumentos.
hx y x (- -
r=- 254
+ 1) (equação 1)
A parte óptica do microscópio é descrita pela li f3
Figura 9.85, em que se pode ver o percurso dos raios
através do sistema óptico do microscópio. Os raios que Nessa equação,f; é a distância focal da objetiva
partem do objeto incidem sobre a primeira lente 0 1 ,J; é a distância focal da objetiva 02 ,!J é a distân-
(objetiva 01 ), emergem da objetiva e atingem duas cia focal da ocular K, o valor numérico 254mm é a
lentes simultaneamente (objetivas O), de forma que distância visual média, próxima ao olho, em que ele
o feixe incidente é separado em dois feixes paralelos consegue distinguir um objeto sem auxílio de qual-
até atingirem cada olho do observador, cujo obje- quer instrumento (amplitude de acomodação má-
tivo é proporcionar o efeito estereoscópico. O objeto xima do olho considerado emétrope) e"( representa
(olho do paciente) encontra-se no plano focal da a ampliação introduzida pelo sistema telescópico
objetiva Or Entre as objetivas 01 e 02 podem ser
introduzidos sistemas telescópicos do tipo galileano
com diferentes fatores de ampliação, por meio do que .
~-'/)

·, r -
se pode variar a ampliação total. A visão estereos- ~~

<'!
-r;- -=.f
• J. •

'<!" , ~ri
N
.... ~ " t- 1
.;,
00
J,
....
°'

"
Figura 9.84 - Sistema óptico e mecânico do microscópio
Figura 9.83 - Sistema óptico do microscópio cirúrgico 7 . cirúrgico 7 •
140 Instrumentação Oftalmológica

galileano. Esse sistema é constituído de um dubleto


negativo e outro positivo, cuja razão de suas distâncias
Sistema Óptico de Aumento
focais determina o aumento y, ou seja: ZoomAfocal
A vantagem desse tipo de sistema é a disponibilidade
y = fa (equação 2) de introduzir sucessivamente vários aumentos, varian-
fb do gradativamente de 0,4 a 2,5 vezes, em compara-
ção com o sistema de aumento galileano que permite
Nessa equação,fa é a distância focal do primeiro somente cinco aumentos intercalados de: 0,4; 0,67;
dubleto efi, é a distância focal do segundo dubleto. 1; 1,5 e 2,5 vezes. A característica afocal do sistema
O sistema telescópico galileano é projetado de forma zoom é fundamental para manter a imagem sempre
que ao ser girado 180º determina o valor inverso da na mesma posição em relação à lente focalizadora.
ampliação obtida, permitindo duas ampliações de um Esse tipo de sistema zoom é composto por no mí-
mesmo sistema óptico. Dois desses sistemas são in - nimo três elementos ópticos, de maneira que o pri-
seridos em um tambor giratório, permitindo qua- meiro é fixo, o segundo move-se linearmente e o
tro ampliações. O sistema óptico do microscópio é terceiro move-se ao longo de um caminho não li-
projetado de maneira que as modificações na sua near, calculado para variar as ampliações em cada
ampliação devem manter invariáveis o foco e a posição posição. Um sistema multifocal é aquele cuja dis-
do objeto. tância focal efetiva é variável, mas o foco precisa
Em geral, as opções de ampliações disponíveis ser reajustado a cada variação, como as lentes uti-
no microscópio cirúrgico são: 5, 8, 12, 20 e 30 ve- lizadas em projetores de slides. Por outro lado, um
zes. Essas ampliações são obtidas utilizando-se o sistema de lentes zoom possui distância focal varia-
sistema telescópico com ampliações de 3/2 e 512 da, mas o sistema mantém a imagem invariável. Essas
e mais 2/3 e 215, girando-se 180º. O quinto au- lentes são usadas principalmente em câmeras foto-
mento é obtido sem a introdução do sistema te- gráficas e cinematográficas. No passado, o termo
lescópio entre as objetivas 01 e 02 . No acréscimo multifocal era utilizado para ambos os tipos de sis- ::S
da magnificação total, considera-se também o au- r 'l"
tema. O s sistemas de lentes multiwcais e zoom têm e;
mento introduzido pela ocular (12 vezes) e o aumen- sido intensamente estudados d.esde 1950, introdu- .:. .
~
to introduzido pela objetiva (1 vez). O sistema zidos por Back e Lowen 2 . Ao variar a magnificação .:. .
telescópico é montado em um tambor giratório para em sistemas de lentes zoom, o sistema deve ser com-
permitir a escolha do aumento desejado. Esse sis- pensado de forma que o plano focal permaneça
tema é o mais crítico em relação à formação da

invariável. A variação do plano focal pode ser evi-
imagem, em razão da sua própria natureza de tada por meio de compensação óptica ou mecânica.
aumentar o tamanho da imagem formada pelo sis- A compensação mecânica em sistemas de lentes zoom
tema microscópico como um todo. é realizada simultaneamente movendo duas lentes

Objetiva 0 1 Objetiva 0 2
a b
Olho E-=-~~~~~~~~*~t;;~~~~~~~~~==~ffil Oc~ar
Prismas
Sistema
telescópico
galileano

(Vista lateral) 60,98 MM


xz
Microscópio cirúrgico Escala: 0,41 FMY 29-Mai-OO

Figura 9.85 - Desenho óptico do microscópio cirúrgico.


Instrumentação Oftalmológica 141

do sistema, uma para variar a distância focal e a d


li (equação 6)
outra para manter a imagem fixa no plano focal. 1-M0
Em geral, esses movimentos não apresentam compor-
tamento linear um em relação ao outro, de forma E a distância focal da lente positiva J; é escrita
"! que são utilizadas complicadas combinações de en- como:
~ grenagens e carnes para viabilizar o sistema mecâ-
~ nico. A compensação óptica é obtida quando se Md
li 0
(equação 7)
~ mantém o mesmo plano focal no mínimo para três 1-Mo2
~ pontos ao longo do campo de alcance do zoom, mas
°' com diferentes magnificações. O desfoque entre esses Se a lente negativa é movida no espaço entre as
três pontos é pequeno. Esse tipo de compensação duas lentes positivas, o sistema varia seu poder de
exige três passos de formação de imagens, com o magnificação entre os valores M 0 e l/M0 , mas a
mínimo de três elementos, como descrito por Back imagem é claramente focalizada somente nas extre-
e Lowen 2 . Se forem usados quatro elementos ao midades. Nas posições intermediárias, é necessário
reajustar o foco por meio de um pequeno desloca-
invés de três, um sistema mais otimizado pode ser
mento da lente posterior, ajuste denominado com-
obtido com quatro pontos de foco invariável.
pensação mecânica.
O sistema afocal mais simples é formado por duas
lentes positivas de distância focal fi e uma lente
negativa de distância focal); entre elas, como mos-
tra a Figura 9.86. O valor absoluto do poder focal da
Sistema de Aumento Zoom
lente negativa é maior que o dobro do poder focal Afocal Apocromático
da lente positiva, de forma que, quando estão em
contato, o poder focal F da combinação é negativo O sistema zoom afocal apocromático consiste em
e tem um valor absoluto maior que o poder da lente um sistema com quatro dubletos, sendo dois posi-
positiva. O poder focal desse dubleto, considerando tivos e dois negativos, tal como mostra a Figura 9.87,
a separação entre as lentes zero, é dado por: cujo princípio de compensação mecânica das lentes
para manter o plano focal invariável é o mesmo
ilustrado pela Figura 9.86.
F=f'.Ji (equação 3) Para a minimização da aberração cromática em
li+ li sistemas ópticos são utilizados dubletos acro-
máticos. Tais lentes são corrigidas para as duas
A lente negativa é deslocada ao longo do eixo cores extremas do espectro visível. A lente acro-
óptico, no espaço entre as duas lentes positivas. mática é confeccionada em dois tipos de vidros:
Qyando a lente negativa está em contato com a
positiva anterior, o sistema é um telescópio galileano
com uma magnificação M 0 , que é dada por:
!ih. Í1

M0 = - E (equação 4)
li
O poder de magnificação do sistema é positivo
e menor que a unidade, desde que F seja negativa e
sua magnitude menor que fi, de forma que a imagem
formada é direita e menor em relação ao objeto.
Qyando a lente é movida ao outro extremo e está em
contato com a lente positiva posterior, a magnifi-
cação angular é 1/M 0 , que é positiva e maior que um.
Sendo o telescópio galileano afocal, a separação d
entre as duas lentes positivas deve ser:

d= F +li (equação 5)

A distância focal da lente positivafi pode ser escrita Figura 9.86 - Movimento de lentes no sistema de lentes
em função da distância d e do aumento M 0 como: zoom afocal.
142 Instrumentação Oftalmológica

Objetiva 0 1 i Jogo de prismas Ocular



Objetiva 0 2

Figura 9.87 - Sistema


de lentes zoom afocal
apocromático.
62,50 MM

Microscópio cirúrgico com sistema zoom afocal apocromático Escala: 0,40 FMY 06-Abr-01

crown e jlint, cuja distância focal deve ser a mesma


para os dois comprimentos de ondas extremos, y = - Íi (equação 9)
F
normalmente selecionados para as linhas espectros-
cópicas C (656 nm) e F (486nm). A distância focal O poder de magnificação do sistema deve ser
para os comprimentos de onda intermediários às duas positivo e igual a 2,5 vezes, desde que F seja ne-
cores selecionadas para a acromatização é diferente gativa e sua magnitude menor que fi, de forma
daquela obtida para essas cores. Esse desfoque para que a imagem formada seja direita e maior em
as cores intermediárias é denominado cor secundária relação ao objeto. O!iando a lente é movida ao outro
e seu efeito é tão importante que tem sido estudado extremo e está em contato com a lente positiva
desde 19502-6. O método mais simples para corri- anterior, a magnificação angular é 1/y, que é po-
gir a cor secundária e a aberração esférica pode ser sitiva e igual a 0,4 vezes.
por meio de um tripleto com três materiais dife- O sistema de lentes zoom afocal apocromático
rentes, ao invés de quatro dubletos para realizar essas mantém a sua imagem no plano focal para todos os ~
correções. Esses tipos de sistemas corrigidos para a aumentos que variam gradativamente de 0,4 a 2,5 vezes. &
cor secundária e a aberração esférica são denomi- O plano focal é mantido invariável por compensação ~
nados de apocromáticos. mecânica, cujo mecanismo é realizado ao movimentar ';::
O sistema de lentes zoom afocal apocromático, as duas lentes negativas em relação a uma lente positiva .'..i
como ilustrado na Figura 9.87, é formado por dois variável e outra lente positiva mantida fixa. O movi- 1-J
dubletos positivos de distância focal fie dois du- menta dessas lentes é semelhante ao movimento ilustra-
bletos negativos de distância focal J; entre eles. do pela Figura 9.86.A Figura 9.88 ilustra o microscópio
O valor absoluto do poder focal das lentes nega- cirúrgico com zoom afocal apocromático.
tivas deve ser menor que o poder focal das lentes
positivas, de forma que, quando estiverem em
contato, o poder focal F da combinação seja ne-
gativo e tenha um valor absoluto menor que o
poder das lentes positivas . O poder focal desse
tripleto, considerando a separação entre as lentes
zero, é dado por:

F fih (equação 8)
2fi + h
As lentes negativas são deslocadas ao longo do
eixo óptico, no espaço entre as duas lentes positivas.
O!iando as lentes negativas estão em contacto com
a lente positiva posterior, o sistema pode ser consi-
derado um telescópio galileano com uma magnifi- Figura 9.88 - Microscópio cirúrgico com zoom afocal
cação y, que é dada por: apocromático 7 .
Instrumentação Oftalmológica 143

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4. SMITH, W .J. Modern Optical Engineering. 2. ed. New York:
McGraw-Hill, 2000.
1. TATE,J. G . W .; SAFIR, A . The slit lamp: history, principles
5. KINGSLAKE, R. L ens D esign Fundamentais. New York:
and practice. ln:TASMAN,W .;JAEGER, E. A. D uane's Clinicai
Academic Press, 1978.
Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott. v. 1, cap. 510, 1991.
6. KINGSLAKE , R . Lens D esign; app lied optics and optical
2. MALACARA, D .; MALACARA, Z . Handbook of L ens
engineering. New York: Academic Press. v. 3, cap. 1, 1967.
D esign. New York: M arcel Dekker, 1995.
7. httpJ /www.opto.corn.br/divmedica/produtos/opto-SM2002. htm
3. O'SHEA, D. Elements ofM odern Optical D esign. New York:
Wiley-lnterscience, 1985.

PERÍMETRO DE CAMPO VISUAL


Augusto Paranhos Jr. • Sérgio Henrique Teixeira
importância e caracterizando alterações foi publi-
Introdução cado por von Graefe em 1855. Em 1865 foi apre-
sentado o perímetro de arco de Foster e em 1872 o
O campo visual (CV) é a porção do espaço visível primeiro perímetro de cúpula por Scherk. Bjerrum
para um indivíduo em um determinado momento. (1851-1920) introduziu a tela tangente, que setor-
Em uma pessoa normal seus limites compreendem, nou muito popular e proporcionou um grande avanço
de maneira aproximada, 60º superiores, 75° infe- no estudo das alterações campimétricas.
riores, 60º nasais e 100º temporais a partir da fóvea Em 1945, Goldmann desenvolveu um períme-
para cada olho. Traquair comparou em 1927 o campo tro de projeção com uma cúpula hemisférica ilumi-
visual com "uma ilha de visão rodeada por um mar nada, em que a fixação , a adaptação retiniana, a
de cegueira". Essa visão metafórica ajuda a entender intensidade e o tamanho do estímulo podiam ser
algumas características específicas do campo visual, modificados de maneira controlada. O perímetro
tais como: a sensibilidade máxima na região macular de Goldmann revolucionou o estudo do campo visual
(representada pelo pico da ilha de visão), o declínio e definiu padrões sobre os quais foram desenvolvi-
progressivo da sensibilidade em direção à periferia dos os aparelhos mais modernos.
e a existência de uma área de sensibilidade zero A perimetria automática surgiu em 1976 com a
próxima à região central (correspondendo à man- introdução do Octopus 201 ~ . Mais tarde, o perí-
"' cha cega fisiológica em decorrência do nervo óptico) metro Humphrey ganhou grande popularidade por
:: (Fig. 9.89) . sua precisão e confiabilidade.
~ Atualmente, o campo visual é avaliado por meio
~
~
dos perímetros, que são aparelhos que medem di-
ferenças na sensibilidade à luz pela detecção de
Detecção do Estímulo
~ estímulos em um fundo pré-definido. A palavra pe- Luminoso
rímetro (do grego p eri, em torno, e meter, medida)
subentende um limite circular ao redor de um ponto A capacidade de detectar o estímulo luminoso de-
e, portanto, descreve bem os perímetros de arco e pende não só de fatores relacionados ao estímulo em
de cúpula. O campímetro (latim: campus; grego: meter) si e de como ele é apresentado, mas também de fatores
muitas vezes é usado como sinônimo, mas também relacionados ao indivíduo que tem a percepção vi-
pode ser conceituado como "um aparelho que mapeia sual. Dessa forma, quando o estímulo luminoso é
a porção central do campo visual sobre uma super- apresentado, são necessários: meios transparentes e
fície plana", como ocorre na tela tangente de Bjerrum correta focalização para que a informação seja captada
ou no perímetro de tecnologia de freqüência dupli- pelos fotorreceptores da retina; integridade das células
cada (FD T) (ver a seguir). retinianas, inclusive das células ganglionares que con-
duzem o estímulo através de seus axônios até o corpo
geniculado lateral e daí p~las radiações ópticas em
Breve Histórico direção ao córtex visual. E um processo complexo
com diversas etapas de transmissão e processamento
Apesar de o conceito de campo visual ser conhecido da informação, que pode ser alterada ou perdida em
desde Hipócrates, o primeiro artigo ressaltando sua qualquer fase .
144 Instrumentação Oftalmológica

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006


30º Anos 30°
MD -8,3 p > 95% OD
+Y +Y +Y +Y

Figura 9.89 - Ilha de visão central (normalizada pela população da mesma idade - total deviation) do olho direito de pa-
ciente com glaucoma ao longo de seis anos (na parte de baixo). Notar a região da mancha cega fisiológica a cerca de 15º da
região central. Na parte de cima, o box-plot representando a evolução dos limiares em decibéis. Programa Peridata.

Desconsiderando o aspecto biológico, os fatores centes de sofisticação na parte eletrônica e de software.


que influenciam a percepção do estímulo são: a sua Apesar disso, o perímetro de Goldmann (Fig. 9.91)
intensidade, o fundo sobre o qual é apresentado, o ainda é muito usado no mundo inteiro e, em situa-
seu tamanho, a sua cor, a duração da apresentação ções específicas, pode ser o aparelho de escolha na
e se está se movendo ou não. caracterização do campo visual.
Como já foi dito, o perímetro de Goldmann definiu
os alicerces da moderna perimetria. O raio da cúpula
Classificação (30cm), o tamanho do estímulo, a intensidade da
iluminação de fundo, o sistema de projeção, a dis-
Com base no que já foi dito, os diversos aparelhos tância entre estímulos e outras características fo -
podem ser classificados: ram incorporados por aparelhos modernos. O
tamanho do estímulo, por exemplo, é definido em
• Como automáticos e manuais. todos os perímetros atuais com base nos seis tama-
• G.1ianto às características do estímulo. nhos originais definidos por Goldmann (O, I, II,
• G.1ianto ao fundo. III, IV e V).
• G.1ianto à amplitude do campo visual testado.
• G.1ianto ao processamento e apresentação dos
dados. Características do Estímulo
A Figura 9. 90 compara quatro aparelhos bastante Projeção do Estímulo 978-85-7241-711-2
usados no estudo do campo visual.
Perímetros de Projeção
Nesses aparelhos, o estímulo luminoso é projetado
Automatização em uma cúpula, como no Humphrey e no Goldmann,
Após a introdução do primeiro perímetro automá- ou como no caso do Octopus 101 ®.Os perímetros
tico, diversos outros se seguiram com níveis cres- Octopus®1-2-3, 301e311 têm um sistema de pro-
Instrumentação Oftalmológica 145

jeção diferente, em que o estímulo é projetado di- uma atenuação de O em um estímulo de 10.000asb,
retamente na retina do olho testado. ou seja, uma intensidade de estímulo de 10.000asb. Da
mesma maneira, um estímulo de 40dB corresponde
~ Perímetros de Light Emission Diode a uma intensidade de 1/10.000 do estímulo máximo
..... (que no HFAII é de 10.000asb), ou seja, lasb. Para
~ O estímulo é apresentado por meio de um LED
converter os valores para dB utiliza-se a fórmula:
~ (light emission diode) posicionado em um ponto
: específico do campo visual (para cada ponto testa-
s; do existe, um LED específico na posição correspon- Sensibilidade (dB) = 10 X log (estímulo máxi-
dente). E o caso do Medmount® e do Dicon®. mo/ estímulo limiar)

Perímetros de Tela Por exemplo, se o paciente percebeu o estímulo


de lOasb no HFAII, isso corresponde a:
Nesse caso, o estímulo é apresentado em uma tela
sob a forma de pixeis. Como exemplos, podem ser sens = 10 x log (10.000asb/lOasb) = 10 X log
citados o perímetro de tecnologia de freqüência (1.000)
duplicada (FDT) e o FDT Matrix®. 10sens = 100010 = lQ30
sens = 30dB
Intensidade Luminosa
Vale a pena enfatizar algumas características da
A unidade de luminescência classicamente utilizada
apresentação de limiares visuais em decibéis:
na perimetria é o apostilb (asb), que corresponde a
um lúmen de emitância por metro quadrado de su- • Como a escala é logarítmica, a diferença entre
perfície iluminada. A unidade internacional de lu- os valores da intensidade luminosa dos estí-
minescência é a candela por metro quadrado (cdfm2), mulos não varia de forma linear. O aumento
ou nit, e a conversão de asb para nit se dá pela rela- ou a diminuição de ldB representa aumento ou
ção: lasb = lht cd/m2. diminuição de 25% na intensidade do estímulo.
Entretanto, na maioria dos perímetros a inten- Aumento de 3dB representa aumento de 100%
sidade do estímulo percebido é fornecida em decibéis. na intensidade (o dobro).
Decibel (dB) é uma unidade logarítmica de atenuação • Como o dB é uma unidade de atenuação, de-
do estímulo luminoso em asb (no caso dos campí- pende de um valor máximo (em uma unidade
metros), ou em qualquer outra unidade. Assim, um específica) a ser atenuado. No caso do HFA, esse
estímulo de OdB em um Humprey HFAII®representa valor é 10.000asb; no caso do perímetro de

Humprey 750® Octopus 311 ® FDT Matrix® Medmount M700®

'
~
,..
;I

- '"

Automático Sim Sim Sim Sim


CV testado Central e periférico Central Central Central e periférico
Iluminação de fundo 31,Sasb 31 ,4asb 100cd/m2 lOasb
Estímulo
Apresentação J Projeção/cúpula Projeção na retina Tela (tubo de raios LED/cúpula
catódicos)
Tamanho 1 a V deGoldmann IIIe V de Goldmann 5º IIIde Goldmann
Intensidade 0,08 a 10.000asb 0,4 a 4.800asb Oa 38dB (contraste) 0,03 a l.OOOasb
Duração 0,2s 0,1/0,2/0,Ss 500ms 0,1a9,9s
Cor Branco, vermelho, azul Amarelo (592nm) Padrões alternados Verde "pálido"
de preto e branco (565nm)
(transição gradual)

Figura 9.90 - Comparação entre aparelhos em relação a estímulo, iluminação de fundo, automação e amplitude de
campo visual testado.
146 Instrumentação Oftalmológica

do estímulo em 2dB. O estímulo mais intenso na


perimetria de Goldmann é o 4e (menor atenuação),
que corresponde a 1.000asb. O menos intenso é o
la, que corresponde a 20dB ou 10asb. (Fig. 9.92).

Tamanho do Estímulo Luminoso


O tamanho do estímulo luminoso pode variar para
facilitar ou dificultar a percepção. Nos perímetros
de cúpula, a distância do estímulo é fixa (30cm no
HFAII) e, portanto, o tamanho do estímulo também
é fixo nos diferentes pontos do CV. Os valores uti-
lizados no perímetro de Goldmann (e também no
Humprey e no Octopus"') estão na Tabela 9.1.

Cor do Estímulo
Nos últimos anos, a cor do estímulo luminoso tor-
nou-se muito importante no estudo de pacientes
com glaucoma. O isolamento de subpopulações de
células ganglionares, que respondem pela transmissão
do estímulo de baixo comprimento de onda, mostrou-
se efetivo no diagnóstico precoce dessa doença. Tra-
balhos mostram a possibilidade de detecção precoce
mais consistente do dano glaucomatoso com um
estímulo azul sobre um fundo amarelo, em relação
ao tradicional estímulo branco sobre fundo branco.
Os defeitos detectados são mais extensos e parece
haver maior sensibilidade à progressão 1•2 . O perí-
metro de Humphrey e o Octopus"' se utilizam dessa
estratégia. Outras cores de estímulo podem ser uti-
lizadas, mas têm uso restrito até o momento.

Duração do Estímulo
Estímulos duradouros são, até certo limite, mais
facilmente percebidos que os de curta duração. Esse
efeito é chamado somação temporal e diminui bas-
tante após O,ls. Assim, o perímetro Octopus"' utili-
za-se de estímulos com duração de O,ls e o Humphrey
de 0,2s, que diminuem a influência da somação tem-
Figura 9.91 - (A e B) Perímetro de Goldmann. poral e, ao mesmo tempo, são suficientemente bre-
ves para desestimular a mudança de fixação por parte ~
do paciente na tentativa de buscar o estímulo. ~
VI

Goldmann, é de 1.000asb. Assim, 3dB no HFA Da mesma maneira, a apresentação do estímulo ~


representam uma intensidade de 5.000asb e no em alta freqüência temporal, como no programajlicker :
Goldmann, 500asb (dez vezes menos intenso). (Medmount"' e Octopus"'), tenta isolar partes espe-
cíficas da via visual para determinar a lesão preco- "'
O HFAII projeta estímulos que variam de apro- cernente ou de modo mais específico.
ximadamente 5,1 unidades logarítmicas (51dB) a
OdB, correspondendo a valores de 0,08 até 10.000asb.
Movimentação do Estímulo
No perímetro de Goldmann, os filtros variam de 1 A movimentação do estímulo luminoso pelo cam-
em ldB (filtros "a" até "e") e de 5 em 5dB (filtros po visual cria um efeito chamado somação temporoes-
1 a 4). Assim, na mudança de III2e para III3e há pacial. Esse efeito torna os estímulos em movimento
um aumento na intensidade de 5dB. Na mudança mais visíveis que os estáticos. Essa condição pode
de III2a para III2c há um aumento na intensidade estar exacerbada em doenças que afetem o lobo
Instrumentação Oftalmológica 147

occipital e outras áreas da via óptica (fenômeno de


10.000asb (OdB)
Riddoch) .
Assim, a perimetria pode ser estática ou dinâmica.
O perímetro de Goldmann trabalha com estímulos
se movendo da periferia para o centro do campo
visual. O perímetro Octopus 10111> também tem uma l.OOOasb
função de estímulo dinâmico que tenta mimetizar SOOasb
a perimetria de Goldmann. lOOasb
SOasb
l Oasb
Iluminação de Fundo 0,08asb (SldBJ
A iluminação de fundo afeta a percepção do estímulo
luminoso por duas razões, basicamente: primeiro, Figura 9.92 - Intensidade dos estímulos apresentados
pelo contraste entre a intensidade do estímulo e a no perímetro Humphrey em apostilbs e decibéis. Dentro
intensidade da iluminação de fundo (quanto maior do retângulo cinza estão os valores correspondentes ao
o contraste, mais fácil é a percepção do estímulo); perímetro de Goldmann.
e segundo, pelo estado de adaptação da retina à ilumi-
nação (adaptada à luz ou fotópica, adaptação neu-
tra ou mesópica e ao escuro ou escotópica) . Em
condições escotópicas, a sensibilidade retiniana au-
Novas Tecnologias
menta, m