TERMO DE ABERTURA DE EVENTO – VIDROS

DADOS DO ACIONANTE

NOME:___________________________________________ CPF/CNPJ:__________________________
TEL: (___) ________-________ CEL: (___) ________-________E-MAIL:__________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________ Nº __________
COMPLEMENTO: __________________BAIRRO:______________________ CIDADE/UF: ___________

DADOS DO VEÍCULO

MARCA: _____________________________ MODELO: _______________________________________

ANO FAB/ANO MOD: ______/______ CATEGORIA: ___________________ PLACA: _______________
COR: ____________ RENAVAM: ___________________ CHASSI: ______________________________

DADOS GERAIS DO EVENTO

LOCAL: ______________________________________________________________________________
CIDADE / UF: ______________ DATA DO FATO: ____/____/____ HORÁRIO DO FATO: ______:______

DADOS DA REPARAÇÃO

VIDRO A SER TROCADO/REPARADO: _________________________________________________

DESCRIÇÃO DO OCORRIDO:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Caso constatada inverdade de qualquer informação fornecida pelo associado no evento em

questão, este sofrerá de imediato a perda dos benefícios da proteção.

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