CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES

DATOS FAMILIARES

Fecha de hoy_______________

Nombre del niño___________________________________________________

Fecha de nacimiento___________________ Edad ________ Sexo: Hombre Mujer

Dirección _________________________________________________________
Escuela _______________________________Maestro ___________________________

Persona(s) que llena(n) este formulario: Madre; Padre Madrastra

Padrastro Cuidador del niño Otro (por favor, explique)

Nombre de la madre ____________________ ___________________________________

Edad ________Educación ____________ Ocupación_____________

Teléfono: Hogar_____________ Trabajo_________________

Nombre del padre _______________________________________________________

Edad ______________ Educación _________ Ocupación_____________ Teléfono:

Hogar_____________ Trabajo_____________

Nombre de la madrastra___________________________________________________
Edad ________Educación __________ Ocupación_____________

Teléfono: Hogar_____________ Trabajo_________________

Nombre del padrastro______________________________________________

Edad _________ Educación:___________________ Ocupación_____________

Teléfono: Hogar_____________ Trabajo_____________

Estado civil de los padres_______________________ Si están separados o divorciados,

¿qué edad tenía el niño cuando ocurrió la separación? ____________
Si se han vuelto a casar, ¿qué edad tenía el niño cuando la nueva pareja entró en la familia?
_________________

Haga una lista de todas las personas que viven en el hogar (si es necesario use otra hoja):

NOMBRE SEXO RELACION CON EL EDAD

NIÑO

Haga una lista del nombre sexo, relación con el niño y edad de cualquier hermano, hermana
y otras personas significativas que vivan fuera del hogar:
________________________________________________________________

¿El niño es adoptado? Si No En caso de ser así, ¿a qué edad? _____________

¿El niño sabe que es adoptado? Sí No En caso de ser así, ¿a qué edad? _______

PROBLEMA ACTUAL
Describa brevemente las cualidades del niño
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

¿Durante cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación para usted este problema?
_________________________________________________

¿Cuándo se percató por primera vez del problema? ____________________________

¿Qué parece mejorar el problema? ______________________________________

¿Qué parece empeorar el problema? ______________________________

¿Ha observado cambios en las capacidades del niño? Sí No

En caso de ser así, por favor descríbalos: ________________________

¿Ha observado cambios en la conducta del niño? Sí No

En caso de ser así, por favor descríbalos: ____________________________

¿El niño ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido al problema actual o problemas
similares? Si No En caso de ser así, ¿cuándo y con quién?
__________________________________________________________________________

¿El niño está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad médica? Si No

En caso de ser así, ¿debido a qué padecimiento se le está tratando?
____________________________________________________________________

¿El niño está recibiendo algún medicamento en este momento? Sí No

En caso de ser así, por favor anote el tipo de medicamento: -
__________________________________________________________________________

LISTA DE VERIFICACIÓN SOCIAL Y CONDUCTUAL

Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño manifieste
actualmente.
 Tiene dificultad con la audición
Tiene Dificultad con la visión
Tiene dificultad con la coordinación
Tiene dificultad con el equilibrio
Tiene dificultad para hacer amigos
Tiene dificultades para conservar a los
amigos
Se niega a compartir
Prefiere estar solo
No se lleva bien con sus
hermanos/hermanas
No se lleva bien con los adultos
Pelea verbalmente con los adultos
Pelea físicamente con los adultos
Grita e insulta a los niños
Muestra cambios notables en su estado de
ánimo
Es agresivo (describa) _________________
Es retraído (describa) _________________
Es tímido o apocado
Se aterra a otras personas
Se cansa fácilmente, tiene poca energía
Está más interesado en las cosas (objetos)
que en las personas
Se lesiona a sí mismo con frecuencia
Huye de la casa
Tiene baja autoestima
Culpa a los demás de sus problemas
Es desafiante
No se lleva bien con otros niños
Pelea verbalmente con otros niños
Pelea físicamente con otros niños
No muestra sus sentimientos
Tiene frecuentes ataques de llanto
Tiene temores, hábitos o manerismos poco
comunes o especiales
(describa) _________________
Se orina en la cama
Se come las uñas
Se chupa el dedo
Tiene berrinches frecuentes
Tiene problemas para dormir (describa)
_________________
Se mece de un lado a otro
Se golpea la cabeza
Retiene la respiración
Se alimenta deficientemente
Es necio

Realiza conductas que podrían ser Tiene incontinencia fecal (defeca en su

peligrosas para sí mismo o para otros (describa) ropa)
_________________
Es demasiado activo
Es intranquilo
Rompe objetos de manera deliberada
Se distrae fácilmente
Miente (describa) _________________ Es desorganizado
Es torpe
Roba (describa) _________________ Habla en demasía
Es olvidadizo
 Tiene episodios en que se queda con una
expresión vacía
Pasa mucho tiempo en ensoñaciones
Se preocupa en exceso
Es impulsivo
Se expone a riesgos innecesarios
Se lastima con frecuencia
Tiene demasiados accidentes
No aprende de la experiencia
Siente que es malo(a)
Es lento para aprender
Se mueve con lentitud
Se queda mirando al vacio durante largos
periodos
Realiza conducta estereotipada (describa)
_________________
No comprende los sentimientos de otras
personas
Tiene dificultad para seguir instrucciones
Se da por vencido con facilidad
Se queja de dolores
Es desobediente
Tiene problemas con la ley
Busca atención constantemente
Es inquieto
Tiene periodos de confusión o
desorientación
Es celoso (describa) _________________
Es extremadamente egoísta
Se siente desesperanzado
Es nervioso o ansioso
Es inmaduro ´
Se frustra con facilidad
Tiene dificultad para aprender cuando
existen cosas que lo distraen
Sospecha de la gente
Requiere supervisión constante
Tiene dificultad para resistirse a la presión
de sus compañeros
Muestra enojo fácilmente
Tiene dificultad para aceptar la crítica
Es frecuente que se sienta triste o infeliz
Habla de tener el deseos de morir
Tiene un periodo deficiente de atención
Tiene temor a las situaciones nuevas
Tiene memoria deficiente
Provoca incendios
Tiene problemas para hacer planes
Ingiere objetos no comestibles
No tiene entrenamiento de esfínteres
Utiliza sustancias ilegales (describa)
_________________
Otros problemas (describa)
_________________
Coloque una marca junto a cualquier conducta o
problema que el niño haya mostrado en los
últimos tres meses
Muestra conducta sexualmente
provocativa
 Tiene un temor extremo al baño o a Exhibe incontinencia urinaria
bañarse Teme a los desconocidos
Manifiesta ansiedad cuando se le separa (En casos de divorcio) Teme las visitas de
de sus padres uno de los padres o de la persona que lo cuida
Come en exceso
Muestra ansiedad extrema para ir a la
escuela Está muy dispuesto a complacer a los demás
Teme ir a dormir Tiene compulsión por la limpieza quiere
lavarse o se siente sucio todo el tiempo
Es receloso de cualquier contacto físico
con los adultos en general Parece confuso, narcotizado o aletargado
Se niega a dormir solo al regresar de visitar a un progenitor divorciado
o separados.
Se niega a ir a la cama
Otras conductas o problemas recientes
(describa) _________________

LISTA DE VERIFICACIÓN DE LENGUAJE/HABLA

Coloque una marca junto a cualquier problema del habla o lenguaje que el niño manifieste
actualmente
 Habla en oraciones más cortas de lo esperado para su edad
No sabe los nombres de objetos comunes
Tiene dificultad para recordar palabras familiares
Sustituye palabras específicas con palabras vagas (p. ej., la cosa’)
Responde mejor a los ademanes que a las palabras

No realiza los ademanes apropiados para comunicarse

Utiliza ademanes en vez de palabras para expresar ideas
Tiene dificultad para que hacer que su habla se comprenda
Habla con mucha lentitud
Habla con demasiada rapidez
A menudo está enronquecido
Habla en un tono inusualmente alto

Habla en un tono inusualmente bajo

Emite sonidos, pero no palabras

Confunde el orden de los acontecimientos
Parece poco interesado en comunicarse
Prefiere hablar sólo con los adultos
Prefiere hablar sólo con niños
Prefiere hablar sólo con los miembros de su familia
Habla de manera monótona o exagerada

HISTORIA EDUCATIVA

Coloque una marca junto a cualquier problema educativo que el niño manifieste actualmente

Tiene dificultades con la lectura

Tiene dificultades con aritmética
Tiene dificultades con ortografía
 Tiene dificultades con caligrafía
Tiene dificultades con otras materias
(por favor, menciónelas)
Tiene dificultad para prestar atención en clase -
Tiene dificultad para permanecer quieto en clase
Tiene dificultad para esperar su turno en la escuela

¿El niño asistió a preescolar? Sí No

En caso de ser así, ¿a qué edades? _________________ ¿Qué tan a menudo?

________________

Tiene dificultad para tomar notas en clase

Tiene dificultad para respetar los derechos de los demás
Tiene dificultad para recordar las cosas
Olvida la tarea
Tiene dificultad para entender las instrucciones de la tarea
Tiene dificultad para empezar con la tarea
Tiene dificultad para pedir ayuda cuando es necesaria
Tiene dificultad para recordar presentar la tarea

Comete errores por descuido

Tiene dificultad para mantener organizados sus cuadernos
Tiene dificultad para terminar un proyecto a tiempo
Tiene dificultad para llevarse bien con el maestro
Tiene dificultad para llevarse bien con otros niños
Le desagrada la escuela
Se resiste a ir a la escuela
Se niega a hacer la tarea

¿A qué edad inició el niño el jardín de niños? _______________

¿En qué grado va actualmente? ______________________________

¿El niño está en clases de educación especial? Si No
En caso de ser así, ¿qué tipo de clase? __________________________________
¿El niño ha tenido que repetir el año escolar? Si No
En caso de ser así, ¿qué grado y por qué? _______________________________________
¿El niño ha recibido tutoría especial o terapia en la escuela? Sí No
En caso de ser así, por favor describa:
__________________________________________________________________
¿El desempeño escolar del niño se ha vuelto más deficiente en fechas recientes?

Si No
En caso de ser así, por favor describa:
_______________________________________________________________

¿El niño ha faltado mucho a clases? Si No

En caso de ser así, por favor indique las razones: _______________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Embarazo
¿La madre presentó problemas durante el embarazo (p. ej., sangrado inusual, presión
sanguínea alta, una infección o diabetes?

Sí No No sé
En caso de ser así, ¿de qué tipo?
_____________________________________________________________________
¿Qué edad tenía la madre cuando se embarazó? ______________
¿Era el primer embarazo? Sí No No sé En caso de no ser así, ¿cuántos
embarazos previos tuvo la madre? ______________________
¿La madre fumó durante el embarazo? Sí No No sé
En caso de ser así, ¿cuántos cigarrillos al día?
___________________________________________________________
¿La madre ingirió bebidas alcohólicas durante el embarazo? Sí No No sé

En caso de responder sí, ¿qué bebía? ______________________

¿Aproximadamente cuánto alcohol consumía al día?
______________________________________________________
¿Durante cuál-parte del embarazo —primer, segundo o tercer trimestres— consumió
alcohol___________________________

¿Hubo ocasiones en que consumió 5 o más bebidas? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿en cuál trimestre(primer, segundo o tercer_______________________

¿La madre utilizó fármacos durante el embarazo (incluyendo por receta, de venta libre y
recreativa)? Sí No No se

En caso de ser así, ¿de qué tipo? _______________________

¿Qué tan a menudo? _____________________

¿La madre estuvo expuesta a rayos X o sustancias químicas durante el embarazo?

Sí No No sé

En caso de ser así, ¿de qué tipo? _____________________

¿Qué tan a menudo? ________________________________ ¿La madre estuvo expuesta a

alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿cuál enfermedad?

__________________________________________________________________

¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo? Sí No No sé

¿Se indujo el parto? Sí No No sé

¿Cuánto duró el trabajo de parto? ______________________________Se utilizaron
fórceps? Sí No No sé

¿Se llevó a cabo una cesárea? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿por qué razón?

____________________________________________________________________ ¿Hubo
alguna complicación asociada con el parto? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿de qué tipo?

_____________________________________________________________________
¿El niño fue prematuro? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿por cuántas semanas? _________________________________

¿Se requirió cuidado neonatal? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿qué tipo de cuidado y durante cuánto tiempo se requirió?
____________________________________

¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ____________________

¿Hubo algún defecto o complicaciones del nacimiento? Sí No No sé

En caso de ser as por favor describa: - ___________________________________

Cuando era lactante, el niño experimenté algún problema de alimentación?

Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa: - ___________________________________

Cuando era lactante, ¿el niño experimenté algún problema de sueño?

Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa.
_________________________________________________________________________.
Cuando era Lactante, ¿el niño necesité oxígeno? Sí No No sé
En caso d ser así, por favor ‘describa: -___________________________________
Cuando era lactante, el niño tuvo ictericia? Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa. - - ___________________________________
Cuando era lactante, ¿el niño tuvo infecciones? Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa: ___________________________________
- Cuando era lactante, ¿el niño necesité transfusiones de sangre? Sí No No sé
En caso dé ser así, por favor describe: ___________________________________ - , -
Cuando era lactante, ¿el niño tuvo convulsiones? Sí No No sé
En caso de ser así por favor describa: _______________________________________

Cuando era lactante, ¿el niño necesité antibióticos? Sí No No sé

En caso de ser así, por favor describa: ___________________________________
Cuando era lactante, ¿el niño experimenté algún otro problema? Sí No No sé
En caso de ser así, -por favor
describa__________________________________________________________________
Cuando era lactante, ¿el niño era tranquilo? Sí No No sé
Cuando era lactante, ¿le gustaba que lo cargaran? Sí No No sé
Cuando era lactante, ¿el niño estaba alerta? Sí No No sé
Cuando era lactante, ¿el niño creció normalmente? Sí No No sé
En caso da no ser así, por favor describa: _____________________

Cuando era lactante, ¿el niño era diferente en algún sentido con respecto
hermanos/hermana Sí No No se de ser así, por favor describa: - ___________
Primeros años

Durante los primeros años de niño, manifestó alguna de las conductas siguientes?-ponga
una marca junto a las que el niño
ha manifestado
No le gustaba lo abrazaran – Tenía problemas de motricidad fina

Estuvo expuesto al plomo Tenía patrones peculiares de habla

No se percataba de golpes o caídas Tema problemas de motricidad

dolorosas gruesa
No se tranquilizaba cuando lo
cargaban - tenía cólicos
 Prefería jugar solo ‘
No balbuceo
Era excesivamente intranquilo
Tenía un contacto visual deficiente
No habló
No se interesaba por otros niños
Se golpeaba la cabeza con frecuencia
No sonreía socialmente
Constantemente se metía en todo
lugar
Ignoraba sus juguetes
Era insensible al frío o al dolor
Estaba aferrado a un objeto poco
común describa
No decía adiós con ademanes
tenía patrones de sueño deficientes

Tenía temores excesivos Tenía demasiados accidentes

Hubo algún otro problema especial en el crecimiento y el desarrollo del niño durante los
primeros años Sí No No se

En caso de ser asi por favor describa

_________________________________________________________

De la siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor indique la

edad en la que el niño demostró por primera vez cada conducta. Si no está seguro de la
edad, pero tiene alguna idea, escríbala seguida de un signo de interrogación. Si no recuerda
o no sabe la edad en la que ocurrió la conducta, por favor escriba un signo de interrogación.
Si el niño no ha demostrado la conducta todavía, escriba una X. -

edad Conducta ––––––––––Se sentó solo

––––––––––Gateó
––––––––––Mostró respuesta hacia su
madre ––––––––––Se puso en pie por si solo
––––––––––Caminó solo
––––––––––Mantuvo la cabeza erguida ––––––––––Corrió con buen control
––––––––––Rodó el cuerpo ––––––––––Balbuceó ´
––––––––––Dijo su primera palabra ––––––––––Se aliment6 solo
––––––––––Mostró temor hacia los
désconocidos ––––––––––Jugó juegos infantiles de
––––––––––Usó un enunciado de dos palmadas y escondidas
palabras
––––––––––Expresó varias palabras
juntas ––––––––––Se desvistió solo
––––––––––Logró control de esfínteres ––––––––––Se vistió solo
durante el día ––––––––––Se afó las correas de los
––––––––––Permaneció sin orinarse zapatos
durante la noche
–––––––––– Montó en triciclo
edad Conducta ––––––––––Nombró los colores
––––––––––Prefirió una mano
––––––––––Bebió de una taza
––––––––––Se abotonó la ropa
––––––––––Se subió el cierre

ANTECEDENTES MÉDICOS DEL NIÑO

Sarampión Encefalitis oídos

Rubéola Fiebre elevada Problemas visuales
Paperas Convulsiones
Desmayos
Varicela Fiebre del heno
Tos ferina Lesiones en la Pérdida de
Difteria cabeza conciencia
Polio Apoplejías
Problemas auditivos Parálisis
Escarlatina
Meningitis Infecciones de los
 Mareos Gonorrea o sífilis Salpullido o
Cefaleas frecuentes Anemia erupciones
Dificultades de Ictericia/hepatitis Intento(s) de suicidio
concentración Diabetes
Problemas de Problemas de sueño
Cáncer (señale el
memoria tipo) HIV
Cansancio extremo Hipertensión SIDA
Fiebre reumática Cardiopatía
Epilepsia Fracturas óseas
Asma
. Tuberculosis
Enfermedades de Problemas de
huesos o articulaciones coagulación

¿El niño tiene alguna alergia? Sí No No sé En caso de ser así por favor
describa __________________

Sí ¿El niño tiene alguna discapacidad? Sí No No sé En caso de ser así por

favor describa ____________

¿El niño ha tenido alguna enfermedad grave? O Sí No No sé En caso de ser así

por favor describa _____

¿El niño ha sido hospitalizado? Sí No No sé En caso de ser así por favor

describa __________________

¿El niño ha sido operado? Sí No No sé En caso de ser así por favor describa
__________________
¿El niño ha tenido algún accidente? Sí No No sé En caso de ser así por favor
describa _______________
¿El programa de inmunizaciones del niño está actualizado? Sí No No sé En
caso de ser así por favor describa_______________ estatura del niño_____________ peso
del niño_____________
 ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Coloque una marca junto a cualquier enfermedad o padecimiento que haya tenido cualquier
miembro de la familia inmediata. Cuando marque un reactivo, por favor anote la relación del
miembro de la familia con el niño.

Relación

_______________ Alcoholismo _______________ Cardiopatía

_______________ Ceguera
 _______________ Hiperactividad _______________ Apoplejía
_______________ Cáncer _______________
Farmacodependencia
_______________ Trastorno del
aprendizaje _______________ Problemas para
_______________ Sordera dormir
_______________ Problema
_______________ Enfermedad emocional
mental
_______________ Depresión _______________ Intento(s) de
suicidio
_______________ Retraso mental _______________ Trastorno
genético
_______________ Problema del
desarrollo
_______________ Epilepsia
_______________ Padecimientos
neurológicos _______________ Otros problemas
(por favor, indique cuáles)
_______________ Diabetes

OTRA INFORMACIÓN

Actividades del niño

¿Cuáles son las actividades favoritas del niño?
1. __________________________ 2. ______________________3. __________________
4. __________________________ 5. _____________________ 6. ___________________

¿En qué actividades le gustaría a usted que participara el niño con más frecuencia que hasta
ahora?
1. __________________________ 2. ______________________ 3.
____________________

¿Cuáles actividades le gustan menos al niño?

1. _____________________ 2. ________.________________... 3. __________________

¿Qué tareas domésticas hace el niño en la casa? _______________________________

¿Ha habido algún cambio reciente en su capacidad para realizar estas tareas domésticas?
Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa el cambio: ________________________________

¿En qué horario por lo general se va adormir el niño durante la semana? _____________
¿En fines de semana? ________

Problemas con la ley

¿El niño se ha visto implicado en problemas con la ley? Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa brevemente:
______________________________________________________

Canalización del niño e los Servicios de protección social o institución similar

¿El niño ha sido canalizado a los Servicios de protección a la infancia, u otra institución
similar debido a maltrato?
Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa brevemente:
________________________________________________

Coloque una marca junto a cada técnica que usted utilice por lo común cuando el niño se
comporta de manera inapropiada. También se proporciona un espacio para escribir cualquier
otra técnica disciplinaria que utilice.

Ignorar la conducta problema Decirle que se siente en una silla

Regañar al niño Mandarlo a su habitación
Dar nalgadas al niño
Retirarle alguna actividad o comida
Amenazarlo
Otra técnica (describa)
Razonar con él No utiliza ninguna técnica
Atraer su interés hacia otra cosa
¿Cuáles técnicas disciplinarias son eficaces en general?
____________________________________________________

¿Con cuáles tipos de problemas?

_____________________________________________________________________

¿Cuáles técnicas disciplinarias no son eficaces en general?

_________________________________________________

¿Con cuáles tipos de problemas?

_____________________________________________________________________

¿Cuál de los padres (encargado del niño) es quien por lo general aplica la disciplina?.
_____________________________

Lista de verificación de actividades

Coloque una marca junto a cada actividad que el niño pueda hacer por sí solo (inclusive si
éste no la realiza regularmente).

Pone la mesa Ayuda con la compra Guarda la ropa

Cocina alimentos de abarrotes Cose
Limpia la mesa Desempaca los Vacía la basura
abarrotes
Lava los trastos Hace su tarea por sí
Lava la ropa mismo
Plancha la ropa

Responsabilidades del niño

¿Se puede confiar al niño el cuidado de una mascota? Sí No No sé

En caso de no ser así, ¿por qué? ____________________________________________

¿El niño maneja su economía personal? Sí No No sé
En caso de no ser así, ¿por qué? _______________________________________
¿E! hiño asume la responsabilidad de su higiene personal? Sí No No sé

En caso de no ser así, ¿por qué?

_________________________________________________________________________

¿La conducta del niño es en general apropiada para su edad? Sí No En caso de no

ser así, por favor describa en qué sentido no es apropiada para su edad:
_________________________________________________________________________

¿Existe cualquier otra información que usted considere que nos puede ayudar a trabajar con
el niño? ___________________________________________________________________

¿Qué lo impulsó a buscar ayuda en este momento?

__________________________________________________________________________
____________________ ________________________________

Otras áreas

¿Qué actividad disfruta usted al realizarla con el niño

¿Qué maneras ha encontrado usted que son más satisfactorias para ayudar al niño?

¿Cuáles son las fortalezas y debilidades del niño?

Todas las familias experimentan en ocasiones alguna forma de estrés por favor coloque una
marca junto de cada suceso que la familia haya experimentado en los últimos 12 meses

Muerte de la madre del niño

Muerte del padre del niño
Muerte de un hermano del niño
Muerte de una hermana del niño

Divorcio de los padres O Separación de los padres

Muerte de un abuelo

Alguien en la familia ha tenido una lesión o enfermedad grave (señale la persona):

Los padres se han vuelto a casar
El padre perdió su empleo
La madre perdió su empleo

La familia se mudó a otra ciudad

La familia se mudó a otra parte de la dudad
Alguien en la familia ha tenido problemas con la ley o con la policía (desóriba la relación
que guarda la persona con el niño):
Cambió la situación económica de la familia
Un miembro de la familia fue acusado de abuso o maltrato infantil (describa la relación
que guarda la persona con el niño):
La situación socloeconómica del vecindario ha empeorado
El niño fue víctima de violencia

La familia experimentó un desastre natural (describa): —

El niño comenzó a tener problemas con sus padres (o sLj cuidador)
LI niño comenzó a tener problemas con sus hermanas)hermanos
El niño comenzó a tener problemas en la escuela
El niño cambió de escuela
 Un amigo cercano del niño cambió de residencia
Murió la mascota del piño
Otros tipos de sucesos estresantes (indique cuáles):

Estudio de necesidades de los padres

Abajo aparece una lista de algunas necesidades que por lo común expresan los padres (o
reactivo en el que considere que necesita ayuda.

Más información sobre las capacidades del niño

Alguien que pueda ayudarme a sentirme mejor sobre mí mismo(a) Ayuda con el cuidado
del niño
Más dinero/ayuda económica
Alguien que pueda cuidar al niño durante el día o la tarde de modo que yo pueda salir
Mejor atención médica para el niño Mejor atención dental para el niño Más información
sobre el desarrollo del niño
Más información sobre problemas de conducta
Más información sobre programas que puedan ayudar al niño
Ayuda para comunicarme con la escuela del niño
Alguien que me ayude con las tareas domésticas
Orientación para ayudarme a afrontar mi situación

Mejores servicios terapéuticos para el niño

Cuidado diurno para que yo pueda obtener un empleo
Una casa o departamento mas grande o mejor
Más información sobre cómo puedo ayudar al niño
Más información sobre nutrición o alimentación
Ayuda para manejar los celos de los otros niños con respecto su hermano o hermana
Seguro de gastos médicos Entrenamiento vocacional para mí Asistencia para afrontar
los problemas con parientes políticos u otros familiares
Ayuda para afrontar los problemas con amigos o vecinos
Equipo especial para satisfacer las necesidades del niño
Más amigos que tengan hijos como el mío

Alguien con quien hablar de mis problemas

Ayuda para afrontar tos problemas con mi marido/esposa/pareja
 Un automóvil u otra forma de
transporte
Atención médica para mí
Más tiempo para mí mismo(a)
Más tiempo para estar con mi hijo(a)
Más tiempo para estar con mi cónyuge
Más tiempo para estar con otros adultos
Unas vacaciones
Otras necesidades (señale cuáles):
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.