RECORD MÉDICO FECHA: ___ /___ /___

DATOS GENERALES
Nombre:_____________________________________________________ Edad:_______________
Dirección:________________________________________________________________________
_________________________________________________. Teléfono:_______________________
Referido:________________________________________________________________________.

MOTIVO DE CONSULTA:

PERDER PESO GANAR PESO OTROS

VALORACIÓN CLÍNICA
Etapa de inicio de problema nutricional: Infancia Adolescencia Adultez
Duración del padecimiento actual: ________________(días, meses, años)
Factor asociado o desencadenante: Cirugia Embarazo Otro
tratamientos anteriores: No Si (tipo / resultados) _____________________________________
___________________________________________________________________________________.

ANTEDEDENTES PERSONALES
Antecedentes Patologicos:
Negadas Diabetes Hipertensión Arterial Colesterol Elevado Tiroides
Uso de Medicamentos:________________________________________________________________.
Alergias / Intolerancias a algo:__________________________________________________________.
Cuantas Cirugías ha tenido:____________________________________________________________.
ANTECEDENTES FAMILIARES
(algún familiar cercano, madre, padre, abuelos o hermanos padecen estas enfermedades ).

1.–Obesidad o Sobrepeso No Si (Especifique):_________________________________________

_____________________________________________________________________________________.
2.–Colesterol o triglicéridos elevados: No Si (Especifique):________________________________
_____________________________________________________________________________________.
3.–Diabetes Mellitus: No Si ( Especifique):_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
4.–HTA: No Si ( Especifique):________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
5.–enfermedad del Tiroides:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
6.–Enfermedad Cardiovascular (Enf. Cor., IAM, EVC) No Si (Especifique) :____________________
_____________________________________________________________________________________.

REVISIÓN POR SISTEMAS

1.–Trast. Alimentario (hiporexia, polifagia)
2.–Cardiopulmonar (disnea, palpitaciones, fatiga)
3.–Gastrointestinal (diarrea, constipación, vacio gástrico, disfagia, dispepsia)
4.–Trastornos del sueño (insomnio, poliisonmio, apnea del sueño)
5.–Neuropsiquiátrico (cefalea, ansiedad, depresión)
6.–Osteomuscular (artralgia, mialgia, fatiga)

VALORACIÓN ANTROPOMETRICA
IMC Kg / m2
ESTATURA:
PESO ACTUAL:
PESO HABITUAL:
PERIMETROS
MUÑECA:
MITAD DEL BRAZO CONTRAIDO:
MITAD DEL BRAZO RELAJADO:
CINTURA:
NL (m: <94 / f: <80)
alto (m: 94-102/ f: 80-88)
muy alto (m: >102/ f: >88

CADERA:
CUELLO:
ESTILO DE VIDA
Actividad fisica: (tipo, frecuencia, duración):_______________________________________________
tabaquismo: (duracion): ______________________________________________________________
consumo de alcohol: (tipo de bebidas / frecuencia):________________________________________
consumo de café:___________________________________________________________________
uso de TV / Ordenador: (horas / semana):________________________________________________
Horas de Sueño: (diarias):____________________________________________________________
Horas de trabajo: __________________________________________________________________

PATRÓN DE ALIMENTACIÓN
Desayuno: Diario 4-6v/sem Raras veces Nunca
Almuerzo: Diario 4-6v/sem Raras veces Nunca
Cena: Diario 4-6v/sem Raras veces Nunca

MERIENDAS DIARIAS
Habitos compulsivos:_______________________________________________________________.
picas frecuentes:___________________________________________________________________.

HABITOS
FRECUENCIA
GRUPO NUNCA MENSUAL CADA 2 SEMANAS SEMANAL DIARIO
FRUTAS
VERDURAS
Y VEGETALES
CEREALES
Y TUBERCULOS
CEREALES
CON GRASAS
LEGUMINOSAS
CARNES MAGRAS
CARNES MODERADAS
EN GRASAS
LACTEOS
DESCREMADOS
LACTEOS
SEMI-DESCREMADOS
LACTEOS ENTEROS
GRASAS

AZUCAR
RESUMEN DE PROBLEMAS
Diagnostico:_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

IMC:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

P:I_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Tratamiento:______________________________________________________________________
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