PRINCÍPIOS DA TRANSFERÊNCIA TENDINOSA (JUNOT NETO)

➢ PRINCÍPIOS:
Danos a um dos três principais nervos da mão causam perda de função devido à paralisia dos músculos e perda de
sensibilidade. As transferências de tendão podem ser usadas para recriar as funções de alguns dos músculos
paralisados, mas não podem restaurar a força e a coordenação normais. A perda de função devido à perda de
sensibilidade não pode ser restaurada por transferências de tendão, mas é frequentemente bem acomodada pelos
olhos. Esta acomodação é perdida quando os olhos não podem ver a mão, como na escuridão ou quando a mão está
no bolso ou na bolsa procurando por um objeto. A perda de sensibilidade após a lesão do nervo radial é mínima e
não envolve áreas críticas da mão, enquanto a perda da função motora é importante e afeta significativamente a
função. Assim, as transferências de tendão para restaurar a função motora do nervo radial têm o potencial de
melhorar muito a função da mão e o bem-estar e a capacidade do paciente de buscar uma vida “normal”. Em
contraste, a perda de sensibilidade após uma lesão do nervo mediano envolve as áreas mais críticas da mão e,
ausência de sensação ou disestesia, reduzirá o benefício potencial das transferências de tendão para restaurar a
função motora perdida.
Os princípios da cirurgia de transferência de tendão são frequentemente reiterados, mas muitas vezes esquecidos.
Eles foram estabelecidos por cirurgiões como Mayer e Bunnell e devem ser aderidos independentemente de as
transferências serem para restaurar a função motora dos nervos medial, radial ou ulnar.
• PREVENÇÃO E CORREÇÃO DE CONTRATURAS:
O movimento passivo máximo de todas as articulações deve estar presente antes que uma transferência de tendão
possa ser realizada. Isso ocorre porque nenhuma transferência de tendão pode mover uma articulação rígida, e é
impossível que uma articulação tenha uma maior amplitude de movimento ativo no pós-operatório do que sua
amplitude pré-operatória de movimento passivo. Contrações de tecidos moles e articulações são mais fáceis de
prevenir do que de corrigir, por isso é imperativo que todas sejam mantidas flexíveis após qualquer lesão nervosa,
particularmente aquelas com lesões associadas aos tecidos moles.
• EQUILÍBRIO DE PARTES MOLES:
O momento das transferências de tendões é controverso, mas todos os autores concordam que nenhuma
transferência deve ser feita até que os tecidos locais estejam em ótimas condições. A expressão de Steindler,
"equilíbrio tecidual", implica que a induração do tecido mole se resolveu, as feridas amadureceram, as articulações
são flexíveis e as cicatrizes são tão moles quanto provavelmente se tornarão. Realizar transferências tendíneas, ou
qualquer operação eletiva, antes que o equilíbrio do tecido tenha sido alcançado, é convidar a um desastre. Se o
tecido da cicatriz permanecer após a recuperação máxima, o cirurgião deve considerar o fornecimento de uma nova
cobertura da pele com abas antes da transferência. Alternativamente, ele ou ela deve usar transferências que
evitem as áreas com cicatrizes. As transferências de tendão funcionam melhor quando passadas entre a gordura
subcutânea e a camada fascial profunda e é improvável que funcionem de todo em um caminho de cicatriz. Brand
enfatizou o conceito de tunelamento suave usando um instrumento de ponta romba e sondando planos de tecidos
naturais para encontrar o caminho de menor resistência. Ao realizar transferências de tendão, o cirurgião deve
minimizar a probabilidade de nova formação de cicatriz, e as incisões na pele devem ser planejadas para que as
junções de tendão não fiquem diretamente abaixo delas.
• FORÇA ADEQUADA:
O músculo escolhido como doador para transferência deve ser suficientemente forte para desempenhar sua nova
função em sua posição alterada. As forças relativas (e excursões) do músculo doador, bem como os músculos cuja
função eles irão substituir, devem ser tão bem quanto possível. A capacidade de trabalho de um músculo está
relacionada ao seu volume.
A transferência de um músculo para substituir a função de outro inevitavelmente enfraquece-o, tipicamente por um
grau no impreciso sistema de classificação do Conselho de Pesquisa Médica (MRC). Assim, músculos que já foram
desnervados, mas recuperaram a função, só devem ser usados se recuperaram a força quase normal.
• AMPLITUDE DE MOVIMENTO:
O cirurgião deve ter uma avaliação da amplitude da excursão do tendão para cada músculo. Isso é proporcional ao
comprimento de suas fibras musculares individuais. Lieber e seus colegas avaliaram as características musculares
com difração a laser intraoperatória; no entanto, esta técnica não é amplamente utilizada e é complexa.
Os flexores e extensores de pulso têm amplitudes de excursão de aproximadamente 33 mm, ao passo que os
extensores dos dedos e o extensor longo do polegar (EPL) têm 50 mm e os flexores dos dedos têm excursões de 70
mm, respectivamente. Assim, não se pode esperar que um flexor do punho restaure toda a amplitude de movimento
ativo proporcionado por um extensor de dedos, cuja função está sendo substituída.
No entanto, a amplitude de movimento ativo do dedo proporcionada pelo flexor do punho pode ser aumentada
através do efeito de tenodese da flexão ativa e extensão do punho; isto é, a extensão do punho reduz a tensão em
um flexor radial do carpo (FCR) para a transferência do extensor digitorum communis (EDC) e permite que os
flexores dos dedos produzam maior flexão dos dedos. Em contraste, a flexão do punho aumenta a tensão nessa
transferência e permite que ela aumente a extensão “ativa” do dedo. Este efeito de tenodese explica o ditado de
que o pulso nunca deve, se possível, ser fundido em uma pessoa que necessita de transferência de tendão. A
amplitude da excursão também pode ser aumentada pela dissecção extensa do músculo de seus anexos fasciais
circundantes. Isto é particularmente verdadeiro no braquiorradial (BR).
• LINHA DE TRAÇÃO:
A transferência deve ser feita em linha reta desde sua própria origem até a inserção do tendão a ser conduzido. Se
uma transferência de tendão não correr em uma linha reta, o aumento da força precisa ser gasto para superar o
atrito com os tecidos moles circundantes e a transferência tentará migrar para que ele corra em linha reta. Às vezes
isso não é possível - por exemplo, em um extensor indicis proprius (EIP) ou flexor superficial dos dedos (FDS)
oponente - e a transferência deve então passar em torno de uma polia robusta que não pode migrar com o tempo
(ou seja, a ulna em uma oponenteplastia EIP ) porque isso resultaria em perda ou restrição de função. A
transferência deve ser feita em linha reta desde a origem até a polia, e da polia até a inserção do tendão que ele
dirige; além disso, a mudança angular na direção da transferência na polia deve ser a menor possível para minimizar
o atrito e a formação de aderências.
• UM TENDÃO, UMA FUNÇÃO:
Não se pode esperar que um único tendão transferido realize duas ações ativas dissimilares. Se uma transferência
tiver duas inserções que executam funções ativas diferentes, ela atuará predominantemente na inserção mais
estreita. No entanto, uma transferência pode ser anexada a múltiplos tendões, todos com funções semelhantes.
Assim, o FCR pode ser anexado aos tendões EDC de todos os quatro dedos (e, se necessário, o EPL) para estendê-los
ativamente simultaneamente, mas não individualmente. Também o tendão do extensor radial longo do carpo (ECRL)
pode ser fixado a uma faixa lateral do aparelho extensor de cada dedo para restaurar a função intrínseca em todos
os quatro dedos. Uma transferência de tendão também pode restaurar uma função ativa e fornecer uma função
passiva adicional e diferente. Por exemplo, uma plástica opositora pode ser anexada à inserção do abdutor curto do
polegar (APB) e também do mecanismo extensor do polegar: (1) o objetivo inicial é restaurar a oposição ativa, e (2) o
segundo é restringir passivamente a flexão da articulação interfalângica do polegar (IF), que às vezes é um problema
nas paralisias combinadas de nervo mediano e ulnar.
• SINERGISMO:
A sinergia da atividade dos músculos e / ou tendões do doador e do “receptor” é geralmente considerada vantajosa
e as transferências sinérgicas devem ser selecionadas, se possível. No entanto, Omer e Brand acreditam que
qualquer transferência pode ser reeducada para cumprir sua nova função, especialmente em crianças, desde que a
função restaurada seja benéfica para o paciente.
A extensão do punho geralmente ocorre com a flexão dos dedos, e ambos os grupos de músculos são ativados
simultaneamente pelo cérebro ao segurar. Nesta premissa, argumenta-se que os pacientes acham mais fácil treinar
um flexor do punho para restaurar a extensão do dedo. Uma possível exceção a essa regra é o uso dos tendões
superficialis (sublimis), que têm um controle cortical mais independente do que outros músculos da mão.
• DOADOR DISPENSÁVEL:
A transferência de uma unidade musculotendinosa não deve resultar em perda inaceitável da função. Assim, deve
sempre haver pelo menos uma outra unidade musculotendinosa que forneça a mesma função que a que está sendo
transferida, de modo que a função original da transferência não seja completamente perdida. Não se deve transferir
tanto o ECRL quanto o extensor radial curto do carpo (ECRB) para restaurar novas funções porque a extensão ativa
do punho seria perdida. O mesmo é verdadeiro para FCR e flexor ulnar do carpo (FCU).
Sugere-se uma diretriz adicional bem conhecida - isto é, o músculo / tendão “receptor” paralisado, com uma função
que deve ser substituída por uma transferência, não deve ser dividido para permitir que a transferência seja anexada
de ponta a ponta, a menos que Não há perspectiva de recuperação espontânea do músculo. Se houver alguma
perspectiva de recuperação, um anexo de ponta a ponta é o preferido.
 ➢ PARALISIA DO MEDIANO:
O objetivo da cirurgia reconstrutiva na paralisia do nervo mediano é restaurar a função motora perdida, em
particular, a oposição do polegar, o flexor longo do polegar (FLP) e a função profunda do dedo indicador. Tentativas
de restaurar a sensibilidade na mão, especificamente na ponta do polegar, com retalhos cutâneos neurovasculares
geralmente foram abandonadas, mas a transferência sensitiva do nervo é possível. Os benefícios da cirurgia
reconstrutiva são, em grande parte, determinados pela qualidade da sensação da mão, da função contralateral da
mão e da motivação do paciente e da capacidade de se adaptar a qualquer perda sensitiva.
As lesões do nervo mediano são classificadas como “altas” ou “baixas”, dependendo se a lesão é proximal ou distal à
origem do nervo interósseo anterior no antebraço proximal. Em lesões baixas, os músculos intrínsecos tenar
inervados pelo nervo mediano, geralmente o ACP, oponente do polegar e cabeça superficial do flexor curto do
polegar (FCP), são paralisados. Em lesões altas, o pronador redondo, a FRC, todos os flexores superficiais, o profundo
do indicador e médio, o FLP e o músculo do pronador quadrado também estão paralisados.
• PARALISIA BAIXA DO MEDIANO:
A poliomielite foi a causa predominante da paralisia intrínseca do músculo tenar na primeira metade do século XX.
Como essa doença causa um déficit motor puro, ela fornece uma indicação ideal para a opressão. As duas guerras
mundiais também produziram um grande número de lesões do nervo mediano que foram freqüentemente
complexas e ocorreram em conjunto com outros nervos e lesões graves dos tecidos moles. As presentes indicações
para a restauração da oposição do polegar incluem rupturas compressivas e traumáticas do nervo mediano; lepra;
doenças neurológiicas (por exemplo, doença de Charcot-Marie-Tooth), atrofia muscular espinal e siringomielia; e
ausência congênita dos músculos tenares.
✓ BIOMECÂNICA DA OPONÊNCIA DO POLEGAR:
A oposição do polegar é um movimento complexo que requer abdução, flexão e pronação da articulação
trapeziometacarpal. Retroposição, o movimento oposto, é uma combinação de adução, extensão e supinação da
articulação trapeziometacarpal. A rotação axial do polegar, geralmente 90 graus de pronação e 60 graus de
supinação, ocorre na área esferoide da superfície articular trapezoidal com formato de tira. A pronação é
provavelmente um movimento passivo obrigatório que ocorre durante a circundução em direção à palma, como
resultado do par de forças produzido pela contração muscular intrínseca do polegar e pela tensão passiva dentro do
ligamento trapeziometacarpiano dorsal. A retroposição provavelmente também ocorre passivamente durante a
extensão do polegar, como resultado do par de forças produzido pela contração dos músculos ELP, extensor curto
do polegar (ECP), abdutor longo do polegar (ALP) e tensão passiva dentro do ligamento oblíquo anterior. Embora os
pares de forças possam ser o mecanismo primordial da rotação axial, outros mecanismos devem existir na medida
em que a pronação do polegar é preservada após a trapezectomia.
O principal músculo do polegar para oposição é o ACP, embora ambos o oponentes e FCP também produzam alguma
oposição. O adutor do polegar (AP) e os dois extensores extrínsecos do polegar causam retroposição do polegar,
enquanto o FLP pode atuar como um músculo de oposição ou retroposição, dependendo da posição do polegar.
A descrição clássica da inervação do músculo intrínseco do polegar é que o ACP, o oponente e o FCP são supridos
pelo ramo motor do nervo mediano, enquanto o adutor do polegar é suprido pelo ramo profundo do nervo ulnar.
No entanto, existe considerável diversidade no padrão de inervação, e estudos clínicos sugerem que todos os
músculos tenares são inervados, pelo menos em parte, pelo nervo ulnar (2%) ou mediano (2%) em alguns casos.
Além disso, o FCP permanece funcional em 73% das lesões completas do mediano e em 58% das lesões completas
do nervo ulnar, demonstrando que esse músculo freqüentemente tem uma inervação mediano e ulnar. A dissecção
anatômica sugere que o nervo mediano supre o ACP, o oponente, e a cabeça superficial do FCP em 63%, mas apenas
o ACP e o oponente em 30% das mãos.
Zancolli e Cozzi acreditam que a cabeça superficial do FCP tem inervação mediana e ulnar dupla em 30% das mãos,
enquanto a cabeça profunda tem dupla inervação em 79% dos casos e é suprida exclusivamente pelo nervo ulnar em
19% deles. Eles também acreditam que a cabeça oblíqua do músculo adutor do polegar tenha inervação ulnar e
mediana dupla em 35% dos casos, enquanto sua cabeça transversal é praticamente sempre inervada (96%) pelo
nervo ulnar. Embora alguns desses achados sejam contraditórios, a variabilidade da inervação do músculo tenar
explica por que a abdução e a oposição do polegar são frequentemente mantidas após lesões completas do nervo
mediano.
✓ O DÉFICIT E A DEFORMIDADE:
A abdução e a oposição do polegar são freqüentemente mantidas após lesão isolada do nervo mediano, como
resultado da preservação da função do nervo ulnar. Jensen acreditava que a oponentoplastia era necessária em
apenas 14% das lesões do nervo mediano, e é minha experiência que a oposição razoável é comumente mantida nas
transecções completas do nervo mediano. Além disso, acho que a oposição satisfatória do polegar é geralmente
mantida na síndrome do túnel do carpo grave, mesmo na presença de perda significativa da musculatura tenar. Dos
pacientes de Foucher e colegas com síndrome do túnel do carpo grave, 7% tiveram oposição ausente ou inadequada.
Todos os músculos intrínsecos da região tenar ficaram paralisados após lesões combinadas do nervo mediano e
ulnar; nessa situação, a oposição do polegar estava ausente e o paciente só era capaz de flexionar o polegar na
palma da mão usando o FLP. Nas lesões combinadas do nervo ulnar e mediana alta, a postura do polegar em
repouso tende a ser estendida e supinada pelos músculos extensores extrínsecos sem oposição.
✓ TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO PARA RESTAURAR A OPOSIÇÃO:
o HISTÓRIA:
Steindler é creditado com a realização da primeira oponenteplastia em 1917. Ele anexou uma fita radial do tendão
FLP no dorso na base da falange proximal do polegar. Pouco depois, Cook usou o extensor do dedo mínimo (EDM) e
Ney anexou ou o palmar longo (PL) ou FRC ao tendão ECP, que foi desviado através do túnel do carpo. Huber em
1921 e Nicolaysen em 1922 descreveram a oponentoplastia com o ADM.
Bunnell, em 1924, e Camitz, em 1929, relataram que o tendão de PL poderia ser satisfatoriamente alongado com
uma tira de aponeurose palmar, de modo que pudesse ser usado em uma oponentoplastia sem a necessidade de um
enxerto de tendão. Para maximizar a oposição do polegar, Bunnell recomendou a passagem do tendão transferido
através de uma polia na borda ulnar do punho, para que ele corresse subcutaneamente através da palma até a
inserção no polegar. Thompson usou a borda ulnar da aponeurose palmar como uma polia para a transferência
superficial de Royle. Uma limitação das transferências palmares e superficiais é que elas são úteis apenas para
paralisias de nervo mediano baixa. Aguirre e Caplan, em 1956, descreveram pela primeira vez a oponentoplastia com
o extensor próprio do indicador, que pode ser usada para paralisias de nervo mediano alta e baixa e não requer a
fabricação de uma polia ou enxerto de tendão.
✓ ACONSELHAMENTO AO PACIENTE:
Embora a indicação para uma cirurgia de oposição seja a perda de oposição, a necessidade de cirurgia é perda de
função devido à perda de oposição. Se a perda de oposição for unilateral, especialmente se afetar a mão não
dominante, a consequente perda de função pode ser mínima e insuficiente para justificar a cirurgia. Além disso, se
também houver perda ou ausência de sensibilidade no território do nervo mediano, isso pode reduzir qualquer
benefício potencial de uma oponentoplastia, porque a perda de função é devida principalmente à perda de
sensibilidade. O aconselhamento cuidadoso do paciente sobre o possível benefício funcional, o processo de
reabilitação e o provável resultado da cirurgia (isso pode ser um pouco menor do que as taxas de sucesso publicadas
para a restauração do movimento de oposição) é obrigatório. O cirurgião deve ter uma visão clara da incapacidade
funcional e ter certeza de que isso se deve à perda de oposição e não a outros fatores (por exemplo, deficiência
sensorial ou rigidez articular).
✓ PRINCÍPIOS GERAIS DA OPONENTOPLASTIA:
o PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA RIGIDEZ:
Com paralisia do nervo mediano e paralisia intrínseca completa, o polegar pode adotar uma posição supinada e
aduzida, e uma contratura da primeira comissura pode se desenvolver. Isso é prontamente evitado pela abdução
passiva do polegar e pelos exercícios de oposição, complementados por imobilizadores de abdução, conforme
necessário. O splint temporário do metacarpo do polegar em abdução com um fio de Kirschner pode ser indicado
quando há uma lesão aguda do tecido mole do primeiro ou segundo espaço e, portanto, um alto risco de contratura.
As contraturas de tecido mole estabelecidas devem ser corrigidas antes ou durante a oponentoplastia, pois
nenhuma oponentoplastia tem força suficiente para melhorar a perda passiva de oposição no pré-operatório. A falha
em detectar e corrigir contraturas no pré-operatório é uma causa comum de falha. As contraturas da primeira
comissura são geralmente devido a contraturas da pele e da fáscia profunda em sua superfície extensora e
geralmente podem ser prontamente detectadas. No entanto, a contratura da cápsula dorsal da articulação
trapeziometacarpiana, que restringe a oposição, mas permite a abdução, é detectada apenas pelo exame clínico
cuidadoso. Se a fisioterapia supervisionada e a imobilização não conseguirem corrigir uma contratura, a liberação
cirúrgica é indicada.
Na ausência de qualquer lesão nos músculos tenares ou na base do polegar, as contraturas da primeira comissura
podem ser libertadas satisfatoriamente através de uma incisão no espaço dorsal. A fascia sobre o músculo adutor do
polegar e os primeiros músculos interósseos dorsais é liberada e o espaço dorsal da pele ampliado com um enxerto
de pele ou retalho. As contraturas capsulares isoladas da articulação trapeziometacarpiana devem ser liberadas
através de uma pequena incisão sobre a base dessa articulação. Em contraturas graves, tanto a osteotomia
rotacional na base do MTC do polegar como a trapeziectomia têm sido recomendadas.
o SELEÇÃO DO MOTOR PARA A TRANSFERÊNCIA:
A função normal do músculo selecionado para a oponenteplastia deve ser dispensável, e deve ter força e potencial
para excursão semelhante à dos músculos ACP e oponente, cujas funções serão substituídas. O motor ideal de
oponencia deve ter uma fração de tensão semelhante à do ACP combinada com o oponente do polegar (1,1 + 1,9 =
3,0) e um comprimento de fibra muscular que seja pelo menos tão longo quanto o do ACP. Quanto maior o potencial
de excursão da transferência, maior a margem de erro ao definir a tensão da transferência.
Também é vantajoso selecionar um motor com um tendão longo o suficiente para alcançar a articulação
metacarpofalângica (MF) do polegar, evitando assim a necessidade de um enxerto de tendão. Isso torna a operação
menos complicada e reduz a probabilidade de aderências problemáticas. Finalmente, a reabilitação é mais simples
se o motor selecionado atuar sinergicamente com o ACP.
o POLIA:
Como a verdadeira oposição do polegar é restaurada melhor pelas transferências que são executadas
subcutaneamente na palma da mão, paralelas ao músculo ACP, todas as oponentoplastias extrínsecas devem passar
em torno de uma roldana robusta na região do pisiforme na borda ulnar do punho. É importante que uma polia seja
forte e gere resistência mínima ao tecido mole. As transferências de oponencia do compartimento do extensor do
antebraço geralmente usam a ulna distal como a polia, e a maioria dessas transferências é simplesmente passada
através de um amplo túnel subcutâneo na borda ulnar do antebraço distal. Alternativamente, algumas superfícies
opostas do músculo extensor passam e usam uma janela na membrana interóssea como a polia, caso em que é
importante fazer uma janela muito grande.
O procedimento de Camitz não emprega classicamente uma polia e, portanto, é menos eficaz em fornecer
verdadeira oposição. Se um músculo do compartimento flexor do antebraço for usado para a oponenteplastia, uma
polia deve ser fabricada na borda ulnar do punho.
o INSERÇÃO DA OPONENTOPLASTIA:
Muitas inserções foram descritas, incluindo uma discutida por Curtis, e estas podem ser amplamente divididas em
técnicas de inserção simples e dupla. A inserção dupla visa permitir que a transferência de tendão execute duas
funções, geralmente a oposição ativa e a estabilização passiva da articulação MF ou a restrição da flexão da
articulação IF, ambas benéficas nas paralisias combinadas de mediana e nervo ulnar. Bunnell e outros usaram um
orifício no aspecto dorsoulnar na base da falange proximal do polegar como ponto de inserção de sua
oponentoplastia para produzir a pronação do polegar bem como a abdução. No entanto, a pronação ocorre
passivamente quando o polegar é abduzido e flexionado, e estudos biomecânicos sugerem que anexar a
oponentoplastia à inserção do ACP no aspecto radial da articulação MF produz pelo menos uma boa oposição
como o Bunnell e outras inserções comumente utilizadas. Assim, a inserção no ACP é hoje amplamente utilizada em
paralisias isoladas de nervo mediano.
Inserções duplas na inserção do ACP e na cápsula articular dorsal da MF ou na expansão do extensor do polegar são
provavelmente desnecessárias na paralisia isolada do nervo mediano, embora possam ser úteis em um polegar
completamente intrínsec-minus. Uso do tendão ECP e sua inserção é reservada para casos complexos quando o
extensor ulnar do carpo (EUC) é selecionado como o motor.

o RESULTADOS:
A maioria dos artigos sobre oponentoplastia relatam uma alta porcentagem de excelentes e bons resultados e
atribuem a maioria dos fracassos a contraturas persistentes ou problemas técnicos. Não existe um método
universalmente aceito de classificar os resultados, mas os trabalhos recentes são provavelmente mais rigorosos do
que os artigos anteriores em sua avaliação dos resultados. Infelizmente, é impossível comparar os resultados e as
taxas de complicação de diferentes formas adversas por causa de múltiplas variáveis, incluindo: (1) o processo de
doença subjacente (por exemplo, poliomielite, lepra, lesão nervosa), (2) o déficit neurológico mediano, mediano alto
ou mediano e ulnar combinados), (3) o defeito sensorial e (4) o potencial de recuperação espontânea. Por exemplo,
se as transferências são realizadas precocemente quando ainda há potencial para recuperação, a restauração da
excelente oposição pode ser incorretamente atribuída à cirurgia em vez da regeneração nervosa. Sessenta e seis por
cento dos pacientes que recuperam ou nunca perdem boa oposição após o reparo do nervo mediano e a perda da
função muscular, 66% freqüentemente se recuperam após a liberação do túnel do carpo.
Muitos artigos classificam um excelente resultado como aquele em que a oposição fisicamente poderosa com
mobilidade total é restaurada. Um resultado médio é aquele com oposição total, mas fraca, ou oposição limitada,
mas forte. Sundararaj e Mani classificaram seus resultados em hanseníase de acordo com a amplitude da oposição e
a posição da IF do polegar. Em contraste, Foucher e colegas mediram objetivamente a abdução, a oposição e a
rotação do polegar ativa ocorrendo no movimento do polegar da retroposição ativa total para a oposição.
No entanto, o objetivo do cirurgião e as avaliações subjetivas do paciente quanto ao resultado nem sempre estão de
acordo. Embora um paciente possa demonstrar uma boa oposição muscular ao cirurgião na clínica e ser crível ao
dizer que a oponentoplastia teve um benefício funcional, a pessoa não pode usar a oponência recém-restaurada na
vida cotidiana. Esse é especialmente o caso das paralisias combinadas de mediano e nervo ulnar, nas quais o
paciente frequentemente acha mais fácil e rápido segurar objetos entre os lados do polegar e da mão (pinça lateral)
usando o ELP para aduzir e supinar o polegar.

✓ AS 4 OPONENTOPLASTIAS PADRÃO:
Existem quatro oponentoplastias amplamente utilizadas e confiáveis, pelo menos uma delas será apropriada para a
grande maioria das situações clínicas:
1. OPONENTOPLASTIA COM O SUPERFICIAL DOS DEDOS (FSD).
a. Técnica de Royle-Thompson
b. Técnica Bunnell
2. EPI OPONENTOPLASTIA.
3. TRANSFERÊNCIA DE HUBER (ADM)
4. PROCEDIMENTO DE CAMITZ (PL)
o OPONENTOPLASTIA COM O FLEXOR SUPERFICIAL:
Não existe uma “melhor técnica” universalmente aceita para a transferência do flexor superficial, e uma ampla
variedade de diferentes técnicas de coleta, construções de polias e inserções de transferência são usadas, conforme
descrito nas subseções a seguir. O dedo anelar é amplamente utilizado como o motor. No entanto, porque isso pode
enfraquecer a preensão, alguns cirurgiões preferem usar o dedo médio.
-COLETA DO FLEXOR SUPERIFIAL:
Royle e Thompson dividiram o tendão superficial do dedo anelar em sua inserção na falange média através de uma
inserção transversal dentro da prega de flexão da base do dedo. No entanto, a divisão na sua inserção, podem
causar contraturas em flexão da IFP ou, especialmente na mão asiática flexível, pescoço de cisne e outras
deformidades.
North e Littler sugeriram que a divisão do tendão superficial na sua inserção destrói a vincula e interrompe o
suprimento sanguíneo para o tendão profundo; além disso, o trauma cirúrgico pode criar tecido cicatricial dentro da
bainha do flexor e da cápsula da articulação IFP, causando assim aderências e / ou contratura. Eles recomendaram a
divisão do tendão superficial à sua bifurcação através de uma janela entre as polias A1 e A2 com o dedo totalmente
fletido. Isso evita a lesão da bainha do flexor no nível da articulação IFP e deixa para trás um tendão superficial de 3
cm que desliza livremente dentro da bainha do flexor. Com esta técnica, 8 dos 16 pacientes não tiveram problemas
no dígito doador e o restante perdeu apenas uma média de 8 graus de extensão da articulação IFP. Nenhum
experimentou qualquer deficiência importante ou deformidade.
Em uma série de estudos de 116 oponentoplastias com o tendão flexor superficial para à hanseníase, 10 o tendão do
dedo anelar superficial foi coletado através de uma abordagem medial ou uma incisão de Bruner na superfície
flexora do dedo. O déficit de extensão na articulação interfalângica distal (IFD) e deformidades em flexão fixa na
articulação IFP ocorreu em 44% e 8% dos casos, respectivamente, quando a abordagem lateral foi usada, mas em
apenas 8% e 0% dos casos, respectivamente quando a incisão de Bruner foi usada. Esses autores acreditavam que as
altas taxas de complicações associadas à abordagem lateral se deviam ao tecido cicatricial e à formação de
aderências ao redor das bandas laterais do aparelho extensor, que são retraídas durante essa exposição. Entretanto,
em outra série de 100 pacientes com hanseníase ulnar, mediana ou combinada, nenhuma correlação foi encontrada
entre a técnica de colheita e a morbidade e deformidade do doador.
As deformidades em pescoço de cisne e o déficit de extensão da articulação IFD ocorreram em 15% e 29% dos dedos
doadores, respectivamente. O déficit de extensão da articulação IFD eram geralmente menores que 20 graus, a
menos que estivessem associados a uma deformidade em pescoço de um cisne, em cujo caso poderiam chegar a até
80 graus. Além disso, 26% dos casos neste estudo desenvolveram uma deformidade em flexão fixa da articulação IFP
(50 a 70 graus) e a flexão da articulação IFP foi reduzida em 16%. Esses autores concluíram que a deformidade pós-
operatória em dígitos doadores superficiais é multifatorial e depende da condição pré-operatória da articulação IFP,
do método de colheita, da habilidade do cirurgião, do regime de reabilitação pós-operatória, da experiência do
terapeuta e da motivação do paciente.
Muitos cirurgiões acreditam que a divisão do tendão superficial na sua inserção aumenta o risco de deformidade em
pescoço de cisne. Além disso, esta técnica geralmente requer uma incisão palmar adicional para dividir o tendão
superficial distal e liberá-lo do tendão profundo. Como a extensão do tendão superficialis suficiente para a
oponenteplastia é fornecida colhendo-se o tendão superficial através de uma incisão na face distal da palma, parece
haver pouco sentido em arriscar uma divisão mais distal.
- A POLIA:
A passagem do tendão flexor superficial ao redor do tendão FUC no antebraço distal foi um design de polia popular e
simples, mas essa técnica caiu em desuso porque a polia não é fixa e migra proximalmente. Assim, a transferência
adota gradualmente uma linha de ação cada vez mais longitudinal e se torna menos eficiente com o tempo.
Bunnell descreveu vários desenhos de polias para uso com o flexor superficial. Estes incluíram alça de enxerto de
tendão livre ao redor do tendão FUC e usando uma tira do tendão flexor ulnar do carpo com base em sua fixação ao
pisiforme. Embora o uso de uma tira de base distal do FUC como uma polia fosse popular, sua superfície bruta pode
encorajar a formação de aderência, e a migração radial desta polia foi observada ao longo de um período de anos.
Para evitar essa migração, o deslizamento com base distal no tendão do FUC pode ser anexado ao tendão do EUC. O
ângulo entre a borda distal do retináculo dos flexores e a borda ulnar da aponeurose palmar é usado efetivamente
como uma polia no Thompson-Royle, e boa oposição também é restaurada quando uma janela do retináculo flexor é
usada como a polia. O canal de Guyon também pode ser usado como uma polia, e embora a migração radial possa
ocorrer, isso não reduz necessariamente a eficácia.
Estudos biomecânicos, incluindo os realizados por Cooney et al e Lee e cols., mostraram que a função de uma
oponentoplastia pode ser modificada para as necessidades de um paciente individual, alterando a posição da polia.
O uso do tendão FUC ou da alça do FUC maximiza a abdução palmar, enquanto o uso de um canal de Guyon, ou o
ângulo criado pela borda distal do retináculo dos músculos flexores e borda ulnar da aponeurose palmar, produz a
maior aproximação da ponta do polegar. Além disso, colocar a polia de modo que a linha de ação da transferência
passe em direção ao pisiforme produz uma abdução e oposição máximas do polegar, mas apenas uma pequena
quantidade de flexão na articulação MF do polegar, ao passo que a linha de tração da transferência passe distal ao
pisiforme produzem mais flexão da MF do polegar e menos abdução. Assim, uma polia posicionada distalmente
pode beneficiar pacientes com paralisias combinadas do nervo ulnar e mediano e músculos FCP paralisados.
-TÉCNICA CIRÚRGICA:
OPONENTOPLASTIA DE ROYLE E THOMPSON: Com essa técnica, uma incisão longitudinal de 3 cm é feita na base da
palma da mão na borda radial da eminência hipotenar. A borda ulnar da aponeurose palmar é exposta e retraída
radialmente, e o tendão anelar superficial é identificado como ela emerge do túnel do carpo proximal ao arco
palmar superficial. Este tendão é então dividido distalmente através de uma incisão transversal na base do dígito e
entregue na ferida palmar, de modo que passe ulnar para a aponeurose palmar. Uma terceira incisão é feita sobre o
dorso da articulação MF do polegar, e um amplo túnel subcutâneo é criado entre esta e a incisão palmar. O tendão
superficial é passado através deste túnel, com o ângulo criado pela borda distal do retináculo dos flexores e a borda
ulnar da aponeurose palmar atuando como a polia. A transferência é então anexada ao polegar por uma das muitas
técnicas de inserção. Embora Thompson originalmente tenha usado uma inserção dupla que estabilizou a articulação
MF do polegar, ele subseqüentemente usou a inserção do ACP.
O torniquete é liberado e a hemostasia é obtida antes que as incisões na palma e na base do dedo anular sejam
fechadas. O acesso de transferência superficial para o polegar é então suturado enquanto o polegar é mantido em
total oposição. Como o tendão do dedo anelar tem um potencial significativo para a excursão e cruza a articulação
do punho, o ajuste da tensão não é tão crítico quanto com outras transferências, e há uma margem considerável
para erro. No entanto, a tensão da transferência deve ser ajustada de forma a ficar apertada quando o polegar
estiver totalmente em oposição e o pulso estiver em neutro. No pós-operatório, Thompson manteve o polegar em
oposição por 4 a 6 semanas com cintas adesivas em espiral que permitiram algum movimento ativo do polegar; além
disso, Rath defendeu a mobilização precoce dessa transferência. No entanto, a maioria dos cirurgiões imobiliza o
polegar em total oposição por várias semanas.
Alguns cirurgiões acreditam que esta oponentoplastia não produz uma abdução do polegar tão ampla quanto
algumas outras transferências, porque ele corre ao longo do trajeto da cabeça superficial do FCP e não do músculo
ACP. No entanto, os resultados foram excelentes ou bons em 8 das 10 oposição originais de Thompson, e um
relatório subsequente descreveu excelentes ou bons resultados em 78%.
OPONENTOPLASTIA DE BUNNELL’S: O preceito de Bunnell para a restauração da oposição total do polegar era que a
transferência deveria correr em linha com as fibras do ACP até uma inserção no aspecto dorsolnar da falange
proximal do polegar. Como sua transferência passa distalmente ao eixo de rotação da articulação MP, ela também
flexiona essa articulação.
O tendão do dedo anelar superficial é dividido na base deste dígito usando uma das técnicas descritas
anteriormente. Uma incisão é então feita sobre o feixe neurovascular ulnar, logo proximal a prega de flexão do
punho, e o tendão superficial do dedo anelar é identificado. A porção distal do tendão FUC é então exposta e
cortada na metade, 4 cm proximal à sua inserção no pisiforme. O tendão é então dividido em duas metades iguais
até a sua inserção pisiforme, criando assim uma faixa de tecido de tendão com base distal. A extremidade livre desta
fita do tendão é suturada de volta à sua base no pisiforme para criar uma polia fixa através da qual o tendão
superficial pode passar facilmente. Deve-se tomar cuidado para não apertar demais este laço. Uma incisão é então
feita no dorso do polegar, e um amplo túnel subcutâneo é criado na palma entre as duas incisões. Um orifício grande
para acomodar o tendão superficial é então perfurado a partir do córtex dorsoulnar para o córtex radial da base da
falange proximal. O tendão superficial do anelar é entregue na incisão do punho e passa pela polia e depois pelo
túnel subcutâneo até a incisão dorsal do polegar.
Em seguida, o torniquete é liberado, a hemostasia é alcançada e as incisões da pele na base do dedo anular e no
pulso são fechadas. O tendão superficial é então passado superficialmente ao tendão ELP através do dorso da
articulação MF do polegar. É então passado através do orifício perfurado na base da falange proximal em uma
direção dorsoular-radiopalmar. Uma vez que o tendão tenha passado pelo furo, a tensão da transferência é ajustada
de modo que o polegar fique totalmente em oposição com o pulso em neutro. A transferência é então suturada de
volta para si mesma ou para o periósteo da borda radial. Alternativamente, pode ser realizada com uma sutura de
pull-out ou anexado à falange proximal com âncoras.
Jensen relatou boa oposição em 22 de suas 27 transferências superficiais.
o OPONENTOPLASTIA COM O EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR: BURKHALTER.
A oponentoplastia do EPI foi favorecida por Burkhalter, que escreveu edições anteriores deste capítulo, e é popular
na paralisia do nervo mediano alta e em outros casos em que os tendões FSD do anelar e do dedo médio não estão
disponíveis. Tornou-se cada vez mais preferível à transferência superficial em paralisias baixas do nervo mediano
porque não enfraquece e causa pouca, ou nenhuma, incapacidade funcional.

-TÉCNICA:
Uma pequena incisão é feita sobre a articulação MF do dedo indicador, e o tendão EPI é dividido imediatamente
proximal ao capuz extensor. Alguns cirurgiões recomendam que uma fita contígua do capuz extensor seja coletado
com o tendão para alongar a transferência. No entanto, isso é desnecessário, e se o capuz extensor não for reparada
adequadamente, suas metades radial e ulnar podem subluxar palmarmente. Uma incisão longa é então feita no
aspecto dorsolnar do antebraço distal, o tendão do extensor é liberado nessa ferida e seu músculo é liberado de
anexos de tecido mole no terço distal do antebraço. É importante recuperar o tendão proximal ao retináculo
extensor para comprimento adequado do tendão e linha de tração. Às vezes isso só é possível depois que as
conexões de tecidos moles entre os tendões extensores próprios e comum foram divididas através de uma pequena
incisão no dorso da mão.
Em seguida, pequenas incisões são feitas na área pisiforme e no aspecto dorsorradial da MF do polegar. Um amplo
túnel subcutâneo é então desenvolvido a partir da superfície extensora do antebraço até a incisão do polegar,
passando ao redor da borda ulnar do punho e através da palma da mão. O tendão é passado através deste túnel,
assegurando ao mesmo tempo que o tendão passe superficial ao tendão FUC; inadvertidamente, passar por baixo do
tendão da FUC pode, posteriormente, resultar em compressão do nervo ulnar. O torniquete é então liberado e
hemostasia obtida antes das incisões do punho e do dedo indicador serem fechadas. A ligação distal dessa
transferência depende do cenário clínico. Nas paralisias isoladas do nervo mediano, ele é simplesmente ligado ao
tendão ACP com o punho em 30 graus de flexão e o polegar em oposição máxima.
Nas paralisias combinadas de nervo mediano e ulnar com um polegar intrínsec-minus, a transferência é anexada em
sequência ao tendão APB, à cápsula articular MF e ao tendão ELP sobre a falange proximal, conforme descrito por
Riordan. O tendão transferido pode alcançar esta nova origem se o polegar estiver totalmente oposto e o pulso
estiver flexionado. Esse apego restringe a flexão da articulação IF e permite que o FLP flexione a articulação MF de
forma mais eficaz e substitua a FCP paralisado. No pós-operatório, a mão é imobilizada com o punho em flexão e o
polegar em oposição completa por 3 a 4 semanas.
-RESULTADOS:
Burkhalter e colegas relataram os resultados em 65 casos de trauma, que incluíram 32 nervos ulnar e mediano
combinados, 13 nervos mediano alto e 2 lesões do plexo braquial. Dos pacientes, 86% obtiveram excelentes
resultados, com forte oposição a dentro de 20 graus do plano da palma da mão. Benefícios adicionais percebidos
dessa transferência incluíram a facilidade da cirurgia (realizada satisfatoriamente pelos residentes) e a reabilitação
(sua excursão é naturalmente aumentada por um efeito de tenodese no punho). Uma desvantagem é que o
comprimento da fibra muscular é menor do que o do ACP e do superficial do anelar, portanto a extensão do polegar
pode ser restrita.
Anderson e associados usaram essa transferência em 12 paralisias altas e 28 baixas nervo mediano causadas por
hanseníase, trauma e outras condições. Em contraste com a descrição de Burkhalter, eles anexaram a transferência
ao polegar com o punho em neutro e o polegar totalmente abduzido e estendido. Resultados excelentes ou bons
foram observados em 88% dos casos acompanhados por mais de um ano. Esses trabalhadores compararam esses
resultados com aqueles obtidos pela transferência superficial e concluíram que a transferência do EPI deveria ser
usada apenas em mãos flexíveis.
o OPONENTOPLASTIA DE HUBER: ABDUTOR DO DEDO MÍNIMO.
Descrita independentemente por Huber e Nicolaysen, foi popularizada por Littler e Cooley, que consideraram o ADM
um substituto próximo do ACP. Essa transferência também melhora a aparência da mão aumentando o tamanho da
eminência tenar.

-TÉCNICA:
Uma incisão na parte média é feita na borda ulnar da falange proximal do dedo mínimo e estendida proximal e
radialmente na prega palmar distal. Em seguida, corre ao longo da margem radial da eminência hipotenar e curva-se
ulnarmente ao atravessar a prega distal do punho. As duas inserções do ADM (isto é, a base da falange proximal e
aparelho extensor) são divididas, e este músculo é então libertado de anexos de tecidos moles por dissecção
retrógrada na direcção da sua origem pisiforme. Ao mobilizar a porção proximal do ADM, muito cuidado deve ser
tomado para não danificar o pedículo neurovascular fino, que está no seu aspecto dorsorradial.
Alternativamente, esse pedículo pode ser identificado expondo o nervo ulnar e a artéria proximalmente ao punho e
traçando-os distalmente. Uma vez que o feixe neurovascular tenha sido isolado, o comprimento da transferência é
aumentado elevando-se a origem abdutora do pisiforme enquanto retém cuidadosamente um anexo no tendão
FUC, dissecando uma fita tendínea proximalmente. Os únicos anexos de tecidos moles remanescentes da
transferência são, então, seu pedículo neurovascular e o tendão do FUC. Em seguida, é feita uma incisão dorsorradial
sobre a articulação MF do polegar e é criado um amplo túnel subcutâneo entre esta incisão e a área imediatamente
proximal ao pisiforme; isto é mais fácil se uma terceira incisão na pele é feita na prega tenar na base da eminência
tenar.
-RESULTADOS:
Littler e Cooley realizaram quatro transferências de Huber, uma das quais falhou e tornou-se fibrótica,
provavelmente como resultado de insuficiência vascular. Consideraram essa transferência difícil e recomendaram
que ela fosse realizada apenas quando contraindicações para as formas de oposição mais simples. Além disso,
estudos com primatas destacaram o suprimento sangüíneo precário desta transferência, que é significativamente
reduzido pela divisão de sua inserção pisiforme. À luz dessas preocupações, muitos cirurgiões retêm a origem
pisiforme e prolongam a transferência com um enxerto de tendão curto, quando necessário.
Outros, em completo contraste, liberaram completamente a origem do ADM e a deixaram recolocar-se na formação
de tecido cicatricial. Wissinger e Singsen preservaram a origem pisiforme em 15 transferências de Huber e relataram
uma falha como resultado da fibrose. Doze dos casos alcançaram excelentes resultados sem morbidade do sítio
doador. Muitos cirurgiões usam a transferência de Huber como oponente deplastia de escolha em pacientes
pediátricos com deficiências congênitas do músculo tenar.
o OPONENTOPLASTIA COM PALMAR LONGO: CAMITZ.
A oponentoplastia de Camitz PL é uma transferência simples que geralmente é realizada para perda de abdução e
oposição, ocorrendo como uma complicação da síndrome do túnel do carpo. O procedimento pode ser realizado sob
anestesia regional, ao mesmo tempo que o túnel do carpo. liberação, restaura a abdução palmar ao invés de
oposição. Embora a oposição ao polegar e o rapto possam se recuperar após a liberação do túnel do carpo, isso
provavelmente levará muitos meses; assim, é razoável realizar um procedimento de Camitz ao mesmo tempo que a
liberação do túnel do carpo para pacientes com deficiência tenar grave e incapacidade funcional. Essa transferência
não é recomendada para lesões traumáticas do nervo mediano porque o PL, que se encontra diretamente sobre o
nervo mediano. e a pele sobrejacente geralmente também está danificado. No entanto, tem sido utilizado nessa
situação em crianças pequenas.
-TÉCNICA:
No pré-operatório, a presença do tendão PL é confirmada pela oposição do polegar ao dedo mínimo com o punho
flexionado. Uma incisão longitudinal da pele iniciando 2 cm proximalmente a prega distal do punho e correndo até a
prega palmar proximal é feita alinhada com o dedo anular. Cuidados devem ser tomados para identificar e evitar
lesões no ramo cutâneo palmar do nervo mediano, que se encontra apenas radial ao tendão PL. O tendão palmar
longo é liberado no antebraço e na palma da mão, onde uma tira de aponeurose palmar de 1 cm de largura é
dissecada em continuidade com o tendão. O túnel do carpo é descomprimido, e uma segunda incisão é feita sobre o
aspecto dorsorradial da articulação MF do polegar. Um amplo túnel subcutâneo é então desenvolvido entre esta
articulação e a incisão distal do antebraço, através da qual o tendão PL e sua extensão aponeurótica são passados.
A incisão cutânea palmar é então fechada e a transferência de tendão é normalmente anexada à inserção de ACP,
com ou sem outra ligação à cápsula dorsal da articulação MF, para aumentar a oposição. Foucher e colaboradores
favorecem a ligação ao tendão ECP ou à cápsula dorsal da articulação MF em um esforço para restaurar a oposição,
bem como a abdução. Qualquer que seja o acessório distal, ele é suturado com o polegar em oposição total, a
articulação MF estendida e o pulso em neutro. A incisão do polegar é então fechada, e uma imobilização segurando
o pulso em neutro e o polegar em oposição é usado por 4 semanas. Uma tala noturna é então usada por mais uma
semana.
-RESULTADOS:
Em uma série de 73 procedimentos de Camitz realizados para síndrome do túnel do carpo grave por Foucher e
colaboradores, 50% dos pacientes recuperaram boa oposição em 1 ano e 91% recuperaram boa abdução do polegar
e oposição satisfatória em 16 a 102 meses. Anexando o tendão PL para a cápsula dorsal da articulação MF ou para o
tendão do ECP restringiu o movimento da articulação do MF ligeiramente (15 a 25 graus) em 20% dos pacientes
desta série. Braun usou com sucesso o procedimento de Camitz para restabelecer a abdução do polegar em 28
casos, enquanto Terrono e colegas melhoraram a função do polegar em 27 de 29 casos e acreditavam que a
fisioterapia formal era desnecessária.
O que chamamos de transferência de Camitz foi, na verdade, descrita pela primeira vez por Bunnell, que também
sugeriu passar o tendão PL por uma roldana próxima ao pisiforme para criar uma linha mais oblíqua de puxar e
restaurar a oposição. A passagem da transferência através de uma janela no retináculo dos flexores também tem
sido sugerida. Se a cabeça superficial do músculo FCP é inervada pelo nervo ulnar, isso pode proporcionar pronação
e, assim, permitir o uso de um procedimento padrão de Camitz para restaurar uma boa oposição.
✓ OUTRAS OPONENTOPLASTIAS:
o OPONENTOPLASTIA COM EUC: PHALEN AND MILLER.
A oponentoplastia com EUC, descrita por Phalen e Miller, permite que o EUC seja utilizado sem a necessidade de um
enxerto de tendão livre, incorporando o tendão ECP e sua inserção.
-TÉCNICA:
Uma incisão curta é feita na borda dorsorradial do antebraço distal e o tendão ECP é dividido em sua junção
musculotendinosa, logo proximal ao primeiro compartimento extensor. Uma incisão é então feita na superfície
extensora da articulação MF do polegar, e o tendão ECP é entregue nesta ferida, preservando sua inserção na
falange proximal. Em seguida, é feita uma incisão em forma de “L” na borda ulnar do punho, com o braço curto
passando transversalmente ao longo do sulco do punho flexor em direção à inserção do PL. Um amplo túnel
subcutâneo que vai da articulação MF do polegar até a área pisiforme é então criado na palma da mão. O tendão
ECP é passado proximalmente através deste túnel, e o tendão da EUC é então dividido próximo à sua inserção na
base do quinto metacarpo.
Ao coletar a EUC, deve-se ter cuidado para identificar e preservar o nervo sensitivo dorsal-ulnar. Este tendão é
retirado de volta sob o retináculo extensor e liberado de anexos de tecido mole ao longo do terço distal do
antebraço. Em seguida, é passado em torno da borda ulnar do antebraço distal e suturado ao tendão ECP, enquanto
o polegar é oposto à base do dedo médio, com suas articulações MF e IF estendidas. No pós-operatório, o polegar é
imobilizado em oposição com pulso em neutro por 3 a 4 semanas.
-RESULTADOS:
Wood e Adams realizaram esse procedimento em 12 casos complexos de pacientes com poucos motores
disponíveis, e em 4 casos observaram deformidades no punho com desvio radial que causavam fraqueza severa na
pega. Isso pode ter ocorrido como resultado de paresia ou paralisia do FUC, mas uma anomalia Inserção ERLC na
borda radial e não na borda dorsal do indicador também foi implicada. Em dois pacientes, a deformidade com desvio
radial foi corrigida pela transferência do tendão ERLC para o coto do EUC distal.
Existem outros três problemas com essa transferência. Primeiro, o tendão do ECP é às vezes inexistente. Segundo
uma deformidade em flexão da articulação MF pode ocorrer se o tendão ECP for dissecado da capa extensora até a
sua inserção; em contraste, se não for dissecado suficientemente distalmente, pode causar hiperextensão da
articulação MF. Terceiro, uma fita tendinosa às vezes conecta os tendões ECP e ELP; se isto estiver presente, deve
ser dividido porque a transferência pode causar extensão indesejada da articulação IF.
o OPONENTOPLASTIA COM ERLC:
O tendão do músculo ERLC pode ser alongado com um enxerto de tendão padrão. Alternativamente, o tendão ERLC
(ou ERCC) pode ser destacado distalmente em sua inserção no MTC do indicador, trazido para dentro de uma ferida
no antebraço dorsal e cuidadosamente dividido. ao meio longitudinalmente, tal que uma tira permanece presa ao
músculo e a outra metade é livre. A tira livre do tendão é então suturada na extremidade distal da tira anexada para
alongar o tendão. Em seguida, a transferência é passada através de um amplo túnel subcutâneo ao redor da ulna,
logo proximal ao pisiforme, e inserido no ACP e ELP. Alternativamente, Kaplan e colaboradores alongaram o tendão
ERLC com o tendão ELP para quatro pacientes com lesão do mediano isolado, ou lesões combinadas do nervo
mediano e ulnar.
Na pequena série de Kaplan e colaboradores, todos os polegares retomaram a abdução e a oposição, e a flexão e
extensão da articulação IF do polegar foram preservadas. Henderson também usou a ERLC em cinco pacientes, todos
recuperando oposição satisfatória. Baek e colegas que preferem esta transferência para o uso do EPI, que eles
consideram permitir apenas uma fraca oposição, alcançou excelentes resultados em 10 dos 11 casos.
o OPONENTOPLASTIA COM EXTENSOR DO DEDO MÍNIMO:
O EDM pode ser usado, particularmente quando o EPI não está disponível, geralmente porque foi usado ou será
usado para outra transferência. É importante para o cirurgião ter uma transferência alternativa em mente, no caso
em que o EDM é determinado como insuficiente ou ausente.
✓ OPONENTOPLASTIA PARA DÉFICITS SEVEROS:
Em um polegar intrínsec-minus completo ou quase completo, como ocorre nas paralisias combinadas do mediano e
nervo ulnar, os músculos FLP e ELP fazem adução e supinação do polegar. Além disso, a hiperatividade combinada
desses dois músculos extrínsecos faz com que a articulação IF evolua para hiperflexão e a articulação MF se
estendam. A articulação IF com hiperflexão evita que a polpa do polegar atinja o dedo indicador corretamente na
polpa, e os dedos tendem a atingir a unha ou o dorso do polegar, o que incapacita e causa a supinação do polegar.
No entanto, um paciente geralmente pode segurar objetos entre os lados adjacentes do polegar e da mão (aperto
lateral) e muitas vezes prefere essa “pinça” àquela fornecido por uma plástica opositora que o paciente não usa.
Na paralisia severa progressiva, uma combinação de duas transferências de tendão - uma para fornecer oposição e
outra para restaurar a função da FCP - é um luxo e a mão pode não ter função suficiente para se beneficiar da
verdadeira oposição. Nesses casos, a restauração do flexor curto isolada geralmente fornece a função adequada do
polegar. Isso pode ser produzido por uma transferência de tendão único e fusão da articulação do polegar ou, menos
comumente, tenodese da articulação IF.
o OPONENTOPLASTIA COM FLEXOR LONGO DO POLEGAR:
Uma transferência FLP fornece apenas pronação limitada e é usada para pacientes com paralisia severa da mão, para
quem a pinça da polpa do polegar para os lados do indicador ou médio é mais importante. O resultado final
desejado é um polegar de eixo único que pode limpar os dedos e se opor às pontas dos dedos e seus lados com
poder considerável.
A fixação distal do FLP é exposta e dividida através de uma incisão em ziguezague na superfície flexora da articulação
IF. Uma incisão em “Y” é então feita sobre o dorso daquela articulação, e o tendão ELP é dividido em sua inserção
para expor a articulação IF que é fundida em extensão. O tendão FLP é entregue em uma incisão no aspecto
radiopalmar do punho. Às vezes isso só é possível após as aderências entre o tendão e a bursa palmar radial terem
sido divididas através de uma nova incisão no nível da polia A1. O FLP é então passado em torno de uma polia na
borda ulnar da mão; qualquer uma das polias de transferência do flexor superficial descritas anteriormente neste
capítulo pode ser usada.
Se a polia de Thompson for escolhida, uma incisão palmar é feita alinhada com a borda ulnar do dedo anular. Em
seguida, o tendão FLP é passado através do túnel do carpo, entre os tendões flexores superficial e profundo, e é
entregue na incisão palmar. Uma incisão é então feita sobre o aspecto dorsorradial da articulação MF do polegar, e o
tendão FLP é passado através de um amplo túnel subcutâneo para esta incisão. Após o torniquete ter sido liberado e
a hemostasia obtida, todas as incisões, exceto a última, são fechadas.
O tendão FPL é geralmente ligado à cabeça superficial do FCP em vez do ACP. Isso permite que a transferência
estabilize a articulação MF em ligeira flexão, assim como abduz e, em menor grau, prona o polegar. Além disso, se o
ACP for usado como a inserção, a oposição do polegar e a flexão serão muito mais fracas. Como o músculo FLP tem
uma grande excursão potencial, definir a tensão nessa transferência é relativamente fácil e o polegar deve
permanecer em oposição quase completa no final do procedimento.
A mão é imobilizada no pós-operatório com o punho em 40 graus de flexão e o polegar em oposição completa por 3
semanas. A reabilitação é então iniciada usando a extensão ativa do punho para colocar o polegar em oposição. Isto
é seguido por exercícios para aumentar a força da transferência.
Burkhalter acreditava que essa transferência tinha vantagens distintas para o polegar completamente intrínsec-
minus, em cujo caso a ação flexora curta é mais importante do que a oposição. Ele descobriu que a superatividade
do ELP tendia a desaparecer, e seus pacientes logo perceberam que tinham um músculo flexor curto funcional e não
precisavam mais usar o ELP como adutor do polegar secundário. Após essa transferência, o paciente usa o ELP para
afastar o polegar dos dedos e a oponentoplastia FLP para a atividade de preensão.
o OPONENTOPLASTIA COM FLEXOR LONGO DO POLEGAR ALTERNATIVA:
Makin transferiu o FLP “em continuidade”, sem dividir o tendão ou sua inserção, passando-o por uma osteotomia
oblíqua na falange proximal, de modo que ele espiralasse em torno da falange proximal e da articulação MF. Oberlin
e Alnot usaram uma técnica similar em 11 polegares intrínsecos e relataram resultados muito bons em 8 dos 9 casos
revisados. Ao invés de passar o tendão FLP através de uma osteotomia, eles passaram através da IF ou da articulação
MF, que foi então fundida. Eles enfatizaram que a transferência deve passar pela superfície extensora da articulação
MF e não pelo dorso da falange proximal, o que pode causar uma deformidade de flexão da articulação MF. Esses
autores recomendaram essa transferência para polegares completamente intrínsecos em lesões nervosas altas, mas
favoreceram a oponentoplastia com EPI e a fusão da articulação MF no caso de não haver deformidade fixa da
articulação IF.
 o OPONENTOPLASTIA COM EXTENSOR LONGO DO POLEGAR:
Em alguns casos de doença do nervo periférico ou paralisia espástica, quando os únicos motores extrínsecos ou
intrínsecos do polegar são o ELP, o ECP e o ALP, uma contratura de flexão da articulação IF pode ocorrer mesmo que
o FLP esteja fraco ou totalmente paralisado. Isso se deve a um efeito de tenodese do FLP, que ocorre quando os
músculos do polegar em funcionamento estendem e supinam as articulações trapeziometacarpal e MF. Nessa
situação, a deformidade de extensão e supinação na base do polegar pode ser corrigida por um bloqueio ósseo
intermetacarpiano (ou seja, correção estática) ou por uma oponentoplastia com ELP se este músculo estiver sob
controle voluntário. Se um ELP espástico for transferido, o polegar ficará na frente (e atrapalhará) dos dedos, porque
o APP sozinho não é suficientemente forte para manter o polegar fora da palma da mão.

Uma incisão é feita na superfície extensora da falange proximal e na articulação MF do polegar. O tendão do ELP,
com uma porção central contígua do capuz extnsor, é então liberado de sua inserção na falange distal enquanto
preserva as porções laterais do capuz extensor sobre a falange proximal e a articulação MF. Este tendão é então
retirado para uma incisão na superfície extensora do punho e antebraço distal, e uma incisão adicional é feita perto
do pisiforme. O tendão ELP é passado através de um amplo túnel subcutâneo que corre ao redor da borda ulnar do
punho e através da palma da mão até a incisão inicial do polegar. Em seguida, a articulação MF do polegar é fundida
com quase toda a extensão e em alguma pronação.

O tendão ELP transferido é então enrolado em torno das porções laterais do capuz extensor ao nível da junta MF e
suturado de volta sobre si mesmo. As duas porções laterais do capuz extensor sobre a falange proximal são
suturadas juntas, restaurando assim a continuidade do ELP e preservando a extensão da articulação IF. A articulação
IF é então mantida em extensão com fios de Kirschner, e a mão é imobilizada com o polegar em total oposição e o
punho em 40 graus de flexão. É muito importante que a fixação da artrodese da MF seja segura, para que esta
transferência possa ser mobilizada ativamente dentro de 4 semanas, enquanto a artrodese ainda não está
consolidada. Nesse estágio, o paciente deve ser ensinado a diferenciar as funções ELP e ALP. Também é importante
após a conclusão da transferência que é possível para os dedos limpar o polegar com o pulso em neutro porque,
após essa transferência, somente o ECP e o ALP estendem o polegar.
Riley e colegas usaram essa transferência em 11 pacientes com doença neurológica progressiva (por exemplo,
siringomielia e Charcot-Marie-Tooth) ou paralisia intrínseca traumática do mediano alta ou combinada com nervo
ulnar. Eles relataram resultados satisfatórios em vista da gravidade do déficit motor original e descobriram que os
músculos ALP e ECP eram sempre capazes de estender o polegar o suficiente para limpar a palma da mão e não
impedir a flexão dos dedos. No entanto, todos os pacientes tiveram uma redução no intervalo de retroposição.
o OPONENTOPLASTIA ALTERNATIVA DO EXTENSOR LONGO DO POLEGAR:
Moutet e colaboradores e Mennen têm utilizado mais as oponentoplastias do ELP, tanto para lesões isoladas quanto
combinadas do nervo mediano. No entanto, em vez de transferir o tendão do ELP em torno da borda ulnar do
punho, ambos passaram por uma janela na membrana interóssea. Moutet e associados então passaram em torno do
tendão FRC (lesão do nervo mediano isolado) ou FUC (lesão mediano e ulnar combinada), e ambos suturaram a
transferência de volta para a extremidade distal dividida do ELP. Não fundiu a articulação MF.
o TÉCNICA DE MENNEN PARA OPONENTOPLASTIA COM EXTENSOR LONGO DO POLEGAR:
O tendão do ELP é exposto através de uma incisão na superfície extensora da articulação MF e dividido 1 cm
proximal a essa articulação. Esse tendão é então liberado em uma segunda incisão na superfície extensora do
antebraço. O tendão e seu músculo são liberados de anexos de tecido mole ao longo da metade distal do antebraço.
Uma incisão é feita na superfície flexora do antebraço 3 cm proximal à prega do punho e apenas radial à artéria
ulnar. A membrana interóssea é então exposta entre o feixe neurovascular ulnar e os tendões flexores dos dedos, e
é feita uma janela que é grande o suficiente para acomodar facilmente a porção distal do músculo ELP.
Um túnel subcutâneo é então criado entre as incisões na parte anterior do antebraço e na parte posterior do
polegar, e o tendão EPL é passado através da membrana interóssea e subcutaneamente ao longo da eminência tenar
até a superfície extensora da articulação MP do polegar. Aqui é passado sob o tendão EPB e recolocado em seu
próprio coto distal com uma sobreposição de 1 cm. O polegar é imobilizado em uma espiga de polegar de braço
curto por 4 semanas, e uma tala dinâmica de oposição é então usada por mais 4 semanas.
Usando essa técnica, Mennen recuperou a oposição normal entre o polegar e a polpa do dedo em 26 de 35 casos e
também descobriu que o poder normal de extensão da articulação IP do polegar foi retido. Na série de Moutet e
colaboradores, 14 de 16 pacientes recuperaram a oposição funcional123 e os resultados permaneceram satisfatórios
13 anos depois.
o OPONENTOPLASTIA COM ADUTOR CURTO E FLEXOR CURTO DO POLEGAR:
De Vecchi transferiu o adutor do polegar para a inserção da cabeça superficial do FCP. Essa transferência requer uma
extensa incisão palmar que se estende da inserção adutora através da palma em direção ao metacarpo do dedo
médio e, em seguida, proximalmente em direção à base do polegar. O túnel do carpo é aberto e o nervo mediano e
seus ramos são protegidos. O tendão do adutor é então dividido em sua inserção e liberado do FCP.
Passa-se superficialmente aos tendões flexores do dedo indicador, ao feixe neurovascular digital comum médio /
índice e ao tendão FLP e fixado à cabeça superficial do FCP. Essa transferência restaura a função FCP e fornece
alguma pronação do polegar, mas não produz uma oposição verdadeira.
Orticochea transferiu a cabeça profunda ulnar-inervada do FPB em torno da superfície extensora do polegar e fixou à
aponeurose do tendão adutor.
✓ PÓS OP DA OPONENTOPLASTIA:
O polegar é geralmente imobilizado em oposição por 3 semanas. Entretanto, a mobilização controlada
precocemente é possível com uma fixação robusta da transferência para a inserção do ACP e cápsula MF. O punho
também deve ser imobilizado se a transferência de tendão cruzar a superfície do flexor dessa articulação.
Transferências de músculos com excursões relativamente curtas (por exemplo, a EPI) devem ser relaxadas
imobilizando-se o punho em 30 graus de flexão e o polegar em oposição total. No entanto, após a transferência de
músculos com excursões maiores (por exemplo, o superficial), o pulso pode ser imobilizado em neutro com o
polegar em total oposição. Se a transferência estiver ligada ao mecanismo extensor ou à inserção de ACP, a
articulação IF do polegar provavelmente também deve ser imobilizada em extensão completa.
Alguns acham útil manter a oposição do polegar no pós-operatório usando cola de cianoacrilato para furar a pele da
ponta do polegar até o dedo mínimo no final da operação, antes que a tensão da transferência seja ajustada. Com a
descamação, o polegar é liberado espontaneamente do dedo mínimo após 2 a 3 semanas. Após 3 semanas, todas as
imobilizações geralmente podem ser descartadas e a maioria dos pacientes recupera rapidamente o controle do
polegar. A ênfase deve estar na restauração precoce do movimento do pulso, que alternadamente relaxa e aperta a
oponente.
Sob certas condições, tais como paralisias de alta mediana e paralisia do nervo ulnar e doenças (por exemplo,
doença de Charcot-Marie-Tooth e lepra), os extensores do polegar são fortes e desequilibrados e a perda sensorial é
profunda; nessas condições, o paciente pode alongar a transferência se o polegar for mobilizado após 3 semanas.
Além disso, é aconselhável proteger a adversária por 3 meses com talas que impeçam adução completa, supinação e
extensão do polegar.

• PARALISIA ALTA DO NERVO MEDIANO:

Na paralisia do nervo mediano alta, todos os músculos do antebraço do compartimento flexor, além do FUC ulnar-
inervada e do profundi para o pequeno e o anular, estão paralisados. No entanto, a parte funcional do músculo
flexor profundo geralmente fornece uma amplitude completa, embora fraca, da flexão do dedo médio.
O principal objetivo das transferências de tendão na paralisia do nervo mediano alto é restaurar a flexão do dedo
indicador e do polegar, bem como a oposição. Apenas o braquiorradial, o ECRL e a ECU estão disponíveis e são
adequados para a transferência para os flexores extrínsecos, e a ECU tem preocupações, conforme observado
anteriormente. Assim, o braquiorradial é geralmente usado para restaurar a função do FPL e, quando necessário, o
ECRL para restaurar a função profunda do dedo indicador. Como esses músculos têm menos excursão potencial do
que o índice profundo e o FPL, resultados satisfatórios podem ser obtidos somente se o paciente puder amplificar a
excursão da transferência ativamente flexionando e estendendo o punho; a flexão e a extensão do polegar e do
dedo inteiro são então alcançadas pelo efeito da tenodese de extensão e flexão do punho, respectivamente. Na
maioria dos casos, entretanto, a flexão do índice adequada pode ser obtida com a transferência lateral dos tendões
profundos, evitando a necessidade de transferência de ECRL. Se houver alguma esperança de recuperação motora
subseqüente, essas transferências devem ser realizadas de maneira direta.
✓ TEMPO E SELEÇÃO DA TRANSFERÊNCIA INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA:
A seleção e o momento das transferências de tendão para paralisia intrínseca e extrínseca em lesões altas do
mediano dependem do prognóstico da lesão do nervo mediano, assim como da avaliação do cirurgião e da
percepção do paciente sobre a incapacidade funcional.
Em pacientes com paralisia do nervo mediano, a perda sensitiva é provavelmente a deficiência individual mais
importante e, se permanente, reduz drasticamente o benefício funcional das transferências de tendão,
particularmente para a restauração da oposição. Embora alguns cirurgiões acreditem que a perda sensorial severa,
que provavelmente é permanente em um adulto, seja uma forte contra-indicação às transferências tendíneas,
outros argumentam que a visão pode fornecer informações sensoriais e algumas funções da mão permanecem.
Portanto, eles acreditam que um polegar móvel e oponível é provavelmente mais útil do que aquele que não pode
alcançar as áreas remanescentes da mão com sensação normal.
O déficit funcional associado a uma lesão mediana alta é tão profundo que alguns cirurgiões defendem a
transferência precoce de tendões de um lado para o outro em pacientes selecionados para restaurar a oposição ou a
oposição e a função muscular extrínseca. Essas transferências precoces mantêm a função motora durante a
regeneração nervosa e agem como um splint interno, evitando assim contraturas e eliminando a necessidade de
talas externas pesadas que podem limitar severamente a capacidade do paciente de usar a mão. Se os pacientes
recuperarem alguma função nos músculos envolvidos, as transferências agirão em sinergia e fornecerão energia
adicional, ao passo que se nenhuma recuperação ocorrer, as transferências agirão como um substituto permanente.
✓ TRANSFERÊNCIA EXTRÍNSECA:
A boa função muscular extrínseca geralmente é restaurada após o reparo de uma laceração do nervo mediano alta,
em cujo caso as transferências para restaurar a flexão do polegar e do dedo indicador não são necessárias. No
entanto, estes devem ser considerados se não houver evidência de recuperação muscular extrínseca vários meses
após um reparo nervoso. Para fins práticos, as transferências de tendão extrínseco são indicadas apenas quando
uma lesão do nervo mediano alta não é reparada ou é enxertada. Se alguém decidir não realizar transferências de
tendão extrínsecos precoces, é essencial que a mobilidade do polegar e do dedo indicador seja mantida até que a
recuperação ocorra.
✓ RESTAURAÇÃO DA OPONÊNCIA:
Como mencionado anteriormente, muitos pacientes mantêm a oposição ao polegar após a lesão do nervo mediano
e não requerem uma transferência de oposição. Burkhalter, que possuía uma riqueza de conhecimentos e escreveu
este capítulo para edições anteriores, acreditava que aqueles que perderam a oposição deveriam passar por uma
transferência de oposição logo após a neurorrafia ou enxertia e antes da recuperação sensorial. Seu raciocínio foi de
que a probabilidade de recuperação da função muscular intrínseca do polegar após a lesão do nervo mediano alto é
baixa.
Outra razão para prosseguir com a oponentoplastia precoce é permitir que o paciente pegue objetos com o
antebraço em qualquer posição de rotação. Os pacientes que perderam a oposição e a abdução do polegar usam o
ALP e os músculos extensores extrínsecos para posicionar o polegar quando pegam um artigo de uma mesa. Embora
a primeira comissura esteja aberta, o polegar é supinado e estendido porque todos os músculos são supinadores.
Com o polegar nesta posição, o paciente pode pegar objetos de uma superfície plana apenas pronando a mão
totalmente, pronando o antebraço ou girando internamente o ombro. Assim, o paciente não pode ver a palma da
mão e não pode usar a visão como um substituto para a perda sensitiva do nervo mediano, o que torna a função
motora de pouca utilidade para a pessoa. Se um paciente é capaz de usar uma mão paralisada para pegar artigos e
transferir objetos de uma mão para outra em uma posição que não a pronação completa, o FCP provavelmente
ainda está funcionando e uma oponentoplastia não é necessária.
✓ RESTAURAÇÃO DA OPONÊNCIA NAS LESÕES ALTAS DO MEDIANO:
Na paralisia do nervo mediano alta, o ELP, EPI e EDM estão mais prontamente disponíveis para transferência de
oposição. Eles posicionam bem o polegar, não criam morbidade significativa do doador e não exigem alongamento
com enxerto de tendão. Embora forte oposição possa ser restabelecida com o FUC, que pode ser alongada com um
tendão superficialis paralizado, isso não é aconselhável, pois elimina o único funcionamento do flexor do punho.
Além disso, a forte oposição ao polegar não é necessária desde que haja músculos intrínsecos funcionais capazes de
atuar como um flexor curto ou um substituto flexor curto.
✓ TRANSFERÊNCIA DO BRAQUIRRADIAL PARA O FLEXOR LONGO DO POLEGAR:
Para atingir uma excursão de 30 mm, o músculo braquiorradial deve ser liberado de todos os tecidos moles e anexos
fasciais ao longo dos dois terços distais do antebraço. Isso envolve dissecção bem proximal à junção
musculotendinosa porque as fibras periféricas desse músculo são inseridas na fáscia profunda do antebraço. A
tensão da transferência é ajustada de modo que todas as três articulações do polegar possam ser totalmente
passivamente estendidas quando o punho é flexionado em 30 graus; novamente, e pelo mesmo motivo mencionado
para a transferência do ERLC para o profundo do indicador, a tensão excessiva deve ser evitada. Como o
braquiorradial se origina acima dele, o cotovelo é colocado em aproximadamente 45 graus de flexão durante o
tensionamento. Embora esse grau de tensão não permita a flexão completa da IF, estabiliza-a, melhora a força do
polegar e impede o desenvolvimento de uma contratura incapacitante em flexão. A maioria das atividades de pinça
de precisão são realizadas com a junta IF do polegar totalmente estendida.

Como a função primordial do braquiorradial é a flexão do cotovelo, sua utilidade como uma transferência depende
da posição do cotovelo. Quando o cotovelo é estendido, a flexão do polegar razoavelmente poderosa é geralmente
fornecida, mas a flexão do polegar é muito mais fraca quando o cotovelo é flexionado. Por essa razão, Brand e
outros consideram a fixação da origem do braquiorradial distal ao cotovelo; no entanto, essa prática não é
amplamente realizada.
✓ TRANSFERÊNCIA DO FLEXOR RADIAL LONGO DO CARPO PARA O FLEXOR PROFUNDO DO INDICADOR:
É realizada apenas em pacientes que precisam de força adicional no lado radial da mão e é improvável que
obtenham reinervação significativa após o reparo nervoso. Normalmente, a amplitude de flexão do dedo indicador,
mas não a força, é restaurada pela sutura lado a lado do indicador e os tendões conjuntos do centro, anelar e dedo
mínimo no antebraço distal. Se uma transferência do ERLC for indicada, sua tensão será ajustada de modo que o
dedo esteja virtualmente totalmente estendido quando o pulso for flexionado em 30 graus e estiver totalmente
flexionado quando o pulso for estendido de 30 a 45 graus. Se esta transferência for colocada em tensão excessiva,
contraturas em flexão podem resultar e causar incapacidade considerável.
✓ COMPLICAÇÕES:
As deformidades em pescoço de cisne podem se desenvolver em pacientes com articulações IFP hiperextensíveis
após a paralisia mediana alta devido à ação intrínseca sem oposição na articulação IFP com paralisia do FSD. A
deformidade se desenvolve gradualmente à medida que as placas volares da IFP se alongam e podem causar
incapacidade com o travamento dessas articulações em extensão.

✓ EXPECTATIVA E ACONSELHAMENTO AO PACIENTE:

É imperativo enfatizar que os pacientes adultos com lesão do nervo mediano alto tenham sofrido uma lesão grave e
nunca recuperem a sensação, força ou função normais da mão. Eles devem estar cientes de que o objetivo de toda
cirurgia é criar a melhor mão “auxiliar” possível, embora isso sempre tenha uma função rudimentar quando
comparada com a contralateral normal. O autor, portanto, não recomenda entusiasticamente a oponentoplastia na
presença de perda sensitiva severa na distribuição do nervo mediano porque a maioria dos pacientes usará a outra
mão para tarefas de pinça, mesmo depois de uma “plástica” bem-sucedida. Em contraste, eu recomendo
transferências de tendão para perda persistente da função flexora extrínseca do polegar e do dedo. No entanto, é
importante ressaltar que a flexão restaurada do polegar e do dedo será fraca, embora com o input sensorial
fornecido pelos olhos, ele deve permitir o uso rudimentar da mão para segurar e estabilizar objetos leves.

➢ PARALISIA DO NERVO ULNAR:

As lesões do nervo ulnar também são classificadas como “altas” ou “baixas”. Lesões baixas ocorrem distais às origens
dos ramos motores para a FUC e FPD do anelar e dedo mínimo. A força dos músculos extrínsecos da mão não é
afetada, mas a sensação é perdida na borda ulnar da mão, no anelar e mínimo, e os músculos intrínsecos ulnares são
paralisados. Isso resulta em fraqueza da pinça do polegar, deformidade da garra, perda do padrão normal de flexão
dos dedos e perda significativa da destreza e força da mão. Lesões altas ocorrem acima da origem dos ramos
motores para o FUC e os músculos FPD do anelar e mínimo. Nessa situação, perda da flexão da IFD do anelar e
mínimo, e a flexão do punho; embora paradoxalmente, a deformidade em garra tende a ser menos severa.
O nervo ulnar normalmente inerva os músculos hipotenares (ou seja, ADM, flexor digital mínimo e oponente digital
mínimo), todos os músculos interósseos dos dedos, os lumbricais para o anelar e mínimo, e o músculo adutor do
polegar. Além disso, o músculo FCP freqüentemente (79%) tem uma inervação mediana e ulnar dupla.
A paralisia do nervo ulnar é comum na hanseníase em áreas onde esta doença é endêmica, mas na maior parte do
mundo ela ocorre comumente após uma lesão traumática do nervo ou por compressão grave no túnel cubital.
Menos freqüentemente, o nervo ulnar pode ser comprimido no canal de Guyon no punho, o que pode resultar em
perda da função muscular intrínseca sem perda de sensibilidade. Lesão do cordão medial do plexo braquial,
compressão da raiz nervosa em T1 e doenças neurológicas como siringomielia, neuropatia motora e sensitiva
hereditária (doença de HMSN-Charcot-Marie-Tooth), poliomielite e doença do neurônio motor podem mimetizar
paralisia do nervo ulnar.
• PADRÕES DE PARALISIA:
O ramo motor do nervo ulnar pode ser lacerado na palma da mão depois de ter liberado seus ramos para os
músculos hipotenares, e isso resulta em paralisia do músculo adutor do polegar e do interósseo nos dedos indicador,
médio e anular, enquanto o nervo os músculos hipotenares retêm a função e a sensação normais no anelar e
mínimo são preservados. O ramo motor do nervo ulnar também pode ser lesado ou comprimido na porção distal do
canal de Guyon, de modo que a sensação do anelar e dedo mínimo é normal, mas há perda de função em todos os
músculos intrínsecos inervados pelo ulnar ulnar, incluindo os da eminência hipotenar.
Lesão do nervo ulnar ou compressão na porção proximal do canal de Guyon causa perda de sensibilidade nos
aspectos palmares da eminência hipotenar e dedos anulares e mínimo, bem como perda de função em todos os
músculos intrínsecos inervados pelo ulnar. No entanto, a sensação é preservada no aspecto dorso-ulnar da mão,
uma vez que esta é fornecida pelo ramo dorsal do nervo ulnar que surge no antebraço distal e perfura a fáscia
profunda de 6 a 8 cm proximalmente ao punho. Apenas lesões do nervo ulnar no túnel cubital ou acima dele causam
perda de função na FUC e nos músculos FPD do anelar e do dedo mínimo. A deformidade característica da paralisia
do nervo ulnar é a garra dos dois dígitos ulnares porque seus músculos lumbricais e interósseos são inervados pelo
nervo ulnar, enquanto os lumbricais do dedo indicador e médio são supridos pelo nervo mediano e continuam
funcionando. Uma paralisia baixa do nervo ulnar demonstra garras mais severas do anelar e mínimo do que uma
paralisia alta devido à flexão das IFs sem ação do FPD.
• PADRÕES DE INERVAÇÃO ANÔMALA:
A inervação anômala dos músculos da mão e do punho não é incomum e pode causar erros no diagnóstico e no
manejo. A inervação dos quatro músculos do FPD pode variar de todos ulnares para todos medianos, ou cada um
pode ter uma inervação dupla. O lumbrical anelar apresenta discreta inervação em 50% das extremidades
superiores, e, em tal mão, uma paralisia completa do nervo ulnar resulta apenas em garra do dedo mínimo. O
primeiro interósseo dorsal é inervado total ou parcialmente pelo nervo mediano em 10% das mãos e pelo nervo
radial em 1% das mãos. A borda dorso-ulnar da mão pode ser suprida pelo ramo superficial do nervo radial, e este
pode levar a confusão em relação ao nível da lesão do nervo ulnar.
A anastomose de Martin-Gruber - 1763 e 1870, respectivamente - é uma interconexão motora-nervosa entre os
nervos mediano (ou anterior interósseo) e ulnar no antebraço proximal que é encontrado em 17% das pessoas. Tem
quatro variações: 60% são do tipo I com ramos motores do nervo mediano viajando com o nervo ulnar para inervar
alguns músculos intrínsecos “medianos”; 35% são do tipo II, com ramos motores do nervo mediano que inervam
alguns músculos intrínsecos “ulnares” (mais comumente o primeiro interósseo dorsal); 3% são do tipo III, com fibras
motoras do nervo ulnar viajando com o nervo mediano e inervando alguns músculos intrínsecos “medianos”; e 1%
são do tipo IV, com fibras motoras do nervo ulnar viajando com o nervo mediano para inervar alguns músculos
intrínsecos “ulnares”.
A conexão anômala de Riche-Cannieu de 1897 ocorre entre os ramos motores dos nervos ulnar e mediano na mão.
Sua presença pode resultar em inervação do nervo mediano de todos os lumbricais, de modo que a garra do dedo
não ocorre após uma lesão completa do nervo ulnar. Pode também explicar a função continuada dos músculos
tenares inervados após uma divisão completa do nervo mediano.
• SINAIS CLÍNICOS DA PARALISIA DO NERVO ULNAR:
Existem muitos sinais clínicos e testes específicos para perda da função motora do nervo ulnar. A garra, com
hiperextensão na articulação MF e flexão nas articulações IFs, é a postura de repouso característica do anelar e
mínimo (sinal de Duchenne). A manobra de Bouvier é usada para testar a integridade do deslizamento central e as
bandas laterais do capuz extensor. A hiperextensão das articulações MF do dedo em garra é bloqueada e elas são
mantidas em ligeira flexão. A tentativa de extensão dos dedos resultará em extensão ativa total das articulações IFP
e IFD se a anatomia normal do capuz extensor for preservada.
Uma maneira sensível de detectar a perda leve e grave da função do nervo ulnar é colocar a mão sobre uma mesa
com os dedos abduzidos. O paciente é então solicitado a abduzir o dedo médio de um lado para o outro (sinal de
Pitres-Testut); não somente a força de abdução radial e ulnar pode ser avaliada (testa a força muscular do 2º e 3º
interósseo, mas também, se o paciente for solicitado a mover o dedo médio de um lado para o outro o mais rápido
possível, a coordenação e facilidade da manobra pode ser comparada com a mão normal para revelar perdas sutis
de função motora. Outro sinal de perda da função do nervo ulnar é a incapacidade de cruzar o dedo médio
dorsalmente sobre o dedo indicador, ou o indicador sobre o dedo médio (um teste do primeiro músculo interósseo
palmar e do segundo músculo interósseo dorsal).
O sinal de Froment, flexão articular da IF do polegar quando beliscar folhas de papel entre o polegar e o dedo
indicador, indica paralisia do adutor do polegar e primeiros músculos interósseos dorsais com a substituição de sua
função de beliscar pelo FLP. O sinal de Wartenberg é a incapacidade de aduzir o dedo mínimo estendido para tocar o
dedo anelar estendido. Isso se deve ao fato de o EDM abduzir o dedo mínimo (apesar da paralisia dos músculos
hipotenares), sem oposição pelo terceiro interósseo palmar, que também é paralisado.
• RESTAURAÇÃO DA FUNÇÃO NA PARALISIA ULNAR:
Os principais objetivos da cirurgia reconstrutiva na paralisia do nervo ulnar “baixa” são melhorar a pinça do polegar,
corrigir a garra do dedo e restaurar o padrão normal de flexão do dedo. A cirurgia do nervo ulnar “alta” também
pode ser realizada para restaurar a flexão da articulação IFD do anelar e do dedo mínimo. Tentativas de restaurar a
sensibilidade do anelar e mínimo são possíveis, mas não executadas normalmente e a perda de sensibilidade na
paralisia do nervo ulnar não é tão devastadora quanto na paralisia do nervo mediano. Procedimentos cirúrgicos
também foram planejados para restaurar a concavidade do arco metacarpal transversal e corrigir a deformidade de
abdução do dedo mínimo; no entanto, o primeiro tipo de procedimento raramente é executado agora.
• MANEJO DA GARRA ULNAR:
✓ PARALISIA BAIXA:
A garra dos dedos na paralisia do nervo ulnar é devida à paralisia combinada dos músculos interósseos de todos os
dedos e dos lumbricais do anelar e mínimo. Esses músculos intrínsecos flexionam a MF e estendem as articulações
IFP e IFD dos dedos; A perda do tonus de repouso resulta na postura “intrínsec-minus” de hiperextensão nas
articulações MF e na flexão nas articulações IFs. A garra por doença isolada do nervo ulnar é mais acentuada no
anelar e mínimo, cujos interósseos e lumbricais estão todos paralisados; ocorre, no entanto, em todos os quatro
dedos em 63% dos casos, como resultado da doença de Hansen, embora o indicador e os dedos médios sejam
inervados pelo nervo mediano. A garra é mais aparente durante o uso da mão do que quando é em repouso. A garra
marcada dos dedos ocorre mais comumente naqueles com articulações móveis e flexíveis e é menos comum
naqueles com dedos mais rígidos (por exemplo, trabalhadores manuais caucasianos).
Além da deformidade em garra estática, a perda da função muscular intrínseca pode afetar a dinâmica normal do
movimento do dedo. Em uma mão normal, as articulações MF se flexionam antes das juntas IFs ao segurar um
objeto, de tal forma que o objeto é puxado para a palma da mão. Na paralisia ulnar, no entanto, as articulações
interfalângicas distais flexionam primeiro, seguidas pelas articulações IFPs e depois pelas articulações MFs, de modo
que o objeto não é guiado para a palma da mão, mas sim empurrado para fora da palma pela ponta dos dedos.
Ao avaliar uma mão em garra ulnar, é importante verificar se todas as articulações dos dedos têm uma gama
completa de movimento ativo e passivo e se a correção da hiperextensão nas articulações metacarpofalângicas
resulta em extensão completa das articulações IFs (a manobra de Bouvier). Se este for o caso, então as operações
que abordam a hiperextensão da articulação MF (ou seja, capsulodese ou tenodese da articulação MF ou
transferências de tendão tipo Zancolli) devem corrigir completamente a deformidade. Se as articulações IFPs
permanecerem flexionadas quando a hiperextensão da articulação MF for corrigida, mas puderem ser corrigidas
completamente passivas, então um procedimento estático não corrigirá a flexão da articulação IF; assim, uma
transferência de tendão é necessária para fornecer uma força de flexão nas articulações MFs e uma força de
extensão nas articulações IFPs. Entretanto, com as mãos em garra que estão presentes há muito tempo, as fibras
retinaculares transversais do mecanismo extensor, que normalmente impedem a migração palmar das bandas
laterais, podem se alongar; isso permite que as bandas laterais migrem palmar para o eixo de rotação da articulação
IFP e se tornem flexores, ao invés de extensores, dessas articulações.
Uma deformidade secundária de hiperextensão da articulação IFD pode então ocorrer, como em uma deformidade
de Boutonnière. Nesta situação, as bandas laterais precisam ser reconstruídas de tal forma que elas passem
dorsalmente ao eixo de rotação da articulação interfalângica proximal. Não fazer isso antes de realizar uma
transferência de tendão para as bandas laterais irá exacerbar em vez de melhorar a deformidade. Se houver
deformidades de flexão fixa das articulações IFs, elas precisam ser corrigidas antes da cirurgia.
o EXPECTATIVAS:

Brand classificou os resultados como “excelentes”, “bons”, “médios” e “ruins”, avaliando imagens de um paciente
tentando adotar seis posturas padrão com o punho em neutro; isso foi feito para garantir que a transferência estava
ativa e não simplesmente agia como uma tenodese.
1. Capacidade de estender completa e livremente todas as articulações dos dedos sem déficit de extensão ou
deformidade em flexão fixa e sem hiperextensão nas articulações IFPs ou flexão nas articulações interfalângicas
distais (as duas últimas indicariam hiperatividade da transferência intrínseca).
2. Capacidade de flexionar as articulações MFs sem flexão nas juntas IFs (posição “lumbrical plus”).
3. Capacidade de flexionar as juntas IFs sem flexionar as juntas MFs (posição do gancho).
4. Capacidade de flexionar os dedos completamente e fazer um punho fechado.
5. Capacidade de abrir a mão sem abdução dos dedos ou hiperextensão das articulações MFs.
6. Restauração do movimento lumbrical separado de cada dedo, de tal modo que cada um pode flexionar na
articulação MF sem flexionar as juntas IFs enquanto os outros dedos permanecem retos. (Isso é possível porque a
transferência normalmente fornece um tom de equilíbrio entre os músculos flexores longos e extensores dos dedos
que movem o dedo.).
 o TÉCNICAS ESTÁTICAS PARA CORREÇÃO DA GARRA ULNAR:
Estes impedem a hiperextensão das articulações MFs do dedo, encurtando as cápsulas palmares ou criando
ligamentos / tenodeses “checkrein”. Embora os bloqueios ósseos impeçam a hiperextensão da articulação MF, a
liberação proximal da bainha flexora causa o encurtamento dos flexores extrínsecos dos dedos e a excisão de uma
elipse da pele e fáscia da palma da mão para encurtar o comprimento da palma (ie, fasciodermadesis ), estes
procedimentos raramente são usados atualmente.
Para reiterar, os procedimentos estáticos somente corrigirão a garra dos dedos satisfatoriamente se a flexão passiva
de suas articulações MFs resultar em extensão de suas articulações IFPs (a manobra de Bouvier). Se houver déficit de
extensão das juntas IFPs nessa posição, o uso de um procedimento estático é contraindicado; se houver
deformidades significativas de flexão fixa das articulações IFs, elas precisam ser corrigidas com terapia, imobilização
ou liberação cirúrgica antes da transferência. Procedimentos estáticos evitam a necessidade de transferências
tendíneas, poupando assim potenciais tendões motores para outras transferências. No entanto, eles não restauram
o padrão normal de flexão dos dedos, porque a flexão da IF continuará a ocorrer antes da flexão da MF. Além disso,
há a apreensão de que eles se estenderão ao longo do tempo, levando à recorrência da deformidade. O sentido do
autor é que a atenuação é menos provável de ocorrer com tenodeses usando enxertos de tendão. Os cirurgiões mais
experientes favoreceriam uma transferência dinâmica de tendão do que um procedimento estático se um motor
estivesse disponível e não houvesse outras contra-indicações.
-CAPSULODESE PALMAR DA MD: (ZANCOLLI).
Zancolli descreveu usando incisões longitudinais sobre a polia A1 de cada dedo afetado; entretanto, uma incisão
transversa na prega palmar distal melhora a exposição quando dois ou mais dedos requerem tratamento. A polia A1
de cada dedo é completamente dividida, como para a liberação do dedo em gatilho, e os tendões flexores são
retraídos para um lado para expor a placa palmar da articulação MF. Duas incisões longitudinais paralelas são feitas
na placa palmar e sua inserção no colo do metacarpo é liberada, criando assim um retalho capsular com sua base
fixada à base da falange proximal. A articulação MF é hiperextendida para melhorar a exposição e um pequeno túnel
ósseo transversal é criado no colo do metacarpiano com um furador fino ou fio de Kirschner.
O colo do metacarpo é preparado com uma cureta ou broca para criar um leito de sangramento para a adesão da
imbricação capsular. Zancolli então passou um fio monofilamentar através do túnel e da aba da placa palmar, com
tensão suficiente, para manter a articulação MF em 20 graus de flexão; depois, ele torceu firmemente as pontas do
fio e cortou-as para ficarem esticadas no metacarpo. No entanto, uma pequena âncora óssea com uma sutura Vicryl
3-0 anexada também é ideal para prender os retalhos capsulares nos colos do metacarpo.
As capsuloplastias são realizadas seqüencialmente do indicador para o mínimo. No pós-operatório, a mão é
imobilizada usando uma placa de gesso palmar com o punho em neutro, as juntas MFs em 20 graus de flexão e as
juntas IFs livres. A imobilização é mantida por 5 semanas e a mão é então mobilizada.
Omer modificou a técnica de Zancolli cortando uma porção triangular do ligamento metacarpo transverso profundo
(DTML) em cada lado do retalho da placa palmar, o que é provavelmente desnecessário. Ele também recomendou a
excisão de uma elipse de 1,5 cm de largura da pele palmar para evitar o estiramento da placa volar e imobilizar a
mão com as articulações MFs flexionadas por 6 semanas.
Brown relatou o resultado desse procedimento em 44 casos, a maioria dos quais ocorreu durante o conflito no
Vietnã. Todos tinham pelo menos 15 graus de hiperextensão das articulações MF e perdas de extensão de 15 graus
nas articulações IFP; aqueles com lesões nervosas irreparáveis foram submetidos a cirurgias precoces assim que
outras feridas permitiram. Ele modificou a técnica de Zancolli ao avançar mais o retalho capsular, de tal modo que
criou 60 graus de deformidade de flexão fixa na articulação MF, e suturou-o ao periósteo da parede metacarpiana e
dorsal da bainha flexora; isso provavelmente não era um apego tão robusto como o usado por Zancolli.
A maioria das mãos foi submetida a capsulodes do anelar e mínimo, e todas foram acompanhadas por 12 a 32
meses. Cinco pacientes necessitaram de cirurgia de revisão precoce para recorrência de garras e, em outros 18
casos, a deformidade da garra recorreu gradualmente, atingindo a gravidade pré-operatória original em 9 casos. No
entanto, nenhuma progressão da deformidade recorrente da garra foi observada após 12 meses. Dez mãos ficaram
com deformidades de flexão fixa de mais de 30 graus das articulações MF e 9 mãos desenvolveram deformidades de
flexão fixa das articulações IFP como resultado de aderências entre os tendões flexores e a capsulodese; estes
necessitaram de tratamento com uma tenólise. No geral, Brown sentiu que as cirurgias melhoraram a função e
alcançaram seu objetivo em 21 das 44 mãos. Ele considerou que algumas das complicações que encontrou
provavelmente foram atribuídas a lesões tendíneas associadas em feridas graves no antebraço.
Em contraste, Leddy et al realizaram o procedimento em 56 dedos de 24 mãos usando a técnica de fiação transóssea
de Zancolli para fixar o retalho capsular ao metacarpo. Eles anexaram a capsulodese para manter a MF na menor
flexão possível; suficiente para produzir apenas a extensão completa da articulação IFP, sendo a quantidade
determinada no pré-operatório. Eles também liberaram os 2 a 3 cm proximais da bainha do flexor do dedo para o
terço médio da falange proximal para permitir que os tendões flexores se curvassem sobre as articulações MF e
relatassem a correção da garra em 53 dos 56 dedos, sem recorrência de arranhões depois de 3 meses.
Existe, portanto, controvérsia em relação ao resultado deste procedimento que é mais comumente usado agora para
tratar camptodactilia móvel idiopática do dedo mínimo. Entretanto, uma contratura de flexão incômoda da
articulação MF pode resultar se a placa palmar estiver avançada muito proximalmente no metacarpo, ou se a
liberação da polia for continuada além da polia A1; recorrência de garras pode ocorrer mesmo se o retalho capsular
estiver firmemente ancorado ao metacarpo. Anderson considerou que este e outros procedimentos estáticos não
eram ideais para aqueles que trabalham em trabalhos manuais pesados em fábricas, fazendas ou campos.
-TENODESE IDIOPÁTICA DE RIORDAN:
Com a técnica do Riordan, os tendões do extensor do carpo radial longo e extensor ulnar do carpo são divididos
longitudinalmente em duas metades iguais ao longo de seus comprimentos. Metade de cada um é dividida
transversalmente na junção musculotendínea no antebraço, deixando a outra metade intacta para continuar
estender ativamente o pulso. As metades divididas de cada tendão são viradas distalmente, deixando as suas
inserções nas bases do índice e os metacarpos do dedo mínimo não perturbados, e cada um é dividido ao meio
longitudinalmente para produzir um total de quatro deslizamentos.
A banda lateral radial do aparelho extensor é exposta através de uma incisão no lado da falange proximal de cada
dedo e um deslizamento do tendão é passado através do espaço interósseo e do canal lumbrical (isto é, palmar para
o ligamento metacarpal transverso profundo) para emergir a incisão do dedo onde é suturada à banda lateral radial.
A tenodese é suturada com o punho em 30 graus de extensão, as articulações MF em 80 graus de flexão e as
articulações IF estendidas; a mão é imobilizada nesta posição por 3 semanas. A mão é então mobilizada com o
punho imobilizado em extensão por mais 2 semanas. A EUC pode ser usada isoladamente se apenas o anelar e o
mínimo estiverem envolvidos.
Riordan recomendou colocar a transferência em demasiada tensão, em vez de muito pouco, porque ele considerou
que a tensão excessiva pode ser corrigida pelo alongamento passivo, se necessário. Ele reservou esse procedimento
para casos em que um motor adequado não estava disponível para uma transferência dinâmica.
-TENODESE ESTÁTICA DE PARKES:
Dois enxertos de tendão livre (geralmente palmar longo e um tendão plantar) são necessários se todos os quatro
dedos precisarem de correção e cada um é dividido em duas tiras. O lado radial da expansão extensora de cada dedo
é exposto através de uma incisão na metade lateral que se curva levemente dorsalmente ao nível da articulação IFP.
Parkes aconselhou a escarificação superficiais do capuz extensor no local proposto para a fixação do enxerto. Uma
incisão palmar é feita na forma de um “7” com seu membro transversal localizado na prega palmar distal, e a
aponeurose palmar é refletida com a pele para expor os músculos lumbricais. A bainha lumbrical de cada dedo é
aberta e uma tira de enxerto de tendão é passada para baixo nas incisões dos dedos.
Os enxertos são suturados à banda lateral radial de cada dedo com suturas inabsorvíveis e as incisões são fechadas.
Em seguida, a parte proximal da incisão palmar é retraída para expor o retináculo dos flexores, e a extremidade
proximal de cada tira de enxerto é passada através de sua porção distal. Os enxertos são apertados e suturados no
retináculo com as articulações IFs em extensão total e as articulações MFs em graus de flexão suavemente
crescentes (indicador: 30 graus; mínimo: 45 graus). A hemostasia é alcançada, a incisão palmar é fechada e a mão é
imobilizada na posição “intrínseca” por 3 semanas.
Omer modificou o procedimento de Parkes para obter igual tensão nos pares adjacentes de dedos e para minimizar
o comprimento do enxerto de tendão. Nessa modificação, o enxerto de tendão é primeiro fixado à banda lateral
ulnar do dedo anular e, em seguida, passado em torno do ligamento intermetacarpal transverso profundo e
suturado à banda lateral radial do dedo mínimo. Uma tenodese semelhante é feita com o indicador e dedo médio.
Essa técnica funcionou satisfatoriamente em minhas cirurgias de mão, pelo menos a curto prazo.
-TENODESE DO PUNHO DE FOWLER:
O procedimento de Fowler usa movimento ativo do punho para tensionar enxertos de tendão estáticos. Enxertos de
tendões livres são suturados ao retináculo extensor do punho e passados pelos espaços intermetacarpais para a
palma, através dos canais lumbricais (isto é, palmar ao ligamento metacarpo transverso profundo); depois são
suturados nas bandas laterais do capuz extensor dos quatro dedos. Os enxertos são tensionados com o punho em 30
graus de extensão, as articulações MF em 80 graus de flexão e as articulações IFs em extensão total.
Teoricamente, essa tenodese acionada por pulso só é eficaz quando o paciente flexiona o punho para apertar o
enxerto e produzir flexão ativa da MF com extensão da articulação IF. No entanto, Riordan considerou que era
efetivamente uma tenodese com pouco ou nenhum deslizamento dos enxertos com o movimento do pulso.

o TRANSFERÊNCIAS DINÂMICAS DE TENDÃO:

Muitas transferências foram descritas para corrigir a garra dos dedos, e eles usam uma variedade de músculos como
motores, flexores e extensores do punho e do dedo, e um número de várias inserções. Qualquer que seja o músculo
selecionado como o motor para a transferência, ele deve passar palmar para o eixo de rotação das articulações MF
do dedo para obter a flexão; isto é conseguido passando a transferência palmar para o ligamento metacarpal
transverso. Todas as transferências de tendão para correção da garra cruzam a articulação do punho, e sua ação
pode ser amplificada pelo efeito da tenodese do movimento do punho. A flexão do punho irá apertar as
transferências que cruzam a superfície dorsal desta articulação e a extensão do punho irá apertar as que se movem
palmar.
-INSERÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS DINÂMICAS:
Várias inserções possíveis estão disponíveis e a escolha ajustará a função da transferência. A inserção da
transferência para a falange proximal ou para a polia A1 da bainha do flexor proporcionará a flexão pura das
articulações MF, enquanto a sutura às bandas laterais radiais dos dedos médio, anelar e mínimo e a banda lateral
radial ou ulnar do o dedo indicador produzirá flexão (e algumas abduções), bem como a extensão das juntas IFs. A
sutura da transferência para a polia A2 produzirá um braço de momento maior e, portanto, uma flexão mais forte
das juntas MF.
Finalmente, a sutura nas inserções dos músculos interósseos dorsais nas bases das falanges proximais fornecerá
flexão e abdução da MF. No entanto, como destacado por Anderson, essa inserção tem um momento flexor muito
menor na articulação MF do que uma banda lateral ou inserção de polia A1. Ela fornece flexão da MF mais fraca que
as outras inserções e só é útil em deformidades de garra móvel mãos que não exigem uma grande força de flexão
MF para corrigir. Em tais mãos, provavelmente tem um risco menor de produzir deformidades de “sobrecorreção”
(intrínsec-plus) do que outras inserções.
-TRANSFERÊNCIA DO FLEXOR SUPERFICIAL:
Stiles e Forrester-Brown são creditados com a primeira descrição de uma transferência de tendão dinâmica para
corrigir a garra dos dedos e transferir uma fita de cada tendão superficial para o correspondente tendão extensor
dos dedos sobre a falange proximal. Bunnell modificou sua transferência reencaminhando os dois pedaços de todos
os tendões superficiais através dos canais lumbricais e ancorando-os às bandas laterais radial e ulnar do mecanismo
extensor (isto é, procedimento de Stiles-Bunnell). O objetivo de Bunnell era corrigir a deformidade em garra e
também restaurar a abdução e adução da MF, mas a operação Stiles-Bunnell foi afetada por problemas resultantes
de sua complexidade, formação de aderência e conversão dos flexores principais das juntas IFP (FSD) em poderosos
extensores das articulações. Muitas vezes resultou no desenvolvimento de deformidades de sobrecorrecção e
intrínsec-plus nos dedos após 1 ou 2 anos.
-PROCEDIMENTO DE STILES-BUNNELL MODIFICADO:
Littler modificou o procedimento de Stiles-Bunnell usando apenas um (geralmente o dedo médio) tendão superficial,
e isso se tornou a técnica padrão para correção de garras de dedos. O FSD do dedo médio é destacado e retirado em
uma incisão palmar e dividido. longitudinalmente em quatro fitas iguais. Uma fita é passada através do canal
lumbrical de cada dedo, palmar ao ligamento metacarpal transverso profundo, e é suturado na banda lateral radial
do aparelho extensor. Cada fita é suturada com o punho em 30 graus de flexão palmar, as articulações MF em 80 a
90 graus de flexão e as articulações IF em extensão total. O uso do anelar e não o médio para este procedimento é
contraindicado na paralisia do nervo ulnar alta ou quando o profundo do dedo anular é fraco.

*MODIFICAÇÕES DAS TRANSFERÊNCIAS DO SUPERFICIAL:

A transferência de Littler, o procedimento de Stiles-Bunnell modificado, foi modificada por muitos cirurgiões para
alterar sutilmente sua função e reduzir o risco de possíveis complicações. As modificações estão principalmente
relacionadas à sua inserção.
Burkhalter inserido na a falange proximal em pacientes com paralisia do nervo ulnar traumática para evitar o risco
de hiperextensão da articulação IFP que pode ocorrer quando a transferência é presa à banda lateral do aparelho
extensor. Pela mesma razão, Riordan recomendou a fixação do tendão na polia A1 se as juntas IFP estiverem frouxas
e hiperextensas.
Zancolli geralmente enrolava o tendão por baixo de toda a polia A1 (isto é, pela técnica do lasso). Ele usou uma única
incisão cutânea transversal no nível da prega palmar distal para todos os dígitos, para garantir uma exposição
adequada. Entretanto, ele às vezes preferiu usar o primeiro e segundo tendões interósseos dorsais, em vez das
polias A1, pois as inserções para o tendão superficial deslizam para o dedo indicador e médio, com a intenção de
restaurar a abdução e a flexão falangeana proximal. Palander estendido este princípio para corrigir mãos intrínsec-
minus associadas à reversão do arco metacarpal transversal.
Omer preferiu a polia A2 em vez da polia A1 como o local de inserção para aumentar a força de flexão MF.
Tensionou as transferências com o antebraço supinado e o pulso na mesa com juntas MF em 45º. graus de flexão.
Ele intencionalmente colocou a transferência para o dedo mínimo sob maior tensão do que o dedo anular porque a
falha da correção da deformidade da garra é mais comum naquele dígito.
Anderson e Oberlin realizaram “inserções de polias estendidas”, dando voltas em torno do tendão superficial ao
redor da porção A1 e proximal das polias A2 em cada dedo. Anderson pensa que este é um compromisso que
proporciona melhor vantagem mecânica para a flexão da articulação MF do que uma inserção na polia A1, mas evita
uma flexão da MF excessivamente poderosa que pode ocorrer quando todo o comprimento da polia A2 é usado.
Shah modificou a transferência e abordou apenas a garra do anelar e mínimo. Em cada um desses dígitos, expôs a
polia A1, abriu a bainha flexora distal a esta e dividiu o tendão superficial o mais distal possível. Ele então puxou a
extremidade cortada do tendão para fora da janela na bainha do flexor, puxou-o para baixo sobre a superfície
externa da polia A1 intacta e suturou-o sobre si mesmo com a articulação do MF em flexão a 90 graus. Ele realizou a
cirurgia sob anestesia local e relatou bons resultados em 12 de 15 casos devido à hanseníase. Hastings e McCollam
realizaram o mesmo procedimento, embora não sob anestesia local, sempre que a cirurgia de correção de garras
estivesse restrita ao anelar e / ou dedo mínimo e o dedo mínimo tivesse um FSD adequado.
*RESULTADOS: As transferências superficiais não aumentam a força de preensão e a morbidade do local doador,
como o desenvolvimento de pescoço de cisne e outras deformidades, como descrito anteriormente.
Brandsma e Ottenhoff-De Jonge relataram correção total das garras em 16 e melhoraram a garra em 43 das 76 mãos
com hanseníase que foram submetidas à transferência dO FSD do dedo médio ou anular para os dedos afetados.
Eles usaram uma inserção em uma banda lateral ou na A1. Hastings e McCollam avaliaram os desfechos de três anos
das transferências do FSD usando a inserção do laço de Zancolli na polia A1 em 23 dígitos de 12 mãos, envolvendo
predominantemente o anelar e mínimo. Esses procedimentos foram realizados para lesões traumáticas do nervo
ulnar sem evidência de recuperação da função intrínseca, e, sempre que possível, utilizou o tendão FSD de um dedo
envolvido como doador para aquele dígito. Assim, na maioria das mãos, o tendão FSD do anelar foi amarrado em
torno da polia A1 do dedo anelar e o mínimo foi amarrado em torno da polia A1 do dedo mínimo.
Correção da deformidade em garra foi obtida em 19 dos 23 dedos, com 2 das falhas devido a contraturas de flexão
fixa pré-operatórias das articulações interfalângicas proximais. Embora a força de preensão não tenha melhorado e a
incapacidade funcional persistisse, a maioria dos pacientes sentiu que o procedimento havia melhorado
subjetivamente sua destreza. Quatro dedos desenvolveram deformidades menores em pescoço de cisne, e esses
autores recomendam o procedimento para indivíduos flexíveis, ligamentamente frouxos, que não necessitam de
aumento de potência.
Anderson inseriu os quatro laços do FSD do dedo médio nas polias A1 e A2 de cada dedo em 20 mãos afetadas pela
hanseníase, todas submetidas à terapia da mão no pré-operatório para tratar contraturas articulares. Ele obteve
excelentes e boas correções de garra na maioria dos dedos, com uma contratura pós-operatória em flexão articular
de 10 graus do dedo médio. Ele considerou que, devido ao forte momento de flexão, o procedimento pode não ser
ideal para pacientes com articulações hipermóveis. Oberlin também utilizou a polia A1 e A2 como sua inserção e,
como Hastings e McCollam, usou um FSD para cada dedo. Ele obteve resultados satisfatórios em um grupo de 19
pacientes com hanseníase que não tinham acesso à terapia, de modo que muitos foram submetidos à cirurgia com
contraturas fixas não corrigidas da articulação IFP. A sobrecorreção (isto é, a deformidade do pescoço de cisne) foi
notada em dois dedos com hiper-frouxidão.
- TRANSFERÊNCIA DO PRÓPRIO DO INDICADOR E DEDO MÍNIMO:
A técnica de Fowler usa pequenas incisões longitudinais ou curvas feitas nos aspectos dorsais do indicador e mínimo,
e os tendões são expostos e seccionados. Uma incisão dorsal transversal é então feita apenas distalmente ao punho,
e os dois tendões são recuperados e cada um é dividido longitudinalmente em duas seções. As quatro fitas são
passados pelos espaços interósseos, palmar ao ligamento metacarpo transverso profundo, e inseridos no aspecto
radial do aparelho extensor de cada dedo.
Este procedimento pode produzir tensão excessiva no aparelho extensor e levar a deformidades intrínsec-plus.
Também pode causar reversão do arco metacarpal normal e, ocasionalmente, fraqueza extensora no dedo mínimo.
Riordan, que achou a transferência tecnicamente difícil de fazer, imaginou se agia primariamente como uma
tenodese; e ele achava que a duração da transferência era insuficiente, de modo que tinha que ser inserida em
tensão excessiva, o que poderia resultar em uma deformidade intrínsec-plus. Ele, portanto, modificou a técnica de
Fowler dividindo o EPI em duas fitas e passando-as ao terceiro e quarto espaços interósseos, palmar ao ligamento
transverso do metacarpo, antes de inseri-los nas bandas laterais radiais do anelar e mínimo. A transferência do
tendão EPI relativamente longo para o anelar relativamente curto para o mínimo, permitiu que ele fosse suturado na
tensão correta. Se houvesse paralisia do nervo ulnar e mediano combinado, Riordan coletava um enxerto de tendão
(palmar longo), dividia-o longitudinalmente em dois e passava as fitas através do primeiro e segundo espaços
interósseos para inserções nas bandas laterais radiais do indicador e médio. Ele então suturou a extremidade
proximal do enxerto ao EPI, que substituiu a função intrínseca em todos os quatro dedos.
Anderson aborda o problema do comprimento insuficiente das transferências do EPI e EDM ao coletar tiras de 1 cm
de comprimento do capuz extensor em continuidade com seus tendões em vez de dividir os tendões no nível da
articulação MF. O fechamento cuidadoso do capuz é fundamental para prevenir a subluxação do tendão extensor no
pós-operatório.
-TRANSFERÊNCIAS UTILIZANDO FLEXORES E EXTENSORES DO PUNHO:
Todas essas transferências requerem alongamento com enxertos livres para fornecer comprimento suficiente para
alcançar o local de inserção, a menos que seja possível dividir o tendão do motor da transferência e usar metade
dele como enxerto.
*TRANSFERÊNCIA DO ERLC E ERCC: Essa transferência foi descrita por Brand. O extensor radial longo do carpo ou
curto é exposto na extremidade distal do rádio através de uma incisão transversal curta e retirado para uma segunda
incisão transversal de 8 cm proximalmente no antebraço distal. O tendão plantar (ou palmar longo) é colhido e preso
à extremidade distal do tendão do motor. O tendão plantar é dividido em quatro fitas e, usando uma pinça de
passagem de tendão, elas são passadas para a incisão original sobre o rádio distal.

As incisões dorso-radiais são feitas na base dos dedos médio, anular e mínimo na banda lateral radial, e banda lateral
ulnar do dedo indicador são identificadas. Fórceps de tunelamento do tendão são passados das incisões dos dedos,
através dos canais lumbricais (palmar para os ligamentos transversos metacarpais profundos) e espaços
intermetacarpais para emergir na ferida do punho. Os enxertos de tendão de cada um dos dedos são passados e
costurados em igual tensão, suturando primeiro o dedo indicador, depois o dedo mínimo e finalmente o dedo médio
e anular. A tensão é ajustada para que as transferências sejam completamente relaxadas com o pulso em 45 graus
de extensão, as juntas MF flexionadas a 70 graus e as juntas IF estendidas. Esta posição é mantida por 3 semanas em
gesso leve.

Brand salientou que era importante não permitir que os dedos descansassem na posição da garra durante a
reeducação e a reabilitação, e ele entalou cada um dos dedos em extensão. Isso estimula o movimento articular da
MF livre com a extensão ativa resistida do punho.
Brand avaliou o resultado do procedimento ERCC em 246 mãos afetadas pela hanseníase, das quais 183 tinham uma
alta paralisia do nervo ulnar e mediano baixa. Em um seguimento médio de 2 anos, ele observou excelentes ou bons
resultados em 71% dos casos. Ele achou difícil a reeducação após essa transferência, embora tenha julgado que
funcionava melhor do que a transferência de Littler (modificação de Stiles-Bunnell). Ele também estava preocupado
que (1) a extensão do punho afrouxasse o enxerto, de tal forma que o paciente tivesse que aprender a evitar a
extensão do punho enquanto ativava a transferência do ECRB; e (2) as aderências se formariam onde os enxertos
tendinosos (estendendo a transferência) passavam pelos espaços intermetacarpais. Por essa razão, a Brand criou
uma transferência de rota flexora para ECRL. Riordan também teve dificuldade em reciclar os pacientes porque o
extensor do punho normalmente relaxa quando os dedos estão estendidos, mas ele ainda considera que essa
transferência produz bons resultados.
*BURKHALTER E STRAIT: Esses autores modificaram Brand, passando-a apenas para o anelar e mínimo, e inserindo
os tendões nas bases de suas falanges proximais. Isto foi devido à preocupação de que a inserção nas bandas laterais
possa causar hiperextensão das articulações IFs. O ERLC é alongado com um enxerto de tendão dividido e passada
através do terceiro e quarto espaços intermetacarpais, assegurando que (1) a anastomose entre o ERLC e o enxerto
esteja situada bem proximal aos espaços intermetacarpais; e (2) fáscia intermetacarpiana suficiente é removida para
minimizar o risco de aderências problemáticas. No dedo, cada fita do tendão é passado através de um orifício
transversal na falange proximal e realizado com uma técnica de sutura de pull-out.
A imobilização pós-operatória é continuada por 4 semanas, com o punho mantido em 45 graus de extensão com as
articulações MF em 60 graus de flexão. A reeducação pós-operatória é feita contraindo o ERLC para obter a flexão
dos dedos. A extensão da articulação IF não é dinamicamente aumentada por esta transferência, mas é melhorada
através do efeito de tenodese de flexão MF. Os autores relataram resultados bem-sucedidos em 51 dos 54 casos
pós-traumáticos complexos, em termos de maior força de preensão, correção da deformidade da garra e melhora no
padrão de flexão. O flexor superficial dos dedos, o ERCC ou o braquiorradial também podem servir como motor para
este procedimento.
*BRAND MODIFICADO POR OMER: Brand recomendou posteriormente a passagem da transferência ERLC (com
enxerto acoplado) através do túnel do carpo em vez dos espaços intermetacarpais e estudos biomecânicos sugerem
que essa via de transferência é mais mecanicamente eficiente. O tendão ERLC é preferível ao ERCC, que é o mais
importante extensor. Uma incisão transversal é feita sobre a base do metacarpo do indicador e a inserção do ERLC é
dividida. Uma segunda incisão transversal é feita na face dorso-radial do antebraço 8 a 10 cm proximal ao estilóide
radial, e o ERLC é recuperado para isso. O tendão ERLC é então passado profundamente ao braquiorradial em uma
incisão no aspecto palmar do antebraço 6 a 8 cm proximal à articulação do punho.

O tendão ERLC é alongado com enxerto de tendão plantar ou PL, tomando-se o cuidado de assegurar que a
anastomose seja coberta com uma camada de epitendão e fique próxima e nunca entre no túnel do carpo. O
enxerto de tendão é dividido em quatro caudas. Uma incisão é feita na região medial das palmas, ao longo do sulco e
a fáscia palmar é separada para expor o arco palmar superficial. Um longo tendão recuperador é introduzido na
ferida palmar e passado dorsalmente ao arco palmar superficial e através do túnel do carpo para a incisão no
aspecto palmar do antebraço. As quatro caudas do enxerto de tendão são passadas para a ferida palmar, em seguida
são feitas incisões nos aspectos dorso-radiais das bases dos dedos médio, anular e mínimo.
Cada fita do enxerto de tendão é passada individualmente com uma pinça de recuperação de tendão da palma da
mão, através do canal lumbrical e para as feridas dos dedos dorso-radiais. As feridas no pulso, antebraço e palma da
mão estão fechadas antes de tensionar o enxerto. Com o punho em 45 graus de flexão, as articulações MF em 70
graus de flexão, e as articulações IFs retas, os enxertos são suturados às bandas laterais do capuz extensor (ou seja,
faixa lateral radial para o médio, anelar e mínimo, e faixa lateral ulnar para o dedo indicador), tomando cuidado para
que os quatro dedos fiquem na mesma tensão. O torniquete é liberado e a hemostasia é segura antes do
fechamento da pele. A mão é colocada em um gesso bem acolchoado com o punho em posição neutra, as juntas
MFs em 80 graus de flexão e as juntas IFs em linha reta.
Bons resultados em 2 anos e desvantagem de utilizar enxerto.
*TRANSFERÊNCIA DO FLEXOR RADIAL DO CARPO: Riordan planejou a transferência do FRC para uso em pacientes
com garras de longa duração que habitualmente flexionavam o punho para tentar estender seus dedos com garras
(manobra de tenodese). A intenção foi corrigir simultaneamente as deformidades da flexão do pescoço de cisne e do
punho.
O tendão do flexor radial do carpo é dividido no punho e alongado com um enxerto de tendão braquiorradial,
plantar ou palmar longo que é dividido em quatro tiras longitudinais. Estes são passados subcutaneamente em torno
da metáfise radial para o lado extensor do antebraço, em seguida, através dos espaços intermetacarpais e canais
lumbricais para os seus anexos nas bandas laterais radiais dos dedos envolvidos.
Esta operação remove o único flexor do punho em uma paralisia ulnar alta, portanto, nesta situação, pode ser
contra-indicado.
*TRANSFERÊNCIA DO PALMAR LONGO: O palmar longo é usado como motor, é dividido em sua inserção na fáscia
palmar e é retirado proximalmente no antebraço. É alongado com enxerto de tendão e tunelizado subcutaneamente
(palmar ao ligamento transverso palmar) em uma incisão mediana da palmar. O restante do procedimento é como
descrito para a transferência da rota do flexor ERLC, mas alguns preferem inserir a transferência para os tendões
interósseos em vez das bandas laterais da expansão extensora. Apesar de ser um doador relativamente fraco, esse
procedimento é útil para pacientes mais jovens, com mãos flexíveis e que tenham um palmar longo bem
desenvolvido. Taylor et al não encontraram diferença no resultado dessa transferência com uma transferência do
ERLC encaminhada através do túnel do carpo (ambos inseridos nas bandas laterais). Eles defendem o seu uso em
todos os pacientes com um tendão palmar longo e uma articulação hipermóvel ou móvel com base em que
provavelmente haveria menos morbidade dos doadores. A força de preensão não foi avaliada neste estudo, mas
trabalhadores manuais relataram resultados satisfatórios.
o MANEJO PÓS-OP:
É normal imobilizar a mão após transferência durante 3 a 4 semanas com o pulso perto do neutro, as articulações
MF totalmente flexionadas e as articulações IFs estendidas (isto é, posição intrínsec-plus). A terapia projetada para
incorporar a transferência para a função da mão é então iniciada, evitando a fixação e elevação pesadas por 12
semanas. No entanto, Rath mobilizou seu FSD para transferências de polia A1 no segundo dia de pós-operatório e
relatou uma reabilitação mais rápida. Ele usou Pulvertaft para fortalecer as inserções do loop de Zancolli das fitas de
tendão nas polias A1 e não observou casos de deiscência da transferência.
✓ RESTAURAÇÃO DA PINÇA LATERAL DO POLEGAR:
A força de adução do polegar em uma mão normal é principalmente fornecida pelo adutor do polegar, com o
primeiro interósseo dorsal atuando como um par de forças para evitar distração e subluxação dorsal da articulação
trapeziometacarpal (TM). No entanto, a contração da cabeça radial do primeiro interóssea dorsal pode contribuir
significativamente para a força de adução do polegar quando o dedo indicador é estabilizado. A perda do adutor do
polegar, FCP e da função muscular do primeiro interósseo dorsal resulta em fraqueza da adução articular e flexão do
polegar, de tal forma que o polegar tem fraqueza na pinça lateral e ponta-ponta. Estudos biomecânicos sugerem que
75 a 80% de perda de pinça ocorre em pacientes com paralisia do nervo ulnar, e isto é explicado pela capacidade de
tensão combinada do adutor do polegar e FCP de 4,3%, que é quase o dobro do FLP (2,7%), bem como seu grande
momento na articulação TM.
Na paralisia do nervo ulnar, os músculos ELP e FLP são os únicos adutores remanescentes do polegar, e ambos
fornecem apenas adução fraca. Suas ações na ausência dos músculos intrínsecos ulnares contribuem para o colapso
do polegar em uma deformidade “Z” se as articulações estiverem hipermóveis, caracterizadas pela hiperextensão da
MF e flexão da articulação IF. A pinça do polegar só pode ocorrer com a flexão da junta IF (ou seja, o sinal de
Froment), de tal forma que a capacidade de rolar pequenos objetos entre as pontas do polegar e do dedo indicador
é diminuída.
Os objetivos da cirurgia reconstrutiva do polegar na paralisia do nervo ulnar são a restauração da forte adução do
primeiro metacarpo, a flexão ativa da articulação hiperextendida da MF e a extensão ativa da articulação IF
hiperflexa para recuperar a função de potência e precisão. Embora o polegar seja de primordial importância para a
pinça, a articulação MF do dedo indicador precisa ser estabilizada para que este dedo não se desloque para fora do
polegar.
o PROCEDIMENTO DINÂMICOS PARA RESTAURAR A ADUÇÃO DO POLEGAR:
-EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO COMO MOTOR (SMITH):
É feita uma incisão no punho transversal dorsal e o ERCC é dividido em sua inserção na base do metacarpo do dedo
médio. A extremidade proximal desse tendão é recuperada em uma segunda incisão transversa logo proximal ao
retináculo extensor. Uma terceira incisão transversal é feita entre os aspectos dorsais do MTC do indicador e dedo
médio, ao longo da extremidade proximal do segundo espaço intermetacarpal, e a fáscia interóssea dorsal é incisada
e uma pequena janela é criada no espaço intermetacarpal através da excisão de alguns dos músculos interósseos
paralisados. Uma incisão longitudinal é então feita no lado ulnar da articulação MF do polegar e uma hemostática
curva é escavada a partir desta incisão, profunda (dorsal) à cabeça transversal do adutor do polegar, através da
janela no espaço interósseo indicador / médio e na ferida dorsal da mão.
Um enxerto de tendão, geralmente palmar longo, é passado através deste túnel até o polegar e é suturado ao
tendão do músculo adutor do polegar. A extremidade proximal do enxerto de tendão é então passada
subcutaneamente para a incisão do antebraço mais proximal-distal, onde é suturada ao tendão ERCC. A tensão é
ajustada de tal forma que o polegar fica imediatamente palmar ao dedo indicador quando o pulso está em neutro.
Com o punho estendido, o polegar deve cair em abdução, enquanto com o punho em flexão o polegar deve ficar
firmemente apoiado na palma da mão. No pós-operatório a mão é imobilizada com o polegar em posição neutra e o
punho em 40 graus de extensão. Após 3 semanas, o molde de gesso é trocado por uma placa protetora e o paciente
é estimulado a realizar exercícios de amplitude de movimento ativa.
Omer achava que o ERCC era a melhor transferência para a restauração da adução do polegar, mas favorecia a
transferência através do médio / anelar em vez do espaço intermetacarpal indicador / médio, depois superficial para
a cabeça transversa do adutor do polegar e dorsal para os tendões flexores. A inserção da transferência na fáscia
forte sobre o tubérculo abdutor do polegar pode melhorar a pronação da pinça. Os braquiorradial, EUC, e ERLC
podem ser usados como motores em vez do ERCC, com uma técnica operatória idêntica.
Smith realizou essa operação em 15 pacientes com paralisia ou perda do músculo adutor. Em 8, simultaneamente,
realizou uma transferência de tendão para o primeiro tendão interósseo dorsal, usando o EPI em 4 casos e uma fita
acessório do ACP nos outros 4. Ele relatou um episódio de sinovite no interespaço indicador / médio, mas 14 de seus
15 pacientes relataram melhora significativa. A força total da pinça do polegar foi duplicada pelo procedimento,
aumentando de 25% no pré-operatório para 50% no pós-operatório da força do polegar contralateral.
Solonen e Bakalin realizaram transferências para restabelecer a força de pinça do polegar em 34 pacientes com
paralisia do nervo ulnar. Eles realizaram transferências combinadas usando uma variedade de motores,
predominantemente ERLC, ERCC, ou o FSD anular para a transferência do polegar e FSD, PL, EIP , ou ERCC / ERLC
como um motor para o abdutor do dedo indicador. A transferência para adução do polegar, se fosse um extensor,
foi roteada como descrito por Smith, mas ligado ao tendão adutor. A transferência para abdução do dedo indicador
utilizou os tendões extensores do polegar como uma polia, a fim de melhorar o seu braço de alavanca e, em seguida,
correu palmar para o eixo da articulação MF e inserido no tendão do primeiro interósseo dorsal. No pós-operatório,
o punho, o polegar e o dedo indicador foram imobilizados por 4 semanas.
Em um período de acompanhamento entre 4 meses e 8 anos, os autores relataram que a força do polegar e da pinça
foram restaurados para uma média de 40% do normal e que isso melhorou a capacidade dos pacientes de realizar
atividades da vida diária. A oposição limitada do polegar e a abdução palmar e radial, bem como a extensão ativa
restrita das articulações do polegar carpometacarpal (CMC), MF e IF, foram às vezes observadas, mas os pacientes
não se queixaram disso; assim, sentiu-se que a força de pinça restaurada superava as perdas de movimento
atribuíveis às transferências de tendão. Morbidade devido à colheita dos músculos doadores para a transferência
também foi observada, incluindo a extensão ativa restrita do punho e extensão limitada dos dedos.
Fisher usou o tendão ERLC como um motor para reconstituir a adução do polegar, alongando-o com o palmar longo
ou extensor longo do dedo do pé. Como descrito por Smith, eles anexaram o enxerto de tendão ao tendão do adutor
do polegar, mas o atravessaram no médio / anelar em vez do espaço intermetacarpal indicador / médio. A abdução
do dedo indicador foi aumentada com um das fitas do ALP. Embora os resultados de apenas 9 dos 27 pacientes
pudessem ser avaliados, todos em retrospectiva sentiram que a transferência tinha sido benéfica. Seis adutoras do
polegar e seis transferências interósseas dorsais foram fisicamente poderosas e produziram boa função. A oposição
ao polegar e abdução não foi significativamente restrita e a força de pinça foi duplicada nos três casos em que foi
gravada no pré-operatório. No geral, foi alcançada uma força de pinça no polegar que foi de 73% do polegar
contralateral.

-FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS COMO MOTOR (EDGERTON E BRAND):

O FSD anelar foi solto retirado para uma incisão palmar, conforme descrito por Edgerton e Brand. Passa-se então em
torno de uma polia natural, uma janela natural na fáscia palmar sobrejacente ao colo do metacarpo do dedo médio
ou a borda distal livre dos septos verticais, correndo da fáscia palmar para o metacarpo do dedo médio. O uso de
uma polia evita a migração gradual de outra forma inevitável da transferência radial que tornará o procedimento
ineficaz. A transferência então atravessa a palma da mão paralela à cabeça transversal do adutor do polegar para o
polegar. Ela corre superficialmente para a fáscia palmar se a polia antiga for usada e profunda para ela, para os
feixes neurovasculares e para os tendões flexores dos dedos, se a última for usada. Se houver uma paralisia isolada
do nervo ulnar, o tendão é inserido no tubérculo adutor, ao passo que, se houver uma paralisia combinada do nervo
ulnar e mediano, ela é inserida na expansão radial do aparelho extensor do polegar para fornecer uma pronação
adicional.
Brown também usou essa transferência e aconselhou o uso da borda distal livre dos septos verticais, correndo da
fáscia palmar para o metacarpo do dedo médio para a polia, para que a transferência fosse passada para a fáscia
palmar, tendões flexores dos dedos e feixes neurovasculares. Ele descobriu que as transferências que corriam
superficialmente para a fáscia palmar causavam “arcos” na pele palmar e desconforto quando objetos grandes eram
mantidos.
Goldner dividiu o FSD do dedo médio e o introduziu em uma incisão no lado ulnar do músculo pronador quadrado
no antebraço distal. Ele então passou a transferência através da membrana interóssea para o dorso da mão, ao
redor do EUC, que funcionava como uma polia e, sob os tendões extensores dos dedos, para o polegar. Uma fita do
FSD foi suturado ao aspecto ulnar da falange proximal e o outro à inserção do tendão adutor.

-EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR COMO MOTOR (BROWN):

Uma incisão longitudinal é feita sobre o colo e a articulação MF do dedo indicador e o EPI é destacado do capuz
extensor sobre a porção média da falange proximal, conforme descrito por Brown. A incisão é retraída ulnarmente
para expor o espaço intermedalpal do médio / anelar e um hemostato curvo é usado para passar a transferência
através deste espaço em uma pequena incisão, feita na ponta da pinça hemostática, na palma da mão em torno do
nível da prega palmar proximal. A transferência é então passada ao longo do ventre muscular transverso do músculo
adutor do polegar, profundamente aos tendões flexores dos dedos e aos feixes neurovasculares, e é suturada à
inserção desse músculo. A tensão adequada é obtida suturando a transferência em tensão moderada com o punho
em neutro e os metacarpos polegar e indicador paralelos entre si. Brand considerou o ECD (indicador) muito fraco
para fornecer força de adução adequada.
o COMBINAÇÃO DO EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR E EXTENSOR COMUM DOS DEDOS DO INDICADOR
(TRANSFERÊNCIA DE LITTLE):
O objetivo desta transferência é melhorar tanto a adução do polegar quanto a abdução do dedo indicador para
fortalecer a pinça, de acordo com Robinson et al. A fita ulnar do ECD (Little) é destacado no nível MF do dedo
mínimo e retraído para o nível do punho, imediatamente distal ao retináculo extensor. É o passado superficialmente
através do dorso da mão até o tubérculo adutor do polegar. O EPI é dividido no capuz dorsal da articulação MF e
passada em torno dos tendões extensores do polegar, enrolada em torno do primeiro interósseo dorsal, e presa ao
aspecto radial da base da falange proximal do indicador, tornando o EPI um abdutor da falange proximal do dedo
indicador. Em um pequeno estudo em série de 6 pacientes, o beliscão melhorou para 30 a 50% do normal e o índice
de abdução para 30 a 50% do normal após 48 meses.
o TÉCNICAS PARA ABDUÇÃO DO INDICADOR:
-FITA ACESSÓRIA DO ABDUTOR LONGO DO POLEGAR:
Neviaser e cols. descreveram essa técnica como uma alternativa ao uso de uma transferência do EPI, que eles e
outros sentiram ser insatisfatória. O ALP é exposto distalmente ao primeiro compartimento dorsal e uma de suas
fitas, que se insere e estende a base do metacarpo do polegar, é identificado e preservado. Outra fita acessória é
destacada e um túnel subcutâneo é criado a partir do estilóide radial para uma incisão no lado radial da falange
proximal do dedo indicador. Um enxerto de palmar longo ou plantar delgado é fixado à inserção do primeiro
interósseo dorsal, atravessando o túnel subcutâneo, entremeado no deslizamento do abdutor do polegar com o
dedo indicador e o punho em posição neutra. Embora esta transferência não aumente sensivelmente a força da
pinça, acredita-se que ela forneça ao dedo indicador uma melhor estabilidade e versatilidade do que simplesmente
apoiá-la nos outros dedos.

-TRANSFERÊNCIA DO EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR PARA O PRIMEIRO INTERÓSSEO DORSAL:

O tendão do EPI é estendido com uma tira fina do capuz extensor do dedo indicador, dividido e retirado em uma
pequena incisão transversal no pulso. É então passado sob o dedo indicador ECD e ao redor da borda radial do
metacarpo do indicador e inserido no primeiro tendão interósseo dorsal, palmar ao eixo de movimento da
articulação MF. O capuz extensor do dedo indicador deve ser cuidadosamente reparado e a transferência deve ser
suturada sob tensão considerável. As modificações dessa transferência incluem a melhoria do vetor de força ao
redirecioná-lo para passar em torno dos tendões extensores no pulso ou dividi-lo em dois deslizamentos e inserir um
no primeiro interósseo dorsal e o outro no adutor do polegar.
Neviaser et al e outros consideraram essa transferência insatisfatória e inadequada, talvez por causa de seu curto
momento de braço e estreito ângulo de abordagem. Smith observou que alguns pacientes desenvolveram desvio
radial da articulação MF do dedo indicador após esse procedimento.
-TRANSFERÊNCIA DO PALMAR LONGO PARA O PRIMEIRO INTERÓSSEO DORSAL:
A unidade músculo-tendão palmar longo é alongada, como no procedimento de Camitz, com uma tira de fáscia
palmar e é tunelizada subcutaneamente no dorso da base do polegar e ao longo do lado radial do metacarpo do
dedo indicador, ao lado do músculo interósseo dorsal. É inserido no tendão do primeiro músculo interósseo dorsal.
O punho é imobilizado por 3 semanas em 10 graus de extensão com a articulação MF do dedo indicador em 30 graus
de flexão e 20 graus de abdução.
o CORREÇÃO DA DEFORMIDADE EM ABDUÇÃO DO DEDO MÍNIMO:
O EDM, assim como o ADM, pode abduzir o dedo mínimo através de sua inserção indireta no tubérculo abdutor na
falange proximal. O terceiro interósseo palmar contraria esse efeito em mãos normais, mas, juntamente com o
ADM, fica paralisado na paralisia do nervo ulnar, deixando a EDM sem oposição (ou seja, o sinal de Wartenberg).
-TRANSFERÊNCIA DE UMA FITA DO EXTENSOR DO DEDO MÍNIMO:
A metade ulnar do tendão EDM é destacada do capuz extensor do dedo mínimo na articulação MF e recuperada
através de uma incisão imediatamente distal ao retináculo extensor. Uma incisão palmar que se estende
obliquamente do sulco distal-palmar ao sulco proximal-digital é feita para expor o ligamento metacarpo transverso
profundo e a bainha do flexor do dedo mínimo. O tendão do EDM é passado através do quarto espaço
intermetacarpal na palma da mão. Se o dedo mínimo não estiver em posição de garra, a fota do tendão é suturada
na inserção de seu ligamento colateral radial MF na falange proximal. Se o dedo mindinho é tanto garra como
abduzido, o deslizamento do tendão é inserido em uma aba radial da bainha do tendão flexor, distalmente à polia
A1. Para tensionar, o pulso é mantido em neutro e a articulação MF está em 20 graus de flexão. As articulações do
anelar e do dedo mínimo são imobilizadas em flexão da MF por 4 semanas com o pulso estendido, mas as
articulações IFs são deixadas livres e movimento é incentivado para evitar a formação de aderência em torno dos
tendões flexores.

-TRANSFERÊNCIA DA JUNTURA TENDINOSA E DE FIRA DO EXTENSOR COMUM DOS DEDOS DO ANELAR (VOCHE E
MERLE):
Uma fita proximal de 3 a 4 cm de tendão é criada a partir do terço central do tendão extensor do dedo anular
proximal à articulação MF usando o procedimento de Voche e Merle. As porções ulnar e radial do tendão extensor
do dedo anelar são em seguida, suturados juntos e a tira do tendão central é passada palmar ao ligamento
transverso metacarpiano profundo e suturada à inserção do ligamento colateral radial da articulação MF na falange
proximal do dedo mindinho ou ao aspecto radial da capa extensora de este dígito. É imperativo que a fita do tendão
tenha comprimento suficiente porque uma fita curta irá invariavelmente afrouxar o mecanismo extensor do dedo
anular. A transferência é tensionada de tal forma que o dedo mínimo não é abduzido quando os dedos estão
estendidos e tem 20 graus a menos de flexão do que o dedo anular quando as articulações do MF do dedo são
flexionadas. A mão é imobilizada em uma tala que segura o punho em extensão e as articulações do anel e dos
dedos pequenos flexionados com suas articulações IF estendidas.
• PARALISIA ULNAR ALTA:
✓ RESTAURAÇÃO DA FLEXÃO E FORÇA DO DEDO ANELAR E MÍNIMO:
Em uma paralisia do nervo ulnar alta, os músculos FPD do anelar e mínimo ficam paralisados de forma que não têm
flexão ativa nas articulações IFD e dependem da função FSD, que pode ser rudimentar ou ausente no dedo mínimo,
para flexão da MF e IFP.
o SUTURA DO FLEXOR PROFUNDO DO MÍNIMO E ANELAR NO MÉDIO:
Os tendões profundos do anelar e mínimo podem ser suturados ao tendão profundo do dedo médio no antebraço,
deixando o profundo do indicador livre para função individual. Isso não aumentará a força de preensão geral da
mão, e uma opção alternativa é a tenodeses das IFDs do anelar e mínimo usando seus tendões FPD paralisados. A
transferência do FRC para o FUC também pode ser realizada para restaurar forte flexão e desvio ulnar do punho.

Brand não considerou que a perda do FUC ou do FPD do anelar e mínimo causasse um problema funcional
significativo e desaconselhava as transferências tendíneas para restaurar essas funções. Ele geralmente tratava
lesões isoladas do nervo ulnar da mesma maneira que lesões baixas, com a exceção é que um tendão FSD nunca
deve ser colhido para uso na transferência de tendão de um dedo com função do flexor profundo ausente.
Anderson, que possui vasta experiência no manejo da hanseníase, considera imprudente a correção da paralisia
muscular intrínseca antes do restabelecimento do poder adequado de flexão extrínseca; isso ocorre porque o
paciente achará difícil fechar a mão completamente e continuará a ter um aperto fraco, apesar da correção da garra.
Ele recomenda uma sutura lado a lado do meio FPD para o anelar e mínimo no antebraço distal, mas avisa o
paciente que esta operação provavelmente exagerará a deformidade da garra. A mão é imobilizada por 3 semanas,
após as quais os exercícios de fortalecimento muscular são realizados por 4 semanas. Deve-se tomar cuidado para
evitar contraturas na junta IF antes de realizar transferências para deformidade da garra.
 o PREFERÊNCIA DO AUTOR:
Realiza apenas cirurgia para correção da garra.
➢ LESÃO COMBINADA DO NERVO MEDIANO E ULNAR:

➢ PARALISIA DO NERVO RADIAL:

A perda da função do nervo radial na mão cria uma incapacidade significativa. Isso é predominantemente um
resultado da perda da extensão ativa do punho e da consequente posição flexionada do punho que não permite uma
preensão poderosa. A perda da extensão dos dedos e do polegar também causa dificuldade em segurar os objetos e
restringe a função dos músculos interósseos com uma perda de abdução ativa do dedo. As transferências de tendão
para restaurar a função na paralisia do nervo radial são as melhores e as mais previsíveis na extremidade superior;
entretanto, como apontado por Riordan: “Há muito pouca esperança de que erros na técnica possam ser superados
pela adaptação local. O sucesso ou o fracasso de uma operação depende da competência técnica do operador e de
seu meticuloso cuidado posterior.” Riordan também observou que “geralmente há apenas uma chance de obter
uma boa restauração da função em uma mão tão paralisada”.
A maioria das lesões do nervo radial ocorre distalmente aos ramos do tríceps na parte superior do braço, e a perda
da função do tríceps nas paralisias do nervo radial superior é geralmente compensada pela gravidade passiva do
cotovelo, a menos que o braço esteja acima da altura do ombro. Por esse motivo, as transferências para restaurar a
função do tríceps não estão incluídas neste capítulo.
A neurite braquial pode causar uma paralisia isolada do ramo interósseo posterior do nervo radial. Com essa
condição, a extensão do punho, incluindo o inevitável desvio radial associado, é retida quando o nervo radial inerva
o ERLC antes de se dividir em seus dois ramos terminais: os ramos interósseo posterior (motor) e superficial
(sensorial). Além disso, o ERCC recebe sua inervação na maioria dos membros (58%) do nervo radial superficial e não
do nervo interósseo posterior.

• ANATOMIA:
O nervo interósseo posterior se espalha em múltiplos ramos finos ao emergir do supinador cerca de 8 cm distais à
articulação do cotovelo. Spinner comparou isso à cauda eqüina, e o reparo dos ramos individuais é difícil. A
dificuldade em reparar lesões desordenadas nesse nível geralmente tem uma influência importante no tempo de
transferência dos tendões. Abrams e associados produziram a melhor referência na ordem de inervação e
localização dos ramos motores do nervo radial. Embora tenham encontrado a ordem variável de inervação, o
conhecimento dos padrões e variações gerais é importante para o cirurgião, após a recuperação após as lesões do
nervo radial.
Um cirurgião que planeja realizar transferências para paralisia do nervo radial deve ter uma compreensão
tridimensional abrangente da anatomia dos músculos flexores e extensores do antebraço. Esta é uma área complexa
da anatomia difícil de dominar, portanto a revisão contínua é obrigatória.
 • NECESSIDADES DO PACIENTE COM PARALISIA DO NERVO RADIAL:
Um paciente com paralisia irreversível do nervo radial precisa ser fornecido com (1) extensão do punho, (2) extensão
do dedo (articulação MF) e (3) uma combinação de extensão do polegar e abdução. Os motores disponíveis para
transferência para um paciente com paralisia do nervo radial isolada incluem todos os músculos extrínsecos
inervados pelos nervos mediano e ulnar. Esta multiplicidade de motores disponíveis fornece ao cirurgião um número
quase ilimitado de combinações possíveis para transferências. No entanto, uma ou duas combinações de
transferências são usadas pela maioria dos cirurgiões na maioria dos casos. A menos que um paciente tenha um
neuroma doloroso, a parte sensorial do nervo radial geralmente pode ser ignorada porque a perda de sensibilidade
em seu território (uma área de tamanho variável da pele no lado radial da mão do dorso) não causa incapacidade.
• TRATAMENTO CONSERVADOR:
Os aspectos mais importantes do manejo não-operatório de um paciente com paralisia do nervo radial são a
manutenção da amplitude de movimento passiva total em todas as articulações do punho e mão e a prevenção de
contraturas, incluindo a contratura da primeira comissura. Para a maioria dos pacientes, a supervisão constante de
um terapeuta não é necessária, mas o paciente deve ser ensinado logo após a lesão nervosa original como executar
um programa de exercícios adequado para manter as articulações flexíveis. É responsabilidade do paciente fazer os
exercícios, e o papel do terapeuta neste momento é ensinar o paciente e monitorar o progresso para garantir que o
programa de exercícios seja realizado corretamente.
Muitos tipos de splints foram descritos para pacientes com paralisia do nervo radial. A maioria incorpora algum tipo
de estabilizadores dinâmicos para estender os dedos e o polegar com tração elástica, enquanto permite a flexão
ativa total. Estes podem tornar o vestir estranho e exigir uma seleção cuidadosa de roupas. Na minha opinião,
poucos, ou nenhum, paciente precisa ou quer tal tala elaborada que possa interferir, ao invés de melhorar, a função.
As necessidades individuais dos pacientes devem ditar o tipo de tala e a maioria encontra uma tala de pulso discreta
de 10 dólares, que estabiliza o pulso, restaura a função adequada e, muitas vezes notavelmente boa, sem interferir
com a roupa. Tal tala freqüentemente aumenta substancialmente a força de preensão.
Recomenda-se que uma tala, que segura o punho e os dedos em extensão, seja usada também à noite; caso
contrário, o equilíbrio perturbado do pulso pode resultar em perda do comprimento da fibra dos músculos flexores,
dificultando o equilíbrio normal após a recuperação ou operação final do nervo.
 • TRANSFERÊNCIA PRECOCE (SPLINT INTERNO):
Burkhalter acreditava que a maior perda funcional após a lesão do nervo radial é a fraqueza do poder de preensão
como resultado da perda da extensão do punho. Consequentemente, ele tem sido um forte defensor da
transferência precoce de tendão. Isso elimina a necessidade de uma tala externa e melhora significativamente a
preensão e a função da mão. Ele sugeriu que a transferência fosse feita ao mesmo tempo que o reparo do nervo
radial ou o mais rápido possível depois disso. A junção do tendão é feita de ponta a ponta, de modo que o ERCC
permaneça em continuidade e possa funcionar como um extensor do punho, caso haja reinervação bem-sucedida.
Este autor não tem experiência com transferência “precoce” e seria cauteloso com seu uso; isto é, exceto nos casos
em que há pouca ou nenhuma esperança de recuperação útil da função do nervo radial, "equilíbrio tecidual" no
campo operatório e entusiasmo do paciente pelo procedimento. Pode ter mais valor em práticas que encontram um
espectro diferente de paralisias dos nervos radiais.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO:
✓ REPARO DO NERVO E ENXERTO X TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO:
A primeira decisão a tomar para um paciente que tenha uma paralisia do nervo radial estabelecida é se deve tentar a
reparação tardia do nervo ou restaurar a função perdida com as transferências de tendão. O tempo decorrido desde
a lesão é um fator crítico, mas o reparo tardio do nervo radial pode produzir resultados razoavelmente bons, pelo
menos em parte, porque o nervo é quase totalmente motor e os músculos paralisados estão razoavelmente
próximos do local da lesão. No entanto, se o prognóstico para a recuperação da função após o reparo nervoso for
ruim, pareceria prudente proceder diretamente às transferências de tendão e evitar que o paciente ficasse por mais
4 a 6 meses esperando que a função retornasse antes de recorrer às transferências de tendão.
Ao tentar o reparo tardio, o cirurgião deve estar preparado para fazer enxertos de nervo se o espaço for muito
grande para ser superado pelo reparo epineural direto sem tensão. Vários autores mostraram resultados razoáveis
com o enxerto tardio do nervo radial. Samardzic e colaboradores enxertaram 2 a 10 cm, mas Kallio e colaboradores
concluíram que os resultados seriam melhores se os enxertos fossem <5 cm.
✓ TEMPO PARA TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO:
Brown recomendou transferências precoces para restaurar a extensão do punho, dedo e polegar quando havia um
mau prognóstico para a lesão do nervo radial e seu reparo. Ele aconselhou ignorar o nervo e proceder diretamente
às transferências do tendão se houvesse um defeito no nervo de mais de 4 cm, uma ferida grande ou extensa
cicatrização ou perda de pele sobre o nervo. No entanto, se um bom reparo do nervo for alcançado, a maioria
esperaria vários meses (pelo menos 5 ou 6 após a lesão no terço médio do braço) para permitir a regeneração do
nervo. Eles apenas procederam a transferências tendíneas se estivesse claro que a reinervação muscular inadequada
havia ocorrido por critérios clínicos e eletrodiagnósticos.
Bevin sugeriu uma política de nunca reparar o nervo radial e proceder diretamente às transferências de tendão.16
Isso reduziu o período de incapacidade após a lesão para 8 semanas (7,5 meses após a reparação do nervo); no
entanto, a maioria concorda que os resultados do reparo do nervo radial são suficientemente bons para garantir o
reparo de rotina na maioria dos casos, especialmente para pacientes mais jovens.
Não parece haver qualquer limite de tempo quanto a quanto tempo um atraso pode ser tolerado antes que as
transferências sejam feitas após a lesão do nervo. Brodman relatou transferências bem-sucedidas 24 anos após a
lesão do nervo radial, apesar do que ele descreveu como “degeneração gelatinosa” (isto é, aparência translúcida)
dos tendões paralisados no momento da operação.
✓ REVISÃO DA LITERATURA:
Jones é considerado o maior inovador das respeito da transferência do pronador está na ótima
transferências nervosas radiais, e a transferência inserção do PT.
“clássica” de Jones tem sido citada e citada
erroneamente muitas vezes, em parte porque ele
descreveu pelo menos duas combinações
ligeiramente diferentes de transferências. Embora as
transferências de Jones tenham se tornado populares,
a única parte delas que foi universalmente aceita é o
uso do PT para fornecer extensão de punho ativa.
Alguns autores favoreceram a artrodese do punho,
mas a maioria acredita que é importante manter o
movimento do punho. A única controvérsia atual a
Discordância maior surge com relação ao método ideal de restaurar a extensão do dedo e a extensão e abdução do
polegar. Jones usou FUC e FRC e, em 1922, Starr foi o primeiro a transferir o PL e o FRC, deixando o FUC intacta.
Zachary ilustrou convincentemente o benefício de deixar um flexor do punho intacto. Em 1996, a Gaur e a Swarup
usaram o FRC e FUC, mas reafirmou o princípio de que melhores resultados funcionais foram alcançados se o FUC
fosse poupado para manter a flexão e desvio ulnar do punho. Scuderi refinou o PL para redirecionar a transferência
do ELP, enfatizando o importante princípio de que a função é melhor quando o a transferência é feita em apenas um
tendão. Os resultados desses e de outros estudos gradualmente evoluíram para o que alguns chamam de “conjunto
padrão” de transferências de tendão para a paralisia do nervo radial:
• PT para ERCC
• FUC para ECD - dedo indicador (II), dedo mínimo (V)
• PL para reencaminhado ELP
Na França, uma versão ligeiramente modificada deste conjunto (ou seja, FUC para ECD e ELP; PL para ECP e ALP) é
conhecida como o procedimento Merle d'Aubigné.
Ainda há discordância sobre a melhor combinação de transferências. Em 1960, Boyes defendeu o uso da
transferência do Starr FRC em vez da FUC para restaurar a extensão do dedo. Seu raciocínio era que o FUC é um
flexor do punho mais importante que o FRC, porque o eixo normal do movimento do pulso é de dorsal-radial a volar-
ulnar. O apoio a esse conceito foi fornecido pelos estudos biomecânicos e clínicos de Brand que o levaram a
acreditar que o FUC não deveria ser usada como transferência de tendão por duas razões: (1) a FUC é muito forte e
sua excursão é muito curta para ser transferida para o extensores dos dedos e (2) sua função como o principal
estabilizador ulnar do punho é importante demais para o sacrifício. Apesar dessas preocupações teóricas, os estudos
não mostraram perda funcional da força de sustentação com o conjunto FUC.
Outro motivo para não usar o conjunto de transferências FUC é que ele não pode fornecer extensão simultânea de
pulso e dedo. Porque a amplitude dos flexores do punho é de apenas 33 mm e a amplitude dos extensores dos
dedos é de 50 mm; A extensão ativa total dos dedos com uma transferência de FUC ou FRC pode ser obtida apenas
pela flexão simultânea do punho, contando com o efeito de tenodese da transferência. Boyes, portanto, sugeriu que
os tendões superficiais, com sua maior excursão (70 mm), seriam melhores motores para os extensores dos dedos e
idealizaram uma combinação de transferências que também forneceu controle mais independente do polegar e do
dedo indicador:
• PT para ERCC e ERLC
• FRC para ECP e ALP
• FSD dedo longo (III) para ECD (via membrana interóssea)
• dedo anelar FSD (IV) para ELP e EPI (via membrana interóssea)
✓ TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO:
Atualmente, três conjuntos de transferências são favorecidos para a paralisia do nervo radial. Todos usam o PT para
restaurar a extensão do pulso. Tem havido muita discussão sobre quais transferências fornecem a melhor extensão
de dedo e polegar, mas apesar dos potenciais benefícios teóricos e desvantagens para cada uma das três
transferências comuns (FRC-para-PL, FUC-para-PL, FSD III + IV), todos podem produzir resultados muito semelhantes.
Para um paciente com paralisia do nervo interósseo posterior, a transferência do PT é desnecessária para restaurar a
extensão do punho. Além disso, uma paralisia isolada do nervo interósseo posterior fornece talvez a indicação mais
convincente para a transferência do FRC; A deformidade postural do desvio radial estático pode ocorrer quando o
único desvio remanescente da ulna é transferido.
✓ FLEXOR ULNAR DO CARPO TRANSFER:
A primeira incisão na transferência da FUC é direcionada longitudinalmente sobre o FUC na metade distal do
antebraço. Sua extremidade distal é em forma de “J”, com a extensão transversal sendo longa o suficiente para
alcançar o tendão PL. O tendão da FUC é transeccionado imediatamente proximal ao pisiforme e liberado o mais
distante possível da incisão. A separação deste músculo de seus anexos fasciais particularmente densos é facilitada
por um stripper especial de tendão desenhado por Carroll. Se esta stripper não estiver disponível, a dissecção do
FUC pode ser feita sob visão direta, estendendo a primeira incisão mais proximalmente. O ventre muscular do FUC é
muito longo, estendendo-se geralmente a poucos centímetros da inserção do tendão no pisiforme. Muitos facilitam
a transferência desse tendão retirando o ventre muscular da metade distal do tendão, o que também torna o
músculo menos proeminente ao passar pela borda ulnar do antebraço.

A segunda incisão começa 4 cm abaixo do epicôndilo medial e ângulos no dorso do antebraço proximal, apontados
diretamente para o tubérculo de Lister. A fáscia profunda sobre o ventre do músculo FUC é extirpada e os anexos
fasciais restantes ao músculo são incisados. É imperativo que a FUC seja completamente liberada para que todo o
ventre e tendão muscular possam ser transferidos para a ferida proximal para redirecionar o músculo. O fator
limitante na dissecção é a inervação da UFC, que entra no músculo em seus 4 cm proximais, de modo que a
dissecção não deve se estender até aqui proximalmente.
A terceira incisão começa no aspecto palmar-radial do antebraço médio, passa dorsalmente ao redor da borda radial
do antebraço na região da inserção do PT e, em seguida, angula-se radialmente de costas no dorso do antebraço
distal. em direção ao tubérculo de Lister. O tendão do PT é identificado no aspecto palmar da ferida e seguido até
sua inserção no rádio. É vital que o tendão PT seja alongado, liberando sua inserção com uma longa faixa de
periósteo. Isso garante que ele tenha comprimento suficiente para criar uma forte junção de tendão. Tubiana e
colegas enfatizaram que a unidade músculo-tendão PT deve ser liberada proximalmente para dividir adesões para
melhorar a excursão subsequente. O músculo PT e o tendão são passados subcutaneamente ao redor da borda
radial do antebraço, superficial ao BR e ERLC, inserido no ERCC imediatamente distal a sua junção musculotendinosa.
Um tendão transmissor ou um grande grampo de Kelly é passado da ferida dorsal (terceira incisão)
subcutaneamente ao redor da borda ulnar do antebraço, e o tendão da FUC é puxado para dentro da ferida dorsal.
Neste ponto, a barriga do músculo FUC é mais aparada se ainda houver músculo excessivo sobre a borda ulnar do
antebraço. É imperativo que a linha de tração da FUC seja a mais reta possível, do epicôndilo medial ao tendão de
ECD, imediatamente proximal ao retináculo dorsal. Se a dissecção anterior não liberou todos os anexos fasciais da
FUC, é impossível alcançar essa importante atração direta.
O músculo ELP é identificado na ferida dorsal; ela é dividida em sua junção musculotendínea, removida do canal de
Lister e passada através da tabaqueira anatômica em direção ao aspecto palmar do punho. O tendão PL é
seccionado no punho, e a unidade músculo-tendão é liberada proximalmente até que uma linha reta de tração entre
o PL e o tendão ELP redirecionado seja alcançada. O tendão PL é entregue na ferida dorsal na região da caçamba de
rapé.

Uma variação na técnica recomendada por Moberg e Nachemson é abrir o retináculo dorsal “para evitar a necrose
isquêmica dos tendões secundária ao edema pós-operatório”. Esse autor não está ciente de que isso seja um
problema comum, mas sua modificação fornece uma linha reta de tração.
Neste ponto, libero o torniquete, estabeleço a hemostase e fecho a primeira e segunda incisões. Definir a tensão
adequada nas transferências é uma tarefa complicada, mas é crucial para o resultado da operação. É difícil descrever
precisamente como ajustar a tensão nas transferências de tendões, e uma certa quantidade de experiência é
essencial para ser capaz de “sentir” a tensão adequada. Geralmente, deve-se errar do lado da sutura das
transferências do tendão extensor muito apertado em vez de muito frouxo, porque os extensores tendem a se
esticar com o tempo.
Os tendões devem ser apertados o suficiente para fornecer extensão completa do pulso, dedos e polegar, mas não
tão apertados a ponto de limitar a flexão dos dedos. Green suturou o PT ao ERCC (não incluindo o ERLC) apenas
distalmente à junção musculotendinosa. O periósteo no final do tendão PT é tecido através do tendão do ERCC como
um tecido Pulvertaft e presa com múltiplas suturas inabsorvíveis 3-0 ou 4-0. Mesmo que uma língua de periósteo
tenha sido colhida com a inserção do PT, isso nem sempre proporciona uma junção segura do tendão, caso em que
pode ser reforçada com uma pequena tira de enxerto de tendão livre retirado do ERLC. Acredito que a faixa
periosteal ajude a tecer PT em ERCC, mas não tenha força suficiente para a atração da transferência, de modo que é
imperativo que o tendão (não apenas o periósteo) seja tecido no tendão. Se isso não for possível, acredito que um
enxerto seja obrigatório. A transferência é suturada com o PT em tensão máxima e o pulso em pelo menos 45 graus
de extensão.
A transferência da FUC é então suturada. Omer tecia o tendão do FUC de ponta a ponta através dos tendões de ECD
em um ângulo de 45 graus logo proximal ao retináculo dorsal. Moberg e Nachemson sugeriram que melhores
resultados podem ser obtidos se 4 a 5 cm de ECD inativado o tendão do músculo é ressecado imediatamente
próximo ao local de sutura pretendido, permitindo uma junção final e uma linha mais direta de tração. A maioria dos
autores não inclui o EDM na transferência por medo de criar tensão excessiva no dedo mínimo.
Green determinou se deveria incluí-lo puxando os tendões de ECD (proximal ao local de junção pretendido) com
uma pinça Allis. Se o dedo mínimo se estendesse adequadamente, a EDM não estava incluída, mas se houvesse um
atraso extensor no dedo mínimo (significando um deslize inadequado de ECD para o dedo mínimo), o EDM foi
incluído. É importante suturar o tendão FUC em cada enxerto ECD separadamente e ajustar a tensão nos tendões
ECD individualmente para que todas as quatro juntas MF se estendam de forma sincronizada e uniforme. Verde
garantiu as junções com o punho e articulações MF em neutro (0 graus) e a FUC sob tensão máxima. Um assistente
para ajudar a manter a tensão enquanto os tendões são suturados é vital.
A retração na extremidade distal da terceira incisão permite a conclusão da terceira e última junção (PL para
deslocar o ELP) na região da tabaqueira anatômica superficial ao retináculo dorsal. Os tendões devem estar
alinhados com o primeiro metacarpal, e a junção é feita com o punho em neutro, o polegar estendido e a tensão
máxima nos tendões ELP e PL.
A tensão deve ser testada movimentando passivamente o pulso para mostrar a ação sinérgica da nova transferência.
Com o pulso em extensão, deve ser possível flexionar os dedos facilmente até a palma da mão e, com o punho em
flexão, as articulações MF devem estar em extensão total, mas não em hiperextensão. A terceira incisão é fechada
enquanto um assistente estabiliza a posição do pulso e da mão para proteger as transferências. O fechamento de
todas as três feridas com suturas subcuticulares evita hachuras sem atrativos nas cicatrizes.
o PÓS-OP:
Na sala de cirurgia, é aplicada uma tala longa que imobiliza o antebraço em 15 a 30 graus de pronação, o punho em
aproximadamente 45 graus de extensão, as articulações MF em ligeira (10–15 graus) flexão e o polegar em máxima
extensão e rapto. As juntas IFP dos dedos são deixadas livres. Como o movimento limitado do cotovelo não causa
tensão indevida nas linhas de sutura, uma única tala de formiga de açúcar é uma alternativa satisfatória a uma tala
de braço longa. A tala e as suturas são removidas em 10 a 14 dias, e um outro giro longo do braço é aplicado na
mesma posição como observado anteriormente. O gesso é removido 4 semanas após a cirurgia e uma tala de braço
curto é aplicada para segurar o punho, os dedos e o polegar em extensão. Isso deve ser usado por 2 semanas,
embora seja removido de forma intermitente para o exercício.
Um programa de exercícios planejados, iniciado na semana 4, sob a orientação de um terapeuta experiente, é muito
benéfico. Um paciente bem motivado deve ter um bom controle da função em 3 meses, embora muitos pacientes
precisem de 6 meses para atingir a recuperação máxima.
o PROBLEMAS POTENCIAIS:

-DESVIO RADIAL EXCESSIVO: A remoção do FUC (um importante flexor do punho e o único remanescente do
desviador ulnar) do pulso pode contribuir para o desvio radial da mão. É provável que esta condição se agrave ainda
mais se o PT for inserido no ERLC, que faz um forte desvio radial. Mesmo se a transferência estiver no ERCC com
localização mais central, pode haver algum desvio radial devido à inserção desse tendão ou à intercomunicação
entre ele e o ERLC. O desvio radial é particularmente grave em pacientes com paralisia do nervo interósseo
posterior; A remoção do FUC desses pacientes pode agravar seriamente o problema do desvio radial. Várias soluções
para o problema foram sugeridas.
Evitar: Green considera o desvio radial pré-operatório significante ou um paciente com paralisia do nervo interósseo
posterior como contraindicação à transferência do FUC.
Alterar a inserção: Se a transferência FUC deve ser usada, é possível reduzir a tendência ao desvio radial, alterando
as inserções dos extensores do punho radial no momento da transferência PT. Essa cirurgia aumenta a complexidade
do procedimento, aumenta o número de junções de tendões e acarreta o risco de aumento da morbidade e do
fracasso, especialmente quando realizado apenas ocasionalmente. A maneira "mais simples" é ressecar os 2 a 3 cm
distais do tendão ERLC e suturar o tendão mais proximalmente no ERCC adjacente.
Uma abordagem mais radical é transferir a extremidade distal do ERCC para o tendão da EUC ou cortar o EUC na sua
junção musculotendínea, transpor a extremidade proximal através do antebraço e incluí-la na transferência do PT
para o ERCC. Tubiana e seus colegas também preferiram centralizar a inserção do ERLC. Além dos diferentes braços
do ERLC e ERCC para extensão do punho e desvio radial, eles também estavam preocupados com aderências entre
os dois tendões.
AUSÊNCIA DO PALMAR LONGO: Nessa situação, vários autores sugeriram incluir o ELP na transferência do FUC para
ECD, embora essa abordagem limite significativamente a abdução do polegar. Bevin sugeriu incluir todos os
extrínsecos do polegar (isto é, ELP, ECP e ALP) na transferência do FUC para ECD que violam seriamente o princípio
"um tendão-uma função". No entanto, pacientes com uma transferência semelhante mantiveram algum polegar
independente e função dos dedos, de modo que pudessem flexionar ativamente as articulações MF dos dedos,
mantendo o polegar em extensão e abdução radial. Esse exemplo aparente de ações duplas independentes de uma
transferência pode ser devido a uma tensão maior na contração dos músculos FPD e intrínsecos dos dedos no
tendão FLP relaxado alterando a linha de tração da transferência.
 ✓ BOYES (FLEXOR SUPERFICIAL):
Uma incisão longa é feita no aspecto palmar-radial do antebraço médio, e os tendões do PT, ERLC e ERCC são
expostos usando o procedimento descrito por Boyes. O pronador redondo é coletado e transferido para o ERCC.
como acabamos de discutir. Os tendões superficiais do dedo médio e anular são expostos através de uma incisão
transversal na palma distal ou através de incisões transversais separadas na base de cada dedo. Os tendões são
divididos proximalmente ao quiasma e liberados na ferida do antebraço. Imediatamente proximal ao pronador
quadrado, duas janelas de 1 cm x 2 cm são criadas na membrana interóssea, uma de cada lado da artéria
interóssea anterior. Cuidados devem ser tomados para proteger os vasos interósseos anteriores e posteriores.
Numerosos autores, incluindo Adams et al e Beasley, recomendam que o ventre muscular dos músculos
transferidos seja passada através do espaço interósseo para minimizar aderências; Isso pode exigir aberturas
maiores na membrana interóssea. Outros preferem direcionar os tendões superficiais em torno das bordas
radial e ulnar do antebraço, em um esforço para evitar a aderência do tendão, embora a compressão do nervo
ulnar possa ocorrer quando o FSD é transferido ulnar. Transmitindo a transferência profundamente para o feixe
ulnar e imediatamente superficial o periósteo da ulna evita essa complicação.
Uma incisão em forma de J é feita no dorso do antebraço distal: o membro transverso vai da estiloide radial a
estilóide da ulna, e o membro longitudinal se estende proximalmente ao longo da ulna. O FSD III é roteado entre
o FPD e o FLP, e o FSD IV é encaminhado para o lado ulnar da massa muscular profunda e ambos são então
passados através das aberturas da membrana interóssea para o dorso do antebraço. Cuidados devem ser
tomados para evitar uma faixa de fáscia no ventre do músculo superficial e dobras do nervo mediano. O FSD III é
entrelaçado nos tendões do EPI e ELP, e o FSD IV é entrelaçado no ECD. O EDM não está incluído e os tendões
receptores não estão divididos proximalmente à junção do tendão. As linhas de sutura são colocadas
proximalmente ao retináculo dorsal, que deve ser extirpado sobre as partes proximais do terceiro e quarto
compartimentos se houver perigo de impacto pelas junções do tendão.
A tensão é definida com um assistente apertando os dedos e o polegar do paciente em um punho e trazendo o
pulso para 20 graus de extensão. Essa posição é mantida até que todos os tendões transferidos sejam anexados
às novas inserções sob “tensão considerável”.
Finalmente, o tendão FRC é exposto através de uma incisão transversal na base do polegar, em seguida, dividido
e liberado o suficiente para permitir que ele passe em linha reta para ALP, onde é tecido e suturado para as
várias fitas deste tendão. A descrição original de Boyes incluía a inserção no ECP, mas isso contraria a regra “um
tendão-uma função”.
É importante desinsuflar o torniquete antes do fechamento da ferida devido a possíveis danos aos vasos
interósseos e potenciais sangramentos graves.
o PÓS-OP:
Imob. por 4 semanas, quando as suturas são removidas e uma tala é usada dia e noite, exceto durante os períodos
de exercício, por mais 2 semanas. Todo o suporte externo é descontinuado às 6 semanas de pós-operatório. O
programa de exercícios deve enfatizar o controle específico dos músculos superficiais para tentar aproveitar a maior
excursão desses tendões. Não deve utilizar as técnicas de tenodese que são úteis após transferências sinérgicas (isto
é, FUC e FRC).
✓ FRC TRANSFER (ZACHARY, TSUG, BRAND):
Uma incisão longitudinal reta é feita na metade distal do aspecto palmar-radial do antebraço entre o FRC e o PL. A
transferência do PT para o ERCC, quando necessária, é executada como para as outras transferências. Ambos os
tendões são identificados, transeccionados perto de suas inserções e liberados no meio do antebraço para permitir o
redirecionamento para suas novas inserções. Uma segunda incisão longitudinal é feita no dorso, estendendo-se
desde distal ao retináculo dorsal até o antebraço médio.
O FRC é passado em torno da borda radial do antebraço através de um túnel subcutâneo, que é criado com um
instrumento rombo para encontrar o caminho de menor resistência. A junção entre o FRC e o ECD pode ser feita
deixando o caminho. ECD em continuidade (como para FUC mostrado anteriormente), mas Brand recomendou a
divisão dos tendões ECD para permitir uma junção de ponta a ponta. Brand sugeriu enterrar cada extremidade do
tendão para evitar múltiplas extremidades expostas do tendão. Os tendões extensores dos dedos são todos testados
para extensão da articulação MF e “quatro tendões bons são escolhidos”. Eles são divididos em suas junções
musculotendíneas; retirado distalmente, superficial ao retináculo dorsal intacto; e redirecionado para um ponto
acima do raio distal, onde eles podem encontrar o tendão FCR em linha reta.
 ✓ EXPECTATIVAS DAS TRANSFERENCIAS PARA PARALISIA DO RADIAL:
Uma avaliação retrospectiva de 22 transferências em um acompanhamento médio de 6,3 anos demonstrou que a
maioria dos pacientes era capaz de trabalhar, embora 6 de 7 não pudessem retomar seu emprego manual intenso
prévio. Fraqueza foi notada, mas sentiu-se que 21 dos 22 tinham conseguido a função melhorada. Altintas e cols.
Avaliaram 77 pacientes, 60 meses após as transferências com o músculo FRC, para restaurar a extensão do dedo em
19 casos e o músculo FUC em 56 casos; 73% da extensão do punho contralateral e 32% da extensão digital
contralateral foram recuperados. A força de preensão foi reduzida para 49% e a pinça foi reduzido para 28%. O
escore DASH médio foi de 15 ± 9, indicando boa função, e 89% dos pacientes permaneceram empregados.
Moussavi et al compararam o uso de FRC, FUC ou FSD III + IV para restauração da extensão do dedo em 41 pacientes
iranianos com paralisia isolada do nervo radial. Eles não encontraram diferença nos resultados desses três
procedimentos, exceto que todos os três pacientes que foram capazes de estender seus dedos e pulso ao mesmo
tempo haviam passado por transferências de FSD. Eles relataram escores médios de DASH de 30 a 38 para os três
grupos de tratamento e que 30 de seus 41 pacientes puderam retornar ao trabalho sem dificuldade.
Dabas et al avaliaram os desfechos objetivos de 10 pacientes submetidos à transferência precoce do pronador
redondo para ERCC como tratamento de uma alta paralisia do nervo radial. Aos 6 meses de acompanhamento houve
aumentos médios de 48% na força de preenão, 162% em pinça, 90% em pinça laeral e 98% pinça palmar a partir dos
valores pré-operatórios; entretanto, a diminuição da flexão palmar foi observada em quatro pacientes. Houve um
resultado insatisfatório. Os autores recomendaram a transferência precoce de tendão para melhorar rapidamente a
função da mão enquanto aguardava a reinervação dos extensores do punho.
✓ PREFERÊNCIA DO AUTOR:
Eu recomendo muito transferências de tendão para pacientes sem perspectiva de recuperação da função do nervo
radial, porque eu acredito que esta cirurgia melhora significativamente a função da mão na maioria dos casos,
predominantemente pela restauração da forte extensão ativa do punho. Eu explico a necessidade da imobilização
por 6 semanas do braço, mas aconselho que a função da mão é muito melhorada na maioria dos casos dentro de 12
semanas da cirurgia. Também aconselho a transferência de tendão para pacientes com paralisias de nervos
interósseos posteriores sem perspectiva de recuperação, desde que sintam a perda da função devido à perda do
polegar e da extensão do dedo justifique a cirurgia; um período de seis semanas de imobilização do antebraço,
punho e mão; e um período de recuperação de 12 semanas. Na minha experiência, a maioria, mas não todos, decide
sobre a cirurgia, embora os idosos com paralisia interóssea posterior devido a um lipoma gigante profundo
frequentemente diminuam.
As minhas transferências favoritas para a restauração da função na paralisia radial são PT-para-ERCC, FRC-para-ECD e
PL-para-ELP. Eu uso FRC-ECD e PL-para-ELP para paralisias dos nervos interósseos posteriores. Para ambos, uso uma
única incisão longitudinal na borda radial do antebraço. Isso permite a exposição de ambos os compartimentos
flexor e extensor do antebraço, a colheita dos três doadores e a criação de todas as três junções. Acredito que a
transferência do PT para o ERCC seja a mais crítica, porque a restauração da extensão do punho por si só melhora
drasticamente a função da mão. Alguns dos meus pacientes com paralisia do nervo interósseo posterior de longa
data, que mantiveram a extensão do punho, não consideram a perda de extensão do dedo e do polegar um
problema suficiente para justificar os riscos e inconveniências da cirurgia de transferência de tendão para restaurar
essas funções.
Em contraste, minha experiência é que todos os pacientes com paralisia do nervo radial desejam passar por
transferências na esperança (e expectativa) de melhorar a função da mão. Eu quase sempre crio uma junção PT-
ERCC término-lateral, no caso de uma recuperação tardia da função do nervo radial, e concordo com Green de que
muitas vezes há um tendão PT não bastante para tecer no ERCC, mesmo se o tendão é alongado com periósteo (o
que eu sempre faço). Assim, também não hesito em reforçar esta conjuntura com um enxerto de tendão (isto é, uma
tira fina do ERLC) que é tecida nos tendões PT e ERCC em ambos os lados da junção.
Eu costumava achar difícil definir a tensão correta em todos os quatro tendões do ECD, mas agora uso uma técnica
que supere esse problema. Eu passo uma tipóia ao redor dos tendões, EPI ou EDM. Meu assistente, em seguida,
puxa poderosamente a funda para desenhar as porções distais dos quatro tendões diretamente na linha da
transferência FRC-ECD planejada. Isso deve estender totalmente todas as MFs dos quatro dedos. Meu assistente,
então, mantém essa posição enquanto eu passo uma robusta gravata vicryl ao redor de todos os quatro tendões
ECD, e amarro o mais firmemente possível; isso aprisiona os quatro tendões e impede o movimento relativo de um
contra o outro. Eu então uso uma robusta sutura vicryl para amarrar firmemente os quatro tendões ECD juntos,
distalmente ao “laço de cerclagem”. Feito isso, eu faço uma transferência de ponta a ponta do FRC na massa de ECD
com os dedos estendidos e pulso em 30 graus de extensão.
Alternativamente, após a inserção das suturas de vicryl para unir os tendões ECD, pode-se dividi-las apenas
distalmente ao laço de cerclagem e então criar uma junção término-terminal. Percebo que essa técnica pode parecer
pouco sofisticada, mas funciona em minhas mãos, possivelmente porque essa transferência para restaurar a
extensão dos dedos é predominantemente impulsionada pelo efeito da tenodese do pulso, de modo que as
aderências dos tecidos moles próximas ao punho não impedem sua função.
PL é colhido através da mesma incisão e o ELP é prontamente mobilizado e libertado do terceiro compartimento
extensor. Eu uno os dois, látero-lateral, com uma trama Pulvertaft, embora outros prefiram uma junção término-
terminal criada simplesmente ao enrolar esses dois finos tendões ao redor um do outro e depois suturando-os
juntos com três ou quatro “in e -out ”suturas. Eu uso uma linha direta de tração sem polia. Eu contemplei o uso da
ulna como uma polia para passar o PL subcutaneamente ao redor da borda ulnar do antebraço para recriar a linha
normal de puxada do ELP. Isso pode ser feito através da única incisão de borda radial descrita anteriormente.
Se não houver perspectiva de recuperação da função do nervo radial, os tendões ECP e ALP podem ser divididos e
removidos do primeiro compartimento extensor e usados como uma polia para essa transferência. A ELP
proximalmente dividido é passado através dela e então unida ao PL. Ausência de PL é frustrante, então eu incorporo
ELP na junção FRC-ECD ou não reconstruo a função ELP porque muitos pacientes conseguem satisfatoriamente com
apenas extensão passiva do polegar. Minha política pode ser suportada por ignorância, mas eu me pergunto se a
transferência do tendão do FSD do dedo anular para o ELP produz um ganho geral em função para o paciente.
Tenho pouca experiência com o uso da transferência FUC-ECD, que, a meu ver, não tem nenhum benefício óbvio,
prático ou teórico, sobre a transferência FRC-ECD. Eu também raramente usei as transferências Boyes FSD-ECD / ELP.
Mesmo sabendo de seus benefícios teóricos (isto é, podem permitir a extensão ativa combinada do punho e do
dedo), a maioria dos pacientes está satisfeita com o resultado das transferências FRC-ECD. Gostaria de saber se,
embora não comprovada, a coleta de FSD pode reduzir a força e a destreza da mão, e se isso superaria qualquer
benefício da extensão aprimorada dos dedos.
 • PARALISIA DO NERVO RADIAL ASSOCIADO A FRATURA DO ÚMERO:
A paralisia do nervo radial mais comum encontrada pela maioria dos cirurgiões de mão ocorre após a fratura do
úmero. Cerca de 12% dessas fraturas são complicadas pela lesão do nervo radial, e há pelo menos um artigo
publicado apoiando virtualmente qualquer plano de tratamento, mas o senso comum deve prevalecer e a
preferência do paciente ser considerada.
Existem basicamente três maneiras pelas quais a paralisia do nervo radial visto com uma fratura da diáfise do úmero
pode ser gerenciada, conforme descrito nas subseções seguintes.
✓ EXPLORAÇÃO PRECOCE:
Historicamente, alguns autores advogam que todas as lesões do nervo radial associadas às fraturas diafisárias do
úmero devem ser tratadas com exploração precoce. Os benefícios percebidos são listados a seguir:
1. Avaliação do nervo (intacto, contuso, aprisionado no local da fratura, empalado em um fragmento ou lacerado)
com tratamento precoce, quando necessário, e provisão de um prognóstico e possível necessidade de transferência
de tendão.
2. A estabilização da fratura por fixação interna pode proteger o nervo radial de mais danos.
3. A operação antecipada é tecnicamente mais fácil e segura.
A principal questão com essa estratégia é se a exploração inicial identificará um número significativo de pacientes
com uma lesão “cirurgicamente corrigível” do nervo radial.
Ao considerar as taxas relatadas de lesão do nervo radial, deve-se refletir sobre a fonte do material clínico. Estudos
que têm defendido a exploração precoce muitas vezes basearam suas conclusões em uma série de pacientes
tratados em centros de referência, onde a porcentagem de problemas complicados e falhas de outras instalações de
tratamento é excepcionalmente alta. Por outro lado, estudos de grandes centros de trauma, onde uma série
consecutiva de pacientes com fraturas diafisárias do úmero complicadas por paralisia do nervo radial são estudados,
descobrem que a maioria recupera a função do nervo radial e concorda que o tratamento não operatório é o
tratamento de escolha.
Foster e colaboradores encontraram laceração ou aprisionamento de nervo em 9 de 14 fraturas diafisárias do úmero
abertas tratadas cirurgicamente. No entanto, Kettelkamp e Alexander não encontraram lesões cirurgicamente
corrigíveis em nenhum dos 16 nervos radiais que exploraram. Além disso, Sonneveld e colegas exploraram 14 casos
e encontraram apenas um nervo “ferido” (isto é, contuso e não dividido), e Dabezies e colegas encontraram apenas
um nervo lacerado em 15 pacientes. Nenhum nervo foi aprisionado, e todos os nervos intactos se recuperaram.
O ponto proximal da fratura em espiral de Holstein-Lewis do úmero distal pode lesar o nervo radial quando ocorre
dentro da área onde o nervo está próximo ao osso e preso ao septo intermuscular lateral. Holstein e Lewis
aconselharam intervenção cirúrgica precoce para pacientes com essa fratura e paralisia do nervo radial
acompanhante; entretanto, outros relataram que o tratamento cirúrgico precoce é desnecessário, incluindo Szalay e
Rockwood. Eles estudaram 15 pacientes com essa combinação de lesões e todos os 11 que foram tratados sem
exploração atingiram recuperação completa do nervo. Verificou-se que o nervo estava em continuidade nos 4
pacientes em que a exploração foi realizada e todos recuperaram a função normal do nervo radial.
Acreditava-se que uma paralisia do nervo radial secundário (não presente inicialmente e presente após a redução da
fratura) era uma indicação absoluta para a exploração nervosa imediata. No entanto, há evidências convincentes
hoje de que a paralisia do nervo radial secundário pode ser tratada de forma não cirúrgica, com uma boa expectativa
de recuperação total na maioria dos casos.
✓ EXPLORAÇÃO DO NERVO APÓS FALHA DA RECUPERAÇÃO:
A exploração do nervo radial em 6 a 8 semanas após o início, se não houver evidência de recuperação, foi defendida
no passado, mas Mast et al relataram que menos da metade dos nervos recuperados espontaneamente o fizeram
em menos de 12 semanas. Amilloand associa a exploração cirúrgica recomendada aos 3 meses se não houver sinais
clínicos ou eletrofisiológicos de recuperação nervosa. Entretanto, está bem documentado que os sinais iniciais de
recuperação motora podem não aparecer até 4 ou 5 meses após a paralisia do nervo radial associada. com um
úmero fraturado.
O trabalho de Seddon em relação à regeneração nervosa após axoniotmese sugere que a regeneração das fibras
nervosas ocorre na taxa de aproximadamente 1 mm / dia após um período de latência de 30 dias. Nesta base, o
tempo máximo que pode ser necessário para os primeiros sinais de recuperação motora que pode ocorrer pode ser
estimada medindo-se a distância na radiografia do local da fratura até o ponto de inervação do músculo BR, que é
aproximadamente 2 cm acima do epicôndilo lateral. Na maioria das fraturas do eixo médio do úmero, essa distância
é de 90 a 120 mm, indicando tempos de regeneração entre 17 e 21 semanas.
Evidências de reinervação na eletromiografia podem preceder o aspecto clínico da função motora em
aproximadamente 4 semanas. Portanto, se a decisão é tratar a fratura não-cirúrgica, é lógico esperar de 4 a 5 meses
antes de prosseguir com a exploração se não houver retorno da função nervosa. As principais vantagens deste plano
de manejo são: (1) a intervenção cirúrgica desnecessária é evitada na maioria dos pacientes, (2) a maioria desses
pacientes consegue recuperação completa do nervo radial sem tratamento cirúrgico e (3) a fratura do úmero
geralmente cura.
Uma questão que deve ser levantada é se o atraso no reparo nervoso para os poucos pacientes em que a neurorrafia
torna-se necessária é excessivo e reduz a chance de uma boa recuperação funcional. Historicamente, atrasos de 12
meses ou mais não foram considerados passíveis de prejudicar o retorno motor funcional após a reparação do
nervo, mas essa visão tem sido contestada recentemente. No passado, a maioria das fraturas diafisárias do úmero
foram tratadas de forma não cirúrgica, mas a fixação operatória é preferida atualmente para um número
significativo dessas lesões. O cirurgião sente que as características da fratura tornam a fixação operatória preferível,
então o nervo radial não funcionante deve ser explorado ao mesmo tempo. Além disso, há atualmente o dilema de
como lidar com uma paralisia do nervo radial, que se desenvolve após a fixação operatória da fratura do úmero,
usando um campo operatório que coloca o nervo radial em risco de dano de um retrator, lâmina de bisturi,
furadeira, torneira ou placa. A decisão aqui dependerá de muitos fatores, incluindo (1) a experiência do cirurgião que
realizou a fixação da fratura, (2) as anotações de operação, (3) lembranças (se houver) da condição do nervo radial
no final da a cirurgia, (4) se o nervo radial foi visto durante o procedimento, e (5) a preferência do paciente por
tratamento expectante ou reoperação.
Uma recente revisão sistemática relatou a prevalência geral de paralisia do nervo radial como uma complicação das
fraturas da diáfise do úmero em 12%. Dos pacientes tratados inicialmente, 88% de 581, dos quais 149 foram
submetidos a uma exploração de pelo menos 8 semanas após lesão. Dos que foram tratados com exploração
precoce, 85% se recuperaram. O tempo até o início da recuperação variou de 2 a 28 semanas (tempo médio de
recuperação = 7 semanas), e as taxas de recuperação foram semelhantes para as paralisias primárias e secundárias
(ou seja, após a redução da fratura).
No total, 397 nervos radiais foram explorados em algum momento após a fratura. O nervo estava intacto ou
contundido em 46%, preso dentro da fratura em 13% e dividido em 23%. É óbvio que a taxa de divisão dos nervos
não representa a taxa geral de divisão, porque muitas das lesões foram tratadas de forma expectante inicialmente, e
as exploradas posteriormente representaram o subconjunto no qual o nervo radial não se recuperou. Aqueles que se
recuperaram espontaneamente com tratamento expectante são excluídos e, por definição, tinham um nervo
intacto.
• TRANSFERÊNCIA NERVOSA COMO ALTERNATIVA A TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO:
A transferência direta de nervos intactos funcionais para os músculos desnervados (neurotização) é usada para
restaurar a função em pacientes com paralisia do plexo braquial quando não há outra opção disponível. O mesmo
conceito foi relatado em alguns casos para restaurar a extensão do punho, dedos e polegar na paralisia do nervo
radial; pronação do antebraço após paralisia do nervo mediano; e a função muscular intrínseca dos dedos após
paralisia do nervo ulnar alta. A técnica baseia-se em um dos princípios da transferência de tendão: que a perda da
função normal do (s) músculo (s) utilizado (s) para colheita do (s) nervo (s) doador não é crítico, e que a sua perda
pode ser acomodada por outras unidades musculotendinas funcionais. A neurotização não é uma opção se: (1) a
unidade musculotendinosa paralisada com uma função a ser restaurada foi lesada na lesão que causou a paralisia do
nervo; (2) a unidade musculotendinosa é amarrada por tecido cicatricial; e (3) um intervalo de tempo prolongado
entre a lesão do nervo e a neurotização resultou na incapacidade de o músculo receptor funcionar após a
reinervação. Os benefícios potenciais da neurotização sobre as transferências tendíneas são que ela evita as
necessidades de uso prolongado de cintilografia para proteger as transferências ou as múltiplas cicatrizes da pele
para modelar as transferências musculotendíneas. No entanto, a recuperação da função é prolongada em
comparação com a transferência de tendão.
✓ RESTAURAÇÃO DA FUNÇÃO DO NERVO RADIAL:
A restauração da função é obtida expondo: (1) o nervo mediano e seus ramos para FSD e FRC / PL; (2) o nervo radial
e sua ramificação para o ERCC e; (3) o nervo interósseo posterior. O ramo FSD é neurotizado para o nervo para ERCC,
e o ramo FRC / PL para o nervo interósseo posterior.
Técnica: Através de uma única incisão volar-radial no antebraço proximal, o nervo radial, o nervo interósseo
posterior e o nervo mediano são expostos. O nervo mediano “doador” se ramifica para o FSD, FRC e PL visualmente
e é confirmado com um estimulador de nervo. O ramo do nervo radial “receptor” do ERCC e o nervo interósseo
posterior também são identificados. Os nervos doadores são transeccionados o mais distalmente possível e os
nervos receptores são transeccionados o mais próximo possível de suas inserções musculares, enquanto permitem a
coaptação livre de tensão.
Resultado: A restauração da extensão total virtual do punho e dos dedos com potência de grau 4 foi relatada em um
único caso, com a primeira evidência de reinervação ocorrendo aos 6 meses. A restauração da função muscular
extrínseca do nervo mediano pode ser alcançada pela neurotização de: (1) os ramos do nervo radial para ERCC para
o ramo do nervo mediano para pronador redondo, e (2) o ramo do nervo radial para o supinador para o nervo
interósseo anterior. A reinervação do PT teve início após 4 meses e FLP e indexou o FPD aos 8 meses. Após 18 meses,
a força de grau 4 foi alcançada.