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Nota: A medicina é uma ciência em constante evolução.

A' medi-
da que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso
conhecimento, são necessárias modificações no tratamento e na
farmacoterapia. Os editores desta obra consu ltaram as fontes con-
sideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações com-
pletas e, geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época
da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha
humana ou de alterações nas ciências médicas, os leitores devem
confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em
particular, os leitores são aconselhados a conferir a bu la de qua l-
quer medicamento que pretendam administrar, para se certificar
de que a informação contida neste livro está correta e de que não
houve alteração na dose recomendada nem nas contraindicações
para o seu uso. Esta recomendação é particularmente importante
em relação a medicamentos novos ou raramente usados.

A631 Antimicrobianos [recurso eletrônico] : consulta rápida/ Organizadores, Elvino


Barros, Adão Machado, Eduardo Sprinz. - 5. ed. - Dados eletrônicos. -
Porto Alegre : Artmed, 2013.

Editado também como livro impresso em 2013.


ISBN 978-85-65852-61-6

1. Antimicrobiano. 1. Barros, Elvino. li. Machado, Adão.


11 1. Sprinz, Eduardo.

CDU 615.28

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052


©Grupo A Educação S.A., 2013

Gerente editorial
Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição:


Editora
Dieimi Lopes Deitas
Capa
Tatiana Sperhacke - TAT Studio
Leitura final
Ana Claudia Regert Nunes
Projeto gráfico e editoração eletrônica
Armazém Digital® Editoração Eletrônica - Roberto Vieira

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,
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IMPRESSO NO BRASIL
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Adão Machado
Médico. Coordenador da Comissão de Controle da Infecção do Hospital Inde-
pendência - Complexo Hospitalar da Ulbra. Mestre em Pediatria pela Uni-
versidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Eduardo Sprinz
Médico infectologista. Professor adjunto do Departamento de Medicina In-
terna da Faculdade de Medicina da UFRGS (FAMED/UFRGS). Doutor em
Medicina pela UFRGS.

Elvino Barros
Médico nefrologista. Professor associado da FAMED/UFRGS. Doutor em
Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UN 1FESP).

Afonso Luis Barth


Farmacêutico-bioquímico. Professor adjunto do Departamento de Análises
da Faculdade de Farmácia da UFRGS. Chefe do Serviço de Patologia Clí-
nica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Pesquisador 1B do
CNPq . Doutor em Microbiologia Clínica pela Universidade de Londres.
Alexandre P. Zavascki
Médico infectologista. Professor adjunto de lnfectologia da UFRGS. Doutor
em Ciências Médicas pela UFRGS.

Ana Lúcia Freitas


Farmacêutica-bioquímica. Professora associada de Bacteriologia Clínica da
UFRGS. Mestre em Microbiologia Clínica pela Universidade Federal de Ciên-
cias da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Doutora em Ciências Médicas pela
UFRGS.
Ana Paula Pfitscher Cavalheiro
Médica internista e infectologista .

Andreza Francisco Martins


Farmacêutica-bioquímica. Professora de Microbiologia do Centro Universi-
tário Metodista do IPA. Doutora em Ciências Médicas pela UFRGS.
Carlos Graeff Teixeira
Médico infectologista. Professor titular de Parasitologia da Pontifícia Univer-
sidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutor em Medicina Tropical
pelo Instituto Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro.
Caroline Deutschendorf
Médica infectologista. Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS.
Daniela Z. Larentis
Médica residente do Serviço de lnfectologia do HCPA.
Denise Rossato Silva
Médica pneumologista. Professora adjunta de Pneumologia da FAMED/
UFRGS. Doutora em Ciências Pneumológicas pela UFRGS.
Gilmar V. Moreschi
Médico pediatra.

Janete Vettorazzi
Médica ginecologista e obstetra. Professora do Departamento de Ginecolo-
gia e Obstetrícia da FAMED/UFRGS. Médica dos Ambulatórios de Gestação
de Alto Risco e de Sexologia, do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do
HCPA. Doutora em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
José Geraldo Lopes Ramos
Médico ginecologista e obstetra . Professor associado do Departamento de Gi-
necologia e Obstetrícia da FAMED/UFRGS. Vice-diretor da FAMED/UFRGS.
Gestor do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Mãe de Deus de
Porto Alegre.

Juarez Cunha
Médico do Núcleo de Pesquisa em Vacinas do HCPA. Médico da Coorde-
nadoria Geral de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde
de Porto Alegre. Médico intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo
Pediátrica do HCPA.
Larissa Lutz
Farmacêutica-bioquímica. Doutora em Ciências Médicas pela UFRGS. Pós-
-doutoranda em Ciências Médicas da UFRGS.

Lenita Simões Krebs


Médica da Secretaria Estadua l da Saúde de Porto Alegre. Médica do Nú-
cleo de Pesquisa em Vacinas do HCPA. Mestre em Ciência da Saúde e do
Adolescente pela UFRGS.
Letícia Petersen Schmidt Rosito
Médica otorrinolaringologista. Mestre em Cirurgia pela UFRGS.
Luciana dos Santos
Farmacêutica. Responsável pelo Centro de Informações sobre Medicamen-
tos do HCPA. Especialista em Farmácia Hospitalar pelo Instituto de Admi-
nistração Hospitalar e Ciências de Saúde da IACHS/PUCRS. Mestre em
Ciências Farmacêuticas pela UFRGS.
Maraya Ribeiro Mendes
Médica residente do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA .


VI
Marcelle Duarte Alves
Médica infectologista e internista. Médica do Serviço de lnfectologia do HCPA.

Marcelo W. Jeffman
Médico infectologista do Serviço de lnfectologia do HCPA. Preceptor da Resi-
dência Médica em lnfectologia do HCPA.

Mayde Seadi Torriani


Farmacêutica. Chefe da Seção de Gerência e Logística de Medicamentos do
HCPA. Especialista em Controle de 1nfecções em Farmácia Hospitalar pela
UFRGS. Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Adminis-
tração Hospitalar e Ciências da Saúde da IACHS/PUCRS. Mestre em Clínica
Médica pela UFRGS.

Otávio de Azevedo Magalhães


Médico oftalmologista. Especialista em Córnea e Doenças Externas pelo
HCPNUFRGS. Mestrando do Programa de Cirurgia da UFRGS.

Paulo de Tarso Roth Dalcin


Médico pneumologista. Professor associado do Departamento de Medicina
Interna da FAMED/UFRGS.

Raquel Guerra da Silva


Farmacêutica.

Sady Selaimen da Costa


Médico otorrinolaringologista . Professor associado IV do Departamento de
Oftalmologia e Otorrinolaringologia da FAMED/UFRGS. Gestor do Serviço
de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Sistema Mãe de
Deus do Rio Grande do Sul.
Sérgio Martins-Costa
Médico ginecologista e obstetra . Professor associado do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da FAMED/UFRGS. Especialista em Gestação de
Alto Risco pela UFRGS. Doutor em Medicina pela UFRGS.

Tobias Garcia Torres


Médico otorrinolaringologista. Fellow em Otologia pelo HCPA.
Valério Rodrigues Aquino
Bioquímico. Chefe da Unidade de Microbiologia do HCPA. Doutor em Ciên-
cias Pneumológicas pela UFRGS.

Vanessa Santos Cunha


Médica dermatologista. Professora adjunta de Dermatologia da Universida-
de Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutora em Ciências Médicas pela
UFRGS.

..
VI 1
,
E com imensa satisfação que apresentamos aos leitores a nova edição de
Antimicrobianos: consulta rápida. Chegar à 5ª edição deste livro tem um
significado especial para nós, organizadores, pois mostra que a obra foi bem
aceita e é útil aos profissionais de saúde.
Nesta nova edição, tota lmente revisada, permanece o objetivo de ser um
guia prático e rápido sobre antimicrobianos. Isso é fundamenta l, pois o rá-
pido aumento da resistência bacteriana e o lento desenvolvimento de novos
antimicrobianos têm criado na comunidade científica uma grande preocupa-
ção com o presente e, de modo especial, com o futuro do tratamento das
infecções. Assim, foram reunidos, aqui, os novos antimicrobianos lançados
no mercado, favorecendo o aumento da expectativa de seus usuários e o
melhor controle das doenças infecciosas.
Esperamos que esta nova edição continue cumprindo seu papel de atua-
lização na prescrição correta dos antimicrobianos.
Os organizadores
ACIP Advisory Committee on lmmunization Practices
aids Síndrome da imunodeficiência humana
Anti-HBs Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B
BCG Vacina contra a tuberculose
CD4 Glicoproteína da membrana celular dos linfócitos TH
CDC Centers for Disease Contrai and Prevention
CRIE Centro
, de Referência em Imunobiológicos Especiais
DNA Acido desoxirribonucléico
dT Vacina dupla bacteriana contra difteria e tétano
DTaP Vacina contra difteria, tétano e coqueluche acelular
dTap Vacina contra difteria, tétano e coqueluche acelular para uso em
adolescentes e adultos
E Etambutol
Et Etionamida
H lsoniazida
HAV Vírus da hepatite A
HBIG lmunoglobulina humana contra a hepatite B
HBsAg Antígeno de superfície do vírus da hepatite B
Hib Haemophilus influenzae do tipo B
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HPV Papilomavírus humano
ID 1ntradérm ica
IM lntramuscular
IPV Vacina inativada contra a poliomielite
ml Mi 1i1itros
MS Ministério da Saúde do Brasi l
MU I Miliunidades internacionais
OMS Organização Mundial da Saúde
OPV Vacina oral contra poliomielite
PCVlO Vacina conjugada 10 va lente contra o pneumococo
PCV13 Vacina conjugada 13 va lente contra o pneumococo
PNI Programa Nacional de Imunizações
R Rifampicina
RN Recém-nascido
s Estreptomicina
SBlm Associação Brasileira de Imunizações
SBP Sociedade Brasileira de Pediatria
se Subcutânea
VH B Vírus da hepatite B
U Unidade
UI ou U.I. Unidades internacionais
VO Via oral
Z Pirazinamida

••
XI 1
PARTE 1
1 Receituários de antimicrobianos ................................................... 19
Elvino Barros, Luciana dos Santos e Mayde Seadi Torriani

2 Princípios básicos do uso de antimicrobianos ................................ 23


Adão Machado e Elvino Barros

3 Principais grupos farmacológicos: conceitos e propriedades ............32


Adão Machado e Elvino Barros

4 Estrutura e fisiologia bacteriana ................................................... 65


Andreza Francisco Martins, Afonso Luis Barth,
Elvino Barros e Adão Machado

5 Classificação dos microrganismos ................................................. 75


Afonso Luis Barth, Andreza Francisco Martins,
Elvino Barros e Adão Machado

6 Resistência bacteriana ................................................................84


Afonso Luis Barth, Larissa Lutz, Elvino Barros e Adão Machado

7 Antibiograma: metodologia e interpretação clínica ..........................93


Ana Lúcia Freitas, Larissa Lutz, Adão Machado,
Alexandre P. Zavascki e Afonso Luis Barth

8 Antifungigrama: metodologia e interpretação clínica ..................... 102


Valério Rodrigues Aquino, Afonso Luis Barth,
Alexandre P. Zavascki e Adão Machado

9 Antimicrobianos profiláticos ....................................................... 109


Adão Machado e Elvino Barros

10 Antimicrobianos tópicos na dermatologia .................................... 122


Adão Machado e Vanessa Santos Cunha

11 Antimicrobianos na otorrinolaringologia ....................................... 130


Letícia Petersen Schmidt Rosita,
Sady Selaimen da Costa e Tobias Garcia Torres

12 Antimicrobianos na oftalmologia................................................. 139


Otávio de Azevedo Magalhães

13 Uso de antimicrobianos na gestação e na lactação ....................... 144


Janete Vettorazzi, Maraya Ribeiro Mendes, Sérgio Martins-Costa
e José Geraldo Lopes Ramos
14 1mun izações ............................................................................. 152
Juarez Cunha, Lenita Simões Krebs e Gilmar V. Moreschi

15 HIV ......................................................................................... 167


Ana Paula Pfitscher Cavalheiro, Marcelo W. Jeffman e Eduardo Sprinz

16 Tratamento da tuberculose ........................................................ 198


Denise Rossato Silva e Paulo de Tarso Roth Dalcin

PARTE li
17 Penicilinas ...............................................................................215
Adão Machado e Raquel Guerra da Silva

18 Cefalosporinas ..........................................................................235
Elvino Barros e Adão Machado

19 Monobactâmicos ...................................................................... 249


Adão Machado

28 Ca rba penêm icos .......................................................................252


Elvino Barros e Adão Machado

21 Aminoglicosídeos ...................................................................... 259


Adão Machado e Elvino Barros

22 Macrolídeos ............................................................................. 267


Elvino Barros e Adão machado

23 Quinolonas ...............................................................................274
Elvino barros e Adão Machado

24 Tetraciclinas ............................................................................. 286


Adão Machado, Elvino Barros e Raquel Guerra da Silva

25 Sulfonamidas ........................................................................... 294


Adão Machado e Elvino Barros

26 Glicopeptídeos.......................................................................... 299
Elvino Barros e Adão Machado

27 Nitroimidazólicos ...................................................................... 303


Elvino Barros e Adão Machado

28 Lincosaminas ........................................................................... 31 O
Adão Machado e Elvino Barros

29 Polimixinas ..............................................................................313
Adão Machado e Elvino Barros

38 Antissépticos urinários ..............................................................316


Elvino Barros e Adão Machado

31 Antituberculosos .......................................................................320
Eduardo Sprinz e Marcelle Duarte Alves

14
32 Antifúngicos .............................................................................334
Eduardo Sprinz, Marcelo W. Jeffman e Caroline Deutschendorf

33 Antiparasitários ........................................................................361
Carlos Graeff Teixeira

34 Antivira is .................................................................................382
Caroline Deutschendorf, Marcelo W. Jeffman,
Eduardo Sprinz e Daniela Z. Larentis

35 Antirretrovirais ......................................................................... 406


Ana Paula Pfitscher Cavalheiro, Daniela Z. Larentis,
Marcelo W. Jeffman e Eduardo Sprinz

PARTE Ili
-ral>elas ........................................................................................~43
Adão Machado, Eduardo Sprinz e Caroline Deutschendorf

,
lnclice .......................................................................................... ~~'7

15
CAPÍTULO 1

ELVINO BARROS
LUCIANA DOS SANTOS
MAYDE SEADI TORRIANI

Os medicamentos, na sua maioria, são prescritos por profissionais legalmen-


te habi litados em receituários comuns. No caso de medicamentos controla-
dos ou substâncias sujeitas a controle especia l, devem-se utilizar receituários
ou notificações específicas estabelecidas pelos órgãos competentes a fim de
garantir um maior controle sobre a dispensação dos produtos.
A Notificação de Receita é o documento que autoriza a dispensação de
medicamentos entorpecentes ou psicotrópicos e deve estar acompanhada de
receita comum. A receita deve ser legível e conter, além do nome do paciente
e do médico, seus endereços, os nomes dos medicamentos recomendados e
suas quantidades, as instruções de dispensação ao farmacêutico,, as orienta-
ções de uso ao paciente e a indicação de uso interno ou externo. E obrigatória
a utilização da denominação genérica dos medicamentos (Denominação
, co-
mum Brasileira) nas receitas aviadas no âmbito do Sistema Unico de Saúde.
Esse documento também deve estar datado e assinado pelo profissional habi-
litado e conter o número de registro no respectivo conselho profissional.

, ,.,
.,.. TIPOS DE RECEITUARIOS ENOTIFICAÇOES
Para as substâncias sujeitas a controle especial, a identificação das subs-
tâncias e o tipo de receituário ou notificação que deve ser utilizado pelo
prescritor podem ser consultados na lista da Portaria nº 344/98 da Anvisa. 1

,
.,.. RECEITUARIOS DOS ANTIMICROBIANOS
A RDC nº 44/20102 da Anvisa incluiu os antimicrobianos, não os de uso
exclusivo hospitalar, na lista de medicamentos que necessitam de receita
para dispensação, com o intuito de diminuir o uso indiscriminado dos anti-
microbianos e minimizar a resistência bacteriana, que vem aumentando com
o uso não controlado desses medicamentos. A RDC nº 20/2011 3 da Anvisa
trouxe alterações em relação à RDC nº 44/20102 e estabeleceu novas reco-
mendações para a prescrição dos antimicrobianos, como:
-
~

• Receituário: os antimicrobianos devem ser prescritos em receituário co-
mum, em 2 vias.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
• Dados do paciente: a receita deve conter nome completo, idade e sexo do
paciente (para fins epidemiológicos).
a..
cn
e • • Validade: a receita tem validade de 10 dias após a data de emissão.
Cll
< • Quantidade a ser dispensada: deve-se promover o tratamento completo
=
(..)
<
:::E
do paciente.
• Tratamento prolongado: o Art. 8º estabelece que a receita poderá ser
utilizada para aquisições posteriores dentro de um período de 90 dias (3
meses de tratamento) a contar da data de emissão, mas a receita deverá
conter a indicação de "uso prolongado ou uso contínuo", com a quantidade
a ser utilizada pelo paciente em 30 dias de tratamento.

~ MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS
O formu lário serve para medicamentos da lista "C4". Tem validade
de 60 dias para retirada dos medicamentos antirretrovirais e deve
estar acompanhado por 2 vias do Receituário do Programa de DST/
aids ou Receita de Controle Especial, em 2 vias. Pode conter até 5
substâncias e quantidades relativas a, no máximo, 30 dias de trata-
mento (Fig. 1.1).

EXEMPLOS DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS (LISTA C4)


Abacavir, amprenavir, atazanavir, darunavir, delavirdina, didanosina, efavi-
renz, enfuvirtida, estavudina, etravirina, fosamprenavir, indinavir, lamivudi-
na, lopinavir, maraviroque, nelfinavir, nevirapina, ra ltegravir, ritonavir, saqui-
navir, tenofovir, tipranavir, za lcitabina, zidovudina.

~ LEMBRETES
,
• E obrigatória a utilização da denominação, genérica dos medicamentos nas
receitas aviadas no âmbito do Sistema Unico de Saúde.
• O objetivo de incluir os antimicrobianos na lista de medicamentos que
necessitam de receita é diminuir o uso indiscriminado dos antimicrobianos
e minimizar a resistência bacteriana .

20
Foonulârio de Solicita • de Medicamentos
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FIGURA 1.1 .., FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ANTIRRETROVIRAIS.

21
-
~

A

...,. REFERENCIAS
-
a::
e
......
:z:
Ci2
1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 344, de 12 de maio de
1998. Aprova o regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujei-
a.. tas a controle especial. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasi 1. 1 fev
cn

e
Cll
1999;Seção 1. p. 29-53 .
<
=
(..) 2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 44, de 26 de outubro de 2010.
<
:::E Dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas
como antimicrobianos, de uso sob prescrição médica, isoladas ou em associação
e dá outras providências [capturado em 23 jul. 2012]. Disponível em: http://
bvsms.saude.gov. br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0044_26_10_201O.htm1.
3. Agência Nacional de Vigilância Sanitária . Informe técnico sobre a RDC nº 20,
de 5 de maio de 2011 . Brasília: ANVISA; 2011 [capturado em 23 ju l. 2012].
Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/sngpc/lnforme_Tecnico_Procedi-
mentos_RDC_n_20.pdf.

...,. LEITURAS RECOMENDADAS


Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 11, de 22 de março de 2011.
Dispõe sobre o controle da substância Talidomida e do medicamento que a conte-
nha . Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 24 mar 2011 [capturado
em 23 jul. 2012]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/talidomida/legis/
RDC- n%C2%BA- 11- 2011.pdf
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 52, de 6 de outubro de 2011. Dis-
põe sobre a proibição do uso das substâncias anfepramona, femproporex e mazindol,
seus sais e isômeros, bem como intermediários e medidas de controle da prescrição
e dispensação de medicamentos que contenham a substância sibutramina, seus sais
e isômeros, bem como intermediários e outras providências [capturado em 23 ju l.
2012]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/anorexigenos/pdf/RDC%20
52-2011 %20DOU%2010%20de%20outubro%20de%20201 l .pdf.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº36, de 3 de agosto de 2011. Dispõe
sobre a atualização da lista de substâncias entorpecentes, psicotrópicas, precursoras
e outras sob controle especial, da Portaria SVS/MS nº344, de 12 de maio de 1998
e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 5 ago
2011 [capturado em 23 ju l. 2012]. Disponível em: http://www.anvisa .gov.br/hotsite/
talidomida/legis/RDC_36_201 l .pdf.
Brasil. Decreto nº 793, de 5 de abril de 1993. Altera os decretos nºs 74.170, de 10
de junho de 1974 e 79.094, de 5 de janeiro de 1977, que regu lamentam, respectiva-
mente, as Leis nºs 5.991, de 17 de janeiro de 1973, e 6.360, de 23 de setembro de
1976, e dá outras providências [capturado em 23 jul. 2012]. Disponível em: http://
www.anvisa.gov.br/legis/decretos/793 93.htm.
Conselho Federal de Medicina. Código de ética médica [Internet]. Brasília: CFM;
2009 [capturado em 23 jul 2012]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/
novocod igo/integra.as p.

22
CAPÍTULO 2

-
ADAO MACHADO
ELVINO BARROS

Os antimicrobianos constituem um grande grupo de medicamentos com


estrutura diversa e múltiplos mecanismos de ação contra bactérias, vírus,
fungos e parasitas. Mesmo assim, podemos desenvolver uma série de gene-
ralizações no uso apropriado desses fármacos, envolvendo a resistência, as
interações e também a toxicidade dos diversos fármacos. O tratamento com
antibióticos deve ser reservado para situações em que o uso seja comprova-
damente benéfico, evitando o emprego em casos de benefício duvidoso. Isso
é importante porque os antimicrobianos pressionam o desenvolvimento de
resistência com elevados custos para o indivíduo e para a sociedade.

~ ESCOLHA DO ANTIMICROBIANO
Ainda que os testes de sensibilidade sejam importantes na decisão da esco-
lha do antimicrobiano, eles não necessariamente predizem completamente
a resposta do paciente. O teste de sensibi lidade é feito no laboratório, em
uma situação estática e, de certa forma, limitada. O microrganismo que está
determinando a infecção no ser humano está exposto a uma concentração
dinâmica do medicamento e a diversas interações com o sistema imunológi-
co do paciente. Por exemplo, o antibiótico pode ser prescrito três vezes por
dia, determinando uma flutuação da droga no local da infecção. Dessa for-
ma, o microrganismo é exposto a uma curva de concentração variável com o
tempo. A escolha de uma droga antimicrobiana deve ser feita de acordo com
critérios detalhados, específicos para cada situação. A tomada de decisão
pode ser auxi liada por um roteiro de questões, conforme segue.

-
EXISTE INFECÇAO?
Há muitas condições clínicas, como colagenoses, neoplasias, distúrbios me-
tabólicos e circu latórios, que são capazes de simular quadros infecciosos. O
tratamento precipitado dessas condições com antimicrobianos leva ao atraso
no diagnóstico, ao risco de toxicidade por drogas, à seleção de microrganis-
mos resistentes e ao desperdício de recursos.
- •
- -
HAVENDO INFECÇAO. QUAL ASUA LOCALIZAÇAO?
~

-
a::
e
......
:z:
Ci2
Esse conhecimento é fundamental para a escolha do tratamento, que deve-
rá considerar as características farmacocinéticas das drogas disponíveis. As
a..
cn

infecções urinárias muitas vezes podem ser tratadas com drogas que agem
e
Cll
< apenas no trato urinário, sem perturbar a microbiota normal de outros sítios
=
(..)
orgânicos, ou com drogas às qua is o microrganismo não seja tota lmente
<
:::E
sensível in vitro, considerando que a concentração urinária, na maioria das
vezes, é muito maior do que aquela testada in vitro. As infecções superficiais
de pele e de mucosas podem, frequentemente, ser manejadas apenas com
tratamento tópico, e muitas dessas infecções podem responder apenas a
medidas de higiene local.

As infecções do sistema nervoso centra l exigem altas concentrações


do antimicrobiano no liquor e no parênquima cerebra l; muitas drogas
não têm boa penetração nesses locais, mesmo com as meninges in-
flamadas.

Infecções ósseas são caracteristicamente de difícil tratamento, pois mui-


tas drogas não penetram bem nos ossos, principa lmente na parte cortica l.
Os abscessos e as infecções em tecidos desvita lizados, com má perfusão,
exigem debridamento e drenagem, pois os fármacos não atingem concentra-
ções adequadas no local ou, se atingem, muitas vezes não atuam de forma
esperada devido à presença de pH baixo (especialmente importante quando
se usam aminoglicosídeos) . A presença de tecido desvitalizado e com má
perfusão também impede a chegada do antimicrobiano e diminui a atuação
adequada das defesas orgânicas humorais e celulares.

QUAIS OS MICRORGANISMOS MAIS PROVAVELMENTE ENVOLVIDOS?


Essa questão exige conhecimentos gerais das doenças infecciosas, assim
como da situação clínica de cada paciente e da epidemiologia loca l. Nas
instituições, é fundamental o desenvolvimento de serviços de microbiologia
bem-aparelhados e de serviços de controle de infecção organizados e atu-
antes. Esses serviços, traba lhando em conjunto e com recursos humanos
e materiais adequados, podem trazer subsídios fundamentais à otimização
não apenas da terapia antimicrobiana, mas também de muitos outros aspec-
tos da prevenção e do tratamento das doenças infecciosas.

CONHECIMENTOS GERAIS DE DOENÇAS INFECCIOSAS ~ Pela apresentação e pelas


características clínicas da doença, muitas vezes se pode chegar, com ra-
zoável precisão, a um diagnóstico seguro, por exemplo, em viroses exan-
temáticas, como o sarampo, e em algumas infecções bacterianas típicas,
como o impetigo bolhoso estafilocócico. Nesse momento, há uma questão
fundamental: essa infecção é tratável com antimicrobianos? Por exemplo,
se fizermos um diagnóstico de resfriado comum, não há no momento an-

24
timicrobianos disponíveis que tragam benefício ao tratamento dessa con- CI)
e
dição. :z:
<
-
SITUAÇAO DO PACIENTE .._ Idade, imunocompetência, doença de base, qualida-
de da perfusão tecidua l, gravidade do quadro, uso prévio de antimicrobianos, -
1-
presença de fatores de risco e exposição ambiental são aspectos que devem ~
L.1.1
ser avaliados e considerados. Por exemplo, crianças acima de dois anos de ~
e
CI)
idade, previamente hígidas com otite média aguda apresentam taxas de cura :::::::1
e
~
espontânea acima de 80% e baixo risco de complicações, de modo que os CI)
e
antimicrobianos podem ser reservados para os casos sem melhora com tra- -
(..)
C I)
'<
tamento sintomático por 48 a 72 horas. a::l
CI)
e
-
,_a ..
EPIDEMIOLOGIA LOCAL .._ Há algum patógeno mais provável (surtos, doenças (..)
:z:
endêmicas ou epidêmicas)? Houve contato com outras pessoas com sinto- -a..
a::

mas semelhantes?
Em pacientes hospita lizados, quais os germes mais prováveis em cada ins-
tituição e quais seus padrões de sensibilidade e de resistência? Dentro de
cada instituição, quais os agentes mais prováveis por unidade?

FORAM OBTIDOS EXAMES DIRETOS ECULTURAS?


As técnicas para microscopia, como a coloração de gram, são muito úteis
na escolha do tratamento inicial, enquanto não ficam prontas as cu lturas.
A presença de bactérias e de grande número de leucócitos, especialmente
quando se identificam germes fagocitados, apresenta boa correlação clínica,
sendo possível afirmar, com segurança, que o microrganismo está causando
infecção e não apenas colonização. Além disso, alguns germes são metabo-
licamente mais exigentes e podem não crescer nas culturas; no entanto, sua
visualização no exame direto é possível, orientando, assim, o tratamento.
Ainda hoje, o método mais empregado para o diagnóstico de tuberculose é
a pesquisa direta de BAAR.
Preferencialmente, não se deve iniciar tratamento antimicrobiano sem
coleta prévia de culturas, a não ser que seja desnecessário ou inapropriado
(p. ex., na maioria das sinusites e otites, o tratamento com antimicrobianos
deve ser iniciado empiricamente). Nas infecções urinárias simples, tipo cisti-
te, 80% são causadas pela Escherichia coli, que é uma bactéria gram-nega-
tiva que pode ser tratada de maneira eficaz por uma série de antibióticos sem
a necessidade de urocultura. Mas, na maior parte das situações, é possível e
devemos obter material para cu ltura: sangue, fezes, urina, liquor, secreções,
escarro, pus, escarificações de lesões cutâneas e, em casos mais complexos,
amostras de tecidos, como osso, fígado e medula óssea. A simples obtenção
de material, no entanto, não garante que as cu lturas sejam produtivas. A
acurácia desse teste depende dos seguintes fatores:

TÉCNICA ADEQUADA DE COLETA .._ Deve-se ter cuidado para evitar contaminação
e para acondicionar o material em meio adequado. Por exemplo, transportar
materiais para cu ltura de anaeróbios em seringas sem ar ou em frascos para
hemocultura anaeróbia.

25
-
~
• RAPIDEZ NO PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS ..,. Muitos germes morrem rapida-
mente quando fora do organismo, e alguns não suportam o resfriamento,
-
a::
e
......
:z:
Ci2
como as neisserias, os hemófilos e os pneumococos .
a.. ,
cn
e
Cll
• CARACTERISTICAS DOS MEIOS DE CULTURA ..,. Os meios de cu ltura podem não ser
< suficientes para as necessidades metabólicas de alguns germes.
=
(..)
<
:::E
EXIGÊNCIAS AMBIENTAIS PARA OCRESCIMENTO ..,. Incluem condições anaeróbias,
microaerofílicas (baixa concentração de 0 2) e capnofi lia (maior concentração
de C02).

FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES ADEQUADAS AO LABORATÓRIO ..,. Por exemplo, se


não for informada a necessidade de cultura para fungos em um determinado
material, este poderá ser descartado antes que os fungos possam crescer de
forma visível.

...,. FOI ISOLADO ALGUM MICRORGANISMO?


, A

...,. EUM GERME PATOGENICO OU APENAS UM COLONIZADOR?


...,. QUAL ASENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS?
O crescimento de microrganismos em uma cultura não garante que eles te-
nham papel patogênico. Por exemplo, o isolamento de Staphy/ococcus sp.
coagulase-negativos em escarro, em geral, representa contaminação ou colo-
nização, pois esse germe dificilmente causa infecções de vias aéreas. O germe
encontrado, muitas vezes, foi o único que conseguiu sobreviver a técnicas ina-
dequadas de coleta, de transporte e de processamento da amostra ou ao uso
prévio de antimicrobianos. O isolamento de germes em locais normalmente
estéreis, como o liquor, os fluidos pleural e sinovial e o sangue, sempre deve
ser valorizado, a não ser que tenha ocorrido contaminação da amostra.

A avaliação da sensibi lidade aos antimicrobianos é uma questão fun-


damental, pois apresenta méritos e limitações. A sensibilidade in vitro
nem sempre garante a sensibi lidade in vivo; por exemplo, uma cepa
de Staphy/ococcus sp. resistente à oxacilina não responderá ao tra-
tamento com cefalosporinas, mesmo que, in vitro, o exame indique
sensibilidade.

O mesmo costuma ocorrer com os aminoglicosídeos nas infecções por


Shigel/a sp. Além disso, o antimicrobiano pode não atingir concentrações
adequadas ou não ser ativo devido às características bioquímicas no loca l da
infecção. Da mesma forma, ocorrem situações em que o germe é considera-
do resistente in vitro, mas há resposta clínica ao tratamento.
Há vários métodos de testar a suscetibilidade dos microrganismos aos
antimicrobianos. O princípio gera l consiste em correlacionar a sensibi lidade
das bactérias in vitro com a concentração dos antimicrobianos clinicamente
atingíveis no sangue e na urina. Os métodos podem ser divididos em qualita-

26
tivos ou quantitativos; esses últimos permitem a determinação tanto da MIC CI)
e
(minimal inhibitory concentration - concentração inibitória mínima) quanto :z:
<
da MBC (minimal bactericida/ concentration - concentração bactericida mí-
nima). No método quantitativo, um número padronizado de microrganismos
é inoculado em um meio de cultura contendo concentrações conhecidas de -
1-
~
antimicrobianos. A menor concentração que inibe o crescimento visível do L.1.1
~
e
germe, após 18 a 24 horas de incubação, é a MIC. Esse método de di luição CI)
:::::::1
e
é dispendioso e ocupa muito tempo para ser realizado. ~
CI)
e
Uma alternativa eficaz é o emprego das fitas E-test, que consistem em -
(..)
C I)
'<
a::l
fitas impregnadas de antimicrobianos em concentrações crescentes CI)
e
-
,_a ..
e, quando colocadas em placas de cu lturas, permitem um registro (..)
:z:
bastante preciso da MIC. -a..
a::

A MBC é rea lizada subcu ltivando, em meio livre de antibióticos, o ger-


me exposto anteriormente a essas drogas, verificando se ocorre crescimento
após 24 horas. O conhecimento da MBC é importante em algumas situações
clínicas, como na endocardite, e em determinados casos de meningite e
de osteomielite. Infelizmente, os testes quantitativos são traba lhosos e, por
envolverem diversos passos, são bastante sujeitos a erros, de modo que
o laboratório necessita de profissionais muito bem-treinados e um rigoroso
controle de qualidade. Mais recentemente, a introdução de métodos quan-
titativos semiautomatizados tem permitido a realização desses testes com
rapidez e confiabilidade, embora com limitações.
Um método qua litativo de testagem de suscetibilidade é o método de
difusão em ágar de Kirby-Bauer. Nesse teste, coloca-se um determinado inó-
culo bacteriano em ágar e, a seguir, discos impregnados de antimicrobianos.
Após 24 horas de incubação, as zonas de inibição de crescimento ao redor
do disco são medidas, correlacionando-se os resu ltados com a suscetibilida-
de ou a resistência. Por ser de fáci l realização, é o teste de suscetibilidade
mais utilizado, mas depende da boa qualidade dos discos de antimicrobia-
nos e da adequada interpretação do ha lo de inibição.

HÁ PRESENÇA DE CORPOS ESTRANHOS?


A presença de corpos estranhos, como cateteres, sondas, drenos e próteses,
dificulta o tratamento de infecções, pois as defesas do organismo não atuam
bem junto a esses materiais, e algumas bactérias, como Staphy/ococcus sp.
e Pseudomonas aeruginosa, têm a capacidade de produzir biofilmes prote-
tores que as defendem tanto dos antibióticos quanto das células de defesa
e dos anticorpos. Assim, sempre que possível, os corpos estranhos devem
ser removidos.

-
QUAL ADROGA DE ESCOLHA PARA ASITUAÇAO?
Uma vez que o microrganismo tenha sido isolado e o teste de sensibilidade
realizado, a escolha do antibiótico deve ser a mais específica possível. De

27
-
~

preferência deve-se usar monoterapia para reduzir o risco de toxicidade e
seleção de patógenos resistentes. Além disso, o tempo de tratamento deve
-
a::
e
......
:z:
Ci2
ser o mais curto possível. Vários trabalhos na literatura têm mostrado que
tratamentos prolongados podem levar ao desenvolvimento de emergência de
a..
cn
e • germes resistentes. A combinação de drogas é uma exceção mais do que uma
Cll
< regra. Uma vez que temos um germe isolado, não há razões para usarmos
=
(..)
<
:::E
mais de uma droga, exceto em situações específicas nas quais a gravidade do
caso leva a risco de evolução do processo infeccioso. Portanto, nas situações
baseadas em resu ltados positivos de cu lturas, a escolha do antimicrobiano
deve levar em conta todos os aspectos supracitados, além de considerações
sobre efeitos indesejáveis, conhecimento e disponibilidade da droga e via de
administração. Além disso, deve-se considerar o espectro de ação e o efeito da
droga (se é bactericida ou bacteriostático). Não havendo diferença clinicamen-
te relevante entre duas drogas, deve-se escolher a de menor custo.
,
EFEITOS INDESEJAVEIS ..,. Alergias, idiossincrasias e reações adversas devem ser in-
vestigadas antes da escolha do antimicrobiano. Podem influenciar essa escolha
as condições do paciente, como predisposição à nefrotoxicidade (p. ex., presen-
ça de choque circulatório ou de lesão renal prévia), problemas metabólicos (p.
ex., deficiência de G6PD), faixa etária, gestação, lactação e outros fatores. O
emprego simu ltâneo de outras drogas também deve ser avaliado, pois os antimi-
crobianos estão sujeitos a diversas interações medicamentosas.

CUSTOS ..,. Os antimicrobianos podem representar 20 a 40% dos custos de


uma farmácia hospita lar, dependendo das características da instituição. Um
antibiótico pode custar relativamente pouco, como a gentamicina, ou ser
extremamente dispendioso, como a anfotericina lipossomal. O uso parente-
ra l, comum nos hospitais, também pode representar um grande aumento de
custos em relação ao tratamento por via oral. Por exemplo, para antibióticos
com boa absorção entera l, essa via deve ser a preferida, não somente pelo
custo menor, mas também porque não exige acesso venoso e permite alta
precoce. Portanto, sem prejuízo na qua lidade do tratamento, deve-se preferir
o uso de drogas e de vias de administração menos dispendiosas.

CONHECIMENTO DA DROGA ..,. Muitas vezes, o uso de uma droga antiga, da qua l
se conhecem os efeitos positivos e os indesejáveis, é preferível ao uso de
drogas novas sobre as quais se saiba pouco ou não se tenha experiência, por
mais atraentes que possam parecer.

DISPONIBILIDADE DA DROGA ..,. É importante utilizar drogas cujo fornecimento


possa ser garantido para todo o tratamento.
-
VIA DE ADMINISTRAÇAO ..,. Em pacientes gravemente doentes, prefere-se o trata-
mento parentera l, intravenoso, por garantir níveis séricos adequados. Da mes-
ma forma, os pacientes com absorção enteral incerta, como os portadores de
distúrbios de moti lidade ou de absorção intestinal e os com vômitos intensos,
devem ser tratados por via parenteral. A via oral deve ser escolhida sempre que

28
as condições permitirem, porque apresenta riscos e custos menores do que a CI)
e
via parenteral. Além disso, existem fármacos cuja absorção entera l é tão eficaz :z:
<
que garante níveis séricos e teciduais equivalentes ou mesmo superiores aos
obtidos por via parenteral. Um exemplo é a ciprofloxacina que, administrada
por via oral na dose de 750 mg, de 12 em 12 horas, fornece áreas, na curva -
1-
~
de concentração plasmática pelo tempo, superiores às da dose parenteral, L.1.1
~
e
de 400 mg, de 12 em 12 horas. O mesmo raciocínio se aplica a todas as CI)
:::::::1
e
quinolonas de uso sistêmico. Outros antimicrobianos de excelente biodisponi- ~
CI)

bilidade por via oral/enteral são a clindamicina, o cloranfenicol, o cotrimoxazol e(...)


-
C I)
e o fluconazol. Outras vias de administração, como a intrateca l, a cutânea e a '<
a::l
CI)
intravesical, são empregadas em situações específicas. -e
,_a ..
(...)
:z:
, -a..
a::
.._. QUAIS AS DOSES EPARTICULARIDADES FARMACOCINETICAS?
Em muitas situações, são necessários ajustes de dose, dependendo da inte-
gridade dos mecanismos de eliminação das drogas e da presença, ou não,
de terceiro espaço.

Para pacientes com insuficiência renal ou hepática, existem tabelas


de ajuste das doses, mas é importante salientar que a primeira admi-
nistração deve ser uma dose de ataque, ou as 3 a 4 primeiras doses
devem ser em intervalos normais, para atingir níveis adequados nos
tecidos. Posteriormente é que se ajusta o intervalo ou a dose.

Em pacientes com grande terceiro espaço (p. ex., ascite), recomenda-se


o uso inicia l de uma dose maior da medicação (a chamada dose de ataque)
para que concentrações adequadas da droga sejam atingidas em todos os
compartimentos orgânicos.

Algumas bactérias têm loca lização predominantemente intracelu lar,


como Legionel/a, Listeria e Salmonella; no caso de infecções por
esses germes, os antibióticos escolhidos devem atingir concentrações
suficientes para inibir os germes no interior das células. Exemplos de
antimicrobianos com boa penetração celular são os macrolídeos, a
clindamicina, as fluoroquinolonas e a rifampicina.

,
.._. BACTERICIDA OU BACTERIOSTATICO?
A questão só tem interesse prático no hospedeiro imunocomprometido, para
o qua l se deve utilizar, principa lmente, drogas bactericidas. Em outras situa-
ções, se o germe for sensível e as doses forem corretas, o resu ltado será
semelhante .

.._. AMPLO ESPECTRO VfRSUSESPECTRO LIMITADO


Quanto mais específico o espectro, melhor o tratamento. Portanto, as drogas
de espectro limitado sempre devem ser preferidas.

29
-
~

O uso inadequado de antimicrobianos de espectro muito amplo pode
-
a::
e
......
:z:
Ci2
desequilibrar a microbiota e levar ao surgimento de superinfecções
por fungos e por germes mu ltirresistentes. Sempre que possível, de-
a..
cn
• vemos tentar preservar a microbiota anaeróbia, que é a principal res-
e
Cll
< ponsável pela resistência à colonização de germes patogênicos.
=
(..)
<
:::E
Existem algumas exceções em relação à preferência por antimicrobianos
de espectro limitado, como no caso de paciente neutropênico febril, que
exige tratamento de amplo espectro mesmo que se isole apenas um germe
nas hemocu lturas. Nesse paciente, deve-se manter a antibioticoterapia de
amplo espectro.

, , -
.,.. ENECESSARIA UMA COMBINAÇAO DE DROGAS?
Algumas vezes, precisamos utilizar combinações de antimicrobianos para
obter o efeito desejado, como nas infecções enterocócicas graves. Com as
combinações, podemos obter ampliação de espectro, sinergismo, somação
ou antagonismo.
-
AMPLIAÇAO DE ESPECTRO ..,.. Ocorre quando são combinadas, por exemplo, dro-
gas que agem predominantemente sobre gram-positivos com drogas que
agem predominantemente sobre gram-negativos.

SINERGISMO ..,.. Ocorre quando uma associação de drogas tem resu ltados su-
periores à soma de seus efeitos isolados, por exemplo, su lfas e trimetoprim
ou aminoglicosídeos e penicilinas associados.

ANTAGONISMO ..,.. Ocorre quando o resultado da combinação de drogas é in-


ferior ao de cada uma isoladamente. Existem poucas constatações práticas,
mas se sabe que o resultado do uso combinado de penicilina e tetraciclina,
por exemplo, é inferior ao resu ltado obtido com o uso da penici lina isolado
no tratamento da meningite .

.,.. LEMBRETES
• O tratamento com antibióticos deve ser reservado para situações em que
o uso seja comprovadamente benéfico, evitando o emprego em casos de
benefício duvidoso.
• As infecções superficiais de pele e de mucosas podem, frequentemente,
ser manejadas apenas com tratamento tópico, e muitas dessas infecções
podem responder apenas a medidas de higiene loca l.
• As infecções do sistema nervoso central exigem altas concentrações do
antimicrobiano no liquor e no parênquima cerebra l.
• Infecções ósseas são caracteristicamente de difícil tratamento, pois muitas
drogas não penetram bem nos ossos, principa lmente na parte cortical.

30
• O método mais empregado para o diagnóstico de tuberculose é a pesquisa CI)
e
direta de BAAR. :z:
<

.,.. LEITURAS RECOMENDADAS -


1-
~
Gumbo T. General principies of antimicrobial therapy. ln: Brunton L, Chabner B, Knoll- L.1.1
~

man B, editors. Goodman & Gilman 's pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. e
CI)
:::::::1
New York: Me Graw-Hill; 2011. p. 1365-82. e
~

Long SS, Dowell S. Principies of anti-infective therapy. ln: Long SS, Pickering L, Prober CI)
e(...)
C, editors. Principies and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed . New York: -
C I)
'<
Churchill Livingstone; 2003. p. 1422-32. a::l
CI)
e
Moellering Jr R, Eliopoulos GM. Principies of anti-infective therapy. ln: Mandell GL, -
,_a ..
(...)
Bennett JE, Dolin R, editors. Principies and practice of infectious diseases. 6th ed. :z:
-a..
a::
Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 242-53.
Reese RE, Betts RF. Antibiotic use. ln: Betts RF, Chapman SW, Penn RL, editors. A
practical approach to infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2003. p. 969-88.

31
CAPÍTULO 3

-
ADAO MACHADO
ELVINO BARROS

,.,
.,._ CONCEITO ECONSIDERAÇOES GERAIS
Antimicrobianos são substâncias que provocam morte ou inibição do cresci-
mento de microrganismos. Podem ser produzidos por bactérias ou fungos ou
podem ser total ou parcialmente sintetizados. Estão entre os fármacos mais
utilizados na prática clínica, tanto em ambulatórios quanto em hospitais.
O emprego indiscriminado ou não criterioso em pacientes e, também, na
criação de animais e na agricultura , tem acelerado o processo de desenvol-
vimento de resistência microbiana.
Para preservar os pacientes, as instituições e a utilidade dos próprios
antimicrobianos, é essencial a racionalização do seu emprego e o conheci-
mento dos princípios que regem sua correta utilização.
O principal objetivo do uso de um antimicrobiano é o de prevenir ou
tratar uma infecção, diminuindo ou eliminando os organismos patogênicos
e, se possível, preservando os germes da microbiota normal. Para que isso
ocorra, é necessário conhecer os germes responsáveis pelo tipo de infecção
a ser tratada, a epidemiologia local, as condições do paciente e, sempre que
possível, o resultado de cu lturas apropriadas ao caso. Além disso, a escolha
racional dos antimicrobianos deve levar em conta a efetividade, a toxicidade
e, também, os custos para os indivíduos e para as instituições de saúde (ver
Capítulo 1, Princípios básicos do uso de antimicrobianos).

,.,
.,._ CLASSIFICAÇAO DOS ANTIMICROBIANOS
Há diversas maneiras de classificar os antimicrobianos; todas apresentam
méritos e dificuldades. A maior utilidade da classificação é permitir uma me-
lhor compreensão das características das drogas. As principais classificações
são as que seguem na Figura 3 .1
O mesmo tipo de terminologia pode ser empregado com outros grupos
de antimicrobianos, por exemplo, fungicidas e fungistáticos, virucidas e vi-
rustáticos.
CI)
L.1.1
Cl
Por microrganismos suscetíveis: ~
L.1.1
Antibacterianos; C2
a..
e:>
Antifúngicos; a:::
a..
Antivirais; L.1.1
CI)
Antiparasitários. e:>
!::::
L.1.1
(..)
:z:
Por origem do antimicrobiano: B..
Antibióticos: produzidos por microrganismos; ~
(..)
Quimioterápicos: sintetizados em laboratório.

Por efeito nos microrganismos:


Bactericidas: matam os microrganismos;
Bacteriostáticos: inibem o crescimento dos microrganismos, sendo
necessária a atuação do sistema imunológico para eliminação do germe.

-
FIGURA 3.1 ..,_ CLASSIFICAÇAO DOS ANTIMICROBIANOS. -
8:

Cabe sa lientar que esses efeitos não são absolutos, pois drogas primaria-
mente bacteriostáticas podem ser bactericidas para alguns tipos de germes
(p. ex., o cloranfenicol pode ser bactericida para cepas de Haemophilus e
Neisseria meningitidis plenamente sensíveis), e alguns antibióticos, predo-
minantemente bactericidas, podem ser apenas bacteriostáticos (p. ex., o
cefaclor agindo sobre cepas de Haemophilus resistentes à penicilina ou o
glicopeptídeo vancomicina, atuando em cepas de Enterococcus) . A obtenção
do efeito bactericida, na maioria dos casos, só ocorre quando os germes
estão em fase exponencial de crescimento; isso é especia lmente importan-
te para os antibióticos que agem na parede celu lar, com destaque para os
agentes beta-lactâmicos.
A fase exponencial de crescimento ocorre em condições de disponibilida-
de de nutrientes e de baixa interferência no metabolismo microbiano.

Como exemplo, será utilizada a formação de um abscesso. No início


do processo, há boa disponibilidade de nutrientes (incluindo oxigê-
nio), baixa concentração de germes, pH quase norma l e resposta imu-
nológica deficiente; os microrganismos estão em fase de crescimento
exponencial, e o emprego de antimicrobianos nessa fase pode ser
suficiente para resolver o quadro.
'
A medida que a infecção evolui, a concentração de germes aumenta,
tornando os nutrientes menos abundantes; o pH cai, por acúmulo de meta-
bólitos; a imunidade interfere por meio de fagócitos que matam bactérias e
consomem oxigênio, formando o abcesso. A formação do abscesso dificulta
a chegada do antimicrobiano ao local e reduz ainda mais o metabolismo
bacteriano devido à diminuição da perfusão local.

33
-
~

Mesmo drogas que atingem grandes concentrações no interior dos abs-
cessos podem não ter efeito terapêutico, pois não conseguem atuar contra
-
a::
e
......
:z:
Ci2
germes em fase lenta ou estacionária de crescimento. Daí a necessidade da
drenagem para resolução do quadro. Algo semelhante ocorre na otite média
a..
cn
e • aguda: quando há grande concentração de hemófilos, o cefaclor deixa de
Cll
< apresentar efeito bactericida. Esse efeito da concentração dos germes sobre
=
(..)
<
:::E
a atividade dos antimicrobianos chama-se efeito inóculo.
A presença de corpos estranhos também pode modificar o metabolismo
bacteriano e influenciar o tratamento. Por exemplo, os Staphy/ococcus sp.
coagu lase-negativos, quando protegidos pelo biofi lme que produzem ao colo-
nizar cateteres intravascu lares, próteses articu lares e va lvu lares, apresentam
redução do metabolismo e menor sensibilidade às drogas. Além disso, essa
camada dificulta o acesso das células de defesa e a penetração dos antimi-
crobianos .

,.,
.,... POR MECANISMO DE AÇAO
Os antimicrobianos podem atuar de diversas maneiras, interferindo em pro-
cessos metabólicos ou em estruturas do microrganismo:

• Parede celular: penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos, bacitracina,


vancomicina, teicoplanina, fosfomicina, aztreonam, daptomicina.
• Membrana citoplasmática: polimixina B, colistina, daptomicina, tirotricina,
anfotericina B, nistatina, miconazol, cetoconazol, fluconazol, itraconazol,
voriconazol.
• Replicação cromossômica: metronidazol, quinolonas, novobiocina, griseo-
fu lvina, 5- flucitosina, ribavirina, vidarabina, aciclovir, ganciclovir, cidofovir,
boceprevir, telaprevir, fanciclovir, va laciclovir, penciclovir, zidovudina (ZDV),
didanosina (DD I), za lcitabina (DDC), estavudina (d4T), lamivudina (3TC),
abacavir, darunavir, tenofovir, efavirenz, entricitabina, nevirapina.
• Inibição da síntese proteica: tetracicl inas, cloranfen icol, tianfenicol,
cl indamicina, lincomicina, eritromicina, espiramicina, miocamicina,
claritromicina, azitromicina, roxitromicina, estreptomicina, canamicina,
gentamicina, amicacina, tobramicina, neomicina, netilmicina, espectinomi-
cina, retapamu lin, rifampicina, rifamicinas, oxazolidinonas, retapamulina.
• Inibição metabólica: su lfonamidas, su lfonas, trimetoprim, pirimetamina,
primaquina, inibidores da protease do HIV (atazanavir, darunavir, indinavir,
ritonavi r, e outros).
Inibição da integrase virai (H IV): raltegravir.
Inibidor da fusão (HIV): enfuvirtida .

.,... ANTIBACTERIANOS
PENICILINAS
As penicilinas são as drogas de escolha para infecções causadas por estrep-
tococos, pneumococos e todos os cocos gram-positivos sensíveis in vitro,

34
incluindo S. aureus e enterococos. Os bacilos gram-negativos, em geral, são CI)
L.1.1
resistentes à penicilina G, mas alguns podem ser sensíveis à ampicilina e à Cl
~
amoxicilina. Muitos gram-negativos, incluindo P. aeruginosa, são inibidos L.1.1
C2
a..
por penicilinas de espectro ampliado, como a piperaci lina. A associação de e:>
a:::
a..
penici linas a inibidores de beta-lactamases amplia o espectro desse grupo, L.1.1
CI)

atingindo a maioria dos anaeróbios, os estafilococos sensíveis à oxacilina e e:>


!::::
L.1.1
muitos gram-negativos. (..)
:z:
B..
~
Todas as penicilinas perderam utilidade contra gonococos, Salmonella (..)

e Shigel/a, devido à disseminação de resistência entre esses germes.

PARTICULARIDADES DAS PENICILINAS


,
PENICILINA G...,. E extremamente ativa contra estreptococos em gera l, mas a
resistência está aumentando entre estreptococos do grupo B, pneumococos
e estreptococos do grupo viridans. Exige administração parentera l e precisa
ser aplicada a intervalos curtos. Quando se identifica um coco gram-positivo -8:
comprovadamente sensível, a penici lina G é a droga de escolha, com ex-
ceção de enterococos (para os quais a ampici lina e a amoxicilina são mais
ativas) .

AMPICILINA EAMOXICILINA ...,. São ativas contra a maioria dos Haemophilus


influenzae identificados no Brasil, podendo ser utilizadas no manejo empí-
rico das infecções por esses germes. São as drogas de escolha contra en-
terococos, mas se recomenda sua associação a aminoglicosídeos no caso
de infecções graves por esses microrganismos. Também são as drogas de
escolha para tratamento empírico das infecções de vias aéreas superiores,
pois ambas são superiores às alternativas (cefa losporinas orais, macrolídeos,
cotrimoxazol) contra pneumococos e selecionam menos resistência do que
as quinolonas.

OXACILINA ...,. Trata-se de penicilina semissintética capaz de resistir à inativação


pelas beta-lactamases estafilocócicas. Por sua atividade superior à dos glico-
peptídeos in vitro e in vivo, é o antibiótico de escolha em infecções graves por
estafi lococos sensíveis. Resistência à oxacilina em estafi lococos confere resis-
tência à maioria dos beta-lactâmicos, com exceção de algumas cefalosporinas
(ceftobiprole, ceftarolina) e carbapenêmicos em desenvolvimento.

AMPICILINA/SULBACTAM. AMOXICILINA/SULBACTAM EAMOXICILINA/CLAVULANATO ...,.


Os inibidores de beta-lactamases - su lbactam e ácido clavu lânico - tornam
a ampicilina e a amoxicilina extremamente ativas contra anaeróbios em geral
e contra H. influenzae, além de tornar sensíveis muitas E. coli, Klebsiella sp.
e outras bactérias gram-negativas produtoras de beta-lactamases inibíveis.
Além disso, eles tornam essas drogas muito eficazes contra estafilococos
resistentes à penicilina, com atividade in vitro superior à da oxaci lina. São
adequadas para tratamento de infecções respiratórias altas e baixas, infec-
ções intra-abdominais e infecções da pele e dos tecidos moles.

35
-
~

O sulbactam é menos indutor de resistência do que o clavu lanato e
-
a::
e
......
:z:
Ci2
deve ser preferido a esse para uso geral. Outro diferencial é que o
su lbactam tem atividade contra Acinetobacter, sendo uma alternativa
a..
cn
• nas infecções por cepas multirresistentes desse germe.
e
Cll
<
=
(..)
<
:::E
PIPERACILINA/TAZOBACTAM ETICARCILINA/CLAVULANATO A piperaci lina é uma
IJll-
penicilina com atividade aumentada contra gram-negativos, incluindo P.
aeruginosa. A associação com o inibidor de beta-lactamases tazobactam
garante excelente atividade contra anaeróbios e diversos gram-negativos. A
ticarcilina-clavu lanato tem espectro semelhante, mas no momento não está
disponível no mercado naciona l.

INIBIDORES DE BETA-LACTAMASES CONTRA MICOBACTÉRIAS IJll- Há evidências in vi-


tro de que clavu lanato e sulbactam possam bloquear a destruição das peni-
cilinas pelas beta-lactamases do M. tubercu/osis, 1•2 mas há necessidade de
estudos clínicos para embasar seu uso.

CEFALOSPORINAS
,
E o grupo de antimicrobianos mais utilizado. Entretanto, é também o gru-
po mais empregado de forma inadequado, principalmente para tratamento
empírico e para profilaxia cirúrgica. Sua capacidade de induzir resistência à
oxacilina em estafi lococos e de selecionar gram-negativos produtores de di-
versas beta-lactamases tem levado vários autores a atribuir às cefalosporinas
o papel de principais responsáveis pela aceleração do processo de resistên-
cia bacteriana a antibióticos nas décadas de 80 e 90. Didaticamente, podem
ser divididas, de acordo com a atividade antibacteriana, em quatro gerações,
que são descritas a seguir. Apenas as de quarta geração têm atividade con-
tra enterococos e estafilococos resistentes à oxacilina. A única cefalosporina
com atividade contra anaeróbios é a cefoxitina (segunda geração).
-
CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAÇAO Incluem cefalexina, cefadroxil, ce-
IJll-
falotina e cefazolina e são bastante ativas contra estafilococos sensíveis à
oxacilina e contra estreptococos. Sua atividade contra pneumococos é infe-
rior à da amoxicilina e à da ampicilina, mesmo contra cepas com reduzida
sensibilidade à penicilina. Muitos gram-negativos que eram sensíveis no pas-
sado, como E. coli e Klebsiel/a, estão se tornando resistentes. Não têm ação
significativa contra H. influenzae. Seus principais usos se limitam, hoje, ao
tratamento ora l de infecções urinárias e de infecções da pele e dos tecidos
moles (cefalexina e cefadroxil) e à antibioticoprofi laxia cirúrgica (cefa lotina
e cefazolina).
-
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GERAÇAO Incluem cefaclor, cefprozil e cefixi-
IJll-
ma (orais, sendo que as duas últimas não estão atua lmente disponíveis no
mercado naciona l), cefuroxima (oral e parentera l) e cefoxitina (parenteral).

36
Caracterizam-se, em relação às de primeira geração, por um aumento de CI)
1.1.1
atividade contra gram-negativos, em especial contra H. influenzae . A cefoxi- Cl
~
tina tem fraca atividade contra cocos gram-positivos, mas é a única cefalos- 1.1.1
C2
a..
porina com boa atividade contra anaeróbios (no entanto, é inferior a outros e:>
a:::
a..
anaerobicidas, como metronidazol, clindamicina e penici linas associadas a 1.1.1
CI)

inibidores de beta-lactamases) . Além disso, a molécula da cefoxitina é mais e:>


!::::
1.1.1
estável do que as outras cefa losporinas frente às beta-lactamases de espec- (..)
:z:
tro ampliado (ESBLs). Entretanto, por sua potente capacidade de indução B..
de outras beta-lactamases, a cefoxitina deve ter seu uso restrito a profilaxia ~
(..)

antimicrobiana de curta duração, cirurgias de estômago ou intestino. O ce-


flacor e a cefuroxima mostram boa atividade contra cocos gram-positivos
(semelhante à das cefa losporinas de primeira geração) e fraca ação contra
anaeróbios; a cefuroxima é a mais potente. Seus principais usos são em
infecções respiratórias, por agirem contra pneumococos, estreptococos e H.
influenzae. A cefuroxima penetra bem no liquor, sendo boa opção para anti-
bioticoprofilaxia em cirurgias do sistema nervoso centra l.
- -8:
CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAÇAO ""' Incluem ceftriaxona, cefotaxima,
ceftazidima e cefepima . Caracterizam-se por aumento de atividade contra
gram-negativos em geral e contra estreptococos, em especial contra pneu-
mococos. A atividade antiestafilocócica é inferior à das cefalosporinas de
outras gerações. Ceftazidima e cefepima são ativas contra Pseudomonas
aeruginosa, sendo a ceftazidima a mais potente contra esse patógeno. A
ceftriaxona e a cefotaxima apresentam espectro de ação muito semelhante
entre si, agindo contra muitos gram-negativos, embora a resistência esteja
muito alta em cepas de Klebsiella, Enterobacter e outras enterobactérias
hospita lares. As cefalosporinas em gera l não são ativas contra Acinetobacter
(somente algumas cepas são sensíveis), S. malthophilia e Burkholderia sp.
As bactérias do chamado grupo CESPP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Proteus e Providencia) são capazes de desenvolver resistência durante o tra-
tamento com essas e outras cefalosporinas, e infecções graves por esses ger-
mes não devem ser tratadas com cefa losporinas em monoterapia. Além de
agir contra P. aeruginosa, a ceftazidima pode ter ação contra Burkholderia
cepacia, frequentemente encontrada em pacientes com fibrose cística e mui-
tas vezes resistente a mú ltiplos antimicrobianos. Entre as cefalosporinas de
terceira geração parenterais, a ceftazidima é a menos ativa contra cocos
gram-positivos, incluindo pneumococos; em infecções nas quais esses ger-
mes possam estar presentes, ela não deve ser utilizada em monoterapia.
-
CEFALOSPORINAS DE QUARTA GERAÇAO ""' Incluem ceftarolina e ceftobiprole. São
ativas contra cocos gram-positivos em geral, incluindo S.aureus resisten-
tes à oxacilina e à vancomicina e com sensibilidade reduzida à linezolida.
Ceftarolina é ativa, in vitro, contra cepas de MRSA resistentes ou com sensi-
bi lidade diminuída à daptomicina .
Ambas têm boa atividade contra Enterococcus faecalis resistentes à van-
comicina, mas não têm atividade contra E. faecium .

37
-
~

Sua atividade contra bacilos gram-negativos é igua l ou inferior à das ce-
falosporinas de terceira geração.
-
a::
e
......
:z:
Ci2 "
a..
cn

MONOBACTAMICOS
e
Cll
< O único monobactâmico atualmente disponível é o aztreonam, uma dro-
=
(..)
<
:::E
ga beta-lactâmica sem atividade contra anaeróbios e gram-positivos. Tem
atividade muito boa contra gram-negativos, incluindo P. aeruginosa, mas
é destruído por beta-lactamases de espectro estendido e beta-lactamases
cromossomais (presentes no grupo CESPP- Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Proteus e Providência). Passa a barreira hematencefálica e se carateriza pela
excelente tolerabilidade; além disso, apresenta baixo potencial de indução de
beta-lactamases. Seus usos principais são em substituição a aminoglicosídeos
em pacientes com nefrotoxicidade e em associação a drogas com atividade
contra gram-positivos no tratamento de infecções hospitalares.
Outra característica do aztreonam é exibir sinergismo com outros beta-
-lactâmicos contra alguns germes mu ltirresistentes, como P. aeruginosa e
Stenotrophomonas maltophilia (Oie et ai). Isso ocorre devido a dois meca-
nismos. Primeiro, porque a maioria dos beta-lactâmicos atua unindo-se às
proteínas ligadoras de penicilina (penicillin-binding proteins - PLP) 1 e 2,
enquanto o aztreonam se une somente à PLP 3; segundo, porque o aztreo-
nam pode inibir beta-lactamases cromossomais produzidas pelas bactérias,
protegendo outros beta-lactâmicos da hidrólise por essas enzimas. Muitas
cepas de P. aeruginosa produtoras de metalobeta lactamases, resistentes a
todas as penici linas e carbapenêmicos, mostram-se sensíveis ao aztreonam
in vitro; sua utilidade terapêutica em infecções graves por esses patógenos
não está definida, mas é uma opção a considerar.
O aztreonam é pouco alergênico e não apresenta risco de hipersensibi-
lidade cruzada com as penicilinas, os carbapenêmicos e as cefalosporinas
(com exceção da ceftazidima, com a qual comparti lha uma cadeia latera l,
favorecendo a ocorrência de hipersensibilidade) .

"
CARBAPENEMICOS
DORIPENEM. IMIPENEM EMEROPENEM Ili> São os beta-lactâmicos com maior espec-
tro de atividade antimicrobiana. Mostram-se tão ativos quanto a ampici lina
contra estreptococos em geral e quanto a oxacilina contra estafilococos, mas
nenhum é confiável contra enterococos. São superiores às cefalosporinas con-
tra gram-negativos em geral, sendo inferiores somente à ceftazidima contra
P. aeruginosa sensíveis a esta. E também são extremamente ativos contra
anaeróbios. Esses carbapenêmicos são estáveis frente à maioria das beta-lac-
tamases, com exceção das produzidas por S. malthophilia, Acinetobacter sp.,
Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacia. Seu uso deve ser reservado
para tratamento de infecções graves por germes mu ltirresistentes, pois, além
de serem drogas de reserva, são muito dispendiosas e indutoras de produção
de beta-lactamases. Além disso, o amplo espectro desses antibióticos pode

38
suprimir a microbiota normal e predispor o indivíduo a infecções por germes CI)
L.1.1
resistentes, como Stenotrophomonas maltophilia e fungos. Cl
~
L.1.1
C2
Contra gram-negativos em geral, a atividade é: a..
e:>
a:::
a..
doripenem>meropenem>imipenem. L.1.1
CI)
e:>
!::::
lmipenem e meropenem passam a barreira hematencefálica de forma L.1.1
(...)
:z:
adequada, mas o imipenem apresenta neurotoxicidade capaz de causar con- B..
vu lsões e outras manifestações neurológicas em pacientes com aumento da ~
(...)

permeabilidade da barreira .

O meropenem, por ser menos neurotóxico, deve ser preferido em pa-


cientes com meningite ou com outras causas de diminuição da inte-
gridade da barreira hematencefálica.

A penetração do doripenem no sistema nervoso central (SNC) ainda não


foi bem estudada e, no momento, não há dados sobre seu uso em meningites.
Recentemente, um ensaio clínico comparando doripenem e imipenem -
8:
em pacientes com pneumonias nososcomiais foi interrompido por inferiori-
dade do doripenem. Os motivos da diferença, até a redação deste capítu lo,
não estavam esclarecidos.

ERTAPENEM .,. Tem o mesmo espectro dos anteriores, com exceção da au-
sência de atividade significativa contra Acinetobacter e Pseudomonas. Seu
principa l papel é o manejo de infecções por enterobactérias sensíveis somen-
te a carbapenêmicos, reservando as demais drogas do grupo para infecções
comprovadas ou prováveis pelos germes citados anteriormente. Tem longa
meia-vida (permitindo dose única diária) e pode ser administrado por via
intramuscu lar.

,
AMINOGLICOSIDEOS
Apesar do extenso uso há muitos anos, os aminoglicosídeos continuam mui-
to ativos contra germes gram-negativos. Um aspecto importante em relação
ao uso desse grupo de medicamentos é a constatação de que sua atividade
aumenta e sua toxicidade diminui quando usados em dose única diária A
recomendação de uso em dose única diária é vá lida para todas as infecções,
embora não tenha sido adequadamente testada em meningites e em endo-
cardites. Em pacientes com farmacocinética alterada (amputados, aumento
do terceiro espaço, gestantes), recomenda-se usar doses fracionadas.
, ,
GENTAMICINA .,. E o aminoglicosídeo mais ativo contra Serratia sp. E superior
à amicacina em atividade intrínseca contra estafilococos e é a droga de esco-
lha para associação à ampici lina ou à vancomicina nas infecções graves por
enterococos. Sempre que um germe for sensível à gentamicina, essa deve
ser a droga preferida, reservando-se outros aminoglicosídeos para situações
específicas de resistência.

39
,
-
~
• TOBRAMICINA ..,. E o aminoglicosídeo mais ativo contra Pseudomonas aerugi-
nosa e algumas vezes age contra gram-negativos resistentes a outros anti-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
bióticos do grupo. Seu custo é mais elevado do que o da gentamicina e da
• •
a..
cn
am1cac1na.

e ,
Cll
<
=
(..)
AMICACINA ..,. E o aminoglicosídeo mais resistente às enzimas inativadoras
< produzidas por gram-negativos, sendo preferido para casos de infecções hos-
:::E
pita lares por germes resistentes à gentamicina. Sua atividade intrínseca é
semelhante ou inferior à dos outros aminoglicosídeos . Tem atividade contra
Mycobacterium tubercu/osis, podendo ser empregada em regimes especiais
de tratamento da tuberculose.
,
NETILMICINA ..,. E o aminoglicosídeo mais consistentemente ativo contra S.
aureus, podendo atuar contra muitas cepas resistentes a outras drogas do
grupo; no momento, não está disponível no mercado nacional.

ESTREPTOMICINA ..,. Além de ser usada no tratamento da tubercu lose, pode ser
utilizada em infecções por enterococos resistentes à gentamicina, na tulare-
mia e na brucelose (associada à doxiciclina).

,
MACROLIDEOS
,
E um grupo de antimicrobianos bastante seguro, extremamente útil devido
à atividade contra Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Bordetel/a, pneu-
mococos, estreptococos e outros patógenos importantes. Atua lmente, estão
disponíveis no Brasil eritromicina, espiramicina, roxitromicina, azitromicina
e claritromicina ; o primeiro e os dois últimos antimicrobianos têm apresen-
tações para uso intravenoso. Não apresentam atividade contra enterococos,
e somente azitromicina e claritromicina inibem Haemophilus influenzae e
micobactérias atípicas.

A atividade contra estafilococos é variável. Azitromicina e claritro-


micina são efetivas contra Helicobacter pylori. A azitromicina pode
ser usada em tratamento de shigelose e sa lmoneloses, em doença
inflamatória pélvica (associada à ceftriaxona) e na doença da arra-
nhadura do gato.

Os cocos gram-positivos resistentes a um macrolídeo apresentam resis-


tência cruzada aos demais. A descrição de níveis crescentes de resistência
de Mycoplasma pneumoniae aos macrolídeos (Cao et ai) é um evento preo-
cupante, pois isolamento e testagem de sensibilidade para esse patógeno é
muito pouco disponível.
As apresentações intravenosas são dispendiosas, e o uso de claritro-
micina pode causar dor durante a infusão e flebite. Em infecções bacte-
rêmicas, podem ocorrer falhas com a azitromicina devido às suas baixas
concentrações extracelu lares. Os macrolídeos em geral apresentam efeito
anti-inflamatório em processos crônicos, como na colonização pulmonar por

40
Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística ; além disso, po- CI)
L.1.1
dem reduzir a virulência dessa bactéria por meio da inibição da síntese de Cl
~
toxinas. Os macrolídeos apresentam atividade perturbadora da comunicação L.1.1
C2
a..
entre bactérias (quorum sensing), reduzindo a produção de biofilmes por e:>
a:::
a..
Pseudomonas aeruginosa e estafilococos. L.1.1
CI)
e:>
!::::
L.1.1
(..)
:z:
QUINO LONAS B..
As quinolonas são o grupo de antimicrobianos que apresenta maior número ~
(..)

de representantes atualmente. Seu uso tem sido muito amplo e, diversas


vezes, exagerado ou inadequado, o que leva a progressivo desenvolvimento
de resistência em estafilococos e bacilos gram-negativos. Além disso, as qui-
nolonas, como grupo, têm sido associadas à indução de resistência bacteria-
na a mú ltiplas drogas, inclusive aquelas não assemelhadas quimicamente,
como carbapenêmicos, aminoglicosídeos e cefa losporinas; isso ocorre princi-
palmente por meio da indução da expressão de bombas de efluxo.
Devido à ocorrência de lesões nas cartilagens de crescimento em filhotes -8:
de animais de laboratório expostos às primeiras fluoroquinolonas, os anti-
microbianos desse grupo foram considerados potencialmente tóxicos para
crianças. No entanto, ao longo de vários anos de acompanhamento de crian-
ças que necessitaram utilizar essas drogas, nunca foram encontradas lesões
semelhantes; artralgias e artrite reversíveis foram descritas.

O consenso atual é de que as quinolonas podem ser empregadas na


pediatria, desde que alternativas mais seguras não estejam disponí-
veis ou não possam ser utilizadas.

Sendo os antimicrobianos orais de melhor atividade contra gram-nega-


tivos e os únicos (com a exceção da fosfomicina) com atividade contra
Pseudomonas aeruginosa, as qu inolonas podem ser med icamentos muito
úteis. A partir da sua terceira geração, todas apresentam excelente absor-
ção enteral e, quando administradas em doses corretas, atingem níveis
séricos e teciduais semelhantes ou superiores aos obtidos por via intrave-
nosa. Atingem elevadas concentrações em praticamente todos os tecidos,
incluindo ossos e SNC, e sua atividade não é afetada de forma significativa
pelo pH e pela disponibilidade de oxigênio no loca l da infecção. Assim
como as cefa losporinas, as quinolonas podem ser divididas em gerações,
mas não existe consenso sobre o número de gerações e sobre a classifica-
ção das drogas em cada grupo.
A seguir, é apresentada uma classificação baseada em atividade micro-
biológica e em propriedades farmacocinéticas.
-
QUINILONAS DE PRIMEIRA GERAÇAO ...,. Inclui as quinolonas não fluoradas, como
os ácidos na lidíxico, pipemídico e piromídico. Essas quinolonas apresentam
concentrações adequadas apenas na urina e nas fezes e não têm atividade
significativa contra Pseudomonas e estafilococos. Seu principal uso é no
tratamento de infecções urinárias e intestinais, incluindo a shigelose.

41
-
~

O uso do ácido na lidíxico para profilaxia de infecções urinárias deve
-
a::
e
......
:z:
Ci2
ser desaconselhado, pois a resistência bacteriana surge rapidamente
e, teoricamente, pode levar a resistência cruzada com outras quino-
a..
cn
e • lonas.
Cll
<
=
(..)
<
-
QUINOLONAS DE SEGUNDA GERAÇAO ..,. Composta apenas pela norfloxacina. A
:::E
presença de um átomo de flúor intensifica a atividade contra gram-negativos,
passando a incluir P. aeruginosa. A farmacocinética é limitante do uso, pois
a droga, como as da primeira
, geração, só atinge concentrações terapêuticas
nas fezes e na urina. E a quinolona de escolha para o tratamento das infec-
ções urinárias, incluindo a maioria das pielonefrites não complicadas.
-
QUINOLONAS DE TERCEIRA GERAÇAO ..,. Composta por ciprofloxacina, pefloxacina,
ofloxacina e lomefloxacina. Essas quinolonas atingem elevadas concentra-
ções intra e extracelulares na maioria dos tecidos, e seu espectro de ati-
vidade é superior ao da norfloxacina, agindo contra alguns gram-positivos
e gram-negativos não abrangidos pela mesma. A ciprofloxacina é a droga
de referência nesse grupo contra gram-negativos. No entanto, a atividade
contra gram-positivos é limitada. Mesmo a mais ativa do grupo contra es-
ses germes, a ofloxacina, não pode ser considerada confiável em infecções
por pneumococos, e a maioria dos estreptococos é resistente. Também não
são adequadas para o tratamento de infecções estafilocócicas moderadas
ou graves, pois pode ocorrer resistência durante o tratamento. A ofloxacina
apresenta atividade contra Chlamydia e Mycop/asma, podendo ser utilizada
em infecções por esses germes. Todas as quinolonas a partir dessa geração
apresentam excelente ação contra Legionella sp., sendo provavelmente su-
periores aos macrolídeos em infecções por germes desse gênero. A ciproflo-
xacina e a ofloxacina apresentam adequada atividade contra micobactérias
típicas e atípicas, sendo utilizadas em esquemas de terceira linha para tra-
tamento da tuberculose e em esquemas de primeira e segunda linhas contra
micobacterioses atípicas; no entanto, sua atividade é inferior à da moxiflo-
xacina nesse contexto. Mostram-se também ativas contra algumas cepas de
Stenotrophomonas malthophilia e Burkho/deria cepacia. A atividade contra
anaeróbios é muito baixa.
Essas drogas podem ser úteis em infecções complicadas de tecidos moles
(associadas a drogas mais ativas contra estreptococos e estafilococos) e do
SNC, incluindo abscessos e infecções associadas a derivações liquóricas.
Muitas vezes são usadas em substituição a aminoglicosídeos em pacientes
com risco de toxicidade rena l.
-
QUINOLONAS DE QUARTA GERAÇAO ..,. Hoje é composta apenas por levofloxacina
(isômero ativo da ofloxacina); a gatifloxacina, que se incluía nesse grupo, foi
retirada do mercado nas formu lações de uso sistêmico por causar distúrbios
da glicemia em alguns pacientes, estando disponível somente na forma de
colírio. Essas drogas se caracterizam por uma ampliação do espectro das
anteriores, passando a ser muito ativas contra pneumococos, estreptoco-

42
cos, Mycoplasma, Chlamydia e Ureaplasma. A atividade contra anaeróbios CI)
L.1.1
também aumenta, mas não a ponto de incluir essas quinolonas no grupo de Cl
~
drogas anaerobicidas. Dados preliminares indicam que o risco de surgimento L.1.1
C2
a..
de resistência em gram-positivos é menor com as quinolonas de quarta e e:>
a:::
a..
quinta gerações do que com as demais. Apresentam meias-vidas longas, L.1.1
CI)

permitindo administração em dose única diária. A levofloxacina é muito bem e:>


!::::
L.1.1
tolerada . Pelo excelente espectro contra germes causadores de pneumo- (..)
:z:
nias (pneumococos, hemófilos, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), seu B..
principa l uso tem sido no manejo das pneumonias comunitárias graves em ~
(..)

adu ltos. Ambas são muito ativas contra micobactérias e apresentam boa
penetração no SNC. 3
-
QUINOLONAS QUINTA GERAÇAO ._.. Acrescentam potente atividade anaerobicida
ao espectro das fluoroquinolonas de quarta geração. O grupo é composto
por moxifloxacina e por gemifloxacina. Ambas apresentam como limitação a
atividade baixa contra Pseudomonas aeruginosa, mas, por outro lado, têm
grande potência contra cocos gram-positivos. Moxifloxacina tem excelente -8:
atividade contra micobactérias e, assim como levofloxacina, pode ser utiliza-
da em pacientes com infecções do SNC, incluindo meningite tubercu losa em
associação com outras drogas. 4

TETRACICLINAS
Grupo de antibióticos de amplo espectro de ação, composto por tetracicli-
na, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina e limeciclina. Agem contra es-
treptococos, hemófilos, micoplasmas, clamídias, Ureaplasma, Moraxel/a,
Legionel/a, Bruce/la, Bartonel/a, Yersinia, Campylobacter, vibriões, espiro-
quetas, riquétsias, Nocardia, Actinomyces, Helicobacter pylori, Ehrlichia,
Mycobacterium marinum, Mycobacterium fortuitum, Plasmodium falcipa-
rum e germes causadores de doença periodonta l. A minociclina é muito ativa
contra estafi lococos, incluindo cepas resistentes à oxacilina, e a doxiciclina é
bastante ativa contra pneumococos. Doxiciclina e, em especia l, minociclina,
são ativas contra a maioria das cepas de Acinetobacter.
A penetração da minociclina em ossos, tecidos moles e SNC é boa.
As tetraciclinas podem se depositar nos ossos e dentes em desenvolvi-
mento, causando hipoplasia do esma lte e manchas marrons nos dentes;
estão contraindicadas para pacientes com até oito anos de idade. Podem
ocorrer reações de fotossensibilidade, de modo que os pacientes devem evi-
tar exposição ao sol e, no caso de isso não ser possível, devem usar fi ltros
solares com fator de proteção 30 ou maior.

GLICILCICLINAS
,
A tigeciclina é a única glicilciclina atua lmente disponível. E ativa contra co-
cos gram-positivos em gera l, incluindo estafilococos oxacilina-resistentes e
enterococos resistentes à vancomicina, anaeróbios e baci los gram-negativos
(com exceção de Pseudomonas aeruginosa e Proteus spp.). Pode ser útil

43
-
~

contra enterobactérias produtoras de beta-lactamases de espectro estendido
(ESBL) e produtoras de carbapenemases. Tem boa penetração tecidua l, mas
-
a::
e
......
:z:
Ci2
baixos níveis séricos. A metanálise de Cai (2011) sugere que a tigeciclina
seja ma is tóxica e terapeuticamente inferior a antimicrobianos comparadores
a..
cn
e • no tratamento empírico de várias infecções. Tem poucas interações medi-
Cll
< camentosas e não necessita de ajuste de dose na insuficiência rena l ou na
=
(..)
<
:::E
diálise. Os principais efeitos adversos são náuseas e vômitos, gera lmente
transitórios, que não impedem a continuidade do tratamento. ln vitro, é
menos potente do que a minociclina, antibiótico do qua l deriva.

,
ANFENICOIS
O cloranfenicol e o tianfenicol são antibióticos de amplo espectro de ação,
baixo custo e excelente biodisponibilidade oral. Penetram adequadamente na
maioria dos tecidos, inclusive no SNC, e atuam contra pneumococos, ente-
rococos, estreptococos em geral, muitos estafilococos, Shigel/a, Salmonella,
hemófi los, neisserias, micoplasmas, clamídias e Legionella . Também agem
contra Listeria, leptospiras, riquétsias, baci lo diftérico, Bartonella, trepone-
mas e Campylobacter. Enterobactérias como E. co/i, Proteus, Citrobacter e
Klebsiella com frequência são sensíveis, mas Serratia é, em gera l, resisten-
te. Apresentam excelente atividade anaerobicida. Pseudomonas, em geral,
são resistentes.
Tanto o cloranfenicol como o tianfenicol podem causar anemia, trom-
bocitopenia e leucopenia relacionadas à dose e à duração do tratamento.
Aplasia medular pode ocorrer em 1 a cada 25 a 45 mil pacientes tratados
com cloranfenicol, não tendo relação com dose e tempo de tratamento. O
risco varia com a via de administração, sendo maior com a via ora l do que
com a parentera l; o menor risco ocorre com a administração em gotas
oculares. O tianfenicol não foi relacionado à ocorrência de aplasia medular.
Em recém-nascidos, especia lmente prematuros, o cloranfenicol pode cau-
sar um quadro chamado de síndrome do bebê cinzento, caracterizado por
colapso cardiovascular, acidose, hipotermia, vômitos, distensão abdomina l
e morte devido à baixa capacidade de metabolizar e excretar a droga; se o
cloranfenicol for absolutamente necessário nesse tipo de paciente, a dose
deve ser reduzida.

SULFONAMIDAS ESULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM
Os primeiros antibióticos sistêmicos a terem uso clínico eficaz em infec-
ções bacterianas foram as suitas. O uso intensivo desses agentes gerou pro-
gressiva resistência microbiana, e apenas a sulfadiazina e o su lfametoxazol
permanecem em uso, sendo a sulfadiazina apenas para tratamento de to-
xoplasmose.
As su itas atuam interrompendo a síntese do ácido folínico bacteriano. A as-
sociação com trimetoprim (cotrimoxazol) provoca bloqueio da síntese do ácido
folínico em dois passos sequenciais, com sinergismo contra gram-positivos e
gram-negativos. Su lfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol) tem como prin-

44
cipais usos o tratamento da pneumocistose, infecções urinárias e infecções CI)
L.1.1
respiratórias (com utilidade muito diminuída pelas altas taxas de resistência Cl
~
em pneumococos e hemófilos), tratamento e profilaxia de segunda linha na L.1.1
C2
a..
toxoplasmose, e nocardiose. Sua atividade contra Shigella e Salmonella foi e:>
a:::
a..
muito reduzida devido à disseminação de genes de resistência . L.1.1
CI)
e:>
!::::
, L.1.1
(..)
:z:
GLICOPEPTIDEOS B..
A vancomicina e a teicoplanina são os glicopeptídeos hoje disponíveis no ~
(..)

mercado brasi leiro. São drogas com atividade essencialmente contra cocos
gram-positivos, C/ostridium difficile e Chryseobacterium (Flavobacterium)
meningosepticum. Agem na parede celu lar e apresentam ação bactericida
lenta. Contra estafilococos sensíveis à oxacilina, são nitidamente inferiores
a ela, eliminando bactérias em um ritmo quatro vezes inferior ao do beta-
-lactâmico. O mesmo vale para os enterococos sensíveis à ampici lina, que
respondem melhor a esta do que aos glicopeptídeos.
Estudos in vitro e com animais de experimentação mostram inferioridade -
8:
da vancomicina em relação à oxacilina contra estafi lococos oxacilina-sen-
síveis; isso foi confirmado em estudos clínicos, que mostram mortalidade
significativamente maior em bacteremias e em pneumonias estafilocócicas
por germes oxacilina-sensíveis nos pacientes tratados com vancomicina em
relação aos tratados com oxacilina. Além disso, a vancomicina e a teico-
planina são moléculas grandes, que penetram mal nas célu las e em muitos
tecidos, incluindo o pulmão e o SNC. A partir dos anos 1990 surgiram os
primeiros relatos de infecções por estafilococos intermediários e resistentes à
vancomicina, sendo que S. aureus resistentes à teicoplanina foram descritos
há mais de 20 anos. Além disso, o fenômeno da resistência de enterococos
aos glicopeptídeos vem se expandindo rapidamente, tendo atingido níveis
alarmantes no exterior e no Brasil. Assim, a vancomicina e a teicoplanina de-
vem ser reservadas para casos de infecções causadas por cocos resistentes
a outras alternativas, não apenas porque existe o risco de resistência, mas,
principa lmente, porque os beta-lactâmicos são drogas mais ativas.

No caso das colites pseudomembranosas por C. difficile, a vanco-


micina foi substituída pelo metronidazol como fármaco de escolha,
devendo ser usada apenas em casos muito graves ou não responsivos.

Além do metronidazol, há outras alternativas, como fosfomicina, rifamixi-


na e fidaxomicina (as duas últimas não disponíveis no Brasil até o momento
da revisão deste capítu lo).
A teicoplanina é menos tóxica do que a vancomicina, tanto em relação
às reações imediatas quanto à nefrotoxicidade. Além disso, pode ser admi-
nistrada por via intramuscu lar, o que não pode ser feito com a vancomicina
(pode ocorrer necrose muscu lar). As preparações atuais de vancomicina são
mais purificadas, reduzindo muito o risco de reações. Uma vantagem da
vancomicina é a possibilidade da dosagem de níveis séricos para orientar
a terapêutica . A teicoplanina não penetra no SNC, nem com as meninges

45
-
~

inflamadas, e seu custo é bastante superior ao da vancomicina. Assim, a
teicoplanina tem sido reservada para casos de intolerância grave e não con-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
trolável à vancomicina, em pacientes sem acesso venoso e em tratamentos
ambulatoriais ou home care, nos quais a longa meia-vida permite que a
a..
cn
e • droga seja administrada a cada 24 horas. Existem enterococos resistentes à
Cll
< vancomicina e sensíveis à teicoplanina .
=
(..)
<
:::E As reações à infusão de vancomicina podem ser contornadas com o uso
de anti-histamínicos, 30 a 40 minutos antes da infusão, por meio de uma
lenta administração (2 a 4 horas, ou mais).
Ambas as drogas são potenciais causadoras de febre, muitas vezes eleva-
da e sem relação direta com a infusão da medicação.
Com o aumento dos estafilococos com MICs elevadas (acima de 1 mg/L)
para vancomicina e a constatação de fa lhas no tratamento de infecções por
esses microrganismos, diretrizes recentes recomendam aumento da dose da
vancomicina para tratamento de infecções estafilocócicas graves com MIC
desconhecida ou acima de 1 mg/L.

,
LIPOPEPTIDEOS
No momento, o único representante do grupo disponível no Brasil é a dap-
tomicina. Age somente contra cocos gram-positivos aeróbicos, incluindo es-
tafilococos, enterococos e Leuconostoc sp. resistentes à vancomicina. Ela
atua interrompendo o potencial da membrana celular bacteriana, com perda
de potássio e interrupção da síntese de proteínas e ácidos nucleicos. Traz
excelentes resu ltados em bacteremia e endocardite por MRSA, mas não é efi-
caz em pneumonias por ser inativada pelo surfactante pulmonar. Resistência
em estafilococos e enterococos tem sido descrita, inclusive com algumas
falhas terapêuticas durante o tratamento (principalmente em endocardites
e osteomielites). Sua uti lidade em infecções do SNC precisa ser mais estu-
dada.
Os principais efeitos adversos são elevação da creatina fosfoquinase
(CPK) e miopatia dose-dependentes, especialmente preocupantes em pa-
cientes com redução da função rena l.

LIPOGLICOPEPTÍDEOS (TELAVANCINA)
A telavancina age inibindo a síntese da parede celular e perturbando o po-
tencial da membrana celular. Ela atua contra cocos gram-positivos, incluindo
estreptococos, estafilococos (inclusive resistentes à vancomicina) e entero-
cocos (sensíveis à vancomicina). No momento, está aprovada nos EUA para
infecções complicadas da pele e dos tecidos moles, mas é promissora para
o tratamento de pneumonias por gram-positivos. Seus principais efeitos ad-
versos são elevação da creatinina, alterações urinárias, náuseas, vômitos e
alterações do paladar. Não disponível no mercado brasileiro no momento da
redação deste capítulo.

46
NITROIMIDAZÓLICOS CI)
L.1.1
Cl

Grupo de antimicrobianos com atividade antiparasitária e antibacteriana, ~


L.1.1
C2
composto por metronidazol, nimorazol, ornidazol, secnidazol e tinidazol. O a..
e:>
a:::
benzonidazol também faz parte desse grupo, mas tem diferenças molecu- a..
L.1.1

lares, e seu uso é restrito ao tratamento da doença de Chagas. Os demais CI)


e:>
!::::
nitroimidazólicos são muito semelhantes em espectro e em potência antimi- L.1.1
(..)
:z:
crobiana, agindo contra a maioria dos germes anaeróbios e diversos protozo- B..
ários, como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vagina/is ~
(..)

e Balantidium co/i. A atividade contra Helicobacter pylori é boa, mas as


taxas de resistência têm aumentado significativamente. O metronidazol é a
droga de primeira escolha para o tratamento da colite pseudomembranosa
leve ou moderada por C/ostridium difficile. Todos os componentes do gru-
po apresentam excelente biodisponibi lidade ora l e penetram muito bem em
tecidos e em fluidos corporais. Os esquemas posológicos, no entanto, são
diferentes e devem ser consultados nos capítulos dedicados às drogas indi-
viduais. Os pacientes não devem consumir bebidas alcoólicas quando em -8:
uso de nitroimidazólicos, pois essas drogas inibem um dos passos do meta-
bolismo do álcool, levando ao acúmulo de acetaldeído e a efeitos adversos
significativos (efeito tipo dissu lfiram).

LINCOSAMINAS
A lincosamina mais importante disponível no mercado é a clindamicina. Seu
espectro de ação inclui cocos gram-positivos (exceto enterococos), anaeró-
bios (principalmente anaeróbios da boca) e Toxoplasma gondii. Tem excelen-
te penetração tecidual (exceto no liquor, mas boa no parênquima cerebral)
e geralmente é bem tolerada. Seus usos principais são em infecções da
pele, dos tecidos moles e dos ossos, em pneumonias aspirativas (associada
a agentes com atividade ,contra gram-negativos) e em infecções da boca,
inclusive odontogênicas. E inferior ao metron idazol contra anaeróbios ab-
dominais. Uma propriedade importante da clindamicina é sua capacidade
de reduzir a produção de toxinas por estreptococos do grupo A, o que é
importante nas fasciites necrosantes e na síndrome do choque tóxico estrep-
tocócico; considera-se que o uso de clindamicina é obrigatório no tratamento
dessas infecções.
A outra lincosamina disponível no mercado é a lincomicina, que apresen-
ta menor atividade e maior toxicidade do que a clindamicina. Sua vantagem
é a meia-vida maior, permitindo administração a intervalos de 8, 12 ou até
24 horas.

POLIMIXINAS
As polimixinas B e E (colistina) são drogas antigas e bastante tóxicas, cujo
uso havia sido praticamente abandonado desde a década de 1970 com o

47
-
~

desenvolvimento de alternativas mais seguras de tratamento de infecções
por germes gram-negativos. No entanto, com o surgimento e a disseminação
-
a::
e
......
:z:
Ci2
de cepas de Pseudomonas aeruginosa e de Acinetobacter resistentes a todas
as alternativas, seu uso foi retomado na década de 1990 e vem aumentando
a..
cn
e • progressivamente. São ativas contra Enterobacter, Klebsiel/a, Escherichia,
Cll
< Salmonel/a, Shigel/a, Pasteurel/a, Vibrio, H. influenzae, Pseudomonas e
=
(..)
<
:::E
Acinetobacter. Não atuam contra Proteus, Morganel/a, B cepacia, pseudo-
mallei, Serratia, Neisseria e Bruce/la. A toxicidade é principa lmente renal e
neurológica, sendo menor com a colistina do que com a polimixina B. Estão
disponíveis apenas para uso parentera l.

ANTISSÉPTICOS URINÁRIOS
,
NITROFURANTOINA ..,., Excelente atividade contra E. co/i, Enterobacter,
Klebsiel/a, enterococos e estafilococos. Pseudomonas e Proteus, em geral,
são resistentes. Atinge concentrações terapêuticas apenas na , urina e não
seleciona resistência cruzada com agentes de uso sistêmico. E bem tolerada
por crianças acima de um mês de idade, mas é contraindicada para recém-
-nascidos, nos quais pode ocorrer hemólise. Sua principa l desvantagem é o
esquema posológico, que exige administração a cada seis horas. Somente
está disponível para uso oral.
,
METENAMINA ..,., Antisséptico urinário sem atividade intrínseca. E excretado
na urina, na qua l, sob pH ácido, transforma-se em forma ldeído e em amô-
nia. O forma ldeído desnatura proteínas bacterianas, sendo bacteriostático
em baixas concentrações e bactericida em altas concentrações. A eficácia
depende do pH urinário (idealmente abaixo de 6) e do tempo de retenção da
urina (pelo menos duas a três horas são necessárias para atingir concentra-
ções adequadas de forma ldeído). Seu uso principal é na terapêutica crônica
supressiva em pacientes não cateterizados. Em crianças, é recomendado
somente a partir dos seis anos de idade.

RIFAMICINAS
Há duas rifamicinas disponíveis comercialmente no Brasil hoje: rifampicina
e rifamicina SV.
A rifampicina tem amplo espectro de ação, incluindo clamídias, Legione/la
pneumophi/a, E. coli, Proteus, Klebsiella, hemófi/os, Chryseobacterium
(Flavobacterium) meningosepticum, Bruce/la e Acinetobacter sp. Ela
tem excelente atividade contra estafi lococos, mas S. aureus desenvol-
ve resistência rapidamente se a rifampicina for utilizada em monoterapia.
Também age contra outros cocos , gram-positivos, neisserias, Moraxella e
Corynebacterium diphteriae. E muito ativa contra Mycobacterium tubercu-
losis e Mycobacterium /eprae, fazendo parte de esquemas de primeira linha
no tratamento de infecções por esses germes. Sua atividade contra micobac-
térias atípicas é variável. Apresenta, ainda, atividade contra alguns fungos

48
patogênicos para o homem, como Histoplasma capsu/atum, Cryptococcus CI)
L.1.1
neoformans, Aspergi/Jus e Candida, especialmente quando associada à an- Cl
~
fotericina B. Só está disponível no Brasil em cápsu las e em solução ora l, L.1.1
C2
a..
tendo excelente absorção por via oral (em jejum) ou enteral. Sua tolerabili- e:>
a:::
a..
dade é boa. L.1.1
CI)

A rifamicina tem espectro mais estreito do que a rifampicina, atuando e:>


!::::
L.1.1
contra pneumococos, estreptococos, estafilococos (mesmos riscos de re-, (...)
:z:
sistência apresentados pela rifampicina) e Mycobacterium tubercu/osis. E B
"
uma alternativa interessante para o tratamento da tubercu lose quando a via ~
(...)

oral/enteral não está disponível. Diferentemente da rifampicina, a rifamicina


apresenta má penetração nas meninges e no líquido cefa lorraquidiano. No
Brasil, está disponível apenas para uso tópico, mas este não é recomendado
devido a riscos de hipersensibi lização e desenvolvimento de resistência.

OXAZOLIDINONAS
São antimicrobianos tota lmente sintéticos, que exercem ação bacteriostática -8:
por meio da inibição da síntese proteica. A única oxazolidinona disponível
hoje é a linezolida, droga com espectro de ação limitado essencialmente a
cocos gram-positivos - incluindo estafilococos e enterococos resistentes a
glicopeptídeos - e a micobactérias. Penetra bem na maioria dos tecidos,
incluindo o SNC; os dados sobre penetração óssea são controversos. Em
estudos clínicos, foi equivalente à vancomicina na maioria das situações
testadas, tendo sido superior no caso de pneumonias causadas por estafi-
lococos resistentes à oxacilina, inclusive nos pacientes em ventilação mecâ-
nica; a melhor penetração pu lmonar da linezolida em relação à vancomicina,
principa lmente as elevadas concentrações obtidas no fluido epitelial alveolar,
pode explicar essa superioridade. Tem excelente absorção enteral, permi-
tindo transição parenteral-ora l. Sua principal limitação é o custo elevado.

FOSFOMICINA
Antibiótico bactericida, ativo contra cocos gram-positivos (incluindo estafilo-
cocos oxacilina-resistentes e enterococos resistentes à vancomicina) e com
atividade moderada contra gram-negativos, incluindo E. coli e Pseudomonas
aeruginosa . Boa atividade contra Klebsie/la sp., inclusive produtoras de be-
ta lactamases de espectro atendido (ESBL) e de carbapenemases. No Brasi l,
só está disponível como fosfomicina trometamol, um sa l desenvolvido para
tratamento de infecções urinárias não complicadas.

,
.., ANTIFUNGICOS
ANFOTERICINA B
Antifúngico poliênico de amplo espectro, a anfotericina B é a droga de refe-
rência para o tratamento das micoses invasivas. Liga-se aos esteróis (prima-

49
-
~

riamente o ergosterol) da membrana celular dos fungos sensíveis, levando a
alterações de permeabilidade (com perda de eletrólitos e macromoléculas)
-
a::
e
......
:z:
Ci2
e morte celular. Tem como principa l limitação de uso a ocorrência de efeitos
adversos, como nefrotoxicidade, hipopotassemia, hipomagnesemia e rea-
a..
cn
e • ções infusionais, com tremor, mal-estar e cianose .
Cll
< Na década de 1990, surgiram as chamadas formu lações lipídicas de an-
=
(..)
<
:::E
fotericina B (FLAB), cujo desenvolvimento objetivou reduzir efeitos adversos
e aumentar o potencial terapêutico. Há três FLABs disponíveis no momento:
anfotericina B em complexo lipídico (ABCL) e em dispersão coloidal (ABDC)
e anfotericina B lipossomal (ABLS). Na primeira, a anfotericina é ligada a
longas cadeias duplas de lipídeos, que são responsáveis pela redução de
toxicidade; na segunda, a ligação é feita com colesteril sulfato, e, na terceira,
a molécu la de anfotericina fica totalmente envolta pela camada lipídica de
lipossomos. A tecnologia envolvida na produção dessas FLABs é cara, tor-
nando muito dispendiosas essas preparações. Todas são menos nefrotóxicas
do que a ABC, sendo que a ABCL e, principalmente, a ABLS também apre-
sentam redução de outros efeitos adversos. A anfotericina B em dispersão
coloidal causa mais reações durante a infusão do que a convencional e seu
uso está praticamente abandonado. Existem diferenças significativas de far-
macocinética entre essas preparações, e é complicado avaliar o significado
de concentrações teciduais, pela dificuldade de separar substância ativa e
carreador. Com os métodos atuais, é muito difícil tentar estabelecer doses
equipotentes. Em geral, admite-se que a biodisponibilidade das anfotericinas
lipídicas é inferior à da anfotericina convencional, recomendando-se o uso de
doses maiores (3 a 6 vezes) para garantir efeito terapêutico.
Quase todos os estudos comparativos mostraram eficácia equiva lente
entre a anfotericina convenciona l e as formulações lipídicas, embora alguns
tenham sugerido superioridade da lipossomal em relação à convencional no
tratamento empírico de neutropênicos febris e na histoplasmose em pacien-
tes com aids.
O perfi l de toxicidade favorável e a eficácia demonstrada das preparações
lipídicas, especialmente da lipossomal, tornam seu uso muito atraente. No
entanto, os custos muito elevados impedem o uso amplo e exigem critérios
claros para o emprego. Mais estudos são necessários para estabelecer po-
pulações específicas de pacientes que possam se beneficiar dessas apre-
sentações.

IMIOAZÓLICOS
Esse grupo de medicamentos atua inibindo a síntese do ergosterol, compo-
nente essencial da membrana celular ,fúngica.
Miconazol é usado topicamente. E ativo contra todos os fungos patogê-
nicos e oportunistas, exceto Aspergi/Jus e Phycomycetes. Raramente desen-
volve resistência adquirida.
Cetoconazol apresenta características favoráveis, agindo sistemicamente
após absorção ora l. Tem atividade in vitro contra a maioria dos dermatófitos,
Candida sp., B. dermatitidis, C. immitis, H. capsulatum, P. brasiliensis e C.

50
neoformans; no entanto, as concentrações inibitórias mínimas variam muito CI)
L.1.1
para P. boydii, Aspergillus, Sporothrix e algumas espécies de Candida. C. Cl
~
krusei, Aspergillus e Phycomycetes são resistentes. O cetoconazol tem sido L.1.1
C2
a..
útil no tratamento ambulatorial de diversas micoses (criptococose não me- e:>
a:::
a..
níngea, candidíase superficia l resistente ao tratamento tópico, incluindo eso- L.1.1
CI)

fagite, blastomicose, paracoccidioidomicose, histoplasmose loca lizada e cro- e:>


!::::
L.1.1
momicose, entre outras), mas o itraconazol e o fluconazol o têm substituído (..)
:z:
na maioria dos casos por serem mais eficazes e menos tóxicos. Apresenta B..
problemas de biodisponibilidade, tendo absorção aumentada na presença de ~
(..)

alimentos gordurosos e pH gástrico baixo.


Fluconazol apresenta espectro de ação simi lar ao do cetoconazol, mas
pode ser ativo em infecções que não respondam a este. Está disponível para
uso intravenoso e tem boa absorção oral, excelente
, penetração liquórica e
cerebra l, meia-vida longa e excreção rena l. E efetivo em casos leves de me-
ningite criptocócica (em pacientes com HIV) e de candidíase sistêmica (em
pacientes não neutropênicos, incluindo recém-nascidos). Também é eficaz
em dermatomicoses, candidíase vaginal e mucosa (inclusive em esofagites -8:
não responsivas a cetoconazol) e meningite por Coccidioides immitis (nesse
caso, é a droga de primeira opção). O fluconazol é indicado para o tratamen-
to de manutenção de meningites criptocócicas por ser eficaz, mais prático
e menos tóxico do que a anfotericina B; também, é considerado a droga de
escolha para tratamento de infecções urinárias por Candida sp. Tem sido
empregado com sucesso na profi laxia de infecções fúngicas em pacientes
submetidos a transplante de medula óssea . O benefício profilático em outras
situações de neutropenia não está claro.
O fluconazol é efetivo para reduzir episódios de candidíase ora l em indi-
víduos com HIV, podendo ainda ser eficaz na profi laxia primária da criptoco-
cose nessa popu lação de pacientes; no entanto, o risco de desenvolvimento
de resistência faz com que esses usos não sejam recomendados como rotina.
A profilaxia com fluconazol em pacientes transplantados de fígado pode ser
benéfica, principalmente em situações de alto risco, como retransplantes.
O itraconazol apresenta maior espectro de ação do que o cetoconazol e
o fluconazol, incluindo Aspergi/lus e Sporothrix. Pode ser ativo contra cepas
de Candida resistentes a esses azólicos. Tem meia-vida longa e boa biodis-
ponibilidade oral, mas só na presença de ácido ocorre absorção completa.
Na histoplasmose, o itraconazol é alternativa para tratamento e prevenção
de recorrência. Na histoplasmose disseminada, a tendência é iniciar o tra-
tamento com anfotericina B (lipossomal nos pacientes com HIV, e talvez
em outros imunocomprometidos graves), passando para itraconazol após
melhora das condições do paciente. Na blastomicose norte-americana, o
itraconazol
, é eficaz e bem tolerado, sendo considerado a droga de escolha.
E ativo contra Aspergi/lus, constituindo alternativa eficaz em casos de falha
ou intolerância a outros antifúngicos nos , casos graves, e primeira opção na
aspergilose broncopulmonar alérgica . E eficaz em todas as formas de espo-
rotricose, sendo a primeira escolha na doença linfocutânea e extracutânea.
Outras indicações incluem cromomicose, ,
coccidioidomicose não meníngea,
feo-hifomicose e pseudalesqueríase. E alternativa para tratamento de onico-

51
-
~

micoses e candidíase vaginal, mas o fluconazol representa uma alternativa
mais efetiva (menores custos, menos efeitos adversos e melhor biodisponi-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
bilidade). O itraconazol não está disponível para uso parentera l, e as formu-
lações orais apresentam várias limitações, como a apresentação apenas em
a..
cn
e • cápsulas (que não devem ser abertas) e biodisponibilidade oral reduzida se
Cll
< não houver presença de alimentos gordurosos no estômago no momento da
=
(..)
<
:::E
administração, ou se o pH gástrico estiver elevado.
O voriconazol é um triazólico com excelente atividade in vitro contra
diversas espécies de fungos clinicamente significantes, incluindo algumas
resistentes à anfotericina B (Fusarium, Scedosporium) e ao fluconazol
(Aspergi/Jus, Cryptococcus neoformans, Candida kruseii e outras espé-
cies de Candida) . Seu espectro inclui também Histoplasma capsulatum,
Sporothrix sp., Trichosporon sp., B/astomyces dermatitidis, os agentes das
feo-hifomicoses e diversos outros fungos; no entanto, sua atividade contra
zigomicetos (entre os quais estão os agentes da mucormicose) é baixa . Uma
de suas características mais interessantes é a de ter apresentações para uso
intravenoso e oral, a última com excelente biodisponibilidade.
O voriconazol foi equivalente ao fluconazol no tratamento de candidíase
esofágica em pacientes imunodeprimidos, mas apresentou maior toxicidade.
Em crianças com aspergilose, scedosporiose e outras micoses invasivas que
haviam apresentado falha ou intolerância com outros tratamentos, a taxa de
resposta parcia l ou completa com o voriconazol foi de 43%, um resultado
considerado bom. Em neutropênicos com febre persistente, o voriconazol foi
comparado à anfotericina B lipossomal em um estudo randomizado e aberto;
os resu ltados foram melhores com a anfotericina B em termos de resolução
da febre, mas, no grupo do voriconazol, ocorreram menos superinfecções
fúngicas e menos efeitos adversos.
Voriconazol é o tratamento de escolha nas aspergiloses invasivas, pulmo-
nares ou extra-pu lmonares.

EQUINOCANDINAS
As equinocandinas são antifúngicos que atuam inibindo a síntese do gluca-
no, componente essencial da parede celular. Três representantes do grupo
estão atua lmente disponíveis: anidulafungina, caspofungina e micafungina.
São fungicidas, mas seu espectro é relativamente estreito, incluindo Candida
sp. (com exceção de C. guillermondii) e Aspergi/Jus sp. Sua atividade contra
fungos fi lamentosos é baixa e irregu lar, e Cryptococcus neoformans é resis-
tente. Embora exerça atividade inibitória in vitro contra Histop/asma capsu-
latum, a caspofungina foi inferior à anfotericina Bem modelos experimentais
de infecção por esse patógeno. São drogas muito bem toleradas, e seus
principais usos são no tratamento da candidemia e como alternativa nas
aspergiloses invasivas. Uma característica interessante é o sinergismo ou a
soma de efeito quando se associam a outros antifúngicos, como anfotericina
B, voriconazol e terbinafina.

52
Caspofungina e micafungina são metabolizadas no fígado pelo cito- CI)
L.1.1
cromo P-450, podendo ter várias interações medicamentosas; a primei- Cl
~
ra necessita ajuste de dose na insuficiência hepática (ver no Capítu lo L.1.1
C2
a..
Antifúngicos). e:>
a:::
a..
Anidulafungina não é metabolizada e tem excreção completa pelas fezes, L.1.1
CI)

não necessitando ajustes de doses nos casos de redução da função hepática e:>
!::::
L.1.1
e rena l. (..)
:z:
Micafungina é, no momento, a única estudada extensivamente em pedia- B..
tria, com bons resultados. ~
(..)

TERBINAFINA
A terbinafina é uma alilamina fungicida que atua inibindo a epoxidação do
esqualeno, com acúmulo desse e bloqueio da síntese do ergosterol. Tem am-
plo espectro de atividade, incluindo fungos filamentosos, dimórficos, dema-
tiáceos, dermatófitos e algumas leveduras. Inicialmente desenvolvida para o
tratamento de micoses superficiais, a terbinafina vem sendo empregada no -8:
tratamento de infecções profundas, em monoterapia ou, mais frequentemen-
te, em associação a outros antifúngicos. Há relatos mostrando bons resu lta-
dos em fusariose e aspergi lose pu lmonar refratárias, paracoccidioidomicose,
cromoblastomicose, histoplasmose, pneumocistose, micetomas e leishma-
niose cutânea, assim como em esporotricose, feo-hifomicoses, maduromico-
se e mucormicose. ln vitro, a terbinafina mostrou sinergismo com azólicos
contra patógenos de difícil tratamento, como Scedosporium apiospermum
(Pseudoalescheria boydii), Scedosporium prolificans e Scopulariopsis bre-
vicau/is, assim como contra Aspergil/us sp. Com anfotericina B, a terbina-
fina pode exibir sinergismo, indiferença, efeito aditivo ou mesmo antagonis-
mo, dependendo do modelo e da espécie de fungo.
A terbinafina está disponível para uso tópico ou ora l, sendo eficaz no
tratamento de micoses superficiais e de unhas. Segundo a British Society
for Medical Mycology, é a droga oral de escolha para o tratamento das oni-
comicoses por dermatófitos, determinando 80 a 95% de cura. A terbinafina
tem baixa atividade contra Candida albicans, não sendo adequada para o
tratamento de infecções por esse fungo.

GRISEOFULVINA
A griseofu lvina tem emprego limitado, pois seu espectro abrange , apenas
os dermatófitos Microsporum, Epidermophyton e Tricophyton. E produzida
por fungos da espécie Penicillum e sua ação é essencialmente fungistática
,
por inibição da mitose. A resistência in vitro não é comum in vivo. E efetiva
para o tratamento de onicomicoses, mas tem sido substituída por fluconazol,
itraconazol e terbinafina, que apresentam esquemas de administração mais
cômodos e com maior eficácia. Sua principa l indicação é no tratamento da
Tinea capitis, em que é a droga de escolha .

53
,
-
~

~ ANTIPARASITARIOS
-
a::
e
......
:z:
Ci2
ANTl-HELMÍNTICOS
,
a..
cn
e • BENZIMIDAZOIS ..,. Esse grupo apresenta um amplo espectro contra parasitas
Cll
< helmínticos. Os três representantes, albendazol, mebendazol e tiabendazol,
=
(..)
< têm sido usados extensivamente para o tratamento de infecções helmínticas
:::E
em humanos, principa lmente contra nematódeos. Os benzimidazóis inibem
muitas funções mitocondriais, mas sua ação primária provavelmente se deve
à inibição da polimerização dos microtúbu los por se ligar à beta-tubu lina. O
tiabendazol possui um amplo espectro, mas, devido à relativa toxicidade,
seu uso clínico tem sido substituído por outras drogas igualmente efetivas.
Hoje é indicado para o tratamento de larva migrans cutânea e infecção por
Strongyloides stercoralis. Dentre os benzimidazóis, o tiabendazol é o que
apresenta maior absorção e níveis plasmáticos. Albendazol é a primeira es-
colha em muitas helmintíases (Ancy/ostoma, Ascaris, Echinococus granulo-
sus, Enterobius vermicularis) por possuir posologia cômoda (dose única) e
por ser bem tolerado; entretanto, não é utilizado para casos graves; também
é eficaz no tratamento da giardíase (os demais benzimidazólicos também
apresentam eficácia in vitro contra Giardia, mas não foram testados ade-
quadamente). Albendazol também é a primeira escolha no tratamento da
neurocisticercose. O mebendazol apresenta um espectro de ação semelhante
ao do albendazol, diferindo por ser mais eficaz contra Trichuris.
,
DIETILCARBAMAZINA ..,. E o agente de primeira escolha para o controle e o
tratamento de filaríase linfática. Embora ativa na oncocercose, a dietilcar-
bamazina pode causar sérias reações nessa situação, tendo sido substituída
pela ivermectina. O seu mecanismo de ação ainda não é completamente
compreendido, mas a droga parece exercer efeitos diretos em organelas e
na indução de apoptose. A absorção da droga é rápida, e a sua eliminação
se faz por rotas urinárias e extraurinárias. O pH alca lino diminui a excreção
urinária. O ajuste da dose é necessário para pacientes com perda de função
rena l. O pré-tratamento com corticoide e anti-histamínicos pode ser utilizado
para minimizar as reações indiretas da dieti lcarbamazina, que resu ltam da
morte das microfilárias.

FURAZOLIDONA
Quimioterápico da classe dos nitrofuranos, com atividade efetiva contra
Giardia .
Trata-se de uma alternativa a outros tratamentos, devido a seu baixo cus-
to, boa tolerabilidade e ausência de resistência cruzada .

IVERMECTINA ..,. Utilizada para o tratamento de um amplo


,
espectro de infec-
ções causadas por nematódeos parasitas e artrópodos. E a droga de escolha
para a infecção por Strongy/oides stercoralis. Tem sido, extensivamente uti-
lizada em programas de controle de oncocercíase na Africa e na América,

54
sendo tratamento de escolha nessa parasitose. A ivermectina imobiliza os CI)
L.1.1
organismos afetados, induzindo a uma para lisia tônica da muscu latura, por Cl
~
meio da ação nos canais de cloro. Atinge pico sérico em aproximadamente L.1.1
C2
a..
4 ou 5 horas após ingestão. Não penetra bem no SNC, o que pode explicar e:>
a:::
a..
os poucos efeitos adversos relacionados ao SNC e a sua relativa segurança L.1.1
CI)

em humanos. Entretanto, em situações como meningite, pode atravessar e:>


!::::
L.1.1
a barreira hematencefá lica e causar depressão do SNC, por ligar-se a re- (..)
:z:
ceptores GABA, sendo, portanto, contraindicada em situações como essa . B..
Nos últimos anos têm sido extensivamente empregada no tratamento das ~
(..)

pedicu loses e da escabiose. A eliminação é fecal.


,
NICLOSAMIDA ..,. E considerada uma droga de segunda escolha para o tra-
tamento de Taenia saginata, Diphy//obothrium /atum, Hymenolepis nana
e muitos outros cestódeos. A destruição dos segmentos e a liberação dos
ovos viáveis em pacientes infectados por Taenia solium favorecem o risco de
autoinfestação, causando cisticercose, daí a necessidade do uso de laxantes.
A absorção é baixa, sendo o uso praticamente livre de efeitos indesejáveis. -8:
,
PAMOATO DE PIRANTEL ..,. E uma alternativa ao albendazol para ascaridíase,
enterobíase e anci lostomose. Age abrindo canais de cátion e ativando persis-
tentemente, os receptores nicotínicos de aceti lcolina, o que produz para lisia
espástica. E pouco absorvido, agindo principa lmente no trato gastrintestinal.

PIPERAZINA ..,. A piperazina é bastante efetiva contra Ascaris lumbricoides e


Enterobius vermicularis. O seu principal efeito é,a para lisia flácida , o que re-
suita na expu lsão dos parasitas pela perista lse. E contraindicada em pacien-
tes com história de epi lepsia. Efeitos neurotóxicos ocorrem em indivíduos
com disfunção rena l, devido à excreção predominantemente renal.

PRAZIQUANTEL ..,. Infecções por cestódeos e trematódeos respondem favoravel-


mente a esse agente, em especial o Schistosoma mansoni, sendo a droga de
escolha para essa infecção. O praziquantel apresenta dois efeitos principais
em esquistossomas adultos. No momento da sua concentração mais bai-
xa, causa aumento da atividade muscular, seguido de contração e para lisia
espástica. No pico da concentração sérica, o praziquantel causa lesão do
tegumento do esquistossoma por um influxo de cá lcio excessivo, mecanismo
que parece ser o principal. A sua absorção é rápida e sua eliminação é pre-
dominantemente rena l, por meio de metabólitos; o restante é excretado na
bi le. A meia-vida pode estar prolongada em pacientes com doença hepática
grave, necessitando de ajuste das doses. Após a tomada da droga, atividades
que requerem alerta mental (dirigir, operar máquinas) devem ser evitadas.

ANTIPROTOZOÁRIOS
ANTIMONIATO DE METILGLUCAMINA ..,. o antimoniato de meti lglucamina é trata-
mento de segunda linha para a cura das leishmanioses viscera is (anfoterici-
na B lipossomal é a droga de escolha). Nos casos de leishmaniose cutânea

55
-
~

que tenham indicação de tratamento (muitos não necessitam) pode ser a
primeira escolha. Seu mecanismo de ação não foi esclarecido. Embora me-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
nos tóxica do que os demais antimoniais, é também uma droga capaz de
produzir manifestações colatera is graves. Tratando-se de pacientes com a
a..
cn
e • forma grave e avançada da doença, essa droga oferece grandes dificu ldades
Cll
< para ser empregada. Registram-se, com frequência, perda de função renal e
=
(..)
<
:::E
exacerbação das manifestações hemorrágicas, sendo que essas manifesta-
ções compõem o quadro clínico da doença.

ARTEMISININA EDERIVADOS llJl. As artemisininas são potentes e rápidos agentes


antima láricos com nenhuma evidência clínica de resistência. Seu uso tem
crescido especia lmente entre as infecções severas por P. falciparum resis-
tente. Diversas vias de administração estão disponíveis; contudo, a absorção
ora l é de 30% ou menos. Em gera l, a artemisina não é usada de maneira
isolada devido à sua incompleta eficácia e a fim de prevenir a seleção de
parasitas resistentes.

BENZONIDAZOL llJl. Trata-se de um derivado nitroimidazólico usado para o tra-


tamento da doença de Chagas em qualquer etapa, inclusive na fase assinto-
mática. Nos casos agudos, essa droga produz remissão rápida da febre e de
outros sintomas, ao mesmo tempo em que cai a parasitemia . Em 10% dos
casos, a parasitemia persiste.

CLOROQUINA llJl. A cloroquina é altamente efetiva contra as formas eritrocitá-


rias de P. vivax, P. ovale, P. malariae e P. falciparum cloroquina-sensíveis,
sendo a profilaxia e o tratamento de escolha quando esses agentes estão
envolvidos. Seu uso não se restringe apenas ao tratamento da malária. Pode
ser usada como alternativa ao metronidazol (quando este está contraindica-
do ou não disponível) para infecções hepáticas por Entamoeba histolytica.
Também é uma droga secundária para o tratamento de doenças crônicas
como, por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, lúpus
discoide e sarcoidose. O mecanismo de ação da cloroquina ainda não está
claro, mas parece interferir na síntese de hemozoína. A resistência das for-
mas eritrocitárias assexuadas do P. falciparum é comum. A absorção ora l é
excelente; a meia-vida varia de 30 a 60 dias; a eliminação é rena l, necessi-
tando de ajuste na insuficiência rena l. Se utilizada em doses adequadas, a
cloroquina é muito segura, embora a margem de segurança seja estreita; do-
ses elevadas podem ser fatais por toxicidade do sistema cardiovascular e do
SNC. A droga não é recomendada para pacientes com epilepsia ou miastenia
gravis. Em raros casos, a cloroquina pode causar hemólise em pacientes
com deficiência da enzima G6PD. As interações medicamentosas são diver-
sas, pois a droga inibe a CYP2D6. A cloroquina não deve ser uti lizada junto
com mefloquina, pois ocorre um aumento do risco de crises epi lépticas.

MEFLOQUINA llJl. Essa é uma alternativa para a profilaxia e o tratamento do P.


falciparum e P. vivax resistentes à cloroquina. O mecanismo de ação da me-

56
floquina, não é completamente conhecido, mas parece ser similar ao da cloro- CI)
L.1.1
quina. E administrada por via ora l, com boa taxa de absorção e meia-vida de Cl
~
aproximadamente 20 dias. A eliminação é predominantemente fecal. A meflo- L.1.1
C2
a..
quina é bem tolerada, em especia l nas doses profi láticas, mas neurotoxicidade e:>
a:::
a..
pode ocorrer em até 0,5% dos usuários. A droga é contraindicada para pacien- L.1.1
CI)

tes com história de crises epi lépticas e distúrbios neuropsiquiátricos severos. e:>
!::::
L.1.1
(..)
:z:
PENTAMIDINA ..,. A pentamidina é um antiprotozoário
, com amplo espec- B
"
tro de ação, inclusive contra alguns fungos. E ativo para o Pneumocystis, ~
(..)

Trypanosoma brucei, T. gambiense (agentes da doença do sono) e algu-


mas formas de Leishmania sp. resistentes aos antimoniais. O mecanismo de
ação não é completamente conhecido. A administração parentera l é a única
disponível. A pentamidina é incapaz de penetrar no SNC. A meia-vida de
eliminação é de semanas a meses. Os efeitos adversos ocorrem em até 50%
dos pacientes, sendo a nefrotoxicidade um desses efeitos.

PIRIMETAMINA ..,. A pirimetamina, junto com a su lfadiazina, é o tratamento de -8:


escolha para a infecção por T. gondii. Como antimalárico, a pirimetamina
deve ser usada apenas para o tratamento da infecção por P. falciparum
resistente à cloroquina, em áreas em que a resistência à pirimetamina não
tenha se desenvolvido de forma completa. Pode ocorrer o desenvolvimento
de anemia mega loblástica pela interferência no metabolismo do folato.

PRIMAQUINA ..,. Diferentemente de outros antimaláricos, a primaquina age em


estágios teciduais do plasmódio no fígado, podendo
, prevenir as crises de
malária, mas somente para P. vivax e P. ovale. E indicada para a supressão
das crises, podendo-se obter a cura. Muito pouco é entendido sobre o seu
mecanismo, de ação. A via de administração é oral, com absorção quase
completa. E rapidamente metabolizada; mas a eliminação é lenta. Com fre-
quência é associada à cloroquina . A primaquina, em gera l, é bem tolerada
até mesmo quando utilizada por mais de um ano. Indivíduos com deficiência
de G6PD podem desenvolver hemólise e anemia hemolítica sendo, por isso,
indicado teste para deficiência de G6PD antes de iniciar a terapia com pri-
maquina. Os pacientes que apresentem doenças sistêmicas com tendência à
granulocitopenia não devem receber primaquina.

QUININO ..,. Age primariamente contra as formas eritrocitárias assexuadas dos


plasmódios e tem pouco efeito sobre as formas hepáticas. Pode ser usado
para o tratamento da infecção por P. falciparum resistente à cloroquina, sen-
do, muitas vezes, a única opção parenteral em países pobres. Em infecções
mu ltirresistentes
, e graves, outras drogas são associadas, como sulfonamidas
e doxiciclina. E prontamente absorvido quando administrado por via ora l. A
eliminação é predominantemente renal, podendo ocorrer acúmulos na insu-
ficiência rena l. O quinino é associado à seguinte tríade de efeitos adversos
por toxicidade dose-dependente, quando administrado em doses excessivas:
cinchonismo (zumbido, cefaleia, náuseas, dor abdominal, distúrbios visu-

57
-
~

ais), hipoglicemia e hipotensão. Parece ser seguro na gestação e é comum o
seu uso para tratar malária nessa condição.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
a..
cn
...,. ANTIVIRAIS

e
Cll
< Os antivirais apresentam particu laridades em relação a outros antimicro-
=
(..)
bianos, pois os vírus se reproduzem intracelu larmente e, com frequência,
<
:::E
empregam enzimas, macromoléculas e organelas do hospedeiro no seu ciclo
reprodutivo. Isso faz com que as drogas antivirais tenham de distinguir, de
uma forma muito precisa, processos virais e processos do hospedeiro, a fim
de evitar toxicidade celular. Além disso, os testes de sensibilidade virai aos
medicamentos ainda estão restritos em acessibi lidade e limitados a poucos
vírus, dificultando, muitas vezes, a escolha do tratamento.

AMANTADINA ERIMANTADINA
Atuam apenas contra os vírus influenza A, sendo segunda linha para profi-
laxia e tratamento das infecções por esses vírus. A rimantadina é, em geral,
mais bem tolerada do que a amantadina, mas não está hoje disponível no
Brasil. Os dados sobre eficácia, efetividade e segurança em crianças são
mais limitados do que em adu ltos, mas a amantadina está aprovada tanto
para a profi laxia quanto para o tratamento de influenza A em ambas as
faixas etárias.

OSELTAMIVIR
,
E um inibidor da neuraminidase, enzima essencia l para a replicação dos
vírus influenza A e B. Mostra-se efetivo na profilaxia e no tratamento da in-
fluenza, inclusive no caso de vírus resistentes à amantadina e à rimantadina.

RIBAVIRINA
A ribavirina é um análogo nucleosídico sintético que, in vitro, inibe diversos
vírus RNA e DNA. Seu mecanismo de ,ação não está claramente definido e
pode ser diferente para diversos vírus. E ativa contra o vírus sincicia l respira-
tório (VSR), sendo efetiva quando administrada por via ina latória em lacten-
tes com bronquiolite por esse vírus. Há relatos de sucesso no tratamento de
pacientes imunocomprometidos com infecção respiratória por VSR.
Em pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite C, a ribavirina
é administrada por via ora l, associada a interferon alfa. Outros usos incluem
o tratamento de hantaviroses, febre de Lassa, febre hemorrágica argentina e
febre hemorrágica do Congo-Crimeia.

ACICLOVIR EVALACICLOVIR
O aciclovir inibe a replicação dos vírus herpes simples (VHS) 1 e 2 e do vírus
varicela-zóster. Tem mínima atividade contra o citomegalovírus (CMV). O

58
va laciclovir é uma pró-droga do aciclovir, com vantagens farmacocinéticas: é CI)
L.1.1
mais bem absorvido, atinge maiores níveis séricos e pode ser administrado Cl
~
duas ou três vezes ao dia (contra cinco vezes ao dia do aciclovir). L.1.1
C2
a..
O aciclovir está disponível para uso oral, parenteral e tópico; o valaciclo- e:>
a:::
a..
vir, apenas para uso oral. Ambos são utilizados, principalmente, para o tra- L.1.1
CI)

tamento e a profi laxia das infecções genitais por VHS, encefalites herpéticas e:>
!::::
L.1.1
e infecções graves por varicela-zoster. (..)
:z:
B..
~
(..)

GANCICLOVIR EVALGANCICLOVIR
O ganciclovir é um aná logo do aciclovir, com atividade muito superior contra
CMV. Também exibe atividade contra os VHS e da varicela-zóster, mas, nes-
ses casos, prefere-se o aciclovir, que é menos tóxico. Tem pequena atividade
in vitro contra o vírus Epstein-Barr. Seus principais usos são na prevenção e
no tratamento de infecções por CMV em imunocomprometidos. Está dispo-
nível para uso parenteral e oral, mas a última formulação tem sido substi-
tuída pelo va lganciclovir. O principa l efeito adverso é a supressão da medula -8:
óssea, principa lmente neutropenia, que pode ser profunda e prolongada . O
va lganciclovir é uma pró-droga do ganciclovir, com boa biodisponibilidade
oral.

FANCICLOVIR EPENCICLOVIR
O fanciclovir é uma pró-droga do penciclovir. O espectro é semelhante ao
do aciclovir, mas inclui também o vírus da hepatite B. O fanciclovir é muito
bem absorvido por via oral e seus usos principais são no tratamento e na
prevenção das infecções genitais por VHS, no tratamento do herpes-zóster
em pacientes imunocompetentes e imunocomprometidos e nas infecções
mucocutâneas por VHS em pacientes com HIV. O penciclovir na forma de
creme a 1% reduz a duração dos sinais e sintomas de herpes labial em pa-
cientes imunocompetentes.

CIDOFOVIR
,
E um nucleotídeo aná logo da citocina, ativo contra diversos vírus DNA: VHS,
herpesvírus humanos 6, e 8, poliomavírus, papilomavírus e poxvírus, incluin-
do varíola e vacínia. E ativo contra VHSs resistentes a aciclovir e CMVs
resistentes a ganciclovir. Tem pouca biodisponibilidade oral, sendo adminis-
trado por via intravenosa . Seu principal uso é no tratamento de infecções por
CMV, especialmente retinite não responsiva a outros antivirais. A meia-vida é
muito longa, permitindo administração semanal (primeiras duas semanas de
tratamento) ou a cada duas semanas (manutenção) . A aplicação intravitreal
de cidofovir tem sido usada para o tratamento de retinite, mas apresenta
considerável toxicidade.
Cidofovir tem sido estudado no tratamento de encefalopatia multifocal
progressiva e sarcoma de Kaposi, e pode ser o único tratamento em infec-
ções graves por adenovírus em pacientes imunodeprimidos. Topicamente,

59
-
~

mostra eficácia no manejo de lesões anogenitais por papilomavírus, e uma
formu lação oftá lmica está sendo desenvolvida para o tratamento de conjun-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
tivite por adenovírus.
Há relatos de eficácia do cidofovir, intravenoso ou tópico, no manejo de
a..
cn
e • lesões mucocutâneas por VHS resistente ao aciclovir.
Cll
< O cidofovir é bastante tóxico, podendo causar lesão tubular rena l, neu-
=
(..)
<
:::E
tropenia e erupções cutâneas. A aplicação tópica pode causar irritação local.

FOMIVIRSEN
,
E um oligonucleotídeo antissenso que inibe a replicação do CMV, inclusive
de cepas resistentes ao ganciclovir, ao foscarnet e ao cidofovir. Está aprovado
para uso intraocu lar no tratamento das retinites por CMV refratárias às alter-
nativas. A maior toxicidade é inflamação ocular, incluindo vitrite e irite que,
em gera l, respondem à aplicação tópica de corticosteroides.

FOSCARNET
O foscarnet é um potente inibidor da replicação de herpesvírus, inclusive
cepas resistentes ao aciclovir e ao ganciclovir. Apenas disponível para uso
intravenoso, tem como principal utilização o tratamento de retinite por CMV
em pacientes com HIV e infecções mucocutâneas por VHS resistentes a aci-
clovir. Pode ser empregado também em infecções graves por varicela-zóster
não responsivas ao aciclovir. Seus principais efeitos adversos são nefrotoxici-
dade e distúrbios eletrolíticas.

LAMIVUDINA
Análogo nucleosídico utilizado, principa lmente, para o tratamento da in-
fecção pelo HIV, apresenta também atividade contra o vírus B da hepatite
(H BV), sendo aprovado para o manejo de pacientes com infecção crônica
por esse vírus. Por ocorrer resistência em cerca de 24 % dos casos de mono-
terapia, a lamivudina está sendo utilizada em esquemas de combinações de
antivirais para o tratamento da hepatite B crônica. Também tem sido usada
na prevenção ou supressão do HBV após transplante hepático.

TENOFOVIR
Análogo nucleotídico com atividade contra retrovírus e HBV. No momento,
está aprovado apenas para o tratamento da infecção pelo HIV, mas seu uso
deve ser considerado fortemente em casos de coinfecção HBV-HIV. Há rela-
tos de eficácia do tenofovir em casos de pacientes com falha prévia tanto de
lamivudina quanto de adefovir. Da mesma forma, dados limitados sugerem
que a combinação de lamivudina com tenofovir é altamente efetiva no ma-
nejo da infecção pelo HBV em pacientes com HIV.

60
ADEFOVIR CI)
L.1.1
Cl

Adefovir dipivoxil é um análogo nucleosídico acíclico que tem atividade con- ~


L.1.1
C2
tra HIV, HBV, VHS e CMV. Administrado por via oral, o adefovir é efetivo a..
e:>
a:::
no tratamento da hepatite B crônica, sendo frequentemente utilizado em a..
L.1.1

associação com a lamivudina, mesmo quando o vírus é resistente a esta (mi- CI)
e:>
!::::
nimiza o surgimento de resistência ao adefovir) . Seu principa l efeito adverso L.1.1
(..)
:z:
é a nefrotoxicidade, que não costuma ser significativa nas doses utilizadas B..
para o tratamento da hepatite B, mas impede o uso no manejo de pacientes ~
(..)

com HIV, que precisam de doses 3 a 12 vezes mais altas.

ENTECAVIR
Aná logo nucleosídico com atividade contra HBV, inclusive resistentes à lami-
vudina. Mínimos efeitos adversos.

-8:
INTERFERONS
lnterferons são citocinas com atividade antivira i, imunomoduladora e anti-
proliferativa. São empregados no tratamento das hepatites B e C crônicas
(nesse último caso, em associação à ribavirina e, mais recentemente, a ini-
bidores da protease do vírus da hepatite C) e no manejo de verrugas genitais
ou comprometimento laringotraqueobrônquico por papilomavírus humano
(uso sistêmico ou intralesiona l). Em todos esses casos, a resposta é muito
reduzida em pacientes imunossuprimidos. Disponíveis apenas na forma inje-
tável, os interferons têm um grande número de efeitos adversos, que incluem
febre, ca lafrios, dores musculares, fadiga, leucopenia e neurotoxicidade (ma-
nifestada primariamente por sonolência e confusão).

INIBIDORES DA PROTEASE DO VÍRUS DA HEPATITE C(HCV)


Boceprevir e telaprevir são os dois representantes do grupo hoje disponíveis.
Representam um considerável avanço no tratamento da hepatite C crônica,
pois, associados ao esquema tradiciona l interferon-ribavirina, aumentam
de forma significativa a taxa de resposta virológica, mesmo em pacientes
previamente tratados. Os efeitos adversos mais comuns são intolerância
gastrintestina l, erupções cutâneas e anemia, mas a taxa de interrupção do
tratamento por esses efeitos é baixa .

..._ ANTIRRETROVIRAIS
Por convenção, o termo antirretrovirais (ARV) indica o grupo de drogas
com
, atividade específica contra o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
E uma família de medicamentos relativamente nova, sendo a zidovudina
(ZDV) a mais antiga representante da classe (uso clínico desde 1987).

61
-
~

Como esperado, pelo pouco tempo de uso, esses medicamentos podem es-
tar associados a eventos adversos ainda não descritos e que só aparecerão
-
a::
e
......
:z:
Ci2
com uma experiência clínica mais prolongada. A monoterapia contra o HIV
é contraindicada; as drogas devem ser utilizadas de forma combinada, pois
a..
cn
e • apresentam sinergismo de ação e dificultam o aparecimento de resistência
Cll
< do HIV. As drogas ARV são divididas de acordo com seu mecanismo de
=
(..)
-
<
:::E açao.
A terapia antirretrovira l é complexa, exigindo minuciosa ava liação de
cada paciente e cuidadoso planejamento antes do início do tratamento. A
resistência é um problema significativo, e as opções de tratamento devem
considerar a capacidade de determinados regimes limitarem, ou não, es-
colhas futuras. A disponibilidade de testes de resistência tem facilitado a
escolha dos regimes mais adequados a cada situação. Neste capítulo, ape-
nas citaremos os fármacos disponíveis e seus mecanismos de ação. Para
detalhes, consu ltar o capítu lo sobre tratamento da infecção pelo HIV neste
livro e o Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV, 5 •6 distribuído pelo
Ministério da Saúde e atualizado regularmente.

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA


ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOS (ITRN)
Foram as primeiras drogas disponíveis para o tratamento do HIV. Sua ati-
vidade antivirai depende de uma série de fosforilações intracelulares. Os
ITRNs são potentes inibidores da transcrição do RNA virai do HIV ao DNA
da célula. Estão disponíveis zidovudina, estavudina, lamivudina, didanosina,
abacavir, za lcitabina e entricitabina.

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEOTÍDEOS


Agem de forma semelhante aos ITRNs. Somente o tenofovir está aprovado
até o momento.

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANÁLOGOS DE


NUCLEOSÍDEOS (ITRNN)
Essa classe de drogas inibe a transcriptase reversa agindo no sítio cata lítico
dessa enzima. Estão disponíveis nevirapina, efavirenz e etravirina, sendo
esta última em geral ativa contra vírus resistentes aos anteriores.

INIBIDORES DA PROTEASE
Os inibidores da protease são potentes ARV, atingindo o HIV em célu las
infectadas tanto crônica quanto agudamente e agindo na clivagem da pro-
tease. Estão disponíveis amprenavir, fosamprenavir, atazanavir, indinavir,
saquinavir, nelfinavir, lopinavir, darunavir e tipranavir. Os dois últimos são
geralmente ativos contra cepas resistentes aos demais inibidores da protea-

62
se. O ritonavir é um representante da classe o qual é recomendado como um CI)
L.1.1
potencializador da atividade dos outros inibidores da protease, aumentando Cl
~
sua biodisponibilidade sistêmica e diminuindo o risco de surgimento de re- L.1.1
C2
a..
sistência. Assim, faz parte da maioria dos esquemas que utilizam drogas e:>
a:::
a..
desta classe. L.1.1
CI)
e:>
!::::
L.1.1
(..)
:z:
INIBIDORES DA INTEGRASE B..
,
Raltegravir é o primeiro representante desse grupo. E muito ativo contra a ~
(..)

maioria das cepas do HIV, inclusive as mu ltirresistentes.

-
INIBIDORES DA FUSAO
Interferem na fusão do envelope virai com as célu las do hospedeiro.
Enfuvirtida, o primeiro representante da classe, é um peptídeo sintético com
36 aminoácidos, disponível apenas para uso parenteral.
-8:
INIBIDORES DO CORRECEPTOR CCRS
Os correceptores CCR5 e CXCR4 são utilizados pelo HIV como um passo
seguinte ao da ligação ao receptor CD4, para permitir o ínício da penetra-
ção na célula do hospedeiro. O maraviroc é um inibidor do CCR5, principal
correceptor utilizado pelo HIV em pacientes com pouco tempo de infecção
pelo vírus, e seu espaço na terapêutica antirretroviral neste momento ainda
não está definido. Como à medida que a infecção pelo HIV evolui ocorre
emergência e até predominância de vírus que utilizam o correceptor CXCR4,
com consequente resistência ao maraviroc, é provável que seu uso venha a
ser preferido para esquemas iniciais de tratamento.

~ LEMBRETES
• Antimicrobianos são substâncias que provocam morte ou inibição do
crescimento de microrganismos.
• O uso indiscriminado de antibióticos na população e na criação de animais
na agricultura tem acelerado o processo de desenvolvimento de resistência
microbiana.
• Todas as penici linas perderam utilidade contra gonococos, Salmonella e
Shige//a, devido à disseminação de resistência entre esses germes.
• O principa l objetivo do uso de um antimicrobiano é o de prevenir ou tratar
uma infecção, diminuindo ou eliminando os organismos patogênicos e, se
possível, preservando os germes da microbiota norma l.

~ REFERENCIAS
1. Chambers H, Moreau D, Yajko D, Miick C, Wagner C, Hackbarth C, et ai. Can
penicillins and other P-lactam antibiotics be used to treat tuberculosis? Antimicr
Agents Chem. 1995;39(12):2620-4.

63
-
~

2. Hugonnet J-E, Blanchard JS. lrreversible inhibition of Mycobacterium tuberculosis
P-lactamase by clavulanate. Biochemistry. 2007;46(43):11998-12004.

-
a::
e
......
:z:
Ci2
3. Pea F, Pavan F, Nascimben E, Benetton C, Scotton PG, Vaglia A, et ai. Levoflo-
xacin disposition in cerebrospinal fluid in patiemts with externai ventriculostomy.
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e 4. Thwaites G, Bhavnani S, Chau TT, Hammel JP, Tõrõk ME, Van Wart SA, et ai.
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<
=
(..)
Randomized pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of fluoroquino-
< lones for tuberculous meningitis. Antimicr Agents Chemother. 2011;55(7):3244-
:::E
53.
5. Ministério da Saúde. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em adultos
e adolescentes. Brasília: MS; 1997 [capturado em 8 ago 2012]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov. br/bvs/publ icacoes/program_dsta ids_assist_recom _adu 1-
tos. pdf.
6. Ministério da Saúde. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pe-
diatria. Brasília: MS; 2006 [capturado em 8 ago 2012]. Disponível em: http://
bvsms.saude.gov. br/bvs/pu blicacoes/consenso_pediatria_2007. pdf.

.,.. LEITURAS RECOMENDADAS


Cai Y, Huang R, Liang B, Bai N, Liu N. Systematic review and meta-analysis of the
effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Antimicr
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64
CAPÍTULO 4

ANDREZA FRANCISCO MARTINS


AFONSO LUISBARTH
ELVINO BARROS
-
ADAO MACHADO

,
~ COMO SE CARACTERIZAM AS BACTERIAS?
As bactérias são organismos unicelu lares, procariontes, que se multiplicam
por divisão binária. A célula bacteriana típica possui parede celular, mem-
brana citoplasmática, citoplasma sem organelas mas com numerosos ribos-
somos, região nucleoide sem membrana nuclear (o materia l genético fica
disperso no citoplasma) e estruturas acessórias, como flagelo, pili, cápsulas,
e esporos.

,
~ COMO EAESTRUTURA CELULAR BACTERIANA?
PAREDE CELULAR
A parede celu lar é uma estrutura rígida que confere forma à célula (baci los,
formas bastonadas; cocos, formas esféricas) e mantém a estabi lidade celu-
lar mesmo sob intensa pressão osmótica interna. A maioria das bactérias
possui parede celular cuja composição é uma característica importante de
classificação.

De acordo com a coloração pelo método de Gram - a qua l se baseia


na estrutura da parede celular - os microrganismos são classificados
como gram-positivos ou gram-negativos.

O principal componente estrutural da parede celu lar é o peptidogli-


cano, polímero misto de açúcares hexoses (N-acetilglicosamina e ácido
N-acetilmurâmico). Nas bactérias gram-positivas, o peptidoglicano é a es-
trutura mais externa e constitui uma espessa camada protetora da membra-
na citoplasmática (Fig. 4.1). Muitos antibióticos eficazes contra bactérias
gram-positivas (como as penici linas) têm seu mecanismo de ação associado
à inibição da síntese de peptidoglicano. A parede celular de microrganismos
gram-positivos contém ainda ácido teicoico (ancorado ao peptidoglicano)
e ácido lipoteicoico (ancorado à membrana citoplasmática). Enquanto as
,

-
~

Acido teicoico

-
a::
e
......
:z:
Ci2
,
Acido
a..
cn
- lipoteicoico

e
Cll
<
=
(..)
<
:::E
Peptidoglicano

FIGURA 4.1 lll- ESTRUTURA DA PAREDE CELULAR DE BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS.

bactérias gram-positivas possuem um elevado conteúdo de peptidoglicano


na parede celular, nas bactérias gram-negativas predomina o conteúdo de
lipopolissacarídeos. A parede celular dos gram-negativos é mais fina do que
a dos gram-positivos e é composta de membrana externa, uma camada del-
gada de peptidoglicano e membrana interna (Fig. 4.2).

O lipídeo A é responsável pela produção de febre e choque séptico.


A membrana externa é exclusiva dos gram-negativos e contém pro-
teínas, fosfolipídeos e lipopolissacarídeo (LPS). A molécula de LPS
contém três regiões: polissacarídeo O-específico (responsável pela
especificidade antigênica "O"- somática), o polissacarídeo do core e o
lipídeo A ou a endotoxina (com propriedades tóxicas) .

.,.,. PACIENTES INFECTADOS COM BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS


Existem ainda algumas bactérias, como as micobactérias, cuja descoloração
da parede celu lar é resistente ao álcool-ácido (baci los álcool-ácido resisten-
tes = BAAR), devido à sua composição extremamente lipofílica . A pare-
de celular dos microrganismos álcool-ácido resistentes assemelha-se à dos
gram-positivos, contendo ainda uma camada rica em lipídeos (glicolipídeos
e ácidos graxos = ácido micólico) ligados à parte exterior da parede celu lar
(Fig. 4.3).
Os BAAR podem ser caracterizados por outros métodos de coloração,
como o método de Zieh l-Neelsen.

Algumas bactérias, como as representantes dos gêneros Mycoplasma


sp. e Ureaplasma sp. , não possuem parede celular e, em consequên-

66
Polissacarídeo O

Lipapal issaca rídeo -e


(!)

......
-eCI>
Membrana
externa

Lipoproteínas

Espaço peri-
plasmático
Membrana
citoplas-
mática

FIGURA 4.2 111- ESTRUTURA DA PAREDE CELULAR DE BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS.

eia, não apresentam estrutura rígida e não podem ser visua lizadas
pelos métodos convencionais de coloração.

As bactérias gram-positivas e gram-negativas que perdem suas paredes


celulares (L-forms) podem crescer apenas em meios de cu ltura suplementa-

,
Acidas graxos

,
Acido micólico

_ _ Porina

Lipoarabinomannan

Peptidoglicano

- Lipídeos

Arabinogalactana

FIGURA 4.3 111- ESTRUTURA DA PAREDE CELULAR DOS BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTES.

67
-
~

dos com soro ou açúcares, que previnem a lise celular por ruptura osmótica.
As L-forms são resistentes à ação das penici linas e demais antimicrobianos
-
a::
e
......
:z:
Ci2
que atuam na parede celular.
a..
cn
e • ,
Cll
<
=
(..)
MEMBRANA CITOPLASMATICA
<
:::E A membrana citoplasmática bacteriana é uma estrutura lipoproteica,
constituída de fosfolipídeos e proteínas e, com exceção dos micoplasmas,
diferencia-se da membrana celu lar eucariota por não possuir esteróis. A
membrana citoplasmática regu la o transporte de íons e de metabólitos,
age como barreira osmótica e é a estrutura na qua l se loca lizam os compo-
nentes da cadeia respiratória bacteriana responsáveis pela geração de

energia .

CITOPLASMA
O citoplasma bacteriano constitui o meio celu lar interno, no qua l se encon-
tram os ribossomos (organelas celulares que realizam a síntese proteica) e
grânu los citoplasmáticos, que são estruturas de estoque e possuem com-
posição diversa: polissacarídeos (glicogênio), lipídeos, enxofre, ferro, etc.
Os grânu los ricos em polimetafosfato (grânulos de volutina) são estruturas
metacromáticas (coram-se de vermelho pelo corante azul de metileno po-
licrômico) e podem ser úteis na diferenciação entre o bacilo diftérico e os
pseudodiftéricos.
Alguns gêneros bacterianos, como o C/ostridium sp., produzem endos-
poros que são corpúscu los intracelulares refratários a condições ambientais
adversas. Os microrganismos na forma esporulada são denominados for-
mas latentes ou de resistência. Essas formas são mais resistentes à ação de
agentes físicos e químicos do que as não esporu ladas (formas vegetativas).
A forma, o tamanho e a loca lização dos esporos na célula bacteriana são
características diferenciais na classificação entre algumas espécies.

-
REGIAO NUCLEOIDE
O cromossomo bacteriano fica loca lizado na região nucleoide que é des-
provida de membrana nuclear e por isso não pode ser denominada de nú-
cleo. Esse materia l genético é constituído de uma fita dupla única, circu lar
e fechada de DNA, a qua l pode estar ligada a uma estrutura denominada
mesossomo (protuberância interna da membrana citoplasmática). Algumas
células bacterianas apresentam DNA extracromossoma l em forma de plasmí-
deos (DNA circu lar com replicação autônoma, que pode carregar informação
genética acessória) . Muitos plasmídeos carregam "marcadores de resistên-
cia" a antibióticos, ou seja, informação genética capaz de codificar enzimas,
como, por exemplo, as beta-lactamases. Os plasmídeos podem ser transmi-
tidos entre espécies bacterianas distintas e, consequentemente, carregar os
marcadores de resistência para a célu la receptora .

68
A parede celular bacteriana pode ser rica em peptidoglicano (gram-
-positivos), rica em lipopolissacarídeo (gram-negativos) ou rica em
ácido micólico (BAAR).
-e
(!)

......
-eCI>
OUTRAS ESTRUTURAS BACTERIANAS
FLAGELO ..,. Os flagelos, longos fi lamentos flexíveis de constituição proteica,
são órgãos responsáveis pela locomoção bacteriana . As bactérias podem ter
um (Pseudomonas aeruginosa) ou múltiplos flagelos (Proteus sp.). Essas
estruturas são altamente imunogênicas e são denominadas de antígenos H
(antígenos flagelares). Algumas bactérias não possuem flagelos, sendo, por-
tanto, imóveis.
,
PILI OU FIMBRIA ..,. Os pili são estruturas proteicas filamentosas (hair-like) que
se diferenciam dos flagelos por serem mais rígidos, curtos e finos. Podem ser
divididos em pili comum e sexual.

Os pili comuns são numerosos e sua principa l função é favorecer a


adesão da célula bacteriana ao epitélio, sendo, portanto, um impor-
tante fator de viru lência.

A capacidade da E. coli enteropatogênica de causar infecção, por exem-


plo, deve-se muito às suas fímbrias, as quais garantem adesão à mucosa
intestina l. A aderência via pili envolve interações específicas entre moléculas
componentes das fímbrias (adesinas) e moléculas presentes nas membranas
das células eucarióticas.

Os pili sexuais, presentes em pequeno número por célula, estão envol-


vidos no processo de conjugação e, por consequência, no intercâmbio
genético entre as células bacterianas.

, ,
POLIMEROS DE SUPERFICIE ..,. Várias bactérias patogênicas produzem um mate-
rial amorfo externo à parede celular denominado cápsu la, formada de polí-
meros de polissacarídeos e, mais raramente, por polipeptídeos. A cápsula é
um importante fator de viru lência, pois protege a célula da fagocitose, reco-
brindo os sítios de ligação da parede celular com o sistema do complemento.
Os antígenos capsu lares podem ser úteis na identificação bacteriana, mas,
em certos casos, devem ser removidos com o objetivo de favorecer a detec-
ção dos antígenos somáticos da parede celular. Esse é o caso da Salmonella
typhi, que deve ter seu antígeno capsu lar (Vi) removido a fim de permitir
aglutinação com o antígeno somático (0). Slimes são camadas externas à
célula, simi lares às cápsu las são, no entanto, mais difusas e circundam a
célula bacteriana . Os s/imes também inibem a fagocitose e podem, ainda,
auxi liar a aderência bacteriana na superfície das células eucariotas, bem
como nos implantes sintéticos. Algumas cepas de Staphylococcus epidermi-

69
-
~

dis produtoras de slime são, em geral, causadoras de infecções associadas
ao uso de cateteres.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Pseudomonas aeruginosa, quando coloniza pacientes com fibrose císti-
ca, produz um polímero de superfície de categoria distinta : o alginato. Este é
a..
cn
e • formado pelos ácidos manurônico e gulurônico e caracteriza-se por dar uma
Cll
< aparência mucoide às colônias de P. aeruginosa . O alginato evita a atração
=
(..)
<
:::E
de neutrófilos ao sítio da infecção e protege a bactéria da ação do sistema
complemento.

CRESCIMENTO BACTERIANO
As necessidades nutricionais básicas das bactérias são uma fonte de carbono
e uma fonte de nitrogênio (bases da síntese proteica). A célula bacteriana,
assim como as células eucarióticas, necessita gerar energia na forma de ATP
para a síntese dos componentes essenciais, objetivando seu crescimento e
multiplicação. Nas bactérias heterotróficas, esse processo de obtenção de
energia pode ocorrer através da fermentação, da respiração aeróbia ou da
glicólise. Todos esses processos catabólicos geram moléculas de ATP em
diferentes proporções, sendo a respiração aeróbia o processo mais eficiente
energetica mente.
Outras moléculas, como fosfatos (para a síntese de ácidos nucleicos),
e uma variedade de metais e íons (para a atividade enzimática) também
devem estar à disposição da célu la bacteriana para crescimento e mu ltipli-
cação. Há, no entanto, uma variação muito grande das necessidades nutri-
cionais dos diferentes grupos de bactérias. Escherichia co/i e Pseudomonas
aeruginosa, por exemplo, têm necessidades nutricionais mínimas e podem
utilizar um grande número de compostos orgânicos e alguns inorgânicos
como fontes de carbono e de energia . Essas bactérias crescem faci lmente em
meios de cultura laboratoriais simples. Outras bactérias patogênicas, como
Haemophilus influenzae e Neisseria gonorrhoeae, necessitam, além dos fa-
tores básicos citados, de outros nutrientes para o crescimento (vitaminas,
purinas, aminoácidos, etc.) . Esses microrganismos são comumente denomi-
nados fastidiosos, pois não crescem em meios laboratoriais simples e neces-
sitam de meios de cu ltura nutricionalmente enriquecidos (meios complexos).
Se uma suspensão bacteriana for inocu lada in vitro, em meio de cu ltura
apropriado, poderá ser observado que o aumento da população bacteriana
apresenta quatro fases distintas (Fig. 4.4) :

1. Fase de latência (Fase Lag). Fase de adaptação e de síntese de macro-


moléculas. Não há aumento significativo do número de células.
2. Fase de crescimento logarítmico (Fase Log). Fase de aumento do número
de células em forma exponencial.
, Nessa fase, as células multiplicam-se
em progressão geométrica. E nessa etapa de crescimento que a maioria
dos antimicrobianos atua.
3. Fase estacionária. Fase na qual a contagem de células viáveis pode ficar
constante, já que o número de células neoformadas é compensado pelo
número de células que começam a morrer devido à redução de nutrientes.

70
4. Fase de declínio. Fase na qual ocorre a diminuição do número total de
células viáveis.

Em condições culturais ótimas, uma célula bacteriana, como a


Escherichia coli, pode se dividir a cada 20 minutos, in vitro, durante -e
(!)

......
o período de crescimento logarítmico. Muitas bactérias, no entanto, -eCI>
multiplicam-se de uma forma muito mais lenta, como é o caso do
Mycobacterium tubercu/osis, que se divide somente uma vez a cada
24 horas.

De acordo com sua exigência nutricional, as bactérias podem crescer


em ambientes mais ou menos enriquecidos. Os principais substratos
para o crescimento bacteriano são as fontes de carbono e de nitro-
genro.
A '

GENÉTICA BACTERIANA
O cromossomo (genoma) bacteriano contém a informação necessária para
replicação, crescimento e outras funções celu lares. A informação genética no
cromossomo (genótipo) organiza-se na forma de genes, que são formados
por sequências de bases nucleotídicas, as quais codificam os aminoácidos
constituintes das proteínas. Cada gene possui a informação necessária para
codificar uma proteína.
Conforme mencionado anteriormente, algumas bactérias possuem DNA
extracromossomal em forma de plasmídeos, os quais contém informação

Glicólise
(citoplasma)
2 ATP

METABOLISMO
DE CARBOIDRATOS
. -
esp1raçao
Fermentação aeróbia
(citoplasma) (membrana
2 ATP citoplasmática)
36 ATP

FIGURA 4.4 1J1> OBTENÇÃO DE ENERGIA EM BACTÉRIAS ENÚMERO DE MOLÉCULAS DE ATP


GERADO POR PROCESSO.

71
-
cn
(!)

3

--
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......
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a:: 1
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iCD

1- Fase Lag Tempo


2- Fase Log
3- Fase estacionária
4- Fase de declínio

FIGURA 4.5 1J1> CURVA DE CRESCIMENTO BACTERIANO.

genética adicional que pode estar relacionada à resistência aos antimicrobia-


nos, à produção de toxinas e/ou de outros fatores de virulência.
Cepas que contêm plasmídeos com marcadores de resistência podem,
portanto, ser selecionadas em uma popu lação bacteriana pelo uso de an-
tibióticos.

ALTERAÇÕES GENÉTICAS NA CÉLULA BACTERIANA


As alterações genéticas na célula bacteriana podem ocorrer em decorrência
de mutações, aquisição de elementos genéticos móveis e mecanismos de
recombinação homóloga.
Mutações podem ocorrer no DNA cromossômico por deleção ou por alte-
ração na sequência das bases nucleotídicas. As mutações podem acontecer
natura lmente (em baixas taxas de incidência) ou por influência de agentes
químicos ou físicos. O resultado das mutações é a formação de proteínas
incompletas ou inativas, que podem alterar o fenótipo celular.

Existem segmentos do DNA bacteriano que são móveis e podem "pu-


lar" para dentro do cromossomo ou do plasmídeo. Essas sequências
de DNA (jumping genes) são genericamente denominadas elementos
de inserção (insertion sequence - IS elements).

Esses elementos se inserem no cromossomo, podendo induzir a expres-


são de alguns genes ou sua inativação. Em decorrência, pode haver perda de
alguma característica fenotípica da célu la, como a habilidade de fermentar
um determinado açúcar ou a expressão de um fenótipo que não era obser-
vado anteriormente, como a resistência a um determinado antimicrobiano.

72
Transposons e integrons são outras formas de IS que frequentemente car-
regam genes de resistência a antibióticos e também podem se loca lizar em
plasmídeos ou no cromossomo. A diferença entre esses elementos está no
seu tamanho em pares de bases e na presença de genes que codificam enzi-
mas específicas para sua ligação ao cromossomo. -e
(!)

......
As bactérias podem transferir ou receber materia l genético pelo fenômeno -eCI>
de recombinação entre regiões homólogas de DNA. A recombinação bacte-
riana altera o genótipo e pode causar significativas alterações no fenótipo
celular. O intercâmbio do material genético pode ocorrer por meio de trans-
formação, de transdução ou de conjugação.
Transformação é a entrada de DNA diretamente pela parede celu lar. Uma vez
dentro da célula, a fita dupla de DNA pode ser reduzida a uma fita simples
e se recombinar no cromossomo bacteriano. Os plasmídeos também podem
penetrar na parede celular, replicar no citoplasma e, então, ser transmitidos
a célu las-filhas. As células bacterianas que são capazes de receber DNA
extracelu lar são denominadas "competentes". Poucas espécies são natural-
mente competentes. O Streptococcus pneumoniae (que, por transformação,
pode passar de cepa não encapsu lada para cepa encapsulada), a Neisseria
gonorrhoeae e o Haemophilus influenzae são exemplos de bactérias natu-
ralmente competentes.
Transdução é a transferência de material genético via bacteriófago (vírus
bacteriano) entre células distintas. Os bacteriófagos são constituídos de DNA
ou RNA e de uma capa proteica. Quando infectam a célu la bacteriana, os
bacteriófagos injetam o material genético diretamente dentro da célula, dei-
xando a capa proteica no lado externo. A infecção por bacteriófagos pode
levar à lise bacteriana (ciclo lítico) ou à simples recombinação do material
genético com o cromossomo bacteriano (ciclo lisogênico). Durante a liso-
genia, os genes oriundos de bacteriófagos podem ser expressos pela célula
bacteriana. Um exemplo clássico, é o caso do bacilo diftérico. As cepas do
Corynebacterium diphteriae que são lisogenadas com o fago carregam os
genes para a toxina diftérica e causam a doença, enquanto as cepas sem o
bacteriófago são avirulentas.
Conjugação é o processo em que o materia l genético é transferido de uma
célula bacteriana diretamente à outra . Essa transferência é feita por meio dos
pili sexuais presentes na célula doadora e requer que as células bacterianas
estejam em contato muito próximo. As células doadoras (células F+)contêm
o fator de fertilidade (fator F), o qual é codificado pelo plasmídeo que carrega
os genes que codificam a transferência por conjugação. O DNA plasmidial
pode ser transmitido para células receptoras (F-). Quando o DNA plasmidia l,
contendo os genes responsáveis pelo fator F, é transmitido à célula receptora ,
esta se torna uma célula F+ (doadora) .

As bactérias podem receber e transferir material genético por meio


dos mecanismos de transformação, transdução ou conjugação

73
-
~
• ...,. LEMBRETES
-
a::
e
......
:z:
Ci2
• A parede celular bacteriana é uma estrutura rígida, que confere forma à
célula: bacilos, cocos e mantém a estabilidade celular mesmo sob intensa
a..
cn
• pressão osmótica interna.
e
Cll
< • Muitos antibióticos eficazes contra bactérias gram-positivas (como as
=
(..)
<
:::E
penicilinas) têm seu mecanismo de ação associado à inibição da síntese
de peptidoglicano.
• Ureaplasma sp. não possui parede celular e, em consequência, não
apresenta estrutura rígida e não pode ser visua lizado pelos métodos con-
vencionais de coloração.
• As bactérias podem ter um (Pseudomonas aeruginosa) ou mú ltiplos fla-
gelos (Proteus sp.). Essas estruturas são altamente imunogênicas e são
denominadas de antígenos H (antígenos flagelares) .

...,. LEITURAS RECOMENDADAS


Black J. Microbiologia: fundamentos e perspectivas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2002 .
Connie RM, George M, Donald CL, editors. Textbook of diagnostic microbiology. 3rd ed.
St. Louis: Saunders Elsevier; 2007.
Harvey RA, Champe PC, Fisher BD. Microbiologia ilustrada. 2 . ed. Porto Alegre: Art-
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Koneman EW. Diagnóstico microbiológico. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 2008.
Levinson W. Microbiologia médica e imunologia. 10. ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.
Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia médica. 6. ed . Rio de Janeiro:
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Murray PR. Microbiologia clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2002.
Pelczar M, Chan E, Krieg NR. Microbiologia: conceitos e aplicações. 2. ed. Rio de
Janeiro: Makron Books; 1997.
Tortora G. Microbiologia. 8. ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.

74
CAPÍTULO 5

AFONSO LUISBARTH
ANDREZA FRANCISCO MARTINS
ELVINO BARROS
-
ADAO MACHADO

A ciência que estuda a classificação dos seres vivos chama-se taxonomia e


credita-se ao botâncio Carlos Lineu o desenvolvimento desses estudos e a
nomenclatura binomial, na qual o primeiro nome de um ser designa o gênero
e o segundo, a espécie. Essa nomenclatura é utilizada até os dias de hoje.

Inicialmente os seres vivos foram classificados em cinco reinos, mas


hoje 7 reinos diferentes são considerados: Eubacteria, Archaebacteria,
Anima/ia, Plantae, Chromista, Eumycota, Protozoa. Essa classificação
foi proposta com base na análise combinada da sequência de algumas
proteínas dos organismos.

Hoje, a classificação mais utilizada foi proposta por Woese e colaborado-


res em 1978, que dividiram os seres vivos em 3 domínios originados a partir
de um ancestral comum. Os microrganismos estão categorizados nesses 3
domínios e a classificação foi baseada na homologia da sequência do DNA
ribossoma l dos organismos.
Neste capítu lo vamos priorizar a classificação e fungos, bactérias e vírus.

.... ,
.,._ COMO SAO CLASSIFICADAS AS BACTERIAS?
O método tradicional de alocar organismos dentro de um gênero e de uma
espécie é baseado em semelhanças fenotípicas e, em nível mais acurado, em
comparação genotípica. A referência científica internacionalmente reconhe-
cida para classificação bacteriana é o Manua l de Sistemática Bacteriológica
de Bergey, publicado pela Sociedade Americana de Microbiologia. 1 Esse
manual divide o reino Procarionte (no qua l estão incluídas as bactérias ver-
dadeiras) em quatro divisões, de acordo com as propriedades da parede
celular:

1. Gracilicutes - parede celular fina, típica dos gram-negativos;


2. Firmicutes - parede celular espessa, típica dos gram-positivos;
-
~

3. Tenericutes - célula frágil e flexível, desprovida de parede celular;
4. Mendosicutes - parede celu lar desprovida de peptidoglicano.
-
a::
e
......
:z:
Ci2 Essas quatro divisões agrupam as bactérias por seções que são basea-
a..
cn
e • das em características possíveis de serem identificadas no laboratório de
Cll
< microbiologia: forma, coloração, parede celular, motilidade, metabolismo e
=
(..)
< testes bioquímicos (Tab. 5. 1). A maioria das bactérias foi agrupada antes
:::E
que as técnicas mais modernas de biologia molecular estivessem disponíveis
e fossem amplamente conhecidas. Por isso, com o avanço dessas metodolo-
gias, com frequência, novas espécies são categorizadas e muitas mudanças
na classificação acabam ocorrendo. Uma espécie que antes era classificada
dentro de um gênero pode ser categorizada como um novo gênero se não
for comprovada uma elevada homologia de DNA através da técnica de hi-
bridização.
Como já mencionado, o Manua l Bergey 1 separa as bactérias em 33 se-
ções, que podem possuir apenas alguns microrganismos ou centenas deles.
Essa classificação consta na Tabela 5.2 conforme seções das principais bac-
térias de importância clínica.

TABELA 5.1 .,.. INFORMAÇÕES UTILIZADAS NA CLASSIFICAÇÃO BACTERIANA

CARACTERÍSTICA NÍVEL DE IDENTIFICAÇÃO


Morfologia celular Tamanho, forma e arranjo Diferencia gêneros
Coloração Gram-positivo, gram-negativo, Diferencia gêneros
álcool-ácido resistente
Morfologia Pigmentos, crescimento Diferencia alguns
A , '
colonia l seletivo em meios de cu ltura generos e especres
Metabolismo/ Necessidade nutricional, Diferencia alguns
A , '
Fisiologia uso do oxigênio, condições generos e espec1es
de pH, tolerância ao sal e
suscetibilidade aos
antimicrobianos
Bioquimismo Produção de enzimas, Diferencia gêneros
, .
composição celular, uso e especres
de diferentes fontes
de carbono
Sorologia Pesquisa de Diferencia espécies
determinados antígenos e cepas

Métodos Conteúdo de G/C, pesquisa Diferencia cepas,


, ' A

moleculares de genes, avaliação de especres e generos


similaridade do DNA

76
TABELA 5.2 ""'CLASSIFICAÇÃO DAS BACTÉRIAS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA cn
e
:::E
cn
-
GRUPO CARACTERÍSTICAS COMUNS PRINCIPAIS MEMBROS
Cocos Crescem em microaerofilia Neisseria gonorrhoeae
gram-negativos (presença de C02), N. meningitidis
aeróbios arranjo diplococos Moraxe/la catarrhalis

Cocos Aeróbios, não Staphy/ococcus aureus -


L I..

gram-positivos formadores S. epidermidis


aeróbios de esporos S. saprophyticus
Streptococcus

pneumon1ae
S. agalactiae
S. pyogenes
Entercoccus faecium
E. faecalis
Cocos Imóveis Veillonella sp.
gram-negativos
anaeróbios
Cocos Cocos Peptococcus sp.
gram-positivos Peptostreptococcus sp.
anaeróbios
Bastonetes Algu ns contém Pseudomonas

gram-negativos pigmentos, produzem aerug1nosa
não fermentadores oxidase, não fermentam Acinetobacter
a glicose, são aeróbios baumannii
estritos Stenotrophomonas
maltophilia
Complexo Burkholderia

cepac1a
Bastonetes Algu ns tem flagelos, Escherichia coli
gram-negativos são fermentadores da Salmonella sp.
anaeróbios glicose e podem ser Shigella sp.
facultativos distinguidos por meio Enterobacter sp.
de provas bioquímicas Proteus sp.
Providencia sp.
Morganella sp.
Yersinia sp.
Bastonetes Não fermentadores Haemophilus influenzae
gram-negativos da glicose, são exigentes Streptobacil/us sp.
fastidiosos qua nto à sua nutrição Francisella sp.

(continua)

77
-
~
• TABELA 5.2 IJli> CLASSIFICAÇÃO DAS BACTÉRIAS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA (CONT.)
-
a::
e
......
:z:
Ci2
GRUPO CARACTERÍSTICAS COMUNS PRINCIPAIS MEMBROS
a..
cn
e • Bartonella sp.
Cll
< Bordetella sp.
=
(..)
<
:::E
Legionel/a sp.
Campylobacter jejuni
Helicobacter pylori
Vibrio sp.
Bastonetes Retos, cu rvos, Prevotella sp. *
gram-negativos helicoidais, móveis Fusobacterium sp.
anaeróbios estritos Porfhyromonas sp.*
Bastonetes Aeróbios e anaeróbios Bacillus cereus
gram-positivos estritos, móveis ou 8. anthracis
. , .
formadores 1move1s C/ostridium perfringens
de esporos e. difficile
e. botulinum
e. tetani
Bastonetes Anaeróbios facultativos Lactobacil/us sp.
gram-positivos ou estritos, imóveis Listeria monocytogenes
regulares não Erysipelothrix sp.
formadores Propionibacterium sp.
de esporos Actinomyces sp.
Bastonetes Pleomórficos, Corynebacterium sp.
gram-positivos filamentosos, aeróbios Eubacterium sp.
irregula res não e anaeróbios Actinomyces sp.
formadores Gardnerella vagina/is
de esporos
Riquétsias Parasitas i ntracel ulares Rickettsia sp.
e clamídias obrigatórios Coxiella sp.
Bartonella sp.
Chlamydia sp.
Micoplasmas Desprovidos de Mycoplasma sp.
parede celular Ureaplasma sp.
,
Micobactérias Alcool-ácido resistentes Mycobacterium
tubercu/osis
M. abscessus
M. leprae
(continua)

78
TABELA 5.2 ""'CLASSIFICAÇÃO DAS BACTÉRIAS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA (CONT.) CI)
e
:::E
-
CI)

GRUPO CARACTERÍSTICAS COMUNS PRINCIPAISMEMBROS


Acti nom icetos Gram-positivos, Dermatophilus sp.
álcool-ácido resistentes, Streptomyces sp.
filamentosos, aeróbios Actinomadura sp.
Nocardia sp.
Rhodococcus sp. -
L I..

Espiroquetas Gram-negativos, Treponema sp.


helicoidais, móveis; Borre/ia sp.
em forma de vírgula Leptospira sp.

* Incluem as espécies do gênero anteriormente denominado Bacteroides.

A parede celu lar é uma característica muito utilizada na classificação


bacteriana. Gram-positivos possuem um conteúdo elevado de pepti-
deoglicano e os gram-negativos possuem o lipopolissacarídeo (LPS),
como principa l conteúdo da parede celular.

Dentro de alguns gêneros bacterianos, existem espécies que não po-


dem ser distinguidas apenas pelas suas características fenotípicas, sendo
necessário utilizar métodos molecu lares para essa diferenciação. Assim,
essas espécies são denominadas de complexos. Como exemplo, podemos
citar o complexo Acinetobacter baumannii-calcoaceticus que compreende
as espécies A. baumannii, A. calcoaceticus, A. pittie (antes denominada
genoespécie 3), A. nosocomiale (antes denominada genoespécie 13TU).
Devido às semelhanças fenotípicas, os laboratórios de microbiologia nor-
malmente identificam essas espécies como sendo uma única, A. baumannii,
que é a de maior importância clínica. Isso também ocorre com o complexo
Mycobacterium tubercu/osis, que compreende às espécies M. tubercu/o-
sis, M. bovis, M. microti e M. africanum e com o complexo Burkholderia
cepacia que se constitui de 17 espécies, sendo que nove dessas espécies
foram inica lmente denominadas genomovares: 8 . cepacia (genomovar 1),
B. multivorans (genomovar li), 8. cenocepacia (genomovar Ili), 8. stabi-
lis (genomovar IV), 8. vietnamiensis (genomovar V), 8. dolosa (genomovar
IV), 8. ambifaria (genomovar VII), 8. anthina (genomovar VIII) e B. pyrro-
cinia (genomovar IX). Essas espécies do complexo 8. cepacia podem ser
diferenciadas entre si apenas por meio do uso de métodos molecu lares e
bioquímicos, sendo que as espécies 8. cenocepacia e B. multivorans são as
prevalentes em infecções nos seres humanos, em particu lar, nos pacientes
com fibrose cística.

79
,.,
-
~

...,. COMO SAO CLASSIFICADOS OS FUNGOS?
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Os fungos são organismos uni ou pluricelulares, eucariotos e agrupados no
reino Eumycota. Desde os primeiros estudos taxonômicos, os fungos foram
a..
cn
• classificados de acordo com suas características morfológicas e fisiológicas,
e
Cll
< tais como tipo de esporo, tipo de reprodução, temperatura de crescimento,
=
(..)
<
:::E
macro e micromorfologia colonial. Os avanços nas técnicas moleculares mo-
dificaram, nos últimos anos, a classificação de alguns fungos.

Com base em estudos fi logenéticos, os fungos estão classificados em


7 filos e 10 subfilos. Os 7 filos são: Microsporidia, Chytridiomycota,
Blastocladiomycota, Neocallimastigomycota, Glomeromycota, Asco-
mycota e Basidiomycota.

Uma classificação bem ampla e bastante utilizada na identificação de


fungos de importância clínica é a divisão em leveduras, bolores ou fungos
filamentosos e fungos dimórficos. As leveduras são unicelu lares, dividem-se
por brotamento e a morfologia colonial é semelhante à de uma bactéria.
Os bolores ou fungos filamentosos são pluricelulares, dividem-se de forma
sexuada ou assexuada e apresentam colônias filamentosas, pulvurulentas
ou algodoadas. Os fungos dimórficos podem se apresentar tanto no aspecto
de levedura quanto no aspecto de bolor, dependendo da temperatura de
crescimento: em torno de 37ºC crescem como levedura; em torno de 25ºC
crescem como bolor. Na Tabela 5.3, apresentamos a classificação e as ca-
racterísticas dos principais fungos de importância clínica.

Os fungos são classificados conforme sua temperatura ótima de cres-


cimento. Os fungos filamentosos (bolores) crescem em temperaturas
médias de 25°C; as leveduras, em temperaturas médias de 37°C; e os
fungos dimórficos apresentam-se tanto na forma de leveduras quanto
na forma filamentosa

,., ,
...,. COMO SAO CLASSIFICADOS OS VIRUS?
Os vírus não são considerados célu las propriamente ditas e sim "partículas",
uma vez que utilizam o maquinário da célula infectada para sintetizar as pro-
teínas virais que serão utilizadas na formação de uma nova "partícu la virai".
Os vírus não pertencem a nenhum dos cinco reinos e sua classificação
é baseada em características físicas e químicas, tais como o tipo e a dispo-
sição dos ácidos nucleicos, a forma e a simetria da proteína que envolve o
material genético, presença ou ausência de envelope, enzimas, lipídios e a
estrutura da cauda. Essa classificação faz apenas um agrupamento dessas
partículas, não considerando os aspectos evolutivos. A Tabela 5.4 apresenta
a classificação dos principais vírus de importância clínica.
Os vírus não são células verdadeiras, pois necessitam do maquinário da
célula hospedeira para se multiplicar.

80
TABELA 5.3 ""'CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA

GRUPO AGENTE ETIOLÓGICO


Bolores hialinos Aspergi/Jus fumigatus
Aspergi/Jus niger
Penicillium
Scopulariopsis
Acremonium
--
L I..

Fusa rium §
e..>

Dermatófitos Microsporum canis


Microsporum gypseum
Microsporum nanum
T. mentagrophytes
T. rubrum
T. tonsurans
T. verrucosum
E. floccosum

Dimórficos Blastomyces dermatitidis


Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Sporothrix schenckii
Paracoccidioides immitis

Dematiáceos (apresentam Alternaria


melanina na parede celular) Epicoccum
Bipo/aris
Curvularia
Nigrospora

Diversos C/adophialophora
• ••
carr1onn11
Phialophora verrucosum
Phialophora richardsiae
Fonsecaea pedrosoi
Exophiala jeanselmei

Leveduras Candida albicans


Candida tropicalis
Candida parapsi/osis
Candida g/abrata
Ma/assezia furfur
Cryptococcus neoformans

81
-
~
• TABELA 5. 4 llJI. CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS VÍRUS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA
-
a:::
e
......
:z:
Ci2
,
FAMILIA GÊNERO OU ESPÉCIE CARACTERÍSTICAS MATERIAL GENÉTICO
a..
cn
e • Picornavirida e Enterovirus Não envelopado, RNA simples
Cll
< Rhinovirus poliédrico
=
(..)
<
:::E
Hepatovirus
Togaviridae Vírus da rubéola Envelopado, RNA simples
Encefalite equina poliédrico
Flaviviridae Flavivirus Envelopado, RNA simples
poliédrico
Retroviridae HTLV Envelopado, RNA simples
HIV esférico
Paramyxoviridae Morbilivirus Envelopado, RNA simples
Vírus sincicial helicoidal
respiratório
Rhabdoviridae Lyssavirus Envelopado, RNA simples
helicoidal
Orthomyxo- lnfluenzavirus Envelopado, RNA simples
viridae helicoidal
Filoviridae Filovirus Envelopado, RNA simples
filamentoso
Bunayaviridae Hantavirus Envelopado, RNA simples
esférico
Reoviridae Rotavirus Não envelopado, DNA duplo
poliédrico
Adenoviridae Adenovirus Não envelopado, DNA duplo
humano poliédrico
Herpesviridae Simplexvirus Envelopado, DNA duplo
Varice/lovirus poliédrico
Cytomegalovirus
Epstein-Barr vírus
Poxviridae Orthopoxvirus Envelopado, DNA duplo
forma complexa
Papoviridae Papi lo ma vírus Não envelopado, DNA duplo
humano poliédrico
Hepadnaviridae Vírus da Envelopado, DNA duplo
hepatite B poliédrico
Parvoviridae Parvovirus Não envelopado, DNA simples
poliédrico

82
.., LEMBRETES CI)
e
:::E
• A parede celu lar é uma característica muito utilizada na classificação bac- -
CI)

teriana. Gram-positivos possuem um conteúdo elevado de peptidoglicano


e os gram-negativos possuem o lipopolissacarídeo (LPS) como principal
conteúdo da parede celular.
• Os fungos são classificados conforme sua temperatura ótima de crescimen-
to. Os fungos filamentosos (bolores) crescem em temperaturas médias de
25ºC, as leveduras em temperaturas médias de 37ºC e os fungos dimórficos -
L I..

apresentam-se tanto na forma de leveduras quanto na forma filamentosa.


• Os vírus não são considerados célu las propriamente ditas, e sim "partícu-
las", uma vez que utilizam o maquinário da célula infectada para sintetizar
as proteínas virais que serão utilizadas na formação de uma nova "partícula
vira i".

.., REFERENCIA
1. Brenner DJ, Garrity GM, Boone DR, Krieg NR, Staley J, Vos P, et ai. Bergey's Ma-
nual of systematic bacteriology: volume two the proteobacteria Part C the Alpha-,
Beta-, Delta-, and epsilonproteobacteria. 2nd ed. Boston: Bergey's Manual Trust;
2005 .

.., LEITURAS RECOMENDADAS


Black J. Microbiologia: fundamentos e perspectivas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2002.
Brook 1. Antimicrobial treatment of anaerobic infections. Expert Opin Pharmacother. 2011;
12(11):1691-707.
Connie RM, George M, Donald CL. Textbook of diagnostic microbiology. 3rd ed. St.
Louis: Saunders Elsevier; 2007.
Harvey RA, Champe PC, Fisher BD. Microbiologia ilustrada. 2. ed. Porto Alegre: Artmed;
2008.
Koneman EW. Diagnóstico microbiológico. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 2008.
Lacaz CS, Porto E, Martins JE, Heins-Vaccari EM, Melo M1 Tratado de micologia médica
Lacaz. 9. ed. São Paulo: Sarvier; 2002.
Levinson W. Microbiologia médica e imunologia. 10. ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.
Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2009.
Murray PR. Microbiologia clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2002.
Prescott LM, Harley JP, Klein DA. Microbiology. 6th ed. Columbus: McGraw-Hill; 2004.
Sidrim JJ , Rocha MF. Micologia médica à luz de autores contemporâneos. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
Tortora G. Microbiologia. 8. ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.
Vandamme P, Dawyndt P. Classification and identification of the Burkholderia cepacia
complex: past, present and future. Syst Appl Microbial. 2011 ;34(2):87-95.

83
CAPÍTULO 6

AFONSO LUISBARTH
LARISSA LUTZ
ELVINO BARROS
-
ADAO MACHADO

A descoberta dos antibióticos é associada à data de 1928, quando


Alexander Fleming notou que uma cultura de fungo (Penicillium notatum)
produzia um composto (mais tarde denominado penicilina) que in ibia o
crescimento bacteriano de colônias do gênero estafi lococo. Inicialmente,
a penici lina se apresentou como uma droga extremamente poderosa, com
capacidade de in ibir o crescimento de, praticamente, qualquer estafiloco-
co. No entanto, após poucos anos de uso sistemático da penicilina, co-
meçaram a surgir os primeiros Staphy/ococcus aureus resistentes à ação
desse antibiótico.

A resistência do S. aureus à penicilina se deve à produção de uma


enzima com a capacidade de inativar a ação do anel beta-lactâmico,
conhecida como beta-lactamase. Hoje, quase todas as amostras de
S.aureus, mesmo as de origem comunitária, são resistentes à peni-
cilina.

O surgimento de resistência em outras espécies bacterianas tem sido,


de uma certa forma, similar para outros antibióticos desenvolvidos após a
penicilina.
O conceito de resistência bacteriana pode ser muito amplo, em especial
se considerados os aspectos clínicos e laboratoriais do uso de antibióticos.
A expressão "resistente" (a partir de resultado laboratoria l do teste do anti-
biótico contra a bactéria) significa que o germe tem a capacidade de crescer
in vitro em presença da concentração que essa droga atinge no sangue, ou
seja, o conceito é dose-dependente. No entanto, a concentração sanguínea
de vários antibióticos é muito inferior à concentração alcançada pelo mesmo
antibiótico em outros líquidos ou tecidos corpóreos, como a urina. Assim,
uma bactéria pode ser "resistente" a um determinado antibiótico quando ela
está presente na corrente sanguínea, mas "sensível" quando está nas vias
urinárias. O inverso também pode acontecer quando uma bactéria "sensível"
se localiza em uma região anatômica na qual o antibiótico não alcança a
concentração adequada.
A suscetibilidade bacteriana aos antibióticos pode, ainda, ser determina-
da quantitativamente.
A menor dose de antibiótico necessária para inibir o crescimento bac-
teriano in vitro é denominada concentração inibitória mínima (CI M),
e a menor concentração necessária para destruir uma bactéria é deno-
minada de concentração bactericida mínima (CBM), ambas expres- -:z:
( ...)

sas em µg/ml ou mg/L. CL.1.1

-c~n
l:;c!
A resistência bacteriana pode ser dividida em intrínseca (ou natura l) e ad-
quirida. A resistência intrínseca é gênero e, muitas vezes, espécie-específica,
o que determina o espectro de ação do antibiótico. Entende-se que não é
necessário determinar em nível laboratoria l a resistência intríseca de determi-
nada bactéria a algum antibiótico, já que este não terá ação in vivo, indepen-
dentemente do resultado do teste laboratorial. Alguns dos gêneros bacterianos
de maior importância clínica e suas respectivas resistências intrínsecas estão
descritos na Tabela 6.1. A resistência adquirida, por sua vez, pode se manifes-
tar em apenas algumas cepas de uma mesma espécie bacteriana. Ela resulta
da mutação ou desrepressão em algum gene cromossomal ou mesmo plasmi-
dial ou da aquisição de novo material genético pela bactéria, principalmente
devido aos mecanismos de conjugação ou transformação.

TABELA 6.1 .,... MICRORGANISMOS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA


ESUAS RESISTÊNCIAS INTRÍNSECAS

MICRORGANISMO RESISTÊNCIA INTRÍNSECA

Acinetobacter balmanii Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de


1a geração

B. cepacia Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de 1ª


e 2ª gerações, colistina e/ou polimixina B,
aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina,
netilmicina e canamicina), quinolonas
Citrobacter diversus Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina,
ticarcilina
Citrobacter freundii Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido
clavulânico, cefoxetina, cefalosporinas de
1a geração
Enterobactérias Penicilina G, vancomicina, teicoplanina,
eritromicina, claritromicina, azitromicina,
clindamicina, linezolida, quinopristina/
dalfopristina, mupirocina, ácido fusídico
Enterobacter sp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido
clavulânico, cefoxetina, cefalosporinas de 1ª

(continua)

85
-
~
• TABELA 6.1 .,.. MICRORGANISMOS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA
-
a::
e
......
:z:
Ci2
ESUAS RESISTÊNCIAS INTRÍNSECAS (CONTINUAÇÃO)

a..
cn
MICRORGANISMO RESISTÊNCIA INTRÍNSECA

e
Cll
<
=
(..)
geração, beta-lactâmicos com inibidores de
< beta-1 acta mase
:::E

Enterococcus sp. Aminoglicosídeos, ticarcilina, todas as


cefalosporinas, penicilina G, carbenicilina
E. faeca/is Qu inopristi na/dalfopristi na
Gram-positivos Aztreonam, ácido nalidíxico, colistina
Haemophilus influenzae Penici lina G, eritromicina, clindamicina
Klebsiel/a sp. Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina,
tica rei li na
Listeria sp. Cefalosporinas de 3ª geração, ciprofloxacina,
norfloxaci na
Moraxella catarrhalis Tri metopri ma
M. morganii Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido
clavulânico, cefalosporinas de 1ª geração,
cefuroxima, colistina, nitrofurantoína,
polimixina B
Proteus mirabilis Nitrofurantoína, colistina, tetraciclina,
polimixina B, tetraciclina
Proteus vulgaris Ampicilina, amoxicilina, nitrofurantoína,
cefuroxima, colistina, cefalotina, polimixina
B, tetraciclina, colistina
Providencia sp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido
clavulânico, cefalosporinas de 1ª geração,
gentamicina, netilmicina, tobramicina,
polimixina B
Providencia rettgeri Polimixina B, ampicilina, cefalotina,
tetraciclina, nitrofurantoína
P. aeruginosa Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de
1ª e 2ª gerações, cefotaxima, ceftriaxona,
ácido nalidíxico, sulfametoxazol/
trimetoprima, tetraciclina, canamicina,
cloranfenicol

(continua)

86
TABELA 6.1 ""' MICRORGANISMOS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA
ESUAS RESISTÊNCIAS INTRÍNSECAS (CONTINUAÇÃO)

MICRORGANISMO RESISTÊNCIAINTRÍNSECA -:z:


( ...)

CL.1.1
Serratia sp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido -c~n
clavulânico, cefa losporinas de 1ª geração, l:;c!
cefu roxima, colistina, polimixina

Serratia marcesens Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido


clavulânico, cefa losporinas de 1.a geração,
nitrofurantoína, cefuroxima, colistina,
polimixina B
S. aureus resistente Todos os beta-lactâmicos
à oxacilina
S. maltophilia Aminoglicosídeos, todos os beta-lactâmicos
exceto ticarcilina/ácido clavulânico
Streptococcus sp. Aminoglicosídeos, ácido fusídico
S. pneumoniae Aminoglicosídeos, trimetoprima

Fonte: Adaptada de Oplustil e colaboradores. 1

_., MECANISMO DE RESISTENCIA BACTERIANA


A resistência bacteriana ocorre devido a inúmeros mecanismos complexos
e ainda não completamente entendidos. Os mecanismos de resistência po-
dem, genericamente, ser divididos em quatro grupos:

• 1nativação
enzimática;
• Alteração do sítio de ação do antibiótico;
• Alteração do transporte do antibiótico através do invólucro bacteriano (Fig.
6.1 );
• Capacidade bacteriana de evitar a rota metabólica inibida por antimi-
crobianos, por exemplo, das sulfonamidas e trimetoprimas, especifica-
mente.

,..., ,
_., INIBIÇAO ENZIMATICA
A inibição ou inativação enzimática do antibiótico é o principa l mecanismo
de resistência adquirida contra antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas, ce-
fa losporinas, etc.). Nesse caso, as bactérias podem produzir enzimas (beta-
-lactamases) que têm a capacidade de hidrolisar o anel beta-lactâmico e,
consequentemente, inativar o agente antimicrobiano. Muitas dessas beta-
-lactamases são codificadas por genes plasmidiais, sendo, portanto, trans-
missíveis entre diferentes bactérias.

87
-
~
• 1nativação enzimática Alteração do sítio de ação

-
a::
e
......
:z:
Ci2
a..
cn

e
Cll
<
=
(..)
<
:::E

Sítio de ligação
do anti biótico Antibiótico Enzima inativadora

Inibição de transporte devido ao


Inibição de transporte
devido ao mecanism mecanismo de diminuição de
de efluxo ativo permeabilidade

FIGURA 6.1 ..,. PRINCIPAIS MECANISMOS DE RESISTÊNCIABACTERIANA.

O exemplo clássico de inativação enzimática ocorre com o S. aureus, o


qual, conforme já citado, produz beta-lactamases que degradam a penicili-
na. De forma similar, 90% dos isolados clínicos de Moraxella catarrhalis,
patógeno responsável por infecções respiratórias comunitárias, produzem
beta-lactamase que degrada penicilina, amoxicilina, ampici lina e outros
beta-lactâmicos. Há, no entanto, um número muito extenso de beta-lac-
tamases que podem ser agrupadas de acordo com sua especificidade para
determinados substratos, sua origem genética, seu peso molecular, etc.
Dois esquemas de classificação de beta-lactamases são hoje utilizados.
A classificação molecular (de Ambler) é baseada na sequência de amino-
ácidos e divide as beta-lactamases em enzimas das classes A, C e D, as
quais utilizam serina para a hidrólise do beta-lactâmico; e da classe B (me-
taloenzimas), as quais requerem íons zinco divalentes para a hidrólise. O
esquema funciona l de classificação mais atua lizado é o proposto por Bush e
Jacoby em 2010. 2 Esse esquema baseia-se na atividade das enzimas contra
diferentes antibióticos e na sensibilidade das beta-lactamases em relação ao
ácido clavu lânico e ao ácido eti lenodiamino tetra-acético (EDTA) .
Segundo essa classificação, as beta-lactamases são divididas em três
grupos. O grupo 1 (classe C) inclui as codificadas por genes cromossomais
induzíveis e divide-se em dois subgrupos. O grupo 2 (classes A e D) inclu i
as beta-lactamases codificadas por genes plasmidiais, as de espectro es-

88
tendido (ESBL), e divide-se em 12 subgrupos. O grupo 3 inclui as meta lo-
-beta-lactamases, enzimas muito potentes que degradam inclusive os carba-
penens; ele é dividido em dois subgrupos (Tab. 6.2).

-:z:
( ...)

CL.1.1

-
TABELA 6.2 .,... CLASSIFICAÇAO DAS BETA-LACTAMASES BACTERIANAS
-c~n
l:;c!

-
INIBIÇAO POR
INIBIDORES DE
BETA-LACTAMASES
SUBSTRATOS ÁCIDO ENZIMAS
CLASSIFICAÇÃO PREFERENCIAIS CLAVULÂNICO EDTA REPRESENTATIVAS

1 Cefalosporinas AmpC, P99, ACT-1,


CMY-2, FOX-1, MIR-1
le Cefalosporinas GCl, CMY-37

2a Penicilinas + PCl
2b Penicilinas e + TEM-1, TEM-2,
cefa lospori nas SHV-1

2be Cefalosporina + TEM-3, SHV-2, s


de amplo CTX-M-15 PER-1
1 1

espectro e VEB-1
monobactans
2br Penicilinas TEM-30, SHV-10
2ber Cefalosporinas TEM-50
de amplo
espectro e
monobactans
2c Carbenicilina + PSE-1, CARB-3
2ce Carbenicilina, + RTG-4
cefepime
2d Cloxacilina -+ OXA-1 OXA-1 O
'
2de Cefalosporinas de -+ OXA-11, OXA-15
am pio espectro
2df Carbapenens -+ OXA-23, OXA-48
2e Cefalosporinas de + CepA
am pio espectro
(continua)

89
-
~
• TABELA 6.2 llll> CLASSIFICAÇÃO DAS BETA-LACTAMASES BACTERIANAS (CONTINUAÇÃO)
-
a::
e
......
:z:
Ci2
INIBIÇÃO POR
a..
cn
INIBIDORES DE
e
Cll

BETA-LACTAMASES
<
=
(..)
SUBSTRATOS ÁCIDO ENZIMAS
<
:::E -
CLASSIFICAÇAO PREFERENCIAIS CLAVULÂNICO EDTA REPRESENTATIVAS

2f Carbapenens + KPC-2, 1Ml-1,SME-l


3a Carbapenens + IMP-1, VIM-1, CcrA,
IND-1, Ll, CAU-1,
GOB-1, FEZ-1
3b Carbapenens + CphA, Sfh-1

Fonte: Ada ptada de Bush e Jacoby. 2

Na procura de antibióticos beta-lactâmicos mais resistentes à ação das


beta-lactamases, foram desenvolvidas compensações farmacológicas por
manipulação estrutural do antibiótico ou pela combinação do antibiótico
beta-lactâmico com agentes inibidores da ação da beta-lactamase (caso da
ampici 1ina/su lbactam).
A inativação enzimática é um mecanismo de resistência que afeta outros
grupos de antibióticos como os aminoglicosídeos (inativados por acetiltrans-
ferases, adeni ltransferases e fosfotransferases) e o cloranfenicol (inativado
por acetiltransferases denominadas enzimas CAT).

,., , ,.,
..., ALTERAÇAO DO SITIO DE AÇAO
A capacidade de alterar a molécula-alvo da ação dos antibióticos é uma ou-
tra forma de resistência bacteriana . Assim , o sítio de ação em que o antibió-
tico atua pode ser alterado de maneira que essa estrutura passa a apresentar
uma baixa afinidade pelo agente antibacteriano.
O exemplo mais conhecido de alteração do sítio de ação ocorre em espé-
cies de estafilococos em relação à metici lina ou à oxacilina. Os estafi lococos
possuem estruturas denominadas proteínas ligantes de penici lina, ou protein
binding penicillin (PBP), associadas à síntese de mureína (peptidoglicano),
cuja função é inibida pelos antibióticos beta-lactâmicos tipo oxacilina. Os es-
tafilococos resistentes à oxacilina, no entanto, sintetizam uma PBP (PBP2a
ou PBP2') adiciona l, que possui afinidade muito mais baixa à oxacilina do
que as PBP normais e, portanto, é capaz de continuar a síntese da mureína
mesmo em presença do antibiótico. Esse tipo de mecanismo é mais comum
em bactérias gram-positivas do que em gram-negativas, embora resistências
devido a modificações em PBP em cepas clínicas de Pseudomonas aeru-

90
ginosa, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae e Acinetobacter
calcoaceticus tenham sido relatadas.
A alteração de molécu las relacionadas à síntese proteica (proteínas ribos-
somais) é um mecanismo que se inclui nessa classificação, sendo responsá-
vel pela resistência a aminoglicosídeos (p. ex., resistência a altos níveis de -:z:
( ..)

CL.1.1
estreptomicina no Enterococcus faeca/is), bem como resistência aos ma- -c~n
crolídeos, à lincosamina e à estreptogramina B (devido à metilação ribosso- l:;c!
mal). De forma similar, a resistência à tetraciclina resulta, frequentemente,
da produção de uma proteína que interage de tal maneira com o ribossoma,
que ele fica "protegido" da ação do antibiótico. Finalmente, a resistência às
quinolonas está, muitas vezes, associada a alterações (mú ltiplas mutações)
no gene gyrA, o que causa mudanças estruturais nas enzimas DNA-girase
e topoisomerase IV, estruturas-a lvo da ação dos antibióticos do grupo das
quinolonas.

,.,
~ ALTERAÇAO DO TRANSPORTE
As bactérias podem tornar-se resistentes à ação dos antimicrobianos devido
a alterações no transporte do antibiótico por meio do invólucro bacteriano.
Isso pode ocorrer devido à inibição do transporte por diminuição da entrada
do antibiótico (redução da permeabilidade) ou por mecanismo de efluxo ati-
vo que retira o antibiótico de dentro da célula (Fig. 6.1).
Esse mecanismo é mais comum em bactérias gram-negativas do que em
bactérias gram-positivas, pois a principal barreira à difusão de antibióticos
na célu la bacteriana é a membrana externa, estrutura inexistente em orga-
nismos gram-positivos. De modo geral, os antibióticos atravessam a mem-
brana externa por meio de proteínas denominadas porinas. Assim, mutações
causadoras de diminuição na produção de porinas ou mesmo alteração es-
trutura l nessas enzimas levam à redução da permeabilidade celular.
A P. aeruginosa é intrinsecamente resistente a vários antimicrobianos
(beta-lactâmicos, tetraciclinas, quinolonas e cloranfenicol) devido a um
mecanismo de sinergismo entre a baixa permeabilidade celular desse mi-
crorganismo e uma habilidade especial de efluxo que é altamente substrato
(anti biótico)-específico.
O mecanismo de diminuição de permeabilidade é o principal responsá-
vel pela resistência a baixos níveis de aminoglicosídeos que pode ocorrer
em E. coli. Por outro lado, a habilidade de efluxo ativo é responsável pela
resistência do S. pneumoniae a vários antibióticos macrolídeos, e pela
resistência tanto de bactérias gram-negativas como de gram-positivas às
tetracicl inas.

~ LEMBRETES
• "Resistente" em laboratório significa que o germe cresce in vitro na
concentração que o antibiótico atinge no sangue, ou seja, o conceito é
dose-dependente.

91
-
~

• A concentração alcançada pelos antibióticos nos diversos líquidos e tecidos
corporais difere da concentração sanguínea!
-
a::
e
......
:z:
Ci2
• A resistência bacteriana intrínseca (ou natural) é gênero e, muitas vezes,
espécie-específica, o que determina o espectro de ação do antibiótico.
a..
cn
e • • Não é necessário determinar in vitro a resistência intrínseca, já que o anti-
Cll
< biótico não terá ação in vivo, independentemente do resu ltado laboratorial.
=
(..)
<
:::E
• A resistência bacteriana pode ser adquirida e pode se manifestar em apenas
algumas cepas de uma mesma espécie.

~ REFERENCIAS
1. Oplustil CP, Zoccoli CM, Tobouti NR, Sinto SI. Procedimentos básicos em micro-
biologia clínica. 2. ed. São Paulo: Sarvier; 2004.
2. Bush K, Jacoby GA. Updated functiona l classification of beta-lactamases. Antimi-
crob Agents Chemother. 2010;54(3):969-76.

~ LEITURAS RECOMENDADAS
Howard DH. The miracle at the Radcliffe lnfirmary. How a son of Adelaide and a
mould changed the world. J Med Vet Mycol. 1994;32 Suppl 1:9-16.
Kunin CM . A resistance to antimicrobial drugs: a worldwide calamity. Ann lntern Med.
1993; 118(7):557-61 .
Livermore DM. Beta-lactamases in laboratory and clinica! resistance. Clin Microbial
Rev. 1995;8(4):557-84.
Quintiliani Jr R, Sahm DF, Courvalin P. Mechanisms of resistance to antimicrobial
agents. ln: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual
of cl inica! microbiology. Washington: ASM Press; 1999. p. 1505-25.
Tavare W. Manual de antibióticos e qu imioterápicos antiinfecciosos. São Pau lo: Athe-
neu; 1996.

92
CAPÍTULO 7

ANA LÚCIAFREITAS
LARISSA LUTZ
-
ADAO MACHADO
ALEXANDREP. ZAVASCKI
AFONSO LUISBARTH

,.,
~ INTRODUÇAO
O teste de sensibilidade aos antibióticos e quimioterápicos (antibiograma)
visa ava liar in vitro a interação do antimicrobiano com a bactéria, tendo
como objetivo principa l determinar se uma bactéria é capaz de expressar
resistência aos agentes disponíveis para o tratamento da infecção. Sendo
conhecida a resistência intrínseca da maioria dos organismos, os testes são
desenvolvidos para detectar resistência adquirida. Desse modo, o teste é útil
para bactérias com perfil de sensibilidade variável, sendo desnecessário para
bactérias que têm resposta-padrão aos antibióticos, como Streptococcus
pyogenes e penicilina.
,
E importante sa lientar que os testes são uma medida in vitro e que o
resultado final da utilização de um agente antimicrobiano depende da
interação de três fatores: o paciente, a bactéria e o antibiótico.

O antibiograma reflete apenas duas variáveis: a droga e a bactéria, sem


levar em consideração os aspectos clínicos que acompanham o processo in-
feccioso, como, por exemplo, a concentração do antibiótico atingida no sítio
infeccioso ou a capacidade imunológica do paciente. A questão da concen-
tração no sítio infeccioso é particu larmente notada no caso do trato urinário,
pois, uma vez que alguns antibióticos são fisiologicamente ali concentra-
dos, os resu ltados do teste (padronizados para concentrações sanguíneas da
droga) podem não ter correspondência clínica, em especial quando o teste
apresenta resultado resistente.
Os resultados do teste tem alto valor preditivo negativo, mas va lor predi-
tivo positivo baixo, ou seja, resultados de sensibilidade não são absolutos,
porque o teste não detecta todos os tipos de resistência. Porém, um resul-
tado 11 resistente" no antibiograma diminui de forma significativa as chances
-
~

de sucesso clínico, com exceto nas infecções do trato urinário (como men-
cionado anteriormente) .
-
a::
e
......
:z:
Ci2 , ,
a..
cn
e
Cll
• ..., METODOS DISPONIVEIS PARA AVALIAR A,
<
=
(..)
<
SENSIBILIDADE BACTERIANA AOS ANTIBIOTICOS
:::E
Várias metodologias de testes de sensibilidade foram padronizadas por comi-
tês internacionais. Embora o Brasil não possua, até o momento, normas defi-
nidas, a maioria dos laboratórios adota as recomendações norte-americanas
do Clinica/ and Laboratory Standards lnstitute (CLSI). O documento do CLSI
contém tabelas para interpretação dos testes e sugestão de agentes a serem
utilizados em bactérias fastidiosas e não fastidiosas, incluindo comentários
relacionados à terapia e a precauções especiais de interpretação. Os agentes
sugeridos para os testes são divididos em grupos de prioridade: grupo A
(devem ser testados e relatados de rotina), grupo B (devem ser testados de
rotina e relatados seletivamente) e grupo C (suplementar para utilização em
casos especiais e bactérias muito resistentes); além desses, há um grupo de
agentes recomendados para bactérias isoladas de materiais do trato urinário
(grupo U).
Entre os métodos disponíveis para ava liar a resistência bacteriana, são
mais uti lizados, no laboratório clínico, os métodos que medem a atividade
de um ou mais agentes contra a bactéria isolada (antibiograma), de forma
direta, que podem ser qua litativos ou quantitativos.
O método qualitativo mais utilizado é o de disco-difusão, também conhe-
cido pelo nome de seus criadores, Kirby e Bauer. Essa técn ica utiliza discos
de papel de filtro impregnados com concentrações fixas de antibióticos. Os
ha los de inibição são medidos e categorizados como "sensível" ("S"), "inter-
mediário" (" I") e "resistente" ("R") (Tab. 7 .1).
O método quantitativo determina a concentração inibitória mínima
(CIM), ou seja, a menor concentração do antibiótico capaz de inibir o cres-
cimento bacteriano. O resultado reflete a concentração da droga necessária
para inibir o crescimento da bactéria em µglml (ou mg/L). Essas concen-
trações podem ser avaliadas de forma absoluta ou interpretadas como os
resu ltados categorizados anteriormente (Ta b. 7 .1).
A categoria "sensível" indica que a concentração atingida pelo antibió-
tico no sítio (sangue), após a dose-padrão, é maior do que a concentração
necessária para inibir o crescimento daquela bactéria, ou seja, a infecção
pode ser tratada com a dose recomendada para o caso. Na categoria "resis-
tente", a concentração atingida pelo antimicrobiano no sangue é menor do
que a concentração necessária para inibir o crescimento, ou seja, é provável
que a infecção não será debelada pela concentração alcançada por aquele
agente. Nessa categoria também são incluídas as bactérias que produzem
mecanismos de resistência independentes da concentração do antibiótico.
A categoria "intermediário" significa que a concentração do antibiótico ne-
cessária para inibir o crescimento bacteriano se aproxima dos níveis san-
guíneos atingíveis pelo antimicrobiano, indicando que a infecção devido ao

94
-
TABELA 7.1 ~ TABELA DE INTERPRETAÇAO DOS RESULTADOS DE TESTES DE <
:-z:
(...)

,_
SENSIBILIDADE DA FAMÍLIA ENTEROBACTERIACEAEEM RELAÇÃO AOS ANTIBIÓTICOS .....
(...)
e
A
1<
INTER-,
POTEN- INTER-, ~
1.1.1
SEN- MEDIA- RESIS- CIA DO SEN- MEDIA RESIS- a::
, , a..
a::
ANTIMI- SIVEL RIO TENTE DISCO SIVEL RIO TENTE 1.1.1
1-
:z:
CROBIANO (~g/ml) (~g/ml) (~g/ml) (~g) (mm) (mm) (mm) -
1.1.1

-e<
( :::>

Cefepimaª < 1 2-4 >8 30 > 24 21-23 < 20 .....


e
Cl
e
Ceftazidimaª·b < 1 2-4 >8 tu
:::E
<
..
Aztreonamª < 1 2-4 >8 30 27 24-26 23 :::E
~
Ertapenemª < 0,5 1 >2 10 > 25 22-24 < 21 (:::>

-e
--
a :l
1
:z:
lmipenemc < 1 2 >4 10 > 23 20-22 < 19 <

Meropenemc < 1 2 >4 10 > 23 20-22 < 19


Col isti na ou <2 >4
Polimixina Bª
Tigeciclinaª < 1 2 >4 15 > 18 15-17 < 14
ª Pontos de corte preconizados pelo The European Committee on Antimicrobial Suscepbility
Testing (EUCAST).
b Não há critérios interpretativos para o método Kirby-Bauer, segundo o EUCAST, para discos de
ceftazidima com potência de 30 µg.
e Pontos de corte preconizados pelo CLSI.
Nota: Sempre que forem utilizados os critérios interpretativos preconizados nesta Tabela, incluir
aseguinte nota no resultado: "Para a interpretação dos testes de sensibilidade, foram utilizados
os critérios preconizados na nota técnica da Anvisa nº 01/2010".
Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

agente isolado pode ser tratada em sítios corpóreos nos quais a droga é
fisiologicamente concentrada ou quando uma dosagem alta pode ser usada.
Essa categoria também serve para minimizar erros laboratoriais, inerentes ao
método (pequenos fatores técnicos não controláveis), que poderiam causar
discrepâncias importantes na interpretação.

,.,
~ TESTE DE SENSIBILIDADE POR DISCO-DIFUSAO
O método de disco-difusão ava lia a resposta da bactéria diante de concentra-
ções preestabelecidas de antibióticos, relacionadas aos níveis séricos atingi-
dos após doses usuais nos pacientes em condições de norma lidade.
No método de disco-difusão, um inóculo padronizado da bactéria é se-
meado em placa contendo meio de cultura específico, e discos dos agentes
antimicrobianos a serem testados são colocados na superfície do meio de
cu ltura . Após incubação, o diâmetro da zona de inibição do crescimento
bacteriano, porventura formada ao redor do disco, é medida em milímetros
(Fig. 7 .1). Essa medida é interpretada conforme as tabelas do CLSI, como
"R", "I" ou "S".

95
-
~

-
a::
e
......
:z:
Ci2
a..
cn
e •
Cll
<
=
(..)
<
:::E

FIGURA 7.1 tJJ. PLACA DE ANTIBIOGRAMA DE DISCO-DIFUSÃO (MÉTODO DE KIRBY-BAUER) COM


-
DIFERENTES HALOS DE INIBIÇAO DE CRESCIMENTO BACTERIANO.

Para garantir resu ltados adequados, devem ser padronizadas condições


analíticas relacionadas a meio de cu ltura, pH e condições de incubação.
Embora fundamental, isso confere algumas limitações, como a impossibili-
dade do teste laboratoria l mimetizar o ambiente de infecção em que bactéria
e antibiótico irão interagir. Além de fatores particulares do paciente, fatores
como inócu lo bacteriano, pH e atmosfera podem diferir significativamen-
te dependendo do sítio de infecção. Apesar das limitações, o teste fornece
dados valiosos que, em conjunto com outras informações de diagnóstico,
otimizam a terapia antimicrobiana.

, ,...
..,. METODOS DE DILUIÇAO
Os métodos de diluição são desenvolvidos para quantificar a menor concen-
tração do antimicrobiano que não permite crescimento in vitro do microrga-
nismo. Uma suspensão bacteriana padronizada é testada frente a diversas
concentrações do antimicrobiano. Após incubação, a menor concentração do
antibiótico capaz de inibir o crescimento bacteriano corresponde à concen-
tração inibitória mínima (CIM), que pode ser categorizada como "S", "I" e
"R". Essa técnica é considerada como padrão de referência para determinar
resistência aos antimicrobianos. Os métodos de diluição são mais utilizados
em laboratórios de referência, sendo poucos os laboratórios de microbiologia
clínica que rea lizam essas técnicas em sua rotina.
A CI M deve ser usada com antimicrobianos para os quais, embora
exista um ponto de corte estabelecido, o teste de disco-difusão não seja
padronizado. Além disso, por se tratar de um método quantitativo, ele
pode fornecer informações adicionais ao cl ínico, que podem contribuir na
decisão da melhor terapêutica, sobretudo para a cura de pacientes graves
e/ou eliminação de bactérias mu ltirresistentes. Contudo, a interpretação
da CI M e o uso dessa informação na terapêutica do paciente dependem,

96
fundamenta lmente, do conhecimento dos padrões farmacocinéticos e far-
macodinâmicos dos antimicrobianos.

, ,.,
.,.. METODO DE GRADIENTE DE CONCENTRAÇAO EM FITA
Os métodos que utilizam gradiente de concentração de antibiótico são
métodos para determinar a CI M, os quais utilizam uma fita plástica inerte -
1.1.1

que apresenta, de um lado, uma escala de CIM em µglm l e, do outro, um <


gradiente de concentração do antimicrobiano estabi lizado. Dependendo do
antimicrobiano, a concentração varia de 0,0016 a 256 µg/m l ou de 0,002
a 32 µglml . Embora esse tipo de método permita determinar a CIM, a sua
forma de realização é tão simples quanto a técnica do disco-difusão. Hoje
os métodos de gradiente de concentração em fita disponíveis no comércio
-
brasi leiro são o Etest® (BioMerieux) e o M.l.C.E.® (OXOID). --
a :l
1
:z:
A CIM é indicada pela intersecção da inibição do crescimento bacteria- <
no com a fita (Fig. 7 .2). Não havendo intersecção, reporta-se a CIM como
superior ao valor mais alto da fita. Se a intersecção estiver abaixo da menor
concentração do antibiótico presente na fita, reporta-se a CIM como igual ou
inferior a esse valor. Os critérios de interpretação utilizados são os mesmos em-
pregados para os métodos di lucionais. O método tem se mostrado efetivo para
uma grande diversidade de microrganismos, incluindo leveduras e anaeróbios.

,
.,.. METODOS AUTOMATIZADOS
Alguns equipamentos automatizados podem realizar testes de ava liação da
suscetibilidade aos antimicrobianos, empregando painéis ou placas com um

FIGURA 7.2 Ili> PLACA DE ANTIBIOGRAMA PELOMÉTODO DO ETEST®.

97
-
~

número determinado de antibióticos com concentrações preestabelecidas.
Por essa metodologia, pode-se obter uma CI M aproximada, já que apenas
-
a::
e
......
:z:
Ci2
algumas concentrações para cada antibiótico são testadas.
a..
cn ,..., ,...,

e
Cll
< .,.. SITUAÇOES ESPECIAIS DE INTERPRETAÇAO DO ANTIBIOGRAMA
=
(..)
<
:::E
Alguns casos de resistência não são detectados pelos métodos realizados na
rotina laboratorial. A decisão de realizar métodos específicos de detecção
de resistência depende da capacidade (técnica e financeira) do laboratório
e será tão importante quanto o impacto clínico e a prevalência de bactérias
resistentes no local.
Assim, existem algumas situações especiais tanto para rea lização dotes-
te como para interpretação dos resu ltados.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ~ o método de disco-difusão determina se a


amostra é sensível à penicilina e a outros beta-lactâmicos utilizando disco
de oxacilina. No entanto, a resistência à penicilina não pode ser predita pelo
disco de oxacilina, sendo necessário determinar a CIM utilizando a própria
penicilina. No caso específico de meningite pneumocócica, é recomendada
a determinação direta da CIM da penicilina, bem como do meropenem e
da ceftriaxona ou cefotaxima, considerando-se a importância da rapidez da
informação de possível resistência a esses antimicrobianos.

ENTEROCOCCUSSPP. ~ Visto que a resistência à ampicilina ou penicilina devido


à produção de beta-lactamase pode não ser detectada usando-se métodos
de disco-difusão e diluição, o CLSI recomenda um teste direto para detec-
ção da enzima em amostras de sangue e liquor. O resultado positivo prediz
resistência à penicilina, assim como às amino, carboxi e ureido-penicilinas.
A resistência a aminoglicosídeos pode ser verificada por meio do método
de disco-difusão, utilizando-se discos de alta concentração de gentamicina
(120 µg) e de estreptomicina (300 µg). A gentamicina prediz ,
resistência a
todos os outros aminoglicosídeos, exceto estreptomicina. E importante de-
tectar cepas com resistência a altos níveis de aminoglicosídeos, já que elas
deixam de apresentar ação sinérgica clássica entre beta-lactâmicos e amino-
glicosídeos no tratamento de infecções graves por enterococos.
A resistência à vancomicina em Enterococcus spp. pode ser determinada
pelo teste de disco-difusão na maioria das espécies de importância clínica
(E. faecalis e E. faecium) ; no entanto, em outras espécies menos comuns
(como E. gallinarum), ela é melhor verificada utilizando-se o método de
microdiluição ou Etest®.

STAPHYLOCOCCUSSPP. ~ A resistência à oxacilina em S. aureus (MRSA) pode


ser determinada por meio do teste de disco-difusão, utilizando-se o disco de
cefoxitina ou oxacilina, sendo a cefoxitina hoje indicada para testes de difu-
são. Um resu ltado resistente para a oxacilina prediz resistência para todos
os beta-lactâmicos, com exceção das novas cefalosporinas com atividade
anti-MRSA, como ceftaroline e ceftobiprole. Essas drogas ainda não estão

98
disponíveis no Brasil. A resistência à vancomicina pode se apresentar de
forma plena, intermediária ou heterogênea, sendo recomendada a determi-
nação da CIM em todos os casos.
Outros mecanismos a serem verificados em Staphylococcus spp., bem
como em Streptococcus spp., são aqueles que conferem resistência aos
macrolídeos (eritromicina), lincosamidas (clindamicina) e estreptograminas
(MLS) . Enquanto a expressão constitutiva de resistência à eritromicina e à -
1.1.1

clindamicina é detectável no teste de disco-difusão, a forma induzível pode <


apresentar fa lsa sensibi lidade in vitro à clindamicina. Nesse caso, a de-
tecção pode ser feita por meio de teste de aproximação com o disco de
eritromicina, denominado Teste D (Fig. 7 .3) . Quando o Teste D for positivo,
o laboratório deve reportar resistência a ambos os agentes.

Beta-lactamases de espectro ampliado {ESBL) é um dos mecanismos de -a:l


--
1
:z:
resistência de maior importância clínica em bactérias gram-negativas, es- <
pecialmente em Klebsiella spp. e E. coli. ESBL são enzimas constitutivas,
mediadas por plasmídeos, o que facilita sua disseminação. Essas enzimas
têm a capacidade de hidrolisar a cadeia oximino de beta-lactâmicos, o que
faz com que sua ação se estenda aos beta-lactâmicos de amplo espectro
(incluindo cefa losporinas de terceira e quarta geração e monobactâmicos),
mas não confere resistência a cefamicinas (cefoxitina) e carbapenêmicos. As

.( .
1
\


( /.:

FIGURA 7.3 ~ TESTE D- TESTE FENOTÍPICO DE DETECÇÃO DE RESISTÊNCIAINDUZÍVEL ÀCLIN-


DAMICINA. DISCO DE ERITROMICINA (ESQUERDA) EDISCO DE CLINDAMICINA (DIREITA): AAPRO-
XIMAÇÃO DO DISCO DE ERITROMICINA INDUZ AEXPRESSÃO DA RESISTÊNCIAÀCLINDAMICINA,
- -
PERMITINDO AVISUALIZAÇAO DE UM ACHATAMENTO DO HALO DE INIBIÇAO DA CLINDAMICINA.

99
-
~

ESBL constituem vários grupos que variam quanto à eficiência cinética e à
capacidade de expressar resistência in vitro aos diferentes compostos, o que
-
a::
e
......
:z:
Ci2
pode dificultar sua detecção laboratorial no antibiograma de rotina.
Desde 2010 o CLSI preconiza pontos de corte para cefa losporinas que
a..
cn
e • detectariam ESB L no teste de disco-difusão, não sendo mais necessários
Cll
< testes confirmatórios, a não ser por razões epidemiológicas ou por políticas
=
(..)
<
:::E
de controle de infecção. Usando os novos critérios, não há mais a necessida-
de de editar os resultados do teste. Entretanto, essa recomendação ainda é
bastante controversa, sobretudo no que tange aos va lores de ponto de corte
estabelecidos. Muitos laboratórios, até o momento, ainda optam por adotar
o antibiograma interpretativo.
Carbapenemases são enzimas que degradam antibióticos beta-lactâmicos,
inclusive os carbapenêmicos. Devido a uma maior frequência de bactérias da
família Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemases, principalmente
as do tipo KPC (de Klebsiela pneumoniae carbapenemase), os critérios in-
terpretativos para os carbapenêmicos foram revisados e reestabelecidos pelo
CLSI em 2010 para essa família. Até então, recomendava-se a utilização
de um teste fenotípico para detectar possível produção de carbapenemase
(teste de Hodge modificado). Quando fosse positivo, os resultados deveriam
ser interpretados de acordo com a CIM. Pretende-se, com essa modificação
que na verdade diminuiu os pontos de corte para essa classe de drogas,
pelo próprio resu ltado do antibiograma diferenciar entre os produtores e não
produtores dessa enzima sem a necessidade de testes adicionais. Em contra-
partida, alguns isolados de Enterobacteriaceae, não os produtores de carba-
penemases com CIM mais elevadas, mas os dentro da faixa de sensibi lidade
conforme os critérios anteriores, serão agora interpretados como resistentes
aos carbapenêmicos.
Metalo-beta-lactamases (MBL) têm sido relatadas predominantemente em
Pseudomonas aeruginosa e constituem um problema muito grave, porque
apresentam forte atividade contra carbapenêmicos (com frequência utiliza-
dos para tratamento de infecções por essa bactéria), embora não tenham
atividade contra aztreonam. Essas enzimas necessitam de íons zinco para
sua atividade de rompimento do anel beta-lactâmico. Embora tenham sido
descritos métodos para ava liar a produção dessas enzimas, não há recomen-
dação de testar essas enzimas no laboratório de microbiologia clínica . Os
testes rotineiros de antibiograma são, em gera l, capazes de detectar resis-
tência in vitro aos carbapenêmicos.
,.,
~ CONSIDERAÇOES FINAIS
,
E importante enfatizar que os testes de suscetibilidade aos antimicrobianos
são considerados como um guia para escolha
, da terapia, não garantindo que
um agente antimicrobiano será efetivo. E importante ressa ltar, também, que
os testes in vitro são feitos a partir de procedimentos padronizados, pois,
sem reprodutibilidade laboratorial, não há bases científicas para a terapia.
Contudo, a padronização gera limitações técnicas, sendo possível que a va-

100
riabilidade de cada infecção e de cada paciente não seja contemplada no
antibiograma.

Assim, o antibiograma, seja ele qualitativo ou quantitativo, deve sem-


pre ser ava liado criteriosamente, embora ainda constitua-se no melhor
exame para guiar a terapia anti-infecciosa disponível até o momento.
-
1.1.1
<

.,.. LEMBRETES
• O sucesso do tratamento do processo infeccioso depende da interação
entre o paciente, a bactéria e o antibiótico.
• O antibiograma é o teste de sensibilidade bacteriana aos antibióticos que
ava lia a interação in vitro do antibiótico com a bactéria. -
--
a :l
1
:z:
• O antibiograma pode fornecer resultados qualitativos ("S", "I", "R") ou <
quantitativos (concentração inibitória mínima - CIM).
• A detecção de um mecanismo de resistência é tão importante quanto o
impacto clínico e a prevalência loca l da resistência!
• O resultado "Resistente" no antibiograma tem alto valor preditivo de inefi-
cácia clínica do antibiótico. Já o resultado "Sensível" não garante eficácia
clínica.

,.
.,.. REFERENCIA
1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota técnica nº 1/2010. Medidas para
identificação, prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saú-
de por microrganismos multirresistentes. Brasília: ANVISA; 2010 [capturado em
26 jul 20121. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connecV6c8f7
b8047457811857ed53fbc4c6735/nota25-10-2010.pdf?MOD=AJPERES .

.,.. LEITURAS RECOMENDADAS


Clinica! and Laboratory Standards lnstitute. Normas de desempenho para testes de
sensibilidade antimicrobiana: 15° suplemento informativo. Brasília: ANVISA; 2005
[capturado em 26 jul 20121. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/
manuais/clsi/clsi OPASM lOOSl 5.pdf.
Clinica! and Laboratory Standards lnstitute. Padronização dos testes de sensibi lidade
a antimicrobianos por disco-difusão: norma aprovada. 8. ed. Brasília: ANVISA; 2003
[capturado em 26 jul 20121. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/
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Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Diagnostic microbiology. lOth ed. London: Mos-
by; 1998.
Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Calor atlas and
textbook of diagnostic microbiology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott; 1997.
Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH. Manual of clinica! micro-
biology. 9th ed. Washington: ASM Press; 2007.
Oplustil CP, Zoccoli CM, Tobouti NR, Sinto SI. Procedimentos básicos em microbiolo-
gia clínica. 3. ed. São Paulo: Sarvier; 2010.
Rossi F, Andreazzi DB. Resistência bacteriana. São Paulo: Atheneu; 2005.

101
CAPÍTULO 8

VALÉRIO RODRIGUES AQUINO


AFONSO LUISBARTH
ALEXANDRE P. ZAVASCKI
-
ADAO MACHADO

.,.. -
INTRODUÇAO
As infecções fúngicas invasivas tiveram um grande aumento a partir da dé-
cada de 80 com o aparecimento de micoses oportunistas (candidose ora l,
criptococose, pneumocistose, histoplasmose) em pacientes com aids. A
partir da década de 90, as infecções fúngicas invasivas tornaram-se ainda
mais significativas devido ao aumento do número de pacientes expostos a
fatores de risco, entre eles cateter intravascular, cirurgias de grande porte,
ventilação mecânica, nutrição parentera l, uso de corticosteroides, uso de
antibióticos de amplo espectro, terapias imunossupressoras, transplantes de
células-tronco hematopoéticas, neoplasias e transplante de órgãos sólidos.
As infecções fúngicas possuem alta taxa de mortalidade e o diagnóstico requer
uma abordagem mu ltidisciplinar para que o tratamento seja precoce e ade-
quado. Em aspergilose invasiva, a mortalidade pode variar entre 50-90%,
entretanto, nos últimos anos, o início da terapia antifúngica precoce tem
resu ltado em uma diminuição dessa mortalidade.

As infecções fúngicas invasivas apresentam alta taxa de morta lidade,


sendo necessário diagnóstico e tratamento precoce.

Junto a esse aumento de infecções fúngicas, novos antifúngicos foram


lançados no mercado e tornaram-se novas opções terapêuticas em relação
ao itraconazol, ao fluconazol e à anfotericina B desoxicolato, até hoje utiliza-
dos no tratamento de infecções sistêmicas e oportunistas.
As novas drogas antifúngicas incluem:

a) Formu lações lipídicas da anfotericina - anfotericina B lipossomal {L-Amb),


complexo lipídico de anfotericina B (ABLC) e anfotericina Bem dispersão
coloidal (ABCD) que atuam na membrana celular.
b) Triazólicos - voriconazol e posoconazol que inibem a síntese do ergosterol
(principa l componente da membrana celu lar dos fungos).
e) Equinocandinas - caspofungina, anidulafungina e micafungina, que ini-
bem a síntese do 1,3-beta-D-glucano, um componente da parede celular
fúngica.

Cabe salientar que a conduta terapêutica é baseada fundamenta lmente -


1.1.1
na identificação do agente, dessa maneira é importante que o clínico seja <
informado rapidamente (no mesmo dia) qua l provável agente infeccioso (le-
vedura ou fungo filamentoso) está envolvido no processo infeccioso. Isso
deve ser relatado após observação do exame micológico direto, onde se pode
diferenciar as leveduras pela presença de cápsula (Criptococcus spp.), mul-
tibrotamento (Paracoccidioides brasiliensis), pseudo-hifas (Candida spp.) -:z:
( ::>
ou pela observação de hifas (fi lamentos) que podem ser diferenciadas em :::::::1

hialinas (hialo-hifomicose), escuras (feo-hifomicose) ou largas e irregula- -:z:


LI..
~

<
res (mucorales) . Dessa maneira, o clínico pode correlacionar o resultado
do exame micológico direto com os dados clínicos e considerar o início da
terapia antifúngica. De forma concomitante, o material é semeado em meios
específicos (Sabouraud), que podem ser suplementados com inibidores de
bactérias (cloranfenicol ou gentamicina) e, após o crescimento do agente em
cu ltivo, é identificado por meio de provas bioquímicas (leveduras), observa-
ção das estruturas de reprodução (fungos filamentosos) ou métodos molecu-
lares (sequenciamento do DNA) (Fig. 8.1). Espécies mais raras, crescimento
misto ou conhecidos fungos contaminantes de ambiente (Penicillium spp.,
fungos demáceos) devem ser va lorizados somente se houver correlação com
o exame direto (presença de hifas), isolado de material estéril (biópsia) ou
amostras sequenciais (dois isolados idênticos em diferentes momentos) .

Exame micológico

Exame direto Cultivo


(Formas vegetativas) (Formas reprodutivas)

Hifas
Hialinas: hialo- Filamentoso
Leveduras -hifomicose Leveduriforme ID: estruturas de
Presença de Castanhas: feo- 1D: reprodução
cápsula -hifomicose comportamento ex:
Multi brotamento Largas e bioquím ico macrocon íd ios,
irregu lares: microcon ídios
.
mucorm1cose

-
FIGURA 8.1 .,,_ FLUXOGRAMA DE IDENTIFICAÇAO DE FUNGOS FILAMENTOSOS ELEVEDURAS.

103
-
~

A conduta terapêutica é baseada fundamenta lmente na identificação
-
a::
e
......
:z:
Ci2
do agente infeccioso.

a..
cn
A identificação de espécies muitas vezes é um desafio ao laboratório de

e
Cll micologia, em especial na área de fungos fi lamentosos, onde, juntamente
<
=
(..) com a dificuldade de identificação de espécies mais raras, existe uma ta-
<
:::E xonomia bastante dinâmica. Com a evolução da biologia molecular, alguns
fungos, antes classificados com uma determinada espécie, foram reclassifi-
cados como "complexos" que compreendem diversas espécies com diferen-
tes perfis de suscetibilidade. Como exemplo, cita-se o gênero Aspergi/Jus.
Hoje utiliza-se a denominação de Aspergi/Jus seção fumigati, o que antes
era denominado Aspergi/Jus fumigatus.
A falha terapêutica no tratamento das micoses invasivas é um fenôme-
no multifatorial que está relacionado a atividade da droga, dose, posologia,
farmacocinética e interações medicamentosas. Também devem ser conside-
rados espécie envolvida, quantidade de inóculo e perfil de suscetibi lidade e,
na maioria das vezes, fatores do hospedeiro, que incluem estado imunoló-
gico, gravidade da doença de base e sítio de infecção. Assim, concomitan-
te à identificação da espécie, há a necessidade de realização de testes de
suscetibi lidade que possam auxi liar na escolha terapêutica. Esses testes se
tornaram importantes após inúmeros relatos de resistência a antifúngicos,
novas drogas disponíveis no mercado e interesse da indústria na utilização
dos testes para desenvolvimento de novas drogas e monitoramento da epide-
miologia e perfil de suscetibilidade das infecções fúngicas invasivas.
O conhecimento da epidemiologia local e do padrão de suscetibi lidade
de Candida spp. e fungos filamentosos é importante para o manejo clínico
dessas infecções, visto que podem existir variações regionais.
Os primeiros relatos de resistência aos antifúngicos ocorreram em pacien-
tes com aids e que utilizavam fluconazol como terapia antifúngica para can-
didose oral em período prolongado. Mais recentemente, pacientes neutro-
pênicos que fazem profilaxia com fluconazol encontram-se mais suscetíveis
a adquirirem infecções por espécies de Candida sp., como C. krusei (que
apresenta resistência intrínseca aos azólicos) e C. g/abrata e C. guilliermon-
dii (que podem apresentar redução na suscetibilidade aos azólicos) .

.,... ANTIFUNGIGRAMA
Existem diferentes metodologias (macrodiluição em ca ldo, microdiluição
em caldo e disco-difusão) padronizadas tanto pelo Clinica/ and Laboratory
Standards lnstitute (CLSI), mais utilizadas no Brasil, como pelo European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) para rea liza-
ção do antifungigrama.
O teste de suscetibilidade ao fluconazol e ao voriconazol para leveduras
do gênero Candida isoladas de hemocu ltivo, em especial por Candida g/a-

104
brata, é o procedimento de maior aplicabilidade clínica visto que um resu lta-
do de suscetibi lidade a determinado antifúngico de espectro mais específico
proporcionará maior segurança ao clínico para fazer um descalonamento
se o paciente estiver recebendo antifúngico de amplo espectro. Entretanto,
deve ser considerado que uma cepa sensível in vitro pode não responder ao
tratamento com um determinado antifúngico. Por outro lado, resistência in
vitro geralmente está associada à falha terapêutica. -
1.1.1

Um importante aspecto a ser considerado refere-se à resistência intrínse- <


ca, apresentada por alguns fungos leveduriformes (C. krusei ao fluconazol) e
fi lamentosos (Aspergil/us terreus, Scedosporium apiospermum a anfoterici-
na 8). Nesses casos, o teste de suscetibi lidade não é aplicável.

A mais frequente aplicabilidade do antifungigrama é para isolados de -:z:


( ::>
leveduras do gênero Candida de hemocultivo. :::::::1
-:z:
LI..
~

, <

..., METODOS PADRONIZADOS


Os métodos utilizados para testar a suscetibi lidade aos antifúngicos são
derivados dos métodos tradicionais quantitativos (macro/microdi luição em
ca ldo) e qua litativos (disco-difusão) aos antimicrobianos. Esses métodos
possuem uma boa reprodutibi lidade, entretanto, o método de disco-difu-
são, devido ao seu caráter prático e similar a outros métodos utilizados em
microbiologia, é o mais compatível com a rotina da maioria dos laborató-
rios clínicos .
Os métodos quantitativos tem como princípio expor um inócu lo de um
fungo a diferentes concentrações do antifúngico e determinar qual a menor
concentração necessária para inibir o crescimento fúngico (concentração
inibitória mínima - CIM) . Quando possível, os valores de CIM podem ser
interpretados de forma qua litativa como "Sensível (S)", "Sensível dose-de-
pendente (SDD)" e "Resistente". No método de disco-difusão, não é possível
estabelecer a CI M, mas apenas classificar o resultado de forma qualitativa

,
..., TESTE DE SUSCETIBILIDADE
,..,
PELO METODO
,..,
DE MACRODILUIÇAO EMICRODILUIÇAO EM CALDO
Um dos principais parâmetros referentes à interpretação dos resu ltados do
antifungigrama por macro ou microdiluição é o critério de leitura. No caso
da anfotericina B (fungicida), há uma inibição de crescimento absoluta em
determinada concentração e a interpretação da CI M pode ser feita de forma
clara e objetiva. Por outro lado, os azólicos (fungistáticos) necessitam que a
droga penetre na célula fúngica para inibir o crescimento, e isso pode oca-
sionar uma inibição tardia com crescimento residua l denominado trailing.
Dessa maneira, a observação da CIM para azólicos é definida pela inibição
significativa do crescimento.

105
,
-
~

...,. TESTE DE SUSCETIBILIDADE PELO METODO DE DISCO-DIFUSAO.
....

-
a::
e
......
:z:
Ci2
Outro método com uma padronização pelo CLSI é o de disco-difusão (Fig.
8.2) para leveduras, de fácil execução, baixo custo, boa correlação com a
a..
cn
e • clínica e de fáci l interpretação
Cll
< As amostras com suscetibilidade dose-dependente e resistentes devem
=
(..)
<
:::E
ser confirmadas em um laboratório de referência (Tab. 8.1 ).
Testes em ágar podem ser úteis para triagem de cepas resistentes, desde
que rea lizados dentro de um protocolo rígido, com cepas-padrões, e monito-
rados por método de referência (microdiluição em caldo).

,
...,. TESTE DE SUSCETIBILIDADE PELO METODO DE
GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO (E-TEST®, MICE®)
O método de gradiente de concentração é um método comercial que se ba-
seia na utilização de uma fita plástica não porosa, que possui um gradiente
de concentração do antifúngico e permite determinar a CIM.
Estudos mostram a utilidade desse método para determinar a suscetibi-
lidade a anfotericina B, fluconazol, itraconazol, voriconazol e caspofungina
com boa correlação com os métodos de micro e macrodiluição padronizados.
Esse método tem sido utilizado para testar a suscetibilidade de Candida
spp., Cryptococcus spp. e a alguns fungos filamentosos à anfotericina B. Os
testes de gradiente de concentração (E-test®) tem uma boa reprodutibi lida-
de, em especial para itraconazol e anfotericina B.

FIGURA 8.2 ""' ÁGAR MUELLER-HINTON COM 2% DE GLICOSE EAZULDE METILENO. AMOSTRA DE
CANO/DA GLABRATA ISOLADA DE HEMOCULTIVO (HALO: 22 MM - SENSÍVEL).

106
TABELA 8.1 ""' PADRÕES DE INTERPRETAÇÃO DO DIÂMETRO ECORRESPONDENTE
CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (CIM) PARA ESPÉCIES DE CANO/DA SPP.
(VER COMENTÁRIOS FINAIS)

DIÂMETRO (MM) MIC (µg/ml)


ANTIFÚNGICO DISCO R* soo· s· R* soo· s· -
1.1.1
<
Fluconazol 25µg <14 15- 18 >19 >64 16- 32 <8
*S = Sensível; SDD = Sensível dose-dependente; R =Resistente.

-:z:
( ::>

, :::::::1
-:z:
LI..

_., TESTE DE SUSCETIBILIDADE POR METODOS COMERCIAIS ~

<

Muitos laboratórios utilizam equipamentos automatizados que permitem a


realização do teste de suscetibilidade por meio de painéis ou cartões com
vários antifúngicos em diferentes concentrações, o que permite inferir o valor
da CI M. Esses métodos apresentam facilidade de execução e boa correlação
com os métodos padronizados, mas dependem da utilização de equipamen-
tos automatizados específicos.

,
_., COMENTARIOS FINAIS
O teste de suscetibilidade tem sido mais util izado em infecções por leve-
duras, especialmente do gênero Candida . No entanto, conforme recente
publicação (Pfal ler MA e cols., 2010), foi proposta uma mudança nobre-
akpoint (ponto de corte) do fluconazol para Candida albicans, Candida
parapsilosis e Candida tropicalis (sensível: < 2 µg/ml; sensível dose-de-
pendente: 4 µg/m l e resistente: > 8 µg/ml). Somente a C. g/abrata per-
maneceu com o antigo ponto de corte de 64 µg/ml; o próximo documento
do CLSI provavelmente irá, atua lizar esses pontos de corte, substituindo os
que estão na Tabela 8.1. E possível que essa mudança cause alteração do
perfil de suscetibilidade aos triazólicos dos isolados clínicos de espécies
de Candida spp.
Devido ao grande aumento de infecções fúngicas oportunistas, especial-
mente por fungos do gênero Aspergi/lus spp., Fusarium spp. e mucorales,
assim como o aumento significativo de drogas antifúngicas disponíveis para
tratamento dessas infecções, o teste de suscetibilidade para fungos filamen-
tosos pode ser um importante aliado na conduta terapêutica, em especial,
quando a terapia com triazólicos (posaconazol, voriconazol) ou equinocan-
dinas (caspofungina , micafungina) é considerada. Cabe salientar que o pri-
meiro passo para o tratamento dessas infecções é a identificação correta em
nível de gênero e espécie, por métodos clássicos ou moleculares.

107
-
~
• ...,. LEMBRETES
-
a::
e
......
:z:
Ci2
• O antifungigrama é um recurso importante para auxiliar no diagnóstico de
infecções
, fúngicas invasivas.
a..
cn
• • E importante sua rea lização em casos de infecções por leveduras do gê-
e
Cll
< nero Candida (maior uso na rotina), por Aspergillus spp. e outros fungos
=
(..)
<
:::E
filamentosos, quando há resistência clínica, tratamentos prolongados,
especialmente com triazólicos.
• Também é importante na ava liação de novos agentes antifúngicos e novos
patógenos, no monitoramento de resistência e nos estudos epidemiológicos.
• A presença de resistência preocupa principa lmente em azólicos, em espe-
cial nas formas crônicas de aspergilose e candidose previamente tratada,
com esses agentes.
• Felizmente, os padrões de sensibilidade e resistência aos antifúngicos são
muito mais estáveis entre as diferentes espécies se compararmos, por
exemplo, com grande parte das bactérias patogênicas aos humanos.
• Embora os testes de suscetibilidade aos antifúngicos venham apresentando
uma importância crescente no manejo de determinadas micoses, o melhor
teste de suscetibilidade aos antifúngicos continua sendo uma adequada
identificação do agente fúngico causador da infecção .

...,. LEITURAS RECOMENDADAS


Clinica! and Laboratory Standards lnstitute. Method for antifungai disk diffusion sus-
ceptibility testing of yeasts: approved guideline. 2nd ed. Pennsylvania: CLSI; 2008
[capturado em 26 jul 2012]. Disponível em: http://www.clsi.org'source/orders/free/
m44-a2.pdf.
Clinica! and Laboratory Standards lnstitute. Reference method for broth dilution an-
tifungai susceptibility yeasts: approved standard . 3rd ed. Pennsylvania: CLSI; 2008
[capturado em 26 jul 2012]. Disponível em: http://www.clsi.org'source/orders/free/
M27-A3.pdf.
Clinica! and Laboratory Standards lnstitute. Reference method for broth dilution antifun-
gai susceptibility testing of filamentous fungi: approved standard. 2nd ed. Pennsylvania:
CLSI; 2008 [capturado em 26 jul 2012]. Disponível em: http://www.clsi.org'source/
orders/free/M38-a2. pdf.
Guarner J, Brandt ME. Histopathologic diagnosis of funga i infections in the 21st cen-
tury. Clin Microbial Rev. 2011 ;24(2):247-80.
Pfaller MA, Andes D, Diekema DJ, Espinel-lngroff A, Sheehan D, The CLSI Subcommit-
tee for Antifungai Susceptibility Testing. Wild-type MIC distributions, epidemiological
cutoff values and species-specific clinicai breakpoints for fluconazole and Candida: time
for harmonization of CLSI and EUCAST broth microdilution methods. Drug Resist Upda-
tes. 2010;13(6):180-95.
Sidrim JJ, Rocha MF. Micologia médica à luz de autores contemporâneos. Rio de Janei-
ro: Guanabara Kooga; 2004. p. 396
Stevens DA. Diagnosis of funga i infections: current status. J Antimicrob Chemoter.
2002;49Suppl 1:11-19.
Thompson MR, Patterson TF. Pulmonary aspergi llosis, recent advances. Semin Respir
Crit Care Med. 2011 ;32(6):673-81.
Xavier MO, Oliveira FM, Severo LC. Diagnóstico laboratorial das micoses pulmonares.
J Bras Pneumol. 2009;35(9):907-19.

108
CAPÍTULO 9

-
ADAO MACHADO
ELVINO BARROS

O uso profilático de antimicrobianos tem como objetivo evitar o desenvol-


vimento ou prevenir a transmissão de uma doença infecciosa. A profi laxia
com antimicrobianos é recomendada em uma série de situações clínicas e
cirúrgicas nas quais seu benefício foi comprovado ou seu uso é fortemente
recomendado com base em considerações clínicas ou fisiopatológicas.

,
.., ANTIMICROBIANOS
,.., ,..,
PROFILATICOS
,
EM SITUAÇOES NAO CIRURGICAS
ENDOCARDITE BACTERIANA
Endocardite bacteriana é uma doença pouco prevalente com conside-
rável morbidade e mortalidade. As diretrizes da Sociedade Americana de
Cardiologia, 1 sugerem profilaxia da endocardite bacteriana em um grupo de
pacientes portadores de lesões cardiovascu lares submetidos a procedimen-
tos associados a bacteremia (Tab. 9.1).
O risco para endocardite pode ser estratificado de acordo com a condição
cardíaca predisponente, em alto, moderado e baixo.
A profilaxia para endocardite é recomendada para os casos com risco
alto e moderado.

TABELA 9.1 ..,, CONDIÇÕES CARDÍACAS EM QUE SE SUGERE


APROFILAXIA DA ENDOCARDITE

1. Episódio prévio de endocardite bacteriana


2. Portadores de próteses de vá lvulas cardíacas
3 . Pacientes com transplante cardíaco com disfunção valvular
4. Doença cardíaca congênita
5. Correção cirúrgica de doença cardíaca congênita nos 6 primeiros
meses depois do procedimento cirúrgico
-
~

• Risco alto:
- prótese cardíaca, incluindo homoenxerto;
-
a::
e
......
:z:
Ci2
- endocardite bacteriana prévia;
doença cardíaca cianótica congênita (p. ex., tetralogia de Fa llot, trans-
a..
cn
e • posição de grandes vasos);
Cll
< - shunts ou condutos sistêmico-pulmonares criados cirurgicamente.
=
(..)
<
:::E • Risco moderado:
maioria das doenças cardíacas congênitas (com exceção das supracita-
das);
- disfunção valvu lar adquirida;
- miocardiopatia hipertrófica;
- prolapso de válvu la mitral com regurgitação ou espessamento dos
folhetos.
• Risco baixo (risco igual da população gera l):
- defeito do septo secundum atrial isolado;
- reparo cirúrgico do septo atria l, ventricular ou do dueto arterioso patente;
- cirurgia prévia de bypass coronariano;
- prolapso de válvu la mitral sem regurgitação;
- sopro fisiológico, inocente ou funciona l;
- doença de Kawasaki prévia sem disfunção va lvar;
- febre reumática prévia sem disfunção valvar;
- marca-passo cardíaco (intravascular ou epicárdico) e desfibrilador
implantável.

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ORAIS. RESPIRATÓRIOS OU ESOFÁGICOS


,
E recomendada a profilaxia nos seguintes procedimentos:
• Odontológicos (Tab. 9.2):
- extrações;
- procedimentos periodontais;
- implantes dentários;
- procedimentos endodônticos;
- colocação de bandas ortodônticas, mas não de brackets;
- anestesia local injetável intra ligamentar;
- limpeza profilática de dentes ou de implantes quando é previsto san-
gramento.
• Respiratórios (Tab. 9.2):
- amigdalectomia ou adenoidectomia;
- cirurgia que envolva a mucosa respiratória;
- broncoscopia com endoscópio rígido.
• Esofágicos (a lto risco, opciona l para risco moderado):
- escleroterapia de varizes esofágicas;
- dilatação de estenose de esôfago.

A profilaxia é considerada opciona l em pacientes de alto risco submeti-


dos à ecocardiografia transesofágica ou à fibrobroncoscopia com endoscópio
flexível.

110
ESQUEMA RECOMENDADO CI)
e(...)
-
1-
Amoxicilina uma hora antes do procedimento (50 mg/kg, máximo de 2 g), ':5
VO. Se a via oral não estiver disponível, ampicilina (adu ltos, 2 g, IM ou IV;
crianças, 50 mg/kg, IV ou IM), 30 minutos antes do procedimento.
Para pacientes alérgicos à penicilina, podem ser utilizados os seguintes
esquemas orais, todos administrados uma hora antes do procedimento: clin-
damicina (adu ltos, 600 mg; crianças, 20 mg/kg); cefalexina ou cefadroxil
-
1-
(adu ltos, 2 g; crianças, 50 mg/kg, VO); azitromicina ou claritromicina (adul- :z:
<
tos, 500 mg; crianças, 15 mg/kg).
Para pacientes alérgicos à penicilina sem via oral disponível, recomenda-
-se clindamicina (adu ltos, 600 mg; crianças, 20 mg/kg, IV), 30 minutos an-
tes do procedimento, ou cefazolina (adultos, 1 g; crianças, 25 mg/kg, IM ou
IV), 30 minutos antes do procedimento e, 6 horas após, metade dessa dose.

PROCEDIMENTOS GENITURINÁRIOS OU GASTRINTESTINAIS


• Gastrintestinal (a lto risco, opcional para risco moderado):
- colangiopancreatografia retrógrada via endoscópica com obstrução
biliar;
- cirurgia das vias biliares;
- cirurgia que envolva a mucosa do intestino.

TABELA 9.2 ~ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS RECOMENDADOS


PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE EM PACIENTES SUBMETIDOS
APROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS OU RESPIRATÓRIOS
,
VIA ANTIBIOTICO ADULTOS CRIANÇAS
Oral Amoxacilina# 2g 50 mg/kg
Sem possibilidade de uso da via oral

IV/IM Ampicilina ou cefazolina+ 2g(IV/IM) 50 mg/kg (1M/IV)


ou ceftriaxona$ 1 g (IM/IV 50 mg/kg (IM/IV)
Alergia a penicilina
Ora l; cefalexina ou 2g 50 mg/kg
clindamicina ou 600 mg 20 mg/kg
azotromicina ou claritromicina 500 mg 15 mg/kg
Sem possibilidade do uso da via oral

IV/1 M; cefazaol ina ou 1 g (IM/IV) 50 mg/kg (IM/IV)


ceftriaxona ou clindamicina 600 mg (IV/IM) 20 mg/kg (IM/IV)
IM = lntramuscular; IV = Intravenosa; #Antibiótico preferido se não tiver contraindicação;
+: Cefalosporinas não devem ser usadas em pacientes com história de severa alergia a
penici linas; $=Boa cobertura para Staphylococcus aureus.

111
-
~

• Geniturinário:
- cirurgia de próstata;
-
a::
e
......
:z:
Ci2
- cistoscopia;
dilatação uretra l.
a..
cn

e
Cll
< A profilaxia para pacientes de alto risco submetidos a histerectomia ou
=
(..)
< parto vagina l é considerada opcional.
:::E
Para pacientes com alto risco, recomenda-se ampicilina mais gentami-
cina (adultos, 2 g de ampicilina mais 1,5 mglkg de gentamicina, não ultra-
passando 120 mg; crianças, 50 mglkg, não ultrapassando 2 g de ampicilina
mais gentamicina, 1,5 mglkg), 1M ou IV, 30 minutos antes do procedimento;
após 6 horas, administrar ampicilina (adu ltos, 1 g; crianças, 1 mglkg, IM ou
IV), ou amoxicilina (adu ltos, 1 g; crianças, 25 mglkg, VO).
Para pacientes de alto risco alérgicos à penici lina, usar vancomicina
(adultos, 1 g; crianças, 20 mglkg), IV, lentamente, ao longo de uma hora,
mais gentamicina nas doses acima, IV ou IM, completando a infusão 30
minutos antes do procedimento.
Em pacientes de risco moderado, pode-se usar amoxicilina (adu ltos, 2 g;
crianças, 50 mglkg), VO, uma hora antes do procedimento, ou ampicilina
(adultos, 2 g; crianças, 50 mglkg), IV ou IM, 30 minutos antes de iniciar o
procedimento.
Em pacientes com risco moderado alérgicos à penicilina, deve-se usar
vancomicina (adultos, 2 g; crianças, 20 mglkg), IV, infundindo lentamente,
ao longo de uma hora, terminando a administração 30 minutos antes do
procedimento.

PROFILAXIA EM PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS OU SUBMETIDOS


APROCEDIMENTOS
,
FEBRE REUMATICA ..,. Profilaxia secundária. Penicilina G benzatina 1,2 milhão
de unidades para pacientes com mais de 27 kg ou 600 mil U para pacientes
com menos de 27 kg, a cada 3-4 semanas. As alternativas são: penicilina
V, 250 mg, VO, de 12 em 12 h; sulfadiazina 500 mg (para pacientes com
menos de 27 kg), ou 1 g, de 24 em 24 h, ou eritromicina, 250 mg, de 12
em 12 h. Duração: pacientes com cardite com doença va lvular persistente
devem usar a droga por, pelo menos, 1O anos ou até completarem 40 anos
de idade; pacientes sem cardite devem usar por cinco anos ou até completa-
rem 21 anos de idade. Pacientes com cardite e doença residua l devem fazer
profilaxia por toda a vida.
,
DOENÇA MENINGOCOCICA ..,. Para contatos domiciliares (incluindo o caso-índice),
contatos entre crianças de creche, pessoas expostas a beijos, compartilha-
mento de alimentos ou bebidas e pessoal médico em contato direto com as
secreções orais-respiratórias do paciente, como ocorre em respiração boca-a-
-boca e intubação: rifampicina (adultos, 600 mg, de 12 em 12 h; crianças,
10 mglkg, de 12 em 12 h; e neonatos, 5 mglkg, de 12 em 12 h), por dois

112
dias. Como alternativa para pacientes adultos, pode-se utilizar dose única de CI)
e(...)
ciprofloxacina (500 mg) VO ou ceftriaxona (250 mg) IM lx/dia. -
1 --
Para as gestantes, a droga indicada para erradicação do meningococo é a ':5
ceftriaxona, na dose de 250 mg, em dose única, IV ou IM.
O tratamento com penici lina e cloranfenicol não erradica o meningococo
da nasofaringe, por isso o paciente também precisa receber drogas para
erradicação. Se o paciente foi tratado com ceftriaxona, não existe essa ne-
cessidade. O antimicrobiano para erradicação deve ser dado no início do -
1 --
:z:
tratamento. <

- ,
INFECÇAO PNEUMOCOCICA ~ Em pacientes com asplenia anatômica ou funcio-
nal (p. ex., anemia falciforme) : penicilina V, 125 mg, de 12 em 12 h, VO ou
amoxicilina 2x/dia em adultos, por um a dois anos após esplenectomia. Nas
crianças abaixo de cinco anos: 250 mg, de 12 em 12 h.
Alguns especialistas recomendam amoxicilina (20 mglkgldia), ampicilina
(25-50 mglkgldia) ou su lfametoxazol mais trimetoprima (20/4 mglkgldia)
em crianças abaixo de cinco anos de idade.
Recomenda-se que todos esses pacientes recebam vacinação antipneu-
, .
mococ1ca.

CISTITE RECORRENTE EINFECÇÃO URINÁRIA EM CRIANÇAS ~ Sulfametoxazol, 200


mg, mais trimetoprima, 40 mg, ao deitar, VO, 3x/semana, em dias alterna-
dos, ou nitrofurantoína, 50-100 mg, diariamente, ao deitar. Em crianças,
pode-se usar, também, uma cefalosporina oral de primeira geração, mas
essa opção é dispendiosa e seleciona resistência para antimicrobianos muito
úteis em infecções graves.
,
CANDIDIASE
Mucocutânea recorrente crônica. Cetoconazol, 200 mgldia, ou fluconazol,
6-1 O mglkgldia, por período indefinido.
Vulvovaginite (mais de três episódios/ano). Cetoconazol, 100 mgldia, por cin-
co meses, ou fluconazol, 100 mg, lx/semana, ou clotrimazol tópico diário.
Oroesofágica em pacientes com HIV. Cetoconazol, 50-200 mgldia, por pe-
ríodo indefinido. O fluconazol também pode ser utilizado, mas, com ambos
os agentes, pode surgir resistência e falha da profilaxia.

CHLAMYDIA (URETRITE) ~ Azitromicina, 20 mglkg (máx. 1 g), em dose única,


ou, em crianças a partir dos nove anos de idade, doxiciclina, 4 mglkg (máx.
100 mg), a cada 12 h, por sete dias após exposição. Eritromicina, 50 mgl
kg/dia em quatro administrações, por sete dias, é uma alternativa menos
cômoda.

CITOMEGALOVIROSE
Pós-transplantes. Ganciclovir, 5 mglkgldia, IV, por 100 dias pós-transplante,
ou por duas semanas, a partir da 2ª a 3ª semana . Va lganciclovir, 900 mg,
VO, a cada 12 h a partir da segunda semana, por 2-3 semanas, seguido de
900 mg, lx/dia, até completar pelo menos 100 dias, é uma excelente opção.

113
-
~

Ganciclovir ora l, 1 g, 3x/dia, pode ser utilizado quando o va lganciclovir não
estiver disponível. Como alternativa menos eficaz, aciclovir, 500 mglm 2 , IV,
-
a::
e
......
:z:
Ci2
a cada 8 h, ou 800 mg, VO, a cada 6 h, por 1-3 meses após o transplante.
Foscarnet, 60 mglkgldia, IV, é uma alternativa provavelmente tão ou mais
a..
cn
e • eficaz do que o ganciclovir, mas é tóxico e, no momento, não está disponível
Cll
< no mercado. lmunoglobu lina anti-CMV pode ser eficaz, em especial associa-
=
(..)
<
:::E
da ao ganciclovir, em casos de alto risco; no entanto, seu custo é elevado e
não está disponível no mercado naciona l.
Pacientes com HIV. A profilaxia primária gera lmente não é empregada por
causa da toxicidade. Na secundária, utiliza-se ganciclovir, 6 mglkgldia, IV,
5x/semana, ou 10 mglkgldia, 3x/semana. Em adolescentes e adu ltos, 1-2
g, VO, a cada 8 h.

CRIPTOCOCOSE EM PACIENTES COM HIV .,.. Profi laxia secundária e casos seleciona-
dos com CD4 < 50-100 cél/mm 3 . Fluconazol, 3-6 mglkgldia, VO, por toda
a vida. Alternativa: anfotericina B, 1 mglkgldia, 1-3 dias/semana.

DIFTERIA .,.. Após contato íntimo (familiares, creches, mesmo quarto em hospi-
tal ou clínica). Eritromicina, 40-50 mglkgldia (máx. 2 gldia) por sete dias, ou
penicilina G benzatina, 600 mil unidades para crianças com menos de 30 kg
ou 1,2 milhão de unidades em dose única para crianças acima desse peso.
ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B(MÃE PORTADORA) .,.. A profilaxia é indicada se a mãe
é portadora e está em trabalho de parto, ou se ocorreu ruptura prematura
de membranas por 12 h ou mais. Usa-se penicilina G cristalina, 5 milhões
de unidades inicialmente, seguidas de 2,5 milhões de unidades a cada 4
h. Para casos de alergia grave a ~-lactâmicos, utiliza-se clindamicina ou
eritromicina. Se a alergia não for grave, prefere-se uma cefalosporina de
. . -
pr1me1ra geraçao.

GONORREIA .,. Imediatamente após contato sexua l com indivíduo infectado ou


de alto risco. Abaixo de 45 kg, ceftriaxona , 125 mg, IM. Acima desse peso,
ceftriaxona, 250 mg, IM, azitromicina, 1 g, VO; doxiciclina, 200 mg, VO, ou
ciprofloxacina, 500-750 mg, VO, todos em dose única. Outras fluoroquino-
lonas também podem ser adequadas .

HERPES SIMPLES
Genital, recorrências frequentes. Aciclovir, 400 mg, a cada 12 h, por 6-12
meses, ou fanciclovir, 250 mg, 2x/dia, por quatro meses.
Mucocutâneo ou disseminado em imunodeprimidos. Aciclovir, 400 mg, VO,
2x/dia, enquanto durar a imunodeficiência.

LEPTOSPIROSE .,.. Adolescentes e adu ltos, doxiciclina, 200 mg, lx/semana,


durante a permanência em área endêmica.

PNEUMOCYST/S CARINllEM PACIENTES COM HIV


Adultos com infecção prévia por P. carinii (profilaxia secundária) ou sem
infecção prévia e contagem de linfócitos CD4 < 200/mm 3 (profilaxia pri-

114
mária). Sulfametoxazol mais trimetoprima (800/160 mg), de 24 em 24 h, CI)
e(...)
VO, 3-7x/semana, em dias contínuos ou alternados. As alternativas são dap- -
1-
sona, 100 mg, VO, 2x/semana, ou pentamidina, 300 mg, em 6 ml de água ':5
destilada, por nebu lização com Respigard li ou nebulizador System 22 Mizer
jet, lx/mês. A profilaxia primária também pode ser indicada se os linfócitos
CD4 estiverem abaixo de 15-20% do total (mesmo que as contagens sejam
superiores a 200/mm 3 ), ou se o paciente apresentar febre baixa persistente,
candidíase ora l ou outros sintomas relacionados à infecção pelo HIV. -
1-
:z:
Crianças. Todas as crianças sintomáticas devem receber profilaxia. Se <
estiverem assintomáticas, deve-se iniciar a profilaxia a partir das seguintes
contagens de linfócitos CD4:

• Entre 1-5 anos de idade: < 500 cél/mm 3 .


• Acima de 5 anos: < 200 cél/mm 3 .

A profilaxia também deve ser realizada em todos os recém-nascidos de


mãe HIV-positiva, a partir da sexta semana de vida, e deve ser mantida
até a realização de testes que comprovem a infecção ou a sua ausência. O
esquema preferido é su lfametoxazol mais trimetoprima (40-50/8-1 O mglkg),
de 12 em 12 h, VO, diariamente ou 3x/semana. As alternativas são penta-
midina, para os adultos, e dapsona, 1 mglkg, diariamente.
A profilaxia com sulfametoxazol mais trimetoprima também é adequada
para a profi laxia primária da toxoplasmose e, nos esquemas de uso contí-
nuo, provavelmente é eficaz na profi laxia secundária. Pacientes que estejam
usando pirimetamina mais su lfadiazina para toxoplasmose também estão
fazendo profilaxia eficaz da pneumocistose.

TOXOPLASMOSE EM PACIENTES COM HIV """ A profilaxia primária é recomendada


para adu ltos com menos de 100 linfócitos CD4 e sorologia positiva para
toxoplasma . Pode ser feita com su lfametoxazol mais trimetoprima (800-160
mg), VO, de 24 em 24 h. A profi laxia secundária deve ser feita com su lfa-
diazina, 2 a 4 gldia, VO (de 6 em 6h ou de 12 em 12 h), e pirimetamina,
25 mgldia. Em pacientes intolerantes à sulfadiazina, usar clindamicina, 300
mg, VO, de 6 em 6 h, ou 450 mg, de 8 em 8 h, associada à pirimetamina,
25 a 50 mgldia.
Em crianças, a profi laxia secundária é feita com pirimetamina, 1 mgl
kg (máximo 50 mg), associada à su lfadiazina, 75-100 mglkgldia, VO, em
quatro doses; sulfa-trimetoprima em administração diária também é eficaz.
A profilaxia primária não é recomendada.
A

PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA EM PACIENTES COM CIRROSE """ Bactérias


gram-aeróbicas e Streptococcus são os agentes mais frequentemente im-
plicados nessa infecção. Ceftriaxona 2 g IV inicialmente, depois 1 gldia por
sete dias. Norfloxacina (400 mg, de 12 em 12 h, VO) e sulfametoxazol-
-trimetoprima (800 mg mais 160 mg, VO, de 12 em 12 h) diminuem a ocor-
rência de peritonite bacteriana espontânea em pacientes com ascite devido
à cirrose. No entanto, o uso da norfloxacina está associado ao surgimento de

115
-
~

resistência precoce entre germes gram-negativos e ao aumento de infecções
graves por estafilococos multirresistentes, tornando desaconselhável seu uso
-
a::
e
......
:z:
Ci2
rotineiro.
,
a..
cn
e • SIFILIS ..,. Penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, dose única,
Cll
< após contato com transmissor. Azitromicina, 1 g, em dose única, também
=
(..)
< é eficaz. A dose pediátrica não está definida, mas 20 mglkg provavelmente
:::E
sejam adequados.

,
..._ ANTIMICROBIANOS PROFILATICOS EM CIRURGIA
Considera-se uso profi lático de antimicrobianos em cirurgia a administração
desses fármacos para reduzir a ocorrência de infecções associadas a proce-
dimentos cirúrgicos. As recomendações para antibioticoprofilaxia em cirurgia
enfatizam a administração do antimicrobiano correto no momento certo e
pelo menor tempo possível.
Dada a predominância de germes gram-positivos nas infecções de feridas
operatórias, os antimicrobianos escolhidos devem ter boa atividade contra
esses patógenos; por terem demonstrado boa eficácia e baixa toxicidade, as
cefa losporinas de primeira geração são os fármacos mais usados. Mesmo
quando os germes potencialmente infectantes forem vários (como em uma
contaminação por fezes), não é necessário estender a cobertura a todos eles.
A farmacocinética, em especial, quanto às concentrações do antimicrobiano
no sítio de infecção potencial, os efeitos adversos e os custos também devem
ser considerados.
Em gera l, a profilaxia não é indicada para cirurgias limpas, a não ser que
ocorra a implantação de próteses, e em algumas outras situações nas quais
a ocorrência de infecções seria muito grave (p. ex., cirurgias cardíacas e do
SNC). A profilaxia é utilizada nas cirurgias com potencial contaminação. Já
nas cirurgias infectadas, o esquema de antimicrobiano é terapêutico e não
profi lático.
Independentemente dos conceitos teóricos, foi por meio de estudos ran-
domizados que se demonstrou a eficácia de antibioticoprofi laxia em muitas
cirurgias. Esses estudos não só compararam droga com placebo, mas tam-
bém droga com droga, e o mesmo fármaco em diferentes esquemas. Na
grande maioria desses estudos, foram empregadas cefalosporinas injetáveis
de primeira geração ou associações de aminoglicosídeos com drogas anae-
robicidas. Como esses esquemas foram eficazes, qualquer nova opção deve
ser comparada a eles.
O antibiótico indicado deve atingir concentrações terapêuticas efetivas no
local onde a infecção possa instalar-se. Portanto, as doses empregadas são,
em geral, as mesmas do tratamento de processos infecciosos, e, na maioria
das situações, a via de administração deve ser a parentera l.
O momento do início e da interrupção da administração dos antibióticos
é importante para o resu ltado favorável da profi laxia. Precisa haver concen-
tração adequada do antibiótico no momento da incisão inicial e ao longo de

116
todo o procedimento. Assim, para a maior parte das cirurgias, a profilaxia CI)
e(..)
deve ser iniciada antes do procedimento. Na maior parte das situações, uma -
1-
única dose parenteral administrada logo antes da incisão pode garantir níveis ':5
adequados durante todo o procedimento. Alguns princípios são importantes:

• O momento idea l para a administração do antibiótico é na indução anes-


tésica ou 30 minutos antes da incisão da pele, de modo que, quando o
cirurgião inicia o procedimento, haja níveis efetivos da droga circu lando. -
1-
:z:
• Uma droga de meia-vida longa, como a cefazolina, pode ser administrada <
uma a duas horas antes da cirurgia, mas é necessário garantir que não
ocorram atrasos na realização do procedimento.
• Se a droga escolhida tiver meia-vida curta, como a cefalotina, prefere-se
administrá-la no momento da indução anestésica .
• Em cirurgias longas ou quando há grande perda de sangue, são necessárias
doses adicionais do antimicrobiano a cada duas horas ou , se a droga tiver
meia-vida longa, no interva lo terapêutico usua l durante o procedimento.
• Para a grande maioria dos procedimentos cirúrgicos, não está indicada a
administração de doses no pós-operatório. A profilaxia por mais de 24 h
não é recomendada.

Embora existam algumas evidências de que a aplicação tópica de antimi-


crobianos à ferida operatória ao final do procedimento possa ser efetiva na
profilaxia de infecção local, os estudos são escassos e em sua maioria não
comparativos. Além disso, a segurança da aplicação tópica não está clara .
Outros aspectos relacionados à prevenção de infecções cirúrgicas, como
preparação do paciente, uso de antissépticos, rotinas de sala e procedimen-
tos, materiais e técnica cirúrgica, são importantes, mas estão além da abran-
gência deste capítulo.
A seguir, apresentamos os esquemas de profilaxia mais aceitos na lite-
ratura, incluindo as recomendações recentemente publicadas por diversos
comitês de infecções cirúrgicas.

CIRURGIAS ABDOMINAIS
BILIARES ...,. A profi laxia só é recomendada em casos de alto risco: vias bilia-
res alteradas ou colocação de stents, pacientes com cirurgia biliar prévia,
icterícia, colecistite aguda ou cá lculos no dueto biliar comum. O esquema
preferido é cefazolina ou cefalotina na indução anestésica, em dose única ou
com doses transoperatórias, se o procedimento durar mais de duas horas. A
alternativa é ampicilina na indução da anestesia, com ou sem gentamicina,
1,5 mg/kg, IV, também na indução anestésica. A cefoxitina, a amoxicilina-
-clavu lanato e a ampicilina-sulbactam podem ser usadas, mas não trazem
vantagens de eficácia .

GASTRODUODENAIS ...,. Profilaxia recomendada apenas para situações de risco:


quando há redução da acidez gástrica (uso de antiácidos, bloqueadores H2 ,

117
-
~

inibidores da bomba de prótons ou presença de acloridria); redução da mo-
ti lidade gástrica; úlceras sangrantes ou obstrutivas; malignidades; pacientes
-
a::
e
......
:z:
Ci2
com obesidade mórbida submetidos a procedimentos de bypass gástrico e
gastrostomia endoscópica. O esquema recomendado é cefazolina 1 a 2 g
a..
cn
e • de 8/8 h IV ou cefalotina, na indução, em dose única ou com reforços no
Cll
< transoperatório. A alternativa para pacientes com alergia a beta-lactâmicos
=
(..)
<
:::E
é clindamicina, mais gentamicina, IV, na indução. A profi laxia antibacteria-
na não é recomendada para pacientes com úlceras duodenais simples não
obstrutivas.
,
ESOFAGICAS ...,. Cefazolina ou cefalotina; ou, como alternativa, clindamicina
mais gentamicina.

COLORRETAIS ELETIVAS ...,. A maioria dos autores concorda que os pacientes


devem fazer preparação mecânica do cólon e antibioticoprofi laxia. As alter-
nativas são cefoxitina em monoterapia, 1 a 2 g IV ou cefazolina, 1 a 2 g IV
mais metronidazol 500 mg IV ou associação de clindamicina ou metronida-
zol com gentamicina.

APENDICECTOMIAS ...,. A cefoxitina é usada na indução, em dose única. A al-


ternativa é metronidazol (ou clindamicina) mais gentamicina, nas mesmas
doses indicadas para cirurgia colorretal eletiva.
,..
COLORRETAIS DE URGENCIA ...,. Metronidazol ou clindamicina mais gentamicina
ou cefoxitina com ou sem gentamicina. Se a cirurgia for infectada, o trata-
mento de escolha é ampicilina (ou penicilina), metronidazol, mais gentami-
cina terapêuticos, por 5-7 dias.

CIRURGIAS
,
CARDIOVASCULARES
CARDIACAS ...,. Cefazolina ou cefa lotina, na indução, repetindo a cada duas
(cefa lotina) ou três horas (cefazolina). As alternativas são cefuroxima, na
indução, ou vancomicina, lentamente, ao longo de uma hora antes da anes-
tesia. Os antimicrobianos devem ser suspensos dentro de 24 h, não havendo
justificativa para uso mais prolongado ou para a manutenção dos antibióti-
cos até a retirada de sondas e drenas.
,
VASCULARES PERIFERICAS ...,. A profilaxia é recomendada para reconstruções da
aorta abdomina l e para cirurgias vascu lares envolvendo incisão na região
inguinal, assim como para qualquer procedimento que envolva colocação de
prótese. O esquema preferido é cefa lotina ou cefazolina na indução, em dose
única. A alternativa é a vancomicina, como indicada para cirurgia cardíaca .

CIRURGIAS OBSTÉTRICAS EGINECOLÓGICAS


HISTERECTOMIAS ...,. O esquema preferido é cefalotina ou cefazolina, na in-
dução, em dose única ou com reforço transoperatório. As alternativas são
cefoxitina na indução ou clindamicina mais gentamicina.

118
CESARIANAS A profilaxia é sempre indicada. O esquema preferido é cefa-
IJll.. CI)
e(..)
lotina ou cefazolina, após o clampeamento do cordão, em dose única. As -
1-
':5
alternativas são cefoxitina ou clindamicina mais gentamicina.

ABORTAMENTO Para mulheres no primeiro trimestre com risco aumentado


IJll..

(doença inflamatória pélvica, gonorreia, mú ltiplos parceiros sexuais), usa-se


penici lina G, 2 milhões UI, IV, ou doxiciclina, 100 mg, uma hora e meia
antes do procedimento, e 200 mg, uma hora e meia após. No segundo -
1-
:z:
trimestre, usa-se cefazolina, 1 g, IV. <

,
CIRURGIAS ORTOPEDICAS
CIRURGIAS LIMPAS .,... A profi laxia é recomendada para todos os procedimentos
com colocação de próteses e fixação interna. O esquema preferido é cefa-
lotina ou cefazolina na indução, dose única ou com reforço transoperatório.
As alternativas são oxacilina, na indução, vancomicina, em infusão ao longo
de uma hora antes da indução, ou clindamicina, 900 mg, na indução. Não
há dados suficientes na literatura sobre o uso de antibiótico profilático nos
procedimentos de artroscopia.

FRATURAS EXPOSTAS .,... O esquema preferido é cefazolina, cefa lotina ou oxacili-


na em doses plenas. As alternativas são vancomicina e clindamicina . Nesse
caso, a conduta é terapêutica e deve ser mantida por 5-10 dias.
Alguns autores sugerem adicionar penici lina G aos esquemas que contêm
cefalotina ou cefazolina para obter-se melhor atividade contra clostrídios.
Nesse caso, metronidazol também seria uma boa opção.
Outros autores recomendam adicionar gentamicina ou usar uma cefalos-
porina de terceira geração para assegurar atividade contra gram-negativos.

CIRURGIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS
A profilaxia é recomendada para os procedimentos que envolvam incisão que
adentre a cavidade oral ou a faringe.
O esquema recomendado é clindamicina na indução anestésica, com
ou sem gentamicina. Cefazolina, na indução e por 24 h, é boa alternativa.
Amoxicilina mais clavulanato e ampici lina mais su lbactam são opções eficazes.

CIRURGIAS UROLÓGICAS
Se a urina estiver estéril, não se recomenda profilaxia. Quando há cultura
de urina positiva, o tratamento deve ser feito, e a cirurgia deve ser rea lizada
apenas quando a urina apresentar-se estéril. Se não estiver disponível uma
cu ltura, pode-se fazer profi laxia com uma cefa losporina de primeira geração.
Caso o paciente esteja com sonda vesical de demora, essa deve ser retira-
da antes e, se necessário, deve-se colocar uma nova após a instalação da
profilaxia .

119
-
~

Para prostatectomias, a profilaxia pode ser rea lizada em dose única, utili-
zando ciprofloxacina, norfloxacina ou su lfametoxazol trimetoprima.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
a..
cn

CIRURGIAS DE CABEÇA EDE PESCOÇO
e
Cll
< A profilaxia pode ser feita utilizando-se cefazolina ou clindamicina, com ou
=
(..)
<
:::E
sem gentamicina; amoxicilina mais clavulanato e ampici lina mais su lbactam
são alternativas eficazes.

CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS
Há poucos dados na literatura sobre profilaxia em cirurgia ofta lmológica,
mas endoftalmite pode ser uma complicação grave. A conduta mais fre-
quente é usar gotas de antimicrobianos antes e após a cirurgia ou injeção
subconjuntiva l após o término do procedimento. Gentamicina, tobramicina
ou neomicina-gramicidina-polimixina B, múltiplas gotas por 2-24 h, ou ce-
fazolina 100 mg subconjuntival no final do procedimento são os esquemas
mais recomendados.

OUTROS PROCEDIMENTOS
Não é indicada antibioticoprofi laxia em cateterização cardíaca, endoscopia
gastrintestinal, herniorrafia, cirurgia para varizes, toracocentese, paracente-
se, reparo de laceração simples, queimaduras em pacientes tratados em ní-
vel ambulatorial, extração dentária ou tratamento de cana l e na maioria das
cirurgias plásticas e dermatológicas. A necessidade de profilaxia em cirurgia
mamária é controversa.

PACIENTES COM PRÓTESES DENTÁRIAS


Usa-se profilaxia em procedimentos longos, em cirurgia com área infectada
ou em outro procedimento com alto risco de bacteremia para pacientes com
alto risco de infecção.

..,. REFERENCIA
1. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et ai.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Associa-
tion. Circulation. 2007;116:1736-54 [capturado em 8 ago. 2012]. Disponível
em: http://circ.ahajournals.org!contenV116/15/1736.full.pdf+html.

..,. LEITURAS RECOMENDADAS


Allison MC, Sandoe JA, Tighe R, Simpson IA, Hall RJ, Elliott TS. Antibiotic prophylaxis
in gastrointestinal endoscopy. Gut. 2009;58:869-80.
Ashrafi SA, Nakib N. Need for antibiotic premedication for patients having periodontal
dental procedures. Dis Mon. 2011 ;57(8):218-24.

120
Bratzler DW, Houck PM. Anti microbial prophylaxis in surgery: an advisory sta- CI)
tement from the National Surgical lnfection Prevention Project. Clin lnfect Dis. e(...)
2004;38(12): 1706-15. -
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Brooks N. Prophylactic antibiotic treatment to prevent infective endocarditis: new
guidance from the National lnstitute for Health and Clinica! Excelence. Heart. 2009;
95(9): 77 4-80.
Burton MJ, Geraci S. lnfective endocarditis prevention: update on 2007 guidelines.
Am J Medicine. 2008; 121 (6):484-6.
Enzler MJ. Anti microbial prophylaxis in adults. Mayo Clini Proc. 2011 ;86(7):686- -
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701 . <
Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, et ai. Guidelines on
prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the
task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J. 2004;25(3):267-76.
Ministério da Saúde. Gu ia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças.
Brasília: MS; 2004.
Ministério da Saúde. Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e
terapia anti-retroviral em gestantes. Brasília: MS; 2004.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et ai. Pre-
vention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a
guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and
the Council on Clinica! Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
and the Quality of Care and Outcomes Research lnterdisciplinary Working Group.
Circu lation. 2007; 116( 15): 1736-54.

121
CAPÍTULO lB

-
ADAO MACHADO
VANESSA SANTOS CUNHA

.,._ ANTIBACTERIANOS
O antibacteriano tópico ideal deveria ter as seguintes propriedades:

• Elevada atividade sobre os patógenos cutâneos;


• Baixa capacidade de induzir a resistência;
• Ausência de resistência cruzada com antimicrobianos de uso sistêmico;
• Atividade mantida na presença de pus, secreções e variações de pH e de
oxigenação no local da infecção;
• Boa tolerância;
• Penetração adequada na pele intacta e em crostas;
• Baixos níveis sistêmicos;
• Facilidade de administração e de adesão ao tratamento;
• Menor risco de efeitos adversos sistêmicos;
• Custo baixo;
• Atividade conhecida sobre os germes locais.

No entanto, entre as alternativas encontradas no mercado, não há uma


droga com todas essas características. Cabe ao médico adequar o melhor
antibiótico disponível para cada situação que deseja tratar. 1

ÁCIDO AZELAICO
Demonstra atividade in vitro contra Propionibacterium acnes, Staphy-
lococcus epidermidis e Staphy/ococcus aureus, mas seu uso, atualmente,
está restrito ao tratamento da acne. Tem potencial para emprego em outras
situações, como no tratamento de piodermites superficiais, mas não há
estudos adequados a esse respeito. 1 Recentemente foi descrita a eficácia
de tratamentos antimicrobianos alternativos para a acne, como o ácido
fusídico, quando combinados aos tratamentos convencionais. 2

ÁCIDO FUSÍDICO
Disponível para o uso sistêmico, inclusive parenteral, em alguns países
europeus. Boa atividade sobre Staphylococcus aureus (incluindo cepas
meticilina-resistentes) e Streptococcus sp. Penetra muito bem na pele in-
tacta, nas unhas e em crostas, atingindo concentrações terapêuticas na
derme profunda e no tecido subcutâneo, sendo útil para o tratamento de
impetigo, piodermites e infecções profundas, como pa roníquia e furúnculo.
Utilizado, também, no tratamento do eritrasma e de carreadores nasais
de Staphy/ococcus aureus meticilina-resistentes. 1 O uso amplo seleciona
cepas de Staphy/ococcus resistentes (por mutação cromossômica). 3

,
AMINOGLICOSIDEOS -e:>
a:::i
a::
A neomicina, um dos antimicrobianos mais frequentemente encontrados -
(...)

:::E
-:z:
~
em preparações tópicas, é também um dos hipersensibilizadores cutâneos <
mais comuns. Outros aminoglicosídeos incluem a gentamicina e a tobra-
micina.1 A gentamicina é altamente ativa contra bactérias gram-negativas,
incluindo a Pseudomonas. 4 No entanto, o uso tópico desse grupo de drogas
deveria ser limitado pelos seguintes motivos:

• Os aminoglicosídeos, drogas muito polares e hidrofílicas, não penetram na


pele, sendo que a proliferação bacteriana pode persistir abaixo da camada
do produto;
• Os aminoglicosídeos têm sua atividade muito reduzida na presença de pus
ou de metabolismo anaeróbio, que são frequentes nas infecções de pele;
• A ação dos aminoglicosídeos sobre Streptococcus sp., patógenos muito
comuns na pele, é quase desprezível; a atividade sobre Staphy/ococcus
sp. só é significativa com a gentamicina e a tobramicina;
• O emprego tópico pode selecionar resistência a esse grupo de antimicro-
bianos;
• A aplicação em áreas erosadas pode levar à sensibilização e à toxicidade
sistêmica, principa lmente quando associada à insuficiência rena l;
• A dermatite de contato alérgica é muito frequente, sendo estimada em 6
a 8%, podendo chegar a 30% nos pacientes que têm úlceras e dermatite
de estase. 1

BACITRACINA
Droga com boa atividade sobre cocos gram-positivos, porém penetra pouco
na pele e está associada a reações frequentes de hipersensibilidade (inclusive
de natureza anafilactoide), sendo um dos mais potentes sensibilizadores en-
tre os antibióticos tópicos. No tratamento de impetigo, foi inferior à mupiroci-
na e à cefalexina oral. Não é eficaz em impetigo bolhoso. Raramente induz a
resistência .1, Em geral, formulada em pomada a 20% em combinação com a
neomicina. E um dos tópicos mais usados em automedicação. 4

CLINDAMICINA
Deve ter seu uso limitado ao tratamento tópico da acne. A clindamicina
tem eficácia semelhante à eritromicina nessa situação e é tão efetiva quan-

123
-
~

to a tetraciclina ou a minociclina orais no tratamento da acne e da rosácea.
Em associação a peróxido de benzoíla, apresenta resultados superiores aos
-
a::
e
......
:z:
Ci2
obtidos com o antibiótico isolado. A colite pseudomembranosa é rara com
o uso tópico. Seu uso pode levar à colonização prolongada por estafilococos
a..
cn
e • resistentes a macrolídeos e lincosaminas. 1
Cll
<
=
(..)
<
:::E
CLIOQUINOL (IODOCLORIDROXIQUINA)
Tem atividade contra germes gram-positivos, sendo usado para infecções
bacterianas superficiais. Pode causar irritação na pele e interferir em exa-
mes da função tireoidiana dependentes de iodo. 1 Há pouca literatura dis-
ponível.

CLORANFENICOL
Não há dados adequados sobre a efetividade do uso tópico desse antibió-
tico em infecções cutâneas. A penetração na pele não está bem definida.
Dermatite de contato é comum. A ocorrência de aplasia medular, apesar de
rara, independe da dose e da via de administração. O uso tópico pode levar
à seleção de germes resistentes. 1 Comercialmente é comum sua associa-
ção com substâncias fibrinolíticas para uso em úlceras cutâneas.

ERITROMICINA
Assim como a clindamicina, a eritromicina é limitada ao , tratamento da
acne, reduzindo a população de Propionibacterium acnes. E eficaz, segura
e bem-tolerada. O seu uso em associação ao peróxido de benzoíla aumenta
a eficácia e retarda o desenvolvimento de resistência. 1

METRONIDAZOL
Eficaz no tratamento da rosácea, talvez pelo seu efeito antibiótico, antio-
xidante e anti-inflamatório, com resu ltados semelhantes a baixas doses de
tetraciclina oral. Ineficaz no tratamento de lesões inflamatórias da acne. 1

MUPIROCINA
Droga efetiva no tratamento das piodermites superficiais por Streptococcus
sp. e Staphy/ococcus sp. (incluindo produtores de beta-lactamases ou me-
ticilina-resistentes) e na erradicação de Staphy/ococcus aureus nos porta-
dores nasais crônicos. 1 Um curso breve, de 4 a 7 dias de aplicação tópica
nasa l, mostrou um sucesso de 90% na erradicação do S. aureus metici-
lina-resistente, com um risco de 1% de indução de resistência. 5 Também
é ativa contra alguns germes gram-negativos. A mupirocina detém pouco
espectro de atividade sobre , a flora normal da pele, que é parte da defesa
natural contra infecções. E o agente mais efetivo no tratamento de ecze-
mas, queimaduras e úlceras com infecção secundária quando comparado

124
com outros antibióticos tópicos. Muito bem-tolerada, tem um potencial
mínimo para induzir dermatite de contato. 1 Não apresenta resistência cru-
zada com outros antibacterianos, mas o uso a longo prazo pode selecionar
cepas de Staphy/ococcus resistentes .4 O uso em grandes extensões de
pele lesionada pode levar à toxicidade sistêmica, com acidose metabólica e
insuficiência rena l. 1 Formulada em creme ou pomada a 2%.

NITROFURAZONA
-e:>
a:::i
Atua sobre diversos germes gram-positivos e sobre alguns gram-negativos. a::
Penetra pouco na pele intacta ou nas mucosas. Há pouca literatura dispo- -
(..)

:::E
-:z:
~
nível.1 Também relacionada a dermatite de contato alérgica . <

PERÓXIDO DE BENZOÍLA
Tem atividade bacteriostática sobre o Propionibacterium acnes, sendo tão
efetivo quanto a clindamicina na acne inflamatória. Age por meio da libe-
ração de oxigênio na pele, oxidando as proteínas bacterianas. A ocorrência
de dermatite de contato é frequente.1 É comum levar à descoloração das
roupas em contato com a pele tratada .

POLIMIXINA B
Além de poucos dados sobre tolerabilidade e efetividade, a droga tem seu
espectro de ação limitado a germes aeróbios gram-negativos, que raramen-
te são importantes nas infecções cutâneas. A droga
, penetra muito pouco na
pele. Reações alérgicas são pouco comuns. E encontrada com frequência
em associação à bacitracina ou à neomicina. 1

RIFAMICINA
Não deve ser usada topicamente, pois seleciona de forma rápida germes re-
sistentes à rifampicina. Além disso, o uso tópico de rifamicina pode causar
reações anafiláticas. 1 Um produto comercial em spray é de uso frequente
em nosso meio, para cicatrização de ferimentos, queimaduras e dermati-
tes. A literatura sobre essa droga é escassa e limita-se a estudos pequenos
e antigos.

SULFADIAZINA DE PRATA
Tem atividade bacteriana ampla, contra Staphy/ococcus aureus e
Pseudomonas aeruginosa, com uso consagrado na profilaxia de infecções
em queimaduras. Quantidades significativas podem ser absorvidas quando
aplicadas em grandes extensões. Aplicações repetidas podem causar hiper-
pigmentação loca l devido ao depósito de grânulos de prata. Foram descri-
tas cepas resistentes de bactérias gram-negativas entéricas e Pseudomonas
aeruginosa .1

125
-
~
• RETAPAMULINA
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Recentemente disponibilizada, tem atividade contra isolados de S. aureus
(incluindo meticilina-resistentes) e Streptococcus pyogenes, não apre-
a..
cn

sentando boa ação contra gram-negativos. Não foi constatada nenhuma
e
Cll
< resistência cruzada com outras classes de antibióticos. 6 A aplicação da
=
(..)
retapamulina 2 vezes ao dia por 5 dias demonstrou ser tão efetiva quanto a
<
:::E
cefa lexina oral 2 vezes ao dia por 10 dias, no tratamento de pacientes com
dermatites secunda riamente infectadas. 7
Conclui-se que, entre as opções disponíveis no Brasil, a mupirocina e o
ácido fusídico são os antibacterianos para uso tópico mais adequados para
o tratamento das piodermites e das infecções secundárias.1 Uma revisão
sistemática recente da Cochrane concluiu que a mupirocina e o ácido fusí-
dico tópicos são tão efetivos, ou ainda mais do que o tratamento oral para
impetigo localizado, sendo consideradas medicações de igual eficácia para
esse fim e de primeira escolha no tratamento da infecção. 8
Muitos dos demais antibacterianos tópicos são para uso restrito no tra-
tamento da acne. Existem evidências do benefício do uso da clindamicina
tópica, com menor risco de resistência bacteriana, em relação à eritromi-
cina.9 Uma metanálise recente mostrou que a associação de peróxido de
benzoíla com clindamicina é superior ao uso de qualquer uma das duas
substâncias isoladamente. l o
Uma prática comum e muito difundida é o uso dos antibióticos tópicos
nas dermatites e úlceras crônicas, nas feridas operatórias e nas desconta-
minações, com objetivo profilático ou terapêutico. Para essas indicações,
as evidências são escassas. 4
A profilaxia de rotina com antibióticos tópicos para feridas operatórias
limpas de cirurgias dermatológicas não é recomendada e deve ser desen-
corajada pelo risco de dermatite de contato alérgica ou irritativa, além de
promover resistência bacteriana. 11

,
..., ANTIFUNGICOS
Há muitos antifúngicos tópicos eficazes disponíveis no mercado brasileiro.
Agentes antigos, pouco eficazes ou com muitos efeitos adversos, como os
ácidos undecilênico, benzoico e salicílico, caíram em desuso; o mesmo
ocorre com produtos à base de iodo. O uso tópico é adequado para a maio-
ria das situações, mas micoses do couro cabeludo e ungueais usualmente
requerem tratamento sistêmico; o mesmo pode ser dito para situações em
que a área de pele comprometida é muito extensa. 1

IMIDAZÓLICOS
,
E o grupo mais utilizado de antifúngicos tópicos na atua lidade. Não há dife-
rença significativa de eficácia entre os diversos representantes disponíveis;
a escolha é feita basicamente de acordo com o esquema posológico ou com
a experiência pessoal. 12 O espectro é semelhante, abrangendo os dermató-

126
fitos, Malassezia furfur e Candida sp. A maioria (cetoconazol, clotrimazol,
econazol, isoconazol, miconazol e tioconazol) pode ser usada 2 vezes ao
dia, enquanto o oxiconazol pode ser utilizado 1 vez a cada 24 h. A duração
do tratamento varia entre 2-4 semanas.1

AMOROLFINA
Fungistático da classe dos morfolínicos, atua contra dermatófitos, Candida
e Ma/assezia . Disponível na forma de creme, para ser aplicado na pele
uma vez ao dia, e em esmalte a 5%, para aplicação nas unhas 1-2 vezes -e:>
a:::i
a::
por semana .1 A eficácia nas onicomicoses distais é de cerca de 50% e não -
(..)

:::E
se compara ao tratamento com antifúngicos sistêmicos. A combinação de -:z:
~

<
tratamento tópico e sistêmico, para as unhas, aumenta as taxas de cura .13

CICLOPIROX OLAMINA
Atua contra dermatófitos, Ma/assezia e Candida sp. Boa penetração na
pele e boa eficácia, sendo utilizado 2 vezes ao dia por 2-4 semanas. Uma
formu lação concentrada (8%), em esmalte, incorporando o ciclopirox a
uma base que aumenta sua penetração, está disponível para tratamento
de onicomicoses. 1•13

NISTATINA
Embora seja encontrada em preparações dermatológicas, a nistatina não é
eficaz para tratamento de micoses superficiais, pois tem penetração cutâ-
nea muito limitada. 1 Seu uso, atualmente, limita-se ao tratamento de can-
didíases com comprometimento de mucosas.

TERBINAFINA
Amplo espectro de atividade antifúngica, disponível para uso tópico e sistê-
mico. Sua limitação principal é a baixa atividade contra Candida sp., em-
bora possa ser efetiva nas infecções cutâneas superficiais por esse fungo, já
que as concentrações elevadas das preparações dermatológicas contornam
a relativa resistência desses microrganismos. 1

TOLNAFTATO
Derivado do ácido tiocarbâm ico, ativo contra dermatófitos e Malassezia.
Não tem ação contra Candida. 1 Atualmente está disponível no mercado
em formu lações que associam esse ativo com antibióticos e corticoides
tópicos. Essas associações devem ser evitadas.

_., ANTIVIRAIS
Há poucos antivirais de uso tópico disponíveis no mercado, e os dados de
eficácia, em gera l, são limitados.

127
-
~
• ACICLOVIR EPENCICLOVIR
-
a::
e
......
:z:
Ci2
O aciclovir aplicado topicamente tem valor muito limitado no tratamento do
herpes labia l; a autoaplicação precoce reduz a duração de um episódio em
a..
cn

cerca de um dia. Não há estudos mostrando benefício em outras dermato-
e
Cll
< viroses, como no herpes-zóster. O penciclovir, aplicado precocemente em
=
(..)
pacientes imunocompetentes com herpes labia l, encurtou a duração dos
<
:::E
episódios em cerca de 1 dia. A aplicação deve ser feita a cada 2 h (exceto
durante o sono), por 4 dias.1 Não parece haver diferenças significativas
entre o aciclovir e o penciclovir tópicos. 14

IDOXURIDINA
Disponível no Brasil como solução para o tratamento tópico do herpes
labial. Não há evidências de eficácia ou efetividade e, portanto, seu uso
não é recomendado. 1

PODOFILOTOXINA
,
No Brasil, encontramos na forma de creme a O, 15%. E o extrato purifica-
do da podofilina, atuando contra verrugas, especialmente as genitais. O
tratamento consiste na aplicação 2 vezes ao dia, por 3 dias consecutivos,
seguidos de 4 dias de pausa. Deve-se fazer 1 a 4 ciclos. Há relatos de efe-
tividade em 60% a 80% dos casos de verrugas anogenitais. Recorrências
foram relatadas em 7% a 38% dos casos.15

IMIQUIMOD
lmunomodulador sem atividade antivirai intrínseca, o imiquimod, aplicado
topicamente, provoca uma reação ao papilomavírus humano, com boas
taxas de resposta em pacientes imunocompetentes portadores de verrugas
genitais ou perianais. Pacientes imunocomprometidos podem se beneficiar,
mas a probabilidade de resposta é menor. Deve ser utilizado 3 vezes por
semana, por até 16 semanas. A maioria dos pacientes apresenta efeitos
adversos, como prurido, eritema, sensação de queimação e descamação. 1
Espera-se regressão das lesões em cerca de 8 semanas em mulheres e 12
semanas em homens. Estudos referem resultados similares quando com-
paramos o imiquimod a podofilotoxina. 15 Algumas novas indicações têm
sido estudadas como para molusco contagioso, com eficácia semelhante à
crioterapia, porém com melhores resultados cosméticos. 16

..,. REFERENCIAS
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ML, Machado A, Sprinz E. Antimicrobianos: consulta rápida. 4. ed . Porto Alegre:
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128
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-e:>
a:::i
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tion in an age of emerging resistance to Staphylococcus aureus. J Drugs Dermatol. -
(...)

:::E
2010;9 (10): 1198-204. -:z:
~

<
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cephalexin twice daily for 10 days in the treatment of secondary infected derma-
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129
CAPÍTULO 11

,
LETICIA PETERSEN SCHMIDT ROSITO
SADY SELAIMEN DA COSTA
TOBIAS GARCIA TORRES

As infecções das vias aéreas superiores são extremamente preva lentes, prin-
cipalmente em crianças, e são responsáveis por um grande número de pres-
crições de antimicrobianos.

A maioria dos casos de sinusites, otites médias agudas e tonsilites,


no entanto, são causadas por vírus, sendo seus cursos autolimitados.
A dificu ldade de um diagnóstico preciso dessas doenças faz com que
os antimicrobianos sejam utilizados com uma frequência muito maior
do que a necessária.

Alguns dos fatores que contribuem para o seu uso excessivo são:

1. Falta de conhecimento sobre a progressão natural das infecções de vias


, .
areas superiores;
2. Dificuldade em se rea lizar história clínica deta lhada e exame físico ade-
quado;
3. Desconhecimento dos dados epidemiológicos.

Além disso, fatores igua lmente importantes são a falta de acesso aos ser-
viços de saúde, o que faz com que o médico muitas vezes opte por prescrever
um antimicrobiano por receio de complicações futuras e a fa lsa expectativa
de que o uso de antibióticos em infecções virais podem prevenir a infecção
bacteriana. O objetivo deste capítulo, além de apresentar as opções terapêu-
ticas em cada tipo de infecção, é também auxiliar o médico no diagnóstico
mais acurado das afecções bacterianas.
,
.,.. OTITE MEDIA AGUDA
A otite média aguda (OMA) é um dos principais motivos de consu ltas médi-
cas e de prescrição de antibióticos dentro da faixa etária pediátrica. Estima-
-se que, até os 3 anos de idade, 83% das crianças apresentem pelo menos
um episódio de OMA.
Essa afecção apresenta dois picos de incidência. O maior entre 6 e 24
meses de idade e o segundo entre 4 e 7 anos de idade. Os episódios de
OMA, em geral, estão relacionados a quadro de infecções virais de vias aé-
reas superiores (IVAS). -o
( :::>

....1
o(:::>
O diagnóstico é clínico (Tab. 11.1), baseado na história deta lhada e no :z:
exame físico. A otoscopia é determinante. Para tanto, é fundamental que
o examinador (ex. pediatra, médico genera lista, otorrinolaringologista) te-
nha em mãos um otoscópio com excelente iluminação e seja minucioso na
limpeza do conduto auditivo externo até exposição adequada da membrana
timpânica.

Os quadros de OMA estão relacionados a patógenos virais e bacte-


rianos. As bactérias mais comumente relacionadas são o Strepto-
coccus pneumoniae (20-50%), Haemophilus influenzae não tipável
-:z:
1-
<
(15-30%) e Moraxella catarrhalis (2-20%).

Estudos têm mostrado que grande parte das crianças apresenta boa evo-
lução mesmo sem uso de antibioticoterapia. Em 7 dias, 75% evolui para
resolução espontânea dos sintomas. Sendo assim, estabeleceu-se que, na
garantia de um acompanhamento próximo e de reava liação breve, fosse ado-
tada, em casos selecionados, a conduta observacional por 48 h com controle
dos sintomas com paracetamol ou ibuprofeno (Tab. 11.2).
Os pacientes que não apresentam boa evolução, com diminuição gradual
dos sintomas no período de observação, devem receber tratamento com an-
tibióticos. A escolha da antibioticoterapia baseia-se, fundamentalmente, na
microbiologia e na gravidade dos sintomas. O tratamento deve ter duração,
em geral, de 7 alO dias (Tab. 11.3) .

..,. RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA


A rinossinusite aguda bacteriana (RSA) corresponde ao processo inflamatório
agudo da mucosa das fossas nasais e dos seios paranasais provocado por

TABELA 11.1 .,,,. DIAGNÓSTICO DA OTITE MÉDIA AGUDA

1. História de início abrupto dos sinais e sintomas de inflamação,


como dor e febre.
2. Efusão em orelha média:
• abau lamento da membrana timpânica;
• ausência ou limitação de mobilidade da membrana timpânica
(pneu mo-otoscopia);
• otorreia
3. Sinais e sintomas de inflamação em orelha média:
• eritema nítido da membrana timpânica;
• otalgia (desconforto claramente referido nos ouvidos que interfe-
re ou impede atividades normais e o sono).

131
-
~
• TABELA 11.2 ~MANEJO DA OTITE MÉDIA AGUDA
-
a::
e
......
:z:
Ci2
IDADE CERTEZA DIAGNÓSTICA DÚVIDA DIAGNÓSTICA
a..
cn <6 meses Antibiótico Antibiótico

e
Cll
<
=
(..) 6 meses-2 anos Antibiótico Observação+, se doença leve
<
:::E Antibiótico, se doença grave*
>2 anos Observação+, Observação
se doença leve
Anti biótico,
se doença grave*
+ Reavaliação, obrigatória, em 48 h.
* Doença grave: ota lgia de forte intensidade, febre >39°C nas últimas 24 h.

uma infecção bacteriana. Em geral, é secundária a quadros de IVAS virais.


Os microrganismos mais comumente envolvidos são Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
O diagnóstico é clínico. O exame físico realizado por meio de endoscopia
nasal em que se observa drenagem de secreção puru lenta nos meatos é de
grande auxílio diagnóstico. Não há necessidade de solicitação de exames
radiológicos, exceto na suspeita de complicações. Nesses casos, indica-se
a realização de estudo por tomografia computadorizada. O raio-x de seios

TABELA 11.3 ~ ANTIMICROBIANOS NA OMA

ADULTOS CRIANÇAS
Amoxicilina 1,5-4 g/dia 80-90 mglkg/d ia
12/12 h 12/12 h
Amoxicilina + 1,5-4 g/250 mgldia 90 mg/6,4 mglkgldia
clavulanato* 12/12 h 12/12 h
Acet i1-cefuroxima* 0,5-1 g/dia 15-30 mglkg/d ia
12/12 h 12/12 h
Macrolídeos 500 mg 10-15 mglkg/d ia
(hipersensibilidade 12/12 h ou 24/24 h 12/12 h ou 24/24 h
à penicilina)
Ceftriaxona (via 50 mglkg/dia
endovenosa - dose única
tratamento inicia l)

* Doença grave: otalgia de forte intensidade, febre > 39°C.

132
da face, segundo inúmeros estudos e consensos, é dispensável. Apresenta
utilidade bastante limitada em virtude dos resultados falso-positivos e fa lso- -o
( :::>

....1
o(:::>
-negativos. :z:
Sendo assim, a avaliação diagnóstica baseia-se na sintomatologia, exame
físico e duração de sintomas. Segundo o último consenso europeu, os crité-
rios para o diagnóstico de RSA estão na Tabela 11.4.
O tratamento baseia-se na antibioticoterapia por 7 a 14 dias (direcionada
aos patógenos mais comuns, à gravidade dos sintomas e ao uso recente de
antimicrobianos), no uso de corticoides nasais tópicos ou corticoides sistêmi-
cos (se doença grave) e na lavagem nasa l abundante com solução fisiológica
(Tab. 11.5).
-:z:
1-
<

.._. TONSILITE BACTERIANA


As tonsi lites podem ser causadas por uma série de microrganismos, como ví-
rus (rinovírus, coronavírus, adenovírus, herpes-vírus tipos 1 e 2, parainfluen-
za, coxsackie, Epstein-Barr, citomegalovírus, HIV e influenza A e B), bacté-
rias (Streptococcus pyogenes beta-hemolílitico do grupo A, Streptococcus
do grupo C e G, anaeróbios, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium di-
phtherie) e outros (Mycoplasma pneumoniae e clamídia). Estima-se que
75% dos casos de tonsilites em crianças sejam causados por vírus.

TABELA 11.4.,.. DIAGNÓSTICO DA RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA

SINTOMAS
Presença de, pelo menos, um dos sintomas abaixo:
• obstrução/congestão nasa 1;
• gotejamento nasal anterior ou posterior.
Associado a, pelo menos, um dos sintomas abaixo:
• pressão/dor facial ;
• redução/perda do olfato.
*ao exame endoscópico nasal: descarga mucopurulenta em meato
médio.
-
DURAÇAO DOS SINTOMAS
Mais de cinco dias com piora da sintomatologia.
Mais de dez dias com sintomatologia persistente.
GRAVIDADE DOS SINTOMAS (ESCALA ANÁLOGO-VISUAL 18 CM)
O quão incômodos são os seus sintomas de rinossinusite?
Leve - 0-3 cm
Moderada - 4-7 cm
Grave - 8-10 cm

133
-
~
• TABELA 11.5.,.. ANTIMICROBIANOS NA RSA
-
a::
e
......
:z:
Ci2
ADULTOS CRIANÇAS
a..
cn
e • USO ATB > 2 MESES OU DOENÇA LEVE
Cll
<
=
(..)
Amoxicilina 1,5-4 g/dia 45-90 mglkg/dia
<
:::E
12/12 h 12/12 h
Amoxicilina 1,5-4 g/250 mgldia 45-90 mg/6,4 mglkg/dia
+ clavulanato 12/12 h 12/12 h
Acet i1-cefuroxima 0,5-1 g/dia 15-30 mglkg/dia
12/12 h 12/12 h
Macrolídeos 500 mg 10-15 mglkg/dia
Chi persensibilidade 12/12 h - 24/24 h 12/12 h - 24/24 h
à penicilina)
USO ATB(< 2 MESES) OU DOENÇA LEVE MODERADA/GRAVE

Amoxicilina 1,5-4 g/250 mgldia 45-90 mg/6,4 mglkg/dia


+ clavulanato 12/12 h 12/12 h
Fluorquinolona 500 mgldia
respiratória 24/24 h
Ceftriaxona 1 g/dia 50 mglkg/dia
(via endovenosa) 24/24 h por 5 dias 24/24 h por 5 dias

Os critérios principais para o diagnóstico diferencia l entre as tonsi lites


virais e bacterianas estão expostos na Tabela 11.6, embora a sua sensibi li-
dade no diagnóstico das bacterianas seja baixo. O padrão ouro na definição
do agente etiológico é a cultura com acurácia de 95% . Esse teste, contudo,
não está disponível com facilidade e os resu ltados demoram . Recomenda-se
o uso de testes rápidos para detecção do estreptococo que fornecem resulta-
dos imediatos e são sensíveis e específicos. No Brasil, esses testes são muito
caros e utilizados apenas em alguns centros privados.

TABELA 11.6.,.. DIAGNÓSTICO DA TONSILITE BACTERIANA

• Idade entre 5 e 15 anos;


• Febre alta;
• Inflamação intensa da faringe e das tonsilas com dor, edema e exsudato;
• Presença de linfonodomegalias cervicais anteriores dolorosas;
• Ausência de sinais e sintomas sugestivos de causa virai, como con-
juntivite, tosse, coriza, rouquidão e diarreia;
• História de exposição a paciente com doença estreptocócica.

134
O agente etiológico mais preocupante, contudo, é o Streptococcus beta-
-hemolítico do grupo A, cuja infecção pode levar a complicações supurativas -o
( :::>

--1
o(:::>
e não supurativas, como febre reumática e glomeru lonefrite. Estudos de- :z:
monstram que o uso de antimicrobianos reduz o risco de febre reumática
em cerca de 80% e também reduz o risco de glomerulonefrite e complica-
ções supurativas como abscesso peritonsi lar. A diminuição dos sintomas,
como dor e febre apenas foi observado após o terceiro dia de tratamento,
quando cerca de metade dos pacientes do grupo placebo também estavam
assintomáticos. O objetivo principa l do tratamento com antimicrobianos é,
portanto, reduzir as complicações associadas a infecção pelo Streptococcus
beta-hemolítico e diminuir a transmissão dessa bactéria na comunidade. O
-:z:
1-
tratamento imediato, contudo, não é essencial para prevenir a febre reumáti- <
ca já que a incidência dessa complicação é baixa quando a terapia é iniciada
em até nove dias de surgimento dos sintomas.

Apesar de vários estudos com novos antimicrobianos, o Streptococcus


pyogenes continua extremamente sensível a penici linas e a cefalos-
porinas (Tab. 11. 7). Embora os macrolídeos possam ajudar no tra-
tamento das infecções estreptocócicas, regimes de azitromicina em
baixas doses parecem ser inadequadas para o tratamento das tonsili-
tes por esse agente e, além disso, a resistência aos macrolídeos está
diretamente associada ao seu uso.
Aconselha-se, portanto, o uso dessa droga apenas em pacientes
alérgicos. No caso de doença grave ou complicações como abscessos
peritonsilares, recomenda-se o uso de amoxicilina e clavu lanato ou
clindamicina e avaliação para a necessidade de drenagem cirúrgica.

TABELA 11.7.,,,. ANTIMICROBIANOS NAS TONSILITES

ADULTOS CRIANÇAS

Amoxicilina 1,5-4 g/dia de 80-90 mglkg/dia de


12/12 h por 10 dias 12/12 h por 10 dias
Amoxicilina + 1,5-4 g/250 mgldia 90 mg/6,4 mglkg/dia de
clavu lanato de 12/12 h por 10 dias 12/12 h por 10 dias
Aceti 1-cefu roxi ma 0,5-1 g/dia 15-30 mglkg/dia
12/12 h 12/12 h
Azitrom ici na 500 mg 60 mglkg/dia
(hipersensibilidade 24/24 h por 3 dias 24/24 h por 3 dias
à penicilina)
Clindamicina* 300 mg de 12/12hs
por 10 dias

*Nas complicações ou doenças graves, pode-se utilizar de 6/6 h ou de 8/8 h.

135
-
~
• ...,. OTITE EXTERNA
-
a::
e
......
:z:
Ci2
A otite externa é definida como uma inflamação generalizada do conduto
auditivo externo, com, ou sem envolvimento do pavilhão auricu lar e da mem-
a..
cn
• brana timpânica . E uma das infecções mais comuns diagnosticadas pelos
e
Cll
< clínicos. Sua incidência anua l nos Estados Unidos está entre 1: 100 a 1:250
=
(..)
<
:::E
na população geral, com diferenças regionais baseadas na idade e na geogra-
fia. Os critérios diagnósticos estão definidos na Tabela 11 .8.
Dados americanos apontam que aproximadamente 98% das otites ex-
ternas são de origem bacteriana . Os patógenos mais comuns são a Pseudo-
monas aeruginosa (20 a 60% dos casos) e o Staphylococcus aureus (10
a 70%), ocorrendo, com frequência, infecção polimicrobiana . A otomico-
se, ou infecção fúngica do conduto auditivo externo, corresponde a aproxi-
madamente 9% dos casos de otite externa, sendo mais comum em regiões
de clima tropica l e subtropica l. Sua prevalência aumenta após uso prolonga-
do de antibióticos tópicos ou em pacientes com imunossupressão. Os agen-
tes etiológicos mais comuns são as espécies de Aspergillus, em especia l o
niger (60 a 90%), que aparece como grumos brancos e debris pretos, dando
um aspecto de jornal molhado, e a Cândida albicans (10 a 40%) que se
manifesta com uma secreção esbranquiçada com a presença de algumas
hifas.
O manejo inicial da otite externa sempre inclui ana lgesia com uso de
analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides e limpeza adequada do mea-
to acústico externo.

TABELA 11.8...,. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA OTITE EXTERNA AGUDA DIFUSA


1

1. Início rápido dos sintomas (geralmente 48 h) nas últimas três se-


manas.
2. Sintomas de inflamação do conduto auditivo externo, que incluem:
otalgia (com frequência severa), prurido e plenitude, com ou sem
hipoacusia e dor na mandíbu la.

3. Sinais de inflamação do conduto auditivo externo, que incluem:


edema do tragus, pavilhão auricu lar ou ambos, ou edema difu-
so, eritema ou ambos, do conduto auditivo externo, com ou sem
otorreia, linfadenite regiona l, eritema da membrana timpânica, ou
celu lite da pele adjacente.
Uma característica importa nte da otite externa é a dor intensa e,
com frequência, desproporcional aos achados inflamatórios a tra-
ção do pavilhão auricu lar para a otoscopia.

136
Pacientes sem outras comorbidades com otite externa difusa não com-
pi icada por osteíte, formação de abscesso e doença na orelha média de- -o
( :::>

....1
o(:::>
vem ser tratados com antibióticos tópicos devido a sua eficácia e segurança :z:
quando comparados a placebo em ensaios clínicos e seus excelentes resul-
tados clínicos e bacteriológicos em estudos comparativos. Ensaios clínicos
randomizados e uma metaná lise comparando uso de antibióticos tópicos a
placebo sugerem que apenas dois pacientes necessitam ser tratados (NNT)
para atingir a cura . A vantagem da medicação tópica é a concentração alta
de antibiótico disponível no tecido infectado, 100 a 1.000 vezes maior do
que pode ser atingida pela terapia sistêmica. Não foi encontrada diferença
significativa quando comparadas as opções terapêuticas para otite externa
-:z:
1-
bacteriana: antibiótico com versus sem corticoide, e quinolona versus não <
quinolona. Independentemente do agente tópico utilizado, cerca de 65 a
90% dos pacientes obtém resolução clínica em 7 a 1O dias. Desse modo,
a preferência do paciente e a experiência do médico são aspectos impor-
tantes na seleção do tratamento. Além disso, custo, adesão ao tratamento
e efeitos adversos devem ser considerados. Os mais comuns são prurido
(7%) e reação local (5%) ; outros eventos com incidência menor que 2%
incluem rash, desconforto, otalgia, vertigem, tontura e diminuição da audi-
ção. Preparações contendo polimixina e neomicina podem ser administradas
3-4x/dia, enquanto as contendo ciprofloxacina podem ser administradas
3-2x/dia. O custo das quinolonas, no entanto, é muito superior aos demais
antibióticos tópicos.

Para o tratamento tópico ser efetivo, deve-se assegurar que a medica-


ção chegue ao local afetado. A limpeza adequada do conduto auditivo
externo com remoção de secreção e debris é mandatária. Além disso,
a adesão e efetividade do tratamento aumenta quando é outra pessoa,
e não o próprio paciente, quem aplica a medicação. O paciente deve
ficar deitado, com a orelha afetada para cima, enquanto aplica-se o
medicamento fazendo movimentações gentis no pavilhão auricular e
tragus . O paciente deve permanecer deitado por 3 a 5 minutos.

Quando há perfuração da membrana timpânica ou quando não se tem


certeza da sua integridade, evitar preparações com agentes potencialmente
ototóxicos, como aminoglicosídeos e álcool. Deve-se preferir, portanto, a
ciprofloxacina com ou sem corticoide. Recomenda-se evitar esportes aquá-
ticos durante o tratamento e o uso de aparelhos auditivos .
Os mesmos princípios de tratamento se aplicam na otite externa fúngica.
A importância da identificação do germe causador é discutível. Os imidazóli-
cos são os agentes mais efetivos, seguidos pela nistatina e pelo tolfanato. O
clotrimazol é o imidazólico mais uti lizado, com efetividade de 95 a 100%.
Tem efeito antibacteriano, o que é uma vantagem nas otites de flora mista.
Ele é livre de ototoxidade e está disponível em pomada, loção ou solução.

137
-
~
• ...,. LEMBRETES
-
a::
e
......
:z:
Ci2
• Em maiores de 2 anos de idade sem doença grave, mesmo na certeza
diagnóstica de OMA bacteriana, pode- se prescindir do uso de antimicro-
a..
cn
e • bianos e observar.
Cll
< • Entre 6 meses e 2 anos de idade sem doença grave, recomenda-se apenas
=
(..)
<
:::E
observação em caso de dúvida diagnóstica .
• O diagnóstico da RSA é clínico, sendo dispensável a rea lização de raio X
de seios da face.
• Nas tonsi lites bacterianas, o agente etiológico mais importante é o
Streptococcus pyogenes beta-hemolílico do grupo A e o tratamento com
antimicrobianos visa evitar as possíveis complicações supurativas e não
supurativas, podendo-se esperar até nove dias para início do tratamento.
• No tratamento das otites externas, a limpeza adequada do conduto auditivo
externo é fundamenta l. Não parece haver diferença entre os tratamentos
com os diferentes antimicrobianos tópicos associados ou não a corticos-
teroides .

...,. LEITURAS RECOMENDADAS


American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media.
Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;113(5):1451 -65.
Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008; 74(2 Sup-
pl):6-59.
Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rh inosinusitis and nasal
polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007;(20):1-136.
Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats TG. Cli-
nica! practice gu ideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137(3
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Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope.
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Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM, Stinnett SS. Systematic review of topical an-
timicrobial therapy for acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134(4
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Sih TM, Bricks LF. Optimizing the management of the main acute infections in pe-
diatric ORL: tonsill itis, sinusitis, otitis media. Rev Bras Otolarringol. 2008; 74(5):
755-62.

138
CAPÍTULO 12

OTÁVIODE AZEVEDO MAGALHÃES

O uso de antimicrobianos em ofta lmologia é relativamente restrito e na maio-


ria das vezes usado topicamente.
A prescrição de droga ocular tópica pode ser em forma de:

• Colírio
• Pomada
• Gel

O colírio é a forma mais fáci l de manipulação, contudo sua exposição


tende a ser mais curta. Não é necessário pingar mais de uma gota por
aplicação, uma vez que a capacidade de retenção do saco conjuntiva!
é a metade daquela conferida pelos aplicadores. 1

As formas pomada e gel não fornecem concentrações tão altas quanto os


colírios, além de serem mais desconfortáveis. Entretanto, apresentam expo-
sição prolongada ao olho, tendo sua remoção completa após três horas da
aplicação. 1

Não há evidências na literatura de que o uso de antimicrobianos por


outra via de administração, que não a tópica, seja efetiva para afec-
ções intraoculares. 2

~ CONJUNTIVITE, ENDOFTALMIA ECERATITE


,
E importante mencionar que as condições mais associadas à perda de visão
irreversível, como endoftalmite e ceratite, são causadas por Staphy/ococcus coa-
gulase-negativo. Igualmente, a conjuntivite bacteriana é causada por bactérias
presentes na microflora da pele, pálpebra e trato respiratório (Haemophilus in-
f/uenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphy/ococcus aureus e epidermidis). 3

As diretrizes da Academia Norte-americana de Ofta lmologia recomen-


dam tratamento precoce para evitar que a conjuntivite bacteriana se
torne mais grave ou apresente maior número de complicações. 4
-
~

Existem inúmeras opções de classes de antimicrobianos disponíveis, há
representantes das seis classes de antibacterianos disponíveis para essa via
-
a::
e
......
:z:
Ci2
de administração:5
a..
cn
• • Fluorquinolonas
e
Cll
< • Aminoglicosídeos
=
(..)
<
:::E
• Macrolídeos
• Tetraciclinas
• Betalactâmicos
• Cloranfenicol

Desde a introdução das fluorquinolonas tópicas na década de 1990, sua


indicação foi cada vez mais ampla. São consideradas medicações antimicro-
bianas de ponta em ofta lmologia, uma vez que apresentam amplo espectro
antibacteriano e boa penetração ocu lar.6 As de segunda geração (ciprofloxa-
cina 0,3% e ofloxacina 0,3%) foram as primeiras a receber a aprovação do
Food and Drug Administration (FDA) para uso em conjuntivite e ceratite bac-
teriana, além de serem usadas off-label para a profilaxia cirúrgica. Sua ação
antimicrobiana inclui principalmente os agentes gram-positivos e a maioria
dos gram-negativos. Contudo, estudos in vitro mostram aumento da sua
resistência desde sua introdução. 7
No ano 2000, foi lançada a primeira fluorquinolona de terceira geração - a
levofloxacina 0,5%. Mais recentemente, o FDA aprovou a levofloxacina de
1,5%. Por sua maior concentração ocu lar, produz, teoricamente, maior eficá-
cia clínica e menor risco de resistência bacteriana.
Não são consideradas medicações populares entre os oftalmologistas, já
que os mesmos preferem prescrever as de quarta geração, que demonstra-
ram a mesma eficácia contra agentes gram-negativos e melhor combate aos
gram-positivos. a

Modificações estruturais permitiram a formulação das fluorquinolo-


nas de quarta geração em 2003 (gatifloxacina 0,3% e moxifloxaci-
na 0,5%), aumentando o espectro sobre as bactérias gram-positivas
e diminuindo a possibilidade de mutação do seu DNA. Estudos de
profilaxia em cirurgia de extração de catarata com mais de 5.000
pacientes mostraram que um desses colírios foi eficaz em reduzir a
zero os casos de endoftalmite.

Por isso, são as drogas preferidas para profilaxia e seguimento pós-ope-


ratório das cirurgias intra-ocu lares. 9 Já há relatos de um considerável número
de cepas Staphy/ococcus aureus meticilina-resistentes resistentes às fluor-
quinolonas.5 Houve aprovação do FDA sobre uma nova fluorquinolona, be-
sifloxacino 0,6%, que promete ser a primeira de quinta geração - exclusiva
º·
para uso oftálmico. 1 11 Contudo, novos estudos ainda devem ser avaliados.

140
O colírio de cloranfenicol, apesar de apresentar boa ação contra os mi-
crorganismos mais prevalentes e ter uma boa relação de custo-benefício, foi
banido nos Estados Unidos por haver relatos de anemia aplástica.12
A gentamicina e a tobramicina são os representantes dos aminoglico-
sídeos em oftalmologia. A tobramicina é provavelmente o colírio mais uti-
lizado em monoterapia nessa especialidade. Há relatos de aumento de
resistência em cepas de Staphilococcus aureus meticina-resitente e toxi-
cidade por diversos estudos em relação a esse primeiro colírio. 13 Em um
estudo de 1O anos (1994-2003) conduzido nos Estados Unidos, 5,4 % dos -:z:
1-
Staphy/ococcus aureus eram resistentes a gentamicina.3 Resistência a gen- <
tamicina, tobramicina e polimixina B foi relatada em um grande número de
Streptococcus pneumoniae isolados em conjuntivite aguda de crianças.14
O S. epidermides mostrou resistência de até 100% aos macrolídeos
(eritromicina e azitromicina) em estudos recentes . Por isso mesmo, essas
medicações são reservadas em oftalmologia apenas para o tratamento oral
do tracoma em países pobres.15
O grupo dos beta lactâmicos é representado pela ceftazidima com ati-
vidade diferenciada
, nos casos suspeitos de Pseudomonas aeruginosa e
Proteus. 16 E usado principalmente na forma de colírio fortificado - prepara-
do a partir de medicações parenterais diluídas em lágrimas artificiais, sendo
suas concentrações muito superiores. Tornam-se importantes aliados em
situações especiais, como nos casos de úlcera em transplante de córnea ou
em pacientes com olho único.

A vancomicina, um glicopeptídeo, também é usada na forma de colí-


rio fortificado. Não há relatos confirmados de Staphy/ococcus aureus
resistentes à vancomicina em isolados oculares, o que torna esse co-
lírio uma boa opção em casos refratários.17

,
Existem muitas opções de medicação tópica para afecções ocu lares. E
preciso levar em conta as características clínicas do paciente, a gravidade
da lesão e a não indução de resistência antimicrobiana. Associações com
corticoterapia podem acelerar a cura do processo inflamatório e infeccioso.
Contudo, é preciso haver obrigatoriamente ava liação de um ofta lmologista
para excluir casos de perda da proteção epitelial corneana .

Tobramicina 0,3% colírio Tobrex®


Cloranfenicol 0,4% colírio Cloranfenicol®
Ofloxacino 0,3% colírio Oflox®
Ciprofloxacino 0,3% colírio Ciloxan®

141
-
~
• ...,. LEMBRETES
-
a::
e
......
:z:
Ci2
• Ceratites, conjuntivites, endoftalmites e úlceras corneanas de origem bacte-
riana não apresentam benefício com uso de medicação oral ou parenteral.
a..
cn
• • Conjuntivites bacterianas devem ser tratadas precocemente.
e
Cll
< • Conjuntivites virais, dependendo de sua intensidade, podem se beneficiar
=
(..)
<
:::E
de profilaxia antibiótica.
• Casos simples de conjuntivite podem ser tratados em sua maioria com
colírio de tobramicina, enquanto infecções em olhos com cirurgia ocu lar
prévia precisam ser tratados com fluorquinolonas de última geração.
• Deve-se ter cuidado ao prescrever colírios de associação antimicrobiana
com corticotera pia.
• A avaliação de um oftalmologista torna-se imprescindível em casos de não
melhora clínica ou dúvida.

...,. REFERENCIAS
1. Lima Fi 1ho AA, Batistuzzo JA. Formulações magistrais em afta 1mologia. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 2006.
2. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized triai of immediate
vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacte-
rial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol.
1995; 113(12): 1479-96.
3. Cavuoto K, Zutshi D, Karp CL, Miller D, Feuer W. Update on bacterial conjuncti-
vitis in South Florida . Ophthalmology. 2008;115(1):51-6.
4. American Academy of Ophthalmology. Conjunctivitis: limited revision. San Fran-
cisco: AAO; 2011 [capturado em 26 jul 2012]. Disponível em: http://one.aao.
org'CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx.
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ment options. Expert Rev Anti lnfect Ther. 2005;3(1):131-9.
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rent use. J Fr Ophtalmol. 2008;3 l (8):803-8.
7. Buznach N, Dagan R, Greenberg D. Clinicai and bacterial characteristics of acute
bacterial conjunctivitis in children in the antibiotic resistance era . Pediatri lnfect
Dis J. 2005;24(9):823-8.
8. Scoper SV. Review of th ird-and fourth-generation fluoroqu inolones in ophthalmo-
logy: in-vitro and in-vivo efficacy. Adv Ther. 2008;25(10):979-94.
9. Recchia FM, Busbee BG, Pearlman RB, Carvalho-Recchia CA, Ho AC. Chan-
ging trends in the microbiologic aspects of postcataract endophthalmitis. Arch
Ophthalmol. 2005; 123(3):341-6.
10. Sharma S. Antibiotic resistance in ocular bacterial pathogens. lndian J Med Mi-
crobial. 2011; 29(3):218-22
11. Sanders ME, Norcross EW, Moore QC Ili, Shafiee A, Marquat ME. Efficacy of besi-
floxacin in a rabbit model of methicillin-resistant Staphylococcus aureus keratitis.
Cornea. 2009;28: 1055-60.
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14. Orden Martínez B, Martínez Ruiz R, Millán Pérez R. Bacterial conjunctivitis: most
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15. Sarita B, Dave MD, Hassanain S, Toma MD, Stephen J, Kim MD. Ophthalmic
antibiotic use and multidrug-resistant Staphylococcus epidermidis: a controlled,
longitudinal study. Ophthalmology. 2011; 118(10):2035-40.
16. Hue B, Doat M, Renard G, Brandely ML, Chast F. Severe Keratitis caused by
Pseudomonas aeruginosa successfully treated with Ceftazidime Associated with
Acetazolamide. J Ophthalmol. 2009;2009: 794935.
17. Asbell PA, Sahm DF, Shaw M, Draghi DC, Brown NP. lncreasing prevalence of me- -:z:
1-
thicilin resistance in serious ocular infections caused by Staphylococcus aureus in <
the United States: 2000 to 2005. J. Cataract Refract Surg. 2008;34(5):814-8.

143
CAPÍTULO 13

JANETE VETIORAZZI
MARAYA RIBEIRO MENDES
SÉRGIOMARTINS-COSTA
JOSÉ GERALDO LOPES RAMOS

Cerca de 1 a 3% dos defeitos congênitos de nascimento podem estar rela-


cionados ao uso de medicamentos na gestação, sendo que as associações
de fármacos apresentam maior risco de dano que o uso individual. O uso de
drogas lícitas e ilícitas é extremamente frequente na gestação, estimando-
-se que cerca de 60% das gestantes utilizam algum tipo de medicação ao
longo da gestação. Ainda, um grande número das gestações não é planeja-
da, estando a gestante exposta a um risco anda maior de uso de medica-
ções potencia lmente teratogênicas. 1

..,. -
MEDICAMENTOS EGESTAÇAO
Sabendo-se que qua lquer medicamento pode apresentar riscos na gravidez
e que nem todos os riscos são conhecidos, o mais prudente e seguro é
que a gestante utilize apenas medicamentos prescritos pelo médico. No
período gravídico puerperal, a prescrição de fármacos deve ser criteriosa
e restrita ao mínimo necessário e sempre ava liando-se riscos e benefícios
maternos e fetais.
No tratamento de doenças infecciosas agudas ou de doenças crônicas,
o uso de medicamentos é indispensável e deve ser utilizado por tempo de-
terminado conforme a gravidade e a necessidade de cada patologia.
As informações sobre os riscos do uso de medicamentos durante a ges-
tação ou a lactação são bastante limitadas e nem sempre conhecidas. Além
disso, existem restrições devido às dificuldades éticas e metodológicas de
pesquisa nessas áreas, principalmente diante da vulnerabilidade do desen-
volvimento fetal. 2 Os médicos que atendem gestantes devem ter conhe-
cimento amplo para que sejam prescritos medicamentos com a máxima
eficiência e o mínimo risco feta l. Ao longo da gestação, ocorrem mudanças
fisiológicas que interferem na concentração e distribuição de vários me-
dicamentos e, ainda, a mesma medicação pode ter efeitos diversos em
diferentes fases do desenvolvimento feta l.
As modificações fisiológicas da gestação podem alterar a concentração
e a distribuição dos medicamentos, uma vez que ocorrem mudanças no
volume sanguíneo, nas proteínas plasmáticas e no tempo do esvaziamento
gástrico.
Qualquer substância administrada durante a gestação tem o potencial
de chegar até o concepto e ter efeito sobre este. A ação teratogênica irá
depender de vários fatores como estágio do desenvolvimento fetal, dose
administrada e suscetibilidade genética materna e/ou fetal. 1
Os efeitos teratogênicos dos medicamentos variam de forma impor- -:z:
1-
<
tante com a idade gestacional, sendo que a suscetibi lidade feta l está u.t
Cll
diretamente relacionada ao período de desenvolvimento feta l. Um dos e
cn
:::::>
períodos mais suscetíveis é aquele entre 15 e 60 dias (organogênese)
da concepção. Por exemplo, os genitais externos são mais sensíveis na
oitava e nona semanas e o cérebro e esqueleto são sensíveis a partir da
terceira semana até o fim da gestação. 1 O trânsito de substâncias entre
mãe e feto se estabelece em torno da quinta semana de gestação, sendo
que molécu las de baixo peso transitam livremente, dependendo apenas
do gradiente de concentração.
Acredita-se que, no período de fertilização e de implantação, ou seja,
nas primeiras duas semanas após a concepção (até 17 dias), as drogas tó-
xicas podem exercer um efeito de "tudo ou nada", podendo ocorrer a perda
fetal ou a gestação prosseguir sem problemas. 1
Ao falarmos em medicamentos e gestação, é sempre relevante relem-
brarmos a importância da utilização do ácido fólico, especia lmente, no
período entre 15 e 28 dias da concepção, pois é quando ocorre o fecha-
mento do tubo neural e, após esse período, o efeito será menor. Embora
nesse momento a maturação e o desenvolvimento continuem, pode ain-
da existir alguma vu lnerabilidade, como o cérebro exposto ao etanol ou
alterações de fluxo sanguíneo cardíaco, podendo resultar em malforma-
ções. 1·2 Cabe ainda destacar que não há dose segura de álcool na gesta-
ção e mesmo o uso esporádico pode associar-se a aumento de anoma lias
congênitas. 3
Após o período da organogênese, o risco de malformações morfológicas
é baixo. As drogas prejudiciais administradas nesse momento podem cau-
sar alterações orgânicas funcionais e, também, comportamentais, sociais
e intelectuais ainda pouco estudadas. Na espécie humana, vários meca-
nismos teratogênicos ainda são pouco entendidos e, por isso, o uso de
medicamento deve ser restrito.
Para facilitar e orientar a prescrição de medicamentos na gestação e
lactação, foi desenvolvido, nos Estados Unidos, um sistema para classi-
ficação da segurança de medicamentos na gravidez pela FDA (Food and
Drug Administration). As drogas estão separadas em cinco grupos de ris-

145
-
~

co conforme os estudos disponíveis na literatura (Quadro 13.1). Cabesa-
lientar que a grande maioria é constituída por relatos de caso ou estudos
-
a::
e
......
:z:
Ci2
de caso-controle. Para vários medicamentos, não seria ética a realização
de grandes estudos randomizados duplo-cego tendo em vista a exposição
a..
cn
e • fetal. Aos médicos cabe a farmacovigilância contínua e a comunicação
Cll
< imediata da suspeita de alguma correlação entre uso de medicamentos e
=
(..)
<
:::E
teratogen icidade.

....
..., ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇAO
Os uso de antimicrobianos é essencial para inúmeras situações e é rela-
cionado a redução importante da morbimorta lidade materno-feta l, sendo
necessária a sua prescrição durante o ciclo gravídico-puerperal. Entretanto,
nesse período, o seu uso deve ser cauteloso, observando-se critérios para
sua uti lização, e a escolha dever ser embasada nas diversas opções con-
forme a doença infecciosa e os efeitos maternos e fetais. A escolha deve

QUADRO 13.1._,. CLASSIFICAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS


ESEU POTENCIAL TERATOGÊNICO CONFORME AFDA

CATEGORIA RISCOS DESCRIÇAO


-
A Sem riscos Estudos adequados e bem-controlados em
mulheres grávidas não demonstraram riscos
para o feto
B Não há Estudos em animais mostram riscos, mas
evidência de estudos em humanos não os demonstram, ou,

riscos em se não há estudos adequados em humanos,
humanos os estudos em animais são negativos
e Riscos não Faltam estudos em humanos, e os estudos em
podem ser animais ou igualmente faltam ou mostram
afastados risco fetal. Entretanto, os benefícios potenciais

superam os riscos
D Evidência Dados experimentais em humanos ou estudos
positiva de pós-comercialização mostram riscos para o

risco feto. No entanto, os benefícios potenciais
podem superar os riscos, uma vez que não
existem alternativas seguras

X Contraindicados Estudos em animais ou em humanos ou


na gestação estudos pós-comercialização mostram riscos
fetais que claramente superam qualquer
benefício potencial para a paciente. Não há
justificativa para o uso dessas drogas na
gestação

Fonte: Adaptado de Schüller-Faccini e colaboradores 1 e Briggs e colaboradores. 4

146
ser pelo antimicrobiano de menor efeito colateral, levando-se em conta
principalmente o período de desenvolvimento embrionário e feta l.
Existem várias classes medicamentosas e poucas apresentam efeitos
teratogênicos. 5 No Quadro 13.2 estão descritos os principais antimicrobia-
nos e antifúngicos utilizados na prática obstétrica com a respectiva classi-
ficação de risco na gestação conforme a FDA.
Apesar do advento de novos medicamentos, as penicilinas estão entre
os antibióticos mais utilizados no mundo, continuam sendo a classe mais
segura para uso durante a gestação e ainda úteis em várias situações clí-
nicas. A amoxicilina, a ampicilina e as cefalosporinas de primeira geração
(cefazolina, cefalotina, cefalexina) mostraram alta concentração na placen-
ta e no líquido amniótico após pouco tempo de administração, porém não -:z:
1-
<
foram observadas malformações. Em um estudo, observou-se maior pre- u.t
Cll
valência de fenda palatina em recém nascidos de mu lheres que receberam e
cn
::;:)

ampicilina durante segundo e terceiro trimestre de gestação. Porém, outros


estudos não encontraram tal associação, sendo o uso considerado seguro

-
QUADRO 13.2..,. CLASSIFICAÇAO DOS RISCOS DO USO
DE ANTIMICROBIANOS EANTIFÚNGICOS NA GESTAÇÃO

CATEGORIA DE
RISCO (FDA) ANTIMICROBIANOS ANTIFÚNGICOS
A - Nistatina
B Amoxacilina, ampicilina, Anfotericina B,
aztreonam, azitromicina, clotri mazol,
cefaclor, cefalexina, cefalotina, terbinafina
cefazolina, cefepima, cefixima,
ceftazidime, ceftriaxona,
cefroxima, clindamicina,
clavulanato, eritromicina,
etambutol, espiramicina,
etionamida, metronidazol,
nitrofurantoína, oxacilina
,
e Acido nalidíxico, amicacina, Cetoconazol, fenticonazol,
aminoglicosídeos, ampicilina- fluconazol , isoconazol,
-sulbactam, ciprofloxacina, itraconazol, griseofulvina,
claritromicina, cloranfenicol, tioconazol
levofloxacina, neomicina,
norfloxacina, tianfenicol,
• •
vancom1c1na
D Doxicicl i na, estreptomicina, -
gentamicina, tetraciclina

X - -

Fonte: Adaptado de Schü ller-Faccini, 1 Cunningham e colaboradores,2 Briggs e colaboradores 4


e Naud e colaboradores. 6

147
em qualquer trimestre gestacional. 4·7 Estudos observacionais com mais de
-
~

200 mil gestantes não encontraram associação entre uso de ampicilina no
-
a::
e
......
:z:
Ci2
primeiro trimestre e malformações. 4 Em relação às outras cefalosporinas
de segunda, terceira e quarta geração, não foram observadas grandes alte-
a..
cn
e • rações, exceto a ceftriaxona que foi relacionada a alguns casos de defeitos
Cll
< cardíacos congênitos, mas estudos recentes mostram que essa correlação
=
é pouco provável. 4
(..)
<
:::E
Os aminoglicosídeos, comparados a outros antibióticos, são drogas tóxi-
cas (dose-dependentes), pois podem causar nefrotoxicidade e ototoxicida-
de. A nefrotoxicidade com uso de gentamicina foi comprovada, porém ne-
nhum estudo mostrou ototoxicidade, diferente do caso da estreptomicina,
no qual esse efeito adverso também foi comprovado, mas com incidência
baixa. 4·5 Embora as informações sobre efeitos da gentamicina sejam con-
troversas, a exposição intraútero não foi comprovadamente relacionada a
ototoxicidade feta l quando utilizada nas doses corretas. 4 A gentamicina
pode potencializar a fraqueza muscular em neonato exposto simu ltanea-
mente ao sulfato de magnésio por até 32 horas. 1•4 Dessa forma, as peni-
cilinas e as cefalosporinas são segu ras na gestação e amamentação. Já os
aminoglicosídeos devem ser prescritos de forma mais cautelosa e utilizados
quando o benefício for maior do que o risco.
A ciprofloxacina e a norfloxacina são importantes medicamentos usados
em infecção urinária, porém devem ser evitados na gestação devido a estu-
dos em animais que observaram toxicidade para as cartilagens em desen-
volvimento.5 •8 Já os macrolídeos de modo gera l são segu ros, devendo haver
cautela com o estolato de eritromicina, que mostrou hepatotoxicidade em
alguns estudos. 5 •9 Existem poucos estudos sobre a azitromicina e roxitro-
micina na gestação e sabe-se que ambos atravessam a barreira placentária.
Vá rios estudos demonstraram que as sulfonamidas e a trimetoprima
no período periparto podem causar icterícia, anemia hemolítica e, teorica-
mente, kernicterus. Em relação à trimetoprima, um antagonista do folato,
existem relatos que pode causar malformações congênitas como as altera-
ções de tubo neura l. 4·5 •8
As tetraciclinas devem ser evitadas durante a gestação por causarem
malformações de timo e sistema linfático, mas necessitam de mais estu-
dos.4·9 Também se observa aparecimento de coloração dentária amarelo-
-escura, diminuição do crescimento ósseo ao uso dessa droga até os 8
anos de idade.
A nitrofurantoína é comumente utilizada para profilaxia da infecção
urinária de repetição na gestação. Há risco de anemia hemolítica no re-
cém-nascido quando for utilizada próxima ao parto, mas a incidência
não é conhecida. Alguns estudos correlacionaram a nitrofurantoína com
algumas anomalias congênitas, mas esses dados necessitam ser confir-
mados. Até o momento recomenda-se evita r o uso no terceiro trimestre
da gestação.4

148
O metronidazol é considerado uma droga segura em segundo e ter-
ceiro trimestre, porém estudos sugerem malformações, principalmente de
linha facia l média, ao ser administrado no primeiro trimestre de gestação.4
Há dados conflitantes na literatura a respeito do uso do metronidazol no
primeiro trimestre, sendo que, nesse período, o uso oral ou endovenoso
somente deve ser utilizado se não houver outra alternativa. 4 Há poucos
estudos em humanos sobre o tinidazol, portanto, por ser nitroimidazólico,
devem ser feitas as considerações semelhantes ao metronidazol. Ainda, em
animais ocorreu aumento de morte fetal, portanto, no momento, recomen-
da-se evitar o uso, especialmente no primeiro trimestre. 4
As infecções fúngicas são frequentes na gestação e, portanto, o trata-
mento faz-se necessário. Sempre que possível devemos utilizar antifúngicos -:z:
1-
<
tópicos. O uso ora l de doses únicas de fluconazol e itraconazol tem sido re- u.t
Cll
latado como seguro, mas os dados são conflitantes e a maioria dos autores e
cn
:::::>
não recomenda seu uso rotineiro, especialmente no primeiro trimestre. 4 •6 •1º

-
.._ ANTIMICROBIANOS NA AMAMENTAÇAO
O conhecimento dos efeitos das drogas ingeridas pela nutriz sobre a criança
é limitado.
A maioria dos antimicrobianos atinge concentrações muito baixas no
leite materno, e alguns deles não são absorvidos pelo intestino da criança,
tornando pouco provável a ocorrência de toxicidade. No entanto, podem
ocorrer diarreia com ampicilina e metronidazol, bem como raras reações
alérgicas com o uso de penicilina, por exemplo. Dessa forma, o aleitamen-
to materno é mantido, pois, na maioria dos casos, os benefícios superam
os riscos (Quadro 13.3). A literatura mostra que as únicas drogas com
contraindicação absoluta durante a amamentação são os antineoplásicos,
radiofármacos e as drogas de abuso. 11 Apesar de haver muitos estudos
sobre concentrações de medicamentos no leite materno, os ensaios clínicos
são limitados em número e em adequação metodológica. A publicação de
relatos de casos concentra-se na ocorrência de problemas e pouco informa
quando determinada droga revela-se inócua.

-
.._ CONSIDERAÇOES FINAIS
Os antimicrobianos são comumente prescritos para mu lheres durante a gra-
videz e a lactação. Existem diversos relatos na literatura expondo os efeitos
que esses medicamentos podem causar no concepto, porém há escassez de
estudos clínicos com metodologia e número necessário de pacientes que os
comprovem. Dessa forma, ao prescrevermos antibióticos ou qualquer medi-
cação, devemos levar em consideração a gravidade da doença a ser tratada
e, principa lmente, analisar riscos e benefícios maternos e fetais causados
pelo uso da substância.

149
-
-
~
• QUADRO 13.3.,. ANTIMICROBIANOS NA LACTAÇAO

-
a::
e
......
:z:
Ci2
,
FARMACOS -
OBSERVAÇOES
a.. Penicilina Sem restrições. Risco de hipersensibilidade,
cn

e especialmente em crianças até 3 semanas
Cll
<
=
(..)
,
<
:::E
Acido clavulânico Sem restrições. Em combinação com
amoxicilina
Aztreonam Sem restrições
Cefa lospori nas Sem restrições
lmipenen, meropenen Sem restrições
Ampicilina Sem restrições
Eritrom ici na, ela ritrom ici na Sem restrições
Gentamicina Sem restrições
Cloranfenicol Recomenda-se suspender a amamentação
devido a risco de supressão medular
Tetracicl ina Sem restrições. Risco de alterações de
dentes e metabolismo ósseo
Quinolonas Recomenda-se suspender a amamentação
pelo risco de artropatia
Metronidazol Suspender a amamentação por 12 a
24 horas após a dose
Sulfonamidas Hiperbilirrubinemia e anemia hemolítica em
crianças com deficiência da G6PD
Trimetoprima Sem restrições. Em combinação com
sulfa metoxazol
lsoniazida Sem restrições. Exame periódico para
avaliar neurite periférica ou hepatite

Vancomicina Não há dados na literatura


Nitrofurantoína Não há dados na literatura, porém é
excretada no leite em baixas concentrações

Fonte: Adaptado de Briggs e colaboradores, 4 Guglian i1 1 e Stuebe e colaboradores. 12

...,. REFERENCIAS
1. Schüler-Faccini L, Abeche AA, Sanseverino MT. Teratogênese em humanos. ln:
Schüler-Faccini L, Sanseverino MT, Abeche AA, Vianna FS, Sliva AA. Manual de
teratogênese em humanos. Rio de Janeiro: FEBRASGO; 2011.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, BloomSL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams
obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010.

150
3. Vianna FS, Sanseverino MT, Schüler-Faccini L. Drogas teratogênicas. ln: Freitas
F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhães JA. Rotinas em obstetrícia. 6. ed.
Porto Alegre: Artmed; 2011. cap. 39, p. 628-33.
4. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference
guide to fetal and neonatal risk. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Wi lliams and
Wilkins; 2011.
5. Cabral RD, Kruel JR, Sanseverino MT. Teratogênese em humanos. ln: Schüler-
-Faccini L, Sanseverino MT, Abeche AA, Vianna FS, Sliva AA. Manual de teratogê-
nese em humanos. Rio de Janeiro: FEBRASGO; 2011.
6. Nau d P, Vettorazzi J, Matos JC, Chaves E, Hammes LS, Magno V, et ai. Gestação e
doenças sexualmente transmissíveis. ln: Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL,
Magalhães JA. Rotinas em obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011. cap.
37, p. 590-613.
-:z:
1-
7. Czeizel AE, Rockenbauer M, S0rensen HT, Olsen J. A population-based case <
u.t
contrai teratogenic study of ampicillin treatment during pregnancy. Am J Osbtet Cll
e
Gynecol. 2001; 185(1): 140-7. cn
:::::>
8. Ramos JG, Martins-Costa SH, Vettorazzi J, Barros E. Doença renal e gravidez. ln:
Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhães JA. Rotinas em obstetrícia.
6. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011 . cap. 33, p. 507-22.
9. Mandell GL, Petri WA. Chemotherapy of microbial disease. ln: Hardman JG, Gil-
man AG, Limbird LE. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of thera-
peutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996.
10. Silva AA, Katz B, Menezes FC, Medeiros. Antifúngicos. ln: Schüler-Faccini L,
Sanseverino MT, Abeche AA, Vianna FS, Sliva AA. Manual de teratogênese em
humanos. Rio de Janeiro: FEBRASGO; 2011.
11 . Giugliani ER. Alojamento conjunto e amamentação. ln: Freitas F, Martins-Costa
SH, Ramos JGL, Magal hães JA. Rotinas em obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Art-
med; 2011. cap. 419-33.
12. Stuebe A, Fiumara K, Lee GK. Principies of medication use during lactation. Wal-
tham: UpToDate; 2012 [capturado em 8 ago 2012]. Disponível em: http://www.
uptodate. com/contents/pri nci ples-of-med icati on-use-d uri ng-1 actation .

.,.. LEITURAS RECOMENDADAS


Food and Drug Administration. U. S. Food and Drug Administration: protecting and
promoting your health [Internet]. Silver Spring: FDA; c2012 [capturado em 8 ago
2012]. Disponível em: http://www.fda.gov
Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs K, Viehmann L. Section on breastfeeding.
Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012;129(3):e827-41.
Machado AR. Antimicrobianos na gestante e na nutriz. ln: Barros E, Bittencourt H,
Caramori ML, Machado AR, editores. Antimicrobianos: consulta rápida . 3. ed . Porto
Alegre: Artmed; 2004. p. 73-82 .

151
CAPÍTULO 14

JUAREZ CUNHA
-
LENITA SIMOES KREBS
GILMAR V. MORESCHI

O objetivo deste capítulo é oferecer informações consistentes, do ponto de


vista técnico e científico, que auxiliem os profissionais da área da saúde a
utilizar, da melhor maneira possível, produtos imunobiológicos que contribuí-
ram e continuam contribuindo positivamente para a saúde da população.
Os calendários vacinais de rotina aqui apresentados contemplam as re-
comendações do Programa Nacional de Imunizações (PN 1) do Ministério da
Saúde (MS) e consensos de instituições de referência, nacionais e interna-
cionais, na área da prevenção de doenças infecciosas. No final do capítulo,
são disponibilizados sites e referências bibliográficas que poderão ser úteis
nas indicações de imunobiológicos em situações de vu lnerabilidade. Nesses
casos, a forma de utilização pode ser diferente daquela da rotina e muitas
vezes complexas.

,.,,
..,. CONSIDERAÇOES GERAIS
"
INTERCAMBIO DE VACINAS DE DIFERENTES FABRICANTES
Sempre que possível, a vacina do mesmo laboratório produtor deve ser uti-
lizada em todas as doses do esquema vacinai. Se essa informação não for
conhecida ou o mesmo produto não estiver disponível, a vacinação não deve
ser atrasada e pode-se utilizar o produto disponível.

-
ATRASO. ESQUECIMENTO OU ANTECIPAÇAO DE DOSES
Em geral, não é necessário reiniciar os esquemas vacinais, somente com-
pletá-los. As exceções são as vacinas contra febre tifoide oral e contra a
cólera, que devem ser repetidas. Estudos demonstram que respeitar as ida-
des mínimas recomendadas para a administração de vacinas, bem como os
interva los mínimos entre as doses, possibilita proteção ótima em relação às
doenças imunopreveníveis. Quando necessários, os interva los mínimos entre
as doses podem ser utilizados para agilizar a atualização da caderneta de
vacinas. Se uma vacina for aplicada até 4 dias antes da idade mínima ou do
interva lo mínimo preconizado, deve ser considerada vá lida. Se a antecipação
for maior do que isso, a dose deverá ser repetida, respeitando a idade míni-
ma e o interva lo mínimo entre as doses.
ESTADO IMUNOLÓGICO DESCONHECIDO OU DUVIDOSO
Somente registros escritos e com data devem ser aceitos como evidência de
vacinação. Na fa lta desse registro, o estado imune em relação a algumas
doenças pode ser avaliado laboratoria lmente ou a vacina pode ser admi- -
nistrada. A vacinação de uma pessoa já imune não apresenta riscos adicio-
nais além das possíveis reações adversas descritas após a administração
da vacina . Leis obrigando comprovação vacinai resultam em diminuição da
incidência das doenças imunopreveníveis.

,
-
INTERVALOS DE ADMINISTRAÇAO DE DIFERENTES VACINAS
EDO TESTE TUBERCULINICO
Vacinas de vírus inativados ou vírus vivos atenuados podem ser aplicadas
simu ltaneamente, em locais diferentes, sem aumento de reações adversas
ou diminuição de eficácia. Em relação às vacinas vivas, a necessidade de
intervalo entre elas difere conforme a via de administração. Estudo recente
demonstrou interferência mútua na resposta imune das vacinas contra febre
amarela e tríplice vira i quando administradas no mesmo dia, sendo prudente
considerar um intervalo de 28 dias entre elas. A Tabela 14.1 resume as
recomendações de intervalo de administração de diferentes vacinas.
As vacinas que contenham o vírus atenuado do sarampo podem interferir
com a resposta do teste tuberculínico, que deve ser rea lizado no mesmo dia,
até um dia depois, ou 4 semanas após a vacina .

EVENTOS ADVERSOS
Toda a pessoa a ser vacinada, ou seu responsável, deve ser informada sobre
os benefícios e riscos das vacinas em linguagem que seja adequada e possa
ser compreendida. Os eventos adversos podem se manifestar algumas horas
após a administração da vacina e persistir por 48 horas ou mais. Os mais
frequentes e comuns à maioria dos imunobiológicos são os locais (dor loca l,
edema, eritema, enduração). Podem ocorrer eventos sistêmicos como febre,
choro inconsolável, episódio hipotônico-hiporresponsivo, convulsão, exante-
ma, síncope, alergia, anafi laxia. Eventos adversos graves são raros e a equi-
pe que administra produtos imunobiológicos deve ser treinada e preparada
para reconhecê-los e tratá-los.
Os eventos adversos pós-vacinação devem sempre ser notificados para a
Secretaria Municipal de Saúde.

- -
CONTRAINDICAÇOES EPRECAUÇOES
Contraindicação e precaução se caracterizam pelo estado presente da pessoa
a ser vacinada que possa aumentar o risco de eventos adversos graves ou
possa comprometer a habilidade da vacina em produzir imunidade. Reação
anafilática prévia a uma vacina é contraindicação para aplicação de doses
posteriores daquele produto. Essa é uma regra comum à administração de

153
- •
-
TABELA 14.1 llli> RECOMENDAÇOES GERAIS DE INTERVALO
~

-
a::
e
......
:z:
Ci2
ENTRE DIFERENTES VACINAS

a..
cn
COMBINAÇÃO DE ANTÍGENOS INTERVALO MÍNIMO NECESSÁRIO

e
Cll
< Vacina inativa da + Nenhum;* podem ser administradas
=
(..)
<
:::E
vacina inativada simultaneamente ou com qualquer interva lo
Vacina inativa da + Nenhum; podem ser administradas
vacina atenuada simultaneamente ou com qualquer interva lo
parentera l ou ora l

Vacina atenuada + 4 semanas, se não forem administradas


vacina atenuada, ambas simultaneamentet
com administração
parentera l
Vacina atenuada + Nenhum;t podem ser administradas
vacina atenuada, ambas simultaneamente ou com qualquer interva lo
com administração oral
Vacina atenuada Nenhum; podem ser administradas
parentera l + vacina simultaneamente ou com qualquer interva lo
atenuada oral
*Há relato de interferência no uso concomitante das vacinas conjugadas meningocócica e
pneumocócica, sendo prudente respeitar um intervalo de administração entre elas, conforme
preconizado no ca lendário do MS.
tQuando não administradas simu ltaneamente e o intervalo não for respeitado, deve-se repetir a
segunda vacina aplicada após 4 semanas da dose considerada inválida. Exceção é o uso simul-
tâneo das vacinas tríplice vira i e febre amarela para as quais é prudente observar um intervalo
de quatro semanas, pois estudos demonstram interferência mútua na resposta imune dessas
vacinas, quando admin istradas no mesmo dia.
*O MS recomenda que a vacina oral contra a poliomielite e a vacina contra rotavírus sejam
administradas no mesmo dia ou, no mín imo, com 15 dias de interva lo entre elas.

qualquer imunobiológico. As vacinas com componentes vivos em geral não


devem ser administradas às gestantes e aos pacientes imunodeprimidos.
O uso de imunoglobulinas, sangue e derivados é contraindicação tempo-
rária para a aplicação de determinadas vacinas atenuadas. Recentemente,
o Centers for Disease Contrai and Prevention (CDC) incluiu intussuscepção
prévia como contraindicação para doses posteriores da vacina de rotavírus.
São precauções comuns à administração de vacinas as doenças agudas
moderadas ou graves e as alergias leves ou moderadas aos componentes da
vacina. O conhecimento do assunto pelos profissionais, assim como uma
adequada ava liação e explicação sobre riscos, segurança e benefícios da
vacinação para os vacinados ou responsáveis são condições essenciais para
o sucesso da imun ização.

154
Uso de imunodepressores ou corticoides em doses elevadas determi-
nam a contraindicação temporária de vacinas atenuadas. São consi-
deradas doses elevadas, > 2 mg/Kg/dia de prednisona, ou equivalen-
-
te, para crianças até 1O Kg ou > 20 mg/dia para crianças maiores,
ou adu ltos, por 14 dias ou mais.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO EALÍVIO DA DOR


Utilização de outra via, que não a recomendada, para a aplicação de de-
terminada vacina pode reduzir sua eficácia ou aumentar a possibilidade de
eventos adversos. Pessoas com coagu lação alterada devem evitar aplicações
por via intramuscu lar (IM), utilizando a via subcutânea (SC) ou a via intra-
dérmica (ID), desde que autorizadas pelo produtor. Aspiração não é reco-
mendada como rotina para aplicações IM, pois os sítios preconizados, face
anterolateral da coxa ( < de 12-24 meses) e deltoide (nos maiores), não
possuem vasos grandes. Quando for necessário aplicar mais de uma injeção
no mesmo grupo muscu lar, deve-se estabelecer distância de, aproximada-
mente, 3 cm entre elas. No caso de administração , simu ltânea, seringas,
agulhas e locais diferentes devem ser utilizados. E importante sa lientar que
não se pode misturar, na mesma seringa, vacinas diferentes a não ser que
isso seja autorizado pelo fabricante. Vacinas e imunoglobulinas, quando ad-
ministradas no mesmo momento, devem ser aplicadas em diferentes sítios
anatômicos. Medidas como distração, ingestão de líquidos doces ou leite
materno e anestésicos tópicos podem aliviar o desconforto e a dor da aplica-
ção de vacinas em crianças. Não há evidências que comprovem que o uso de
antipiréticos antes de vacinação atenue a dor da administração.
, ,..,
IJJii. CALENDARIOS DE IMUNIZAÇOES
Os calendários de imunizações da criança, do adolescente, do adulto e do ido-
so aqui apresentados (Tabs. 14.2 e 14.3) englobam as principais recomen-
dações de organizações brasileiras e internacionais, como o MS, a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP), a Associação Brasileira de Imunizações (SBlm), a
Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Advisory Committee on lmmunization
Practices (ACIP), órgão ligado ao Centers for Disease Control and Prevention,
dos Estados Unidos (ver Calendários nos Sites de interesse, p. 163). O Centro
de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIE) disponibiliza vacinas que
não constam no calendário de rotina do PNI em situações de vu lnerabi lidade
(ver Gera l, Manual do CRIE nos Sites de interesse, p. 162).
,..,
IJJii. SITUAÇOES ESPECIAIS
PREMATUROS(< 37 SEMANAS DE GESTAÇÃO)
Em gera l, as vacinas devem ser utilizadas nas doses usuais e conforme a
idade cronológica. As exceções são a vacina contra a tubercu lose (BCG) e a

155
BARROS. MACHADO. SPRINZ (ORGS.)

.........
01 TABELA 14.2 .,. CALENDÁRIO DE IMUNIZAÇÃO DA CRIANÇA EDO ADOLESCENTE
(J)

VACINA/IDADE RN 1M 1 2M 3M 1 4M SM 6M 1 9M 1 12M 1 15M 1 18M l 19-23MI 4-6A 19-19A


,
BCG 1 Unica
Hepatite 82 1ª 2ª 1

1

Pol iom iel ite3 1ª 2ª 3ª Refl Ref2


Difteria, tétano e coqueluche4 1ª 2ª 3ª Refl Ref2 1 Ref
Hib5 1ª 2ª 3ª Reforço
Rotavírus6 1ª 2ª
Pneumococo conjugada 7 1ª 2ª 3ª Ref
Meningococo conjugada C8 1ª 2ª Ref
lnfluenza 9 A partir dos 6 meses Anual
Febre amarela 1º 1ª Ref
Sarampo, caxumba e rubéola 11 1ª 2ª
Varicela 12
Hepatite Al3
HPV - papilomavírus humano 14
Meningococo conjugada ACW135Y 15
RN: recém-nascido

Vacinas disponíveis na rede pública Vacinas ou doses não disponíveis na rotina da rede pública
TABELA 14.2 ..,, CALENDÁRIO DE IMUNIZAÇÃO DA CRIANÇA EDO ADOLESCENTE (CONTINUAÇÃO)
1. BCG: se em 6 meses não for observada cicatriz, administrar uma segunda dose.
2. Hepatite B: aplicar primeira dose nas primeiras 12h de vida com a vacina monovalente. Nas doses posteriores, aos 2, 4 e 6 meses, se forem utilizadas vacinas combinadas, 4 doses
podem ser administradas. Se mãe HBsAg-positivo, administrar vacina e HBIG nas primeiras 12h de vida . Se HBsAg não sabido, aplicar vacina nas primeiras 12h de vida e realizar o
exame, se positivo aplicar HBIG até uma semana de vida. Recém-nascido pré-termo (RNPT) < 2 kg e vacinado ao nascer recebe 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses). Entretanto, se RNPT
vacinado com 1 mês de idade, independentemente do peso ao nascer e no momento da vacinação, recebe três doses (0, 1 e 6 meses). Crianças e adolescentes não vacinados
anteriormente, esquema de 3 doses (0, 1, 6 meses).
3. Poliomielite: utilizar, de preferência, as duas primeiras doses na apresentação inativada com o objetivo de diminuir o risco da doença vacinai. O MS, por realizar campanhas anuais
até os 5 anos, não recomenda a dose de reforço dos 4-6 anos.
4 . Difteria , tétano e coqueluche: utilizar de preferência a vacina acelular (DTaP) pela menor reatogenicidade. Respeitar intervalo mínimo de 6 meses entre a terceira dose e o primeiro
reforço. Reforço na adolescência com a vacina dupla adulto (dT), disponível na rede pública ou, de preferência , tétano, difteria e coqueluche acelular para uso em adolescentes e
adultos (dTap), somente disponível na rede privada .
5 . Hib: Haemophilus influenzae do tipo B: o MS não recomenda a dose de reforço. A SBlm e o ACIP indicam essa dose entre 12 e 15 meses de idade para todas as crianças. A SBP
recomenda o reforço quando forem utilizadas na série básica vacinas combinadas contra o Hib e DTPa.
6 . Rotavírus: vacina monovalente (GSK> administrada em 2 doses, a primeira até no máximo 14 semanas de idade e a segunda até 24 semanas. A vacina pentavalente é administrada
(MSD), em 3 doses, a primeira no máximo até 12 semanas de idade e a última até 32 semanas. Intervalos mínimos entre as doses é de 4 semanas. A vacina pentavalente está
disponível somente na rede privada .
7 . Pneumococo conjugada : vacina PCVlO recomendada até os 2 anos e a PCV13 até os 5 anos de idade. Recomendada dose extra com a PCV13 para as crianças até 5 anos que
receberam a vacina PCV7 ou 10. Crianças e adolescentes com risco para doença invasiva podem receber a vacina PCV13 até os 18 anos e, nesses casos, também a vacina polis-
sacarídica 23 valente (intervalo de 2 meses entre elas). A vacina PCV13 está disponível somente na rede privada.
8 . Meningococo conjugada C: persistindo risco para a doença é recomendada dose de reforço 5 anos após a primovacinação.
9 . Influenza (gripe): indicada a partir dos 6 meses de idade, até os 2 anos pelo MS, 5 anos pela SBP e todas idades pela SBlm e ACIP. No primeiro ano de vacinação de criança <9
anos administrar duas doses, com 1 mês de intervalo.
10. Febre amarela : aplicada em residentes ou viajantes para áreas consideradas de vacinação (ver Sites de interesse). Se persistir risco, reforços de 10 em 10 anos.
11 . Sarampo, rubéola e caxumba: é considerada protegida a pessoa que tenha duas doses da vacina após 1 ano de idade.
12. Varicela : é considerada protegida a pessoa que tenha duas doses da vacina após 1 ano de idade. Durante surto ou após contato íntimo a vacina pode ser aplicada a partir dos 9
meses, se isso ocorrer esta dose não deve ser considerada válida. Se contato com a doença, a segunda dose da vacina pode ser aplicada antes dos 4 anos desde que intervalo de 3
meses da anterior seja respeitado. Lembrar possibilidade de profilaxia na pós-exposição.
13. Hepatite A: 2 doses com intervalo mínimo de 6 meses. Lembrar possibilidade de profilaxia na pós-exposição.
14. HPV - papilomavírus humano: licenciadas até os 26 anos de idade, iniciar vacinação, de preferência, aos 9-11 anos de idade. Aplicadas em 3 doses aos O, 1-2 e 6 meses. A vacina
quadrivalente pode ser utilizada em meninos e homens dos 9 aos 26 anos.
15. Meningococo conjugada ACW135Y indicada aos 11 anos, com dose de reforço aos 16 anos se persistir risco.
Observação: vacinas não administradas nas idades preconizadas nos calendários, avaliar possibilidade de suas utilizações em outras faixas etárias. Lembrar de utilizar, quando possível,
........ as vacinas combinadas.
01
-.....J

IMUNIZAÇÕES
-
~
• TABELA 14.3.,.. CALENDÁRIO DE IMUNIZAÇÃO DO ADULTO EDO IDOSO
-
a::
e
......
:z:
Ci2
20 a 64 anos Hepatite B*, difteria, tétano, coqueluche,
a..
cn
febre amarela, sarampo, caxumba, rubéolat,
e •
Cll
varicela, influenza*, papilomavírus humano§
<
=
(..)
<
:::E
65 anos ou mais Difteria, tétano, coqueluche, febre amarela,
influenza, pneumococo 23
Em negrito: Vacinas recomendadas como rotina pelo MS.
*Vacinas contra hepatite B: o PNI indica até os 24 anos.
t Vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola: o PNI indica para mulheres até 49 anos e para
homens até 39 anos, não vacinados anteriormente.
t Vacinas contra o influenza: o PNI indica para pessoas a partir dos 60 anos de idade ou
grupos de risco.
§ Vacinas contra o papilomavírus humano: licenciadas até os 26 anos de idade. A vacina qua-
drivalente também pode ser utilizada em homens dos 9-26 anos.
Observação: conforme situação epidemiológica, utilizar as vacinas contra meningococo C ou
ACW135Y e hepatite A.

vacina contra hepatite B que, embora indicadas ao nascimento, apresentam


particularidades. A BCG deve ser aplicada em recém-nascidos (RN) com
peso mínimo de 2 kg. Em relação à hepatite B, RN com peso de nascimento
< 2 kg e vacinado ao nascer, recebe 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses). Entretanto,
se vacinado com 1 mês de idade, independente do peso ao nascer e no
momento da vacinação, recebe três doses (0, 1 e 6 meses). RN de mães
HBsAg-positivo, tanto prematuros como a termo, recebem vacina e imuno-
globulina
,
humana contra a hepatite B (HBIG), nas primeiras 12 horas de
vida . E importante lembrar que, se a criança ainda estiver hospita lizada
aos 2 meses de idade, ela deve receber a 1PV no lugar da vacina oral contra
poliomielite (OPV) para evitar a transmissão nosocomial do vírus vacinai da
pólio. A vacina contra o rotavírus, por ser composta de vírus vivos atenuados,
,
também deve ser evitada enquanto o prematuro estiver hospita lizado. E in-
dicada imunoprofilaxia mensa l nos meses da sazonalidade do vírus sincicial
respiratório com pa livizumab (anticorpo monoclona l) para RN PTs conforme
idade gestacional e comorbidades (ver Calendários, Associação Brasileira de
Imunizações, nos Sites de interesse, p. 163).

-
GESTAÇAO
Tanto as indicações das vacinas como as contraindicações e precauções de-
vem ser de conhecimento dos profissionais que atendem e orientam gestantes.
A vacina dupla contra tétano e difteria para uso em adultos (dT), reco-
mendada de rotina na gestação, deve ser administrada até 20 dias antes
da data provável do parto. O ACI P recentemente aprovou o uso da vacina
tríplice contra tétano, difteria e coqueluche acelular na apresentação para
adolescentes e adultos (dTap) durante a gestação (após 20ª semana) com

158
o objetivo de proteger o RN. Essa conduta também foi seguida pela SBlm.
A vacina contra influenza também é recomendada para todas as gestantes,
preferencialmente após o primeiro trimestre. As demais vacinas inativadas
podem ser utilizadas, porém somente em situações de risco para a gestante -
ou para o feto. Ver Tabela 14.4.
Apesar do risco teórico, não tem sido demonstrado que as vacinas de
vírus vivos atenuados em uso hoje possam acarretar problemas para o feto.
Como regra, são contraindicadas, exceto a vacina da febre amarela, que, se
houver risco para a doença, deve ser aplicada mesmo em gestantes. Quando
houver indicação para o uso de vacinas de vírus vivos em mulheres em idade
férti l, procurar utilizá-las antes da gestação ou imediatamente após o parto.
Recomenda-se que, após a utilização de vacinas atenuadas, a mulher evite
engravidar por 28 dias. A vacinação inadvertida de gestantes com vírus vivos
deve ser notificada à Secretaria Municipal de Saúde, com objetivo de acom-
panhar eventos adversos para o feto.

-
AMAMENTAÇAO
Vacinas inativadas, recombinantes, de subunidades, polissacarídicas e de
toxoides podem ser administradas a mães que amamentam. Vírus contidos
em vacinas atenuadas podem ser excretados no leite materno, como obser-
vado em alguns estudos (vírus atenuado da rubéola), mas o risco potencial
de infectar o lactente por essa via é considerado muito baixo. Dessa forma,
as mu lheres que amamentam devem receber as vacinas de acordo com os
esquemas recomendados para sua idade e situação imune. Exceções: vacina
contra a febre amarela, que deve ser adiada, se possível, até a criança com-
pletar 6 meses de idade.

-
TABELA 14.4 .,,.. VACINAÇAO DE GESTANTES

VACINAS RECOMENDADAS VACINAS APLICADAS APENAS VACINAS


ROTINEIRAMENTE EM SITUAÇÕES ESPECIAISº CONTRAINDICADAS
dT ou dTap Pneumococo polissacarídica Sarampo
Influenza (Pn23 valente) Caxumba
Meningococo polissacarídica Rubéola
e conjugadas Varicela
Febre amarela BCG
Hepatite B
Hepatite A
Raiva
Encefalite japonesa
*Avaliar situação epidemiológica e de vu lnerabilidade da gestante.

159
-
~
• IMUNOBIOLÓGICOS NA PÓS-EXPOSIÇÃO ADOENÇAS
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Na pós-exposição a determinadas doenças infecciosas, a administração de
vacinas e imunoglobulinas para pessoas suscetíveis, dentro do prazo adequa-
a..
cn

do, pode evitar ou atenuar as manifestações clínicas dessas doenças. Pode-se
e
Cll
< utilizar imunização ativa e/ou passiva na pós-exposição a hepatite B, tétano,
=
(..)
sarampo, rubéola , varicela, hepatite A e raiva (ver Gera l, Pink Book, nos Sites
<
:::E
de interesse, p. 162). Pacientes que apresentem história de eventos adversos
ao utilizarem imunoglobulinas somente devem recebê-las (qualquer uma de-
las) sob supervisão médica direta, em local onde anafilaxia possa ser tratada.

USO RECENTE DE IMUNOGLOBULINAS OU DE SANGUE ESEUS DERIVADOS


O uso de alguns produtos que contém anticorpos, como sangue total, plas-
ma, plaquetas, concentrado de hemácias, imunoglobulinas intramusculares
ou endovenosas e imunoglobulinas hiperimunes específicas, pode interferir
na replicação virai de vacinas vivas de uso parenteral. Vacinas administradas
antes do intervalo recomendado, que varia de 3 a 11 meses de acordo com
o produto utilizado (ver Geral, Pink Book, nos Sites de interesse, p. 162),
devem ser repetidas na época adequada . Vacinas inativadas e toxoides não
são, em geral, afetadas por anticorpos circulantes e podem, portanto, ser
administradas antes, depois ou no mesmo momento em que as imunoglo-
bulinas. O pa livizumabe (anticorpo monoclonal) é específico para o vírus
sincicial respiratório e não é esperado que interfira com a resposta imune de
vacinas inativadas ou atenuadas.

-
PESSOAS COM ALTERAÇAO NA IMUNIDADE ESEUS CONTATOS
Pela alteração na imunidade, essas pessoas poderão ter maior risco de con-
trair determinadas doenças ou apresentar formas mais graves e devem estar
apropriadamente vacinadas com os imunobiológicos recomendados para
cada situação. Apesar da possibilidade de uma menor resposta, todas as
vacinas inativadas podem ser utilizadas conforme a recomendação do ca len-
dário vacina i de rotina para a idade. A utilização das vacinas contra gripe,
pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae do tipo B (Hib) deve
ser reforçada nesses casos. Não há risco aumentado de eventos adversos
com o uso das vacinas inativadas e nessas situações as doses e os esquemas
vacinais são, em geral, os usuais.

Os pacientes imunodeprimidos, mesmo quando vacinados adequa-


damente, podem manter-se suscetíveis pela menor resposta imuno-
lógica e, em algumas situações de exposição a determinada doença,
deve-se utilizar proteção passiva com imunoglobulinas.

As vacinas com agentes vivos atenuados, em geral, são contraindica-


das nesses pacientes pela possibi lidade de ocorrer uma replicação vira i
exacerbada, podendo levar a eventos adversos e até fatais . Tanto as indi-

160
cações das vacinas como suas contraindicações e precauções devem ser
de conhecimento dos profissionais que atendem e orientam pessoas nessas
situações .
As pessoas que são contatos de imunodeprimidos, como seus familia- -
res, cuidadores e profissionais da área da saúde, devem receber todas as
vacinas preconizadas para a idade, exceto a OPV na sua apresentação oral,
pelo risco de disseminação do vírus vacinai pelas fezes, que pode durar até
4 semanas. Em relação ao rotavírus, preconiza-se a adequada higiene das
mãos após contato com fezes de crianças vacinadas, por pelo menos uma
semana, para diminuir o potencial risco de transmissão vacina i. Além das
vacinas de rotina, as pessoas do convívio desses pacientes também devem
receber as vacinas contra varicela e gripe (ver Geral, Manual do CRI E nos
Sites de interesse, p. 162).

CORTICOIDES EOUTRAS DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS


A quantidade de corticoide sistêmico absorvido ou a duração de administra-
ção necessária para suprimir o sistema imune de uma pessoa previamente
imunocompetente não são bem conhecidas. O uso de corticoide, nas seguin-
tes situações ou doses, não é considerado imunossupressor, portanto não
contraindica a utilização de vacinas de vírus vivos: tópico cutâneo, aerossol
e intra-articular ou intraocular; doses fisiológicas de manutenção; doses me-
nores que 2 mglkg/dia de prednisona (ou equiva lente) ou < 20 mgldia se
tiverem peso maior que 1O kg; doses (diárias ou em dias alternados) iguais
ou maiores que 2 mglkg/dia de prednisona (ou equ ivalente) ou > 20 mgldia
se tiverem peso maior que 1O kg, por períodos menores que 14 dias. Já pes-
soas que recebem doses diárias, ou em dias alternados, iguais ou maiores
que 2 mglkg/dia de prednisona (ou equivalente) ou 20 mgldia (em crianças
com mais de 10 kg de peso), por mais de 14 dias, não devem receber vaci-
nas que contenham organismos vivos. Essas vacinas poderão ser utilizadas
após um mês da suspensão do tratamento com corticoide (ver Geral, Pink
Book, nos Sites de interesse, p. 162).
Pessoas recebendo quimioterapia ou radioterapia para leucemia ou ou-
tras doenças hematológicas malignas, tumores sólidos ou após transplante
de órgãos sólidos (TOS) devem ser consideradas imunodeprimidas, sendo
contraindicado o uso de vacinas com organismos vivos. Em caso de terapia
imunossupressora para câncer, essas vacinas podem ser administradas no
mínimo três meses após a sua suspensão ou entre duas semanas e 1 mês
antes do seu início.

VACINA OCUPACIONAL
Profissionais, dependendo de sua área de atuação, podem ter risco de aqui-
sição de várias doenças, muitas delas preveníveis por vacinas. No site da
SBlm são disponibilizados calendários vacinais ocupacionais que contemplam
diversas atividades profissionais (ver Calendários nos Sites de interesse, p.

161
-
~

163). Em relação aos profissionais da saúde, as vacinas mais importantes
são hepatite B, influenza, coqueluche, sarampo, caxumba, rubéola, varicela
-
a::
e
......
:z:
Ci2
e tubercu lose. A atenção à imunidade desses trabalhadores é parte essencia l
do programa de prevenção e controle de infecção em seus locais de traba lho.
a..
cn

e
Cll
<
=
(..)
VIAJANTES
<
:::E
O viajante deve receber as vacinas recomendadas para sua idade, seja pelos
órgãos públicos, seja pelas sociedades médicas. Além disso, dependendo
do tipo de viagem e loca l a ser visitado, as seguintes vacinas podem es-
tar indicadas: hepatite A e B, febre amarela, febre tifoide, meningocócica,
raiva, cólera e encefalite japonesa (ver Viajantes nos Sites de interesse, p.
163). Embaixadas, consulados e demais organismos internacionais devem
ser consultados sobre as exigências de cada região. A resposta imunológica
adequada de algumas vacinas pode exigir esquema de várias doses, devendo
ser programado para conferir proteção antes da viagem. A possibilidade de
esquemas vacinais rápidos pode ser avaliada .

.,... LEMBRETES
• Sempre que possível, a vacina do mesmo laboratório produtor deve ser
utilizada em todas as doses do esquema vacinai.
• Vacinas inativadas e de vírus vivos atenuados podem ser aplicadas simul-
taneamente, em locais diferentes, sem aumento de reações adversas ou
diminuição de eficácia.
• São precauções comuns à administração de vacinas as doenças agudas
moderadas ou graves e as alergias leves ou moderadas aos componentes
da vacina.
• O viajante deve receber as vacinas recomendadas para sua idade, seja
pelos órgãos públicos, seja pelas sociedades médicas.
• Dependendo do tipo de viagem e local a ser visitado, as seguintes vaci-
nas podem estar indicadas: hepatite A e B, febre amarela, febre tifoide,
meningocócica, raiva, cólera e encefalite japonesa.
• Embaixadas, consulados e demais organismos internacionais devem ser
consultados sobre as exigências de cada região.
• A resposta imunológica adequada de algumas vacinas pode exigir esquema
de várias doses, devendo ser programado para conferir proteção antes da

viagem .

.,... SITES DE INTERESSE


Os seguintes endereços eletrônicos contêm informações constantemente
atua lizadas sobre doenças imunopreveníveis e programas de imunização.
GERAL
Portal da Saúde - http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/
World Health Organization - http://www.who.int/en/

162
World Health Organization - lmmunization, Vaccines and Biologicals - http://www.
who.int/i mm unization/documents/positionpa pers/en/index. htm 1
Pan American Health Organization - http://new.paho.org/
Centers for Disease Contrai and Prevention - http://www.cdc.gov/
-
Centers for Disease Contrai and Prevention - Vaccines and lmmunizations - phttp://
www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html
American Academy of Pediatrics - http://www.aap.org
Red Book Online - http://aapredbook.aappublications.org/
U.S. Food and Drug Administration - Vaccines, Blood & Biologics - http://www.fda.
gov/cber/vaccines.htm
SABIN Vaccine lnstitute - http://www.sabin.org/
GAVI Alliance - http://www.gavialliance.org/
lmmunization Action Coalition - http://www.immunize.org/
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - http://portal.
saude.gov. br/portal/arqu ivos/pdf/livro_cries_3ed. pdf

CALENDÁRIOS
Portal da Saúde - Calendários de Vacinação - http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
profissional/area.cfm?id area= 1448
Sociedade Brasileira de Pediatria - Calendário Vacinai 2011/2012 - http://www.sbp.
com.br/pdfs/calendario_vacinal_SBP201 l .pdf
Associação Brasileira de Imunizações - Vacinação - http://www.sbim.org.br/vacinacao/
Centers for Disease Contrai and Prevention - lmmunization Schedules - http://www.
cdc.gov/vaccines/recs/sched ules/defau lt. htm

VIAJANTES
Sistema de Informações sobre Portos, Aeroportos e Fronteiras - http://www.anvisa.
gov.br/viajante/
World Health Organization - lnternational travei and health - http://www.who.int/
ith/en/
Centers for Disease Contrai and Prevention - Travelers' Health - http://wwwn.cdc.gov/
travel/desti nation List. aspx
Centers for Disease Contrai and Prevention - Travelers' Health - Yellow Book -http://
wwwn .cdc.gov/travel/yel lowBookCh4-Yel lowFever.aspx
lnternational Association for Medical Assistance to Travellers - http://www.iamat.org

.,.. LEITURAS RECOMENDADAS


Amato Neto V. Imunizações: atualizações, orientações e sugestões. São Paulo: Segmen-
to Farma; 2011.
American Academy of Pediatrics. Committee on lnfectious Diseases. Red book: report of
the Committee on lnfectious Diseases. 28th ed. Elk Grave Village: AAP; 2009.
American Academy of Pediatrics. Recommended childhood and adolescent immuniza-
tion schedules - United States, 2011. Pediatrics. 2011;127:387-8.
Associação Brasileira de Imunizações. Calendários de vacinação [Internet]. São Paulo:
ABI; [2012] [capturado em 28 set. 2012]. Disponível em: http://www.sbim.org.br/
vacinacao/.
Associação Brasileira de Imunizações. Utilização das diferentes vacinas pneumocócicas
conjugadas: normatização conjunta da sociedade brasileira de pediatria (SBP) e Asso-
ciação Brasileira de Imunizações (SBlm) para uso prático. Rio de Janeiro: SBP; [2011]

163
-
~

[capturado em 23 jul 2012]. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/norma-PCV-
SBIm-e-SBP-Final.pdf.

-
a::
e
......
:z:
Ci2
Centers for Disease Contrai and Prevention. ACIP provisional recommendations for
health care personnel on use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular
a..
cn
pertussis vaccine (Tdap) and use of postexposure antimicrobial prophylaxis [Internet].
e
Cll

Atlanta: CDC; 2011 [capturado em 23 jul 2012]. Disponível em: http://www.cdph .
< ca .gov/Hea lth 1nfo/d iscond/Docu ments/ACI PRecommendationsOnTdapAnd PEP. pdf.
=
(..)
< Centers for Disease Contrai and Prevention. Addition of history of intussuscep-
:::E
tion as a contraindication for rotavirus vaccination. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2011;60(41):1427.
Centers for Disease Contrai and Prevention. FDA licensure of bivalent human papilloma-
virus vaccine (HPV2, Cervarix) for use in females and updated HPV vaccination recom-
mendatios from the Advisory Committee on lmmunization Practices (ACIP). MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(20):626-9.
Centers for Disease Contrai and Prevention. FDA licensure of quadrivalent human pap-
illomavirus vaccine (HPV4, Gardasil) for use in males and guidance from the Advi-
sory Committee on lmmunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2010;59(20):630-2.
Centers for Disease Contrai and Prevention. General recommendation on immunization:
recommendation of the Advisory Committee on lmmunization Practices (ACIP). MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1-64.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Licensure of a meningococcal conjugate
vaccine (Menveo) and guidance for use - Advisory Committee on lmmunization Prac-
tices (ACIP), 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(9):273.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Licensure of a meningococcal conjugate
vaccine for children aged 2 through 1O years and updated booster dose guidance for
adolescents and other persons at increased risk for meningococcal disease - Advisory
Committee on lmmunization Practices (ACIP), 2011 . MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2011;60(30):1018-9.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Prevention and contrai of influenza with
vaccines: recommendations of the Advisory Committee on lmmunization Practices
(ACIP), 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1-62 .
Centers for Disease Contrai and Prevention. Prevention of pneumococcal disease among
infants and children - use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent
pneumococcal polysaccharide vaccine: recommendations of the Advisory Committee on
lmmunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(RR-1 l):l-24.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Quadrivalent human papillomavirus vac-
cine: recommendations of the Advisory Committee on lmmunization Practices (ACIP).
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56(RR-02):1-24.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Recommendation of the Advisory Commi-
ttee on lmmunization Practices (ACIP) for use of quadrivalent meningococcal conjugate
vaccine (MenACWY-D) among children aged 9 through 23 months at increased risk
for invasive meningococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 ;60(40):
1391-2.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Recommended adult immunization sched-
ules - United States, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(4):1-7.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Recommended immunization schedules
for persons aged O though 18 years - United States, 2012 . MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2012;61(5):1-4.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Update: prevention of hepatitis A after ex-
posure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of

164
the Advisory Committee on lmmunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2007;56(41):1080-4.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Updated recommendations for use of teta-
nus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant
women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged -
<12 Months - Advisory Committee on lmmunization Practices (ACIP), 2011. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(41):1424-26.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Updated recommendations for use of teta-
nus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the
Advisory Committee on lmmunization Practices, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2011;60(1):13-5.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Updated recommendations for prevention of
invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal poly-
saccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(34): 1102-6.
Cunha J, Krebs LS, Barros E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rápida. Porto Alegre:
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p2017 .pdf.
Marshall GS. Manual de vacinas: um guia prático para os médicos. São Paulo: Inter-
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Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Hepatite B [Inter-
net]. Brasília: MS; [2012] [capturado em 23 jul 2012]. Disponível em: http://www.
aids.gov.br/pagi na/hepatite-b.
Ministério da Saúde. Fundação Nacional da Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia.
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Manual de normas de vaci-
nação. 3. ed. Brasília: MS; 2001 .
Ministério da Saúde. Gabinete do ministro. Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011.
Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regu-
lamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e
eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e
estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços
de saúde. Diário Oficial da União. 26 jan 201l;Seção1:37-8.
Ministério da Saúde. Indicações para uso dos imunobiológicos especiais nos centro de
referência - CRIE. Brasília: MS; [2004] [capturado em 23 jul 2012]. Disponível em:
http://portal.saude.gov. br/portal/a rqu ivos/pdf/i nd icacoes cries.pdf.
Ministério da Saúde. Nota técnica nº 05/2010/CGPNl/DEVEP/SVS/ MS. Recomendação
da vacina febre amarela VFA (atenuada) em mulheres que estão amamentando. Brasí-
lia: MS; 2010 [capturado em 23 jul 2012]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/nota _tecnica _05_201 O_cgpni .pdf.
Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Campanhas Publicitárias. Campanha nacional de
vacinação contra a gripe [Internet]. Brasília: MS; 2011 [capturado em 23 jul 2012].
Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id area= 137&pagina
=dspDetalheCampanha&co_seq_campanha=4228.
Ministério da Saúde. Portaria nº 1.986, de 25 de outubro de 2001 [Internet]. Adota
a vacinação obrigatória dos trabalhadores das áreas portuárias, aeroportuárias, de ter-
minais e passagens de fronteira . Diário Oficial da União. 26 set 2001 ;Seção 1:93-4.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica . Coordenação-geral do Programa Nacional de Imunizações. Introdução
da vacina meningocócica C (conjugada) no calendário de vacinação da criança: incor-
poração 2° semestre de 2010. Brasília: MS; 2010.

165
-
~

Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Programa Nacional de Imunizações. Manual dos centros de referência

-
a::
e
......
:z:
Ci2
para imunobiológicos especiais. 3. ed. Brasília: MS; 2006.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
a..
cn
Epidemiológica. Coordenação-geral do Programa Nacional de Imunizações. Proposta
e
Cll

para introdução da vacina pneumocócica 10-valente (conjugada) no calendário básico
< de vacinação da criança: incorporação março 2010. Brasília: MS; 2010.
=
(..)
< Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
:::E
Epidemiológica. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana. Brasília: MS; 2011.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Coordenação-geral do Programa Nacional de Imunizações. Parecer
técnico nº 4/2010: atualização da indicação da vacina contra hepatite B nos serviços
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HIV infection. Wkly Epidemiai Rec. 2007;82(21):193-6.
World Health Organization. Typhoid vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiai
Rec. 2008;83(6):49-60.

166
CAPÍTULO 15

ANA PAULAPFITSCHER CAVALHEIRO


MARCELOW.JEFFMAN
EDUARDOSPRINZ

O tratamento da infecção pelo HIV está, ainda, em constante evolução. Os


principais motivos residem no melhor entendimento da evolução da infecção
e do estado inflamatório associado a ela e na contínua evolução positiva da
'
terapia antirretroviral (TARV). A medida que o conhecimento é associado a
maior comodidade e segurança da TARV, o tratamento é preconizado de for-
ma cada vez mais precoce para a maioria dos indivíduos infectados pelo HIV.
Dessa forma, existem diversos aspectos que podem indicar a possibilida-
de ou a necessidade do início da TARV.

,.,
.,._ AVALIAÇAO INICIAL DE PACIENTES HIV-POSITIVOS
ANAMNESE
Tem como principais objetivos identificar:

• fatores de risco e ano aproximado da aquisição do HIV (possibilidade de


doença mais avançada e chance de infecções concomitantes);
• história de doenças oportunistas prévias e coinfecções com doenças sexua l-
mente transmissíveis (DSTs), tuberculose e hepatites virais, entre outros;
• comorbidades, principa lmente que podem influenciar no início da TARV
e na escolha dos antirretrovirais, tais como cardiopatia isquêmica, hi-
pertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM), dislipidemia,
insuficiência renal crônica (IRC), osteoporose e doenças psiquiátricas;
• história de abuso de substâncias lícitas e ilícitas;
• história de imunizações e encaminhamento para completar esquema
vacinai quando necessário;
• na revisão de sistemas, sintomas constitucionais, como febre, sudorese
noturna, emagrecimento e queixas loca lizadas. Pacientes com imunos-
supressão avançada devem ser questionados sobre alterações na visão,
disfagia/odinofagia, tosse, dispneia, rash cutâneo, cefaleia, fraqueza e
parestesias (ver Quadro 15.1);
• resultado do exame e realizar aconselhamento pós-teste com orientações
gerais sobre a infecção pelo HIV, chance de recontaminação e reexposição,
prevenção e importância da adesão ao tratamento.
-
~

Nos pacientes com HIV já diagnosticado previamente, deve-se questio-
nar sobre o uso de antirretrovirais, efeitos adversos apresentados e histórico
-
a::
e
......
:z:
Ci2
da contagem de linfócitos CD4 e da quantidade de HIV no plasma (carga
virai - CV).
a..
cn

e ,
Cll
<
=
(..)
<
EXAME FISICO
:::E
Tem como objetivo identificar sinais sugestivos de imunodeficiência e comor-
bidades comuns associadas. Como parte da ava liação, deve-se rea lizar pe-
sagem, exame da pele (pesquisar dermatite seborreica , sarcoma de Kaposi),
morfologia corporal (áreas de atrofia de gordura - região malar, extremida-

QUADRO 15.1 ..,_ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE IMUNODEFICIÊNCIA


EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HIV

EVIDÊNCIAS DE IMUNODEFICIÊNCIA
Candidíase oral ou vaginal recorrente
Leucoplasia pilosa oral
Herpes-zóster

EVIDÊNCIAS DE IMUNODEFICIÊNCIA GRAVE - DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS


Candidíase esofágica, traqueal, pulmonar
Câncer de colo de útero
Cri ptococose extra pu 1mona r
Coccidioidomicose extrapulmonar
Diarreia por Criptosporidium spp. por mais de um mês
Citomegalovírus ocular ou em qualquer outro órgão, exceto fígado, baço,
linfonodos
Herpes simples com úlcera mucocutânea com duração maior que um mês,
pneumonite, bronquite ou esofagite
Histoplasmose extrapulmonar
Demência associada ao HIV
Perda de peso maior que 10%, diarreia há mais de um mês, febre por mais
de 30 dias
Diarreia por Jsospora
Sarcoma de Kaposi
Li nfoma não Hodgkin, imu noblástico ou de SNC
Doença disseminada por Mycobacterium avium complex
Pneumocistose pulmonar
Reativação da doença de Chagas
Leishmaniose visceral em adulto
Pneumonia bacteriana recorrente (mais de dois episódios em 12 meses)
Tuberculose extrapulmonar ou de apresentação não usual
Leucoencefa lopati a multifoca 1progressiva
Septicemia recorrente por Salmonella (não tifoide)
Toxoplasmose cerebral

168
des e glúteos - ou de deposição de gordura - giba, adiposidade viscera l),
olhos (fundoscopia para rastreamento de retinite por CMV nos pacientes
com CD4< 100 célu las/mm 3 ), mucosa ora l (candidíase, leucoplasia pilosa
oral, úlceras herpéticas, sarcoma de Kaposi), linfonodos, região anogenital
(evidência de outras DSTs), exame neurológico.

-
AVALIAÇAO LABORATORIAL INICIAL
• Contagem de linfócitos CD4: ava lia o status imunológico, a necessidade
de profilaxia para doenças oportunistas e o início de terapia, antirretroviral
(TARV). Medir no diagnóstico e repetir a cada 4-6 meses. E o exame mais
importante para aqueles assintomáticos sem TARV.
• Carga vira i (CV): indica a velocidade de progressão da doença. Deve ser
medida no diagnóstico e a cada 4-6 meses. O objetivo é que seja indetec-
tável entre 16 a 24 semanas após início da TARV - a detecção do RNA do
HIV
,
após esse período pode indicar má adesão ou potencial resistência.
E o exame mais importante nos indivíduos em TARV; a supressão virai é
a garantia contra complicações oportunistas.
• Rastreamento de hepatites (Anti-HCV, HbsAg, Anti-HBs, Anti-HVA, lgG):
identifica indivíduos que necessitam de tratamento para hepatite B e C
ou que se beneficiarão de vacina para hepatite A e B.
• VDR L e FTA-ABS: considerar punção lombar para excluir neurossífilis,
principa lmente se CD4 < 350 células/mm 3 ou VDRL > 1:32 .
• Reação de Mantoux: se > 5mm, rea lizar quimioprofi laxia com isoniazida
por 6 meses, após excluir-se presença de doença ativa.
• Hemograma, plaquetas, transaminases, bilirrubinas, ureia, creatinina,
perfil lipídico e glicemia de jejum, EQU: monitoram efeitos adversos dos
antirretrovirais (ARVs). Anem ia e linfopenia (linfócitos totais < 1.200/
mm 3 ) estão associados à aids. Macrocitose pode estar associada ao uso
da zidovudina, auxiliando na ava liação da adesão à TARV.
• Raio X de tórax e ECG: servem para excluir doenças ativas e avaliar o padrão
basal do paciente, tendo em vista as complicações cardíacas e pulmonares.
• Avaliação ginecológica e rea lização de citopatológico de colo uterino:
dever ser feitos anualmente pelo risco aumentado de neoplasia cervica l;
é importante a verificação da possibilidade de HPV em cana l anal tanto
para homens como para mulheres para a detecção precoce de câncer anal.
• Sorologia para toxoplasmose: serve para identificar pacientes com potencial
risco de reativação.

~ TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)


Tem como objetivo suprimir a carga vira i para < 50 cópias/ml, preservando
e/ou melhorando o estado imunológico e, tanto quanto possível, a imuno-
deficiência, prevenindo o aparecimento de doenças oportunistas. Embora
a erradicação do HIV ainda não seja possível com a terapia atual, a TARV
reduz dramaticamente a mortalidade e melhora de forma significativa a qua-
lidade de vida.

169
-
cn
(!)
• QUADRO 15.2 llJl.- EXAMES LABORATORIAIS
,
PARA PACIENTES ASSINTOMATICOS
INICIAIS EPERIODICIDADE

--
a::
e
......
:z:
a:: EXAME INICIAL PERIODICIDADE
,
COMENTARIO
a..
cn

e
Cll Hemograma Sim Repetir a cada Repetir com maior frequência
<
=
(..) 3-6 meses em sintomáticos ou quando
<
:::E em uso de drogas mielotóxicas.
cn•
e
a:: Contagem Sim Repetir a cada Repetir quando houver valores
a::
<
iCD
de linfócitos 3-6 meses discrepantes e com maior
T-CD4+ frequência quando há
tendência a queda.
Carga virai (CV) Sim Repetir quando A CV auxilia a decisão de
linfócitos T-CD4 iniciar TARV em pacientes
próximo a 350 assintomáticos com contagens
células/mm 3 de linfócitos T-CD4 entre
350 e 200 células/mm3.
Avaliação Sim Repetir Repetir com maior
hepática e renal anualmente frequência em pacientes em
tratamento
Exame básico Sim Pesquisa de proteinúria
de urina associada ao HIV
Exame parasi- Sim
tológico de fezes
Citopatológico Sim Repetir a cada Se normal, repetir
de colo de útero 6 meses anualmente
,
Citopatológico Consi- E indicado para pessoas que
anal derar tenham prática receptiva anal.
Está relacionado com presença
de HPV.
PPD Sim Repetir Nos casos com história de
anualmente, contato com tuberculose
caso o inicial ou anteriormente PPD > 5
seja não-reator mm, já está indicada a
quimioprofilaxia, não sendo,
portanto, necessário realizar
o PPD.
Anti-HVA Opcio- Triagem somente para
nal candidatos* a vacina.
HBs Ab e Sim Indicar vacina caso sejam
Anti-HBc negativos.
Anti-HCV Sim Repetir anualmente em
. -
pessoas com expos1çao.

(continua)

170
QUADRO 15.2 ...., EXAMES LABORATORIAIS INICIAIS EPERIODICIDADE
PARA PACIENTES ASSINTOMÁTICOS (CONTINUAÇÃO)

EXAME INICIAL PERIODICIDADE COMENTÁRIO


VDRL Sim Repetir anual-
mente em pessoas
sexualmente ativas
Raio X de tórax Sim Cicatriz de TB sem tratamento
prévio indica profilaxia com
isuniazida (INH).
lgG para Sim Repetir anualmente,
toxoplasma caso negativo.
Sorologia para Considerar Apenas em pacientes com
HTLV 1e li manifestações neurológicas
sugestivas e/ou quando CD4
elevado e discrepante.
Sorologia Sim Pacientes oriundos de área
para Chagas endêmica.
Dosagem Sim Repetir pré-
de lipídios -tratamento para
monitorar
dislipidemia
Glicemia Sim Repetir a cada
de jejum 3-4 meses para
pacientes em TARV
*São considerados candidatos a vacina pessoas portadoras de vírus B ou C
da hepatite C, homens que têm relações sexuais com outros homens, usuá-
rios de drogas injetáveis (UDI).

INDICAÇÕES PARA INÍCIO DE TRATAMENTO


• Infecção sintomática, independentemente de CD4;
• Assintomáticos
- CD4 < 350 é indicado tratamento
- CD4 = 350-500: tratamento recomendado se idade acima de 50 anos,
neoplasia maligna, coinfecção HBV e HCV, tubercu lose, CV acima de
100.000, risco cardiovascular aumentado e nefropatia associada ao
HIV;
- CD4 > 500: a maior parte dos especia listas ainda recomenda não
tratar;
- Gestantes a partir da 14ª semana.

Antes do início da terapia deve-se avaliar a motivação do paciente para


tomar a medicação. A não adesão ao tratamento leva ao baixo controle viro-
lógico e ao aumento da chance de resistência e da morbimortalidade.

171
-
~
• ..,. ESQUEMAS ANTIRRETROVIRAIS
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Atua lmente há diversas opções de drogas, divididas em 6 classes, de acordo
com o modo de ação (ver Quadro 15.3) .
a..
cn

e
Cll 1. Inibidores da transcriptase reversa
<
=
(..) - análogos aos nu leosídeos (ITRN): lamivudina (3TC), zidovudina (AZT,
<
:::E ZDV), abacavir (ABC), didanosina (ddl), estavudina (d4T), entricitabina
(FTC)*;
- análogo dos nucleotídeos (ITRT) : tenofovir (TDF);
- não análogos aos nucleosídeos (ITRNN): efavirenz (EFV), nevirapina
(NVP), etravirina (ETV), ri lpivirina. *
2. Inibidores da protease (IP): lopinavir/ritonavir (LPV/r), atazanavir +/-
ritonavir (ATV/r), indinavir/ritonavir (1 DV/r), darunavir/ritonavir (DRV/r),
fosamprenavir/ritonavir (FPV/r), saquinavir/ritonavir (SQV/r), tipranavir/
ritonavir (TPV). Nelfinavir e amprenavir tiveram seu uso abandonado.
3. Inibidores da entrada
- inibidor da fusão: enfurvitida (T-20)
- antagonista do receptor CCR5: maraviroque (MVC).
4. Inibidores da integrase: ra ltegravir (RAL); dolutegravir e elvitegravir estão
em fase fina l de estudo.

Os esquemas de TARV devem incluir sempre que possível a combinação


de três drogas ativas.
No Brasil, o Ministério da Saúde orienta que, para início de tratamento,
o esquema de primeira opção seja 2 ITRN + ITRNN. Sendo os ARVs pre-
ferenciais AZT + 3TC (alternativamente TDF + 3TC) + EFV (ou NVP em
gestantes).
O esquema alternativo preferencial é 2 ITRN + IP/r: LPV/r como primeira
opção e ATV/r como segunda opção.
A

..,. TESTES DE RESISTENCIA VIRAL


Avaliam a suscetibi lidade do HIV aos ARVs, podendo auxiliar na seleção de
um melhor esquema terapêutico, principa lmente nos indivíduos que apre-
sentam falência ao tratamento.

TESTES DE GENOTIPAGEM
Detectam a presença de determinadas mutações em regiões do genoma do
HIV associadas a resistência a uma droga específica. Os resultados são da-
dos como mutações individuais (p. ex.: M184V é a mutação característica
que confere resistência à lamivudina) com comentários como "suscetível",
"possivelmente resistente" ou "resistente" para cada antirretroviral.
Há mutações que causam resistência a certas drogas, mas aumentam a
suscetibi lidade a outras; algumas alteram a capacidade replicativa do vírus -

* Não disponíveis no Brasil

172
QUADRO 15.3 ... ANTIRRETROVIRAIS COMUMENTE UTILIZADOS

NOME
-
APRESENTAÇAO POSOLOGIA USUAL
-
EFEITOS ADVERSOS/INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS MAIS COMUNS
, , ,
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANALOGOS AOS NUCLEOSIDEOS/NUCLEOTIDEOS
Abacavir (ABC) Cpr de 300 mg 300 mg 12/12 h Reação de hipersensibilidade associada com a presença do
HLA-85701: febre, rash, náuseas, artralgias. Suspender droga - não
reintroduzir, pois pode ser fatal. Aumento de doença cardiovascular em
pacientes com predisposição.
Didanosina (ddl) Cpr com revestimento > 60 Kg: 400 mg, lx/dia Náusea, neuropatia periférica, pancreatite, lipoatrofia, toxicidade
entérico: 250 mg < 60 Kg: 250 mg, lx/dia hepática com uso prolongado.
e 400 mg
,
Estavudina (d4T) Cps de 20, > 40 Kg: 30 mg, 12/12 h E o mais tóxico entre os ITRANs e por isso seu uso é mais restrito;
30 e 40 mg < 40 Kg: 20 mg, 12/12 h pode ser considerada para tratamento por < 6 meses. Lipoatrofia,
neuropatia periférica, acidose lática.
Lamivudina (3TC) Cpr de 150 mg ou 150 mg, 12/12 h ou Mínima toxicidade. Raramente ocorre pancreatite.
sol de 10 mglml 300 mg, lx/dia
Zidovudina Cápsulas de 100 mg 300 mg, 12/12 h Mielossupressão, particularmente anemia e neutropenia; náusea,
(AZT ou ZDV) vômito e astenia.
Uso crônico (>3 meses): miopatia, toxicidade miocárdica,
hiperpigmentação cutânea, ungueal e de mucosas, resistência
periférica à ação da insulina, lipoatrofia .
........ (continua)
-.....J
úJ

HIV
BARROS. MACHADO. SPRINZ (ORGS.)

~ QUADRO 15.3 ...,. ANTIRRETROVIRAIS COMUMENTE UTILIZADOS (CONTINUAÇÃO)


+:::-
NOME
-
APRESENTAÇAO POSOLOGIA USUAL
-
EFEITOS ADVERSOS/INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS MAIS COMUNS
, , ,
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANALOGOS AOS NUCLEOSIDEOS/NUCLEOTIDEOS
Tenofovir (TDF) Cpr 300 mg 300 mg, lx/dia Perda de função renal - principalmente quando uso com IP/r, osteopenia.
ZDV + 3TC ZDV 300 mg + 3TC 150 mg lcp, 12/12 h
,
-
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NAO ANALOGOS
Efavirenz (EFV) Cpr 600 mg 600 mg, lx/dia Exantema, síndrome de Stevens-Johnson, sintomas neuropsiquiátricos
(de preferência à noite) como distúrbios do sono, tonturas, depressão, dificuldade de
concentração. Contraindicado em gestantes (teratogênico).
Etravirina (ETV) Cpr 100 mg 200 mg, 12/12 h Rash, dislipidemia.
Nevirapina (NVP) Cpr 200 mg 200 mg 12/12 h. Iniciar Exantema, síndrome de Stevens-Johnson. Elevação de transaminases,
com 200 mg/dia durante hepatite, principalmente em mulheres com CD4 > 250 e homens com
14 dias e, na ausência > 400 células/mm3.
de exantema, aumentar
para dose total
INIBIDORES DA PROTEASE
Atazanavir (ATV) Cpr 200 e 300 mg 400 mg, lx/dia ou asso- Hiperbilirrubinemia indireta (sem consequências). Intolerância
ciado ao RTV: ATZ 300 gastri ntesti na 1. Rash cutâneo.
mg + RTV 100 mg, lx/dia

(continua)
QUADRO 15.3 """ANTIRRETROVIRAIS COMUMENTE UTILIZADOS (CONTINUAÇÃO)

NOME
-
APRESENTAÇAO POSOLOGIA USUAL
-
EFEITOS ADVERSOS/INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS MAIS COMUNS
INIBIDORES DA PROTEASE
Interação com antiácidos (inibidores da bomba de prótons, inibidores
H2) - diminuem efeito do ATV.
Darunavir (DRV) Cpr 300 e 400 mg Se terapia inicial ou Uso como terapia de resgate: 600 mg + 100 mg RTV de 12 em 12 h
sem mutações: 800 mg Cefaleia, náuseas, diarreia, rash.
+ 100 mg RTV, lx/dia
Fosamprenavir Cpr 700 mg Se terapia inicial ou Intolerância gastrintestinal, diarreia, parestesias, rash, prurido,
(FVP) sem mutações: 1.400 mg hipertrigliceridemia, neutropenia, aumento das transaminases
+ 100 mg de RTV em hepáticas.
dose única diária ou 700
mg + 100 mg de RTV
de 12/12 horas; nas
demais situações 700 mg
+ 100 mg de RTV de
12/12 horas; ou,
menos recomendado,
1.400 mg de 12/12
horas (sem RTV)

(continua)
........
-.....J
01

HIV
BARROS. MACHADO. SPRINZ (ORGS.)

~ QUADRO 15.3 ...,. ANTIRRETROVIRAIS COMUMENTE UTILIZADOS (CONTINUAÇÃO)


(J)

NOME
-
APRESENTAÇAO POSOLOGIA USUAL
-
EFEITOS ADVERSOS/INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS MAIS COMUNS
INIBIDORES DA PROTEASE
1ndi navir (1 DV) Cps 200-400 mg 800 mg, 3x/dia ou < 70 Nefrolitíase, intolerância gastrintestinal, xerodermia,
kg: 1DV 400 mg + RTV hiperbilirrubinemia indireta (sem consequências).
100 mg, a cada 12 horas;
;::: 70 kg: IDV 800 mg + RTV
100 mg, a cada 12 horas
Lopinavir (LPV) Cpr 200 mg de LPV, 2 cp de 12/12 horas Intolerância gastrintestinal, diarreia, hipertrigliceridemia, lipodistrofia.
co-form u1ado com
50 mg de RTV; sol
oral com 80 mg,
co-formulada com 20
mg de RTV por ml
Ritonavir (RTV) Cpr de 100 mg; Uso apenas em associação Intolerância gastrintestinal, diarreia, hipertrigliceridemia.
sol oral 80 mglm L com outros 1Ps
Saquinavir (SQV) Cps duras de SQV 1.000 mg + 100 Intolerância gastrintestinal, dislipidemia.
200 e 500 mg mg RTV, a cada 12 horas;
ou SQV 800 mg + RTV
200 mg, a cada 12 horas,
ou ainda SQV 1.500 a
1.600 mg + RTV 100 mg,
de 24 em 24 horas
(continua)
QUADRO 15.3 IJll> ANTIRRETROVIRAIS COMUMENTE UTILIZADOS (CONTINUAÇÃO)

NOME
-
APRESENTAÇAO POSOLOGIA USUAL -
EFEITOS ADVERSOS/INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS MAIS COMUNS
INIBIDORES DA PROTEASE
Tipranavir (TPV) Cps de 250 mg ou TPV 500 mg + RTV Intolerância gastrintestinal, dislipidemia, rash.
solução oral com 200 mg, a cada
100 mg/ml 12 horas

INIBIDOR DA INTEGRASE
Raltegravir (RAL) Cp 400 mg 400 mg a cada 12 horas Bem tolerado. Casos raros de miopatia e rabdomiólise.

INIBIDORES DA ENTRADA
Enfurvitida (T20) Pó de 108 mg que 1 amp se 12/12h Eritema, enduração, nódulos e cistos no local da aplicação.
deve ser dissolvido
em água destilada
de 1 ml
Maraviroque Cpr 150 e 300 mg Depende das drogas Uso depende do teste de tropismo. Hipotensão, hepatotoxicidade. Sua
(MVC) concomitantes: 150, dose dever ser corrigida quando usado com rifampicina.
300 ou 600 de 12/
12 horas (ver
capítulo de
anti rretrovirais)
........
-.....J
-.....J

HIV
-
~

logo, um teste de genotipagem pode ser difícil de interpretar quando há mui-
tas mutações presentes. Outra limitação é que apenas detectam resistência
-
a::
e
......
:z:
Ci2
nas espécies dominantes (mais de 5-20% da popu lação virai).
a..
cn
e
Cll

TESTES DE TROPISMO
<
=
(..)
O HIV necessita tanto do receptor CD4 quanto de um correceptor para poder
<
:::E
entrar nas células T CD4+ . Esse correceptor pode ser tanto o CCR5 quanto
o eXCR4. Vírus que utilizam o CCR5 como seu correceptor são chamados de
vírus R5 e os que utilizam o CXCR4, vírus X4. Uma pessoa pode apresentar
o vírus R5, o vírus X4 ou uma combinação de ambos. A maioria dos vírus
transmitidos são os vírus R5; os X4 costumam aparecer mais tarde durante
a infecção.
A frequência da presença de vírus R5 exclusivos depende da história
de tratamento do paciente. Em pacientes virgens de tratamento, vírus R5
exclusivos são encontrados em aproximadamente 80-85%; em pacientes
experimentados com doença terminal são encontrados em apenas 50-56% .
Testes para o tropismo vira i são recomendados quando se considera o
uso de antirretrovira l antagonista do CCR5, como o maraviroque, que inibe
apenas vírus R5.
,.,
.,.. PRINCIPAIS COMPLICAÇOES OPORTUNISTAS
TUBERCULOSE
EPIDEMIOLOGIA IJJJ. A tuberculose (TB) é a doença oportunista mais comum em
nosso meio, sendo também a maior causa de morte entre indivíduos com
HIV (taxa de óbito na coinfecção de 20%). Deve ser oferecida rea lização do
teste de HIV a toda pessoa com diagnóstico de TB.
A TB pode se apresentar na forma de infecção latente (ver a seguir) ou
doença ativa, que pode ser decorrência da reativação ou da contaminação
recente. Dessa forma, na ava liação inicia l do indivíduo com HIV, o teste de
Mantoux (PPD) averigua a possibilidade de infecção latente. Aqueles que
apresentarem reação ao teste (> 5 mm de enduramento) e tiverem doença
ativa excluída devem receber quimioprofilaxia com isoniazida por 6 meses.
Ao contrário de outras infecções oportunistas, a contagem de CD4 não
é um preditor confiável de risco aumentado para TB em pacientes com HIV,
portanto deve sempre fazer parte do diagnóstico diferencial. Não é incomum
a presença concomitante de outra condição definidora de aids, o que justifica
a insistência em identificar o M. tubercu/osis e excluir outros diagnósticos.
DIAGNÓSTICO
• Clínica : febre, sudorese noturna, perda de peso e astenia são os sintomas
mais comuns. No caso de envolvimento pu lmonar, pode haver tosse e dor
torácica. Nos pacientes que já iniciaram TARV, o diagnóstico de TB pode
ser evidenciado pela síndrome de reconstituição imune e inclui febre, perda
de peso e sinais de intensa reação inflamatória local, ta l como linfadenite,
consolidação pu lmonar, infiltrados e nódu los.

178
• Exames de imagem: a apresentação clínica nessa população é influenciada
pelo grau de imunossupressão. Nas formas pulmonares em pacientes
com CD4 > 350, a apresentação clínica é semelhante a pacientes não
infectados, sendo a TB frequentemente delimitada aos pu lmões, e o raio
X do tórax com infiltrado em lobos superiores com ou sem cavitação ou
derrame pleural. Apresentação pu lmonar atípica é frequente e é um sinal
sugestivo de imunodeficiência avançada, sendo comum a presença ape-
nas de infi ltrado em segmentos inferiores e/ou linfadenomegalias no hilo
pu lmonar. Nos casos das formas extrapulmonares, os exames de imagem,
tais como ultrassonografia e tomografia computadorizada, podem contribuir
para a identificação de hepatomegalia, esplenomega lia ou adenomegalias
abdominais, orientando a coleta de materiais.
• Teste tuberculínico (PPD) : a sensibilidade ao teste de Mantoux é inver-
samente proporciona l ao grau de imunodepressão. Resultado > 5 mm é
considerado positivo. Nas formas graves e disseminadas, é comum ser
negativo.
• Escarro: o exame direto mostra BAAR em 40-67% dos coinfectados; a
cu ltura é positiva em 75-95% dos casos (sempre que possível solicitar a
realização de antibiograma); caso não haja escarro espontâneo, pode-se
induzi-lo com nebulização ultrassônica com solução salina a 3% ou coletar
materia l por fibrobroncoscopia .
• Outros: a cu ltura de outras secreções (formas extrapulmonares), as he-
mocu lturas para micobactérias e fungos, bem como a punção aspirativa
e a biópsia de medula óssea devem ser rea lizadas como parte da ,
rotina
de investigação, principalmente nos casos de TB disseminada. E sempre
necessário rea lizar o diagnóstico diferencia l com outras doenças opor-
tunistas, tais como linfomas, micobacterioses atípicas e micoses (como
histoplasmose e criptococose).

TRATAMENTO IJlli.. O tratamento da tubercu lose em pessoas infectadas pelo HIV


segue as mesmas recomendações para os não infectados tanto nos esque-
mas quanto na duração total do tratamento. O uso concomitante de vitamina
86 na dose de 40 mg/dia é recomendado pelo maior risco de neuropatia
periférica, principa lmente quando outros fármacos neurotóxicos são pres-
critos na TARV.
O diagnóstico de infecção pelo HIV é muito comum durante o diagnós-
tico de TB e, na grande maioria dos casos, é necessário começar a TARV.
Entretanto, a decisão de quando iniciá-la é complexa, pois se por um lado a
TARV diminui letalidade, por outro lado seu início precoce durante o trata-
mento da TB aumenta o risco de eventos adversos relacionados aos fárma-
cos e de reações paradoxais. De forma gera l, recomenda-se iniciar TARV (nas
pessoas com indicação) em torno de 30 dias após o início do tratamento
para tubercu lose.
A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de trata-
mento, já que é um dos tuberculostáticos mais potentes, entretanto é um
forte indutor do citocromo P450, reduzindo muito as concentrações plasmá-
ticas de ARVs, principa lmente IPs. Esquemas ARVs compostos por 2 ITRN

179
-
~

+ Efavirenz constituem a opção de primeira escolha de TARV para pacientes
em uso de rifampicina.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
a..
cn
ESQUEMA BÁSICO DE TRATAMENTO DE TB EM ADULTOS EADOLESCENTES

e
Cll
< REGIME FÁRMACOS FAIXA DE PESO UNIDADE/DOSE MESES
=
(..)
<
:::E
2 RHZE RHZE 20 kg a 35 kg 2 comprimidos
Fase 150/75/400/275 mg 36 kg a 50 kg 3 comprimidos 2
intensiva Comprimido em > 50 kg 4 comprimidos
dose fixa combinada
4 RH RH 20 a 35 kg 1 comprimido
Fase de Comprimido ou ou cápsula de
manu- cápsula de 300/200 mg 300/200 mg ou
tenção ou de 150/100 mg ou 2 comprimidos
comprimidos de de 150/75 mg*
150/75 mg* 36 kg a 50 kg 1 comprimido 4
ou cápsulas de
300/200 mg + 1
comprimido ou
cápsula de
150/100 mg ou
3 comprimidos
de 150/75 mg*
> 50 kg 2 comprimidos
ou cápsulas de
300/200 mg ou
4 comprimidos
de 150/75 mg*

*As apresentações em comprimidos de rifampicina/isoniazida de 150/75 mg estão substituindo


as apresentações de RH 300/200 mg e 150/100 mg e deverão ser adotadas tão logo estejam
disponíveis.

Nos casos de meningoencefa lite tuberculosa, a fase de manutenção terá


duração de sete meses e deve ser associado corticosteroide ao esquema
anti-TB: prednisona ora l (1-2 mg/kg /dia) por quatro semanas ou dexameta-
sona intravenoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito
semanas, com redução gradua l da dose nas quatro semanas subsequentes.

PROFILAXIA ..,.. lsoniazida 1O mg/kg/dia por seis meses. Deve ser considerada
quando:
• PPD > 5 mm, para pacientes em que se exlui doença ativa;
• PPD negativo, mas com elevado risco de infecção por exposição em am-
bientes de alta preva lência, por exemplo, indivíduos institucionalizados.

PNEUMOCISTOSE (PCP)
AGENTE ETIOLÓGICO ..,.. Fungo Pneumocistis jirovecii.

180
EPIDEMIOLOGIA .,... Aproximadamente 90% dos casos ocorrem quando CD4 <
200, por reativação. A infecção primária costuma ocorrer na infância.
,
CLINICA .,... Início subagudo de dispneia progressiva, febre, tosse seca e des-
conforto respiratório que piora de dias a semanas. Mais raramente, pode ha-
ver pneumonia fu lminante. A presença de candidíase ora l como coinfecção é
frequente. Doença extrapu lmonar é rara, podendo acometer qualquer órgão.

EXAMES DE IMAGEM .,... No raio X de tórax, tipicamente há infiltrado intersticial


simétrico, difuso, bilatera l, que se inicia na região peri-hilar, num padrão
11
asa de borboleta". Em casos leves, o raio X pode ter aparência normal. Pode
haver apresentações atípicas com nódulos, bolhas e cistos, padrão assimé-
trico, loca lização em lobos superiores e pneumotórax. Cavitação, adenopatia
intratorácica e derrame pleura l são incomuns na ausência de outra afecção
e sua presença pode indicar um diagnóstico alternativo. Aproximadamente
13-18% dos pacientes com PCP provada têm outra doença pu lmonar (p.
ex., TB, pneumonia bacteriana ou sarcoma de Kaposi). Na tomografia com-
putadorizada de tórax, há tipicamente atenuação em padrão de vidro fosco.

GASOMETRIA .,... Hipoxemia é o achado mais característico; pode variar de leve


a moderada (Pa02 > 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arteria l < 35 mmHg)
a grave (Pa02 < 70 mmHg ou gradiente a-a > 35 mmHg).

LDH .,... Gera lmente elevado (>500 mgldl), porém é achado inespecífico.
,
DIAGNOSTICO .,... Como o Pneumocistis não pode ser rotineiramente cu ltivado,
o diagnóstico definitivo é feito por exame histopatológico com demonstra-
ção do fungo nos tecidos, lavado broncoa lveolar ou escarro induzido pela
coloração de prata ou Giemsa. Escarro espontâneo tem baixa sensibilidade,
não devendo ser coletado. A pesquisa de PCR tem maior sensibilidade, po-
rém menos especificidade quando comparada à visualização por coloração.
Estudos relatam sensibi lidade do escarro induzido entre 50-90% (sendo
muito dependente da qualidade do espécime e da experiência do examina-
dor); lavado broncoa lveolar com sensibilidade entre 90-99%, biópsia trans-
brônquica entre 95-100% e biópsia pulmonar aberta 95-100% .
Sempre que possível deve-se ter a certeza do diagnóstico, pois é comum
as manifestações clínicas serem semelhantes a outras afecções.
TRATAMENTO .,... Su lfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) é o tratamento de
escolha, podendo ser iniciado antes do diagnóstico definitivo, pois o fungo
persiste nas amostras clínicas por dias a semanas após início da terapia .
Dose: 15-20 mglkg de TMP divididos em 3-4 doses diárias. Duração de
21 dias.
Pacientes com doença leve a moderada (Pa02 > 70 mmHg ou gradiente
alvéolo-arterial < 35 mmHg) podem ser tratados ambu latoria lmente com
medicação VO; os com critérios de gravidade (Pa02 < 70 mmHg ou gra-
diente a-a > 35 mmHg) devem ser tratados inicialmente com SMX/TMP IV
mais corticosteroides o mais breve possível - preferencialmente até 72 h

181
-
~

após início do tratamento (prednisona 40 mg, 12/12 h por 5 dias, seguindo-
-se 40 mgldia por mais 5 dias e, após, 20 mgldia por 11 dias).
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Em pacientes com intolerância ao SMX/TMP, a primeira opção é clinda-
micina (600 mg, IV, 6/6 h, ou 300-450 mg, VO, 6/6 h) mais primaquina
a..
cn
e • (15-30 mgldia, VO); a segunda é pentamidina, 3-4 mglkg/dia (casos graves).
Cll
<
= Os efeitos adversos do tratamento com SMX/TMP mais comuns são rash
(..)
<
:::E
(30-55%) - incluindo síndrome de Stevens-Johnson -, febre (30-40%),
leucopenia (30-40%), trombocitopenia (15%), azotem ia ( 1-5%), hepatite
(20%) e hipercalemia. O rash pode ser manejado com anti-histamínicos
antes de se considerar suspender a droga.

PROFILAXIA ~ É rea lizada com SMX/TMP 800/160 mg, lx/dia (dose prefe-
rencial, previne também toxoplasmose) ou 400/80 mg, lx/dia, ou 800/160
mg, 3x/semana. Alternativa se intolerância ao SMX/TM P: dapsona 50 mgl
dia ou 100 mg, 3x/semana, ou dapsona 50 mgldia mais pirimetamina 50
mg, lx/semana mais ácido folínico 15 mg, lx/semana (previne também to-
xoplasmose).
Profilaxia primária deve ser iniciada para todos pacientes com CD4<200
ou história de candidíase oral. Pode ser suspensa nos casos de CD4 >200
por mais de 3 meses em pacientes com TARV.

TOXOPLASMOSE CEREBRAL
AGENTE ETIOLÓGICO ~ Protozoário Toxoplasma gondii.
,
EPIDEMIOLOGIA ~ E rara em pacientes com CD4>200, sendo o risco maior
naqueles com CD4<50. A infecção primária ocorre após ingestão de carne
ma lcozida contendo cistos ou ingestão de oocistos presentes no ambiente e
originados de fezes de gatos contaminados.
- ,
MANIFESTAÇOES CLINICAS ~ A apresentação clínica mais comum é encefalite
focal com cefa leia, confusão menta l, febre e fraqueza motora, podendo pro-
gredir para convulsões e coma. Retinocoroidite, pneumonia e envolvimento
de mú ltiplos órgãos são raros.
EXAMES DE IMAGEM ~ Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância mag-
nética (RNM) de crânio tipicamente mostram mú ltiplas lesões hipodensas
que se impregnam de forma anelar pelo contraste, com efeito de massa, e
que predominam na região de núcleos da base. Mais raramente, pode se
manifestar como lesão única.
,
DIAGNOSTICO ~ O diagnóstico definitivo é feito pela associação de uma sín-
drome clínica compatível, associada com lesão identificada em TC ou RNM
e identificação do protozoário em amostra clínica, em geral biópsia estere-
otáxica da lesão encefá lica. A sorologia é útil, especialmente para excluir
o diagnóstico, já que 95% dos pacientes HIV-positivos com toxoplasmose
cerebral têm sorologia lgG positiva . O lgM, de forma geral, é negativo. O PCR
no líquor tem baixa sensibilidade (50%) e alta especificidade (96-100%),
normalmente negativando após início da terapia.

182
O diagnóstico é presuntivo, baseado na resposta clínica e radiológica
ao tratamento (sugere-se repetir o exame de imagem 14 dias após início
do tratamento específico), reservando-se a biópsia encefálica aos pacientes
com falha ao tratamento.
Os principais diagnósticos diferenciais são linfoma do SNC, tubercu lose,
criptococose, doença de Chagas, abscesso bacteriano e, raramente, leucoen-
cefalopatia multifoca l progressiva .

TRATAMENTO ...,. Sulfadiazina (1-1,5g, 4x/dia) mais pirimetamina (200 mg no


primeiro dia, seguidos de 25-75 mgldia) mais ácido folínico (15 mgldia).
Alternativa : clindamicina (600 mg, 4x/dia) mais pirimetamina, mais ácido
folínico. SMX/TMP pode ser uma opção. Eventualmente, a azitromicina po-
derá ser utilizada (se houver contraindicação aos outros) .
O tratamento deve ser mantido por, no mínimo, 6 semanas, dependendo
da resposta clínica . Após, deve-se fazer terapia de manutenção com sulfadia-
zina (lg de 12/12 h) mais pirimetamina (25-75 mgldia) mais ácido folínico
(15 mgldia). Alternativa: clindamicina (600 mg de 8/8 h) mais pirimetami-
na, mais ácido folínico (não protege contra pneumocistose). A suspensão do
tratamento de manutenção pode ser feita quando houver imunorreconstitui-
ção sustentada (duas medidas de CD4 > 200 em 6 meses) por uso de TARV.
Corticosteroides devem ser reservados apenas para os pacientes com
piora do sensório e risco de herniação do SNC, devendo ser suspensos as-
sim que possível. Anticonvulsivantes devem ser prescritos apenas se houver
convulsões.
Os efeitos adversos mais comuns são:

• Pirimetamina: rash, náusea e supressão da medu la óssea (neutropenia,


anemia e trombocitopenia) que norma lmente são revertidas com o aumento
da dose do ácido folínico para 50-10 mgldia em doses fracionadas.
• Sulfadiazina: rash, febre, leucopenia, hepatite, náuseas, vômitos, diarreia
e perda de função renal por crista lúria.
• Clindamicina: febre, rash, náusea, diarreia (incluindo diarreia associada
ao C/ostridium difficile) e hepatotoxicidade.

PROFILAXIA ...,. Deve ser iniciada nos pacientes com CD4 < 100. A profila-
xia para pneumocistose com SMX/TMP 800/160 mg, l x/dia (iniciada em
pacientes com CD4 < 200), já é efetiva para prevenção da encefalite por
toxoplasmose. Alternativamente, dapsona associada a pirimetamina e ácido
folínico (também ativo contra PCP). A profilaxia primária pode ser suspensa
se houver imunorreconstituição (duas medidas de CD4 > 200 em 3 meses)
por uso de TARV.

CANDIDÍASE ,MUCOCUTÂNEA
AGENTE ETIOLOGICO ...,. Candida spp. - a maioria por Candida albicans.
EPIDEMIOLOGIA ...,. Candidíase orofaríngea ou esofageana são indicadores de
imunossupressão, geralmente ocorrendo em pacientes com CD4 < 200.

183
- •
- ,
MANIFESTAÇOES CLINICAS ..,.. A candidíase orofaríngea se caracteriza por lesões
~
em placas esbranquiçadas, indolores na mucosa da boca, orofaringe ou su-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
perfície da língua, sendo facilmente removidas com uma espátula . Também
a..
cn
podem ocorrer pontos eritematosos na mucosa e queilite angular. A candi-
e
Cll

díase esofágica se caracteriza por dor em queimação retroesternal ou des-
<
=
(..)
conforto e odinofagia. Na endoscopia, visua lizam-se placas semelhantes às
<
:::E observadas na doença orofaríngea, podendo progredir para ulceração super-
ficial da mucosa.
,
DIAGNOSTICO ..,.. Geralmente é clínico, baseado no aspecto das lesões. O diag-
nóstico diferencial mais importante da candidíase oral é com leucoplasia
pilosa oral. Esta é caracterizada por placas esbranquiçadas usua lmente na
lateral da língua, não facilmente removíveis.
O diagnóstico da candidíase esofágica requer, além da visualização das
lesões, demonstração histopatológica das células leveduriformes típicas.

TRATAMENTO ..,.. Fluconazol é o tratamento de escolha, sendo superior ao


tratamento tópico. Para candidíase oral, recomenda-se 100-200 mg por
7-10 dias e, para esofágica, 14-21 dias. Embora os sintomas de candidíase
esofágica possam mimetizar outras afecções, é aceitável realizar um teste
terapêutico com fluconazol antes de rea lizar endoscopia para pesquisar ou-
tras causas de esofagite. Outros azólicos (p. ex., voriconazol, itraconazol) e
equinocandinas (p. ex., micafungina) também podem ser efetivos, porém
não apresentam vantagens em relação ao fluconazol, que costuma ser bem
tolerado.
-
PREVENÇAO ..,.. Profi laxia primária ou secundária com antifúngicos não são in-
dicadas rotineiramente.

CRIPTOCOCOSE
AGENTE ETIOLÓGICO ..,.. Fungo Cryptococcus neoformans.
EPIDEMIOLOGIA ..,.. A maioria dos casos ocorre em pacientes com CD4 < 100.
- ,
MANIFESTAÇOES CLINICAS ..,.. Em gera l, a criptococose se manifesta por me-
ningite subaguda ou meningoencefa lite com febre, prostração e cefaleia.
Sinais meníngeas clássicos (rigidez de nuca e fotofobia) ocorrem em apenas
1/3-1/4 dos pacientes; alguns podem apresentar sintomas de encefa lopatia
(letargia, confusão, mudança de persona lidade e perda de memória) conse-
quentes do aumento da pressão intracraniana.

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR) ..,.. Usualmente há aumento leve nas pro-


teínas, glicose norma l ou baixa, poucos leucócitos (quando elevados há
predomínio de linfócitos) e presença de numerosos elementos fúngicos na
coloração com tinta da China . Hipoglicorraquia acentuada, sem pleocitose,
é indicativa de mau prognóstico. A pressão de abertura na punção lombar
(PL) é, geralmente, elevada (> 200 mmH 20) em até 75% dos pacientes.

184
Doença disseminada é comum, podendo envolver qualquer órgão; lesões
semelhantes a molusco contagioso podem ser observadas. Sinais e sintomas
de doença pulmonar incluem tosse, dispneia e raio X de tórax alterado.
,
DIAGNOSTICO .,.. O antígeno criptocócico quase sempre é detectado no LCR
em altos títulos na meningite e na meningoencefalite. Já o antígeno sérico é
quase sempre positivo nos casos de doença no SNC e infecção disseminada,
sendo útil para rastreamento de criptococose em pacientes com HIV positivo
imunossuprimidos, tendo sensibilidade e especificidade > 90%. A hemo-
cu ltura é positiva em até 75% dos pacientes com meningite criptocócica.

TRATAMENTO .,.. O tratamento de escolha é anfotericina B deoxicolato (0, 7-1


mglkg, lx/dia - di luir em soro glicosado (SG) 5% na proporção de 1O ml para
cada 1 mg de anfotericina e infundir em 4-6 horas, preferencialmente em
acesso central pelo risco de tromboflebite) associada a flucitosina (100
mglkgldia divididos em 4 doses) por, no mínimo, 2 semanas (ou até que as
culturas do LCR fiquem estéreis), seguida de consolidação com fluconazol,
400 mgldia por 8 semanas, e supressão com fluconazol, 200 mgldia. Pode-se
suspender caso esteja em uso de TARV há mais de 12 meses e CD4 > 100.
Em pacientes que não toleram a anfotericina deoxicolato (principalmente por
perda de função renal), pode-se usar anfotericina lipossomal (3-4 mglkgldia)
ou anfotericina complexo lipídico (5 mglkg/dia). Fluconazol combinado com
flucitosina tem desempenho inferior.
A maior causa de morbimorta lidade na meningite criptocócica é a hiper-
tensão intracraniana, devendo-se realizar Pls de alívio repetidas vezes com
objetivo de manter a pressão de abertura < 200 mmH20 (ou 50% da PA
inicial). Tratamento com corticoides, acetazolamina ou manitol não devem
ser realizados, por não terem eficácia comprovada. Em pacientes refratários,
com necessidade de mais de uma PL diária, considerar avaliação neurocirúr-
gica para derivação liquórica.
Monitoração e efeitos adversos: anfotericina deoxicolato está associada a
nefrotoxicidade e distúrbios eletrolíticas (principalmente hipoca lemia e hipo-
magnesemia) - para reduzir o risco de lesão renal, deve-se administrar 500
ml de soro fisiológico (SF) 0,9% antes da anfotericina. Reações relacionadas
à infusão (febre, tremores, náuseas, cefa leia) podem ser manejadas com
administração de paracetamol ou dexclorfeniramina previamente à infusão.
Corticosteroides raramente são necessários.
A flucitosina está associada a supressão medu lar e intolerância gastrin-
testinal.
O fluconazol costuma ser bem tolerado, devendo-se monitorar hepato-
toxicidade.

HISTOPLASMOSE
AGENTE ETIOLÓGICO .,.. Fungo dimórfico Histoplasma capsu/atum .
EPIDEMIOLOGIA .,.. Mais comum em pacientes com HIV e CD4 < 150.

185
- •
- ,
MANIFESTAÇOES CLINICAS ..,. Gera lmente a doença é disseminada, havendo
~
febre, fadiga, perda de peso, hepatoesplenomega lia e linfadenopatias. No
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Brasil, são comuns lesões de pele, de características variáveis, mas gera l-
a..
cn
mente são acneiformes ou pápu las ulcerodescamativas com base eritema-
e
Cll

tosa, disseminadas, mas com predi leção pela face. Tosse, dor torácica e
<
=
(..)
dispneia ocorrem em aproximadamente metade dos pacientes, com o raio X
<
:::E de tórax evidenciando infiltrado foca l ou difuso (padrão micronodular, algu-
mas vezes com linfadenomegalia mediastinal). Em até 10% dos casos, há
choque séptico por histoplasmose disseminada.
,
DIAGNOSTICO ..,. Detecção do antígeno do histoplasma sérico ou urinário é o
método mais sensível para diagnóstico de histoplasmose disseminada (mas
não para doença pu lmonar localizada). Biópsia de órgãos envolvidos é um
bom meio para diagnóstico, sendo visualizadas leveduras características na
coloração com prata . O histoplasma pode ser cultivado a partir de sangue,
medu la óssea, secreção respiratória (como lavado broncoalveolar) ou outros
sítios, porém costuma levar entre 2-4 semanas para as cu lturas positivarem.
TRATAMENTO ..,. Paciente com infecção disseminada, moderada a grave, de-
vem ser tratados com anfotericina B por, no mínimo, 2 semanas (ou até
melhora clínica), seguida de itraconazol (200 mg, 3x/dia, por 3 dias, e então
200 mg, 2x/dia) por no mínimo um ano.
Em pacientes com doença mais leve, itraconazol pode ser utilizado (200
mg, 3x/dia por 3 dias, e então 200 mg, 2x/dia), devendo ser ingerido após
refeições, de preferência com suco de laranja ou refrigerante tipo cola para
melhorar a absorção.
Em casos de meningite, o tratamento com anfotericina B deve ser manti-
do por até 12-16 semanas, seguido de tratamento supressivo.
Fluconazol 800 mgldia é menos efetivo do que o itraconazol, mas é uma
alternativa aos pacientes que não toleram itraconazol.
-
TRATAMENTO DE MANUTENÇAO ..,. Pacientes que completam o tratamento inicial
devem permanecer em uso de itraconazol 200 mgldia, podendo ser suspen-
so após mais de um ano de tratamento, em TARV por mais de 6 meses e
com CD4 > 150.

CITOMEGALOVIROSE (CMV)
,
AGENTE ETIOLOGICO ..,. Citomegalovírus, um vírus DNA da família Herpesvirus.
EPIDEMIOLOGIA ..,. Pode causar doença disseminada ou localizada em pacien-
tes com imunossupressão avançada . Mais comum em pacientes com CD4
< 50.
- ,
MANIFESTAÇOES CLINICAS ..,. Retinite é a manifestação mais comum de infec-
ção loca lizada. Gera lmente, é uni lateral no início, porém, sem tratamento,
evolui para doença bilateral na maioria das vezes. Pode ser assintomática,
ou apresentar-se como escotomas ou defeitos no campo visual periférico. E

186
uma retinite necrosante, apresentando-se com exsudatos amarelos esbran-
quiçados, com ou sem hemorragia intrarretiniana e com pouca inflamação
vítrea .
Colite é a segunda manifestação mais comum, sendo frequente febre,
perda de peso, anorexia, dor abdomina l, diarreia debilitante e prostração.
Pode complicar com hemorragia extensa da mucosa e perfuração.
Esofagite é outra manifestação loca lizada, ocorrendo febre, odinofagia ,
náusea e, às vezes, desconforto retroesterna l. Pneumonite é incomum.
Doença neurológica pelo CMV causa demência, ventricu loencefa lite ou polir-
radiculomielopatia ascendente.
,
DIAGNOSTICO .,.. A viremia do CMV pode ser detectada por PCR ou antigene-
mia, porém pode estar ausente. A presença de anticorpos não é útil para o
diagnóstico, porém, quando o lgG é negativo, a infecção é menos provável.
O diagnóstico de retinite é feito pelo exame de fundo de olho rea lizado
por um oftalmologista experiente. O de colite é pela demonstração de úlceras
mucosas ao exame endoscópico que, ao serem biopsiadas, apresentam no
histopatológico as inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas caracte-
rísticas. O de esofagite baseia-se na presença de extensas úlceras rasas no
esôfago dista l que, na biópsia, evidenciam corpos de inclusões intranuclea-
res nas célu las endoteliais com reação inflamatória na margem da úlce-
ra . O diagnóstico de pneumonite por CMV é feito na presença de infiltrado
pu lmonar intersticial com a identificação de múltiplos corpos de inclusão
citomegálica e na ausência de outros patógenos mais comuns associados
a pneumonite nessa população. A doença neurológica é diagnosticada na
presença de síndrome clínica compatível e detecção de CMV no líquor ou
tecido cerebral.
TRATAMENTO .,.. Para retinite, pode-se usar va lganciclovir oral, ganciclovir IV,
foscarnet IV, cidofovir IV ou implante intraocular de ganciclovir associado a
va lga nciclovi r.
Costuma-se usar o ganciclovir IV em dose de ataque (5 mglkg de 12/12
h) por no mínimo 14-21 dias, seguido de terapia supressiva (5-6 mglkg, lx/
dia, ou 10-12 mglkg, 3x/semana) até que haja reconstituição imune (em
TARV, CD4 > 100 em duas medidas com interva lo mínimo de 3 meses).
A mesma dose do ganciclovir IV é indicada para tratamento de colite e
esofagite por 21-28 dias ou até resolução dos sintomas - foscarnet é uma
-
opçao.
Os efeitos adversos mais comuns do ganciclovir são anemia, neutropenia,
trombocitopenia, náuseas, diarreia e perda de função rena l.

DIARREIA
Diarreia aguda ou crônica é uma complicação frequente nos pacientes com
infecção pelo HIV. Pode ser causada por agentes infecciosos, mas também
por medicações ou doenças infiltrativas como linfoma e sarcoma de Kaposi.
Os agentes patogênicos variam com o grau de imunossupressão. Pa-
tógenos entéricos comuns causam doença tanto em pacientes com imu-

187
-
~

nossupressão quanto naqueles com imunidade preservada . Agentes menos
viru lentos são mais comuns em pacientes com imunossupressão avançada.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Na anamnese, é importante pesquisar a natureza e cronicidade dos sinto-
mas (se há mais ou menos de 3 semanas), além da contagem de CD4 mais
a..
cn
e • recente. Naqueles com CD4 < 200, há maior risco de infecções oportunis-
Cll
< tas, que são tipicamente crônicas.
=
(..)
<
:::E
Diarreia aguda ( <3 semanas): a causa infecciosa mais comum de diar-
reia aguda em pacientes com aids é sa lmonelose, C. difficile e vírus enté-
ricos. Quando o CD4 é > 200, o diagnóstico diferencial inclui as mesmas
causas dos indivíduos imunocompetentes. O tratamento é o usua l, exceto na
sa lmonelose, em que deve-se aumentar sua duração.
Diarreia crônica ( > 3 semanas) : patógenos oportunistas causadores de
doença crônica são muito mais relacionados com a contagem de CD4. Nos
indivíduos com CD4 > 200, as causas usuais são medicações ou doen-
ças intestinais, doença inflamatória intestinal e infecções parasitárias crôni-
cas. Nos pacientes com CD4 < 200, os principais patógenos entéricos são
Cryptosporidium, Mycobacterium tubercu/osis, Microsporidium, M. avium,
CMV e lsospora belli. Muitas vezes não se consegue identificar a causa
da diarreia, apesar de extensa investigação. A ava liação inicial deve incluir
exame parasitológico de fezes (3 amostras), coprocultura, pesquisa de toxina
do C/ostridium, pesquisa de Cryptosporidium e lsospora . Em pacientes com
CD4 < 100, deve-se pesquisar também o Microsporidium. Em pacientes
imunocomprometidos, com diarreia persistente ou diarreia com febre, uma
avaliação mais extensa deve ser considerada, com endoscopia com biópsia
de intestino delgado (pesquisa de MAC, linfoma, microsporidiose) e/ou colo-
noscopia (CMV, tuberculose, histoplasmose, sarcoma de Kaposi e enterites
inflamatórias). O tratamento deve ser específico; TARV é fundamental nos
casos de criptosporidiose crônica e microsporidiose.
Em pacientes em TARV, diarreia medicamentosa deve ser considerada,
sendo o ritonavir, o lopinavir, o fosamprenavir e o atazanavir os mais comu-
mente associados. Nos indivíduos com história de uso recente de antibióti-
cos, deve-se também considerar infecção por Clostridium difficile.
Tratamento empírico: o tratamento empírico pode ser considerado para
os casos de pacientes com diarreia e febre, principa lmente se há suspeita de
doença invasiva moderada a grave. Coletar previamente fezes para avaliação
completa e iniciar empiricamente com quinolona (ciprofloxacina 500 mg,
12/12 h, ou norfloxacina 400 mg, VO, 12/12 h) durante 7-10 dias, consi-
derando o risco de surgimento de resistência bacteriana e possibilidade de
superinfecção por erradicação da flora norma l e de piora clínica em algumas
situações

.,.. -
COINFECÇAO DE HIV COM HCV /HBV
Assim como na tubercu lose, a coinfecção com hepatites virais é frequente
em nosso meio e varia de acordo com a população que está em atendimento.
Sua prevalência é extremamente elevada nos usuários de drogas injetáveis

188
e diminui, na popu lação que foi contaminada por meio de contato heteros-
sexual. E uma das principais causas de internações e morte entre pacientes
co infecta dos.

,..,
~ COINFECÇAO HIV /HCV
Cerca de 1O a 30% dos indivíduos que vivem com o HIV são coinfectados
com o HCV, sendo que, entre usuários de drogas injetáveis (UD I), a prevalên-
cia dessa coinfecção alcança 75%.
A infecção pelo HIV exacerba as manifestações produzidas pelo HCV e
aumenta o risco de progressão para cirrose, insuficiência hepática e carci-
noma hepatocelular (CHC), piorando o prognóstico em razão da maior mor-
bidade e morta lidade.
De forma geral, as hepatites virais estão mais associadas à esteato-hepa-
tite não alcoólica quando na presença de coinfecção e uso mais frequente de
substâncias lícitas e ilícitas. O uso de TARV pode contribuir para a agressão
hepática, ocasionando quadros de hepatotoxicidade medicamentosa que
acentuam
, as manifestações dos vírus hepatotrópicos.
E importante sa lientar que o tratamento do HCV está em constante
evolução, principalmente com a uti lização dos antivirais com ação direta
contra o HCV (ver em antivirais) . Hoje, existem dois inibidores da protease
do HCV: boceprevir e telaprevir. O primeiro apresenta importante interação
com os antirretrovirais e dificilmente virá a ser uti lizado em associação;
por outro lado, o telaprevir pode ser utilizado com ATV/r ou EFV (ver nos
capítu los específicos).
Recomendações gerais no manejo de pessoas coinfectadas HIV/HCV:

1. Assintomáticos com CD4 > 500: se houver indicação de tratamento,


recomenda-se priorizar a terapia para HCV;
2. Assintomáticos com CD4 500-350: considerar início de TARV, pois o
controle da replicação do HIV pode atenuar a evolução para hepatite C
crônica. Evitar início de tratamento concomitante para não ocorrer toxici-
dade sobreposta;
3. CD4 < 350, independentemente de sintomas: iniciar TARV e, de preferência,
aguardar estabi lização clínica e imunológica para iniciar tratamento do HCV.

Em relação a TARV e tratamento do HCV: uso concomitante de ribavirina


(RBV) com ZDV deve ser evitado pelo risco de anemia; com ddl e d4T pelo
risco de toxicidade mitocondrial, acidose lática e pancreatite. De preferência,
usar tenofovir e 3TC.
Condições para indicar o tratamento do HCV nos pacientes coinfectados
com HIV: TARV efetiva com supressão da replicação vira i do HIV, sem sinais
de falha terapêutica, com estabilidade clínica (sem infecções oportunistas
nos últimos 6 meses) e estabilidade imunológica (CD4 > 200).
A biópsia hepática é opcional para pacientes coinfectados pelo HIV. Se
forem biopsiados e apresentarem classificação histológica F < 1 (Metavir),

189
-
~

recomenda-se monitorá-los, e a decisão de início de tratamento para hepati-
te e poderá ser postergada opcionalmente.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
O esquema recomendado, independentemente do genótipo do HeV, é o
interferon pegui lado (PEG-IFN) associado a RBV durante 48 a 72 semanas.
a..
cn
e • Dose: PEG-IFN alfa-2a: 180 mcg, se, lx/semana, ou PEG-IFN alfa-2b
Cll
< 1,5 mcglkg, se, l x/semana. Ambos associados a RBV 15 mglkgldia (dividi-
=
(..)
<
:::E
da de 12 em 12 horas).
Pacientes coinfectados HIV/HeV que estejam em tratamento com PEG-
-1 FN associado a RBV, com boa adesão à terapia, e que apresentem respos-
ta virológica precoce parcial e negativação do HeV-RNA na 24ª semana,
podem ser considerados para prolongamento da terapia para 48 semanas
(genótipos 2 ou 3) ou para 72 semanas (genótipos 1, 4 ou 5), considerando
aspectos de tolerabilidade e aceitabilidade, conforme o fluxograma .

FLUXOGRAMA
TRATAMENTO DA HEPATITE CCRÔNICA NA COINFECÇÃO HIV/HCV

Início do •••••••••••••••••••••
tratamento

HCV-RNA HCV-RNA HCV-RNA


Semana 12 ·················· indetectável •••••••• .J; < 2 log ••••••• .J; > 2 log
(RVP completa) (não obteve RVP) (RVP parcial)

+
Manter o
+
Suspender o
+
Manter o
tratamento tratamento tratamento
1
1 1
HCV-RNA HCV-RNA
Semana 24 ···························· ································ indetectável detectável

t
'
Manter o
tratamento
Suspender o
tratamento
1
1 1
Térm ino do Considerar
Térm ino do ••••••••••• tratamento •••• tratamento até
Semana 48 ··················
tratamento Genótipo 2 e 3 72 semanas para
genótipo l, 4 ou 5

HCV-RNA no
final e após
6 meses
Término do
•••• ••••••••• ••• • •• •••••••••••• ••••• ••••••• • •••• • •• ••••••••• •••••••• ••••••••
Semana 72 tratamento

'
HCV-RNA no
final e após
6 meses

190
,...,
.., COINFECÇAO HIV /HBV
Assim como na hepatite C, o HIV também exacerba as manifestações pro-
duzidas pelo HBV. Ele aumenta as chances de cronificação, eleva as taxas
de replicação, ocorrendo formas mais graves da doença, e está associado a
pior resposta ao tratamento e sobreposição de toxicidades. Também podem
evoluir como "HBV oculto", caracterizado por CV do HBV baixa e HBsAg
não reagentes.

, - -
CRITERIOS DE INCLUSAO PARA OTRATAMENTO NA COINFECÇAO HIV/HBV
1. Pacientes com evidências de replicação vira i (HBsAg reagente e/ou HBV-
-DNA > 104 cópias/ml ou > 2.000 Ul/m l ) e/ou elevações de TGO e/ou
TGP;
2. Pacientes sem evidências de replicação vira i, mas com alterações histo-
lógicas - fibrose Fl a F4 - ou indivíduos sem fibrose, mas com atividade
necroinflamatória > 2 (escore Metavir);
3. Pacientes com cirrose.

TRATAMENTO ...,. Nos indivíduos coinfectados, a taxa de resistência do HBV à


lamivudina é de cerca de 20% em 2 anos de tratamento, aumentando até
90% no quarto ano de uso, não devendo ser utilizado como monoterapia,
sendo indicada a associação com tenofovir.
O tratamento é feito com IFN alfa-2a ou 2b (5 MU I, lx/dia, ou 10 MUI,
3x/semana) por 16 a 24 semanas, associado a 3TC (150 mg, 12/12 horas
ou 300 mg, l x/dia) e TDF (300 mg, l x/dia) .

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO (TABS. 15.1A15.4)

TABELA 15.1 ...,. TRATAMENTO EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS COINFECTADOS HIV/


HBV ECONTAGEM DE LINFÓCITOS TCD4+ > 588 CÉLULAS/MM3

ASSINTOMÁTICOS COM
LTCD4+;::: 588 CÉLULAS/MM3 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA
HBsAg reagente INFa TDF + LAM +
ITRN N ou 1P/r 1
HBsAg não reagente e TDF + LAM +
HBV-DNA > 2.000 Ul/ml ITRNN ou IP/r
ou 104 cópias/mL
HBsAg não reagente e Monitoração com
HBV-DNA < 2.000 Ul/ml HBV-DNA a cada
ou 104 cópias/ml 6 meses
1 Indicado caso o paciente não tolere o INFa. ou não responda (não apresente soroconversão)
ao mesmo.

191
-
~
• TABELA 15.2 IJll> TRATAMENTO EM PACIENTES ASSINTOMÁllCOS COINFECTADOS HIV/
HBV ECONTAGEM DE LINFÓCITOS TCD4+ ENTRE 358 E588 CÉLULAS/MM3
-
a:::
e
......
:z:
Ci2
a..
cn
ASSINTOMÁTICOS COM LT CD4+
e
Cll

ENTRE 358 E588 CÉLULAS/MM3 1ª ESCOLHA COMENTÁRIOS
<
=
(..)
<
:::E
HBV-DNA > 2.000 Ul/ml INFa ou TDF Caso a contagem de
ou 104 cópias/m L + LAM + LT CD4+ esteja próxima
ITRNN ou IP/r a 500 células/mm3,
pode-se optar por 1NFa.
Caso a contagem de
LT CD4+ esteja próxima
a 350 células/mm3, é
maior a vantagem de se
optar pelo início de TARV.
HBV-DNA > 2.000 Ul/ml TDF + LAM +
ou 104 cópias/ml e ITRNN ou IP/r
presença de cirrose hepática
HBV-DNA < 2.000 Ul/ml Monitorar HBV-DNA
ou 104 cópias/ml

TABELA 15.3 ""' TRATAMENTO EM PACIENTES ASSINTOMÁllCOS COINFECTADOS HIV/


HBV ECONTAGEM DE LINFÓCITOS TCD4+ < 358 CÉLULAS/MM3

STATUS TRATAMENTO
CLINICOIMUNOLÓGICO DE ESCOLHA COMENTÁRIOS
Assintomáticos, com TDF + LAM +
LT CD4+ < 350 ITRN N ou 1P/r
célu las/mm 3 e
virgens de TARV
Assintomáticos, com Substituição ou Em pacientes
LT CD4+ < 350 inclusão da du pla de experimentados em
célu las/mm 3, nucleosídeos por TDF TARV, a definição do
experimentados + LAM no esquema esquema deve ser
em TARV anti rretrovi ra1 rea lizada com médico
experiente no manejo
antirretroviral ou com
médico de referência
em genoti pagem.

192
TABELA 15.4.,.. CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO EREINÍCIO DA PROFILAXIA DE
-
INFECÇOES OPORTUNISTAS

CONTAGEM DE TEMPO DE ELEVAÇÃO CRITÉRIO PARA


PROFILAXIA PARA CD4 MAIOR QUE DA CONTAGEM TCD4 REINÍCIO
Pneumocistose 200 células/mm 3 3 meses CD4<200
. , .
pr1mar1a e (menor que 15%) células/mm 3
secundária
Toxoplasmose 200 células/mm3 3 meses CD4< 100-200
, .
células/m m3

pr1mar1a (menor que 15%)
Toxoplasmose 200 células/mm3 6 meses CD4<200
secundária (menor que 15%) após o fim do células/mm 3
tratamento na
ausência de
sintomas
MAC primária 100 células/mm3 3 meses CD4<50-100
MAC 100 células/mm3 6 meses CD4<100
secundária (no mínimo
um ano de
tratamento na
ausência de
sintomas)
Cri ptococose 100-250 6 meses após CD4< 100-150
secundária células/mm 3 o fim do
tratamento na
ausência de
sintomas
CMV 100-150 6 meses na CD4< 100-150
secundária células/mm 3 ausência de
atividade.
Avaliações
oftalmológicas
regulares
Histoplasmose Não é
recomendada
a interrupção

193
-
~
• .., IMUNIZAÇÕES (TABS. 15.5 A15.8)
-
a:::
e
......
:z:
Ci2
a.. TABELA 15.5 .,.. PARÂMETROS IMUNOLÓGICOS PARA TOMADA DE DECISÃO
cn
e
Cll
• EM IMUNIZAÇÕES COM VACINAS DE BACTÉRIAS OU VÍRUS VIVOS EM PACIENTES
< HIV+ COM MAIS DE 13 ANOS DE IDADE
=
(..)
<
:::E
CONTAGEM DE LINFÓCITOS
TCD4+ EM CÉLULAS/MM 3 RECOMENDAÇÃO PARA OUSO DE VACINAS COM AGENTES VIVOS
> 350 (> 20 %) Indicar uso
200-350 ( 15 a 19 %) Avaliar parâmetros clínicos e risco
epidemiológico para a tomada de decisão
< 200 ( < 15 %) Não vacinar
Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infec-
tadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Naciona l de Saúde, 2002.

TABELA 15.6 .,.. ESQUEMA VACINAL PARA ADOLESCENTES


COM MAIS DE 13 ANOS EADULTOS INFECTADOS COM HIV

VACINA ESQUEMA

Hib Duas doses com intervalo de 2 meses nos menores de


19 anos não vacinados.
VZ* Não há dados que respa ldem seu uso de rotina em adultos
e adolescentes HIV+ suscetíveis à varicela. Avalia r risco/
benefício individual conforme situação imunológica.
Febre Ava liar risco/benefício individual conforme situação
amarela* imunológica e epidemiológica da região e, se necessário,
aplicar conforme a Tabela 6.
dT Três doses (0, 2, 4 meses) e reforço a cada 10 anos;
gestantes devem seguir o calendário habitual.

*Contraindicada em gestantes.
Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infec-
tadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Naciona l de Saúde, 2002

194
- -
TABELA 15.7.,.. RECOMENDAÇOES PARA VACINAÇAO CONTRA FEBRE AMARELA
EM ADULTOS ECRIAN,ÇAS COM 13 AN9S OU MAIS INFECTADYS PELO HIV.
DE ACORDO COM ONUMERO DE LINFOCITOS TCD4+ EREGIOES DE RISCO

CONTAGEM DE LINFÓCITOS
TCD4+ EM CÉLULAS/MM3
-
RISCO DA REGIAO

Alto risco Médio risco Baixo risco


> 350 Indicar vaci nação Oferecer Não vacinar
vacinação*
200-350 Oferecer vacinação* Não vacinar Não vacinar
< 200 Não vacina r Não vacinar Não vacinar
*0 médico responsável pela decisão deverá explicar ao paciente o risco/benefício, levando em
conta a possibilidade de não haver resposta à vacina, a possibilidade de eventos adversos e o
risco epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela.
Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infec-
tadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, 2002.

- -
TABELA 15.8.,.. RECOMENDAÇOES PARA PROFILAXIA DE INFECÇAO
POR PNEUMOCOCOS EVÍRUS DA HEPATITE

AGRAVO
-
INDICAÇOES DOSES
Hepatite Para todos os indivíduos Vacina contra hepatite
Al ,2 suscetíveis à hepatite A A: duas doses (0 e 6
(anti-HAV negativos) meses)
portadores de hepatopatia
crônica, incluindo portadores
crônicos do vírus da
hepatite B e/ou C
Hepatite Para todos os indivíduos Vacina contra hepatite
s1.2 suscetíveis à hepatite B B: dobro da dose
(anti-H Bc negativos) recomendada pelo
fabricante em quatro
doses (0, 1, 2 e 6 ou
12 meses)
(continua)

195
- •
-
TABELA 15.8 .,.. RECOMENDAÇOES PARA PROFILAXIA DE INFECÇAO -
~

-
a::
e
......
:z:
Ci2
POR PNEUMOCOCOS EVÍRUS DA HEPATITE (CONTINUAÇÃO)
-
a..
cn
AGRAVO INDICAÇOES DOSES

e
Cll
< Streptococcus Para indivíduos com Vacina PS 23-valente:
=
pneumoniae 3 contagem de linfócitos
(..)
<
:::E
uma dose IM. Repetir
T CD4+ >200 céls/mm3 a cada cinco anos
1nfluenza 1 Para todos, anualmente, Vacina inativada
antes do período de influenza trivalente contra o vírus
influenza: uma dose
anua l (0,5 ml) IM
1Existem dados que confi rmam o benefício clínico dessas vacinas em indivíduos infectados pelo
HIV e acred ita-se que aqueles pacientes que desenvolverem anticorpos terão certo grau de pro-
teção. No entanto, alguns autores consideram que a vacinação pode estimu lar a replicação do
HIV, apesar de um estudo observacional de vacinação contra influenza em ind ivíduos infectados
pelo HIV não ter identificado nenhum efeito adverso dessa vacina na sobrevivência das pessoas,
inclusive com o uso de múltiplas doses (comunicação pessoal, John W. Ward, M.D., CDC). Essa
possível replicação induzida pela vacinação deve ser menos relevante na vigência da TARV.
Entretanto, devido a essa possibilidade teórica de aumento da carga de HIV circu lante após a
vacinação, o risco de transmissão durante a gravidez pode estar aumentado e a vacinação deve
ser adiada até o início da TARV.
2 A vacina contra hepatite B no Brasil é recomendada para recém-nascidos, pessoas menores de
20 anos de idade e para todos os adultos com risco acrescido para hepatite B. Deve-se evitar o
uso da vacina conjugada (hepatite A e B) devido à diferença de dose da vacina contra hepatite B.
3 A vacinação pode ser oferecida a pacientes que tenham a contagem de li nfócitos T
CD4+<200 células/mm3 , apesar de a eficácia ser possivelmente menor. A revacinação cinco
anos após a primeira dose é considerada opcional, assim como a revacinação em intervalos
menores de tempo quando a contagem de linfócitos T CD4+ no momento da primeira dose
for < 200 células/mm3 e depois se elevar acima de 200 célu las/mm3 devido à TARV. Alguns
autores acreditam que a vacinação pode aumentar a replicação do HIV.

.,. LEITURAS RECOMENDADAS


Bartlett JG, Gallant JE, Pham PA, Johns Hopki ns University School of Medicine. Medi-
cal management of HIV infection. 15th ed. 2009-20 10. Durham: Knowledge Source
Solutions; 2009.
Bartlett JG . Primary prevention of opportunistic infections in HIV-infected patients.
Waltham: UpToDate; c2012 [capturado em 26 jul 2012]. Disponível em: http://www.
uptodate.com/contents/prima ry-prevention-of-opportu nistic-i nfections-i n-hiv-infected-
-patients.
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H, et ai. Guidelines for
prevention and t reatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and ado-
lescents: recommendations from CDC, the National lnstitutes of Health, and t he HIV
Medicine Association of the lnfectious Diseases Society of America. MMWR Recomm
Rep. 2009;58: 1-207.
Mandei! GI, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandei!, Douglas and Bennett' s principies
and practice of infectious disease. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009.

196
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite virai C e
coinfecções. Brasília: MS; 2011.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite virai crônica
B e coinfecções. Brasília: MS; 2011 .
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil.
Brasília: MS; 2011.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigi lância em Saúde. Programa Nacional de DST
e Aids. Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV.
Brasília: MS; 2008.
Pollack TM, Libman H. Primary care of HIV-infected adu lts. Waltham: UpToDate;
c2012 [capturado em 26 jul 2012]. Disponível em: http://www.uptodate.com/con-
tents/primary-ca re-of-h iv-i nfected-ad ults.
Sprinz E, Finkelstejn A. Rotinas em HIV/Aids. Porto Alegre: Artmed; 1999.

197
CAPÍTULO 16

DENISE ROSSATOSILVA
PAULO DE TARSO ROTH DALCIN

,.,
..,. INTRODUÇAO
A tuberculose (TB) é uma doença curável em praticamente 100% dos casos
novos. A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso
por tempo suficiente são os princípios básicos para o sucesso do tratamento,
evitando a persistência micobacteriana e o desenvolvimento de resistência
aos fármacos.1
O tratamento para TB recomendado pelo Programa Nacional de Controle da
Tubercu lose do Ministério da Saúde (PNCT/MS) de 1979 até 2009 era com-
posto pelo Esquema 1 (2 meses de RHZ/4 meses de RH; R: rifampicina, H: iso-
niazida, Z: pirazinamida) para os casos novos; Esquema 1 reforçado (2 meses
de RHZE/4 meses de RHE; E: etambutol) para retratamentos; Esquema li (2
meses de RHZ/7 meses de RH) para a forma meningoencefálica; e Esquema
Ili (3 meses de SZEEt/9 meses de EEt; S: estreptomicina, Et: etionamida) para
falência. 1 Em 2009, o tratamento da TB no Brasi l foi revisto e, baseando-se
nos resultados preliminares do li Inquérito Nacional de Resistência aos medi-
camentos anti-TB (2007-2008), que mostrou aumento da resistência primária
à isoniazida (de 4,4 para 6%) e da resistência primária à isoniazida associada
à rifampicina (de l, l para 1,4%), foi introduzido o etambutol como quarto
fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema
básico.1·2 O esquema básico com quatro fármacos é mundialmente uti lizado,
com excelentes resultados quanto à efetividade, em particu lar pela maior ade-
são ao tratamento. Espera-se que a introdução de um quarto fármaco aumente
o sucesso terapêutico e evite a ampliação da multirresistência (resistência a
rifampicina + isoniazida).1 Ensaios clínicos das décadas de 1960 e 1970
demonstraram que a R, a Se o E eram os medicamentos que, associados à H,
tinham maior capacidade de reduzir a falência de tratamento devido à seleção
de cepas resistentes. 3 Portanto, em pacientes com resistência primária isolada
à H ou à R, a presença do etambutol no esquema básico praticamente elimina
o risco de fa lência e reduz o risco de recidiva. 4
Outra mudança no tratamento da TB a partir de 2009 foi a apresenta-
ção em comprimidos em dose fixa combinada dos 4 fármacos RHZE (4 em
1) para a fase intensiva do tratamento, 1 que tem sido recomendada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela União Internacional Contra
Tuberculose e Doença Pulmonar (IUATLD) como uma medida adicional com
o objetivo de aumentar a adesão ao tratamento pela diminuição do número
de comprimidos a serem ingeridos. 5 •6 Além disso, essa apresentação pro-
porciona maior conforto para o paciente e impede a tomada isolada de fár-
macos.1 As principais desvantagens da combinação dos fármacos em um
só comprimido são: um erro de prescrição pode ocasionar superdosagem
ou subdosagem; alterações na biodisponibi lidade da R; e dificu ldades para
determinar qua l o fármaco responsável quando da ocorrência de reações ad-
versas. Os medicamentos em doses fixas combinadas são preconizados pela
OMS e utilizados na maioria dos países, para adultos e adolescentes. Para as
crianças abaixo de 1O anos, permanece a recomendação do Esquema RHZ.
Outras mudanças no sistema de tratamento da tuberculose são a extinção do
Esquema 1 reforçado e do Esquema Ili. 7
Além disso, desde 2011 a apresentação de RH uti lizada para a fase de
manutenção da doença teve sua dosagem modificada de cápsulas com 200 mg
de H + 300 mg de Rede 100 mg de H + 150 mg de R para cápsu las com 75
mg de H + 150 mg de R. A dosagem recomendada para a nova apresentação
depende da faixa de peso do paciente: 2 comprimidos para 20-35 kg; 3 com-
primidos para 35-50 kg; e 4 comprimidos para mais de 50 kg. 1
,
..,. PRINCIPIOS DO TRATAMENTO
O uso de múltiplas drogas e o longo tempo de tratamento da TB baseiam-se
em princípios farmacológicos e, especialmente, nas características do bacilo
da TB (bacilo de Koch - BK), tais como aerobiose estrita, mu ltiplicação
lenta e desenvolvimento de mutantes resistentes.819 Assim, considerando-se
o comportamento metabólico e a localização do bacilo, o esquema terapêu-
tico anti-TB deve atender a três grandes objetivos: 1 ter atividade bactericida
precoce, ser capaz de prevenir a emergência de baci los resistentes e ter
atividade esteri 1izante.
Nos macrófagos, onde o pH é ácido e o oxigênio é rarefeito, o BK deprime
o metabolismo dessas célu las, retardando o ritmo de duplicação das mes-
mas. Nas lesões caseosas fechadas, onde o pH é neutro e a tensão de oxi-
gênio é muito baixa, seu metabolismo fica ainda mais deprimido, passando
a ter crescimento intermitente, sendo chamados de bacilos persistentes. Nas
lesões cavitárias, a oferta de oxigênio e de nutrientes é alta e o pH é neutro,
condições ideais para o bacilo. Sua atividade metabólica é intensa, formando
grandes popu lações. Dessa forma, o esquema medicamentoso deve conter
fármacos que atuem tanto no pH ácido como no neutro, em altos ou baixos
teores de oxigênio e em qualquer grau de atividade metabólica bacteriana.
A R, a Z e o E são as drogas que melhor agem no meio intracelu lar; a R e a
H são as mais efetivas na lesão caseosa; e a R, a H e S são as mais ativas
na lesão cavitária.8,9
Atividade bactericida precoce refere-se à capacidade de um fármaco de
matar o maior número possível de bacilos na fase inicial do tratamento, redu-
zindo a infectividade do caso-índice. Os medicamentos com maior atividade
bactericida precoce são H, S e R.1 Sabe-se que a ação dos medicamentos

199
-
~

anti-TB ocorre quando o baci lo está metabolicamente ativo, multiplicando-
-se. Os bacilos persistentes podem passar meses em inatividade metabólica,
-
a::
e
......
:z:
Ci2
período no qual os medicamentos não têm ação. Assim, é importante o longo
tempo de terapia. 819 Atividade esterilizante é a capacidade de um fármaco de
a..
cn
e • eliminar os bacilos persistentes de uma lesão. A adequada esterilização de
Cll
< uma lesão é o que impede a recidiva da tuberculose após o tratamento. A R
=
(..)
<
:::E
é o medicamento com maior poder esterilizante. 1
O BK sofre mutações ao acaso, gerando cepas resistentes a um ou mais
dos fármacos usados no tratamento da TB. A esse fenômeno, dá-se o nome
de resistência natural. Cada população micobacteriana tem diferentes pro-
porções de bacilos com resistência natural aos diferentes medicamentos
anti-TB (Quadro 16.1 ). Por isso, o esquema de tratamento da TB deve sem-
pre conter duas ou mais drogas para que aqueles bacilos resistentes a deter-
minado fármaco sejam destruídos pelo outro, e vice-versa. Já a resistência
adquirida ocorre devido à irregularidade na tomada dos medicamentos ou
devido à ingestão de doses insuficientes. A resistência primária ocorre quan-
do uma pessoa que nunca uti lizou drogas anti-TB é infectada por baci los já
resistentes. 819
Em síntese, o tratamento da TB é composto de duas fases. Na primeira
fase, ou fase de ataque, a associação de drogas de alto poder bactericida,
que atuam em todos os ambientes de lesão, visa diminuir rapidamente a
população micobacteriana e a proporção de mutantes resistentes, reduzindo
a transmissibilidade da doença. Já na segunda fase, ou fase de manutenção,
o objetivo é a eliminação dos germes persistentes, prolongando a terapia,
com o propósito de prevenir recaídas e recidivas.819

QUADRO 16.1 llJJi. FREQUÊNCIA DE MUTANTES RESISTENTES


EM RELAÇÃO AOS PRINCIPAIS FÁRMACOS
,
FARMACO CONCENTRAÇAO EM
-
••
MEIO DE LOWENSTEIN-
A

-JENSEN (µg/ml) RESISTENCIA NATURAL


Rifampicina 40 1 mutante resistente a cada 107-8 bacilos
lsoniazida 0 ,2 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Etambutol 2 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Estreptomicina 4 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Etionamida 20 1 mutante resistente a cada 103 -6 bacilos

Pirazinamida 25 1 mutante resistente a cada 102 -4 bacilos

Fonte: Adaptado de Canetti e colaboradores. 10

200
.., ESQUEMAS DE TRATAMENTO
-
1.0BSERVAÇOESIMPORTANTES
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO ..,. o tratamento diretamente observado
(TOO) constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos,
sem alteração no esquema terapêutico: o profissional treinado passa a ob-
servar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até
a sua cura . Todo caso de tuberculose (novos e retratamentos) deveria realizar
o TDO, pois não é possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento.
Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser adminis-
trada em uma única tomada . O TDO visa aumentar a adesão do paciente
ao tratamento e prevenir o aparecimento de cepas resistentes aos fármacos,
reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura . O
profissional treinado passa a observar a tomada da medicação do paciente,
sendo que o doente pode ir ao serviço para
, receber a medicação, ou o profis-
siona l do serviço pode ir ao domicílio. E desejável que a ingestão observada
seja diária, de segunda a sexta-feira . No entanto, por impossibilidade do
paciente, aceita-se a opção de três vezes por semana, devendo ser explicada
a necessidade da tomada diária, incluindo os dias em que o tratamento não
será observado. O doente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas
na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção para
considerar que o tratamento foi diretamente observado. 1•7
-
HOSPITALIZAÇAO ..,. A hospita lização é recomendada em casos especiais e de
acordo com as seguintes prioridades:
• Meningoencefa lite tuberculosa;
• Intolerância aos medicamentos anti-TB incontrolável em ambulatório;
• Estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
• lntercorrências clínicas e/ou cirúrgicas, relacionadas ou não à TB, que
necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospita lar.
• Casos em situação de vulnerabil idade social, como não possuir residên-
cia fixa ou fazer parte de grupos com maior possibilidade de abandono,
especialmente se for um caso de retratamento, fa lência ou mu ltirresis-
tência.
O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, apenas
para atender às razões que determinaram sua indicação. As orientações de
biossegurança devem ser observadas. 1

-
CLASSIFICAÇAO ..,. Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, consi-
dera-se:

a) Caso novo ou virgens de tratamento (VT) - pacientes que nunca se sub-


meteram à terapia anti-TB, ou a fizeram por até 30 dias.
b) Retratamento ou com tratamento anterior (TA) - pessoa já tratada para
TB por mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por

201
-
cn
(!)

recidiva após cura (RC) ou retorno após abandono (RA) . O paciente que
retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença confirmada por nova
--
a::
e
......
:z:
a::
investigação diagnóstica, de preferência com baciloscopia, devendo ser
solicitada cultura, identificação de espécie e teste de sensibilidade, antes
a..
cn
e • da reintrodução do tratamento anti-TB básico. A terapia com o esquema
Cll
<
= básico deverá ser mantida até o resultado desses exames.
(..)
<
:::E
e) Falência - Persistência da positividade do escarro ao final do tratamento.

cn
e São também classificados como caso de fa lência aqueles que, no início
a::
a::
< do tratamento, são fortemente positivos ( + + ou + + +) e mantêm essa
iCD
situação até o 4° mês, ou os com positividade inicial seguida de negativa-
ção, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4° mês
de tratamento.1
,
TRATAMENTO EMPIRICO ""' O tratamento empírico para caso suspeito de tuber-
culose sem comprovação bacteriológica pode ser iniciado com criteriosa ava-
liação clínica, após tentativa de tratamento inespecífico com antimicrobiano
de largo espectro (evitar uso de fluoroquinolonas em suspeita de TB por seu
potencia l uso em tratamentos especiais). Uma vez iniciado o tratamento, ele
não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e labora-
toria l que determine mudança de diagnóstico.1
-
TRANSMISSAO ..,. A transmissibi lidade está presente desde os primeiros sinto-
mas respiratórios, caindo rapidamente após o início de tratamento efetivo.
Durante muitos anos considerou-se que, após 15 dias de tratamento, o pa-
ciente já não transmitia a doença. Na prática, esse ponto de corte de 15 dias
para considerar o paciente não infectante é vá lido quando o indivíduo não
tem história de tratamento anterior para TB, não apresenta fatores de risco
para resistência, está em uso regu lar da medicação e apresenta melhora
cínica ao tratamento. No entanto, com base em evidências de transmis-
são da tuberculose resistente às drogas, recomenda-se que seja também
considerada a negativação da baciloscopia para que as precauções com o
contágio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurança nos servi-
ços de saúde.1

2. ESQUEMA BÁSICO (EB) - 2RHZE/4RH

REGIME FÁRMACOS FAIXA DE PESO DOSE MESES


2RHZE RHZE 20 a 35 kg 2 cp 2
Fase intensiva 150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 cp
Comprimido em > 50 kg 4 cp
dose fixa combinada
4RH RH 20 a 35 kg 2 cp 4
Fase de 150/75 mg
manutenção

202
-
INDICAÇOES
• Caso novo de todas as formas de TB pu lmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV;
• Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro
episódio) ou retorno após abandono com doença ativa.

3. ESQUEMA PARA MENINGOENCEFALITE (EM) - 2RHZE/7RH

REGIME FÁRMACOS FAIXA DE PESO DOSE MESES


2RHZE RHZE 20 a 35 kg 2 cp 2
Fase intensiva 150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 cp
Comprimido em dose > 50 kg 4 cp
fixa combinada
7RH RH 20 a 35 kg 2 cp 7
Fase de 150/7 5 mg 36 a 50 kg 3 cp
manutenção > 50 kg 4 cp

Observação: Deve ser associada prednisona oral (1 a 2 mg/kg!dia) por 4 semanas ou dexa-
metasona intravenosa nos casos graves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia) por 4-8 semanas, com redução
gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.

4. ESQUEMA PARA MULTIRRESISTÊNCIA (EMR) -


2SSELZT / 4S3ELZT / 12ELT
-
INDICAÇOES ..,. Resistência a R e H ou falência ao esquema básico.

DOSE POR FAIXA DE PESO

REGIME FÁRMACO ATÉ 28 KG 21 A35 KG 36 A58 KG > 58 KG MESES


2S5 ELZT Estreptomicina 20 mgl 500 750 a 1.000 2
Fase kg/dia mg/dia 1.000 mgldia
intensiva mgldia
1ªetapa
Etambutol 25 mgl 400 a 800 a 1.200
kg/dia 800 1.200 mgldia
mg/dia mgldia

Levofloxaci na 10 mg/ 250 a 500 a 750


kg/dia 500 750 mgldia
mg/dia mg/dia
Pirazinamida 35 mgl 1.000 1.500 1.500
kg/dia mgldia mgldia mgldia
(continua)

203
-
cn
(!)

DOSE POR FAIXA DE PESO
--
a::
e
......
:z:
a::
REGIME
,
FARMACO
,
ATE 28 KG 21A35 KG 36A se KG >SBKG MESES
a..
cn

2SsELZT Terizidona 20 mgl 500 750 750 a 2
e
Cll
< Fase kg/dia mgldia mgldia 1.000
=
(..)
intensiva mgldia
<
:::E
cn
• l ª etapa
e
a::
a::
<
iCD 4S3ELZT Estreptomi- 20 mgl 500 750 a 1.000 4

Fase c1na kg/dia mgldia 1.000 mgldia
intensiva mgldia
2ª etapa
Etambutol 25 mgl 400 a 800 a 1.200
kg/dia 800 1.200 mgldia
mgldia mgldia
Levofloxaci na 10 mgl 250 a 500 a 750
kg/dia 500 750 mgldia
mgldia mgldia
Pirazinamida 35 mgl 1.000 1.500 1.500
kg/dia mgldia mgldia mgldia
Terizidona 20 mgl 500 750 750 a
kg/dia mgldia mgldia 1.000
mgldia
12ELT Etambutol 25 mgl 400 a 800 a 1.200 12
Fase de kg/dia 800 1.200 mgldia
manutenção mgldia mgldia
Levofloxaci na 10 mgl 250 a 500 a 750
kg/dia 500 750 mgldia
mgldia mgldia
Terizidona 20 mgl 500 750 750 a
kg/dia mgldia mgldia 1.000
mgldia

"
5. ESQUEMAS ESPECIAIS PARA INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA GRAVE
INTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSA ESQUEMA
Rifampicina 2SHZE / lOHE
lsoniazida 2RSZE / 4RE
Pirazinamida 2RHE/7RH
Etambutol 2RHZ/4RH

204
6. ESQUEMAS ESPECIAIS PARA MONORRESISTÊNCA AROU H
MONORRESISTÊNCIA ESQUEMA

Rifampicina 2SHZE/10HE
lsoniazida 2RSZE/4RE

- ,
7. ESQUEMAS ESPECIAIS PARA ALTERAÇOES HEPATICAS
Com doença Sem cirrose TGO/TGP > 3x LSN 2SRE/7RE
hepática prévia 2SHE/10HE
• hepatite 3SEU9EL
virai aguda
• hepatopatia TGO/TGP < 3x LSN EB
crônica: virai,
autoimune e
cri ptogên ica Com cirrose 3SEU9EL
• hepatopatia
alcoólica:
esteatose hepática,
hepatite alcoólica

Sem doença TGO/TGP Reintrodução Reintrodução


hepática prévia 5x LSN {ou RE 7 H 7 Z do EB ou
(hepatotoxicidade 3x LSN com substituto
, . , .
apos 1n1c10 sintomas)
do tratamento)
Icterícia

Persistência de TGO/TGP 5x 3SEU9EL


LSN por 4 semanas ou casos
graves de TB

LSN - Limite superior da normalidade; EB - Esquema básico.

EFEITOS ADVERSOS ..,. A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de


tuberculose consegue completar o tempo recomendado sem sentir qualquer
efeito colateral relevante. Os fatores determinantes dessas reações se referem
à dose, aos horários de administração da droga, à idade, ao estado nutricional,
ao alcoolismo, à função hepática e renal e à coinfecção pelo HIV. Intolerância
gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os
efeitos mais descritos durante o tratamento com o esquema básico. Os pacien-
tes devem ser advertidos sobre essas possibilidades e orientados a procurar
imediatamente o médico na ocorrência de efeitos adversos. Os efeitos menores
(5 a 20% dos casos) não implicam modificação imediata do esquema de
tratamento (Quadro 16.2). Já os efeitos maiores (2 a 8% dos casos) implicam
interrupção ou alteração do tratamento (Quadro 16.3).11

205
-
~
• QUADRO 16.2 llJl.- EFEITOS ADVERSOS MENORES

-
a::
e
......
:z:
Ci2
EFEITO DROGA CONDUTA
a.. 1rritação gástrica Rifampicina Reformular os horários de
cn

e (náusea, vômito), lsoniazida tomada da medicação
Cll
<
=
(..) epigastralgia e Pirazinamida Avaliar função hepática
<
:::E dor abdominal
Artralgia ou artrite Pirazinamida Medicar com ácido
lsoniazida aceti lsal icílico
Neuropatia periférica lsoniazida Medicar com piridoxina
Etambutol (vitamina 86)
Cefaleia e mudança de lsoniazida Orientar
comportamento (euforia,
insônia, ansiedade
e sonolência)
Suor e urina Rifampicina Orientar
cor de laranja
Prurido cutâneo lsoniazida Medicar com anti-histamínico
Rifampicina
Hiperuricemia Pirazinamida Orientar
(com ou sem sintomas) Etambutol (dieta hipopurínica)
Febre Rifampicina Orientar
lsoniazida

Fonte: Adaptado de Brasi 1. 11

-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
RIFAMPICINA
• Anticoagulantes orais (diminuem o nível sérico)
• Anticoncepcionais (diminuem o nível sérico)
• Hipoglicemiantes orais (diminuem o nível sérico)
• Beta-agonistas (diminuem o nível sérico)
• Cetoconazol (diminui o nível sérico)
• Corticoides (diminuem o nível sérico)
• Digitálicos (diminuem o nível sérico)
• Enalapril (diminui o nível sérico)
• Metadona (diminui o nível sérico)
• Narcóticos e analgésicos (diminuem o nível sérico)
• Propafenona (diminui o nível sérico)
• Quinidina (diminui o nível sérico)
• Teofilina (diminui o nível sérico)
• 1NH +Cetoconazolo (causam maior hepatotoxicidade)

206
QUADRO 16.3...., EFEITOS ADVERSOS MAIORES

EFEITO DROGA CONDUTA


Exantemas Estreptomicina Suspender o tratamento
Rifampicina Reintroduzir o tratamento
droga a droga após resolução
Substituir o esquema nos
casos graves ou reincidentes
Hipoacusia Estreptomicina Suspender a droga e
substituí-la pela melhor opção
Vertigem e nistagmo Estreptomicina Suspender a droga e
substituí-la pela melhor opção
Psicose, crise lsoniazida Suspender a droga e
convulsiva, encefalopatia substituí-la pela melhor opção
tóxica e coma
Neu rite óptica Etambutol Suspender a droga e
lsoniazida substituí-la pela melhor opção
Hepatotoxicidade Todas as drogas Suspender o tratamento
(vômitos, alteração de temporariamente até
provas de fu nção resolução (ver item específico)
hepática , hepatite)
Trombocitopenia, Rifampicina Dependendo da gravidade,
leucopenia, eosinofilia, lsoniazida suspender o tratamento e
anemia hemolítica, reavaliar o esquema
agranulocitose, vasculite
Nefrite intersticial Rifampicina Suspender o tratamento
Rabdomiólise com Pirazinamida Suspender o tratamento
mioglobinúria e
insuficiência renal

Fonte: Adaptado de Brasi 1, 11

• Fenil hidantoínas (causam maior hepatotoxicidade)


• Etionamida (causa maior hepatotoxicidade)
• lsoniazida (causa maior hepatotoxicidade)
• Suitas (causa maior hepatotoxicidade)
• Pirazinamida (causa maior excreção do ácido úrico)
• Sulfanilureias (causa hipoglicemia)
• Ritonavir (aumenta toxicidade da rifampicina, enquanto seus níveis séricos
são diminuídos)
• lndinavir (aumenta a toxicidade da rifampicina, enquanto seus níveis
séricos são diminuídos)
• Saquinavir (aumenta a toxicidade da rifampicina, enquanto seus níveis
séricos são diminuídos)

207
-
~
• ISONIAZIDA
• Antiácidos (diminuem a absorção da INH)
-
a::
e
......
:z:
Ci2
• Derivados imidazólicos (diminuem a absorção da 1NH)
a..
cn
• Fenil-hidantoinatos (causam maior hepatotoxicidade)
e
Cll

• Rifampicina (causa maior hepatotoxicidade)
<
=
(..)
• Acetaminofen (diminui o seu metabolismo)
<
:::E • Benzodiazepínicos (aumentam seu efeito)
• Carbamazepina (induz à toxicidade)
• Cicloserina (causa maior neurotoxicidade)
• Corticoides (causam maior metabolismo da 1NH)
• Queijos e vinhos (levam à inibição da MAO)
• Su lfanilureias (levam à hipoglicemia)
• DD I (didanosina) e DDC (zalcitabina) (potencializam neurite periférica)

PIRAZINAMIDA
• Rifampicina (causa maior hepatotoxicidade)
• lsoniazida (causa maior hepatotoxicidade)
• Cetoconazol (causa maior hepatotoxicidade)

ETAMBUTOL
• Antiácidos (diminuem a absorção do etambutol - EM B)
• DD I e DDC (potencia lizam a neurite periférica)

ESTREPTOMICINA
• Cefalosporinas (causam maior nefrotoxicidade)
• Polimixinas (causam maior nefrotoxicidade)
• Drogas curarizantes (levam a efeito aditivo)
ETIONAMIDA
• Antitubercu lostáticos (levam a maiores efeitos adversos)
• Dapsona (potencializa a neurite periférica)
,.,
..,. SITUAÇOES ESPECIAIS
HIV
Em pacientes com TB/H IV, os esquemas de tratamento da TB recomendados
são os mesmos dos pacientes HIV-negativos. 117 Quando indicado, o trata-
mento com antirretrovirais (ARV) deve ser iniciado dentro de duas semanas
após o início do tratamento da TB, o que aumenta a sobrevida em 33%.12
A rifampicina pode ser substituída pela rifabutina em paciente utilizando
ARV incompatível com rifampicina .13·14 A melhor opção para compor o es-
quema ARV é o efavirenz associado a dois inibidores da transcriptase rever-
sa nucleosídeos (ITRN), não sendo necessária a alteração da dose quando
administrado com rifampicina.14,15
A ocorrência de síndrome inflamatória de reconstituição imunológica
(SIRI) não indica a suspensão de nenhum dos tratamentos, apenas o uso de
corticosteroides nos casos mais graves.14,15

208
DM
Considerar a extensão do tratamento para 9 meses e substituir o hipoglice-
miante ora l por insulina durante o tratamento (manter glicemia de jejum <
160 mg/d l ). 7

IRC
O esquema mais seguro é 2RHZ/4RH [14] e pode ser prescrito nas dosagens
normais. O tratamento somente é modificado em casos de insuficiência re-
nal com clearance de creatinina < 30 mUmin ou em situações de diálise.
Recomenda-se evitar estreptomicina e etambutol; caso não haja alternativa,
administrá-los em doses reduzidas e com intervalos maiores. Na impossibi-
lidade do uso do esquema básico, outros medicamentos são recomendados,
conforme doses descritas no Quadro 16.4.7

QUADRO 16.4...,, TRATAMENTO DA TB NA INSUFICIÊNCIA RENAL AVANÇADA

DROGA DOSE
Rifam piei na 600 mg/dia ou 600 mg, 3x/semana
lsoniazida 300 mg/dia ou 900mg, 3x/semana
Pirazinamida 25-35 mg/kg por dose, 3x/semana
Etambutol 15-25 mg/kg por dose, 3 x/semana
Etionamida 250-500 mg/dose, diariamente
Estreptomicina 12-15 mg/kg/dose, 2-3x/semana
Amicacina 12-15 mg/kg/dose, 2-3x/semana

Fonte: Adaptado de Conde e colaboradores. 7

GESTANTES
,
E indicada a piridoxina (50 mg/dia) durante a gestação pelo risco de crise
convulsiva no recém-nascido (devido à isoniazida). O esquema RHZE pode
ser administrado nas doses habituais. Há contraindicação de uso de estrep-
tomicina, etionamida e quinolonas em grávidas. 14•16

PACIENTES TRANSPLANTADOS. COM SILICOSE. COM


NEOPLASIA MALIGNA. OU EM USO DE IMUNOSSUPRESSORES
O tratamento pode ser prolongado para 9 meses, e o acompanhamento deve
ser realizado por 2 anos após a cura, por meio de consultas trimestrais.17

209
-
~
• TB SUPER-RESISTENTE (XDR) ETB POLIRRESISTENTE
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Nos casos de TB super-resistente (XDR, do inglês extensively drug resis-
tant), devem ser utilizados esquemas individualizados com fármacos de re-
a..
cn

serva, como capreomicina, moxifloxacina, ácido para-amino-salicílico (PAS)
e
Cll
< e etionamida . Nos casos de TB polirresistente, os esquemas devem ser indi-
=
(..)
vidua lizados de acordo com o teste de sensibilidade. 7
<
:::E

..,. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE


A infecção latente por Mycobacterium tubercu/osis, ou tubercu lose latente
(TBL), é o período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento
da TB doença. Nesse período, existe a oportunidade para a adoção de medidas
medicamentosas, que são denominadas atua lmente de tratamento da TBL,
em substituição ao termo anteriormente uti lizado, quimioprofi laxia. 7
O tratamento da TBL é indicado para os grupos de pacientes apresenta-
dos no quadro a seguir, que estejam assintomáticos e tenham radiografia de
tórax normal. O medicamento utilizado é a isoniazida , na dose de 5-1 O mgl
kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses.
Atenção: a possibilidade do diagnóstico de TB doença deve ser sempre
afastada antes de ser iniciado o tratamento da TBL.7

-
INDICAÇOES PARA OTRATAMENTO DA TB LATENTE
TEMPO DE TROMBINA (TT) ~ 5MM
• Infectados com HIV;
• Contatos recentes ( < 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há
mais de 2 anos;
• Indivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na
radiografia de tórax;
• Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados;
• lmunossuprimidos por outras razões (uso de prednisona > 15 mg/dia ou
equivalente por tempo superior a 1 mês ou candidatos ao uso de bloquea-
dores de TN F-a).
,
VIRAGEM TUBERCULINICA 911- (Aumento da enduração do TT > 10 mm em rela-
ção a um TT realizado entre 2 semanas e 2 anos após TT anterior):
• Traba lhadores do sistema prisiona l, cuidadores de idosos;
• Pessoal de laboratórios de micobactérias;
• Profissionais da área da saúde;
• Contatos recentes de TB pulmonar de qualquer idade.

TT~ 18 MM
• Contatos recentes ( < 2 anos) de TB pulmonar, vacinados com BCG há 2
anos ou menos;
• Usuários de drogas injetáveis;

210
• Pacientes com depressão da imunidade por diabetes melito insulinode-
pendente, si licose, linfomas, neoplasias de cabeça, pescoço e pulmão ou
procedimentos como gastrectomia, hemodiá lise, bypass gastrintestinal;
• Populações indígenas.

INDEPENDENTEMENTE DO TT ..,. Indivíduos HIV-positivos com história de contato


recente ( < 2 anos) com TB pulmonar bacilífera ou apresentando imagem ra-
diográfica de sequela de TB pu lmonar sem história prévia de tratamento para
a infecção, independentemente do va lor do TT (mesmo com TT < 5 mm) .

.,.. LEMBRETES
• A tuberculose (TB) é uma doença curável em praticamente 100% dos
casos novos sensíveis aos medicamentos anti-tubercu lose.
• A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por
tempo suficiente são os princípios básicos para o sucesso do tratamento,
evitando a persistência micobacteriana e o desenvolvimento de resistência
aos fármacos.
• O tratamento deve ser realizado sob regime ambu latorial, diretamente
observado (TDO). Em todos os esquemas de tratamento, a medicação é
de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada.
• O esquema básico (2RHZE/4RH) é indicado para todo caso novo de todas
as formas de TB pu lmonar e extrapu lmonar (exceto meningoencefalite),
infectados ou não pelo HIV, e nos casos de retratamento: recidiva (inde-
pendentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após
abandono com doença ativa.
• O esquema para multirresistência (2S 5 ELZT / 4S3 ELZT / 12ELT) é indicado
nos casos de resistência à rifampicina e isoniazida ou falência ao esquema
básico.
,.
.,.. REFERENCIAS
1. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de
recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: MS; 2010.
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211
-
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8. Campos HS. Tratamento da tuberculose. Pulmão RJ. 2007;16(1):21-3 1.
9. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines [Internet]. 4th
-
a::
e
......
:z:
Ci2
ed. Geneva: WHO; 2009 [acesso em 23 jul 2012]. Disponível em: http://whqli-
bdoc.who.int/publications/2010/978924154 7833 eng.pdf.
a..
cn 10. Canetti G, Fax W, Khomenko A, Mahler HT, Menon NK, Mitchison DA, et ai.

e Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensitivity, and the use of
Cll
<
=
(..)
sensitivity tests in tuberculosis contrai programmes. Buli World Health Organ.
< 1969;4 l (1) :21-43.
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11. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Tuberculose: guia de vigilân-
cia epidemiológica . Brasília: MS; 2002.
12. Blanc FX, Sok T, Laureillard D, Borand L, Rekacewicz C, Nerrienet E, et ai. Earlier
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N Engl J Med. 2011;365(16):1471-81.
13. Churchyard GJ, Scano F, Grant AD, Chaisson RE. Tuberculosis preventive the-
rapy in the era of HIV infection: overview and research priorities. J lnfect Dis.
2007; 196 Suppl 1:S52-S62.
14. Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, Schenker S, Jereb JA, Nolan CM, et ai. An
official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit
Care Med. 2006; 174(8):935-52.
15. Golub JE, Saraceni V, Cavalcante SC, Pacheco AG, Moulton LH, King BS, et
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berculosis incidence in HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS.
2007 ;21(11):1441-8.
16. Snider DE Jr, Layde PM, Johnson MW, Lyle MA. Treatment of tuberculosis during
pregnancy. Am Rev Respir Dis.1980; 122(1): 65-79.
17. John GT, Shankar V. Mycobacterial infections in organ transplant recipients. Se-
min Respir lnfect. 2002; 17(4): 274-83.

212
CAPÍTULO 17

-
ADAO MACHADO
RAQUEL GUERRA DA SILVA

As penici linas são os antibióticos mais antigos usados na prática clínica. São
as drogas de escolha para infecções causadas por estreptococos, pneumo-
cocos, S. aureus e enterococos. Os bacilos gram-negativos, em gera l, são
resistentes à penicilina G, mas alguns podem ser sensíveis à ampicilina e
à amoxicilina. Muitos gram-negativos, incluindo P. aeruginosa, são inibidos
por penicilinas de espectro ampliado, como a piperaci lina. A associação de
penici linas a inibidores de beta-lactamases amplia o espectro desse grupo,
atingindo a maioria dos anaeróbios, os estafilococos sensíveis à oxacilina e
muitos gram-negativos.

Todas as penicilinas perderam utilidade contra gonococos, Salmonel/a


e Shigel/a, devido à disseminação de resistência entre esses germes.

PIPERACILINA/TAZOBACTAM ETICARCILINA/CLAVULANATO .,... A piperacilina é uma


penici lina com atividade aumentada contra gram-negativos, incluindo P.
aeruginosa . A associação com o inibidor de beta-lactamases tazobactam
garante excelente atividade contra anaeróbios e diversos gram-negativos. A
ticarcilina-clavulanato tem espectro semelhante, mas no momento não está
disponível no mercado nacional.

AMOXICILINA
,
GENERICO .,... Amoxacilina . Cápsulas com 250 e 500 mg; suspensão com 125
mg/5 ml e 250 mg/5 ml.
NOMES COMERCIAIS .,... Amox-EMS®, Amoxacin®, Amoxi-ped®, Amoxibron®,
Amoxicap®, Amoxiciclina ®, Amoxidil®, Amoxil ®, Amoxil BD®, Amoximed®,
Amoxina®, Amoxipen®, Amoxitan®, Ampla!®, Amplamox®, Axepen®,
Biamox®, Bimoxin®, Ductocilina®, Duzimicin®, Hiconcil ®, Hincomox®,
Medxil®, Moxiplus®, Nemoxil®, Neo Moxilin®, Novocilin®, Novoxil®,
Ocylin®, Ocylin BD®, Pharmox®, Polimoxil®, Sinot®, Syfmox®, Ultramox®,
Uni amox®, Velamox®
-
APRESENTAÇOES .,... Susp ora l com 200 ou 400 mg/5 ml de 100 ml , com 250
mg/5 ml de 60 ou 150 ml , com 500 mg/5 ml de 150 ml e com 125 mg/5
ml de 45, 80 ou 150 ml ; cpr de 500, 875 e 1.000 mg; cps de 500 mg;
cpr revestidos de 875 mg; pó para susp oral com 250 mg/5 ml (fr de 150
ml ) e com 50 mglm l (fr de 60 ou 150 ml).
-
~
• ESPECTRO .,.. Ativa contra cocos gram-positivos (Staphylococcus au-
reus e Staphylococcus epidermidis, não produtores de beta-lactamase,
-
a::
e
......
:z:
Ci2
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus
a..
cn
faecalis, Streptococcus pyogenes e Streptococcus viridans), bacilos gram-
e
Cll

-negativos (Escherichia coli, P. mirabilis, Salmonella typhi, Shigella sp., H.
<
=
(..)
influenzae), Neisseria gonorrhoeae (resistência significativa), N. meningiti-
<
:::E dis, Listeria monocytogenes e anaeróbios gram-positivos não produtores de
beta-lactamases, incluindo Clostridium sp. e Actinomyces israelli.
PRINCIPAIS USOS .,.. Rinossinusite, otite média aguda, infecção urinária, infec-
ções respiratórias, faringite e profilaxia da endocardite bacteriana.
DOSES USUAIS .,.. 250-500 mg, a cada 8 h, ou 500-1.000 mg, a cada 12 h.
ESTABILIDADE .,.. Suspensão oral: após reconstituição com água fria é quimi-
camente estável por 14 dias sob refrigeração ou em temperatura ambiente.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via oral: pode ser administrada com ou sem alimentos. A susp ora l pode
ser misturada em leite, sucos, pudins e água para uso imediato.
• Via sonda: os cpr podem ser dispersos em água para uso imediato.
Recomenda-se que, via sonda, seja administrada a susp oral, rediluindo-se
em volume adequado de água.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não há recomendação de ajuste de dose na insuficiência
hepática.
• Função renal:
DCE (mUmin) >50 10-50 <10
Intervalo (h) 250-500 mg 250-500 mg 250-500 mg
a cada 8 h a cada 8-12 h a cada 24 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE .,.. Dose padrão após sessão de diálise ou 250 mg a cada
12 h após diálise peritonial.
-
REAÇOES ADVERSAS .,.. Em gera l, é bem tolerada. Náusea, vômito, diarreia,
prurido e irritação gastrintestinal são os efeitos adversos mais frequentes
com doses maiores. Podem ocorrer também febre, eritema cutâneo, reações
anafi láticas e convulsões.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Alopurinol: pode desencadear erupção cutânea.
• Metotrexato: a amoxicilina pode desencadear quadros de toxicidade do
metotrexato.
• Probenecida: pode aumentar as concentrações plasmáticas da amoxici lina.
• Venlafaxina: pode desencadear síndrome serotoninérgica (p. ex., tremores,
rigidez muscu lar, taquicardia).
• Varfarina: pode resu ltar em aumento do efeito anticoagulante.
• Contraceptivos orais: podem ter eficácia diminuída.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO .,.. Segura na gravidez e na lactação. Risco B.

216
USO EM CRIANÇAS _.. VO: 20-50 mg/kg/dia, divididos de 8 em 8 h ou de 12 em
12 h (máximo de 3.000 mg/dia). Infecções graves e infecções por pneu- --
. ...1

:-z:
( ..)
mococos de sensibilidade reduzida à penicilina: 75-100 mg/kg/dia, a cada u.t
a..
8 ou 12 h.

AMOXICILINA +ÁCIDO CLAVULÂNICO


NOMES COMERCIAIS _.. Amplamox AC®, Clav-air ®, Clavicin®, Clavulin®, Clavulin
BD®, Clavulin ES®, Clavu lin IV®, Clavutrex®, Claxam®, Doclaxin®, Novamox
2x®, Policlavumoxi l®, Policlavumoxi l BD®, Sigma-clav BD®, Sinot Clav®.
-
APRESENTAÇOES _.. Amoxicilina + ácido clavulânico: susp ora l com 125 mg +
31,25 mg de/5 ml (fr de 75 e 100 ml), com 200 mg + 28,5 mg/5 ml (fr
de 70 ml), com 250 mg + 62,5 mg/5 ml (fr de 75 e 100 ml), com 400
mg + 57 mg/5 ml (fr de 70 e 100 ml ), com 600 mg + 42,9 mg/5 ml (fr
de 50 e 100 ml [uso para pneumococos resistentes à penici lina chamada
de ES]); cpr de 500 mg + 125 mg, cpr de 875 mg + 125 mg; amp de 500
mg + 100 mg ou 1 g + 200 mg.
,
ESPECTRO _... E ativa contra cocos gram-positivos (Staphylococcus aureus
e Staphylococcus epidermidis, produtores ou não de beta-lactamase,
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus
faecalis, Streptococcus pyogenes e Streptococcus viridans), germes gram-
-negativos (Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Neisseria
gonorrhoeae, Salmonella sp. (algumas cepas), Shigella sp. (resistência cres-
cente), Bordetella pertussis e Yersinia enterocolitica) e anaeróbios em geral.
PRINCIPAIS USOS _.. Infecções respiratórias, otite média aguda, amigdalite e celu-
lite. Opção para o tratamento de infecção de tecidos moles com envolvimento
de flora mista e infecções intra-abdominais (associadas a aminoglicosídeos).
DOSES USUAIS _.. Oral: 250-500 mg, de 8/8 h, ou 875 mg, a cada 12 h.
Injetável: em infecções graves, usar 1 g, de 8/8 ou de 6/6 h. No caso de
suspeita de pneumococos resistentes à penicilina, utilizar a formu lação ES
na dose de 90 mg/kg/dia da amoxicilina, a cada 12 h.
ESTABILIDADE EPREPARO _.. Suspensão oral: a susp ora l reconstituída é quimi-
camente estável por 10 dias sob refrigeração. Injetável: reconstituir o fr-amp
de 500 mg com 10 ml de água destilada, e o de 1.000 mg com 20 ml. A
solução para uso IV, diluída em SF (10 mg/m l ), mantém-se estável por até 4
h em temperatura ambiente ou por 8 h sob refrigeração. As sobras do fr-amp
devem ser descartadas.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via oral: pode ser administrado com ou sem alimentos, mas a presença
de alimentos acaba favorecendo a absorção do medicamento.
• Via sonda: a susp oral é a forma farmacêutica recomendada para a ad-
ministração via sonda . Recomenda-se rediluir o medicamento em volume
adequado de água, para diminuir a viscosidade da solução.

217
-
~

• Via
em
intravenosa: pode-se administrar em bolus direto, sem di luição prévia
soro, lento (3-4 min). Para infusão, deve-se diluir o medicamento em
-
a::
e
......
:z:
Ci2
SF,
• Via
na concentração de 10 mg/ml, e administrar em 30 min.
intramuscular: essa via não é utilizada.
a..
cn
e
Cll

AJUSTE DE DOSE
< • Função hepática: não há recomendação de ajuste.
=
(..)
<
:::E • Função renal:
DCE (mUmin) >50 10-50 <10

Intervalo (h) 250-500 mg 250-500 mg 250-500 mg


a cada 8 h a cada 8-12 h a cada 24 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE .,.. Dose padrão após sessão de diálise ou 250 mg a cada
12 h após diálise peritonial.
-
REAÇOES ADVERSAS .,.. Diarreia, dor abdominal e náusea são os efeitos adversos
mais comuns. Urticária, febre, candidíase vagina l e colite pseudomembrano-
sa também podem ocorrer. As reações são mais frequentes em formu lações
com maior concentração de ácido clavu lânico.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Varfarina: pode aumentar os efeitos anticoagu lantes.
• Alopurinol: pode desencadear erupção cutânea.
• Metotrexato: pode desencadear quadros de toxicidade do metotrexato.
• Probenecida: pode aumentar as concentrações plasmáticas da amoxici lina.
• Venlafaxina: pode desencadear síndrome serotoninérgica.
• Anticoncepcionais orais: pode ocorrer redução no efeito contraceptivo.
INCOMPATIBILIDADES .,.. Via y: SG 5%, amiodarona, bicarbonato de sódio, mi-
dazolam.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO .,.. Risco B. Usar com precaução na lactação.
USO EM CRIANÇAS .,.. VO: dose de 20-75 mg/kg/dia, considerando a amoxicili-
na, divididos de 8 em 8 h ou de 12 em 12 h. No caso de suspeita de pneu-
mococos resistentes à penicilina, utilizar a formu lação ES na dose de 90 mgl
kg/dia da amoxici lina. /V: em recém-nascidos, 30 mg/kg, de 12 em 12 h.
Crianças, 30 mg/kg, de 6 em 6 h ou de 8 em 8 h
COMENTÁRIOS
• Oácido clavulânico é um inibidor das beta-lactamases, incluindo as produzidas
por cepas de Staphy/ococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia
coli e Klebsiella pneumoniae; no entanto, também pode ser indutor de
produção de beta-/actamases cromossomais, como as de Enterobacter sp.

AMOXICILINA + SULBACTAM
NOMES COMERCIAIS .,.. Sulbamox®, Trifamox IBL®, Trifamox IBL BD®.
-
APRESENTAÇOES .,.. Cpr revestidos com 250 mg + 250 mg; cpr revestidos
com 500 mg + 500 mg; cpr revestidos com 875 mg + 125 mg; fr-amp

218
com 500 mg + 250 mg ou 1.000 mg + 500 mg; susp com 200 mg + 50
mg/l ml de 30 ou 60 ml ; susp com 50 mg + 50 mg/l ml ou 25 mg + --
. ...1
25 mg/l ml de 60 ml. :-z:
( ..)

u.t
a..
ESPECTRO IJll. Semelhante ao da amoxicilina-clavu lanato, agindo também con-
tra Acinetobacter sp., para o qual o sulbactam tem atividade intrínseca.
PRINCIPAIS USOS IJll. Semelhantes aos da amoxici lina-clavu lanato, incluindo as
infecções por Acinetobacter sp. (por atividade do su lbactam).
DOSES USUAIS IJll. Ca lcular a partir do componente amoxici lina: 40-50 mg/kgldia,
VO, a cada 8 h. No caso da suspensão para uso oral, a cada 12 h, 70-100
mg/kg/dia; 50-100 mg/kg/dia, a cada 8 h, IV ou IM.
ESTABILIDADE EPREPARO IJll. Injetável: reconstituir o fr-amp com o diluente que
acompanha o produto (água destilada). Deve ser utilizado em 1 h; após,
deve ser descartado. Suspensão oral: a susp oral, reconstituída com água
fria, mantém-se estável por até 10 dias sob refrigeração.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via oral: administrar com ou sem alimentos, mas com bastante água.
• Via sonda: administrar a suspensão oral. Recomenda-se rediluir a dose
em água para diminuir a viscosidade da solução.
• Via intravenosa: administrar em bolus direto.
• Via intramuscular: sim, essa via pode ser utilizada.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não há recomendação de ajuste de dose.
• Função renal:
DCE (mUmin) >50 10-50 <10
Intervalo (h) 250-500 mg 250-500 mg 250-500 mg
a cada 8 h a cada 8-12 h a cada 24 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE IJll. Dose padrão após sessão de diálise ou 250 mg a cada
12 h após diálise peritonial.
-
REAÇOES ADVERSAS Náusea, vômito, diarreia e dor abdomina l são os efeitos
IJll.
adversos mais comuns.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Metotrexato: pode aumentar os níveis séricos do metotrexato e levar à
toxicidade.
• Anticoncepcionais orais: podem ter seus efeitos reduzidos pelo antibiótico.
• Alopurinol: pode desencadear reações alérgicas cutâneas.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO IJll. Risco B. Uso não recomendado na lactação.
USO EM CRIANÇAS IJll. VO: 50 mg/kg/dia, a cada 8 ou 12 horas. Para cobertura
de S. pneumoniae com resistência intermediária à penicilina, usar formula-
ção com relação amoxici lina+sulbactam de 4: 1, que permite uso de 80-100
mg/kg/dia de amoxicilina. IV: 50-100 mg/kg/dia, a cada 8 ou 12 h (dose
calculada sobre a amoxici lina, correspondem a 25-50 mg/kg/dia de sulbac-
tam). Preferir uso a cada 8 horas para quadros graves.

219
-
~

AMPICILINA
-
a::
e
......
:z:
Ci2
GENÉRICO ..._ Ampicilina.
a..
cn
NOMES COMERCIAIS ..._ Ambezetal®, Amflox®, Ampiciflan ®, Ampicilab®,

e
Cll Ampici lase®, Ampicili l®, Ampicimax®, Ampicinal®, Ampicler®, Ampilozin®,
<
=
(..) Amplaci lina®, Amplacin®, Amplocilin®, Bacterinil®, Binota i®, Bipenei!®,
<
:::E Cilinon®, Neo ampicilin®, Parenzyme ampicilina®, Praticilin®, Sifcilina®,
Uni Ampicilin®.
-
APRESENTAÇOES Cpr de 500 ou 1.000 mg; cps de 500 mg; fr-amp com
llJI-
100, 500 ou 1.000 mg; susp oral com 50 mg/ml de 60 ou 150 ml.
ESPECTRO Ativa contra Enterococcus sp., S. pneumoniae, Streptococcus
llJI-
sp., L. monocytogenes e H. influenzae não produtores de beta-lactamase.
Atividade irregu lar contra cepas de E. coli, P. mirabilis, S. typhi (resistência
elevada) e espécies de Shigella (resistência elevada) . Algumas cepas de
Neisseria são sensíveis.
PRINCIPAIS USOS Infecção respiratória, otite média aguda, rinossinusite,
llJI-
faringite bacteriana, infecção urinária, meningite, febre
, tifoide (taxas de re-
sistência crescentes não tornam seu uso confiável). E a droga de escolha na
maioria das infecções enterocócicas. Nas infecções respiratórias em geral,
prefere-se a amoxicilina, que tem menos efeitos adversos e esquema poso-
lógico ma is favorável .
DOSES USUAIS llJI- Em infecções leves a moderadas, usar 500 mg, VO, de 6/6
h; nas infecções graves, 1-2 g, de 4/4 h.
ESTABILIDADE EPREPARO Suspensão oral: a suspensão ora l, reconstituída
llJI-
com água fria é quimicamente estável por 7 dias, em temperatura ambien-
te, ou 14 dias, sob refrigeração. Injetável: reconstituir o pó com 5 ml (500
mg) e 10 ml (1.000 mg) de SF 0,9% ou água destilada. A solução para
infusão IV é mais estável em SF 0, 9%, sendo estável nessa solução por 8
h, em temperatura ambiente, ou 48 h, sob refrigeração; em SG 5%, é es-
tável por 2 h, em temperatura ambiente. No uso IM deve-se reconstituir o
pó com 23 ml de água desti lada, e a solução resu ltante deve ser utilizada
dentro de 1 h.
MODO DE ADMINISTRAÇAO -
• Via oral: administrar com o estômago vazio, 1 h antes das refeições ou 2
h após.
• Via sonda: de preferência administrar a susp oral. Também é possível abrir
as cps e dispersar o pó em água para uso imediato.
• Via intravenosa: Bolus: diluir a dose em 5-10 ml de SF 0,9% ou SG
5%, administrar de 3-5 min. Infusão intermitente: diluir a dose em 100
ml de SF 0,9% ou SG 5% ou na concentração máxima de 30 mg/ml e
administrar de 15-30 min.
• Via intramuscular: sim, de 2-3 ml.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não há recomendação de ajuste de dose.

220
• Função renal: CI)
<
:z:
DCE (mUmin) >50 10-50 <10 --
. ...1

:-z:
( ..)

Intervalo (h) 250 mg - 2 g 250 mg - 2 g 250 mg - 2 g u.t


a..
a cada 6 h a cada 6-12 h a cada 12-24 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE IJli>- Dose padrão após sessão de diálise ou 250 mg a cada
12 h após diálise peritonial.
-
REAÇOES ADVERSAS IJli>- Náusea, vômito, diarreia, prurido, irritação gastrintesti-
na l, febre, eritema cutâneo, reações anafiláticas e convu lsões (se a aplicação
for IV e rápida).
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Alopurinol: pode desencadear reações alérgicas cutâneas.
• Contraceptivos orais: podem ter seus efeitos reduzidos.
• Probenecida: pode aumentar os níveis séricos da ampicilina.
• Atenolol: pode ter seus efeitos reduzidos.
• Omeprazol e lansoprazol: podem reduzir a eficácia da ampici lina.
INCOMPATIBILIDADES ..,_ Via y: SG 10%, ringer lactato, ácido ascórbico, adre-
nalina, amicacina, aminofilina, amiodarona, anfotericina B, atracúrio, bi-
carbonato de sódio, caspofungina, clorpromazina, dantroleno, diazepam,
dobutamina, dopamina, eritromicina, fluconazol, gentamicina, gluconato
de cá lcio, ha loperidol, hidralazina, hidrocortisona, fenobarbital, fenitoína,
midazolam, metoclopramida, nitroprussiato de sódio, ondansetrona, peni-
cilina G potássica, pentamidina, prometazina, sulfametoxazol-trimetoprima,
tobramicina.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO Fator de risco B. Usar com precaução na lactação. A
IJli>-

ampicilina é excretada no leite materno e os dados são insuficientes sobre


possíveis efeitos adversos.
USO EM CRIANÇAS IJli>- 100-200 mg/kg/dia, 6/6 h; se meningite, 200-400 mgl
kg/dia. Uso ora l: 50-100 mg/kg/dia; dose máxima de 2-3 g/dia.
COMENTÁRIO
• 1 g de ampici lina contém 2, 7 mEq de sódio.

AMPICILINA + SULBACTAM (SULTAMICILINA) - USO ORAL


NOMES COMERCIAIS IJli>- Sulbacter®, Unasyn Oral® (tosilato de sultamicilina ou
sultamici lina base).
-
APRESENTAÇOES IJli>- Cpr revestido de 375 mg; susp oral com 50 mg/ml de
60 ml.
ESPECTRO S. aureus, Staphylococcus sp., S. pneumoniae, Enterococcus
IJli>-

sp., S. pyogenes, S. viridans, H. influenzae, E. coli, Proteus sp., Klebsiella


pneumoniae, M. catarrhalis, Neisseria sp., Salmonella sp. (resistência
crescente), Shigella sp. (resistência elevada), 8. pertussis e Y. enterocoli-
tica. Boa atividade contra anaeróbios em geral. O componente su lbactam é
bastante ativo contra Acinetobacter sp.

221
-
~
• PRINCIPAIS USOS ..,_ Infecções do trato respiratório superior e inferior, incluindo
rinossinusite, otite média e amigda lite, pneumonias, bronquite, infecções do
-
a::
e
......
:z:
Ci2
trato urinário (como infecção urinária e pielonefrite), infecções de pele e teci-
a..
cn
dos moles e infecções gonocócicas. Pode ser usada na continuação do trata-
e
Cll

mento parenteral para completar o tempo necessário do uso do antibiótico.
<
=
(..) DOSES USUAIS ..,_ 3 75-7 50 mg, 2x/d ia.
<
:::E
ESTABILIDADE ..,_ Suspensão oral: a susp oral, reconstituída com água fria, é
quimicamente estável por até 14 dias sob refrigeração.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via oral: pode ser administrada com alimentos, sem interferência na
absorção.
• Via sonda: administrar a suspensão ora l via sonda.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não há recomendação de ajuste de dose.
• Função renal:
DCE (mUmin) < 30
Intervalo (h) Dose usual a cada 8 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE ..,_ Não há recomendações de dose após diálise.


-
REAÇOES ADVERSAS ..,_ Diarreia, náusea e vômito são os efeitos adversos mais
comuns. Dor, espasmos, desconforto epigástrico, rash, prurido, urticária e
febre podem ocorrer. Enterocolite e colite pseudomembranosa são raras.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Alopurinol: pode desencadear reações alérgicas cutâneas.
• Contraceptivos orais: podem ter seus efeitos reduzidos.
• Probenecida: pode aumentar os níveis séricos da ampici lina.
• Aminoglicosídeos: podem ter sua eficácia reduzida se forem administrados
concomitantemente com penicilinas.
• Metotrexato: pode ocorrer aumento na concentração plasmática desse
medicamento.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO ..,_ Risco B. Usar com precaução na lactação.
USO EM CRIANÇAS ..,_ 25-50 mg/kg/dia do componente ampicilina a cada 12
horas. Crianças acima de 30 kg, usar dose de adu ltos: 375-750 mg, 2x/
dia .
COMENTÁRIO
• A sultamicilina é um éster duplo, no qua l a ampicilina e o su lbactam estão
unidos por um grupo meti leno; 1,5 g de ampicilina/sulbactam contém 150
mg (5 mmol) de sódio.

AMPICILINA + SULBACTAM - USO PARENTERAL


NOMES COMERCIAIS ..,_ Auropennz®, Sulbacter®, Unasyn®.

222
-
APRESENTAÇOES ~ Fr-amp com 1,5 g (1 g de ampicilina e 0,5 g de sulbactam)
e 3 g (2 g de ampici lina e lg de sulbactam). Fr-amp com 1,5 ou 3 g de 3,2 --
. ...1

:-z:
( ..)
e 6,4 ml, respectivamente. u.t
a..
ESPECTRO ~ S. aureus, Staphylococcus sp., S. pneumoniae, Enterococcus
sp., S. pyogenes, S. viridans, H. influenzae, E. coli, Proteus sp., K. pneu-
moniae, M. catarrhalis, Neisseria sp., Salmonella sp. (resistência crescen-
te), Shigella sp. (resistência significativa), B. pertussis e Y. enterocolitica.
Boa atividade contra anaeróbios em geral. O componente su lbactam é bas-
tante ativo contra Acinetobacter sp.
PRINCIPAIS USOS ~ Infecções respiratórias, sinusite, otite, amigdalite e celuli-
te. Opção para o tratamento de infecção de tecidos moles com envolvimento
de flora mista e infecções intra-abdominais (associadas a aminoglicosídeos).
Boa alternativa para tratamento de infecções por Acinetobacter.
DOSES USUAIS ~ 1,5-2 g, a cada 6 h (dose máx. de 12 g).
ESTABILIDADE EPREPARO ~ Injetável: reconstituir com os fr-amp com 3,2 ml
(1,5 g) e 6,4 ml (3 g) de água destilada ou com o diluente próprio, sendo
estável por 8 h em temperatura ambiente, e 72 h sob refrigeração. Uso IM:
a solução deve ser utilizada dentro de 1 h. A solução para uso intravenoso,
se for diluída em SF 0,9%, é estável por 8 h, em temperatura ambiente, ou
48 h, sob refrigeração; se for diluída em SG 5%, deve ser utilizada dentro
de 4 h.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via intravenosa: infusão intermitente: diluir a dose em 50-100 ml (30
mg/ml sobre a ampicilina) de SF 0,9% ou SG 5% e administrar de 15-30
min. Bolus periférico (para doses baixas): diluir na concentração máxima
de 30 mg/m l de SF 0,9% ou SG 5% e administrar em 5-10 min (lento).
• Via intramuscular: no volume de 2 ml, injeção profunda.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não há recomendação de ajuste de dose.
• Função renal:
DCE (mUmin) 10 -50 <10
Intervalo (h) Dose usual a cada 8-12 h Dose usual a cada 24 h
- ,
REPOSIÇAO NA DIALISE ~ Não há recomendações de correções de dose após
diá lise e diálise peritonea l.
-
REAÇOES ADVERSAS ~ Diarreia, dor abdominal, náusea e vômito são os efeitos
adversos mais comuns. Urticária, febre e candidíase vagina l podem ocorrer
menos frequentemente.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Alopurinol: pode desencadear reações alérgicas cutâneas.
• Contraceptivos orais: podem ter seus efeitos reduzidos.
• Probenecida: pode aumentar os níveis séricos da ampicilina.

223
-
~



Atenolol: pode ter seus efeitos reduzidos.
Omeprazol e lansoprazol: podem reduzir a eficácia da ampicilina.
-
a::
e
......
:z:
Ci2


,
Acido fusídico e tetraciclinas: diminuem o efeito da ampici lina/ su lbactam.
Metotrexato: tem seus efeitos aumentados pela ampicilina/sulbactam.
a..
cn
e
Cll

INCOMPATIBILIDADES .,... Via y: aciclovir, amiodarona, anfotericina B, caspo-
< fungina, cefotaxima, cefoxitina, clorpromazina, dantroleno, diazepam, do-
=
(..)
<
:::E butamina, doxiciclina, fenitoína, ganciclovir, haloperidol, metilprednisolona,
midazolam, ondansetrona, prometazina, su lfametoxazol-trimetoprima .
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO .,... Risco B. Usar com precaução na lactação.
USO EM CRIANÇAS .,... 50-200 mg/kg/dia, com base no componente ampicilina,
a cada 4-6 h. Doses de até 400 mg/kg/dia podem ser usadas em casos
de meningite. Em neonatos, a dose sugerida é de 100 mg/kg/dia, mesmo
naqueles com menos de sete dias de idade. Entretanto, não existem estudos
farmacocinéticos nesse grupo etário, por isso, se possível usar outras drogas.
Não há doses definidas para prematuros. A dose máxima é de 12 g/dia e
deve ser utilizada em infecções por Acinetobacter.

OXACILINA
,
GENERICO .,... Oxacilina. Apresentação em solução injetável de 500 mg.
NOMES COMERCIAIS .,... Bactoci lin®, Oxacilil®, Oxanon®, Oxapen®, Roxacilin®,
Stafici lin N®.
-
APRESENTAÇAO .,... Frasco-ampola com 500 mg; cápsula com 250 e 500 mg;
pó para preparação extemporânea com 50 mg/ml em 100 ml.
ESPECTRO
, .,... Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagu lase-negativos.
E menos ativa contra outros cocos gram-positivos do que as demais penicili-
nas e não tem atividade confiável contra Enterococcus sp.
PRINCIPAIS USOS .,... Infecções causadas por Staphylococcus sp. resistentes à
penicilina.
DOSES USUAIS .,... 4-12 g/dia, IV, divididos de 4 em 4 h ou de 6 em 6 h.
ESTABILIDADE EPREPARO .,... Injetável: para uso 1M, reconstituir 500 mg com 3
ml de água destilada ou SF 0, 9%; para uso endovenoso, reconstituir com
5 ml de água destilada ou SF 0,9%. Estabilidade: a solução reconstituída
é estável por 3 dias em temperatura ambiente e por 7 dias sob refrigeração;
a solução diluída em SF 0,9% ou SG 5% se mantém estável por 24 horas.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via endovenosa: Bolus: di luir a dose em SF 0,9% ou SG 5%, na con-
centração máxima de 100 mg/ml, e administrar a partir de 10 minutos;
IV/intermitente: diluir a dose em 50-100 ml de SF 0,9% ou SG 5% e
administrar em 15-30 minutos; considerar concentração máxima de 40
mg/ml para diluição.
• Via intramuscular: sim, no glúteo.
• Via subcutânea: não se utiliza essa via.

224
-
REAÇOES ADVERSAS ..,. Eritema, urticária, febre, anafilaxia, diminuição da he-
moglobina, neutropenia, hematúria transitória e, raramente, nefropatia. --
-
. ...1

:-z:
( ..)

INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS u.t


a..
• Amicacina, gentamicina, estreptomicina, tobramicina: poderá resultar
em perda da eficácia do aminoglicosídeo; administrar separadamente; dar
intervalo de 1-2 horas entre a administração de aminoglicosídeo e penici lina.
• Vacina tifoide: poderá resu ltar em variação no efeito do imunobiológico
INCOMPATIBILIDADES ..,. Via y: amicacina, anfotericina B, ampicilina, ampici-
lina +su lbactam, bicarbonato de sódio, dantroleno, diazepam, dobutamina,
doxiciclina, esmolol, fenitoína, ganciclovir, gentamicina, gluconato de cá lcio,
haloperidol, hidralazina, petidina, polimixina B, prometazina, tobramicina,
sulfato de magnésio, su lfametoxazol +trimetoprima, tobramicina. Seringa:
ampicilina, cafeína.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO ..,. Risco B. Usar com precaução na lactação.
USO EM CRIANÇAS ""' Artrite séptica: 37 mgtkgtdose, IV, 6/6 h. Epiglotite: 150
a 200 mglkgldia, IV, 6/6 h. Infecções leves a moderadas: 100 a 150 mglkgl
dia, IV, 6/6 h (dose máx 4 gldia). Infecções graves: 150 a 200 mglkgldia, IV,
6/6 h (dose máx. 12 gldia). Síndrome da pele esca ldada estafilocócica: 150
mglkgldia, IV, 6/6 h por 5-7 dias.
COMENTÁRIOS
• Durante a administração endovenosa, se houver dor ou irritação loca l,
aumentar o tempo de infusão para 1 hora.
• Monitorar efeitos adversos do med icamento.

PENICILINA
,
GBENZATINA
GENERICO ..,. Benzilpenici lina benzatina.
GRUPO FARMACOLÓGICO ..,. Antibiótico do grupo das penicilinas.
NOMES COMERCIAIS ..,. Benzatron®, Benzetacil®, Longacilin®.
-
APRESENTAÇOES ..,. Frasco-ampola com 600 mil UI ou 1,2 milhões UI.
ESPECTRO ..,. Streptococcus pyogenes e Treponema pallidum.
PRINCIPAIS USOS ..,. Tratamento da faringite, do impetigo e da sífi lis e profilaxia
primária e secundária de febre reumática.
DOSES USUAIS ..,. 1nfecções de vias aéreas superiores por Estreptococo do gru-
po A: 1,2 milhões UI, IM, em dose única. Sífilis primária, secundária ou
sífilis latente: 2,4 milhões UI, IM, em dose única. Sífilis tardia, terciária e
neurossífilis: 2,4 milhões UI/ semana, IM, durante 3 semanas. No tratamen-
to da sífilis nos pacientes HIV-positivos, deve-se usar penicilina G cristalina,
20 milhões Ul/dia, EV, por 1O dias. Profilaxia da febre reumática: 1,2 mi-
lhões UI, IM, lx/mês.
ESTABILIDADE EPREPARO ..,. Injetável: reconstituir o pó com 2-4 mL de água
destilada ou para injetáveis; não usar outro diluente. Estabilidade: após o
uso, as sobras devem ser descartadas.

225
- •
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
~
• Via endovenosa: não.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
• Via intramuscular: sim; no quadrante superior do glúteo.
a..
cn
• Via subcutânea: não.
e
Cll

• Via intra-arterial: não.
<
=
(..) AJUSTE DE DOSE
<
:::E
• Função hepática: não necessita de ajuste.
• Função renal:

DCE (mUmin) >50 10-50 <10

Intervalo (h) Dose usual 75% Dose usual 20-50% Dose usual

- ,
REPOSIÇAO NA DIALISE ~ Não há recomendações de correções de dose após
diálise e diálise peritoneal.
-
REAÇOES ADVERSAS ~ Podem ocorrer reações de hipersensibi lidade com qual-
quer dose. As reações mais comuns incluem exantema maculopapu lar, urticá-
ria, febre, broncoespasmo, dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson
e anafilaxia . Anemia hemolítica também é relatada . Nefrotoxicidade é rara.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Probenecida: poderá aumentar o efeito da penici lina.
• Tetraciclina, cloranfenicol, eritromicina: poderá interferir no efeito da
penicilina, antagonizando-o.
INCOMPATIBILIDADES ~ Via y: aminofilina, ampicilina, ampici lina+sulbactam,
anfotericina B, dantroleno, diazepam, dobutamina, doxiciclina, eritromicina,
fenitoína, fenobarbital, ganciclovir, haloperidol, hidra lazina, polimixina B,
prometazina, su lfametoxazol+trimetoprima. Seringa: fenitoína, metoclopra-
mida, prometazina, vancomicina.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO ~ Risco B. Compatível com lactação.
USO EM CRIANÇAS ~ 1nfecções de vias aéreas superiores por estreptococo do
grupo A: prevenção primária de febre reumática em crianças com peso < 27
kg: 600.000 UI/kg, dose única, IM, e nas com peso > 27 kg, 1,2 milhões
UI como dose única, IM. Para a prevenção secundária, a dose se mantém,
mas deve ocorrer a cada 3-4 semanas, com duração de pelo menos 10 anos.
Sífilis primária: 50.000 UI/kg, dose única (dose máxima de 2,4 milhões UI,
dividida em dois locais de injeção). No caso de sífilis terciária, a dose é a
mesma, mas deve-se repetir a aplicação por semanas consecutivas, uma
vez por semana.
COMENTÁRIOS
,
• E uma penicilina de depósito que mantém níveis séricos baixos, mas
relativamente constantes, durante 1-3 semanas.
• Informar o paciente em tratamento de sífilis que o medicamento não
protege contra doenças sexua lmente transmissíveis (DSTs) e que ele deve
fazer uso de preservativos.

226
• Antes da primeira administração, ava liar risco de reações de hipersensi-
bi lidade. --
. ...1

• A administração por via endovenosa poderá causar tromboembolismo e :-z:


( ..)

u.t
parada cardiorrespiratória; e a subcutânea, dor e endurecimento no loca l. a..

• Poderá causar dor local e rash cutâneo com administração por via intra-
muscular. Manter hidratação adequada do paciente.

PENICILINA
,
GCRISTALINA (POTÁSSICA)
GENERICO ..,. Benzilpenici lina potássica.
NOMES COMERCIAIS ..,. Arici lina®, Cristalpen®, Benzilpen®.
-
APRESENTAÇAO ..,. Frasco-ampola com 1.000.000 e 5.000.000 UI.
ESPECTRO ..,. Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Strepto-
coccus sp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Fusobacterium
sp., Leptotrichia bucalis, Pasteurella multocida, C/ostridium tetani,
C/ostridium perfringens, Actinomyces israelli, Treponema pallidum e
Borre/ia burgdorferi.
PRINCIPAIS USOS ..,. Erisipela, pneumonia, sífilis, meningite, endocardite bac-
teriana, sepse e infecções da pele e de tecidos moles.
DOSES USUAIS ..,. 2-24 milhões UI/dia, EV, divididas de 4/4 ou 6/6 horas.
Profilaxia do estreptococo do grupo B na gestação: 5 milhões UI/ataque,
2,5 mi lhões UI a cada 4 horas durante o trabalho de parto.
ESTABILIDADE EPREPARO ..,. Injetável: reconstituir o pó de 1.000.000 U1 com
2 ml de água destilada e o de 5.000.000 UI, com 8 ml. Diluição: a dose
pode ser diluída na concentração máxima de 50.000 Ul/m l de SF 0,9%
ou SG 5%. Estabilidade: as sobras do frasco-ampola se mantêm estáveis
por 3 dias sob refrigeração, e a solução di luída em soro, por 24 horas em
temperatura ambiente.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via endovenosa: Bolus: não administrar; IV/intermitente: diluir a dose
em 50-100 ml de SF 0,9% ou SG 5% e administrar em 15-30 minutos
(concentração fina l de 500.000 Ul/ml ).
• Via intramuscular: sim.
• Via subcutânea: não.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: usar com cuidado em insuficiência hepática.
• Função renal:
DCE (mUmin) 10-30 < 10
Intervalo (h) Dose usual a cada 8-12 h Dose usual a cada 12-18 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE ..,. Dializável em 20 a 50%.


-
REAÇOES ADVERSAS ..,. As reações de hipersensibi lidade são as mais comuns
e independem de dose. Essas reações incluem exantema maculopapu lar,

227
-
~

urticária, febre, broncoespasmo, dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-
-Johnson e anafilaxia. Convu lsões, parestesias e irritabilidade neuromuscu lar
-
a::
e
......
:z:
Ci2
podem ser observadas com altas doses. Anemia hemolítica também é rela-
tada. Nefrotoxicidade é rara.
a..
cn
e
Cll
• -
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
< • Probenecida: poderá aumentar o efeito da penicilina.
=
(..)
<
:::E • Tetraciclina, cloranfenico/, eritromicina, ácido fusídico: poderão interferir
no efeito da penicilina, diminuindo ou antagonizando seu efeito.
• Metotrexato: a penicilina poderá aumentar os níveis plasmáticos do MTX.
INCOMPATIBILIDADES .._ Via y: amicacina, aminofilina, ampicilina, ampici lina-
-su lbactam, anfotericina B, dantroleno, diazepam, dobutamina, doxiciclina,
eritromicina, fenitoína, fenobarbita l, ganciclovir, gentamicina, ha loperidol,
hidra lazina, polimixina B, prometazina, sulfametoxazol +trimetoprima, to-
bramicina. Seringa: fenitoína, metoclopramida, prometazina, vancomicina.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO IJli- Risco B. Compatível com lactação.
USO EM CRIANÇAS IJli- 100.000 a 250.000 UI/kg/dia a cada 4 ou 6 horas (usar
até 400.000 UI/kg/dia em infecções consideradas graves, até dose máxima
de 2,4 mi lhões UI/dia).
COMENTÁRIO
• Cada mi lhão de unidades de penicilina G potássica contém 1, 7 mEq de
potássio.
• Informar o paciente em uso para tratamento de sífilis que o medicamento
não protege contra DSTs e que ele deve fazer uso de preservativos .
• Antes da primeira administração, avaliar risco de reações de hipersensi-
bilidade.
• Monitorar efeitos adversos do medicamento.
• Manter hidratação adequada do paciente. A administração por via intra-
muscular poderá ser dolorosa.

,
PENICILINA GPROCAINA
,
GENERICO IJli- Benzilpenicilina procaína + potássica.
NOMES COMERCIAIS IJli- Despaci lina®, Penkaron®, Wyci llin®.
-
APRESENTAÇAO IJli- Frasco-ampola com 400.000 UI (300.000 UI de benzilpe-
nicilina procaína+ 100.000 UI de benzilpenicilina potássica) .
ESPECTRO Streptococcus pneumoniae, outros Streptococcus, Neisseria
IJli-

gonorrhoeae não produtora de beta-lactamase e Treponema pallidum.


PRINCIPAIS USOS IJli- Pneumonia pneumocócica (apenas cepas plenamente sen-
síveis), sífilis, faringite e celulite estreptocócica.
DOSES USUAIS IJli- 0,6 a 4,8 milhões UI/dia divididos a cada 24 h ou de 12/12
horas. Na neurossífilis, 2,4 milhões de UI, uma vez ao dia, por 10 dias, com
probenicida .

228
ESTABILIDADE EPREPARO 9JJ> Injetável: reconstituir o pó com 2 ml de água des-
tilada . Estabilidade: descartar as sobras do medicamento. --
. ...1

-
MODO DE ADMINISTRAÇAO :-z:
( ..)

u.t
a..
• Via endovenosa: não.
• Via intramuscular: sim, profundamente no glúteo ou na coxa (adultos e
crianças).
• Via subcutânea: não.
• Via intra-arterial: não.
-
REAÇOES ADVERSAS As reações de hipersensibilidade são as mais comuns.
9JJ>

As manifestações de alergia à penicilina incluem exantema maculopapu lar,


urticária, febre, broncoespasmo e anafilaxia.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Probenecida: poderá aumentar o efeito da penicilina.
• Tetraciclina, cloranfenicol, eritromicina, ácido fusídico: poderão interferir
no efeito da penicilina, diminuindo-o.
• Metotrexato: a penici lina poderá aumentar os níveis plasmáticos do MTX.
INCOMPATIBILIDADES Via y: aminofi lina, ampicilina, ampicilina+su lbactam,
9JJ>

anfotericina B, dantroleno, diazepam, dobutamina, doxiciclina, eritromicina,


fenitoína, fenobarbital, ganciclovir, haloperidol, hidra lazina, polimixina B, pro-
metazina. Seringa: fenitoína, metoclopramida, prometazina, vancomicina.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO ._,. Risco B. Compatível com lactação.
USO EM CRIANÇAS 9JJ> 25-50.000 UI/kg/dia, IM, de 12 em 12 horas ou de 24
em 24 horas, não exceder 4,8 mi lhões UI em 24 h. Na sífilis congênita
diagnosticada na criança, 50.000 UI/kg/dia, lx/dia, por 10 dias - na falha
de um dia de tratamento, todo tratamento deve ser recomeçado.
COMENTÁRIOS
• Informar o paciente em uso para tratamento de sífilis que o medicamento
não protege contra DSTs e que ele deve fazer uso de preservativos.
• Instruir o paciente a cumprir todo o tratamento proposto, mesmo que
melhore.
• Antes da primeira administração, ava liar risco de reações de hipersensi-
bi lidade.

PENICILINA V(FENOXIMETILPENICILINA POTÁSSICA)


,
GENERICO 9JJ> Fenoximeti lpenicilina potássica.
NOMES COMERCIAIS ._,. Meracilina®, Pen-Ve®, Pencilin-V®.
-
APRESENTAÇOES 9JJ> Comprimido com 500.000 UI; suspensão oral com
400.000 U/5 ml em 60 ml (400.000 UI equivalente a 250 mg).
ESPECTRO 9JJ> Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae.
PRINCIPAIS USOS 9JJ> Faringite estreptocócica, erisipela, profilaxia da endocar-
dite e na prevenção primária da febre reumática.

229
-
~
• DOSES USUAIS ~ Infecção sistêmica: 125-500 mg a cada 6-8 h. Na prevenção
primária da febre reumática: 500 mg, 2-3x/dia, por 1O dias.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
ESTABILIDADE EPREPARO ~ Suspensão oral: reconstituir o pó da suspensão,
a.. adicionando água filtrada fria até a marca indicativa no frasco. A suspensão
cn

e
Cll
<
se mantém estável por 7 dias, em temperatura ambiente, e por 14 dias, sob
=
(..) refrigeração.
<
:::E -
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via oral: administrar 1 hora antes ou 2 horas após as refeições, com água.
Se houver sintomas gastrintestinais, pode-se administrar o medicamento
com a presença de alimentos.
• Via sonda: administrar suspensão ora l via sonda . Administrar separada-
mente da dieta entera l.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não necessita de ajuste.
• Função renal:
DCE (mUmin) >50 10-50 <10
Intervalo (h) Dose usual Dose usual Dose usual
- ,
REPOSIÇAO NA DIALISE ~ Não há recomendações de correções de dose após
diálise e diálise peritoneal.
-
REAÇOES ADVERSAS ~ As reações de hipersensibilidade são as mais comuns e
independem de dose. Entre elas, exantema macu lopapular, urticária, febre,
broncoespasmo, dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e anafi-
laxia. Anemia hemolítica também é relatada. Nefrotoxicidade é rara.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Probenecida: poderá aumentar o efeito da penicilina.
• Tetraciclina, ácido fusídico, neomicina, amicacina, gentamicina: poderão
interferir no efeito da penicilina, diminuindo-o.
• Metotrexato: a penicilina poderá aumentar os níveis plasmáticos do MTX.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO ~ Risco B. Compatível com lactação.
USO EM CRIANÇAS ~ Na infecção sistêmica, 25-50 mglkg/dia, VO, divididos de
8 em 8 horas, dose máxima de 3 gldia. Prevenção da febre reumática : fa-
ringoamigda lite: 250 mg, 2 a 3x/dia, por 10 dias; 500 mg se peso >27 kg.
Profilaxia da infecção pneumocócica em criança com doença falciforme ou
asplenia: 125 mg, 2x/dia; se menor de 3 anos, 250 mg 2x/dia; nos maiores,
por tempo a definir.
COMENTÁRIO
• Um mg de fenoximetilpenicilina corresponde a 1.695 U1 (0, 7 mEq de
potássio = 250 mg de penicilina V = 400 mil U1).
• Verificar se paciente é alérgico a penici lina ou cefalosporina (risco de reação
cruzada) .
• Instruir o paciente a cumprir todo o tratamento proposto, mesmo que melhore.
• Manter hidratação adequada.

230
PIPERACILINA + TAZOBACTAM
, --
. ...1

GRUPO FARMACOLOGICO Antibiótico do grupo das penicilinas associado a


lllii-
:-z:
( ..)

u.t
inibidor de beta-lactamase. a..

NOMES COMERCIAIS ..,_ Tazocilina®, Tazocin®, Tazpen®.


-
APRESENTAÇOES lllii- Pó liofilizado com 2 g de piperacilina + 250 mg de ta-
zobactam (2,25 g); pó liofilizado com 4 g de piperacilina + 500 mg de
tazobactam (4,5 g).
ESPECTRO Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp. e
lllii-
Enterobacter sp. Ativa também contra cocos gram-positivos, incluindo entero-
cocos. O tazobactam expande a atividade da piperacilina para cepas produto-
ras de beta-lactamases de Staphylococcus aureus, Haemophilus infuenzae,
Enterobacteriaceae sp., Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Citrobacter sp.,
Serratia sp. e anaeróbios em gera l, inclusive Bacteroides fragilis.
PRINCIPAIS USOS Infecções graves por bactérias sensíveis gram-negativas,
lllii-
como sepse, pneumonias, pielonefrite, infecções de pele, ossos e articula-
ções e infecções ginecológicas.
DOSES USUAIS lllii- 2,25-4,5 g, a cada 6 ou 8 horas por 7 a 14 dias.
ESTABILIDADE E PREPARO lllii- Injetável: Reconstituição: reconstituir o frasco-
-ampola de 2,25 g com 10 ml e o de 4,5 com 20 ml de água destilada,
SF 0,9% ou SG 5%. Diluição: diluir a dose na concentração máxima de
200 mg/m l (sobre o componente piperacilina), em SF 0,9% ou SG 5%.
Estabilidade: as sobras do frasco-ampola se mantêm estáveis por 24 horas
em temperatura ambiente ou por 48 horas sob refrigeração e, as soluções
di luídas em soro, por 24 horas em temperatura ambiente.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via endovenosa: Bolus: diluir a dose em 20-50 ml, administrar em 3-5
minutos; IV/intermitente: diluir em 50-250 ml de SF 0,9% ou SG 5% e
administrar em 20-30 minutos. Considerar concentração máxima de 200
mg/ml (sob o componente piperacilina) para diluição em soro.
• Via intramuscular: não.
• Via subcutânea: não.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não necessita de ajuste nos casos de cirrose.
• Função renal:
DCE (mUmin) >50 10-50 < 10
Intervalo (h) Dose usual 2,25 g a cada 6 h 2,25 g a cada 8 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE lllii- Dose padrão, após sessão de diálise, de l, 125 g ou


4,5 g a cada 12 h após diálise peritoneal.
-
REAÇOES ADVERSAS Náuseas, vômitos, diarreia, hipertensão, insônia, cefa-
lllii-
leia, agitação, febre, tonturas, vertigens, rash, prurido, colite pseudomem-
branosa, broncoespasmo. Pode haver eosinoflia, neutropenia, TP elevado,

231
-
~

falsa positividade do teste de Coombs, alterações nas enzimas hepáticas e
aumento da creatinina.
-
a::
e
......
:z:
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
Ci2 • Amicacina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, tobramicina: poderá
a..
cn
e
Cll

ocorrer perda de eficácia do aminoglicosídeo; dar interva lo de 1-2 horas
< entre a administração da penicilina e do aminoglicosídeo.
=
(..)
<
:::E • Probenecida: poderá ocorrer aumento nos efeitos da piperacilina/tazo-
bactam.
• Vecurônio: poderá ocorrer prolongamento no efeito de bloqueio mus-
eu lar.
INCOMPATIBILIDADES .._ Via y: aciclovir, amiodarona, anfotericina B, azitromi-
cina, caspofungina, ciprofloxacina, cisplatina, clorpromazina, codeína, dan-
troleno, dobutamina, doxorrubicina, droperidol, fenitoína, ganciclovir, genci-
tabina, gentamicina, haloperidol, hidralazina, insulina regular, irinotecano,
levofloxacina, midazolam, polimixina B, prometazina, tiopental, tobramici-
na, vancomicina, vecurônio. Seringa: pantoprazol.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO .._ Risco B. Usar com precaução na lactação.
USO EM CRIANÇAS .._ Usar 150-300 mg/kg/dia do componente piperacilina, a
cada 6 horas; em infecções graves por Pseudomonas, pode-se utilizar 400
mg/kg/dia. Em casos de apendicite/peritonite em pessoas até 40 kg, 300
mg/kg/d ia, a cada 8 h.
COMENTÁRIO
• Cada grama de piperacilina contém 2, 79 mEq de sódio.
• Não administrar concomitantemente com aminoglicosídeos (tobramicina,
amicacina, gentamicina); dar intervalo de 30-60 minutos entre os antibi-
óticos.
• Antes da infusão, verificar histórico de reações de hipersensibilidade a
penicilinas ou cefalosporinas.
• Monitorar reações adversas do medicamento, em especia l durante a
primeira infusão.

1 A

TICARCILINA +ACIDO CLAVULANICO


,
GRUPO FARMACOLOGICO .._ Antibiótico do grupo das penicilinas associado a
inibidor de beta-lactamase.
NOME COMERCIAL .._ Timentin®.
-
APRESENTAÇAO .._ Frasco-ampola com 3 g de ticarcilina + 100 mg de ácido
clavu lânico.
ESPECTRO .._ Ativa contra cocos gram-positivos, incluindo Staphy/ococcus
aureus sensíveis à oxacilina, mas não é confiável contra Enterococcus sp.
Ativa contra Escherichia co/i, Klebsie/la sp., Proteus sp., Shigel/a sp.,
Haemophilus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp.,
Acinetobacter sp. e Stenotrophomonas maltophilia. Muito ativa contra ana-
eróbios em geral, incluindo Bacteroides fragilis.

232
PRINCIPAIS USOS ..,. Infecções intra-abdominais e pélvicas, osteomielite, pneumo-
nia, bacteremias, infecção do trato urinário, infecções de pele e de tecidos moles. --
. ...1

:-z:
( ..)

DOSES USUAIS ..,. 3 g, EV, de 4/4 ou de 6/6 horas. u.t


a..

ESTABILIDADE E PREPARO ..,. Injetável: Reconstituição: reconstituir o frasco-


-ampola com 13 ml de água desti lada ou SF 0,9%. Diluição: diluir o me-
dicamento em SG 5%, SF O, 9% ou ringer lactato. Estabilidade: no frasco-
-ampola , a solução se mantém estável por 6 horas em temperatura ambiente
ou por 72 horas sob refrigeração; já a solução diluída em soro compatível
mantém a estabilidade por 24 horas em temperatura ambiente ou por 3
dias sob refrigeração. Escurecimento da solução indica perda de potência
do medicamento.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via endovenosa: Bolus: não administrar; IV/intermitente: diluir a dose em
100 ml de SF 0,9% ou SG 5%, administrar em 30 minutos. Em pacientes
com restrição hídrica, diluir o medicamento na concentração máxima entre
50-100 mg/ml de ticarci lina.
• Via intramuscular: não.
• Via subcutânea: não.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não necessita de ajuste.
• Função renal:
DCE (mUmin) >50 10-50 <10
Intervalo (h) Dose usual 3, 1 g a cada 8-12 h 2 g a cada 12 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE ..,. Dose padrão após sessão de diálise 3, 1 g ou 3, 1 g a


cada 12 h após diálise peritonia l.
-
REAÇOES ADVERSAS ..,. Hipopotassemia com alcalose metabólica é frequen-
te. Hipomagnesemia também pode ocorrer. Reações de hipersensibilidade,
como erupções cutâneas, prurido, urticária, febre e anafi laxia são raras.
Anemia, trombocitopenia, disfunção plaquetária, leucopenia e eosinofilia
podem ser observadas. Podem ocorrer convulsões e irritabi lidade neuromus-
cular com o uso de doses elevadas e pode haver descompensação de insufi-
ciência cardíaca pelo aporte elevado de sódio.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Amicacina, tobramicina, gentamicina, estreptomicina: poderá ocorrer
inativação da ticarci lina se administrada concomitantemente com ami-
noglicosídeos, diminuindo o efeito esperado. Administrar separadamente
com intervalo de 30-60 minutos.
• Anticoncepcionais orais: poderá ocorrer diminuição na eficácia do anti-
concepciona 1.
• Probenecida: poderá ocorrer aumento nos níveis plasmáticos da ticarcilina.
INCOMPATIBILIDADES ..,. Via y: ampici lina, ampici lina+sulbactam, amicacina,
azitromicina, bicarbonato de sódio, caspofungina, ceftazidima, clorproma-

233
-
~

zina, dantroleno, diazepam, eritromicina, fenitoína, fluconazol, ganciclo-
vir, haloperidol, hidralazina, gentamicina, metilprednisolona, prometazina,
-
a::
e
......
:z:
su lfametoxazol+trimetoprima, tobramicina, vancomicina.
-
Ci2
a..
cn
GRAVIDEZ ELACTAÇAO ..,. Risco B. Usar com precaução na lactação.

e USO EM CRIANÇAS ..,. Lactentes de até 3 meses: 200-300 mglkgldia, a cada
Cll
<
=
(..) 6 horas. Crianças: 200-400 mglkgldia, a cada 6 h, reservando-se as doses
<
:::E
mais altas para infecções graves. Não ultrapassar 24 gldia.

234
CAPÍTULO 18

ELVINO BARROS
-
ADAO MACHADO

,
E o grupo de antimicrobianos mais utilizado na prática clínica. Sua capa-
cidade de induzir resistência à oxaci lina em estafilococos e de selecionar
gram-negativos produtores de diversas beta-lactamases tem levado vários
autores a atribuir às cefalosporinas o papel de principais responsáveis pela
aceleração do processo de resistência bacteriana aos antibióticos nas dé-
cadas de 1980 e 1990. Podem ser divididas, de acordo com a atividade
antibacteriana, em quatro gerações:

• Cefalosporinas de primeira geração. Incluem cefalexina, cefadroxil, cefa-


lotina e cefazolina e são bastante ativas contra estafilococos sensíveis à
oxaci lina e contra estreptococos.
• Cefalosporinas de segunda geração. Incluem cefaclor, cefprozil e cefixi-
ma, cefuroxima e cefoxitina. Caracterizam-se, em relação às de primeira
geração, por um aumento de atividade contra gram-negativos, em especial
H. influenzae.
• Cefalosporinas de terceira geração. Incluem ceftriaxona , cefotaxima,
ceftazidima e cefepima . Caracterizam-se por aumento de atividade contra
gram-negativos em geral e contra estreptococos, especialmente pneumoco-
cos. A atividade antiestafilocócica é inferior a das cefa losporinas de outras
gerações. Ceftazidima e cefepima são ativas contra Pseudomonas aerugi-
nosa, sendo a primeira mais potente contra esse patógeno. A ceftriaxona
e a cefotaxima apresentam espectro de ação muito semelhante entre si,
agindo contra muitos gram-negativos, embora a resistência esteja muito
alta em cepas de Klebsiel/a, Enterobacter e outras enterobactérias hos-
pitalares. As cefalosporinas em geral não são ativas contra Acinetobacter
(apenas algumas cepas são sensíveis), S. malthophilia e Burkho/deria sp.
As bactérias do chamado grupo CESPP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Proteus e Providencia) são capazes de desenvolver resistência durante o
tratamento com essas e outras cefalosporinas, e infecções graves por esses
germes não devem ser tratadas com cefalosporinas em monoterapia.
• Cefalosporinas de quarta geração. Incluem ceftarolina e ceftobiprole. São
ativas contra cocos gram-positivos em geral, incluindo S. aureus resistentes
à oxacilina e à vancomicina e com sensibilidade reduzida à linezolida.
Ceftarolina é ativa, in vitro, contra cepas de MRSA resistentes ou com
sensibilidade diminuída à daptomicina.
-
~

Atenção: nenhuma cefalosporina é ativa contra bactérias produtoras
-
a::
e
......
:z:
Ci2
de beta-lactamases de espectro estendido CESBL).

a.. ,.,
cn
e
Cll

.,.. CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAÇAO
<
=
(..)
CEFADROXIL
<
:::E

GENÉRICO ...,. Cefadroxil.


-
APRESENTAÇOES ...,. Cápsulas com 500 mg; suspensão com 250 e 500 mg/5 ml.
NOMES COMERCIAIS ...,. Cedroxil®, Cefamox®, Cefanaxil®, Neo Cefadril®.
Genéricos: Cefadroxil®, cefadroxila®.
-
APRESENTAÇOES ...,. Cápsulas e comprimidos com 500 mg e comprimidos de
1.000 mg; suspensão com 250 ou 500 mg/5 ml.
ESPECTRO ...,. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp. e Staphy/ococcus
sp. sensíveis à oxacilina. Alguns gram-negativos (f. co/i, K. pneumoniae, P.
mirabilis) . Atividade baixa contra anaeróbios, limitando-se a germes da ca-
vidade oral.
PRINCIPAIS USOS ...,. Infecções urinárias, infecções de pele e de tecidos moles e
infecções das vias aéreas.
DOSES USUAIS ...,. Acima de 1 mês de idade: 30 mg/kgldia, em duas doses.
Adultos: 500-1.000 mg, a cada 12 h.
ESTABILIDADE ...,. Após a reconstituição, a suspensão pode ser mantida sob
refrigeração por até 14 dias.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ...,. Sem interações com alimentos.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 12 24 36

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE (ADULTOS) ...,. Administrar 500 mg após hemodiálise. Na


diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), 500 mg a cada 24 h.
-
REAÇOES ADVERSAS ...,. Hipersensibilidade (exantema maculopapu lar, urticária,
febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafi laxia). Alguns pacientes alérgicos à
penicilina também o são às cefalosporinas. Teste de Coombs positivo, rara-
mente hemólise, granulocitopenia e trombocitopenia. Diarreia, necrose tubu-
lar rena l e nefrite intersticia l (raros), aumento das transaminases.
-
INTERAÇOES ...,. Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO ...,. Seguro; risco B.
-
OBSERVAÇOES ...,. Testes de Coombs tendem a ser temporariamente positivos
durante e após o tratamento. Isso pode ocorrer também em recém-nascidos
cujas mães tenham sido tratadas com cefadroxi l. Testes de glicosúria por
redução podem apresentar resultados falsamente elevados.

236
CEFALEXINA
GENÉRICO ..., Cefalexina .
-
APRESENTAÇOES ..., Cápsulas e drágeas com 250 mg e 500 mg; suspensão oral
com 125 mg ou 250 mg/5 ml .
NOMES COMERCIAIS ..., Cefaben®, Cefacimed®, Cefagel®, Cefagran®, Cefa lexol®,
Cefana l®, Celexin®, Falexin®, Keflaxina®, Keflex®, Lexin®, Uno Cefalexin®.
-
APRESENTAÇOES ..., Cápsulas e drágeas com 250 mg e 500 mg; suspensão oral
com 125 mg ou 250 mg/5 ml .
ESPECTRO ..., Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp., Staphy/ococcus
sp. sensíveis à oxacilina e alguns gram-negativos (f. coli, K. pneumoniae,
P. mirabilis). Atividade contra anaeróbios é baixa, limitando-se a germes da
cavidade oral.
PRINCIPAIS USOS ..., Infecções urinárias, infecções de pele e de tecidos moles e
infecções das vias aéreas.
DOSES USUAIS ..., Até 1 mês de idade: não recomendado; acima de 1 mês:
25-100 mg/kg/dia, VO, a cada 6-8 h. Adultos e crianças acima de 40 kg:
250 mg-1 g, a cada 6-8 h, dose máxima de 4 g/dia.
ESTABILIDADE ..., Após a reconstituição, a suspensão pode ser mantida sob
refrigeração por até 14 dias. Alguns laboratórios recomendam não colocar
sob refrigeração.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ..., Se administrada com alimento, o pico sérico é
retardado, mas a absorção tota l não é diminuída.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 6-8 8-12 12-24

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE ..., Dose de 250 mg após hemodiálise; na CAPD, 250


mg, de 8 em 8 ou de 12 em 12 h.
-
REAÇOES ADVERSAS ..., Hipersensibilidade (exantema macu lopapular, urticária,
febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafilaxia). Alguns pacientes alérgicos à
penici lina também o são às cefa losporinas. Teste de Coombs positivo, rara-
mente hemólise, granu locitopenia e trombocitopenia . Diarreia, necrose tubu-
lar renal e nefrite intersticial (raros), aumento das transaminases.
-
INTERAÇOES ..., Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO ..., Segura. Risco B. Segura na lactação.

CEFALOTINA
GENÉRICO ..., Cefalotina .
NOMES COMERCIAIS ..., Cefalotil®, Cefariston®, Ceflen®, Cefa lotin®, Kefa lotin®,
Kefitin®.
-
APRESENTAÇAO ..., Frasco-ampola com 1 g.

237
-
~
• ESPECTRO ..,. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp., Staphylococcus
sp. oxacilina-sensíveis e alguns gram-negativos (E. co/i, K. pneumoniae, P.
-
a::
e
......
:z:
Ci2
mirabilis) . Sua atividade contra anaeróbios é baixa .
a..
cn

PRINCIPAIS USOS ..,. Pneumonias, infecções urinárias, infecções de pele e de
e
Cll
<
tecidos moles, infecções das vias aéreas superiores e profilaxia cirúrgica.
=
(..)
<
:::E
DOSES USUAIS ..,. Até uma semana de idade: 40 mg/kg/dia, de 8 em 8 h ou de
12 em 12 h. 1-4 semanas: 60-80 mg/kg/dia, de 6 em 6 ou de 8 em 8 h.
Acima de quatro semanas: 75-160 mg/kg/dia, de 4 em 4 ou de 6 em 6 h.
Adultos e crianças acima de 40 kg: 0,5-2 g, IV, de 4 em 4 ou de 6 em 6 h;
dose máxima de 12 g/dia.
ESTABILIDADE ..,. A solução reconstituída é estável por 12 h em temperatura
ambiente e por quatro dias sob refrigeração. Para infusão IV, a di luição com
solução fisiológica ou glicosada é estável por 24 hem temperatura ambiente
ou por quatro dias quando refrigerada .
INCOMPATIBILIDADES ..,. Antimicrobianos em gera l, barbitúricos, bleomicina,
dopamina, doxorrubicina, lipídeos.
-
MODO DEADMINISTRAÇAO ..,. Por via IM, adicionando-se 4 ml de água desti lada
ao pó liofilizado; por via IV direta, adicionando-se 1O ml de água desti lada
ao pó liofilizado; por infusão IV, di luindo-se a solução inicial com soro fisioló-
gico ou glicosado até uma concentração de 20 mg/m l . Infundir em 30 min.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 6 8 12

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE (ADULTOS) ..,. Administrar dose de 500 mg após hemodi-


álise. Na CAPD, 0,5-1 g, de 12 em 12 h.
-
REAÇOES ADVERSAS ..,. Hipersensibilidade (exantema maculopapu lar, urticária,
febre, eosinofi lia, broncoespasmo, anafi laxia). Alguns pacientes alérgicos à
penicilina também o são às cefa losporinas. Tromboflebites, teste de Coombs
positivo, raramente hemólise, granu locitopenia e trombocitopenia. Diarreia,
necrose tubu lar renal e nefrite intersticial (raros), aumento das transaminases.
-
INTERAÇOES ..,. Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO ..,. Segura, risco B. Segura na lactação.
-
OBSERVAÇOES ..,. Não cruza a barreira hematencefálica. Muito dolorosa para
uso IM. Apresenta 2,8 mEq de sódio e 30 mg de bicarbonato por grama.

CEFAZOLINA
GENÉRICO ..,. Cefazolina.
-
APRESENTAÇAO ..,. Frasco-ampola de 1.000 mg.
NOMES COMERCIAIS ..,. Ceftrat®, Cellozina®, Cezolin®, Fasolix®, Fasolon®.

238
-
APRESENTAÇOES .,.. Frasco-ampola de 250, 500 e 1.000 mg.
ESPECTRO .,.. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp., Staphy/ococcus
sp. oxacilina-sensíveis. Alguns gram-negativos (f. coli, K. pneumoniae, P.
mirabilis). Sua atividade contra anaeróbios é baixa.
PRINCIPAIS USOS .,.. Profilaxia cirúrgica, pneumonias, infecções do trato uriná-
rio, infecções de pele e de tecidos moles e infecções das vias aéreas supe-

r1ores.
DOSES USUAIS .,.. Até uma semana
de idade: 15-20 mg/kg, de 12 em 12 h.
1-4 semanas: 15-20 mg/kg, de 8 em 8 ou de 12 em 12 h. Acima de qua-
tro semanas: 8-25 mg/kg, de 6 em 6 ou de 8 em 8 h. Adultos e crianças
acima de 40 kg: 0,5-1,5 g, IV ou IM, de 6 em 6 ou de 8 em 8 h; dose
máxima de 6 g/dia.
ESTABILIDADE .,.. A solução reconstituída é estável por 24 h em temperatura
ambiente e por 1O dias sob refrigeração. Para infusão IV, a di luição com
solução fisiológica ou glicosada é estável por 24 h em temperatura ambiente
ou por quatro dias quando refrigerada.
INCOMPATIBILIDADES .,.. Barbitúricos, eritromicina e gluconato de cálcio.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO .,.. Para via IM, adiciona-se ao pó liofilizado um volu-
me de 2-4 ml de água destilada ou de soro fisiológico. Para administração
IV direta, adiciona-se ao pó liofilizado um volume de 5-1 O ml de água des-
tilada . Para infusão IV, podem-se utilizar como diluentes soluções fisiológica,
glicosada, glicofisiológica e soluções de ringer lactato com ou sem lactato de
sódio, respeitando uma concentração final entre 10-20 mg/ml. A infusão
deve ser feita em 30 min.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 6-8 12 24

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE (ADULTOS) .,.. De 0,5-1 g após hemodiá lise; na CAPD,


0,5 g, de 12 em 12 h.
-
REAÇOES ADVERSAS .,.. Hipersensibilidade (exantema macu lopapular, urticária,
febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafilaxia). Alguns pacientes alérgicos à
penici lina também o são às cefa losporinas. Tromboflebites, teste de Coombs
positivo, raramente hemólise, granulocitopenia e trombocitopenia, altera-
ções na coagu lação em pacientes urêmicos. Diarreia, necrose tubular aguda
e nefrite intersticial (raros), aumento das transaminases.
-
INTERAÇOES .,.. Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO .,.. Segura; risco B. Segura na lactação.
- .,.. Atinge níveis adequados após aplicação IM, sendo bem-
OBSERVAÇOES
-tolerada por essa via. Não cruza a barreira hematencefálica. Possui 2 mEq
de sódio por grama.

239
,...,
-
~

...,. CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GERAÇAO
-
a::
e
......
:z:
Ci2
CEFACLOR
a..
cn
• GENÉRICO ..,. Cefaclor.
e
Cll
<
=
(..)
-
APRESENTAÇOES ..,. Cápsulas com 250, 500 mg; comprimidos com 375 e
<
:::E 750 mg.
NOMES COMERCIAIS ..,. Ceclor®, Ceclor AF®, Ceclor BD®, Cefacloren®.
-
APRESENTAÇOES ..,. Comprimidos ou cápsu las com 250, 500 ou 750 mg;
suspensão com 125, 250 ou 375 mg/5 ml.
ESPECTRO ..,. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp., Staphy/ococcus
aureus oxaci li na-sensíveis, E. coli, H. influenzae e M. catarrhalis. Sua ativi-
dade contra anaeróbios é baixa e limita-se a germes da cavidade ora l.
PRINCIPAIS USOS ..,. Infecções urinárias, infecções de pele e de tecidos moles e
infecções de vias aéreas.
DOSES USUAIS ..,. Até uma semana de idade: 20-40 mg/kg/dia, de 8 em 8 ou
de 12 em 12 h. 1-4 semanas: 20-40 mg/kg/dia, de 6 em 6 ou de 8 em 8
h. Acima de quatro semanas: 20-40 mg/kg/dia, de 8 em 8 ou de 12 em 12
h. Adultos e crianças acima de 40 kg: 0,25-0,5 g, VO, de 8 em 8 h; dose
máxima de 4 g/dia.
ESTABILIDADE ..,. A suspensão reconstituída deve ser mantida sob refrigeração
por até 14 dias.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ..,. A administração com alimentos retarda a absorção.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Dose(%) 100 100 50

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE (ADULTOS) ..,. Dose de 250 mg após hemodiá lise. Na


CAPO, 250 mg, de 8 em 8 ou de 12 em 12 h. Não existem dados disponí-
veis nas formas de HWC ou HAVC.
-
REAÇOES ADVERSAS ..,. Hipersensibilidade (exantema maculopapular, urticária,
febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafi laxia). Alguns pacientes alérgicos à
penicilina também o são às cefalosporinas. Teste de Coombs positivo, rara-
mente hemólise, granulocitopenia e trombocitopenia. Diarreia, necrose tubu-
lar aguda e nefrite intersticial (raros) e doença do soro.
-
INTERAÇOES ..,. Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO ..,. Seguro, risco B. Seguro na lactação.
-
OBSERVAÇOES ..,. Concentrações baixas nas secreções do ouvido médio, levan-
do a algumas falhas terapêuticas quando usado em otite média. Resistência
crescente entre os pneumococos.

240
CEFOXITINA
GENÉRICO .,... Cefoxitina.
-
APRESENTAÇOES .,... Frasco-ampola de 1 ou 2 g.
NOMES COMERCIAIS Cefton®, Kefox®.
-
APRESENTAÇOES .,... Frasco-ampola de 1 ou 2 g.
ESPECTRO .,... Ativa contra cocos gram-positivos, mas inferior às cefa losporinas
de primeira geração. Ação ampliada para gram-negativos (f. co/i, K. pneu-
moniae, Proteus sp., H. influenzae) e anaeróbios (resistência crescente).
PRINCIPAIS USOS .,... Profilaxia em cirurgias colorretais, infecções intra-abdo-
• •
m1na1s.
DOSES USUAIS .,... Até quatro semanas de idade: 90-100 mg/kg/dia, em
três doses. Acima de quatro semanas: 80-160 mg/kg/dia, em 4-6 doses.
Adultos: 1-2 g, IV ou IM, de 6 em 6 ou de 8 em 8 h; dose máxima 12 g/dia.
ESTABILIDADE .,... A solução reconstituída é estável por 24 h em temperatura
ambiente ou por 48 h quando refrigerada. Pode ser usado soro glicosado ou
fisiológico para infusão IV.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO .,... IM ou IV. A administração IV em bolus deve ser
lenta, em 3-5 min, com concentração não excedente a 100 mg/ml, ou em
infusão durante 10-60 min, com concentração não excedente a 40 mg/ml.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 6-8 8-12 24-48

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE (ADULTOS) .,... Dose de 1 g após a hemodiálise. Na CAPD,


1 g, de 24 em 24 h.
-
REAÇOES ADVERSAS .,... Hipersensibilidade (exantema macu lopapular, urticária,
febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafilaxia). Alguns pacientes alérgicos à
penici lina também o são às cefalosporinas. Tromboflebites, teste de Coombs
positivo, raramente hemólise, granu locitopenia e trombocitopenia. Diarreia,
necrose tubular aguda e nefrite intersticial (raros) e alterações das provas de
função hepática .
-
INTERAÇOES .,... Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO .,... Segura, risco B. Segura na lactação.
-
OBSERVAÇOES .,... Não atinge níveis terapêuticos no SNC. Poderosa indutora da
produção de beta-lactamases em alguns gram-negativos.

CEFUROXIMA - ACETILCEFUROXIMA
,
GENERICO .,... Acetilcefuroxima (oral), Cefuroxima sódica (parenteral) .

241
- •
-
APRESENTAÇOES _.. Frasco-ampola com 750 mg; comprimidos de 250 e 500
~
mg, suspensão ora l 250 mg/5 ml .
-
a::
e
......
:z: NOMES COMERCIAIS _.. Zencef®, Zinacef®, Zinnat® (ora l).
Ci2
a..
cn
e •
-
APRESENTAÇOES _.. Frasco-ampola com 750 mg; comprimidos de 250 ou 500
Cll
< mg, suspensão ora l com 250 mg/5 ml .
=
(..)
< ESPECTRO _.. S. pneumoniae, Streptococcus sp., S. aureus sensíveis à oxaci-
:::E
lina. Ação ampliada para gram-negativos (f. coli, Citrobacter sp., Klebsiella
sp., Haemophilus sp., Enterobacter sp., M. catarrhalis, Neisseria sp.).
PRINCIPAIS USOS _.. Infecções de pele e de tecidos moles, artrite séptica, osteo-
mielite, celulite periorbitária e infecções de vias aéreas (sinusites, otites; útil
em amigdalites estreptocócicas, mas deve ser droga de reserva).
DOSES USUAIS _.. Até uma semana de idade: não é recomendado. 1-4 se-
manas: 30-50 mg/kg/dia, IV, de 6 em 6 ou de 8 em 8 h. Acima de quatro
semanas: 50-240 mg/kg/dia, IV, divididos de 6 em 6 ou de 8 em 8 h; por
VO, 30-50 mg/kg/dia, a cada 12 h. Adultos: 0,5-1,5 g, IV, de 8 em 8 h, dose
máxima de 9 g/dia; 125-500 mg, VO, a cada 12 h.
ESTABILIDADE _.. A solução reconstituída é estável por 24 h em temperatura
ambiente ou por 48 h quando refrigerada. As suspensões diluídas são es-
táveis por 24 h em temperatura ambiente e por sete dias sob refrigeração.
INCOMPATIBILIDADES _.. Aminoglicosídeos.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO _.. VO, podendo ser com a alimentação. Para uso IV
direto, reconstituir em 8 ml de água destilada. As soluções para infusão
IV podem ser obtidas por reconstituição do pó liofilizado em 6 ml de água
destilada e diluição em soluções fisiológica, glicosada, glicofisiológica e de
ringer, com ou sem lactato de sódio, observando-se uma concentração de até
30 mg/m l . Infundir em 15-60 min.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 8 8-12 12-24

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE _.. Dose adicional após a hemodiálise de 750 mg, IV,
ou 250 mg, VO.
-
REAÇOES ADVERSAS .,.. Hipersensibilidade (exantema maculopapu lar, urticária,
febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafi laxia). Alguns pacientes alérgicos à
penicilina também o são às cefalosporinas. Tromboflebites, teste de Coombs
positivo, raramente hemólise, granulocitopenia e trombocitopenia. Diarreia,
necrose tubu lar aguda e nefrite intersticial (raros), aumento das transamina-
ses, fosfatase alca lina e LDH.
-
INTERAÇOES _.. Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO _.. Segura. Risco B.

242
,.,
.., CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAÇAO
CEFOTAXIMA
GENÉRICO .,.,. Cefotaxima.
-
APRESENTAÇOES .,.,. Frasco-ampola com 500 mg ou 1 g.
NOMES COMERCIAIS .,.,. Ceftazima®, Claforan®, Clafordil®.
-
APRESENTAÇOES .,.,. Frasco-ampola com 500 mg ou 1 g.
ESPECTRO .,.,. Ativa contra cocos gram-positivos, exceto Staphy/ococcus au-
reus resistentes à oxacilina e Enterococcus sp. Boa atividade contra gram-
-negativos (f. co/i, Klebsiella sp., H. influenzae, Neisseria sp., Shigella
sp., Moraxella sp.). Citrobacter sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus
sp. e Providencia sp. podem desenvolver resistência durante o tratamento.
A maioria das cepas de Acinetobacter sp. e Pseudomonas aeruginosa é
resistente. Não possui atividade contra germes anaeróbios e bacilos gram-
-positivos, como Listeria.
PRINCIPAIS USOS .,.,. Pneumonias, infecções urinárias, meningites, infecções
intra-abdominais (em associação a anaerobicidas), infecções de vias aéreas
superiores, sepse neonatal tardia e bacteremias. Usada preferencialmente
em infecções hospitalares.
DOSES USUAIS .,.,. Até uma semana de idade: 25-50 mg/kg, de 12 em 12
h. 1-4 semanas: 25-50 mg/kg, de 8 em 8 h. Acima de quatro semanas:
50-180 mg/kg/dia, de 4 em 4 ou de 6 em 6 h. Adultos: 1-2 g, IV ou IM, de
6 em 6 ou de 8 em 8 h. Doses de 2 g, até de 4 em 4 h, têm sido sugeridas
para pacientes graves.
ESTABILIDADE .,.,. A solução reconstituída é estável por 24 h em temperatura
ambiente ou por 10 dias refrigerada. As soluções diluídas mantêm a estabi-
lidade por 24 h em temperatura ambiente e por cinco dias sob refrigeração.
INCOMPATIBILIDADES .,.,. Bicarbonato de sódio, aminoglicosídeos, metronidazol,
penici linas e aminofilina.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO .,.,. Para via IM, reconstituir o pó em 2-3 mL de água
destilada . Para uso IV direto, diluir o pó em 1O ml de água desti lada e, para
infusão IV, diluir a solução inicial em soros fisiológico, glicosado, glicofisioló-
gico ou solução de ringer lactato, mantendo a concentração final em 1O mgl
ml . Infundir em 20-30 min.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 8 12 12-24

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE (ADULTOS) .,.,. Dose de 1 g após hemodiálise. Na CAPD,


1 g/dia.
-
REAÇOES ADVERSAS .,.,. Hipersensibilidade (exantema macu lopapular, urticá-
ria, febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafilaxia). Alguns pacientes alér-

243
-
~

gicos à penici lina também o são à cefotaxima e a outras cefalosporinas.
Tromboflebites, teste de Coombs positivo, raramente hemólise, granulocito-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
penia e trombocitopenia. Diarreia, necrose tubu lar aguda e nefrite intersticial
(raros). Aumento das transaminases, superinfecção e colite pseudomembra-
a..
cn
• nosa .
e
Cll
<
=
(..)
-
INTERAÇOES ..,. Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
<
:::E lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO ..,. Segura . Risco B.
-
OBSERVAÇOES ..,. Contém 2,2 mEq de sódio por grama.

CEFTAZIDIMA
GENÉRICO ..,. Ceftazidima.
-
APRESENTAÇOES ..,. Frasco-ampola com 1 ou 2 g.
NOMES COMERCIAIS ..,. Betazidim®, Cetaz®, Ceftazidon®, Fortaz®, Kefadin®.
-
APRESENTAÇOES ..,. Frasco-ampola com 1 ou 2 g.
ESPECTRO ..,. Ativa contra cocos gram-positivos, exceto Staphy/ococcus au-
reus resistentes à oxacilina e Enterococcus sp., mas inferior a outras cefa los-
porinas de terceira geração contra esses germes. Boa atividade contra gram-
-negativos (f. coli, Klebsiella sp., H. influenzae, Neisseria sp., Shigella sp.,
Moraxella sp.). Citrobacter sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus sp.
e Providencia sp. podem desenvolver resistência durante o tratamento. A
maioria das cepas de Acinetobacter sp. é resistente. Não possui atividade
contra germes anaeróbios e bacilos gram-positivos, como Listeria. Boa ati-
vidade contra Pseudomonas aeruginosa, sendo considerada a cefalosporina
de eleição no tratamento de infecções por esse germe.
PRINCIPAIS USOS ..,. Pneumonias, infecções urinárias, meningites, infec-
ções intra-abdominais (em associação a anaerobicidas), infecções por
Pseudomonas aeruginosa e bacteremias. Usada preferencialmente em in-
fecções hospita lares.
DOSES USUAIS ..,. Até uma semana de idade: 60-100 mg/kg/dia, de 8 em 8 ou
de 12 em 12 h. Acima de quatro semanas: 30 a 50 mg/kg, de 8 em 8 h.
Fibrose cística: 200 mg/kg/dia, de 6 em 6 h. Adultos: 0,5-2 g, IV ou IM, de
8 em 8 h. O uso de infusão contínua ou de intervalos curtos de dose pode
ser útil em infecções graves por P. aeruginosa .
ESTABILIDADE ..,. A solução reconstituída é estável por 24 h em temperatura
ambiente e por até 10 dias sob refrigeração. Após a rediluição, as soluções
são estáveis por 24 h em temperatura ambiente e por até sete dias sob
refrigeração.
INCOMPATIBILIDADES ..,. Bicarbonato de sódio, aminoglicosídeos, vancomicina,
ranitidina.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ..,. A administração por via IM não deve exceder 1 g,
reconstituindo-se o pó liofilizado com 3 ml de água destilada. Para admi-

244
nistração por via IV direta, deve-se reconstituir o pó liofilizado com 10 ml
de água desti lada ou com soros fisiológico ou glicosado. As soluções para
infusão IV podem ser obtidas por di luição da solução inicia l com soros fisio-
lógico, glicosado, glicofisiológico e solução de ringer, com ou sem lactato de
sódio. A concentração final deve ser de até 40 mglml, e a infusão deve ser
administrada em um período de 15-30 min, ou por infusões mais prolonga-
das ou contínuas.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 8 12 24

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE .,.. Dose adiciona l de 1 g, após a hemodiá lise. Na CAPD,


considerar DCE < 10 mUmin.
-
REAÇOES ADVERSAS .,.. Reações de hipersensibilidade (exantema maculopapu-
lar, urticária, febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafilaxia). Alguns pacientes
alérgicos à penici lina também o são a cefa losporinas. Tromboflebites, teste
de Coombs positivo, raramente hemólise, granulocitopenia e trombocitope-
nia. Diarreia, necrose tubular renal e nefrite intersticial (raros) . Aumento
das transaminases, superinfecção e colite pseudomembranosa . Há um caso
relatado de meningite asséptica induzida por ceftazidima.
-
INTERAÇOES .,.. Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO .,.. Segura. Risco B.
-
OBSERVAÇOES .,.. Alcança níveis terapêuticos no liquor. Possui 2,3 mEq de
sódio por grama.

CEFTRIAXONA
GENÉRICO .,.. Ceftriaxona .
-
APRESENTAÇOES .,.. Frasco-ampola para uso IM (250, 500 ou 1.000 mg) ou
IV (0,5, 1 ou 2 g).
NOME COMERCIAL .,.. Amplospec®, Ceftriax®, Ceftriona®, Keftron®, Rocefin®,
Triaxin®, Triaxon®, Triaxton®, Trioxina®.
-
APRESENTAÇOES .,.. Frasco-ampola para uso IM (250, 500 ou 1.000 mg) ou
IV (0,5, 1 ou 2 g).
ESPECTRO .,.. Ativa contra cocos gram-positivos, exceto Staphy/ococcus au-
reus resistentes à oxacilina e Enterococcus sp. Boa atividade contra gram-
-negativos (f. co/i, Klebsie/la sp., H. influenzae, Neisseria sp., Shigella
sp., Moraxella sp.). Citrobacter sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus
sp. e Providencia sp . podem desenvolver resistência durante o tratamento.
A maioria das cepas de Acinetobacter sp. e de Pseudomonas aeruginosa é
resistente. Não possui atividade contra germes anaeróbios e bacilos gram-
-positivos, como Listeria .

245
-
~
• PRINCIPAIS USOS ..,. Pneumonias, infecções urinárias, meningites, infecções
intra-abdominais e ginecológicas (deve ser usada em associação a anaerobi-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
cidas), shigelose, bacteremias, gonorreia e sífi lis. Usada preferencia lmente
a..
cn
em infecções hospitalares e na profilaxia da doença meningocócica em ges-

e
Cll
tantes .
<
=
(..) DOSES USUAIS ..,. Evitar o uso na primeira semana de vida, pois a ceftriaxona
<
:::E
desloca a bilirrubina dos sítios de ligação com albumina. 1-4 semanas de
idade: 50-75 mg/kg, de 24 em 24 h. Acima de quatro semanas: 50-100
mg/kg, de 12 em 12 ou de 24 em 24 h. Adultos: 0,5-2 g, IV ou IM, de 12
em 12 ou de 24 em 24 h; dose máxima de 4 g/dia.
ESTABILIDADE ..,. A solução reconstituída é estável por três dias em tempera-
tura ambiente ou sob refrigeração; as soluções diluídas são estáveis por três
dias em temperatura ambiente ou por 10 dias quando refrigeradas.
INCOMPATIBILIDADES ..,. Soluções com cá lcio.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ..,. Para via 1M, reconstituir o pó liofi lizado com um
volume de 1-4 ml de água destilada ou de soro fisiológico; para via IV direta,
o volume utilizado deve ficar entre 2,5-10 ml de água destilada ou de soro
fisiológico ou glicosado. Para infusão IV, as soluções podem ser obtidas por di-
luição da solução inicial em água destilada ou em soros fisiológico, glicosado,
glicofisiológico ou solução de ringer com ou sem lactato de sódio, respeitando-
-se uma concentração final entre 10-40 mg/ml. Infundir em 15-30 min.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL ..,. Não necessita. No entanto, se houver insuficiên-
cias renal e hepática concomitantes ou se a depuração de creatinina estiver
abaixo de 1O mUmin, não se deve administrar mais do que 2 g/dia.
REPOSIÇÃO NA DIÁLISE ..,. Não necessita.
-
REAÇOES ADVERSAS ..,. Hipersensibilidade (exantema maculopapu lar, urticária,
febre, eosinofilia, broncoespasmo, anafi laxia). Alguns pacientes alérgicos à
penicilina também o são às cefalosporinas. Tromboflebites, teste de Coombs
positivo, raramente hemólise, granulocitopenia e trombocitopenia. Diarreia,
necrose tubu lar aguda e nefrite intersticial (raros). Aumento das transami-
nases, superinfecção, colite pseudomembranosa e formação de barro biliar,
podendo levar a um quadro semelhante à colelitíase.
-
INTERAÇOES ..,. Aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina potencia-
lizam a nefrotoxicidade.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO ..,. Não existem estudos controlados sobre o seu uso,
mas é provavelmente seguro. Não deve ser usada próxima ao termo, pois
desloca a bilirrubina dos sítios de ligação com albumina e pode ser prejudi-
cial ao recém-nascido com icterícia. Risco B.
-
OBSERVAÇOES ..,. Possui 3,4 mEq de sódio por grama.

CEFEPIMA
GENÉRICO ..,. Cefepima.

246
-
APRESENTAÇOES """ Frasco-ampola de 0,5, 1 ou 2 g.
NOME COMERCIAL """ Cefepem®, Cefepim®, Cemax®, Maxcef®.
-
APRESENTAÇOES """ Frasco-ampola de 0,5, 1 ou 2 g.
ESPECTRO .,,.. Boa atividade contra germes gram-negativos (f. co/i, Klebsiella
sp., Haemophilus influenzae, Neisseria sp., Shigella sp., Moraxella sp.).
Proteus sp., Providencia sp., Enterobacter sp., Citrobacter sp. e Serratia sp.
podem desenvolver resistência durante o tratamento. Boa atividade contra
vários germes gram-positivos, semelhante à atividade das cefalosporinas de
primeira geração. Ativa contra parte das cepas de Pseudomonas aeruginosa.
A maioria das cepas de Acinetobacter sp. é resistente. Não tem atividade
contra Staphy/ococcus aureus resistentes à oxacilina, Enterococcus sp. e
Listeria sp. Não possui atividade significativa contra germes anaeróbios.
PRINCIPAIS USOS """ Pneumonias, infecções urinárias, infecções intra-abdomi-
nais (em associação a anaerobicidas), septicemias e febre em neutropênicos.
Utilização preferencial em infecções hospita lares.
DOSES USUAIS """ 100-150 mg/kg/dia, de 8 em 8 ou de 12 em 12 h. Adultos:
1-2 g, IV ou IM, de 12 em 12 h. Em infecções graves, pode-se utilizar 2 g,
IV, de 8 em 8 h; dose máxima de 6 g/dia.
ESTABILIDADE """ A solução reconstituída ou as diluições são estáveis por 24 h
em temperatura ambiente ou por sete dias quando refrigeradas.
INCOMPATIBILIDADES .,,.. Aminoglicosídeos, metronidazol, netilmicina e vanco-
• •
m1c1na.
-
MODO DEADMINISTRAÇAO """ Para administração IM, reconstituir o pó liofilizado
em um volume de 1,5-10 ml de água destilada ou de solução fisiológica.
Para administração IV direta, utilizar um volume de 5-1 O ml dos mesmos
di luentes. As soluções para infusão IV podem ser obtidas por diluição da
solução inicial com soros fisiológico, glicosado, glicofisiológico ou com solu-
ção de ringer lactato, observando-se concentrações finais de até 40 mg/ml.
Infundir em 30 min.
AJUSTE PARA FUNÇÃO RENAL (ADULTOS)
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 12 16-24 24-48

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE (ADULTOS) """ Dose de 1 g após a hemodiálise. Na CAPD,


1 g, em 24-48 h.
-
REAÇOES ADVERSAS """ Reações alérgicas (urticária, prurido, febre). Ma l-estar,
diarreia, náuseas, vômitos, dispepsia, visão turva, sensação de "cabeça
leve", alterações nas provas de função hepática. O uso prolongado pode
levar à colite pseudomembranosa e à superinfecção. Pessoas com história
de anafilaxia à penicilina não devem utilizar cefepima. Pode ocorrer encefa-
lopatia em pacientes com insuficiência renal.
-
INTERAÇOES """ Sinérgica com aztreonam contra P. aeruginosa.

247
- •
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO .._ Provavelmente segura. Risco B, segundo o fabricante.
~

-
a::
e
......
:z:
Ci2 .., CEFALOSPORINAS DE QUARTA GERAÇAO
,.,

a..
cn

e
Cll
< CEFTAROLINA
=
(..)
< (NÃO DISPONÍVEL NO BRASIL NO MOMENTO DA REDAÇÃO DESTE CAPÍTULO)
:::E

NOME COMERCIAL .._ No exterior, Teflaro, frascos-ampola com 400 ou 600 mg.
ESPECTRO .._ Atividade contra gram-negativos semelhante ou inferior a da
cefotaxima e da ceftriaxona. Ativa contra a maior parte dos cocos gram-
-positivos, incluindo estafi lococos resistentes à oxaci lina e pneumococos re-
sistentes a penici linas e cefa losporinas de terceira geração; ativa também
contra Enterococcus faecalis resistentes à vancomicina, mas não tem ativi-
dade contra Enterococcus faecium . Não possui atividade significativa contra
germes anaeróbios.
PRINCIPAIS USOS .._ Aprovada no momento da redação deste texto para tra-
tamento de infecções agudas de pele e anexos e pneumonia adquirida na
comunidade.
DOSES USUAIS .._ 600 mg, IV, a cada 12 horas. Dose e segurança para pacien-
tes com menos de 18 anos de idade não estabelecidas.
ESTABILIDADE .._ A solução reconstituída é estável por 6 horas em temperatura
ambiente ou por 24 h sob refrigeração.
INCOMPATIBILIDADES .._ Não há dados disponíveis.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO .._ Consu ltar bu la quando medicamento estiver dis-
ponível no Brasil.
AJUSTE PARA FUNÇÃO RENAL (ADULTOS)
DCE (mUmin) > 50 >30-50 > 15 <30 DIÁLISE
Intervalo (h) Não 400 mg 300 mg 200 mg
necessita 12/12 h 12/12 h 12/12 h

-
REAÇOES ADVERSAS .._ Erupções cutâneas, diarreia, náuseas, vômitos, aumento
de transaminases, flebites e hipoca lemia, todos ocorrendo em 2 a 5% dos
pacientes. Outros efeitos adversos são raros.
-
INTERAÇOES .._ Não descritas.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO .._ Provavelmente segura. Risco B, segundo o fabricante.
Segurança na lactação não estabelecida .

248
CAPÍTULO 19

- MACHADO
ADAO

O único monobactâmico hoje disponível é o aztreonam, uma droga beta-


-lactâmica sem atividade contra anaeróbios e gram-positivos. Tem atividade
muito boa contra gram-negativos, incluindo P. aeruginosa, mas é destruído
por beta-lactamases de espectro estendido e beta-lactamases cromossomais
(presentes no grupo CESPP). Passa adequadamente a barreira hematence-
fá lica e se caracteriza pela excelente tolerabilidade; além disso, apresenta
baixo potencia l de indução de beta-lactamases. Seus usos principais são em
substituição a aminoglicosídeos para pacientes com nefrotoxicidade e em
associação a drogas com atividade contra gram-positivos para tratamento de
infecções hospita lares.
Outra característica do aztreonam é exibir sinergismo com outros beta-
-lactâmicos contra alguns germes multirresistentes, como P. aeruginosa
e Stenotrophomonas maltophilia . Isso ocorre devido a dois mecanismos.
Primeiro, porque a maioria dos beta-lactâmicos atua unindo-se às proteínas
ligadoras de penicilina (PLP) 1 e 2, enquanto o aztreonam se une apenas à
PLP 3 ; segundo, porque o aztreonam pode inibir beta-lactamases cromos-
soma is produzidas por essas bactérias, protegendo outros beta-lactâmicos
da hidrólise por essas enzimas. Muitas cepas de P. aeruginosa produtoras
de metalo-beta-lactamases, resistentes a todas as penici linas e todos os
carbapenêmicos, mostram-se sensíveis ao aztreonam in vitro ; sua utilidade
terapêutica em infecções graves por esses patógenos não está definida, mas
é uma opção a considerar.
O aztreonam é pouco alergênico e não causa hipersensibilidade cruzada
com as penici linas, os carbapenêmicos e as cefalosporinas (com exceção
da ceftazidima, com a qua l compartilha uma cadeia lateral, favorecendo a
ocorrência de hipersensibilidade).

AZTREONAM
NOME COMERCIAL .,. Azactam®, Azanem®, Azaxi l®, Azeus®, Aztreonam®, Uni
Aztreonam®.
-
APRESENTAÇOES .,. Frascos-ampola com 0,5 ou lg.
ESPECTRO .,. Ativo contra P. aeruginosa, Haemophilus sp., Neisseria sp. e M.
catarrhalis. Inibe a maioria das cepas de E. co/i, Hafnia alvei, Klebsiella
sp., Proteus sp., Providencia sp., Morganella sp., Salmonella sp. e Shige//a
-
~

sp. Também ativo contra Aeromonas hydrophilia e Plesiomonas shigelloi-
des. Pseudomonas não aeruginosas são resistentes, bem como a maioria
-
a::
e
......
:z:
Ci2
das cepas de Acinetobacter calcoaceticus, Achromobacter xylosoxidans,
Alcaligenes sp. e S. malthophilia. Enterobacter sp. resistentes a cefa los-
a..
cn
e • porinas de terceira geração em geral são resistentes ao aztreonam. Não age
Cll
< sobre germes gram-positivos e anaeróbios. Pode ser sinérgico com outros
=
(..)
<
:::E
beta-lactâmicos contra bacilos gram-negativos mu ltirresistentes. Ativo, in
vitro, contra numerosas cepas de P. aeruginosa produtoras de metalo-beta-
-lactamase.
PRINCIPAIS USOS .,.. Infecções do trato urinário, do trato respiratório inferior,
da pele e dos anexos cutâneos, infecções intra-abdominais ou ginecológicas
e septicemia causadas por microrganismos gram-negativos suscetíveis ao
fármaco.
DOSES USUAIS .,.. 90-200 mg/kg/dia, de 6 em 6 ou de 8 em 8 h. Máximo de 8
g/dia. Neonatos até sete dias de vida, até 2 kg: 60 mg/kg/dia, de 12 em 12
h. Até sete dias de vida, acima de 2 kg: 90 mg/kg/dia, de 8 em 8 h. Mais
de sete dias, abaixo de 1,2 kg: 60 mg/kg/dia, de 12 em 12 h. Mais de sete
dias, entre 1,2 e 2 kg: 90 mg/kg/dia, de 8 em 8 h. Mais de sete dias, acima
de 2 kg: 120-200 mg/kg/dia, de 6 em 6 h. Adu ltos: 1 g, IV ou IM, de 8 em
8 h. Nas infecções graves, 2 g, IV ou IM, de 6 em 6 ou de 8 em 8 h. Nas
infecções do trato urinário por germes gram-negativos, 500 mg, IM, de 8 em
8oudel2em12h.
ESTABILIDADE .,.. As soluções reconstituídas ou diluídas são estáveis por 4 h
em temperatura ambiente ou por sete dias quando refrigeradas.
INCOMPATIBILIDADES .,.. Não misturar no mesmo frasco ou na mesma seringa
com outras medicações, nem correr em Y; o extensor deve ser lavado antes
e após a administração do aztreonam.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO .,.. Para administração IM, reconstituir o pó liofilizado
em 1,5-3 ml de água destilada ou em soro fisiológico. Para administração IV
direta, usar um volume de 6-1 O ml de água destilada. Para infusão IV, diluir
a solução inicial com soros fisiológico, glicosado, glicofisiológico ou solução
de ringer, com ou sem lactato, mantendo a concentração da solução final em
20 mg/m l . A infusão deve ser feita em 20-60 min.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Dose(%) 100 50 25
- ,
REPOSIÇAO NA DIALISE .,.. Administrar dose adicional após sessão de hemodiáli-
se. Na CAPD, usar 250 mg da dose usual.
-
REAÇOES ADVERSAS .,.. Excelente tolerabilidade. As principais reações adver-
sas são cutâneas e gastrintestinais (como diarreia, náuseas e vômitos). A
colite pseudomembranosa é rara . Pode causar aumento das transaminases
e fosfatase alca lina, mas sintomas de disfunção hepatobiliar são incomuns.
A nefrotoxicidade é rara, mas há registro de elevação dos níveis séricos de

250
creatinina. Não há descrição de sangramento e de anormalidades plaquetá- CI)
e(...)
rias, mas pode ocorrer alteração no tempo de protrombina e no TTPa . Pode -
:::E
haver eosinofilia, teste de Coombs positivo e reações de hipersensibilidade. <<
-
1-
(..)

~
INTERAÇOES Age sinergicamente com os aminoglicosídeos contra P. aeru-
IJll. e
:z:
e
ginosa e contra algumas enterobactérias. Sinergismo com beta-lactâmicos: :::E
ver anteriormente.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO Risco B; atravessa livremente a placenta. Apenas 1%
IJll.
da dose passa para o leite.
-
OBSERVAÇOES Não há reação cruzada com pen icilinas ou com cefa lospo-
IJll.
rinas. Atinge concentrações terapêuticas no sistema nervoso centra l. Sua
principa l limitação de uso é o custo elevado.

251
CAPÍTULO 28

ELVINO BARROS
-
ADAO MACHADO

..., DORIPENEM, IMIPENEM EMEROPENEM


São os beta-lactâmicos com maior espectro de atividade antimicrobiana.
Mostram-se tão ativos quanto a ampici lina contra estreptococos em geral e
a oxacilina contra estafilococos, mas nenhum é confiável contra enteroco-
cos; são superiores às cefalosporinas contra gram-negativos em geral, sen-
do inferiores somente à ceftazidima contra P. aeruginosa sensíveis a esta;
são extremamente ativos contra anaeróbios. São estáveis frente à maioria
das beta-lactamases, com exceção das produzidas por S. malthophilia,
Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacia . Seu
uso deve ser reservado para tratamento de infecções graves por germes mu l-
tirresistentes, pois, além de serem drogas de reserva, são muito dispendiosas
e indutoras de produção de beta-lactamases. Além disso, o amplo espectro
desses antibióticos pode suprimir a microbiota norma l e predispor a infec-
ções por germes resistentes, como Stenotrophomonas maltophilia e fungos.

Contra gram-negativos em geral, a atividade é:


doripenem> meropenem>imipenem.

lmipenem e meropenem passam a barreira hematencefálica, mas o imi-


penem apresenta neurotoxicidade capaz de causar convu lsões e outras ma-
nifestações neurológicas em pacientes com aumento da permeabilidade da
barreira.

O meropenem, por ser menos neurotóxico, deve ser preferido em pa-


cientes com meningite ou com outras causas de diminuição da inte-
gridade da barreira hematencefálica.

A penetração do doripenem no SNC ainda não foi bem estudada e, no


momento, não há dados sobre seu uso em meningites.
Recentemente um ensaio clínico comparando doripenem e imipenem em
pacientes com pneumonias nosocomiais foi interrompido por inferioridade
do doripenem. Os motivos da diferença, até a redação deste capítu lo, não
estavam esclarecidos.

DO RI PENEM
NOME COMERCIAL """ Do ri bax®.
-
APRESENTAÇAO ~ Pó para solução e perfusão, 250 mg.
USOS ~ Indicado no tratamento das seguintes infecções no adulto:
• Pneumonia nosocomial (incluindo pneumonia associada ao uso de venti-
ladores);
• Infecções intra-abdominais complicadas;
• Infecções complicadas das vias urinárias.
-
POSOLOGIA EMODO DE ADMINISTRAÇAO ~ 500 mg de 8 em 8 horas, um tempo
de perfusão de 4 horas poderá ser mais adequado.
-
AJUSTE NO PACIENTE COM PERDA DE FUNÇAO RENAL ~ Pacientes com depuração
de creatinina (CrCI) de >50 a <80 mUmin): não é necessário ajuste poso-
lógico; CrCI >30 a <50 mUmin), a dose de Doribax deverá ser de 250 mg
com interva los de 8 horas; CrCI <30 mUmin, a dose de Doribax deverá ser
de 250 mg com interva los de 12 horas.
AJUSTE NOS PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA ~ Não é necessário ajuste poso-
lógico.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ~ Doribax deve ser reconstituído e, subsequentemen-
te, alvo de diluições adicionais e administração por perfusão intravenosa ao
longo de um período de 1 ou 4 horas.
CONTRAINDICAÇOES -
• Hipersensibilidade à substância ativa;
• Hipersensibilidade a qua lquer outro agente antibacteriano do grupo dos
carbapenemes;
• Hipersensibilidade grave tipo reação anafilática ou reação cutânea grave
a qualquer outro tipo de agente antibacteriano beta-lactâmico, penicilinas
ou cefalosporinas.
-
INTERAÇOES ~ Não é recomendada a coadministração de doripenem e ácido
va lproico/ va lproato de sódio.
O probenecida compete com o doripenem na secreção tubular rena l, re-
duzindo a depuração de doripenem.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO ~ Os dados clínicos sobre a exposição durante a gravidez
são limitados. Doribax não deverá ser utilizado durante a gravidez, exceto
nos casos em que seja considerado absolutamente necessário.
EFEITOS INDESEJÁVEIS ~ Náuseas (0, 1%), diarreia (0, 1%), prurido (0, 1%),
infecção vulvomicótica (0, 1%), aumento dos níveis das enzimas hepáticas
(0,2 %) e exantema (0,2%). As reações adversas mais comuns incluem
cefaleias (10%), diarreia (9%) e náuseas (8%).

ERTAPENEM
Tem o mesmo espectro dos anteriores, com exceção da ausência de ati-
vidade significativa contra Acinetobacter e Pseudomonas. Seu principal
papel é o manejo de infecções por enterobactérias sensíveis somente a
carbapenêmicos, reservando as demais drogas do grupo para infecções
comprovadas ou prováveis pelos germes citados anteriormente. Tem longa

253
-
~

meia-vida (permitindo dose única diária) e pode ser administrado por via
intra muscular.
-
a::
e
...... NOMES COMERCIAIS lnvanz®.
-
IJlJJ>
:z:
Ci2
a..
cn

APRESENTAÇAO Frasco-ampola com 1 g.
IJlJJ>

e
Cll
< ESPECTRO Cocos gram-positivos em gera l, excluindo estafilococos oxaci lina-
IJlJJ>
=
(..)
< -resistentes e a maioria dos enterococos; bacilos gram-negativos em geral,
:::E
excluindo Acinetobacter, H. influenzae, Stenotrophomonas e Pseudomonas;
anaeróbios em gera l são suscetíveis.
PRINCIPAIS USOS Infecções graves por germes multirresistentes, especial-
IJlJJ>

mente intra-abdominais, como gram-negativos produtores de beta-lactama-


ses de espectro estendido ou produtores de beta-lactamases cromossomais
tipo AMP-C.
DOSES USUAIS 1 g IV ou 1M, a cada 24 horas.
IJlJJ>

ESTABILIDADE Reconstituição: cada 1 g com 10 ml de água destilada ou SF


IJlJJ>

0,9%. Diluição: SF 0,9%, na concentração máxima de 20 mg/ml, se man-


tém estável por 6 horas em temperatura ambiente ou 24 horas sob refrigera-
ção. IM: reconstituir 1 g com 3,2 ml de lidocaína 1 %, usar dentro de 1 hora.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via endovenosa: IV/intermitente: diluir lg, depois de reconstituído, em
50-100 ml de SF 0,9% e administrar em 30 minutos.
• Via intramuscular: Sim, no glúteo.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não há recomendação de ajuste de dose na insuficiência
hepática.
• Função renal:
DCE (mUmin) >50 10-50 <10
Intervalo (h) Dose padrão Dose padrão 50% da dose padrão

REPOSIÇÃO NA DIÁLISEDose suplementar de 150 mg após a hemodiálise é


IJlJJ>

recomendada se a dose diária for administrada 6 horas antes do início da


hemodiálise.
-
REAÇOES ADVERSAS Diarreia, reações no loca l da infusão, náuseas e cefaleia.
IJlJJ>

Aumento de transaminases, fosfatase alca lina e plaquetas. Mais raramente,


aumento das bilirrubinas e eosinofilia.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Probenecida: o uso concomitante poderá resultar em aumento dos níveis
séricos
,
do ertapenem.
• Acido valproico: o uso concomitante poderá diminuir os efeitos anticon-
vulsivantes do ácido valproico.
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO IJlJJ> Usar com precaução durante a lactação. Risco B.
USO EM CRIANÇAS Eficácia e segurança não estabelecidas em menores de 3
IJlJJ>

meses. > 3 meses a 12 anos: 15 mg/kg/dose a cada 12 horas.

254
IMIPENEM-CILASTATINA
,
GENERICO .,.. lmipenem + Cilastatina.
NOMES COMERCIAIS .,.. Tienam®, Tiepem IV®, lmipenem + cilastatina sódica
(genérico).
-
APRESENTAÇOES .,.. Bolsa sistema fechado 500 mg de imipenem + 500 mg
de cilastatina; frasco-ampola com 500 mg de imipenem + 500 mg de ci-
lastatina sódica; 2, 20 e 120 ml ; frasco-ampola com pó para preparação
extemporânea com 250 mg + 250 mg em 60 ml; frasco-ampola com pó
para preparação extemporânea com 750 mg + 750 mg (diluente 3 ml).
ESPECTRO .,.. Ativo contra Streptococcus sp., Staphylococcus sp. sensí-
veis à oxacilina, Enterococcus faecalis . Ativo também contra Bacillus ce-
reus, Bacillus sp. (não 8. anthacis), Rhodococcus equi, Actinomyces
sp., Peptostreptococcus sp., Nocardia sp., Mycobacterium fortuitum, M.
chelonae, M. smegmatis, Aeromonas hydrofila, Alcaligenes xylosoxidans,
Burkholderia sp., Capnocytophaga sp., Campylobacter fetus, Capnocytophaga
canimorsus, C. ochracea, Citrobacter sp., Chryseobacterium meningosepti-
cum, E. coli, Klebsiella sp., Hafnia alvei, Enterobacter sp., Lactobacillus sp.,
Morganella morganii, Proteus sp., Providencia sp., Prevotella sp., Serratia
sp., Plesiomonas shigelloides, Acinetobacter sp., Salmonella sp., Shigella
sp., Haemophilus sp., Neisseria sp. e Pseudomonas aeruginosa. Clostridium
sp., Prevotella sp., Bacteroides sp., Fusobacterium necrophorum, Eikenella
corrodens.
PRINCIPAIS USOS .,.. Infecções nosocomiais por organismos multirresistentes,
particu larmente causadas por Citrobacter freundii, Acinetobacter sp. e
Enterobacter sp. Tratamento empírico de pacientes previamente tratados
com mú ltiplos antibióticos. Infecções polimicrobianas (em especial as que
envolvem gram-negativos aeróbios e anaeróbios), infecções intra-abdominais
e de tecidos moles, osteomielites (em particu lar nos pacientes com diabe-
tes), infecções complicadas do trato urinário e infecções causadas por ger-
mes resistentes a outros agentes.
DOSES USUAIS .,.. Infecções graves: 1 g a cada 6-8 h. Infecções leves a mode-
radas: 500 mg a cada 6-8 h. ITU : 250-500 mg a cada 6 h.
ESTABILIDADE .,.. Reconstituição: usando diluente do produto, mantém-se es-
tável por 10 horas em temperatura ambiente ou 48 horas sob refrigeração.
Diluição: diluir em SF 0,9%, SG 5%, SG 10%; permanece estável por 4 ho-
ras em temperatura ambiente ou 24 horas sob refrigeração. IM: reconstituir
com 2 ml de água destilada e usar dentro de 1 hora.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via endovenosa: IV/intermitente: diluir em 100-200 ml de SF 0,9%,
SG 5% (concentração máxima de 5 mg/ml), administrar doses < 500
mg em 15-30 minutos e doses > 500 mg em 40-60 minutos. Sistema
fechado já está pronto para uso. Restrição hídrica : concentração máxima
de 7 mg/m l .
• Via intramuscular: administrar no glúteo ou na latera l da coxa.

255
-
~
• AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não há recomendação de ajuste de dose na insuficiência
-
a::
e
......
:z:
Ci2
hepática .
a..
cn
• Função renal:

e
Cll
< DCE (mUmin) >50 10-50 <10
=
(..)
<
:::E Intervalo (h) Dose padrão 50% da dose padrão 25% da dose padrão
a cada 6-8 h a cada 6-8 h a cada 6-8 h

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE IJli>- Dose padrão após hemodiálise ou 25% da dose pa-
drão após diálise peritonial.
-
REAÇOES ADVERSAS Náuseas, principalmente se a infusão for rápida.
IJli>-

Diarreia, reação cutânea, febre. Pode haver reação de sensibilidade cruzada


à penici lina. Convulsão e outras manifestações de neurotoxicidade, ocorren-
do com maior frequência em pacientes com lesão no sistema nervoso cen-
tral, nos casos IR e quando são administradas doses excessivas. Elevação
das transaminases, eosinofilia, positivação do teste de Coombs, trombocito-
penia e diminuição no tempo de protrombina .
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Ganciclovir: poderá aumentar os efeitos do antibiótico.
• Ciclosporina: poderá resu ltar em efeitos de neurotoxicidade, como tremo-
res, agitação e confusão mental.
• Teofilina: poderá resultar em efeitos tóxicos (náuseas, vômitos, palpitações,
convulsões).
,
• Acido valproico: poderá ocorrer diminuição nos efeitos do antibiótico.
INCOMPATIBILIDADES IJli>- Via y: nutrição parentera l, alopurinol, fluconazol, milri-
nona, amicacina, amiodarona, azitromicina, gentamicina, lorazepam, bicar-
bonato de sódio, tobramicina .
-
GRAVIDEZ ELACTAÇAO IJli>- Usar com precaução na lactação. Risco C.
USO EM CRIANÇAS IJli>- 4 semanas a 3 meses de vida: 100 mg/kg/dia, a cada 6 h.
Lactente acima de 3 meses e crianças: 60 a 100 mg/kg/dia, a cada 6 h.
Dose máxima: 4 g/dia.

MERO PENEM
GENÉRICO ..,_ Meropenem.
NOMES COMERCIAIS ..,_ Mepenox IV®, Meronen IV®, Meroxil®, Meromax®,
Zylpen®.
-
APRESENTAÇOES IJli>- Frasco-ampola de 0,25 ; 0,5; 1 ou 2 g. Bolsa com 500 mg
ou 1 g em 100 ml (sistema fechado).
ESPECTRO IJli>- Ativo contra Streptococcus sp., Staphylococcus sp. sensíveis
à oxacilina, Enterococcus faeca/is . Ativo também contra Bacil/us cereus,
Bacil/us sp. (não anthacis), Actinomyces sp., Peptostreptococcus sp.,
Nocardia sp., Mycobacterium fortuitum, Aeromonas hydrofila, Alcaligenes

256
xylosoxidans, Burkholderia sp., Capnocytophaga sp., Chryseobacterium
meningosepticum, E. coli, Klebsiella sp., Hafnia alvei, Enterobacter sp.,
Morganella morganii, Proteus sp., Providencia sp., Serratia sp., Citrobacter
sp., Acinetobacter sp., Salmonella sp., Shigella sp., Haemophilus sp.,
Neisseria sp., Pseudomonas aeruginosa, Clostridium sp., Prevotella sp.,
Bacteroides sp., Fusobacterium necrophorum, Eikenella corrodens.
PRINCIPAIS USOS ~ Infecções intra-abdominais, meningites, infecções compli-
cadas cutâneas e de partes moles. Também tem indicação no tratamento de
infecções causadas por microrganismos resistentes (pneumonia, exacerba-
ção de fibrose cística, infecção do trato urinário, neutropenia febril e sepse).
DOSES USUAIS ~ Infecções cutâneas: 500 mg a cada 8 h. Infecções intra-
-abdominais: 1 g a cada 8 h. Meningite: 2 g a cada 8 h. Neutropenia febril:
1 g a cada 8 h (dose máxima: 1 g/dose).
ESTABILIDADE ~ Reconstituição: IM, reconstituir o pó liofi lizado com2 ml do
di luente específico; permanece estável por 2 horas. IV, utilizar 1O ml (500
mg) e 20 ml ( 1.000 mg) de água destilada para reconstituir o pó liofi lizado;
permanece estável por 12 horas sob refrigeração e por 2 horas em tempera-
tura ambiente. As soluções diluídas em SF 0,9%, SG 5% ou ringer, na con-
centração de 20 mglml, permanecem estáveis por 4 horas em temperatura
ambiente ou por 24 horas sob refrigeração.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO
• Via endovenosa: Bolus: administrar em 3-5 minutos; IV/intermitente: Ad-
ministrar em 15-30 minutos, di luindo-se a dose na concentração máxima
de 20 mglml, em SF 0,9% ou SG 5%.
• Via intramuscular: sim.
AJUSTE DE DOSE
• Função hepática: não há recomendação de ajuste de dose na insuficiência
hepática.
• Função renal:
DCE (mUmin) >50 10-50 < 10
Intervalo (h) Dose padrão Dose padrão Dose padrão
a cada 8 h a cada 12 h a cada 24 h
- ,
REPOSIÇAO NA DIALISE ~ Dose padrão após hemodiá lise e dose padrão a cada
24 h após diálise peritonial.
-
REAÇOESADVERSAS ~ Náuseas, principalmente se a infusão for rápida. Diarreia,
reação cutânea, febre e superinfecção (por bactérias e por fungos). Pode haver
reação de sensibilidade cruzada à penici lina. O risco de convu lsão é raro com
meropenem. Anemia, trombocitopenia, cefaleia, hipotensão e síncope.
-
INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS
• Probenecida: poderá ocorrer aumento nas concentrações plasmáticas do
mero
, penem
• Acido valproico: poderá ocorrer diminuição nos níveis séricos do ácido
va lproico, com redução de seus efeitos.

257
-
~

• Vacina tifoide: poderá ocorrer diminuição da resposta do imunobiológico.
INCOMPATIBILIDADES ..,. Via y: aciclovir, gluconato de cálcio, diazepam, mu ltivi-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
tamínicos, ondansetrona, zidovudina, anfotericina e metronidazol.
-
a..
cn

GRAVIDEZ ELACTAÇAO ..,. Usar com precaução na lactação. Risco B.
e
Cll
<
=
(..)
<
:::E

258
CAPÍTULO 21

-
ADAO MACHADO
ELVINO BARROS

Apesar do extenso uso há muitos anos, os aminoglicosídeos continuam mui-


to ativos contra germes gram-negativos. Um aspecto importante em relação
ao uso desse grupo de medicamentos é a constatação de que sua atividade
aumenta e sua toxicidade diminui quando usados em dose única diária. A
recomendação de uso em dose única diária vale para todas as infecções,
embora não tenha sido adequadamente testada em meningites e em endo-
cardites. Em pacientes com farmacocinética alterada (amputados, aumento
do terceiro espaço, gestantes), recomenda-se usar doses fracionadas .

...., GENTAMICINA ,
E o aminoglicosídeo mais ativo contra Serratia sp. E superior à amicacina
em atividade intrínseca contra estafilococos e é a droga de escolha para
associação à ampici lina ou à vancomicina nas infecções graves por enteroco-
cos. Sempre que um germe for sensível à gentamicina, esta deve ser a droga
preferida, reservando-se outros aminoglicosídeos para situações específicas
de resistência .

...., TOBRAMICINA
E o aminoglicosídeo mais ativo contra Pseudomonas aeruginosa e algumas
vezes age contra gram-negativos resistentes a outros antibióticos do grupo.
Seu custo é mais elevado do que o da gentamicina e o da amicacina .

...., AMICACINA
E o aminoglicosídeo mais resistente às enzimas inativadoras produzidas por
gram-negativos, sendo preferida para casos de infecções hospita lares por
germes resistentes à gentamicina. Sua atividade intrínseca é semelhante ou
inferior à dos outros aminoglicosídeos. Tem atividade contra Mycobacterium
tuberculosis, podendo ser empregada em regimes especiais de tratamento
da tubercu lose.
-
~
• ...,. NETILMICINA
,
-
a::
e
......
:z:
Ci2
E o aminoglicosídeo mais consistentemente ativo contra S. aureus, podendo
atuar contra muitas cepas resistentes a outras drogas do grupo; no momen-
a..
cn
• to, não está disponível no mercado nacional.
e
Cll
<
=
(..)
<
:::E
...,. ESTREPTOMICINA
Além de ser usada no tratamento da tuberculose, pode ser utilizada em
infecções por enterococos resistentes à gentamicina, tu laremia e brucelose
(associada à doxiciclina).

AMICACINA
GENÉRICO ..,. Amicacina .
-
APRESENTAÇOES ..,. Frasco-ampola com 100, 250 e 500 mg.
NOME COMERCIAL ..,. Novamin.®
-
APRESENTAÇOES ..,. Frasco-ampola com 100, 250, 500 e 1.000 mg.
ESPECTRO ..,. Bacilos gram-negativos aeróbios, como Serratia sp., Proteus sp.,
Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., E. coli e Acinetobacter
sp. Micobactérias e Nocardia asteroides também são sensíveis.
PRINCIPAIS USOS ..,. Infecções por microrganismos resistentes a outros amino-
glicosídeos. Tratamento de infecções por N. asteroides e micobacterioses
(tratamento de reserva, em associação a outras drogas). Tratamento da tu-
bercu lose em pacientes sem condições de absorção enteral.
DOSES USUAIS ..,. 15-22,5 mg/kg/dia, divididos de 8 em 8 h, ou em dose única
diária, IV ou 1M, máximo de 1,5 g/dia. Se forem utilizadas doses fracionadas,
aplicar dose de ataque de 7,5-15 mg/kg. Na fibrose cística, usar 30-40 mg/
kg/dia, divididos de 8 em 8 h, pois há diminuição da meia-vida; pode-se
também utilizar dose única diária.
IDADE PESO DOSE
< 1 semana < 2 kg 15 mgldia, 12/12 h
> 2 kg 20 mglkgldia, 12/12 h
< 1 semana < 1 mês 30 mglkgld ia, 8/8 h
< 1 mês 20 mglkgldia, 8/8 h

ESTABILIDADE ..,. As soluções diluídas são estáveis por 24 h em temperatura


ambiente ou por 48 h sob refrigeração.
INCOMPATIBILIDADES ..,. Alopurinol, aminofi lina, anfotericina B, cefalosporinas,
cloreto de potássio, dexametasona, eritromicina, fenitoína, heparina, penici-
linas e tiopenta l.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ..,. Pode ser usada por via 1M. Para administração
IV, é recomendada a infusão, utilizando-se como diluentes soros fisiológico,

260
glicosado ou glicofisiológico, observando-se uma concentração entre 2,5-5 CI)
e
mg/ml. Infundir em 30-60 min. 1.1.1

-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL _... Dose de ataque de 5-7,5 mg/kg, ajustando do-
,_
Cll
CI)
e(..)
-
. ...1
ses subsequentes pelos níveis séricos. Se não houver possibilidade de medir (::>
e
:z:
a concentração sérica, pode-se usar a seguinte tabela (adultos) :
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Intervalo (h) 12 12-18 24-48

REPOSIÇÃO NA DIÁLISE _.. Dose suplementar após hemodiálise de 500 mg, IV.
-
REAÇOES ADVERSAS _.. Nefrotoxicidade (menos frequente nos esquemas de
dose única diária); ototoxicidade, predominantemente coclear, com dimi-
nuição da audição (principa lmente para altas frequências); bloqueio neuro-
muscular, de forma mais pronunciada com o uso intrapleura l ou intraperi-
toneal e em pacientes com miastenia gravis ou sob efeito de outros agentes
neuromusculares ou anestésicos; anafi laxia e exantema (incomuns), eosi-
nofi lia, febre, discrasias sanguíneas, angioedema, dermatite esfoliativa e
estomatite.
-
INTERAÇOES _... No uso associado a beta-lactâmicos, pode haver sinergismo
contra Enterococcus sp. Furosemida potencializa os efeitos ototóxicos.
Anfotericina B, cefa lotina, vancomicina, anti-inflamatórios não esteroides, ci-
closporina, enflurano e metoxiflurano aumentam a nefrotoxicidade. Aumento
de nefrotoxicidade e de ototoxicidade quando usada com cisplatina. Sulfato
de magnésio, como outros bloqueadores neuromusculares, pode levar a au-
mento do risco de apneia ou de paralisia respiratória.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO _... No fina l da gestação, pode haver acúmulo da droga no
plasma fetal e no líquido amniótico, devendo ser usada apenas se for essen-
cial. Há suspeita de lesão ao VIII par craniano no recém-nascido. Atinge, no
leite materno, níveis superiores a 50% do nível sérico, mas não há riscos de
efeitos sistêmicos no lactente, porque a droga não é absorvida.
- ,
OBSERVAÇOES _.. E o aminoglicosídeo de mais amplo espectro. A amicacina
não é inativada pela maioria das enzimas que inativam os outros amino-
glicosídeos. Baixa penetração no SNC e nos olhos. A inflamação aumenta a
penetração nas membranas peritoneal e pericárdica e nas meninges. Em pa-
cientes com hematócrito < 25%, há aumento do nível sérico da droga. Nível
sérico terapêutico: 8-16 µg/ml, com nível sérico no pico de 15-30 µg/ml.

ESTREPTOMICINA
GENÉRICO _.. Estreptomicina.
-
APRESENTAÇAO _... Frasco-ampola com 1 g.
ESPECTRO _.. Bacilos gram-negativos aeróbios, como Serratia sp., Proteus
sp., Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., e E. co/i, Yersinia
sp., Francisella tularensis, Bruce/la sp. e Nocardia sp. Ativa contra
Mycobacterium tubercu/osis, Streptococcus viridans e Enterococcus sp.

261
-
~
• PRINCIPAIS USOS ~ Como agente único no tratamento da tu laremia e da praga .
Pode ser usada em associação às tetraciclinas no tratamento de brucelose, a
-
a::
e
......
:z:
Ci2
outros antitubercu losos no tratamento de segunda linha e de micobacterio-
a..
cn
ses atípicas na cura. Também pode ser associada à penici lina, à ampici lina
e
Cll

ou à vancomicina no tratamento de infecções graves por Enterococcus sp. ou
<
=
(..)
por Streptococcus viridans, mas a gentamicina é preferida nessas situações.
<
:::E Por estar disponível apenas para uso 1M e por ser mais tóxica e menos ativa
do que a gentamicina na maioria das situações, seu uso tem sido limitado ao
tratamento da tubercu lose, da praga e da tularemia.
DOSES USUAIS ~ 15-25 mg/kg/dia, IM profundo, divididos de 12 em 12 h ou
1 g, IM, 24/24 h. Na fibrose cística, como há diminuição da meia-vida, usar
20-40 mg/kg/dia, IM, divididos de 6 em 6 ou de 12 em 12 h.
ESTABILIDADE ~ A solução reconstituída é estável por 48 h em temperatura
ambiente ou por 14 dias sob refrigeração.
INCOMPATIBILIDADES ~ Penicilinas e vitaminas.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ~ Uso 1M: reconstituir o pó liofilizado com um volume
de 3,5-5 ml de água desti lada ou com soro fisiológico. Não administrar por
qualquer outra via.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL
DCE (mUmin) > 50 10-50 < 10
Dose e intervalo 1 g a cada 24 h 1 g a cada 72 h 1 g a cada 72/96 h
- , ,
REPOSIÇAO NA DIALISE ~ E removida por hemodiálise e por diálise peritoneal.
Repor metade da dose normal após a hemodiálise. Na CAPD, 20-40 mg/dia.
-
REAÇOES ADVERSAS ~ Nefrotoxicidade e ototoxicidade, com diminuição, princi-
pa lmente, da função vestibu lar; bloqueio neuromuscu lar, em especia l com o
uso intrapleural ou intraperitonea l, e em pacientes com miastenia gravis ou
sob efeito de outros agentes neuromuscu lares ou anestésicos; neurite óptica
e periférica, anafi laxia e exantema (incomuns); eosinofilia, febre, discrasias
sanguíneas, angioedema, dermatite esfoliativa e estomatite.
-
INTERAÇOES ~ Furosemida potencializa os efeitos ototóxicos em animais.
Anfotericina B, cefalotina, vancomicina, anti-inflamatórios não esteroides,
ciclosporina, enflurano e metoxiflurano podem aumentar a nefrotoxicidade.
Ocorre aumento de nefrotoxicidade e de ototoxicidade quando usada com
cisplatina. Su lfato de magnésio e outros bloqueadores neuromusculares po-
dem aumentar o risco de apneia ou de paralisia respiratória .
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO ~ Se usada no primeiro trimestre da gestação, pode
levar à perda auditiva na criança e à micromelia. Risco D. No leite materno,
atinge níveis superiores a 50% do nível sérico, mas é segura .
- ,
OBSERVAÇOES ~ E um dos agentes mais efetivos contra todas as formas de
praga. Tem mínima nefrotoxicidade. Em pacientes com hematócrito < 25%,
há aumento dos níveis séricos da droga. Nível sérico no pico é de 15-25
µg/ml.

262
GENTAMICINA CI)
e
1.1.1
,_
Cll
GENÉRICO .,. Gentamicina.
-
CI)
e(..)
APRESENTAÇOES .,. Ampolas com 10, 20, 40, 60, 80, 120, 160 e 280 mg. -
. ...1
(::>
e
:z:
NOMES COMERCIAIS .,. Garamicina®, Gentagran®, Gentamicil®, Gentami l®,
Gentaron®, Gentax®.
-
APRESENTAÇOES .,. Ampolas com 10, 20, 40, 60, 80, 120, 160 e 280 mg;
pomada oftá lmica e colírio.
ESPECTRO .,. Bacilos gram-negativos aeróbios, como Serratia sp., Proteus sp.,
Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp. e Escherichia coli. Pode
ser ativa contra Staphy/ococcus aureus.
,
PRINCIPAIS USOS .,. E o aminoglicosídeo de escolha em instituições nas quais
as taxas de resistência dos gram-negativos são baixas. Pode ser associada à
ampici lina, à penici lina ou à vancomicina no tratamento de endocardite por
Enterococcus sp. ou por Streptococcus viridans; associada à vancomicina e
à rifampicina para o tratamento de endocardite por Staphy/ococcus sp. re-
sistentes à oxaci lina em válvula protética. Também é uti lizada em associação
com penicilina para o tratamento de endocardite por Corynebacterium sp.
DOSES USUAIS .,. Adultos: 3-6 mglkgldia a cada 8 h ou 240 mg a cada 24 ho-
ras. Prematuros, menos de 1.000 g: 3,5 mglkg, a cada 24 h; 0-4 semanas,
< 1.200 g: 2,5 mglkg, a cada 18-24 h; até sete dias de vida: 2,5 mglkg, a
cada 12 h; acima dos sete dias, 1.200-2.000 g: 2,5 mglkg, a cada 8-12 h;
acima de sete dias, mais de 2.000 g: 2,5 mglkg, a cada 8 h.
ESQUEMA DE DOSE ÚNICA DIÁRIA .,. Prematuros com função renal normal: 3,5-4
mglkg. Neonatos a termo com função renal norma l: 3,5-5 mglkg. Lactentes
e crianças:
,
2,5 mglkg a cada 8 h ou 5-7 ,5 mglkg a cada 24 h.
FIBROSE CISTICA .,. 2,5-3,3 mglkg a cada 6-8 h. Uso em nebulização (fibrose
cística): 40-80 mg por administração, de 8 em 8 ou de 12 em 12 h.
INTRATECAL (solução sem preservante). Neonatos: 1 mg; lactentes acima de
três meses e crianças: 1-2 mgldia; adultos: 4-8 mgldia.
ESTABILIDADE .,. As soluções di luídas são estáveis por 24 h em temperatura
ambiente ou sob refrigeração.
INCOMPATIBILIDADES .,. Não misturar com outros medicamentos. Quando hou-
ver necessidade de administrar em associação a penicilinas, realizar um
intervalo de 1 h entre um medicamento e outro.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO .,. Via IM, IV direta ou, preferencia lmente, em infu-
são. Os diluentes compatíveis são soros fisiológico, glicosado, glicofisiológico
e solução de ringer com lactato. Observar uma concentração final máxima
de 10 mglml; a infusão deve ser feita em 30-120 min.
-
AJUSTE PARA FUNÇAO RENAL .,. O idea l é monitorizar os níveis séricos.
DCE (mUmin) 50-80 10-50 < 10
Intervalo (h) 24 48 48
Dose (mg) 120 120 80

263
-
~
• REPOSIÇÃO NA DIÁLISE ~ 1,25-1,75 mglkg após diálise.
-
-
a::
e
......
:z:
Ci2
REAÇOES ADVERSAS ~ Nefrotoxicidade e ototoxicidade, com diminuição, prin-
cipalmente, da função vestibular; bloqueio neuromuscu lar, em especial com
a.. o uso intrapleural ou intraperitoneal e em pacientes com miastenia gravis
cn

e
Cll
<
ou sob efeito de agentes neuromusculares ou anestésicos; neurite óptica e
=
(..) periférica ; anafilaxia e exantema (incomuns); eosinofi lia, febre, discrasias
<
:::E
sanguíneas, angioedema, dermatite esfoliativa e estomatite. Pode haver in-
flamação loca l e radiculite no uso intratecal ou intraventricular.
INTERAÇOES - ~ Pode haver sinergismo contra Enterococcus sp. entre penici-
linas e aminoglicosídeos. O furosemida potencializou os efeitos ototóxicos
em animais. Anfotericina B, cefalotina, vancomicina, anti-inflamatórios não
esteroides, ciclosporina, enflurano e metoxiflurano podem aumentar a nefro-
toxicidade. Há aumento de nefrotoxicidade e de ototoxicidade quando usada
com cisplatina. Su lfato de magnésio e outros bloqueadores neuromuscu lares
podem aumentar o risco de apneia ou de paralisia respiratória.
- -
GESTAÇAO ELACTAÇAO ~ No fina l da gestação, pode haver acúmulo no plasma
fetal e no líquido amniótico. Usar somente se for essencial. Risco C. Há
suspeita de lesão ao VIII par craniano do recém-nascido. No leite materno,
atinge níveis superiores a 50% do nível plasmático, mas é segura por não
ser absorvida.
OBSERVAÇOES - ~ Boa penetração óssea. Em pacientes com hematócrito <
25%, há aumento no nível sérico da droga. Nível sérico terapêutico de 1-4
µglml e nível sérico no pico de 4-10 µglml.

NEOMICINA
,
GENERICO ~ Sulfato de neomicina e bacitracina.
-
APRESENTAÇOES ~ Bisnaga com 15 e 50 g de pomada.
NOMES COMERCIAIS ~ Lomicina®, Neom®, Neomed®, Neomicon®.
-
APRESENTAÇOES Bisnaga com 10, 15 e 50 g de pomada. Há diversas associa-
ções a outros antimicrobianos (como, p. ex., nistatina, bismuto, polimixina
B), antifúngicos (cetoconazol) e corticosteroides (betametasona, prednisona,
dexametasona).
ESPECTRO ~ Bacilos gram-negativos aeróbicos, como Proteus sp., Klebsiella
sp., Enterobacter sp. e E. coli; cocos gram-positivos, como S. aureus e E. fa-
ecalis. Muitas cepas de Pseudomonas aeruginosa são resistentes. Atividade
inferior a de outros aminoglicosídeos, com toxicidade maior, o que determi-
nou apenas o uso tópico.
PRINCIPAIS USOS ~ Infecções menores de pele, com atividade limitada pela
baixa penetração cutânea
DOSES USUAIS ~ Aplicar de 1-4x/dia.

264
TOBRAMICINA CI)
e
1.1.1
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Cll

GENÉRICO ~ Tobramicina . CI)


e(..)
-
APRESENTAÇOES ~ Ampo las com 7 5 e 150 mg; solução concentrada para uso
-
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e
:z:
ina latório com 300 mg.
ESPECTRO ~ Bacilos gram-negativos aeróbios, como Serratia sp., Proteus sp.,
Pseudomonas sp., Klebsiel/a sp., Enterobacter sp. e Escherichia coli. Tem
maior atividade contra Acinetobacter sp. e Pseudomonas aeruginosa, e me-
nor contra Serratia marcescens do que a gentamicina.
PRINCIPAIS USOS ~ Infecções por bacilos gram-negativos sensíveis e no trata-
mento da colonização por P. aeruginosa em pacientes com fibrose cística .
DOSES USUAIS ~ Prematuros < 1.000 g: 3,5 mg/kg, a cada 24 h; neonatos
com 1-4 semanas de vida < 1.200 g: 2,5 mg/kg, a cada 18 h; neonatos
a termo, até sete dias de vida: 2,5 mg/kg, a cada 12 h; mais de sete dias,
peso entre 1.200 e 2.000 g: 2,5 mg/kg, a cada 8-12 h; acima de sete dias,
> 2.000 kg: 2,5 mg/kg, a cada 8 h. Crianças e lactentes: 2,5 mg/kg/dose,
a cada 8 h. Infecção pulmonar em fibrose cística: 2,5-3,3 mg/kg/dose, a
cada 6-8 h. Uso em nebulização (fibrose cística): 40-80 mg, de 8 em 8 ou
de 12 em 12 h; esquema de doses altas (crianças a partir dos seis anos e
adu ltos): 300 mg, a cada 12 h, em ciclos de 28 dias com a droga e 28 sem
ela. Adultos: 3-5 mg/kg/dia, IV ou IM, divididos de 8 em 8 h, com dose de
ataque de 1,5-2 mg/kg, ou dose única diária de 240 mg.
ESTABILIDADE ~ A solução reconstituída é estável por 24 h em temperatura
ambiente, e por quatro dias sob refrigeração. Após a diluição, as soluções
são estáveis por 48 h em temperatura ambiente ou sob refrigeração.
INCOMPATIBILIDADES ~ Não misturar com outros medicamentos.
-
MODO DE ADMINISTRAÇAO ~ Via IM ou infusão IV, diluindo-se o conteúdo das
ampolas em soros fisiológico, glicosado, glicofisiológico ou solução de ringer,
com ou