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SÍNDROME

O crescimento do
TRANSTORNO
OPOSITIVO
DESAFIADOR
A prevalência do TOD em diagnóstico
isolado atualmente é de aproximadamente
6% a 16%; a incidência como comorbidade
secundária no TDAH é de 50%, e no autismo
esse percentual é de 29%
Por Emanoele Freitas

Emanoele Freitas é neurocientista, especializada em autismo, transtornos psicopatológicos e do


neurodesenvolvimento e autora do livro Mediador Escolar – Recriando a Arte de Ensinar e Transtornos do
Neurodesenvolvimento, Conhecimento, Planejamento e Inclusão Real (Wak Editora).

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SÍNDROME

T
ranstorno opositivo de- A prevalência do TOD em diag- Pesquisas recentes
safiador (TOD) é um nóstico isolado hoje é de aproxi-
transtorno do neurode- madamente 6% a 16%; a incidência demonstraram
senvolvimento de diag- como comorbidade secundária no que os níveis
nóstico independente, TDAH é de 50%, e no autismo esse
mas é frequentemente estudado em percentual é de 29%. de andrógenos
conjunto com o transtorno do déficit de O quadro é de maior incidência adrenais dos
atenção com hiperatividade (TDAH) nos meninos, para a primeira e segunda
ou com o transtorno de conduta (TC). infância, e de incidência igualitária em pacientes com
Novos estudos indicam que o TOD meninas e meninos na adolescência. TOD são mais
consiste em múltiplas dimensões, e es- Hoje, os números de casos vêm
sas diferentes dimensões podem estar subindo, mas sugere-se que tais dados altos que os dos
associadas a transtornos externalizantes sejam mais relevantes porque os testes escritos como
e internalizantes, posteriormente. específicos, bem como o conhecimento
A característica principal do TOD dos profissionais, estão favorecendo o controle ou até
é estar incluído nos transtornos dis- reconhecimento dos sintomas princi- mesmo de crianças
ruptivos, cujos sintomas principais pais, que em sua grande maioria podem
são a criança apresentar um padrão de ser detectados de forma eficaz por meio com outros
comportamento negativo, desafiador, de protocolos específicos. diagnósticos,
desobediente e hostil, todos com inten-
sidade, frequência e duração acima do Correlatos incluindo o TDAH
esperado para sua idade, e, em alguns Hormônios e neurotransmisso-
casos, o descontrole emocional pode le- res – Uma das linhas atuais de maior que possam correlacionar fatores espe-
var à agressividade e a alguns episódios investigação são os estudos com base cíficos para a etiologia do TOD.
de violência verbal e física. nos hormônios e neurotransmissores, Pesquisas recentes demonstraram
que os níveis de andrógenos adrenais
dos pacientes com TOD são mais al-
tos que os dos escritos como controle
ou até mesmo de crianças com outros
diagnósticos, incluindo o TDAH. Ou-
tra alteração encontrada é na frequência
cardíaca, que pode chegar a ser muito
alta após provocação e frustração, mes-
mo comparada à de outras crianças na
mesma situação.
Genéticos – Recentemente, estu-
dos levaram a associarem genes espe-
cíficos para o TOD aos sintomas desa-
fiadores de oposição. Trata-se dos genes
receptores para andrógeno DAT, DRD2
e D-beta-H.
A criança com TOD Uma série de marcadores neurobio-
apresenta um padrão lógicos, da condutância da pele, reativi-
de comportamento
desafiador,
dade do cortisol basal reduzida, anor-
desobediente e hostil, malidades no córtex pré-frontal e na
com intensidade amígdala são fatores que continuamen-
e frequência acima te estão sendo estudados e reavaliados
do esperado para se chegar a um aspecto específico
que explique melhor o TOD.
Cognitivos, emocionais e ambien-
tais – Fatores temperamentais relaciona-

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para saber mais

DETECTANDO SINTOMAS
A primeira etapa é a observação e anotação dos sinto-
mas em três etapas: frequência, duração e intensidade
dos comportamentos disruptivos. A criança não apresenta
de uma faixa normativa para o nível de desenvolvimento,
o gênero e a cultura do indivíduo.
B – A perturbação no comportamento está associada a
tais sintomas somente em casa, vai apresentar em todos sofrimento para o indivíduo ou para os outros em seu
os locais que frequenta e, dependendo do fator causador, contexto social imediato (p. ex., família, grupo de pares,
poderá apresentar maior intensidade ou não. colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no fun-
Outro meio de detecção é através do quadro de diagnós- cionamento social, educacional, profissional ou outras áre-
tico clínico do DSM-V, que nos orienta com os critérios as importantes da vida do indivíduo
para diagnóstico. Código 313.81 (F91.3) C – Os comportamentos não ocorrem exclusivamente
durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de
A – Um padrão de humor raivoso/irritável, de comporta-
substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios
mento questionador/desafiante ou índole vingativa com
para transtorno disruptivo da desregulação do humor não
duração de pelo menos seis meses, como evidenciado por
são preenchidos.
pelo menos quatro sintomas de qualquer das categorias
seguintes exibido na interação com pelo menos um indiví- ESPECIFICAR A GRAVIDADE ATUAL:
duo que não seja irmão. Leve: Os sintomas limitam-se a apenas um ambiente (p. ex., em
casa, na escola, no trabalho com os colegas).
HUMOR RAIVOSO/IRRITÁVEL
Moderada: Alguns sintomas estão presentes em pelo menos dois
– Com frequência perde a calma. ambientes.
– Com frequência é sensível ou facilmente incomodado. Grave: Alguns sintomas estão presentes em três ou mais am-
bientes.
– Com frequência é raivoso e ressentido.
COMPORTAMENTO QUESTIONADOR/ DESAFIANTE
Fonte: Manual
4 – Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, Diagnóstico e
no caso de crianças e adolescentes, adultos. Estatístico de
5 – Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a Transtornos
Mentais – DSM-5.
obedecer as regras ou pedidos de figuras de autoridade. 5ª. ed. Porto Alegre:
6 – Frequentemente incomoda deliberadamente outras Artmed, 2014.
pessoas.
7 – Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau
comportamento.
ÍNDOLE VINGATIVA
8 – Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos
últimos seis meses.
NOTA: A persistência e a frequência desses comporta-
mentos devem ser utilizadas para fazer a distinção entre
um comportamento dentro dos limites normais e um com-
portamento sintomático. No caso de crianças com 5 anos
ou mais, o comportamento deve ocorrer pelo menos uma
vez por semana durante no mínimo seis meses, exceto se
explicitado de outro modo (critério A8). Embora tais cri-
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térios de frequência sirvam de orientação quanto a um ní-


vel mínimo de frequência para definir os sintomas, outros
fatores também devem ser considerados, tais como se a
frequência e intensidade dos comportamentos estão fora

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não haja um treinamento parental. Em


sua grande maioria, para evitar que a
criança tenha uma “crise”, os pais res-
pondem ao comportamento do filho
cedendo às suas exigências para obter
breves adiamentos da hostilidade, das
discussões e desobediência. No en-
tanto, esse comportamento somente
reforça e aumenta a intensidade e fre-
quência dos atos.
O TOD não afeta somente a crian-
ça, mas todos ao seu redor. Infelizmente,
os sintomas só começam a ser levados
a sério e não classificados como birra,
falta de educação ou falta de corretivo
quando a criança já está moldada num
O quadro é de maior incidência nos meninos, para a primeira e segunda infância, e de incidência círculo vicioso e destrutivo.
igualitária em meninas e meninos na adolescência A desobediência, normal ou pa-
tológica, é um comportamento ca-
Atualmente, vem se buscando distinguir os racterizado por incapacidade de se-
guir regras ou acatar ordens, sendo
dois subtipos do TOD e suas dimensões, ela ocasional, reativa (endereçada ou
que foram abordados por pesquisadores da não), impulsiva/constante, oposito-
ra/desafiadora, transgressora.
Universidade de Calgary, no Canadá Também navega por aspectos so-
cioeducativos, desde novos padrões de
dos a problemas de regulação emocional, o desenvolvimento do TC, mas em interação pais/autoridades x crianças/
como baixa tolerância a frustração, eleva- números mínimos também pode pre- adolescentes às manifestações sinto-
da reatividade emocional. ceder o transtorno de ansiedade e de- máticas de momento evolutivo, déficits
Ambientais: Práticas agressivas, pressivo maior, e os que possuem sua cognitivos, transtornos neuropsicoló-
inconsistentes ou negligentes de cria- classificação dentro dos sintomas de gico/psiquiátricos, reações conflitivas
ção dos filhos são comuns em famílias humor raivoso/irritável respondem diversas (aspectos psicológicos).
de crianças e adolescentes com TOD. pela maior parte dos riscos para os A criança de 3 a 5 anos atinge o es-
transtornos emocionais. tágio do personalismo (Wallon) e ocor-
Prognóstico Atualmente vem se buscando re incremento da emoção, objetivando

A causa do TOD é desconhecida


ainda, mas pesquisadores identi-
ficaram diversas linhas de abordagem.
distinguir os dois subtipos e suas di-
mensões, que foram abordados por
pesquisadores da Universidade de
a aquisição da identidade.
A criança se expressa em oposição
ao outro, dizendo não a tudo e aprende
Um dos estudos mais atuais sugere que Calgary, no Canadá, que relatam que a delimitar o que é ela e o que é o ou-
a exposição pré-natal a álcool, nicotina, há dois subtipos: 1- Sintoma de afe- tro, iniciando o uso dos pronomes (eu,
entre outros teratógenos aumenta as to negativo (ODDNA) – Sensível, meu, teu), ao mesmo tempo em que
chances de a criança vir a ter o TOD. raivoso, rancoroso e ou vingativo; 2- deseja diferenciar-se dos demais, per-
Muitos pais de crianças com TOD so- Sintoma comportamento oposição cebe a profunda dependência que tem
frem de transtornos emocionais, como (ODDB) – Argumentador, desafia- em relação à sua família. Momentos de
transtornos de ansiedade e depressão. dor, intolerante. oposição se alternam com atitudes de
Geralmente, os primeiros sinto- A criança TOD é difícil de ser tra- sedução, quando a criança busca aceita-
mas surgem durante os anos de pré- tada. Tende a exibir o comportamento ção e amor dos pais.
-escola e, raramente, mais tarde, após desafiador com maior frequência com Quando a criança já conhece a au-
o começo da adolescência. É uma pessoas do seu convívio diário do que toridade do adulto ela não oculta sua
comorbidade de início e curso contí- com terceiros. E esse comportamen- falta, compreende intelectualmente a
nuo. Com frequência, o TOD precede to, infelizmente, tende a piorar caso proibição, sabe da necessidade de aca-

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A criança com TOD tende a exibir o
comportamento desafiador com maior
frequência com pessoas do seu convívio
diário do que com terceiros. E esse
comportamento tende a piorar caso não
Padrão patológico haja um treinamento parental
Não podemos classificar tudo como
um padrão patológico. A criança pas- que lhe foi pedido; 5- Porque as ordens menta, principalmente a intensidade
sa por fases e, com isso, apresenta
tão pouco razoáveis e, portanto, incom- dos atos, não ficando só restrito ao am-
certos níveis de desobediência. Até
preensíveis para a criança. biente familiar, pois começa a se esten-
os 5 anos não podemos classificar
como TOD. Mesmo que os sintomas der ao convívio social. Quando a crian-
já estejam presentes, devemos tra- A evolução do TOD ça chega aos 5 anos de idade é quando
çar um perfil sempre com base na O bebê, por instinto, usa o choro geralmente esse comportamento se
frequência e intensidade das ocorrên- para conseguir o que quer. Confor- torna preocupante para os pais, pois
cias, mas o quanto antes começarem me ele vai crescendo e aprendendo as nesse período 60% dos pais de crianças
as abordagens de eliminação mais rá- questões sociais, vai modulando esse com TOD não “conseguem” controlar
pido pode-se enquadrar se é um pa- comportamento e utilizando a comu- as crises. Uma das primeiras coisas a
drão normal do desenvolvimento ou nicação para ter suas demandas atendi- ser eliminada não são os sintomas da
se é uma situação patológica.
das. Mas até os 3 anos esse comporta- criança, e sim o convívio social. Os
mento vai se intensificando. À medida pais deixam de frequentar locais pú-
que vão sendo alcançados seus feitos, a blicos, festas, reuniões e atividades em
criança tende a querer chamar a aten- que lhes possa causar algum tipo de
ção de qualquer forma, e para tal grita, transtorno emocional.
chora, em alguns momentos se joga no
tar as ordens, já experimentou conse- chão. Mas, ao ser direcionada, ela con- Tratamento
quências: irritabilidade dos pais, casti- segue se moldar ao querer dos pais. Es- A agressão é um importante pre-
gos, privações etc. ses comportamentos tendem a sumir ditor de incapacidade e resultados psi-
E mesmo assim mantém compor- até os 4 anos e meio de idade numa cossociais negativos em crianças com
tamento opositor. Este comportamento criança neurotípica, o que não aconte- TDAH, TOD e TC. Estes estão entre os
pode ser classificado como “desobe- ce numa criança com TOD, muito pelo diagnósticos psiquiátricos mais comuns
diência patológica” com as seguintes contrário. Esse comportamento só au- na infância, com 4,1% das crianças
características: 1- A criança comete a
falta repetidas vezes: tão logo é admoes-
Um dos estudos mais atuais
tada, volta a fazer o que lhe foi proibido:
sugeriu que a exposição
“Não registra o que se lhe diz”; 2- Pare- pré-natal a álcool,
ce não compreender por que é castigada nicotina, entre outros
e demonstra sentir que é injustamente teratógenos, aumenta
tratada; 3- Não há eficácia nos castigos, as chances de a
criança ter TOD
sejam físicos, sejam de privação; 4- Rea-
ge “catastroficamente”, com reações exa-
geradas frente aos limites, repreensões e
castigos impostos.
É importante considerar as condi-
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ções da desobediência antes de conside-


rá-la patológica, sendo: 1- Como meio
de se autoafirmar; 2- Para manipular o
adulto; 3- Porque não entende as or-
dens; 4- Por que não sabe executar o

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para saber mais em idade escolar diagnosticadas com


TDAH, 1% a 6% das crianças, com
TOD e 0,2% a 2%, com TC. Na ado-
FAMÍLIA E ESCOLA lescência e na idade adulta influenciam
negativamente a qualidade de vida das
E m um primeiro momento pode parecer completamente difícil lidar com os
comportamentos e sintomas do TOD, principalmente quando se iniciam as
atividades escolares. Mas se todos realmente se prepararem verão que existem
crianças e famílias. O tratamento far-
macológico entra em associação com
o tratamento terapêutico como forma
várias possibilidades de se alcan-
de reduzir, tornar o tratamento eficaz
çar êxito.
e seguro. Nesse ponto de vista, reduzir
A – COMPREENDA O COMPOR- e/ou eliminar os sintomas de agressão
TAMENTO e outros comportamentos disruptivos é
1 – Identifique os sintomas do de extrema importância.
TOD. As abordagens são específicas
para cada caso. O tratamento com
2 – Converse sempre com a crian-
fármacos inclui estudos de eficácia na
ça sobre suas reações.
redução dos sintomas e aponta alguns
3 – Reconheça a necessidade de como mais eficientes. Em casos de
manter o controle. crianças com quadro grave de TOD e
4 – Comece a ensinar formas po- TC, os estudos mostraram que o uso
sitivas de lidar com a frustração. de Metilfenidato diminuiu os sinto-
mas de oposição; que Haloperidol
B – AJUSTAR E INICIAR AS TÉCNICAS PARENTAIS e Lítio demonstraram eficácia nos
1 – Aprenda a se comunicar de forma clara e eficiente. casos de agressão, não aderência ao
2 – Não reaja de maneira raivosa. tratamento e explosões de raiva; que
3 – Não culpe a criança/jovem ou o veja como um problema na sua vida. a Risperidona foi verificada em eficá-
cia na melhoria da “calma ou adesão”.
4 – Assuma a responsabilidade pelos seus próprios sentimentos e atitudes, torne-
Outro em linha de uso e verificação
-se um exemplo.
da eficácia é a Quetiapina, com a qual
5 – Seja consistente, não é não, regras e limites devem ser claros e obedecer ao
único comportamento aceitável.
6 – Ajuste seus pensamentos, pois são eles que comandarão suas reações, subs-
O TOD não afeta
titua os negativos pelos positivos, veja que a criança/jovem precisa de ajuda e somente a criança,
você é a referência.
mas todos ao seu
7 – Identifique os estressores tanto familiares como ambientais.
8 – Ajude a identificar as emoções, tanto as suas como as da criança, não tente redor. Os sintomas
ser forte o tempo todo. só começam a ser
9 – Deixe sempre claro a importância do respeito e dos limites.
levados a sério e
C – PROCURE AJUDA não classificados
1 – Comece o tratamento o mais breve possível, pois estudos mostram que 67%
das crianças com TOD se tornam assintomáticas no prazo de três anos caso ini-
como birra ou
ciem o tratamento correto. falta de educação
2 – Trate outros problemas de saúde mental, investigue se há outras comorbidades
além do TOD.
quando a
3 – Participe sempre de palestras, programas e atividades de treinamento, esteja criança já está
preparado para realmente compreender e ajudar. moldada num
4 – Entre em grupos de apoio.
círculo vicioso e
5 – Caso seja necessário, não relute em iniciar tratamento farmacológico.
destrutivo
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A primeira etapa
para detectar
o problema é
observação dos
sintomas em três
etapas: frequência,
duração e
intensidade dos
comportamentos
disruptivos.
O bebê usa o choro para conseguir o que quer, mas
A criança não conforme vai crescendo, e aprendendo as questões

apresenta tais sociais, vai modulando esse comportamento

sintomas somente
gue realmente compreender que tais de medicação para controlar os sinto-
em casa esforços são para sua mudança e re- mas pertinentes ao TDA-H e minimizar
dução dos sintomas. O TOD não tem os efeitos coligados dos transtornos.
se verificaram a redução da irritabili- uma cura específica, mas uma redução O que mais ouvimos, quando se
dade e o controle da frustração. significativa dos sintomas, chegando inicia um atendimento terapêutico, e
Ainda não há estudos que com- à possibilidade de autorregulação por isso é em quase 90% dos casos, é que
provem efetivamente a eficácia real de parte da criança/jovem. somente a criança necessita de aten-
nenhum dos fármacos, mas, sim, uma Quando a criança apresenta o TOD dimento, pois os pais visam apenas
redução dos sintomas, levando em como uma comorbidade concomitante corrigir o que está visível. Entretanto,
consideração cada caso. Analisando- ao TDAH se faz necessária a introdução se esquecem que todos são afetados
-se os efeitos adversos, alterando-se as pelo transtorno. Muitos casais não
dosagens e monitorando-se o processo compreendem que suas ações e atos
pode-se chegar ao fármaco mais propí- interferem de forma crucial no desen-
cio à criança. volvimento e eficácia do tratamento.
Infelizmente, os sintomas do TOD, A criança/jovem, em todos os mo-
em sua grande maioria, não são reduzi- mentos, sente o que de fato aconte-
dos somente com a terapia e o treina- ce na família e se ele(a) é realmente
mento parental. Em 2,7% a 40% de ocor- compreendido(a) ou não.
rência do caso é necessário o tratamento O treinamento parental é a base
farmacológico conjunto para que se al- Sintomas para compreender o que realmen-
cancem os resultados esperados. Aspectos sintomatológicos psiquiá- te acontece com a pessoa com TOD,
tricos. Como diferenciar os sintomas como eles se sentem, reagem e inter-
Em conjunto nas comorbidades: Sintomas – hos- pretam o seu entorno. O treinamento
O transtorno opositivo desafiador, tilidade com os pais (TDAH - e TOD consiste em preparar os pais e respon-
quando isolado, é tratado com terapia +); destrutividade (TDAH - e TOD sáveis para intervir de forma eficaz,
+); distração/desatenção (TDAH + e
psicológica específica para modelação com controle da situação. O primeiro
TOD -); dificuldade escolar (TDAH ++
de comportamento. É a cognitiva- passo é reconhecer os sintomas do
e TOD - ou +); sentimento de culpa
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-comportamental. Outro aspecto é o (TDAH + e TOD -); comportamento TOD, saber quando é uma birra (por-
treinamento parental em conjunto, antissocial na família (TDAH - e TOD que toda criança faz birra) e quando é
para que todos os procedimentos que - ou +). uma crise, saber essa diferença facilita
são utilizados nas terapias sejam refor- muito o segundo passo, que é saber
çados em casa. Assim, a criança conse- qual a atitude a ser tomada.

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