LECCIÓN 17. LEPRA, SÍFILIS Y TUBERCULOSIS.

Estas enfermedades resurgieron hace unos años, junto con el VIH.

Patología infecciosa: respuestas del organismo a infecciones. La patogenicidad del
germen viene de la capacidad de dividirse y de las citoquinas; también depende de la
respuesta del organismo.
TIPOS DE RESPUESTA DEL ORGANISMO A LAS INFECCIONES.
Si la patogenicidad del germen proviene de la capacidad de dividirse y liberar
exotoxinas y endotoxinas, también reside en la respuesta inflamatoria de bajo grado en
reposo. Esa respuesta puede ser:
- De tipo exudativa si lo que predomina es el exudado: rico en proteínas y en leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos. Normalmente, esta respuesta produce gérmenes
piógenos (los que producen pus). Ej: neumonía, en su fase de hematización roja,
espacios alveolares ocupados por abundantes leucocitos polimorfonucleares neutrófilos
y macrófagos.
- De tipo necrotizante: suele darse en enfermos inmunodeprimidos o por determinados
agentes con capacidad de producir necrosis, como las rickettsias, o determinados virus
como el virus del ébola, que producen inflamaciones necrotizantes, y hemorragias. Ej.
En epitelio respiratorio, causado por la Legionella pneumophila, que produce
inflamaciones de tipo necrotizante. O el Clostridium, asociado a endocarditis bacteriana.
Abundan los PMN además de una afectación de los vasos, produciendo necrosis,
ocupado por hifas de Aspergillus fumigatus, en un paciente inmunodeprimido que hizo
una necrosis por afectación de los vasos con trombos.
- Enfermedad granulomatosa: por los mecanismos normales del paciente se forman
granulomas. Lo producen gérmenes que producen respuesta granulomatosa, como
micobacterias, parásitos, rickettsias. Ej: respuesta secundaria a micobacterias, como el
bacilo de Koch, bacilo de Hansen, también inducida por hongos y parásitos.
Predominan los granulomas (en este caso, necrotizantes).
- Infiltración intersticial o difusa: no está localizada, hay un infiltrado celular
normalmente producidos por células, como en el caso del treponema de la sífilis, que se
produce infiltración difusa de Células plasmáticas. Ej: Epidermis con infiltrado difuso
de células plasmáticas, que ocupa prácticamente toda la dermis superior. Esto es lo que
induce el Treponema pallidum (espiroqueta).
- Respuesta citopática o proliferativa: inducida por determinados virus en células
epiteliales o mesenquimales o priones, que afectan fundamentalmente al SNC. Ej:
Citomegalovirus, virus de ADN que se ve en el centro del núcleo que ha proliferado,
hace una infusión basófila y se rodea de membrana. Otro virus ADN que produce la
misma lesión es el herpes virus. Otro virus que produce cuerpos de inclusión es por
ejemplo el virus de la Hepatitis B, que además induce muerte celular. Otro es el virus de
Epstein-Barr, que también produce inclusiones a nivel nuclear y sobre todo también se
relaciona con proliferaciones neoclásicas e inducen proliferación celular, de ahí que se
denomine respuesta citopática o proliferativa. Este virus está relacionado con muchos
linfomas, sobre todo el de Burkitt y que cuando hay epidemias de mononucleosis

1
infecciosa, es más frecuente que aparezcan estos linfomas, también de Hodgkin, sobre
todo una de sus variantes.

TUBERCULOSIS.
Infección por la Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Las hay de distintos
tipos (hominis y bovis) con distintos mecanismos de infección: uno es por vía
respiratoria y otra por vía digestiva. Tiene unas características territoriales que nos
permite distinguirla en el corte de tejidos. Tiene abundantes ceras en su composición de
membrana y es resistente una vez teñida con el rojo del PAS (ácido periódico de Shiff),
a los ácidos. Hay una técnica, la de Zielh Nielssen, para los bacilos acido-alcohol
resistentes. Los vemos de un color rojo fucsia. Es importante porque cuando nosotros
vemos un granuloma, tenemos que hacer la técnica de Ziehl NIelssen para ver si hay
algún bacilo. AQUÍ, UNA GOLONDRINA SÍ HACE VERANO. Ver un solo bacilo
significa que el paciente tiene tuberculosis. El bacilo es capaz de permanecer mucho
tiempo en el granuloma, incluso se han llegado a observar en momias peruanas. Es un
bacilo intracelular, pero permanece inerte durante mucho tiempo extracelular. De hecho,
la mayor parte de los bacilos no están dentro de los macrófagos, excepto ahí, sino que
están inmersos en la respuesta inflamatoria que causa necrosis gaseosa, que va
caracterizada a este tipo de granulomas. De ahí que se vean restos de bacilos y bacilos.
Sobreviven sobre todo en zonas donde hay suciedad y es un bacilo que cuando infecta a
una persona, produce una respuesta rápida.
Tuberculosis de órgano aislado, cuando se encuentran en ganglios: Tuberculosis
ganglionar.
1. Fase exudativa, donde no hay granulomas (no se forman). Es como la de todas las
enfermedades bacterianas. Llegan PMN, duran un par de semanas, llegan macrófagos y
el bacilo es capaz de, mediante una proteína, denominada Cord factor, hacer una especie
de resistencia a la acción del macrófago sobre él, es decir que en el citoplasma del
macrófago conviven durante un tiempo. Durante ese tiempo de esta fase exudativa, que
dura dos semanas, lo que se produce en el foco inflamatorio se está drenando en los
vasos linfáticos. Los macrófagos pueden distribuirse por todo el organismo. Antes de
que este material que se está drenando active a la respuesta inmune, y se produzca una
hipersensibilidad tipo IV retardada, con conformación de granulomas, es decir, que
empiecen a secretar una serie de sustancias que vayan eliminando al bacilo. Cuando el
macrófago que tiene el bacilo en su interior, logra librarse de esa proteína macrofágica
asociada a la resistencia natural que ha incrementado el bacilo, que le permite vivir
durante mucho tiempo, activa linfocitos, empiezan a produce citoquinas y empieza a
producirse la hipersensibilidad, han pasado dos semanas, tiempo en el que el bacilo
puede haber viajado a través de la sangre, a cualquier territorio del organismo, incluso
acantonarse. Se da en estados de colonización por VIH e inmunidad secundaria por
tratamiento con corticoides, en los que había reactivación con el tiempo.
 Nos cuenta la anécdota de que uno de los cadáveres que vieron alumnos, tenía una
tuberculosis biliar. En aquella época no se utilizaba mascarilla. Normalmente no son

2
bacilíferas, porque era un bacilo coli cominis que se transmitía por la respiración. Si el
paciente no respira, no te infectas.
2. Luego, una vez que ya se ha establecido el estado de hipersensibilidad en fase tipo IV
entonces lo podemos detectar mediante las pruebas Mantoux, que a las dos semanas,
cuando ya hay infección, una vez que inyectas tuberculina en la dermis, tras 48 horas, si
se forma una vacuola (lesión sobreelevada), que mida más de 0,5 mm, es positivo. En
un paciente vacunado con TBC, las pruebas de Mantoux darían positivo. Es una prueba
que tiene un valor clínico relativo. Es el diagnostico más certero.
Estas dos fases van a explicar todo lo que viene.
No hay granuloma si no se ha formado la respuesta de hipersensibilidad. La respuesta
del organismo, en fase exudativa, puede hacer que se disemine. En un 95% de los casos,
tiene efectividad, y desaparece, incluso desaparecen todos los microorganismos, pero no
hay que descartar que haya uno acantonado.
CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS.
A) Primaria: sin contacto con el bacilo. Siempre nos encontramos, tanto en la pulmonar
como en la digestiva, dos lesiones: uno que ocurre por donde entra el bacilo y otra en
los ganglios regionales. Si hemos respirado un Mycobacterium hominis, veremos una
lesión que va a afectar sobre todo a los segmentos superiores de los lóbulos inferiores o
a los segmentos superiores de los lóbulos inferiores, es decir, en la zona central y no en
los límites, por donde primero llega tras la aspiración, donde se produce la lesión y una
vez producida, empieza a funcionar la respuesta exudativa, y empieza a aparecer una
linfangitis y alcanzan los ganglios linfáticos y en el momento en el que se comienza a
formar a los granulomas, aparece una lesión, una línea que afecta al vaso linfático y una
adenitis. A la lesión inicial se le denomina Foco de Ghon y a las dos lesiones se les dice
complejo primario de Ghon. Es como si fuera un reloj de arena (Zona periférica, central
y una línea). Es decir, el foco de Ghon es la afectación pulmonar. El complejo primario
de Ghon, afectación pulmonar más afectación linfática.
¿Cómo evoluciona?: Una vez que el organismo, en esa segunda fase con esa respuesta
inmune, es capaz de incrementar el poder contra el bacilo, puede llegar y matarlo. Pero
como ha habido necrosis, casi siempre vamos a encontrar foco de fibrosis y
calcificación (en pacientes vacunados, se puede observar, mediante radiografía de tórax,
un nódulo calcificado pulmonar, lo que quiere decir que se tuvo contacto con el bacilo,
se curó). Un 95% se cura y desaparece o puede que progrese, con inmunosupresión o
porque el organismo sea incapaz de eliminarlo y evoluciona. A nivel pulmonar,
extensión a nivel pulmonar por los alveolos y por bronquios. Si afecta a los bronquios,
el material necrótico se elimina por un cuadro de tos o se va diseminando a las zonas
adyacentes por bronquios y alrededores, apareciendo lo que se denomina
Bronconeumonía tuberculosa. Si la lesión linfática del ganglio linfático del hilio
pulmonar afecta a las paredes de los vasos y vemos granulomas dentro de grandes
vasos, hablaremos de tubérculo de Weigert, bien por continuidad o por una escrófula
(fistula de origen tuberculoso). Cuando se forma una escrófula no hay quien lo cierre:
hay que cortarlo rápidamente por la reacción de hipersensibilidad tipo IV retardada por
necrosis. Si se afecta la pared de la arteria, pueden ocurrir dos cosas: un pequeño paso

3
de bacilos a sangre, es decir, una diseminación abortiva, o bien que pasen masivamente,
en niños pequeños sobre todo o en ancianos con disminución de movilidad: se produce
lo que se denomina sepsis tuberculosa, que puede produce tuberculosis miliar a nivel de
todo el organismo o a nivel pulmonar. Cuando es en niños, se denomina sepsis
tuberculosa de Landouzy.
B) Secundaria: Ya ha tenido contacto con el bacilo. Fibrosis con calcificación a nivel
superior del lóbulo inferior y parte inferior del lóbulo superior. Por cualquier
circunstancia, se toman corticoides y se reactiva la tuberculosis, que nunca aparece
donde tuvimos el contacto primario sino en las zonas menos aireadas del pulmón: por
eso aparece en zonas sobre todo apicales, y a este foco se le denomina nódulo o foco de
SIMON, característico de las tuberculosis de reactivación secundarias. Con este foco va
a ocurrir lo mismo que en la progresión de la tuberculosis primaria. Aparece una
tuberculosis progresiva que va a afectar al pulmón, produciendo bronconeumonías, si
hay diseminación endobronquial, o bien formando una caverna tuberculosa que puede
complicarse porque normalmente se sobreinfecta por Aspergillus, lo que se denomina
Aspergiloma; puede afectar a la pared pleural y producir empiema por continuidad, o
puede diseminarse por los pequeños vasos apareciendo como múltiples gránulos de
pico, produciendo tuberculosis pulmonar miliar y si llega circulación sanguínea, se
produce TB miliar generalizada.
La tuberculosis de órgano aislado es la que aparece en órganos que no están conectados
ni a la superficie cutánea y ni a la vía área. Es siempre secundaria a esa diseminación
primaria en la primera fase de contacto con el bacilo o bien en la tuberculosis
secundaria donde también puede haber una diseminación abortiva, donde hayan pasado
pequeños bacilos.
Tuberculosis miliar pulmonar: se puede dar tanto en la TB primaria como en la TB
secundaria.
Órganos: En tuberculosis de órgano aislado En el riñón y vías urinarias.
Complicaciones: aspergilomas, neumonías, amiloidosis secundaria por secreción del
hígado del amiloide seco asociado, amiloidosis secundaria de tipo AA. Todas las
lesiones crónicas suelen asociarse a áreas de displasia, metaplasia y cáncer. La
Tuberculosis se asocia a carcinoma de pulmón.
Diagnóstico: Pruebas de Mantoux y Zheil-Nielssen.
LEPRA.
Infección por Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen.
Con respecto a la tuberculosis y al Bacilo de Koch, tiene algunas similitudes, otras no.
El bacilo de Koch es muy resistente, a diferencia del bacilo Hansen: a temperatura
corporal (36-37ºC) se inactiva el bacilo de Hansen. Se producen lesiones porque se va a
las zonas más frías, es decir, a los extremos distales, al pie, a las puntas de los dedos y
manos. Este bacilo se inactiva fácilmente, y provoca lo mismo: primero hace una
reacción primero exudativa, luego hipersensibilidad tipo IV que tarda más en hacerlo
(puede tardar hasta 2 meses, mientras que el bacilo de Koch, un periodo de 2 semanas),
con reacción lepronina positiva, donde un español, de apellido Fernández, dijo que solo

4
en 48 horas podríamos leer reacción de lepronina si hubiera eritema (no hacía falta que
apareciera pápula). A los 3-4 semanas aparece la pápula con reacción de Mitsuda
positiva.
LESIONES DE MYCOBACTERIUM LEPRAE.
Son lesiones que macroscópicamente van desde una simple mancha, a una pápula (5
mm), nódulos de más de 5mm y menos de 3mm, placas de 2-3mm y tumores de menos
de 3mm.
TIPOS DE LEPRA.
- Lepra indeterminada: Normalmente, es la fase inicial de la lepra. Empiezan con
pequeñas máculas, con afectaciones nerviosas, encontrando nervios rodeados de
infiltrado inflamatorio. Como es la primera fase de reacción de la enfermedad,
no hay reacción de Fernández ni del Mitsuda positiva. Cuesta mucho que se
contagie, los contagios provenían de personas que estaban continuamente
cuidando a enfermos de lepra.

- Lepra tuberculoide. Ya hay granulomas. Cuando ya aparece la hipersensibilidad

tipo IV, sobre todo a nivel de glándulas sudoríparas, se pierde el pelo, alrededor
de los anejos. La reacción de Fernández y Mitsuda son positivas.

- Lepra leptromatosa: No hay granulomas porque hay afectación masiva del

organismo y normalmente suele aparecer en personas inmunodeprimidas.
Afectación masiva del organismo, hay múltiples células cargadas de bacilos, y
se les denomina globis (células que contienen el bacilo). Lesiones a todos los
niveles. Muchos bacilos Mitsuda negativo. Empiezan a aparecer lesiones en la
piel y órganos internos. Reacciones tróficas en los pies y hay automutilaciones y
amputaciones, alteraciones sensitivas. Aparece el mal perforante plantar, úlceras
a distintos niveles. Aparece la fascia leonina.

- Lepra intermedia (características de la lepra lepromatosa y tuberculoide, con

lesiones por granulomas y otras sin granulomas): Úlceras con autoamputaciones,
amiloidosis. Se producen neuritis muy dolorosas.

- Lepra reaccional: tiene dos formas, una es el fenómeno de lucio, que cursa con
afección difusa de la piel donde parece que hay diseminación del bacilo y se
produce una arteritis necrotizante con abundantes PMN que afectan a la pared, y
producen cicatriz retráctil, afectación cutánea masiva. Y otra es la secundaria al
tratamiento.
SÍFILIS.
Es una enfermedad infecto-contagiosa, de transmisión sexual, que está producida por
una espiroqueta. Siempre se contagia por contacto íntimo, y se inactiva con agua y
jabón (es decir, la limpieza).
Se contagia fácilmente por dos cosas: enfermedad vergonzante (porque el hombre ha
estado en contacto con mujer “de vida alegre”) y porque desaparece rápidamente.

5
TIPOS.
- Sífilis primaria (10-90 días): Cuando hay contacto con la espiroqueta, en
periodos de 8-10 días, aparece una lesión ulcerada (como en el pene). Por lo
cual, mientras piensas el ir al médico, esta lesión, esa pápula, denominada
chancro sífilis, va desapareciendo, por lo que se piensa que se ha curado, y no
hay necesidad de ir al médico. Pero no, ha desaparecido la lesión inicial, pero si
hiciéramos un una biopsia veríamos un infiltrado masivo difuso de células
plasmáticas. Si viéramos los vasos, a veces encontraríamos una arteritis fibrosa,
y si nos vamos a los ganglios, todo ello se acompaña de fibrosis capsular.

- Sífilis secundaria (2-24 meses): Como eso desaparece, pues al cabo de 4 meses,
empiezan a aparecer lesiones costrosas, normalmente a nivel palmo-plantar, que
se denominan sifílides, que son como manchas de superficie gelatinosa, que si
hiciéramos una biopsia encontraríamos exactamente lo que se ha descrito. A
veces, sobre todo en áreas periféricas, son más grandes a las que se denomina
condiloma plano. Aparecen procesos de adenitis, periostitis, poliartritis,
glomérulonefritis y hepatitis, es decir, que las espiroquetas se han diseminado y
están afectando a múltiples órganos.

- Sífilis terciaria (años): hasta que se manifiesta (aparición de lesiones propias de

la sífilis terciaria), puede haber contagiado a la población y a la descendencia,
dándose la sífilis congénita. Afecta sobre todo al SNC con demencia y al sistema
vascular, con dilataciones aneurismáticas de la aorta ascendente, con lesiones en
los pequeños vasos y aparece la imagen de un endotelio de una aorta que parece
una corteza de árbol, por la retracción de la superficie endotelial.
En el SNC, se produce la Sífilis meningovascular con atrofia de los núcleos de la base y
con la posible aparición del malperforante plantar, por afectación de las capas sensitivas
de la médula espinal, la tabes dorsal.
El Goma sifilítico es la presencia de ese chancro de necrosis en la respuesta inmune del
organismo en la que aparecen focos de necrosis, que se asocia por una parte a la
afectación de pequeños vasos y por otra por la reacción inflamatoria. Hay granulomas
caseificantes, como en la TB.
Sífilis congénita: Hasta cinco años pueden transmitírselo al niño. Forma perinatal o
infantil: por afectación general, nullas, lesiones osteocondrales, osteitis y osteocondritis
con la aparición de nariz en silla de montar, con la tibia en sable, afectaciones internas
de hígado y bazo, médula ósea y SNC, con retraso mental.
Forma tardía hay tres lesiones características: afectación del VIII par en el oído,
padeciendo sordera, osteocondritis en la nariz, con la imagen en silla de montar, y los
dientes en pico y raros, que se denominan dientes de Hutchinson. Es decir, afectación
ótica, osteocontral y dental; eso añadido a la tibia en sable, osteítis de la tibia anterior,
además de afectación de los ojos (queratitis) y retraso mental por afectación del SNC.