Modelo de ficha utilizado no Laboratório da

Universidade Castelo Branco – RJ

Anamnese do Avaliado

Marque com um x caso:

( ) Um médico já lhe disse que sua pressão arterial é

muito baixa ou alta?

( ) Você sente dor no coração ou no peito?

( ) Seu coração bate muitas vezes acelerado?

( ) Algumas vezes você já sentiu seu coração falhar?

( ) Seus tornozelos ficam freqüentemente inchados?

( ) Seus pé e mãos ficam gelados e trêmulos, mesmo

em tempo de calor?

( ) Você tem algum comprometimento cardíaco ou

alguma alteração no ECG?

( ) Você sofre câimbra freqüentemente em suas pernas?

( ) Você ficou com falta de ar muito tempo sem

qualquer razão?
 Relacione qualquer medicamento que esteja em uso:

__________________________________________

Relacione qualquer suprimento dietético que esteja

tomando:

__________________________________________

Data do último exame físico completo:

_________________

Data do último ECG: ______________

Alguma vez você já foi internado em algum hospital?

( ) Sim ( ) Não

Motivo: ____________________________________

Relacione qualquer droga (medicamento) a que você

tenha alergia:

_________________________________________
 Atividade Física

Você esta normalmente inscrito num programa de

atividade física?

_______________________________________________

Você anda ou corre 1.6 Km ou mais continuamente?

__________________________________________

Participa freqüentemente de esporte competitivo?

________________________________________

Participa freqüentemente de esporte com características

de lazer?

______________________________________________

Fatores de Risco Coronariano

Fumante? __________

Quantos cigarros por dia? _____________

Se você parou de fumar, quando foi? ________,mês?

_______, Ano? ________

Está fazendo Dieta? ____________

O que você considera, um bom peso para você?

_________
Qual o máximo de peso que você já teve?
_____________

Com que idade? ____________

Peso atual? ________________

Número de refeições que faz por dia? __________

Histórico médico Familiar

Alguns de seus parentes CO-sanguineo teve algumas das

seguintes doenças?

( ) Ataque cardíaco abaixo dos 50 anos

( ) Acidente cerebral abaixo dos 50 anos

( ) Pressão Alta

( ) Doença cardíaca

( ) Diabetes

( ) Asma

( ) Glaucoma

( ) Obesidade (20 Kg ou mais acima do peso)

Parecer Final: --------------------------------------------------

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