1

1.- INTRODUCCION. -

El Dengue constituye un problema de salud pública a nivel mundial ya que es la

arbovirosis humana, transmitida por artrópodos más importante, sobre todo en la región
de Las Américas.

En nuestro país más específicamente en nuestro departamento el mayor brote epidémico

se produjo en la gestión 2018, con 1000 casos registrados. [1] De la misma forma en 2016
y 2017 se reportaron brotes de magnitud con 400 a 600 casos registrados, respectivamente.
[2]

Actualmente, en las áreas endémicas de Bolivia, sobre todo en periodo epidémico el

Dengue continúa representando uno de los principales motivos de consulta médica en los
establecimientos de salud y, debido a que no hay un tratamiento específico para la
enfermedad, es necesario contar con guías clínicas actualizadas que permitan el
diagnóstico clínico temprano de Dengue, así como el manejo adecuado y oportuno de los
casos.

2.- FORMULACION DEL PROBLEMA. –

La expansión de la epidemia del Dengue clásico, hemorrágico en zonas amazónicas y

tropicales de Bolivia, que incluye los departamentos (Pando, Beni, Santa Cruz,
Chuquisaca, Pando y Tarija, Cochabamba y La Paz).

2.1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA

El dengue es una enfermedad epidémica cuyo control se hace efectivo con un estricto
cumplimiento de las medidas de prevención, acciones que no siempre ocurren, por lo que
resulta difícil controlar el vector de la enfermedad que, en este caso, es el mosquito para
la disminución de su incidencia.

En Bolivia un informe publicado por el Centro de Noticias de la ONU detalla que la

Organización Panamericana de la Salud (OPS) advierte de que la epidemia de dengue
clásico y dengue severo en Bolivia está avanzando y que es necesario que las autoridades
 2

sanitarias habiliten más salas de hospital y asignen más personal capacitado para atender
a los enfermos.

2.2. CAUSAS DEL PROBLEMA

Las causas de principales para que la proliferación del dengue este en aumento en Bolivia,
son los cambios climáticos, como el calentamiento global, los fenómenos del
Niño/Oscilación del Sur (ENOS) y de la Niña (AENOS), que influyen en la intensidad y
duración de las temporadas de lluvias que ponen en alto riesgo a las zonas amazónicas y
tropicales de Bolivia por la expansión de enfermedades de transmisión vectorial (animales
e insectos) como dengue, entre otras enfermedades.

Esto debido a que a causa del cambio climático se producen intensas inundaciones, altas
y bajas temperaturas, que son condiciones propicias para que las enfermedades
transmitidas por vectores se multipliquen.

Otro de las causas es el crecimiento poblacional, las migraciones y la urbanización no

controlada, que provocan el crecimiento de las ciudades, con cinturones de pobreza y falta
de servicios básicos, especialmente de los relacionados con el suministro de agua y la
eliminación de residuos. Desconocimiento del riesgo o falta de sensibilización e
incumplimiento por parte de la población.

A esto se suman las siguientes determinantes políticas como la falta de recursos

económicos para sostener un programa del a preventivo, RRHH Insuficientes en
entomología y Técnicos operativo que realice el monitoreo y control técnico sobre el
complimiento de normas vigentes, fondos limitados para comunicación social,
Incumplimiento a Ordenanzas municipales de control ambiental, personal de salud no
comprometido en la prevención y control de brotes y la Desactivación del Programa
Dengue.
 3

Figura 1: Criaderos más comunes de mosquito Aedes Aegypti

3.- OBJETIVOS. -

3.1. Objetivo General. -

 Realizar una esquematización sobre la enfermedad, principales causas y sus

síntomas para prevenir y tomar las debidas precauciones por parte de la población
y centros médicos.

3.2. Objetivos Específicos. –

 Dar a conocer los distintos tipos de dengue que hay y los síntomas que presentan
cada uno.
 Concientizar a la población sobre la prevención de síntomas para acudir al centro
de salud más cercano para su correcta medicación y tratamiento.
 Informar sobre la gravedad de la enfermedad según la edad y morbilidad que
presenta un afectado.
 4

4.- JUSTIFICACION. –

En los últimos años y gracias a las campañas de concientización realizadas por los
diferentes organismos para evitar casos de dengue, la sociedad ha incorporado ciertos
hábitos a su día a día. Como, por ejemplo, prestar mayor atención a la situación de su
patio, jardín y balcón, para detectar que no haya agua estancada, instalar mosquiteros en
puertas y ventanas y estar pendiente de la aplicación de repelente cada tres horas.

Son acciones que, quizá, hace quince años no se tenían en cuenta, pero que hoy forman
parte de la vida diaria de las personas. Sin embargo, aún queda un largo camino por
recorrer en este duro desafío de concientizar a la sociedad para disminuir las posibilidades
de reproducción del mosquito Aedes aegypti, transmisor no sólo del dengue, sino también
del zika y el chikunguña.

Es debido a esta situación que es primordial que el trabajo de prevención y concientización

no debe detenerse, para eso daremos a conocer un poco más sobre la enfermedad del
dengue, conocer los síntomas para poder acudir a un centro de salud.

5.- MARCO TEORICO. -

5.1 Descripción

El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar

en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las
expresiones graves y las no graves. Después del período de incubación (4 a 10 días), la
enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación.

Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es

relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se hagan
las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la identificación temprana y la
comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases de la enfermedad, lo
que da lugar a un enfoque racional del abordaje de casos y una buena respuesta clínica.
Una visión general de las buenas y de las malas prácticas clínicas se presenta en él.
 5

5.2 CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD

Figura 2. Dengue, curso clínico de la enfermedad [3]

5.3 CLASIFICACION DEL DENGUE

La clasificación según la gravedad del Dengue tiene un gran potencial práctico para el
médico tratante, para decidir dónde y con qué intensidad se debe observar y tratar al
paciente, útil especialmente en los brotes.

La clasificación actual recomendada por la Organización Mundial de la Salud en el 2016

[4] es la llamada clasificación revisada, la cual surgió a partir de los resultados del estudio
DENCO, que incluyó casi 2.000 casos confirmados de Dengue de ocho países y dos
continentes, y establece dos formas de la enfermedad: Dengue y Dengue grave (Tabla 1).
El llamado Dengue con signos de alarma es parte de la forma Dengue, pero, se le describe
en detalle por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas
terapéuticas y hacer prevención -en lo posible- del choque.
 6

Tabla 1. Clasificación de la gravedad de Dengue

DENGUE DENGUE GRAVE

Dengue sin signos de Dengue con signos de alarma Dengue grave - DG

alarma - DSSA – DCSA
Persona que vive o ha viajado en Todo caso de Dengue que cerca de y Todo caso de Dengue que tiene una o más
los últimos 14 días a zonas con preferentemente a la caída de la fiebre de las siguientes manifestaciones:
transmisión de Dengue y presenta presenta uno o más de los
fiebre habitualmente de 2 a 7 siguientes signos: 1. Shock debido a extravasación grave
días de evolución y 2 o más de de plasma, evidenciado por: pulso
las siguientes 1. Dolor abdominal intenso o dolor a débil o indetectable, taquicardia,
manifestaciones: la palpación del abdomen. extremidades frías y llenado capilar

2. Vómitos persistentes >2 segundos, presión arterial media

1. Náuseas / vómitos <65 mmHg: hipotensión en fase
3. Acumulación de líquidos (ascitis,
2. Exantema tardía.
derrame pleural, derrame
3. Cefalea / dolor retro orbitario pericárdico) 2. Sangrado grave: según la evalua-

4. Mialgia / artralgia ción del médico tratante (ejemplo:

4. Sangrado de mucosas
hematemesis, melena, metrorragia
5. Petequias o prueba del 5. Letargo / irritabilidad
voluminosa, sangrado del sistema
torniquete (+) 6. Hipotensión postural (lipotimia)
nervioso central (SNC)).
6. Leucopenia y plaquetopenia 7. Hepatomegalia >2 cm
3. Compromiso grave de órganos, como
8. Aumento progresivo del
daño hepático (AST o ALT ≥1000
hematocrito.
UI), SNC (alteración de conciencia),
9. Elevación de transaminasas
corazón (miocarditis) u otros
10. Plaquetopenia órganos.

5.3.1 Dengue sin signos de alarma

Este cuadro clínico puede ser muy florido y “típico” en los adultos, que pueden presentar
muchos de estos síntomas o todos ellos durante varios días (no más de una semana,
generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los
 7

niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse como un

“síndrome febril inespecífico”. La presencia de otros casos confirmados en el medio al
cual pertenece el niño febril, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de
dengue.

5.3.2. Dengue con signos de alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse
de la enfermedad, o presentar deterioro clínico y manifestar signos de alarma. Los signos
de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio
de la fase crítica.

Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparición

más o menos brusca durante la fase crítica del dengue, ni a presuntas erosiones de la
mucosa gástrica, tal como se demostró durante la primera epidemia de dengue
hemorrágico en la región de las Américas, ocurrida en Cuba en 1981. [5]

La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo

asociado a una relativa gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales
y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal. Esto
se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en niños
indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron “masas” líquidas
perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los niños sin choque. [6]

Vómito persistente: tres o más episodios en una hora, o cinco o más en seis horas.
Impiden una adecuada hidratación oral y contribuyen a la hipovolemia. El vómito
frecuente se ha reconocido como un signo clínico de gravedad. [7]

Acumulación de líquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame

pericárdico y se detecta clínicamente, por radiología o por ultrasonido, sin que se asocie a
dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico, en cuyo caso se clasifica como
dengue grave.
 8

Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, aparato digestivo

(hematemesis, melena) o riñón (hematuria).

Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o

somnolencia (letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15.

Hepatomegalia: el borde hepático se palpa más de 2 cm por debajo del margen costal.

Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminución progresiva

de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.

5.3.3. Dengue grave

Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:

(i) choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad
respiratoria, o ambas;
(ii) sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los
médicos tratantes.
(iii) Compromiso grave de órganos.

Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y

la hipovolemia empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al
cuarto o quinto día (rango de tres a siete días) de la enfermedad y casi siempre es precedido
por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de
compensación que mantiene normal la presión arterial sistólica también produce
taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea, lo que da
lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. El médico puede obtener
en la medición una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del enfermo.
Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y
lúcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión
diastólica se mantiene, lo que resulta en disminución de la presión del pulso y de la presión
arterial media.
 9

Las hemorragias graves son de causalidad múltiple: factores vasculares, desequilibrio

entre coagulación y fibrinólisis, y trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas.
En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulación, pero éstas no suelen ser
suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi
siempre se asocia a un choque profundo, en combinación con hipoxia y acidosis, que
pueden conducir a falla orgánica múltiple y coagulopatía de consumo. Puede ocurrir
hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de
dengue grave si el médico tratante lo considera así. Ese tipo de hemorragia se presenta
también cuando se administra ácido acetilsalicílico, AINE o corticosteroides.

Puede presentarse insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocardiopatía o

encefalitis, incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Este
compromiso serio de órganos es por sí solo criterio de dengue grave. La manifestación
clínica es semejante a la de la afectación de estos órganos cuando se produce por otras
causas. Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede
presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), así como aumento
exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación (particularmente, prolongación del
tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas. [8][9] La miocarditis por dengue
se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supra ventricular),
inversión de la onda T y disfunción ventricular: hay alteración de la función diastólica, así
como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. [10] El
compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente por
convulsiones y trastornos de la conciencia. [11][12] Sin embargo, la mayoría de las
muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situación se
complica debido a sobrecarga de líquidos.

5.4.- DENGUE CON MORBILIDADES O CONDICIONES ESPECIALES

5.4.1. Dengue en la mujer y en la mujer embarazada

El riesgo de contraer el Dengue, las manifestaciones clínicas, sus presentaciones y su

evolución en las mujeres, son las mismas que en la población en general; sin embargo, la
 10

diferencia está en la posibilidad de presentar sangrado vaginal antes de la menstruación,

aumentar el sangrado durante la menstruación o presentarse después de la menstruación
(en general en estos casos las mujeres refieren el aumento en el uso de toallas higiénicas).

En las mujeres embarazadas que presentan Dengue, es necesario tener en cuenta las
siguientes consideraciones:

El embarazo no incrementa el riesgo de contraer Dengue, pero la enfermedad puede

ser severa en el embarazo con consecuencias devastadoras.

Dependiendo de las semanas de embarazo, la presencia de sangrado puede simular una

amenaza de aborto o un aborto. A partir de las 24 semanas, el sangrado y el dolor
abdominal pueden simular un inicio de trabajo de parto.

Algunas características fisiológicas del embarazo podrían dificultar el diagnóstico de

Dengue (leucocitosis, trombocitopenia, hemodilución).

5.4.2. Dengue del recién nacido y lactante

Pacientes menores de 1 año de edad infectados por el virus del Dengue pueden presentar
manifestaciones clínicas que conforman cuadros de intensidad leve o moderada e, incluso,
enfermedad grave. En este grupo de edad, la mortalidad es más elevada y algunos
síntomas pueden considerarse infrecuentes en el Dengue tales como las
manifestaciones relativas al tracto respiratorio superior, diarrea o convulsiones; las
últimas casi siempre se diagnostican inicialmente como convulsiones febriles, aunque
pueden deberse a encefalopatía aguda por Dengue.

Cuando se produce transmisión vertical de la infección por Dengue; las y los recién
nacidos pueden permanecer asintomáticos o pueden desarrollar fiebre, exantema,
petequias, trombocitopenia, hepatomegalia y evolucionar sin complicaciones.

Sin embargo, existe un grupo que llega a desarrollar síntomas graves y presentar un
cuadro clínico semejante al de sepsis que obligatoriamente debe tener un diagnóstico
diferencial con hipotermia en lugar de fiebre, derrame pleural sangrado digestivo,
insuficiencia circulatoria, hemorragia intracraneal y muerte. El tratamiento de estos
 11

últimos casos consiste en la administración de soluciones poli electrolíticas

balanceadas (acetato de Ringer y similares) con el fin de mantener la presión arterial
media dentro de los límites normales para la edad y sexo.

5.4.3. Dengue en la Adulta y Adulto Mayor

Aunque la edad no impone un mayor riesgo de contraer Dengue, la infección por

Dengue en personas mayores de 60 años se asocia a un elevado riesgo de
complicaciones en relación a otros grupos de edad. Esta característica se debe
principalmente a la mayor incidencia de comorbilidades, presentaciones atípicas,
complicaciones asociadas a la enfermedad y a las particularidades fisiológicas e
inmunológicas de esta población.

Los cambios en la respuesta inmune adaptativa relacionados con la edad, colocan a los
pacientes adultos mayores en mayor riesgo de infección, ya que los defectos tanto en la
inmunidad celular y humoral aumentan progresivamente con la edad, por lo que la
capacidad de respuesta en defensa específica y eficaz del huésped contra nuevos
patógenos se encuentra disminuida en las personas de edad avanzada.

Estos pacientes son especialmente susceptibles a la deshidratación durante la fase

febril del Dengue. Muchas y muchos adultos mayores recurren a la automedicación,
conduciendo a un retraso en la búsqueda de atención médica. El aislamiento social
también contribuye con este retraso.

La incidencia de enfermedades crónico-degenerativas se incrementa

proporcionalmente con la edad. Por esta razón, reviste gran importancia el estricto
monitoreo de los parámetros hemodinámicos y metabólicos. De igual manera, debe
identificarse todos los medicamentos que toman estos pacientes ya que es propio de este
grupo de edad, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes, esteroides,
antihipertensivos, antidiabéticos, etc.
 12

5.5.- ORGANIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PARA LA

ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS DE DENGUE

5.5.1. Generalidades

Para reducir la morbimortalidad por Dengue se requiere de un proceso organizado que

garantice el reconocimiento temprano de los casos, así como su clasificación, trata-
miento y referencia, cuando sea necesario.

El componente esencial de este proceso es la adecuada prestación servicios clínicos

en los tres Niveles de Atención del Sistema de Salud. La mayoría de los pacientes con
Dengue se recupera sin requerir hospitalización, mientras que otros pueden progresar a
una enfermedad grave. Los principios de triaje y las decisiones de manejo aplica- das
en el Primer y el Segundo Nivel de Atención, donde los pacientes son atendidos y
evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo
de desarrollar Dengue grave y necesitan atención hospitalaria. Esto debe
complementarse con un oportuno y apropiado tratamiento del Dengue grave en los
centros de referencia.

El personal de salud del Primer Nivel de Atención debe realizar el abordaje del paciente
para su tratamiento siguiendo los pasos de la tabla 2. [13]
 13

TABLA 2. PASOS PARA EL TRATAMIENTO DECUADO

DEL DENGUE
Paso 1. Evaluación general
I. Anamnesis que incluya síntomas, antecedentes patológicos, no patológicos,
epidemiológicos y familiares.
II. Examen físico completo, que incluya examen neurológico
III. Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para
Dengue (RTPCR, NS1, IgG/IgM, según disponibilidad) en el momento preciso
de la enfermedad en que debe tomarse cada muestra. Así como otras pruebas
para descartar otras enfermedades virales o bacterianas. Tales pruebas no son
indispensables para iniciar el manejo del paciente.
Paso 2. Diagnóstico presuntivo, evaluación y clasificación de la fase
de la enfermedad

Paso 3. Tratamiento
I. Decisión del tratamiento. Según las manifestaciones y otras circunstancias, los
pacientes pueden:
• Recibir tratamiento ambulatorio (grupo A)
• Ser internados para observación y tratamiento oral o intravenoso en los
establecimientos de Primer Nivel con capacidad para este procedimiento
(grupo B1).
• Ser referidos para tratamiento intravenoso a establecimientos de Segundo
Nivel (grupo B2), o
• Necesitar tratamiento de emergencia en el lugar donde se hace el diag-
nóstico o durante el traslado y ser referidos urgentemente a hospitales de
mayor complejidad (grupo C)
II. Control e interpretación de signos vitales
III. Notificación inmediata del caso a las instancias correspondientes.

6.- CONCLUSIONES

La propagación del mosquito Aedes aegypti vector transmisor del virus del dengue, es un
gran problema a nivel mundial, Bolivia no se salva de este problema y menos el
departamento de Tarija ya que en esta última época a causa del aumento de la población,
cambios climáticos y los malos hábitos de la población en el manejo de los residuos
sólidos y la falta de servicios de agua potable en muchas regiones del país son algunas
consecuencias para que esta enfermedad afecte a la salud de los bolivianos.

Siendo los departamentos más afectados Santa Cruz, La Paz, Beni , Cochabamba, Tarija
y Pando en donde este 2018 se presentó el primer caso de dengue serotipo 4 , lo cual
 14

preocupa a la población Boliviana ya que este tipo de Dengue es característico de Brasil,

por lo que es necesario que se tomen medidas por parte del Ministerio de Salud y
Deportes y también por parte de las gobernaciones de estos departamentos , ya que es
importante implementar campañas educativas a la población y fortalecer los planes de
educación continua al personal de salud para el diagnóstico temprano e identificación
oportuna de signos de alarma a fin de evitar casos fatales de la enfermedad.

También es importante realizar monitoreo periódico del comportamiento del Dengue con
el objetivo de detectar el incremento de los casos y ejecutar acciones oportunas para la
prevención y control de esta enfermedad.

7.- RECOMENDACIONES

En vista de la situación del dengue en Bolivia se recomienda que el Ministerio de Salud y

Deportes reactive el programa Dengue y que trabaje junto con las gobernaciones de los
departamentos afectos, implementado campañas de concientización dentro de las
comunidades afectas, sobre que es el dengue, cuáles son sus principales síntomas, como
detectarlo, como prevenirlo.

Dentro de estas capacitaciones es importante tocar temas como la correcta gestión de

residuos sólidos, agua y saneamiento básico, para esto se podrán utilizar cartillas
educativas, spot publicitario, cuñas radiales, entre de esta manera la situación del dengue
podría tener un mejor control y la población tomaría conciencia sobre la importancia del
cuidado ambiental, ya que disminuirían los problemas de salud ambiental.
 15

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. -

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Salud de Bermejo (Sedes), 2018; Periódico El Deber.
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edición. Geneva: WHO; 2016. p. 1-146.
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 16

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De Diagnóstico Y Manejo Clínico Del Dengue” Pag. 27.