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“Agrupamento de Escolas de Eiriz”


ESCOLA BÁSICA DO 2º E 3º CICLOS DE ANCEDE

FORMULÁRIO DE REFERENCIAÇÃO
Capítulo III, artigo 5º do Decreto-Lei n.º 3/2008 de 7 de Janeiro

(Anexar a este formulário toda a documentação relevante para o processo de avaliação do


aluno)

1- Identificação da entidade ou pessoa que referenciou o aluno

Responsável pela referenciação do aluno:

Função que desempenha:

Data da referenciação:
______/______/_______

2 – Identificação do aluno

Nome:

Data de nascimento:

Morada:

Contacto telefónico:

Nome do encarregado de educação:

3- Identificação do estabelecimento de ensino:

Agrupamento:

Estabelecimento de educação/ensino:

Docente titular de turma/director de turma:

Ano/nível de educação:

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Serviços Especializados de Apoio Educativo
4- Motivo da referenciação (Descrição sucinta dos motivos que levaram à referenciação do
aluno tendo em conta a possibilidade de se estar perante uma situação que requer uma avaliação
especializada)

5- Informações existentes sobre o aluno (relatórios médicos, de avaliação psicológica,


sociais, outros)

6- Análise do desempenho do aluno (Desfasamento em relação à sua faixa etária e às


competências definidas para o seu ano de escolaridade. Pontos fracos e/ou fortes do aluno)

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7- Factores ambientais (físicos, sociais, atitudinais) que podem estar a influenciar
positiva ou negativamente o desempenho do aluno.

8- Medidas adoptadas até ao momento com o aluno

9- Parecer sobre a necessidade de avaliação especializada, por referência à CIF-


CJ
O aluno apresenta necessidades educativas que exigem uma avaliação especializada, por
referência à CIF-CJ
(o encaminhamento do aluno para uma avaliação especializada carece da anuência do
encarregado de educação, pelo que este deve assinar a autorização em anexo)

Justificação da decisão:

O aluno não apresenta necessidades educativas que exigem uma avaliação especializada, por
referência à CIF-CJ

Justificação da decisão:

Data ___/___/___ Data___/___/___


Serviços Especializados de Apoio Educativo Equipa Multidisciplinar

____________________________________ _________________________________

10- Assinatura do Órgão de Gestão


Tomei conhecimento
O Director:
_______________________________________________
Data: ___/___/___

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“Agrupamento de Escolas de Eiriz”


ESCOLA BÁSICA DO 2º E 3º CICLOS DE ANCEDE

Ano Lectivo ______/______

Estabelecimento de Ensino: ______________________________________________

AUTORIZAÇÃO

Eu, ________________________________________________________________,

encarregado(a) de educação do aluno ________________________________________,

a frequentar o Ensino Básico/Secundário, no ____ ano de escolaridade, autorizo que o

meu/minha educando(a) seja encaminhado(a) para uma avaliação especializada,

Data: _________________________________________________________

Assinatura: ____________________________________________________

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Serviços Especializados de Apoio Educativo

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