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FORMATO PROCESO DE ATENCION Fecha: Enero 2014
DE ENFERMERIA
1. VALORACION
1.2 Antecedentes:
Antecedentes familiares: Hipertensión arterial, colesterol alto.
Antecedentes personales:
Colesterol, cirugía estética.
Cabello: abundante, buena implantación, color rubio, textura sedosa y lisa. Distribución
normal, sin alopecia, y sin pediculosis.
Ojos:
Nariz:
Boca:
Oídos:
Cuello: Simétrico, ganglios linfáticos normales, forma: corto, delgado, normal, movilidad, no
doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización
derecha e izquierda y circunducción. Resalto laríngo-traqueal presente y normal. Tiroides no
visible ni palpable, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotideos
presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular.
Tórax: Normoconfigurado según su biotipo, plano simétrico con flexibilidad normal, sin
abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión
de las articulaciones esternocostales.
Abdomen: Abdomen plano, se observa lesiones superficiales por presión, presencia de nebus,
sin estrías, gases ruidos peristálticos normales 4 por minuto. Simétrico, que sigue los
movimientos respiratorios y los golpes de tos, con ombligo central sin cambios de coloración
ni aumento de volumen. Regiones inguino-crurales, no se observa aumento de volumen. No
lesiones en la piel. Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Timpanismo abdominal presente. Ruidos hidroaéreos presentes y normales.
Genitales:
2.- Nutricional-Metabólico:
3.- Eliminación:
4.- Actividad-Reposo:
5.- Cognitivo-Perceptual:
6.- Autopercepción-Autoconcepto:
7.- Rol-Relaciones:
8.- Sexualidad-Reproducción:
10.- Valores-Creencias:
11.- Seguridad-Protección: Paciente refiere trabajar en un salón de belleza, presencia de
lesiones como cortaduras
13.- Crecimiento y Desarrollo: Paciente maduro o que cruza por la adultez media. Se
observa adelgazamiento por cirugía.
Ayudas diagnosticas:
Tratamiento médico:
3. PLANEACION
Resultado NOC 2:
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Resultado NOC 3:
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
3.2 Intervención de enfermería:
Intervención 1 NIC
Intervención Actividades principales
Intervención 2 NIC
Intervención Actividades principales
Intervención 3 NIC:
Intervención Actividades principales
4. EJECUCIÓN:
Resultado NOC 2:
Indicadores de resultados Puntuación Resultado
Resultado NOC 3:
Indicadores de resultados Puntuación Resultado