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ÁMBITO TÉCNICO I

UNIDAD I
GENERALIDADES
Fundamentos y objetivos de la Fisiopatología

La Fisiopatología es la rama de las Ciencias Médicas que estudia los procesos


patológicos, físicos o químicos que se producen en los organismos durante sus
funciones vitales.
La Fisiopatología, fundamentalmente se basa en la Fisiología, rama de la ciencia
que estudia el funcionamiento normal de los órganos. Partiendo de este
conocimiento, se puede determinar el tipo y grado de cualquier alteración
estructural o funcional que se produzca en el órgano o conjunto de órganos que
sean estudiados y asimismo, determinar las causales de dicha alteración.
Es necesario saber que el organismo, frente a una agresión, pone en marcha
mecanismos de defensa, que son los que le producen la advertencia al individuo,
que hay alguna alteración que necesita de su atención.
Las alteraciones dadas en un determinado órgano pueden ser funcionales o
estructurales, por tanto, se debe observar si el órgano cumple adecuadamente con
su actividad fisiológica o se manifiesta alguna alteración morfológica que necesita
de su atención.

Metodología del estudio

Tal como se ha indicado, las alteraciones dadas en un determinado órgano o


sistema, pueden ser funcionales o estructurales, por tanto, es imprescindible en
principio, determinar su funcionalidad mediante el examen médico y continuarlo
con un examen anatomopatológico, radiológico y de laboratorio para establecer un
diagnóstico adecuado.

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Signos y síntomas

Signo: Manifestaciones objetivas de una enfermedad o alteracion organica o


funcional que pueden ser constatadas por el medico durante el examen fisico. Ej:
ictericia, fiebre.

Síntomas: Manisfetacion subjetiva, que solo es capaz de apreciar el paciente.


Son los tratornos que el paciente experimenta y el medico no puede percibir o le
es dificil comprobar y a cuyo conocimiento llega por medio del interrogatorio. Ej:
dolor, mareo, nauseas.

Síndrome y enfermedad

Síndrome es un conjunto de signo y síntomas que describen una patología.

Enfermedad es un término que designa el estado de deterioro de las funciones


normales de un órgano o sistema, que está afectado por modificaciones
fisiológicas o estructurales que son las que producen dicho estado anormal.

Anamnesis

El término anamnesis proviene del griego recuerdo (ἀνάμνησις), que significa


―recolección‖, ―reminiscencia‖, ―rememoración‖. La anamnesis en general apunta
a traer al presente los recuerdos del pasado, recuperar la información registrada
en épocas pretéritas.

La palabra anamnesis fue utilizada por Platón al referirse a la capacidad que tiene
el alma para recordar los conocimientos que ésta olvida al entrar a un nuevo
cuerpo.
En las diferentes disciplinas médicas, la anamnesis es el término empleado para
referirse a los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, es decir, para
referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional

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sanitario durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información
en la historia clínica.
Mediante el diálogo que se realiza entre el médico y el paciente, se produce la
recopilación de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal
y situar sus síntomas en la dinámica de la evolución individual. Desde el punto de
vista del paciente el término anamnesis puede referirse a la traída a la memoria de
las ideas de los objetos o hechos olvidados.
La anamnesis se estructura en dos fases:
- Objetiva, que se realiza con los familiares y allegados del paciente.
- Subjetiva, que se realiza directamente con el paciente y se llama así
porque los datos del paciente están o pueden estar cargados de datos
subjetivos.
Dados estos conceptos, la anamnesis puede ser definida como ―la reunión de
datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares
y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias
y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica‖.
Con los datos obtenidos, se inicia un historial médico que puede proporcionarnos
información relevante para establecer el diagnóstico de las posibles enfermedades
que padezca el paciente. Para asegurar el diagnóstico, además de la anamnesis,
el médico normalmente, procede a recabar información mediante otros métodos,
como la exploración física o examen físico y análisis clínicos.

Exploración física o Examen físico

Este procedimiento es importante para poder determinar el estado premórbido del


paciente para conocer su tipo de vida antes del problema psicológico o médico
que padece, recurriéndose a la recopilación de los siguientes datos:

 Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género,


raza, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del
acompañante o de quien da la información, religión y teléfono.
 Motivo de consulta: palabras textuales de la persona que consulta.

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 Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y
tratamientos que se está realizando.
 Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a
algún medicamento, si ha tenido cirugías.
 Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido
padre o madre que sean importantes.
 Revisión por sistema: Examen Físico céfalo-caudal, iniciando desde la
cabeza hacia los pies, el que consta de cuatro partes:
- Inspección u observación
- Palpación
- Percusión, mediante golpes suaves aplicados diferentes
partes del cuerpo para poder determinar su estado anatómico
- Auscultación por medio del fonendoscopio o estetoscopio

Importancia de la historia clínica

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el


profesional de la salud, ya sea médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo,
asistente social, enfermero, kinesiólogo, podólogo y el paciente, donde se recoge
la información necesaria para la correcta atención de los pacientes,
constituyéndose en un documento válido desde el punto de vista clínico y legal,
que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica y se
origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se
atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en
un consultorio médico.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa,
y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente
durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento
legal.

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La información contenida quedará registrada en la historia clínica y ella debe ser
obtenida siguiendo el método clínico y orden de trabajo semiológico, que se
realiza por diferentes vías que son:
 Anamnesis, surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio
paciente o familiar, en el caso de menores de edad o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.
 Exploración física o examen físico, a través de la auscultación del paciente
debiendo registrarse: peso, talla, índice de mása corporal y signos vitales.
 Pruebas o exámenes complementarios, constituidos por pruebas de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente
 Diagnósticos presuntivos, basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física, todos ellos calificados como presuntivos
ya que están sujetos a resultados de laboratorio o estudios por imagen, así
como a la propia evolución natural de la enfermedad.
 Juicios de valor, que son elaborados por el propio médico o de
documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el
tratamiento y finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
 Tratamiento instaurado, el que se corresponde con el diagnóstico primario
que obtiene el médico luego de la anamnesis y auscultación, el que luego
podrá ser continuado o modificado luego de los resultados que se obtengan
de las pruebas de laboratorio o de los estudios por imagen.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
 Datos subjetivos proporcionados por el paciente
 Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

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Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus
hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia
clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino
que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado del paciente, el que se origina en el
principio de autonomía y se constituye en un documento donde el paciente deja
registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud
y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y


manejo continuo en la relación médico-paciente.
 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.
 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se
pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de
buscar respuestas científicas razonables.
 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede
extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las
normás deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel
reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación
médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para
el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa
habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

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Privacidad y confidencialidad

De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los
pacientes, como pueden ser los ficheros de cualquier tipo o que mantiene relación
laboral con ellos y por tanto, tiene acceso a información confidencial está obligado
a mantener el secreto de la información conocida.
De este modo, el secreto profesional alcanza a médicos en todas sus
especialidades, farmacéuticos, bioquímicos, psicólogos, enfermeros,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos,
celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital. No
sólo están obligados los facultativos indicados por el Código Deontológico de su
profesión, sino también por la legislación en materia de protección de datos y por
la legislación penal.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los
campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la
anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la
información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el
mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los
controles de enfermería de las plantas de hospitalización, las conversaciones
telefónicas, los interfonos abiertos.

.Patologías congénitas y adquiridas, tipos, características y evolución

La enfermedad congénita es aquella que se manifiesta desde el nacimiento, en


la cual el individuo padece una alteración funcional o estructural de un órgano o
sistema, ya sea producida por un trastorno ocurrido durante el desarrollo
embrionario, durante el parto, o como consecuencia de un defecto hereditario.
Los sistemás reproductivos másculinos y femeninos son importantes sistemás
orgánicos sensibles a numerosos agentes químicos y físicos, por tanto, las
exposiciones a productos químicos en el medio ambiente, determinados fármacos

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que sean administrados o productos alimenticios en mal estado o que contengan
aderezos o sustancia tóxicas, que sean ingeridos por una mujer embarazada,
pueden perjudicar la función reproductiva humana de muchas maneras.
La amplia gama de resultados reproductivos adversos incluye una reducción en la
fertilidad, abortos espontáneos, bajo peso al nacer, malformaciones y deficiencias
del desarrollo, habiéndose encontrado que la frecuencia de aparición de ciertas
malformaciones congénitas depende del sexo del niño, siendo que entre los niños
con un solo riñón, hay aproximadamente el doble en varones, mientras que entre
los niños con tres riñones hay aproximadamente 2,5 veces más niñas. La
anencefalia es aproximadamente el doble de frecuente en las niñas y el número
de niños que nacen con 6 dedos es dos veces mayor que el número de niñas.

Entre las enfermedades congénitas más comunes, se pueden mencionar:

 Escápula elevada
 Secuestro broncopulmonar
 Síndrome de Poland
 Enfermedades genéticas
 Síndrome del ácido valproico fetal
 Tritanomalía

Patología adquirida es aquella que se manifiesta en alguna etapa de la vida del


individuo, motivada por diversas causas, traumáticas o no, como asimismo si las
causales fueron originadas por el individuo mismo o no. Consecuentemente, las
diversas patologías adquiridas tienen diferentes grados de gravedad y afectan a
diferentes órganos, siendo algunas de ellas de incidencia en el campo estadístico,
como lo son las afecciones cardiovasculares, las psicosomáticas y las neoplasias,
todas ellas serán tratadas a lo largo del curso, considerándose en la presente
unidad a las patologías infecciosas, siendo ellas de suma importancia por la
morbimortalidad que involucran, especialmente en regiones de nuestro planeta
desprovistas de los mínimos cuidados en la salud.

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Patologías infecciosas, factibilidad de su producción

Las patologías infecciosas, son aquellas que son causadas por agentes
contaminantes constituidos por microorganismos de diversa índole, que ingresan
al organismo por diversas vías, ya sea en forma directa o por medio de vectores,
siendo capaces de producir alteraciones funcionales de diversa índole y gravedad,
conforme a los órganos y sistemás que estén involucrados en su ataque.
Los mecanismos por los cuales los microorganismos pueden causar una
enfermedad, son múltiples, pero básicamente se los puede considerar desde dos
formás principal

 Mecanismo invasivo

El microorganismo atraviesa las barreras cutáneomucosas y penetra en el cuerpo


humano. Esta situación se presenta cuando las defensas orgánicas naturales se
hallan disminuidas, como sucede en el caso de que el individuo padezca una
enfermedad crónica que afecte el sistema inmune, como sucede en el SIDA, o por
la edad, en los ancianos o por un estado de nutrición deficiente, puede constituirse
en un coadyuvante para que el ataque dado por el agente infeccioso sea
agravado. En este caso, el microorganismo causante de la infección, provocará
una determinada lesión en los tejidos comprometidos, causando la consecuente
sintomatología clínica, cuya gravedad dependerá del tipo de infección producida y
del órgano afectado.

 Mecanismo toxicogénico

Este es un mecanismo exclusivo de algunas bacterias que producen sustancias


denominadas toxinas, que son las causantes de la lesión orgánica producida.

Tipos de agentes contaminantes

La microbiología es la ciencia que estudia las características morfológicas y


comportamiento biológico de los microorganismos saprófitos, que son aquellos

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que desarrollan actividades que son beneficiosas para el ser humano y los
microorganismos patológicos, que son causantes de graves enfermedades,
capaces de dejar severas secuelas o llegando a provocar la muerte, conforme con
sus características y poder contaminante.
Para un mejor estudio, la microbiología se divide en subdisciplinas, las que se
dedican al estudio de las diferentes formás de los agentes contaminantes, los que
de acuerdo con sus distintas estructuras morfológicas, resistencia y forma de
actuar, se los clasifica en viroides, priones, bacterias; hongos y virus. Cada uno de
ellos, lógicamente que presentan diferentes grados de potencia infecciosa y
asimismo, de resistencia a los medios de descontaminación que se pueden
emplear.
Los agentes contaminantes pueden clasificarse también en orden de su
resistencia a los procedimientos de desinfección y esterilización, dado que cada
especie desarrolla mecanismos de defensa de distintas características, lo que
obliga a considerar las diferentes condiciones que deben reunir los medios que se
empleen para combatirlos, ya sean éstos físicos o químicos
Los agentes contaminantes están ampliamente difundidos en todo el medio
ambiente, pudiendo encontrárselos en todas sus formás en el aire, tierra y agua,
siendo estos dos últimos medios, lugares muy aptos para su desarrollo, pudiendo
por tanto, difundirse rápidamente entre los seres vivientes, ya sea por contacto
directo, o vehiculizados por agentes transmisores, principalmente por los insectos
como es el caso del paludismo, el dengue o el mal de Chagas-Mazza.
Debido a esta circunstancia, los microorganismos patógenos ocupan el tratado del
tema en desarrollo, el que, tal como se ha indicado en un principio, está dedicado
a dar las características de la forma y gravedad con la que se presentan las
contaminaciones, principalmente en el ámbito de los centros asistenciales de la
salud, pero sin dejar de lado otros lugares, como el hogar, lugares de trabajo,
lugares donde se producen o se manipulan tanto medicamentos como alimentos,
teniéndose en cuenta la importancia que adquiere el empleo de los correctos
procedimientos de higiene, desinfección y esterilización de ambientes y
materiales.
El desafío dado para lograr el control de las infecciones es muy grande, hecho que
implica mantener una adecuada atención sobre todos los procedimientos

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destinados a dicho logro. Continuamente se verifica la aparición de nuevas
formás contaminantes, como asimismo la mutación genética que se produce en
las especies microbianas o víricas conocidas, tendientes a incrementar su
resistencia a los tratamientos. Esta circunstancia indica que las enfermedades de
origen infeccioso continuarán surgiendo conforme se desarrollen nuevas
oportunidades para que los microorganismos y virus se asocien con el hombre y
puedan ser patógenos. Influye grandemente en estas circunstancias, la posibilidad
de un contacto rápido y más íntimo entre las distintas poblaciones del mundo,
algunas de ellas afectadas por enfermedades endémicas.
Debe tomarse conciencia que las mutaciones dadas en las formás contaminantes,
que aumentan su capacidad patógena, implica la necesidad de potenciar la
capacidad inmunológica natural del organismo humano, como asimismo el no
dejar de prestar atención a los planes de vacunación, a los programás de control
de las plagas de insectos y fundamentalmente a no descuidar la higiene personal,
seguida de la correspondiente desinfección o esterilización, según corresponda,
que se debe aplicar sobre ambientes y materiales de trabajo, particularmente en
las áreas afectadas a tareas de alto riesgo de contaminación.

 Características de los microorganismos

Debe tenerse en cuenta que además de los microorganismos productores de


enfermedades, la naturaleza cuenta con microorganismos que son beneficiosos
para la humanidad, pudiendo ser mencionados los siguientes hechos:

 Las bacterias del suelo son capaces de convertir a los productos


vegetales que se desprenden de las plantas, animales muertos,
deposiciones fecales y en general, toda materia orgánica que toma
contacto con su medio, en nutrientes útiles para las plantas vivas.

 Otros microorganismos telúricos convierten el dióxido de carbono y el


nitrógeno atmosférico en formás requeridas para el crecimiento de las
plantas.

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 Sirven como base del moderno tratamiento de aguas cloacales al
degradar el material orgánico de desecho al ponerlas en contacto en las
plantas de tratamiento con una mása de un determinado tipo de
bacterias capaz de efectuar dicho proceso.

 Aprovechado los procesos fermentativos que se producen en cubas en


condiciones ambientales determinadas que se dan para
microorganismos seleccionados especialmente, se obtienen productos
tales como antibióticos, vinagre, alcohol, ácidos orgánicos, limpiadores
enzimáticos, limpiadores de drenajes, insecticidas y productos químicos
especiales para investigaciones en biomedicina.

 Determinadas bacterias se utilizan para limpiar derrames de petróleo en


el agua, porque son capaces de actuar modificando la solubilidad del
crudo.

 Mediante el uso de las levaduras, se logra producir la cerveza y el


leudado de la mása del pan.

 Ciertas especies son capaces de modificar las condiciones lácteas,


produciéndose el yogurt, la crema fermentada y determinado tipos de
quesos.

 Bacterias y levaduras seleccionadas, son usadas para sintetizar insulina


y otro tipo de hormonas y vacunas contra la hepatitis B.

Sin embargo, de los microorganismos se tiene conocimiento en forma mayoritaria


su acción nociva para la salud, en la putrefacción de alimentos, en la oclusión de
tuberías de diferentes fluidos, en la destrucción de tejidos, en la transmisión de
enfermedades, entre sus efectos perjudiciales, las que se producen cuando
alcanzan lugares en los que no deberían estar y cuando crecen sin control.
Desde 1892, cuando el botánico Iwanowski descubrió que "el virus del mosaico del
tabaco" se transmitía a las plantas sanas cuando se ponía en contacto con savia

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de la planta enferma, puede observarse que hasta hoy, momento en el que
todavía no nos han revelado los virus toda su información, aparecen en el mundo
microscópico otras formás acelulares de menor tamaño, capaces de causar
enfermedades. Estas formás son los viroides y los priones.

Viroides
Son moléculas de ARN circular que carecen de cualquier protección. Infectan a
plantas a las que causan enfermedades importantes, como la atrofia de la planta
del tomate y el tubérculo filiforme de la patata. Su tamaño es menor que el del
cualquier genoma vírico, posee entre 250 y 405 nucleótidos y aunque este tamaño
parece suficiente para codificar una proteína, carece de sitios de unión para los
ribosomás, de codones de iniciación y de codones de terminación.
Es muy probable que la enzima ARN-polimerasa del hospedador se encargue de
su replicación. A este respecto el viroide es totalmente dependiente del
metabolismo del huésped para su replicación. Estas moléculas aparecen en el
núcleo de la célula hospedadora e interfieren en la regulación de los genes que allí
se expresan, concretamente en los que codifican para determinadas hormonas.

Priones
Son agentes patógenos formados por una proteína denominada como “proteína
del prión” (PPr). Producen entre otras, la enfermedad denominada como
“encefalopatía bovina espongiforme” conocida popularmente como “enfermedad
de la vaca loca”. Esta proteína se acumula en el cerebro de animales, dando lugar
a la estructura esponjosa de la corteza cerebral que da nombre a la enfermedad.
Los priones, o las enfermedades producidas por priones, tienen un
comportamiento sorprendente. Por un lado, se transmiten verticalmente, como
cualquier enfermedad hereditaria típica, mientras que por otro lado, se comportan
de manera infectiva, transmitiéndose horizontalmente, mediante contagios que
pueden darse entre individuos de distintas especies. La proteína del prión normal,
tiene una secuencia de aminoácidos, (estructura primaria) idéntica a la proteína
del prión patógena. La diferencia entre las dos recae en la estructura secundaria y
en la terciaria.

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Virus
En forma esquemática, puede decirse que los virus pueden ser representados
como un sistema de transporte que envuelve a un núcleo que contiene el genoma.
Este puede estar formado por ADN o ARN, siendo el tamaño y la forma de los
diferentes virus muy variados, resultando muy útil para su clasificación, el material
genético que contienen. Al respecto, se estima que hay entre 1.000 y 1.500 tipos
de virus, de los cuales, 250 son patógenos para el ser humano.
Los virus son la causa de muchas enfermedades infecciosas comunes, como el
resfrío, la gripe, diarreas o fiebres exantemáticas, propias de la infancia, tales
como el sarampión o la varicela, que cursan con lesiones cutáneas diseminadas.
El sistema de transporte juega un papel fundamental en la unión del virus a las
células diana y el modo de transmisión. De este modo, los virus que contienen
sustancias lipídicas son sensibles a la desecación, por tanto, se transmiten
únicamente por la vía respiratoria, parenteral (mediante lesiones en piel o
mucosas) o sexual. Los no recubiertos son estables en condiciones ambientales
adversas y con frecuencia se transmiten por contacto con materia fecal o por vía
bucal.
Los virus tienen una característica que los diferencia del resto de los
microorganismos patógenos, necesitando para su replicación, la presencia de una
célula huésped, a la que penetran merced a la presencia de los receptores de
membrana con los que cuenta dicha célula. Una vez dentro del citoplasma celular,
incorpora su material genético al material genético de la célula y a través de éste,
genera los componentes de su propia estructura, generando nuevos virus, que
destruyen a la célula que han ocupado para diseminarse y atacar a nuevas
células.
La vía por la que se produce la infección, tal como se ha indicado anteriormente,
depende del tipo de virus, pero la más frecuente es a través de las mucosas,
debido a que tanto la mucosa ocular, nasal, bucal, anal y vaginal, son verdaderas
―puertas abiertas‖ para el ingreso tanto de los virus, como de todas las otras
formás contaminantes posibles, ofreciendo condiciones fisiológicas proclives al
desarrollo de dichos agentes infecciosos. La excepción al ingreso de los virus a
través de las mucosas, lo constituye el virus del papiloma, que puede producir
infecciones solamente a nivel cutáneo, que son las verrugas. Una vez superadas

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las defensas inespecíficas o innatas, el virus generalmente provoca una infección
local, tales como rinitis, bronquitis, hepatitis, gastroenteritis, etc., aunque en
algunas oportunidades puede diseminarse por vía sanguínea, produciendo una
infección generalizada, con una elevada gravedad.
En la tabla siguiente, se describen los tipos principales de virus y las
enfermedades que producen

Especie viral Virus Enfermedad


Adenovirus Adenovirus Resfriado común
Buryanuvirus Hartaan Insuficiencia renal
La Crosse Encefalitis
Calicivirus Norwalk Gastroenteritis, diarrea
Filovirus Ébola Fiebre hemorrágica
Marburg Fiebre hemorrágica
Flavivirus Hepatitis C Hepatitis
Fiebre amarilla Hepatitis, hemorragia
Hepadnavirus Hepatitis B Hepatitis, cáncer de hígado
Herpesvirus Citomegalovirus Defectos de nacimiento,
Virus de Epstein-Barr hepatitis
Herpes simple tipo 1 Mononucleosis, neo
Herpes simple tipo 2 nasofaríngeo
Virus herpes humano 8 Herpes labial
Varicela-zóster Lesiones genitales
Sarcoma de Kaposi
Varicela, herpes zóster
Ortomixuvirus Influenza A y B Gripe
Papovavirus Virus de papiloma humano Verrugas, neo de cuello de
útero
Picornavirus Coxsackievirus Miocarditis
Echovirus Meningitis
Hepatitis A Hepatitis aguda
Poliovirus Poliomielitis
Rinovirus Resfriado común

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Paramixovirus Sarampión Sarampión
Parotiditis Paperas
Parainfluenza Resfriado común, otitis
Reovirus Rotavirus Gastroenteritis, diarrea
Retrovirus Virus de la SIDA
inmunodeficiencia
humana Leucemia de linfocitos T,
Virus de la leucemia linfoma
linfocitos T
Rhabdovirus Rabia Rabia
Togavirus Encefalomielitis equina Encefalitis
Rubéola Rubéola, defectos de
nacimiento

Si las defensas naturales, de carácter específico, tales como la celular o humoral,


se encuentran en condiciones de eutrofia, acaban controlando la infección viral en
días o semanas, impidiendo generalmente, la posibilidad de que se genere una
nueva infección por el mismo tipo de virus, debido a que se obtiene una memoria
inmunológica, que genera una defensa especifica, pero es de destacar, que los
virus viven en una mutación constante, originándose una nueva forma viral que no
está reconocida por el sistema inmune y éste tiene que encontrar una nueva forma
de defensa orgánica para evitar la replicación del virus. Un ejemplo típico de este
proceso, es que si bien existe la vacunación para la defensa específica contra el
virus de la influenza, es necesario preparar una nueva cepa viral atenuada para
producir la vacuna para cada nueva campaña de vacunación debido a la mutación
viral producida.

Bacterias
Las bacterias, a diferencia de los virus, son organismos unicelulares, que se
caracterizan por no tener una membrana que envuelva su ADN y cuentan con una
estructura y organización morfológica que les permite desarrollar funciones vitales
que le son características según sea su especie. Tal como quedó establecido al
principio, esas funciones pueden estar destinadas a producir reacciónes químicas

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sobre un determinado sustrato, que producen efectos beneficiosos y en otros
casos, su funcionamiento produce alteraciones morfológicas en el medio en el cual
se desarrolla. Ellos son perjudiciales, manifestándose con distintas consecuencias.
Se considera la existencia de 2.600 especies bacteriales, pero las que producen
estados patológicos en seres humanos y animales son relativamente pocas,
siendo algunas de ellas muy importantes por la gravedad de las infecciones que
producen.

Hongos
Los hongos son un grupo de seres vivos diferentes de las plantas y de los
animales, razón por la cual se clasifican en un reino aparte llamado Fungi, término
latino que designa a un grupo de organismos eucariotas entre los que se
encuentran mohos, levaduras y setas. Se clasifican en un reino distinto al de las
plantas, animales y protistas. Esta diferenciación se debe, entre otras cosas, a que
poseen paredes celulares compuestas por quitina, a diferencia de las plantas, que
contienen celulosa. De este modo, ante las dudas sobre su factible designación,
se ha determinado que todos los organismos derivados del que ancestralmente
han adquirido la capacidad de formar una pared celular de quitina, es considerado
como "hongo". Si bien este taxón está bien delimitado desde el punto de vista
evolutivo, aún se están estudiando las relaciones filogenéticas de los grupos
menos conocidos, y su lista de subtaxones cambió mucho con el tiempo en lo que
respecta a grupos muy derivados o muy basales.
Los hongos poseen gran capacidad de adaptación y pueden desarrollarse sobre
cualquier medio o superficie, tanto en los bosques como en las ciudades. Se
reproducen por medio de esporas, las cuales son diseminadas principalmente por
el viento y por el agua.

Infecciones por protozoos


Los protozoos son microorganismos unicelulares muy extendidos en la naturaleza,
siendo su hábitat común la tierra y el agua, presentando una alta resistencia, lo
que les permite vivir mucho tiempo en forma de quistes. De una gran cantidad de
especies de protozoos existentes, solo uno 20 son los productores de

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enfermedades para los seres humanos, produciendo graves problemas por la
difusión que se manifiesta ante su presencia.

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UNIDAD II
FARMACOCINÉTICA

FARMACOLOGÍA, definida en forma general, es el estudio de las drogas.


Justamente la palabra FARMACOLOGÍA deriva del griego Pharmakon (droga) y
Logos (conocimiento).
En un sentido amplio y totalizador, FARMACOLOGÍA es la ciencia médica que
trata a los agentes externos y sustancias químicas capaces de modificar las
funciones celulares de los seres vivientes para lograr la prevención, el alivio, la
curación y el diagnóstico del mismo; es una rama de las ciencias biológicas que
estudia la acción de los agentes químicos sobre los seres vivientes.
En ese sentido la acción puede ser beneficiosa o dañina y el ser viviente puede
ser animal o vegetal. La FARMACOLOGÍA de esta manera tiene un amplísimo
campo de acción y está relacionada con otras disciplinas como la bioquímica, la
biofísica, la fisiología, la genética, la microbiología, la patología vegetal o animal y
la química farmacéutica.

Entre las ramás de la FARMACOLOGÍA encontramos:


· Farmacocinética
· Farmacodinamia
· FARMACOLOGÍA experimental
· FARMACOLOGÍA clínica
· Farmacoterapia

Farmacocinética

La farmacocinética estudia el curso temporal de las concentraciones de los


fármacos en el organismo y construye modelos para interpretar estos datos y por
tanto para valorar o predecir la acción terapéutica o tóxica de un fármaco.

DOSIS
CONCENTRACIÓN 19
Se denomina biofase al medio en el cual el fármaco está en condicionesde
interactuar con sus receptores para ejercer su efecto biológico, sea éste
terapéutico o tóxico.
Para que un fármaco alcance una concentración crítica en la biofase, es preciso
primero que se libere desde su formulación farmacéutica, que después penetre en
el organismo, sea transportado en el plasma y se distribuya por los tejidos.
Tan pronto como el fármaco se incorpora al organismo sufre, además, procesos
de eliminación que conducen a su progresiva desaparición de él. La eliminación
ocurre por mecanismos de metabolización, que convierten los fármacos en
productos más fáciles de eliminar, y por mecanismos de excreción.
La concentración alcanzada en la biofase está, por lo tanto, condicionada por la
liberación del fármaco desde su forma farmacéutica y varía a lo largo del tiempo
como resultado de un equilibrio dinámico entre los siguientes cuatro procesos:
absorción, distribución, metabolismo y excreción. La farmacocinética estudia todos
estos procesos, que pueden resumirse con las siglas LADME (liberación,
absorción, distribución, metabolismo y excreción).La Farmacocinética explica la
permanencia del fármaco en el organismo, cuantificando todos los procesos que
se producen.
Entonces
La concentración del fármaco depende de cinco procesos:

20
El conjunto de procesos que caracterizan la evolución temporal de un
medicamento, tras ser administrado a un organismo, en determinadas condiciones
y bajo una vía de administración específica, se denomina LADME.
El acrónimo LADME está formado por las iniciales de las cinco etapas que pueden
llegar a producirse durante el tránsito del medicamento por el organismo:
liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción.

Globalmente, el metabolismo y la excreción pueden agruparse bajo el término


eliminación y, junto con la distribución, reciben la denominación de disposición.

21
22
Tránsito de los fármacos a través del organismo

Una vez que el fármaco se ha absorbido, aparece en el plasma, donde puede


encontrarse en forma libre o unido a las proteínas y elementos formes de la
sangre (células sanguíneas). Es especialmente importante su unión a las
proteínas plasmáticas, y existe siempre un equilibrio entre la fracción del fármaco
unido a ellas y la fracción plasmática libre. Esta última es la única que podrá
acceder a otros espacios corporales. Podrá acceder a la biofase y allí unirse a los
receptores para producir un efecto. También podrá alcanzar otros tejidos y
depositarse en ellos. La concentración de fármaco libre en estos lugares estará en
equilibrio dinámico con la concentración del fármaco libre en el plasma. Del mismo
modo, tanto en la biofase como en los restantes tejidos, el fármaco libre estará
también en equilibrio con el fármaco unido a los elementos tisulares, que en la
biofase están representados por los receptores.
La concentración del fármaco en el plasma va disminuyendo también por el paso
de la fracción libre a órganos donde el fármaco se biotransforma para convertirse
en metabolitos que retornan al plasma. Asimismo, tanto el fármaco libre como los
metabolitos del plasma son progresivamente depurados del plasma por su paso a
los lugares de excreción.

23
En la práctica, las concentraciones tisulares resultan difíciles de medir. Como
éstas dependen de los niveles plasmáticos, que son más accesibles de medir,
suele utilizarse el curso temporal de las concentraciones plasmáticas de los
fármacos para predecir su efecto. Se obtiene así una curva que describe las
variaciones sufridas por la concentración del fármaco en el plasma desde su
administración hasta su desaparición del organismo. En esta curva de niveles
plasmáticos se aprecian varios parámetros importantes que conviene definir:

 Concentración mínima eficaz (CME): Concentración por encima de la


cual suele observarse el efecto terapéutico.
 Concentración mínima tóxica (CMT): Concentración a partir de la cual
suelen aparecer efectos tóxicos.
 Índice terapéutico o margen de seguridad: Cociente entre la CMT y la
CME (CMT/CME). Cuanto mayor es esta relación, mayor seguridad ofrece
la administración del fármaco y más fácil es conseguir efectos terapéuticos
sin producir efectos tóxicos.
 Período de latencia (PL): Tiempo que transcurre desde el momento de la
administración hasta que se inicia el efecto fármacológico; es decir, hasta
que se alcanza la CME.
 Intensidad del efecto (IE): Para muchos fármacos guarda relación con la
concentración máxima que se alcanza en el plasma. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la concentración en los tejidos puede variar en función
de la unión a proteínas plasmáticas, el flujo sanguíneo regional o la afinidad
del fármaco por un tejido determinado. Algunos fármacos, además,
producen efectos del tipo «todo o nada».
 Duración de la acción: También denominada tiempo eficaz (TE), es en
principio el tiempo que transcurre entre el momento en que se alcanza la
CME y el momento en que el nivel del fármaco desciende por debajo de
esta concentración. En los fármacos que se acumulan en los tejidos, o que
presentan efectos irreversibles, la duración de la acción será, sin embargo,
mayor que la que queda reflejada por este margen de concentraciones
plasmáticas.

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 Área bajo la curva de niveles plasmáticos (AUC): Es una medida de la
cantidad de fármaco que llega a la sangre. Es un indicador de la
Biodisponibilidad de ese fármaco.

Curva de niveles plasmáticos después de la administración oral de un fármaco

La concentración en el plasma aumenta inicialmente, alcanza un máximo (Cmáx)


en un tiempo (Tmáx) y después desciende. Esta variación temporal se debe a la
distinta participación de los diversos procesos fármacocinéticos, que actúan con
intensidad diferente en cada momento. Inicialmente predomina la absorción sobre
la distribución y la eliminación. Por esta razón, la curva sube y adquiere una forma
que depende, sobre todo, de la velocidad de absorción. Se alcanza el máximo
cuando la entrada del fármaco en el organismo se iguala con la salida, y luego la
concentración en el plasma empieza a descender porque la intensidad de la
eliminación supera a la absorción. AUC: área bajo la curva de niveles plasmáticos;

25
CME: concentración mínima eficaz; CMT: concentración mínima tóxica; IE:
intensidad del efecto; PL: período de latencia; TE: tiempo eficaz (ver explicación
en el texto).

Para los fármacos que provocan cambios irreversibles no hay relación entre
niveles plasmáticos y efectos fármacodinámicos.
Existe, además, una variabilidad interindividual, pues distintos factores influyen
sobre la concentración que alcanza un fármaco en la biofase en un individuo
determinado.Hay que tener en cuenta que existen diferencias en los procesos
cinéticos de absorción, distribución o eliminación, originadas por factores
fisiológicos y/o patológicos.

L.A.D.M.E.

L = LIBERACION

Es la ―salida‖ del fármaco de la forma farmacéutica que lo transporta. Por lo


general, implica la disolución del fármaco en algún medio corporal.

Etapas de la LIBERACIÓN
–Disgregación: paso de formás sólidas a partículas más pequeñas.
–Disolución: paso de las formás sólidas a solución. Es el paso con mayor
transcendencia en su posterior absorción.
–Difusión: paso del fármaco disuelto a través del fluido.

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Por la aplicación de procesos fármacotécnicos adecuados se puede conseguir
modular la velocidad de liberación, pudiéndose liberar rápidamente o, de forma
alternativa, efectuarse de un modo mucho más lento.

27
Factores que influyen en la velocidad de liberación
 pH del medio.
 Formación de sales y ésteres.
 Elección de diferentes polimorfos.
 Formulación del medicamento.
 Técnica de elaboración.
 Tipo de forma farmacéutica.

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Modulación de la disolución
1. Formación de sales:
a. Aumentan la velocidad de disolución: sales sódicas, potásicas, clorhidratos,
sulfatos.
b. Disminuyen la velocidad de disolución: palmitatos.
2. Formación de ésteres (vía parenteral):
a. Aumento de la lipofilia: formás retard.
b. Aumento hidrosolubilidad: introducción del grupo fosfato en corticoides.
3. Formación de complejos:
a. Disminución solubilidad: formás retard. Ej: Insulina-Zn-protamina.
b. Aumento solubilidad. Ej: teofilina-etilendiamina (aminofilina).
4. Adición de tensioactivos: aumenta la solubilidad y velocidad de disolución de
medicamentos lipófilos.

A = ABSORCIÓN
Una vez que el fármaco se encuentra disuelto, los procesos de absorción,
distribución y eliminación requieren el paso del fármaco a través de membranas
biológicas

Composición de las membranas

Es una bicapa lipídica que delimita todas las células. Es una estructura laminada
formada por fosfolípidos, glicolípidos y proteínas que rodea, limita, da forma y
contribuye a mantener el equilibrio entre el interior (medio intracelular) y el exterior
(medio extracelular) de las células. Regula la entrada y salida de muchas
sustancias entre el citoplasma y el medio extracelular. Es similar a las membranas
que delimitan los orgánulos de células eucariotas Esta disposición confiere
estabilidad a la membrana.

29
La absorción implica el paso de las moléculas del fármaco a través de una o más
membranas biológicas, antes de llegar a la circulación sistémica. Por lo tanto, es
necesario describir brevemente las características de estas membranas:
 Doble capa de lípidos en la que se intercalan proteínas.
 Los lípidos condicionan el paso de los fármacos.
El paso de los fármacos a través de estas membranas puede efectuarse siguiendo
diferentes vías:
· Difusión pasiva: es el mecanismo de absorción más utilizado por los fármacos.
El flujo del fármaco a través de la membrana se lleva a cabo debido a la existencia
de un gradiente de concentración. La velocidad de difusión es función directa de la
superficie de absorción, del coeficiente de difusión del fármaco a través de la
membrana y de la diferencia de concentraciones a un lado y otro de la misma; es
función inversa del espesor de la membrana. La difusión pasiva no requiere gasto
de energía.

30
· Filtración: en este caso, el paso del fármaco a través de la membrana se
efectúa a través de los pequeños poros que la atraviesan. Puede ser útil
solamente en el caso de pequeñas moléculas hidrosolubles. No gasta energía.
Muchos fármacos son ácidos o bases débiles; pueden ionizarse en función del pH
del medio, la forma ionizada (con carga eléctrica) es poco liposoluble atraviesa
con dificultad las membranas por difusión pasiva

· Transporte activo: este tipo de mecanismo se efectúa en contra de un gradiente


de concentración. Necesita transportadores, puede sufrir procesos de saturación y
necesita un aporte de energía. No es demásiado utilizado en el caso de los
fármacos.

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· Difusión facilitada: también utiliza transportadores. Se distingue del transporte
activo en que no se lleva a cabo en contra de un gradiente de concentración y, por
tanto, no consume energía. Poco utilizada para fármacos.
· Pinocitosis y fagocitosis: en este caso, la membrana se invagina, englobando
una gota de líquido extracelular (pinocitosis) o una partícula sólida (fagocitosis),
para depositarla, posteriormente, en el interior de la célula. Es poco habitual.

Por regla general, los fármacos se absorben mediante difusión pasiva o mediante
difusión convectiva (paso a través de poros). Para que puedan producirse estos
procesos es necesario que el principio activo se encuentre disuelto en el lugar de
absorción. Por ello, en el caso de ciertos fármacos muy poco solubles, la
disolución es una etapa limitante de la absorción.
Según la vía de administración seleccionada, el proceso de absorción presentará
ciertos matices particulares, como se expone a continuación:

32
33
Vías de administración
Vías enterales
 VÍA ORAL:
Cuando se administra un medicamento por vía oral, éste debe superar diferentes
etapas antes de acceder a la circulación general.
Después de pasar por el esófago, el medicamento llega al estómago, lugar
inespecífico de absorción, con un pH ácido (pH=2). Debido a ello, la disolución de
los fármacos ácidos queda dificultada, mientras que la de los básicos se va a
encontrar favorecida.

pH ácido pH alcalino
Fármaco ácido Predomina la forma no Predomina la forma
ionizada (liposoluble). ionizada (hidrosoluble).
Facilita absorción y Dificulta la absorción y
dificulta eliminación. facilita eliminación.
Fármaco alcalino Predomina la forma Predomina la forma no
ionizada (hidrosoluble). ionizada (liposoluble).
Dificulta la absorción y Facilita absorción y
facilita eliminación. dificulta eliminación.

Es necesario recordar también, que ciertas sustancias son inestables en el medio


ácido gástrico. Por ello, si permanecen durante demásiado tiempo en él pueden
sufrir cierta degradación, lo que dará lugar a un descenso del grado o intensidad
de absorción.

34
A continuación, el fármaco, disuelto o no, accede a través del píloro al intestino
delgado, donde encontrará a un pH alcalino (pH=7,4). En este lugar se va a
producir la absorción de la mayoría de los fármacos la cual se ve favorecida por:

 La gran superficie disponible para la absorción, pero no sólo por su longitud


(600 cm en el hombre, aproximadamente), sino sobre todo por los pliegues,
vellosidades y micro vellosidades que hacen que la superficie total efectiva
de absorción sea de unos 200 m2 en un adulto.
 El flujo sanguíneo, bastante más elevado en este lugar que en el estómago.
 La presencia de la bilis que se vierte en el duodeno, favorecerá la absorción
de los fármacos a través de diferentes mecanismos.

Finalmente, a través de la válvula íleocecal, se accede al colon. En la mayoría de
los casos, el fármaco ya se habrá absorbido en su totalidad, si bien, en otras
ocasiones, puede que no lo haya hecho completamente y quede algo disuelto, o
que incluso permanezca cierta cantidad remanente por disolver, si su velocidad de
disolución es demásiado baja.
El colon es un lugar inespecífico de absorción, mostrando características mucho
más desfavorables que el duodeno, yeyuno e íleon a estos efectos.
Al igual que en casos anteriores, los fármacos pueden sufrir cierta degradación,
principalmente, debida a enzimas procedentes de la flora bacteriana colónica.

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Efecto del Primer paso hepático

Una vez que el fármaco ha sido absorbido en cualquier lugar del tracto
gastrointestinal, es transportado por la vena porta hasta el hígado, debiendo
atravesar este órgano antes de llegar a la circulación general.
Si el fármaco se metaboliza considerablemente a este nivel, sufrirá una importante
degradación, accediendo a la circulación sistémica sólo una cierta fracción de la
cantidad absorbida.

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Este proceso recibe el nombre de efecto de primer paso hepático y puede
conducir a una reducción e, incluso, a la desaparición de la actividad del fármaco.
También es necesario subrayar la importancia que puede ejercer la velocidad de
vaciado gástrico sobre la intensidad y/o velocidad de absorción de ciertos
fármacos.
De forma muy general, se puede afirmar que una menor permanencia del fármaco
(ácido o básico) en el estómago va a dar lugar a un aumento en su velocidad de
absorción, si se hace a través de mecanismos pasivos. Por el contrario, los que
sufran procesos activos de absorción y aquéllos que posean una velocidad de
disolución muy baja, tendrán una menor intensidad de absorción.

Resumiendo, la absorción por vía oral depende de los siguientes factores:


 Forma farmacéutica y modo de desintegración.
 Disolución del fármaco.
 Velocidad de vaciamiento gástrico y motilidad gastrointestinal.
 pH del estómago y del duodeno.
 Presencia de alimentos
 Características del fármaco: liposolublidad y peso molecular.
 Gradiente de concentración.
 Degradación pre sistémica (fenómeno de primer paso).
 Interacciones medicamentosas.

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 VIA SUBLINGUAL:
La absorción se efectúa a través de la mucosa sublingual, zona muy vascularizada
de epitelio pluricelular y con un pH en torno a la neutralidad.
La principal limitación que encuentra el fármaco a ese nivel es la poca superficie
disponible de absorción, por lo que sólo los fármacos con gran potencia
farmacológica pueden ejercer una acción sistémica por esta vía.
Además de obviar el efecto de primer paso hepático, entre las ventajas de esta
administración puede destacarse el hecho de que se evita el tránsito del fármaco a
través de todo el tracto gastrointestinal, eludiendo, de este modo, el ataque de las
enzimas digestivas, pH ácido y flora intestinal, así como las interferencias de los
alimentos.

 VIA RECTAL:
Al administrar por esta vía preparados semisólidos, como los supositorios, la
absorción se producirá exclusivamente en la ampolla rectal, mientras que las
formás líquidas, enemás, pueden acceder hasta el colon.
En ambos casos, el mecanismo seguido es la difusión pasiva, constituyendo un
factor limitante la escasa superficie de absorción de la ampolla rectal, de 200 a
400 cm2. La vascularización a este nivel está integrada por las venas
hemorroidales inferiores, medias y superiores, desembocando las dos primeras,
inferiores y medias, en las venas ilíacas internas que, a su vez, llegan hasta la
vena cava inferior, con lo que se evita el tránsito inicial por el hígado y, por
consiguiente, un posible efecto de primer paso hepático.
Útiles en casos de inconsciencia del paciente o en niños, elimina los problemas de
mal sabor que podía dar la vía sublingual y suele evitar el paso hepático (si la
absorción del fármaco se produce por las venas hemorroidales inferiores o
medias), por contra, la absorción es lenta y variable (si la absorción se da en las
venas hemorroidales superiores irá directo a la vena porta por la vena mesentérica
inferior, y de la porta al hígado).

38
Vías parenterales
Se dividen, a su vez, en vías Inyectables y vías Tópicas.

VÍAS INYECTABLES:
Entre los factores que la modifican pueden citarse algunos referentes al organismo
receptor (edad, talla y peso corporal, temperatura, flujo sanguíneo, pH, viscosidad
del medio, etc.) y otros relacionados con la forma galénica de administración del
preparado, o debidos a la formulación.
Además, en ciertas ocasiones, el modo en el que se administra el inyectable
puede ejercer una importante influencia sobre su velocidad de absorción.

 VÍA INTRAVENOSA:
Es la que se utiliza en las situaciones de urgencia. El efecto aparece de inmediato
dado que los fármacos son colocados directamente en el torrente circulatorio y se
alcanzan concentraciones plasmáticas adecuadas con la mayor rapidez.
Posee además la ventaja de que se pueden administrar grandes volúmenes de
líquidos, así como sustancias irritantes que por otra vía producirían irritación o
necrosis de los tejidos.

Inconvenientes:
 El fármaco que ha ingresado en el organismo es irrecuperable.
 No se pueden administrar por esta vía soluciones oleosas ni suspensiones.
 Puede provocarse flebitis, así como transmisión de enfermedades
infecciosas (hepatitis B, VIH)
 Es incómoda y necesita personal especializado.
 Cuando la administración es muy rápida puede aparecer un cuadro
hipotensivo que se conoce con el nombre de «shock de velocidad». La
velocidad de administración debe ser como máximo de 1ml/min.

 VÍA INTRAMUSCULAR:
Es la más utilizada después de la vía oral, siendo una alternativa a la misma en
pacientes con los cuales no se puede usar esta vía y cuando se utilizan fármacos
que son degradados por el jugo gástrico.

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Es una vía más rápida que la oral pero menos que la i.v. y sublingual. Su rapidez
se puede variar, acelerándola mediante másajes o aplicación de calor, o
enlenteciéndola mediante la aplicación de compresas heladas o vasoconstrictoras.
También varía la velocidad de absorción de acuerdo con la preparación
farmacéutica que se utilice. Las soluciones acuosas se absorben con mayor
rapidez que las oleosas.
Existen preparados de depósito con los cuales la absorción se prolonga, evitando
tener que inyectar de forma repetida.
El volumen máximo que se puede administrar es de 5 mL.

Inconvenientes:
 Incomodidad y dolor.
 Riesgo de transmisión de infecciones.
 Posibilidad de producción de irritación y necrosis.
 Si la técnica de administración no es la adecuada se pueden producir
lesiones vasculares o nerviosas.
 Las preparaciones oleosas pueden dar lugar a enquistamientos.
 Es necesario personal especializado para la aplicación del fármaco.

 VÍA SUBCUTÁNEA:
La absorción es más lenta que por vía i.m., porque el tejido subcutáneo está
menos irrigado que el muscular.
Por esta vía se administran preparados de depósito, a partir de los cuales el
fármaco se libera lentamente permitiendo mantener estables los niveles
plasmáticos durante largo tiempo. Al igual que sucede con la i.m., permite variar la
rapidez de la absorción y sus desventajas también son similares.

VÍAS TÓPICAS

 VIA DÉRMICA
La piel es el órgano más extenso y accesible del cuerpo humano.

40
Es una capa elástica, rugosa, con capacidad para autor regenerarse. Tiene sólo
unos milímetros de grosor y separa el interior del organismo del medio ambiente
exterior.
Está constituida por tres capas de tejidos: epidermis, dermis e hipodermis, unidas
entre sí en toda su extensión.
Cuando se administra un medicamento por vía tópica, se pretende conseguir uno
de los siguientes fines:
a) Que se mantenga en la cara más externa de la piel.
b) Que penetre en el interior de la piel.
c) Que acceda hasta la circulación general.

En realidad, sólo se podría hablar de absorción percutánea (vía transdérmica) en


el tercero de los casos, en el que se produce el acceso del fármaco aplicado por
vía tópica al torrente circulatorio.

 VIA INHALATORIA PULMONAR:


La absorción se produce, exclusivamente, por difusión pasiva a través de las
membranas de los bronquios, bronquiolos y alvéolos.

41
Dada la gran superficie existente a este nivel (de 100 a 200 m 2, según diferentes
autores) y el elevado flujo sanguíneo que poseen los pulmones, se puede afirmar
que esta vía constituye una excelente entrada de fármacos en el organismo.

42
Cuadro Comparativo de vías de administración

Vía Ventajas Desventajas Ejemplos de fármacos

Absorción limitada
o errática de
algunas drogas. Analgésicos, sedantes,
Oral Fácil, segura, Posibilidad de antihipertensivos,
conveniente. inactivación antihistamínicos, etc.

hepática.

Inicio rápido
El fármaco debe Nitroglicerina,
del efecto. No
ENTERAL Sublingual absorberse en la ketorolac,
se inactiva en
mucosa oral. metoclopramida.
el hígado.

Opción a la vía Absorción pobre o Laxantes,


oral. Efectos incompleta. antiinflamatorios, etc.
Rectal
locales en la Riesgo de
mucosa rectal. irritación rectal.

Riesgo de
infección. Dolor. Insulina, antibióticos,
Inyectable Administración
Imposibilidad de drogas
(SC, IV, a órganos
recuperar la anticancerígenas,
IM) blanco.
droga. Sólo narcóticos, etc.
fármacos solubles.

Efectos locales Sólo eficaz en Anestésicos,


sobre la capas antiinflamatorios,
Tópica
PAREN- superficie de la superficiales de la antihistamínicos,
TERAL piel o piel o mucosas. antibióticos,
mucosas. antimicóticos, etc.

43
Inicio rápido.
Aplicación
directa en Riesgo de
Tópica alteraciones irritación tisular. Anestésicos generales,
Inhalatoria respiratorias. Problemas de antiasmáticos, etc.
Gran dosificación.
superficie de
absorción.

SC=subcutánea; IV= intravenosa; IM= intramuscular

D = DISTRIBUCION

La distribución estudia el transporte del fármaco dentro del compartimiento


sanguíneo y su posterior penetración en los tejidos
Después de acceder a la circulación general, el fármaco se reparte por todo el
organismo transportado por la sangre.
Su comportamiento siempre es el mismo, con independencia de la vía por la que
se administre.
Como el lugar de acción de los fármacos suele estar en los tejidos, la distribución
va a condicionar el tiempo que tarda en aparecer un efecto (período de latencia),
su intensidad y su duración.
La velocidad y la cantidad en la que el fármaco pasa a los tejidos dependen de la
unión del fármaco a proteínas plasmáticas, las características físico-químicas del
fármaco y las características del tejido.

44
Unión a proteínas plasmáticas
Las moléculas de los fármacos pueden circular en la sangre disueltas en el plasma
(fármaco libre), unidas a algunas células como los hematíes (glóbuos rojos), o
fijadas a proteínas plasmáticas.
Es muy frecuente que los fármacos interacciónen con las proteínas del plasma.
Ello condiciona en gran medida sus efectos fármacológicos. En este sentido, la
albúmina es la proteína más importante, puesto que es la más abundante y la que
tiene mayor superficie y capacidad.
La albúmina es la principal proteína transportadora de fármacos: los fármacos
ácidos se unen a ella con una alta afinidad pero con baja capacidad y los fármacos
básicos, con gran capacidad pero baja afinidad. Las lipoproteínas pueden unir
bases débiles y fármacos no ionizados liposolubles, y la alfa-1-glucoproteína acida
bases débiles.
La unión de los fármacos a la albúmina es, en general, reversible, y está
favorecida por la liposolubilidad.
Actualmente se reconocen en la albúmina hasta cuatro sitios diferentes para la
unión de los fármacos.
Los ácidos débiles se unen casi exclusivamente a la albúmina, y pueden hacerlo
en dos sitios independientes Las bases débiles y las sustancias no ionizables
liposolubles se unen principalmente a las lipoproteínas, pero las bases débiles
pueden hacerlo también a la albúmina y a la alfa-1-glucoproteína. Es frecuente, en
realidad, que una base débil se una simultáneamente a varias proteínas.
Existe un equilibrio entre el fármaco unido a proteínas y el fármaco libre, siendo
sólo el fármaco libre el que puede atravesar las membranas celulares, puede
interacciónar con el receptor y sufrir procesos de eliminación.

Factores que influyen en la unión a proteínas plasmáticas:


 Edad:
–Recién nacidos: menor unión a proteínas plasmáticas, mayor fracción libre del
fármaco.
–Ancianos: menor concentración de albúmina y mayor de alfa-1-glucoproteína.
 Gestación: menor unión a albúmina, mayor fracción libre del fármaco.
 Factores patológicos:

45
–Reducción del albúmina: Insuficiencia renal, hepática, quemados, malnutrición.
–Aumento de albúmina: Hipotiroidismo

Cuando disminuye la albúmina en sangre, aumenta la fracción de fármaco libre y


aumenta el paso del fármaco a los tejidos.
La unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas es, además, poco específica.
Las sustancias endógenas (ácido úrico, bilirrubina, ácidos grasos libres) o los
fármacos con características fisicoquímicas semejantes son, a veces, capaces de
competir con el fármaco en cuestión por los puntos de fijación. Esta interacción
farmacológica supone una elevación de las concentraciones plasmáticas activas
del fármaco desplazado, que puede conllevar toxicidad como si existiese
sobredosificación. Resulta especialmente peligroso administrar un fármaco
desplazante en dosis altas mediante inyección intravenosa rápida.

También se puede producir el desplazamiento de un fármaco por otro de su unión


a proteínas, lo que puede dar lugar a un aumento de su efecto por aumento del
fármaco libre. No obstante, el desplazamiento de un fármaco de su unión a
proteínas no suele ser relevante clínicamente, ya que el aumento de la fracción

46
libre es transitorio porque se produce un aumento de la eliminación y se llega a un
nuevo estado de equilibrio.
Para que el desplazamiento de unión a proteínas tenga repercusión clínica es
necesario que se cumplan las siguientes condiciones:
 que los dos fármacos se unan al mismo sitio de fijación de la misma
proteína,
 que la unión sea superior al 90%,
 que el volumen de distribución sea bajo y
 que el aumento de fracción libre no se vea compensado con un rápido
aumento de la eliminación.

En cuanto a las características fisicoquímicas del fármaco, los fármacos más


liposolubles y de menor tamaño se distribuyen ampliamente y con mayor rapidez.
A menudo, los fármacos se acumulan en las células en concentraciones muy
superiores a las del plasma o el líquido intersticial. Los principales depósitos de los
fármacos son, en realidad, los tejidos. Es, además, común que se acumulen en
órganos diferentes del órgano diana, que sólo sirven de reservorios. La grasa
neutra, por ejemplo, puede actuar como reservorio de muchos fármacos lipófilos
(el anestésico tiopental, el insecticida DDT), que regresan luego lentamente a la
circulación, sufriendo un proceso conocido como redistribución.
En este caso, las concentraciones plasmáticas se mantienen más de lo previsto
por la biotransformación y la excreción.
Algunos fármacos se depositan en otros tejidos distintos del tejido graso
(amiodarona en hígado y pulmón, tetraciclinas en hueso y dientes, griseofulvina en
la piel, etc.).
El principal reservorio transcelular es el aparato gastrointestinal, donde se
acumulan algunos fármacos que se absorben lentamente.
Las características del tejido, que influyen en la distribución, son:
 el flujo sanguíneo,
 la morfología de la pared capilar
 y la afinidad del fármaco por proteínas tisulares.

47
El fármaco llega antes a los órganos mejor irrigados como el corazón, el riñón, el
hígado o el cerebro, que a la piel o el tejido adiposo que están peor irrigados. Los
fármacos pasan a los tejidos por difusión pasiva y filtración, por lo tanto la
morfología de la pared capilar juega un papel importante.
Así, muchos fármacos no llegan al sistema nervioso central porque no pueden
atravesar la barrera hematoencefálica.

DISTRIBUCIÓN a través de la barrera hematoencefálica (BHE)

Barrera protectora entre los vasos sanguíneos del cerebro y los tejidos cerebrales
que permite que la sangre fluya libremente hacia el cerebro pero impide el
contacto entre la mayoría de las sustancias del torrente sanguíneo y las células
cerebrales.
Esta barrera protege al cerebro de los efectos de numerosas sustancias nocivas,
pero al mismo tiempo dificulta la administración de fármacos al cerebro.
La BHE está formada por un conjunto de estructuras que dificultan el paso de
sustancias hidrófilas desde los capilares al SNC.
Existe una membrana basal que forma un revestimiento contiguo alrededor del
endotelio. Hay, además, una capa discontinua de pericitos, células en forma de
araña cuyas prolongaciones citoplasmáticas siguen un curso circunferencial
alrededor del capilar.
Los capilares de otros tejidos están en estrecho contacto con las células, pero en
los capilares del SNC la disposición de las células gliales (astrocitos) forma un
revestimiento que impide aún más el paso. Las terminaciones aplanadas de las
prolongaciones de la glía perivascular se yuxtaponen, en realidad, como las piezas
de un mosaico, para formar la envoltura glial perivascular que cubre el 85 % de la
superficie capilar.

48
Base morfológica de la barrera hematoencefálica

 Mecanismo: difusión pasiva. Por tanto la liposolubilidad del fármaco es


esencial. No la atraviesa el fármaco unido a proteínas plasmáticas.
 Medicamentos hidrófilos: no atraviesan BHE.
 Medicamentos muy lipófilos: acceden al cerebro con rapidez ejerciendo un
efecto intenso pero corto.
 Medicamentos lipófilos: acceden al cerebro de manera escalonada
ejerciendo un efecto más duradero.

Barrera placentaria

La placenta es una barrera celular muy compleja, derivada embriológicamente de


tejidos fetales y maternos.
La mayoría de los fármacos administrados a la madre son también capaces de
atravesar esta barrera y entrar en la circulación fetal. Se alcanza un equilibrio muy
rápido entre ambas circulaciones, y la concentración de los fármacos y de sus
metabolitos en la circulación fetal es equiparable a la concentración en la sangre
materna.
Los fármacos pueden, de hecho, afectar al feto cuando se utilizan a lo largo de la
gestación, y también cuando se emplean en el momento del parto. Su
administración, sobre todo durante el primer trimestre de la gestación, puede
originar efectos teratógenos de tipo morfológico; es decir, los fármacos pueden
afectar negativamente la organogénesis de acuerdo con la secuencia de ésta y el
momento en que el fármaco actúa.
49
Si se administran en etapas más avanzadas de la gestación producirán, sobre
todo, alteraciones funcionales. En ocasiones, los fármacos administrados
a la madre pueden ejercer acciónes terapéuticas en el feto. Los fármacos
administrados a la madre en el momento del parto suelen producir en el
feto efectos más inmediatos, por lo general de carácter transitorio.
La mayoría de los fármacos la atraviesan por difusión simple.
Además, las características morfológicas de la placenta varían según progresa la
gestación. La superficie de intercambio entre la circulación materna y la fetal va
aumentando, y las capas de tejido interpuestas entre los capilares fetales y la
sangre materna van disminuyendo de grosor

Estructura de la placenta humana

Algunos fármacos tienen una afinidad especial por algunos tejidos: por ejemplo,
las tetraciclinas por el hueso o las benzodiacepinas y otros fármacos muy
liposolubles por el tejido graso, que pueden actuar de reservorios e ir liberando
lentamente fármaco a medida que éste desaparece del torrente sanguíneo.

50
Cuando el fármaco ha acabado de distribuirse, la concentración que alcanza en
cada lugar del organismo es diferente e incluso puede no haber difundido hacia
algunas zonas.
De cualquier modo, podemos establecer: que cuanto más fármaco pasa al espacio
extravascular menor será la concentración plasmática.

Volumen de Distribución

Establecemos el concepto de volumen de distribución, que es el volumen teórico


en el que estaría disuelto el fármaco para alcanzar en todo el organismo una
concentración similar a la plasmática. Se calcula con la siguiente fórmula:

51
Vd = cantidad de fármaco en el organismo / concentración plasmática siendo la
cantidad de fármaco en el organismo igual a la dosis administrada por la fracción
de biodisponibilidad.

Vd.= D/Cp

Relaciona la cantidad de fármaco que hay en el organismo en un momento dado,


con la concentración plasmática en ese mismo instante, lo que permite calcular la
dosis a administrar para alcanzar la concentración plasmática deseada

No es un volumen real, ya que para algunos fármacos podemos obtener un


volumen de distribución de 20 l/kg cuando en el organismo no hay tantos litros.
Esto simplemente significa que la mayor parte del fármaco ha salido del plasma
hacia los tejidos, sin que podamos deducir en que órgano se encuentra. Un
volumen de distribución pequeño (0,1 l/kg) nos indica que la mayor del fármaco
está en el plasma.

Factores que afectan al Volumen de Distribución (Vd)

 Cambios en la composición corporal:


- Recién nacido: mayor % de agua corporal: mayor Vd para fármacos
hidrófilos y menor para lipófilos.
- En ancianos y pacientes obesos: al contrario que en recién nacidos.
 Concentración proteínas plasmáticas: Si disminuye la concentración de
proteínas plasmáticas, aumenta el fármaco libre y por tanto el volumen de
distribución

ELIMINACIÓN:

El organismo tiene la capacidad de deshacerse de las sustancias extrañas


eliminándolas directamente (excreción), cuando es posible, o transformándolas en
sustancias que pueden ser eliminadas fácilmente (metabolismo o
biotransformación).

Eliminación incluye Metabolización y Excreción


52
M = Metabolismo de los fármacos

El metabolismo también se denomina biotransformación debido a que implica la


transformación biológica de un fármaco en un metabolito inactivo, un compuesto
más soluble o un metabolito más potente.
La mayoría de los órganos del cuerpo tienen la facultad de biotransformar
medicamentos. Sin embargo el hígado, los riñones y los pulmones son los más
importantes.
El hígado es el órgano principal; en el interior de sus hepatocitos tiene una gran
batería de enzimas que son capaces de llevar a cabo reacciónes químicas de
oxidación, reducción, hidrólisis y de conjugación.
Los metabolitos que se producen, son fácilmente eliminados a través de las vías
comunes de eliminación como bilis, heces y orina.
El metabolismo prolongado de un fármaco genera su acumulación y por
consiguiente efectos o respuestas derivadas de la acción prolongada.
Los medicamentos hidrosolubles se metabolizan a nivel hepático lo que varia de
acuerdo a la edad; se sabe que la mása hepática se reduce con los años en
relación a la superficie total del cuerpo, como así mismo la irrigación y las enzimas
hepáticas necesarias para la oxidación de los fármacos. En los niños menores,
recién nacidos y lactantes, por inmadurez, el metabolismo se puede ver afectado.
En el hígado y en otros lugares del organismo, los fármacos sufren una serie de
reacciónes enzimáticas encaminadas a reducir su actividad y aumentar su
solubilidad, con lo que se reduce la liposolubilidad y se facilita la eliminación renal.
Pero no siempre ocurre así, porque a veces se producen sustancias más tóxicas o
metabolitos activos, y de hecho, existen una serie de fármacos (profármacos) que
no son activos y que necesitan ser metabolizados para adquirir actividad, como el
Enalapril que se convierte en Enalaprilato.

53
FÁRMACOS QUE DAN LUGAR A METABOLITOS ACTIVOS
FÁRMACO METABOLITO ACTIVO
Amitriptilina Nortriptilina
Codeína Morfina
Diazepam Nordiazepam
Fenacetina Paracetamol
Fenilbutazona Oxifenbutazona
Imipramina Desmetilimipramina
Prednisona Prednisolona
Primidona Fenobarbital

Las reacciónes químicas que sufren los fármacos en su metabolismo son de dos
tipos:
- Reacciónes de fase I: oxidación, reducción, hidrólisis. La mayor parte de estas
reacciónes son llevadas a cabo por isoenzimas de la familia citocromo P-450 que
se encuentran en el retículo endoplásmico liso (fracción microsomal) de los
hepatocitos.
Estas reacciónes dan lugar a la formación de sustancias más polares (más
solubles), pero se pueden formar intermediarios (epóxidos) que son tóxicos para
los tejidos y son inactivados por el glutatión.

Por este motivo cuando se acaba el glutatión pueden producir toxicidad, como
ocurre en la sobredosis por paracetamol.

Resumen

1. Desactivación
 Oxidación 2. Cambio de acción
 Reducción 3. Metabolito Activo
4. Toxicidad
 Hidrólisis

- Reacciónes de fase II: o de síntesis o de conjugación, en las que el fármaco o


un metabolito de la fase I se une a un sustrato endógeno (glucurónido, acetilo,

54
sulfato, etc) y se elimina por la orina o por la bilis. Muchas de las enzimas
implicadas en estas reacciónes también se encuentran en el retículo endoplásmico
hepático. Algunos glucurónidos que se eliminan por la bilis son hidrolizados por las
bacterias intestinales liberando el fármaco activo que se absorbe de nuevo
(circulación entero hepática), lo que puede explicar la larga vida media de
algunos fármacos.

Resumen
Carece de
actividad
• Glucuronidación farmacológica
(excepción
• Acilación
Morfina-6-
• Conjugación con glutatión o sulfato glucuronido)
• Metilación
• Conjugación con Ribosidos

Reacción Reacción
fase I Fase II

Metabolito Excreción
Fármaco Metabolito
conjugado biliar o renal

Puede mantener Carece de


actividad actividad
farmacológica farmacológica

Factores que modifican el metabolismo

Existen múltiples factores que pueden alterar el metabolismo hepático:


· La edad: la función hepática está disminuida en neonatos y ancianos.
· La insuficiencia hepática.
· Factores genéticos: para algunos fármacos se han descrito poblaciones con
capacidad para metabolizar fármacos con distinta velocidad. Por ejemplo, para la
isoniazida existen acetiladores lentos y rápidos.
· Interacciones medicamentosas: bien cuando un fármaco produce un aumento
de la síntesis de enzimas metabolizadoras (inducción enzimática), que suele ser
producido por la rifampicina, la fenitoína y el fenobarbital, o bien cuando dos

55
fármacos compiten por una misma enzima y uno reduce el metabolismo del otro
(inhibición enzimática).

E = Excreción de los fármacos

La excreción es el proceso por el cual los fármacos son extraídos desde el plasma
y los tejidos al exterior del organismo.

56
La capacidad de eliminación o aclaramiento, determinará la concentración en
sangre y tejidos, que a su vez determinará la duración de la acción del fármaco. A
mayor aclaramiento, menores niveles plasmáticos durante menos tiempo
Los medicamentos (y otras sustancias, por ejemplo, los tóxicos), pueden
eliminarse por diferentes vías o rutas.
El fenómeno de eliminación está definido por el aclaramiento (clearance) de un
fármaco, que es la cantidad de plasma que queda libre de ese fármaco por unidad
de tiempo. Pero a nivel clínico la variable que más se utiliza es la vida media de
eliminación (t1/2), que es el tiempo en el que la concentración de un fármaco en
plasma disminuye a la mitad, y nos sirve para calcular el intervalo de dosificación

Vías de eliminación

Renal:

a) Filtración glomerular: Fármacos libres y metabolitos


b) Reabsorción tubular pasiva: Túbulos proximal y distal. Influencia del pH.
c) Secreción tubular activa: Bomba de secreción de ácidos y bases débiles.

Biliar y Fecal:

a) Fármacos inalterados no absorbidos.


b) Metabolitos en bilis, por transporte activo. Circulación enterohepática.

Pulmonar:

a) Líquidos volátiles y gases: Anestésicos generales, alcohol, disolventes.

Leche materna:

Importante: efecto en el lactante.

Otras vías:

Saliva: difusión simple, fármacosno ionizados.


Sudor. Lágrimás. Piel, pelos.

57
RENAL
ANATOMIA DEL RIÑON
Veamos en la figura que sigue las partes que forman el riñón para poder
comprender la excreción, y en donde se ejecuta cada parte
El riñón retira o limpia una fracción constante de fármaco de la sangre arterial que
le llega. Este fenómeno se llama aclarado o depuración renal.
Está producida en el riñón y consta de 3 fenómenos diferentes
• La filtración glomerular, por la que el fármaco libre pasa a la luz tubular por
un gradiente de concentración.
Se efectúa a través de la pared del glomérulo por filtración debida a un gradiente
de presión.
Esto depende de la presión hidrostática, el tamaño de la molécula y del tamaño
del poro
Así las moléculas que pueden atravesar la membrana son: el fármaco libre, las
sustancias hidrosolubles, los electrolitos (Na+, K+,etc.) y las moléculas de
pequeño tamaño.
Solamente pueden atravesar esta membrana las moléculas que posean un
tamaño lo suficientemente reducido; las macromoléculas, como la albúmina, las
globulinas y otras proteínas plasmáticas no pueden atravesarla, ni mucho menos
el fármaco que se encuentre unido a ellas.
La velocidad de filtración es función del flujo sanguíneo renal, por lo que en casos
de insuficiencia cardíaca se producirá un descenso de la excreción renal de los
fármacos. Se trata de un proceso pasivo que no requiere gasto de energía.
• La secreción tubular activa, que mediante un transportador pasa el fármaco
del plasma a la luz tubular y puede eliminar 4-5 veces más fármaco que la
filtración ya que funciona en contra del gradiente de concentración; existe un
sistema de transporte activo para ácidos y otro para bases.
Se efectúa en el túbulo proximal, por el que algunos fármacos presentes en la
sangre pasan a la luz tubular. Se trata de un proceso saturable, existiendo, por
tanto, mecanismos de competición por un mismo sistema de transporte activo.
Las moléculas de gran tamaño, que no pudieron ser eliminadas en el glomérulo,
pueden ser eliminadas en el túbulo distal.

58
• La reabsorción tubular pasiva, por la cual los fármacos que están muy
concentrados en la luz tubular vuelven al plasma por simple difusión dependiente
del pH. Por este motivo, los fármacos poco polares, que pueden atravesar
fácilmente las membranas, no se pueden eliminar y es necesario transformarlos
en metabolitos polares. Los fármacos más polares no pueden atravesar las
membranas, se reabsorben con dificultad y son más fáciles de eliminar.
Este proceso se efectúa por difusión pasiva, por lo que influyen notablemente la
liposolubilidad, el grado de ionización y el peso molecular del fármaco a
reabsorber.
En determinadas circunstancias se puede favorecer la eliminación mediante
modificaciones del pH de la orina (puede variar entre 4,8 y 8,2).
Así, los ácidos quedan atrapados en medio básico y las bases en medio ácido. Por
este motivo, en la intoxicación por salicilatos y barbitúricos (ácidos débiles) se
debe alcalinizar la orina y en la intoxicación por anfetaminas (bases débiles) se
debe acidificar para favorecer su eliminación por atrapamiento iónico en orina.

Factores que afectan o modifican la excreción renal


 Insuficiencia renal.
 Disminución de la perfusión renal. Ej: Insuficiencia cardíaca.
 Edad: en ancianos disminuye el aclaramiento renal.
 Competencia con el transportador.
 Modificación pH de la orina.
59
En resumen, el óptimo funcionamiento de los riñones es básico para la excreción
de los fármacos. Las personas con afectación renal tendrán disminuida su
capacidad para eliminar medicamentos, lo cual redundará en un aumento de las
concentraciones plasmáticas, esto tendrá como consecuencia una duración de la
acción del medicamento mayor, poniendo en riesgo a la persona en cuestión, ya
que tiene posibilidades de sufrir efectos adversos, este riego es mayor si el
margen terapéutico del fármaco es estrecho.

BILIAR Y FECAL
También se denomina ―recirculación enterohepática‖, hay fármacos que se
eliminan a través de la bilis. La bilis es introducida en el duodeno para emulsionar
las grasas, en el proceso digestivo. Así algunos fármacos presentes en la bilis
seguirán la ruta intestinal y serán eliminados bien por los riñones o bien por las
heces.
Sin embargo la mayor parte de la bilis es reabsorbida en el intestino y devuelta al
hígado, esto es la recirculación enterohepática.
De este modo, muchos fármacos presentes en la bilis siguen este ciclo de
secreción-reabsorción, incluso meses después de haber sido administrados, hasta
que, son metabolizados totalmente.

60
ELIMINACIÓN PULMONAR

La mucosa respiratoria puede servir para la eliminación de sustancias,


especialmente las volátiles, los casos más conocidos son los anestésicos.
La rapidez de eliminación de esta vía depende de los factores que afectan el
intercambio gaseoso (solubilidad del gas, estado de la membrana alveolo-capilar,
frecuencia respiratoria, capacidad pulmonar, presencia o no de secreciones
pulmonares, flujo sanguíneo a los pulmones, etc.)
Respecto a los anestésicos, la función pulmonar es básica para que su eliminación
sea la adecuada. La eliminación de esto fármacos, depende de la función
respiratoria, a mayor frecuencia, mayor la eliminación, por esto la ocupación de los
alveolos con secreciones puede limitar y dificultar su excreción. En cambio la
eliminación de alcohol, depende del volumen de sangre que llega a los pulmones
a través de la circulación.

LECHE MATERNA

Esta via de excreción es especialmente importante, no tanto por su


repercusión farmacocinética, sino por las repercusiones que puede
tener en el lactante.
La mayor parte de los fármacos se encuentran en la leche materna.
Por ello es importante concientizar a las madres en periodo de
lactancia evitar completamente la automedicación

Difusión PASIVA EXCEPCIONES


 pH, ligeramente más ácido que el plasma,
algunos fármacos básicos pueden quedar
secuestrados
 Fármacos con elevada unión a las proteínas de la
leche

61
UNIDAD III
FARMACODINAMIA

FARMACODINAMIA
Se conoce con el nombre de Farmacodinamia a la parte de la FARMACOLOGÍA
que estudia el mecanismo de acción y los efectos de los fármacos.
Para ejercer sus efectos los fármacos pueden:
a. Unirse a moléculas específicas que se llaman receptores.
b. Directamente, actuar sobre canales iónicos abriéndolos o cerrándolos.
c. Alterar sistemás enzimáticos.
d. Producir modificaciones fisicoquímicas en el lugar de acción.

RECEPTORES FÁRMACOLÓGICOS
Definiciones
Receptor:
Un receptor es una proteína que puede estar:
a. Inserta en la membrana plasmática de la célula
b. Encerrado en una vesícula en el citoplasma celular
c. En el núcleo.

Ligando:

62
Un ligando es una sustancia (puede ser una proteína, hormona, o fármaco) que al
unirse con el receptor, produce un cambio de forma en el mismo, lo que
desencadena a su vez, un cambio en la célula.

Transducción:
Traducir la comunicación entre el ligando y el receptor, para que la célula lo pueda
entender. La célula necesita comunicarse al igual que nosotros, la misma lo hace
a través de los receptores.

Segundo mensajero:
Son sustancias químicas encargadas de llevar el mensaje que se produjo por la
unión del receptor con el ligando y llevar a cabo los cambios celulares emergentes
de la interacción ligando-receptor. (Ej. Fármaco-Receptor).

Este mismo mecanismo, se

63
produce tanto si el receptor se encuentra en la membrana plasmática, como en
una vesícula citoplasmática, o en el núcleo.; todo ello dependiendo de la afinidad
del ligando por el receptor específico de la célula.
Los fármacos, para dar lugar a un efecto biológico, al margen de llegar al lugar de
acción y alcanzar una concentración necesaria en la biofase (zona del órgano
efector situada en la vecindad de los receptores), deben reunir dos propiedades
fundamentales: afinidad y actividad intrínseca.

La Afinidad se conoce como la capacidad que posee un fármaco para unirse con
el receptor específico y formar el complejo fármaco-receptor.

Actividad intrínseca (eficacia) es la propiedad que tienen los fármacos, una vez
unidos al receptor, de poder generar un estímulo y desencadenar la respuesta o
efecto fármacológico.

FÁRMACOS AGONISTAS y ANTAGONISTAS


Los fármacos que poseen afinidad y actividad intrínseca reciben el nombre de
agonistas.
En consecuencia, llamamos agonistas a aquellos fármacos que, una vez unidos a
sus receptores, producen la aparición de un efecto.
Los fármacos que tienen afinidad pero no poseen actividad intrínseca se conocen
con el nombre de antagonistas. Estos fármacos, después de unirse a sus
receptores, no son capaces de inducir la aparición de un efecto. Lo que hacen es
ocupar dichos receptores impidiendo que los fármacos agonistas o las sustancias
endógenas que actúan a través de esos receptores se unan a ellos y, como
consecuencia, evitan que aparezca el efecto que estos podrían producir. De ahí su
nombre de antagonistas.
Las células pueden perder su capacidad de respuesta a los fármacos agonistas.
Esto sucede cuando se produce una estimulación excesiva o prolongada de los
receptores, como consecuencia de la administración continuada del fármaco. Este
hecho se conoce con el nombre de desensibilización de los receptores. Cuando
la desensibilización se produce de forma aguda se llama taquifilaxia. La
desensibilización conduce a la aparición de tolerancia al fármaco. Generalmente,

64
este efecto desaparece cuando se discontinúa la administración del fármaco
durante un cierto tiempo; entonces, los receptores vuelven a mostrar la misma
sensibilidad que al principio del tratamiento.

UNIÓN DE UN FÁRMACO CON SU RECEPTOR


Las fuerzas que permiten las interacciones fármaco-receptor son las mismás
fuerzas que permiten que los átomos se unan entre si formando moléculas.
Se describen cuatro tipos de enlace:
 Fuerzas de Van der Waals
 Puentes de hidrógeno
 Uniones covalentes
 Uniones iónicas

65
 Puentes de hidrógeno

 Uniones covalentes

 Uniones iónicas

LOCALIZACIÓN DEL LUGAR DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS


El sitio de acción de los fármacos, viene determinado por las propiedades físico-
químicas de la sustancia activa.
Los fármacos polares e hidrosolubles, que no pueden atravesar las barreras
lipídicas celulares, ejercerán su efecto con mayor probabilidad sobre receptores
situados sobre la membrana celular
Por el contrario, fármacos liposolubles que atraviesan las membranas celulares,
tienen su acción en un lugar intracelular (vesículas de secreción, mitocondrias,
enzimas solubles) o también en el núcleo o sus ácidos nucleicos.

66
REGULACIÓN DE RECEPTORES
Es importante considerar que los receptores están sometidos a muchos
mecanismos de control, homeostático y de regulación; muy interrelacionados entre
sí, implicando un alto grado de complejidad y protección.
Además de la variabilidad entre individuos en las reacciónes a los fármacos, se
conocen ciertas enfermedades que surgen por disfunción de los receptores.
La pérdida de un receptor puede ocasionar un trastorno fenotípico (morfología,
fisiología y conducta) o deficiencias en sistemás de regulación. Tal es el caso de la
miastenia gravis (trastorno neuromuscular: enfermedad autoinmune donde los
anticuerpos atacan por error a los neurotransmisores), algunas formás de diabetes
tipo I, etc.
Entre los fenómenos más interesantes y notables está la aparición de receptores
aberrantes como productos de oncogenes, que transforman células normales en
células cancerosas.

POTENCIA Y EFICACIA DE LOS FÁRMACOS


Se dice que un fármaco es más potente que otro, cuando la dosis necesaria para
que se manifieste el efecto es menor.
Por ejemplo, en el tratamiento de la miastenia gravis se puede usar, por vía oral,
neostigmina o piridostigmina. La neostigmina es más potente que la piridostigmina
y 15 mg de neostigmina equivalen a 60 mg de piridostigmina.
Un fármaco es más eficaz que otro cuando la intensidad del efecto máximo que
produce es mayor.

POSOLOGÍA y DOSIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS


Los efectos de los fármacos dependen de la dosis que se utilice de los mismos.
Cuando se administra un fármaco su concentración plasmática asciende hasta un
valor máximo. Esto sucede mientras la cuantía de la absorción sea mayor que la
cuantía de la eliminación. Pero, llega un momento en que es mayor la cantidad de
fármaco que se elimina que la que se absorbe, y entonces, los niveles plasmáticos
empiezan a disminuir.

67
Existe, para cada fármaco, una dosis mínima efectiva, por debajo de la cual no
aparece el efecto. También existe, para cada uno de ellos, una dosis terapéutica
máxima, por encima de la cual aparece un cuadro de intoxicación por el fármaco.

En consecuencia, la dosis que se administra al paciente se encuentra en el


rango existente entre las dos dosis anteriores. Este rango se conoce con el
nombre de margen terapéutico.

Para que los fármacos ejerzan sus efectos tienen que alcanzar una concentración
determinada en el sitio de acción.
Por lo general, esta concentración se correlaciona con los niveles que el fármaco
alcanza en la sangre, de modo que, los niveles plasmáticos del fármaco nos dan
información sobre si la dosis que estamos administrando es la adecuada. Cuando
los niveles estén por debajo de la concentración plasmática mínima el cálculo de
la dosis depende de varios factores, siendo los más importantes el peso corporal,
edad, medicación concomitante, deficiencia proteica, insuficiencia renal, etc.
Existen fármacos con un margen terapéutico muy estrecho por lo que pequeñas
variaciones de la dosis pueden provocar un cuadro tóxico (ejemplos Digoxina,
Carbonato de Litio). En este tipo de fármacos el control de los niveles plasmáticos
es fundamental.
La parte de la FARMACOLOGÍA que se ocupa de la dosificación de los
medicamentos se conoce con el nombre de Posología.

Las dosis de los fármacos están calculadas para alcanzar los niveles plasmáticos
necesarios para que aparezca el efecto sin llegar a niveles tóxicos.
La concentración plasmática del fármaco depende de la dosis administrada y de
parámetros fármacocinéticos del mismo.
Estos parámetros se superponen unos a otros, es decir, mientras el fármaco aún
se está absorbiendo una porción de lo ya absorbido está distribuyéndose, otra
porción se está metabolizando y otra parte está sufriendo el proceso de
eliminación.

68
Esto sucede con todas las vías, excepto la intravenosa ya que, por esta vía, no
existen fenómenos de absorción puesto que el fármaco se coloca directamente en
el torrente circulatorio.
Los fármacos generalmente se administran en dosis repetidas cuyos intervalos
están calculados para elevar la concentración plasmática antes de que esta
descienda por debajo del margen terapéutico. La dosis se calcula para lograr
niveles plasmáticos adecuados en el menor tiempo posible y se administra a
intervalos que garanticen que esos niveles permanezcan estables, sin llegar a
descender por debajo del margen terapéutico.
Puede prescribirse la dosis global para 24 h, o bien, la dosis fracciónada en varias
tomás al día.

ACCIÓN TERAPÉUTICA o EFECTO TERAPÉUTICO


-Terapéutica: Toda forma de tratamiento de una enfermedad.
-Acción Terapéutica: Acción de un medicamento sobre determinados órganos
para aliviar o curar una enfermedad o síntoma.
(responde a la pregunta ¿Qué es? Ejemplo: Descongestivo.)

Es posible despejar gran parte del misterio que rodea la acción de los fármacos al
reconocer que éstos sólo afectan al ritmo de las funciones biológicas, sin cambiar
la naturaleza básica de los procesos existentes ni crear nuevas funciones.

69
Así, los fármacos pueden acelerar o retardar las reacciónes bioquímicas del
organismo, que provocan la contracción muscular; la regulación del volumen de
agua y la retención o eliminación de las sales del cuerpo por parte de las células
renales; la secreción glandular de sustancias (mucosa, ácido gástrico o insulina) y
la transmisión nerviosa.
La eficacia de la acción depende, en general, de cómo responden los procesos a
los cuales el fármaco va dirigido.
Los fármacos pueden alterar el ritmo de los procesos biológicos existentes. Por
ejemplo, algunos antiepilépticos reducen las convulsiones enviando una orden al
cerebro para retrasar la producción de ciertas sustancias químicas.
Los fármacos no pueden recuperar sistemás que han sufrido daños irreparables.
La acción de los fármacos tiene por lo tanto, una limitación fundamental y ésta es
la base de las frustraciones actuales en el tratamiento de enfermedades que
degeneran o destruyen los tejidos. Tal es el caso de la insuficiencia cardíaca, la
artritis, la distrofia muscular, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Alzheimer.

INDICACIÓN TERAPÉUTICA o USO CLÍNICO:


Signo, síntoma o circunstancias en donde resulta apropiado un tratamiento o
medicamento.
(responde a la pregunta ¿Para qué? Ej: Congestión nasal.)

ACCIÓN FÁRMACOLOGICA:
Modificación, cambio o proceso que se inicia en el organismo en presencia de un
fármaco. El efecto fármacológico es la manifestación observable que aparece
después de una acción farmacológica.
(responde a la pregunta ¿Cómo? Ej: Bloqueante de receptores. . . .)

Cada uno de nosotros responde de manera diferente a los fármacos. Para obtener
el mismo efecto, una persona robusta necesita en general más cantidad de un
mismo fármaco que una delgada. El metabolismo de los fármacos en los recién
nacidos y en las personas mayores es más lento que en los niños y los jóvenes.
Los individuos que padecen de una afección renal o hepática tienen más dificultad
para eliminar los fármacos ingeridos.

70
La dosis media o estándar de cada fármaco nuevo se determina mediante
ensayos clínicos con animales y tratamientos de prueba con seres humanos. No
obstante, el concepto de una dosis media, es como el de la "talla única para todos"
en el vestir: se ajusta bastante bien a un gran número de individuos pero a casi
ninguno de manera perfecta.

SOBREDOSIS
Es una dosis excesiva de un medicamento o droga que puede desembocar en
efectos graves, como la intoxicación, pérdida de conciencia, colapso del sistema
nervioso y muerte.
Posibles causas de sobredosis son: la negligencia en la prescripción (y, como
caso particular de ésta, la automedicación negligente) y la interacción entre
distintas sustancias.
Por ejemplo, el consumo de ciertos medicamentos o drogas en combinación con
bebidas alcohólicas puede provocar la multiplicación de los efectos de éstos, y con
ello la sobredosis.

CONTRAINDICACIÓN:
Es una situación específica en la cual NO se debe utilizar un fármaco, ya que
puede ser dañino para el paciente:
a. La contraindicación relativa significa que se debe tener cautela cuando se
utilizan dos fármacos o procedimientos juntos. (Es aceptable hacerlo si los
beneficios superan a los riesgos.)
b. La contraindicación absoluta significa que podría ocasionar una situación
potencialmente mortal. Un procedimiento dentro de esta categoría se debe
evitar

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
Una interacción farmacológica se puede definir, como cualquier alteración de la
respuesta previsible a la acción de un fármaco, como consecuencia de la acción
simultánea en el organismo de otra sustancia química no producida por el mismo.
En esta definición caben las interacciones producidas entre:
a. Dos o más medicamentos
b. Entre un medicamento y alimentos, pesticidas.
71
c. Entre un medicamento y otra sustancia susceptible de estar en contacto
directo con el ser humano (tabaco, alcohol, etc.).

Las interacciones pueden ser de tipo:

a. Tipo sinérgico (cuando el efecto del medicamento aumenta)


b. Tipo antagonista (cuando el efecto del medicamento disminuye).

Si un paciente que toma dos fármacos ve aumentado el efecto de uno de ellos se


puede caer en una situación de sobredosis y un mayor riesgo de que aparezcan
efectos secundarios.
A la inversa, si ve su acción disminuida se puede encontrar ante falta de utilidad
Las interacciones se clasifican en:

Interacciones Farmacocinéticas
Son aquellas que modifican los parámetros fármacocinéticos:

1) Absorción: La absorción por vía oral puede ser interferida por numerosas
causas entre las que se encuentran:
- Alteraciones del pH gástrico que varían la disociación de los fármacos. El
uso de antiácidos altera la absorción aumentándola o disminuyéndola.
- La presencia de alimentos, al recubrir las paredes del estómago
disminuyen el contacto de los fármacos con las mismás o formar complejos
no absorbibles.
- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal. Si la motilidad aumenta, el
tiempo que los fármacos están en contacto con la mucosa disminuye y el
fármaco se absorbe menos. Ej. Laxantes. Lo contrario sucede si la motilidad
disminuye porque al estar más tiempo en el lugar de absorción, ésta puede
aumentar.
- Administración conjunta de fármacos con otros fármacos o alimentos que
puedan dar lugar a la formación de complejos insolubles (quelatos). Ej. La
absorción de tetraciclinas vía oral se ve disminuida como consecuencia de
la formación de quelatos si se administran con compuestos que contengan

72
antiácidos que contienen aluminio o magnesio. Ej. antianémicos que
contengan hierro y la leche y sus derivados, que son ricos en calcio.
2) Distribución: La interacción más importante es el desplazamiento del
fármaco de la unión a proteínas para ser transportado. Se produce cuando
se administran dos fármacos que se unen a la misma proteína plasmática.
En estas circunstancias uno de ellos desplaza al otro de la unión, con lo
cual aumentan los niveles de fármaco libre de aquél que ha resultado
desplazado. Puesto que es el fármaco libre el que está en disposición de
llevar a cabo el efecto, si sus niveles plasmáticos aumentan puede aparecer
toxicidad por sobredosificación relativa.
3) Metabolismo: Las interacciones a este nivel se deben
fundamentalmente a la aparición de fenómenos de inducción o inhibición
enzimática.
4) Eliminación: Las más importantes son las que aparecen cuando se
altera el pH de la orina. Si el pH urinario desciende, la orina se hace más
ácida y los fármacos de carácter ácido se disocian menos aumentando la
fracción liposoluble que, como es capaz de atravesar las membranas
celulares reingresará en el organismo. Estas interacciones a veces se
aprovechan en clínica para forzar la eliminación de tóxicos.

Interacciones Farmacodinámicas
Son las que aparecen cuando se administran dos fármacos que ejercen sus
efectos en un mismo receptor. Pueden ser de dos tipos:

- Antagonismo: Se produce cuando la acción de un fármaco es disminuida


o anulada por la presencia de otro que actúa sobre el mismo receptor.

- Sinergismo: Es el efecto contrario, es decir, el aumento de la acción de


un fármaco cuando se administra conjuntamente con otro. El sinergismo
puede ser de suma cuando el efecto obtenido es igual a la suma de los
efectos de ambos fármacos. Este tipo de interacción se aprovecha a veces
en clínica para disminuir las dosis de fármacos que son tóxicos. También

73
existe sinergismo de potenciación en el cual el efecto final es superior a la
suma de los efectos de ambos fármacos por separado

Interacciones Fisiológicas
Aparecen cuando se administran fármacos que actúan sobre receptores distintos
produciendo efectos contrarios. En este caso la interacción recibe el nombre de
antagonismo fisiológico.

Interacciones Fisicoquímicas
Aparecen cuando los fármacos que se administran reacciónan entre sí. Esto
puede suceder fuera o dentro del organismo. No hay que mezclar fármacos en la
jeringa, ya que pueden aparecer este tipo de interacciones (se enturbia, cambia de
color, precipita), pero otras veces no existe cambio aparente.

REACCIÓNES ADVERSAS
Etapas en el desarrollo de un fármaco

La Fármacovigilancia se encarga de la identificación y prevención de los efectos


indeseables de los fármacos, una vez que éstos han sido comercializados.
La Fármacovigilancia de un medicamento en el mercado no debe concluir nunca, y
debe estrecharse en los medicamentos de nueva comercialización, teniendo en
cuenta las limitaciones propias del ensayo clínico por muy amplio que sea.
Los ensayos clínicos en Fase I-II y III tienen sus limitaciones, por lo que es
imprescindible el estudio post-comercialización que exige al menos cinco grandes
cuestiones:

1. Efectos a largo plazo, ya sea tras su uso prolongado, o bien, efectos que
aparecen después de un largo período de latencia.
2. Efectos infrecuentes que sólo pueden llegar a estudiarse con precisión en
grupos de población muy numerosos.
3. La utilidad terapéutica en condiciones asistenciales reales.
4. La eficacia de nuevas indicaciones terapéuticas, particularmente en el manejo
de las enfermedades crónicas y en el campo de la prevención.

74
5. Factores modificadores de la eficacia, como la polimedicación, la gravedad de la
enfermedad o los factores relacionados con los diversos estilos de vida.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), efecto indeseable o reacción


adversa medicamentosa (RAM) es todo efecto no buscado que aparece cuando
seadministran fármacos a las dosis habitualmente empleadas para la profilaxis,
diagnósticoo tratamiento de las enfermedades.
Las mezclas irracionales de fármacos, utilizadas de forma empírica en épocas
pasadas, han sido fuente de numerosos problemas.
La tendencia actual aconseja, en la medida de lo posible, el uso de especialidades
farmacéuticas con un sólo principio activo, a excepción de aquellos casos en los
que la asociación esté plenamente justificada.
Sin embargo, no es previsible el efecto final de una administración simultánea de
medicamentos.

Reacciónes adversas Medicamentosas

Clasificación:

Se han propuesto diferentes clasificaciones de las reacciónes adversas,


atendiendo a criterios variados. Una de las más sencillas las agrupa en cinco
categorías, A, B, C, D y E. Estas letras corresponden a la primera letra de la
palabra inglesa con la que se definen los diferentes tipos:

Reacciónes previsibles de tipo A

Las reacciónes previsibles de tipo A (augmented: aumentada) son las


desencadenadas por los efectos aumentados o exagerados de un fármaco. Son
debidas a efectos fármacológicos en los que el sistema inmunológico no está
involucrado. Son consecuencia de la propia acción farmacológica de un
medicamento, y por tanto, dependen de la dosis y son predecibles.
Comprenden alrededor del 80 por ciento de todas las RAM. Generalmente no
revisten gravedad y habitualmente son de baja mortalidad.
Dentro de este grupo se encuentran:

75
RAM por sobredosis o toxicidad
Se relaciona directamente con la acción terapéutica primaria. Por ejemplo, la
hemorragia que se puede desencadenar con los anticoagulantes, o la bradicardia
que producen los beta bloqueantes, etc.

RAM por efecto colateral


Se relaciona con la acción terapéutica primaria, pero en un sitio diferente al blanco
primario de acción. Por ejemplo, la hemorragia digestiva que se puede
desencadenar en el curso del tratamiento con AAS, la sequedad de mucosas a
que dan lugar los antidepresivos, la somnolencia que causan los antihistamínicos,
etc.

RAM por efecto secundario


Es una consecuencia de la acción terapéutica del fármaco, pero no forma parte
inherente de ella, por ejemplo la hipopotasemia que aparece durante el
tratamiento con determinados diuréticos, etc.
Muchas veces estas definiciones son puramente académicas y son difíciles de
diferenciar.
Pueden afectar al órgano diana del fármaco o a otros órganos. Las causas de
estas RAM son:

Modificaciones farmacocinéticas
Provocan modificaciones relevantes de las concentraciones de un fármaco en los
sitios donde actúa, sobre todo en pacientes con insuficiencia hepática, renal o
cardiaca.
Los parámetros fármacocinéticos pueden ser modificados por la presencia de
algunas enfermedades, por ejemplo en los síndromes de malabsorción, en la
alteración del volumen de distribución en enfermedades cardíacas (insuficiencia
cardíaca, edemás), renales (edemás) o hepáticas (ascitis), o por deficiencias en la
eliminación. Además pueden producirse interacciones cuando se administran dos
o más fármacos de forma concomitante. Todo ello puede modificar las
concentraciones del principio activo en el lugar de acción, lo cual puede cambiar el
efecto de un fármaco.

76
•Hipoalbuminemia
Los fármacos que se unen en una proporción elevada a las proteínas plasmáticas,
por encima del 90 por ciento, pueden presentar modificaciones farmacocinéticas
en casos de hipoalbuminemia. Los fármacos se unen a proteínas cuando
necesitan ser transportados en el plasma. La albúmina es la principal proteína
transportadora de fármacos. Únicamente la fracción libre, no unida a proteínas, es
la que presenta actividad, puesto que es capaz de distribuirse hasta el lugar de
acción y unirse al receptor sobre el que tiene que actuar. La fracción unida actúa
como un reservorio, que va dejando libre al fármaco en función de la disminución
de las concentraciones de la fracción no unida en plasma. En casos de
hipoalbuminemia (enfermedad hepática, desnutrición, síndrome nefrótico), el
porcentaje de fármaco no unido se incrementa. Este aumento no siempre tiene
repercusiones clínicas. La fracción libre distribuye más y también se elimina a
mayor velocidad, salvo que existan problemas de eliminación o que el volumen de
distribución del fármaco sea pequeño. Entonces un incremento de la fracción libre
puede traducirse en un efecto fármacológico superior al esperado.

•Enfermedad renal
El riñón es un importante órgano de eliminación de fármacos hidrosolubles y de
los metabolitos de los fármacos liposolubles. En general la eliminación depende de
la filtración glomerular, aunque algunas veces también interviene la secreción
activa.
Una alteración de los mecanismos de eliminación puede provocar una
acumulación del fármaco o de sus metabolitos, lo cual se puede traducir en un
incremento de sus efectos.

• Enfermedad hepática
El hígado es un órgano de transformación de fármacos. En la mayoría de los
casos esta transformación es un mecanismo de eliminación, en otros es necesario
para que un fármaco se convierta en el principio activo. La complejidad de las vías
metabólicas presentes en el hígado hace que la enfermedad hepática no afecte de
igual forma a la farmacocinética de los fármacos que sufren metabolismo.
La afectación va a depender de la capacidad que tiene el hígado de extraer

77
fármaco de la sangre. Si la capacidad de extracción es alta (> 70 por ciento), la
velocidad del metabolismo dependerá del flujo hepático (lidocaína, propranolol,
labetalol, clometiazol). Si la capacidad es baja, la velocidad dependerá de la
cantidad de fármaco libre disponible para el hepatocito y de su capacidad
intrínseca (benzodiazepinas, teofilina). En el primer caso se producirá una
reducción de la eliminación del fármaco únicamente si existen alteraciones
importantes del flujo hepático, y únicamente se afectará si la lesión del
parénquima es extensa. En el segundo, una lesión hepática tendrá más
repercusión en la eliminación del fármaco.
Las alteraciones biliares también pueden modificar la cinética de fármacos que se
eliminen de forma importante por esta vía (rifampicina).

• Enfermedad cardíaca
La insuficiencia cardíaca congestiva conlleva un incremento del volumen de
distribución. La presencia de edemás afecta a diferentes órganos, por lo que
también puede modificarse la absorción de fármacos (edema de mucosa
gastrointestinal), el metabolismo (hígado congestivo) o la eliminación renal
(insuficiencia renal por descenso del flujo sanguíneo).

• Embarazo
Las modificaciones farmacocinéticas que tienen lugar en el embarazo conducen
sobre todo a una reducción de las concentraciones plasmáticas, debido
fundamentalmente a un incremento en el volumen de distribución y a una
eliminación renal mayor y más rápida, debido al aumento del gasto cardíaco y por
tanto del flujo renal. Todo ello conlleva la necesidad de valorar la administración
de dosis más altas e intervalos de administración más cortos, una vez que se ha
decidido la administración de un fármaco, después de evaluar su potencial
teratógeno y el cociente beneficio-riesgo.

• Interacciones medicamentosas
Las interacciones más típicas entre medicamentos dependen de la capacidad que
tienen algunos de ellos de modificar la velocidad de metabolismo de algunas
enzimas del citocromo P450. Son conocidos ampliamente los fármacos inductores

78
(rifampicina, antiepilépticos, barbitúricos, hierba de San Juan), que generalmente
afectan a la práctica totalidad de isoenzimas.
Los fármacos inhibidores son un grupo mucho más amplio, pero generalmente no
tienen un efecto global, sino que afectan a isoenzimas concretas: macrólidos,
cimetidina, azoles, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, etc.
Pero existen otras interacciones que también pueden tener significación clínica,
tanto por modificaciones en el proceso de absorción (fármacos modificadores de la
velocidad de vaciamiento gástrico y los inhibidores de la glicoproteína P),
distribución (por desplazamiento en la unión a las proteínas plasmáticas o por
modificación de la glicoproteína P), o en la eliminación renal (inhibición de la
secreción activa o de la glicoproteína P). La glicoproteína P es una enzima que se
encuentra en diferentes localizaciones del organismo y que actúa como una
bomba de expulsión de sustancias, en la mucosa intestinal la expulsión se
produce hacia la luz intestinal, en el túbulo renal hacia la luz tubular. Su inhibición,
por tanto, puede incrementar las concentraciones en sangre de los fármacos
implicados.

• Alteraciones en la formulación farmacéutica


Hay que tener en cuenta, además, que al cambiar la formulación farmacéutica de
un principio activo pueden producirse modificaciones en su biodisponibilidad que
pueden ser clínicamente importantes.

Los cambios de excipiente pueden alterar la velocidad de absorción. Por ejemplo,


la biodisponibilidad de itraconazol es superior cuando se administra como jarabe
que en forma de cápsulas.
Es importante además respetar la fecha de caducidad de los medicamentos y
conservarlos en la forma que indica el fabricante. La administración de
tetraciclinas caducadas produce una toxicidad renal importante.

Modificaciones farmacodinámicas
Pueden producirse por modificaciones en el número o sensibilidad de los
receptores en los que actúan los fármacos o por cambios en las enzimas o
factores implicados en la respuesta a los fármacos. Los ancianos muestran mayor
sensibilidad a la aparición de reacciónes adversas con muchos fármacos,
79
determinadas enfermedades también pueden favorecer su aparición, por ejemplo,
los pacientes con enfermedades renales pueden presentar mayor toxicidad por
fármacos que dependen de un adecuado balance hidroelectrolítico (digitálicos,
antiarrítmicos, etc.) o los enfermos con hipotiroidismo son más sensibles a la
acción de los fármacos sedantes.

Reacciónes tipo B

Las reacciónes tipo B (bizarres: raras) se caracterizan por no estar relacionadas


con la acción farmacológica y ser imprevisibles, solo aparecen en individuos
susceptibles. Son independientes de la dosis del medicamento, incluso pueden
aparecer con dosis subterapéuticas. Tienen una baja incidencia aunque suelen ser
más graves que las anteriores, representando el 10-20 por ciento de las RAM. En
este grupo se encuentran:

Reacciónes por idiosincrasia


Son respuestas anormales, sin relación con la dosis, cualitativamente diferentes a
los efectos fármacológicos, sin que medie mecanismo inmunológico y en general
obedecen a un condicionamiento genético. Este condicionante puede producir
alteraciones farmacocinéticas o farmacodinámicas, base de las reacciónes
adversas idiosincrásicas.

Alteraciones farmacocinéticas
Este condicionante genético determina un polimorfismo en algunos procesos de
metabolización, que puede determinar una mayor incidencia de reacciónes
adversas. Los casos más típicos se deben a modificaciones farmacocinéticas,
como las siguientes:

• Hidrólisis de la succinilcolina producida por la pseudocolinesterasa: en una de


cada 250 personas esta enzima apenas tiene afinidad por el fármaco y la parálisis
que éste produce puede prolongarse en el tiempo más allá de lo deseable. En
condiciones normales la hidrólisis de la succinilcolina es rápida, de forma que el
bloqueo muscular dura apenas unos minutos. En los casos en que exista una
pseudocolinesterasa atípica, esta parálisis puede durar hasta tres horas.

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• Oxidación-hidroxilación: si la capacidad enzimática está disminuida, fármacos
como la fenitoína, fenilbutazona, cumarínicos, nortriptilina, debrisoquina o
fenformina pueden acumularse y aumentar la toxicidad. Un 5-10 por ciento de los
individuos de raza blanca presentan un déficit de la isoenzima del citocromo P450
responsable de esta reacción. La herencia de esta alteración tiene carácter
autosómico recesivo.

• Acetilación: existen dos patrones metabólicos, el de acetiladores rápidos y lentos,


en función de la velocidad de reacción de la enzima N-acetiltransferasa. Esta
velocidad depende de la cantidad de enzima disponible. La acetilación rápida se
hereda con carácter autosómico dominante, la acetilación lenta tiene carácter
recesivo, de forma que únicamente presentan clínica los homocigotos.
Esta vía metabólica afecta a fármacos como isoniazida, hidralazina, fenelcina,
dapsona, sulfamidas y procainamida.
Los acetiladores rápidos pueden presentar problemas por acumulación de los
metabolitos, algunos de los cuales pueden ser tóxicos. Es el caso de la
hepatotoxicidad por isoniazida. En los acetiladores lentos se acumula el fármaco
original en el organismo, lo que incrementa su toxicidad (lupus eritematoso
inducido por isoniazida, procainamida e hidralazina, neurotoxicidad por isoniazida).
Las manifestaciones clínicas desaparecen al suprimir el medicamento.

Alteraciones farmacodinámicas
En otras ocasiones estas reacciónes de idiosincrasia no se deben a una
modificación del metabolismo, sino a otros aspectos que también alteran la
respuesta a fármacos. Diversas características peculiares de los órganos diana
producen respuestas farmacológicas inesperadas:

• Anemia hemolítica: es inducida por fármacos oxidantes en personas con


deficiencias enzimáticas del eritrocito determinadas genéticamente. Es el caso del
déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, en estos pacientes se puede inducir
una anemia hemolítica con ciertos medicamentos como primaquina, cloroquina,
nitrofurantoina, dapsona, sulfamidas, fenacetina, salicilatos, cloranfenicol, vitamina
K, probenecid, ácido nalidíxico, tolbutamida etc.
81
También puede ocurrir en el déficit de glutation reductasa o de metahemoglobina
reductasa, en este último caso sobre todo con nitritos y nitratos. Algunas
mutaciones de la hemoglobina también pueden dar lugar a hemólisis cuando se
administran determinados fármacos, como sulfamidas o primaquina.

• Las crisis de porfiria provocadas por fármacos inductores enzimáticos: en esta


enfermedad existe una alteración de la vía metabólica de las porfirinas, en la que
se produce un aumento excesivo de la actividad de la enzima aminolevulínico
sintetasa.
Entre los fármacos que pueden inducir esta enzima, que en estos enfermos está
desreprimida, provocando un ataque agudo de porfiria se encuentran: barbitúricos,
glutetimida, clordiazepóxido, aminopiridina, griseofulvina, hipoglucemiantes orales,
fenitoína, sulfamidas, pirazolonas o cloroquina.

• Hipertermia maligna: es una reacción adversa asociada con anestésicos


generales y succinilcolina. Parece tener un carácter hereditario autosómico
dominante.

• Es muy posible que también tengan una base genética la ictericia por
anovulatorios, la inhibición de la eritropoyesis por cloranfenicol o la agranulocitosis
por fenilbutazona.

Reacciónes de intolerancia o hiperergia


Se produce una reacción anormal en intensidad con una dosis mínima del
medicamento, en ocasiones puede estar condicionada por una enfermedad
intercurrente. Hay entidades características:
– Los efectos fármacológicos excesivos observados con los anticoagulantes orales
o la vitamina D.
– Reacción de Jarisch-Herxheimer: se produce durante el tratamiento de
enfermedades bacterianas entéricas, parasitosis, micosis y/o infecciones por
espiroquetas. Clínicamente cursa con fiebre, edema localizado, exantema
cutáneo, adenopatías, cefaleas, artromialgias y empeoramiento de lesiones
cutáneas previas.
– Exantema por ampicilina en la mononucleosis infecciosa: se presenta en el diez
82
por ciento de sujetos normales y hasta en el 69 por ciento de los infectados por el
virus de Epstein Barr, y otros cuadros virales o no.
– Podrían incluirse aquí otras reacciónes adversas causadas probablemente por
una interacción entre un virus y un fármaco, como posiblemente sean el Sd. de
Reyé por ácido acetilsalicílico o la mayor incidencia de efectos adversos a
medicamentos en pacientes con sida, claramente superiores a la observada con
los mismos fármacos en otras condiciones.
Otro síntoma característico de reacción de intolerancia es el temblor
desencadenado por los beta-estimulantes.

Reacciónes de hipersensibilidad o alergia


Son reacciónes en las que media un mecanismo inmunológico. Aproximadamente
del cinco al diez por ciento de las reacciónes imprevisibles son alérgicas. En
general producen síntomas que no guardan relación con la dosis ni con los efectos
fármacológicos, cesan al suspender el fármaco y necesitan un contacto previo con
el fármaco, o con estructuras similares, para que se produzca la sensibilización.
Se distinguen cuatro tipos según la clasificación de Gell y Coombs.

Tipo I. Reacciónes alérgicas inmediatas mediadas por IgE


Se caracterizan por aparecer en los primeros 60 minutos tras la administración del
fármaco, pueden manifestarse en forma de urticaria generalizada que se
acompaña o no de edema con dificultad para la deglución o respiración si hay
edema de glotis, en ocasiones pueden existir síntomas naso-conjuntivales o de
broncoespasmo. La máxima expresión clínica es el shock anafiláctico que cursa
con hipotensión y pérdida de conciencia. Una reacción anafiláctica compromete la
vida del enfermo y aunque se conoce como se inicia no se sabe cual va a ser su
evolución, por lo que la actuación médica debe ser rápida.
Hay criterios clínicos que hacen sospechar un mecanismo de reacción inmediata,
que deben ser conocidos por todos:

1. Las manifestaciones clínicas no están relacionadas con los efectos del


medicamento.
2. Son dosis independientes, mínimás dosis pueden desencadenar reacciónes
muy severas.

83
3. Siempre existe una tolerancia previa al fármaco o a fármacos estructuralmente
afines, pues se necesita un periodo previo de sensibilización, también conocido
como periodo de inducción.
4. Estos efectos son reproducibles con pequeñas dosis del fármaco, o fármacos
de estructura química similar (reacción cruzada).
5 No hay síntomas si no hay contacto con el fármaco.
Aunque pueden producirse cuadros anafilácticos con cualquier fármaco, los
implicados con mayor frecuencia son: penicilinas, cefalosporinas, insulina,
dextrano, anestésicos, relajantes musculares, contrastes yodados, antisueros.

Tipo II. Reacciónes dependientes de anticuerpos citotóxicos


Se producen por interacción de anticuerpos circulantes con antígenos
fármacológicos unidos a membranas celulares, generalmente de células
sanguíneas o del endotelio vascular. Activan la cascada del complemento
produciendo lisis celular. En los tejidos, el antígeno fármacológico puede provocar
la síntesis de anticuerpos contra el órgano, provocando una situación de
autoinmunidad.
Destacan dos tipos de reacciónes:
a) Hematológicas (anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva,
trombocitopenia, leucopenias, agranulocitosis).
b) Nefritis intersticial alérgica, cursa con exantema morbiliforme, fiebre,
leucocitosis, eosinofilia, azoemia, piuria, eosinofiluria, cilindruria, hematuria,
proteinuria.

Tipo III. Reacciónes mediadas por inmunocomplejos circulantes que se


forman entre el medicamento y el sistema de complemento
Suelen ocurrir en casos de permanencia del fármaco durante largo tiempo en la
circulación sanguínea, lo que permite la producción de anticuerpos tipo IgG y la
formación de inmunocomplejos circulantes pequeños que se depositan en los
vasos sanguíneos y en el espacio extracapilar. Producen lesión por activación del
sistema del complemento y quimiotaxis de leucocitos con liberación de enzimas
proteolíticas. Las manifestaciones clínicas son:
a) Vasculitis sistémicas y cutáneas: es la manifestación más típica de una reacción
tipo III, su expresividad clínica es muy variable y puede ir desde un cuadro de

84
urticaria, hasta una afectación multisistémica.
b) Enfermedad del suero: hoy en día poco frecuente. Para el diagnóstico deben
estar presentes al menos dos de las siguientes manifestaciones:
1. Erupción cutánea, siendo la más común la urticaria o angioedema, pero también
puede manifestarse como exantema o eritema multiforme.
2. Artralgias, siendo preferente la afectación de grandes articulaciones.
3. Linfadenopatía, que puede ir acompañada de esplenomegalia.
En sangre periférica puede haber eosinofilia y plasmocitosis. Generalmente cursa
con fiebre. Las manifestaciones clínicas aparecen entre 6-20 días si no hay
sensibilización previa y de 12-36 horas si existe sensibilización previa. Se ha
descrito sobre todo con penicilinas de acción prolongada, sulfamidas, tiouracilo, y
con menos frecuencia con hidantoína, cefalosporinas o dextranos.
c) Lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos: es más frecuente en
varones, cursa sin afectación renal, disfunción neurológica central y rara vez con
leucopenia y trombocitopenia, aunque sí puede haber aumento de VSG y anemia.
No se observa hipergammaglobulinemia y es rara la hipocomplementemia, existen
anticuerpos frente al DNA desnaturalizado o a la histona.

Tipo IV (celular): reacción de tipo tardío mediada por células (linfocitos T)


El antígeno sensibiliza los linfocitos y produce su activación, la liberación de
linfoquinas y la necrosis hística.
El prototipo de este grupo es la dermatitis de contacto. Al igual que otras
manifestaciones alérgicas, precisa de un periodo previo de sensibilización. Es
característica la localización de las lesiones, lo que hace sospechar el cuadro.
También se produce por este mecanismo la ictericia por halotano.
Otro tipo de reacciónes son los granulomás locales, la hiperemia conjuntival e
infiltración corneal por colirios, etc.

Reacciónes pseudoalérgicas
Son reacciónes que se manifiestan clínicamente de forma similar a las reacciónes
alérgicas inmediatas, pero en las que no media un mecanismo inmunológico. Se
desencadenan por una liberación inespecífica de histamina desde basófilos y
mastocitos.

85
Es el caso de opioides, dextranos, ácido acetilsalicílico, algunos medios de
contraste y relajantes musculares.

Reacciónes tipo C

Las reacciónes tipo C (continuous: continua), están relacionadas con el


tratamiento prolongado con un fármaco. Generalmente cursan como reacciónes
de dependencia o de taquifilaxia y son previsibles.
En el primer caso se crea una conducta condicionada que lleva a la utilización del
fármaco tanto para alcanzar un efecto positivo como para evitar el síndrome de
abstinencia. La taquifilaxia supone la necesidad de incrementar la dosis para
alcanzar el mismo efecto terapéutico, este efecto es típico de los fármacos
adrenérgicos. Son también fenómenos adaptativos las discinesias en tratamientos
prolongados con levodopa y con neurolépticos.
Los tratamientos prolongados pueden además producir depósitos de los fármacos
en diferentes tejidos, las tetraciclinas en el hueso, las sulfonamidas en los túbulos
renales, la amiodarona en la córnea. Otros ejemplos son la nefropatía por
analgésicos o el hipotiroidismo con amiodarona.

Reacciónes tipo D

Las reacciónes tipo D (delayed: retardado), también se denominan retardadas,


aunque no hay que confundir con lo que se conoce como reacción tardía. Pueden
empezar a desarrollarse al inicio del tratamiento, pero sólo se ponen de manifiesto
a largo plazo. Los ejemplos más representativos son la teratogénesis y
carcinogénesis. No tienen por qué ser debidas a una exposición prolongada o
continua, como en el caso anterior, sino que lo que ocurre es que aparecen tarde,
incluso aunque la exposición haya sido corta o se haya producido mucho tiempo
antes.

Carcinogénesis
Muchos productos químicos tienen capacidad de provocar el desarrollo de cáncer,
por tanto, no es extraño pensar que los fármacos puedan presentar problemas en
el mismo sentido. Por esto, en los estudios pre-clínicos se evalúa especialmente la

86
capacidad carcinogénica de los fármacos, en diferentes modelos, generalmente
animales. En cualquier caso, estos estudios no excluyen definitivamente la
capacidad carcinogénica de un medicamento, puesto que son estudios limitados
en el tiempo, realizados en otras especies animales y no siempre extrapolables a
la especie humana. Por ello, es importante recoger información al respecto
después de la comercialización de un fármaco, cuando se utiliza a las dosis y
duración establecidas inicialmente como seguras.
La carcinogénesis puede basarse en modificaciones genéticas o inmunológicas.
Muchos de los fármacos anticancerosos pueden producir modificaciones genéticas
que son responsables del desarrollo de líneas celulares aberrantes, que pueden
transformarse en células cancerosas. Estas modificaciones genéticas pueden
aparecer en la persona que ha recibido el tratamiento responsable, pero también
puede transmitirse a su descendencia.
Estos fármacos y los inmunosupresores pueden también modificar el sistema
inmune, reduciendo su actividad de alerta frente a modificaciones celulares que
puedan desarrollar posteriormente un cáncer. Además, el aumento de la
susceptibilidad a determinadas infecciones relacionadas con el desarrollo de
procesos tumorales incrementa la capacidad carcinogénica de estos
medicamentos. Se ha descrito una mayor incidencia de leucemias y linfomás en
pacientes tratados con fármacos inmunosupresores, tanto en pacientes que han
recibido un trasplante de órganos como en pacientes con enfermedades
autoinmunes que recibían estos tratamientos.

Teratogénesis
Algunos fármacos, sobre todo si son liposolubles y con un porcentaje de unión a
las proteínas plasmáticas bajo, son capaces de atravesar la barrera placentaria y
actuar sobre el feto. Por tanto, pueden producir efectos tóxicos y/o teratogenia.
Como consecuencia, también es obligado realizar una investigación exhaustiva
pre-clínica para evaluar la capacidad teratogénica de cualquier medicamento.
Al igual que en el caso anterior, los estudios en animales no son totalmente
extrapolables al hombre, y por tanto son necesarios estudios posteriores o la
observación clínica para aclarar este aspecto. Es en cualquier caso, una
investigación limitada, por los riesgos que comporta, difíciles de asumir, que hace
que muchos fármacos no sean utilizados durante el embarazo por el
87
desconocimiento que existe en relación con este tema.
La FDA ha establecido una clasificación según la cual los fármacos se dividen en
cinco categorías, dependiendo del riesgo de toxicidad fetal:
– Categoría A: estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado
riesgo para el feto durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo
durante trimestres posteriores) y la posibilidad de teratogénesis parece remota.
– Categoría B: los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo
teratogénico para el feto pero no existen estudios controlados en mujeres
embarazadas o cuando los estudios realizados en animales han mostrado un
efecto adverso (diferente que un decremento en la fertilidad) que no se ha
confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el primer
trimestre (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores).
– Categoría C: los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos
en el feto (teratogénicos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en
mujeres o no existen estudios disponibles ni en mujeres ni en animales. Sólo
deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.
– Categoría D: existe una clara evidencia de teratogenicidad, pero el beneficio de
su uso puede ser aceptable a pesar del riesgo (por ejemplo, si el fármaco es
necesario en una situación límite o para una enfermedad grave en la que fármacos
más seguros son inefectivos o no pueden usarse).
– Categoría X: estudios en animales o humanos han demostrado anomalías
fetales o hay evidencia de riesgo teratogénico basado en la experiencia humana, o
ambos, y el riesgo de uso en la mujer embarazada claramente supera un posible
beneficio. Contraindicados en mujeres que están o pueden quedarse
embarazadas.

La categoría A incluye fármacos seguros, la B comporta un riesgo ligeramente


mayor pero también pueden utilizarse durante el embarazo con relativa seguridad.
La categoría C engloba fármacos con mayor riesgo aunque sólo se ha demostrado
teratogenicidad animal, y la D incluye fármacos con riesgo fetal confirmado. En
ambos casos deben utilizarse únicamente si el beneficio supera al riesgo. Los
fármacos contraindicados constituyen la categoría X, puesto que su beneficio en
ningún caso supera el riesgo fetal.

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Los efectos teratógenos pueden manifestarse de diferentes formás:
– Infertilidad: la mutagénesis de las células germinales produce infertilidad.
– Muerte: algunos fármacos pueden producir abortos espontáneos y muerte
perinatal (aminopterina). Los abortos en estadios precoces del embarazo puede
manifestarse como infertilidad.
– Alteraciones del crecimiento fetal.
– Alteraciones del desarrollo, tanto con manifestaciones morfológicas, bioquímicas
como alteraciones de la conducta.
– Efectos diferidos: entre los que se incluirían alteraciones genéticas, incluida la
carcinogénesis, efectos sobre la conducta o sobre la capacidad reproductiva.

El mayor riesgo de producir alteraciones importantes en el desarrollo existe en el


primer trimestre del embarazo, sobre todo en las primeras ocho semanas, periodo
en el que es posible que se estén tomando fármacos desconociendo la existencia
de un embarazo. Por tanto, en edad fértil, en mujeres que deseen un embarazo, al
prescribir un medicamento habrá que tener siempre presente esta posibilidad.
Deben evitarse por su efecto teratógeno demostrado en el ser humano los
siguientes fármacos: aminopterina, andrógenos, gestágenos, talidomida,
retinoides, dietilbestrol, warfarina, trimetadiona, tetraciclinas y alcohol. Debe
valorarse el cociente beneficio-riesgo con los agentes alquilantes, los
antimetabolitos, antiepilépticos, inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina y el litio.
Al final del embarazo es posible que se produzcan alteraciones funcionales no
visibles de diferentes órganos que se manifiesten en un tiempo variable posterior
al nacimiento. Fármacos que deben evitarse en el tercer trimestre del embarazo
son los aminoglucósidos, tetraciclinas, sulfamidas, anticoagulantes orales, ácido
acetilsalicílico, yodo radiactivo, yoduros, antitiroideos, sulfonilureas, quinina,
cloroquina y reserpina. Deben utilizarse con precaución en este periodo los
anestésicos generales y locales, opioides, fenobarbital, benzodiazepinas,
fenitoína, beta-bloqueantes, beta-adrenérgicos, sulfato magnésico, tiazidas,
diazóxido, litio, fenotiazinas y corticoides.

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Reacciónes tipo E

Las reacciónes tipo E (end-use) son las que se producen cuando cesa un
tratamiento, el conocido "efecto rebote", es decir el síntoma por el que se había
iniciado el tratamiento, al suspenderlo, aparece de forma más acentuada. Un
ejemplo muy demostrativo de efecto rebote es la obstrucción nasal que se
desencadena al suspender el tratamiento con vasoconstrictores tópicos o el
espasmo coronario tras suspender la administración de nitratos.

Referencia: Curso de FARMACOLOGÍA Clínica aplicada. El Médico. Formación


acreditada on line.

FÁRMACODEPENDENCIA
La necesidad de empleo continuado de un fármaco constituye un efecto no
deseado, que se presenta con algunos fármacos y en determinados individuos.
Cuando este proceso se ha desarrollado, el individuo tiene que recurrir al empleo
del fármaco cuya supresión provoca trastornos psíquicos y físicos.
Los rasgos que definen la dependencia a diferentes fármacos son el desarrollo o
no de tolerancia y la dependencia física, causante del síndrome de abstinencia por
supresión.
La dependencia psíquica siempre está presente.

90
UNIDAD IV
ANÁLISIS DE PROSPECTOS. GRUPOS DE RIESGO

ANÁLISIS DE PROSPECTOS

Cuando hablamos de la industria farmacéutica y específicamente de un prospecto


de medicamento, hablamos de la salud de las personas, por lo que es una gran
responsabilidad la que tenemos en la elección de cada palabra y de los recursos
de los que nos vamos a valer al momento de informar al paciente que llega a la
farmacia sobre el uso del medicamento.
Al momento de abordar un prospecto hay que tener en cuenta:
Identificación:
Primero realizar una identificación del formato del prospecto, su extensión, si
cuenta con gráficos, cuadros, colores y conocer para quiénes está indicado ese
medicamento.
Notar si se trata de un fármaco de ―venta libre‖ o de venta ―bajo receta‖.
Un medicamento que es de venta libre, tiene que tener un prospecto con un
lenguaje sencillo y de fácil compresión y lectura, para que cualquier persona,
pueda entender que es lo que está consumiendo.
Un medicamento que es de venta bajo receta, posee un lenguaje más complejo,
que solo pueden entender, los profesionales de ciencias de la salud.
Tanto de venta libre como de venta bajo receta deben contener la misma
información.
En el caso de psicotrópicos, verificar su venta únicamente bajo receta archivada.
Por lo general, los prospectos incluyen los siguientes puntos:

ENCABEZADO
1. Marca Comercial: Es el nombre formal de venta, también llamado nombre de
fantasía o nombre comercial. Cabe aclarar que en nuestro país al no tener una ley
que normatize la fabricación de medicamentos genéricos, los mismos no pueden
salir a la venta sin tener un nombre de fantasía o nombre comercial o marca

91
comercial que está registrada en la ANMAT. Para nuestra legislación los pseudo-
llamados medicamentos genéricos son simplemente copias del original con
nombres comerciales propios
2. Principio Activo: Toda sustancia química o mezcla de sustancias relacionadas,
de origen natural, biogenético, sintético o semisintético, que poseyendo un efecto
fármacológico específico, se emplea en medicina humana. (FA VII ed.)
3. Vía de Administración: La vía de administración es la vía por la cual ingresa la
forma farmacéutica al organismo. Las mismás están íntimamente correlacionadas
para una mejor aceptabilidad por parte del paciente, asegurando la adhesividad
del paciente al tratamiento.
4. Forma farmacéutica: La forma farmacéutica del medicamento es la forma en
que se presenta el medicamento para ser administrado al paciente. Hay formás
farmacéuticas sólidas, liquidas, semisólidas que se diseñan según el principio
activo que contienen y ofrezcan la mejor biodisponibilidad.

FÓRMULA
1. Cuantitativa de Principio activo, DOSIS: Cantidad de droga que al ser
administrada produce un efecto sin producir reacciónes indeseables
2. Cualitativa de Excipientes (detalle)

ACCIÓN TERAPÉUTICA
Acción de un medicamento sobre determinados órganos para aliviar o curar una
enfermedad o síntoma.

INDICACIÓN TERAPÉUTICA
Signo, síntoma o circunstancias en donde resulta apropiado un tratamiento o
medicamento.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Modificación, cambio o proceso que se inicia en el organismo en presencia de un
fármaco. El efecto fármacológico es la manifestación observable que aparece
después de una acción farmacológica.

92
MECANISMO DE ACCIÓN
Es el mecanismo molecular por el cual ejerce su acción un medicamento. Es el
mecanismo mediante el cual el medicamento se transforma para actuar en el sitio
de acción del organismo. La farmacodinamia se ocupa de estudiar el mecanismo
de acción.

FARMACOCINÉTICA
Se encarga de lo que sucede con el fármaco en el organismo.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA
La Farmacología Clínica es una especialidad médica cuyo objetivo principal es la
mejor utilización de los fármacos en el enfermo. Es decir, trata de conseguir el
mayor beneficio terapéutico con la máxima eficiencia posible, velando siempre por
la seguridad del paciente.

POSOLOGÍA
Cantidad y forma en la que puede ser administrada una droga sin riesgo.

SOBREDOSIS
Es una dosis excesiva de un medicamento o droga que puede desembocar en
efectos graves, como la intoxicación, pérdidas de conciencia, colapso del sistema
nervioso y, muerte.

CONTRAINDICACIÓN
Es una situación específica en la cual NO se debe utilizar un fármaco, ya que
puede ser dañino para el paciente.
a. La contraindicación relativa significa que se debe tener cautela cuando se
utilizan dos fármacos o procedimientos juntos. (Es aceptable hacerlo si los
beneficios superan a los riesgos).

b. La contraindicación absoluta significa que podría ocasionar una situación


potencialmente mortal. Un procedimiento dentro de esta categoría se debe evitar.

93
INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA
Es la modificación del efecto de un fármaco por la acción de otro cuando se
administran conjuntamente.
Puede ser:
a. Tipo sinérgico (cuando el efecto aumenta)
b. Tipo antagonista (cuando el efecto disminuye)
Si un paciente que toma dos fármacos ve aumentado el efecto de uno de ellos se
puede caer en una situación de sobredosis y, por lo tanto, mayor riesgo deefectos
secundarios. A la inversa, si ve su acción disminuida se puede encontrar ante falta
de utilidad.

REACCIÓNES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAM)


Es cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que
tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano. Se debe
distinguir dentro del concepto de RAM tres tipos de efectos.

INDICACIONES Y USO
Como se debe utilizar el medicamento y su uso.

PRESENTACIONES
Es la presentación del medicamento para la venta, es decir, la forma farmacéutica
y la cantidad de droga que hay por unidad, por ejemplo, ibuprofeno, 20
comprimidos de 400 mg.

ALMACENAMIENTO
Todas la drogas se descomponen con facilidad al dejarlas expuestas ante
condiciones climáticas extremás.

LABORATORIO ELABORADOR
COMPAÑÍA DISTRIBUIDORA
NUMERO DE LOTE
FECHA DE VENCIMIENTO
DATOS DE TRAZABILIDAD (cuando corresponda)

94
Prospecto de venta libre
Nombre
comercial

UVASAL

Principio
BICARBONATO DE SODIO activo

ACIDO CíTRICO
CARBONATO DE SODIO

Acción
farmacológica
Forma País de
farmacéutica fabricación

ANTIÁCIDO
POLVO EFERVESCENTE

Forma de
venta
Venta Libre Industria Argentina

Contiene (X) sobres de 5 g (Para sobres) Contenido


Contenido neto (X) g (Para frascos)

LEA CON CUIDADO ESTA INFORMACiÓN ANTES DE TOMAR EL


MEDICAMENTO

¿QUÉ CONTIENE UVASAL?


Cada 100 g contiene: Ingredientes Activos: Bicarbonato de sodio 46,13 g; Ácido
cítrico anhidro
43,87 g; Carbonato de sodio 10,00 g.

ACCIÓNES: Antiácido

¿PARA QUÉ SE USA UVASAL?


UVASAL está indicado para el alivio de la indigestión ácida y la acidez.

95
¿CÓMO SE USA ESTE MEDICAMENTO?
Vía de administración oral. Adultos y niños mayores de 12 años: cuando
aparezcan los síntomas tome el contenido de un sobre disuelto en agua ó 1
cucharadita de té (5 gramos) disuelto en agua.
• Una segunda dosis puede ser tomada luego de 2-3 horas. No tome la segunda
dosis antes de las 2 horas de haber tomado la primera. No tomar más de dos
veces al día. No usar en niños menores a
12 años. Dosis máxima diaria: 2 sobres ó 2 cucharaditas de té por día.

¿QUÉ PERSONAS NO PUEDEN RECIBIR UVASAL?


No use este medicamento si:
Tiene problemas de hígado, corazón o riñones.
Tiene presión arterial alta.
Es alérgico al bicarbonato de sodio, al carbonato de sodio o al ácido cítrico.
Sigue una dieta baja en sodio.

¿QUÉ CUIDADOS DEBO TENER ANTES DE TOMAR ESTE MEDICAMENTO?


Si usted recibe otro medicamento, está embarazada o dando pecho a su bebé
consulte a su médico antes de tomar este medicamento.

¿QUÉ CUIDADOS DEBO TENER MIENTRAS ESTOY TOMANDO ESTE


MEDICAMENTO?
No tomar por un período mayor a 14 días. Si los síntomas persisten o empeoran
consulte a su médico. No exceda la dosis indicada. Este producto reduce la acidez
estomacal y puede interferir con la absorción de otros medicamentos. Por este
motivo, se recomienda espaciar la administración de este y de otros
medicamentos.
Pueden aparecer efectos no deseados causados por el medicamento, como
irritaciones gástricas ointestinales, que pueden producir gases e hinchazón.

¿QUÉ DEBO HACER ANTE UNA SOBREDOSIS, O SI TOMÉ MÁS CANTIDAD


DE LA NECESARIA?

96
Llame por teléfono a un Centro de Intoxicaciones o vaya al lugar más cercano de
asistencia médica.
Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez Tel.: (011) 4962-6666/2247.
Hospital Dr. A. Posadas Tel.: (011) 4654-6648 / 4658-7777.
Centro de Asistencia Toxicológica La Plata- Tel.: (0221) 451-5555.

¿TIENE UD. ALGUNA PREGUNTA?


Llame al 0-800-888-6006 ó escríbanos a infomedica.consumo@gsk.com
ANMAT Responde: 0800-333-1234
MANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS.
ANTE CUALQUIER DUDA, CONSULTE A SU MÉDICO Y/O FARMACÉUTICO.
Manténgase en lugar fresco y seco.
• No usar si los sobres no están intactos (para sobres)
No usar si el precinto está roto (para frascos)
Elaborado por: GlaxoSmithKline Argentina S.A., Carlos Casares 3690,
(B1644BCD) Victoria, Buenos
Aires, Argentina
Director Técnico: Eduardo D. Camino - Farmacéutico.
Especialidad Medicinal autorizada por el Ministerio de Salud.
Certificado w: 4.972
Fecha última revisión:
Lote:
Vto:
PRESENTACIONES: Estuches conteniendo lO, 12, 20, 25 Y 30 sobres; frascos de
50 y 100 g.

Prospecto de venta bajo receta


Nombre
comercial
IBUPROFENO FECOFAR 600
IBUPROFENO
País de
fabricación
Forma
farmacéutica
Comprimidos

Forma de
venta
97
Venta Bajo Receta Industria Argentina

FORMULA
Principio
Cada comprimido contiene: activo
Ibuprofeno 600 mg
Celulosa microcristalina 49,12 mg; Almidón Glicolato de Sodio 23,52 mg; Aerosil
5,7 mg; Estearato de Magnesio 0,5 mg.

Acción
ACCIÓN TERAPÉUTICA: farmacológica

Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

INDICACIONES:
Tratamiento del dolor medio a moderado. Procesos inflamatorios. Cefaleas.
Lumbociática u otros síntomas radiculares. Dolores traumáticos y reumáticos.
Neuralgias incluída neuralgia herpética. Mialgias. Gota aguda. Parotiditis. Otitis.
Mástoiditis. Sinusitis. Odontalgias. Dismenorrea. Mástitis. Dolor post-parto. Dolor
post-operatorio, dolor post-episotomía. Cuadros febriles.Dolor secundario a
enfermedad neoplásica. Dolor por neuropatía. Dolores músculo-esqueléticos
crónicos. Periartritis escápulohumeral. Espondilitis anquilosante. Discopatías.
Artritis reumatoidea, artrosis (osteoartritis) y otras enfermedades del tejido
conectivo. Enfermedad de Paget.

PROPIEDADES FÁRMACOLOGICAS:
El Ibuprofeno es un antinflamatorio no esteroide que actúa inhibiendo la síntesis
de prostaglandinas. Controla el dolor y la inflamación asociándose con menores
efectos gastrintestinales. Esta droga ha demostrado clínicamente tener también
propiedades analgésicas y antifebriles.

FÁRMACOCINETICA:
Los niveles séricos de ibuprofeno se alcanzan 1 a 2 horas luego de la
administración oral. Estas no cambian con el ayuno. Las comidas pueden
disminuir levemente la biodisponibilidad de la droga cuando ésta no se administra
inmediatamente después de las comidas. Los antiácidos no alteran la absorción

98
de ibuprofeno. La vida media media del ibuprofeno es de 1,8 a 2,0 horas. Se
metaboliza rapidamente y se elimina por orina.1% libre y 14 % conjugado. La
dosis completa se elimina a las 24 horas de la ingesta.

POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION:


Dolor moderado a medio: 1 comprimido (600 mg) cada 6 u 8 horas.
Dosis de mantenimiento: 1 comprimido (600 mg) cada 12 horas. No exceder los
3200 mg diarios.
Dismenorrea: Comenzando desde el inicio del dolor, 1 comprimido (600 mg) cada
6 horas
Liberación de síntomas de osteoartritis y patologías reumáticas: 1200 a 3200 mg
diarios.

CONTRAINDICACIONES:
Alergia al Ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros analgésicos antiinflamatorios.
Últimos 3 meses de embarazo, salvo que sea por indicado por el médico, dado
que puede causar problemas en el feto o complicaciones durante el parto.

PRECAUCIONES:
Aunque el ibuprofeno tiene las mismás indicaciones que el ácido acetilsalicílico y
el paracetamol no deben administrarse juntos excepto bajo supervisión médica. Se
aconseja no administrar a pacientes con úlcera gástrica o duodenal,
enfermedades del hígado o riñón, hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca.

ADVERTENCIAS:
Se aconseja no administrar este medicamento a pacientes con antecedentes de
úlcera péptica o hemorragia digestiva.
Administrar sólo si es necesario a pacientes con deterioro de la función renal,
extremando los cuidados.
Este medicamento puede producir náuseas, acidez, trombocitopenia y reacciónes
de hipersensibilidad (erupción, prurito, urticaria).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

99
Pueden producirse interacciones medicamentosas con:
Anticoagulantes orales y heparina aumentando el riesgo de hemorragia.
Litio, aumentando el nivel sérico de este elemento así como una disminución de su
depuración renal.
Diuréticos, reduciendo el efecto natriurético de la furosemida y de las tiazidas.
Otros AINEs, potenciando lo efectos adversos propios de este tipo de
medicamentos.
Metrotexato, disminuyendo la eliminación renal de esta droga y aumentando el
nivel plasmático y consecuentemente el riesgo de toxicidad.

EFECTOS COLATERALES:
El efecto adverso más frecuente son los trastornos gastrointestinales. Por
sobredosis puede producir: desórdenes gastrointestinales como náuseas, vómitos,
dolor epigástrico, dolor abdominal, calambres abdominales, trastornos de la
sangre (anemia, trombocitopenia), reacciónes dermatológicas de hipersensibilidad
(erupción, prurito, urticaria), dolores de cabeza, mareos, retención de líquidos,
edema, sequedad de boca y ojos, úlcera gingival, rinitis.

SOBREDOSIS:
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o
comunicarse con los Centros de Toxicología : Hospital de Pediatría Ricardo
Gutierrez: (011) 4962-6666 / 2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648 / (011)-
4658-7777.

PRESENTACIONES:
Envases con 10 comprimidos.
Mantener fuera del alcance de los niños.
Conservar en lugar fresco y seco, a temperaturas menores de 25 °C

ESPECIALIDAD MEDICINAL AUTORIZADA POR EL MINISTERIO DE SALUD.


CERTIFICADO Nº: 40.855
DIRECTORA TECNICA: Noemí H. Brunet, Farmacéutica
Fecha de última revisión: 03/07

100
Igual Texto para las presentaciones por 20, 50 y 500 comprimidos.

Lo que esta resaltado en ambos prospectos son elementos en comun, pero


cambia la terminología. No olvidarse que el de venta libre tiene un lenguaje más
cotidiano y el de venta bajo receta esta dirigido a profesionales de la salud.

Disposición ANMAT No 5904/1996 (con las modificaciones de las Disp.


ANMAT No 4538/1997 y 5879/2005)
Apruébese el documento denominado "Definiciones y lineamientos
generales acerca del modo en que deberá incluirse la información que deben
contener los prospectos de especialidades medicinales cuya condición de
expendio sea la de Venta Bajo Receta en sus tres categorías".

Para consultar diferentes prospectos:


http://www.anmat.gov.ar/aplicaciones_net/applications/consultas/lomac/

CONSEJOS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ADMINISTRACION


DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES DE RIESGO
Niños y ancianos, embarazo y lactancia.

La utilización de los fármacos pretende alcanzar la máxima eficacia con el menor


riesgo posible.

FÁRMACOS EN EL EMBARAZO
Cambios fármacocinéticos durante el embarazo:
Factores dependientes de la madre.:
Absorción oral: - disminución de la motilidad gastrointestinal, esto favorece un
mayor contacto durante más tiempo entre el medicamento y la mucosa
gastrointestinal, por lo tanto hay mayor tasa de absorción.
-Disminución del HCL por lo tanto hay un aumento del PH (más alcalino), esto
hace que los medicamentos ácidos tendrán una mayor dificultad para absorberse
en tanto los alcalinos se verán favorecidos.

101
Absorción pulmonar: (inhaladores): mayor absorción del fármaco por aumento del
flujo pulmonar y por la hiperventilación por taquipnea fisiológica.
Distribución: hay dos factores que van a producir efectos opuestos: - aumento del
volumen plasmático circulante: al haber mayor plasma tengo menor concentración
de fármaco.
-Disminución de proteínas en plasma (albúmina): si disminuye la albúmina se
incrementa la fracción libre que es la farmacológicamente y toxicológicamente
activa, x que atraviesa las membranas ya sea para ir a su lugar de acción o para
ser eliminada.
Excreción: se observa aumento de la cantidad de medicamento excretado por lo
tanto disminuye la concentración plasmática su vida media.

Factores no dependientes de la madre:


-Placenta
-Ph del cordón umbilical
-Liposolubilidad de la droga
-Grado de ionización de la droga
-Peso molecular
-Unión a proteínas plasmáticas.

Uso de medicamentos durante el embarazo


La prescripción de medicamentos en el embarazo plantea dudas al médico.
La evaluación de la teratogenicidad de un fármaco está dificultada por diferentes
factores:
-Ningún teratógeno conocido causa malformaciones en todas las exposiciones.
-Los modelos animales tienen un valor limitado
-Resulta difícil evaluar el riesgo beneficio de los nuevos fármacos, por lo que se
dispone de mayor experiencia con los fármacos más antiguos.
La aparición de una malformación fetal (teratogenia) depende de un gran número
de variables:
-Naturaleza del fármaco administrado
-Frecuencia de la administración y dosis
-Duración de la exposición

102
-Etapa del desarrollo: blastogénesis: desde la fertilización hasta la implantación (2-
3 semanas)
Embriogénesis: desde la implantación hasta el final de la organogénesis (3 a 8
semanas): se producen la mayor parte de los procesos de formación de órganos
por eso es el período más susceptible de malformaciones.
Período fetal: desde el final de la octava semana hasta el nacimiento. Los
fármacos afectan a los órganos cuyo desarrollo no está terminado (sistema
nervioso, y endócrino).
-Estado nutricional, inmune, y metabólico materno.

Principios generales:
-Siempre que se prescribe un fármaco a una mujer en edad fértil debe
considerarse la posibilidad de embarazo. No debe prescribirse ningún fármaco de
teratogenicidad conocida salvo si se emplea un método anticonceptivo eficaz.
-Debe iniciarse el tratamiento con medidas higiénico dietéticas, que en muchos
casos pueden sustituir a los medicamentos.
-Hay que disuadir a la paciente de automedicarse y debe evitar el consumo de
alcohol y tabaco.
-Debe valorarse el riesgo- beneficio, teniendo en cuenta el diagnóstico, la
necesidad de tratamiento y su riesgo en relación con los efectos teratógenos y
reacciónes adversas
Criterios de selección del fármaco:
-Debemos evitar fármacos de reciente aparición. Se recomienda elegir los más
conocidos y de los que existe mayor experiencia de uso.
-Es preferible utilizar monofármacos.
-Debe utilizarse la mínima dosis eficaz y el menor tiempo posible.
-Ningún fármaco debe considerarse totalmente seguro para el feto, incluyendo los
tópicos y colirios.

LACTANCIA
-Seleccionar fármacos que hayan demostrado su seguridad en la lactancia o uso
pediátrico.

103
-Seleccionar fármacos que no se excreten por leche
-Utilizar la mínima dosis eficaz.
-Evitar las asociaciones.
-Usar preferiblemente fármacos tópicos a sistémicos.
Los prematuros presentan especial riesgo de padecer reacciónes adversas a
medicamentos dada su inmadurez metabólica y escasa excreción renal.
Los niños alimentados exclusivamente con leche materna reciben con su
alimentación más cantidad de fármaco que los que reciben suplemento de leche
artificial.

Estrategia de lactancia:
-Evitar la lactancia en el momento de concentración máxima del fármaco en la
leche: administrar la dosis de medicamento después de cada toma de leche y o
justo antes del período de sueño más largo del niño.
-Si se sospecha que un medicamento que ha de utilizarse a dosis única o en un
tratamiento a corto plazo puede ser perjudicial para el niño, debe recomendarse la
lactancia artificial.
-Suspender la lactancia materna si el fármaco es potencialemnte tóxico para el
niño, pero realmente necesario para la salud de la madre.
Minimizar el riesgo potencial:
Consideraciones generales:
-Evitar el uso de fármacos cuando sea posible.
-Utilizar medicación tópica cuando sea posible.
-Los fármacos que son seguros para niños y lactantes generalmente son seguros
para madres en período de lactancia.
-Los fármacos que son seguros en embarazo, no siempre son seguros en
lactancia.
-Utilizar referencias fiables para la información sobre fármacos en la lactancia.
Selección del fármaco:
-Seleccionar fármacos con vida media corta y elevada unión a proteínas.
-Seleccionar fármacos bien estudiados en niños
-Seleccionar fármacos con pobre absorción oral
-Seleccionar fármacos con baja liposolubilidad

104
Dosificación:
-Administrar siempre que sea posible, fármacos de dosis única diaria, justo antes
del período de sueño más largo del niño.
-Dar la leche inmediatamente antes de la dosis de fármaco cuando se trate de
pautas de administración en dosis múltiple.

FÁRMACOS EN EL ANCIANO
Existe una correlación positiva entre edad avanzada, número de síntomas, número
de patologías, grado de incapacidad funcional y número de fármacos consumidos.
Factores que influyen en la adhesión al tratamiento en un anciano
Paciente:- sexo: las mujeres respetan el tratamiento mejor .
-Estado mental.
-Factores sociales: el cumplimiento parece disminuir en aquellos que deben
abonar la medicación.
Médico
Un punto importante es la explicación de la necesidad de tomar el fármaco y como
hacerlo. Las indicaciones escritas y con letra legible mejoran el cumplimento del
tratamiento.
Farmaceútico e industria
El diseño, envasado y etiquetados de los fármacos dirigidos a la población
geriátrica debe considerar los siguientes aspectos: comprimidos, cápsulas,
grageas y formás sólidas deben presentar diferencias claras en cuanto a tamaño,
forma y color para que sean fácilmente reconocibles.
Las formás líquidas para dosificación oral necesitan de un dosificador adecuado
con números grandes.
Los recipientes deben ser de fácil apertura y el diseño del etiquetado debe ser
claro, sencillo y de fácil comprensión.

RIESGOS DE LA AUTOMEDICACIÓN
Ya se ha indicado que ningún medicamento aunque sea de venta libre o de baja
potencia farmacológica, está exento de riesgos en su empleo, por esta razón, es
función ineludible del farmacéutico y de sus colaboradores evitar que un paciente,
por leve que sea su dolencia tienda al uso indebido de medicamentos sin la

105
necesaria prescripción médica.
Hay que tener en cuenta, como se ha indicado previamente, que puede darse el
caso que un determinado medicamento no presente en sí mismo riesgos de
iatrogenia, contándose con innumerables antecedentes de casos en que un
determinado individuo presente una susceptibilidad ante una determinada droga,
que puede llegar a producirle la muerte.

106
UNIDAD V
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR. AINES

EL PROCESO INFLAMATORIO
La palabra inflamación deriva del latín inflammare, que significa encender fuego.
Según el diccionario de ciencias médicas, es un estado morboso complejo con
fenómenos generales, diversamente definido, que en sustancia se reduce a la
reacción del organismo contra un agente irritante o infectivo y se caracteriza
esencialmente desde los tiempos de Celso por 4 síntomas cardinales: rubor,
tumor, calor y dolor, a los que Galeno añadió la functio laesa (el trastorno
funcional).

La inflamación puede producir:


· Dolor
· Enrojecimiento
· Rigidez o pérdida de la movilidad
· Hinchazón
· Calor

Cuando un tejido es dañado, sus células liberan histamina que produce la


dilatación de los vasos sanguíneos y, por consiguiente, el aporte de grandes
cantidades de sangre hacia el área afectada.

Además, los tejidos inflamados liberan líquido intracelular conocido como exudado
inflamatorio, que puede acumularse infiltrando los tejidos y dificultando o
imposibilitando el funcionamiento del órgano o de la región afectada.
Las inflamaciones pueden ser: AGUDAS O CRÓNICAS.

107
Son agudas cuando presentan un período de hinchazón, dolor e incapacidad
crecientes, que luego disminuyen en poco tiempo.
Son crónicas cuando se prolongan durante meses o años, presentando períodos
de mayor o menor intensidad, de acuerdo con factores como la humedad, la dieta
o el estado del propio sistema inmunitario.

La gravedad, la duración y las características peculiares de cada respuesta


inflamatoria dependen del área afectada, de su estado previo y de la causa que la
provoca.

AGENTES PRO-INFLAMATORIOS
-Agentes vivos: bacterias, virus, parásitos, hongos.
-Agentes físicos: radiaciones, frío, calor, rayos ultravioletas.
-Agentes químicos: venenos, toxinas.
-Traumatismos y cuerpos extraños.
-Alteraciones vasculares que producen isquemia.
-Agentes tumorales.

En la INFLAMACIÓN AGUDA se producen tres procesos:

a) Cambios hemodinámicos,
b) Alteración de la permeabilidad vascular
c) Modificaciones leucocitarias

a) Cambios hemodinámicos:

108
Se manifiestan en el calibre y en el flujo de los vasos sanguíneos.
Después de un periodo inconstante y transitorio de vasoconstricción arteriolar, se
produce vasodilatación e hiperemia activa (apertura de nuevos lechos capilares en
la zona de la lesión que produce un aumento de flujo) que causa enrojecimiento y
aumento de la temperatura. Después se produce un periodo de hiperemia pasiva
en la que disminuye el flujo por un aumento de la permeabilidad microvascular con
extravasación de líquido y aumento de la viscosidad sanguínea en los vasos de
menor calibre, que es lo que se denomina éstasis. El éstasis aumenta la
orientación periférica (marginación) de los leucocitos, que se adhieren al endotelio,
atraviesan la pared vascular y se dirigen al intersticio.

b) Alteración de la permeabilidad vascular

Se alteran las bases morfológicas del endotelio por acción de los mediadores
químicos. Generalmente se produce en las vénulas. En condiciones normales el
endotelio no permite la salida de proteínas y el intercambio se produce por
diapédesis, pero cuando se altera la permeabilidad se encuentran alteradas las
uniones celulares y las cargas negativas de la membrana basal.
Las sustancias inflamatorias disuelven la membrana basal de estas aperturas.

109
El foco central son las vénulas, pero si es muy intenso se alcanza a los capilares y
se produce extravasación por rotura.
En los casos en los que la inflamación resulta patológica se produce necrosis de
los tejidos y vasos.

Bases anatómicas:
-Respuesta inmediata: favorecida por sustancias como la histamina, la
bradiquinina y los leucotrienos.
-Respuesta tardía: retracción endotelial y apertura de las uniones intercelulares
favorecido por sustancias como la interleuquina, interferón y factor de necrosis
tumoral.

Mediadores químicos: presentes en el plasma, deben ser activados para ejercer


su función.
También puede estar en las células donde permanecen almacenados siendo
secretados o sintetizados de novo en respuesta a un estímulo.
Estas células almacenadoras son principalmente las plaquetas, los
polimorfonucleares, monocitos, macrófagos y mastocitos.
Los mediadores químicos pueden tener efectos autocrinos, paracrinos o
endocrinos.
Una vez liberados y activados tienen muy poca vida media debido a su efecto
tóxico.
La mayoría tienen efectos secundarios perjudiciales como es la destrucción de
tejidos.

c) Modificaciones leucocitarias:
Los leucocitos fagocitan a los patógenos, destruyen a las bacterias, y degradan el
tejido necrótico, pero también pueden prolongar la lesión tisular al liberar enzimas
y mediadores químicos.
Las fases de las modificaciones leucocitarias son:
· Marginación y adherencia a las células endoteliales: Cuando el flujo de las
vénulas es normal, los leucocitos se desplazan a las paredes del vaso, después se
adhieren al endotelio transitoriamente (rodamiento) hasta que llegan a un punto en

110
el que se adhieren firmemente. Con el tiempo el endotelio puede quedar revestido
de leucocitos (pavimentación).
· Emigración: Los leucocitos fijados emiten unos seudópodos a modo de palanca
entre las células endoteliales, se introducen y quedan entre éstas y la membrana
basal. Finalmente, liberan colagenasas para romperla y consiguen atravesarla.
· Moléculas de adherencia: Selectinas, Inmunoglobulinas e Integrinas.
Los mediadores inflamatorios activan a las selectinas que se encuentran
almacenadas en los gránulos de las células endoteliales. La adhesión firme de los
leucocitos al endotelio se produce gracias al cambio conformacional de las
integrinas.
· Quimiotaxis: Se trata de la locomoción orientada según un gradiente químico
hacia la zona de lesión.
Los leucocitos polimorfonucleares predominan más al principio, pero en las fases
finales predominan más los monocitos, que tienen una vida media más larga y son
más resistentes al agente inflamatorio.

EVOLUCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA


Conduce a la destrucción del agente inflamatorio.
· Si no existe lesión tisular: Resolución. Organización del exudado.
· Si existe lesión tisular:
-Regeneración: se sustituyen células muertas mientras que siga intacto el
armazón conjuntivo.
-Reparación: se sustituye el tejido lesionado por tejido cicatricial.

PERSISTENCIA DEL AGENTE INFLAMATORIO


· Abscesificación: En caso de no resolución, se forman abscesos o se extiende la
infección por vía linfática:
- linfangitis (inflamación de los vasos linfáticos)
- linfadenitis (inflamación de los ganglios linfáticos).
· Exudado: Líquido extravascular de carácter inflamatorio que presenta alta
concentración de proteínas y muchos restos celulares. Su presencia indica que se
ha producido una alteración significativa en la permeabilidad normal de los vasos
de pequeño calibre de la zona de la lesión.

111
· Trasudado: Líquido con baja cantidad de proteínas y pocos restos celulares. Es
un ultrafiltrado del plasma y su formación se debe al desequilibrio hidrostático a
través del endotelio vascular, siendo normal la permeabilidad.

INFLAMACIÓN CRÓNICA

Se caracteriza por una duración prolongada, daño tisular reparado por tejido de
cicatrización, angiogénesis, fibrinolisis e infiltrado de células como monocitos,
linfocitos y células plasmáticas.
Se debe a la persistencia del agente inflamatorio o a agentes inflamatorios que
desde el principio producen inflamación crónica (formás primarias).
La célula fundamental es el monocito, que contiene abundantes lisosomás que
degradan mejor a los neutrófilos.
Son más activos sintetizando y liberando sustancias al exterior.

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

Se denomina fiebre al aumento de la temperatura corporal directamente


condicionada por la activación del centro termorregulador. El concepto de fiebre,
debe ser diferenciado de ―hipertermia‖, dado que ésta no está condicionada por
acción del centro termorregulador, porque si bien en ella se manifiesta una
elevación de temperatura, ello es debido a que el organismo es incapaz de
eliminar todo el calor originado, el que puede deberse a:
• Exceso de actividad física en condiciones climáticas de alta temperatura.
• Estar frente al denominado ―golpe de calor‖, el que se produce cuando un
individuo está sometido a altas temperaturas durante períodos prologados,
excediéndose en las posibilidades de que el organismo pueda disipar el calor,
hecho que se manifiesta con severidad en ancianos.
• Ante la presencia de enfermedades con intensa actividad metabólica.

En todos estos casos, el termostato hipotalámico mantiene su punto de ajuste


normal y su capacidad de termólisis.

112
Las sustancias que actúan produciendo alteraciones en el sistema
termorregulador, se denominan ―pirógenos‖ o ―piretógenos‖, pudiendo ser éstos
endógenos, tratándose de citocinas, que son proteínas producidas por el
organismo que se manifiestan ante determinados estímulos orgánicos o exógenos,
caracterizados por acción de agentes infecciosos, tales como virus o bacterias,
siendo particularmente destacable la acción de las endotoxinas producidas por
bacterias Gram negativas y en menor medida por las bacterias Gram positivas.
La elevación de la temperatura corporal, se produce debido a un mecanismo de
defensa orgánico originado ante el ataque endógeno o exógeno, que como
consecuencia aumenta de la demanda de oxígeno. Por cada grado de elevación
de la temperatura corporal por encima de los 37 °C, el consumo de oxígeno se
eleva en un 13 %, debido al incremento de la actividad metabólica, pudiendo ser
perjudicial en enfermos con insuficiencia cardíaca.

DOLOR
Definición

“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una
lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha
lesión”

El dolor es subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele por lo
tanto, la tolerancia al dolor es la cantidad de dolor que una persona puede
soportar sin que se alteren sus funciones normales. La tolerancia depende de
factores psíquicos, sociales y culturales del individuo.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE DOLOR


La aplicación de un estímulo nociceptivo sobre un nociceptor periférico, pone en
marcha una serie de mecanismos bioquímicos que van a permitir simultáneamente
la propagación de dicho impulso y a su vez su vez la puesta en marcha de
mecanismos de modulación (tanto favorecedores como inhibitorios) de esa señal.
Dentro de las sustancias que favorecen la nocicepción debemos destacar los
algógenos (bradiquinina) y los sensibilizadores (prostaglandinas) y dentro de las

113
inhibitorias, los péptidos opioides endógenos. La persistencia de mediadores de la
inflamación va a producir cambios en la respuesta habitual de los nociceptores
mediante cambios bioquímicos y de expresión genética que en última instancia
producen los fenómenos de sensibilización e hiperalgesia.

114
115
EL SISTEMA ENDÓGENO OPIOIDE
Los péptidos opioides endógenos (POE) son substancias polipeptídicas que
pertenecen a familias genéticamente independientes. Se caracterizan por
interactuar con los receptores opioides que existen en el sistema nervioso y
desencadenar acciónes que, en general, favorecen los mecanismos analgésicos.
Existen en la actualidad cinco familias conocidas de POE: encefalinas, endorfinas,
dinorfinas, endomorfinas y orfanina FQ.

1. Encefalina: Presenta mayor afinidad por los receptores ä y algo menor por los µ.
2. Dinorfina: Interactua principalmente con el receptor ê y en menor grado con el µ.

116
3. Endorfinas: Su precusor es la proopiomelanocortina y su transmisor es la â-
endorfina. Se unen principalmente al receptor µ y en menor grado al ä.
4. Endomorfinas: Tienen una potencia y distribución similar a la morfina. Presentan
una gran afinidad por el receptor µ.
5. Orfanina FQ: En en la médula produce acciónes analgésicas, mientras que en
regiones supraespinales tiene características hiperalgésicas

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR


Según las características del dolor, se puede conocer su origen, y por lo tanto su
diagnóstico y tratamiento:

- Localización: Es la parte del cuerpo donde se localiza el dolor. Ej.: dolor de


cabeza (cefalea), dolor torácico, dolor abdominal, etc.
- Tipo: Según las sensaciones que tiene el paciente. Ejemplos: punzante, opresivo,
lacerante, cólico, etc.
- Duración: El tiempo desde su aparición.
- Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares
características.
- Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte,
pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
- Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta
otro lugar.
- Signos y síntomas acompañantes: Como náuseas, vómitos, diarrea, fiebre,
temblores, sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos, etc.
- Factores agravantes: Son las circunstancias que aumentan el dolor, por ejemplo
tras la ingesta, determinados movimientos, etc.
- Factores atenuantes: Son las circunstancias que disminuyen el dolor, por
ejemplo el descanso, posiciones corporales.

TIPOS DE DOLOR
- La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia,
localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y,
finalmente, según la FARMACOLOGÍA.

117
Según su duración
- Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo
constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.
- Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el
dolor típico del paciente con cáncer

Según su patogenia
- Neuropático: Se describe como punzante, quemante, acompañado de
parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de
dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la
neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión
medular.El dolor neuropático se divide en:
. Dolor Neuropático central: es el dolor causado por una lesión o enfermedad del
sistema nervioso somatosensorial central
. Dolor Neuropatico periférico: es el dolor causado por una lesión o enfermedad
del sistema somatosensorial periférico.
- Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y
visceral.
- Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la
necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa
eficacia.

Según la localización del dolor


- Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos
superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor
localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más
frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe
incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
- Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este
dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas

118
neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico,
metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al
tratamiento con opioides.

Según el curso
- Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.
- Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido
por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente. El dolor irruptivo se
puede clasificar como:
. Dolor irruptivo incidental: se relaciona fácilmente con un factor causal conocido y
previsible, que puede ser voluntario o involuntario. Entre los factores involuntarios
se encontraría la ingesta (en pacientes con mucositis oral o esofágica),
deposiciones (en pacientes con tumores pélvicos), roce en áreas con alodínia en
pacientes con dolor neuropático, etc. Los voluntarios generalmente son inducidos
por procedimientos terapéuticos como movimientos del paciente en la cama,
cambios posturales etc. Este tipo de dolor debe manejarse de forma profiláctica.
. Dolor irruptivo idiopático o espontáneo: sin relación causal. Los episodios no
están relacionados con un factor precipitante sino que aparecen de forma
imprevisible sin que exista un factor desencadenante habitual. Ejemplo del dolor
idiopático es el que aparece con las contracturas musculares, neoplasia de
páncreas.
.Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: no debería considerarse como dolor
irruptivo ya que es una consecuencia de un ajuste incorrecto de la
119
Según la intensidad
- Leve: Puede realizar actividades habituales.
- Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con
opioides menores.
- Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

Según factores pronósticos de control del dolor


- El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica
habitual (escala analgésica de la OMS).

Según la FARMACOLOGÍA
- Responde bien a los opioides: dolores viscerales y somáticos.
- Parcialmente sensible a los opioides: dolor óseo (además son útiles los AINEs)
y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un
esteroide).
- Escasamente sensible a opioides: dolor por espasmo de la musculatura estriada
y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a
antidepresivos o anticonvulsionantes)

Mediador
Vías del dolor Tipo de dolor Tratamiento
celular

Vía periférica Superficial Prostaglandinas AINES y


Glucocorticoides

Vía central Visceral o profundo Endorfina Opioides

120
121
TRATAMIENTO DEL DOLOR

En la actualidad, hay dos líneas de tratamiento del dolor:

1. La terapia mediante FARMACOLOGÍA, consiste en el suministro de drogas para


paliar el síndrome álgico.
2. La terapia mediante electro medicina, consiste en la aplicación de corrientes
electromagnéticas y ondas sónicas para tratar el dolor.

Dentro del tratamiento del dolor, hay que distinguir entre:

1. Tratamiento del dolor agudo: es el que se siente al sufrir una contusión, una
fractura, tenemos dolor de muelas o caminamos tras una operación quirúrgica
importante.
En general, resulta más sencillo tratar el dolor agudo, que normalmente se ha
generado debido a la presencia de daño en un tejido blando, una infección y/o
una inflamación.
Normalmente se trata con medicamentos, usualmente analgésicos, o mediante
técnicas apropiadas para eliminar la causa y controlar la sensación dolorosa. Si el
dolor agudo no se trata adecuadamente, en algunos casos puede degenerar en
dolor crónico.

2. Tratamiento del dolor crónico: es un dolor constante y prolongado en el tiempo.


A menudo, los pacientes que sufren de dolor crónico son tratados por varios
médicos especialistas. Aunque normalmente se genera por una lesión, una
operación o una enfermedad, el dolor crónico puede no tener una causa aparente.
Este problema puede generar problemas psicológicos, que confunden al paciente
y a los profesionales médicos

3. Tratamiento del dolor en el cáncer, en el cáncer terminal y en otras enfermedades


que cursan con dolor crónico.

122
ANALGESIA
La analgesia es la eliminación de la sensación de dolor, sin pérdida de conciencia.
El cuerpo posee un sistema endógeno de analgesia, que puede complementarse
con analgésicos para regular el dolor. La analgesia puede producirse a nivel del
sistema nervioso central, a nivel de nervios periféricos o a nivel de los
nociceptores.

Los fármacos que hacen desaparecer o alivian el dolor, sin producir anestesia, se
llaman analgésicos.

Hay dos tipos fundamentales de analgésicos:


 Los analgésicos MENORES o ANALGESICOS AlNEs (analgésicos,
antiinflamatorios, antipiréticos).
 Los analgésicos MAYORES o ANALGESICOS OPIOIDES.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINEs)

Mecanismo de Acción

El mecanismo de acción de los AINEs se basa en la inhibición de la producción de


un conjunto de mediadores celulares que intervienen en diferentes procesos
inflamatorios, tanto patológicos como fisiológicos. Estos mediadores,
prostaglandinas y tromboxanos, se producen por acción de la ciclooxigenasa, la
COX-1 y la COX-2.
La COX-1 interviene en el control de múltiples funciones fisiológicas, como:
vasodilatación arterial, sobre todo renal, activación plaquetaria, aumento de la
secreción de moco y reducción de la secreción acido gástrico. La COX-2 regula la
producción de sustancias que controlan tanto funciones patológicas como
fisiológicas: aumento de la sensibilidad al dolor, aumento de la temperatura
corporal por efecto pirógeno y vasodilatación en las zonas donde se produce el
proceso inflamatorio.

123
Entre los AINE, algunos fármacos son inhibidores selectivos de la COX-2, otros en
cambio actúan sobre ambas formás de la enzima. De ello se deduce que los
efectos, terapeuticos o tóxicos, pueden ser diferentes.

124
Acción Farmacológica

Todos los componentes de esta familia presentan tres efectos o acciónes


principales debido principalmente a la inhibición de la ciclooxigenasa del ácido
araquidónico en las células inflamatorias, y el consiguiente descenso de la síntesis
de prostanoides:
 Efecto analgésico: producen este efecto por mecanismo distinto al de los
opioides. Controlan el dolor leve/moderado actuando a nivel periférico, es decir,
bloquean la estimulación nerviosa por los productos que se liberan en la zona
donde se produce una agresión.
 Efecto antitérmico: Reducen la temperatura corporal cuando esta está
aumentada por efecto del pirógeno endógeno. Producen vasodilatación periférica
y sudoración, favoreciendo la disipación del calor.
 Efecto antiinflamatorio: reducen la agregación plaquetaria impidiendo la
formación de trombos debido al descenso de las prostaglandinas vasodilatadores,
lo cual significa menos vasodilatación e indirectamente menos edema. Hay que
señalar que la acumulación de células inflamatorias no se ve reducida.

125
Efectos adversos

Los efectos adversos son debidos en gran parte a la inhibición de la enzima


ciclooxigenasa-1 constitutiva y son frecuentes sobre todo en ancianos. Entre estas
reacciónes adversas destacan:
 Lesiones gastrointestinales: Son frecuentes manifestaciones menores como
pirosis, dolor gástrico, gastritis, diarrea, estreñimiento, dispepsia, nauseas y
vómitos. Pero la más preocupante es su capacidad de producir úlceras gástricas y
gastritis hemorrágica. Muchas veces son úlceras que no producen ninguna
sintomatología, es decir, sin dolor, y su única manifestación es la presencia de
melenas o síntomas de hemorragia, como hipotensión o mareos y palidez. Existen
diferencias entre la capacidad ulcerogénica, siendo los más agresivos el AAS y la
indometacina, mientras que el paracetamol y los inhibidores selectivos de la COX-
2 son muy poco ulcerogénicos. Las lesiones se producen con independencia de la
vía de administración.
 Alteración del sistema nervioso central: Pueden producir cefalea, mareo,
insomnio y a veces depresión y confusión.
 Alteración de la función renal: La ausencia de prostaglandinas impide el efecto
vasodilatador de estas sobre la arteria renal. Si la situación renal está deteriorada
previamente puede presentarse insuficiencia renal aguda. Además los AINE
pueden producir la llamada nefropatía analgésica, por lesión directa del tejido
renal, especialmente con el uso crónico. Pueden inducir retención de agua, sodio
e hiperpotasemia.
 Reacciónes alérgicas: Se ha descrito diferentes tipos de reacciónes, desde una
leve urticaria hasta cuadros graves en forma de asma, shock anafiláctico o
angioedema. Pueden ser reacciónes cruzadas, por lo que habrá que evitar estos
fármacos si existe historia previa de alergia.
 Reacciónes hematológicas: Las más frecuentes son las hemorragias producidas
por la actividad antiagregante plaquetariaia de estos fármacos, aunque también se
ha descrito la aparición de anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia.
 Otros: Pueden producir hipertensión arterial porque favorece la retención de agua
y sodio en el riñón, aparecen con menor frecuencia alteraciones hepáticas o
mielodepresión.

126
Uso Clínico

- Se utilizan en el tratamiento de dolores leves o moderados: dolores de cabeza,


articulares, odontológicos, musculares, menstruales (En estos casos no es
aconsejable la aspirina dado que puede aumentar o prolongar la hemorragia por
su capacidad antiagregante plaquetaria.
- En el tratamiento de cuadros febriles, sea cual sea su etiología.
- En los procesos de tipo reumático como la artritis reumatoidea.
- La aspirina, a dosis bajas, se utiliza como profilaxis cardiovascular por su acción
antiagregante plaquetaria.

Contraindicaciones

- Gastritis, úlcera gástrica o duodenal, esofagitis u otros problemas gástricos.


- Problemas de riñón, de hígado o de la coagulación de la sangre (por ejemplo,
sangrados fáciles).
- En el embarazo y lactancia.
- Asma.
- En la edad avanzada.
- Antecedentes de alergia a alguno de los medicamentos de este grupo.
- Cuando se está tomando medicamentos del tipo de los "corticoides".

Interacciones Medicamentosas

- Medicamentos para disminuir los niveles de glucosa en la sangre


(hipoglucemiantes)
- Medicamentos para disminuir la presión arterial (antihipertensivos).
- Medicamentos para disminuir la coagulación de la sangre (anticoagulantes).
- Medicamentos para el tratamiento del cáncer (por ejemplo, metotrexato).
- Medicamentos diuréticos (por ejemplo, furosemida, clortalidona o
hidroclorotiazida).
- Medicamentos para el tratamiento de las epilepsias (por ejemplo, fenitoína).

127
Clasificación

1. Salicilatos

 El ácido acetil salicílico (AAS) o aspirina es el fármaco más importante del grupo.
 Efectos: Antiinfalmatorio, antitérmico y analgésico. Alteran el metabolismo de la
glucosa, la eliminación del ácido úrico y producen efecto antiagragante
plaquetariaiaio.
 Reacciónes adversas: Las más frecuentes se localizan en el tracto
gastrointestinal. También destacan las reacciónes alérgicas, aunque no son muy
frecuentes. Entre ellas destaca la capacidad de producir cuadros asintomáticos.
 Indicaciones:
 Tratamiento del dolor moderado, no visceral
 Tratamiento de algunos síndromes articulares por el efecto analgésico y
antiinflamatorio (artritis reumatoide, artrosis, tendinits)
 Tratamiento de la fiebre
 Profilaxis de las trombosis, prevención de IAM y de accidentes
cerebrovascualares.
 Riesgos: Hay que evitar la administración de estos fármacos en pacientes con
predisposición hamorragica, con úlcera gastroduodenal o con antecedentes de
alergia al AAS. Debe evitarse el consumo de cualquier salicilato en los 5-7 días
previos a una intervención quirurgica.

2. Paraaminofenoles
 Fármacos: Paracetamol
 Efectos: Efecto antipirético, es algo menos analgésico que el AAS, y no presenta
actividad antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria.
 Reacciónes adversas: Poco riesgo de alteraciones digestivas ni sobre la
agregación plaquetaria. Puede producir un aumento reversible de las enzimas
hepáticas. Con dosis altas pueden aparecer mareos y excitación.

128
 Indicaciones: Tratamiento del dolor y de la fiebre, sobre todo en pacientes con
úlcera, riesgo de sangrado o en niños para evitar el síndrome de Reyé. Sustituye
al AAS por sus menores efectos adversos como analgésico, pero no puede
utilizarse como antirreumatico dado que no posee actividad antiinflamatoria.

3. Pirazolonas
 Fármacos: Dipirona (metamizol), fenilbutazona
 Efectos: Son fármacos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos. Alteran
menos la agregación plaquetariaia y tienen menos efectos nocivos sobre la
mucosa gástrica. Poseen un ligero efecto relajante muscular, por lo que son útiles
en dolores de tipo cólico.
 Reacciónes adversas: Los efectos más graves asociados con estos fármacos son
agranulocitosis y anemia aplásica. No lesionan la mucosa gástrica salvo que se
utilicen dosis altas. Pueden producir hipotensión, sudoración profusa y mareo con
la administración intravenosa rápida por su efecto relajante muscular. Tambien
pueden preducir alteraciones renales y pueden potenciar los efectos depresores
del SNC de otros fármacos.
 Indicaciones: Son útiles en el tratamiento del dolor y de la fiebre. Fenilbuzatona se
utiliza también en el tratamiento de las lesiones articulares de origen autoinmune,
como la espondilitis anquilopoyética o la artritis reumatoide, así como en los
ataques de gota.

4. Derivados del ácido propiónico


 Fármacos: Naproxeno, ibuprofeno
 Efectos: Son fármacos analgésicos, antitérmicos, antiinflamatorios y con actividad
antiagregante plaquetariaia, aunque en general son menos potentes que el AAS.
 Indicaciones: Se utilizan principalmente en la dismenorrea, los dolores
postoperatorios y en los dolores cólicos.

5. Otros:
 Derivados del ácido acético: Indometacina, ketorolac, diclofenac. (Efecto similar al
AAS en cuanto a su actividad analgésica)
 Oxicams: Piroxicam, meloxicam. (Selectivos a la inhibición de COX-2).

129
 Coxibs: Celecoxib. (Selectivos a la inhibición de COX-2).
 Derivados del ácido antranílico: Ácido mefenámico.
 Derivados del ácido nicotínico: Clonixinato de lisina.

 Ácido Acetilsalicílico (Aspirina)

Uso Clínico
Se la utiliza, fundamentalmente, para combatir dolores musculares, articulares y
óseos, en trastornos menstruales (dismenorrea), dolores de cabeza y en procesos
febriles.

Efectos Adversos
El más frecuente es la intolerancia digestiva que se manifiesta con dolor
epigástrico y ardor retroesternal.
También puede producir alergia, que es cruzada entre los salicilatos pero no con
los fármacos de otros grupos. Se presentan con más frecuencia en las personas
que presentan problemas alérgicos.
Intoxicación aguda por salicilatos: es un cuadro relativamente frecuente en niños
como consecuencia de dejar el medicamento a su alcance. Es un cuadro grave
que hay que tratar en medio hospitalario. Cursa con alteraciones del equilibrio
ácido básico, cefalea, hipertermia, confusión. Pueden aparecer convulsiones,
coma y muerte

Contraindicaciones
Está contraindicada en personas con gastritis o úlcera gastroduodenal. En estos
pacientes puede provocar sangrado gástrico que se manifiesta como sangre en
materia fecal. El acetilsalicilato de lisina es una sal soluble del ácido acetilsalicílico
que se puede administrar por vía oral y parenteral y que es menos lesivo para la
mucosa gástrica.
Su uso está desaconsejado en niños y adolescentes con cuadros febriles
inducidos por virus ya que puede aparecer una patología denominada síndrome
de Reyé, de evolución fatal.

130
Por su acción antiagregante plaquetaria no debe utilizarse en pacientes con
alteraciones hepáticas ni en aquellos que presenten problemas de
hipocoagulabilidad o estén recibiendo tratamiento con anticoagulantes.
En mujeres embarazadas, especialmente en el primer trimestre de embarazo, se
ha observado mayor riesgo de mortalidad perinatal, hemorragia pre y postparto,
anemia, complicaciones durante el parto, prolongación de la gestación y
disminución de peso en el nacimiento.
En pacientes con alteraciones renales o hepáticas se suele disminuir la dosis de
aspirina. Siempre consultar al médico antes de usarla.
En pacientes con falla renal o cardiaca o con hipertensión arterial no se
recomienda el uso de aspirinas efervescentes ya que suelen tener un alto
contenido de sodio. En estos casos, consultar.

Dosis y Posología

- Antipirético, antiinflamatorio, analgésico: 300 a 1.000mg en 3 o 4 tomás según


el cuadro
- Procesos reumáticos agudos: 4 a 8g/día.
- Antitrombótico: se postula su uso en dosis de 100 a 300mg/día para la
prevención trombótica
- Dosis pediátricas usuales: niños de 2 a 4 años: oral, 160mg cada 4 horas; niños
de 4 a 6 años: oral, 240mg cada 4 horas, niños de 6 a 9 años: oral, 320mg cada 4
horas ; niños de 9 a 11 años: oral, 400mg cada 4 horas

Comercialización:
- Denominación Genérica: Aspirina, Acido Acetilsalicílico
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, Granulados efervescentes fríos Granulados
en infusiones calientes
- Dosis: Comprimidos: 500, 750 y 100 mg. Granulados e infusiones eq 500 mg.
- Condición de Expendio (Como monodroga) Venta Libre (Como asociación)
Venta Libre y Venta Bajo Receta
- Asociaciones:
 500 mg. Miel, saborizantes, Cafeína, Vitamina C, Paracetamol, Vitamina E

131
 100 mg. Atorvastatina, Simvastatina, Cilostazol
- Marcas Comerciales como monodroga: Bayaspirina, Cafiaspirina, Bayapirina C,
Aspirineta, Ecotrin

 Paracetamol (Acetaminofeno)

Uso Clínico
Este fármaco se debe utilizar como analgésico y antipirético, ya que es poco eficaz
como antiinflamatorio En procesos febriles, especialmente en niños, en cuadros
virales (varicela, resfríos y gripes), en dolores de cabeza y en dolores agudos en
general

Efectos Adversos
El paracetamol tiene escasos efectos adversos ya que no tiene tanta acción sobre
la mucosa gástrica.

Sobredosis: (dosis mayores que la recomendada) Los síntomas aparecen dentro


de las 2 a 3 horas de la ingesta o hasta 48 horas después. Aparecen síntomas de
temblores, dolor en la espalda y sensación de "cabeza hueca"; raramente se
puede presentar fatiga extrema, prurito, rash, dolor de cabeza, fiebre, hemorragias
y hematomas, coloración amarilla de piel y mucosas, dolor al orinar y disminución
del volumen de orina.

Intoxicación: La intoxicación produce un cuadro de daño hepático con necrosis


hepática que es debida a la acción de un metabolito del fármaco que es muy
hepatotóxico. Puede ser mortal. Se trata administrando cuanto antes N- acetil
cisteína vía oral o parenteral que neutraliza ha dicho metabolito. Las personas
alcohólicas, las que tienen enfermedades hepáticas y/o renales estas más
expuestas a sufrir efectos indeseables por consumir medicamentos conteniendo
paracetamol.

Contraindicaciones

132
El paracetamol no se puede utilizar en personas con alteraciones hepáticas o en
alcohólicos. Por el mismo motivo los barbitúricos, carbamazepina, difenilhidantoína
(fenitoína) y rifampicina pueden reducir los efectos del paracetamol. En los
pacientes con VIH que estén bajo tratamiento con AZT no se recomienda el uso
de paracetamol por más de 7 días ya que aumenta el riesgo de supresión de la
médula ósea.

Dosis y Posología
500-1000 mg por vez sin superar los 4000 mg día. Niños 30mg/kg/día.

Comercialización
- Denominación Genérica: Paracetamol
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, Jarabes, Gotas orales, Granulados
efervescentes, Granulados para infusiones calientes
- Dosis:.500, 650, 1000, (adultos)
- Condición de Expendio Venta Libre
- Asociaciones: N-Acetil cisteína, Pseudoefedrina, Diclofenac, Fenilefrina, Hioscina
N Butil Bromuro, Cafeína, Bromhexina, Vitamina C, Ergotamina, Loratadina,
Tramadol, Dipirona
- Marcas Comerciales: Tafirol, Paracetamol Raffo, Mejoral.

 Ibuprofeno

Uso Clínico
Es un medicamento que posee propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y
analgésicas con mejor tolerancia oral que la aspirina.
Se lo utiliza en dolores musculares, articulares, óseos, de cabeza y en dolores
menstruales. Es un eficaz antipirético.

Efectos Adversos

133
Además de los descriptos en generalidades, en particular el Ibuprofeno produce,
en dosis elevadas o tóxicas, distensión y dolor abdominal, vómitos y ardor,
trastornos visuales, de la piel y de la sangre

Contraindicaciones
Se debe administrar con cuidado en pacientes con problemas hemorrágicos, ya
que aumenta el riesgo de hemorragias por inhibición de la agregación plaquetaria;
puede producir úlceración o hemorragias gastrointestinales. Su uso en presencia
de úlcera péptica, colitis ulcerosa o enfermedad del tracto gastrointestinal superior
activa puede aumentar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales o de
efectos ulcerogénicos
La administración junto con corticoides o alcohol aumenta el riesgo de efectos
gastrointestinales secundarios. El uso junto con hipoglucemiantes orales o insulina
puede aumentar el efecto hipoglucémico de éstos.
No dar en caso de hipersensibilidad a la droga, síndrome de pólipos nasales,
angioedema o broncoespasmo, frente a la aspirina u otros AINEs

Dosis y Posología
Adultos, dosis usual: como antirreumático, 300mg a 800mg por vía oral 3 o 4
veces al día; como analgésico, antipirético o antidismenorreico, 200mg a 400mg
por vía oral cada 4 a 6 horas, según necesidad. La prescripción usual límite es
3.200mg.

Comercialización
- Denominación Genérica: Ibuprofeno
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, CÁPSULAS Blandas, Jarabe, Ampollas,
Gotas orales, Gel
- Dosis: 200, 400. 600, 800
- Condición de Expendio Venta Libre (Jarabe 2%, 200 y 400 mg.) Venta bajo
Receta (Jarabe 4%, 600, 800 mg.) Venta bajo receta archivada (Asociaciones con
derivados opioides –dextropropoxifeno)
- Asociaciones : Hioscina, Homatropina, Pridinol, Clorzoxazona, Cafeína,
Pseudoefedrina,

134
- Marcas Comerciales: Ibupirac, Actron, Sindol, Ibusol, Febratic, Ibu 400,
Ibuevanol.

 Naproxeno

Uso Clínico
Se lo utiliza para disminuir la fiebre y para dolores musculares, articulares, óseos,
de cabeza y menstruales.

Efectos Adversos
Trastornos gastrointestinales: las reacciónes más frecuentes son náuseas,
vómitos, dolor abdominal, epigastralgia. Reacciónes de hipersensibilidad y
dérmicas: rash cutáneo, urticaria, angioedema, reacciónes de anafilaxia. Sistema
nervioso central: cefalea, insomnio y dificultad para concentrarse.

Contraindicaciones
En pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal. Se puede
precipitar un broncoespasmo en pacientes con antecedentes asmáticos o
enfermedad alérgica. Disminuye la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de
sangrado. No dar en caso de úlcera péptica activa o hipersensibilidad al
naproxeno (sensibilidad cruzada).

Dosis y Posología
Adultos: dosis usual 500mg a 1.000mg/día, en una o dos tomás. Niños: artritis
reumatoidea juvenil: 10mg/kg/día. No se recomienda el uso para otra indicación en
niños menores de 16 años.

Comercialización
-Denominación Genérica: Naproxeno
-Forma Farmacéuticas: Comprimidos
-Dosis: 250-500-Rapid
-Condición de Expendio Venta bajo receta
-Asociaciones No posee

135
-Marcas Comerciales: Naprux, Alidase, Mox, Naprontag

 Diclofenac

Uso Clínico
Analgésico y antiinflamatorio. Procesos inflamatorios postraumáticos, reumatismo
extra articular, infecciones dolorosas e inflamatorias de garganta, nariz, oído (ej.:
faringoamigdalitis). Procesos dolorosos o inflamatorios en ginecología, anexitis,
dismenorrea primaria. Estados dolorosos posoperatorio

Efectos Adversos
Gastrointestinales: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea. Rara vez
hemorragias, úlcera péptica. Sistema nervioso central: cefaleas, mareos, vértigo.
Dermatológicos: rash o erupción cutánea. Reacciónes de hipersensibilidad
(broncoespasmos, reacciónes sistémicas anafilácticas, incluso hipotensión). Raras
veces hepatitis con ictericia o sin ella.

Contraindicaciones
Úlcera gastroduodenal. Hipersensibilidad al diclofenac. Al igual que otros agentes
antiinflamatorios no esteroides, está contraindicado en pacientes a quienes el
ácido acetilsalicílico y otros agentes inhibidores de la prostaglandina sintetasa
desencadenen ataques de asma, urticaria o rinitis aguda.

Dosis y Posología
Adultos: la dosis diaria inicial es de 100 a 150mg, que se distribuirán en general en
2 o 3 tomás. Ampollas: 75mg una vez al día. En casos graves pueden
administrarse 2 inyecciones diarias. Este tratamiento inyectable no debe
extenderse más de dos días. Una vez solucionada la crisis aguda podrá
continuarse el tratamiento con comprimidos o supositorios.

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Precauciones y advertencias.
Los pacientes con trastornos gastrointestinales o con antecedentes de úlcera
péptica, con trastornos hematopoyéticos, afecciones hepáticas, cardíacas o
renales graves deberán mantenerse bajo estricto control médico.

Se recomienda su no prescripción durante el período de embarazo. No administrar


sobre todo en el tercer trimestre del embarazo

Interacciones.
Administrado en forma simultánea con preparados de litio o digoxina, puede elevar
el nivel plasmático de éstos. Puede inhibir el efecto de los diuréticos. Se ha
descripto que el peligro de hemorragias aumenta durante el empleo combinado de
diclofenac y anticoagulantes.

Sobredosificación.
En casos de sobredosis los síntomas pueden incluir, disturbios del sistema
nervioso central (vértigo, cefalea, hiperventilación, disturbio de la conciencia), del
tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal, sangrado), como
también disminución de la función hepática y renal. No existe antídoto específico.
Las medidas terapéuticas son las siguientes: lavado gástrico y tratamiento con
carbón activado, lo más rápido posible para evitar la absorción

Comercialización
-Denominación Genérica: Diclofenac
-Forma Farmacéuticas: Comprimidos, Cápsulas, Cápsulas Blandas, Geles,
Ampollas, Supositorios, Gotas
-Dosis: 50-75-100 mg
-Condición de Expendio: Venta bajo receta
-Asociaciones: Paracetamol, Vit. B1, B6, B12, Betametasona, Dexametasona,
Ibuprofeno, Pridinol.

137
 Ketorolac

Uso Clínico
Analgésico y antiinflamatorio Oral: tratamiento a corto plazo del dolor moderado a
grave. Parenteral: tratamiento del dolor posoperatorio agudo moderado a grave.

Efectos Adversos
Los más frecuentes incluyen náuseas, dispepsia, epigastralgia, diarrea,
somnolencia, mareos, cefalea, sudoración y dolor en el sitio de la inyección.

Contraindicaciones
Se recomienda su uso en el corto plazo ya que, en los pacientes tratados
crónicamente (más de 3 meses), el riesgo de úlcera gastroduodenal, hemorragia
y perforación aumenta en forma notable. Luego del uso crónico por vía oral,
hematuria y proteinuria. No se recomienda su uso en mayores de 65 años y
tampoco en analgesia obstétrica.

Dosis y Posología
La dosis diaria deberá individualizarse según la intensidad del dolor; se acepta
como dosis máxima 90mg/día. Vía oral: dosis inicial 10mg. Dosis de
mantenimiento: 10mg a 20mg cada 6 horas; el tratamiento no debe superar los 5
días. Vía parenteral: dosis inicial 10mg. Dosis subsiguientes: 10mg a 30mg cada 8
horas con 2 días de duración máxima del tratamiento. Los tratamientos
prolongados han sido asociados con efectos adversos, en algunos casos graves.

Comercialización

-Denominación Genérica: Ketorolac


-Forma Farmacéuticas: Comprimidos, Ampollas
-Dosis: 10, 20 y 30 mg
-Condición de Expendio Venta bajo receta
-Asociaciones No posee
-Marcas Comerciales: Sinalgico, Dolten, Kemanat

138
 Dipirona (Metamizol)

Uso Clínico
Es analgésico y antipirético. Efectivo en Dolores reumáticos, cefaleas, odontalgias.
Estados febriles.

Efectos Adversos
Los efectos indeseables más graves los produce a nivel hemático. El más
frecuente es la producción de agranulocitosis, aunque también puede producir
leucopenia y anemia hemolítica.
Su toxicidad gástrica es intermedia, pudiendo provocar alteraciones a este nivel si
se administra a dosis altas.

Contraindicaciones
En pacientes alérgicos a la Dipirona está totalmente contraindicado, ya que las
reacciónes anafilácticas producidas por la misma son sumamente graves.
Asimismo tienen esta predisposición los pacientes con asma bronquial e
infecciones crónicas de las vías respiratorias.
Durante el primer trimestre del embarazo y en sus últimás semanas, así como en
lactantes, niños pequeños y en pacientes con trastornos hematopoyéticos sólo se
deberá administrar con la prescripción del médico por los graves problemas
hemáticos que produce la dipirona

Dosis y Posología
Por vía oral, 300mg a 600mg/dosis; la dosis máxima diaria es de 4g. Ampollas: 0,5
g a 1 g por vía IM o IV.

Comercialización
- Denominación Genérica: Dipirona
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, CÁPSULAS Blandas, Gotas, Jarabes
- Dosis: 500 mg.

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- Condición de Expendio Venta bajo receta en el caso de monodroga. Venta bajo
receta archivada solo en asociaciones con opioides (dextropropoxifeno)
- Asociaciones: Hioscina metil Bromuro, Propinoxato. Dextropropoxifeno, Cafeína,
Ergotamina, Vitamina Complejo B, Homatropina
- Marcas Comerciales: Novalgina, Buscapina Compuesta, Migral, Tetralgin,
Klosidol, Klosidol B1B6B12

 Meloxicam

Uso clínico
Patologías inflamatorias dolorosas o degenerativas del aparato osteomioarticular,
artritis reumatoidea, osteoartritis, osteoartrosis, reumatismos extraarticulares
(tendinitis), tenosinovitis, bursitis, distensiones miotendinosas. Procesos
inflamatorios dolorosos agudos y crónicos.

Efectos Adversos
La tolerancia del fármaco es buena en la mayoría de los pacientes pudiendo
presentarse ocasionalmente dispepsia, náuseas, vómitos, epigastralgias,
constipación, flatulencia, diarrea. A nivel cutáneo prurito, exantema, urticaria,
reacciónes de hipersensibilidad. Además cefaleas, palpitaciones, edema, vértigo,
acufenos, mareos, cefaleas, somnolencia. En raras oportunidades anemias,
leucopenia, alteración transitoria de las enzimas hepáticas y de los parámetros
renales (urea, creatinina). Se han descripto reacciónes de hipersensibilidad
cruzada con otros antiinflamatorios no esteroides como la aspirina y producción de
crisis asmáticas.

Contraindicaciones
Úlcera gastroduodenal activa, insuficiencia hepática o renal severa, embarazo y
lactancia. Antecedentes de hipersensibilidad al fármaco o de asma, angioedema,
urticaria, pólipos nasales, relacionado con agentes antiinflamatorios no esteroides.
No se aconseja en pacientes menores de 15 años.

140
Dosis y Posología

Como dosis de ataque en patologías agudas se aconseja 15mg en toma única


diaria. En afecciones crónicas o como dosis de mantenimiento 7,5mg en toma
única diaria. Se aconseja emplear la menor dosis posible que permita lograr una
respuesta terapéutica satisfactoria. La dosis diaria máxima no debe ser superior a
15mg diarios y la dosis mínima 7,5mg.

Comercialización
- Denominación Genérica: Meloxicam
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, sobres, inyectable
- Dosis: 7.5 y 15 mg.
- Condición de Expendio Venta bajo receta en el caso de monodroga y
asociaciones. Asociaciones: Glucosamina, Crospovidona, Pridinol
- Marcas Comerciales: Flexidol, Flexium, Bronax, Mextran, Mio Virobron

 Indometacina

Uso Clínico
Es principalmente antiinflamatorio. Artritis reumatoidea, osteoartritis, espondilitis
anquilosante. Alteraciones musculoesqueléticas (bursitis, tendinitis, sinovitis).
Procesos inflamatorios posteriores a intervenciones ortopédicas.

Efectos Adversos
Los más frecuentes aparecen a nivel digestivo con pirosis y dolor. El 20% de los
pacientes deben abandonar el tratamiento por esta causa. Menos frecuente es la
aparición de cefalea y mareos.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a indometacina, salicilatos y otros antiinflamatorios no
esteroides. Úlcera gastroduodenal activa. Lesiones gástricas recurrentes. Primer
trimestre del embarazo. Lactancia. Niños menores de 14 años.

141
Las alteraciones gastrointestinales se minimizan al ingerir la droga con las
comidas o con antiácidos. Ante la aparición de sangrado intestinal se suspenderá
el tratamiento.
La indometacina inhibe la agregación plaquetaria, por lo que este efecto deberá
tenerse en cuenta en pacientes con alteración de la coagulación o bajo
terapéuticas anticoagulantes.

Dosis y Posología
Las dosis mayores de 150 a 200mg/día pueden aumentar el riesgo de efectos
adversos. Siempre se debe administrar en forma oral, después de las comidas o
con alimentos o antiácidos para reducir la irritación gastrointestinal. Dosis máxima
200mg/día. Supositorios: 50mg hasta 4 veces/día.

Comercialización
- Denominación Genérica: Indometacina
- Forma Farmacéuticas: CÁPSULAS, Crema, Gel, Supositorios
- Dosis:75 mg
- Condición de Expendio Venta bajo Receta
- Asociaciones No posee
- Marcas Comerciales: IM 75

ERGOTAMINA

Por su estructura química y origen se considera un ergótico; es decir, una sustancia


alcaloide natural derivada del hongo cornezuelo del centeno. NO es un AINE.
La ergotamina actúa reduciendo el calibre de los vasos sanguíneos cerebrales
dilatados, causantes de los ataques de migraña. Además, posee efecto
vasoconstrictor generalizado arterial (incluso sobre vasos coronarios, pulmonares y
periféricos) y venoso.
Está indicada para el tratamiento de las crisis agudas de migraña, no para su profilaxis
ni tampoco para el alivio de la cefalea tensional.

142
Asociaciones
- Cafeína: aumenta la absorción entérica de ergotamina, además de producir
vasoconstricción en el territorio vascular cerebral (efecto sinérgico).
- AINEs: ibuprofeno, dipirona, clonixinato de lisina.
- Antieméticos: metoclopramida, domperidona.
- Antihistamínicos: ciproheptadina.

Ergotamina presenta un importante perfil de RAM e interacciones medicamentosas,


por ello la condición de dispensa de todas las Especialidades Medicinales que la
contienen es Venta Bajo Receta, aún cuando en la práctica se dispensan
irregularmente como de Venta Libre.

Efectos Adversos
- Cefalea medicamentosa, luego de su administración prolongada e
ininterrumpida.
- Intoxicación crónica o ergotismo: es causada por la vasoconstricción periférica
sostenida, que cursa con entumecimiento u hormigueo (parestesias), mialgias
intensas, frialdad, palidez y/o cianosis a nivel de las extremidades (miembros
inferiores y manos) asociadas a la disminución o ausencia de pulsos periféricos.
En ocasiones, la falta de irrigación lleva a la necrosis de las regiones afectadas.
También puede incluir signos y síntomas de isquemia vascular de otros tejidos,
como vasoespasmo renal, cerebral o angor.
- Dependencia física: se manifiesta el síndrome de abstinencia con la aparición
de cefaleas, cuando se administra ergotamina más de dos veces a la semana.
- Diarreas, náuseas y vómitos.

Interacciones Medicamentosas
- Inhibidores del Citocromo P-450: antirretrovirales (ritonavir), antibióticos
macrólidos (eritromicina, claritromicina), antifúngicos azólicos (ketoconazol,
itraconazol, fluconazol).
- Beta-bloqueantes.

143
- Simpaticomiméticos.
- Triptanos (sumatriptán).
- Cimetidina.

Contraindicaciones
- Embarazo y lactancia.
- Enfermedades vasculares periféricas.
- Enfermedad coronaria.
- Hipertensión arterial.
- Hipertiroidismo.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA FARMACÉUTICA

 Se debe recomendar al paciente, que los AINEs sean tomados con los
alimentos, leche o un antiácido. La velocidad de absorción se reduce, pero
aumenta la tolerancia digestiva.
 Explicarle que si detecta un oscurecimiento de las deposiciones debe
consultar al médico. Puede ser sangrado gástrico que se oculta en la
materia fecal.
 Aclararle que no debe abusar del fármaco. Algunos efectos indeseables son
dosis dependientes.
 Indicarle que cuando los consuma para evitar molestias que considere
menores, si estas no desaparecen en pocos días, consulte al médico.
 Informar a los pacientes asmáticos que tomen salicilatos, que si empeora el
cuadro asmático deben visitar al médico. La alergia a salicilatos es más
frecuente en estos pacientes.

144
145
146
UNIDAD VI
GLUCOCORTICOIDES. OPIOIDES.

GLUCOCORTICOIDES o ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES

EL PAPEL DE LA GLÁNDULA HIPÓFISIS EN LA SECRECIÓN DE HORMONAS

HORMONAS
CORTICOSUPRARRENALES
ACTHAdrenocorticotropina
Regula la actividad de la
GLANDULA SUPRARRENAL

CORTICOIDES

Mineralocorticoides. Andrógenos. Se Glucocorticoides.


Actúan sobre el segregan pequeñas Actúan sobre el
equilibrio cantidades de metabolismo de los
hidroelectrolítico y su andrógenos, con efectos hidratos de carbono,
principal representante similares a la lípidos y proteínas y sus
es la aldosterona, testosterona principales
segregada por la capa representantes
glomerular endógenos son el
cortisol o
hidrocortisona y la
corticosterona.

147
El hipotálamo produce factores que regulan el funcionamiento y la secreción de la
hipófisis. A su vez, la hipófisis segrega una serie de hormonas que actúan sobre
diversas glándulas endócrinas para regular su actividad.

PRODUCCIÓN ENDÓGENA
Estas hormonas son naturalmente producidas por el organismo humano en las
glándulas suprarrenales, como es el caso de la corticosterona y la hidrocortisona o
cortisol —ambas glucocorticoides—, o de la aldosterona —del grupo de los
mineralocorticoides—.
Las sustancias corticoideas endógenas operan fisiológicamente en el cuerpo
humano, en dosis pequeñas, para controlar situaciones de estrés orgánico, y
atenúan las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, revirtiendo los
síntomas de la inflamación pero sin tratar la causa subyacente. Actúan inhibiendo
la acumulación de células inflamatorias, incluso macrófagos y leucocitos, en las
zonas de inflamación. También inhiben la fagocitosis, la liberación de enzimas

148
lisosómicas, y la síntesis y liberación de diversos mediadores químicos de la
inflamación.

HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES
La corteza suprarrenal segrega una serie de hormonas llamadas corticoides.
Todas ellas se sintetizan a partir del colesterol y tienen parecida estructura
química, sin embargo, sus funciones son muy diferentes y esto permite dividirlos
en tres grupos:

- Mineralocorticoides. Actúan sobre el equilibrio hidroelectrolítico y su


principal representante es la aldosterona.

- Glucocorticoides. Actúan sobre el metabolismo de los hidratos de


carbono, lípidos y proteínas y sus principales representantes son
hidrocortisona y la corticosterona.

- Andrógenos. Se segregan andrógenos, con efectos similares a la


testosterona.

GLUCOCORTICOIDES
Los esteroides suprarrenales no se almacenan. Se sintetizan y se liberan en
función de las necesidades del organismo. El precursor de los glucocorticoides es
el colesterol y la ACTH lo que hace es facilitar el primer paso de la síntesis

Administración exógena
Cuando se inicia el empleo de fármacos corticoides se corre el riesgo de interferir
con la producción endógena corporal (que muchas veces suele ser suficiente para
controlar el estrés orgánico inicial) e incluso en tratamientos repetidos, no
controlados por un médico puede llegarse a suprimir la producción endógena con
los graves riesgos que esto significa.

149
FARMACODINAMIA

MECANISMO DE ACCIÓN

Características generales de los mecanismos de acción de las hormonas


esteroides
Los corticoides interactúan con receptores proteicos específicos en los tejidos
blancos para regular la expresión de genes de respuesta al corticosteroide
(elementos GRE). La consecuencia del proceso lleva el tiempo que requiere la
síntesis de proteínas, de ahí que la mayoría de las acciónes de los corticoides no
son inmediatas y se observan luego de varias horas.
A pesar de que la mayoría de las acciónes descriptas para los corticoides son de
incremento de expresión de genes blanco, también está documentado el descenso
de la transcripción de genes blanco.

150
Efectos genómicos de los glucocorticoides
Muchos de los efectos de los corticosteroides sobre las manifestaciones de la
inflamación son mediados por mecanismos genómicos. Los glucocorticoides (GC)
tienen tanto efectos inductores como represores, los que serán considerados por
separado, luego de describir la activación de los receptores.
El receptor se encuentra en el citoplasma en forma inactiva hasta que se une al
ligando esteroide. Luego de esta unión, el receptor se activa y trasloca al núcleo.
Cuando se encuentra inactivo el receptor forma un complejo con otras proteínas
incluyendo las denominadas proteínas HSP.

 Efectos inductores
Los GC son agonistas altamente liposolubles, que difunden a través de la
membrana plasmática y se unen al receptor ubicado en el citoplasma. El receptor
activado se trasloca al núcleo, donde interaccióna con el ADN en sitios conocidos
como elementos de respuesta a los GC, induciendo la transcripción del gen
respectivo. El ARNmformado, da origen a proteínas como lipocortina,
adrenoceptores β2 y numerosas enzimas.

 Efectos represores
Los GC reprimen la expresión de diversas enzimas (por ejemplo, colagenasas,
óxido nítrico sintetasa no calcio dependiente). La interacción del complejo GC
receptor con el ADN reprime, en lugar de inducir, la expresión de un gen y el sitio
de interacción con el ADN se denomina elemento de respuesta negativa a los GC.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS

Efectos antiinflamatorio, antialérgico e inmunosupresor.


Estos efectos constituyen el fundamento de los usos más frecuentes de los
glucocorticoides.
Las acciónes farmacológicas que determinan cada uno de estos efectos se
imbrincan, por lo que merecen considerarse en conjunto:

-Aumento de los neutrófilos circulantes y disminución de linfocitos y monocitos.

151
-Inhibición de la acumulación de células macrofágicas y de neutrófilos en los sitios
de inflamación. Los glucocorticoides inhiben, además, la producción (por los
neutrófilos) del activador de plasminógeno, que convierte al plasminógeno en
plasmina (fibrinolisina); ésta facilita la migración de los leucocitos a los sitios
donde se ha producido un estímulo flogógeno.

-Inhibición de la respuesta de los mastocitos a la IgE.

-Supresión de las reacciónes de hipersensibilidad retardada.

-Supresión de la citotoxicidad espontánea y la mediada por células T.

-Inhibición de la producción de interleukina-1 (IL-1) y de la liberación de las


enzimas lisosomales en las reacciónes de fase aguda. La IL-1 es producida por
monocitos y macrófagos y entre sus acciónes se incluyen, la estimulación de
producción de colagenasa, de eicosanoides, la estimulación de la proliferación de
fibroblastos, el aumento de la síntesis hepática de las proteínas de ―fase aguda‖, el
aumento de los neutrófilos circulantes (neutrofilia) y se comporta, además, como
agente de atracción química para los leucocitos. La IL-1 induce, también, la
producción del factor de liberación plaquetaria y de óxido nítrico, los cuales, junto
con prostaglandinas, intervendrían en la producción del shock endotóxico (shock
séptico). La IL-1 es considerada el principal piretógeno endógeno.

-Leve disminución de los niveles de inmunoglobulinas, de la producción de


anticuerpos específicos.

-Disminución del clearance de las células recubiertas por anticuerpos.

-Inhibición de la liberación de ácido araquidónico, paso limitante de la síntesis de


eicosanoides. Este efecto es mediado por lipocortinas.

152
-Inhibición de la síntesis de bradiquinina, del factor activador de plaquetas, del
factor de necrosis tumoral (liberado por fagocitos) y otros intermediarios de la
inflamación.

-Represión de la expresión de enzimas que juegan un papel en distintas fases o


tipos de inflamación, como las colagenasas y la óxido nítrico sintetasa no calcio
dependiente de los macrófagos.

-Represión de la expresión de la COX-2 en los tejidos inflamados.


Considerando en conjunto todas estas acciónes, se deduce que los GC pueden
actuar en varias etapas de una misma serie de eventos (una especie de bloqueo
secuencial).

Efecto antiinflamatorio
Son los antiinflamatorios más eficaces conocidos. Interfieren con muchos más
mecanismos de la inflamación que los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y no
aumentan la síntesis de leucotrienos. Este es el motivo por el cual poseen tanta
eficacia clínica como antiinflamatorios pero es, también, uno de los mecanismos
por el cual favorecerían la diseminación de infecciones. En general, si bien son
muy eficaces, deben reservarse para los casos en que los AINE son
probadamente ineficaces, o han fracasado, o están contraindicados.
La utilidad o no de GC asociados a los antibacterianos debe estar probada por
ensayos clínicos (como ha ocurrido con las meningitis bacterianas, tuberculosas o
no).

¿Efecto analgésico?
En los modelos de dolor no inflamatorio, los glucocorticoides no son analgésicos.
En el dolor debido a inflamación, producen analgesia como efecto secundario de
la disminución de la inflamación. En ciertos pacientes con dolor por cáncer, los
glucocorticoides pueden aumentar la eficacia de drogas analgésicas.

153
Efecto antialérgico
Debido a varias de las acciónes arriba indicadas, los glucocorticoides son las
únicas drogas antialérgicas eficaces en todas las etapas y en todo tipo de reacción
alérgica pero, debido a sus efectos adversos, deben reservarse para cuando otros
tratamientos no son eficaces. Su efecto no es inmediato, por lo que en reacciónes
alérgicas agudas que pongan en peligro la vida del paciente (por ejemplo, shock
anafiláctico, edema de glotis) debe comenzarse el tratamiento con adrenalina.

Efecto sobre la fiebre


Al inhibir la producción de IL-1, factor de necrosis tumoral y otros piretógenos
endógenos, los GC conducirán a una disminución de la temperatura en los
cuadros febriles que se asocian a muchas reacciónes inflamatorias (infecciosas o
no) o alérgicas. Pero, no pueden evitar el efecto piretógeno directo de las
endotoxinas y, además, mientras las citoquinas ya producidas siguen en la
circulación el cuadro febril sigue. Los AINE, en cambio, al inhibir la síntesis de
prostaglandinas hipotalámicas, tienen un efecto muy rápido, pues la vida media de
los prostanoides es extremadamente corta y, además, pueden inhibir la fiebre
inducida por efecto directo de las endotoxinas. En resumen, el efecto antipirético
de los AINE es directo y el de los GC es secundario a otros efectos y esto explica
por qué los AINE, y no los GC, son antipiréticos eficaces en clínica.

Efecto inmunosupresor
Los glucocorticoides forman parte de los esquemás inmunosupresores para
prevenir el rechazo de trasplantes y siguen siendo el tratamiento de elección en la
muchas de las enfermedades autoinmunes.

Efectos endocrinos y metabólicos

Efecto sustitutivo
Cuando falla la producción de cortisol por la corteza adrenal, los GC exógenos son
efectivos para reemplazarlo. El cortisol es el GC ideal para la terapia sustitutiva.

154
Efectos neuroendocrinos
La expresión de la proopiomelanocortina, de la que se origina la ACTH, es
reprimida por los GC, que inhiben tanto la secreción de la hormona liberadora de
corticotrofina (CRF) a nivel hipotalámico, como la de ACTH a nivel hipofisiario. Es
probable que para estos efectos exista, además, un mecanismo no genómico. Si
esta inhibición se prolonga en el tiempo, se atrofia la corteza adrenal; al suspender
la administración del fármaco glucocorticoide, la corteza adrenal atrofiada no se
encuentra en condiciones de responder al aumento de ACTH sérica,
produciéndose una insuficiencia adrenal secundaria (síndrome de supresión). La
producción de este cuadro es tiempo dependiente:
- Dosis muy altas de corticoides, únicas o por uno, dos o tres días, como las que
se usan en el tratamiento del rechazo agudo o en los tratamientos de algunos
tumores, no van seguidas de síndrome de supresión.
- Tratamientos de más de 10 días, aún con dosis bajas, van seguidas de síndrome
de supresión si el tratamiento se suspende bruscamente. Si el tratamiento fue
relativamente corto, el cuadro puede ser mínimo y pasar desapercibido, pero con
tratamientos más largos, su severidad puede ser suficiente como para requerir
internación del paciente. La supresión de un tratamiento de glucocorticoides debe
ser tanto más lenta cuanto mayor fue su duración.
- No se conoce exactamente cuál es el tiempo máximo durante el cual se pueden
administrar corticoides sin riesgo de síndrome de supresión. El límite de 10 días
arriba mencionado debe tomarse solamente como un ejemplo. En todo caso de
duda, es preferible suspender paulatinamente el tratamiento.
Debe tenerse presente que el paciente tratado crónicamente con glucocorticoides
tiene la corteza atrofiada, por lo que no está en condiciones de responder ante
situaciones de stress importante. En estas condiciones, el paciente puede
presentar el síndrome de supresión aún estando bajo tratamiento con
glucocorticoides, por lo que, ante una situación de stress importante todo paciente
bajo tratamiento con glucocorticoides debe ser tratado como un paciente con
insuficiencia suprarrenal.
El síndrome de supresión es similar a una insuficiencia suprarrenal pero con
trastornos hidroelectrolíticos ausentes o menos marcados.

155
Metabolismo de proteínas, de glúcidos y del calcio
Los glucocorticoides estimulan la gluconeogénesis a partir de aminoácidos e
inhiben la utilización periférica de la glucosa. Esto determina un efecto catabólico
proteico.
La glucosa formada a partir de aminoácidos sigue dos vías diferentes:
- Se incorpora al glucógeno, aumentando su concentración en el hepatocito
(efecto común con la insulina).
- Pasa a la sangre, tendiendo a aumentar la glucemia (efecto contrario a la
insulina).
La combinación del aumento de pasaje de la glucosa desde el hepatocito a la
sangre con la disminución de la utilización periférica de la glucosa, llevan a una
disminución de tolerancia a la glucosa y tendencia a la hiperglucemia.
El efecto antianabólico proteico determina estrías atróficas en la piel, pérdida de
mása muscular y matriz ósea. Este último efecto, junto con un efecto
hipocalcemiante debido, al menos en parte, a la disminución de la absorción
intestinal de calcio y de su reabsorción en el túbulo renal, pueden conducir a la
osteoporosis, frecuente en pacientes sometidos a tratamientos prolongados con
glucocorticoides

Metabolismo de lípidos
Los glucocorticoides facilitan el efecto lipolítico de las catecolaminas, con el
consiguiente aumento de los ácidos grasos libres en plasma. Esta acción explica
que, en los tratamientos prolongados, se produzca un adelgazamiento marcado en
los miembros. En cambio, es difícil de explicar la acumulación de tejido adiposo en
la espalda, abdomen, cara y zona supraclavicular, la que ha sido atribuída a la
hiperinsulinemia persistente que tienen estos pacientes.

Metabolismo hidroelectrolítico
Los glucocorticoides pueden tener a nivel renal un efecto excretor de potasio y
retentor de sodio, similar al de la aldosterona.

Efectos hematológicos
Los glucocorticoides causan modificaciones características en el hemograma:

156
- Hiperglobulia. El aumento del hematocrito y de la hemoglobinemia, se observa
en los tratamientos prolongados. Parece ser debido a disminución de la
destrucción de eritrocitos por las células del retículo endotelio. En los casos más
severos, puede producir trastornos por hiperviscocidad de la sangre.
- Neutrofilia. Este efecto (como los demás efectos sobre los leucocitos) puede
observarse con una sola dosis. Parece ser debido al aumento de la liberación
desde la médula ósea y disminución de su salida a la periferia (disminución de la
diapédesis y, en consecuencia, de la permeación hacia tejidos periféricos).
- Eosinopenia. Los eosinófilos pueden llegar a desaparecer de la circulación
periférica, conservándose normales y aún aumentados en la médula ósea. Esto
sugiere que los eosinófilos son retenidos a nivel mieloide.
- Linfopenia. Se atribuye, actualmente, a una redistribución de los linfocitos y
afecta más a los linfocitos T que a los B. Un fenómeno similar ocurre con los
monocitos.
Sobre el tejido linfático normal humano, los glucocorticoides tienen escaso efecto
(no se produce linfolisis, como en algunas especies animales); en cambio, tienen
un importante efecto linfolítico sobre las neoplasias de origen linfoide.

Efectos sobre Sistema Nervioso Autónomo


Como otros esteroides, algunos glucocorticoides (por ejemplo, cortisol) pueden
inhibir la captación extraneuronal de catecolaminas produciendo
supersensibilidadpostsináptica. No todos los GC utilizados en terapéutica tienen
esta acción, que tiene las características en un efecto no genómico. Además,
producen up-regulation de adrenoceptores β2 en los efectores periféricos,
probablemente, un efecto genómico.
Este aumento de densidad de receptores β2, junto con los efectos antiinflamatorio
y antialérgico, explican la eficacia terapéutica de los GC en el asma bronquial y la
potenciación de los efectos de los agonistas β2.

Efectos sobre sistema nervioso central


Estos efectos son difíciles de definir, pues no son iguales en todos los pacientes.

157
Generalmente, pueden considerarse como estimulantes, pudiendo producir
excitación, cuadros confusionales y alucinaciones (psicosis corticoidea); pero hay
pacientes en los que se puede producir un cuadro depresivo.

Efectos a nivel gástrico


Como inhiben la síntesis de prostaglandinas, se esperaría que los glucocorticoides
tengan un riesgo de eventos digestivos serios (por ejemplo, hemorragia) similar al
de los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Si se asocian GC con AINE, el
riesgo de complicaciones digestivas serias se duplica respecto al riesgo debido a
AINEs solos.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas: epilepsia, psicosis o su antecedente, insuficiencia cardíaca congestiva


grave, hipertensión arterial grave, tromboembolismo reciente, infecciones
sistémicas como tuberculosis, herpes o micosis sin tratamiento, glaucoma,
miastenia gravis, diabetes mellitus descompensada o complicada.
Relativas: úlcera péptica, osteoporosis, embarazo y lactancia

REACCIÓNES ADVERSAS

Estos resultan una causa común de iatrogenia y la dosis empleada resulta un


fuerte factor de riesgo para su aparición. Los corticoides afectan casi todo el
organismo, por ello las reacciónes adversas especialmente tras la terapia
sistémica son múltiples y variadas, desde aquellas no serias pero sí displacenteras
a otras que ponen en peligro la vida.

Agudas
Una reacción importante es la estimulación del SNC que conduce a cuadros
psicóticos. Este fenómeno no está bien comprendido y presenta un fuerte
componente idiosincrático. Otra reacción relevante es la insuficiencia adrenal
aguda por supresión brusca de la terapia corticoide crónica, situación que puede
ser mortal pues provoca disbalance autonómico. Una forma atenuada del

158
síndrome de deprivación produce astenia, anorexia, náuseas, mareos, cefaleas,
mialgias, artralgias, fiebre, hipotensión ortostática, depresión, intensa
descamación dérmica y eritema nodoso.

Crónicas
Éstos se refieren al hipercortisolismo iatrogénico que se desarrolla por la terapia
crónica, esto se refleja por supresión del HPA, el aspecto cushingoide con
obesidad central, hiperglobulia, intolerancia a la glucosa o hiperglucemia e
hipercolesterolemia, tendencia a infecciones oportunistas y virales, osteoporosis u
osteonecrosis, pérdida de mása muscular cuyo grado extremo es la miopatía
esteroidea, depresión, disforia, insomnio, trastornos digestivos variados, edemás
por retención de Na+ y agua (con riesgo de hipertensión y/o insuficiencia cardíaca
en pacientes predispuestos) y alteraciones cutáneas (acné, estrías, hirsutismo,
equimosis). Estas sustancias pueden producir además hipokalemia, trastornos
reproductivos (amenorrea, infertilidad), cataratas, exoftalmos, aumento de presión
intraocular e hipertensión endocraneana benigna. Algunos pacientes con
enfermedades crónicas (asma, reumatismo) se hacen dependientes de los
corticoides, dificultando su sustitución por otros fármacos. El consumo pediátrico
prolongado puede producir retardo en la estatura.

Los corticoides inhalados presentan efectos adversos locales, disfonía (en casi el
50% de los pacientes) y candidiasis oral (sintomática en casi el 5% de los
pacientes); aunque las personas que reciben grandes dosis diarias presentan
efectos sistémicos comparables a los corticoides orales (especialmente trastornos
del HPA). Los corticoides tópicos por uso prolongado generan atrofia dérmica y
aparición de infecciones locales.

Los glucocorticoides fueron consideradas drogas de elevado riesgo fetal. Las


evidencias actuales no muestran riesgo de teratogenia, pero su uso en el
embarazo se indicará sólo si el beneficio supera al riesgo, ya que el tratamiento
continuo durante la gravidez suprime el HPA del recién nacido y además se
desconoce el riesgo potencial por exposición crónica sobre el SNC fetal. Si se

159
requiere, sería preferible administrar a la mujer embarazada hidrocortisona pues
es ampliamente metabolizada por la placenta

Síndrome de Cushing
Entendemos por síndrome de Cushing el conjunto de síntomas y signos que
pueden presentarse en una persona que se ve sometida de forma continua y
prolongada a una cantidad excesiva de hormonas glucocorticoides
El exceso de glucocorticoides puede proceder de su administración en forma de
medicamentos, o bien porque el organismo produce un exceso de estas hormonas
que se fabrican y liberan en las glándulas suprarrenales.

Síndrome de Cushing exógeno o yatrógeno (provocado por un tratamiento).


La causa más frecuente de síndrome de Cushing es la administración exógena de
glucocorticoides para el tratamiento de algunas enfermedades crónicas. Este tipo
de síndrome de Cushing se conoce con el nombre de exógeno o yatrógeno.
A medida que la enfermedad de base mejora, la dosis de glucocorticoide
administrada se reduce o incluso se suspende, con lo que desaparecen los
síntomas del síndrome de Cushing exógeno.

160
¿Cuáles son los síntomas del síndrome de Cushing?
El exceso de glucocorticoides produce muchos síntomas. Los más característicos
son los siguientes:
 Cara pletórica y redonda, con aspecto de "luna llena"
 Obesidad central, es decir, cúmulo de grasa en el tronco y en la parte
dorsal del cuello (entre los hombros), junto con brazos y piernas delgados.
 Estrías de color rojo vinoso, que aparecen principalmente en el abdomen y
en las mamás.
 Aumento de peso
 Pérdida de mása y de fuerza en los músculos
 Cefalea y dolor de espalda
 Manchas en la cara, pecho y hombros, a veces acompañadas de infección
 Cantidad aumentada de orina y sed excesiva (lo que puede ser indicativo
de la presencia de exceso de glucosa en la sangre)
 Impotencia
 En las mujeres puede presentarse pérdida de ciclos menstruales
 Osteoporosis, es decir, huesos frágiles por pérdida de mása ósea
 Hipertensión arterial
 En los niños, retraso del crecimiento
 Piel fina y atrófica, a veces acompañada de exceso de vello
 Facilidad para la aparición de hematomas

161
¿Cómo puede evitarse el síndrome de Cushing?
Es muy importante, en consecuencia, no utilizar nunca por propia iniciativa
aquellos comprimidos, cremás, aerosoles u otros preparados farmacéuticos que
han sido prescritos para otras personas.

¿Cuáles son las complicaciones posibles?


Son varias las posibles complicaciones del exceso de corticoides. Las más
importantes son las siguientes:

162
 Diabetes
 Hipertensión arterial
 Tendencia a las infecciones
 Fracturas provocadas por la osteoporosis y la obesidad
 Insuficiencia suprarrenal secundaria: generalmente se encuentra en
pacientes que han recibido glucocorticoides en dosis altas (> 25 mg de
cortisol) por un lapso mayor a dos semanas, o que presentan trastornos
hipotalámico-hipofisiarios (con frecuencia acompañados de panhipopituita-
rismo).
 La causa más común es la suspensión de la ingesta de esteroides. La
interrupción, aunque se realice con suma cautela, puede producir una
hipofunción suprarrenal e incluso exacerbar el trastorno subyacente.
Además, en condiciones de estrés sobreañadido, las dosis de
mantenimiento de esteroides resultan a veces insuficientes.

USOS TERAPÉUTICOS

 Procesos inflamatorios Lumbalgias, Lumbociatalgias, Procesos


odontológicos
 Enfermedades alérgicas. Se utilizan en el tratamiento del asma, rinitis,
edema angioneurótico y en el shock anafiláctico.
 Patologías autoinmunes:
- Artritis reumatoide: pueden emplearse por vía sistémica o en
administración intraarticular (disminuyen los efectos sistémicos).
- Lupus eritematoso sistémico (LES): mejoran rápidamente los
síntomas. Luego hay que tratar el cuadro con la menor dosis
adecuada al paciente.
 Enfermedades dermatológicas. Dermatitis, eczemás, psoriasis, etc. -
Enfermedades oculares. Conjuntivitis, blefaritis, etc.

 Enfermedades hemáticas. Ciertas leucemias, púrpura


trombocitopénica.
 Enfermedades intestinales. Colitis ulcerosa, enteritis regional, etc.

163
 Terapia de reemplazo hormonal
 Transplante de órganos

FÁRMACOCINETICA

Los glucocorticoides utilizados para efectos sistémicos, tienen suficiente


biodisponibilidad como para ser efectivos por vía oral. Su volumen de distribución
es de 0,8-1,2 L/kg.
En plasma, se unen a una globulina ligadora de corticoesteroides (alta afinidad,
baja capacidad) o a albúmina (baja afinidad, alta capacidad). Cuando los niveles
de droga son bajos, predomina la unión a la globulina específica.
Se eliminan por biotransformación. La excreción urinaria de GC sin metabolizar es
mínima.

o Absorción vía oral: Buena biodisponibilidad


o Absorción vía inhalatoria: Buena biodisponibilidad y especificidad
o Absorción vía tópica dérmica: Pueden producir efectos generales si se
administran de forma prolongada, o a dosis elevadas, o cuando se aplican sobre la
piel no intacta, especialmente cuando esto se hace sobre grandes superficies o
cuando se realiza un vendaje oclusivo.
o Absorción vía endovenosa: se utilizan para conseguir efectos rápidos
o Absorción vía intramuscular: La velocidad de la absorción depende del
preparado. Las sales insolubles tienen una absorción lenta y su efecto es
prolongado y las sales solubles lo contrario.

LATENCIA Y DURACIÓN DE EFECTO

Son diferentes para las distintas drogas. El cortisol es el que tiene menor latencia,
la dexametasona la más prolongada y la prednisolona, la metilprednisolona,
triamcinolona y el deflazacort ocupan un lugar intermedio. Por este motivo, el
cortisol es el fármaco de elección en las emergencias.
La mayor duración de efecto (entre los GC considerados en este capítulo)
corresponde a la dexametasona (36 a 72 horas). Los efectos de prednisolona,

164
metilprednisolona y deflazacort duran 12 a 36 horas y los del cortisol, entre 6 y 12
horas.

DOSIS

- La secreción diaria de cortisol en condiciones basales es del orden de los 20 mg.


Esa debe ser la dosis sustitutiva.
- En casos de stress, esa dosis debe incrementarse, llegando hasta los 300
mg/día de cortisol.
- Para otros usos no existe dosificación establecida. En cuadros agudos, se
emplean dosis muy altas con límites totalmente empíricos.
Respecto al horario de administración de los glucocorticoides, no está claro si es
ventajoso o no mantener el ritmo circadiano (pico a las 6-8 de la mañana).

Fármacos
Potencia Supresión
Dosis
Potencia para del eje HHA Vía de
Fármaco equivalente
antiinflamtoria retención (dosis/día - administración
(mg)
Na+ mg)
ACCIÓN CORTA*
Hidrocortisona 20 1 1 20-32 oral, im, iv
Cortisona 25 0,8 0,8 20-32 Oral
ACCIÓN
INTERMEDIA**
Deflazacort 7,5 4 0,5 9 Oral
Prednisolona 5 4 0,8 7,5 Oral
Prednisona 5 4 0,8 7,5 Oral
oral, im, iv,
Metilprednisolona 4 5 0,5 6
local
Triamcinolona 4 5 0 6 oral, im, local
Parametasona 2 10 0 2 im, local
Fludrocortisona 2 10 125 2,5 Oral
ACCIÓN

165
PROLONGADA***
Dexametasona 0,75 25 0 1 oral, im, iv
Betametasona 0,6 25-30 0 1 oral, im, local

Vida media biológica: *8-12 horas, **18-36 horas, ***36-54 horas.


La potencia de la acción glucocorticoide y mineralcorticoide se establece en
referencia a la de la hidrocortisona, que es de 1

 Hidrocortisona
Uso Clínico
-por vía oral para el tratamiento de reposición
-por vía intravenosa en el shock y en el estado de mal asmático
-como tópico (p. ej., en ungüentos para el eccema, en enemás para la colitis
ulcerosa).

 Prednisolona
Uso Clínico
Es el fármaco más difundido que se administra por vía oral en enfermedades
inflamatorias y alérgicas.

 Betametasona y dexametasona
Uso Clínico
Son muy potentes y no retienen sal. Esto las vuelve especialmente útiles para
terapias con altas dosis en situaciones en que la retención de agua constituiría
una desventaja, como por ejemplo en el edema cerebral.

 Dipropionato de beclometasona y budesonida


Uso Clínico
No atraviesan fácilmente las membranas y son más activos en administración
tópica que por vía oral. Se emplean en el asma (en aerosoles) y en forma tópica
para tratar el eccema intenso a fin de proveer una acción antiinflamatoria local con
mínimos efectos sistémicos.

166
 Triamcinolona
Uso Clínico
Se utiliza en el asma grave y, mediante inyección intraarticular, en la inflamación
local de las articulaciones.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA FARMACÉUTICA

Observaciones prácticas
- El paciente debe controlar su presión arterial para observar la presencia de
edemás
- La terapia se abandona de forma gradual.
- Informarle de que si aparecen síntomas de infección debe volver a consulta.
- Rotar el punto de aplicación de las inyecciones i.m. para evitar la aparición de
atrofia
- Advertirle que si aparecen síntomas de irritación gastrointestinal consulte al
médico.
- A los pacientes asmáticos se les debe explicar claramente cómo utilizar el
inhalador.
- Indicarle que se enjuague la boca después de usarlo. Avisarle de que si le
aparecen aftas bucales debe volver a consulta.
- Si se aplican glucocorticoides por vía tópica hay que limpiar bien la zona para
evitar el riesgo de infección.
- La zona tratada no debe exponerse al sol porque puede producirse una
quemadura.

167
OPIOIDES

El opio es una droga analgésica narcótica que se extrae de los frutos verdes de la
adormidera (Papaver somniferum). La adormidera (parecida a una amapola), es
una planta que puede llegar a crecer un metro y medio y con flores blancas,
violetas o fucsia.
El opio se extrae realizando incisiones superficiales en el opecarpo de las cabezas
de la adormidera todavía verdes y unos días después de caerse los pétalos de las
flores. Los cortes exudan un látex blanco y lechoso, que al secarse se convierte en
una resina pegajosa marrón. Esta resina se raspa de las cabezas obteniéndose
así el opio en bruto, al dejar secar este durante más tiempo se convierte en una
piedra más oscura y cristalina a la vez que pierde agua y gana en potencia, debido
a la concentración de alcaloides.
Contiene:
 Morfina entre el 10-15%
 Codeína
 Tebaína
 Narcotina
 Papaverina
 Noscapina
 Narceína

Para la extracción de los principios activos se utiliza el método Gregory,


recogiendo toda la planta, excluyendo raíces y hojas (paja de adormidera),

168
triturándola y diluyéndola en ácidos, tratándola después con un proceso
ácido/base.
Una vez seca la planta, las cabezas contienen miles de pequeñas semillas
redondas de un tamaño un poco menor que huevas de esturión, estas si se
cuecen en infusión proporcionan un estado de relajación similar al del opio en
látex.
El término «opio» deriva del griego ópion que significa ‗jugo‘, refiriéndose al látex
que exuda la adormidera al cortarla.

RECEPTORES OPIOIDES

Existen tres tipos de receptores opioides denominados Mu, Kappa y Delta que
intervienen en los principales efectos fármacológicos de los opioides a nivel SNC:

Receptores Mu: Son los responsables de los efectos analgésicos y de algunos de


sus efectos adversos tales como depresión respiratoria, euforia, sedación y
dependencia. La gran parte de los analgésicos opioides son agonistas de los
receptores Mu a nivel SNC.
Receptores Kappa: Contribuyen a la analgesia en la medula y podrían intervenir
en la sedación y la disforia y participan minimamente en la producción de efectos
adversos.
Receptores Delta: Actúan en la periferia pero también podrían contribuir a la
analgesia.

169
MECANISMO DE ACCIÓN

Los receptores Mu, Kappa y Delta de localización neuronal endógena, están


acoplados a proteína Gi (proteína G inhibitoria) que son proteínas fijadoras de
GTP (Guanosintrifosfato), con inhibición de la adenilciclasa. Entonces el AMPc
disminuye, provocando apertura de canales de K+ y cierre de canales de Ca2+. La
disminución de la concentración de K+ intracelular produce hiperpolarizacion de
membrana, reducción de la duración del potencial de acción por parte de la
neurona, por lo tanto una reducción de liberación de neurotransmisores, que en
consecuencia hay una reducción del dolor.

170
EFECTOS FARMACOLÓGICOS

Los opioides producen sus efectos principales en el SNC y el intestino por medio
de los receptores Mu. Los efectos son notablemente diversos, y consisten en
analgesia, somnolencia, cambios del humor, depresión respiratoria, disminución
de la motilidad gastrointestinal, nausea, vómito y alteraciones de los sistemás
endocrino y nervioso autónomo.

171
172
EFECTOS ADVERSOS

Los opioides producen un espectro amplio de efectos adversos, entre ellos


depresión respiratoria, nauseas, vomito, mareos, embotamiento, distrofia, prurito,
estreñimiento, incremento de la presión en las vías biliares, retención urinaria e
hipotensión. También puede causar tolerancia y dependencia

FÁRMACOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS

Los fármacos opioides actúan de acuerdo a su especificidad como agonistas,


agonistas parciales, antagonistas, pudiendo distinguirse tres categorías principales

173
Fármacos Agonistas Puros: En este grupo figuran la mayoría de los fármacos
derivados de la morfina. Todos tienen gran afinidad por los receptores Mu.

Fármacos Agonistas Parciales o Agonistas-Antagonistas Conservan cierto


grado de actividad agonista y antagonista sobre distintos receptores.

Fármacos Antagonistas: Cuando se administran solos, su efecto es muy escaso,


pero bloquean los efectos de los opioides.

174
AGONISTAS OPIOIDES
MORFINA
Es el analgésico opiáceo prototipico por lo que se va a tomar como sustancia de
referencia.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS
- Efectos Sobre Sistema Nervioso Central
Generales: Sedación, sensación de bienestar, euforia o indiferencia (depende del
paciente, de las circunstancias o del hábito). A altas dosis actúa como depresor
del SNC y puede provocar sueno profundo y coma.

Analgesia: Es un analgésico muy potente que suprime el dolor visceral, profundo.


Esa acción se debe a sus efectos estimulantes sobre los receptores opioides que
se encuentran a nivel del SNC, fundamentalmente sobre el receptor mu, que es el
más implicado en la acción analgésica.

175
Depresión respiratoria: Deprime el centro respiratorio y enlentece el ritmo de la
respiración. Este efecto es dosis-dependiente

Acción antitusígena: También posee efecto antitusigeno debido a que deprime el


centro de la tos. Produce cierto grado de bronco constricción.

Otras acciónes centrales: Produce miosis intensa con pupila en punta de alfiler,
euforia, hipotermia, nauseas y vómitos.

- Efectos sobre el sistema Cardiovascular:


A dosis terapéuticas, no suelen aparecer efectos cardiacos aunque puede producir
vaso dilatación, bradicardia e hipotensión. A dosis elevadas se produce
taquicardia.

Efectos sobre el sistema Digestivo: Aumenta el tono de los esfínteres y reduce


la motilidad provocando estreñimiento y retención urinaria. Ya que un efecto
adverso común de los opioides es la constipación, al administrar un opioide
se suele dar laxante.

176
- Tolerancia y Dependencia
La tolerancia a los opioides (es decir el aumento de la dosis que hay que
administrar para ejercer un efecto fármacológico determinado) se desarrolla
rápidamente y es de fácil detección. Hay que ir aumentando la dosis para seguir
obteniendo el efecto primitivo. La tolerancia no se desarrolla por igual a todos los
efectos. Al primer efecto que se crea tolerancia es a la euforia, en cambio la
tolerancia al estreñimiento tarda anos en aparecer.
La dependencia es un fenómeno diferente, de más difícil detección y medición en
la que intervienen dos componentes distintos: lo físico y lo psíquico. La morfina
induce a una intensa dependencia física siendo esta íntimamente relacionada con
la tolerancia. La dependencia psíquica que se manifiesta como el ansia por el
fármaco.

USO CLÍNICO
Dolor intenso: tanto agudo (traumatismos, infarto, cólicos, postoperatorio, etc.)
como crónico. El tratamiento no debe aplicarse hasta conocer la etiología del dolor
porque las acciónes del fármaco pueden enmáscararla. Las dosis y la vía de
administración dependen de las características y la intensidad del dolor, así como
de la respuesta del paciente que es variable por lo que es necesario establecer la
dosis adecuada para cada uno de ellos. Se empieza con dosis bajas que se van
aumentando según el paciente lo necesite. Dependiendo de la gravedad se puede
usar por vía oral, o parenteral (i.m., i.v., s.c.).

Edema agudo de pulmón: Es útil porque disminuye la congestión pulmonar y


produce sedacion disminuyendo la ansiedad debida a la falta de oxigeno. Siempre
se usa acompañada de respiración asistida.
Se absorbe por todas las vías, aunque por vía oral y rectal la absorción es lenta.
Las vías más usadas son la subcutánea, i.m. ei.v.

Intoxicación aguda
Suele ser frecuente en adictos a los que venden droga adulterada. También puede
deberse a un intento de suicidio. Aparece una fase de excitación seguida de

177
miosis, depresión respiratoria, obnubilación y coma. Se trata con medidas
generales y naloxona que es un fármaco antagonista de los opioides.

EFECTOS INDESEABLES
Todos los no buscados: Depresión respiratoria, sedacion, nauseas y vómitos,
estreñimiento, efectos debidos a la liberación de histamina (hipotensión, prurito,
bronco constricción). Con el uso crónico aparece tolerancia y dependencia
psíquica y física.

CONTRAINDICACIONES
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma bronquial. Hay que
extremar las precauciones en niños, ancianos y enfermos hepáticos porque son
más sensibles a los efectos adversos del fármaco que el resto de la población.
En dolor crónico en pacientes terminales, la morfina no tiene techo, es decir se
administra según dolor, por vía IV, SC, u oral. Generalmente cada 4 hs ya que
tiene un tiempo de vida media corta.

CODEINA
Su acción analgésica es menos potente que la de la morfina. Se absorbe mejor
por vía oral y a dosis terapéuticas no produce sedacion y es poco adictógena. Es
útil como analgésico menor (sola o en asociación con un AINE), como antitusigeno
y como antidiarreico. Produce menos estreñimiento, menos vómitos y menos
depresión respiratoria que la morfina.

MEPERIDINA ó PETIDINA
Su actividad analgésica es más rápida pero de duración más corta que la de la
morfina.
También puede producir depresión respiratoria y dependencia. Tiene acción
anticolinérgica, por lo que no aparece miosis pero, puede aparecer taquicardia. Se
usa en dolores agudos por vía parenteral. Produce irritación local.

178
METADONA
Tiene buena absorción oral y larga vida media. Es menos euforizante que la
morfina, el síndrome de abstinencia se desarrolla más lentamente y sus síntomas
son menos intensos. De ahí que se emplee en la terapéutica sustitutiva de la
adicción a la heroína.

FENTANILO
Es unas 100 veces más potente que la morfina. Muy liposoluble, atraviesa
rápidamente la BHE y produce su efecto máximo a los 5 minutos. Además, se
acumula en tejido adiposo y se va liberando lentamente, con lo que su acción
viene a durar unos 30 minutos. Se usa por vía i.m. o i.v., junto con el neuroléptico
droperidol, en la producción de neuroleptoanalgesia. También existe en parches
transdérmicos para utilizar en pacientes con dolor intenso en los que no se pueda
usar la vía oral.

BUPRENORFINA
Se administra por vía parenteral o sublingual. Produce analgesia duradera. Puede
provocar dependencia, aunque esta tarda en aparecer y el síndrome de
abstinencia es leve. Según la dosis puede aliviar o agravar el síndrome de
abstinencia en heroinómanos.

LOPERAMIDA
No atraviesan la BHE por lo que no producen adicción. No poseen efecto
analgésico.
Se emplea como antidiarreico.

ANTAGONISTAS OPIOIDES
NALOXONA
Es un antagonista puro de la morfina. Su acción es inmediata y breve (60-90
minutos).
Antagoniza las acciónes de los opioides. No deprime la respiración. En
heroinómanos desencadena un síndrome de abstinencia. Se usa por vía

179
intravenosa en las intoxicaciones agudas por opioides. Si su uso no revierte la
depresión respiratoria, se puede asegurar que el toxico no es un opioide.

NALTREXONA
Se administra por vía oral. Se emplea en la terapéutica de desintoxicación de la
adicción a opioides. Se usa después del tratamiento de deshabituación para
mantener al paciente libre de opioides y asegurarse que la desintoxicación sea
completa.

CASOS DE LA PRÁCTICA FARMACÉUTICA


- La administración IM se hará en inyección profunda, en una mása muscular
grande.
- Vigilar al paciente que solicite este tipo de fármacos con frecuencia (debido a su
capacidad adictiva).
- Advertir al paciente que no puede suspender el fármaco de forma brusca.
- No debe conducir ni realizar tareas peligrosas bajo los efectos de estos
fármacos.
- Indicarle que no debe consumir alcohol.
- Vigilar la presión arterial del paciente.

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

180
COANALGÉSICOS o COADYUVANTES

1-COANALGÉSICO: fármaco con acción analgésica propia, aunque su uso


fármacológico primario no es analgésico. (Antidepresivos y anticonvulsivantes…)
2-COADYUVANTE ANALGÉSICO: fármaco sin acción analgésica propia, pero que
administrado con analgésicos convencionales contribuye a disminuir el dolor por
otros mecanismos. (Glucocorticoides…).
3-COADYUVANTE: fármaco sin acción analgésica propia, que no contribuye a
aumentar la analgesia en sí misma, pero sí mejora la calidad de vida. (Laxantes,
ansiolíticos, antidepresivos...).

PRÁCTICA CLÍNICA

A) MOMENTO DE INICIAR SU USO:


- Antes de pautar un coanalgésico es imprescindible una valoración cuidadosa del
dolor. (Su etiología, fisiopatología, impacto en otros síntomas y la función del
fármaco según el tipo de dolor, toxicidad e interacciones evitando la polifarmacia).

181
- Clásicamente uso reservado sólo para cuando no se obtienen beneficios óptimos
con analgésicos convencionales/principales; no siempre ha de ser así, según
recomendaciones de la OMS.
―Se pueden utilizar en cualquiera de los escalones de la Escalera Analgésica‖

B) EFICACIA: Analgésica ampliamente probada.


Si se conoce la eficacia de una combinación analgésica que incluya un analgésico
principal y uno secundario (coadyuvante o coanalgesico) no es necesario esperar
a subir peldaños, para justificar su uso.

C) CARACTERÍSTICAS:
– Fáciles de utilizar (analgesia no invasiva ni intervencionista)
– Inicio de acción más lento
– Precisan escalada de dosis más controlada
– Producen diferentes efectos adversos

D) FISIOPATOLOGÍA:
– Interacciones farmacológicas poco frecuentes
– Vigilar las asociaciones de opioides- antidepresivos (Acción inductora enzimática
de algunos de éstos)

Según la escala de dolor de la OMS, podremos administrar varios AINES (ejemplo


paracetamol+diclofenac o diclofenac+ibuprofeno), al igual que combinar varios
coadyuvantes o bien AINEs + opioides + coadyuvantes; pero NO SE DEBEN

182
ADMINISTRAR DOS OPIOIDES, YA QUE SE PRODUCE UN BLOQUEO DE
RECEPTORES Y POR LO TANTO SE PIERDE LA EFECTIVIDAD BUSCADA.

FÁRMACOS MÁS USADOS

ANTIDEPRESIVOS:
- Co-analgésicos:
Antidepresivos CON acción analgésica:
-Tricíclicos: Amitriptilina, Nortriptilina, Desipramina.
-ISRS: Paroxetina, Citalopram.
-Otros: Venlafaxina, Bupropión, Duloxetina, Mirtazapina.
Duloxetina: inhibe la recaptación NE, 5-HT y débilmente de DOPA.
Ventaja frente a Amitriptilina: rapidez de inicio, incidencia de efectos 2º (sequedad
de boca, hipotensión, nauseas, inquietud)
La dosis coadyuvante, 30 mg/día de inicio, es inferior a las del tratamiento
antidepresivo, 40-60 mg/día.

ANTICONVULSIVANTES:
- Coadyuvantes analgésicos: grupo muy heterogéneo, existiendo distinción entre
con y sin acción analgésica.
Los principales de acción analgésica son: Gabapentina, Pregabalina, Lamotrigina,
Topiramato, Oxcarbacepina y Tiagabina.
Pregabalina está aprobada para el tratamiento de la ansiedad como síntoma
asociado al dolor oncológico y su asociación con oxicodona cuenta con un ensayo
que confirma su sinergia. Se debe comenzar con 75 mg cada 12 horas y aumentar
hasta 150 mg cada 12 horas si se precisa.

183
TRATAMIENTO DE GOTA

La hiperuricemia se debe al aumento de los niveles plasmáticos de acido úrico y


puede deberse a un exceso de producción o a una disminución de su eliminación
renal.
La hiperuricemia puede ser asintomatica y detectarse en un análisis rutinario.
Cuando aparecen síntomas clínicos es cuando hablamos de gota, que es una
enfermedad caracterizada por la aparición de artritis, debida al depósito de uratos
en las articulaciones. La articulación se inflama, toma color rojo vinoso y aparece
dolor agudo en la zona. El movimiento esta limitado. También se puede producir
afectación renal con la aparición de cálculos y nefritis.

184
Afecta más a los hombres que a las mujeres. Por lo general, la articulación que
primero se afecta es la del dedo gordo de los pies.

DROGAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO DE


GOTA

Comprenden a la colchicina, los glucocorticoides y los antiinflamatorios no


esteroides.

 COLCHICINA
Es un alcaloide del Colchicum autumnale o azafrán de otoño que se caracteriza
por poseer una acción específica sobre el acceso agudo de gota (es prueba
diagnóstica), no actuar sobre otros tipos de dolor y no modificar la uricemia. Su
eficacia es mayor cuanto más precoz es su empleo; el paciente mejora en 12
horas y el cuadro remite en 24 a 48 horas.

Farmacodinamia
Mecanismo de acción
En la gota, la colchicina reduce la respuesta inflamatoria a los cristales,
disminuyendo su fagocitosis; por esta causa no se produce ácido láctico, el pH no
desciende, y no se induce la precipitación de nuevos cristales, que se vería
favorecida en medio más ácido. Se une a una fracción proteínica del sistema
microtubular y, como consecuencia, se despolimeriza la tubulina, componente
principal del citoesqueleto. El resultado es una alteración o interferencia con
diversos procesos que requieren intervención de esas proteínas, como la
diapédesis, la migración de los gránulos intracelulares, la migración de los
neutrófilos, la fagocitosis de los cristales de urato, etc. El mismo mecanismo
explica la detención de la mitosis en metafase, debido a la no formación del huso
acromático, que también depende de los microtúbulos. Algunos antineoplásicos
(vinblastina) tienen un mecanismo de acción similar pero, aparentemente, se unen
a sitios distintos de la tubulina.

185
Acciónes farmacológicas
Por su efecto sobre las proteínas microtubulares, además de interferir con el
proceso generador del ataque agudo de gota, la colchicina puede detener la
reproducción celular, inhibir la liberación de histamina por los mastocitos, la
secreción de insulina por las células β pancreáticas y la movilidad de los gránulos
de melanina en los melanóforos.
Se observó que mejora la circulación hepática en pacientes con cirrosis biliar
primaria, pero no altera la evolución de la enfermedad.
* En caso de duda, la mejoría marcada de un dolor articular al administrar
colchicina, es diagnóstica de gota. La no respuesta, no descarta el diagnóstico.

Farmacocinética
La absorción gastrointestinal de la colchicina es buena y esta vía es preferible a la
intravenosa, que produce flebitis local y disimula la intolerancia digestiva, pudiendo
intoxicar al paciente. Su unión a proteínas plasmáticas es prácticamente nula y su
volumen aparente de distribución es unas 3 veces mayor que el agua corporal.
Las mayores concentraciones se observan en riñón, hígado y bazo;
prácticamente, no penetra a sistema nervioso central, corazón y músculo
esquelético.
La colchicina se elimina por desacetilación en hígado, presenta circulación
enterohepática y un 10 a 36 % se elimina por excreción renal sin
biotransformación. La vida media es del orden de los 20 minutos y se duplica en la
insuficiencia renal (no en la hepática), por lo que se debe disminuir la dosis tanto
en los pacientes con insuficiencia renal como en los que padecen hepatopatías.

186
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE GOTA

 ALLOPURINOL
Son inhibidores de la síntesis de acido úrico e incrementan su excreción renal.
El allopurinol, disminuye la formación de acido úrico, evitando la aparición del
ataque agudo. El efecto empieza a aparecer a los pocos días de iniciar el
tratamiento.
Se usa por vía oral en el tratamiento crónico de la gota.
No se emplea en el ataque agudo porque lo empeora.

187
Farmacodinamia
Mecanismo de acción
A concentraciones bajas, el alopurinol actúa como substrato, por lo que produce
una inhibición competitiva de la xantino oxidasa, enzima que oxida la hipoxantina a
xantina y la xantina a ácido úrico. Con concentraciones altas la inhibición se hace
no competitiva.
Al ser substrato de la xantino oxidasa, el alopurinol se oxida a oxipurinol, un
análogo de la xantina que es un inhibidor no competitivo de esta enzima, menos
potente pero de vida media más prolongada.
La hipoxantina, que se acumula, es reutilizada para formar ácido inosínico, el que
inhibe la utilización del 5-fosforribosil pirofosfato para la síntesis de novo de
purinas.

Acciónes farmacológicas
Normalmente, el catabolismo de las purinas tiene como producto final el ácido
úrico, siendo bajos los niveles de hipoxantina y xantina. Por acción del alopurinol,
aumentan las concentraciones de hipoxantina y xantina (que son muy solubles) y
disminuyen las de ácido úrico, que se forma y concentra en los tejidos por debajo
de su límite de solubilidad. La reducción de los niveles de ácido úrico:
- Favorece la disolución de los precipitados (tofos).
- Previene la aparición de los ataques agudos de gota.
- Previene la aparición de la nefropatía úrica.
De estos efectos efectos surgen sus principales indicaciones: prevención del
ataque agudo de gota (cuando con la dieta no se alcanzan a reducir los niveles de
ácido úrico) y prevención de la nefritis úrica cuando se administran tratamientos
antineoplásicos que causan gran destrucción tumoral y la consiguiente
sobreproducción de ácido úrico.

Farmacocinética
La absorción es rápida cuando se lo administra por vía oral, con una fracción
biodisponible del 67-81 %. La unión a proteínas plasmáticas es, prácticamente,
nula y el volumen aparente de distribución es similar al volumen del agua del
organismo. Se elimina por biotransformación a oxipurinol, con una vida media de 1

188
a 1,6 horas al comienzo del tratamiento. Debido a que tanto el alopurinol como su
metabolito inhiben a la xantino oxidasa, la vida media del alopurinol se prolonga.
El oxipurinol se excreta lentamente por riñón, por lo que la dosis de la droga
madre debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal.

Reacciónes adversas
Las reacciónes adversas más frecuentes son las de hipersensibilidad y se
registran en un 5 % de los pacientes con función renal normal. Consisten en
erupciones máculopapulosas pruriginosas, a veces acompañadas de fiebre y
síndrome seudogripal. La frecuencia de estas reacciónes aumenta en los
pacientes con insuficiencia renal. Con frecuencia parecida se observan síntomas
de intolerancia digestiva. Raramente, pueden presentarse leucopenia o ictericia
transitoria.
Un efecto secundario que puede observarse al comienzo del tratamiento, es el
aumento de la frecuencia de ataques agudos de gota, debido a la movilización de
los uratos de las articulaciones. Se lo previene con colchicina.
Está contraindicado en mujeres que amamantan y en los niños, excepto si es
necesario asociarlo a tratamiento antineoplásico o en algunos trastornos
congénitos del metabolismo de las purinas.

Interacciones
La principal vía de degradación de la mercaptopurina (6-MP, un citotóxico) es la
oxidación catalizada por la xantino oxidasa. Si se administra simultáneamente con
alopurinol, la vida media y la toxicidad de la 6-MP aumentan marcadamente, por lo
que debe disminuirse al tercio la dosis de 6-MP (o la de su prodrogaazatioprina*)
Las aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) pueden producir, entre sus
reacciónes adversas, un rash, cuya frecuencia aumenta si se la administra junto
con alopurinol.

Dosis
La dosis usual es de 300 mg/día, por vía bucal, pudiendo oscilar entre 100 y 800
mg/día.

189
 URICOSÚRICOS
Los uricosúricos son fármacos que disminuyen la uricemia aumentando la
excreción de uratos por disminución de la reabsorción del ácido úrico en el tubo
contorneado proximal. Los más empleados son el probenecid, la sulfinpirazona y
la benzbromarona.

Farmacodinamia
En el ser humano, casi todo el ácido úrico filtrado se reabsorbe en el tubo proximal
donde, también, se secreta el equivalente al 5 a 10 % de la mása filtrada. Tanto la
reabsorción como la secreción están mediadas por portadores. Los uricosúricos
son drogas que pueden ser transportados por el mismo portador que el ácido
úrico, inhibiendo competitivamente el transporte del metabolito de las purinas y,
por lo tanto, aumentando su excreción.
En casos de función renal disminuida (bajo clearance de creatinina) la eficacia de
los uricosúricos disminuye o puede llegar a desaparecer, pues al no llegar los
fármacos a la luz tubular, no pueden ejercer su acción.
La acción de estas drogas termina al suspender la medicación, por lo que deben
ser administradas durante toda la vida. No tienen efecto en la gota aguda; su
acción es interferida por los salicilatos y las tiazidas.
Los mismos fármacos compiten por la secreción de ácido úrico. Si las dosis son
bajas (niveles séricos bajos) predomina la competición por la secreción de ácido
úrico, pudiendo producirse hiperuricemia.

190
Reacciónes adversas
A dosis terapéuticas sólo tiene toxicidad sobre el aparato digestivo
(hiperperistaltismo, diarrea); la diarrea desaparece en cuanto se suspende la
administración.
A dosis altas puede producir depresión de la médula ósea, hematuria, cilindruria,
convulsiones y parálisis. Potencia a los depresores centrales y a los
simpaticomiméticos, descendencia con trisomia cromosómica, pero esto no se
pudo demostrar.

Dosis e indicaciones
La colchicina está indicada en el ataque agudo de gota y en la profilaxis de los
ataques agudos de gota al comenzar un tratamiento con alopurinol en pacientes
con gota, pero no si el inhibidor enzimático se utiliza para prevenir las
hiperuricemias secundarias a tratamientos antineoplásicos en pacientes no
gotosos.

Se puede administrar por:


- Método rápido. 1 mg/hora hasta:
- desaparecer la sintomatología
- aparecer diarrea

191
- llegar a 6 mg en el día
LO QUE OCURRA PRIMERO
- Método lento. 4 mg el 1er día; 3 mg el 2d°; 2 mg el 3r°, y seguir con 1 mg/día
como dosis de mantenimiento y profilaxis.
Para la profilaxis del ataque agudo de gota en pacientes que iniciarán tratamiento
hipouricemiante con alopurinol, la dosis varía entre 0,5 mg 2 a 4 veces/semana y 1
mg/día.
La asociación con anticolinérgicos es desaconsejable, porque la desaparición de
la intolerancia gástrica puede disimular la toxicidad inicial.

DROGAS HIPERURICEMIANTES

La hiperuricemia debida a fármacos (puede o no desencadenar ataques de gota,


denominados gota inducida) puede producirse por 2 mecanismos:
- Aumento de producción de ácido úrico. Es un efecto secundario a la
quimioterapia antineoplásica.
- Competición por la secreción tubular de ácido úrico. Este puede ser un efecto
adverso de varios grupos de fármacos, mereciendo ser destacados las tiazidas,
los diuréticos del asa y la aspirina en su dosificación más habitual. El alcohol
induce un aumento de la producción de ácido láctico el que, a su vez, compite por
la secreción tubular de ácido úrico

CASOS DE LA PRÁCTICA FARMACÉUTICA

- Cumplir el tratamiento dietética para lograr así la máxima eficacia.


- Indicar el aumento en la ingesta de líquidos hasta un mínimo de 2 litros al día.
- Administrar los medicamentos con alimentos para disminuir la irritación
gastrointestinal

192
UNIDAD VII
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

DIVISIONES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

El Sistema Nervioso Autónomo (SNA), tiene dos grandes divisiones:

 el SNA simpático
 el SNA parasimpático.

La mayoría de los órganos reciben inervación de ambas ramás vegetativas y


generalmente los efectos de la estimulación simpática son opuestos a los que
produce la estimulación parasimpática.
En muchos órganos, mientras la estimulación simpática produce fenómenos de
excitación, la estimulación del parasimpático da lugar a fenómenos de inhibición.

193
TRANSMISIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO

El impulso nervioso se transmite de una neurona a otra por medio de la liberación,


en la sinapsis, de sustancias químicas que se conocen con el nombre de
neurotransmisores.

194
La terminación nerviosa se encuentra separada de la membrana de la célula
efectora por un espacio llamado hendidura sináptica. Esta hendidura está
limitada por la membrana neuronal, llamada membrana pre sináptica y la
membrana de la célula efectora que se llama membrana pos sináptica.
El neurotransmisor cae en la hendidura sináptica y se une a receptores
específicos que se encuentran en la membrana pos sináptica. Como consecuencia
de la unión del neurotransmisor a su receptor aparece el efecto.
Las sinapsis químicas poseen una característica importante: la unidireccionalidad
del transporte de la señal; es decir desde la neurona que secreta el
neurotransmisor, llamada neurona presináptica, a la neurona sobre la cual va a
actuar dicho neurotransmisor, la cual es llamada neurona postsináptica.
Todo este sistema es dependiente de ATP (necesita eneergia celular para
ejecutarse)
Uno de los puntos más importantes dentro de este transporte de señales es la
relación específica que existe entre el neurotransmisor y el receptor que se
encuentra en la membrana. Por esto la membrana de la neurona postsináptica
presenta una gran cantidad de proteínas del receptor. Este receptor posee dos
componentes esenciales: el componente de fijación (al cual se une el
neurotransmisor en la terminal presináptica) y el componente ionóforo que
atraviesa la membrana ingresando así al interior de la célula postsináptica.
Este componente ionóforo puede ser de dos formás: puede ser un canal iónico,
que deja pasar así sólo determinados iones al interior de la célula o también puede
ser un activador del "segundo mensajero" el cual penetra al citoplasma y activa
diferentes sustancias dentro de la célula, las cuales pueden desencadenar
reacciónes en cadena o de vías reguladoras. La reacción entre el receptor y el
segundo mensajero esta mediada por la proteína G, la cual a su vez esta
formada por un componente alfa, que es la porción activadora de la proteína, y los
componentes beta y gamma que unen la proteína G al interior de la membrana
celular adyacente a la proteína del receptor.
En la mayoría de los casos, los neurotransmisores se sintetizan en el citosol de la
terminal presináptica y luego son absorbidos por transporte activo para así llegar a
las vesículas de cada neurotransmisor. A continuación, cada que llega un

195
potencial de acción a la terminal presináptica, las vesículas liberan su
neurotransmisor en la hendidura presináptica; esto ocurre en cuestión de
milisegundos. Hay que tener en cuenta que las vesículas de los neurotransmisores
no son descartadas sino recicladas, ya que cuando han liberado su
neurotransmisor correspondiente, se adhieren a la membrana y se invaginan hacia
adentro para así poder formar una nueva vesícula.

Después de ser liberado en una terminación nerviosa, el neurotransmisor es


eliminado para evitar que siga actuando por más tiempo.

NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES

En el SNA simpático el neurotransmisor que prevalece es la noradrenalina


(NA). Por esta razón el sistema también se conoce con el nombre de
adrenérgico.

196
Hay fármacos con capacidad para unirse a todos los receptores, mientras que
otros sólo pueden unirse a uno o dos de ellos. Dependiendo del receptor o
receptores ocupados así serán los efectos que aparezcan.

197
En el SNA parasimpático, el neurotransmisor que prevalece es la acetilcolina
(Ach) y por eso también se le conoce con el nombre de sistema colinérgico.

El gráfico de abajo muestra las dos principales familias de receptores colinérgicos:


muscarínicos y nicotínicos. Desde el punto de vista estructural, los receptores
muscarínicos son receptores acoplados a proteína G, mientras que los nicotínicos
son receptores del tipo de canal iónico. Pueden encontrarse a ambos lados de la
sinapsis (presinápticos y postsinápticos).

Al igual que sucede en el sistema simpático, los efectos de los fármacos


dependerán de los receptores a los que sean capaces de unirse.

ÁMBITO DE ACCIÓN DE LOS NEUROTRANSMISORES DEL SNA

Los neurotransmisores del SNA se liberan y actúan en los siguientes lugares:

 Acetilcolina: Se libera en todas las sinapsis ganglionares (ya sean


ganglios simpáticos o parasimpáticos), en las terminaciones parasimpáticas
del músculo liso, corazón, glándulas exócrinas y en las uniones
neuromusculares, en la placa motora.

198
 Noradrenalina: Se libera en las terminaciones nerviosas simpáticas del
músculo liso, corazón y glándulas exócrinas.

DROGAS AUTONÓMICAS

Las drogas autonómicas son sustancias que estimulan o deprimen las estructuras
inervadas por el sistema nervioso autónomo simpático o parasimpático.
Las drogas autonómicas comprenden los siguientes grupos farmacológicos:

1. DROGAS ADRENÉRGICAS O SIMPATICOMIMÉTICAS: imitan los efectos


producidos por la estimulación de las fibras adrenérgicas postganglionares
donde la adrenalina y noradrenalina son los neurotransmisores.

2. DROGAS BLOQUEANTES ADRENÉRGICAS: inhiben las respuestas a los


impulsos de las fibras adrenérgicas, es decir que sus efectos se asemejan a
los producidos por el bloqueo de receptores adrenérgicos.

3. DROGAS COLINÉRGICAS O PARASIMPATICOMIMÉTICAS: imitan las


respuestas producidas por la estimulación de las fibras colinérgicas post-
ganglionares actuando en las estructuras en que la acetilcolina es el
neurotransmisor

4. DROGAS BLOQUEANTES COLINÉRGICAS, ANTICOLINÉRGICOS O


PARASIMPATICOLÍTICAS: inhiben las respuestas a los impulsos de las
fibras colinérgicas postganglionares, es decir que sus efectos se asemejan
a los producidos por la acción de dichas fibras, bloqueando los receptores
colinérgicos a ese nivel.

5. DROGAS BLOQUEANTES GANGLIONARES O GANGLIOPLÉJICAS:


deprimen los ganglios simpáticos y parasimpáticos inhibiendo las
respuestas a los impulsos de las fibras colinérgicas preganglionares. Estas
drogas utilizadas antiguamente como hipotensores han caído actualmente
en desuso.

199
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS

 NORADRENALINA
La catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) son compuestos que
contienen un núcleo catecol unido a una cadena lateral que incluye un grupo
amino. Se sintetizan a partir del aminoácido tirosina, aportado directamente por la
200
dieta u obtenido a través de la transformación hepática del aminoácido fenilalanina
por la acción de la enzima fenialanina-hidroxilasa.
La conversión de tirosina en DOPA (3,4-dihidroxifenilalanina) ocurre mediante la
tirosina-hidroxilasa y el siguiente paso de DOPA a Dopamina (3,4-
dihidroxifeniletilamina) ocurre mediante la dopa-descarboxilasa. Estas enzimas se
encuentran en el citoplasma de neuronas adrenérgicas y en células cromafines de
la médula adrenal.
La Dopamina se incorpora por un proceso activo a las vesículas de
almacenamiento y se convierte en noradrenalina por la acción de la dopamina-â-
hidroxilasa. De esta manera, en las terminaciones nerviosas simpáticas finalmente
se sintetiza noradrenalina en el sitio en el que se almacena.

La metabolización de la noradrenalina ocurre en parte en la terminal nerviosa, una


vez que la noradrenalina es recaptada, por acción de la monoaminooxidasa
(MAO), una enzima presente en el citoplasma de las terminaciones nerviosas. La
MAO desamina la cadena lateral en ácido 3,4-dihidroximandélico, un compuesto
sin actividad biológica.
El transmisor que no se reincorpora a la terminación puede difundirse hacia el
líquido extracelular y entrar a la circulación sistémica. Otra enzima, la catecol-O-
metiltransferasa (COMT), se localiza en las inmediaciones del efector e inactiva
parte del transmisor liberado por la metilación del grupo orto-OH del anillo
bencénico. La adrenalina y noradrenalina se inactivan por metilación con la COMT
en el hígado y el riñón, principalmente.

Receptores a Noradrenalina
Los receptores a nordrenalina (y adrenalina) pertenecen a la familia de receptores
asociados a proteína G y se clasifican en receptores alfa y receptores beta.
Así mismo, se ha comprobado que los efectos de los receptores alfa ocurren en
dos formás diferentes, lo cual originó una nueva clasificación en receptores alfa1 y

201
alfa2. Las respuestas de los receptores alfa2 son provocadas por la inhibición de
la actividad de una adenilato-ciclasa y por lo tanto por una disminución en los
niveles intracelulares de adenosina cíclico (AMPc), mientras que la función de los
receptores alfa1 se regula mediante la activación de la vía del fosfoinositol y
aumento de la conductancia al Ca2+.
En la actualidad no hay duda de que los receptores alfa se subdividen con claridad
y que el receptor postsináptico típico es de la variedad alfa1, mientras que los
receptores del sistema nervioso central y los receptores adrenérgicos
presinápticos son receptores alfa2.
Estos receptores presinápticos son responsables de que se reduzca la liberación
del neurotransmisor en respuesta a la estimulación nerviosa. La inhibición
presináptica de la liberación del neurotransmisor difiere del mecanismo de
recaptación y puede ayudar a economizar la liberación del transmisor.

Los receptores beta también se subdividen en receptores beta1, beta2 y beta3.


Sin embargo, la actividad de todos los receptores beta ocurre por estimulación de
la actividad de la adenilato-ciclasa, lo que aumenta el AMPc intracelular

 FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS O AGONISTAS ADRENÉRGICOS

Actúan uniéndose o estimulando los receptores adrenérgicos.


Los receptores (α) alfa y (β) beta, cuando son estimulados por las catecolaminas o
por los fármacos simpaticomiméticos, provocan los siguientes efectos:

1. Acción excitadora en algunos músculos lisos (vasos sanguíneos de la piel,


mucosas, riñón) y en algunas glándulas (salivales, sudoríparas). Los
efectos serán: vasoconstricción periférica y de las arterias renales, emisión
de saliva y sudor. Ese efecto lo causan principalmente los receptores α1.
2. Acción inhibitoria en algunos músculos lisos (árbol bronquial, pared
intestinal, vasos sanguíneos del músculo estriado). Los efectos serán
broncodilatación, inhibición del peristaltismo intestinal, y aumento del aporte
de sangre a los músculos estriados. Este efcto lo causan principalmente los
receptores β2.

202
3. Acción excitadora cardíaca: aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de
contracción del corazón. Sobre todo receptores β1.
4. Acción metabólica glucogenólisis y liberación de ácidos grasos.
5. Acción endócrina: liberación de insulina, renina y hormonas hipofisarias.
6. Acción sobre el SNC: estimulación respiratoria, aumento del estado de
vigilia, reducción del apetito
7. Acción presináptica: inhiben o facilitan la descarga de los
neurotransmisores acetilcolina y noradrenalina

Los fármacos más importantes o destacados de este grupo son: salbutamol,


clonidina, dobutamina, dopamina, adrenalina, isoproterenol, fenilefrina, salmeterol,
terbutalina.

APLICACIONES CLÍNICAS:

Provocan los mismos efectos que los fármacos anticolinérgicos, la ventaja que
tienen sobre estos es que son más específicos debido a su selectividad.
Receptores α1 o α2 y β1 o β2. Las respuestas que desencadenan cada uno de
estos receptores son totalmente diferentes, por ello se emplean en situaciones
clínicas totalmente diferentes.

 Agonistas alfa 1: congestión nasal, hipotensión (shock, insuficiencia


cardíaca). Provocan midriasis, por lo que se pueden utilizar para dilatar la
pupila durante exploraciones oftálmicas (adrenalina, noradrenalina,
dopamina, fenilefrina).
 Agonistas alfa 2: tratamiento de la hipertensión (clonidina).
 Agonistas Beta 1: tratamiento de la parada cardiocirculatoria en la falla
cardiaca y del shock (dopamina, noradrenalina, isoproterenol).
 Agonistas Beta 2: tratamiento del asma y de EPOC (salbutamol, salmeterol,
terbutalina).

203
FÁRMACOS RECEPTOR INDICACIONES
Adrenalina α1y2 Congestión nasal, anestesia local,
β1 y2 asma, reacciónes alérgicas
(estimula graves
todos los
receptores
de forma
Catecolaminas potente)
Fisiológicas Dopamina β1 y α1 Shock(estimulante cardiaco:
aumenta la contractibilidad y la
frecuencia provoca
vasoconstricción periférica)
Noradrenalina α1 sobre Shock(provoca vasoconstricción
todo y β1 periférica y en menor grado es
estimulante cardiaco)
Dobutamina β1 Shock, insuficiencia cardiaca
(aumenta la contractibilidad y la
frecuencia)
Agonistas β Isoproterenol β1 y β2 Arritmias, fallo cardíaco, asma
Adrenérgicos Salbutamol Asma
Salmeterol Asma
β2
Terbutalina Asma
Formoterol Asma, EPOC
Agonistas α Fenilefrina α1y2 Congestión nasal (tópica)
Adrenérgicos Clonidina α2 Hipertensión

EFECTOS ADVERSOS
Depende su acción sobre los receptores, según mayor o menor afinidad
desencadenaran uno u otros efectos secundarios. Estos pueden ser:

 Taquicardia, hipotensión, arritmias, sobre todo las catecolaminas, la


dobutamina y el isoproterenol. La presencia de estos efectos secundarios
puede presentar inconvenientes y limitar la terapia.

204
 Sequedad de boca, nauseas vómitos
 Isquemia en los tejidos periféricos.
 Temblor de manos, excitación.

 FÁRMACOS ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS O BLOQUEANTES


ADRENÉRGICOS

Inhiben el sistema nervioso simpático, compitiendo con los receptores


adrenérgicos y bloqueándolos.

APLICACIONES CLÍNICAS:

Producen efectos contrarios a los fármacos simpaticomiméticos y efectos similares


a los para simpaticomiméticos. En su mayoría se usan para tratar la hipertensión,
(por ejemplo los llamados betabloqueantes). También se utilizan para algunas
arritmias, insuficiencias cardiacas. Los más utilizados son los âbloqueantes que
disminuyen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción del corazón.

FÁRMACOS RECEPTOR INDICACIONES


Labetalol Hipertensión, tanto crónicas como emergencias
Nadolol β 1 y β2 (no son Hipertensión
Propranolol cardioselectivos, por Hipertensión, arritmias, fallo cardiaco.
Sotalol lo que tienen mayor Arritmias
β- Timolol efectos secundarios) Glaucoma
bloqueantes Bisoprolol Hipertensión, insuficiencia cardíaca
Atenolol β1(cardioselectivos) Hipertensión,insuficiencia cardiaca
Metoprolol Hipertensión ,insuficiencia cardiaca
β1 Hipertensión
Carvedilol agonista β2 y α1
Doxazosina Hipertensión
α- Terazosina
bloqueante Alfuzosina α1 Hiperplasia Benigna de Próstata
Tamsulosina

205
EFECTOS ADVERSOS
 De los α bloqueantes: se derivan del aumento de la actividad
parasimpática sin que haya actividad simpática que los contrarreste son:

 Hipotensión ortostática: sobre todo cuando la persona cambia de posición


de forma brusca. Se debe a la vasodilatación periférica de las arteriolas, lo
que provoca dificultad para mantener la presión sanguínea. Puede ir
acompañada de una taquicardia refleja.
 Congestión nasal.
 Impotencia: puede disminuir la libido y causar disfunción eréctil.

 De los β bloqueantes cardioselectivos (β1): afectan únicamente al tejido


miocárdico, por lo que los efectos secundarios se vinculan únicamente a
este órgano:

 Bradicardia
 Hipotensión
 Insuficiencia cardiaca y edema de pulmón
 Fatiga, debido a la disminución de la frecuencia cardiaca
 Hipoglucemia en diabéticos

 De los β bloqueantes no cardioselectivos: afectan también a los


receptores que se no encuentran en el tejido cardíaco. Los efectos
secundarios son como los β bloqueantes selectivos y además:
 Broncoconstricción, esto es más probable a mayores dosis

 IMAO (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa)

Son fármacos que inhiben la actividad de la familia de la enzima


monoaminooxidasa. Ellos tienen una larga historia de uso como medicamentos
prescritos para el tratamiento de la depresión. Ellos son particularmente eficaces

206
en el tratamiento de la depresión atípica. También se utilizan en el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson y varios otros trastornos.
Debido a las interacciones dietéticas y fármacos potencialmente letales, los
inhibidores de la monoamino oxidasa históricamente se han reservado como
última línea de tratamiento, que se utiliza sólo cuando otras clases de fármacos
antidepresivos han fracasado

Indicaciones

Los Inhibidores de la MAO son eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico


con agorafobia, fobia social, depresión atípica o mixta de ansiedad y la depresión,
la bulimia, y post-traumático trastorno de estrés, así como el trastorno límite de la
personalidad. Hay informes de eficacia IMAO en el trastorno obsesivo-compulsivo,
la tricotilomanía, dismorfofobia y trastorno de personalidad por evitación, pero
estos informes provienen de informes de casos no controlados.
Los IMAOs también se pueden utilizar en el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson por la orientación de la MAO-B, en particular, así como proporcionar
una alternativa para la profilaxis de la migraña. La inhibición tanto de la MAO-A y
MAO-B se utiliza en el tratamiento de la depresión clínica y la ansiedad.

207
IMAO parecen estar especialmente indicado para pacientes ambulatorios con
"depresión neurótica" complicados con trastorno de pánico o disforia histeroide,
que consiste en episodios repetidos de depresión en respuesta a sentirse
rechazado.

Contraindicaciones
Cuando se ingiere por vía oral, los IMAO inhiben el catabolismo de aminas
dietéticas. Cuando se consumen alimentos que contienen tiramina, la persona
puede sufrir de crisis hipertensiva. Si se consumen alimentos que contienen
triptófano, hyperserotonemia puede resultar. La cantidad requerida para causar
una reacción varía enormemente de individuo a individuo, y depende del grado de
inhibición, que a su vez depende de la dosis y la selectividad.
Ejemplos de alimentos y bebidas con posibles altos niveles de tiramina incluyen el
hígado y sustancias fermentadas, tales como bebidas alcohólicas y quesos
curados. Ejemplos de alimentos que contienen levodopa incluyen habas. Estas
restricciones en la dieta no son necesarios para los que tomaban inhibidores
selectivos de la MAO-B, a menos que éstas se toman en altas dosis, como se
mencionó anteriormente.
Se merece una mención separada que algunos extractos de carne y extractos de
levadura contienen niveles extremadamente altos de tiramina, y no debe utilizarse
con estos medicamentos.
El riesgo más importante asociado con el uso de inhibidores de la MAO es la
posibilidad de interacción con medicamentos de venta libre y recetados, drogas o
medicamentos ilegales, y algunos suplementos. Es vital que un médico supervise
dichas combinaciones para evitar reacciónes adversas
Es recomendado por la FDA en contacto con un médico o farmacéutico antes de
tomar cualquier droga, mientras que en un IMAO.

Efectos secundarios
Hepatotoxicidad
Excitabilidad
Agitación Psicomotriz
Insomnio

208
Somnolencia Vespertina
Confusión Mental
Aumento de Peso
Aumento de Apetito
Disfunción Eréctil
Disminución de la Líbido
Anorgasmia
Retraso de la Eyaculación
Aumento de Volumen de la Eyaculación
Exacerbación del Asma Bronquial
Hipotensión Ortostática
Hipertensión Aguda

La suspensión de la administración de los IMAO fenelzina y tranilcipromina puede


resultar en: agitación, irritabilidad, taquilalia, insomnio o excesiva somnolencia;
alucinaciones olfatorias, visuales y tactiles; deterioro cognitivo (desorientación en
espacio y tiempo, incapacidad para reconocer cosas familiares); labilidad afectiva,
ideas delirantes paranoides, agresividad, mioclonias, clonus, ataxia, atetosis y
catatonia. La descontinuación de los IMAO semeja la sintomatología producida por
la descontinuación de tratamiento crónico con anfetaminas. La suspensión de
cualquier agente psicotrópico usado por los psiquiatras puede tener
consecuencias impredecibles. Puede haber recurrencia del trastorno psiquiátrico
para el que fue prescrita la droga, o síntomas no específicos tales como: ansiedad,
agitación, somnolencia, náuseas, vómitos. Los psicotrópicos nunca deben ser
suspendidos abruptamente, a menos que sea indicado por un cambio en el estado
clínico del paciente

209
FÁRMACOS COLINÉRGICOS

 ACETILCOLINA

APLICACIONES CLÍNICAS
La acetilcolina (Ach), es el neurotransmisor endógeno para simpaticomimético,
sería el homólogo de la noradrenalina (NA), pero sin embargo, la diferencia entre
ellos es que la Ach no tiene aplicaciones terapéuticas debido a que provoca gran
cantidad de efectos secundario, además se metaboliza con suma rapidez. Por ello
se han diseñado fármacos sintéticos con acciónes más selectivas y de mayor
duración.
Sin embrago muchos de estos fármacos, tienen efecto secundarios a pesar de su
selectividad

Hay dos tipos de fármacos directos e indirectos. Los directos se unen a los
receptores colinérgicos (con mayor selectividad por los muscarínicos)y los
indirectos inhiben la acción de la acetilcolinesterasa (AchE),responsable de la
destrucción de la acetilcolina en el espacio intersináptico, lo que provoca una
mayor duración de la Ach prolongando su acción.
Alguna de las indicaciones clínicas son tan dispares como uso en oftalmología
para disminuir la presión ocular, o uso en urología para aumentar la micción,
debido a los efectos estimulantes sobre la musculatura lisa del tracto urinario.

210
FÁRMACOS INDICACIONES
Estimula el vaciamiento de la vejiga
BETANECOL (estimula la reacción del músculo
destrusor, y relaja el esfínter externo).
DIRECTOS
Estimula la salivación.
Disminuye la presión ocular, por lo que
PILOCARPINA es útil en el glaucoma.
DONEPECILO Enfermedad de Alzheimer
FISOSTIGMINA Glaucoma
INDIRECTOS
GALANTAMINA Enfermedad de Alzheimer
NEOSTIGMINA Miastenia Gravis

EFECTOS ADVERSOS
A diferencia de la disparidad de acciónes clínicas, los efectos adversos son
bastante homogéneos
 COMUNES A TODOS LOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS
 Dolor abdominal
 Diarrea
 Salivación
 Dificultad para respirar
 Hepatotoxicidad
 Calambres musculares

 PARASIMPATICOMIMETICOS DE ACCIÓN DIRECTA


 Visión borrosa
 Hipotensión ortostatica
 Alteraciones del sueño, puede provocar insomnio

 PARASIMPATICOMIMETICOS DE ACCIÓN INDIRECTA


 Fatiga
 Debilidad muscular
 Broncoconstricción

211
 Aumento de salivación

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Se recomienda tomar las drogas parasimpaticoMIMÉTICAs, siempre a la misma


hora, para mantener la dosis plasmática
Se recomienda tomarlos 30 minutos antes de las comidas porque se absorben con
más facilidad con el estómago vacío

 ANTICOLINÉRGICOS O ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

Inhiben al sistema nervioso parasimpático, compitiendo por los receptores


muscarínicos bloqueándolos, predominando la acción simpática; sus efectos, por
lo tanto, se parecen a los agonistas adrenérgicos.
El fármaco más conocido de este grupo es la atropina.

APLICACIONES CLÍNICAS
Provocan dilatación pupilar, aumento de la frecuencia cardíaca, supresión de las
secreciones, relajación de los bronquios.
Algunos de sus usos son:
 Alteraciones gastrointestinales: disminuyen la secreción gástrica,
disminuyen la motilidad intestinal, por lo que son útiles en el tratamiento de
la diarrea y calambres intestinales del colon irritable
 Procedimientos oftálmicos: inducción a la midriasis para exploraciones
oftálmicas
 Bradicardia: se utiliza generalmente la atropina, para aumentar el ritmo
cardíaco en casos de bradicardia no debida a bloqueos
 Pre-anestesia: debido a que disminuyen las secreciones bronquiales y
ayudan a revertir la bradicardia inducida por la anestesia
 Asma, sobre todo el bromuro de ipratropio, debido a la capacidad para
dilatar los bronquios

212
FÁRMACOS INDICACIONES
ATROPINA Dilatación pupilar, bradicardia,
preanestesia.
BROMURO DE IPRATROPIO Asma (provocan broncodilatación),
BROMURO DE TIOTROPIO se administran por vía inhalatoria y a
dosis bajas.
OXIBUTININA
DARIFENACINA Incontinencia urinaria.
SOLIFENACINA
ESCOPOLAMINA Vértigo, síndrome de colon irritable
BUTILESCOPOLAMINA Espamos
TROPICAMIDA Dilatación pupilar, cicloplejía

EFECTOS ADVERSOS
Son múltiples y pueden limitar la utilidad de los fármacos
 Taquicardia y arritmias
 Retención urinaria y estreñimiento
 Sequedad en mucosas, ojos principalmente
 Fotofobia, debido a la dilatación pupilar
 Disminución de la sudoración, que puede provocar hipertermia, poniendo al
paciente en riesgo de golpes de calor los días calurosos
 Interacción con Sen y cascara sagrada.

SÍNDROMES DEMENCIALES
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. DEMENCIA VASCULAR.

La enfermedad de Alzheimer, también denominada ―demencia senil de tipo


Alzheimer‖ o simplemente ―alzhéimer‖, es una enfermedad
neurodegenerativa que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos
conductuales. Esta patología neurológica es la forma más común de
demencia, es incurable y terminal y aparece con mayor frecuencia en
personas mayores de 65 años de edad. Los tratamientos actuales ofrecen

213
moderados beneficios sintomáticos, pero no hay tratamiento que retrase o
detenga el progreso de la enfermedad. La enfermedad de Alzheimer se
caracteriza por la pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y
en ciertas regiones subcorticales. Esta pérdida resulta en una atrofia de las
regiones afectadas, incluyendo una degeneración en el lóbulo temporal y
parietal y partes de la corteza frontal y la circunvolución cingulada. Las
placas son depósitos densos, insolubles, de la proteína beta-amiloide y de
material celular que se localizan fuera y alrededor de las neuronas. Estas
continúan creciendo hasta formar fibras entretejidas dentro de la célula
nerviosa, los llamados ovillos. Es probable que muchos individuos, en su
vejez, desarrollen estas placas y ovillos como parte del proceso normal de
envejecimiento. Sin embargo, los pacientes con alzhéimer tienen un mayor
número en lugares específicos del cerebro, como el lóbulo temporal. En su
forma típica, se caracteriza por una pérdida de la memoria inmediata y de
otras capacidades mentales, a medida que mueren las neuronas y se
atrofian diferentes zonas del cerebro. La enfermedad suele tener una
duración media aproximada después del diagnóstico de 10 años, aunque
esto puede variar en proporción directa con la severidad de la enfermedad
al momento del diagnóstico. Por lo general, el síntoma inicial es la
inhabilidad de adquirir nuevos recuerdos, pero suele confundirse con
actitudes relacionadas con la vejez o el estrés. A medida que progresa la
enfermedad, aparecen confusión mental, irritabilidad y agresión, cambios
del humor, trastornos del lenguaje, pérdida de la memoria de corto plazo y
una predisposición a aislarse a medida que declinan los sentidos del
paciente. Gradualmente se pierden las funciones biológicas, que finalmente
conllevan a la muerte. Para la prevención del alzhéimer, se han sugerido un
número variado de hábitos conductuales, pero no hay evidencias
publicadas que destaquen los beneficios de esas recomendaciones,
incluyendo la estimulación mental y la dieta equilibrada. Considerada desde
el punto de vista bioquímico, la enfermedad de Alzheimer se considera,
debido a la agregación anormal de la proteína tau, como una tauopatía. Las
neuronas sanas están compuestas por citoesqueleto, una estructura
intracelular de soporte, parcialmente hechas de microtúbulos. Estos

214
microtúbulos actúan como rieles que guían los nutrientes y otras moléculas
desde el cuerpo neuronal hasta los extremos de los axones y viceversa.
Cada proteína tau estabiliza los microtúbulos cuando es fosforilada y por
esa asociación se le denomina ―proteína asociada al microtúbulos‖. En el
alzhéimer, la tau debido a cambios químicos que resultan en su
hiperfosforilación, se une con otras hebras tau creando ovillos de
neurofibrillas y de esta manera, desintegra el sistema de transporte de la
neurona. En la enfermedad de Alzheimer, los cambios en la proteína tau
producen la desintegración de los microtúbulos en las células cerebrales.
Varios mecanismos inflamatorios y la intervención de las citoquinas pueden
también jugar un papel en la patología de la enfermedad de Alzheimer. La
inflamación es el marcador general de daño en los tejidos en cualquier
enfermedad y puede ser secundario al daño producido por el alzhéimer, o
bien, la expresión de una respuesta inmunológica. La gran mayoría de los
pacientes de esta enfermedad, tienen o han tenido algún familiar con
alzhéimer. Las mutaciones se han descubierto en tres genes distintos: el
gen de la proteína precursora de amiloide y los genes de las presenilinas 1
y 2. La presencia del gen de la apolipoproteína E es el factor de riesgo
genético más importante para padecer Alzheimer, pero no permite explicar
todos los casos de la enfermedad.

 Evolución de la enfermedad de Alzheimer


Los primeros síntomas se confunden, con frecuencia, con la vejez o estrés
en el paciente. Una evaluación neuropsicológica detallada es capaz de
revelar leves dificultades cognitivas hasta 8 años antes de que la persona
cumpla los criterios de diagnóstico. Estos signos precoces pueden tener un
efecto sobre las actividades de la vida diaria. La deficiencia más notable es
la pérdida de memoria, manifestada como la dificultad de recordar hechos
recientemente aprendidos y una inhabilidad para adquirir nueva
información. Dificultades leves en las funciones ejecutivas, como atención,
planificación, flexibilidad y razonamiento abstracto o trastornos en la
memoria semántica, como el recordar el significado de las cosas y la
interrelación entre los conceptos, pueden también ser síntomas en las fases

215
iniciales del Alzheimer. Puede aparecer apatía, siendo uno de los síntomas
neuropsiquiátricos persistentes a lo largo de la enfermedad. La fase
preclínica de la enfermedad es denominada por algunos ―deterioro cognitivo
leve‖, pero aún existe debate sobre si el término corresponde a una entidad
diagnóstica independiente o si, efectivamente, es la primera etapa de la
enfermedad. El paciente con alzhéimer suele ser capaz de comunicar
adecuadamente las ideas básicas. También aparece torpeza al realizar
tareas motoras finas, tales como escribir, dibujar o vestirse, así como
ciertas dificultades de coordinación y de planificación. El paciente mantiene
su autonomía y sólo necesita supervisión cuando se trata de tareas
complejas. Los problemas del lenguaje son cada vez más evidentes debido
a una inhabilidad para recordar el vocabulario, lo que produce frecuentes
sustituciones de palabras erróneas, una condición llamada parafasia. Las
capacidades para leer y escribir empeoran progresivamente. Las
secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas, reduciendo
la habilidad de la persona para hacer sus actividades rutinarias. Durante
esta fase, también empeoran los trastornos de la memoria y el paciente
empieza a dejar de reconocer a sus familiares y seres más cercanos. La
memoria a largo plazo, que hasta ese momento permanecía intacta, se
deteriora. En esta etapa se vuelven más notorios los cambios en la
conducta. Las manifestaciones neuropsiquiátricas más comunes son las
distracciónes, el desvarío y los episodios de confusión al final del día,
agravados por la fatiga, la poca luz o la oscuridad, así como la irritabilidad y
la labilidad emocional, que incluyen llantos o risas inapropiadas, agresión
no premeditada e incluso resistencia a las personas a cargo de sus
cuidados. También puede aparecer la incontinencia urinaria. Estos
síntomas estresan a los familiares y a las personas al cuidado del paciente
y pueden verse reducidos si se le traslada a un centro de cuidados a largo
plazo. La enfermedad trae deterioro de la mása muscular, perdiéndose la
movilidad, lo que lleva al enfermo a un estado de encamamiento, la
incapacidad de alimentarse a sí mismo, junto a la incontinencia, en aquellos
casos en que la muerte no haya llegado aún por causas externas,
infecciones por úlceras o neumonía, por ejemplo. El lenguaje se torna

216
severamente desorganizado, llegándose a perder completamente. A pesar
de ello, se conserva la capacidad de recibir y enviar señales emocionales.
El paciente con alzheimer no muere por la enfermedad, sino por infecciones
secundarias, como una llaga de presión o úlcera de decúbito, lesiones que
se producen cuando una persona permanece en una sola posición por
mucho tiempo.

RESUMEN

ÓRGANOS EFECTORES DEL SNA

217
218
SNA Característi Agonista Antagonistas
cas Directo Indirecto (Bloqueantes)
Simpático Mecanismo Se une al Inhibe la receptación de Se une al receptor α o
de acción receptor α o β catecolaminas β
Inhibe MAO (Monoamino
oxidasa)
Inhibe a COMT (Catecol-
O-metiltransferasa)
Uso clínico α 1: congestión nasal, hipotensión α 1 Hipertensión
(shock, insuficiencia cardiaca). Provocan β No
midriasis, por lo que se pueden utilizar cardioselectivo
para dilatar la pupila durante β 1 y 2:
exploraciones oftálmicas. Hipertensión,
α 2: tratamiento de la hipertensión arritmias, fallo
β 1: tratamiento de la parada cardiaco.
cardiocirculatoria de la falla cardiaca y
del shock Cardioselectivo
β 2: sobre todo tratamiento del asma y β 1: Hipertensión,
de EPOC. glaucoma,
Acción metabólica glucogenólisis y insuficiencia
liberación de ácidos grasos. Acción cardiaca
endócrina: liberación de insulina, renina y
hormonas hipofisarias.
Acción sobre el SNC: estimulación
respiratoria, aumento del estado de
vigilia, reducción del apetito. Acción
presináptica: inhiben o facilitan la
descarga de los neurotransmisores
acetilcolina y noradrenalina.
Efecto Taquicardia, hipotensión, arritmias, α1 - Hipotensión
adverso sobre todo las catecolaminas, la ortostática: sobre
dobutamina y el isoproterenol. La todo cuando la
presencia de estos efectos secundarios persona cambia
puede presentar inconvenientes y limitar de posición de
la terapia. forma brusca. Se
Sequedad de boca, nauseas vómitos debe a la

219
Isquemia en los tejidos periféricos. vasodilatación
Temblor de manos, excitación. periférica de las
arteriolas, lo que
provoca dificultad
para mantener la
presión
sanguínea.
Puede ir
acompañada de
una taquicardia
refleja.
- Congestión
nasal
- Impotencia:
puede disminuir
la libido y causar
disfunción eréctil

β No
cardioselectivo
β 1 y 2:
- Bronco
constricción, esto
es más probable
a mayores dosis

Cardioselectivo
β 1:
- Bradicardia
- Hipotensión
- Insuficiencia
cardiaca y edema
de pulmón
- Fatiga, debido a
la disminución de

220
la frecuencia
cardiaca
- Hipoglucemia
en diabéticos
Drogas α 1: Cocaina α1 Doxazosina
adrenalina, β No
noradrenalina cardioselectiva
, dopamina, β 1 y 2:
fenilefrina Labetalol,
α 2: clonidina. nadolol,
β1: propranolol,
dopamina, sotalol
noradrenalina
, Cardioselectivo
isoproterenol β 1: Atenolol,
β 2: metoprolol,
salbutamol, bisoprolol,
salmeterol, carvedilol.
terbutalina
Drogas Dopamina, efedrina
mixtas
Parasimp Mecanismo Se une al Inhibe a la enzima Se une al
atico de acción receptor acetilcolinesterasa receptor
muscarinico (AchE) muscarinico
Drogas/ - Betanecol - Donepecilo: -
Acción o carbacol: Enfermedad de Atropina:Dilataci
farmacológi Estimula el Alzheimer ón pupilar,
ca/ Uso vaciamiento - Fisostigmina: bradicardia,
clínico de la vejiga Glaucoma preanestesia,
(estimula la -Galantamina: - Bromuro de
reacción del Enfermedad de ipratropio:
músculo Alzheimer Asma, provoca
destrusor, y - Neostigmina: broncodilatación,
relaja el Miastenia Gravis se administra por
esfínter vía inhalatoria y a
externo).tamb dosis bajas.

221
ién estimula - Oxibutinina:
la salivación. Incontinencia
- - Escopolamina:
Pilocarpina: Vértigo, síndrome
Disminuye la de colon irritable
presión
ocular, por lo
que es útil en
el glaucoma
Efecto - Visión - Fatiga - Taquicardia y
adverso borrosa - Debilidad muscular arritmias
- Hipotensión - Broncoconstricción - Retención
ortostatica - Aumento de salivación urinaria y
- Alteraciones estreñimiento
del sueño, - Sequedad en
puede mucosas, ojos
provocar principalmente
insomnio - Fotofobia,
debido a la
dilatación pupilar
- Disminución de
la sudoración,
que puede
provocar
hipertermia,
poniendo al
paciente en
riesgo de golpes
de calor los días
calurosos
Efectos - Dolor abdominal
adversos - Diarrea
comunes - Salivación
entre - Dificultad para respirar
directo e - Hepatotoxicidad
indirecto - Calambres musculares

222
UNIÓN NEUROMUSCULAR O PLACA MOTORA

En la unión neuromuscular intervienen:

Una neurona pre sináptica (botón Presináptico o botón terminal), un espacio


sináptico (hendidura sináptica) y una o más células musculares (Célula diana).

Esta unión funcional es posible debido a que el músculo es un tejido excitable


eléctricamente.

223
Los músculos de los mamíferos son unifocales, es decir, cada fibra muscular
contiene únicamente una unión neuromuscular y por tanto es controlada por una
única neurona.

Estructura

La fibra nerviosa mielítica se ramifica en su extremo para formar una serie de


terminales nerviosas llamadas placas terminales. Las placas terminales se
introducen en la fibra muscular sin que sus membranas hagan contacto. La unión
está protegida y aislada por células de Schwann. El espacio entre la placa terminal
de la neurona y la membrana de la fibra muscular se denomina hendidura
sináptica primaria.
La misma presenta pliegues que forman hendiduras sinápticas secundarias, las
cuales contribuyen a aumentar los lugares de acción de los neurotransmisores.

Transmisión Sináptica

A nivel celular, el proceso comienza con la llegada de un potencial de acción hasta


la hendidura sináptica. Esto genera la síntesis y liberación del neurotransmisor
acetilcolina, que estimula la contracción de las células musculares. La energía
requerida para la producción del neurotransmisor es aportada por un gran número

224
de mitocondrias presentes en el extremo terminal del axón. A través de esta
organización este produce la unión neuromuscular que nos permite el movimiento:
caminar, correr y saltar.
En los pliegues de la membrana muscular se encuentra una enzima llamada
acetilcolinesterasa, capaz de descomponer la acetilcolina en sus componentes:
colina y acetato. La colina es endocitada de regreso al botón pre sináptico.
Parte de la acetilcolina eliminada a la hendidura sináptica se difunde fuera del
espacio sináptico y se pierde; la otra parte demora de dos a tres milésimás de
segundo en alcanzar la membrana muscular. Una vez en ella, la
acetilcolinesterasa rompe la molécula en sus dos componentes, de manera que el
tiempo que el neurotransmisor está en contacto con los receptores de la
membrana muscular es mínimo.

225
ALTERACIONES DE LA TRASMISIÓN NEUROMUSCULAR
MIASTENIA GRAVIS

La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica


caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos. La
denominación proviene del latín y el griego, y significa literalmente ―debilidad
muscular grave‖. Ciertos músculos, tales como los que controlan el movimiento de
los ojos y los párpados, la expresión facial, la másticación, el habla y la deglución
a menudo se ven afectados por este trastorno. Los músculos que controlan la
respiración y los movimientos del cuello y de las extremidades también pueden
verse afectados, pero, afortunadamente, más tardíamente. La miastenia gravis es
causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los
músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se
interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se
conectan con los músculos que controlan. En la miastenia gravis, los anticuerpos
226
bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión
neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción muscular. Estos anticuerpos
son producidos por el propio sistema inmunitario del cuerpo. Por ende, la
miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, en la cual, el sistema inmunitario
ataca al organismo en vez de defenderlo, tal como es su misión. Además, los
pliegues post-sinápticos se encuentran aplanados o "simplificados", disminuyendo
la eficacia de la transmisión. La acetilcolina es liberada normalmente, pero los
potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria.
Los mecanismos por los cuales los anticuerpos disminuyen el número de
receptores son tres:
- Degradación acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los
receptores.
- Bloqueo del sitio activo del receptor.
- Lesión de la membrana muscular post-sináptica por los anticuerpos en
colaboración con el sistema del complemento.
Los anticuerpos son del tipo IgG dependientes de linfocitos T, por lo que el
tratamiento inmunosupresor constituye una diana terapéutica. Por otro lado, la
actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada, hecho
que se conoce como ―agotamiento presináptico‖. También conlleva una activación
cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo, proceso denominado
―fatiga miasténica‖. Un 10 % de los pacientes que padecen de miastenia gravis,
desarrollan timomás. Los timomás generalmente son benignos, pero pueden llegar
a ser malignos. Esto ocurre por la aparición de células miloides, que también
pueden actuar como productoras del autoantígeno y generar una reacción
autoinmune contra el timo. A la exacerbación de la debilidad muscular capaz de
poner en riesgo la vida del paciente, se la define como crisis miasténica.
Generalmente ocurre por insuficiencia respiratoria causada por debilidad de la
musculatura intercostal y el diafragma, y sólo suele ocurrir en pacientes mal
controlados. El paciente miasténico no sólo debe realizar terapia psicológica sino
que además debe evitar situaciones estresantes que puedan empeorar su
miastenia. No es recomendable realizar más de 30 minutos de ejercicio físico. La
enfermedad genera debilidad y si a eso se le suma sedentarismo e inactividad, el
cuadro empeora notablemente, pero cabe mencionar que si el paciente se siente

227
muy fatigado, puede tener una recaída, por lo que los ejercicios hay que hacerlos
de manera moderada.

228
UNIDAD VIII
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Enfermedades Cardiovasculares
El término EECCVV (Enfermedades Cardiovasculares) es un concepto genérico
que se emplea para referir a un conjunto de patologías y enfermedades diversas
en sus causas o etiología y en sus manifestaciones clínicas (signos y síntomas).
Según la versión X de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS
(CIE-X) los grandes grupos de las enfermedades del aparato circulatorio son:

- Fiebre reumática aguda


- Cardiopatías reumáticas crónicas
- Enfermedades hipertensivas
- Cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina de pecho)
- Enfermedad cardiopulmonar
- Otras enfermedades del corazón (por ej. arritmias e insuficiencia cardíaca entre
otras)
- Enfermedades cerebrovasculares (por ej. hemorragia, derrame, embolia,
trombosis, apoplejía cerebral o ictus)
- Enfermedades de las arterias (por ej. ateroesclerosis, aneurisma, embolia y
trombosis arteriales entre otras).
- Enfermedades de las venas (por ej. tromboflebitis)

Factores de riesgo
Se entiende por factores de riesgo aquellas características biológicas o
conductuales cuya presencia confiere una mayor probabilidad de sufrir una
enfermedad en el futuro. Algunos factores pueden ser modificados, tratados o
controlados, mientras que otros no.
La edad, el sexo o los factores hereditarios no son modificables.
Los factores de riesgo cardiovascular ateroesclerótico bien establecidos son: el
tabaco, el colesterol de la sangre, la diabetes, las cifras elevadas de presión
arterial, la obesidad, la falta de ejercicio físico regular (sedentarismo), los
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y el estrés. Además son

229
factores específicos de la mujer, los ovarios poliquísticos, los anticonceptivos
orales y los estrógenos propios (protectores).
Cuanto mayor sea el nivel de cada factor de riesgo, mayor es el riesgo de tener
una enfermedad cardiovascular ateroesclerosa como la cardiopatía coronaria.
Asimismo, cuántos más factores de riesgo se tengan, mayor es la probabilidad de
desarrollar EECCVV.

Enfermedades vasculares del encéfalo


Accidente cerebrovascular

El ataque cerebrovascular tiene dos formás bien diferenciadas:


 Ictus isquémico o infarto cerebral: que es debido a una isquemia por disminución
importante del flujo sanguíneo en el cerebro, de manera anormalmente brusca.
 Ictus hemorrágico, derrame cerebral o hemorragia cerebral: que se produce por
una hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral.
Un ataque cerebrovascular isquémico o ataque cerebrovascular oclusivo, también
llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigación
sanguínea debido a la interrupción súbita e inmediata del flujo sanguíneo, lo que
genera la aparición de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre
el verdadero "infarto cerebral" y se debe sólo a la oclusión de alguna de las
arterias que irrigan la mása encefálica, ya sea por acumulación de fibrina, o de
calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por
arteroesclerosis o bien por una embolia cerebral que procede de otra localización,
fundamentalmente el corazón u otras arterias, como la bifurcación de la carótidas

230
o del arco aórtico. La isquemia de las células cerebrales puede producirse por los
siguientes mecanismos y procesos:
De origen vascular o hemodinámico: es producido por vasoconstricción de las
arterias, que lleva a una multitud de procesos, denominados como "vasoespasmo
cerebral". Con frecuencia se debe a una disminución del gasto cardíaco o de la
tensión arterial grave y mantenida, produciendo una estenosis y su consecuente
bajo flujo cerebral.
De origen intravascular:
- Trombótico o aterotrómbico: en este proceso se forma un coágulo en una de las
arterias que irrigan el cerebro provocando la isquemia. Este fenómeno se ve
favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.
- Embólico: es consecuencia de la presencia de un coágulo formado en una vena
de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia
el cerebro a través del torrente sanguíneo, o bien otro material llegado al torrente
circulatorio por diferentes motivos: normalmente coágulo formado en el corazón y
también por fracturas, tumores, fármacos o incluso por una burbuja de aire. Al
llegar a las pequeñas arterias cerebrales el émbolo queda encallado cuando su
tamaño supera el calibre de las mismás, dando lugar al fenómeno isquémico.
De origen extravascular:
- Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos,
quistes, tumores, etc.
Un sangrado intracerebral con edema circundante, se produce por la rotura de un
vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma
congénito. Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia
subaracnoidea. La hemorragia producida conduce al ataque cerebrovascular por
dos mecanismos:
- Privación del riego del área cerebral dependiente de esa arteria.
- Compresión ejercida por la sangre extravasada sobre las estructuras cerebrales,
incluidos otros vasos sanguíneos.

231
Estas dos acciónes, aumentan el área afectada y ulteriormente, debido a las
diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático
con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este
mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una
hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición del área
afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión
arterial y los aneurismás cerebrales. Los síntomas de un ataque cerebrovascular
son muy variados en función del área cerebral afectada. Desde síntomas
puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los síntomas
sensitivomotores. Los más frecuentemente diagnosticados son los siguientes:
 Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara
(hemiparesia/hemiplejía).
 Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible
(Disartria).
 Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
 Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de
otros síntomas.
 Pérdida de la visión en uno o ambos ojos.
 Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que
sobreviven a su ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años. A
pesar de esto, en la mayoría de los casos se omite el diagnóstico, lo que repercute
negativamente en el paciente.

232
Infarto agudo de miocardio
El infarto agudo de miocardio es la necrosis de una parte del tejido o músculo
cardíaco, producida por la oclusión de las arterias coronarias que son las arterias
que irrigan al corazón.

Infarto cerebral
Si la trombosis se produce en una arteria que irrigue al cerebro, como por ejemplo
la arteria carótida, tendrá lugar un infarto cerebral. Si es en las arterias que irrigan
las extremidades inferiores o arterias ilíacas o en las que dependen de ellas, los
músculos de las piernas claudicarán al caminar.

Síntomas de Enfermedad Cerebrovascular Aguda


 Pérdida brusca de movilidad en una o varias extremidades
 Dificultad al habla, pérdida de visión o visión doble bruscas
 Parálisis facial
 Fuerte dolor de cabeza repentino, confusión, desorientación
 Mareos, vértigo, náuseas y vómitos
 Pérdida de conocimiento

Arritmias cardíacas
El corazón tiene en su aurícula derecha un grupo de células denominadas
nódulosinusal que tiene la función de producir impulsos eléctricos que hacen que
el corazón se contraiga y relaje sincronizadamente en cada ciclo cardíaco. Cuando
estos impulsos eléctricos no son producidos correctamente se producen arritmias,
que son grupos de contracciónes irregulares del corazón.
Estas arritmias pueden consistir en contracciónes demásiado rápidas (taquicardia)
y demásiado lentas (bradicardia), o de forma totalmente desacompasada o
anárquica.

Insuficiencia vascular
La insuficiencia vascular, se manifiesta principalmente por la enfermedad vascular
periférica (EVP), que consiste en un daño u obstrucción en los vasos sanguíneos
más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas, las que transportan

233
sangre hacia y desde los músculos de los brazos y las piernas y los órganos del
abdomen. La EVP puede también afectar a las arterias que llevan sangre a la
cabeza. Cuando la EVP afecta sólo a las arterias y no a las venas, se denomina
―enfermedad arterial periférica‖ (EAP).

Las enfermedades de las arterias pueden ocasionar


- Obstrucciones arteriales.
- Aneurismás aórticos.
- Enfermedad de Buerger.
- Fenómeno de Raynaud.

 Obstrucciones arteriales
Las obstrucciones arteriales causadas por la EVP son producidas por los coágulos
sanguíneos, la inflamación, el estrechamiento y la obstrucción de los vasos
sanguíneos. Tanto las arterias coronarias, como las arterias periféricas pueden ser
obstruidas debido a un proceso en el que se forma una sustancia lipídica dentro
de ellas. Esta sustancia se denomina “placa de ateroma” y está compuesta de
colesterol, grasas, calcio y una sustancia coagulante denominada “fibrina”.
Los síntomas y signos de las obstrucciones arteriales son: dolor en las pantorrillas,
los muslos o las nalgas, según el lugar de la obstrucción. En general, la intensidad
del dolor es un signo de la gravedad de la obstrucción. En casos graves, es
posible que los dedos de los pies se vuelvan azulados, que los pies estén fríos y
que el pulso en las piernas sea débil. En algunos casos podría producirse la
muerte de tejido y ser necesaria una amputación.
La disminución del flujo sanguíneo puede ocasionar isquemia, produciéndose el
estrés celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego
sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno, de nutrientes y la
eliminación de productos del metabolismo de un tejido biológico. Este detrimento
de aporte de alimentación celular puede ser suficientemente intenso como para
causar la muerte del tejido afectado.
Para sobrevivir, las células necesitan obtener energía. En general, hay dos
maneras de generarla, ambas basadas en procesos químicos, que aprovechan la
energía almacenada en uno o más enlaces: por la vía de la fermentación o bien a

234
partir de oxígeno. Si la isquemia es muy grave puede llegar a la anoxia lo que
implica que los tejidos de esa región no podrán contar con la energía necesaria
para sobrevivir. De esta manera, el tejido muere. Este proceso puede ser rápido o
lento, debido a que cada tejido tiene un nivel diferente de tolerancia a la falta de
oxígeno.
En la mayor parte de los casos, la causa de esta disminución del riego sanguíneo
es la presencia de ateroesclerosis, enfermedad de las arterias en la que se
produce un estrechamiento de su calibre debido a la acumulación de lípidos y
células inflamatorias formando lo que se conoce como placa de ateroma. Estas
placas provocan una disminución de la luz del vaso por lo que la cantidad de
sangre que circula a través de ellos es menor. Debido a la disminución del flujo
sanguíneo, el aporte que reciben los grupos musculares de los miembros
inferiores es menor durante el ejercicio, como al caminar. Para suplirlo se
desarrolla una circulación colateral, así la enfermedad no se manifiesta hasta que
la obstrucción de la luz del vaso es importante, llegando a más de la mitad.

La isquemia puede manifestarse de diferentes formás, pudiendo indicarse en


dicho sentido a:
 Isquemia crónica
Consiste en una disminución del aporte sanguíneo arterial, que se produce de
manera progresiva y gradual. Puede afectar a extremidades superiores e
inferiores, pero con mucha más frecuencia en inferiores. La falta de oxígeno
causa en gran parte pérdida de movilidad funcional en diversas partes de estos
miembros, presentándose dolores articulares y musculares, además, puede
también causar problemas de oxigenación de las arterias superiores como las
carótidas, pudiendo producir isquemia cerebral. Este tipo de isquemia, ante la
necesidad de realizar movimientos en los que los músculos necesiten más
oxigenación, puede dar lugar a que el paciente manifiesta cansancio, dolor y otros
problemas secundarios relativos a la falta de oxígeno, como en el síndrome de
Leriche.
 Isquemia aguda
En este caso, la disminución del aporte sanguíneo arterial se produce de manera
repentina. Es más frecuente en las extremidades inferiores que en las superiores.

235
Este proceso puede producirse en otros lugares del organismo como en el riñón,
produciéndose la isquemia aguda renal, en el cerebro, con un infarto agudo
cerebral o en una arteria del territorio cerebral, produciéndose una paraplejia.

Tipos de isquemias
La isquemia puede afectar a cualquier órgano o área de tejido en el cuerpo,
incluyendo el corazón, el cerebro y las piernas. Puede indicarse entonces que los
síntomas de la isquemia dependen del lugar en el que se produzca, así como de la
intensidad y extensión con las que se manifiesta.
- Isquemia cardíaca
- Isquemia arterial crónica
- Isquemia cerebral
- Isquemia renal
- Isquemia de miocardio
- Isquemia intestinal

 Isquemia cardíaca: Consiste en un aporte deficiente de sangre y oxígeno


al músculo cardíaco produciéndose cuando una arteria se estrecha u
obstruye momentáneamente, impidiendo que llegue al corazón sangre rica
en oxígeno. Si la isquemia es grave o dura demásiado tiempo, puede dar
lugar a un ataque al corazón, produciendo un infarto de miocardio y la
muerte de tejido cardíaco. En la mayoría de los casos, una interrupción
momentánea del flujo de sangre al corazón causa el dolor de la angina de
pecho. En otros casos, no se produce dolor, denominándose como
“isquemia silenciosa”, quetambién puede alterar el ritmo cardíaco. Los
ritmos anormales, tales como los que se producen en la taquicardia
ventricular o la fibrilación ventricular, pueden afectar a la capacidad de
bombeo del corazón y causar desmayos o incluso muerte súbita
cardíaca.Los que han sufrido ataques cardíacos previamente y los
diabéticos, corren un mayor riesgo de sufrir una isquemia silenciosa. La
enfermedad del músculo cardíaco ocasionada por una isquemia silenciosa
es una de las causas más comunes de insuficiencia cardíaca.

236
 Isquemia arterial crónica: Se produce debido a una disminución lenta y
progresiva del riego sanguíneo en un territorio del organismo, generalmente
en las extremidades inferiores, constituyéndose en una enfermedad mucho
más frecuente en varones que en mujeres.

El síntoma predominante de la isquemia arterial crónica, es el dolor en las


extremidades que aparece cuando el paciente camina y que aumenta de forma
progresiva hasta que le obliga a detener la marcha. Este dolor desaparece
típicamente con el reposo. Esta situación se conoce como claudicación
intermitente. El paciente es capaz de caminar una distancia de unos pocos metros
hasta que aparece el dolor, dolor que también puede aparecer cuando el paciente
realiza un sobreesfuerzo como subir escaleras o una pendiente.
En estadios de la enfermedad más evolucionados puede aparecer el dolor incluso
durante el reposo y presentar lesiones ulcerosas en la piel por la mala irrigación.
La mala circulación también puede dar lugar a frialdad y palidez de la piel y
disminución del vello corporal de esa zona.
El diagnóstico de la isquemia arterial crónica se basa fundamentalmente en los
síntomas que explica el paciente, la exploración física y en una serie de pruebas
que permiten confirmar el mal estado del sistema arterial. En la exploración del
miembro afectado, se valora el color y la temperatura de la piel y los pulsos
arteriales en las extremidades.
Como exploraciones complementarias, se emplea el Ecodoppler, que permite ver
la morfología y el diámetro de los vasos y el estado de la circulación arterial.
Asimismo, el Índice tobillo/brazo: es el método no invasivo más utilizado,
realizándose mediciones de presión arterial en el tobillo y en el brazo y los
resultados permiten estimar el grado de elasticidad de las arterias. También se
emplea la angioresonancia, que se realiza sobre todo cuando la clínica y el
resultado de las pruebas son dudosos. La arteriografía: es una prueba invasiva
que permite localizar la extensión y localización de las lesiones en el árbol
vascular.

 Isquemia cerebral: El aporte de sangre al cerebro se consigue mediante


las dos arterias carótidas y las dos arterias vertebrales que se unen

237
formando el tronco basilar. En la base del cráneo se establece una
comunicación de estos vasos para formar el círculo de Willis.

La isquemia cerebral se manifiesta por una reducción del flujo sanguíneo


cerebral hasta niveles que son insuficientes para mantener el metabolismo
necesario para la normal función y estructura del cerebro. Sucede con mayor
frecuencia en personas mayores con factores de riesgo cardiovascular como
tabaquismo, consumo de drogas, hipertensión arterial, arterioesclerosis y
diabetes, entre otros. La afectación de áreas específicas del cerebro genera
manifestaciones focalizadas como parálisis o hemiplejía, parálisis facial, afasia,
entre otras.Son causas de isquemia cerebral vascular: infarto lacunar, en
pacientes con hipertensión vascular, infartos dependientes de las carótidas por
mecanismos hemodinámicos, embolias cerebrales de origen cardíaco. La
isquemia cerebral puede causar la muerte repentina.

La isquemia cerebral es una enfermedad ocasionada por la llegada deficitaria


de sangre que generalmente se produce en una determinada área del cerebro,
produciéndose en consecuencia una lesión más o menos importante según la
localización y el tamaño de la zona afectada y del tiempo durante el cual el
paciente permanece sin el tratamiento adecuado. Esta afección es
denominada como ―isquemia cerebral focal”.
La isquemia cerebral focal puede ser debida a varios factores:
- Por oclusión total "in situ" de una arteria (trombosis) en general debida a
una lesión arteriosclerótica
- Por estenosis arteriales de origen hereditario o debidas a causas
diversas
- Por embolia, generalmente de origen cardíaco, más frecuente en
pacientes con valvulopatías o arritmias.
La oclusión de las arterias cerebrales por trombosis o embolia es, con mucho,
el mecanismo patofisiológico más frecuente. La afección arterial se inicia en la
íntima de un vaso con un depósito de lípidos y de material fibroso, llegándose a
la ateroesclerosis de los vasos intracraneales y extracraneales favorecida por
una serie de factores genéticos, como hipertensión, aumento del colesterol o

238
por malas costumbres alimenticias o tabaquismo. Estas placas de ateroma
pueden crecer reduciendo la luz del vaso, liberarse para provocar una embolia
un poco más adelante o servir de iniciador para la formación de una
agregación plaquetaria.
Aunque la ateroesclerosis puede afectar a cualquier vaso, mostrando una
especial predilección hacia la bifurcación de las carótidas, círculo de Willis y
sifón carotídeo. Por este motivo, muchas veces esta condición se denomina
enfermedad de las carótidas.

Además de la arterioesclerosis, otras enfermedades que afectan los vasos que


riegan el cerebro pueden generar una isquemia, aunque sólo constituyen un
pequeño porcentaje de las isquemias cerebrales y afectan sobre todo a
individuos jóvenes.
Las enfermedades cardíacas pueden también ocasionar isquemia cerebral bien
por la incapacidad del corazón de bombear suficiente sangre, debido a fallo
cardíaco, hipotensión valvulopatías, arritmias o hipovolemia. También hay que
considerar la formación de trombos que pueden viajar hasta las arterias del
cerebro causando la obstrucción.
La obstrucción en una arteria carótida se caracteriza por:
Debilidad o parálisis del brazo, la pierna o el rostro, de un lado del cuerpo.
Entumecimiento u hormigueo en el brazo, la pierna o el rostro, de un lado del
cuerpo.
Dificultad para tragar.
Pérdida de la vista o vista nublada en un ojo.
Mareo, confusión, desmayo o coma.
Dolor de cabeza intenso y repentino de origen desconocido.

En la mayoría de los casos, la enfermedad se detecta mediante una


exploración de rutina, a partir de la historia clínica y de los síntomas que
presenta el sujeto. Ocasionalmente, la obstrucción de la arteria carótida
produce un soplo que se puede escuchar colocando un estetoscopio en el
cuello, encima de la arteria carótida. Sin embargo, no siempre se escuchan
soplos, incluso cuando la enfermedad de las arterias carótidas es grave.

239
Otros métodos de diagnóstico utilizados son:
- Ultrasografía Doppler: un tipo de ecografía que utiliza ondas sonoras para
examinar el flujo sanguíneo y medir el grosor de las arterias carótidas.
- Angiografía por resonancia magnética: un tipo de estudio por resonancia
magnética que emplea campos magnéticos inofensivos pero potentes para
producir una imagen detallada de las arterias del cerebro.
- Oculopletismografía: mide los pulsos de las arterias que se encuentran en
el fondo del ojo. Es una manera indirecta de detectar obstrucciones en las
arterias carótidas.
- Arteriografía y angiografía pos sustracción digital: son métodos
radiográficos que permiten visualizar las arterias carótidas después de
inyectar un medio de contraste especial radiopaco en la corriente
sanguínea.

 Isquemia renal: Es la reducción del flujo sanguíneo renal, produciendo


hipoperfusión unilateral o bilateral, ya sea por disminución del volumen
sanguíneo total, por redistribución de la sangre o por obstrucción. Sus
causas suelen ser: complicaciones quirúrgicas, hemorragia, traumatismo,
rabdomiolisis con mioglobinuria, sepsis por gramnegativos, hemorragia
posparto, pancreatitis, etc. Puede condicionar una insuficiencia renal aguda
por necrosis tubular. En casos de obstrucción unilateral (estenosis renal,
embolia, etc.) pueden dar lugar a un agudo o a una atrofia renal,
produciendo una isquemia crónica.

 Isquemia de miocardio: Se produce cuando el flujo de sangre al músculo


del corazón se reduce en un bloqueo parcial o completo de las arterias del
corazón. La disminución en el flujo sanguíneo disminuye el suministro de
oxígeno al corazón. Lee más acerca de la isquemia miocárdica.
Generalmente se identifica con un dolor precordial, con sensación de ahogo
por la poca afluencia de oxígeno al corazón. Si la isquemia se prolonga lo
suficiente, se produce una zona de necrosis o infarto.

240
 Isquemia intestinal: Ocurre cuando los vasos sanguíneos de los intestinos
se estrechan o se bloquean, lo que reduce el flujo sanguíneo. Puede
afectar el intestino delgado, el intestino grueso o a ambos. La disminución
del flujo sanguíneo puede causar dolor y puede dañar permanentemente su
intestino.

- La obstrucción de las arterias coronarias, ocasiona un ataque


cardíaco.
- La obstrucción de las arterias carótidas ocasiona un ataque cerebral
- La obstrucción de las arterias periféricas de la región inferior del
cuerpo ocasionan dolor y calambres en las piernas.

 Aneurismás aórticos
Un aneurisma es una dilatación que se produce en la pared de un vaso sanguíneo
debilitado. Si la dilatación estira demásiado la pared del vaso éste puede
romperse.
Cuando el aneurisma se produce en la arteria aorta se denominan “aneurismás
aórticos”. Esta patología implica un riesgo importante, ya que la arteria aorta
transporta sangre del corazón al resto del organismo y si no se obtiene asistencia
médica inmediata, podría producirse la muerte del paciente.
Los aneurismás aórticos pueden producirse en el pecho, ―aneurismás torácicos‖,
provocando falta de aliento, voz áspera o ronca, dolor de espalda, dolor en el
hombro izquierdo o entre los omóplatos, pero la mayoría se forman debajo de los
riñones, en la región inferior del abdomen, siendo considerados como ―aneurismás
abdominales‖, que pueden causar dolor, molestia o producir náuseas, con
reducción del apetito.
Toda enfermedad que debilite las paredes de las arterias puede dar lugar a la
formación de un aneurisma. La aterosclerosis, la presión arterial alta y el consumo
de cigarrillos aumentan el riesgo de padecerlos. Las infecciones, lesiones y
heridas profundas también pueden ocasionar dilataciones en los vasos
sanguíneos. En algunos casos los aneurismás pueden deberse a una enfermedad
congénita. Asimismo, ciertas enfermedades heredadas también pueden aumentar
el riesgo de sufrir un aneurisma. Por ejemplo, el síndrome de Marfan es una

241
enfermedad heredada que afecta a los tejidos conectivos del cuerpo y produce
huesos largos y articulaciones muy flexibles. Las personas con este síndrome a
menudo sufren de aneurismás.

 Enfermedad Buerger
La enfermedad de Buerger es poco común y está relacionada con el consumo de
cigarrillos, debido a que el consumo de tabaco ocasiona la constricción de los
vasos sanguíneos en todos los fumadores, pero en los que padecen la
enfermedad de Buerger, el estrechamiento de los vasos es tal que podría
producirse una falta de oxígeno en las células con la consiguiente muerte del
tejido. Esta patología produce hinchazón en las arterias pequeñas y medianas y a
veces en las venas de los pies y las piernas, con estrechamiento de los vasos
periféricos. Es más común en los hombres, especialmente en fumadores de entre
20 y 40 años de edad.
Los síntomas pueden ser diferentes en cada persona, pero la enfermedad,
típicamente produce hinchazón y dolor al tacto en las zonas que se encuentran
encima de los vasos sanguíneos, seguidos de una sensación de frío en los pies y
las manos, con dolor en las piernas al caminar. Una obstrucción arterial puede
producir dolor en las piernas al caminar. En los casos más graves, cuando se
produce la muerte de tejido, podría ser necesario amputar los dedos de las manos
o de los pies. Los que sufren de la enfermedad de Buerger deben dejar de fumar
por completo; la circulación generalmente mejora al poco tiempo de hacerlo.

 Fenómeno de Raynaud
El fenómeno de Raynaud, es un trastorno circulatorio más común en las mujeres,
que produce contracciónes o espasmos en las arterias de los dedos de las manos
y de los pies por efecto de las temperaturas bajas, el tabaco o situaciones de
estrés emocional.
A menudo no es posible determinar la causa del fenómeno de Raynaud. A veces
es un efecto secundario de otras afecciones, tales como las enfermedades de los
tejidos conectivos, los traumatismos, las enfermedades de las glándulas o del
sistema nervioso central.

242
Las personas afectadas además del entumecimiento u hormigueo en los dedos de
las manos y de los pies, también podrían observar que la piel se vuelve pálida o
azulada, enrojeciéndose a continuación las zonas afectadas. Los ataques pueden
durar desde unos minutos hasta varias horas y generalmente se tratan con el
calentamiento progresivo de los dedos de las manos y de los pies para restablecer
el flujo sanguíneo.
Las enfermedades de las venas pueden ocasionar
 Coágulos sanguíneos venosos.
 Embolia pulmonar.
 Flebitis.
 Várices.

 Coágulos sanguíneos venosos


Los coágulos sanguíneos en las venas, también denominados “trombos venosos”
o ”trombosis venosas”, pueden representar riesgo si se desprenden y son
arrastrados por la corriente sanguínea, pudiendo llegar a los pulmones,
produciendo una obstrucción total del flujo sanguíneo. Cuando el coágulo se
forma en una vena profunda de la pierna, se denomina “trombosis venosa
profunda”.
Los coágulos en las venas generalmente son causados por una disminución del
flujo sanguíneo a las piernas y los pies; al fluir más lentamente la sangre, ésta
puede coagularse con más facilidad. También pueden formarse cuando una vena
se daña debido a una lesión o una infección. La velocidad del flujo sanguíneo
puede disminuir debido a la inactividad física, ya sea por tener que guardar cama
o llevar un estilo de vida sedentario. En algunas personas, la velocidad del flujo
sanguíneo disminuye después de estar mucho tiempo sentadas.
Otros factores que contribuyen a enlentecer el flujo sanguíneo en las piernas y los
pies son el consumo de cigarrillos, las enfermedades del corazón, la diabetes, la
presión arterial alta y ciertos tumores. El uso de ciertas hormonas, especialmente
el estrógeno, y el embarazo también han demostrado aumentar el riesgo de que
se formen coágulos sanguíneos en las piernas. Las enfermedades genéticas
también pueden incrementar el riesgo de formación de coágulos sanguíneos
venosos.

243
- Los coágulos sanguíneos que se forman en las venas cerca de la superficie
de la piel pueden ocasionar hinchazón leve, dolor al tacto y enrojecimiento.
- Los síntomas de los coágulos venosos profundos son:
- Hinchazón de los tobillos o las pantorrillas.
- Dolor al tacto, hinchazón, enrojecimiento y calor alrededor de la
zona afectada.
- Dolor al elevar el pie.
El tratamiento depende de la causa del coágulo. En la mayoría de los casos, se
administra un diluyente de la sangre (o anticoagulante). El paciente debe guardar
cama y mantener las piernas elevadas durante 3 a 5 días. El calor húmedo y
ciertos medicamentos pueden aliviar la hinchazón y el dolor.
En los pacientes que han tenido un coágulo en los pulmones o que no pueden
tomar anticoagulantes, podría ser necesario realizar un cateterismo para detener
la migración de otros coágulos. El procedimiento consiste en colocar un pequeño
filtro en el extremo de un tubo largo y delgado denominado «catéter». El catéter
guía el filtro al vaso que transporta sangre de las piernas a los pulmones. A
continuación, se retira el catéter dejando el filtro en el vaso sanguíneo para
impedir que los coágulos lleguen a los pulmones.

 Embolia pulmonar
La embolia pulmonar es ocasionada por un coágulo sanguíneo (émbolo pulmonar)
que se desprende del lugar donde se formó en una vena y es arrastrado por la
corriente sanguínea hasta los pulmones.
La embolia pulmonar puede no presentar síntoma alguno, por eso puede
ocasionar la muerte en forma súbita e inesperada. Cuando presenta síntomas, los
siguientes son los más comunes:
Dolor en el pecho, especialmente al inspirar
Falta de aliento
Tos sanguinolenta
Mareo
Desmayo

244
 Flebitis
Existen dos clases de flebitis. La más común es la hinchazón de una vena que se
encuentra cerca de la superficie de la piel, generalmente en la pierna. Es la
denominada «flebitis superficial». La hinchazón de las venas que se encuentran
en el interior de la pierna es menos común pero más grave. Es la denominada
«flebitis profunda». En la flebitis superficial, la zona afectada se enrojece y duele.
La flebitis más peligrosa es la flebitis profunda, que generalmente produce más
dolor, con manifestaciones febriles. Quienes sufren de esta clase de flebitis tienen
un mayor riesgo de que se formen coágulos sanguíneos en las venas y de que
uno de ellos llegue a los pulmones.

 Várices
Las várices se manifiestan con venas hinchadas y moradas en las piernas que
pueden verse debajo de la piel. Pueden deberse a un daño sufrido por los vasos
sanguíneos que se encuentran cerca de la superficie de la piel, una disminución
del flujo sanguíneo o la presencia de válvulas dañadas o defectuosas en las
venas. Las várices son más comunes en las mujeres que en los hombres,
pudiendo las embarazadas sufrir várices debido a cambios hormonales y a la
presión adicional que el feto ejerce sobre la región inferior del abdomen. También
pueden ser causadas por un sobrepeso considerable o por permanecer de pie
durante períodos prolongados.
El síntoma más evidente de las várices son las venas azules o moradas de
aspecto tortuoso que pueden ocasionar hormigueo o dolor en las piernas. Se
producen cerca de la superficie de la piel y pueden sobresalir de la superficie de la
pierna. También pueden presentares grupos de capilares dilatados denominados
telangiectasias o comúnmente ―arañas vasculares‖, que a veces, rodean las
várices.

Hipertensión Arterial
 Síndrome complejo genético y adquirido, con comprobadas implicaciones
metabólicas, electrolíticas (Na, K, Cl) y a nivel de membrana celular,
además de múltiples teorías que tratan de explicar su fisiopatogenia.

245
 Enfermedad, con su historia natural típica y sus complicaciones. Es decir es
todo esto y no solo las cifras de tensión arterial elevadas. Sin embargo la
definición más aceptada mundialmente se basa en dichas cifras.
 Factor de riesgo más importante de la cardiopatía isquémica
especialmente del infarto del miocardio, también lo es de la enfermedad
cerebro vascular, así como de la insuficiencia renal y de la insuficiencia
arterial periférica.
La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS)
que se manifiesta con 140 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la primera
aparición de los ruidos) o una presión arterial diastólica (PAD) que se
manifiesta con 90 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los
ruidos) o ambas cifras inclusive.

―El diagnóstico de Hipertensión Arterial se hace cuando el promedio de dos o más


mediciones de la presión diastólica en al menos dos visitas subsecuentes es 90
mm Hg o más o cuando el promedio de múltiples lecturas de la presión sistólica en
dos o más visitas subsecuentes es consistentemente mayor de 140 mm Hg‖.

El programa nacional de HTA considera que padece de Hipertensión Arterial toda


persona de 18 años o más de edad que en tres ocasiones distintas haya tenido
140/90 o más de presión.
- Hipertensión Arterial Sistólica Aislada: Se define como una TA sistólica
de 140 o más y TA diastólica menor de 90 (Este tipo de HTA es muy
frecuente en los Ancianos).
- Hipertensión Limítrofe o Limite: Sub grupo caracterizado por la Guía de
la OMS – SIH (Sociedad Internacional de Hipertensión) como cifras de TA
sistólicas mayores de 140 y menores de 149 y cifras de TA diastólicas
menores de 94 y mayores de 90.
- Hipertensión Arterial Esencial, Primaria, Idiopática: Hipertensión
sistémica de causa desconocida. Más del 95 % de los casos de HTA caen
en esta categoría.

246
- Hipertensión Arterial Secundaria: Hipertensión sistémica de causa
conocida. Su importancia radica en que algunas de las causas pueden ser
curables quirúrgicamente o con medidas especificas.
- Hipertensión Maligna: Síndrome de marcada elevación de las cifras de TA
(diastólica usualmente mayor de 120) con sintomatología variable
fundamentalmente neurológica, presentan Papiledema

La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrándose que después de los


50 años casi el 50 % de la población padece de HTA, siendo considerada la causa
más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos.
En el 95 % de los casos, HTA es etiológicamente esencial o primaria. El restante 5
% es debido a causas secundarias. La OMS estima que una disminución de 2 mm
de Hg en la Presión Arterial Media de la población produce una reducción de:
- 6 % en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares.
- 4 % para las cardiovasculares.
- 3% para todas las causas asociadas.
Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años o más
Categoría Sistólica Diastólica
(mmHg) (mmHg)

Óptima Menos de 120 Y Menos de 80

Normal Menos de 130 Y Menos de 85

Normal Alta 130-139 O 85-89

Hipertensión **

1 (Discreta) 140-159 O 90-99

Estadio 2 (Moderada) 160-179 O 100-109

Estadio 3 (Severa) 180-209 O 110-119

Estadio 4 (Muy Severa) 210 y más O 120 y más

Son valores basados en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una
de dos o más visitas tras el escrutinio inicial.

247
Cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica cae en diferentes
categorías la más elevada de las presiones es la que se toma para asignar la
categoría de clasificación

Definición y Clasificación de los niveles de tensión arterial según la OMS

CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA


(mmHg) (mmHg)

Optima <120 <80


Normal <130 <85
Normal Alta 130-139 85-89
Grado 1 Hipertensión ("leve) 140-159 90-99
Subgrupo: Limítrofe 140-149 90-94
Grado 2 Hipertensión ("moderada") 160-179 100-109
Grado 3 Hipertensión ("severa") 180 110
Hipertensión Sistólica Aislada 140 <90
Subgrupo: Limítrofe 140-149 <90

Las causas secundarias más frecuentes de Hipertensión Arterial son:


 Renales (Parénquima): 3 %
 Renovasculares (Estenosis de arteria renal): 0,5 a 1,5 %
 Aldosteronismo Primario: 0,1 a 1 %
 Feocromocitoma: 0,5 %

 Manifestaciones clínicas de la hipertensión arterial

La ausencia de síntomas es frecuente en la Hipertensión Arterial, denominándola


"enemigo silencioso", dado que en muchas ocasiones sólo puede identificarse en
el curso del examen físico de rutina de un paciente.

Los síntomas factibles con los que se presenta la hipertensión pueden dividirse en
tres grupos:
248
 Los de la hipertensión arterial en sí misma, con cefalea, comúnmente
localizada en región occipital, al despertar en la mañana y desparece
espontáneamente unas horas después. Otros síntomas son: palpitaciones,
fatiga fácil e impotencia sexual.
 Los de la enfermedad vascular hipertensiva, epistaxis, hematuria, visión
borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vértigos debidos a
isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debidos a
insuficiencia cardiaca.
 Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones
secundarias,poliuria, polidipsia y debilidad muscular debidos a
hipopotasemia en pacientes con aldosteronismo primario o aumento de
peso, labilidad emocional y facies característica en el Síndrome de Cushing.
Cefalea episódica, palpitaciones, diaforesis y vértigos posturales en el
feocromocitoma.

Factores de Alto Riesgo


 Habito de Fumar
 Dislipidemia
 Edad mayor de 60 años
 Sexo: Hombres y mujeres posmenopáusicas
 Historia familiar de Enfermedad Cardiovascular en mujeres por
debajo de 65 años u hombres por debajo de 55 años
 Daño a órganos diana
 Enfermedad Cardiovascular

Enfermedad cardíaca
 Hipertrofia ventricular izquierda
 Angina / infarto cardíaco previo
 Revascularización coronaria previa
 Insuficiencia cardiaca

249
Dislipidemias
La dislipidemia consiste en el aumento de valores en el contenido de lípidos en
sangre, debidos a la presencia de concentración elevada de colesterol y
triglicéridos en el plasma. Las principales dislipidemias son la
hipoalfalipoproteinemia (colesterol HDL < 40 mg/dL), la hipercolesterolemia
(colesterol total ≥ 200 mg/dL) y la hipertrigliceridemia (triglicéridos ≥ 150 mg/dL).

 Diagnóstico de la dislipidemia
Los objetivos de la detección de las dislipidemias son:
- Detectar los individuos con concentraciones altas de lípidos de acuerdo a
su perfil de riesgo, y referirlos oportunamente para manejo médico.
- Incrementar el interés en la población general por el conocimiento y la
adopción de actitudes y prácticas constructivas hacia la disminución del
riesgo cardiovascular.
- Aprovechar la oportunidad de detección para brindar a los asistentes
consejos sobre un estilo de vida saludable.

 Identificación de las dislipidemias genéticas


Si sospecha de una caso de hipercolesterolemia grave (Colesterol total > 300
mg/dL) con antecedentes heredo-familiares, o se descubre un trastorno genético,
en ese caso habrá que realizar medición de colesterol en otros familiares.
El estudio de la familia es especialmente útil cuando se sospechan dislipidemias
primarias, como la hiperlipidemia familiar combinada. Es importante registrar los
siguientes datos de cada uno de los integrantes de la familia: edad, sexo,
presencia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparición de
estas últimás, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y, en su caso,
edad al momento de la muerte, así como la causa de ésta.

Ateroesclerosis
La ateroesclerosis es una patología que empieza en la juventud, mucho antes de
que se manifieste clínicamente en forma de episodios cardiovasculares agudos.
Se inicia mediante el depósito de pequeñas cantidades de grasa entre las finas

250
capas de la arterias (estría grasa) y progresa lenta pero inexorablemente con la
edad si se está expuesto a determinados estilos de vida y factores de riesgo.
Esta exposición a determinados factores desencadena mecanismos y procesos
celulares y bioquímicos altamente complejos que dan lugar al crecimiento de la
estría grasa mediante la atracción de determinados tipos de células formando el
ateroma.
Una cascada de reacciónes inflamatorias junto con factores mecánicos como la
hipertensión, pueden llegar a úlcerar el ateroma.
Si se produce esta úlceración, las plaquetas de la sangre acuden, se agregan y se
produce la llamada trombosis, la cual puede obstruir total o parcialmente el lumen
arterial e impedir la circulación de la sangre y por tanto el aporte de oxígeno
necesario para los tejidos. La consecuencia será la muerte celular o necrosis de
los tejidos irrigados por la arteria ocluida.

 Recomendaciones para el control de la dislipidemia

- En personas sin factores de riesgo cardiovascular y en quienes la medición


de los lípidos se encuentre en las concentraciones recomendadas, se
tendrá que realizar la repetición de la medición cada cinco años. En
personas con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de
los lípidos, diabetes, hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular
manifiesta, se realizará a partir de los 20 años de edad, y con una

251
periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del profesional de la
salud.

- Para asegurar la validez, precisión y disminuir la variabilidad en la muestra


sanguínea, antes de tomar la muestra, la persona en estudio deberá,
permanecer sentada cinco minutos y con una aplicación de torniquete
menor a un minuto.

- La medición de triglicéridos y el cálculo de C-LDL deberán realizarse en


una muestra tomada después de un ayuno de 9 a 12 horas. En caso de
que la persona hubiese sufrido un evento de estrés físico como:
enfermedades intercurrentes agudas, embarazo, cirugía o pérdida de peso
las últimás seis semanas, no es útil practicarlo en ese momento. La
medición en sangre de CT y C-HDL, puede hacerse sin ayuno previo.

 Consideración a quién se debe tratar

A toda persona que cumpla con los criterios establecidos en la norma de


dislipidemias, que tenga concentraciones inadecuadas de lípidos en sangre y de
acuerdo al nivel de riesgo cardiovascular. Pacientes que requieran la disminución
de la concentración de los lípidos séricos (C-LDL, CT y TG) y/o el aumento de la
concentración del C-HDL, para disminuir la mortalidad cardiovascular. En
definitiva, al conjunto de personas con diagnóstico conocido de dislipidemias que
cursan con concentración de triglicéridos, colesterol total, C-HDL, C-No HDL o C-
LDL controlados en respuesta al tratamiento o que continúan sin control a pesar
del tratamiento.
La razón de ser del tratamiento fármacológico de las dislipidemias no es sólo la
corrección del perfil de lípidos, sino la reducción del riesgo cardiovascular, para
aumentar la expectativa y calidad de vida. Para ello, es necesario mantener el
tratamiento mientras el médico que atiende al paciente lo considere necesario.

252
Angina de pecho
La angina de pecho se caracteriza por una sensación de opresión u dolor en la
parte anterior del tórax por detrás del esternón, desencadenado por elesfuerzo
físico o la emoción.
El dolor de la angina, disminuye al ceder el esfuerzo y no suele durar más de 10
minutos.
En cambio el dolor del infarto es más fuerte y de larga duración y no
necesariamente se relaciona con el esfuerzo físico.

Síntomas de Insuficiencia Cardíaca


 Falta de aire o dificultad para respirar, especialmente si ocurre al estar
estirado(disnea)
 Cansancio, fatiga
 Piernas o tobillos hinchados (edema)
 Ganancia de peso por retención de líquidos

Embolia y trombosis arteriales


La trombosis arterial ocurre cuando un coágulo de sangre (trombo) se adhiere a la
pared de un vaso (arteria) y bloquea el flujo de sangre. Un coágulo de sangre que
se desprende de la pared de la arteria y que se mueve en el sistema circulatorio
se conoce como un trombo émbolo. La oclusión del flujo de sangre dentro del vaso
por una partícula extraña (émbolo) que no es un coágulo de sangre, se conoce
como embolia.
Un émbolo puede ser cualquier material que ha formado una mása redondeada
(bolo), y que se mueve en el sistema circulatorio. Esto puede incluir una burbuja
de aire, bacterias, grasa o células cancerosas. Independientemente de su
composición, un émbolo o trombo émbolo queda alojado en una arteria cuyo
calibre es demásiado pequeño como para permitir su paso. El resultado es
bloqueo parcial o completo (oclusión) del paso de sangre por la arteria. Los tejidos
a los cuales el vaso riega con sangre pueden quedar privados de oxígeno y
nutrientes
Las personas con trombosis o embolia arterial a menudo presentan circulación
alternativa (colateral) para proporcionar flujo sanguíneo hacia el tejido a fin de

253
compensar la pérdida de flujo arterial. Sin embargo, dado que se requiere tiempo
para que aparezca circulación colateral suficiente, la pérdida del flujo sanguíneo
amenaza la supervivencia de tejidos en el área afectada del cuerpo.
Dependiendo del área de afección, es posible que la embolia o el trombo arterial
creen padecimientos graves que pueden dar por resultado daño permanente de
los tejidos y los órganos. Cuando el flujo arterial queda interrumpido, es posible
que haya muerte (necrosis) y descomposición (gangrena) de tejido, y a veces
puede haber riesgo de muerte del individuo.
Riesgo
Los factores de riesgo importantes para embolia y trombosis arteriales pueden
incluir edad avanzada, tabaquismo, hipertensión, obesidad, anormalidades de las
grasas (lípidos) en el suero de la sangre (esto es, concentraciones séricas altas de
colesterol, triglicéridos, lipoproteína [a], o apolipoproteína B o bajas de colesterol
de lipoproteínas de alta densidad), diabetes mellitus, factores anormales de la
coagulación de la sangre, y poco ejercicio físico. Una combinación de dos o más
de estos factores de riesgo puede producir aumento más que aditivo del riesgo de
presentar embolia y trombosis arteriales.

Alteraciones de la hemostasia
Dentro de las patologías de la sangre, revisten una gran importancia por su
frecuencia y consecuencias, los trastornos hemorrágicos, destacándose entre
ellos, los siguientes:
- Epistaxis
- Encías sangrantes
- Hematémesis
- Melena
- Necrosis hemorrágica en el intestino con obstrucción
- Hematuria, hemorragia interna
- Hemoptisis
- Hemorragia con taponamiento cardíaco
- Equimosis y necrosis hemorrágica en el tórax, en los miembros
inferiores, en genitales y en la mama en la mujer
- Hemorragia subdural, con cefalea intensa, ictus y muerte

254
- Hemorragia cerebral
- Hemorragia espinal con paraplejia e insuficiencia renal aguda
Pueden también presentarse otros trastornos leves, como anorexia, náuseas,
vómitos, cólicos y diarrea.
El sangrado patológico espontáneo o excesivo tras una lesión tisular, puede ser
debido a:
 Alteraciones de los vasos sanguíneos
 Disminución de la cifra normal de plaquetas o alteración en su
funcionamiento
 Déficit de los factores de coagulación
 Disfunción en los mecanismos de fibrinolisis
Para determinar el estado funcional de la hemostasia, se recurre a la
determinación biológica del tiempo de protrombina (TP), Para que el tiempo de
protrombina esté dentro de los valores normales, es preciso el correcto
funcionamiento de los factores VII; X; V; II y fibrinógeno. Los factores II; VII; y X,
necesitan de la presencia de la vitamina K para que puedan ser sintetizados por el
hígado.
Otro procedimiento que se emplea para determinar si hay una correcta
coagulación sanguínea es el de la determinación del tiempo de tromboplastina
parcial activado, (TTPA), que mide la vía intrínseca y común de la coagulación,
siendo muy sensible a las deficiencias de los factores VII; IX; XI y XII y en menor
medida a las deficiencias de los factores II; V y X. El TTPA se emplea para control
en el empleo de la heparina no fracciónada como anticoagulante.
Las alteraciones de la hemostasia primaria están ligadas a un grupo de
enfermedades que se caracterizan en general, por tener un tiempo de hemorragia
alargado, pero que no se evidencia en los ensayos de TP y TTPA.

Trastornos hemorrágicos
Los trastornos hemorrágicos se deben a alteraciones de la hemostasia, y sus
causas pueden ser divididas en dos grandes grupos:

255
 Alteraciones de la hemostasia primaria:
Las alteraciones dadas en la hemostasia primaria, se deben, en un caso a la
trombocitopenia, que ocurre por un déficit en el número de plaquetas, hecho que
favorece la producción de sangrado.
En algunos casos, el número de plaquetas puede ser normal, pero se presentan
deficiencias en sus funciones, situación que puede deberse al empleo de fármacos
que actúan como antiplaquetariaiaios, como el ácido acetil salicílico u otros que
actúan como antiplaquetariaiaios
Otro factor que puede modificar los valores normales de la hemostasia primaria,
es la alteración de la pared vascular, que puede ser originada por deficiencias en
hidroxiprolina, constituyente esencial del colágeno que conforma la pared
vascular. Esta alteración se manifiesta ante la carencia de vitamina C (ácido
ascórbico), que da origen al escorbuto, enfermedad que se manifiesta con
hemorragias espontáneas, principalmente a nivel de las encías.
En individuos ancianos, suelen manifestarse hematomas espontáneos o ante
lesiones leves, debido a una atonía del tejido conjuntivo a nivel de los capilares,
principalmente en brazos y manos, que se denomina como “púrpura azul”. Esta
atrofia del tejido conjuntivo, también se presenta en individuos tratados durante
largos períodos con corticoides, que presentan el síndrome de Cushing.
Dentro de los procesos patológicos de la hemostasia, se encuentra la denominada
“enfermedad de von Willebrand”, que es una enfermedad hereditaria en la mayoría
de los casos, autosómica dominante, que se manifiesta con un grupo de procesos
de gravedad variable, siendo en los casos leves o moderados, sólo un sangrado
desproporcionado luego de una intervención quirúrgica o de un traumatismo, pero
en los casos graves, los sangrados pueden ser espontáneos e importantes.

 Alteraciones de la hemostasia secundaria:


Dentro de este grupo se integran los procesos en los cuales se altera la cascada
de la coagulación, pueden ser de dos tipos:
- Alteraciones hereditarias de la coagulación
Los trastornos hereditarios de la coagulación más frecuentes, son los debidos al
déficit de factor VIII, enfermedad denominada “hemofilia A” y déficit de factor IX,

256
enfermedad denominada “hemofilia B”. Las deficiencias hereditarias debidas al
resto de los factores de coagulación, son mucho más raras.
La hemofilia A es un proceso relativamente frecuente, que se verifica en 1 de cada
10.000 individuos, dándose la circunstancia que el gen que codifica al factor VIII
se encuentra en el cromosoma X, esta enfermedad no la padecen las mujeres,
pero sí son capaces de transmitirla a la descendencia másculina.
La intensidad de la enfermedad varía dependiendo de la deficiencia del factor VIII,
de este modo, los individuos que cuentan con una concentración de factor VIII
inferior al 1 %, se considera como una enfermedad muy grave, pudiendo
producirse sangrados en forma instantánea. Por el contrario, cuando la
concentración de factor VIII ronda valores del 5 %, el sangrado se verifica
solamente en actos quirúrgicos o traumatismos graves, considerándose entonces
a ésta como una enfermedad leve.
En el caso de la hemofilia B, el factor IX se sintetiza en el hígado y es dependiente
de la presencia de vitamina K. El gen de este factor, también se encuentra en el
cromosoma X, por tanto, su transmisión genética es similar a la que se produce en
la hemofilia A. El déficit o disfunción del factor IX, se produce en 1 de cada
100.000 individuos, siendo sus manifestaciones clínicas similares a las de la
hemofilia A, pero con distinto tipo de tratamiento.

- Alteraciones adquiridas en la coagulación


Las alteraciones adquiridas más frecuentes en la hemostasia secundaria, están
dadas por:
- Deficiencia de vitamina K
- Disfunción hepática
- Coagulación intravascular diseminada

Deficiencia de vitamina K: La vitamina K es liposoluble, se absorbe en el


intestino delgado y se almacena en el hígado, lugar en el cual es imprescindible
para la síntesis de los factores II; VII; IX y X. La deficiencia de la vitamina K puede
darse por una ingesta inadecuada, por mala absorción intestinal o por disminución
de los depósitos causado por alguna patología hepática. La deficiencia de la
vitamina K, se manifiesta rápidamente a través de la función dada por el factor VII,

257
que afecta al tiempo de protrombina, mientras que posteriormente se manifiesta a
través de los factores II; IX y X, cuyo descenso hace que se altere el tiempo de
tromboplastina parcial activado.

Disfunción hepática: Cuando el hígado es afectado por alguna patología, como


puede ser una hepatitis severa o cirrosis, por citar alguna, existe por lógica una
alteración en sus funciones, entre las cuales se encuentra la síntesis de los
factores de coagulación, trayendo como consecuencia el riesgo de hemorragias.
De esta forma, tanto el tiempo de protrombina como el tiempo de tromboplastina
parcial activado se ven alargados. Además en estos pacientes, existen
complicaciones asociadas que favorecen el sangrado, como sucede en los casos
de hipertensión portal donde es frecuente el desarrollo de esplenomegalia y
secundariamente hiperesplenismo, que puede llegar a ser grave. También se
desarrollan várices esofágicas, que se rompen con facilidad y provocan
hemorragias digestivas muy graves.

Coagulación intravascular diseminada: Es un trastorno de la coagulación que


se asocia a una larga lista de enfermedades, no obstante, las complicaciones más
frecuentes y graves son las obstétricas, las infecciones, las enfermedades
tumorales diseminadas, los traumatismos importantes y el shock. En todos estos
casos, se produce un importante daño tisular y en consecuencia, se liberan
grandes cantidades del factor tisular que inicia la activación de la cascada de
coagulación. La consecuencia, es la generación de fibrina en la microcirculación,
con el consiguiente consumo de los factores correspondientes. Dada esta
circunstancia, si hay déficit de factores, se ve comprometida la coagulación en los
lugares afectados, que en estos casos puede ser amplio, generándose
alteraciones graves en cualquier órgano comprometido. La gravedad dada por
esta patología es variable, pero en los casos más severos, puede producirse un
rápido consumo de los factores de coagulación y en consecuencia, ante su déficit,
se generan sangrados importantes.
Los procedimientos fármacológicos destinados a normalizar la hemostasia
sanguínea, comprenden a los fármacos empleados para la coagulación. De este
modo, la hemostasia se constituye en el mecanismo fundamental de defensas que

258
tiene el organismo para impedir la pérdida de sangre después de la lesión de un
vaso. La activación de este proceso, depende de la compleja interacción entre
dos factores fundamentales:
- Los componentes de la pared vascular.
- Las plaquetas y ciertas proteínas del plasma y los tejidos.
El resultado fisiológico de esta interacción, da como resultado la formación de un
tapón hemostático y del coágulo sanguíneo, constituido por acumulación de
plaquetas y formación de una malla de proteínas insolubles, la fibrina.

259
260
FÁRMACOS
 Antianginosos

Hay 3 tipos de Angina: Angina estable, Angina inestable y Angina de Prinzmetal


El tratamiento depende del tipo de angina y puede incluir tratamiento
fármacológico, cirugía de cortocircuito de las arterias coronarias, o angioplastia
coronaria transluminal percutánea.

Angina

261
Los fármacos se administran para el alivio del dolor agudo y la profilaxis de nuevas
crisis; se incluyen nitratos orgánicos, bloqueadores beta adrenérgicos
(bloqueadores beta) y bloqueadores de los canales de calcio.

NITRATOS. NITROGLICERINA. MONO Y DI NITRATO DE ISOSORBIDE

Los nitratos orgánicos tienen un efecto vasodilatador; a veces se utilizan solos,


sobre todo en pacientes de edad avanzada con síntomas infrecuentes. En

262
pacientes tratados con formulaciones de nitratos de acción prolongada con
frecuencia se observa tolerancia, que da lugar a un efecto antianginoso reducido.
Los datos sugieren que los pacientes deben tener un intervalo ―libre de nitratos‖
para prevenir el desarrollo de tolerancia. Los efectos adversos, como sofocos,
cefalea e hipotensión postural, pueden limitar el tratamiento con nitratos, pero
también aparece rápidamente tolerancia a estos efectos. La formulación sublingual
de acción corta de trinitrato de glicerol (Nitroglicerina) se utiliza para la
prevención de la angina antes del ejercicio u otro estrés, y para el tratamiento
rápido del dolor torácico. Un comprimido sublingual de di nitrato de isosorbide es
más estable en almacenaje que el trinitrato de glicerol y es útil en pacientes que
requieren nitratos de manera infrecuente; tiene un inicio de acción más lento, pero
los efectos persisten durante varias horas.

 Dinitrato de isosorbide
El di nitrato de isosorbide es un nitrato vasodilatador representativo. Hay varios
fármacos alternativos
Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la angina; insuficiencia cardíaca
Efectos adversos: cefalea punzante; sofocos; mareo, hipotensión postural;
taquicardia (también se ha descrito bradicardia paradójica)

BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS. Los bloqueadores beta


adrenérgicos (bloqueadores beta), como el atenolol, bloquean los receptores
beta-adrenérgicos en el corazón, y en consecuencia reducen la frecuencia
cardíaca, la contractilidad miocárdica y el consumo de oxígeno, sobre todo durante
el ejercicio. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son el tratamiento de primera
línea en los pacientes con angina estable crónica de esfuerzo; mejoran la
tolerancia al ejercicio, alivian los síntomas, reducen la gravedad y la frecuencia de
crisis de angina, y aumentan el umbral anginoso.
Los bloqueadores betas se deben retirar de manera gradual a fin de evitar la
precipitación de una crisis anginosa; no se deben utilizar en pacientes con
vasospasmo coronario subyacente (angina de Prinzmetal)
Los bloqueadores betas pueden precipitar asma y no se deben utilizar en
pacientes con asma o antecedente de enfermedad obstructiva de vía respiratoria.

263
Algunos, como el atenolol, tienen menos efecto sobre los receptores beta 2
(bronquiales) y son relativamente cardioselectivos. Aunque tienen menos efecto
sobre la resistencia de la vía respiratoria, no están libres de este efecto y deben
evitarse.
Los bloqueadores beta reducen la frecuencia cardíaca y pueden inducir depresión
miocárdica, raramente pueden precipitar insuficiencia cardíaca. No se deben
administrar en pacientes con insuficiencia ventricular incipiente, bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado, o enfermedad vascular periférica.
Los bloqueadores betas se deben utilizar con precaución en la diabetes, pues
pueden enmáscarar los síntomas de hipoglucemia, como una frecuencia cardíaca
rápida. La administración de bloqueadores beta potencia el efecto hipoglucemiante
de la insulina y puede precipitar una hipoglucemia.

 Atenolol
El atenolol es un bloqueador beta-adrenérgico representativo. Hay varios fármacos
alternativos
Indicaciones: angina e infarto de miocardio; arritmias; hipertensión; profilaxis de
la migraña
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales (náusea, vómitos, diarrea,
estreñimiento, dolor abdominal); fatiga; frialdad de manos y pies; exacerbación de
claudicación intermitente y fenómeno de Raynaud; broncoespasmo; bradicardia,
insuficiencia cardíaca, alteraciones de la conducción, hipotensión; trastornos del
sueño, con pesadillas; depresión, confusión; hipoglucemia o hiperglucemia;
exacerbación de psoriasis; casos raros de erupciones y sequedad ocular
(síndrome oculomucocutáneo - reversible con la retirada)

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO. AMLODIPINA.


NIFEDIPINA. DILTIAZEM. VERAPAMILO Un bloqueador de los canales de calcio,
como el verapamilo, se utiliza como una alternativa a un bloqueador beta para
tratar la angina estable. Los bloqueadores de los canales de calcio interfieren con
el movimiento de iones de calcio hacia el interior a través de los canales lentos en
el corazón y las membranas celulares del músculo liso vascular, y da lugar a
relajación de la musculatura lisa vascular. Pueden reducir la contractilidad

264
miocárdica, deprimir la formación y propagación de los impulsos eléctricos en el
corazón, y disminuir el tono vascular coronario o sistémico. Los bloqueadores de
los canales de calcio se utilizan para mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes
con angina estable crónica por ateroesclerosis coronaria o con arterias coronarias
anormalmente pequeñas y reserva vasodilatadora limitada.
Los bloqueadores de los canales de calcio también se pueden utilizar en pacientes
con angina inestable de origen vaso espástico, como la angina de Prinzmetal, y en
pacientes en los que alteraciones del tono cardíaco pueden influir sobre el umbral
anginoso

 Verapamilo, clorhidrato
El Verapamilo es un bloqueador de los canales de calcio representativo. Hay
varios fármacos alternativos
Indicaciones: angina, se incluyen la estable, inestable y de Prinzmetal; arritmias
Efectos adversos: estreñimiento; con menor frecuencia náusea, vómitos,
sofocos, cefalea, mareo, fatiga, edema de tobillo; raramente reacciónes alérgicas
(eritema, prurito, urticaria, angioedema, síndrome de Stevens- Johnson); mialgia,
artralgia, parestesia, eritromelalgia; aumento de la concentración de prolactina;
ginecomástia e hiperplasia gingival en tratamiento a largo plazo; con dosis altas,
hipotensión, insuficiencia cardíaca, bradicardia, bloqueo cardíaco y asistolia (a
causa del efecto inótropo negativo)
La angina inestable requiere un tratamiento agresivo rápido para prevenir la
progresión a infarto de miocardio.

El tratamiento inicial se realiza con ácido acetilsalicílico para inhibir la agregación


plaquetaria, seguido por heparina. Los nitratos y los bloqueadores betas se
administran para reducir la isquemia; el verapamilo es una alternativa si los
bloqueadores betas están contraindicados, a condición de que la función
ventricular izquierda sea adecuada.
En la Angina de Prinzmetal, el tratamiento es similar al de la angina inestable,
excepto en que se utiliza un bloqueador de los canales de calcio en vez de un
bloqueador beta.

265
 Antiarrítmicos

Los antiarrítmicos se deben utilizar con precaución pues muchos fármacos que
son eficaces en el tratamiento de arritmias pueden desencadenarlas en algunas
circunstancias; este efecto arritmogénico está potenciado con frecuencia por la
hipokaliemia.

266
Bloqueadores de los receptores beta. ATENOLOL. PROPRANOLOL.
METOPROLOL.
Bloquean los impulsos que pueden producir un ritmo cardiaco irregular. Reducen
la presión arterial y la frecuencia cardiaca

 Digoxina
Efectos adversos: habitualmente asociados a una dosis excesiva e incluyen
anorexia, náusea, vómitos, diarrea, dolor abdominal; alteraciones visuales,
cefalea, fatiga, somnolencia, confusión, delirio, alucinaciones, depresión; arritmias,
bloqueo cardíaco.

 Epinefrina (adrenalina)

 Isoprenalina

 Lidocaína, clorhidrato

Bloqueadores de los Canales de Sodio. QUINIDINA. DISOPIRAMIDA


PROCAINAMIDA. FLECAINIDA .PROPAFENONA
Bloquean los canales de sodio retardando la conducción eléctrica del corazón.
Disminuyen la excitabilidad miocárdica y retrasan la conducción del impulso a fin
de normalizar el ritmo

 Procainamida, clorhidrato.

 Quinidina, sulfato

Bloqueadores de los Canales de Potasio. AMIODARONA. SOTALOL


El bloqueo de los canales de potasio del corazón retardan los impulsos eléctricos
del mismo. Reducen la automaticidad, el inotropismo y la vasodilatación.

267
Indicaciones.
 Amiodarona
Reacciónes adversas: Fibrosis pulmonar, hipotiroidismo o hipertiroidismo. En
general aparecen con concentraciones superiores a 2,5mg/ml, con tratamiento
continuo y durante un período mayor que 6 meses. Bradicardia sinusal
asintomática. En 2% a 5% de los casos pueden aparecer arritmias, tos, febrícula,
dolor en el pecho, sensación de falta de aire, debilidad en brazos y piernas,
temblor de manos. En personas de edad avanzada, ataxia y otros efectos
neurotóxicos.

Bloqueadores de los Canales de Calcio .VERAPAMILO. DILTIAZEM

 Fármacos en la insuficiencia cardíaca


El tratamiento de la insuficiencia cardíaca tiene el objetivo de aliviar los síntomas,
mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la incidencia de exacerbaciones agudas y
reducir la mortalidad. Los fármacos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca
secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda son los IECA, diuréticos,
glucósidos cardíacos y vasodilatadores. Además, se deben instaurar medidas
como reducción de peso, restricción moderada de sal y ejercicio adecuado.

268
El tratamiento principal de la insuficiencia cardíaca es con inhibidores de la
enzimade la angiotensina (IECA) como el enalapril.

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve o moderada, está indicado


un diurético tiacícido, como la hidroclorotiacida, cuando el pacientepresenta
retención de líquidos leve y no existe edema pulmonar; sin embargo, las tiacidas
son ineficaces si la función renal está alterada. En estos pacientes, y en caso de
retención de líquidos más grave, se requiere un diurético de asa como la
furosemida.

La espironolactona, un antagonista de la aldosterona, puede estar indicada en


pacientes con insuficiencia cardíaca grave que ya reciben un IECA y un
diurético; una dosis baja de espironolactona (habitualmente 25 mg al día) reduce
los síntomas y la mortalidad en estos pacientes.

La digoxina, un glucósido cardíaco, incrementa la intensidad de las


contracciónes del músculo cardíaco y aumenta el gasto cardíaco. En la
insuficiencia cardíaca leve, la digoxina inhibe el sistema nervioso simpático y

269
produce vasodilatación arterial. Mejora los síntomas, aumenta la tolerancia al
ejercicio y reduce la hospitalización, aunque no reduce la mortalidad.
Los vasodilatadores se administran en la insuficiencia cardíaca para reducir
la resistenciavascular sistémica. El di nitrato de isosorbide produce
principalmente dilatación venosa, que reduce la precarga ventricular izquierda, y
da lugar a una reducción de la congestión pulmonar y la disnea. La hidralacina
produce sobre todo vasodilatación arterial, que reduce la pos carga ventricular
izquierda, y aumenta el volumen expulsado y el gasto cardíaco. El dinitrato de
isosorbide y la hidralacina se pueden administrar en combinación cuando no se
puede utilizar un IECA.

La dopamina, un simpaticomimético inótropo, se puede administrar durante


breves períodos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca grave. La dosis es
crítica; a dosis bajas estimula la contractilidad miocárdica y aumenta el gasto
cardíaco, no obstante, a dosis más altas (más de 5 microgramos/kg por minuto)
produce vasoconstricción, con un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

 Enalapril
El enalapril es un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina
representativo. Hay varios fármacos alternativos
Indicaciones: insuficiencia cardíaca (con un diurético); prevención de la
insuficiencia cardíaca sintomática y prevención de acontecimientos coronarios
isquémicos en pacientes con disfunción ventricular izquierda; hipertensión
USO CON DIURÉTICOS: Riesgo de caída muy rápida de la presión arterial en
pacientes con depleción de volumen; en estos casos el tratamiento debe iniciarse
a dosis muy bajas. Se debe interrumpir el tratamiento diurético a dosis altas
(furosemida a dosis superiores a 80 mg), o reducir mucho la dosis, por lo menos
24 horas antes de iniciar tratamiento con enalapril (puede no ser posible en
insuficiencia cardíaca - riesgo de edema pulmonar). Si no se puede interrumpir el
diurético a dosis altas, se aconseja supervisión médica durante por lo menos 2
horas después de la administración o hasta que la presión arterial se estabilice
Efectos adversos: mareo, cefalea; con menor frecuencia, náusea, diarrea,
hipotensión (grave en algunos casos), tos seca, fatiga, astenia, calambres

270
musculares, erupción y alteración renal; raramente vómitos, dispepsia, dolor
abdominal, estreñimiento, glositis, estomatitis, íleo, anorexia, pancreatitis, lesión
hepática, dolor torácico, palpitaciones, arritmias angioedema, broncoespasmo,
rinorrea, dolor de garganta, infiltrados pulmonares, parestesia, vértigo,
nerviosismo, depresión, confusión, somnolencia o insomnio, prurito, urticaria,
alopecia, sudoración, sofocos, impotencia, síndrome de Stevens-Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica, dermatitis exfoliativa, pénfigo, alteraciones del gusto,
tinnitus, visión borrosa; se han descrito alteraciones electrolíticas y reacciónes
similares a las de hipersensibilidad (como fiebre, mialgia, artralgia, eosinofilia, y
foto sensibilidad)

 Antitrombóticos e infarto de miocardio

Los anticoagulantes previenen la formación de trombos o la extensión de un


trombo existente.

Los antiagregantes plaquetariaiaios también ayudan a inhibir la formación de


trombos por disminución de la agregación plaquetaria.

271
Los trombolíticos (fibrinolíticos) como la estreptoquinasa se administran para
deshacer el trombo; están indicados en el tratamiento del infarto agudo de
miocardio, la trombosis venosa profunda extensa, trombo embolismo pulmonar
másivo y oclusión arterial aguda.

Infarto de miocardio
El tratamiento del infarto de miocardio incluye dos fases:
• Tratamiento inicial del ataque agudo
• Tratamiento a largo plazo, incluida la prevención de ataques posteriores

 Tratamiento inicial
Se debe administrar oxígeno a todos los pacientes, excepto en los que presentan
enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.

El dolor y la ansiedad mejoran con la inyección intravenosa lenta de un


analgésicoopiáceo como la morfina. También se puede administrar
metoclopramida en inyección intramuscular para prevenir y tratar las
náuseas y los vómitos causados por la morfina.

El ácido acetilsalicílico a dosis de 150-300 mg por vía oral (preferiblemente


másticado o disuelto en agua) se administra de manera inmediata por su efecto
antiagregante plaquetariaiaio.

Los fármacos trombolíticos como la estreptoquinasa ayudan a restaurar la


perfusión y mejoran la isquemia miocárdica; idealmente, se deben administrar
durante la primera hora del infarto (su uso después de 12 horas requiere el
consejo de un especialista).

Para aliviar el dolor isquémico también se pueden administrar nitratos

La administración precoz de bloqueadores beta como el atenolol ha mostrado


reducir la mortalidad precoz y la recurrencia de infarto de miocardio; la

272
administración intravenosa inicial se sigue de un tratamiento oral a largo plazo
(excepto si están contraindicados).

Los IECA también se han mostrado eficaces en el tratamiento inicial (excepto


si están contraindicados) cuando se administran durante las primeras 24 horas, y
si es posible se prosiguen durante 5-6 semanas.
Se debe vigilar estrechamente la hiperglucemia en todos los pacientes; los
pacientes con diabetes mellitus o hiperglucemia deberían recibir insulina.

 Tratamiento a largo plazo


El ácido acetilsalicílico se debe administrar a todos los pacientes a una
dosis de 75-150 mg al día por vía oral, excepto si está contraindicado. Su efecto
antiagregante plaquetariaiaio prolongado ha mostrado reducir la incidencia de re
infarto.
El tratamiento con bloqueadores beta se debe proseguir durante 1 año como
mínimo, y posiblemente hasta 3 años.
También se recomiendan los IECA, como el enalapril, porque reducen la
mortalidad, sobre todo en pacientes con disfunción ventricular izquierda.
Los nitratos pueden ser necesarios en pacientes con angina.

Ictus
El ictus (accidente vascular cerebral) puede ser isquémico o hemorrágico; es
esencial un diagnóstico preciso, pues el tratamiento es totalmente diferente.
La prevención primaria de ambos tipos de ictus incluye la reducción de la presión
arterial elevada, abandono del tabaco, reducción de peso y reducción del
colesterol.

Para la profilaxis en pacientes con riesgo de ictus isquémico se incluyen los


anticoagulantes orales como la warfarina y los antiagregantes
plaquetariaiaios como el ácidoacetilsalicílico. Para el tratamiento del ictus
isquémico agudo se administra ácido acetilsalicílico, anticoagulantes como
la heparina, y un trombolíticocomo la estreptoquinasa. La estreptoquinasa se

273
debe utilizar con extrema precaución por el riesgo de hemorragia. El tratamiento a
largo plazo con ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de presentar otro ictus.

Los antiagregantes plaquetariaiaios y los trombolíticos no se utilizan en el


tratamiento del ictus hemorrágico, pues pueden exacerbar la hemorragia. El
tratamiento primordial es la normalización de la presión sanguínea.

El ácido acetilsalicílico habitualmente se administra por lo menos durante un año


después de la cirugía de cortocircuito arterial coronario. También se administra en
pacientes con válvulas cardíacas protésicas que han presentado un embolismo
cerebral a pesar del tratamiento con warfarina.

Antiagregantes plaquetariaiaios. ASPIRINA. CLOPIDOGREL.TICLODIPINA


 Ácido acetilsalicílico
Comprimidos, ácido acetilsalicílico 100 mg
Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), ácido acetilsalicílico 75 mg
Indicaciones: profilaxis de la enfermedad vascular cerebral o infarto de miocardio;
pirexia, dolor, inflamación; migraña
Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o
rinitis) al ácido acetilsalicílico o cualquier otro AINE; niños y adolescentes menores
de 16 años (síndrome de Reyé); úlcera péptica activa; hemofilia y otros trastornos
hemorrágicos
Precauciones: asma, hipertensión no regulada; gestación; lactancia
Posología: Profilaxis de la enfermedad vascular cerebral o infarto de miocardio,
por vía oral, ADULTOS 75-100 mg al día
Efectos adversos: broncoespasmo; hemorragia gastrointestinal (raramente
mayor), también otras hemorragias (por ejemplo subconjuntival)

 Clopidogrel
Mecanismo de acción: bloqueo irreversible de los efectos del ADP en las
plaquetas. Se potencia cuando se administra con aspirina. Se administra a
alérgicos a la aspirina.

274
 Ticlodipina
Indicaciones: Se usa en prevención de ACV. Es más efectiva que la aspirina
Efectos adversos: puede producir neutropenia solo lo usan los que son alérgicos
a AAS

Fibrinolíticos
 Estreptoquinasa
La estreptoquinasa es un fármaco complementario; se utiliza en el tratamiento del
infarto de miocardio y del trombo embolismo
Inyección (Polvo para solución para inyección), estreptoquinasa vial 1,5 millones
de unidades
Indicaciones: trombosis venosa profunda que amenaza la vida, trombo
embolismo pulmonar, trombo embolismo arterial agudo; trombosis de derivaciones
arteriovenosas; infarto agudo de miocardio
Efectos adversos: náusea y vómitos; hemorragia, habitualmente limitada en el
punto de inyección pero puede producir hemorragia interna como hemorragia
intracraneal (en caso de hemorragia grave, hay que interrumpir la infusión - puede
ser necesario administrar factores de la coagulación); hipotensión, arritmias (sobre
todo en infarto de miocardio); reacciónes alérgicas como erupción, enrojecimiento,
uveítis, anafilaxia; fiebre, escalofríos, dolor abdominal o de espalda; se ha descrito
raramente síndrome de Guillan-Barré

Anticoagulantes De Acción Sistémica


 HEPARINA
Acción terapéutica: Anticoagulante.
Indicaciones: Prevención y tratamiento de la embolia pulmonar. Prevención y
tratamiento de trombosis venosa profunda. Fibrilación auricular con embolización.
Coagulación intravascular diseminada. Prevención de oclusión de dispositivos
extracorpóreos: cánulas extravasculares, máquinas de hemodiálisis y máquinas de
bypass cardiopulmonar. Trombosis venosas posoperatorias y profilaxis del trombo
embolismo posquirúrgico (régimen de bajas dosis de heparina). Pacientes en que
están contraindicados los anticoagulantes orales (por ej. embarazadas).

275
Reacciónes adversas: El principal efecto adverso es la hemorragia (1% a 33% de
los pacientes). Se han descripto 2 formás de trombocitopenia aguda inducida por
heparina. Reacción alérgica.

Anticoagulantes Orales. WARFARINA. ACENOCUMAROL

 WARFARINA
Acción terapéutica: Anticoagulante.
Mecanismo de acción: es la inhibición de la síntesis de factores de la
coagulación dependientes de vitamina K.
Indicaciones: Tratamiento y profilaxis de la trombosis venosa y de sus
complicaciones (embolismo pulmonar). Tratamiento y profilaxis de las
complicaciones trombo embólicas asociadas con la fibrilación auricular, reemplazo
de válvula cardíaca.
Reacciónes adversas: Hemorragias en cualquier tejido u órgano. Necrosis de piel
y otros tejidos. Raramente alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, náuseas, síndrome
de los dedos del pie, púrpura, daño hepático colestásico, reacciónes de
hipersensibilidad.

 ACENOCUMAROL
Acción terapéutica: Anticoagulante oral cumarínico.
Propiedades: Actúa como antagonista de la vitamina K (esencial en síntesis de
factores II, VII, IX y X.)
Indicaciones: Tratamiento y profilaxis de enfermedades trombo embólicas.
Reacciónes adversas: Hemorragias en distintas partes del organismo en función
de la intensidad del tratamiento, la edad del paciente y la enfermedad de base; en
general se producen en el tracto gastrointestinal, aparato urogenital, hígado o
vesícula biliar. En forma aislada, se han descripto trastornos gastrointestinales,
reacciónes alérgicas en forma de urticaria, dermatitis y fiebre. Se describieron
casos aislados de necrosis cutáneas hemorrágicas, relacionadas con deficiencia
congénita de proteína C y lesiones hepáticas.

276
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión arterial, es el término médico que se utiliza para indicar la presión
arterial alta, es conocida como «la muerte silenciosa».

Sin tratamiento, la presión arterial alta aumenta apreciablemente el riesgo de un


ataque al corazón o un accidente cerebrovascular (o ataque cerebral).
El corazón bombea sangre a través de una red de arterias, venas y capilares. La
sangre en movimiento empuja contra las paredes de las arterias y esta fuerza se
mide como presión arterial.
La presión arterial alta es ocasionada por un estrechamiento de arterias muy
pequeñas denominadas «arteriolas» que regulan el flujo sanguíneo en el
organismo. A medida que estas arteriolas se estrechan (o contraen), el corazón
tiene que esforzarse más por bombear la sangre a través de un espacio más
reducido, y la presión dentro de los vasos sanguíneos aumenta.

La hipertensión puede afectar a la salud de cuatro maneras principales:


•Endurecimiento de las arterias. La presión dentro de las arterias puede
aumentar el grosor de los músculos que tapizan las paredes de las arterias. Este
aumento del grosor hace más estrechas las arterias. Si un coágulo de sangre
obstruye el flujo sanguíneo al corazón o al cerebro, puede producir un ataque al
corazón o un accidente cerebrovascular.
•Agrandamiento del corazón. La hipertensión obliga al corazón a trabajar con
más intensidad. Como todo músculo muy usado, el corazón aumenta de tamaño.
Cuanto más grande es el corazón, menos capaz es de mantener el flujo
sanguíneo adecuado. Cuando esto sucede, uno se siente débil y cansado y no
puede hacer ejercicio ni realizar actividades físicas. El corazón ha comenzado a
fallar ante el esfuerzo. Sin tratamiento, la insuficiencia cardíaca seguirá
empeorando.
•Daño renal. La hipertensión prolongada puede dañar los riñones si las arterias
que los riegan se ven afectadas.

277
•Daño ocular. En los diabéticos, la hipertensión puede generar rupturas en los
pequeños capilares de la retina del ojo, ocasionando derrames. Este problema se
denomina «retinopatía» y puede causar ceguera.

¿Qué factores causan hipertensión?


Alrededor del 90 al 95 por ciento de todos los casos de presión arterial alta
constituyen lo que se denomina hipertensión primaria o esencial. Esto significa
que se desconoce la verdadera causa de la presión arterial alta, pero existen
diversos factores relacionados con la enfermedad. El riesgo de sufrir hipertensión
es mayor si la persona:
•Tiene antecedentes familiares de hipertensión.
•Es afroamericana. Los afroamericanos tienen una mayor incidencia de
hipertensión arterial que los blancos, y la enfermedad suele aparecer a menor
edad y ser más grave.
•Es hombre. En las mujeres el riesgo es mayor después de los 55 años.
•Tiene más de 60 años. Los vasos sanguíneos se debilitan con los años y pierden
su elasticidad.
•Se enfrenta a niveles altos de estrés. Según algunos estudios, el estrés, la ira, la
hostilidad y otras características de la personalidad contribuyen a la hipertensión,
pero los resultados no han sido siempre uniformes. Los factores emocionales muy
probablemente contribuyan al riesgo de ciertas personas que presentan otros
factores de riesgo de hipertensión.
•Sufre de sobrepeso u obesidad.
•Usa productos de tabaco. El cigarrillo daña los vasos sanguíneos.
•Usa anticonceptivos orales. Las mujeres que fuman y usan anticonceptivos orales
aumentan considerablemente su riesgo.
•Lleva una alimentación alta en grasas saturadas.
•Lleva una alimentación alta en sodio (sal).
•Bebe más de una cantidad moderada de alcohol. Según los expertos, el consumo
moderado es el promedio de una o dos bebidas por día para los hombres y de una
bebida por día para las mujeres. Una bebida se define como 1,5 onzas líquidas
(44 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 40° (80 proof) (p.
ej. whisky americano o escocés, vodka, ginebra, etc.), 1 onza líquida (30 ml) de

278
bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 50° (100 proof), 4 onzas
líquidas (118 ml) de vino o 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza.
•Es físicamente inactivo.
•Es diabético.

Los investigadores también han descubierto un gen que parece estar vinculado a
la hipertensión. El hecho de tener el gen no significa que una persona o sus hijos
definitivamente sufrirán de presión arterial alta. Pero significa que tendrán una
mayor probabilidad de padecerla, por lo cual es importante que se controlen la
presión arterial con regularidad.
El 5 a 10 por ciento restante de los pacientes con presión arterial alta sufren de lo
que se denomina hipertensión secundaria. Esto significa que la presión arterial
alta es causada por otra enfermedad o afección. Muchos casos de hipertensión
secundaria son ocasionados por trastornos renales. Los siguientes son otros
factores que pueden causar hipertensión secundaria:
•Alteraciones de las glándulas paratiroides.
•Acromegalia, que es cuando la glándula pituitaria produce un exceso de hormona
del crecimiento.
•Tumores en las glándulas suprarrenales o pituitarias.
•Reacciónes a medicamentos recetados para otros problemas médicos.
•Embarazo.

¿Cuáles son los síntomas de hipertensión?


La mayoría de las personas que sufren de hipertensión generalmente no
presentan síntomas. En algunos casos, pueden sentirse palpitaciones en la
cabeza o el pecho, mareos y otros síntomas físicos. Cuando no hay síntomas de
advertencia, la enfermedad puede pasar desapercibida durante muchos años.

¿Cómo se diagnostica la hipertensión?


Para saber si se sufre de hipertensión es necesario consultar al médico. Debe
realizarse un examen médico general que incluya una evaluación de los
antecedentes familiares. El médico tomará varias lecturas de presión arterial por

279
medio de un instrumento denominado «esfigmomanómetro» y realizará algunos
estudios de rutina.

El médico también puede utilizar un aparato denominado «oftalmoscopio» para


examinar los vasos sanguíneos de los ojos y determinar si ha habido algún
engrosamiento, estrechamiento o ruptura, lo cual puede ser un indicio de presión
arterial alta. Empleará además un estetoscopio para escuchar el sonido del
corazón y del flujo sanguíneo por las arterias. En algunos casos puede ser
necesario realizar una radiografía de tórax y un electrocardiograma.

Lecturas de presión arterial


Las lecturas de presión arterial miden las dos partes de la presión: la presión
sistólica y la presión diastólica.

La presión sistólica es la fuerza del flujo sanguíneo por una arteria al latir el
corazón.
La presión diastólica es la fuerza del flujo sanguíneo dentro de los vasos
sanguíneos cuando el corazón descansa entre un latido y otro.

Una lectura de presión arterial mide tanto la fuerza sistólica como la diastólica,
anotándose la sistólica en primer lugar. Las cifras indican la presión en unidades
de milímetros de mercurio (mm Hg), es decir, la altura a la cual la presión dentro
de las arterias podría elevar una columna de mercurio. Por ejemplo, una lectura de
120/80 mm Hg significa que la presión sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica es
de 80 mm Hg.

La mayoría de los médicos no hacen un diagnóstico definitivo de hipertensión


hasta no haber medido la presión arterial varias veces (un mínimo de 2 lecturas en
3 días diferentes). Algunos médicos les piden a sus pacientes que utilicen un
aparato portátil que mide la presión arterial durante varios días seguidos. Este
aparato puede ayudar al médico a determinar si un paciente sufre verdaderamente
de hipertensión o sólo de lo que se denomina «hipertensión de consultorio». La
hipertensión de consultorio es cuando la presión arterial de un paciente se eleva

280
durante una visita al médico pero no en circunstancias normales. Aunque los
médicos no entienden exactamente qué causa la hipertensión de consultorio, la
ansiedad y el estrés posiblemente sean factores contribuyentes.
Tabla de clasificación de presión arterial

Tabla de clasificación de presión arterial


Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)

Normal Inferior a 120 Inferior a 80


Prehipertensión 120-139 80-89

Hipertensión

Grado 1 140-159 90-99


Grado 2 160 o más 100 o más

Adaptada de The Seventh Report on the Joint National Committee on


Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(JNCT), Publicación NIH N.° 03-5233, mayo 2003.

La tabla de clasificación se basa en adultos mayores de 18 años que no toman


medicamentos para la hipertensión ni están gravemente enfermos. Si las cifras de
presión sistólica y diastólica correspondieran a diferentes clasificaciones, deberá
seleccionarse la categoría superior para clasificar la presión arterial de la persona.

¿Cómo se trata la hipertensión?


El primer plan de acción generalmente implica una modificación del estilo de vida,
especialmente para personas pre hipertensivas:

•Llevar una alimentación baja en grasas y sal.


•Reducir el peso excesivo.
•Comenzar un programa de ejercicio físico regular.
•Aprender a controlar el estrés.

281
•Dejar de fumar.
•Moderar o suprimir el consumo de alcohol. Recuerde que un consumo moderado
es un promedio de una o dos bebidas por día para los hombres y de una bebida
por día para las mujeres.
•Controlar la apnea obstructiva del sueño (AOS), si la padece. Muchos pacientes
que controlan su AOS también observan pequeñas disminuciones en la presión
arterial.
Si estos cambios no ayudan a controlar la presión arterial dentro de 3 a 6 meses,
la enfermedad puede tratarse con medicamentos. Los diuréticos ayudan a eliminar
agua y sodio del organismo. Los inhibidores de la ECA bloquean la enzima que
eleva la presión arterial. Otros tipos de medicamentos, como los betabloqueantes,
los bloqueantes cálcicos y otros vasodilatadores, tienen efectos diferentes, pero en
general ayudan a relajar y dilatar los vasos sanguíneos y a reducir la presión
dentro de ellos.

Estrategias Farmacológicas
La intervención farmacológica en el tratamiento de la hipertensión arterial debe
estar orientada a disminuir las cifras tensionales a valores en los cuales no se
comprometa la perfusión orgánica, se preserve o restablezca la adecuada función
de los órganos vitales como cerebro, riñón, corazón y vasos sanguíneos, además
de proporcionar al paciente una mejoría en su calidad de vida y ser accesible al
presupuesto de las mayorías. Resulta muy difícil reunir los requisitos del
antihipertensivo ideal y es por ello que existen tantos fármacos antihipertensivos.

Es de vital importancia enfatizar que el tratamiento fármacológico en la HAS no


suple al tratamiento no fármacológico, sino que cuando se requiere, siempre debe
prescribirse además de la modificación de los factores de riesgo, estilos de vida y
dieta del paciente.

En términos muy generales se consideran cuatro grandes acciónes terminales


mediante las cuales los diversos fármacos antihipertensivos producen su efecto de
disminuir la tensión arterial:

282
 Disminución del volumen circulante.
 Disminución del tono simpático-adrenérgico.
 Vasodilatadores (directos o indirectos).
 Efectos combinados

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

283
El sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, es el mecanismo de control de la
presión arterial. En los casos de hipertensión el Feedback negativo puede no
funcionar, llevando a una excesiva producción de Angiotensina II, creando así una
creciente vasoconstricción, secreción de aldosterona, retención de sodio y agua,
dando como resultado la persistencia de una presión elevada.

Tratamiento fármacológico de la hipertensión

En el tratamiento de primera línea de la hipertensión arterial se utilizan tres


grupos de fármacos: diuréticos tiacídicos, bloqueadores beta adrenérgicos
(bloqueadores beta) e inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA).

Los bloqueadores de los canales de calcio se consideran de primera


elección sólo en poblaciones específicas, por ejemplo en africanos o en
pacientes de edad avanzada. En algunas circunstancias se pueden
administrar otros tipos de fármacos.

284
Los diuréticos tiacídicos, como la hidroclorotiacida, se han utilizado como
tratamiento hipertensivo de primera línea, y están especialmente indicados en los
pacientes de edad avanzada. A dosis bajas, producen pocos efectos adversos,
pero a dosis altas pueden producir una variedad de efectos metabólicos
indeseados (sobre todo depleción de potasio), disminución de la tolerancia a la
glucosa, latidos ectópicos ventriculares e impotencia; se deben evitar en la gota.
Estos efectos se pueden reducir manteniendo la dosis lo más baja posible; dosis
superiores no reducen más la presión arterial. Las tiacidas son baratas y, cuando
se administran en combinación, pueden aumentar la eficacia de muchos otros
tipos de antihipertensivos.

Los bloqueadores beta adrenérgicos (bloqueadores beta) como el atenolol


son eficaces en todos los grados de hipertensión, y son especialmente útiles en la
angina y después de un infarto de miocardio; deben evitarse en el asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bloqueo cardíaco.

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) como el


enalapril son eficaces y bien tolerados por muchos pacientes. Se pueden
administrar en la insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda y
nefropatía diabética, pero deben evitarse en caso de enfermedad vascular renal y
en la gestación. El efecto adverso más frecuente es una tos seca y persistente.

Los bloqueadores de los canales de calcio del grupo de las dihidropiridinas


como la nifedipina son útiles en la hipertensión sistólica aislada, en poblaciones
que no responden a otros antihipertensivos (p. ej. africanos) y en los pacientes de
edad avanzada cuando no se pueden administrar tiacidas. Se deben evitar los
preparados de nifedipina de corta duración, pues pueden provocar taquicardia
refleja y causar grandes variaciones en la presión arterial.

Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central son también
antihipertensivos eficaces. En concreto, la metildopa es eficaz en el tratamiento
de la hipertensión durante la gestación.

285
La utilización de un único fármaco antihipertensivo con frecuencia no es adecuada
y se suelen añadir otros antihipertensivos de manera escalonada hasta regular la
presión arterial.

Emergencias hipertensivas
En situaciones en las que es esencial una reducción inmediata de la presión
arterial y el tratamiento por vía oral no es posible, la infusión intravenosa de
nitroprusiato sódico es eficaz. Una reducción excesivamente rápida de la
presión arterial es peligrosa y puede producir una reducción de la perfusión en los
órganos e infarto cerebral.

Hipertensión en la gestación
Se define como una presión arterial diastólica sostenida de 90 mm Hg o más.
El tratamiento fármacológico en la hipertensión crónica durante la gestación sigue
siendo controvertido. Si la presión arterial diastólica es superior a 95 mm Hg, la
metildopa es el fármaco más seguro. Los bloqueadores beta-adrenérgicos se
deben utilizar con precaución al principio de la gestación, pues pueden retrasar el
crecimiento fetal; son eficaces y seguros en el tercer trimestre de la gestación. Los
IECA están contraindicados en la gestación porque pueden lesionar la regulación
de la presión arterial y la función renal fetal y neonatal. Las mujeres que toman
estos fármacos y se quedan embarazadas deben cambiar de tratamiento
antihipertensivo de manera inmediata.

Pre eclampsia y eclampsia. En caso de hipertensión grave o pre eclampsia a


partir de la 36ª semana de gestación, el parto es el tratamiento de elección. En la
hipertensión aguda grave de la pre eclampsia o la eclampsia, se puede administrar
hidralacina por vía intravenosa. El sulfato de magnesio es el tratamiento de
elección para prevenir las convulsiones en la eclampsia y la pre eclampsia grave.

Los medicamentos empleados en el tratamiento antihipertensor son muy variados


y pueden clasificarse de diferentes formás.

286
Se muestran los principales grupos de fármacos antihipertensivos y algunos de los
fármacos más representativos de ellos, agrupados con un enfoque fármacológico
tradicional.

Fármacos Antihipertensivos Orales

 Beta bloqueantes
•Atenolol
•Propranolol
•Propranolol de acción prolongada
•Bisoprolol
•Metoprolol
•Nadolol

 Beta bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca


•Acebutolol
•Pindolol

 Alfa y beta bloqueantes combinados


•Carvedilol
•Labetalol

 Bloqueadores alfa
•Doxazosina
•Prazosina
•Terazosina

 Inhibidores ECA
•Captopril
•Enalapril
•Fosinopril
•Lisinopril
•Quinapril

287
•Ramipril
•Cilazapril
•Trandolapril

 Antagonistas de los receptores de angiotensina


•Candesartan
•Irbesartan
•Losartan
•Telmisartan
•Valsartan

 Bloqueadores de canales de calcio


•Diltiazem
•Diltiazem liberación sostenida
•Verapamilo
•Verapamilo acción prolongada
•Amlodipina
•Felodipina
.Lercanidipina
•Nicardipina liberación sostenida
•Nifedipina acción prolongada

 Agonistas centrales alfa 2 y otras drogas de acción central


•Clonidina
•Metildopa
•Reserpina

 Vasodilatadores directos
•Hidralazina
•Minoxidil

288
Diuréticos

 Tiazidas
•Clortalidona
•Hidroclorotiazida
.Indapamida

 Del asa
•Furosemida

 Bloqueantes de canales de sodio


•Amiloride
•Triamtereno

 Bloqueantes de receptores de aldosterona


•Espironolactona
.Eplerenona

Con frecuencia, se usa uno o más de estos medicamentos para tratar la


hipertensión arterial:
•Los diuréticos también se denominan píldoras de agua. Ayudan a los riñones a
eliminar algo de sal (sodio) del cuerpo. Como resultado, los vasos sanguíneos no
tienen que contener tanto líquido y su presión arterial baja.
• Los betas bloqueadores hacen que el corazón palpite a una tasa más lenta y con
menos fuerza.
•Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (también llamados
inhibidores IECA) relajan los vasos sanguíneos, lo cual reduce su presión arterial.
•Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (también llamados BRA)
funcionan más o menos de la misma manera que los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
•Los bloqueadores de los canales del calcio relajan los vasos sanguíneos al
impedir que el calcio entre en las células

289
Los medicamentos para la presión arterial que no se usan con tanta
frecuencia abarcan:
•Los bloqueadores alfa ayudan a relajar los vasos sanguíneos, lo cual reduce su
presión arterial.
•Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central le dan una señal al
cerebro y al sistema nervioso para relajar sus vasos sanguíneos.
•Los vasodilatadores le dan una señal a los músculos en las paredes de los vasos
sanguíneos para que se relajen.
•Los inhibidores de renina, un tipo de medicamento más nuevo para tratar la
hipertensión arterial, actúan relajando los vasos sanguíneos

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN


ARTERIAL
La mayoría de los medicamentos para la presión arterial son fáciles de tomar, pero
todos los medicamentos tienen efectos secundarios. La mayoría de éstos son
leves y muchos de ellos desaparecerán con el tiempo.

Algunos efectos secundarios comunes de los medicamentos antihipertensivos


abarcan:
•Tos
•Diarrea o estreñimiento
•Vértigo o mareo leve
•Problemas de erección
•Sentirse nervioso
•Sentirse cansado, débil, soñoliento o con falta de energía
•Dolor de cabeza
•Náuseas o vómitos
•Erupción cutánea
•Pérdida o aumento de peso sin proponérselo

290
Hipotensión

La presión arterial baja, o hipotensión, ocurre cuando la presión arterial durante


y después de cada latido cardíaco es mucho más baja de lo usual, lo cual significa
que el corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben suficiente sangre.

Causas
La presión arterial que es baja e inconstante para una persona, puede ser normal
para otra. La mayoría de las presiones arteriales normales están en el rango de
90/60 milímetros de mercurio (mm Hg) hasta 130/80 mm Hg, pero una caída
significativa, incluso de sólo 20 mm Hg, puede ocasionar problemas para algunas
personas.

Hay tres tipos principales de hipotensión:


•Hipotensión ortostática, incluyendo hipotensión ortostática posprandial.
•Hipotensión mediada neuralmente (NMH, por sus siglas en inglés).
•Hipotensión grave producida por una pérdida súbita de sangre (shock), infección
o reacción alérgica intensa.

La hipotensión ortostática es producida por un cambio súbito en la posición del


cuerpo, generalmente al pasar de estar acostado a estar parado, y usualmente
dura sólo unos pocos segundos o minutos. Si este tipo de hipotensión ocurre
después de comer, se denomina hipotensión ortostática posprandial y afecta más
comúnmente a los adultos mayores, a aquellos con presión arterial alta y personas
con mal de Parkinson.
La hipotensión mediada neuralmente afecta con más frecuencia a adultos jóvenes
y niños y ocurre cuando una persona ha estado de pie por mucho tiempo. Los
niños generalmente superan este tipo de hipotensión con el tiempo.
La presión arterial baja comúnmente es causada por fármacos como los
siguientes:
•Alcohol.
•Ansiolíticos.

291
•Ciertos antidepresivos.
•Diuréticos.
•Medicamentos para el corazón, entre ellos los que se utilizan para tratar la
hipertensión arterial y la cardiopatía coronaria.
•Medicamentos utilizados para cirugía

Otras causas de presión arterial baja incluyen las siguientes:


•Anafilaxia (una respuesta alérgica potencialmente mortal).
•Cambios en el ritmo cardíaco (arritmias).
•Deshidratación.
•Desmayo.
•Ataque cardíaco.
•Insuficiencia cardíaca.
•Shock (ocasionado por infección grave, accidente cerebrovascular, anafilaxia,
hemorragia o ataque cardíaco).

Síntomas
Los síntomas pueden abarcar:
•Visión borrosa
•Confusión
•Vértigo
•Desmayo (síncope)
•Mareo
•Somnolencia
•Debilidad

Tratamiento
La hipotensión en una persona sana que no causa ningún problema,
generalmente no requiere tratamiento.

ETILEFRINA
Acción terapéutica: Antihipotensivo.
Mecanismo de acción: agonista adrenérgico alfa 1.

292
Indicaciones: Hipotensión aguda no grave. Hipotensión crónica de causa no
orgánica.
Reacciónes adversas: Cefaleas, sudoración, hipertensión, inquietud, taquicardia,
arritmias y dolor anginoso.

FENILEFRINA
Acción terapéutica: Vasopresor.
Mecanismo de acción: Como vasopresor actúa sobre los receptores alfa
adrenérgicos para producir vasoconstricción que aumenta las resistencias
periféricas, lo que produce un aumento de la presión sistólica y de la presión
diastólica.
Indicaciones: Insuficiencia vascular que no responde a la reposición adecuada
del volumen de líquidos en shock, hipotensión inducida por fármacos o
hipersensibilidad.
Reacciónes adversas: Signos de sobredosis: taquicardia, palpitaciones, cefalea,
hormigueo en manos y pies, vómitos. Pueden aparecer como efectos secundarios:
mareos, nerviosismo, temblor, disnea, debilidad no habitual.

MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL

Presión Arterial: Es la fuerza o empuje ejercido por la sangre sobre la pared de la


arteria.

Tensión Arterial: Es la fuerza de igual magnitud pero en sentido contrario ejercido


por la pared de la arteria que se opone a la distensión y es la que podemos medir.

Es el valor en mmHg que se alcanza cuando la tensión de la pared arterial llega a


la cima de la onda sistólica. La presión en la aorta, la arteria braquial y en otras
grandes arterias sube hasta un valor máximo de alrededor de 120 mmHg que es la
Presión Sistólica y cae hasta un valor mínimo de alrededor de 70 mmHg Presión
Diastólica. Por convención se anota valor de presión sistólica sobre presión
diastólica 120-70

293
¿COMO SE MIDE?
Ambiente:
• Estar en una habitación tranquila.
• Evitar ruidos y situaciones de alarma.
• La temperatura ambiente debe rondar los 20º.

Paciente:
• No comer abundantemente, no fumar, no beber alcohol ni café, ni hacer ejercicio,
al menos media hora antes de la visita.
• No tomar descongestivos.
• No tener la vejiga llena.

Postura del paciente:


• Colocar el brazo sin ropa que comprima.
• Sentarse cómodamente, con la espalda y pies apoyados (posición recomendada
para la toma habitual)
• O bien acostarse, poniendo el brazo donde se vaya a medir la PA apoyado y a la
altura del corazón.
• Esperar en esta posición 5 minutos.
• Para descartar hipotensión postural u ortostática debe medirse la PA al minuto y
a los 5 minutos tras ponerse de pie. Se confirma si hay un descenso de la PAS >
20 mmHg y/o de la PAD > 10 mmHg.
• En embarazadas a partir de las 20 semanas, se recomienda medir la PA con la
paciente en decúbito lateral izquierdo o sentada.

Equipos
• Esfingomanometro de mercurio
• Aneroides recientemente calibrados
• Aparatos electrónicos validados.

294
Los tipos de brazalete
– Adultos:
• 12 cm (ancho) x 23-24 cm (longitud). Para brazos normales.
• 15 cm x 31 o 15 x 39 cm: para personas obesas.
• 18 cm x 36 a 50 cm: para personas muy obesas o para tomar la PA en las
piernas.
– Niños:
• 3 cm de ancho para neonatos (circunferencia de brazo: 5-7,5 cm).
• 5 cm para niños de 1- 4 años (circunf. de brazo: 7,5-13 cm).
• 9 cm para niños de hasta 8 años (circunf. de brazo: 13-20 cm).
• Un manguito pequeño sobreestima las cifras de PA y un manguito demásiado
grande las infravalora. En caso de duda es preferible utilizar un manguito tan
grande como sea posible.

295
296
Técnica

1. Apoyado sobre una superficie rígida, se coloca (de preferencia) el brazo


izquierdo del paciente a nivel de la altura de su corazón.

2. El codo del paciente debe estar extendido totalmente.

3. La mano del paciente debe estar extendida, con la palma mirando hacia arriba.

4. Se rodea con el brazalete neumático el brazo del paciente, hasta que llegue a
una distancia de 3 cm. arriba del pliegue del codo.

5. La persona que va a tomar la Presión Arterial se coloca correctamente el


estetoscopio y aplica el pabellón o cápsula del estetoscopio sobre la arteria
Humeral, llamada también Braquial.

6. Con el tornillo que posee la perita de goma, se cierra para que el aire no escape
y pueda ser inflado el brazalete o el manguito.

297
7. La presión que ejerce el aire se lee en el manómetro; la cual debe ser
aproximadamente de 180 a 200 mm Hg

8. Aflojando el mismo tornillo de la perita, se disminuye la presión del brazalete


desinflándolo lentamente de modo que el manómetro baje de 2 a 3 mm Hg por
segundo.

9. Con el estetoscopio se comienzan a percibir los sonidos:

a) Cuando aparece el primer latido corresponde a la Presión Sistólica (P. S.)

b) Cuando desaparecen los latidos es la Presión Diastólica (P. D.)

Ejemplo: 120/80 corresponden a la Presión Arterial (P. A.) normal.


120 = P. S.; 80 = P. D.

10. No es recomendable tomar la P. A. 2 ó 3 veces seguidas; en caso de no haber


escuchado bien, se toma en el otro brazo o se eleva el mismo brazo del paciente
para que regrese la sangre venosa.

298
Diuréticos

Los diuréticos aumentan la excreción urinaria de agua y electrolitos y se


administran para reducir el edema asociado a la insuficiencia cardíaca, el
síndrome nefrótico o la cirrosis hepática. Algunos diuréticos se administran a dosis
más bajas para reducir la presión arterial elevada. Los diuréticos osmóticos están
indicados sobre todo para el tratamiento del edema cerebral, y también para
reducir la presión intraocular elevada.
Muchos diuréticos aumentan el volumen de orina por inhibición de la reabsorción
de iones de sodio y cloro en el túbulo renal; también modifican el intercambio renal
de potasio, calcio, magnesio y urato. Los diuréticos osmóticos actúan de manera
distinta; producen un aumento del volumen de orina por un efecto osmótico.
Aunque los diuréticos de asa son los más potentes, su duración de acción es
relativamente corta, mientras que los diuréticos tiacídicos tienen una potencia
moderada pero producen diuresis durante un período más prolongado. Los
diuréticos ahorradores de potasio son relativamente débiles. Los inhibidores de la
anhidrasa carbónica son diuréticos débiles que raramente son utilizados por su

299
efecto diurético, y se administran principalmente para reducir la presión intraocular
en el glaucoma.

DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO. Los efectos adversos del tratamiento


diurético son secundarios principalmente al desequilibrio hidroelectrolítico inducido
por los fármacos. La hiponatremia es un efecto adverso de todos los diuréticos. El
riesgo de hipopotasemia, que puede aparecer con los diuréticos tiacídicos y los de
asa, depende más de la duración de la acción que de la potencia, y es mayor con
los tiacídicos que con los diuréticos de asa (administrados a dosis equipotentes).
Los diuréticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia. También
pueden producir otros trastornos electrolíticos, como hipercalcemia (tiacidas),
hipocalcemia (diuréticos de asa) e hipomagnesemia (tiacidas y diuréticos de asa).

Los síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico son: sequedad de boca, sed,


alteraciones gastrointestinales (como náusea, vómitos), debilidad, letargia,
somnolencia, agitación, convulsiones, confusión, cefalea, dolores o calambres
musculares, hipotensión (también hipotensión postural), oliguria, arritmias.

EDAD AVANZADA. Los pacientes de edad avanzada son más sensibles al


desequilibrio electrolítico que los más jóvenes. El tratamiento se debe iniciar con
una dosis inicial más baja del diurético (a menudo alrededor de un 50% de la dosis
de adulto) y después se ajusta con cuidado según la función renal, electrolitos en
plasma y la respuesta diurética.

CLASIFICACIÓN DE DROGAS DIURÉTICAS

I. INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN DE SODIO:

a. Diuréticos Tiazídicos
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida
Xipamida

300
Piretanida
Metolazona
Politiazida
Bendroflumetiazida
Hidroflumetiazida

b. Diuréticos del Asa


Furosemida
Bumetanida
Ácido Etacrínico

c. Diuréticos Ahorradores de Potasio


Amilorida
Triamtereno
Espironolactona

II. DIURÉTICOS OSMÓTICOS


Manitol (Manitol 15 - 20 %)
Urea

III. DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA


Acetazolamida
Diclorfenamida
Etoxizolamida
Metazolamida

IV. DIURÉTICOS QUE INCREMENTAN EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL


Teofilina
Cafeína
Aminosometradina

V. OTROS DIURÉTICOS
Sales Acidificantes: Cloruro de amonio, de Calcio y nitrato de amonio.

301
Esquema de una Nefrona
1- Diuréticos osmóticos. 2- Inhibidores de A.C. 3- Mercuriales. 4- Tiacídicos. 5- De
alta eficacia. 6- Aldosterona. 7- Ahorradores de potasio. 8- Metilxantinas. 9- ADH.

I. DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN DE SODIO (saluréticos


o natriuréticos)

a. Diuréticos Tiazídicos
Son los diuréticos más importantes desde el punto de vista terapéutico. Su uso es
amplio en el tratamiento de todos los síndromes edematosos, en la hipertensión
arterial, en la diabetes insípida y en la hipercalciuria.
Mecanismo de Acción: El efecto principal de los tiazídicos se desarrolla en el
nefrón distal, inhiben la reabsorción activa de sodio en la rama ascendente gruesa
cortical del Asa de Henle, y en la primera porción del túbulo distal. El sodio se liga

302
al cloro y juntos arrastran agua. A su vez las tiazidas aumentan también la
excreción de Potasio.
USOS TERAPÉUTICOS:
1. Síndromes edematosos: Edemás de origen cardíaco, hepático o renal.
2. Hipertensión arterial
3. Hipercalciuria: (Litiasis cálcica recurrente).
4. Diabetes Insípida
ACCIÓNES FARMACOLÓGICAS
Acción Antihipertensiva: Las tiazidas son agentes de primera elección en el
tratamiento de la hipertensión leve o moderada. Además son drogas de base para
el tratamiento de todo tipo de hipertensiones, en combinación con otros agentes
antihipertensivos que potencian sus efectos gracias a los diuréticos.
Acción antidiurética en la Diabetes Insípida: Los diuréticos tiazídicos
disminuyen la eliminaciónde agua en la diabetes insípida.
EFECTOS ADVERSOS: Hipopotasemia, hiperglucemia, hiperuricemia,
hipercolesterolemia, calcemia.

b. Diuréticos de alta eficacia o del asa


Poseen una intensidad diurética mucho mayor que Tiazidas. Su acción comienza
antes de los 30 minutos por vía oral, y su duración es relativamente leve, de 4-6
horas
Mecanismo de acción: Los diuréticos de alta eficacia, o llamados también
diuréticos del asa, actúan inhibiendo la reabsorción tubular del Na y Cl, en el
segmento medular y cortical de la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
También aumentan el flujo sanguíneo renal, y el riego sanguíneo de la médula
renal, aumentan la excreción de sodio, cloruro, K, y agua.
USOS TERAPÉUTICOS:
1. Síndromes edematosos: de origen cardíaco, renal o hepático. Deben usarse
con precaución, son preferibles los tiazídicos por su acción menos intensa.
2. Insuficiencia cardíaca aguda, edema agudo de pulmón
3. Insuficiencia renal aguda
4. Hipercalcemia sintomática: Por su efecto de incremento de la calciuria.

303
5. Crisis o emergencias hipertensivas: Por la rápida disminución de la volemia, que
pueden provocar.
Acciónes farmacológicas: El efecto diurético es usualmente muy intenso. Esta
droga puede ocasionar un desequilibrio hidroelectrolítico, que puede ser grave, por
lo que debe vigilarse a los pacientes bien de cerca.
EFECTOS ADVERSOS: hipopotasemia, hiperuricemia, aumentan laexcreción de
magnesio, aumentan la eliminación del calcio, ototoxicidad, hemorragias
digestivas, hipoplasias medulares, alergia cutánea, ydisfunción hepática.

c. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO.


1. ESPIRONOLACTONA: es un antagonista competitivo de la aldosterona.
La espironolactona puede ser útil en el tratamiento del edema del síndrome
nefrótico, o de la cirrosis hepática, que cursan con altos niveles de aldosterona.
Efectos adversos: El principal puede ser la hiperpotasemia, en administraciones
crónicas, la combinación con tiazidas puede ser eficaz.
También puede producir ginecomástia por acción androgénica, dolor abdominal,
sedación, y reacciónes alérgicas cutáneas, son efectos reversibles, cuando se
suspende la medicación.
Usos terapéuticos:
1. Edemás refractarios
2. Hipertensión arterial
3. En pruebas diagnósticas, e hiperaldosteronismo primario
4. En enfermedades metabólicas y renales que cursan con hipopotasemia y
depleción de potasio.
2. AMILORIDA Y TRIAMTERENO: importante efecto ahorradorde potasio.
Su mecanismo de acción se desarrolla en el T. colector, segmento cortical, que es
el sitio de mayor eliminación de potasio. Elimina moderadamente sodio, cloro y
agua y se retiene potasio.
Efectos adversos: Hiperpotasemia, náuseas, vómitos, aceleración del tránsito
intestinal, y diarreas.
Usos terapéuticos: En terapéutica de los edemás, solos o en combinación con
tiazidas (incremento de natriuresis y ahorro de potasio).
En hipertensión arterial: también combinados con tiazidas.

304
II. DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Mecanismo de acción: Los diuréticos osmóticos (manitol al 15-20 %, y urea), son
sustancias que en solución son marcadamente hipertónicas.
Estas drogas cuando se administran por vía intravenosa, filtran por él glomérulo,
no se reabsorben o lo hacen muy escasamente por los túbulos por lo que allí
ejercen una presión osmótica, reteniendo agua. También interfieren con la
reabsorción de sodio y cloruro.
El manitol o la urea pueden ser útiles para forzar la diuresis en la intoxicación
barbitúrica, o de otro origen, alcalinizando la orina y produciendo una gran diuresis
diaria, que favorece la eliminación del agente tóxico.
Efectos adversos: Aumento agudo del volumen líquido extracelular, hipervolemia;
en pacientes con insuficiencia cardíaca, reacciónes de hipersensibilidad, cefaleas,
náuseas, etc.
Usos terapéuticos:
1 Como profilaxis de la insuficiencia renal aguda, en casos de graves
politraumatismos, operaciones cardiovasculares de gran complejidad, o en
presencia de graves ictericias o como tratamiento de transfusión de sangre
incompatible y hemólisis.
2 Para forzar la diuresis y eliminar drogas en caso de intoxicación aguda
(barbitúricos, salicilatos, bromuros, etc.).
3 Para disminuir el edema cerebral o la presión intracraneal, el volumen de LCR, o
la presión intravascular (particularmente en el pre y postoperatorio de cirugía
ocular).

III. DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA (AC)


La anhidrasa carbónica es una enzima que cataliza la reacción CO2+HO2-->
CO3H2. La enzima se encuentra distribuida ampliamente en todos los tejidos, y
para que los inhibidores de la AC, sean efectivos debe inhibirse el 99% de la
actividad enzimática.
Mecanismo de acción: La inhibición de la enzima anhidrasa carbónica disminuye
la formación de iones hidrógeno y bicarbonato a partir del dióxido de carbono y
agua, y reduce la disponibilidad de estos iones para el transporte activo. Reduce la

305
concentración plasmática de bicarbonato e incrementa la concentración
plasmática de cloruro, lo que produce acidosis metabólica sistémica. Con la
administración crónica aparece una pérdida del efecto diurético y sólo se emplea
como tal para producir diuresis alcalina en ciertos casos de sobredosis por
fármacos. Reduce la presión intraocular al disminuir la producción del humor
acuoso en 50% a 60%, probablemente por disminución de la concentración del ion
carbonato en los líquidos oculares. La acción ocular es independiente de cualquier
acción diurética. Como anticonvulsivo, si bien no está completamente determinado
el mecanismo de acción, se piensa que la inhibición de la anhidrasa carbónica en
el SNC puede aumentar la tensión de dióxido de carbono y dar como resultado un
retraso en la conducción neuronal.

DISLIPIDEMIAS

Los lípidos en nuestro organismo, son sustancias que circulan por sangre, que
son elaborados en el hígado y que tienen funciones fundamentales para nuestra
vida, entre ellas, transformarse en energía para funciones vitales.

Los lípidos en sangre están compuestos por:


TRIGLICERIDOS: proporcionan energía y se almacenan en el tejido adiposo, y su
V.N debe ser <150 mg/100ml de sangre.

COLESTEROL: Se usa en la síntesis de hormonas, ácidos biliares, y formación de


membranas, y su V.N en sangre debe ser <220mg/dl de sangre.

306
Los lípidos circulan unidos a proteínas formando las lipoproteínas, entre ellas se
destacan:
- LDL Proteínas de baja densidad o también llamado colesterol malo, y su V.N
debe ser <120mg/dl.
- HDL Proteínas de alta densidad (se forman en el hígado)o también llamado
colesterol bueno y su V.N en sangre debe ser <120mg/dl.

Qué sucede cuando nuestro organismo tiene valores de lípidos superiores a


los valores normales?
Empiezan a depositarse éstas sustancias en las arterias, lo que produce una
reducción de la luz de las arterias, con disminución del volumen de sangre
circulante, llegando incluso hasta obstrucción y oclusión completa de las arterias,
provocando isquemias cardíacas, e infartos en los tejidos irrigados por éstas
arterias en distintas partes del cuerpo.
Ésos depósitos de lípidos se llaman ateromas, provocando la enfermedad
ateroesclerosis (endurecimiento de arterias por la formación de ateromas y falta
de irrigación sanguínea).

307
Cuáles son los factores de riesgo para que se formen ateromas?

-Alimentación rica en grasas malas (embutidos, carnes rojas, etc.)


-Stress, diabetes, obesidad, alcohol
-Sedentarismo y tabaquismo
-Predisposición genética (es cuando el hígado del individuo es el propio generador
de altos valores).

TRATAMIENTO NO FÁRMACOLOGICO
 Dieta rica en: pescados que tengan aceites omega-3 y 9, aceite de oliva (pues
aumentan el HDL)
 Evitar los factores de riesgo y hacer ejercicio físico

TRATAMIENTO FÁRMACOLÓGICO

HIPOLIPEMIANTES ORALES Y SUS COMBINACIONES.

308
ESTATINAS
 Atorvastatina (N.C: Liparex, Ampliar)
 Simvastatina (N.C: Alipas, Vasotenal)
 Rosuvastatina (N.C: Rosuvast, Sinlip)

Acción terapéutica: Hipolipemiantes. Reducen el colesterol total y el LDL. Suelen


ser las drogas de primera elección.
Mecanismo de acción: reducen la síntesis hepática del colesterol.
Efectos adversos: intolerancia a la droga como trastornos gastrointestinales
(vómitos, náuseas, dolor abdominal, gastritis), dolores musculares (miopatías),
hepatitis medicamentosa.
Interacciones: con antiácidos, pues disminuyen la absorción de las estatinas.
Contraindicaciones: no en embarazo, no en trastornos hepáticos, gastritis

FIBRATOS
 Clofibrato (N.C: Elpi 500)
 Bezafibrato (N.C: Elpi Lip, Bezalip Retard)
 Gemfibrozil (N.C: Lopid 600, Lopid UD)
 Fenofibrato (N.C: Procetoken, Minuslip 200)

Acción terapéutica: Hipolipemiante.


Mecanismo de acción: Reducen la síntesis de lípidos en el hígado.
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales (vómitos, náuseas, dolor
intestinal, gastritis), aumento de peso.
Interacciones: con anticoagulantes.
Contraindicaciones: no en embarazo y lactancia, precaución en trastornos
hepáticos y gastritis.

 COLESTIRAMINA (N.C: Questran)

Acción terapéutica: Hipolipemiante (recomendado cuando el organismo no


responde con las otras drogas, ni con dieta, ni ejercicios físicos).

309
Mecanismo de acción: se une a los ácidos biliares en el intestino aumentando la
excreción fecal de los ácidos biliares. Ello provoca un incremento en la síntesis de
ácidos biliares utilizando para ello los depósitos hepáticos de colesterol. El uso
incrementado de colesterol provoca la necesidad de captar más colesterol de la
circulación; por lo tanto disminuye la formación de lípidos por utilizar el colesterol
circulante.
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales (vómitos, náuseas, estreñimiento,
gastritis).
Interacciones: disminuye la absorción de muchos fármacos (anticoagulantes
orales, ácido fólico, etc.).
Contraindicaciones: no en pacientes con obstrucción biliar, cálculos biliares,
estreñimiento

 EZETIMIBE (N.C: Cerclerol, Nalecol)

Acción terapéutica: Hipocolesteremiante (recomendado para pacientes que


generan demásiado colesterol hepático).
Mecanismo de acción: se une al colesterol en el intestino, inhibiendo su
absorción, el cual el 90% es eliminado por las heces.
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales (vómitos, diarreas, dolor
abdominal).
Interacciones: con antiácidos que tengan Mg o Al, pues disminuyen la absorción
de la droga.
Contraindicaciones: no en embarazo y lactancia, precaución en trastornos
hepáticos y gastritis
Asociaciones: suelen prescribirse asociaciones de algunas de éstas drogas, en
una misma toma, cuando un solo fármaco no alcanza a obtener los niveles
deseados.

Atorvastatina + Ezetimibe (N.C: Liparex Dúo, Ampliar Dúo)


Simvastatina + Ezetimibe (N.C: Alipas Dúo, Vasotenal EZ)

 ÁCIDO NICOTÍNICO (N.C: Niaspan)

310
Acción terapéutica: Antihiperlipemiante e hipocolesteremiante (recomendado
para pacientes con riesgo elevado de ateroesclerosis o cuando no han dado
resultado los demás fármacos, ni la dieta, ni el ejercicio físico).
Mecanismo de acción: es poco claro, pero inhibe síntesis en el hígado, inhibe
liberación de ácidos grasos del tejido adiposo y disminuye el catabolismo del HDL.
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea),
vasodilatación especialmente en la cara con aparición de rubor y calor intenso,
hiperglucemia.
Interacciones: no con comidas ni con bebidas calientes.
Contraindicaciones: no en embarazo y lactancia, precaución en trastornos
hepáticos y gastritis

Combinaciones farmacológicas
No siempre puede controlarse una hiperlipidemia importante con un solo
medicamento, por lo que se recurre cada vez más a la terapia combinada para
obtener los niveles lipídicos deseados. Las combinaciones deberían abarcar
fármacos con diferentes mecanismos de acción, por ejemplo, una estatina con un
fibrato. Aunque la combinación de estatinas y fibratos (y ácido nicotínico) puede
elevar la incidencia de miopatía, se tiende a considerar que el beneficio de bajar el
colesterol LDL en estos pacientes vale más que el pequeño aumento del riesgo de
efectos adversos.
El interés por los fibratos creció tras un estudio reciente que demostró que el
gernfibrozil reduce la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
y la mortalidad global en varones con enfermedad coronaria asociada con
colesterol HDL bajo. El gemfibrozil aumentó el colesterol HDL sin disminuir el LDL.

311
UNIDAD IX
SISTEMA RESPIRATORIO
 ALERGIA

Introducción
Una alergia es una hipersensibilidad a una partícula o sustancia que, si se inhala,
ingiere o toca, produce unos síntomas característicos. Es un tipo de reacción
inmunológica exagerada ante un estímulo no patógeno para la mayoría de la
población. Sus manifestaciones clínicas son diversas, ya que dependen del agente
causal y del órgano afectado.

La sustancia o elemento que provoca dicha reacción se denomina alérgeno, y los


síntomas provocados son definidos como reacciónes alérgicas. Cuando un
alérgeno penetra en el organismo de un sujeto que es alérgico a él, su sistema
inmunitario responde produciendo una gran cantidad de anticuerpos llamados IgE.
La sucesiva exposición al mismo alérgeno produce la liberación de mediadores
químicos, en particular la histamina, que producirán los síntomas típicos de la
reacción alérgica.
Los síntomas se manifiestan clínicamente según el órgano en el que actúen los
mediadores liberados: en la piel pueden producir eritema, angioedema (hinchazón)
y prurito (picor), así como lesiones habonosas (ronchas) propias de la urticaria y/o
312
de la dermatitis, en los bronquios producirán broncoespasmo, inflamación y
aumento de secreciones, característicos del asma, mientras que en la mucosa
nasal, producen inflamación y prurito, que desencadenará estornudos, así como
aumento de secreción mucosa, propio de la rinitis. En el tracto digestivo causará
diarrea, vómitos y dolor abdominal, síntomas que aparecen en la alergia
alimentaria. Además, cuando el contacto con el alérgeno se produce vía general
(como la inoculación de veneno de himenópteros tras la picadura de abeja o
avispa, la administración de un medicamento o la ingesta de alimento), pueden
aparecer síntomas en órganos distantes o incluso una afectación severa de varios
órganos (urticaria, broncoespasmo, hipotensión arterial, taquicardia), que se
conoce como anafilaxia.
El eczema atópico (o dermatitis atópica) es a menudo la primera manifestación del
paciente atópico, sobre todo en niños, y la intervención temprana puede ofrecer
una oportunidad de impedir o detener la denominada marcha alérgica: aparición
progresiva de distintas enfermedades alérgicas (alergia alimentaria,
rinoconjuntivitis, asma).
Alergia es una reacción anormal, inadaptada y exagerada del sistema inmune ante
sustancias que comúnmente no son bien toleradas.

313
Clasificación de reacciones de Hipersensibilidad
La alergia se incluye dentro de las reacciónes de Hipersensibilidad (respuesta
inmune patológica o inmunopatología) que Gell y Coombs clasifican en cuatro
tipos:
 Tipo I - Inmediatas o alérgicas o atópicas: Basadas sobre la reacción al IgE.
 Tipo ll – Mediadas por anticuerpos.
 Tipo lll - De complejos inmunes.
 Tipo IV - Retardadas.
Una sustancia frecuentemente inofensiva puede provocar en ciertos casos
reacciónes patológicas del tipo alérgico.

314
Etiología
Las causas de las alergias son diversas. Generalmente una alergia es de origen
hereditario. Sin embargo no es común que se herede la alergia a una sustancia en
específico, sino la tendencia a ser alérgico a alguna sustancia. La predisposición
genética para presentar reacciónes alérgicas se denomina atopia, definida como la
tendencia personal o familiar para producir anticuerpos IgE en respuesta a
alérgenos. Por tanto, la atopia no significa presencia de enfermedad alérgica
(rinitis, asma, alergia alimentaria, dermatitis, etc), sino una tendencia aumentada a
desarrollarla.

Alérgenos

Los alérgenos pueden dividirse en 4 tipos:

 Alérgenos inhalables: Son los causantes de las alergias respiratorias y


entre los más comunes pueden citarse los pólenes de las plantas, las
esporas de las levaduras, productos de insectos, caspa y pelos de los
animales, polvo ambiental en el hogar y poluciones industriales.
 Medicamentos: Los medicamentos pueden producir una gran variedad de
trastornos de patogenia inmunológica. Así se han descrito púrpuras y
anemias hemolíticas autoinmunes. Estos procesos no están regidos por
anticuerpos IgE, sino por anticuerpos IgM o IgG, que activan el
complemento e intensifican la fagocitosis. Los fármacos también son
capaces de causar lupus eritematoso sistémico y muchas otras dolencias.
 Alérgenos por inoculación o contacto: En cuanto a los alérgenos por
contacto, cabrían citar un gran número de compuestos químicos y
derivados orgánicos que producen en general, dermatitis alérgica o
315
dermatitis de contacto, pero éstas no está regidas por los anticuerpos IgE,
ellas son del tipo de reacciónes de hipersensibilidad retardada. En lo que
respecta a los alérgenos por inoculación hay que citar a las picaduras de
insectos entre los que cabe destacar a los del género Himenóptera, en la
cual se hallan las avispas, cuya picadura en individuos sensibilizados puede
llegar a desencadenar el shock anafiláctico. Es de destacar que es
importante el número de individuos sensibilizados a la picadura de avispas.
 Alimentos: La alergia a los alimentos es menos frecuente de lo que se
supone, pues se diagnostican un gran número de trastornos
gastrointestinales como alérgicos, cuando en realidad no lo son. No
obstante, hay algunos alimentos que pueden desencadenar reacciónes
anafilácticas, que se manifiestan con diarrea, vómitos, urticaria, asma e
incluso shock anafiláctico. Los alimentos que causan alergia con más
frecuencia, son la leche de vaca, la clara de huevo, los mariscos y los frutos
secos. La proteína responsable de la leche es la caseína, siendo la
ovomucoide la de la clara de huevo.

Fisiopatología
En los sujetos genéticamente predispuestos, se producen moléculas de IgE
específicas para un determinado alérgeno, que tienden a fijarse a su receptor de
alta afinidad, presente en la membrana de mastocitos y, en menor medida, de los
basófilos, y a su receptor de baja afinidad, que se encuentra en otras muchas
células. Posteriores contactos con el alérgeno producirán una liberación de
mediadores capaces de producir los síntomas característicos de las enfermedades
alérgicas de mayor o menor intensidad dependiendo de la hiperreactividad del
órgano de choque. La reacción alérgica se denomina de hipersensibilidad
inmediata, porque, en general, aparece rápidamente (en la primera hora) tras el
contacto con el antígeno (alérgeno).
Los mediadores mástocitarios se clasifican en preformados o primarios y
secundarios o sintetizados de novo. Los primeros son los responsables de la
respuesta temprana (primera hora tras la exposición antigénica) y los segundos de
la respuesta tardía (aparece más de una hora después del estímulo). Estos
mediadores causan vasodilatación con aumento de la permeabilidad vascular,

316
contracción del músculo liso, agregación plaquetaria, infiltrado inflamatorio
eosinófilos, aumento de la secreción de moco y estímulo de los nervios sensitivos.
La fase tardía tiene como protagonista indiscutible la aparición de una reacción
inflamatoria. Esta vía final común de muchas reacciónes alérgicas está facilitada
por la actividad de los mediadores mástocitarios de fase tardía. Esta fase tardía
inflamatoria es la responsable del daño epitelial, y de la aparición de infiltrados
celulares y depósitos de fibrina en el órgano diana, que cronifican la reacción de
hipersensibilidad.

Clasificación de las reacciones alérgicas


 Según el origen del alérgeno se distinguen los siguientes tipos:
– Alergia a alimentos
– Alergia al polen ( polinosis, arcaicamente "fiebre del heno")
– Alergia a los ácaros del polvo
– Alergia a las picaduras de ciertos insectos (por ejemplo: abeja)
– Alergia a los epitelio descamados de los animales
– Alergia a los metales: La alergia más frecuente entre las de este tipo, es la
alergia al níquel, el cual se halla presente en prácticamente todas las
aleaciones de metales no-nobles y a veces en algunas aleaciones de oro
bajo. La alergia al níquel está mediada por un mecanismo de
hipersensibilidad tipo 4, con inflamación producida por liberación de
mediadores directamente por los linfocitos. Los síntomas más frecuentes
son la producción de eccemás en la zona de contacto con los metales
(bisutería, metales de cierres de ropa interior, etc.). La mejor manera de
prevenirla es evitando el contacto con estos metales, y una vez aparecida,
con corticosteroides (corticoides) aplicados localmente a corto plazo.
Aunque los síntomas desaparezcan y la alergia parezca remitir, la
naturaleza de la sensibilización es crónica, con épocas de más o menos
tolerancia.

Cuadro clínico
 Los síntomas y los signos clínicos que pueden presentarse son:
– Cutáneos: eczema de contacto, urticaria y edema angioneural

317
– Pulmonares: asma, neumopatía intersticial, neumopatía en eosinófilos
– Oculares: conjuntivitis, queratitis
– Otorrinolaringológicos: rinitis, sinusitis, epistaxis, anosmia
– Digestivos: vómitos, diarreas, dolor abdominal
– Hematológicos: anemia, trombopenia, leucopenia, eosinofilia

 Las características clínicas generales de las reacciónes alérgicas son:


– Anafilaxia (Shock anafiláctico): Es un síndrome caracterizado por una
migración másiva desde los vasos sanguíneos de líquidos a los tejidos
provocando inflamación en distintos órganos del cuerpo humano y
taquicardia e hipotensión; si no se trata como una urgencia vital, provoca la
muerte por colapso cardíaco. Según el modo de presentación, existen dos
tipos:
 Inmediata: Se produce normalmente cuando el alérgeno entra en el
torrente sanguíneo rápidamente. Las causas son principalmente por
medicamentos y picaduras de insectos.
 Retardada: Cuando un alérgeno entra en contacto con el ser humano
por vía digestiva, contacto o inhalada. Las causas son alimentos,
medicamentos por vía oral, látex por contacto cutáneo, etc.
– Rinitis alérgica: Afecta a la mucosa nasal y es causada por pólenes de
árboles, gramíneas, etc.
– Trastornos gastrointestinales: Náuseas, vómitos y diarrea.
– Rash cutáneo: Erupción cutánea derivada de una alergia a una sustancia.
– Asma extrínseca: Es una enfermedad inflamatoria muy compleja que afecta
a los bronquios y bronquiolos donde una sustancia que resulta
normalmente inerte para el ser humano actúa como un disparador del
proceso de inflamación de los tejidos orgánicos de la mucosa bronquial
mediados por la IgE. Constituye más del 50% de los casos de asma. Se
caracteriza por su predominio nocturno junto a una hiperreactividad de las
vías respiratorias bajas frente a la exposición a antígenos comunes
inhalados del medio ambiente.

318
Crisis alérgica
 Las crisis alérgicas graves pueden estar acompañadas por:
– El shock anafiláctico: Reacción alérgica aguda y extrema que puede ser
letal.
– El edema de Quincke, o angioedema.
– Vértigos, síncopes, desvanecimiento, náuseas
– Inflamación de labios, párpados, dedos, prurito o comezón en todo el
cuerpo.
– Dificultad respiratoria (disnea).
– Malestar o decaimiento.
– Urticaria (suele ser provocada por picaduras, medicamentos, látex, etc.).
– Estornudos: rinitis alérgica

Diagnóstico
Para diagnosticar una enfermedad alérgica se debe establecer una correlación
entre la sintomatología observada, el alérgeno desencadenante y la participación
del sistema inmune. Debe iniciarse con una historia clínica del paciente,
considerando los antecedentes familiares, y un examen físico. En muchos casos
se debe recurrir a una serie de pruebas complementarias que permiten poner en
evidencia la presencia del alérgeno sospechoso.
El método diagnóstico más frecuentemente utilizado son las pruebas realizadas en
la piel (conocidos como ―test cutáneos‖ o Prick test) y son muy útiles para ayudar a
confirmar / descartar las alergias y consecuentemente reducir las reacciónes
adversas y limitar la evitación y los medicamentos innecesarios.

Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes debe partir del concepto de que las
enfermedades alérgicas están causadas por una reacción inmune alterada a un
agente externo y son, en realidad, enfermedades crónicas que presentan
reagudizaciones. Por tanto, debe evitarse realizar exclusivamente realizar
tratamiento sintomático de las manifestaciones agudas y un tratamiento correcto
debe incluir tres pilares: evitación del alérgeno, tratamiento fármacológico y
modificación de la respuesta inmunológica alterada.

319
 Evitación del alérgeno
Debe ser el primer pilar del tratamiento, especialmente en situaciones en que el
alérgeno puede ser evitado: alimentos y medicamentos. Hay que tener en cuenta
que alimentos o medicamentos de la misma familia o similar estructura química,
pueden producir síntomas y también deben evitarse. Los alérgenos inhalados
(ácaros, pólenes, hongos, epitelios de animales) son más difíciles de evitar y
requieren medidas específicas para cada uno de ellos.

 Tratamiento fármacológico
Se realiza sobre el órgano diana y debe incluir tratamiento de mantenimiento
(generalmente antiinflamatorio) y tratamiento de los síntomas agudos que pueden
aparecer tras el contacto intenso con el alérgeno. El tratamiento fármacológico
varía según el órgano afectado: son comunes el uso de antihistamínicos en la
Rinoconjuntivitis alérgica, así como glucocorticoides locales (nebulizados), que
consiguen un efecto antiinflamatorio potente con escasos efectos adversos. En el
Asma también se utilizan los glucocorticoides locales (inhalados) como fármacos
de mantenimiento, aunque frecuentemente se asocian con broncodilatadores.
También se utilizan otros fármacos como los antileucotrienos, que también
producen un efecto antiinflamatorio. En las lesiones dérmicas también se utilizan
los antihistamínicos, aunque con una eficacia variable. La presencia simultánea de
síntomas alérgicos severos y generalizados (ahogos, hipotensión, taquicardia,
angiedema, urticaria) tras la ingesta de un alimento o la administración de un
medicamento al que el paciente es alérgico (anafilaxia), exige tratamiento
intensivo que, en muchas ocasiones, requerirá el uso de adrenalina intramuscular.
También puede ser necesario el uso de adrenalina tras una reacción anafiláctica
tras picadura de himenópteros (avispa o abeja) en pacientes sensibles.

 Inmunoterapia con alérgenos o Desensibilización


La modificación de la respuesta inmunológica alterada es muy útil en pacientes
diagnosticados de alergia respiratoria (Rinoconjuntivitis y Asma), en los que es
muy difícil evitar el contacto con el alérgeno, por la ubicuidad del mismo (pólenes,

320
ácaros, epitelios de animales u hongos) y en pacientes alérgicos a veneno de
himenópteros.
En ambos casos se ha demostrado que el uso de Inmunoterapia con alérgenos, es
capaz de modificar las alteraciones inmunológicas de los pacientes alérgicos en
distintos niveles y mejorar los síntomas de forma consistente y prolongada. El uso
de este tratamiento debe realizarse por personal especializado y tras un
diagnóstico alergológico riguroso que objetive el agente causante de los síntomas.
Consiste en la administración controlada progresiva (vía subcutánea o sublingual)
de un extracto purificado del alérgeno responsable de los síntomas del paciente,
buscando que su organismo se vaya habituando o se vuelva "tolerante" al
alérgeno poco a poco.
Existen varios tipos de Inmunoterapia o vacunas de alergia; en general se
administran inicialmente de forma semanal o varios días y una vez alcanzada la
dosis de mantenimiento, se hace mensual o semanalmente, siendo necesario
habitualmente que la vacuna se haga durante 3-5 años ya que su efecto curativo
es lento y progresivo. Es la única terapia capaz de modificar el curso natural de las
enfermedades alérgicas. Además, como en todas las enfermedades crónicas, en
el tratamiento del paciente alérgico se debe incluir aspectos educativos, que
incluya las características de su enfermedad, sus posibilidades terapéuticas y las
peculiaridades del alérgeno causante de su sintomatología. Por ello, en todo
paciente con sospecha de enfermedad de origen alérgico debe realizarse un
estudio alergológico completo, que debe ser la base de todas las decisiones
terapéuticas posteriores.

Reacciones alérgicas más comunes

Urticaria
La urticaria se debe a una reacción anafiláctica de los mastocitos de la piel y se
manifiesta como una erupción de presentación súbita en determinadas áreas,
consistente en una hinchazón localizada y circunscripta como manchas,
generalmente pruriginosas. La parte central del área hinchada tiene color pálido y
el resto y la zona circundante presentan un eritema intenso. Los alérgenos que
más comúnmente causan la urticaria, son alimentos y fármacos, aunque también

321
puede ser desencadenada por alérgenos inhalables, causa por la cual, puede
venir acompañada de rinitis y asma alérgica.

Rinitis alérgica
Es la más frecuente de las reacciónes alérgicas por alérgenos inhalables. Suele
comenzar en la infancia y en la adolescencia, aunque puede también
desencadenarse a cualquier edad. Se trata de una reacción anafiláctica localizada
en la mucosa nasal y/o conjuntiva, que se traduce por una gran hiperemia y
edema de estas mucosas con profusa secreción nasal y lacrimal. La rinorrea se
presenta con un intenso escozor de la mucosa que provoca accesos paroxísticos
de estornudos y obstrucción nasal. A veces, se manifiesta sólo o principalmente
por conjuntivitis con un intenso lagrimeo. Los alérgenos que más comúnmente
provocan la rinitis alérgica son los pólenes o epitelios descamativos de animales.

322
FÁRMACOS ANTIHISTAMÍNICOS

Los antihistamínicos son los fármacos más empleados en el tratamiento de las


enfermedades alérgicas.
Se trata de un grupo de fármacos cuya característica común es la de bloquear los
efectos de la histamina. Ésta es una sustancia química presente en todos los
tejidos corporales, que interviene en muchos procesos fisiológicos, desde las
reacciónes alérgicas a la secreción ácida del estómago; y a nivel del sistema
nervioso central (SNC), determina en gran parte la sensación de hambre y los
ritmos sueño-vigilia.
Para ello, la histamina actúa a través de cuatro tipos distintos de receptores: H1,
H2, H3 y H4. Los antihistamínicos propiamente dichos son los bloquentes
específicos de los receptores H1, y el término antihistamínico se reserva pues

323
para estos fármacos; aunque también existen inhibidores de los receptores H2,
que inhiben la secreción ácida del estómago y se usan en las úlceras, gastritis y
enfermedades por reflujo (visto en unidad IX).

¿Para qué se utilizan los antihistamínicos?


Los antihistamínicos se emplean en el tratamiento sintomático de enfermedades
alérgicas como las rinitis y urticarias agudas o crónicas, y en el control del picor y
del rascado de diversas causas, ya que muchos de los efectos de las reacciónes
alérgicas (picor de ojos, goteo de nariz, picor de piel) están causados por la acción
de la histamina. Por otra parte, los antihistamínicos se usan en el tratamiento y
prevención del mareo del movimiento (cinetosis) y de algunos vértigos, y en el
tratamiento inicial del insomnio y de la migraña. Se han empleado también como
estimulantes del apetito, aunque esta indicación se halla en entredicho. Los pocos
antihistamínicos disponibles por vía parenteral (intramuscular o intravenosa) se
usan asimismo como complemento de la adrenalina y los corticosteroides, en el
tratamiento urgente de la anafilaxia, o shock alérgico generalizado grave.

¿Cuántas clases de antihistamínicos hay?


Los antihistamínicos suelen clasificarse en seis grupos químicos, pero desde el
punto de vista clínico se clasifican en antihistamínicos clásicos o de 1º
Generación, y antihistamínicos no sedantes o de 2º Generación.

Los antihistamínicos clásicos o de primera generación son fármacos que


penetran bien en el SNC y son poco selectivos en sus acciónes. Por todo ello,
causan diversos efectos indeseables como sedación, somnolencia, aumento del
apetito y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento
y/o retención de orina); algunos de estos efectos también se han utilizado con
fines terapéuticos, como sus acciónes de inhibición del vómito y el mareo, o la
acción de secar las mucosas para aliviar el goteo nasal.

Los antihistamínicos no sedantes o de segunda generación actúan más


selectivamente sobre los receptores H1 y penetran menos en el SNC, por lo que
se consideran más seguros desde el punto de vista del rendimiento laboral y

324
escolar, la conducción de vehículos y otras actividades diarias que dependen del
grado de somnolencia y lasitud.
Además presentan, en general, menos interacciones medicamentosas que los
fármacos clásicos. Por otra parte, sus características farmacológicas permiten en
la mayor parte de los casos su uso en dosis única diaria. Los antihistamínicos de
2ª Generación se emplean sobre todo en la rinoconjuntivitis alérgica y en la
urticaria aguda y crónica, aunque sólo como tratamiento de mantenimiento, ya que
existen en comprimidos, gotas o jarabes, en aerosoles nasales y en colirio, pero
carecen de presentaciones por vía intramuscular o intravenosa.

ANTIHISTAMÍNICOS H1

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

 DE PRIMERA GENERACIÓN - SEDANTES


 Carbinoxamina
 Ciproheptadina
 Clorfeniramina

325
 Dexclorfeniramina
 Difenhidramina
 Dimenhidrinato
 Ketotifeno
 Oxatomida
 Hidroxicina

 DE SEGUNDA GENERACION - NO SEDANTES


 Cetirizina
 Desloratadina
 Fexofenadina
 Levocetirizina
 Loratadina
 Rupatadina
 Azelastina
 Olopatadina

 CONGESTIÓN NASAL

Resfrío común y Gripe


Con la llegada de la temporada invernal se incrementa enormemente la frecuencia
de los resfriados, uno de cuyos síntomas más comunes y más molestos es, sin
duda, la congestión nasal. Este síntoma es uno de los que con mayor frecuencia
acompaña a las afecciones agudas del tracto respiratorio superior.
El resfriado afecta cada año a millones de personas en todo el mundo y es la
causa de mayor ausentismo laboral. Actualmente sólo se dispone de tratamiento
sintomático, que obviamente aliviará los síntomas y curará posibles
complicaciones. Aunque se confunde a menudo con la gripe, esta última puede
tener consecuencias fatales; es por ello que la distinción entre una y otra
enfermedad resulta fundamental de cara a atender adecuadamente a los
pacientes de mayor riesgo.

326
El resfriado es una inflamación de las vías respiratorias altas y puede estar
causado por una amplia variedad de virus, aunque los rinovirus causan la mitad de
los procesos catarrales, seguidos de los coronavirus.
En los meses fríos, al permanecer mayor tiempo en lugares cerrados, poco
ventilados y secos, las posibilidades de presentar un resfriado aumentan. Los virus
se transmiten por contacto con objetos infectados o a través de la saliva que se
lanza al hablar o estornudar, lo que convierte a esta enfermedad en sumamente
contagiosa. El período de incubación, que suele oscilar entre 24 y 72 h, definirá la
seriedad del catarro contraído.
Un enfriamiento por sí mismo no da lugar a la aparición de un catarro; sin
embargo, en situación de vasoconstricción, desciende la temperatura de la
mucosa nasal, lo que facilita la entrada en el organismo de los virus. Fatiga
excesiva, estrés emocional o alteraciones rinofaríngeas previas son otros factores
que facilitan el contagio.
Los síntomas que incluye el cuadro catarral son los siguientes: congestión nasal,
dolor de cabeza, fiebre, dolor de oído, dolores musculares y articulares,
conjuntivitis, etc. Otros síntomas que también pueden estar presentes son dolor de
garganta, fatiga o debilidad moderada y tos seca de suave a moderada.
327
Entre los procesos que con más frecuencia se confunden con un resfriado, se
destaca la gripe. Si bien desde la perspectiva farmacológica no tiene especial
trascendencia distinguir entre una y otra, desde el punto de vista del pronóstico la
diferenciación es fundamental, pues mientras el catarro suele ser inofensivo, el
proceso gripal puede complicarse y convertirse en neumonía o incluso derivar en
casos de muerte.
La tabla 1 recoge las principales características de uno y otro proceso.

La congestión nasal es uno de los síntomas que con mayor frecuencia acompaña
a las afecciones agudas del tracto respiratorio superior.
Muchas personas piensan que la nariz resulta congestionada (tapada) debido al
exceso de moco espeso, pero esta afirmación no es correcta. La congestión nasal
puede ser causada en numerosas ocasiones por los mismos factores que originan
el goteo nasal, incluidos resfriados, alergias, infecciones sinusales y gripe.

328
Igualmente, el uso excesivo de algunos nebulizadores o gotas nasales puede
llevar a que aparezca la congestión.
En la mayoría de los casos, la obstrucción nasal se debe a la inflamación de la
mucosa nasal, causada por algún proceso viral, como ocurre frecuentemente en el
resfriado.
Cuando los virus invaden las membranas mucosas, especialmente en las fosas
nasales, los vasos sanguíneos se dilatan, por lo que causan tumefacción. La
obstrucción es todavía mayor cuando a la tumefacción se une la presencia de
abundante mucosidad.
Una de las complicaciones más habituales del resfriado y, por ende, de la
congestión nasal, es la sinusitis, que consiste en la inflamación de la mucosa de
los senos paranasales. Cuando la sinusitis es secundaria a un resfriado común, el
origen de la inflamación es el proceso infeccioso generador del propio catarro;
clínicamente, la principal característica de esta enfermedad es el dolor, que puede
ser nasal, facial, o verdadera cefalea.

FÁRMACOS DESCONGESTIVOS
El tratamiento fármacológico de la congestión nasal se basa en el empleo de
medicamentos que alivien la sintomatología, es decir, que mejoren la
permeabilidad de las membranas mucosas..

 Agonistas alfa-adrenérgicos
Los fármacos más usados para el tratamiento de la congestión nasal son los
agonistas alfa adrenérgicos, también conocidos como simpaticomiméticos. Su
mecanismo de acción se describe a continuación.

Mecanismo de acción de los simpaticomiméticos


El estado de los sinusoides nasales, cuyo contenido sanguíneo determina el
llenado de la mucosa nasal, está regulado por mecanismos de tipo adrenérgico,
específicamente mediados por receptores alfa.
Tanto la activación de los receptores α 1 como la de los α 2 produce la contracción
de las células musculares vasculares y reduce el contenido de sangre de la

329
mucosa, lo que causa la descongestión de ésta y el aumento del flujo aéreo. De
los 2 tipos de receptores, los α 2 son los principales responsables del proceso.

Vía de administración, posología y precauciones de uso


Los agonistas alfa adrenérgicos usados para tratar la congestión nasal pueden
administrarse por vía tópica o sistémica.
 Los descongestivos tópicos, aplicados directamente en las fosas nasales
en forma de gotas, nebulizador o gel, son agentes simpaticomiméticos que
causan la constricción de las arterias y, por consiguiente, reducen el flujo
sanguíneo, con lo que disminuye la congestión nasal.
 Fenilefrina
 Xilometazolina
 Oximetazolina
 Nafazolina
 Tramazolina

 Los descongestivos sistémicos son aminas simpáticas que se


administran por vía oral, y que después de una amplia distribución llegan a
la mucosa nasal, donde ejercen su acción vasoconstrictora.
 Fenilefrina
 Pseudoefedrina

En general, se prefiere la utilización de los descongestivos tópicos, ya que tienen


una acción más rápida, con menos efectos secundarios sistémicos. Son también
muy eficaces para aliviar la congestión nocturna. Todos ellos tienen una actividad
muy parecida; las diferencias de potencia suelen compensarse con ajustes en la
concentración de las soluciones, mientras que la única diferencia digna de tener
en cuenta es la duración de la acción.
Los descongestivos tópicos de elección son los que presentan una duración de
acción más prolongada (8-12 h), ya que están menos asociados a un posible
efecto rebote y causan menos rinitis medicamentosa; así pues, los principios
activos de elección son oximetazolina y xilometazolina.

330
Los descongestivos sistémicos no suelen ocasionar congestión de rebote.
Además, producen una vasoconstricción más duradera y completa, pues hay
zonas de la mucosa nasal y paranasal que no se alcanzan en administración
tópica. Sus desventajas son una acción más lenta y, sobre todo, la producción de
una vasoconstricción periférica generalizada, que en ciertos casos puede dar lugar
a problemas de hipertensión.

En los casos que se señalan a continuación, no se aconseja el empleo de


descongestivos orales:
* Hipertiroidismo: posible riesgo de taquicardia y arritmia.
* HTA y enfermedad cardíaca: posible elevación de la presión sanguínea.
* Diabetes: riesgo de hiperglucemia.
* Tratamiento con IMAO: riesgo de arritmia, taquicardia, hipertensión grave e
hiperpirexia.
* Glaucoma de ángulo cerrado: riesgo de exacerbación.
* Embarazo y lactancia.

331
Rinitis medicamentosa
La rinitis medicamentosa, también conocida como rinitis química, es un proceso
inflamatorio crónico de las membranas de la mucosa nasal, consiguiente al uso
prolongado de agentes vasoconstrictores tópicos.
El bloqueo nasal grave da lugar a respiración por la boca, sequedad, dolor de
garganta, ronquidos, insomnio y excesiva sudoración al dormir.
El diagnóstico de la rinitis medicamentosa se establece por un historial de uso
prolongado de descongestivos tópicos y obstrucción nasal constante. Los
individuos con obstrucción nasal crónica corren el riesgo de desarrollar una rinitis
medicamentosa. Los pacientes con diversas enfermedades nasales, como
desviación del tabique nasal, infecciones respiratorias del tracto alto o rinitis
alérgica, que utilizan descongestivo de uso tópico nasal para aliviar los síntomas,
acaban en sobredosificación. Clínicamente es difícil distinguir entre una rinitis
medicamentosa y una rinitis vasomotora o alérgica; particularmente, el bloqueo
nasal sin descargas es el síntoma principal. Por tanto, resulta importante preguntar
al paciente con obstrucción nasal si consume descongestivos nasales tópicos, con
el objeto de ir asegurando el diagnóstico de una rinitis medicamentosa.

La rinitis medicamentosa se debe al uso desaconsejado, a dosis superiores a las


recomendadas y a una duración de tratamiento muy superior a la que ha sido
aprobada para el medicamento descongestivo. La presencia de algunos
conservantes en estas fórmulas puede dar lugar a un agravamiento patológico
sintomático.
El tratamiento de la rinitis medicamentosa pasa por la utilización de esteroides
tópicos y orales, con objeto de acabar con la dependencia del nebulizador nasal.

332
 Cloruro de sodio solución hipertónica (3%)

Este medicamento se utiliza en:


– La higiene y lavado de las fosas nasales en adultos, cuando las condiciones
fisiológicas lo requieren; como en el caso de congestión nasal, irritación
nasal, ardor, obstrucciones, resfríos y heridas nasales.
– Como coadyudante para aliviar la congestión producida por sinusitis, rinitis,
alergia y goteo post nasal.

Dosificación:
La dosis debe ser según prescripción médica, sin embargo la dosis comúnmente
recomendada es:
– Niños: aplicar el producto 1 vez en cada fosa nasal 2 – 4 veces al día según
sea necesario. Se recomienda acostar al niño de espaldas. Deje actuar
unos minutos y de ser necesario extraer la secreción nasal.
– Adultos: Aplicar el producto 1 a 2 veces en cada fosa nasal 2- 4 veces al
día según sea necesario. Respirar profundamente varias veces para
asegurar la penetración de la sustancia en la nariz. Deje actuar algunos
minutos y de ser necesario extraer la secreción nasal.

333
Modo de uso:
– Límpiese la nariz suavemente con un pañuelo.
– Introduzca la punta del atomizador en una de las fosas nasales y cierre la
otra presionándola con ayuda de un dedo.
– Incline la cabeza un poco hacia delante y pulverice la solución, aspirando
profundamente, exhale luego por la boca.
– Incline la cabeza un poco hacia atrás por unos pocos segundos para dejar
que el medicamento actúe.
– Espere unos pocos segundos antes de pulverizar en la otra fosa nasal
utilizando el mismo procedimiento.
– Limpie la punta del atomizador y luego tápelo. Guárdelo a temperatura
ambiente, lejos del alcance de los niños.
– Para la aplicación en niños re recomienda acostar al niño de espaldas y
luego proceder a introducir el aplicador en la fosa nasal. Puede ser
necesario extraer las secreciones nasales después de dejar actuar el
producto.

Efectos no deseados:
La irrigación de cavidades del cuerpo y de tejidos, no debiese presentar efectos
adversos si la administración se realiza de acuerdo a los procedimientos
apropiados. Un excesivo volumen de presión durante la irrigación de cavidades
cerradas puede provocar distensión o daño de los tejidos

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA


 El mal uso de los medicamentos, en este caso los vasoconstrictores
empleados incorrectamente para paliar la congestión nasal, sin duda una
de las llamadas enfermedades menores, acaba ocasionando una
enfermedad más compleja, como es la rinitis medicamentosa. Este es uno
de los numerosos ejemplos en los que el asesoramiento farmacéutico es
fundamental de cara a lograr una automedicación responsable y un uso
racional de los medicamentos.
 El farmacéutico comunitario puede y debe ejercer su labor de educador
sanitario, especialmente necesaria para lograr una adecuada utilización de

334
los medicamentos que no requieren prescripción médica, que por el hecho
de no necesitar esa prescripción no pueden emplearse sin el asesoramiento
de un profesional sanitario, ya que tienen la misma relación beneficio/riesgo
que cualquier otro medicamento, independientemente de que para la
dispensación sea necesaria o no la receta médica.

 TOS

De todas las enfermedades que afectan al aparato respiratorio, la tos, sin lugar a
dudas, es el síntoma más usual y el que afecta en mayor grado a todo tipo de
pacientes. Este hecho justifica plenamente que los medicamentos que incorporan
activos antitusígenos y expectorantes se requieran en las oficinas de farmacia,
especialmente en los meses más fríos, con elevada frecuencia.
La tos, aunque se da la posibilidad de que pueda inducirse voluntariamente, es un
acto reflejo con actividad predominantemente protectora del árbol respiratorio. En
este acto se expulsa aire a gran velocidad procedente de los pulmones. El
mecanismo de defensa mecánico que ofrece la tos, junto con el sistema mucociliar
y el peristaltismo bronquial, está destinado a expulsar de las vías respiratorias
tanto las partículas extrañas introducidas junto con el aire inspirado como las
secreciones mucosas presentes en estas vías.
La tos también puede ser un signo patológico de una condición que requiera por
sus características atención médica.
En términos generales, la tos puede considerarse como el mejor y más eficaz
sistema de defensa del organismo frente a una agresión interna o externa que
afecte al aparato respiratorio. Únicamente en un porcentaje muy bajo de los casos
deberá tratarse como un fenómeno social o psíquico.

Mecanismo fisiológico de la tos


La tos se produce de forma automática, mediante un mecanismo reflejo más o
menos complejo originado por la irritación de los receptores de la tos, que están
distribuidos ampliamente por el árbol respiratorio. Las terminales nerviosas
irritadas envían la información, vía médula espinal, a través del vago y nervio
laríngeo superior hasta el llamado «centro de la tos» o «centro regulador», situado

335
en el bulbo raquídeo, que desencadena las instrucciones necesarias para que se
inicie la maniobra de la tos.

Tipos de tos
Cualquier criterio empleado para realizar una clasificación de los tipos de tos
converge en la existencia de dos grandes grupos: tos productiva y tos seca.
 Tos productiva: Denominada popularmente como tos blanda, es la que se
presenta acompañada de mucosidad en las vías respiratorias y
expectoración.
 Tos improductiva o seca: Es una tos molesta, fatigante, sin expectoración,
que normalmente responde a estímulos irritativos sobre vías respiratorias
altas.

Si bien ésta es la clasificación básica, pueden distinguirse distintos tipos de tos en


función de los diferentes parámetros que se pueden tener en consideración. Por

336
ejemplo, según sus diferentes implicaciones, podríamos distinguir entre: grave,
crónica, irritativa, metálica, psicógena, amigdalina y posicional.

Tratamiento de la tos
Si se parte de la premisa de que la tos es un síntoma y no una enfermedad, las
pautas generales que hay que seguir en su tratamiento estarán basadas en calmar
la tos seca y no productiva mediante la administración de antitusígenos. Por otro
lado, hay que facilitar la tos productiva con expectorantes y mucolíticos, de forma
que se impida la retención de secreciones mucosas.
Ambas medidas deberán estar complementadas con la implantación de normás
higienico-dietéticas que tiendan a humidificar las vías respiratorias y disminuir la
irritación resultante del acto reflejo de la tos.

Fármacos más utilizados


Los principios activos destinados a tratar la tos pueden dividirse, en función de su
mecanismo de acción, en dos grupos:
 fármacos de acción central: son los que actúan sobre el centro bulbar de la
tos y suprimen o inhiben su acto reflejo.
 fármacos de acción local o periférica: actúan sobre los nervios sensoriales
causantes del desencadenamiento de la tos.

A efectos prácticos, el abordaje de la tos desde la farmacia puede efectuarse


mediante distintos enfoques en función del tipo de fármacos utilizados:
• Fármacos antitusígenos: destinados a controlar, prevenir y evitar el acceso
tusígeno.
• Fármacos expectorantes: su principal objetivo es potenciar la tos productiva
mediante el aumento del volumen de la secreción bronquial para estimular su
eliminación
• Fármacos mucolíticos: su inclusión en preparados de tratamiento para la tos
está totalmente justificada si se tiene en cuenta que actúan sobre la viscosidad de
la mucosidad para reducirla, con lo que se facilita su expulsión.

337
FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS
La supresión de la tos puede tener lugar mediante acción central por inducción de
una depresión del centro bulbar o por aumento del umbral en las zonas
reflexógenas periféricas.
Podemos distinguir dos grandes grupos: opioides y no opioides.

 Opioides
La codeína, dihidrocodeína, dionina, folcodina, dimemorfano y dextrometorfano
son alcaloides de origen natural o sintético derivados del opio. Con fines
estrictamente antitusígenos se emplean los de menor actividad analgésica. La
codeína tiene la consideración de antitusivo de acción central cabeza de serie, por
lo que actúa como punto de partida en la comparación del efecto antitusivo de
todos los demás activos del grupo.
La codeína, también denominada metilmorfina, posee un buen efecto sedante
sobre la tos.
El dextrometorfano es el antitusivo de elección en pediatría y durante el embarazo.
La focoldina, como principal diferencia frente a la codeína, presenta una duración
de la acción más prolongada y un grado ligeramente superior de depresión
respiratoria. No presenta actividad analgésica, no produce estreñimiento ni causa
fármacodependencia.

 No opioides
Estos fármacos incluyen activos con actividad anticolinérgica/antihistamínica, por
lo que su acción antitusiva es consecuencia de la capacidad de bloquear la
neurotransmisión colinérgica y de la relajación de la musculatura lisa bronquial
(cloperastina, clofedianol). También están incluidos en este apartado los
antiinflamatorios (oxolamina) y otros fármacos como levodropropicina,
fominobeno, noscapina, dropropicina, etc.

338
FÁRMACOS EXPECTORANTES
Su objetivo principal consiste en facilitar la expulsión del esputo, bien porque
aumenta su volumen hídrico, bien porque se estimula el reflejo de la tos o por
estimulación del movimiento ciliar, que impulsa la secreción hacia la faringe para
que se expulse por expectoración o deglución.

339
Los expectorantes más utilizados son:
 Ipecacuana
Su inclusión en preparados antitusígenos, además de producir un aumento de la
secreción bronquial, dado su contenido en saponinas, la disminución de la tensión
superficial del esputo, lo que favorece su expulsión.

 Guaifenesina (guayacolato de glicerilo)


Posee una rápida absorción gastrointestinal tras su administración oral, por lo que
se puede detectar a las pocas horas en la secreción bronquial, donde reduce la
viscosidad del esputo. Se elimina por vía renal en forma de metabolitos inactivos.
Es necesario citar que la evidencia objetiva de su acción es limitada y conflictiva.

 Expectorantes salinos
El suero hipertónico al 7% aplicado tópicamente causa tos e hidrata las
secreciones, lo que produce una aclaración mucocilar. Las sales de amonio
(cloruro, yoduro y carbamato) administradas oralmente estimulan de forma refleja
las glándulas mucosas bronquiales.

 Yoduros (potásico y sódico)


Actúan aumentando la secreción acuosa de las glándulas submucosas, salivares y
de la mucosa nasal. Su acción puede ejercer un efecto directo mediante la
estimulación de las glándulas bronquiales e indirectas por estimulación del reflejo
vagal gastropulmonar. La eliminación parcial de estas sales por las mucosas

340
respiratorias permite que puedan ejercer nuevamente acción a este nivel.
Obviamente, su utilización está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
al yodo, puede producir molestias gastrointestinales, rinorrea, tialismo, reacciónes
de yodismo y alteraciones tiroideas en la administración crónica.

 Otros
El mentol y el eucaliptol, sustancias aromáticas que suelen incluirse en
formulaciones anticatarrales. Estos activos pueden incluirse en las formulaciones
directamente o mediante la incorporación de esencias obtenidas por destilación de
distintas plantas (eucalipto, pino, menta, anís, etc.).
Básicamente causan un ligero incremento de la secreción salival y la estimulación
de terminaciones sensitivas, útiles para desviar la atención que el paciente presta
a la tos en episodios de tos irritativa.

FÁRMACOS MUCOLÍTICOS
Son los fármacos que modifican las características fisicoquímicas de la secreción
traqueo bronquial, de manera que la expectoración resulte más fácil y cómoda.
Por consiguiente, el tratamiento fármacológico destinado a mejorar los trastornos
de la secreción bronquial para lograr efectividad, especialmente en los pacientes
que presentan congestión y dificultad para expectorar, no deberá abordarse de
forma aislada, sino complementarse con una serie de medidas higienicodietéticas
básicas.

 Derivados azufrados
Son derivados de cisteína en los que el grupo tiol puede encontrarse libre (N-
acetilcisteína) o bloqueado (S-carboximetilcisteína). Ambos activos actúan
provocando la rotura de los puentes de sulfuro de cistina y destruyendo la
estructura tridimensional de las cadenas de mucinas de la secreción. Todo ello se
traduce en una disminución en la viscosidad del esputo. Uno de sus principales
inconvenientes derivados de su administración oral son las molestias
gastrointestinales.

341
 Enzimas proteolíticas
La dornasa-α o desoxirribonucleasa es una enzima capaz de despolimerizar las
cadenas de ADN que dotan de viscosidad a la secreción mucosa, pero no es
activa frente a la mucinas.
Su utilidad, por tanto, estará condicionada a la existencia de secreciones mucosas
purulentas. Su eficacia también está demostrada en el tratamiento de fibrosis
quística. La tripsina es otra enzima que hidroliza enlaces peptídicos de las
mucoproteínas. Además, gracias a su actividad fibrinolítica, es útil para reducir la
viscosidad de secreciones fibrinosas y hemorrágicas.

 Bromhexina y ambroxol
Son activos que combinan la acción mucolítica con la expectorante, sin que se
haya podido definir la línea definitoria de ambas propiedades. Tanto la bromhexina
como su metabolito activo, el ambroxol, causan, por un lado, la rotura de las
estructuras mucopolisacarídicas bronquiales y, por otro, estimulan las glándulas
seromucosas bronquiales, potencian la producción de surfactante pulmonar y
estimulan la actividad ciliar.
Su absorción oral es buena y rápida, difunden a los tejidos, incluido el epitelio
bronquial, donde llegan a alcanzar, en función de la dosificación, concentraciones
suficientes para su acción local y se metaboliza fundamentalmente en el hígado
por conjugación.

342
 ASMA BRONQUIAL

Introducción fisiopatológica

343
Aunque el asma es una enfermedad reconocida desde la antigüedad y de relativa
alta incidencia, todavía existe una falta de claras definiciones clínicas respecto de
su fisiopatología. Es por eso que aún hoy no existe una hipótesis unificada que
explique completamente la etiopatogenia y la fisiopatología del asma bronquial
que posibilite la aplicación racional de la terapéutica farmacológica.

Recientemente se ha aceptado la hipótesis de que el asma bronquial es una


enfermedad básicamente inflamatoria de las vías aéreas, reversible, crónica y que
cursa con un cuadro de hiperreactividad bronquial (HRB) que ocasiona
broncoconstricción y que puede ser prevenida y es tratable farmacológicamente.

El cuadro de HRB puede ponerse en evidencia en test diagnóstico-terapéuticos


que demuestran una exagerada respuesta constrictora del músculo liso bronquial
a dosis bajas de agentes como la histamina o la metacolina.
Los mastocitos juegan un rol muy importante en la respuesta a la interacción
antígeno-anticuerpo (Ag-IgE). Los mediadores químicos liberados, algunos bien
conocidos y otros sospechados son las prostaglandinas, importantes en la génesis
del proceso inflamatorio, los leucotrienes, el factor activador plaquetariaiaio (PAF)
y la liberación de acetilcolina y algunos neuropéptidos como la sustancia P y la
neuroquinina A que provocan broncoconstricción y aumento de la permeabilidad
capilar y por lo tanto edema e incremento de las secreciones.
La descamación epitelial inducida por la inflamación, es también un importante
factor ya que además de la pérdida de las funciones del epitelio como barrera para
infecciones y otras agresiones exógenas deja también expuestos los nervios
sensoriales que incrementan la broncoconstricción y las secreciones.
Es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se
estrechen, lo cual hace que se presenten sibilancias, dificultad para respirar,
opresión en el pecho y tos.

344
Causas

En las personas sensibles, los síntomas de asma pueden desencadenarse por la


inhalación de sustancias causantes de alergias, llamadas alérgenos o
desencadenantes.
Los desencadenantes comunes de asma abarcan:
 Animales (caspa o pelaje de máscotas)
 Polvo
 Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima frío)
 Químicos en el aire o en los alimentos
 Ejercicio
 Moho
 Polen
 Infecciones respiratorias, como el resfriado común
 Emociones fuertes (estrés)
 Humo del tabaco

El ácido acetilsalicílico y otros antinflamatorios no esteroides (AINEs) provocan


asma en algunos pacientes. Muchas personas con asma tienen antecedentes
personales o familiares de alergias, como la fiebre del heno (rinitis alérgica) o
eccema, mientras que otros no tienen tales antecedentes.

345
Cuadro clínico

La mayoría de las personas con asma tienen ataques separados por períodos
asintomáticos. Algunos pacientes tienen dificultad prolongada para respirar con
episodios de aumento de la falta de aliento. Las sibilancias o una tos puede ser el
síntoma principal.
Los ataques de asma pueden durar de minutos a días y se pueden volver
peligrosos si se restringe el flujo de aire de manera importante.
Los síntomas abarcan:

346
 Tos con o sin producción de esputo (flema)
 Retracción o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal)
 Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio o la actividad
 Sibilancias que:
o aparecen en episodios con períodos intermedios libres de síntomas
o pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la mañana
o pueden desaparecer espontáneamente
o mejoran cuando se utilizan medicamentos que dilatan las vías
respiratorias (broncodilatadores)
o empeoran al inhalar aire frío
o empeoran con el ejercicio
o empeoran con la acidez gástrica (reflujo)
o por lo general comienzan súbitamente

Tratamiento fármacológico
Los objetivos del tratamiento son:
 Controlar la inflamación de las vías respiratorias.
 Evitar las sustancias que desencadenen los síntomas.

Existen dos clases básicas de medicamentos para el tratamiento del asma que
son:
1. Medicamentos de control para prevenir ataques.
2. Medicamentos de alivio rápido (rescate) para uso durante los ataques.

1. Los medicamentos de control prolongado para el asma se utilizan para


prevenir los síntomas en personas con asma de moderada a grave. Se
deben tomar todos los días para que hagan efecto.
Los glucocorticoides inhalados previenen los síntomas al evitar que las vías
respiratorias se inflamen.
Los inhaladores agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada también
ayudan a prevenir los síntomas del asma. Generalmente se usan junto con

347
un corticoesteroide inhalado. Es más fácil usar un inhalador que contenga
ambos medicamentos.
Otros medicamentos de control que se pueden emplear son:
 Inhibidores de Receptores de Leucotrienos
 Omilizumab
 Cromoglicato disódico

2. Losmedicamentos de alivio rápido (rescate) trabajan velozmente para


controlar los síntomas del asma cuando se está tosiendo, jadeando,
teniendo problemas para respirar o experimentando un ataque de asma.
También se denominan fármacos de "rescate".
También se pueden usar justo antes de hacer ejercicio para ayudar a
prevenir síntomas de asma que son causados por esta actividad.
Los medicamentos de alivio rápido abarcan:
 Broncodilatadores de acción corta (inhaladores)
 Glucocorticoides vía oral o inyectable en un ataque de asma que no
se alivie.

348
CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS

A. DROGAS BRONCODILATADORAS
1-AGONISTAS ß2 ADRENÉRGICOS:
 Salbutamol o Albuterol (Ventolin)
 Salmeterol
 Fenoterol (Berotec)
 Terbutalina (Bricanyl)
 Clembuterol (Bronq C)
 Isoproterenol

2-XANTINAS: Oral o parenteral.


 Teofilina anhidra (Drilyna)
 Teofilina etilendiamina

3-ANTIMUSCARÍNICOS (Inhalatorios)
 Bromuro de Ipratropio (Atrovent)
 Bromuro de Tiotrpio (Spiriva)

4-BLOQUEANTES CÁLCICOS (Vía inh/oral o parenteral), inhiben la contracción


inducida por ejercicio, frío, etc.
 Nifedipina (Adalat)

B. DROGAS ANTIINFLAMATORIAS
1-GLUCOCORTICOIDES:
Vía inhalatoria:
 Beclometasona
 Budesonide (Neumotex)
 Fluticasona (Flixotide)

Vía sistémica: (oral-i.v. -i.m)
 Dexametasona (Decadron)
 Betametasona (Celestone)
349
 Prednisona (Deltisona B)

2- ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS o Cromonas:


 Cromoglicato disódico

3- AGENTES ANTILEUKOTRIENOS: Antagonistas del receptor LTD4


 Zafirlukast
 Montelukast

A. DROGAS BRONCODILATADORAS
1-AGONISTAS ß2 ADRENÉRGICOS: El prototipo de estos agentes es el
salbutamol, los agonistas ß2 adrenérgicos son los más efectivos
broncodilatadores.

Mecanismo de acción: La estimulación del receptor ß2 en el músculo liso


alveolar lleva a la activación de la enzima adenilciclasa con aumento del AMPc
intracelular, esto lleva a la activación de la enzima proteinkinasa A (PKA); esta
enzima inhibe la fosforilación de la miosina y disminuye la concentración de Ca++
iónico intracelular, llevando a una relajación. Los agonistas ß2 relajan los
músculos lisos de las vías aéreas desde la tráquea hasta los bronquiolos
terminales, actuando como antagonistas funcionales y protegiendo contra
cualquier agente broncoconstrictor, también inhiben la liberación de mediadores
de los mastocitos en las vías aéreas y la liberación de acetilcolina de las
terminales nerviosas colinérgicas de las vías aéreas.
Los ß2 agonistas no inhiben la respuesta retardada a los alérgenos ni la
subsecuente hiperreactividad bronquial.

350
Efectos fármacológicos y usos terapéuticos: El prototipo de los ß2 agonistas
inhalatorioses el salbutamol, posee una acción rápida (minutos) y sus efectos
duran 3 a 6 hs en el asma no severo.
Los ß2 agonistas inhalatorios estarían indicados para el alivio rápido de la
broncoconstricción y constituyen el tratamiento de elección para las
exacerbaciones agudas del asma. También previenen la broncoconstricción
producida por el ejercicio y otros estímulos.

351
Efectos colaterales: No son frecuentes cuando se utilizan los ß2 agonistas por
vía inhalatoria, sin embargo pueden aparecer cuando se utilizan por vía oral o en
nebulizaciones.
Los efectos colaterales más comunes son temblor, taquicardia y palpitaciones.
A dosis altas, estos agentes pueden producir hipopotasemia, menos
frecuentemente pueden observarse arritmias, aunque es difícil relacionar las
mismás con la muerte súbita que ocasionalmente pueden padecer los enfermos
asmáticos. La terapéutica con ß2 agonistas debe ser prudente y controlada
médicamente.

2-XANTINAS: Teofilina
La teofilina posee menores efectos broncodilatadores que los agonistas ß2
adrenérgicos.
Aunque ha sido droga de primera línea en el tratamiento del asma, actualmente se
la introduce en el tratamiento como un ―broncodilatador adicional‖. No se usa por
vía inhalatoria, puede administrarse por vía oral o i.v. como por ejemplo la
aminofilina en el asma agudo severo
Mecanismo de acción: El mecanismo de acción antiasmático es desconocido. Se
han propuesto varios para éste fármaco.
La teofilina a diferencia de los agonistas ß2 adrenérgicos, inhibe la respuesta
tardía a los alérgenos, sugiriendo esto una acción antiinflamatoria que inhibiría el
edema submucoso de la respuesta tardía, pero no previene la hiperreactividad
bronquial por exposición a alérgenos o en pacientes con asma. Tampoco inhibe la
liberación de mediadores de los eosinófilos, que son proteínas básicas tóxicas
para las células epiteliales de los bronquios.

352
Efectos fármacológicos y usos terapéuticos: Debido a los menores efectos
broncodilatadores de la teofilina y la relación efectos adversos/efectos terapéuticos
y las numerosas interacciones con otras drogas, la indicación de este agente ha
sido limitada al tratamiento de las crisis nocturnas de broncoespasmo, que no
alcanzan a ser controladas con agonistas ß2 inhalatorios u orales. También se
indican en las crisis asmáticas severas para prevenir la fatiga muscular del
diafragma.
Efectos colaterales: Los más comunes son nauseas, vómitos, cefaleas. Los
efectos más serios son las arritmias las convulsiones que se observan con dosis
elevadas o por interacciones con otras drogas. Fueron descriptas recientemente
anormalidades del EEG y trastornos del aprendizaje en niños que reciben teofilina
crónicamente.
Interacciones farmacológicas: por administración conjunta con otros agentes
como eritromicina, cimetidina, ciprofloxacina y otras quinolonas, anticonceptivos
orales.

3-ANTIMUSCARÍNICOS
Las drogas anticolinérgicas se usaron por mucho tiempo en la terapéutica del
asma, pero sus efectos indeseables eran numerosos. La aparición de derivados
cuaternarios de atropina como el bromuro de ipratropio, que no se absorbe hacia
la circulación, ha renovado el interés por estas drogas.
Mecanismo de acción: Los agentes anticolinérgicos bloquean los receptores
muscarínicos en el músculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal y bloqueando
el reflejo colinérgico broncoconstrictor, produciendo así broncodilatación.
Efectos fármacológicos y usos terapéuticos: Los antimuscarínicos se pueden
utilizarcombinados con agonistas ß2 adrenérgicos.
Efectos colaterales: Los efectos anticolinérgicos sistémicos como: sequedad
bucal, visión borrosa y retención urinaria no ocurren con el bromuro de ipratropio
porque se absorbe muy poco. Puede ocurrir sequedad de mucosa en las vías
aéreas, de poca importancia. Ocasionalmente puede causar broncoespasmo
cuando se utiliza por nebulización, debido a los aditivos como el cloruro de
benzalconio o a la hipo tonicidad de la solución.

353
4-BLOQUEANTES DE LOS CANALES CÁLCICOS
Estos agentes producen un efecto espasmolítico sobre la musculatura lisa
bronquial, inhiben la broncoconstricción producida por el ejercicio, pero no
modifican el tono basal bronquial, ni la degranulación de mastocitos pulmonares, y
son poco efectivos en la broncoconstricción inducida por metacolina, histamina o
alérgenos. Estos agentes representan un nuevo enfoque en el tratamiento del
asma, no son drogas de primera línea, pero son útiles en pacientes anginosos con
hiperreactividad bronquial y en los que, están contraindicados los ß bloqueantes y
los ß estimulantes.

B. DROGAS ANTIINFLAMATORIAS
Debido a que la inflamación tiene un rol central o importante en la patogénesis el
asma, es importante el uso de agentes antiinflamatorios en las vías aéreas
respiratorias como los corticoides o el cromoglicato, que son drogas que no
poseen efecto broncodilatador inmediato, pero alivian los síntomas
inmediatamente.

1-GLUCOCORTICOIDES
Los corticoides son muy efectivos para bloquear o suprimir la inflamación
producida por el asma, pero su indicación por vía sistémica debe ser cautelosa por
la gran cantidad de efectos adversos que producen.
La aparición de corticoides inhalatorios ha sido uno de los mayores avances en los
últimos años, permitiendo utilizar esteroides inhalatorios como drogas deprimera
línea en la terapéutica del asma crónico. Los esteroides por esta vía pueden
contribuir a controlar la enfermedad sin producir, en general, efectos sistémicoso
supresión adrenal.
En las exacerbaciones se utilizan corticoides por vía sistémica (oral o parenteral),
en cortos períodos en dosis equivalentes a 30 mg/día de metilprednisolona; (0.17
a 0.25 mg/k/d de betametasona) en crisis severas se pueden utilizar dosis
mayores como 60-80 mg de metilprednisolona o equivalentes.
Mecanismo de acción y efectos fármacológicos: El mecanismo de acción no se
conoce bien, pero los corticoides actúan en varios componentes de la respuesta
inflamatoria en el asma.

354
Los esteroides por inhalación son más efectivos que por vía oral para disminuir la
hiperreactividad bronquial, esto sugiere una acción sobre las células en la luz de
las vías aéreas. La administración inhalatoria crónica también disminuye la
respuesta inmediata a alérgenos y previene el asma inducido por ejercicio.
Se vio que los esteroides reducen el aumento brusco de permeabilidad vascular
causado por mediadores inflamatorios en las vías aéreas.
Indicaciones terapéuticas: Los esteroides por vía inhalatoria han probado ser
uno de los mayores avances en el manejo del paciente asmático. La
beclometasona es activa inhalatoriamente y puede controlar la enfermedad sin
producir en general efectos sistémicos ni supresión suprarrenal en dosis
farmacológicas recomendadas. Los esteroides por inhalación se utilizan 2-4 veces
por día, aproximadamente 500 μg/día.

DEBIDO A QUE LA INFLAMACIÓN TIENE UN ROL CENTRAL EN EL ASMA,


LOS ESTEROIDES INHALATORIOS PASARON A SER DROGAS DE 1ª LÍNEA
EN EL ASMA CRÓNICO.

Los esteroides por vía oral o parenteral solo son necesarios en las crisis severas y
en los estados de mal asmático. En estos casos la droga más utilizada es la
prednisona o la prednisolona o la betametasona.
Efectos colaterales: Son escasos los efectos colaterales que aparecen con la
corticoterapia inhalatoria. Generalmente ocurren en dosis altas y por efecto
inmunosupresor local: puede aparecer candidiasis orofaríngea, disfonía y
ocasionalmente infecciones graves a pseudomonas u otros agentes infecciosos.
Los esteroides por vía sistémica (oral o parenteral) producen efectos colaterales
conocidos como: osteoporosis, aumento de peso, diabetes metacorticoidea,
hipertensión arterial, miopatías, trastornos psiquiátricos, estrías atróficas de piel.

 En forma práctica podemos decir que cuando los GC deben administrarse


por tiempos prolongados, se debe indicar la dosis menor que permita
obtener el efecto deseado, es decir controlar el asma.

355
 Cuando el objetivo es aliviar síntomas que implican riesgo mortal como por
ejemplo en crisis severas de asma o en el estado de mal asmático, la dosis
debe ser elevada para controlar la crisis.
 La interrupción abrupta de la terapia prolongada de corticoides se asocia
con un riesgo elevado de insuficiencia suprarrenal, que puede poner en
peligro la vida del paciente. La reducción debe hacerse gradualmente y con
estrecho control del paciente.

2-CROMONAS
 Cromoglicato disódico
Este agente utilizado en aerosol puede prevenir y controlar el asma, en muchos
pacientes, aunque es menos efectivo que los esteroides inhalatorios.
Mecanismo de acción: No se conoce completamente. Este agente inhibe la
degranulación de los mastocitos, por ello bloquea la respuesta inmediata a
alérgenos o al ejercicio y también la respuesta posterior de hiperreactividad
bronquial
Efectos fármacológicos y usos terapéuticos: El cromoglicato protege contra
varios estímulos broncoconstrictores directos como el ejercicio. No es efectivo en
todos los pacientes, pero es común quelos niños padezcan asma
predominantemente alérgica y respondan mejor quelos adultos a este agente. Es
una droga antiinflamatoria de primera línea en niños
Efectos colaterales: son muy raros y poco frecuentes. El cromoglicato es bien
tolerado incluso en niños muy pequeños. El efecto colateral más común es debido
a la irritación que produce el polvo al ser inhalado, esto es menos frecuente
cuando se utiliza aerosol en lugar de polvo inhalatorio.

3- AGENTES ANTILEUKOTRIENOS: Antagonistas del receptor LTD4.

356
El Zafirlukast es un antagonista selectivo del receptor de leucotrienes, efectivo
para el tratamiento del asma bronquial, se ha ensayado por vía oral en dosis de 20
mg 2 veces al día y en dosis inhaladas 400 mcg habiendo reducido el asma
inducido por ejercicio.
Mecanismo de acción: Zafirlukast es un potente antagonista competitivo,
reversible del receptor LTD4.
Efectos colaterales: Es un agente bien tolerado. Se han relatado potenciales
efectos adversos luego de la administración oral como: cefalea, somnolencia,
faringitis, rinitis, gastritis, elevación de enzimas hepáticas, y exacerbación del
asma.

357
NEBULIZADORES

Hoy en día existen dos tipos de nebulizadores claramente diferenciados, ya sea


por el tipo de nebulización que ofrecen o por el funcionamiento de los mismos.
Este tipo de aparatos convierte un líquido a aerosol de partículas muy pequeñas
que al ser inhalado llega a las vías respiratorias.

Dependiendo la edad y la patología a tratar va a ser el tipo de nebulizador que se


use, puede ser a pistón o ultrasónico.

La principal diferencia entre estos es el tamaño de la partícula y la velocidad a la


cual ingresan a las vías respiratorias. El ultrasónico es el que brinda una partícula
de menor tamaño.

358
En general, el predominio de partículas de menor tamaño trata mejor las
afecciones bronquiales como la bronquitis, y si predominan partículas mayores, se
tratarán mejor las patologías de la vía aérea superior como la rinitis alérgica.

Cuando se trata de neonatos o ancianos, es recomendable el uso de


nebulizadores a pistón, ya que al presentar una partícula de mayor tamaño se
puede tener un mayor control sobre el ingreso de las mismás a las vías
respiratorias. Este tipo de nebulizador cuenta también, con aspirador nasal para
extraer la mucosidad de esa zona.

Modelos de nebulizadores ultrasónicos

Modelos de nebulizadores a pistón

359
UNIDAD X
SISTEMA DIGESTIVO

 DISPEPSIA

El término dispepsia comprende todo trastorno de la secreción, motilidad


gastrointestinal o sensibilidad gástricas que perturben la digestión; designa
cualquier alteración funcional asociada al aparato digestivo. Por lo general, se
presenta cuando no hay una alimentación saludable.

Produce molestias físicas del tracto gastrointestinal superior, asociadas con la


ingestión de alimentos sólidos o líquidos. Presenta síntomas como ardores o
acidez, eructos, distensión gaseosa, flatulencia, sensación de plenitud o presión
abdominal, náuseas y vómitos.

Causas

La mayor parte de los ataques de indigestión están relacionados con la comida o


con la bebida ingerida. La indigestión más frecuente es el resultado de una comida
copiosa, si bien cada persona es más sensible a algunas sustancias que a otras.

360
La dispepsia, en sus diversas formás de manifestares, se ha evidenciado a partir
del advenimiento de las comidas altamente elaboradas o producidas con
elementos de dudosa calidad, excesos y el estado de stress al que nos somete la
actividad actual.

 ÚLCERA PÉPTICA

Funcionamiento normal de una celula parietal

361
Una úlcera es toda lesión con forma crateriforme (forma de un cráter, al perderse
parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización.
Una úlcera péptica o ulcus péptico es aquella que afecta la mucosa que recubre el
estómago o el duodeno. Se clasifican en úlceras gástricas y úlceras duodenales,
estas últimás son mucho más frecuentes.
La causa de la úlcera es un desequilibrio entre los factores agresivos para la
mucosa gastroduodenal y los defensivos.
Entre los agentes agresivos los más importantes son la secreción de ácido
gástrico que se realiza por las células parietales -secretoras de ácido clorhídrico-,
la infección por la bacteria Helicobacter pylori (causante de la mayoría de los
casos) y los tratamientos con fármacos glucocorticiodes o AINEs (aspirina,
ibuprofeno o ketorolac). En contadas ocasiones, tumores cancerosos del
estómago o del páncreas pueden causar úlceras. Las úlceras pépticas no son
causadas por ningún tipo de alimentos muy condimentados pero sí son agravadas
por ellos, lo mismo ocurre con el estrés, no es factor etiológico (causante) pero sí
predisponente y agravante.
Los factores protectores son la secreción gástrica de moco y bicarbonato, el flujo
sanguíneo adecuado a la mucosa gastroduodenal, los mecanismos naturales de
reparación de la mucosa y la secreción de prostaglandinas que estimulan la
producción de moco y bicarbonato.

362
Síntomas
El síntoma más característico es la existencia de dolor que se localiza en la zona
central y superior del abdomen (epigastrio). El dolor puede definirse como
corrosivo y suele hacer su aparición entre 1 y 3 horas después de las comidas o
por la noche durante las horas de sueño. Suele seguir una evolución cíclica con
exacerbaciones de semanas o meses de duración que se intercalan con periodos
en los que no se manifiesta.
Otros síntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofágico, pirosis,
ardores o acidez que desaparecen con la toma de algún agente alcalino como el
bicarbonato o los antiácidos. También náuseas, vómitos y pérdida de peso. En
algunos casos, sangrado que puede manifestarse por sangre oculta en materia
fecal (SOMF) o anemia.
Hay que tener en cuenta que este cortejo de manifestaciones no siempre está
presente. Algunas personas presentan tan solo un síntoma leve o ninguno.
Muchos de estos síntomas son semiologías compartidas por otras afecciones
como la gastritis erosiva, litiasis biliar, pancreatitis, cáncer de estómago, etc.

363
Complicaciones

 Hemorragia digestiva
Los síntomas son variables, pues la hemorragia puede ser másiva y manifestarse
en forma de vómitos con sangre (hematemesis) o bien como deposiciones de
color negro y aspecto característico que se llaman melenas. A veces pasa
inadvertida para el paciente y produce una anemia que progresa en el plazo de
días o semanas.
Se trata de una complicación muy peligrosa que puede poner en peligro la vida del
paciente, por lo cual ante su presencia o sospecha es preciso acudir urgentemente
al médico. Generalmente es preciso realizar una endoscopia para comprobar con
exactitud el punto de sangrado.

 Perforación
Es una grave complicación que se produce cuando la úlcera atraviesa totalmente
la pared del estómago o duodeno. El contenido gástrico entra en contacto con el
peritoneo y produce una peritonitis aguda.
Se manifiesta por un intenso dolor abdominal localizado en la porción superior del
abdomen (epigastrio) que comienza de forma abrupta y se describe
frecuentemente como "dolor en puñalada".

 Obstrucción pilórica
El píloro es la válvula que comunica el estómago con el intestino. Cuando existe
una úlcera péptica situada cerca del píloro, puede ocurrir que los fenómenos de
inflamación y cicatrización reiterados originen una obstrucción en esta estrecha
zona. Ello ocasiona que el contenido del estómago tenga dificultad en seguir su
camino natural hacia el duodeno y el intestino delgado para continuar la digestión.
El síntoma más característico de la obstrucción pilórica es el vómito retencionista
de alimentos ingeridos entre 6 y 8 horas antes.

364
 Penetración
Se produce principalmente en las úlceras situadas en la cara posterior, las cuales
pueden perforar lentamente la pared del estómago o duodeno y quedar tapada por
órganos vecinos como páncreas, epiplón, vía biliar, hígado y colon.
Cuando esto ocurre, el dolor cambia sus características clásicas, se hace más
intenso y permanente. Aparecen nuevos síntomas dependiendo del órgano
afectado

Diagnóstico

La técnica diagnóstica más eficaz es la endoscopia. Esta se realiza mediante el


endoscopio, que es un tubo fino y flexible provisto de una luz y una pequeña
cámara en la punta. Después de haberle dado un sedante al paciente, el médico
introduce cuidadosamente el endoscopio por la boca de la persona y lo va
haciendo descender por la garganta hasta llegar al esófago, estómago y duodeno.
De esta manera, se puede observar directamente el revestimiento de estos
órganos. El médico puede valerse del endoscopio para tomar fotos de las úlceras
o para extraer un fragmento diminuto de tejido para examinarlo con el microscopio
(biopsia).
Si se identifica una úlcera, el médico puede realizar pruebas para comprobar si el
paciente está infectado con H. pylori. Estos estudios pueden realizarse mediante

365
pruebas de sangre, aliento y tejido. Las pruebas de sangre son las más comunes.
Permiten detectar anticuerpos contra dicha bacteria. La prueba de aliento se usa
principalmente después del tratamiento para ver si este dio resultado, pero se
pueden usar también para el diagnóstico.
Si no es posible realizar la endoscopia, puede recurrirse a radiografías con
contraste. Gracias al mismo cualquier posible úlcera se ve más claramente en la
radiografía.

Tratamiento de las úlceras pépticas

 Supresores del ácido gástrico


– Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Los inhibidores de la bomba de protones son agentes antisecretores potentes que
actúan sobre las células parietales del estómago y disminuyen la producción de
ácido mediante la inhibición de la enzima H+K+ATPasa, la cual expulsa los
hidrogeniones (H+) a la luz gástrica, los cuales al unirse al ion cloro forman el
ácido clorhídrico. Se recomienda administrarlos unas horas antes de la medicación
o por la mañana en pacientes plurimedicados a lo largo del día para incrementar
su efectividad.

366
Son más efectivos que los antagonitas H2 (cimetidina, ranitidina y análogos).
El primer fármaco de este grupo que salió al mercado y el más utilizado es el
omeprazol. Posteriormente surgieron lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y
esomeprazol.

– Antagonistas de los receptores H2


Actúan bloqueando los receptores H2 para la histamina e inhibiendo la secreción
ácida, lo que facilita la cicatrización de las úlceras. Dentro de este grupo se
incluyen la ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina.
La ranitidina es uno de los más utilizados, su efecto antisecretor tiene una
duración de 12 horas por lo que suele administrarse 2 veces al día. La famotidina
se administra una vez al día por su mayor duración de acción.

 Protector del revestimiento del estómago


Sucralfato, es el fármaco más efectivo cuando la úlcera ya está formada. Tiene
mayor afinidad por la mucosa úlcerada favoreciendo la secreción de moco y
disminuyendo la secreción ácida. Está indicado en el tratamiento de las úlceras
estomacales y duodenales. Es compatible con otros IBP (inhibidores de la bomba
de protones), a los cuales se asocia en los casos más graves pero se recomienda
distanciar la administración entre 1-2 horas.
A diferencia de los IBP protege de sustancias irritantes exógenas y reduce la
secreción de pepsina y HCl en menor grado.

 Tratamiento erradicador de H. pylori


El tratamiento generalmente entraña la combinación de antibióticos y un inhibidor
de la secreción de ácido. El tipo de antibiótico recomendado puede diferir en
regiones diferentes del mundo porque algunas áreas han comenzado a mostrar
resistencia a antibióticos particulares. El uso de solo un tipo de antibiótico para
tratar H. pylori no se recomienda.
En la actualidad, la forma más eficaz de tratar el problema consiste en administrar
durante dos semanas lo que se conoce como terapia triple. Ésta exige tomar dos
antibióticos para matar las bacterias y un supresor de la secreción de ácido. La
terapia triple administrada durante dos semanas disminuye los síntomas

367
ulcerosos, destruye las bacterias y evita la recurrencia de la úlcera en más de 90%
de los pacientes.

FÁRMACOS ANTIÁCIDOS

368
Tal como se indicara, los antiácidos son compuestos químicamente conformados
como bases inorgánicas, capaces de neutralizar los ácidos en la luz gástrica. Es
común por tanto, la automedicación por legos y, a veces con alguna incidencia
médica, ha llevado al uso inapropiado de los antiácidos, dado que generalmente
se utilizan en cantidad insuficiente como para obtener un efecto óptimo.
Los aniones básicos usados como antiácidos, incluyen a: carbonatos,
bicarbonatos, citrato, fosfatos y trisilicatos; sin embargo, los hidróxidos insolubles
son los más empleados. Hay que tener en cuenta, que los cationes metálicos que
acompañan al anión más usual son el aluminio y el magnesio para los
tratamientos de la hipergastralgia. De este modo, los compuestos denominados
como hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio, son los más usuales,
aprovechando que, por su baja solubilidad actúan formando una película
protectora y no se acumulan sobre la mucosa gástrica, por tanto, alcanzan a
provocar corrosión tisular.
El más efectivo frente al ácido es el hidróxido de magnesio, siendo el de más
rápida acción, mientras que el carbonato de magnesio es más lento, a pesar de
ser más soluble. El hidróxido de aluminio, también es insoluble y, por tanto, tiene
bajas posibilidades de provocar irritabilidad, pero, paralelamente su acción es
bastante más lenta que la que se produce con el hidróxido de magnesio y el
carbonato de magnesio.

369
El carbonato de calcio también neutraliza el ácido clorhídrico con rapidez y
eficacia, dependiendo su acción del tamaño de la partícula y de la estructura
cristalina del preparado.
El bicarbonato de sodio ha sido una de las sales que se usó originalmente en
forma habitual y puede decirse que es tradicional en su empleo, habiéndose
difundido en forma amplia muchos preparados efervescentes capaces de
neutralizar la acidez en forma rápida. Pero, debe destacarse que si bien estas
sales solubles son efectivas, pueden producir estados irritativos gástricos como
reacción subsecuente.

Interacciones
Tanto los antiácidos que contienen aluminio como los que contienen calcio pueden
unirse al fosfato de los alimentos impidiendo su absorción, pudiendo provocar
hipofosfatemias. Pueden alterar la velocidad o el porcentaje de absorción de
muchos fármacos uniéndose a ellos o aumentando el pH gástrico (ej. tetraciclinas,
quinolonas, hierro, ketoconazol, anticoagulantes, etc.). Por este motivo deben ser
administrados dos horas antes o después de la administración de otros fármacos
para evitar interacciones. También pueden disminuir la excreción renal de la
quinidina, aumentando su toxicidad.

Fármacos cuya absorción disminuye por los antiácidos y el sucralfato

Antibióticos (quinolonas, tetraciclinas)


Anfetaminas
Allopurinol
Anticoagulantes orales
Antiepilépticos (fenitoína, etc.)
Benzodiacepinas
Betabloqueantes
Captopril
Clorpromacina
Corticoesteroides
Digoxina. Su absorción aumenta cuando aumenta el pH.

370
Anti H2
Hierro
Isoniacida
Levodopa
Antiinflamatorios no esteroideos
Pseudoefedrina
Quinidina
Resinas de intercambio iónico
Teofilina

 Aluminio hidróxido
Acción terapéutica: Antiácido.
Indicaciones: Terapéutica antiácida en la úlcera gástrica y gastroduodenal,
gastritis, hiperacidez gástrica. Ardor ydispepsia asociados con reflujo gástrico en
hernia hiatal y esofagitis por reflujo.
Reacciónes adversas: Constipación en proporción aproximada a la dosis; este
efecto es mayor en ancianos. Rara vez, hipofosfatemia grave.

 Magnesio hidróxido
Acción terapéutica: Antiácido, laxante hiperosmótico salino y lubricante.
Indicaciones: Tratamiento de la hiperacidez, úlcera péptica, reflujo
gastroesofágico, hemorragia gastrointestinalcomo consecuencia de gastritis aguda
y úlceración por estrés, estreñimiento, evacuación intestinalen el tratamiento de
parasitosis intestinales y toxicidad inespecífica.
Reacciónes adversas: Sabor a tiza, náuseas o vómitos, calambres en el
estómago, confusión, latidos cardíacosirregulares, calambres musculares,
cansancio o debilidad no habituales, mareo o sensación demareo.
Precauciones y advertencias: No se debe administrar en los niños menores de 6
años, debido a los riesgos dehipermagnesemia.
Interacciones: Anfetaminas o quinidina, esteroides anabolizantes,
anticoagulantes orales derivados de la cumarina o la indandiona, antidiscinéticos,
antimuscarínicos (especialmente la atropina y sus derivados), benzodiazepinas,
fosfato sódico de celulosa, cimetidina o ranitidina, diflunisal, glucósidos digitálicos,

371
efedrina, preparaciones orales de hierro, ketoconazol, levodopa, loxapina oral,
mecamilamina, metenamina, lipasa pancreática, fenotiazinas, fosfatos orales,
salicilatos, resina de poliestirensulfonato sódico, sucralfato, tetraciclinas orales,
tioxantenos orales, vitamina D, diuréticos ahorradores de potasio o suplementos
de potasio, poliestirensulfonato sódico, laxantes suavizadores de las heces.

FÁRMACOS SUPRESORES DEL ÁCIDO GÁSTRICO


- ANTAGONISTAS H2
 Ranitidina
 Famotidina
 Cimetidina
 Nizatidina

A través de investigaciones se determinó la importancia de la histamina endógena


en el control fisiológico de la secreción gástrica, dado que los antagonistas H2 son
análogos de la histamina, que contiene una cadena lateral voluminosa en
reemplazo de la etilamina.
El representante original de estos compuestos que fue autorizado para el uso
clínico, fue la Cimetidina.

Los antagonistas H2 inhiben en forma competitiva la interacción de las histaminas


en estos receptores, con una alta selectividad, dado que, aunque los receptores

372
H2 se encuentran en distintas estructuras, tales como el músculo liso vascular y
bronquial, estos antagonistas influyen poco o nada, salvo en el caso de la
secreción gástrica dada por la histamina y otros agonistas H2 en forma dosis
dependiente y competitiva, siendo su grado de inhibición paralela a la
concentración plasmática en la que se encuentre.

Su acción de inhibición se traduce también contra la acidez producida por diversas


causas en el estómago, llegando a inhibir la secreción ácida dada por el ayuno y la
estimulada por alimento, comida simulada, distensión del fundus y varios otros
agentes fármacológicos.
Otro aspecto destacable en la acción de los inhibidores H2, es que son capaces
de reducir el volumen del jugo gástrico secretado y su concentración ácida y,
aunque reducen la cantidad de pepsina y del factor intrínseco estomacal, no se ve
afectada tanto la digestión como asimismo la absorción de la vitamina B12, aún en

373
los casos en que el tratamiento sea durante un tiempo prolongado.

 Ranitidina
Acción terapéutica: Antiulceroso. Antagonista de los receptores H2 de histamina.
Indicaciones: Úlcera duodenal. Úlcera gástrica. Síndrome de Zollinger-Ellison.
Tratamiento de hemorragiasesofágicas y gástricas con hipersecreción y profilaxis
de la hemorragia recurrente en pacientes conúlcera sangrante. Esofagitis péptica.
En el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiraciónácida (síndrome de
Mendelson).
Reacciónes adversas: Son raras y de escasa importancia. Cefaleas o erupción
cutánea transitoria, vértigo, constipación,náuseas. En algunos casos se
observaron reacciónes de tipo anafiláctico (edema angioneurótico,broncospasmo).
Precauciones y advertencias: Ranitidina no debe ser utilizada para corregir
dispepsias, gastritis ni molestias menores. Se debetener precaución en pacientes
con enfermedad hepática preexistente. En general la suspensióndel tratamiento,
en úlcera duodenal recurrente, reactiva el proceso ulceroso. Para evitar
estasrecidivas se recomienda tras el tratamiento inicial instaurar una terapéutica
de mantenimiento de150mg/día al acostarse hasta que la posibilidad de recaída
sea nula. La dosificación debereducirse en pacientes con disfunción renal
avanzada: 150mg por la noche durante 4 a 8 semanas.

Interacciones de los anti H2

Cimetidina: Aumenta la toxicidad de: anticoagulantes orales, antidepresivos


tricíclicos, anticonvulsivantes (fenitoína y ácido valproico), benzodiacepinas,
antiarrítmicos (procainamida, flecainida, tocainida, amiodarona, quinidina,

374
lidocaína), fluorouracilo, carmustina, analgésicos narcóticos. Disminuye
laabsorción de: tetraciclinas, indometacina, sales de hierro, fluconazol,
ketoconazol. Los antiácidos disminuyen su absorción.
Famotidina: Puede disminuir el efecto de: anticolinérgicos, metoclopramida.
Disminuye la absorción de ketoconazol, itraconazol. Los antiácidos disminuyen su
absorción.
Nizatidina: Puede disminuir el efecto de: anticolinérgicos, metoclopramida. Los
antiácidos disminuyen su absorción.
Ranitidina: Puede aumentar la toxicidad de: ciclosporina, gentamicina, glipizida,
gliburida, midazolam, metoprolol, pentoxifilina, fenitoína y quinidina, procainamida
(disminución de la eliminación renal). Efectos variables sobre los anticoagulantes
orales Disminuye el efecto de: ketoconazol, itraconazol, procainamida (disminuye
su absorción), sulfato ferroso, relajantes musculares no depolarizantes,
cefpodoxima, cianocobalamina, diacepam. Los antiácidos disminuyen su
absorción.

- INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)


 Omeprazol
 Lanzoprazol
 Pantoprazol
 Rabeprazol
 Esomeprazol

Otros fármacos destacados en la secreción ácida, son los inhibidores de la bomba


de protones de la membrana apical de la célula parietal. Se han desarrollado
varios inhibidores específicos de esta enzima, habiéndose desarrollado en un
principio, la familia de los benzimidazoles sustituidos y de todos ellos, el
autorizado para el uso clínico es el Omeprazol, droga que es capaz de ofrecer un
medio inhibidor de la secreción ácida a cualquier nivel, siendo muy útil en
pacientes con hipergastralgia y con úlcera péptica que no es bien controlada
mediante el uso de los antagonistas H2.

375
 Omeprazol
Acción terapéutica: Antiulceroso.
Indicaciones: Está indicado para el tratamiento de úlcera duodenal, úlcera
gástrica, enfermedad ulcerosa pépticacon histología antral o cultivo positivo para
Helicobacter pylori, esofagitis por reflujo, síndrome deZollinger-Ellison, pacientes
con riesgo de aspiración del contenido gástrico durante anestesiageneral
(profilaxis de aspiración).
Reacciónes adversas: Cutáneas: raramente erupción y prurito. En casos
aislados, foto sensibilidad, eritema multiforme,alopecia. Musculo esqueléticas: en
casos aislados, artralgia, debilidad muscular y mialgia. Sistemanervioso central y
periférico: cefalea, raramente mareos, parestesia, somnolencia, insomnio yvértigo;
en casos aislados, confusión mental reversible, agitación, depresión y
alucinaciones, sobretodo en pacientes con enfermedad severa. Gastrointestinales:
diarrea, constipación, dolorabdominal, náuseas, vómitos y flatulencia; en casos
aislados, sequedad de boca, estomatitis ycandidiasis gastrointestinal. Hepáticas:
raramente incremento de las enzimas hepáticas; en casosaislados, encefalopatía
en pacientes con enfermedad hepática severa preexistente, hepatitis conictericia o
no y falla hepática. Endocrinos: en casos aislados, ginecomástia. Hemáticos: en
casosaislados, leucopenia y trombocitopenia. Otros: raramente debilidad.
Reacciónes dehipersensibilidad, por ejemplo, urticaria (rara) y en casos aislados
angioedema, fiebre, broncoespasmo y nefritis intersticial; en casos aislados,
incremento del sudor, edema periférico,visión borrosa y trastornos del gusto. Se

376
han informado, en casos aislados, deterioro visualirreversible en pacientes en
estado crítico que habían recibido omeprazol en inyección IV, enespecial en altas
dosis. Sin embargo, no ha sido establecida una relación causal entre elomeprazol
y los efectos sobre la visión.
Precauciones y advertencias: Estudios en ratas han demostrado un incremento
de incidencia del carcinoma gástrico en eltratamiento prolongado, en el ser
humano, el tratamiento a corto plazo no trae aparejado elincremento del riesgo de
carcinoma gástrico; no se han evaluado los efectos en seres humanos
detratamiento prolongado. Cuando se sospecha úlcera gástrica debe descartarse
la posibilidad decarcinoma gástrico, ya que el tratamiento con omeprazol puede
aliviar síntomas y demorar eldiagnóstico. Al no existir pruebas concluyentes se
recomienda no usar en mujeres embarazadas amenos que el beneficio para la
madre supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamientodebe
suspenderse. La seguridad y efectividad en niños no ha sido establecida.

Interacciones de los inhibidores de la bomba de protones


Omeprazol: Aumenta la toxicidad de: ciclosporina, fenitoína, diazepam,
anticoagulantes orales, antipirina,aminopirina, claritromicina. El sucralfato
disminuye su absorción. Disminuye la absorción deketoconazol e itraconazol.
Lansoprazol: Aumenta los niveles de teofilina. Puede disminuir la eficacia de
anticonceptivos orales.El sucralfato disminuye su absorción. Disminuye la
absorción de ketoconazol e itraconazol.
Pantoprazol: No hay interacciones significativas
Rabeprazol: Puede aumentar los niveles de digoxina. Disminuye la absorción de
ketoconazol e itraconazol.

377
FÁRMACOS PROTECTORES GÁSTRICOS
 Sucralfato
Acción terapéutica: Antiulceroso.
Propiedades: Se cree que su acción antiulcerosa se debe a la formación de un
complejo con las proteínasmucosas adyacentes a la úlcera, que constituiría una
barrera protectora contra la agresión delácido gástrico, la pepsina y las sales
biliares. Además, la actividad de pepsina en el jugo gástricose reduce en 32% en
los pacientes que reciben sucralfato, a la vez que absorbería sales biliaresen el
nivel duodenal.

378
Indicaciones: Tratamiento de corto plazo (8 semanas) de la úlcera duodenal
activa, en general asociado conantiácidos para aliviar el dolor. Tratamiento de
mantenimiento (dosis reducidas) de la úlceraduodenal curada. Ha sido usado en el
tratamiento curativo y de mantenimiento de la úlceragástrica, gastritis
hemorrágica, esofagitis por reflujo y diarrea inducida por radiación. También en
eltratamiento de la hiperfosfatemia, estomatitis y prevención de las úlceras por
estrés.
Reacciónes adversas: Constipación (40%). Diarrea, náusea, vómito, mareos,
erupciones, reacciónes de hipersensibilidad.
Precauciones y advertencias: Utilizar con precaución en pacientes con falla
renal, debido al riesgo de intoxicación con aluminio(osteodistrofia alumínica,
osteomalacia, encefalopatía). Al no existir pruebas concluyentes serecomienda no
usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere
elriesgo potencial para el feto. El amamantamiento debiera suspenderse si la
madre va a recibir ladroga. Su seguridad y efectividad en niños no ha sido
establecida.
Interacciones: Reduce la biodisponibilidad (cuando son administradas
simultáneamente) de: cimetidina, sulpirida,digoxina, ciprofloxacina, ketoconazol,
norfloxacina, fenitoína, ranitidina, warfarina, tetraciclina yteofilina.

 VÓMITO (ÉMESIS)

Definición
Los vómitos (émesis) son, por definición, la expulsión violenta del contenido del
estómago a través de la boca. El vómito, suele estar acompañado de náuseas y
sensación de malestar general.
En el cerebro, más concretamente en la formación reticular del bulbo raquídeo, se
encuentra el centro del vómito. El bulbo raquídeo no forma parte del cerebro, sino
que ambos son partes distintas del encéfalo. Las causas de este estado son muy
variadas, desde simples repulsiones, pasando por desórdenes digestivos,
intoxicaciones alcohólicas hasta enfermedades oculares y del oído, que estimulan
el bulbo raquídeo y producen las náuseas que provocan el vómito.

379
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
 Metoclopramida
 Domperidona
 Ondansetron

 Metoclopramida
Acción farmacológica: Bloqueante dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5-TH3.
Efecto terapéutico: Antiemético. Estimulante peristáltico.
Indicaciones: Gastroparesia diabética aguda y recidivante. Profilaxis de náuseas
y vómitos inducidos por laquimioterapia. Tratamiento a corto plazo de pirosis y del
vaciado gástrico retardado, secundarios ala esofagitis por reflujo. Coadyuvante de
la radiografía gastrointestinal.
Reacciónes adversas: Son de incidencia rara la aparición de signos por
sobredosis: confusión, somnolencia severa,espasmos musculares, tic, efectos
extra piramidales (temblores y sacudidas de las manos). Estosúltimos se producen
en forma más frecuente en niños y adultos jóvenes. Pueden aparecerconstipación,
mareos, cefaleas, rash cutáneo, irritabilidad no habitual.
Precauciones y advertencias: Se deberá tener precaución si se ingieren bebidas
alcohólicas u otros depresores del SNC, comotambién si aparece somnolencia con
la medicación. En los ancianos es más común la aparición deefectos extra

380
piramidales. Se deberá analizar la relación riesgo-beneficio durante el período
delactancia, ya que se excreta en la leche materna.
Interacciones: El uso simultáneo con alcohol puede aumentar los efectos
depresores del SNC. Losmedicamentos que contienen opioides pueden
antagonizar los efectos de la metoclopramidasobre la motilidad gastrointestinal. La
metoclopramida puede aumentar las concentraciones séricasde prolactina e
interferir con los efectos de la bromocriptina. Acelera el vaciado gástrico de
lalevodopa, aumentando de esta forma el grado de absorción desde el intestino
delgado, y aceleratambién la absorción de mexiletina.
Contraindicaciones: Epilepsia, hemorragia, obstrucción mecánica o perforación
en el nivel gastrointestinal,feocromocitoma. Se evaluará la relación riesgo-
beneficio en presencia de insuficiencia hepática,enfermedad de Parkinson e
insuficiencia renal crónica severa.

 Domperidona
Efecto terapéutico: Antiemético. Gastrocinético.
Propiedades: Es un antagonista de la dopamina, con efecto antiemético similar al
de la metoclopramida, perocomo atraviesa la barrera hematoencefálica con
dificultad, los efectos extra piramidales son menosfrecuentes.
Indicaciones: Síndromes dispépticos asociados con un retardo en el vaciamiento
gástrico (gastroparesia), reflujogastroesofágico y esofagitis. Náuseas y vómitos de
origen funcional u orgánico causados pordrogas, radioterapia o alimentos. Se
indica específicamente en los pacientes cuyos vómitos ynáuseas son producidos
por los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) usados para eltratamiento de la
enfermedad de Parkinson.
Reacciónes adversas: Cólicos, hiperprolactinemia que puede provocar
galactorrea y ginecomástia. Fenómenosextra piramidales pueden presentarse
raramente. Erupciones y urticaria.
Precauciones y advertencias: La administración a lactantes debe ser
cuidadosamente supervisada por el médico, debido a queen ellos la barrera
hematoencefálica no está madura, lo que aumenta el riesgo de efectos
tóxicoscentrales. Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia
hepática y renal. Al no existirpruebas concluyentes se recomienda no usar en

381
mujeres embarazadas, a menos que el beneficiopara la madre supere el riesgo
potencial para el feto. El amamantamiento debiera suspenderse sila madre va a
recibir el fármaco.
Interacciones: Antiácidos, bicarbonato de sodio, anti secretores (cimetidina):
interfieren en la absorción.

 ONDANSETRÓN
Acción farmacológica: Bloqueante serotoninérgico 5HT-3.
Efecto terapéutico: Antiemético.
Indicaciones: Prevención de náuseas y vómitos asociados con quimioterapia
oncológica por agentes emetogénicos.
Efectos secundarios: En algunos pacientes, se han observado cefaleas,
sensación de rubor o calor en el nivel de la cabeza y del epigastrio; raramente,
aumento transitorio y asintomático de las aminotransferasas, aumento del tiempo
de tránsito intestinal, que puede ser el origen de constipación en algunos
pacientes. Raros casos de reacciónes alérgicas inmediatas.
Precauciones: Los ensayos realizados en ratas y conejos no han revelado
deterioro de la fertilidad ni daño al feto. No existen ensayos bien controlados en
mujeres embarazadas. Por lo tanto, ONDANSETRON sólo debe usarse durante el
embarazo si los beneficios potenciales justifican el riesgo al feto. La droga es
excretada en la leche de ratas, pero no se conoce si también lo es en la leche
humana. En consecuencia, debe tenerse precaución si se administra en el período
de lactancia.

 FÁRMACOS GASTROCINÉTICOS
 mosaprida
 cinitaprida
 cleboprida
 levosulpiride

 Mosaprida
Acción terapéutica: Gastrocinético. Antiemético.

382
Propiedades: Derivado gastrocinético (cisapride, clebopride, aplizaprida) actúa
regulando la motilidad digestiva yacelerando el tiempo de evacuación gástrica en
sujetos con dispepsia, gastroparesia, hernia hiatalo dilatación de la cámara
gástrica.
Indicaciones: Síndromes dispépticos. Distensión posprandial. Gastroparesia.
Hernia hiatal. Trastornos por reflujogastroesofágico. Náuseas y vómitos.
Reacciónes adversas: Se han registrado a nivel digestivo: diarrea, heces
blandas, dolor abdominal, sequedad de boca, ysíntomas generales como astenia,
mareos, vértigo, cefalea, eosinofilia y aumento de las grasasneutras.
Humoralmente se ha detectado aumento de las enzimas hepáticas (TGO, TGP),
fosfatasa alcalina y gammaglutamil-transpeptidasa.
Precauciones y advertencias: No se ha probado su inocuidad durante el
embarazo y la lactancia, por lo que su administración serecomienda sólo en el
caso de que el beneficio terapéutico supere al riesgo. Se ha demostrado através
de estudios experimentales que la mosaprida pasa a la leche materna, por lo que
no sedebe emplear durante la lactancia. No ha sido demostrada su eficacia y
seguridad en pacientespediátricos.
Interacciones: La administración concomitante con fármacos anticolinérgicos y
derivados atropínicos puededisminuir los efectos gastrocinéticos propulsivos de la
mosaprida. Los opioides deprimen el tono yel peristaltismo de la musculatura lisa
digestiva.

 ENFERMEDAD POR REFLUJO ESOFÁGICO (ERGE)


El reflujo esofágico es producido por el paso del ácido y otros contenidos gástricos
hacia el esófago, causados por deficiencias en el cierre de la válvula que se
encuentra en la unión del esófago con el estómago.
Es un trastorno común, que produce ardor en la zona gástrica, que se extiende
hasta la faringe. Generalmente se produce por lesiones en la mucosa esofágica o
por presión que ejerce el diafragma en la unión gastroesofágica, por la existencia
de una hernia de hiato.
Otras causas, son:
- Modificación de la presión basal del esfínter esofágico superior.
- Relajaciones transitorias del esfínter gastroesofágico.

383
- Enlentecimiento del vaciado gástrico.
- Aumento de secreción de ácido clorhídrico gástrico.
- Alteración de los mecanismos de defensa gástricos contra el ácido
clorhídrico secretado por las células parietales.

 SINDROME DIARREICO

La pérdida excesiva de agua y electrolitos que se produce conjuntamente con la


pérdida abundante materia fecal ante la diarrea, es un aspecto que requiere
mucha atención en los trastornos gastrointestinales, ya sean infecciosos o no
infecciosos. Aunque generalmente el inicio de las diarreas agudas es debido
mayoritariamente a causas infecciosas, suele auto limitarse; por tanto, los
tratamientos antidiarreicos raramente son efectivos. Debido a ello, el tratamiento
inespecífico de la diarrea se dirige a calmar el malestar que se produce con los
dolores y la molestia que causan las deposiciones frecuentes, recomendándose
como importante producir la reposición hídrica y electrolítica, ya sea por vía bucal,
como parenteral.
Muchas veces, la administración de alguna indicación inadecuada puede provocar
diarrea, motivo por el cual debe recurrirse necesariamente a antidiarreicos. Otra
causal de diarrea puede producirse mediante el empleo de edulcorantes sintéticos,
circunstancia que puede darse en pacientes diabéticos. Asimismo, la
administración inadecuada y usual de laxantes puede ser causal de la diarrea,
siendo entonces muy importante evitar el uso de drogas estimulantes de la
evacuación intestinal por medio de la acción irritante sobre la mucosa.

FÁRMACOS ANTIDIARREICOS

384
 Loperamida
Acción terapéutica: Antidiarreico.
Propiedades.: Es un derivado sintético de la piperidina. Reduce la motilidad
intestinal por efecto directo sobre lasterminaciones nerviosas o los ganglios
intramurales. Puede ejercer su acción antidiarreica no sólomediante el retraso del
tránsito intestinal y el aumento del tiempo de contacto, sino también por inhibición
directa de la secreción de líquidos y electrólitos o la estimulación de absorción de
sal y de agua. No se absorbe bien en el tracto gastrointestinal; su unión a las
proteínas es elevada (97%) y se elimina por vía fecal/renal.
Indicaciones: Diarrea aguda no específica y diarrea crónica asociada con
enfermedad intestinal inflamatoria.
Reacciónes adversas: Distensión abdominal, constipación, somnolencia,
anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, mareos, rashcutáneo (reacción alérgica).
Precauciones y advertencias: En los pacientes con colitis ulcerosa se debe
suspender de inmediato el tratamiento conloperamida, ante la aparición de
distensión abdominal u otros síntomas que pudieren indicarmegacolon tóxico
inminente. En la diarrea aguda se debe suspender el tratamiento con
loperamidadespués de 48 horas si no se produce mejoría, y en la diarrea crónica
si no se produce con almenos 10 días de tratamiento con la dosis máxima. En

385
lactantes y niños menores de 3 años serecomienda tener precaución debido al
riesgo de pérdida de líquidos y electrólitos, lo mismo queen los ancianos.
Interacciones.: El uso simultáneo de loperamida con un analgésico opiáceo
puede aumentar el riesgo deconstipación severa.
Contraindicaciones: Colitis severa, diarrea asociada con colitis
seudomembranosa resultante del tratamiento conantibióticos de espectro amplio.
La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en cuadros dedeshidratación, diarrea
producida por organismos infecciosos o disfunción hepática.

Dentro de otros agentes antidiarreicos en la diarrea infecciosa aguda, pueden


citarse al caolín, pectina, lactobacilos y antagonistas muscarínicos; pudiendo
mencionarse entre otros, al carbón activado, con amplio uso en las diarreas
leves y flatulencia, ya sea solo o asociado con antibióticos y sulfamidas. En lo
que respecta a los lactobacilos, puede decirse que estas sustancias no son en
rigor de verdad consideradas como drogas antidiarreicas, más bien son productos
naturales obtenidos por fermentación láctica que se encuentran agregados a
leches y diferentes productos lácteos. Son muy populares y ellos, en realidad
actúan renovando la flora microbiana intestinal y mejorando la absorción de
alimentos y protegiendo de las infecciones bacteriales.

 Carbón activado
Acción terapéutica: Adsorbente.
Propiedades: Las sustancias adsorbentes, como el carbón activado, poseen la
propiedad de unir sustancias a su superficie por lo que fijan toxinas bacterianas
irritantes, gases y actúan también como protectoras de las mucosas. El carbón
activado es obtenido por calentamiento en ausencia de oxígeno de sustancias
orgánicas (por lo general madera) sometidas luego a un proceso a alta
temperatura con vapor de agua para acrecentar su poder adsorbente por aumento
de su superficie. Por otra parte, el carbón activado adsorbe diversas sustancias
tóxicas o venenos en el tracto intestinal, cloruro mercúrico, estricnina, morfina,
aspirina, barbitúricos, lo que lo hace muy útil en el tratamiento de las
intoxicaciones agudas.
Indicaciones: Diarrea, flatulencia, intoxicaciones agudas.

386
Reacciónes adversas: Constipación, heces oscuras o negras.
Interacciones: Potencialmente puede adsorber la mayoría de los fármacos e
impedir su absorción.

 Bismuto con Pectina


Acción terapéutica: Protector y adsorbente intestinal. Antidiarreico. Antiulceroso.
Indicaciones: Protector de la mucosa gastrointestinal. Coadyuvante del
tratamiento de infección por Helicobacter pylori en la terapia triple, asociado con
antibióticos (amoxicilina, claritromicina, etc.), más inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol, etc.) o bloqueantes H2 (ranitidina, cimetidina). El
Helicobacter pylori está presente en úlceras pépticas, trastornos linfoproliferativos,
gastritis crónicas, gastritis crónicas atróficas y adenocarcinomás gástricos.

 FÁRMACOS ANTIFLATULENTOS
Desarrollan un efecto espumolítico-antiflatulento disminuyendo la tensión
superficial de las islas espumantes o burbujas de moco y aire localizadas en tracto
gastrointestinal. A raíz de ello se produce la liberación del gas por vía oral
(eructos) o rectal (flatos) aliviando la distensión y el meteorismo digestivo.

 Simeticona
Acción terapéutica: Antiflatulento.

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Indicaciones: Dispepsias. Fermentación intestinal. Aerofagia. Aerocolia.
Flatulencia gastrointestinal. Comocomplemento en estudios radiológicos o
ecográficos

 ESTREÑIMIENTO O CONSTIPACIÓN

Los laxantes promueven la defecación, pero, es de destacar que su uso excesivo


muchas veces provocado por automedicación sin un soporte científico o
promovido por publicidad, puede llevar a situaciones que inciten disfunción
intestinal que provocando una mala absorción de los alimentos o estados irritativos
graves. Muchas veces esta mala aplicación de los laxantes está dada por el hecho
de tener un concepto erróneo sobre cuál es la frecuencia normal en las
deposiciones.
En algunos casos, la constipación puede ser el resultado de causas subyacentes
muy importantes, como puede ser reacciónes adversas a fármacos o toxinas,
alteraciones metabólicas y trastornos del intestino grueso y, por lógica, en todos
estos casos, debe tratarse la causa y no los efectos.

388
Para tener un claro concepto en todo lo referente a aconsejar el uso de laxantes o
no, es necesario considerar lo referente a qué es lo que se considera como un
funcionamiento normal de los intestinos.
Teniendo en cuenta que la motilidad colónica anormal es un importante factor
contribuyente a la constipación, hecho al cual se asocia la modificación en la
absorción en agua y sales por los tejidos, es posible describir tres formás de
acción de los laxantes para mejorar la motilidad intestinal y normalizar las
deposiciones:
1. Causando retención de líquido en el contenido colónico, en base
a sus propiedades hidrófilas u osmóticas, hecho que favorece el
aumento del volumen y blandura de la mása fecal y facilita el tránsito
y evacuación.
2. Actuando en forma directa e indirecta sobre la mucosa colónica
para disminuir la absorción de agua y sales, favoreciendo entonces
la hidratación adecuada para una buena evacuación.
3. Aumentando la motilidad intestinal por producirse una disminución
de agua y sales por un mecanismo secundario al ser menor el
tiempo de contacto entre la mása fecal y el tracto colónico.

Es posible entonces, clasificar a los laxantes según sus mecanismos generales de


acción. Sin embargo, los agentes más utilizados también pueden disponerse de
acuerdo con el patrón de efectos laxantes producidos con las dosificaciones
clínicas usuales. En dosificaciones suficientemente altas, los laxantes pueden
tener efectos catárticos, lo cual implica una acción purgante, con
evacuaciones más líquidas, pero ello no es lo recomendable, siendo por tanto la
tendencia actual no recurrir al empleo de purgantes drásticos, salvo en los casos
en los cuales las condiciones extremás de estreñimiento así lo requieran.
Asimismo, no se promueve aluso habitual de laxantes, tendiendo a que la
irregularidad en las deposiciones sea corregida mediante la modificación de las
costumbres alimenticias, empleando más fibras naturales y una mayor hidratación.

389
Consecuentemente con lo indicado, los laxantes pueden clasificarse:
A) Fibras de la dieta y laxantes formadores de volumen
Las fibras naturales obtenidas de la dieta se recomiendan para los
pacientes que desean aliviar elesfuerzo de evacuación y para
aquellos que tienen colon irritable y divertículos. Se emplean
entonces celulosa derivados de granos, salvado, psyllium,
metilcelulosa, carboximetilcelulosa y resina sintética
policarbófila.
B) Laxantes salinos y osmóticos
Se incluyen entre estos agentes a varias sales de magnesio, sales
de sodio y potasio (sulfato, fosfato y tartrato), un disacárido
como la lactulosa, la glicerina y el sorbitol. Todos ellos
seabsorben poco y con lentitud y actúan por sus propiedades
osmóticas en la luz intestinal.
C) Laxantes estimulantes
Actúan estimulando la acumulación de agua y electrolitos en la luz
colónica y también aumentan lamotilidad intestinal. Se incluyen en
este grupo a los derivados del difenilmetano, antraquinonas y
aceite de ricino y asimismo a surfactantes, docusatos,
poloxámeros y ácidos biliares, que son capaces de ablandar a las
heces. Sin embargo, la importancia médica de estos laxantes,
provienemás de su popularidad y abuso que de sus aplicaciones
terapéuticas válidas.

390
FÁRMACOS LAXANTES

 Plantago psyllium
Sinónimos: Mucílago de llantén. Psyllium.
Acción terapéutica: Laxante suave, hipoglucemiante, hipolipemiante,
antiinflamatorio, diurético.La Plantagopsylliumes empleada con amplitud en el
tratamiento de la constipación en laenfermedad diverticular y en el colon irritable.
Además, las semillas tienen una alta cantidad desales potásicas, permitiendo que
este compuesto sea utilizado como diurético.
Indicaciones: Estreñimiento, fisura anal, rectitis, proctitis, diverticulosis intestinal,
enterocolitis.Hipercolesterolemias, diabetes. En uso tópico; abscesos, furúnculos,
dolores reumáticos, heridas, úlceras varicosas, quemaduras y eccemás.
Reacciónes adversas: Flatulencia, dispepsia o molestia intestinal. En forma
excepcional se han presentado casos dehipersensibilidad (presentación: polvo);
los síntomas observados son rinitis, urticaria, broncoespasmo y shock anafiláctico.
Precauciones y advertencias: Debido a que la Plantagopsylliumretarda la
absorción de glúcidos, se recomienda controlar laglucemia. Este preparado
también modifica la absorción de minerales (cobre, cinc, magnesio,calcio),
vitaminas (B12) a nivel intestinal y ciertos medicamentos (cardiotónicos y
derivadoscumarínicos). Con independencia de su forma farmacéutica, se

391
recomienda realizar la toma conabundante cantidad de líquidos (al menos 500 cm
3 por ingesta).
Interacciones: La Plantago psyllium disminuye la absorción de los cardiotónicos y
derivados cumarínicosanticoagulantes.

 Lactulosa
Acción terapéutica: Laxante.
Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la hiperamoniemia. Encefalopatía
portosistémica. Parasitosis intestinal (como coadyuvante del tratamiento para
acelerar la excreción de los parásitos). Evacuación delcolon previa a estudios
radiológicos del recto o intestino. Constipación crónica.
Reacciónes adversas: Calambres, diarreas, formación de gases. Aumento de la
sed. Confusión, arritmias, mareos.
Precauciones y advertencias: Los laxantes no se deben administrar a niños
pequeños (menores de 6 años) a no ser que existauna causa justificada para su
prescripción.
Interacciones: Con el uso simultáneo de diuréticos ahorradores de potasio o
suplementos de potasio puedealterarse su efecto terapéutico, puesto que el uso
crónico de laxantes puede reducir laconcentración sérica del ion al favorecer una
pérdida excesiva de éste en el tracto intestinal.
Contraindicaciones: Apendicitis, hemorragia rectal no diagnosticada,
insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión,deshidratación, disfunción renal.

 Sodio picosulfato
Acción terapéutica: Laxante.
Propiedades: El picosulfato sódico es un laxante suave de acción directa sobre
tono y el peristaltismo delintestino grueso. En las dosis utilizadas no es absorbido
y por lo tanto no produce efectoscolaterales locales o sistémicos.
Indicaciones: Constipación intestinal.
Reacciónes adversas: Pérdida hidroelectrolítica (principalmente de potasio)
cuando el fármaco es utilizado en formacrónica.
Precauciones y advertencias: No debe usarse en pacientes con enfermedades
inflamatorias del tracto gastrointestinal ni en niñosmenores de 4 años. La

392
administración prolongada de altas dosis puede ocasionar pérdida deelectrólitos
como el potasio, la que a su vez puede producir alteraciones cardíacas y
asteniamuscular. Aumenta la sensibilidad a los glucósidos cardiotónicos. No se
han realizado estudiosque confirmen la inocuidad de este fármaco durante el
embarazo.
Interacciones: Aumenta la pérdida de potasio ocasionada por otras drogas, como
por ejemplo los diuréticos. Losantibióticos pueden reducir el efecto laxante.
Contraindicaciones: Patologías gastrointestinales.

 ANTIESPASMÓDICOS

393
 N-butilbromuro de Hioscina
Sinónimos: Butilhioscina, Butilescopolamina, Butilbromuro de Escopolamina.
Acción terapéutica: Antiespasmódico.
Propiedades: Como fármaco anticolinérgico, ejerce una acción espasmolítica
sobre el músculo liso de los tractos gastrointestinal, biliar y génito-urinario. Debido
a su estructura de derivado de amonio cuaternario, el N-butilbromuro de hioscina
no pasa al sistema nervioso central y en consecuencia no se presenta efectos
secundarios anticolinérgicos a nivel del sistema nervioso central. Puede aparecer
una acción anticolinérgica periférica como resultado de una acción bloqueadora
ganglionar a nivel de la pared visceral..
Indicaciones terapéuticas: Espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y
genitourinario, incluyendo cólico biliar y renal. Coadyuvante en aquellos procesos
de diagnóstico y terapéutica en los que el espasmo puede suponer un problema,
como la endoscopia gastroduodenal y la radiología.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los
excipientes. Glaucoma de ángulo estrecho no tratado, hipertrofia prostática,
retención urinaria por cualquier patología uretro-prostática, estenosis mecánicas
del tracto gastrointestinal, estenosis de píloro, íleo paralítico, taquicardia,
megacolon, miastenia grave.
Advertencias y precauciones especiales de empleo: Debido al riesgo potencial
de complicaciones anticolinérgicas debe administrarse con precaución en
pacientes susceptibles de padecer glaucoma de ángulo estrecho, taquicardia,
obstrucciones intestinales o urinarias, así como en caso de hipertrofia prostática
con retención urinaria. La administración de N-butilbromuro de hioscina a
pacientes con glaucoma de ángulo abierto no diagnosticado y no tratado puede
producir elevación de la presión intraocular.
Embarazo y lactancia: A pesar de la amplia experiencia disponible, no se puede
descartar un efecto nocivo durante el embarazo en humanos. Estudios preclínicos
en ratas y conejos no han mostrado efectos embriotóxicos ni teratogénicos. Debe
procederse con precaución al utilizarse durante el embarazo, en especial durante
el primer trimestre. N-butilbromuro de hioscina, como el resto de anticolinérgicos,
puede inhibir la secreción de leche. Es poco probable que se excrete en la leche
materna debido a su baja liposolubilidad.

394
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Debido a los
trastornos de la acomodación visual los pacientes no deben conducir ni utilizar
maquinaria tras la administración de N-butilbromuro de hioscina hasta que la
visión se normalice.
Interacciones medicamentosas: Puede potenciar el efecto anticolinérgico de
medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, quinidina,
amantadina, disopiramida y otros anticolinérgicos (por ejemplo tiotropio,
ipratropio). El tratamiento concomitante con antagonistas dopaminérgicos tales
como la metoclopramida, puede dar como resultado la disminución del efecto de
ambos fármacos sobre el tracto gastrointestinal. Puede potenciar los efectos
taquicárdicos de los fármacos beta-adrenérgicos y alterar el efecto de otros
fármacos, como la digoxina.
Reacciones adversas: Hipersensibilidad, reacciones anafilácticas, shock
anafiláctico (con posible desenlace letal), disnea, reacciones cutáneas, trastornos
de acomodación, taquicardia, mareo, hipotensión, rubor, sequedad de boca,
retención urinaria.

 Propinoxato
Sinónimos: Pargeverina. Sodio fenildimetilpirazolometilamino benzoato, Propinox
clorhidrato, Propinoxifenilmandelatodimetilamonio etano.
Acción terapéutica: Antiespasmódico.
Propiedades: El propinoxato es un espasmolítico musculotrópico cuyo principal
efecto es una potente relajacióndirecta inespecífica del músculo liso, reduciendo
su tono y motilidad. En forma secundaria, esta droga actúa en el nivel nervioso
(acción neurotrópica), ocasionando así una disminución de laincidencia de efectos
adversos.
Indicaciones: Patologías espasmódicas y dolorosas del tracto digestivo,
hepatobiliar, urinario o genital.
Reacciónes adversas: Las reacciónes adversas más frecuentemente observadas
incluyen sequedad de boca, garganta, taquicardia, dificultad para orinar,
constipación, modificables mediante un ajuste posológico.
Precauciones y advertencias: Debido a la posibilidad de efectos anticolinérgicos,
especialmente en pacientes sensibles o cuandose usan dosis elevadas, debe

395
emplearse con precaución en pacientes con predisposición a laobstrucción
intestinal o urinaria. Los estudios realizados sobre toxicidad especial no
hanevidenciado para propinoxato potencial teratogénico, mutagénico ni actividad
carcinogénica. Serecomienda evitar el uso de propinoxato durante el embarazo,
especialmente durante el primertrimestre, excepto cuando el beneficio potencial
para la madre supera los riesgos potenciales parael feto. Puesto que el
propinoxato se excreta por leche materna, se recomienda no administrardurante la
lactancia. En caso de considerarse esencial para la madre debe tenerse en cuenta
laposibilidad de interrumpir la lactancia. Puesto que no se dispone de estudios
sobre la seguridad depropinoxato en gotas en recién nacidos prematuros, su uso
está contraindicado en ellos. Conrespecto al uso de propinoxato en pacientes
ancianos, se recomienda administrar con precaucióndado que podrían precipitar
un glaucoma no diagnosticado.
Interacciones: La administración simultánea de propinoxato con antiácidos o
antidiarreicos adsorbentes podríanreducir la absorción de estas últimás drogas,
reduciendo la efectividad terapéutica, por lo que espreferible que la administración
oral se realice con un intervalo de 2 a 3 horas. La administraciónconjunta de
propinoxato con anticolinérgicos u otras medicaciones en actividad
anticolinérgica,tales como antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la
monoaminooxidasa; antihistamínicos H1excepto astemizol, cetirizina, loratadina y
terfenadina; quinidina; neurolépticos; benzotropina;biperideno; buclizina;
carbamazepina; clozapina; ciclizina; ciclobenzaprina; digoxina;
disopiramida;dronabinol; etopropazina; loxapina; maprotilina; meclizina;
olanzapina; oxibutinina; fenotiazina;pimozida; procainamida; prociclidina;
tioxantenos; trihexifenidilo, podría ocasionar un aumento delefecto fármacológico
del propinoxato. Por lo tanto, los pacientes deben ser advertidos de estaposibilidad
dado que podrían ocurrir problemas gastrointestinales, tales como íleo paralítico.
Elempleo concurrente con antimiasténicos puede producir una reducción de la
motilidad intestinal, por lo que se recomienda tener precaución.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al propinoxato, glaucoma,
retención urinaria, hipertrofia prostática, estenosis pilórica orgánica y lactancia.

396
 ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Afección caracterizada por varicosidades de las venas del plexo hemorroidal.


El embarazo, la obesidad, la tos, los estornudos y los esfuerzos por defecar (en
los constipados) son, entre otras, causa de aumento de la presión que predispone
a tener enfermedad hemorroidal.

 Hemorroides externas
- Aparecen en forma de másas pequeñas, redondeadas, purpúreas, cubiertas
con piel y que se hacen más prominentes cuando el enfermo hace esfuerzo
por defecar. A no ser que se hubiera producido una trombosis, son blandas
y rara vez dolorosas, aun cuando pueden producir una sensación de "recto
ocupado.
- Se diagnostican por inspección directa.

Ocasionalmente, debido a un estrés agudo local (esfuerzo por defecar o heces


duras que lesionan la mucosa durante su pasaje), las venas externas se dilatan
súbitamente, su interior se llena de trombos (coágulos) y pueden inflamarse,
romperse y sangrar.
 La defecación va acompañada de dolor que suele mantenerse por varios
días, después de los cuales comienza la absorción del coágulo y la mása
remite, dejando solamente un colgajo de piel.

397
 Las hemorroides externas tienden a sufrir remisión espontánea,
manteniéndose asintomáticas o molestar al enfermo por la protrusión o por
causar un intenso prurito.

 Hemorroides internas
– Son múltiples, blandas, purpúreas, de forma irregular y están cubiertas por
una fina mucosa.
– Las lesiones menores causan hemorragia y úlceración superficial. La
inflamación, la trombosis, las hemorragias y el prolapso también
acompañan a estas hemorroides.
– Se diagnostican por los síntomas y la exploración proctológica.

Consejos
 Hacer una dieta rica en fibras para evitar la constipación.
 No posponer la evacuación intestinal para obtener así un buen ritmo
defecatorio diario.
 Realizar una adecuada higiene de la zona anal.

Tratamiento de las hemorroides


Si bien el tratamiento definitivo de las hemorroides es quirurgico se pueden
utilizarun grupo de fármacos denominados flavonoides, que actúan como
venotónicos:

 Hidrosmina:
Mecanismo de acción: Causa inhibición de degradación de catecolaminas,
concretamente a través de la catecol-O-metiltransferasa.
Indicaciones terapéuticas: Alivio a corto plazo (2-3 meses) del edema y
síntomas relacionados con la insuficiencia venosa crónica
Posología: Oral: 200 mg/8 h. Tópica: 3 aplic. /día.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
Reacciónes adversas: Dolor epigástrico, náuseas, mareos, cefalea, erupción,
prurito.

398
También existen en el mercado pomadas de aplicación local, la mayoría de ellas
de venta libre, conteniendo oxido de zinc combinado con lidocaína que alivian la
inflamación y el prurito, y debido a la lidocaína, el dolor.
Otras pomadas contienen acetato de hidrocortisona como antiinflamatorio,
asociado a lidocaína para alivio del dolor.

 VITAMINAS

 Liposolubles o solubles en grasas


 A-D-E-K
 Se acumulan en grasas corporales.

 Hidrosolubles o solubles en agua


 C - ACIDO FÓLICO - B
 Se almacenan escasamente en el organismo y se eliminan fácilmente por
orina.

 VITAMINAS LIPOSOLUBLES

399
 VITAMINA A
– Actúa en la visión y probablemente en el mantenimiento de la integridad de
ciertos tejidos.
– La vitamina A y los carotenos se absorben en el intestino delgado en
presencia de bilis y se almacenan principalmente en hígado. De allí, son
liberados a la sangre, asegurando de esta manera una concentración
relativamente constante de vitamina A activa.

La vitamina A la encontramos en:


– Aceite de hígado de pescados.

400
– Lácteos.
– Yema de huevo, riñones.
– Los carotenos los encontramos en:
 Vegetales de hoja verde: espinacas, lechuga, etc.;
 Vegetales de tallo verde: espárragos;
 Vegetales amarillos: zanahorias, calabaza;
 Frutas amarillas: melón.

Papel Fundamental en:


 Retina.
 Desarrollo del tejido epitelial.

Usos
 Avitaminosis.
 Profilaxis en embarazo, lactancia e infancia.
 Esteatorreas.
 Síndrome de mala absorción.
 Hepatopatías.
 Hiperqueratosis.

Manifestaciones en Carenciales
 Manifestaciones generales:
– Anorexia.
– Disminución del crecimiento.
– Adelgazamiento.
– Incremento de la mortalidad.
– Manifestaciones cutáneas: Piel engrosada y descamativa (hiperqueratosis
folicular)
– Pelo seco y ralo.

 Manifestaciones oculares:
– Ceguera crepuscular (al anochecer o con poca luz).
– Sequedad y atrofia de la mucosa del ojo (xeroftalmia).

401
 Disminución de las secreciones lacrimales.

 Manifestaciones respiratorias:
– Aumento de las infecciones respiratorias.

 Manifestaciones digestivas:
– Alteraciones de la mucosa bucal y esofágica.
– Sensibilidad aumentada a las infecciones.

 Manifestaciones óseas:
– Formación de tejido óseo poroso.

 Manifestaciones genitourinarias:
– Incremento de la formación de cálculos renales.

Intoxicacion por vitamina A


 Intoxicación aguda:
– Náuseas, vómitos, diarreas.
– Cansancio (astenia), cefalea, vértigos.
– Descamación cutáneo-mucosa.
 Intoxicación crónica:
– Cansancio, anorexia, trastornos del sueño, pérdida de peso,
hiperexcitabilidad.
– Coloración amarillenta de la piel.Prurito, descamación.
– Caída del pelo.
– Náuseas y vómitos.
– Aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia).
– Alteraciones visuales.
– Dolores óseos;

 VITAMINA D
 Ergocalciferol o D2, de origen vegetal.
 Colecalciferol o D3, de origen animal.

402
 Calcitriol
Fuentes naturales:
– Producción en la piel (85-90% del requerimiento diario), por efecto de la luz
solar ultravioleta.
– Dieta: aceites, grasas o hígado de pescado y yema de huevo.
Funciones:
– A nivel intestinal, aumenta la absorción de calcio y fósforo.
– A nivel del hueso, aumenta o reduce la formación o la resorción ósea.
– A nivel renal, la vitamina D aumenta la reabsorción de calcio y fósforo.
– A nivel de otros tejidos, por ejemplo en la piel, ejerce efectos favorables en
psoriasis.
– Las manifestaciones clínicas relacionadas con la carencia de vitamina D
dependen de la edad a la que ésta ocurra, y pueden consistir en
alteraciones en la mineralización del hueso (raquitismo y osteomalacia),
osteoporosis o en disminución de la concentración sanguínea de calcio.
Intoxicación:
– Aumentan por encima de lo normal los niveles de calcio en sangre
(hipercalcemia) y orina (hipercalciuria).
– La hipercalcemia puede traer trastornos digestivos (pérdida de apetito,
vómitos) y neurológicos (irritabilidad, convulsiones, coma), mientras que el
calcio en exceso en orina puede precipitarse en el riñón, alterando su
funcionamiento.
Usos:
– Prevención y el tratamiento de la osteoporosis.
– Tratamiento de las hipocalcemias (niveles sanguíneos de calcio bajo)

VITAMINA K
 Se encuentra en las hojas verdes de los vegetales y en muchos aceites
vegetales.
 También es sintetizada por la flora intestinal del hombre y de muchos
animales.).
 Tres compuestos con actividad vitamínica K:

403
– K1 o fitonadiona
– K2 o menaquinona
– K3 o menadiona.
 Esencial para la síntesis de los factores Il, VII, IX y X de la coagulación

 VITAMINA E
 Es el alfa tocoferol.
 Se encuentra en el aceite de germen de trigo y de maíz.
 Tiene efecto antioxidante protegiendo a los ácidos grasos esenciales de su
oxidación.

404
 VITAMINAS HIDROSOLUBLES

 VITAMINA B1 (Tiamina)
 En los cereales, bacterias y órganos de animales.
 Funciona en nuestro organismo como coenzima actuando en el
metabolismo de los hidratos de carbono.
 Se absorbe por vía oral.
 La deficiencia grave da lugar a un cuadro clínico llamado beriberi.

405
Usos
 El tratamiento de la neuritis alcohólica, cuadro debido a una ingesta
insuficiente de tiamina.
 En la neuritis del embarazo, alteración que aparece cuando la dieta es
pobre o bien como resultado de la hiperémesis gravídica

 VITAMINA B2 (Riboflavina)
 Es un pigmento amarillo.
 En las verduras, leche, huevos y vísceras.
 Sintetizada por la flora gastrointestinal.
 La deficiencia severa conlleva a odinofagia, glositis y anemia normocítica.
 Se utiliza en el tratamiento o prevención de la hipovitaminosis.

 VITAMINA B6 (Piridoxina)
 Se encuentra en la levadura, cereales, huevos e hígado.
 El déficit de vitamina B6 produce
 Alteraciones en la piel y mucosas.
 Alteraciones a nivel del SNC con aparición de neuritis e inflamación a nivel
sinovial (especialmente en el túnel carpiano).
 Aparición de anemia por déficit en la síntesis de hemoglobina.

Usos
 Tratamiento de la dermatitis seborreica, eczema, acné.
 Alcoholismo, polineuritis.
 Tratamiento de la hipovitaminosis o la prevención de la misma cuando las
necesidades están aumentadas.

 VITAMINA B12 (Cianocobalamina, Hidroxocobalamina)


 Ver cuadro anterior.

 VITAMINA B3 (NIcotinamida o Factor PP)


 Vegetales, hígado, riñón y músculo.

406
 Su deficit produce pelagra.

 VITAMINA C (Ác. Ascórbico)


 Fuente principal: Cítricos y Tomate.
 Su déficit produce escorbuto.
 En alcohólicos y drogadictos.

 ACIDO FÓLICO
 En los vegetales de hoja.
 Necesaria para la formación de los glóbulos rojos.
 Su falta causa anemia megaloblástica.
 Se puede utilizar durante el embarazo para prevenir la aparición de
malformaciones neurológicas en los niños.

CONSEJOS PRÁCTICOS:
 La tiamina no se puede combinar con soluciones alcalinas porque se
desnaturaliza.
 La riboflavina tiñe la orina de amarillo.
 Pacientes tratados con vitamina K no deben tomar salicilatos sin previa
consulta médica.
 Pacientes tratados con vitaminas liposolubles no deben prolongar la terapia
más del tiempo indicado.

407
 MINERALES

 CALCIO
 Fijado como mineral hidroxiapatita en los dientes y los huesos.
 En la absorción y excreción interviene la Vitamina D.

Requerimientos:
 400 mg en la primera infancia.
 800 a 1000 mg en el adulto normal.
 1500 mg en las personas ancianas, embarazo y lactancia.

408
Funciones:
 Funciones estructurales en el hueso.
 Actividad nerviosa, muscular y cardíaca.
 Integridad de las mucosas.
 En la hipocalcemia.

Efectos adversos:
 Cambios en el ritmo evacuatorio (constipación o diarrea), ardor de
estómago o eructos.
 litiasis renal (cálculos) es bajo.

 FÓSFORO
Mineral que está involucrado en diversos caminos metabólicos, forma parte
estructural de tejidos como el hueso y de sales que el organismo utiliza para
neutralizar la acidez del medio interno.
Se encuentra en: Leche, Huevos, Carnes, Cereales.

 HIERRO
 Reino vegetal
– lechuga, lenteja, espinaca, acelga.
 Reino animal
– hígado, carnes rojas, yema de huevo

Lo encontramos:
 en la hemoglobina
 en la mioglobina.
 en los citocromos.

La falta de hierro ocasiona anemia ferropénica (por déficit de hierro) y puede


alterar el crecimiento del cabello y uñas.

409
 MAGNESIO
Se encuentra en:
 Cereales enteros.
 Frutos secos
 Chocolate.
 Mariscos.
 Espinaca y banana.

Funciones:
 Sistemás enzimaticos.
 Energia.
 Sistema Inmune.

Deficit:
 Tetania Hipomagnesémica

410
UNIDAD XI
OFTALMOLOGÍA

GLAUCOMA

Definición

Enfermedad óptica caracterizada por una neuropatía óptica y defectos del campo
visual, generalmente progresivo. Se excluye en la definición la relación con la
Presión Intraocular (PIO), ya que sólo existe una relación parcial entre Glaucoma y
PIO; sin embrago, ésta representa el único factor sobre el que se puede influir a la
hora de establecer un tratamiento.

Fisiopatología
La parte anterior del ojo está llena de un líquido transparente llamado fluido
intraocular o humor acuoso, que es fabricado por el cuerpo ciliar. Éste sale del ojo
a través de la pupila para luego ser absorbido hacia el torrente sanguíneo: a la

411
estructura formada por la malla de canales de drenaje que está situada alrededor
del borde externo de iris se le llama Sistema de drenaje del ojo.
Si el drenaje es adecuado, la PIO se mantiene en sus niveles normales. La
producción, el flujo y el drenaje de éste fluido es un proceso activo y continuo
necesario para la salud ocular.
La PIO depende de la cantidad de fluido que se encuentre dentro del mismo. Si el
sistema de drenaje del ojo funciona correctamente, el fluido saldrá con libremente
sin acumularse. Además, la producción de humor acuoso en cantidades
adecuadas mantiene la salud del ojo.
En la mayoría de los tipos de glaucoma, el sistema de drenaje del ojo se tapa y el
fluido intraocular no puede drenar. Al acumularse, causa un aumento de presión
en el interior del ojo, que daña al nervio óptico con la consecuente pérdida de
visión.

Factores de riesgo
Demográficos: Aumenta con la edad (a partir de los 60 años, 7 veces más). Raza
negra. Sexo másculino.
Genéticos: Herencia multifactorial, aumenta el riesgo entre familiares de primer
grado.
Sistémicos: Mayor prevalencia en pacientes diabéticos.
Oculares: El aumento de la PIO es factor de riesgo para la aparición de daño.

Diagnóstico
Los métodos diagnósticos más comunes incluyen la tonometría (determinación de
la PIO), la oftalmoscopia (observación de nervio óptico) y la campimetría (medición
de la agudeza visual). La alteración de los tres parámetros permite establecer el
diagnóstico de glaucoma.

Formás clínicas
GLAUCOMA AGUDO O DE ÁNGULO CERRADO
Se produce por la elevación brusca de la PIO. Se manifiesta con dolor ocular
intenso (dolor en clavo), ojo rojo, midriasis fija, córnea edematosa opacificada y
síntomas vegetativos (náuseas, vómitos). Se trata de una urgencia médica.

412
Tratamiento
 Médico: Reducción de la PIO con B-bloqueantes; disminución del volumen
intraocular por inyección IV de manitol; reversión de la midriasis con
pilocarpina.
 Quirúrgico: Como tratamiento definitivo se practica una iridotomía, que
consiste en generar una ventana en el iris que permita el paso del humor
acuoso a su través. Se realiza una iridotomía profiláctica en el otro ojo.

GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE O DE ÁNGULO ABIERTO


Es el subtipo más frecuente y constituye, sin tratamiento adecuado, una de las
primeras causas de ceguera. Es asintomático, y hay una pérdida de campo visual
periférico que el paciente no percibe; sólo en estadios avanzados hay afectación
de la visión central, y por tanto, déficit de agudeza visual.

Tratamiento
El glaucoma no tiene una curación definitiva. Se puede evitar su evolución natural
a la ceguera manteniendo una PIO suficientemente baja (en general menor de 20
mm de Hg) para que no progrese la lesión sobre el nervio óptico. Se debe vigilar
su evolución valorando los cambios en la campimetría. Una vez instaurado el
tratamiento debe prolongarse por años.
Se comienza con un tratamiento escalonado, y si no se controla, se pasa al
tratamiento quirúrgico.

 Tratamiento Médico:
Fundamentalmente por vía tópica, a pesar de ello hay absorción por vía
nasofaríngea por vía lagrima.
 BLOQUEANTES BETA ADRENÉRGICOS: Timolol, Carteolol, Betaxolol.
Actúan disminuyendo la producción de humor acuoso.
Efectos secundarios: bradicardia, arritmia, broncoespasmo, fatiga, somnolencia,
intolerancia local
 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA: Dorzolamida,
Brinzolamida, Acetazolamida (v.o)

413
Reducen la producción de humor acuoso.
Efectos secundarios: parestesias, hipopotasemia, depresión, diarrea.
 AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS: Epinefrina, Brimonidina.
Facilitan el flujo de humor acuoso a través de la malla trabecular.
Efectos secundarios: es casi constante la hiperemia conjuntival. Los efectos
sistémicos son más infrecuentes: cefaleas, ansiedad, hipertensión arterial,
arritmias.
 AGONISTAS COLINÉRGICOS: Pilocarpina
Mejora la facilidad de salida del humor acuoso. Es un potente agente miótico.
Efectos secundarios: hipersalivación, nauseas, vómitos, diarrea y broncoespasmo,
debidos al bloqueo muscarínico.
 ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS: Latanoprost, Travoprost,
Bimatoprost.
Favorecen el drenaje del humor acuoso mediante una vía alternativa al flujo a
través de la malla trabecular.

Hay que tener presente que los corticoides, (sobre todo los tópicos), y los
antidepresivos tricíclicos, causan elevación de la PIO en individuos susceptibles,
por lo que habrá que seguir el control oftalmológico con regularidad. Los
midriáticos no producen efecto sobre el glaucoma de ángulo abierto; sólo hay que
tener precaución en el de ángulo cerrado.

 Tratamiento quirúrgico:
Trabelucoplastia: Se realizan impactos con láser de argón en la malla trabecular.
Es prácticamente inocua, reduce sólo ligeramente la PIO y disminuye su eficacia
con el tiempo.
Cirugía: La técnica más utilizada es la trabeculectomía, que consiste en crea una
nueva vía de salida del humor acuoso a través de la malla trabecular y la esclera
al espacio subconjuntival. Con los años puede volverse a cerrar, teniendo que
recurrir de nuevo al tratamiento médico o quirúrgico.

414
FÁRMACOS MIDRIÁTICOS

Fármacos que dilatan la pupila, se usan para diagnóstico de diferentes patologias,


a traves del fondo de ojo.

Se usan antagonistas muscarínicos:

 Tropicamida
 Ciclopentolato

TROPICAMIDA

La tropicamida es un fármaco anticolinérgico que se utiliza en forma de gotas


oftálmicas para producir midriasis (dilatación de la pupila) y cicloplegia.

Usos

La tropicamida es un agente parasimpaticolítico que produce midriasis de corta


duración y cicloplegia por lo que se utiliza en oftalmología para poder visualizar
con más facilidad el cristalino, el humor vítreo y la retina.

Debido a su corta duración de acción (entre 4 y 8 horas), se utiliza previamente a


una exploración de fondo de ojo y en ocasiones tras una intervención quirúrgica
ocular. Las gotas cicloplégicas se emplean también en el tratamiento de la uveitis
anterior por disminuir el riesgo de formación de sinequias e inflamación en la
cámara anterior del ojo.

Se ha administrado tropicamida en colirio al ojo derecho, lo que ha ocasionado


midriasis (dilatación de la pupila) y anisocoria (pupilas de diferentes diámetros

415
La tropicamida puede utilizarse asociada a fármacos simpaticomiméticos que
causan estimulación directa del músculo dilatador del iris, lo que aumenta su
acción dilatadora sobre la pupila. La sustancia simpaticomimética más utilizada en
asociación con la tropicamida en la fenilefrina.

Efectos secundarios

La tropicamida produce un aumento leve y transitorio de la presión intraocular en


la mayoría de las personas a las que se administra. También puede ocasionar ojo
rojo, conjuntivitis y alteraciones en la capacidad visual durante un corto espacio de
tiempo tras su administración, por lo que no se debe conducir antes de recuperar
la visión normal.

En casos muy raros puede desencadenar la aparición de una crisis aguda de


glaucoma de ángulo cerrado, especialmente en los pacientes que presentan un
ángulo irido-corneal estrecho. Por ello no se debe administrar a personas con
antecedentes de un episodio anterior de glaucoma agudo de ángulo estrecho. No
existe contraindicación para su uso cuando existe glaucoma crónico simple o
glaucoma de ángulo abierto.

Generalmente se prefiere el uso de tropicamida al de la atropina, pues aunque


esta última sustancia también produce midriasis (dilatación de la pupila), la
prolongada vida media de la atropina hace que el paciente pueda presentar visión
borrosa durante un periodo prolongado de hasta una semana.

CICLOPENTOLATO

El ciclopentolato hidrocloruro es un principio activo que se utiliza en forma de


gotas oftálmicas para producir midriasis (dilatación de la pupila) o cicloplegia
(parálisis de la acomodación).

Actúa mediante un bloqueo de la acción del parasimpático, por lo que impide la


respuesta del músculo del esfínter del iris y del músculo ciliar a la acetilcolina.

416
Pertenece a la familia farmacológica de los parasimpaticolíticos o anticolinérgicos
y está emparentado con otros medicamentos que se emplean en las mismás
indicaciones: atropina, tropicamida, homatropina y escopolamina.

Estos agentes se emplean en oftalmología como tratamiento de algunas


enfermedades inflamatorias del segmento anterior del ojo entre las que se
encuentran la iritis e iridociclitis. También se utilizan por su acción dilatadora de la
pupila como medida previa antes de una exploración de la retina. Otos usos son
en el preoperatorio de intervenciones quirúrgicas sobre el ojo y para producir
cicloplegia antes de estudiar los defectos de refracción en los niños.

No se debe emplear en caso de que exista glaucoma de ángulo cerrado porque


puede desencadenar una crisis de glaucoma agudo debido a la midriasis.

SÍNDROME DEL OJO SECO

Las lágrimás son necesarias para lubricar los ojos y para la eliminación de
partículas y cuerpos extraños. Una película lagrimal sana en el ojo es necesaria
para una buena visión.

Los ojos secos se desarrollan cuando el ojo es incapaz de mantener una capa
saludable de lágrimás.

Causas

El ojo seco generalmente se presenta en personas que por lo demás tienen buena
salud. Se vuelve más común con la edad. Esto puede ocurrir debido a cambios
hormonales que hacen que los ojos produzcan menos lágrimás.

Otras causas comunes de resequedad en los ojos abarcan:

 Ambiente o sitio de trabajo seco (con viento, aire acondicionado)


 Exposición al sol
 Tabaquismo o ser fumador pasivo
 Medicamentos para el resfriado o las alergias

El ojo seco también puede ser causado por:


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 Calor o quemaduras químicas
 Cirugía previa del ojo
 Un raro trastorno autoinmunitario en la que las glándulas que producen las
lágrimás son destruidas (síndrome de Sjögren)

Los síntomas pueden abarcar:

 Visión borrosa
 Ardor, picazón o enrojecimiento en el ojo
 Sensación arenosa o abrasiva en los ojos
 Sensibilidad a la luz

Los exámenes pueden abarcar:

 Medición de la agudeza visual


 Examen con lámpara de hendidura
 Tinción de diagnóstico de la córnea y la película lagrimal
 Medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal (TRL)
 Medición de la tasa de producción de lágrimás (prueba de Schirmer)
 Medición de la concentración de las lágrimás (osmolalidad)

Tratamiento

El primer paso en el tratamiento son las lágrimás artificiales, las cuales vienen ya
sea con conservantes (botella de tapa rosca) y sin conservantes (frasco de un solo
giro). Las lágrimás con conservantes son más adecuadas en botella, pero algunas
personas son sensibles a los conservantes. Hay muchas marcas disponibles sin
receta médica.

Comience a usar las gotas por lo menos de 2 a 4 veces al día. Si sus síntomas no
mejoran después de un par de semanas de uso regular:

 Aumente el uso (a cada 2 horas)


 Ensaye con una marca diferente

Otros tratamientos médicos pueden abarcar:

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 Aceite de pescado de 2 a 3 veces al día
 Anteojos, gafas de protección o lentes de contacto que conserven la
humedad en los ojos
 Diminutos tapones puestos en los conductos de drenaje lagrimal para que
la humedad permanezca en la superficie del ojo durante más tiempo

Otras medidas útiles son:

 No fume y evite recibir el humo indirecto, el viento directo y el aire


acondicionado.
 Utilice un humidificador, especialmente en el invierno.
 Reduzca los medicamentos para la alergia y el resfriado que lo pueden
resecar y empeorar sus síntomas.
 Parpadee a propósito más a menudo. Descanse la vista de vez en cuando.
 Limpie regularmente las pestañas y aplique compresas calientes.

Algunos síntomas del ojo seco se deben al hecho de dormir con los ojos
ligeramente abiertos. Los ungüentos lubricantes son muy eficaces para este
problema. Usted los debe utilizar sólo en pequeñas cantidades, ya que pueden
distorsionar la visión. Lo mejor es utilizarlos antes de dormir.

La cirugía puede servir si los síntomas se deben a que los párpados están en una
posición anormal.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de las personas con este síndrome del ojo seco presentan sólo
molestia, pero no pérdida de la visión.

Posibles complicaciones

En casos graves, la cubierta transparente del ojo (córnea) puede resultar dañada o
infectada.

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame inmediatamente al médico si:


419
 Tiene dolor o resecamiento en los ojos.
 Presenta descamación, secreción o una llaga en el ojo o el párpado.
 Ha tenido una lesión en el ojo o si tiene un ojo que protruye o un párpado
caído.
 Tiene dolor, inflamación o rigidez articular y resequedad en la boca, junto
con síntomas de ojo seco.
 Sus ojos no mejoran con los cuidados personales al cabo de unos días.

Prevención

Manténgase alejado de los ambientes secos y de las cosas que irriten los ojos
para ayudar a prevenir los síntomas.

Nombres alternativos

Queratoconjuntivitis seca; Queratitis seca; Xeroftalmia

LÁGRIMA ARTIFICIALES

Las lágrimás artificiales son un producto farmacéutico cuya finalidad es suplir las
lágrimás naturales en casos de sequedad ocular causada por déficit en la
secreción de la glándula lagrimal o aumento en la evaporación, esta última
circunstancia puede ocurrir en diversas anomalías, por ejemplo la parálisis del VII
par (parálisis facial) que impide el cierre completo de los párpados.

La sequedad ocular también llamada xeroftalmia o queratoconjuntivitis seca causa


malestar y enrojecimiento ocular. Si no se trata, puede acabar por producir
lesiones en la conjuntiva y la córnea.

Existen diferentes formulas comercializadas que se conocen comúnmente como


lágrimás artificiales. Aunque son útiles y mejoran los síntomas producidos por la
sequedad ocular, ninguna de ellas es capaz de emular a la lágrima natural que
poseen unas características específicas difíciles de imitar.

Algunas de las fórmulas que se emplean habitualmente contienen sustancias


conservantes que pueden no ser inocuas y causar lesiones en el epitelio de la

420
córnea y la conjuntiva, por lo cual se tiende a utilizar productos en envases
unidosis que no precisan conservantes.

Es importante destacar que muchos de los conservantes utilizados en las


formulaciones comerciales no son compatibles con el uso de lentes de contacto;
por ello, para dispensar correctamente las lágrimás artificiales se debe preguntar
al paciente si es usuario de dichas lentes.

Características

Hasta la fecha no se ha conseguido obtener ningún producto con características


idénticas a las lágrimás naturales, pues estas tienen una composición compleja
con diversas sustancias activas que se degradan con rapidez. Además la lágrima
natural se produce de forma constante, mientras que las artificiales solo se pueden
administrar de forma intermitente.

Las principales características físico-químicas de la lágrima natural que se


pretende imitar son la tensión superficial, pH, osmolaridad y lubricación/viscosidad.

CONJUNTIVITIS

La conjuntivitis es una inflamación de la conjuntiva, generalmente causada por


virus, bacterias o una alergia. La conjuntiva puede resultar inflamada debido a una
reacción alérgica al polvo, el moho, la caspa animal o el polen, y puede verse
irritada por la acción del viento, el polvo, el humo y otras clases de agentes que
producen polución del aire. También puede sufrir irritación debido a un resfriado
común. La luz ultravioleta de una soldadura eléctrica de arco, una lámpara solar o
incluso la intensa luz solar reflejada en la nieve pueden irritar la conjuntiva.

En ciertos casos, la conjuntivitis puede durar meses o años. Esta clase de


conjuntivitis puede ser causada por procesos en los que el párpado se tuerce
hacia fuera (ectropión) o hacia dentro (entropión), problemas con los conductos
lagrimales, sensibilidad a ciertos productos químicos, exposición a sustancias
irritantes e infección causada por una bacteria en especial (típicamente la
clamidia).

421
Causas

La conjuntivitis se puede contraer si la persona que la padece ha estado en


contacto con manos o toallas infectadas. Las infecciones pueden tener un origen
viral -ya que los virus de una persona infectada se propagan por el aire-, o
bacteriano. Este último se produce por una acumulación de bacterias en el ojo que
pueden proceder de cualquier otra infección producida en alguna zona del
organismo. También puede ser una irritación causada por agentes químicos,
viento, polvo, humo o cualquier otro tipo de polución ambiental.

Síntomas de Conjuntivitis

Los síntomas de la conjuntivitis se reconocen de inmediato ya que el ojo enrojece


y lagrimea más. Asimismo, existe ardor y la sensación de tener un cuerpo extraño
dentro del ojo. La sensibilidad a la luz es otro de los síntomas de esta afección y
con frecuencia, es necesario llevar gafas que protejan al ojo de la luz solar o
ambiente. Por otro lado, si la infección es bacteriana el ojo descarga unas
mucosas amarillas o verdes, mayormente durante la noche, que pueden pegar las
pestañas.

Prevención

La conjuntivitis puede ser muy contagiosa, por ello, es muy importante lavarse
bien las manos con jabón antiséptico y utilizar toallas de papel. Después de estas
sencillas medidas, hay que limpiar suavemente los fluidos que salen de los ojos.
Para disminuir la incomodidad que produce el escozor y el picor, es conveniente
utilizar compresas de agua tibia o fría. Asimismo, hay que evitar tanto los
maquillajes como las lentes de contacto. Es necesario acudir a un especialista ya
que si la infección es bacteriana el facultativo administrará un tratamiento con
colirios antibióticos o pomadas antibacterianas.

Tratamiento

Las causas que ocasionen la conjuntivitis influirán en su tratamiento. Para


empezar, deben limpiarse los ojos, quitando las secreciones con un paño limpio,
agua hervida tibia o suero fisiológico estéril. También suelen ser útiles las
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compresas frías y los analgésicos. El tratamiento puede ser la administración de
colirio, pomada o gel antibiótico. Para mejorar la conjuntivitis alérgica o vírica, sin
embargo, lo más efectivo es el uso de gotas oftálmicas con corticosteroides, que
nunca deberán utilizarse en el caso de que la infección se haya producido por
herpes, ya que los corticosteroides empeoran la infección.

El tratamiento suele durar una semana: las gotas se administran entre cuatro y
seis veces diarias y la pomada o el gel entre dos y tres veces al día. El gel utiliza
menos veces en comparación con el colirio y no nubla la vista (lo que sí ocurre con
la pomada).

En el caso de los niños, la administración de las gotas puede resultar mucho más
compleja. Si se resisten, puede recurrirse a tumbarles con la cabeza inclinada
hacia atrás y hacia arriba, pedirles que cierren los ojos y aplicarles la gota en el
lagrimal. Después, ellos sólo tendrán que abrir y cerrar los ojos durante unos
segundos.

Generalmente, la conjuntivitis se acaba curando sola, pero es importante tratarla


para prevenir contagios y complicaciones. De hecho, a veces el especialista toma
una muestra de la secreción para analizarla y determinar cuál será el tratamiento
más adecuado.

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