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ANAMNESE ADOLESCENTE

01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:


Nome:_________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________ Idade:_________
Religião:______________________________________________________
Curso:__________________________________________________________
Local:__________________________________________ Período:_________
Contato:_____________________________________________________
Encaminhado por:
ENCAMINHAMENTO:

02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:


Nome Pai:_______________________________________________________
Idade:_____________________
Profissão:_______________________ Empresa:________________________
Grau de instrução:________________________________________________
Estado civil:_______________________________________
Nome Mãe:______________________________________________________
Idade:___________
Profissão:_________________________Empresa:_______________________
Grau de instrução:_________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone:_____________________________ E-mail_____________________
Estado civil:_______________________________________

03- QUEIXA PRINCIPAL:


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04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
-Início da queixa:
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Súbita ou progressiva:
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Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:
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Sintomas:

QUEIXAS SECUNDÁRIAS:
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HISTÓRIA FAMILIAR:
Quem mora com você?
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Onde você mora? Você tem seu próprio quarto?
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• Como são os relacionamentos em casa?
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• Quem é a pessoa mais próxima a você em casa?
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• Há alguém novo em casa? Alguém saiu de casa recentemente?
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• Você se mudou recentemente?
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• Você já teve que viver longe de casa? (Por quê?)
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• Você já fugiu? Já pensou em fugir? (Por quê?)
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• Existe alguma violência física em casa?
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Eventos Significativos:
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HISTÓRIA SOCIAL:
O que você e seus amigos fazem para se divertir?
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• O que você e sua família fazem para se divertir?
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• Você pratica esportes ou outras atividades?
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• Você frequenta grupo da igreja, clube ou outra atividade organizada?
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• Você tem algum hobby?
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• Quanto tempo você gasta semanalmente com TV? E com jogos eletrônicos?
E com smartphone?
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• Qual estilo de música você gosta de ouvir?
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DADOS ESCOLARES:
Quais são suas matérias favoritas na escola? E as que você menos gosta?
(Por quê?)
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• Como estão as suas notas? Alguma mudança recente? Alguma mudança
drástica no passado? (Por quê?)
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• Quais são os seus planos futuros em relação aos estudos e ao trabalho?
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• Conte-me sobre seus amigos na escola.
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• A sua escola é um lugar seguro? (Por quê?)
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• Você já teve que repetir alguma matéria ou ano? (Por quê?)
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• Você já foi suspenso? Expulso? Alguma vez você já pensou em abandonar os
estudos? (Por quê?)
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• Como você se dá com as pessoas na escola/trabalho?


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• Você sente que as responsabilidades/ pressão sobre você têm aumentado?
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• Você se sente conectado à sua escola? Você sente como se pertencesse ao
grupo, à escola? Algo mudou ou foi sempre assim?
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• Há adultos na escola com quem você poderia conversar sobre algo
importante? (Quem?)
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CONSIDERAÇÕES FINAIS:
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Assinatura do profissional