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República de Moçambique

Ministério da Saúde
Direcção Nacional de Saúde Pública

Normas Clínicas de TARV para


Adultos: Operacionalização do
Processo de Transição para o
Dolutegravir

Manual do Facilitador
MISAU
Junho 2019
Esta publicação foi financiada pela I-TECH (Centro Internacional de Formação e Educação para a
Saúde), Universidade de Washington, (UW I-TECH), com financiamento do acordo de Cooperação
U91HA06801 do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos EUA, a Administração dos
Recursos e Serviços de Saúde (HRSA), no âmbito do Plano de Emergência do Presidente dos EUA para
o Alívio da SIDA (PEPFAR). O seu conteúdo e as suas conclusões são da exclusiva responsabilidade
dos seus autores e não devem ser interpretados como posicionamento ou políticas oficiais, assim como
não se deve inferir nenhum endossamento à HRSA, HHS ou ao Governo dos EUA

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Normas Clínicas de TARV para Adultos: Operacionalização do
Processo de Transição para o Dolutegravir. Junho 2019

Plano de Aula
Materiais
 Slides
 Manual de facilitador
 Caderno de exercícios

Tempo de Duração: 6 horas

Desenvolvimento da Aula

Conteúdo Recursos
Introdução, Objectivos da aprendizagem e Conteúdos Slides 2-3

Bloco 1: Princípios gerais para o uso de ARVs em pacientes adultos Slides 4-41

Bloco 2: Operacionalização das novas normas clínicas 2019 Slides 42-47

 Transição de NVP para DTG Slides 48-57

 TARV em pacientes com TB Slides 58-67

 Transição de EFV para DTG Slides 68-74

Exercício prático: Casos clínicos para escolha de regime de TARV em pacientes Slides 75-76
adultos
Bloco 3: Monitoria do paciente em TARV; Falência terapêutica Slides 77-91

Bloco 4: Profilaxia pós-exposição ao HIV para pacientes adultos (PPE) Slides 92-95

Pontos-Chave Slides 96

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Objectivos de Apredizagem

No final desta unidade, os participantes devem ser capazes de:

• Descrever o mecanismo de acção das diferentes classes de MARVs existentes


• Listar os princípios gerais para a criação de um regime de TARV eficaz
• Listar as vantagens e desvantagens de cada regime de TARV (segundo a classe)
• Explicar o conceito da barreira genética dos MARVs
• Conhecer o perfil dos novos MARVs disponíveis em Moçambique (ATV/r e DTG)
• Identificar as 3 fases para a introdução de regimes com Dolutegravir (DTG) no país
• Listar as indicações para uso dos novos esquemas de TARV com DTG no país em pacientes
adolescentes e adultos:
 Transição de regimes contendo NVP
 Co-infecção TB/HIV
 Início da transição de EFV para paciente estáveis
• Compreender o processo de monitoria da resposta ao TARV com recurso a Carga viral
• Conhecer o processo administrativo para reportar falência terapêutica e obter aprovação para
troca de linha
• Conhecer qual é a segunda linha de TARV para pacientes em falência aos regimes de primeira
linha
• Conhecer as novas normas de profilaxia pós-exposição para pacientes adultos
Slide 1

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Slide 5 Slide 4 Slide 3 Slide 2

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Slide 6
Slide 7

Informações adicionais:
O arsenal terapêutico fica reforçado com 2 novos
medicamentos: Um Inibidor da protease
(Atazanavir/ritonavir) e um inibidor da integrase
(Dolutegravir). Nas próximas slides iremos rever o
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perfil de estes medicamentos e as indicações no


protocolo nacional.

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Informações adicionais:
Os objectivos do TARV são os que aparecem na
primeira caixa do diapositivo, diminuir a morbilidade
e mortalidade das PVHA, melhorando a qualidade e
a expectativa de vida (, sem este apresentar sinais ou
sintomas da doença e com os mínimos efeitos
adversos possíveis e reduzir a transmissão viral.
Isto consegue-se através da combinação de
medicamentos anti-retrovirais com objectivos
relacionados um com o outro:
1. Conseguir a supressão da replicação do vírus no
paciente. Nos primeiros seis meses após o início do
TARV, a resposta da carga viral é muito mais
importantes para o seguimento do que a resposta de
CD4. Naqueles contextos onde os recursos o
permitem, podemos medir o número de cópias de
RNA viral presentes no sangue do paciente após a
introdução do TARV (carga viral). A chamada carga
viral, quando indetectável após iniciar tratamento é o
primeiro marcador de bom sucesso do mesmo.
Contudo, o tratamento não é capaz de erradicar a
infecção pelo HIV.
O termo carga viral indetectável refere-se ao valor de
carga viral inferior ao limiar de detecção do aparelho.
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2. Melhorar/manter a função imunológica: como


consequência da supressão da replicação viral, o
sistema imune pode recuperar sua capacidade
funcional. O teste que mais facilmente permite medir
este facto é a contagem de linfócitos T CD4.
Geralmente o aumento na contagem de CD4 segue à
supressão viral. Os pacientes têm um aumento
acelerado das células CD4 nos primeiros 3 a 6 meses
após o início do TARV e uma pequena proporção de
pacientes (menos de 10%) falha em recuperar a sua
3
contagem de CD4 a níveis maiores que 200 cel/mm
apesar de conseguir supressão virológica. Esta
situação é conhecida como resposta “discordante” ou
“imuno-virológica discordante. Na maioria dos
pacientes que iniciam TARV, a contagem de CD4 deve
3
aumentar entre 100 a 150 cel/mm no primeiro ano
após o início do TARV.

Estes dois factos são os que permitem que o paciente


melhore sua qualidade de vida e prolongue a mesma,
ficando livre de eventos oportunistas.

3. Também o TARV eficaz serve para prevenir a


transmissão de HIV ((vamos voltar a este ponto na
unidade sobre prevenção para positivos)

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Informações adicionais:
Neste diapositivo aparece um esquema do ciclo vital
do HIV. Duma forma resumida, o vírus penetra na
célula humana através do receptor CD4 da célula
hospedeira e acontecem os passos seguintes:
Passo 1: O primeiro passo para que aconteça esta
entrada, é a fusão do envelope do vírus com a
membrana celular
Passo 2: Uma vez dentro da célula, se produz a
transcrição reversa do RNA viral. A partir deste
processo cria-se DNA pro-viral. A enzima viral
responsável por este passo é a Transcriptase Reversa
Passo 3: Uma vez criado, o DNA pro-viral integra-se
no núcleo da célula a traves da enzima chamada
Integrase.
Passo 4: o DNA pro-viral integrado no núcleo da
célula começa a ser transcrito e a produzir material
proteico viral. Este material proteico viral será
processado através da Protease viral, dando lugar às
proteínas virais
Passo 5: Uma vez todas as componentes existem,
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estas são ensambladas e saem da célula, dando lugar


a novas cópias do vírus.

CADA passo no ciclo de vida oferece uma


oportunidade para interromper o ciclo com um
fármaco! Mas, o mesmo fármaco normalmente
interfere apenas num ponto no ciclo. Uma
combinação de fármacos de classes diferentes é
mais eficaz do que a monoterapia ou a terapia com
vários fármacos duma mesma classe, pois interfere
na replicação do vírus em diferentes pontos.
Os fármacos actualmente disponíveis para o
tratamento da infecção por HIV pertencem a quatro
categorias:
1. Os que interferem na entrada do vírus na
célula hospedeira (inibidores da entrada ou fusão)
2. Os que inibem a enzima viral Transcriptase
Reversa (inibidores da transcriptase reversa,
analogos nuocleosídicos e não nucleosídicos)
3. Os que inibem a enzima viral integra-se
(inibidores da integrase)
4. Os que inibem a enzima viral Protease
(inbidores da protease)

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Os fármacos actualmente disponíveis para o
tratamento da infecção por HIV pertencem a quatro
categorias:
1. Os que interferem na entrada do vírus na célula
hospedeira (inibidores da entrada ou fusão)
2. Os que inibem a enzima viral Transcriptase Reversa
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(inibidores da transcriptase reversa, analogos


nuocleosídicos e não nucleosídicos)
3. Os que inibem a enzima viral integra-se (inibidores
da integrase)
4. Os que inibem a enzima viral Protease (inbidores
da protease)
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Slide 14
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Pontos chave:
• Dois exemplos bem conhecidos são nevirapina ou
NVP; ou efavirenz, ou EFV.
• Estes também inibem a enzima transcriptase
reversa, mas de uma maneira diferente do que
os NRTIs.
• NNRTIs têm sido usados na ART de primeira linha
há muito tempo. Algumas das vantagens são que
são potentes - o que significa que funcionam
bem contra o vírus. Eles também são baratos, o
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que significa que o programa nacional tem sido


capaz de comprá-los para muitos pacientes.
• Eles também foram combinados com um
backbone de dois fármacos NRTI para formar um
regime completo de primeira linha. Por exemplo,
o regime mais comumente usado agora é TDF /
3TC / EFV, o que torna simples para os pacientes
terem um regime completo em uma pílula que
tomam uma vez ao dia. Isto é muito mais
conveniente do que tomar vários comprimidos
várias vezes ao dia. E é mais fácil para os
pacientes tomarem seus medicamentos se
precisarem apenas tomá-los uma vez ao dia.
Slide 18

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Pontos chave:
• Os inibidores da integrase são uma classe
relativamente nova de medicamentos anti-
retrovirais.
• A integrase é uma enzima viral que insere o
material genético viral (DNA pro-viral) no DNA da
célula hospedeira. Isso significa que a integrase
permite ao material genético do vírus se “fundir”
com o DNA na célula.
• Os Inibidores da integrase tem sido
desenvolvidos para bloquear a acção da enzima
integrase do vírus
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• A integração é um passo necessário para o vírus


ser copiado.
• Se o processo de integração pode ser bloqueado
com um inibidor da integrase, ele pode parar a
replicação do vírus e nenhum novo vírus pode
entrar no sangue, de modo que a carga viral será
indetectável após algumas semanas de
tratamento.
• Alguns exemplos de inibidores da integrase são:
 Dolutegravir (DTG) - que é o inibidor da
integrase sobre o qual vamos aprender
hoje, mas há outros como
 Raltegravir (RAL)
 Elvitegravir (EVG)
 Cabotegravir (CAB)

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Informações adicionais:
• Barreira genética de um ARV: Durabilidade ou
capacidade para manter a eficácia apesar da
exitência de alguma/as mutações de resistência.
• Potencia de um ARV: Capacidade para reduzir o
nível de carga viral por sí próprio. Quanto mais
logaritmos de CV é capaz de diminuir um ARV,
mais potente é considerado.
Eixo horizontal: Barreira genética
• Para alguns medicamentos, uma única mutação é
suficiente para tornar o vírus resistente, e uma
mutação pode acontecer com muita facilidade.
Nós nos referimos a esses medicamentos como
tendo baixa barreira genética à resistência.
Vemos aqueles medicamentos que têm uma
baixa barreira genética à resistência no lado
esquerdo deste gráfico. O HIV pode-se tornar
resistente a esses ARVs com facilidade e rapidez.
No lado direito do gráfico vemos os ARVs face
aos quais o vírus tem muita mais dificuldade para
desenvolver resistência. Dizemos que eles têm
uma barreira genética mais alta para a resistência
Eixo vertical: Potência
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• No eixo vertical do gráfico, podemos ver os ARVs


consoante a sua potência contra o vírus. A
potência mede a capacidade de um ARV de
diminuir o nível de carga viral. De cima para
baixo aparecem no gráfico os ARVs mais
potentes até os menos potentes. Aqueles para o
topo são muito potentes enquanto aqueles que
estão na parte baixa são menos potentes.
Instruções para o facilitador:
Pergunte:
• Qual é o MARV com menor potência segundo
este gráfico? Qual é aquele com barreira genética
mais alta de todos? E qual ou quais tem uma
barreire genética mais baixa?
Resposta:
• AZT é o MARV que segundo este gráfico teria
menor potência de forma isolada
• DRV/r seria o MARV com uma maior barreira
genética, seguido pelo LPV/r
• A NVP e também a Lamivudina (e a
emtricitabina) seriam os MARVs com menor
barreira genética
Legenda da figura:
Fig. 1. ARV potency versus genetic barrier to
resistance. Abbreviations: ARV: antiretroviral; VL:
viral load; ABC: abacavir; ATV/r: boosted atazanavir;

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DRV/r: boosted darunavir; DTG:dolutegravir; EFV:
efavirenz; FTC: emtricitabine;EVG: elvitegravir; T20:
enfuvirtide; ETR: etravirine; 3TC: lamivudine; LPV/r:
boosted lopinavir; MVC: maraviroc; NVP: nevirapine;
RAL: raltegravir; RPV: rilpivirine; and TDF: tenofovir.
ARVs in black font are nucleoside or nucleotide
reverse transcriptase inhibitors (NRTIs), those in
purple font are non-NRTIs (NNRTIs), those in blue
font are protease inhibitors (PIs), those in red font are
integrase strand transfer inhibitors (INSTIs), and
those in green font are entry inhibitors. ARVs
appearing together in the same ellipse should be
consideredto haveroughly equivalentpotenciesand
genetic barriersto resistance.

Instruções para o facilitador:


Antes de avançar na sessão, deve garantir que os
participantes percebem a diferença entre classes de
anti-retrovirais e regimes de tratamento.
Uma classe é um conjunto de MARVs que geralmente
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partilham uma estrutura molecular e mecanismo de


acção semelhantes. Um regime de tratamento anti-
retroviral é constituído por uma combinação de
MARVs de diferentes classes.

Informação Adicional:
Desde a introdução do TARV em 1995, diversos
estudos e ensaios clínicos têm permitido definir quais
são os regimes de tratamento anti-retroviral para
pacientes “naive”, isto é, aqueles que nunca antes
receberam tratamento anti-retroviral. De forma geral
o tratamento inicial dos pacientes sem experiência
prévia com ARVs pode ser:
A. 1 Inibidor não nucleosidio da transcriptase reversa
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+ 2 Inibidores nucleosidios da transcriptase reversa (1


INNTR + 2 INTR)
B. 1 Inibidor da Protease + 2 Inibidores nucleosidios
da transcriptase reversa (1 IP + 2 INTR)
C. 1 Inibidor da integrase + 2 Inibidores nucleosidios
da transcriptase reversa. (1 INSTI + 2INTR)
Todos os regimes de primeira linha de TARV são
constituídos por 2 INTR (chamado backbone ou
coluna vertebral do regime) junto a um terceiro
medicamento.

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Informação Adicional:
Um regime de TARV deve conter no mínimo, 3
fármacos eficazes, de pelo menos 2 classes diferentes
Slide 23

Informação Adicional:
Um regime de TARV deve conter no mínimo, 3
fármacos eficazes, de pelo menos 2 classes diferentes
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Nos seguintes slides serão apresentadas as vantagens


e desvantagens de cada um dos regimes de TARV que
podem ser usados em primeira (e também segunda)
linha e TARV. As vantagens são apresentadas em cor
azul e as desvantagens em cor vermelha.
Slide 25

Informação adicional:
Em azul podemos encontrar as vantagens dos
regimes baseados em INNTR. Em vermelho são
destacadas as principais desvantagens
* Fonte: HIV drug resistance report 2017. Geneva:
Slide 26

World Health Organization.

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Informação adicional:
Em azul podemos encontrar as vantagens dos
regimes baseados em INNTR. Em vermelho são
destacadas as principais desvantagens
* Fonte: HIV drug resistance report 2017. Geneva:
Slide 27

World Health Organization.


Slide 28
Slide 29

Fonte: HIV drug resistance report 2017. Geneva:


World Health Organization; 2017
Informações adicionais:
Este gráfico mostra os resultados de resistência
primária em diversos países. Moçambique não tem
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dados do país, mas os dados de outros países da


região mostram uma prevalência de resistência
primária a INNTR (parte essencial das nossas
primeiras linhas actuais) acima de 10%

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Slide 34 Slide 33 Slide 32 Slide 31


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Informações adicionais:
Os medicamentos com interacção com ATV/r
também apresentam interacção semelhante com
outros IPs, particularmente com o LPV/r. Em relação a
interacção com Rifampicina, o LPV/r também
apresenta esta interacção, contudo, pode ser
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ultrapassada com um aumento da dose do inibidor da


protéase, o que não acontece com o Atazanavir.
Fontes:
http://hivinsite.ucsf.edu/interactions
European AIDS Clinical Society Guidelines. V 9.0
Outubro 2017
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Slide 37

Alguns estudos estão sendo desenvolvidos para


garantir a segurança com o uso de Dolutegravir em
mulheres em idade reproductiva (risco potencial de
problemas de formação do tubo neural em bebes
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nascidos de mulheres expostas ao DTG nas primeiras


semanas de gravidez identificado em um estudo
observacional em Botswana)

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Informações adicionais:
Os efeitos colaterais mais relatados são cefaleia ,
insónia e rash cutâneo, mas a frequência media tem
ficado abaixo de 5%. A insónia parece ser mais
comum em certos grupos (pacientes mais idosos,
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mulheres, e uso concomitante de ABC, contudo,


estes são dados observacionais de coorte, portanto
sujeitos a bias).
A formulação de DTG disponível no momento actual
(50mg) pode ser usada em crianças a partir de 20kg
de peso.

Informações adicionais:
Tabela resumo das interacções mais relevantes do
DTG com alguns fármacos de uso frequente no nosso
contexto.
Em alguns casos a associação é contraindicada, em
Slide 40

outros casos deve-se evitar administrar à mesma


hora. Em alguns casos é possível ultrapassar a
interacção aumentando a dose de DTG.
Fontes:
• http://hivinsite.ucsf.edu/interactions
• European AIDS Clinical Society Guidelines. V
9.0 Outubro 2017

Informações adicionais:
Tabela resumo das interacções mais relevantes do
DTG com alguns fármacos de uso frequente no nosso
contexto.
Em alguns casos a associação é contraindicada, em
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outros casos deve-se evitar administrar à mesma


hora. Em alguns casos é possível ultrapassar a
interacção aumentando a dose de DTG.
Fontes:
• http://hivinsite.ucsf.edu/interactions
• European AIDS Clinical Society Guidelines. V
9.0 Outubro 2017
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Slide 43
Slide 44

Informações adicionais:
Considera-se estável o paciente em TARV e com um
resultado de CV indetectável nos últimos 12 meses.
As reacções adversas que mais comummente podem
motivar a troca de EFV por DTG são as seguintes:
• Ginecomastia
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• Toxicodermia
• Hepatite tóxica
• Sintomas neuropsiquiátricos que requerem de
suspensão de EFV (alteração de comportamento,
depressão, quadros psicóticos, tonturas
persistentes e que interferem nas actividades
diárias, problemas de memória/concentração

Informações adicionais:
As mulheres em idade reprodutiva (estejam ou não
grávidas) serão as últimas a ter acesso aos regimes
contendo DTG. A partir de Novembro 2019, estas
mulheres poderão iniciar TARV com TDF/3TC/DTG ou
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alterar para este regime sempre que tenham CV


indetectável em uso de TDF/3TC/EFV.

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Slide 50 Slide 49 Slide 48 Slide 47

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Slide 51

Instruções para o facilitador:


Refira os participantes para o algoritmo sobre a troca
massiva de regimes com NVP para DTG. Peça a eles
para rever o algoritmo com calma.
Informações adicionais:
Este algoritmo mostra como avançar com a troca. Se
os pacientes em uso de AZT+3TC+NVP (são
provavelmente 99% dos casos que vamos ter que
trocar) não tem insuficiência renal, nem antecedentes
de problemas renais ligados ao uso prévio de TDF,
podem avançar para o regime com TDF+3TC+DTG,
independentemente da situação de supressão viral
que apresentem. Idealmente deverá ser colhida uma
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CV na altura da troca, pois a informação da existência


ou não de supressão viral prévia pode ser muito
importante para considerar futuras opções de
tratamento no paciente.
Exemplo: Imaginemos um paciente que hoje troca de
AZT+3TC+NVP para TDF+3TC+DTG. Ele esta
assintomático e vinha fazendo TARV há vários anos.
Se ele chegou até agora com CV suprimida, isto quer
dizer que se mais adiante ele apresentar falha
virológica enquanto recebe o esquema com
TDF+3TC+DTG, o backbone que iremos considerar
para a segunda linha será com AZT+3TC.
Os casos de pacientes com insuficiência renal não
deverão receber TARV com TDF, e o esquema de
escolha será ABC+3TC+DTG.

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Estas tabelas encontram-se disponíveis no guião de
bolso 2016, páginas 44 e 45.
Slide 53

Estas tabelas encontram-se disponíveis no guião de


bolso 2016, páginas 44 e 45.
Slide 54

Informações adicionais:
Todos os pacientes sem evidência de insuficiência
renal e sem história previa de problemas renais por
TDF, devem avançar para a troca,
independentemente do resultado de CV (com CV
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detectável, indetectável ou sem resultado).


Os pacientes sem senhum resultado de CV disponível
e que já recebem TARV há pelo menos 6 meses,
devem colher uma CV na altura da troca, para avaliar
qual é sua situação e poder futuramente considerar
as opções válidas de tratamento para eles.
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Slide 60 Slide 59 Slide 58 Slide 57

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Informações adicionais:
Desde o início da troca massiva de NVP para DTG em
pacientes adultos, a tabela de ajuste de TARV em
pacientes adultos que desenvolvem TB fica segundo
aparece neste diapositivo. A diferença é que já não há
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uma separação dos pacientes em uso de


AZT+3TC+NVP quando desenvolvem TB, pois tanto
homens como mulheres deverão transitar para o
regime com TDF+3TC+DTG.

Informações adicionais:
Desde o início da troca massiva de NVP para DTG em
pacientes adultos, a tabela de ajuste de TARV em
pacientes adultos que desenvolvem TB fica segundo
aparece neste diapositivo. A diferença é que já não há
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uma separação dos pacientes em uso de


AZT/3TC/NVP quando desenvolvem TB, pois tanto
homens como mulheres deverão transitar para o
regime com TDF+3TC+DTG.
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Slide 65

Instruções para o facilitador:


Pergunte aos paricipantes, por que o DTG é prescrito
nas manhãs.
Resposta: é preferível a toma de manhã, uma vez que
um dos efeitos adversos do DTG é a insónia.
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Slide 69

Instruções para o facilitador:


Refira os participantes para o algoritmo sobre a troca
de TDF/3TC/EFV para TDF/3TC/DTG. Peça a eles para
rever o algoritmo com calma.
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Instruções para o facilitador:


Refira os participantes para o caderno de exercícios.
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Folha de Exercícios 1 – Escolha de Regime de
Tratamento em pacientes adultos.

Objectivo da Actividade: Praticar a escolha de regime de tratamento antirretroviral


com base em casos clínicos, e tendo em conta os novos regimes disponíveis e as
suas indicações em diferentes grupos.

Tempo de Duração: 40 minutos

• Instruções para o participante Leia atentamente os casos clínicos que se


apresentam e responda às perguntas a partir das informações fornecidas
durante a apresentação. No fim, as respostas deverão ser apresentadas e
discutidas em plenária.

Caso 1.

Paciente masculino de 58 anos. Peso 61kg. OMS III (Candidíase oral em 2015,
aquando do início do TARV). Tem antecedentes de HTA em tratamento, com cifras
previas de 170/95 mmHg. e actualmente controlado (TA: 140/85 mmHg). Pela HTA,
decidiu-se prescindir o TDF na altura e iniciar um esquema de 1ª linha com
AZT/3TC/NVP, que vem fazendo até ao momento. Surgem as novas normas que
orientam para se mudar os esquemas com AZT/3TC/NVP para TDF/3TC/DTG. Não
tem resultados de CV no processo clínico. A avaliação da adesão mostra que o
paciente já teve alguns problemas de adesão durante o segundo ano de TARV.

Perguntas.

Este paciente pode trocar para o regime com TDF/3TC/DTG?

SIM. Pela história clínica e resultados laboratoriais, este paciente pode passar para
TDF/3TC/DTG.

Que aspectos devem ser levados em conta antes da troca?

O mais importante é tentar avaliar a função renal do paciente. Se a função renal for
normal (Depuração de creatinina >60 ml/min), o paciente poderá trocar do regime
que recebe para o regime com TDF/3TC/DTG.

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Também devemos garantir que o paciente é aderente, não apenas ao TARV, mas
também ao tratamento para a HTA. A HTA não contraindica ou uso de TDF, mas se
não for bem controlada, é mais um factor de risco para sofrer de problemas renais.

De acordo com o protocolo, quais os estudos analíticos a serem feitos antes


ou ao longo dos dias que seguem à troca?

Deverá ser colhida uma CV na altura da troca (pode ser hoje mesmo, ou nos
próximos dias), pois não sabemos qual é a situação do paciente (esta suprimido?
Tem falência ao regime que vem recebendo?). Não deverá aguardar pelo resultado
para trocar de regime, pois tanto se estiver suprimido como se estiver em falência, a
troca é completa (2 medicamentos).

Caso 2.

Paciente mulher de 44 anos. Peso 76Kg OMS I. Em AZT/3TC/NVP desde 2009.


Último CD4 de 541 cels/ml. Um resultado de CV de há 1 mês mostra 2.480 c/ml.
Paciente aderente ao TARV. Não é hipertensa (TA 130/82 mmHg). Não tem queixas
e não tem nenhum resultado de creatinina no processo clínico.

Perguntas.

Esta paciente pode trocar para o regime com TDF/3TC/DTG?

SIM. Não temos resultados de função renal, contudo, a paciente não tem história de
problemas renais

Que aspectos devem ser levados em conta antes da troca?

Por ser mulher em idade fértil, ela deve ser informada dos potenciais riscos de
engravidar em uso de este medicamento, e deve ser encorajada a fazer
planeamento familiar se não deseja uma gravidez nos próximos tempos.

Uma vez que já tem CV recente, não precisa colher de novo nesta altura. O clínico
deverá tentar avaliar a função renal o mais cedo possível.

Quais são os passos seguintes, após a troca de tratamento?

Função renal de base (e aos 3 meses do início do uso de TDF)

CV 6 meses após a troca

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Caso 3.

Paciente de 36 anos, grávida com idade gestacional de 18 semanas. A paciente


recebe TARV desde 2011 com uma combinação de 3 INTR (AZT/3TC 1 comp
12/12 horas + ABC600 1 comp/dia), alegadamente por ter apresentado efeitos
adversos grave com NVP (Sd Stevens-Johnson). Tem um resultado de
bioquímica no processo clínico de 2 anos atrás, com resultado de creatinina de
67 µmol/l.
Tem valores de TA normais. Um resultado de CV de 2 meses atrás mostra nível
indetectável (baixo nível de detecção).
Perguntas.

Esta paciente pode trocar para o regime com TDF/3TC/DTG?

SIM. Não tem história de uso de TDF e temos um resultado de função renal (ainda
que um pouco antigo) que é normal. Por ser uma mulher grávida, iremos usar o
valor absoluto de creatinina para avaliar a função renal (normal < 85 µmol/l).

Que aspectos devem ser levados em conta antes da troca e quais os estudos
analíticos a serem feitos antes ou ao longo dos dias que seguem à troca?

Uma vez que já tem CV recente, não precisa colher de novo nesta altura.

Por ser uma mulher grávida não vai fazer planeamento familiar agora, mas sim
deverá ser oferecido na consulta pós-parto/CCR.

Quais são os passos seguintes, após a troca de tratamento?

Função renal de base (e aos 3 meses do início do uso de TDF)

CV 6 meses após a troca.

Caso 4.

Paciente mulher de 27 anos. Peso 49kg. OMS 3 por TB pulmonar (Xpert +/RIF sensível)
diagnosticada hoje. Em TARV com AZT/3TC/NVP desde 2016, alegadamente por ter
apresentado efeitos adversos neurológicos com o uso de EFV (tonturas persistentes).
Agora vai iniciar tratamento para TB pulmonar com 4DFC. Não tem resultados de CV no
processo clínico. A contagem de CD4 é de 116 cels/mm3. A TA é normal (110/70 mmHg). Um
resultado de creatinina de 2016 mostra um valor de 90 µmol/l.

30
Perguntas.
Esta paciente pode trocar para o regime com TDF/3TC/DTG?

SIM. Esta paciente precisa de um ajuste de TARV hoje, pois vai iniciar tratamento
para TB com Rifampicina, e deve alterar o regime de TARV que faz (interacção
entre NVP e Rifampicina).

Que aspectos devem ser levados em conta antes da troca?

Uma vez que não tem resultados de CV até agora, deverá ser colhida uma CV
(pode ser hoje mesmo, ou nos próximos dias), pois não sabemos qual é a situação
da paciente (esta suprimida? Tem falência ao regime que vem recebendo?).

Não tem antecedentes de problemas renais e tinha uma função renal normal na
altura do início de TARV (creatinina 90 µmol/l: Depuração de creatinina > 80
ml/min).

De acordo com o protocolo, quais as questões relevantes e/ou estudos


analíticos a serem feitos?

 O DTG deverá ser ajustado, pois a paciente vai receber tratamento com
Rifampicina. Ela vai tomar TLD 1 comp de manhã e DTG 50mg 1 comp/noite.
 Reforço de adesão ao TARV e TAT (duplo reforço de adesão)
 Função renal aos 3 meses do início do uso de TDF
 CV 6 meses após a troca

Caso 5.
Paciente masculino de 37 anos, diagnosticado HIV uma semana atrás.
Assintomático e sem antecedentes relevantes. Testado por ser parceiro de
uma mulher grávida (ela é seronegativa). As análises iniciais (CD4, hemograma
e bioquímica) são colhidas e pretende-se iniciar TARV hoje (considere que
estamos iniciando TARV na fase 2, a partir de Agosto 2019).
Perguntas.
Qual é o regime de TARV que devemos oferecer a este paciente?
Este paciente deveria ser oferecido TARV com TDF/3TC/DTG, 1 comp/dia, de
preferência nas manhãs.

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E se fosse uma paciente feminina?
As mulheres em idade fértil e até novas orientações, mantém o regime de
TARV inicial com TDF/3TC/EFV.

Caso 6.
Paciente mulher de 53 anos, HIV+ e em TARV desde 2014, com TDF/3TC/EFV.
Sem queixas desde o início de TARV. Teve 2 partos desde que esta em
tratamento. As crianças, de 5 e 1 anos estão bem (HIV negativas). A paciente
tem um resultado de CV indetectável 2 meses atrás.
Perguntas.
Esta paciente deve ser alterada de regime?
SIM, a partir de Agosto esta mulher será abrangida pela troca da fase 2
(mulher pós-menopausica, em TARV com TDF/3TC/EFV e CV suprimida)

Se ela tiver 20 anos menos seria diferente?


Sim, pois apenas seria abrangida pela troca na fase 3.
Qual é o teste que pode determinar se ela troca ou não? Com que resultado
do teste ela poderia ser trocada com garantias de que o novo regime
oferecido vai funcionar?
A carga viral. Com CV suprimida podemos trocar EFV por DTG e confiar que o
novo regime vai funcionar bem, pois não se espera que tenha resistências a
nenhum medicamento.

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Informações adicionais:
Moçambique adopta os critérios da OMS de
2016. A principal novidade nestes critérios é
que o critério imunológico, que de forma
isolada é fraco para permitir a detecção de
falência terapêutica, fica reduzido a 2
supostos:
1. Ter uma contagem persistente abaixo
de 100 cels/mm3
2. Ter uma contagem abaixo de 250
cels/mm3 junto com falência clínica
Os supostos previamente utilizados para
difinir falência imunológica perdem força a
medida que uma parte considerável dos
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pacientes agora inicia TARV com contagens


de CD4 elevadas. Qual é o significado de ter
uma queda de CD4 desde mais de 1000
cels/mm3 no início de TARV para uma
contagem atual de 500 cels/mm3. Esta
queda representa uma diminuição de 50%
em relação ao valor de início, mas podemos
perceber que esta queda pode não estar
espenhando uma verdadeira falência ao
tratamento.
Actualmente os critérios imunológicos para
definir falência são mais rígidos, e sobre
tudo, a suspeita de falência deve ser
confirmada através do teste de CV.

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Informações adicionais:
A OMS define a falência terapêutica como a
combinação de informação obtida a partir da
soma de informação de 3 variáveis:
• Variável clínica: Condição que se
desenvolve após 6 meses de TARV
potente e deve ser diferenciada da
síndrome inflamatória de reconstituição
imunológica que ocorre após o início do
TARV. Para os adultos, certas condições
clínicas do estadio 3 da OMS (TB
pulmonar e infecções bacterianas graves)
também podem indicar falência
terapêutica.
• Variável imunológica: Sem infecção
concomitante ou recente que possa
causar um declínio transitório na
contagem de células CD4
• Variável virológica (Um indivíduo deve
estar em TARV por pelo menos 6 meses
antes que seja determinado que um
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regime falhou.
Moçambique adopta os critérios da OMS de
2016. A principal novidade nestes critérios é
que o critério imunológico, que de forma
isolada é fraco para permitir a detecção de
falência terapêutica, fica reduzido a 2
supostos:
1. Ter uma contagem persistente abaixo
de 100 cels/mm3
2. Ter uma contagem abaixo de 250
3
cels/mm junto com falência clínica
Os supostos previamente utilizados para
difinir falência imunológica perdem força a
medida que uma parte considerável dos
pacientes agora inicia TARV com contagens
de CD4 elevadas. Qual é o significado de ter
uma queda de CD4 desde mais de 1000
3
cels/mm no início de TARV para uma
3
contagem atual de 500 cels/mm . Esta queda
representa uma diminuição de 50% em
relação ao valor de início, mas podemos
perceber que esta queda pode não estar
espenhando uma verdadeira falência ao
tratamento.

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Actualmente os critérios imunológicos para
definir falência são mais rígidos, e sobre
tudo, a suspeita de falência deve ser
confirmada através do teste de CV.

Informações adicionais:
Normalmente, a falência virológica,
imunológica e clínica não surgem
simultaneamente. A falência virológica é a
mais precoce, tem impacto imunológico e
aumenta o risco de progressão da doença,
além de levar à emergência de resistência
viral, o que, por sua vez, diminui as opções
terapêuticas posteriores.
Slide 83

Consequentemente, a falência virológica


deve ser o principal parâmetro actual para a
definição de falência da terapia anti-
retroviral, particularmente da terapia inicial.
Gráfico:
Ocorrência de falência virológica,
imunológica e clínica ao longo do tempo nos
indivíuos que recebem TARV (Linha azul
representa a contagem de CD4; Linha
vermelha representa a carga viral)

Imagem da página web onde se encontra


alojada a base de dados do Comité TARV. É
através desta página onde os clínicos devem
submeter pedidos de troca de linha sempre
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que suspeitem falência terapêutica.

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Informações adicionais:
Na prática, ainda uma parte dos casos de
falência terapêutica são submetidos sem
carga viral, devido à falta de disponibilidade
atempada do resultado do teste. Os passos
que se seguem poderão variar de província
Animation Clicks: 1
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para província mas seguem de forma geral, o


esquema representado na diapositiva. O
Comité TARV provincial é o responsável por
recolher os casos suspeitos e submete-los
para o Comité Terapêutico Nacional.
Actualmente 7 províncias respondem de
forma autónoma aos pedidos de troca de 1ª
para 2ª linha.
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Informações adicionais:
Como já foi dito antes, a escolha da segunda
linha é empírica, isto é, não se baseia nos
resultados da genotipagem.
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Informações adicionais:
Como já foi dito antes, a escolha da segunda
linha em Moçambique é empírica, isto é, não
se baseia nos resultados da genotipagem.
Há evidências de que a eficácia da terapia de
resgate é inversamente proporcional à carga
viral no momento da troca de
medicamentos. Em sub-análises de estudos
Slide 91

clínicos já mencionados, carga viral acima de


100.000 cópias/ ml associa-se à maior
chance de falha e necessidade de esquemas
mais potentes.
Vale ressaltar que carga viral muito elevada
em paciente em TARV, principalmente com
baixo grau de resistência aos agentes em uso
é marcador de má adesão (não toma do
tratamento).
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Informações adicionais:
Em casos de violência sexual, as víctimas devem
ser testadas para HIV (teste rápido) e oferecidas
PPE sempre que o violador seja HIV+ ou com
seroestado desconhecido. As vítimas de
violência sexual devem também receber
Slide 93

profilaxia para outras ITS e contracepção de


emergência (no caso de mulheres após a
menarca).
Em casos de sexo consentido, o indivíduo
exposto e que solicita profilaxia, deve ser
aconselhado e testado para HIV e oferecido PPE
sempre que a fonte de contacto (parceiro ou
parceira sexual) tenha seroestado positivo.

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