Compendio Adultos

Índice
Pág.
Trastornos de la comunicación de origen neurológico en adultos 2
Envejecimiento Normal 7
Adulto Mayor y Discapacidad Auditiva 13
Intervención y Clasificación de la OMS (CIDDM-2) 21
Disartria 26
Evaluación de la disartria 33
Tratamiento de la disartria 39
Apraxia del habla 49
Evaluación de la apraxia del habla 55
Tratamiento para la apraxia del habla 65
Deglución 72
Disfagia 75
Evaluación de la deglución 78
Tratamiento de la disfagia 81
Clasificación de las afasias 87
Afasias especiales 100
Evaluación de la afasia 103
Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes afásicos 120
Aspectos psicosociales de la afasia 129
Alexia 136
Agrafia 138
Apraxias 140
Agnosia 142
TEC 144
Síndrome del Hemisferio Derecho - Alteraciones de la Comunicación 150
Demencias 153
Trastornos de la Comunicación en Adultos 1

Intervención Fonoaudiológica en Adultos
Trastornos de la comunicación de origen neurológico en adultos
Lenguaje:
Es un complejo y dinámico sistema convencional de signos que es usado para pensar y comunicar (fonológico,
sintáctico, morfológico, semántico y pragmático)
Lenguaje oral: lenguaje que se transmite en forma hablada.

Entrada: comprensión oral
Salida: expresión oral (fonema)
Lenguaje escrito: lenguaje que se transmite en forma escrita

Entrada: comprensión lectora
Salida: escritura (grafema)
 Estos cuatro canales, representan las cuatro modalidades del lenguaje.

 La lectura oral es distinta que la lectura comprensiva; se pueden separar, ya que la
primera puede verse comprometida al estar afectado el habla.
Habla:
Es un acto motor que tiene por finalidad la producción de sonidos significativos para la transmisión del lenguaje.
Un trastorno de habla no implica (necesariamente) un trastorno de lenguaje.
Los trastornos de habla se pueden dar como:
- Distorsión: va perdiendo la imagen audible del sonido que se está articulando (discreto  severo)
- Quiebres articulatorios: se comprometen ciertos rasgos del sonido que se quiere producir. Cambio
de un sonido por otro por no producir un rasgo de este.
Comunicación
Es un proceso intencional que tiene por propósito compartir información por medio de un sistema de símbolos.
Comunicación verbal: intercambio de información a través de símbolos lingüísticos que puede ser en
forma oral o escrita.
Comunicación no verbal: intercambio de información a través de símbolos no lingüísticos, tales como
gestos, el dibujo y la expresión facial.
Comunicación funcional: es la recepción, procesamiento y uso de la información verbal y no verbal
durante las actividades cotidianas en el medio familiar, social y laboral. Esto implica lenguaje y habla funcional.
Envejecimiento normal
 Comienza entre los 60-65 años
 No todos envejecen de la misma manera (depende de la genética, estilo de vida, etc.)
Cambios
 Biológicos: el cerebro involuciona, pierde neuronas. También influye la conexión neuronal. Se
producen cambios en la parte muscular; esto depende de la actividad física, ya que los músculos responden
distinto a través de los años.
 Psicológicos: distinta visión de las cosas; hay mayor reflexión, planificación, etc.
 Social: cambios de costumbres y actividades.
Envejecimiento cerebral

Durante el proceso de envejecimiento se produce toda un serie de modificaciones, tanto morfológicas como
funcionales.
Modificaciones morfológicas
- Hay una pérdida de peso del tejido cerebral (pasa de 1400 grs en hombres de 20 años, a 1170 grs a los 80)
- Presencia de placas seniles, ovillos neurofibrilares, degeneración granulovacuolar, lipofuscina y depósito
amiloide.
Modificaciones funcionales
- Afectan básicamente los flujos cerebrales (descensos de un 15% de los valores aceptados para adultos).
Envejecimiento normal y comunicación

El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal, que acontece en todo ser vivo
con el tiempo, como expresión de la interacción entre el programa genético (reloj biológico) del individuo y su
medio ambiente.
Envejecimiento y habla
Habla
- Disminución del tiempo máximo fonatorio
- Velocidad del habla disminuida (100-120 palabras/segundo)
- Aumento de las latencias (pausas producto de no acceder rápidamente al léxico)
- Distorsión articulatoria discreta
Envejecimiento y lenguaje
Juncos (1998) ha hipotetizado que con la edad lo que se produce es un deterioro de uno de los sistemas
centrales, la memoria operativa (o de trabajo), que afecta a todos los aspectos del lenguaje, especialmente a
los procesos mas complejos.
La memoria de trabajo permite mantener la información entrante mientras es procesada. Luego se pierde el
recuerdo, a no ser que sea repetida para que pase a memoria de largo plazo. También puede ser de salida, al
planificar algo, manteniendo la información para ser modificada constantemente.
Los posibles problemas de lenguaje vendrían derivados de dificultades en la memoria operativa, y no de un
deterioro propio del lenguaje. Afecta principalmente al discurso, porque al momento de planificar, no mantiene
toda la información que quiere entregar.
Léxico
 El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene: las personas mayores reconocen y comprenden tantas
o más palabras que los jóvenes, dependiendo del nivel cultural. (Schaie, 1980; Wingfield, Aberdeen y
Stien, 1991)
 Existen dificultades importantes en el acceso al léxico: problemas para encontrar la palabra adecuada
para nombrar objetos, incremento de los episodios “punta de la lengua”.
 El conocimiento conceptual no parece que se deteriore con la edad, sino que al parecer se incrementa
en las personas mayores.
Lo que se observa es una dificultad para acceder a este conocimiento que se manifiesta en:
a. Incapacidad para encontrar nombres (especialmente nombres propios o poco frecuentes)
b. Aumento en los tiempos de reacción
c. Uso de circunloquios como estrategia compensatoria.
Gramática

- En los estudios realizados sobre las capacidades sintácticas de las personas mayores se han descrito
dificultades en la comprensión, repetición y uso espontáneo de oraciones complejas.
- Dificultad gramatical sería según Kemper (1987, 1992) a consecuencia de dificultades en la memoria
operativa.
- También podría haber algún grado de compromiso de la atención. No se puede cambiar de forma brusca
de un tópico a otro, se requiere más tiempo.
Discurso narrativo
Conjunto de enunciados que tiene por finalidad transmitir un tópico en un contexto determinado.
Importantes dificultades para comprender y producir adecuadamente diferentes tipos de discurso: comprensión
de textos, conversación espontánea, descripciones, relatos autobiográficos, comprensión y narración de
historias y comprensión de párrafos.
a. Efecto negativo de la edad sobre el recuerdo de información en el discurso.
b. Dificultad de los sujetos de edad avanzada para comprender la información estructurada de
forma compleja en los textos orales o escritos que se presentan, o a partir de materiales
visuales.
c. Dificultad para elaborar historias coherentemente estructuradas con gran contenido informativo.
Neuropsicología y Comunicación oral
Bases biológicas de la comunicación

 La comunicación implica una serie de procesos mentales superiores
 Estos no están localizados en áreas estrictas del cerebro
 Luria distingue las siguientes unidades o bloques funcionales:
- Primer bloque: regular tono y la vigilia cortical, regulaciones emotivas, vegetativas y mnésicas
(presente).
- Segundo bloque: obtener, procesar y almacenar la información que llega tanto al exterior como interior
(pasado).
- Tercer bloque: programar, regular y verificar actividad mental (futuro).
Sistema funcional
Las funciones nerviosas superiores son el resultado del trabajo coordinado, unitario y sintético de varios
sistemas.
Las funciones cerebrales superiores dependen del trabajo concertado de todo un grupo de zonas corticales y
estructuras subcorticales, cada una de las cuales aporta su propia contribución a resultado final.
La lesión de un eslabón del sistema funcional alterará todo el sistema en forma específica.
En caso que la lesión afecte a las entradas o salidas, no se produce una alteración del sistema funcional
complejo (ej. Hipoacusia). Se altera cuando está afectado algún nivel del lenguaje.
Sistemas funcionales
Subsistema Conexión
Bases neurológicas del lenguaje
Dominancia para el lenguaje

- El 95% de los diestros tienen localizados el lenguaje en el Hemisferio Izquierdo y solo un 5% en el Hemisferio
Derecho.
- El 70% de los zurdos tiene localizado el lenguaje en el HI, un 15% en el HD y un 15% en forma bilateral.
- La escolaridad también incide en la dominancia; a mayor escolaridad, más lateralización.
Áreas Corticales del lenguaje

Área de Broca 44-45: Programador motor del habla; procesamiento gramatical de entrada y salida
Área de Wernicke 22-42: Procesamiento léxico de entrada y salida
Circunvolución supramarginal 40: Procesamiento fonológico de entrada y salida
Fascículo arqueado (bidireccional)
Circunvolución angular 39: Procesamiento semántico de entrada y salida
Bases neurológicas del habla
- Programador motor del habla (área de Broca, 44 de Brodmann)

- Corteza cerebral (área motora primaria, 4 de Brodmann)
Vías desde área 4 de Brodmann (al hablar)

 Ganglios de la base
 Tronco encefálico
 Cerebelo
 Médula espinal
 Nervios craneales y espinales
 Placa neuromuscular
 Músculo
Neuropsicología clásica
Estudia la relación entre cerebro y conducta. Esta disciplina se interesa en las funciones superiores y su relación
con estructuras cerebrales que la sustentan.
El estudio clásico tiene por propósito establecer una correlación clínica-patológica.
Neuropsicología cognitiva
Tiene por propósito determinar los mecanismos psicológicos que medían la relación entre cerebro y conducta.
Modularidad
La modularidad de la mente: el sistema cognitivo está formado por subsistemas, relativamente independientes
y autónomos, cada uno de ellos especializados en relación a determinadas funciones.
Nivel Alteración
Reconozco que lo veo pero no lo
Reconocimiento visual Agnosia
comprendo
Representación mental de lo Demencia
Sistema semántico
observado Deterioro cognitivo
Elijo las palabras para decirlo;
Léxico
conjugo verbos concordancia Afasia
Morfosintaxis
género-número, etc

Se escogen los fonemas
Nivel fonético Afasia
adecuados
Programa Habla Elijo plan motor Apraxia del habla
Área 4; haz corticobulbar (pares
Ejecución craneales) y espinal Disartria
(musculatura torácica)
Lenguaje expresivo
“Envejecimiento Normal”
Cognición y comunicación en el adulto mayor
ENVEJECIMIENTO NORMAL
Concepto.
“Proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que acontece en todo ser vivo con el tiempo como
expresión de la interacción entre el programa genético del individuo y su medio ambiente”.
Desde una perspectiva cronológica, en nuestra especie hablamos que el envejecimiento comienza entre los 60
y 65 años, pese a que signos de envejecimiento observamos desde que nacemos. Las especies presentan
distintas velocidades de envejecimiento, incluso entre individuos de una misma especie.
Teorías sobre el Envejecimiento. En la literatura se mencionan una gran cantidad de teorías que intentan
explicar este proceso en las distintas especies. Esta gran cantidad de teorías se pueden agrupar de manera
general en:
 Teorías Estocásticas. Son aquellas que consideran una serie de variables aleatorias que desencadenan un
producto basado en el azar (se estudia recurriendo a probabilidades). Se centran en el estudio del genoma y
fenómenos ambientalistas. Por ejemplo: Teorías genéticas, Teoría de la mutación somática, Teoría de los
radicales libres, Teoría Error – Catástrofe, Teoría inmunológica, etc.
 Teorías Deterministas. Son aquellas que consideran un número limitado de variables, que evolucionan de
una misma manera. Se centran en el estudio de una serie de procesos del envejecimiento programados
innatamente dentro del genoma.Por ejemplo: Teoría de la capacidad replicativa finita de las células, Teoría
evolutiva, Hipótesis de los genes determinantes de la longevidad, etc.
Ninguna teoría explica con suficiencia todos los cambios del proceso de envejecimiento, el cual es complejo,
variado y difiere en la manera como afecta a diferentes personas e incluso a diferentes órganos, siendo el
resultado del efecto acumulativo de muchas influencias a lo largo de la vida: Herencia, Ambiente, Influencias
culturales, Dieta, Ejercicio, Diversión, Enfermedades previas, etc.
Aspectos Relacionados con el Envejecimiento
Influyen factores:
• Médico-biológicos (cambios morfológicos y funcionales en todos los órganos y parénquimas).
• Psicosociales (jubilación, repercusión económica, cambios ambientales y sociales).

Aspectos Médicos – biológicos.
Modificaciones Estructurales cerebrales. Destacan el descenso del peso del cerebro, disminución del
volumen cerebral, aumento del tamaño de los surcos y disminución de las circunvoluciones cerebrales, atrofia,
muerte neuronal, acúmulo de lipofuscina, degeneración granulovacuolar y neurofibrilar, formación de placas
neuríticas, deterioro de circuitos mediados por determinados neurotranmisores.
“El cerebro sufre cambios histoquímicos con la edad; pero un cerebro añoso si no hay ninguna enfermedad
intercurrente debe ser un cerebro funcionalmente sano. Son las enfermedades, más que el envejecimiento
normal, las que explican la pérdida de la capacidad funcional en la vejez”. La Plasticidad neuronal se mantiene,
aunque en menor grado, hasta el final.
ENVEJECIMIENTO Y COGNICIÓN
FUNCIONES COGNITIVAS. Son aquellas que nos diferencian de las otras especies, crecen en paralelo con al
aumento del tamaño cerebral, se adquieren y desarrollan a través de la interacción social, mediadas
culturalmente, y sus sustrato neuroanatómico son áreas corticales y subcorticales del SNC. Estas capacidades
ponen en juego:
- La Integridad de un sistema de organización de la información perceptual

- La rememoración del aprendizaje anterior
- La integridad de los mecanismos cortico-subcorticales que sustentan el pensamiento
- La capacidad de tratar dos o más informaciones o eventos simultáneamente
Son Funciones Cognitivas: Lenguaje, Orientación, Gnosias, Praxias, Funciones ejecutivas, Memoria,
Conceptualización y Abstracción, Cálculo, Atención, Afectos, Percepción, Capacidad de razonamiento y juicio,
Resolución de problemas, etc.
Nos centraremos en la exploración de 3 de ellas, que guardan mayor relación con los déficits cognitivos en el
Adulto Mayor: atención – memoria y funciones ejecutivas.
ATENCIÓN
“Proceso de selección que ocurre en respuesta a la capacidad limitada de procesamiento de la información”
(Banich, 1997). Tenemos:
• Atención espontánea (tónica, vigilancia-concentración). Es solicitada por valores intrínsecos del estímulo en
relación con las necesidades o intereses del organismo)
• Atención voluntaria (selectiva, dirección de la atención). Aquí media una decisión del sujeto para movilizarla,
focalizarla y mantenerla.
Formas de Atención
 ATENCIÓN SOSTENIDA. Habilidad de mantener respuesta conductual consistente durante actividad

continua y repetitiva.
 ATENCIÓN SELECTIVA. Capacidad para dedicar la actividad cognitiva a lo que es relevante para la
tarea en curso y de no hacerlo a lo que es irrelevante.
 ATENCIÓN DIVIDIDA. Capacidad para realizar más de una tarea simultáneamente y a los factores que
afectan la interferencia entre ellas.
 ATENCIÓN ALTERNA. Capacidad de cambiar de tarea sin confundirse.
 ATENCIÓN FOCALIZADA. Capacidad de responder específicamente a un estímulo visual, táctil o
auditivo.

La reducción atencional puede llevar: a Hipoproxesia, Negligencia, Desorientación – confusión, Alerta o vigil,
Somnolencia o estado letárgico, Obnubilación, Estupor o semicoma, coma.
MEMORIA
 “Habilidad para registrar y almacenar o guardar la experiencia. Es el proceso a través del cual el
aprendizaje persiste y nos permite aprender de la experiencia sin que necesitemos repetirla”.
 “Capacidad de registrar información, mantenerla y evocarla en el momento que sea necesario”.
(Donoso, 2001)
FASES DE LA MEMORIA.
 Aprendizaje. Recepción y registro de la información.
 Almacenamiento. Computa su codificación cerebral.
 Recuerdo. Evocación y reconocimiento.
La memoria es un sistema funcional donde participan múltiples áreas:

 Estado de conciencia (FR)
 Normalidad de percepción (áreas corticales receptora primarias y secundarias de los lóbulos occipital,
temporal y parietal)
 Consolidación y evocación de la información (hipocampo, núcleos mamilares y dorsomediales del
tálamo óptico)
 Programación y verificación (áreas prefrontales)
Tipos de memoria (tiempo)

 M. corto plazo-inmediata. Se refiere a la memoria de trabajo (repetición de cifras); oscila entre 30 a 60
segundos.
 M. mediano plazo-reciente. Se prolonga por minutos u horas o más tiempo aún (relacionados con
factores de aprendizaje – o recuerdos de palabras)
 M. largo plazo-remota. Es la que ponemos en juego al evocar sucesos que se suponen ya fijados, días,
meses, años.
Tipos de memoria
 Anterógrada. Capacidad de aprender información nueva.
 Retrógrado. Capacidad de recordar hechos pasados.
 M. visuoespacial (HD)
 M.verbal (HI)
Tipos de memoria
 M. declarativa. Es aquella susceptible de ser examinada verbalmente.
 M. episódica. Guarda relación con los hechos secuenciados en el tiempo y en el espacio.
 M. semántica. Se refiere a los conceptos que se van elaborando paulatinamente.
 M. procedural. Es la que nos permite adquirir habilidades que después se hacen automáticas.
FUNCIONES FRONTALES
“Conjunto de habilidades que permiten PROGRAMAR, REGULAR y VERIFICAR nuestra conducta”.
El deterioro en la vejez afecta lo llamado “Inteligencia fluida” (adaptación y flexibilidad)

Se ha basado en tres conceptos:
 Memoria de trabajo. “La organización estructural del conocimiento (M.Semántica) y la capacidad de

almacenamiento se mantiene en los ancianos, pero se altera la organización funcional de éste y la
eficacia en el procesamiento”, lo que se refleja en enlentecimiento y fallas atencionales al manipular
mucha información de manera simultánea y fallas en fluidez verbal.
 Inhibición. Aumentan los niveles de interferencia, dificultad para inhibir información no relevante para
focalizarse en aquello que si es relevante.
 Enlentecimiento. Característica más evidente en el envejecimiento, existe una codificación y activación

enlentecida debida también en parte a la alteración de los procesos perceptivos y en donde el tiempo
de reacción influye significativamente en la precisión de la respuesta.
ENVEJECIMIENTO Y COMUNICACIÓN
La actividad comunicativa esta determinada por dos proceso:
Sociocultural (alejamiento del sistema productivo)

- Jubilación (alteración de la red de relaciones sociales).
- Disminuyen la posibilidades de interacción.
- Los ancianos se quedan solos o los interlocutores no son estimulantes.
Biológico
- Comienzan los cambios en nuestro cuerpo propios de la edad.
- Afectación de los sentidos (déficit auditivo) afectan la comprensión oral y reducción de la
comunicación.
- Aislamiento de los ancianos pérdida de seguridad.
De acuerdo a lo anterior, se observan dificultades en la comunicación en Adultos Mayores asociadas a tres

aspectos específicos: Acceso al léxico, Sintaxis y Organización discursiva. Estas alteraciones,
fundamentalmente se consideran como consecuencias de las dificultades de memoria de trabajo,
enlentecimiento y déficits inhibitorios del envejecimiento.
ACCESO AL LÉXICO
El adulto mayor tiene problemas en los procesos de recuperación léxica, presentando mayor cantidad de
episodios de “punta de la lengua” y respondiendo con mucho circunloquio. Hay aumento de los tiempos de
reacción, dificultad para encontrar la palabra adecuada a una definición, Incapacidad para encontrar nombres
propios y uso de paráfrasis como estrategia compensatoria.
El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene, el conocimiento conceptual se incrementa y no presentan
problemas en tareas de decisión léxica.
SINTÁXIS
Las dificultades se concentran en tareas complejas que exigen mucha demanda atencional y de memoria de
trabajo como Comprensión de oraciones complejas, Repetición de oraciones complejas y Uso espontáneo de
oraciones complejas.

ORGANIZACIÓN DIRCURSIVA
Se caracterizan por presentar dificultades en comprender historias o noticias complejas, Al contar historias
pierden el hilo conductor, tienen un discurso más subjetivo, hay dificultades para comprender y producir
diferentes tipos de discurso (conversacional, descriptivo, narrativo), en Comprensión de textos y Comprensión
de párrafos en prosa. Además destaca alteración de la macroestructura del discurso y no de la microestructura,
Son capaces de narrar siguiendo un esquema, pero pierden el control de lo que se están narrando; La
superestructura está conservada
en el Adulto Mayor, aunque es más simple y menos informativa.
ENVEJECIMIENTO Y VOZ
Desde el punto de vista orgánico y funcional, existen cambios que explican las alteraciones del sistema vocal:
- Proceso de calcificación-osificación progresiva de cartílagos laríngeos, ocasionando alteración
en la flexibilidad
- Atrofia muscular produciendo pérdida de la capacidad contráctil y disminución de la fuerza y
elasticidad
- Artrosis en las articulaciones
- Existe degeneración de las fibras elásticas de las cuerdas vocales
- Atrofia y arqueamiento de las C.V. con separación glótica posterior y edema
De lo anterior destacan los siguientes cambios en la producción vocal de los Adultos Mayores:
- Hombres aumento de la frecuencia fundamental por adelgazamiento de las C.V.
- Mujeres disminuye el tono de la voz por aumento de masa de las C.V. por edema
- Voz áspera por irregularidades en C.V.
- Disminución en la intensidad vocal
ENVEJECIMIENTO Y DEGLUCIÓN
Alrededor 80 años comienzan a ocurrir cambios fisiológicos en el proceso de deglución.
- Osificación de cartílagos Tiroides y Cricoides
- Hueso Hioides y Laringe se encuentran descendidas
- Músculos disminuyen su capacidad de contracción
Proceso de la deglución en el Adulto mayor.

- Enlentecimiento de etapa oral (requiere mayor movimiento de la lengua para llevar el alimento
hacia atrás)
- Retardo en el reflejo faríngeo (etapa faríngea)
- Reducción del movimiento de elevación y Anteriorización del H. Hioides y la laringe
- Aumento de penetraciones dentro de la Laringe, sin aumentar la aspiración.
- Aumenta la frecuencia de apariciones de residuos de alimento en la faringe
- Disminución de la flexibilidad del esfínter Cricofaringeo
- Deterioro de las funciones esofágicas (disminución velocidad y eficacia del tránsito esofágico)
Adulto Mayor y Discapacidad Auditiva

Concepto de Discapacidad
o Una persona con discapacidad es aquella que presenta deficiencias en sus funciones y/o estructural
corporales, limitaciones en sus actividades y restricciones en su participación, como resultado de su
interacción negativa de su condición de salud y los factores contextuales (ambientales y personales) en los
que se desarrolla.
o La ley 19.828 para efectos legales considera adulto mayor a toda persona que tiene 60 años y más.

Estadísticas
o Los adultos mayores representan el 45,2 % de las personas con discapacidad en Chile.
o El 60,6 de los adultos mayores con discapacidad son mujeres.
o El 12,1 de mujeres y el 9% de hombres padecen de discapacidad severa.
o El 48,5 % de los adultos mayores con discapacidad no tienen pareja.
o Las alteraciones de visión es la discapacidad más recurrente: ocupa el 77,7%.
o Áreas rurales la distribución entre hombres y mujeres es homogénea.
o Áreas urbanas la distribución se distancia, siendo el 62,9% de mujeres v/s 37,1 de los hombres.
o Por variable sexo, las discapacidades predominan más en mujeres que en hombres. En menores de 59
años, aumentan los hombres más q las mujeres.
Grado de discapacidad:
a) Leve: 17,3 %.
b) Moderada: 11,1 %.
c) Severa: 10,7%.
d) Ninguna discapacidad: 61,0 %.
o Por región: Bío-Bío menor porcentaje. En la XII región, mayor porcentaje de discapacitados.
o Nivel de estudios: 69,1% adultos con enseñanza básica incompleta o sin ella
 El 18,6 % llegó a la enseñanza media.
 El 3,6% logró niveles de educación superior.
o Tipo de dificultad:
 77,7% visual.
 74,8% dificultad para caminar.
 42,9% dificultad para oír, aun usando audífono (6º lugar).
o Adultos con diagnóstico:
 70% ha tenido.
 30,7% carece de diagnóstico.
 1,6 % tiene diagnóstico. Oído y apófisis mastoidea.
 Menor diferencia en asp. Auditivo: Mujeres 53,1%, Hombres 46,9 %.
 Predominan las mujeres con mayores discapacidades que los hombres.
Estadísticas en el mundo
o México: 1/3 de mayores de 65ª acusan deficiencia auditiva.
o A mayor edad aumenta en un 20% la severidad del déficit.
o Organización Panamericana de la Salud: 30% mayores de 60 años, aumenta la severidad a un 60% con el
paso de los años. 2/3 de los mayores de 70 años, 3/4 de los mayores de 80 años.
Sobre la discapacidad auditiva en general

o Según la encuesta CASEN 2000, hay 224.874 personas con discapacidad auditiva, correspondiente al
28,6% de la población con alguna discapacidad. Las personas con sordera o hipoacusia son 46,9% mujeres
y 53,1% hombres. En la capital habría 74,433 discapacitados de la audición. A nivel nacional el 29,7% de
los mayores de 15 años que sufren sordera tiene ocupación laboral.

Tipo de dificultad
Niveles de audición según Ramsdel

o Simbólico.- A nivel social la audición se usa para comprender el lenguaje.**
o Señal o Alarma.- El sonido sirve como señal o signo de hechos.
o Primitivo o Afectivo.-El sonido sirve como fondo o escenario auditivo, nos mantiene alerta.
**Al faltar éste, se pierde la sensación de relación con el mundo y sobrevienen las dificultades
emocionales.
Conceptos: OIR v/s ESCUCHAR

o Percibir
o Prestar atención a lo que se oye. Focalizando.
o Discriminar, comprender auditivamente.
Tipos de déficits auditivos

o Sordera, cofosis, anacusia.
o Hipoacusia.
o Disacusia.*
*Que el síntoma no es únicamente una pérdida parcial de la sensibilidad auditiva.
*Que el problema puede residir en el sistema nervioso central Y/O en el órgano sensorial.
Cambios que experimenta el adulto mayor.

o Debido al envejecimiento acusa:
a) Oído externo: tamaño, forma, flexibilidad.
b) Oído medio: Disminuye la elasticidad del tímpano. Degeneraciones artríticas en las articulaciones de los
huesos que transmiten el sonido.
c) Oído interno: Degeneración de las estructuras vasculares y celulares. Presbiacusia

Presbiacusia
o La pérdida de audición en el oído interno y probablemente de todo tipo de pérdida de audición en la edad
avanzada. A medida que se envejece más probabilidad de patologías auditivas. El tiempo de exposición a
ruidos evidencia secuelas a medida que se avanza en edad.
o Las personas de 80 años o más, pueden desarrollar una pérdida conductiva del oído medio. El deterioro
es mayor para las frecuencias altas que para las bajas. Y es mayor para la conducción aérea que para la
ósea. No se ha precisado la naturaleza de estos cambios relacionados con la edad, pero se sabe que el
tejido conjuntivo pierde elasticidad en los ancianos.
o Los cambios en la sensibilidad de la audición se inician en la adolescencia, (estudio en Pittsburg, en 1963,
desde la edad de 18 años en adelante, la sensibilidad media de la audición disminuye. Mientras mayor sea
la edad, mayor será la pérdida y mas alta la frecuencia.
o Ciertos autores (Silverman, entre otros) consideran que cuando menos cinco diferentes procesos de
envejecimiento contribuyen al patrón general de la presbiacusia:
 Perturbación conductiva del oído medio (después de los 80 años)
 Pérdida de elasticidad e incremento en la fricción interna en la membrana basilar daría el patrón de
pérdida gradual de tonos agudos. (otros tejidos presentan también los mismos cambios).
 Pérdida de unidades sensoriales.
 Anormalidades químicas o metabólicas que pueden presentarse tras cambios vasculares.
 Pérdida de neuronas en el sistema nervioso central, particularmente si hay una grave arteriosclerosis
Gráfico Presbiacusia
Características de adulto mayor con déficit auditiva

Repercusiones:
o Sociales.
o Psicológicas.
o Autonomía.
o Físicas.
Repercusiones psicosociales
 Al afectarse comunicación favorece el aislamiento y la depresión. La capacidad de relación.
 Sufrimiento extremo. Soledad(++)
 Perjudica al menos favorecido.
 Fomenta el maltrato.
 Aumenta la dependencia.

 Al no entender, las personas se vuelven recelosas y desconfiadas.
 Tienden a estar de mal humor.
 Se deteriora el autoconcepto. Autoimagen y autoestima.
El maltrato
- El maltrato es frecuente
- No se menciona, se soslaya.
- Las víctimas lo perciben como normal.
- Desconocen que están siendo maltratadas.
- El maltrato emocional o psicológico esta más fomentado. Suele pasar desapercibido.
- Daños no son visibles ni palpables, difíciles de detectar y se van marcando en la mente y el corazón de los
ancianos.
- Los tipos de maltrato al adulto mayor considerados más frecuentemente son:
 Físico.
 Emocional.
 Financiero.
 Negligencia.
 Autonegligencia.
 Sexual.
 Misceláneo.
De acuerdo al National Aging Resource Center on Elder Abuse (NARCEA). 6

 Abuso físico: Daño o dolor causado por otra persona.
 Abuso Psicológico: Aflicción o angustia mental, insultos verbales o no verbales, humillación, infantilización
o amenazas.
 Negligencia: Incapacidad del cuidador de brindarle los cuidados básicos necesarios.
 Autonegligencia: Incapacidad de proporcionarse a sí mismo los cuidados básicos que requiere.
 Abuso financiero o Explotación: Uso inapropiado o ilegal del dinero o propiedades del adulto mayor,
incluyendo robo o coerción.
 Abuso Sexual: Contacto íntimo sin consentimiento.
 Misceláneo: Violaciones a los derechos, abuso médico y abandono
Teorías relativas al abuso en relación al adulto mayor con déficit auditivo.

o Teoría del déficit físico o mental del paciente.: el anciano se vuelve dependiente y vulnerable.
o Teoría del estés del cuidador: La fuente de estrés frustración e ira es el mismo anciano atendido, por la
múltiple demanda de cuidados y atenciones, recursos y responsabilidades que debe manejar el cuidador, ya
sea familiar o no. Se agrava cuando es alcohólico o padece alguna enfermedad con altas demandas.
o Teoría de la violencia familiar: Conducta aprendida, reactiva al estrés, las personas en niñez maltratados,
maltratan a su vez a sus padres.
o Teoría de la psicopatología del causante del abuso: el abusador o maltratador padece una forma de trastorno
psiquiátrico, o algún tipo de farmacodependencia.
Otras razones:
a) Las personas que lo atienden no tienen el conocimiento adecuado sobre el proceso de envejecimiento.
b) No saben acerca de los problemas que los aquejan.
c) Propenden a tener actitudes negativas y prejuiciosas hacia ellos.

Observaciones:
- Los cuidadores deben tener adecuada preparación.
- Deben ser eficientes, pacientes y cariñosos.
- Deben manejar pautas de apoyo.
- Deben ayudar en que se les provea de atención médica, especialmente audiológica.
Características relativas al déficit común, generado por la hipoacusia.

Quienes padecen pérdida de audición, tienen ciertas limitaciones que muchas veces no son consideradas por
las personas que conviven con ellos.
o No pueden oír la palabra hablada, o si la oyen, no la entienden.
o Participan solo de la conversación que va dirigida directamente a ellos.
o Pierden muchos detalles.
o Al perderse los contactos auditivos casuales se percata de su importancia en la vida en comunidad y en la
participación grupal.
o Se oyen peor los sonidos agudos.
o Se malinterpretan los mensajes fácilmente.
o Se hace más difícil la comunicación no verbal (gestos o expresiones) porque centran su atención en los
labios del otro y no suelen atender otras señales.
Rehabilitación fonoaudiológica
o Examen ORL.
o Pruebas audiológicas.
o Implementación protésica.
o Implante coclear.
o Educación auditiva.
o LLF.
o Psicoterapia de apoyo y orientación a la familia.
La implementación protésica.
o Proceso lento, dificultoso.
o Según grado de hipoacusia.
o Características específicas del molde y el audífono.
o Implementación, aprendizaje lento.
o Adaptación paulatina.
La educación auditiva.
o Mejorando el ALERTA.
o Organizándose en el espacio y tiempo.
o Familiarizándose con ruidos y sonidos del cuerpo, medio ambiente y naturaleza.
o Desarrollando la comprensión auditiva del lenguaje. Parámetros. De lo simple a lo complejo.
o De las vocales a las consonantes.
La LLF.
o Educación visual a la forma de articulación. Patrones.
o Posiciones corporales.
o El cierre visual y el contexto.
o Los contrastes fonémicos, los fonemas acústicamente próximos.

o El grado de dificultad.
LLF
EL CIERRE VISUAL Y EL CONTEXTO.

o Ej.: Me puse una_______en el pie.
- Casa, Jasa, Gasa… ?
o Ej.: Por_____terminó la________.
- Bin, Pin, Fin, Sin…?
- Belïcula, Película, Melícula…?
Los fonemas próximos

o M, P, B.
o T, D,
o K, G, J.
o L, N.
o Ch, LL, S, Ñ.
o A, O.
o E, I.
Rehabilitación fonoaudiológica: pauta de manejo

o ACEPTACIÓN (PROCESO). Sensibilización.
o Es necesario instruir a los familiares y cuidadores para evitar el aislamiento y la depresión.
o Situarse a su mismo nivel, a no más de un metro de distancia del oído.
o Mirarle de frente, hablar lentamente y vocalizar correctamente.
o Capte su atención antes de hablar, tocándole si es necesario.
o Sitúese enfrente de la persona con quien habla y mientras hable, mírelo a la cara.
o Asegúrese que usted tiene suficiente iluminación sobre la cara para facilitar que su familiar o paciente pueda
leerle los labios.
o Siempre hable despacio y vocalizando de forma clara.
o Utilice frases sencillas y cortas.
o No cambie el tema rápidamente.
o Elija para hablar, lugares que sean silenciosos
o Nunca hable demasiado alto, pues es suficiente hacerlo con un volumen ligeramente mas alto que lo habitual.
Hacerlo de otro modo, puede tener el efecto contrario al que se pretende.
o Acompañe lo que dice con gestos.
o Busque, atentamente, señales de que su familiar o paciente, le ha entendido lo que le dice y compruébelo

o Asegúrese que su familiar o paciente está utilizando ayudas técnicas adecuadas para compensar su
deficiencia auditiva (auxiliares auditivos).
o Realice modificaciones en el hogar para compensar el problema. Por ejemplo teléfonos que emiten una luz
al recibir la llamada; amplificadores de volumen del teléfono, un timbre mas grave para la puerta de entrada;
utilización de audífonos para el televisor o la radio, entre otros
Psicoterapia de apoyo
o Individualizada.
o Familiar.
o Con colaboración de cuidadores o enfermeras si lo requiere.
o Objetivo: propender a una mejor calidad de vida. Dignificación.
o Integración al trabajo.
El proceso de la aceptación.
o Generando confianza.
o Fomentando sensibilidad, en un diálogo, conversación franca.
o Disminuir tensión social.
o Reaprender a manejarse socialmente.
Tiempo de intervención y modo de trabajo.

o Sesiones individuales y grupales.
o 30 minutos a 1hora y media.
o 2 sesiones por semana por 3 a 4 meses, según grado de hipoacusia.
Intervención y Clasificación de la OMS (CIDDM-2)
Nos referiremos a la OMS del 2000 en adelante, a esta OMS, que cambio la manera de ver los conceptos de
Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Hablaremos de CIDDM – 2, Clasificación Internacional de Deficiencia,
Discapacidad y Minusvalía 2. (Este manual esta disponible en Internet)
Los conceptos funcionamiento y discapacidad abarcan tres dimensiones y dos factores contextuales. El CIDDM,
incorpora dos conceptos, el de funcionamiento y el de discapacidad, en cambio el antiguo solamente era visto
desde la perspectiva de la discapacidad, ahora es visto desde la normalidad y cuando hay problemas, incluso
este modelo sirve para muchas cosas, y lo que se propone que todo el sistema de salud a nivel mundial funcione
con esto, por lo menos para el 2010 deberían todos los centros funcionar con este sistema, por eso que se ha
ido incorporando, es habitual hoy en día que aparezcan estos conceptos. Todas las patologías van a ser vistas
bajo estos conceptos.
El funcionamiento abarca la normalidad, y la discapacidad abarca lo que esta alterado son tres las dimensiones
y dos factores contextuales. Las dimensiones son las funciones y estructuras corporales, la actividad y la
participación. Es lo mismo a lo que correspondería a deficiencia, discapacidad y minusvalía, la minusvalía seria
la participación, pero esto se ve en planos de normalidad y en planos de alteración. Y se incorpora en este
nuevo modelo 2 factores contextuales, como el ambiental y los personales. Era súper evidente, pero antes no
eran considerados, es por eso que los factores ahora se toman en cuenta, hay factores que son negativos y
otros negativos, lo mismo pasa cuando uno sabe la patología que tiene el paciente entonces uno actúa como
facilitador hacia el paciente no como barrera.
Estado de Salud
Funciones y Actividad Participación
Estructuras
Corporales
Factores Ambientales Factores Personales
Esto es lo mismo, pero interactuando, todo esta relacionado con los estados de salud, se supone que cuando
una de estas fallas, va a aparecer la patología, el problemas. Cuando todo esto esta funcionando bien, no hay
problema. Hay ocasiones donde existe un problema mínimo, por ejemplo cuando un factor ambiental es tan
poderoso puede hacer que la persona aumente su patología, en cambio si el factor ambiental da los mecanismos
necesarios para disminuirla, todo esto disminuye en forma notable.
Funciones y Estructuras Corporales
 Dimensión a nivel del cuerpo

 Funciones corporales son las funciones fisiológicas o psicológicas de los sistemas corporales. Muy
similares a la otra definición de CIDDM
 Relacionado con las estructuras corporales que son la parte anatómica del cuerpo (órganos,
extremidades)
 Su aspecto positivo es la integridad funcional y estructural. La persona tuviera todas las estructuras y
desde el punto fisiológico todo estuviese funcionando sin ningún problema.
 Su aspecto negativo es la deficiencia: pérdida o desviación significativa en funciones o estructuras
corporales. Es lo que se conoce como la deficiencia, es la falta de la estructura o falta parcial o total, o
el funcionamiento esta comprometido. Este nivel cuesta devolver al nivel de funcionamiento que tenia
determinada estructura antes de la patología. Si hablamos de neurología con mayor razón.
Por ejemplo alguien que tenga que ser sometido a algún tipo de intervención, de algún cáncer o por alguna
patología, lo que va a ocurrir ahí es que se va a alterar una estructura corporal y esa estructura va a traer como
consecuencia que la persona no va a poder hablar adecuadamente. Pero también esta alteración se puede dar
en el plano de la fisiología.
Evaluación
 Determinar el trastorno de la comunicación, esto lo tomamos como objetivo
o Afasia, usando la clasificación.
o Severidad
o Síntomas; anomia, parafasias, etc.
 Uso de pruebas clásicas: WAB (batería para evaluar el lenguaje, parecido al Boston, pero más
reducido), test de Boston, etc. Se usan para poner en evidencias, pueden ser protocolos, son pruebas
clásicas, para poner de manifiesto el problema.

Intervención
 Haciendo uso de esta misma perspectiva, a pesar de que la intervención conlleva a la evaluación, fue
separado para no provocar problemas, se habla de intervención pura
 Mejorar la función alterada. Si uno se pone una meta, desde el punto de vista de la deficiencia, es
restablecer la función que esta comprometida, eso significa si alguien tiene una anomia, yo me pongo
como objetivo, mejorar la anomia, lo mismo si alguien no repite. Es mejorar. En un comienzo la
intervención fonoaudiológica era mejorar, restablecer a su nivel original, era mejorar
o Intentar restablecer las funciones verbales alteradas
 Denominación, repetición, etc.
Actividad
 Es la dimensión a nivel de la persona, la otra era a nivel de la patología, era la afasia, no el paciente
afásico, en cambio esto ya es a nivel de la persona.
 Es el hecho de llevar a cabo una tarea o actividad por parte de una persona. Se consideran aspectos
más funcionales. Las funciones que se consideran son lo que la persona hacer realmente.
 Su aspecto positivo es la realización de una tarea o acción. Por ejemplo hablar por teléfono, etc.
 Su aspecto negativo implica una limitación en la actividad. Dificultades que una persona puede tener
en la realización de actividades. La persona no puede realizar una tarea, puede ir al kiosco caminando,
y cuando llega no puede pedir lo que desea, que no esta a la vista, la persona que esta atendiendo no
le entiende y no le da lo que quiere. Por que el paciente tiene un problema de lenguaje, y el paciente
no puede realizar algo tan simple como ir a comprar, pedir el diario cualquier cosa.
Evaluación
 Determinar el compromiso a nivel de habilidades comunicativas del sujeto. Ya no se habla de lenguaje
y habla por separado, se engloba en habilidades comunicativas.
 Aplicación de pruebas de comunicación funcional. Estas pruebas son estructuras muy distintas a lo
convencional que evalúa la deficiencia, porque se basa en actividades de la vida diaria, como su nombre
lo dice, uno va haciendo pruebas relacionadas con actividades. Evalúa actividades, no funciones
verbales aisladas.
 La evaluación está basada en situaciones cercanas a las que ocurren en la vida cotidiana.
 Los pacientes pueden responder en forma verbal o no verbal. La respuesta es considerada correcta si
el paciente lo hizo bien cualquiera fuera la forma, en cambio en las pruebas que evaluaban deficiencia,
el paciente debe decir lo que esta en la hoja de respuesta.
Tratamiento
 Lograr disminuir el trastorno comunicativo a través de estrategias de tipo compensatorias. No quiere
decir que uno abandone la opción o posibilidad de intervenir al paciente para tratar de mejorar alguna
función, aquí se centra fundamentalmente en compensar, interesa reestablecer las actividades del
paciente, que estén lo menos limitada posible, que la persona lo pueda hacer de la forma más
independiente posible, que sea menos dependiente de la gente que lo rodea..
o Uso de técnicas aumentativas y alternativas (CAA).
o El tratamiento está basado fundamentalmente en necesidades comunicativas. Los objetivos están
relacionados con las necesidades comunicativas que tiene ese sujeto en particular, que pueden ser
muy distintas entre paciente y paciente, dependiendo de su edad, de sus condiciones físicas, etc. Por
eso no puedo tener un tratamiento armado como un molde, para aplicarlo a todos por igual.
Participación

 Es la dimensión a nivel social, tengo lo que rodea al paciente, la situación que lo rodea.
 Es el acto de involucrarse en una situación vital.
 Su aspecto positivo es participar socialmente. Tener todas las condiciones para participar, en el sentido
de participar debido a algún impedimento.
 Su aspecto negativo es la restricción en la participación.
Un afásico no quiere asistir a actividades sociales, físicamente puede asistir sin ningún problema, pero se da
cuenta que tiene el problema y no quiere asistir, no quiere participar. Entonces si alguien está restringiendo la
participación, de cierta manera esta disminuyendo la calidad de vida. De a poco va disminuyendo la
participación en un sin numero de cosas, por que sabe el paciente que se verá enfrentado a una situación que
no va a poder solucionar.
Evaluación
 Determinar el compromiso comunicativo a nivel familiar, social y/o laboral. Si es posible, si es un
paciente que se está reintegrando a su actividad laboral. Por ejemplo en lo familiar el impacto o el costo
que puede tener un trastorno comunicativo puede ser que a lo mejor la persona deje de ejercer los roles
que solía tener. Hay que ver la participación, dentro de una determinada actividad.
 El impacto que tiene el trastorno comunicativo a nivel de los roles que debe cumplir en su familia y en
la sociedad. Esto es muy difícil de evaluar, por eso se están intentando hacer pruebas, muchas veces
se hacen cuestionarios que responden las familias, qué hacía, qué hace ahora.
 Cuando ha disminuido la participación del individuo.
Tratamiento
 El proceso es aumentar la participación del sujeto en su entorno familiar, social y/o laboral.
 Usar apoyos que le permitan al sujeto enfrentar las demandas cotidianas considerando su condición.
Apoyo, algo por ejemplo que sea compensatorio, que permitan enfrentar las demandas cotidianas, que
le permitan al sujeto participar. Esto lo tenemos que mirar en los 3 planos, lo primero que hacen los
pacientes es empezar a participar en el plano familiar y social, y finalmente en el laboral, dependiendo
si la persona estaba trabajando o estudiando, es el plano más exigente, el que demanda más rapidez
y eficacia, y generalmente es donde se ponen más evidente el problema, hay que tener mucho cuidado
y es donde la gente evita más participar. Los cuadros más leves llegan a los 3 planos, y los más severos
llegan al primero. Participación es lo mismo que antes era minusvalía
Factores Contextuales
Factores Ambientales
 Entorno físico, social y actitudes de las personas. Estos son determinantes a la hora en que una persona
participe más por ejemplo, o de que sus actividades previas estén limitadas, por que son factores
externos a la persona. Lo físico, por ejemplo vivir en una casa de 8 pisos, etc. Uno ya no se fija por
ejemplo si el paciente tiene parafasias, si no ahora lo ve desde una perspectiva mucho más amplia.
 Son externos a las personas.
 Pueden tener influencia positiva o negativa sobre la participación del individuo sobre la sociedad
 Aspecto positivo FACILITACIÓN.
 Aspecto negativo BARRERA La actitud que las personas que rodean a una persona son determinante,
por que si alguien que tiene un problema de lenguaje sale a la calle y va a un lugar y se intenta
comunicar, puede ser interpretado como un borracho o drogado, por ejemplo un apraxico del habla, la
actitud de esa persona frente al paciente es de barrera, por que no hay conocimiento. Esto se puede
evitar por ejemplo que el paciente tuviese una información la cual se la facilite a ciertas personas para
que ellas se den cuenta que tiene algún tipo de patología, eso hace que cambie la actitud de las otras
personas. En el mundo hay falta de conocimiento acerca de estos temas, por que siempre lo físico

impacta más, un afásico que camina por la calle nadie sabe, en el momento en que trata de comunicar
los demás se dan cuenta, y si no tienen conocimientos del tema piensan algo incorrecto.
Evaluación
 Determinar los obstáculos comunicativos que impiden que el individuo pueda cumplir el sus demandas
cotidianas. Por ejemplo todo el ruido de afuera, un taladro, etc.
 Falta de conocimiento de la afasia por parte de la gente que rodea al paciente. No solamente de la
afasia, si no de cualquier patología.
 Determinar facilitadores.
Tratamiento
 Disminuir las barreras modificando el ambiente físico y la manera como interactúan las personas
cercanas al paciente. Podemos dar sugerencias a las personas que rodean al paciente, por ejemplo
mejorar la situación conductual, son cosas que pueden ser mínimas, que tienen un gran impacto en
pacientes.
Factores Personales
 Son los antecedentes de la vida del individuo (edad, sexo, nivel educacional, hábitos, situación
profesional, etc.) si fue una persona ordenada o no, si se caso o no, si tuvo amantes, etc. Si era una
persona que comenzaba algo, pero que nada terminaba, lo más probable es que esa persona abandone
el tratamiento. Saber las cosas que le gustaban y las que no, es aquí donde hay que ser muy imparcial,
que aunque a uno no le guste el mismo equipo de football, el partido político cualquier cosa uno tiene
que aceptarlo y nunca exponer puntos de vista, por que se pueden crear anticuerpos. Las personas
ven de distinta manera de ver las cosas, y eso se respeta.
Evaluación
 Conocer en profundidad los antecedentes biográficos del sujeto. Buscar información, al paciente o
familiares, recordar que hay pacientes que están abandonados, y nadie se hace cargo de ellos.
Tratamiento
 Considerar los antecedentes del sujeto al momento de relacionarse e intervenirlo para ser consecuente
con su biografía. Si se sabe todo lo del paciente, tenemos conocimiento compartido.
* Por ejemplo, la familia nos puede decir si una afasia se puede recuperar, uno le puede que es difícil, desde el
punto de la deficiencia, pero si lo que podemos hacer es disminuir la discapacidad y la minusvalía.
Rehabilitación: Conjunto coordinado de medidas médicas, sociales, educativas y profesionales destinadas a

favorecer la recuperación funcional del paciente y a reintegrarlo a sus actividades de la vida diaria con la mayor
capacidad de independencia posible. (OMS, 1980)
Disartria
Dis: Alteración Artria: Articulación

- Disartria es la alteración a la articulación. Es uno de los pocos términos que se utiliza tanto en el
adulto como en niños.
- Las alteraciones neurológicas pueden afectar el habla., por lo tanto la posibilidad de desarrollar
una disartria luego de una alteración en la corteza son muchas.
- Es mas frecuente una disartria que un trastorno de lenguaje.
Procesos neurológicos en la producción del habla

 El habla normal requiere la integridad e integración de varias actividades:
o Cognitivo lingüístico
o Programador motor del habla
o Ejecución neuromuscular
Definición de Disartria
 Trastorno motor del habla (a nivel de la ejecución del habla). Puede ser adquirido o congénito.
 Origen neurológico (origen orgánico). Hay trastornos que parecen ser disártricos, pero es psicógeno.
 Caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisión y/o incoordinación de los movimientos de la
musculatura del habla.
 Afecta los procesos motores básicos del habla: respiración, fonación, resonancia, articulación y
prosodia.
 Una persona para hablar necesita el 60% de la capacidad vital respiratoria para que ejerza una presión
equivalente a 10 cm de H2O
 La máxima expresión de una disartria es una anartria.
Las disartrias se pueden ver de acuerdo a muchas dimensiones, como por ejemplo:
1. Edad de inicio:
a. Adquiridas
b. Congénitas
2. Causa
a. Traumático
b. Vascular
3. Curso natural
a. Progresivas
b. No progresivas

4. Sitio de la Lesión (Una disartria por daño cerebelosa es distinta a una por daño subcortical)
5. Diagnostico neurológico de la enfermedad, es la enfermedad que parece el sujeto que provoca

una disartria.
6. Fisiopatología
7. Componentes del habla implicados, es lo mismo que procesos motores básicos. Por ejemplo esta
más comprometida la respiración o resonancia.
8. Características preceptúales, son las características que llevan al profesional a decir el tipo de
disartria que parece el sujeto.
9. Severidad
a. Leve
b. Moderado
c. Severo
Causas de la Disartria
 Accidente Vascular Encefálica (AVE).

 TEC.
 Tumores.
 Infecciones.
 Enfermedades nutricionales y metabólicas.
 Enfermedades degenerativas.
En la clínica Mayo, en la década de los 60, se hizo un estudio donde se realizo un análisis
perceptual basado en 38 dimensiones, las que fueron agrupadas en 7 categorías:

 Alto o bajo.
 Interrupciones del tono.
Tono
 Monotonía.
 Temblor de la voz.
 Monointensidad.
 Variaciones de intensidad.
Intensidad  Disminución de intensidad.
 Intensidad variable.
 Nivel de intensidad en general.
 Voz húmeda.
 Soplada.
 Áspera.
 Forzada.
Calidad de la voz  Estrangulada.
 Interrupciones de la voz.
 Hiponasalidad.
 Hipernasalidad.
 Emisión nasal.
 Inspiración y/o Espiración forzada.
Respiración  Inspiración audible.
 Gruñido al final de la espiración.
 Velocidad.
 Frases Cortas.
 Aumento de velocidad en algunos segmentos.
 Aumento de velocidad en general.
 Acentuación reducida.
Prosodia
 Velocidad variable.
 Intervalos prolongados.
 Silencios inadecuados.
 Breves precipitaciones.
 Acentuación excesiva y uniforme.
 Consonantes distorsionadas
 Sonidos prolongados
Articulación  Sonidos repetitivos
 Quiebres articulatorios
 Vocales distorsionadas
 Naturalidad del habla
Generales
 Inteligibilidad

Clasificación de las Disartrias
CONDICION CARACTERÍSTICAS
CAUSA LOCALIZACIÓN
NEUROLÓGICA PERCEPTUALES
Neurona motora superior
(haz corticobulbar), puede
ser uni o bilateral. Si es
bilateral es una parálisis Consonantes distorsionadas
pseudobulbar, es pseudo monótonas, reducida
AVE, TEC, tumor, Parálisis espástica
porque no están dañados los acentuación, voz áspera,
DISARTRIA infección y (aumento de tono),
núcleos, sino que los centros monointensidad, tono bajo,
ESPÁSTICA enfermedades debilidad, limitado rango
superiores. Las lesiones al lentitud en el habla,
degenerativas de movimiento, lentitud
área 4 izquierdo produce hipernasalidad, voz forzada
alteraciones articulatorias, si estrangulada.
es en el lado derecho
produce alteraciones a la
prosodia y voz
AVE, TEC, tumor, Neurona motora inferior
Parálisis fláccida,
infecciones, (segunda motoneurona). Acá Hipernasalidad, distorsión
DISARTRIA debilidad, hipotonía,
distrofia muscular están implicados los pares consonántica, calidad de voz
FLÁCCIDA atrofia muscular,
y miastenia craneanos. Puede ser uni o soplada, monotonalidad.
fasciculaciones.
gravis. bilateral.
Distorsión consonántica,
exceso e igual acentuación,
Hipotonía, reducida
quiebres articulatorios (solo
DISARTRIA AVE, TEC, tumor, velocidad, inexactitud en
Cerebelo presente en este tipo de
ATÁXICA infección el rango en dirección y
disartria, es cuando uno quiere
tiempo del movimiento.
decir /b/ y dice una /p/), vocales
distorsionadas, voz áspera.
Monotonalidad, reducida
Movimientos lentos, acentuación, monointensidad,
DISARTRIA Sistema extrapiramidal limitado rango del distorsión consonántica,
Parkinsonismo
HIPOCINÉTICA (sustancia nigra) movimiento, rigidez, silencios inapropiados, breves
temblor de reposo precipitaciones, voz áspera,
voz soplada.
Limitación consonántica,
intervalos prolongados,
Balismo, corea,
DISARTRIA Movimientos velocidad variable, monotonía,
infecciones,
HIPERCINÉTICA Sistema extrapiramidal involuntarios rápidos, voz áspera, silencios
síndrome de gilles
(RÁPIDA) tono muscular variable. inapropiados, distorsión
de la tourerre`s
vocálica, excesivas variaciones
de intensidad.
Atetosis, Distorsión consonántica,
distonias, vocales distorsionadas, voz
DISARTRIA Movimientos lentos y
discinesia tardía áspera, quiebres articulatorios
HIPERCINÉTICA Sistema extrapiramidal retorcidos, movimientos
(movimientos irregulares, voz forzada y
(LENTA) involuntarios, hipertonía.
lentos y estrangulada, monotonalidad,
contorsionados) monointensidad.

CONDICION CARACTERÍSTICAS
CAUSA LOCALIZACIÓN
NEUROLÓGICA PERCEPTUALES
Distorsión consonántica,
Parálisis, movimientos hipernasalidad, voz áspera,
lentos, limitado rango del velocidad del habla lenta,
Disartria Mixta:
Primera y Segunda movimiento, monotonalidad, frases breves,
Espástica - ELA, AVE
Motoneurona. espasticidad (depende distorsión vocálica,
Fláccida
del compromiso de la Monointensidad, exceso e igual
MNI). acentuación, prolongados
intervalos.
Espasticidad, debilidad,
Distorsión consonántica, habla
Disartria Mixta: Esclerosis lentitud de los
Primera y Segunda lenta, voz áspera, quiebres
Espástica – Múltiple, movimientos, limitado
Motoneurona, cerebelo articulatorios irregulares,
Fláccida – Atáxica traumatismos. rango e inexactitud en el
hipernasalidad.
movimiento.
Acentuación reducida,
Disartria Mixta: monotonalidad, imprecisión
Primera Motoneurona, Temblor de intención,
Espástica – Enfermedad de consonántica, habla lenta,
Cerebelo y Sistema rigidez, espasticidad,
Atáxica - Wilson excesiva e igual acentuación,
Extrapiramidal. movimientos lentos.
Hipocinética quiebres articulatorios
irregulares.
Disartria: Diagnóstico Diferencial
 Diagnóstico diferencial en base a los grupos de dimensiones del habla según la clínica Mayo.
 Las dimensiones alteradas del habla no son útiles para el diagnóstico diferencial.
 Darley es mas útil para el diagnostico diferencial basarse en grupos de dimensiones alteradas.
Grupos de Dimensiones del Habla
Grupo 1 : Inexactitud articulatoria.

Grupo 2 : Exceso Prosódico.
Grupo 3 : Insuficiencia prosódica.
Grupo 4 : Incompetencia articulatoria – resonadora.
Grupo 5 : Estenosis Fonadora.
Grupo 6 : Incompetencia fonadora.
Grupo 7 : Incompetencia resonadora.
Grupo 8 : Insuficiencia fonadora – prosódica.
Grupo 1: Inexactitud articulatoria

Impresión consonántica, quiebres articulatorios irregulares, vocales distorsionadas, la causa del
defecto seria la alteración en la coordinación del movimiento tales como la ataxia (lesión cerebelosa) o
movimientos involuntarios (disfonía o corea).
Grupo 2: Exceso prosódico

Velocidad lenta del habla, exceso e igual acentuación, fonemas prolongados, intervalos prolongados,
inapropiados silencios. La causa del defecto sería la lentitud en los movimientos repetitivos. La lentitud se podría
dar por aumento del tono y disminución de la velocidad (disartria espástica).

Grupo 3: Insuficiencia prosódica
Monotonalidad, monointensidad, reducida acentuación, frases cortas. La causa del defecto sería el
restringido rango de movimientos. Pacientes que tienen inadecuado tono muscular. Primera motoneurona.
Grupo 4: Incompetencia articulatoria - resonadora

Vocales distorsionadas, hipernasalidad. La causa del defecto sería la impedida fuerza de contracción
y reducido rango del movimiento.
Grupo 5: Estenosis fonadora

Tono bajo, voz áspera, voz forzada estrangulada, quiebres tonales, interrupciones de la voz, exceso
de variación en la intensidad, velocidad lenta y frases breves. La causa del defecto seria la reducida salida
laringea. Puede haber un aumento de la tonicidad, por rigidez o espasticidad. Alteración a la primera
motoneurona.
Grupo 6: Incompetencia fonadora

Voz soplada, inspiración audible, frases breves. La causa de este defecto señala reducción en la
fuerza de contracción. Compromiso de la segunda motoneurona (perdida de fuerza).
Grupo 7: Incompetencia resonadora

Hipernasalidad, imprecisión consonántica, frases cortas. La causa del defecto sería la reducción en la
fuerza de contracción muscular y falla en el cierre laringeo. Es probable que se de junto al grupo 6, si hay
compromiso de la segunda motoneurona.
Grupo 8: Insuficiencia fonadora prosódica

Monotonalidad, monointensidad, voz áspera. La causa de este defecto seria la hipotonía.

Características Grupos característicos
 Lesión supranuclear a los  Exceso prosódico (2)
núcleos de los pares  Insuficiencia prosódica (3)
Parálisis craneanos (1º motoneurona)
Pseudobulbar  Incompetencia articulatoria
 Disartria espástica resonancial (4)
 Lesión bilateral  Estenosis fonadora (5)
 Incompetencia fonatoria (6)
 Lesión de la 2º motoneurona  Incompetencia resonadora (7)
Parálisis Bulbar
 Disartria fláccida  Insuficiencia fonatoria –
prosódica (8)
 Inexactitud articulatoria (1)
Lesiones  Exceso prosódico (2)
 Disartria atáxica
Cerebelosas  Insuficiencia fonatoria –
prosódica (8)
 Reducción movimientos  Exceso prosódico (2)
Parkinson  Alteración extrapiramidal  Insuficiencia prosódica (3)
 Disartria hipocinética  Estenosis fonatoria (5)
 Ataxia : compromiso cerebeloso (incoordinación). Esta incoordinación
produce quiebres articulatorios
Enfermedades
Neurologicas  Aletosis: movimientos (por compromiso extrapiramidal) lentos y
retorcidos. Se puede dar en un hemicuerpo, cara, manos, etc. Son
movimientos involuntarios que aparecen.
Evaluación de las Disartrias
Definición:
“Es toda perturbación del habla causada por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura del habla,
de origen neurológico, afectando los 5 procesos motores básicos”.
Evaluación de la Deficiencia
1. Procesos Motores Básicos del Habla

a. Respiración
i. Características de la respiración
ii. Identificar tipo respiratorio
iii. Identificar modo respiratorio

b. Fonación
Identificar:
- Calidad de la voz
- Tono de voz
- Intensidad
- Tiempo Máximo Fonatorio
c. Resonancia
i. Hipernasalidad
ii. Hiponasalidad
iii. Emisión nasal
d. Articulación
i. Vocales y Consonantes:
- Normales
- Distorsiones
- Quiebres
- Prolongaciones
e. Prosodia
i. Determinar si existe:
- Monotonía.
- Bradilalia / Taquilalia.
- Breves precipitaciones al hablar.
- Silencios inadecuados.
- Acentuación excesiva y uniforme.
2. Control Motor Oral

a. Cara
b. Mandíbula
c. Labios
d. Lengua
Evaluación de la Discapacidad
1. Naturalidad del Habla

a. Palabras
b. Párrafos
c. Oraciones
d. Conversación
2. Inteligibilidad del Habla

3. Velocidad del Habla

Evaluación del Habla (Protocolo)
Dentro de los trastornos del habla, vamos evaluar precisamente lo que corresponde a los trastornos de la
Disartria. Lo cual también servirá para evaluar otros trastornos. Se utiliza un protocolo que se ha ido
perfeccionando con el tiempo.
Evaluación: examen clínico es un proceso de observación. Clínico viene de la palabra “cama”, es una evaluación
que generalmente se hace a los pacientes que se encuentran hospitalizados. Entonces, evaluación clínica,
significa que tengo al paciente frente a frente, y lo examino. Puede ser de forma formal o informal (haciendo
preguntas, observando, etc). Uno comienza por lo más global para luego ir a lo más especifico. La evaluación
formal consta de pruebas estandarizadas que exigen ser pasadas exactamente como esta descrita la prueba.
Es un proceso, porque la evaluación clínica tiene varias etapas, se puede realizar una observación desde el
momento en que ingresa, que hace o que no hace, si actúa de acuerdo a la evaluación, si se encuentra
deprimido, etc. Todo nos da información clínica de cómo esta el paciente, que es de mucha importancia para
evaluar como esta el paciente. Se puede evaluar desde la deficiencia, discapacidad, participación o minusvalía.
Propósitos del Examen Clínico

 Detectar o confirmar el problema. Dado por el modelo que rige o controla la evaluación es el modelo
médico. Se deben tener en cuenta también las cosas que el paciente puede realizar bien.
 Establecer el diagnostico diferencial. Los trastornos del habla, son difíciles de diferenciar, se deben
considerar muchas variables.
 Clasificar el trastorno. Además del tipo al que corresponde.
 Determinar el sitio de lesión o los procesos implicados. Al escuchar uno puede decir, tiene una voz
forzada y estrangulada, no hay hipernasalidad, habla muy lento, distorsión articulatoria, tono muy parejo
al hablar, inmediatamente uno puede pensar que se trata de una disartria espástica, uno piensa en la
primera motoneurona y todo lo que esto implica, lesiones supranucleares, de la cápsula interna o la
corteza del área 4.
 Especificar el grado o la severidad. Dificultad leve, moderada o severa, dependiendo del nivel en el
que uno se centre. Como se trata del diagnóstico, uno lo hace desde la perspectiva clásica, es decir,
desde la deficiencia.
 Establecer el pronóstico. Considerar la deficiencia, discapacidad y minusvalía. Establecer el criterio
para determinar el tratamiento,
 Especificar el tratamiento.
 Especificar el criterio para determinar el tratamiento. Si lo comenzamos a atender o lo estamos
evaluando o controlando en el tiempo y ver los cambios que se producen. Para esto también es bueno
considerar los tres niveles, porque puede que la deficiencia no varíe, pero la discapacidad y la
minusvalía si.
 Medir los cambios experimentados por el paciente: por el tratamiento, falta de tratamiento o
aumento de las dificultades.
Es importante tener información del entorno del paciente y los datos biográficos, antecedentes médicos.
Principios del Examen Clínico

 Conocimientos de base: depende del conocimiento clínico. Sino seríamos solo técnicos, esto hace la
diferencia, porque necesitamos saber explicar o interpretar porque esta sucediendo algo. Todo lo que
uno haga debe tener bases científicas que lo avalen.

 El habla como parte del examen neurológico. La disartria es la patología más frecuente, luego de la
disfagia de las patologías fonoaudiológicas. Dentro de los trastornos de la comunicación la disartria es
la más común, la afasia necesita de un lugar muy especifico para que se produzca, en cambio, la
disartria se puede producir por lesiones derechas, izquierdas, corticales o subcorticales, tronco, nervio,
de placa neuromuscular o músculo. Por eso se considera dentro del examen neurológico.
 Uso de las mediciones perceptual e instrumental. La perceptual se basa principalmente en lo que
yo sé, en la instrumental utilizo un instrumento (software).
 Uso de procedimientos consistentes: Aplicar protocolo. Que permiten realzar evaluaciones
consistentes y luego ser comparadas.
Componentes del Examen clínico

 El examen clínico esta compuesto de tres procesos principales:
 Historia del problema del habla
 Examen físico
 Examen motor del habla
Historia de los problemas del habla

La base para adquirir información acerca de la historia son:
 La revisión de la ficha clínica del paciente.
 La entrevista del paciente
- Es importante contar con la ficha clínica para saber los antecedentes más importantes acerca del
problema.
- Se habla de informa médico, porque a veces los pacientes llegan con la información de lo que se
esta haciendo, diagnóstico o hipótesis clínica
- A veces se les pide la EPICRISIS (sobre la crisis) que es un informe que se le entrega al paciente
cuando se le da el alta. Cuenta lo que se tuvo, lo que se hizo y los posibles tratamientos.
- La entrevista al paciente debe ser minuciosa, con preguntas abiertas, porque el paciente puede
omitir información que él considera irrelevante. No se deben hacer preguntas cerradas.
El objetivo de esto es obtener información sobre:

 Naturaleza y curso de la deficiencia
 Tipo y frecuencia de la limitación funcional.
 Discapacidades percibidas.
- Generalmente las fichas clínicas son muy desordenadas, lo que dificulta el acceso a la información.
- El curso tiene relación a lo que ha sucedido a través del tiempo, puede que al paciente le vino un
problema, y luego de dos meses mejoro, y 3 meses después volvió con mayor compromiso. En estos
casos, uno puede estar frente a una esclerosis múltiples (disminución de los síntomas y luego
aumentan)
- Los dos aspectos siguientes están relacionados a la discapacidad y como el paciente percibe su
problema, esto es importante porque en ocasiones pueden ser de origen funcional, y presentar
cuadros psiquiátricos, o algo mixto.
Ficha Fonoaudiológica
 Antecedentes personales: datos mas relevantes del paciente

 Antecedentes psíquicos pre mórbidos y post mórbidos: se le realizan preguntas abiertas ¿A sufrido
alguna enfermedad? Si es depresivo, si se enoja con facilidad, temperamento cambiable, etc. Se
compara como era antes y después del problema.
 Antecedentes Socioeconómicos: situación laboral, si tiene algún sistema de prevención, para saber si
va a poder asistir al tratamiento.
 Otros antecedentes: quien esta informando (familiar, amigo, etc.), quien esta evaluando y las
observaciones.
 Antecedentes clínicos: historia clínica (cuando fue), diagnósticos, estudios imagenológicos.
Examen Físico
 El objetivo del examen físico es comprender los patrones y la severidad de las deficiencias de los
componentes de los mecanismos del habla a través de tareas no habladas. No hay q hablar de praxias
orales (error grave) si no de movimientos orales.
 Durante el examen físico la deficiencia o las alteraciones fisiológicas de los mecanismos de la
producción del habla son evaluados
 Se evalúa la estructura y función de los subsistemas del mecanismo del habla. Mandíbula, labios
lengua, mecanismo del velo faríngeo, sistema respiratorio y fonatorio.
 El articulador más importante en el que nos debemos centrar es la lengua. Cuando hay un paciente
con parálisis de la legua por compromiso del hipogloso bilateral, lógicamente no habla. (anartria).
Materiales: linterna, grabadora, cronómetro, espejo de glatzel, guía lengua, guantes.

La grabadora es ideal en un comienzo, porque es difícil centrarse en todos los aspectos importantes y uno así
puede volver a escucharlo.
Valoración del Rendimiento:

0: alteración muy severa
1: alteración severa
2: alteración moderada
3: alteración leve
4: conservado (a) / normal / no hay alteración.
Aspectos generales del protocolo

- Ver la anatomía oral y facial, si se encuentran todas las piezas anatómicas o no.
- Dentición completa o incompleta, el uso de placas.
- Control motor oral, se observa al paciente en reposo. (parálisis uni o bilateral, o si es normal).
- La mandíbula abrir y cerrar.
- Los labios, protruir, llevar adelante y atrás, cerrar por un par de segundos. Una persona con
parálisis no puede hacerlo, tiene la mandíbula caída y la lengua en el piso de la boca.
- Lengua, sacar, retraer, mover a derecha e izquierda, etc.
- Sensibilidad oral, es muy importante de evaluar.
Examen Motor del Habla

 El objeto del examen motor del habla es determinar el rendimiento motor del habla a través de tareas
habladas.
 Le vamos a pedir que hable, lea, etc.
 Características perceptuales
 Factores que influyen: respiración, laringe, función velofaríngea, articulación
 Limitaciones funcionales: inteligibilidad, velocidad, naturalidad.
 Se observan y evalúan los procesos motores básicos a nivel de la deficiencia y a nivel de la
discapacidad la inteligibilidad, velocidad y naturalidad del habla.

Aspectos generales del protocolo
- A nivel de la respiración, tipo y modo.
- En la fonación, iniciar una /a/, tiempo máximo fonatorio (TMF), hacer una /a/ intensa. El TMF
normal es de 15 seg. y en las mujeres puede variar uno o dos segundos. Observar el velo mientras
realiza una /a/.
- La articulación se ve en palabras CVCV, se le pide que lo repita. a veces se le pide que lo lea si
tiene una hipoacusia. Dífonos y palabras polisilábicas. Frases también y diadococinesis.
- El habla automática también es muy importante (contar del 1 al 10).
- Además hay que consignar si son quiebres o distorsiones. Generalmente se comprometen las
consonantes más que las vocales.
- Prosodia, si hay excesivas variaciones (ataxicas o hipercineticas)o más bien plano (espástica).
Silencios inadecuados (hipocinéticos) en pacientes con Parkinson.
Pregunta de alumno: parara diagnosticar Disartria ¿deben estar todos los procesos motores básicos afectados?
No necesariamente. Porque podría haber un compromiso solo de resonancia, y al estar el velo comprometido,
produce distorsiones articulatorias.
Tratamiento de la Disartria
 Se obtiene información muy importante en la evaluación pero lamentablemente para los profesionales
jóvenes la evaluación solo sirve para llegar al diagnóstico y no la utilizan como un elemento importante
para determinar el tratamiento.
 Cualquier intervención se debe basar en la información que se obtuvo en la evaluación.
 El tratamiento es individual por lo tanto no se puede usar un programa terapéutico único para todos los
pacientes.
Objetivos generales de la intervención
Objetivos generales para cualquier trastorno de origen neurológico:

 Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas que estén relacionadas
directamente con la exigencia que se le presenta en la comunicación del paciente, siendo consecuentes
con lo que el paciente necesita considerando su medio familiar, social y/o laboral. y no que los objetivos
que nos tracemos estén fuera de contexto y de las necesidades del paciente.
También es muy importante considerar el daño neurológico, porque si el paciente ha quedado en estado vegetal
no se puede hacer nada, pero si el daño no es tan grande vamos a poder lograr mucho, por lo que podemos
decir que también esta directamente relacionado con la severidad del cuadro que presenta el paciente.
Debemos recordar que este objetivo estará presente en todas las patologías entonces es valido tanto para los
trastornos de lenguaje como los de habla.
 Este segundo objetivo es muy importante porque tiene mucho que ver con la adaptación piscosocial
que el paciente debe lograr junto con su familia.
Existen pacientes que estaban en un 50% de rendimiento y luego van mejorando y en el transcurso de un año
logran un 70%, pero como ese paciente sigue pensando en como era antes piensa en el 30% que le falta y por
lo tanto este avance no lo ve como un éxito sino mas bien como un fracaso, por que no alcanzo la meta que el
se había propuesto que es algo que si se trata de una patología neurológica es muy difícil de lograr. Entonces
podemos decir que lo que le sucede a ese paciente es que no logro una adaptación y que sigue tratando de
alcanzar algo que nunca lograra en vez de poner en practica lo que ha avanzado.
Debemos tener cuidado con lo que prometemos tanto al paciente como a la familia por que puede interferir en
el tratamiento.
Objetivos específicos del tratamiento de la disartria en relación a la severidad

Disartria severa:
 Primer objetivo lograr que puedan satisfacer sus necesidades comunicativas pero en un nivel muy
básico, por lo tanto lo que importa es que el sujeto se pueda comunicar no importa como pero que se
comunique.
 En segundo lugar si es posible se trata que utilicen el habla, ya que este canal es muy rápido y efectivo,
pero si no tienen las condiciones neuromotoras no estará disponible, por lo que se piensa en este
objetivo cuando ha alcanzado un nivel que le permita lograr algún grado de control motor.
También se puede pensar a futuro en este segundo objetivo, pero no cuando los cuadros son progresivos,
ya que en ese caso se piensa inmediatamente para recuperar la comunicación en un sistema CAA, que son
sistemas que están diseñados fundamentalmente para satisfacer las necesidades comunicativas esto
puede ser señalando imágenes o señalando palabras o sencillamente señalando imágenes con el
movimiento ocular cuando es muy severo el cuadro.
El habla residual más sistemas de apoyo es cuando uno puede hacer uso por lo menos en un nivel muy
básico del habla que lo puede potenciar con un sistema de apoyo. Estos serian los sistemas mas utilizados
para esta tipo de severidad.
Disartria moderada:
En esta disartria se puede hacer mucho mas desde el punto de vista del habla y su principal objetivo es la
inteligibilidad.
 Fundamentalmente la inteligibilidad compensada, que se basa en compensar la articulación para lograr

inteligibilidad funcional con el propósito de que el sujeto se pueda dar a entender.
 La velocidad del habla es otro aspecto que también se usa bastante. Existen algunos cuadros que se
benefician mucho con el manejo de la velocidad como las disartrias atáxicas.
 La inteligibilidad compensada se trata de pacientes que están hablando pero que no lo hacen bien y
que generalmente dependen del lugar y del interactuante para comunicarse. Son pacientes que pueden
lograr niveles bastante funcionales.
* La inteligibilidad esta directamente relacionada con la velocidad, si yo aumento la velocidad voy a seguir
produciendo todos los sonidos pero como es a una velocidad que esta sobre la funcionalidad del sistema motor
oral voy a comenzar a distorsionar y al distorsionar comienza a decaer la inteligibilidad.
Ejemplo: si yo llego a 200 palabras por minuto lo más probable es que al final se escuche un murmullo, en
cambio si yo comienzo a disminuir la velocidad me doy el tiempo necesario para producir cada sonido y eso se
traduce en una mejor inteligibilidad.
Existen sistemas y tecnología muy sofisticada para lograr disminuir la velocidad.
Disartria leve:
 El objetivo es lograr maximizar la eficiencia comunicativa pero sobre todo la naturalidad del habla,
porque aquí el problema ya no es la inteligibilidad sino que al hablar llama la atención como lo hace y
generalmente cae dentro del rotulo de extranjero y del paciente que habla medio raro que no concuerda
con lo que uno esperaría que fuese capaz de hacer.
Para alguien que trabaja con el habla como un vendedor la naturalidad es determinante y le dificulta muchos su
actividad.
Estos tres objetivos van de acuerdo a la severidad. Desde un objetivo que va buscando la comunicación en el
caso de severo hasta los casos muy leves o discretos donde se busca la naturalidad fundamentalmente en la

prosodia. La prosodia implica manejar todos los procesos básicos, por lo que se requiere estar en muy buenas
condiciones para llegar a este nivel.
De la evaluación al tratamiento
Naturaleza de la deficiencia:
Para conocer la naturaleza de la deficiencia lo que más me puede servir NO es el análisis perceptual, ya que
me dice poco de la fisiopatología. Lo que me entrega información de la fisiopatología fundamentalmente es el
examen físico (pedirle al paciente que mueva los OFA de un lado a otro o que realice tareas no verbales) dirá
mucho de lo que puede estar ocurriendo y me ayudara a buscar lo que es más consecuente con las necesidades
del paciente.
Identificar los rasgos que pueden ser modificados:

Es muy importante buscar que puedo cambiar del paciente y que puedo mejorar. Ojalá que se requiera el mínimo
de trabajo para conseguir el máximo de logro de lo que elijamos en primer momento. Esto quiere decir que no
podemos elegir lo que esta más comprometido y lo que va a costar mas modificar, porque puede pasar mucho
tiempo y a lo mejor no se modifica nunca. Tenemos que ir siempre por aquello que esta a punto de lograr y que
a su vez incida en el rendimiento global del paciente.
Identificar la existencia de estrategias compensatorias:

Debemos ver si el paciente utiliza estrategias para compensar sus dificultades y si lo que hace es bueno( le
sirve) o es malo(no le sirve).La mayoría de las veces es malo, por ejemplo un paciente que pierde aire por una
incompetencia velofaríngea, que se desinfla antes de tiempo y que puede decir solo dos o tres palabras. Este
paciente para evitar perder el aire antes de tiempo y decir todo lo que tiene que decir acelera y producto de esto
lo que tiene que decir en 30 segundos lo dice en 5 para que no se le acabe el aire. Esta estrategia no sirve
debido a que es preferible decir 3 palabras bien articuladas que decir 15 mal articuladas.
Enfoques para el tratamiento
Habla apoyada con comunicación aumentativa:

Este primer enfoque esta centrado fundamentalmente en disminuir la incapacidad y eso se hace
fundamentalmente utilizando los sistemas CAA que son los que se utilizan para este tipo de situación y para
que los sujetos se puedan comunicar. Pueden ir de sistemas que son completamente alternativos a sistemas
que funcionan como aumentativos y en estos se combina el habla con el sistema y eso potencia el habla
residual que pueda tener el sujeto. Lo más importante es reducir la discapacidad.
Reducir el impedimento:
Reducir el impedimento o también conocido como la deficiencia significa que uno debería mejorar las
capacidades fisiológicas del habla y sobre todo lograr la normalización, lo que es imposible de lograr. Se debe
incrementar la fuerza del tono muscular, la precisión del movimiento. En el fondo es lograr normalizar la función
que esta alterada.
Ej: Tratar de disminuir la deficiencia en un sujeto con parkinson es un objetivo poco real en cambio si lo podría
hacer en un sujeto con TEC de moderado a leve que quedo con disartria, ya que va a mejorar bastante e incluso
puede que logre niveles de normalidad. En este caso si funciona lo dicho anteriormente es por eso que depende
del tipo de trastorno.
Compensación conductual:

Este tercer enfoque implica la compensación conductual y también es consecuente con el manejo de la
discapacidad, por ejemplo: disminuir la velocidad del habla que es un objetivo para los disártricos moderados
es un enfoque en el cual lo que se hace es una compensación, utilizando algún sistema que permita disminuir
la velocidad del habla y no basándose en la memoria del paciente para que aplique la estrategia sino que en
estos sistemas que obligan a disminuir la velocidad.
Una forma de disminuir la velocidad es que el paciente cada vez que dice una palabra golpee una tablita que
tiene diez espacios, entonces al hacer esto se ve obligado ha disminuir la velocidad a cuarenta o cincuenta
palabras por minuto y eso mejora la inteligibilidad. Incluso este sistema se utiliza en algunos casos por sílabas
donde cada vez que dice una sílaba debe golpear.
Compensación a través de prótesis:

Este enfoque también ayuda a disminuir la discapacidad, por ejemplo: Una persona que tiene una insuficiencia
velar significativa y severa que no responde al tratamiento. Lo ideal seria utilizar una prótesis velar y entonces
esto ayuda a que se mantenga el velo logrando cerrar el esfínter y esto trae como consecuencia que el sujeto
no hable con hipernasalidad mejorando la inteligibilidad.
También se pueden utilizar aparatos electrónicos como por ejemplo: Personas con parkinson tienen hipofonía
y se necesita estar muy cerca de ellos para entenderlos y eso disminuye la inteligibilidad, entonces se le solicita
al paciente que adquiera un amplificador y así todo lo que habla se le amplifica.
Eliminación de conductas negativas:

Los pacientes disártricos adoptan conductas compensatorias que son generalmente negativas lo que puede ir
en contra de la inteligibilidad, por lo que se trata de modificar estas conductas cuando recién están comenzando,
por que sino el paciente ya las realiza inconscientemente y es muy difícil que las pueda manejar.
Estrategias para mejorar la interacción:

Se actúa sobre la minusvalía. Al actuar sobre la minusvalía debo enseñarle a las personas que interactúan con
el paciente a comunicarse con el paciente. En la medida que la familia aprende se le hace mucho mas fácil al
paciente, en cambio cuando el paciente esta en un medio donde la gente desconoce, habitualmente se hace
mas difícil interactuar con el paciente.
Mantener las habilidades logradas:

Es importante mantener las habilidades logradas, por lo que el paciente debe ejercitarlas y deben ser
consecuente con la actividad que realiza para que las tenga en practica constantemente, pero sino es así
después de terminado el tratamiento el paciente debe tener un tratamiento intensivo de un mes solamente para
lograr restablecer lo logrado anteriormente y mantenerlo. Esta terapia de intervención es un sistema distinto de
trabajo que tiene el objetivo de mantener lo que ha logrado.
Reducción de la minusvalía:
Puede ser reducida cambiando las actitudes de los interactuantes en el medio.
Estos enfoques deberían ser todos utilizados cada vez que uno va a intervenir en un paciente, algunos los
usaran mas y otros menos, pero al intervenir se deben usar todos los enfoques.
Plan de tratamiento
Es un proceso que busca ser consecuente con los objetivos que nos habíamos propuesto y esta basado
fundamentalmente en las necesidades comunicativas. Esta altamente relacionado con objetivos funcionales
ósea se basa en lo que necesita el paciente, en el nivel de la discapacidad y del trastorno motor que tiene el
paciente.

Por ejemplo un adolescente de 14 años que por un tiro quedo tetraplejico sin poder hablar y solo con movimiento
del globo ocular. Estas personas quedan con el máximo compromiso del sistema motor pero cognitivamente
intactos, entonces estos datos hay que tomarlo en cuenta a la hora de planificar el tratamiento.
Los principios que rigen la intervención en los pacientes disártricos:
 Necesidades comunicativas:
Primero el tratamiento debe estar basado en las necesidades que tiene el paciente de acuerdo a su edad, donde
vive, etc y no en lo que creemos que es mejor para el paciente. Estas necesidades están directamente
relacionadas con aquello que mejora la calidad de vida del paciente, por eso es importante tenerlas en cuenta.
Existen necesidades básicas como comunicarse con su nieto, elegir su ropa, etc. Pueden parecer muy básicas
pero son determinantes para el paciente.
 Preparación para el futuro:

En Segundo lugar tengo que pensar en el futuro, ver si es una patología que mejora en el tiempo o que empeora
en el tiempo. El paciente debe conocer la verdad sobre si va a mejorar o si se va a ir deteriorando el habla. Uno
debe hablar con el paciente luego de unas sesiones, cuando ya está preparado y en ese momento debemos
decirle que podemos hacer por el,si podemos insertarlo en la sociedad ,etc. No podemos imponerles esta
información al principio, sobre todo en las primeras etapas, por que se van a molestar, ya que la mayoría de los
pacientes son adultos y jóvenes y les cuesta mucho cambiar su forma de pensar.
 Mínima intervención:
La mínima intervención quiere decir que uno tiene que hacer un mínimo esfuerzo para tratar de provocar un
máximo cambio. Uno debe realizar cosas que tengan un gran impacto, por ejemplo si alguien no habla nada
porque tiene una parálisis pseudobulbar severa y solo emite sonidos guturales y uno pretende comenzar a
trabajar la articulación pueden pasar muchas sesiones intentando lograr algo y puede que no lo logre nunca. Lo
que necesita es una intervención mínima que significa un sistema alternativo, que necesita menos tiempo y
que se traduce en un logro funcional. No es fácil que el paciente lo acepte por lo que debe estar preparado y
además el paciente y la familia debe confiar en el fonoaudiólogo.
 Principios del aprendizajes motor:

Los principios del aprendizaje motor son importantes. Existen dos tipo de aprendizaje: cognitivo y motor. Uno
puede decirle a un paciente disártrico hable más lento, articule mejor y el paciente estará de acuerdo y dirá que
lo entendió que lo va hacer, pero pasan unos minutos y al paciente se le olvida. Entonces se necesita mucha
práctica motora para que esto se traduzca en un aprendizaje que va a estar siempre presente y que el paciente
va a utilizar todas las veces necesarias sin que tenga que estar pensando en como hacerlo. Este entrenamiento
de los disártricos no se basa en un aprendizaje cognitivo, aunque al principio uno le explica, pero se basa en
un aprendizaje motor. Deben repetir los ejercicios todas las veces posibles.
Transición al habla con individuos severos
Habla en conjunto con los enfoques aumentativos:

En los pacientes con disartria severa y que no tienen nada de habla residual, uno de los objetivos puede ser
usar un sistema alternativo, pero cuando tiene algo de habla residual yo puedo esperar que utilice esa habla,
pero debo entregarle algo para potenciar y lo mejor es el sistema aumentativo, entonces tengo que pensar por
un lado en tratar de mejorar su habla y disminuir su deficiencia y por otro lado utilizar un sistema de apoyo
aumentativo con el fin de que eso se traduzca en una mejoría de inteligibilidad.

Establecer el apoyo fisiológico para el habla de los disártricos severos:
Primero uno debe estar frente a un paciente que algo habla y uno se debe proponer en primer momento
disminuir las deficiencias.
Respiración y fonación:
Mejorar el apoyo respiratorio y fonatorio. Se debe preocupar de la postura y que este sentado en un lugar
adecuado.
Manejo velofaríngeo:
Manejo velofaríngeo es difícil, si es daño de la 1° motoneurona puede haber espasticidad y comprometido, pero
no tanto como si esta dañada la 2° motoneurona, ya que en ese caso es severo e inmanejable y se piensa la
posibilidad de prótesis.
Articulación oral:
La articulación oral es más manejable. Se puede entrenar al paciente y darle como tarea que lea en la casa,
que repita las palabras y que las articule con exageración en lo que sea posible para el paciente. Todo esto
con el propósito de preparar al máximo el habla residual del paciente.
Posteriormente uno tiene que pensar si el sistema que va a usar va hacer temporal o permanente. Permanente
podría ser para un sujeto con una parálisis pseudobulbar con lesiones bilaterales con compromiso de tronco y
Temporal puede ser para un sujeto que sufrió un AVE o un traumatismo y se esta recuperando.
Evaluación:
 Necesidades comunicativas.
 Cognición: Ver si el paciente tiene las capacidades cognitivas para poder llevar acabo el trabajo con
uno de estos sistemas.
 Lenguaje: Debe estar intacto el lenguaje para trabajar con un tablero automático, porque, por ejemplo
si tiene agrafia el paciente se va a equivocar.
 Habilidades de control motor: Se necesitan habilidades porque va a tener que ir a buscar la primera
letra de cada palabra al tablero.
Estos son los cuatro requisitos muy importantes; tener claro las necesidades, que cognitivamente y el lenguaje
estén en condiciones para utilizar este sistema y que tenga habilidades motoras que le permita señalar en el
tablero la letra deseada.
Candidatos para el enfoque de habla apoyada:

Disártricos severos, (pero no muy severos) que tienen por lo menos:
 Un habla residual
 Capacidad para identificar la letra
 Capacidad para deletrear
 Escolaridad.
Las personas que van a usar estos sistemas deben aprender también a tener un cambio en su estilo
comunicativo, que implica ir más lento, que cada vez que ocurre un quiebre comunicativo (error) debe tener
claro lo que va hacer. Hay que entrenar tanto al paciente como a la familia para poder utilizar este sistema.
El sistema consiste en tener un rectángulo que puede ser una hoja tamaño carta, donde están todas las letras
del alfabeto, los números y algunas palabras que son importantes para interactuar (palabras: repetir, comenzar,
parar, etc) y un espaciador. ¿Cómo se mejora la inteligibilidad? Si alguien esta hablando algo y se le entiende
un 20% de lo que dice y esa persona en el tablero va mostrando la primera letra de la palabra que va a decir,
esa información se la entrega al interactuante y eso va ayudando al otro a entender, ya que entrega una

información auditiva con lo que dice y además una información visual con lo que muestra y eso se traduce
generalmente en una mejoría de la inteligibilidad que puede llegar en este caso hasta un 60% o más. Cuando
una palabra no se entiende el paciente puede recurrir a mostrar la primera letra de cada sílaba de la palabra,
entonces se mejora más la inteligibilidad y si no se entiende con ese método se debe deletrear la palabra
completa.
Lo que hace el tablero es mejorar la inteligibilidad por la información que se entrega y además al mostrar la letra
la persona debe ir mas lento disminuyendo en forma considerable la velocidad y como resultado la articulación
es de más calidad.
Habla apoyada con el tablero alfabético
Ventajas de este enfoque:

 Tiene un enfoque mas rápido que deletrear la palabra completa.
 Logra la inteligibilidad del habla.
 Permite trabajar el habla en forma paralela con el propósito de que existe la posibilidad de que
disminuya la deficiencia y mejore algunos procesos motores básicos.
Entrenamiento destinado a lograr habilidades de interacción:

Es el manejo de la minusvalía, porque cuando uno usa estos sistemas tiene que entrenar a los que interactúan
con el paciente, tiene que enseñarles a comunicarse para que no se produzcan mas quiebres de los que se
deberían producir. Un mal interactuante puede aumentar las dificultades de un disártricos.
Medición clínica de las habilidades de interacción:

 Cuestionarios
 Observaciones de interactuantes dentro de la clínica.
Logrando habilidades de interacción:

 Técnicas para prevenir quiebres.
 Entrenamiento en base a estrategias para la solución de quiebres.
 Entrenamiento del receptor.
Reduciendo la deficiencia a través de la intervención de los procesos motores básicos:

 Respiración: Generalmente la técnica es la postura , también existen unas mallas elásticas que se
utilizan para mejorar el cuello respiratorio y ayuda a que salga con mas fuerza el aire , pero si se usan
mas de unas horas puede provocar patologías pulmonares.
 Fonación: No hay tratamientos directos para la voz. No tiene mucho impacto el tratamiento a no ser que
sea una afonía producto de una parálisis en una cuerda y podamos utilizar alguna técnica para mejorar
el cierre y de esa manera mejorar también la fonación.
 Resonancia: Utilización de prótesis.
Entonces son tres aspectos que uno puede trabajar, pero fundamentalmente trabajando con el habla y para
lograr el habla. También puede resultar el sistema de retroalimentación con la parte fonatoria, ya que puede
lograr cambios importantes sobre todo en patologías mas leves.
Articulación oral:

 Normalización de la función:
Es otro aspecto en el que se ha puesto mucho hincapié de trabajar en el punto de vista de la deficiencia. Los
libros que se escribieron años atrás sobre los pacientes disártricos apuntaban fundamentalmente a mejorar la
articulación oral y estaban basados en principio en la normalización de la función y eso quiere decir que lo que
pretendían era que los sujetos hablaran como lo hacían antes dejando de lado la patología neurológica, lo que
es imposible. Solo puede ocurrir en pacientes con Guillian -Barre, en los que puede haber un regreso completo
de la parálisis, pero en las otras patologías neurológicas es muy difícil de lograr.
Dentro de esta normalización estaba la reducción del tono, disminuir o aumentar el rango y velocidad de los
movimientos. Estas son todas condiciones fisiopatológicas que se dan por el compromiso neuromuscular por
lo tanto es muy difícil lograrlo.
 Reducción del tono:
Otro punto es mejorar la fuerza a través de entrenamiento. Para la ansiedad del paciente se le puede dar
ejercicios para que realice en la casa como por ejemplo, sacar la lengua o moverla de un lado a otro, pero mover
la lengua no se va a traducir en hablar mejor, ya que los movimientos del habla son movimientos sumamente
finos y precisos.
Debemos ubicar un sistema que nos permita mejorar el habla de una manera que este más cercana a la
realidad, que sea más consecuente con lo que uno hace a la hora de hablar. Se puede utilizar la fonación, la
resonancia y todo a la vez, pero esta todo basado fundamentalmente en mejorar la inteligibilidad.
Reduciendo la discapacidad a través de la intervención de los procesos motores básicos:
 Articulación
 Compensación de la deficiencia
 El enfoque compensatorio tiene por objetivo entrenar la articulación a través de ajustes en los patrones
de movimientos en orden a lograr un habla aceptable.
 Producción contrastante
 Inteligibilidad
La compensación de la deficiencia disminuyendo la discapacidad se basa en un tipo de actividad de

compensación entrenando la articulación.
*Un error frecuente es tratar una disartria como si fuera una dislalia.
La articulación se entrena a través de ajustes de los patrones motores o de los movimientos para lograr un
habla funcional, lo que quiere decir que cuando el paciente quiere decir una palabra y no se entiende lo que
dice, el tiene que estar capacitado para realizar movimientos que produzcan una palabra que sea mas
inteligible para el otro. Entonces lo que hace el disártrico son ajustes de acuerdo a sus capacidades para lograr
ser entendido y una posibilidad de lograr esto es por medio de la producción contrastante, que es generalmente
la tarea con la que uno debe comenzar a trabajar con un paciente cuando esta mas comprometido y se basa
en presentar pares de palabras que se diferencian en un sonido y ese sonido se puede diferenciar en un rasgo,
por ejemplo; áfono vs sonoro y el paciente tiene tratar de producir estas dos palabras haciendo la diferencia en
los sonidos y en la palabra. También se le pueden presentar estas dos palabras por escrito y que el haga la
diferencia. El esfuerzo que hace el paciente en estos casos es para entrenar la articulación en base a conseguir
inteligibilidad, o sea que el otro perciba la diferencia.
Otro enfoque esta basado en darle 10 palabras o más al paciente, las cuales se diferencian sólo en un sonido
y se le pide al paciente hacer esa mínima diferencia para que otra persona pueda notar esa diferencia de sonido.
Estos métodos no intentan entrenar al paciente para producir un sonido específico o decirle como se debe
hacer, sino que lo que intentan es que pongan en práctica todos sus recursos motores para producir esas
mínimas diferencias.

Enfoque compensatorio para tratar la articulación
A medida que el paciente es más inteligible más le entienden y mas pueden reconocer la palabra que esta
diciendo el paciente. Todo esta basado en el éxito de la producción percibida, por eso que un entrenamiento de
articulación si uno lo quiere ubicar dentro de un enfoque seria pragmático, es más consecuente con lo funcional
y no es dirigido. No es dirigido, ya que el disártrico sabe como tiene que hacer los movimientos pero el problema
es que desde el punto de vista motor no tiene la capacidad para producir algo tan específico pero si puede hacer
ajustes de programas motores al momento de hablar.
Articulación contrastante
Se le presentan dos sonidos y el hablante debe producir estos dos sonidos de la forma mas pronunciada para
que se note la diferencia (Puede ser la diferencia de una nasal y una oral). Cualquiera de las guías que se
utilizan para discriminación auditiva pueden ser útiles, porque tienen pares de palabra que pueden ser utilizados
para trabajar la articulación. Esta tarea es para pacientes que presentan bastante dificultad no para pacientes
con dificultad leve.
Mejorando la inteligibilidad
Se debe tener varias palabras que empiecen con el mismo sonido y luego saco al azar cinco de diez sin verlas
y el paciente debe decirlas sin que uno sepa la palabra que el esta produciendo. Eso hace que el paciente tenga
que hacer los ajustes necesarios para lograr producir esas palabras y que el fonoaudiólogo pueda percibir lo
que el paciente trata de decir.
El clínico no debe decir al paciente si lo hizo bien o mal, sino que solamente debe retroalimentar al paciente
diciendo la palabra que percibió y así el paciente tratara de corregirse para lograr decir el sonido correcto.
El clínico intenta identificar el enunciado que esta siendo producido.
Este tipo de tratamiento es útil por varias razones:
1° No se tiene que dar instrucciones al paciente (ej: decirle donde se pone la lengua) y el va haciendo un ajuste
propio, porque estas personas eran competente previamente y tienen un patrón interno adecuado. No se pone
hincapié en explicar sobre como se produce el fonema sino que en relación a la palabra que esta transmitiendo,
en estos casos tiene mas valor la parte comunicativa por sobre los aspectos menores como son los sonidos
aislados.
2° Es útil porque la dificultad de la tarea puede ser fácilmente ajustada a las necesidades del paciente.
3° Una ventaja es que permite el entrenamiento de estrategias para resolver los quiebres comunicativos.
Cuando el paciente se da cuenta que el interactuante lo retroalimenta con una palabra que NO era la que el
quería producir inmediatamente hará un ajuste y tratara de producir la palabra que el quería que el otro
percibiera y va hacer mas ajustes que los que había hecho la primera vez que lo intento. El paciente
espontáneamente ira disminuyendo y exagerando y eso se traduce en un verdadero avance en cuanto a su
inteligibilidad.

Apraxia Del Habla
Son muchos los componentes que

forman parte del sistema necesario para poder
comunicarse en forma oral. Y la apraxia oral es la
patología del componente programador del Habla.
Habla: Acto motor que tiene por finalidad

la transmisión del lenguaje a través de sonidos
significativos, y para eso es necesario que se
tengan todos los procesos motores básicos en
perfectas condiciones, como la respiración, la
fonación, la prosodia, la resonancia y la
articulación.
El habla se puede afectar sobre todo por

enfermedades neurológicas, lejos lo que mas se ve
en pacientes con daño neurológico, es la disartria (de todos los trastornos que existen de origen neurológico
que afectan la comunicación, el 54% son disartria), después en orden de frecuencia se encuentra la afasia, con
un 20% y sólo un 4% presentan apraxia del habla. La disartria es la mas frecuente, porque esta relacionada con
TODO el sistema nervioso (cerebro, tronco, cerebelo, medula y sistema nervioso periférico), entonces, para que
alguien pueda hablar tiene que tener su sistema nervioso indemne. En cambio, el lenguaje, tiene áreas más
específicas, áreas secundarias, se necesita lesiones muy localizadas para que se altere.
BASES NEUROLÓGICAS DEL HABLA

Por un lado, esta la corteza primaria, con sus proyecciones a través del haz corticobulbar (después
ira a hacer sinapsis con varios pares craneales como el V, VII, IX, X y XII y de ahí a los músculos) y
corticoespinal.
Hay estructuras subcorticales como los núcleos de la base y el cerebelo, que son fundamentales para
que se pueda llevar a cabo una ejecución normal del habla.
 Área de Broca: En el 90% de las personas tiene esta área por delante de la cisura de rolando,
al pie de la tercera circunvolución frontal. Esta zona participa en el lenguaje y en el habla, y es aquí donde esta
el programador motor del habla (almacenamiento de información en engramas que están almacenados
organizadamente y jerárquicamente para producir cada uno de los sonidos significativos que somos capaces
de producir), esto se adquiere, a través del ensayo y error, no se nace con ello.
(*) Cuando se le pide al paciente apráxico, que tiene comprometida esta zona, que diga una /a/ él no
sabe que hacer con los órganos fonoarticulatorios, y no porque el no sepa donde poner los órganos, sino que
el “busca” esa información y no la encuentra, y al no encontrarla trata de ensayar, y buscar las posturas
articulatorias necesarias para producirlo y lo logra (movimientos muy extraños). Esto es muy distinto al paciente
disártrico, que él sabe perfectamente que es lo que tiene que hacer pero la musculatura no responde; sabe
como se hace una /a/, la elige bien, tiene el plan motor, lo lleva a cabo, pero como la musculatura no responde,
esa /a/ puede salir con quiebres o muy distorsionada.
 La otra zona, va desde el área 4 hasta el músculo, núcleos de la base y cerebelo, que participan
en la ejecución.
DEFINICIÓN DE APRAXIA

La apraxia del habla no es la única apraxia que existe, éstas siempre van a ser por definición una
alteración en los movimientos aprendidos. Puede haber apraxia para vestirse, para caminar, existe agrafia
apráxica, no solo existe la apraxia del habla.
La apraxia del habla es un trastorno del habla adquirido, es un trastorno y no una perdida porque
significa que uno pierde información que se tenia y que por ende no se puede hacer uso de ella, y tendría que
aprender de nuevo para poder hacer lo que corresponde. Pero un paciente apráxico no tiene esos problemas,
porque bajo ciertas circunstancias y luego de una preparación, el paciente va a poder producir el sonidos, lo
que significa que los planes motores están, pero que no se pueden acceder a ellos, y por eso es mejor hablar
de trastorno y no de pérdida, es adquirido, porque el habla estaba adquirido cuando ocurrió la lesión.
La apraxia es un trastorno del habla, y no a nivel fonológico, sino que a nivel del programador del
habla, y que tienen una gran competencia a nivel fonológico, igual a la de un normal, solo hay compromiso
cuando hay algún grado de afasia.
Estos pacientes tienen movimientos muy diferentes a los que produce un sujeto normal, es como si
no supiera que hacer con los órganos articulatorios, porque al no acceder al programador, van en búsqueda a
través del ensayo y error la postura que les posibilite producir el sonido.
Los apráxicos en situaciones automáticas, lo hacen bastante bien, en cambio, en situaciones mas
voluntarias comienzan a tener dificultades, es decir, hay una disociación automática-voluntaria. El habla
automática se estudia a través de series, por ejemplo, con la serie numérica, donde se le pide que cuente del 1
al 10, el paciente va a tratar de empezar, pero no va a poder empezar, pero si uno le da el apoyo para empezar
y uno le dice /u/ el paciente podrá decir /uno/, /dos/, /tres/, etc. El comienzo es voluntario, lo que viene a
continuación es automático, cada número llama al otro número, se produce un acoplamiento reflejo, que permite
que uno rápidamente diga la serie, porque esta altamente aprendido. Pero si se le solicita al paciente que deje
tiempo entre número y número lo más probable es que se bloquee porque pasa a ser voluntario. Lo mismo
ocurre con los días de la semana, con los meses, alfabeto y garabatos. Esta disociación también podría verse,
cuando el paciente esta enfrentado a una situación importante, por ejemplo, un accidente, el paciente no ha
hablado hasta ese momento, y frente a lo que esta ocurriendo, puede llamar para solicitar ayuda.
(*) Hay algunos que piensan que las conductas automáticas están comandadas por el otro hemisferio
o por áreas subcorticales y otros que piensan que son programas que también están en el cerebro, pero que es
mas fácil acceder a ellos, sobre todo cuando hay un componente emocional de por medio.
Los procesos motores básicos que están mas comprometidos son la articulación y la prosodia, aunque
puede estar comprometida la resonancia y la fonación, pero no en el mismo grado que un disártrico. Incluso se
puede producir una apraxia fonatoria, y esto ocurre cuando se le pide al paciente apráxico que diga una /a/ y
no puede hacerlo, no fona, generalmente esta apraxia, los pacientes la presentan en la fase aguda (periodo
inicial). En la resonancia y en la fonación, hay variabilidad, a veces el paciente fona perfecto y después no, o,
produce sonidos con hipernasalidad en algunos momentos y en otros no, y estas diferencias van a producir los
quiebres articulatorios.
Esto es consecuencia de un daño a nivel cerebral, en el área de Broca. Nina Dronker (fonoaudióloga),
estudio muchos pacientes con apraxia del habla y encontró que todos tenían además de un daño en el área de
Broca (una gran mayoría) un daño a nivel del lóbulo de la ínsula anterior (área especifica que tiene que ver con
el programador motor del habla), actuando éste como un interfase entre el procesamiento fonológico, que esta
a nivel del girus supramarginal y el área de Broca (la información del girus supramarginal llega al lóbulo de la
ínsula y se convierte en la información necesaria para interpretarse desde un punto de vista motor en el área
de Broca)
Se altera en la apraxia del habla la capacidad para programar espacial (un órgano articulador móvil
como la lengua, se mueve con un rumbo determinada, con una dirección determinada hacia un punto de un
articulador fijo) y temporalmente (se mueve antes o después que otro movimiento, todos los movimientos están
sincronizados espacial y temporalmente). Esta información temporal se puede comprometer, y entonces, cuesta
pasar de una postura articulatoria a otra, es decir, se atenta contra la melodía quinética (coarticulación) y lo
espacial, si no se llega bien a la dirección que se había propuesto, porque el plan motor no es el adecuado, o
porque se mueve el órgano articulatorio sin la información necesaria, el órgano móvil va a llegar a un lugar

cercano o a uno que no tiene nada que ver con el sonido, produciéndose la desintegración fonética (se producen
sonidos que no son del idioma, que parecen que sean extranjeros, se producen con gran fluidez, a diferencia
de los apráxicos del habla de tipo temporal).
(*) El que tiene apraxia del habla de tipo temporal sufre de bloqueos, en cambio, el que es espacial,
no se bloquea, porque si puede producir sonidos, pero no los que corresponden, desintegrando la articulación.
Desintegrar no es lo mismo que distorsionar, porque con la distorsión se puede reconocer el sonido, en cambio,
con la desintegración no se puede reconocer nada, son sonidos que no se pueden transcribir.
La apraxia del habla no puede ser explicada por ninguno de los siguientes trastornos: Disartria, Afasia,
Apraxia Oral (imposibilidad de realizar movimientos o gestos con los órganos articulatorios. Esta apraxia oral no
es la causante de la apraxia del Habla, pero si puede coexistir, en general los movimientos que un apráxico oral
no puede ejecutar son movimientos mas gruesos, más bizarros, por ejemplo no puede sacar la lengua cuando
se le pide). Estos tres trastornos si pueden coexistir con la apraxia del habla, y el que va a mandar es el trastorno
más severo, se van a jerarquizar.
Etiología
 Enfermedades Vasculares Encefálicas. (esta es la más frecuente)
 TEC.
 Tumores.
 Infecciones.
 Enfermedades nutricionales y metabólicas.
 Enfermedades degenerativas.
Topografía de la lesión
 Una lesión unilateral del hemisferio izquierdo, que compromete la tercera circunvolución frontal (Área
de Broca), generalmente el área posterior (la más cercana al área 4).
 Algunas veces se puede proyectar hacia el área 6 (área premotora)
 Lóbulo de la ínsula anterior y también pero con poca frecuencia en el lóbulo de la ínsula posterior
(apraxia de tipo espacial).
 Lesiones subcorticales, conexiones que van entre el tálamo y el área de Broca también pueden producir
apraxia del habla.
Hipótesis
Hasta el momento las hipótesis que podrían explicar la apraxia del habla son:
 Es una alteración en el programador motor del habla (almacenamiento de información de los planes
motores en el área de Broca)
 Por muchos años se pensó que era una alteración de lenguaje a nivel fonológico.
(*) Los estudios que se han hecho han comprobado que los apráxicos puros (son pocos, porque generalmente
el apráxico del habla presenta además afasia, porque el área de Broca, se comparte para el lenguaje y para el
habla) si tienen una alteración en el programador motor del habla y no una alteración de lenguaje a nivel
fonológico.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA APRAXIA DEL HABLA DE TIPO TEMPORAL

 Los pacientes hacen mucho esfuerzo, ensayo y error, también movimientos articulatorios tentativos, en
búsqueda de las posturas articulatorias, e intentos de autocorrección.
 Hay disprosodia (alteración prosódica), para muchos puede ser producto del cuadro, y para otros es
una estrategia compensatoria del paciente por tratar de articular, es decir, hablan de forma silábica y
eso atenta contra la prosodia. Y eso se ve en los pacientes apráxicos, que hay una alteración a la
prosodia por la apraxia, y hay además una compensación que atenta la prosodia.
 Tienen además inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado, es
decir, dicen algo bien en un momento, y en otro lo dicen mal, de después muy mal. Es decir, hay
variabilidad. Esto no se ve en las disartrias.
 Dificultad evidente para iniciar los enunciados.
 Disociación automática-voluntaria.
(*) Cuando la apraxia no es tan severa, y la lesión es pequeña, pueden mejorar, quedando como con un acento
extranjero, pero sin ni un problema articulatorio.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA APRAXIA DEL HABLA DE TIPO ESPACIAL
 Desintegración fonética, es una característica de estos pacientes, donde hablan fluidamente, y dicen
sonidos que son difíciles de reconocer o que no se parecen a los sonidos del idioma. Son sonidos
extraños, suenan como sonidos orientales, porque el componente espacial impide que den con los
puntos articulatorios, entonces llegan a puntos que no son los adecuados, produciendo sonidos que no
“corresponden” al idioma.
(*) Esto es distinto a los pacientes de tipo temporal, que el paciente a veces se bloquea, pero que con una
pequeña ayuda, después viene todo lo que tenia que decir a continuación, es decir, la mayor dificultad esta en
el inicio del enunciado.
 Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado, cuando son menos
severo, pueden decir en un momento bien las cosas, y en otro no.
 Disociación automática-voluntaria.
(*) Los pacientes con este tipo de apraxia no se dan cuenta de su problema, por eso tienen un habla fluido. Esto
se puede explicar dado que ellos piensan en decir cosas, no se detienen a escuchar lo que dicen y mientras
menos severo es el cuadro, mas se van dando cuenta y van haciendo el intento de corregirse.
- El diagnostico diferencial de esta apraxia con la afasia de Wernicke, es que estos últimos van a
producir una jergafasia, es decir, los sonidos que van a decir, son intranscribibles, por ejemplo,
/kloipias/, /naapias/, esa es la gran diferencia.
- Generalmente la apraxia de tipo espacial es más severa, tiene peor pronóstico que la temporal. Y
está acompañada habitualmente de una Afasia.
- Los pacientes mantienen todo lo que es toma de turno, todo lo que es pragmática.
- Los avances que se pueden tener con estos pacientes, son a nivel no verbal, lo que se espera, es
que se puedan integrar a nivel familiar, no se pretende nada mas.
OJO!!!! Con estos pacientes uno no puede referirse a fonemas, tiene que referirse a sonidos.

EJEMPLOS PACIENTES APRÁXICOS
Nombre: Señora Isabel

Tuvo un accidente vascular en la área 6 y área de Broca, quedando sin poder hablar y además con una falta de
movimiento (apraxia cinética), tiene dificultad para iniciar los movimientos, sin tener necesariamente
espasticidad y rigidez, pero si podía realizar movimientos muy automatizados, como por ejemplo, caminar.
Una característica de los pacientes con apraxia del habla, y que presentó la paciente, es que movió la boca, la
lengua, intentó fonar, y aparece de muy abajo una pequeña /a/, que apenas se insinúa. Por lo que se descarta
automáticamente una alteración en la ejecución que podría estar originando este problema. La paciente tiene
simetría facial, no hay parálisis. Como se dijo anteriormente esta moviendo los órganos articulatorios, pero no
da con los puntos articulatorios. De fondo, la paciente presenta una apraxia fonatoria (la apraxia fonatoria
coexiste con la apraxia del habla). La apraxia fonatoria no es algo que se de por mucho tiempo, es algo que se
da en la etapa mas aguda, inicialmente.
Estos pacientes, incorporan movimientos de la zona de la cabeza, dado que no pueden dar con los movimientos
de los órganos articulatorios.
Jerarquizando los cuadros que tiene la paciente, de acuerdo a lo que mas compromete a la paciente es: 1.
Apraxia del Habla; 2. Apraxia Fonatoria; 3. Apraxia Cinética.
Para que la paciente pudiera realizar movimientos, se le tuvo que dar Bromocriptina, que es un medicamento
que se les da a los enfermos de parkinson, y ayuda al inicio del movimiento, y actúan sobre los
neurotransmisores que están en las áreas 6 y 8.
El grado de apraxia de la paciente, es severa.
Se le pide a la Sra. Isabel que cuente del 1 al 10, el profesor Rafael va contando con ella, a pesar de las ayudas,
ella no puede, dado la severidad del caso. Después le pide que repita /mamá/, esto pudo hacerlo un poco mejor,
porque el profesor le iba diciendo desde afuera (con sus manos iba haciendo movimientos similares a los que
iba a tener que ir haciendo con la boca) los movimientos que tiene que hacer para que pueda dar con las
posturas, y esto es una característica de todos los apráxicos, que pueden hacer los sonidos con ayuda visual.
Los sonidos que tienen mayor probabilidad de hacer son los movimientos anteriores. Cuando el profesor iba
diciendo /mama/ la Sra. Isabel no podía fonar, pero si podía mover los órganos articulatorios, pero como a
destiempo, con un rango aumentado.
Cuando se le pidió que haga una apraxia como si estuviera tirando un beso, fue capaz de hacerlo.
Dada la severidad del caso, no tiene la disociación automática-voluntaria.
El tipo de apraxia del habla de esta paciente es Espacial.
Los de tipo espacial no se dan cuenta de su problema, y hablan y hablan sin corregirse.
PACIENTE CON APRAXIA DEL HABLA DE TIPO TEMPORAL
Nombre: Señora Rosa.

Tiene parálisis facial del lado derecho. Ella inicialmente también tuvo una apraxia fonatoria, y el grado de la
apraxia del habla que ella tuvo fue severo.
Tiene dificultad para iniciar los enunciados, pero responde adecuadamente a las preguntas que se le hacen,
siempre con esfuerzo, dado que ella se da cuenta del defecto que presenta para hablar.
Cuando se le pregunta “¿cómo estás?” Ella responde claramente bien, porque esta es una respuesta
automática.
El profesor le pude que cuente del 1 al 20 sola, y no puede comenzar, pero cuando el profesor le pide, le dice
sólo /uno/ y ella rápidamente sigue con el /dos//tres//cuatro//cinco/ y así sucesivamente hasta el /trece/ que se
produjo un pequeño bloqueo, pero que después se le dijo /catorce/ y pudo continuar ella hasta el /veinte/
(disociación automática-voluntaria).
Los quiebres se producen porque pareciera que de repente no pudiera acceder a los planes, o accede en forma
parcial.

PACIENTE CON APRAXIA DEL HABLA DE TIPO TEMPORAL
Nombre: Señora Guacolda

A la paciente no se le entiende nada, pareciera que esta hablando en otro idioma. Lo que experimentan estos
pacientes no es una distorsión fonética, sino más bien, el grado máximo, que es una desintegración. Habla
fluidamente, y no reconoce su problema. Tiene además una afasia severa.
Evaluación De La Apraxia Del Habla

“Desorden motor caracterizado por la incapacidad para programar en forma voluntaria los movimientos de los
órganos que participan en la producción del habla”
Evaluación
Es muy similar a la de la disartria.
 Toda evaluación tiene que comenzar con la recolección de datos del paciente, donde hay que
considerar, los antecedentes personales, como la escolaridad, edad, lateralidad, etc.
 Antecedentes mórbidos
 Historia Clínica (es muy importante), causa del trastorno, fecha de inicio, desde cuando, tratamiento,
etc.
Deficiencia
 Anatomía Oral (primero ver la existencia de las estructuras que participan en el habla)
 Control Motor Oral (movimientos de lengua, labios, etc.)
 Procesos Motores Básicos
- Respiración
- Fonación
- Articulación
- Resonancia
- Prosodia
 Articulación y prosodia (en la apraxia del habla, estos son los procesos motores básicos que están más
alterados). Estos se tienen que evaluar en distintos niveles, como:
- Palabras
- Frases
- Párrafos
- Habla conversacional
(*) Haciendo un diagnostico diferencial entre un apráxico del habla y un disártrico, la articulación en el apráxico
va a estar determinada por quiebres, a diferencia de la disartria, donde el paciente realiza distorsiones (cambia
las características) y esto se puede evaluar a través de:
 Diadococinecias (van a ayudar a diferenciar un quiebre de una distorsión).
 Habla Automática, en la apraxia del habla su habla va a mejorar cuando uno le pida series automáticas,
en cambio, en el disártrico, sus errores se van a mantener tanto en producciones automáticas como
voluntarias.
Discapacidad
 Naturalidad
 Velocidad del habla
 Inteligibilidad del habla
(*) Estos parámetros van a determinar el grado de severidad de la apraxia.
Pronóstico
Va a depender de diversos factores:
 Factores personales, como por ejemplo la edad del paciente, redes de apoyo (familia, entorno, amigos),
la escolaridad también será importante.
 Trastornos coexistentes, una persona con apraxia del habla pura, tendrá mucho mejor pronostico que
una persona con una apraxia del habla que coexista con una Afasia, o con daño cognitivo.
 Severidad del cuadro, si es mas severa su pronóstico será peor

Un cuadro es leve cuando esta alterada la naturalidad del habla, pero cuando esta alterada la inteligibilidad y la
velocidad, será moderada o severa, dependiendo de cuanto se le entienda por ejemplo, si se le entiende un
20% será severo, pero si se le entiende un 60% será moderado.
Si el pronóstico es malo, ¿para qué se va a tratar entonces al paciente? Para saber el pronostico, hay que saber
la causa de la alteración, por ejemplo, si la causa es progresiva, por mucho que uno trate de intervenir, la
alteración igual va a ir aumentando.
Es muy distinto hablar del pronóstico desde el punto de vista de la deficiencia, al de las minusvalía o
discapacidad.
La deglución en los pacientes apráxicos no se altera, dado que la lesión esta en el hemisferio izquierdo, y los
centros de la deglución están en el derecho. Y si se produce una alteración a la deglución por lesión en el
hemisferio izquierdo se llama apraxia de la deglución.

Diagnóstico Diferencial Y Pronóstico
Es necesario establecer un diagnóstico diferencial en los pacientes con trastornos del habla por los problemas
que pueden presentar los pacientes con daño neurológico. Y siempre es necesario saber el pronóstico.
Importancia del Diagnóstico Diferencial

Tal vez es una de las tareas que más cuesta realizar, pero es la que más rendimiento nos da desde el punto de
vista fonoaudiológico y para cualquier profesional de la salud que tiene que realizar un diagnóstico, porque el
diagnóstico nos permite:
 Determinar el (los) tipo(s) de trastorno(s). No todos los trastornos son iguales, por eso uno intenta
diagnosticarlo, y para eso hay que hacer uno diferencial, porque valga la redundancia permite
diferenciarlo de otras patologías. Además, de que no todas las patologías tienen la misma evolución
y tampoco afectan de la misma forma a los sujetos. Algunas van a comprometer mucho más la
comunicación del paciente y otras quizás mucho menos, otras van a ser más incapacitantes que
otras.
 Determinar cual(es) es(son) los responsables del trastorno de la comunicación que se observa.
Porque a pesar de que en un mismo paciente pueden haber 3 trastornos simultáneamente va a
haber alguno de ellos que va a ser más responsable, por ejemplo, un paciente que tiene trastornos
de habla y de lenguaje, este ultimo puede ser muy leve pero el de habla es más significativo, pero
el que esta impidiendo que el paciente se comunique oralmente es la apraxia del habla, es decir,
hay que jerarquizar.
 Jerarquizar en relación a la importancia. No es solo importante determinar los trastornos sino que
hay que jerarquizarlos de acuerdo a la importancia.
 Determinar el pronóstico. El saber el trastorno que tiene el paciente, nos permite proyectarnos a
futuro, por ejemplo, si el paciente padece de una apraxia del habla pura, sabemos que el pronóstico
es bueno (si es de tipo temporal con mayor razón, pero si es de tipo espacial, y además tiene afasia,
el pronóstico será malo, y para eso hay que haber echo un diagnóstico diferencial y haber
determinado que hay una apraxia espacial y además una afasia.
 Determinar la intervención. Porque si estamos frente a una apraxia del habla no la vamos a tratar
igual que una afasia. O si hay una apraxia de tipo espacial no se interviene de la misma forma que
una apraxia de tipo temporal o mixta.
El diagnóstico diferencial se TIENE que hacer en todas las patologías, porque eso es lo que distingue a un
profesional de un técnico, el haber echo una interpretación de lo que el paciente presenta, y posteriormente el
haber buscado la intervención, la planificación para que posteriormente se aplique.
Diagnóstico Diferencial en la Apraxia del Habla

 ¿Existe un trastorno fonoaudiológico? Esta es la primera pregunta que hay que hacerse y la más
importante.
 Una vez determinado que se trata de un trastorno fonoaudiológico, uno se pregunta ¿se trata de un
trastorno de habla? o ¿de lenguaje? o ¿mixto? Ahora sabemos que si se trata de un trastorno de
habla, el paciente no podrá comunicarse de vía oral, pero va a poder entender todo, escribir,
comprender el lenguaje escrito. Pero si el paciente tiene un trastorno de lenguaje, el paciente va a
tener las cuatro modalidades comprometidas (comprensión oral, expresión oral, comprensión de la
lectura y escritura) algunas más que otras. Y si es mixto, se complica el diagnóstico, porque estará
muy comprometido el canal oral, y va a tener las otras 3 modalidades comprometidas.
 Después de saber que se esta frente a un trastorno de habla y de lenguaje, hay que saber si es de
origen orgánico o funcional. Orgánico se refiere a si tiene una base biológica que explica el problema
y funcional se refiere a si el paciente tiene un problema psicológico que se somatizo a través de los
órganos articulatorios y por eso quizás no habla (disartria funcional, o apraxia del habla funcional,

incluso afasia funcional (estas no concuerdan con las características que establece la literatura)).
Una resonancia o un TAC pueden hacer rápidamente la diferencia entre si es orgánico o funcional.
Apraxia del Habla v/s Disartria

 Los pacientes con disartria presentan dificultad a nivel de los órganos articuladores, en cambio, los
pacientes con apraxia del habla no. Eso quiere decir, que la mayoría de los casos, los disártricos
tienen afectados los órganos articulatorios a consecuencia de un compromiso neuromuscular (de
origen central, periférico, extrapiramidal o cerebeloso) y esto hace que el rango de extensión,
velocidad del movimiento estén comprometidos, pero siempre en forma estable, no hay grandes
variaciones. En cambio, en los apráxicos del habla no va a tener estas dificultades, de echo va a
mover los órganos fonoarticulatorios, pero no le va a resultar articularlos o fonar, a no ser que se
de una apraxia del habla y una disartria.
 En las disartrias todos los procesos motores básicos están comprometidos (sin grandes
modificaciones), y en las apraxias del habla principalmente la articulación y la prosodia. En las
apraxias del habla puede darse que también este afectada la fonación y la resonancia, por un
problema de planificación, lo que provoca los quiebres articulatorios, porque por ejemplo, un sonido
que es oral, un apráxico puede hacerlo nasal, pero el compromiso de la fonación y resonancia no
se da continuamente, se da en algunos momentos.
 La disartria habitualmente no esta asociada a afasia, en cambio, en la apraxia del habla si.
 Las disartrias, las alteraciones son consistentes, en cambio, en la apraxia del habla la característica
es la variabilidad. Las alteraciones en las producciones de los disártricos son regulares,
consistentes, en cambio, las producciones de los apráxicos son variables, es decir, en un momento
pueden producir un sonido de una manera, que en otro momento no lo hacen de la misma forma.
En cambio, en los disártricos las producciones van a ser siempre igual, excepto en la atáxica o
hipercinética rápida, donde hay quiebres articulatorios, pero no son iguales.
 Los errores en la disartria son la distorsión, en cambio, en la apraxia del habla son los quiebres
articulatorios.
 Los disártricos raramente tantean la postura, en cambio, los apráxicos del habla lo hacen con
frecuencia. Los disártricos atáxicos pueden presentar esa búsqueda de la postura para lograr una
determinada producción de sonidos.
Apraxia del Habla v/s Afasia

 No hay diferencia significativa entre estos dos trastornos. Esto se refiere a evidencia clínica, porque
hay que recordar que uno es de lenguaje y el otro es de habla.
 La apraxia del habla se presenta la mayoría de las veces coexistiendo con Afasia. Lo que hace más
difícil aun el diagnóstico diferencial.
 La apraxia del habla puede coexistir con la afasia, pero esta es completamente independiente. Se
sabe que las causas que producen una apraxia del Habla no son consecuencia de un trastorno
fonológico, sino que es un trastorno a nivel del programador.
 La afasia puede enmascarar la Apraxia del Habla. La afasia puede “tapar” la apraxia del habla
cuando es muy severa, por ejemplo, un paciente con una afasia tan severa, que incluso no puede
acceder a ni una palabra, como es en la afasia global, no va a producir nada, pero si uno con una
buena intervención, posteriormente saldrá a la vista la apraxia del habla.
 Cuando la apraxia del habla es más severa que la afasia, la modalidad verbal oral es la más
afectada. Y esta es la manera más fácil de diagnosticar, se descartaría automáticamente una
disartria porque el paciente puede mover los órganos fonoarticulatorios, y si comprende todo y trata
de comunicarse de forma escrita podría descartarse una afasia.
 La apraxia del habla más afasia tiene perfiles bien definidos. Quedando rotulados como Afásicos
de Broca o Afásicos No Fluente Mixta (ANFM). Uno tiene que definir que es lo que se va a tratar
primero, porque las intervenciones para la apraxia del habla y para la afasia NO son iguales.
Generalmente (y el prof. lo hace) se trata primero la afasia.

 La apraxia oral puede ocurrir en la Apraxia del Habla y en la afasia. Por lo tanto no nos sirve para
el diagnóstico diferencial.
 La apraxia del habla con o sin afasia, esta asociada con mayor frecuencia a la disartria espástica.
Porque el área 4 esta muy pegada a las áreas donde esta el programador motor (área de broca),
cuando hay una lesión unilateral, porque si es bilateral la disartria será severa, y será una anartria
y si hay anartria no se puede observar una apraxia del habla (ocurrirá un “enmascaramiento”).
 La apraxia del habla esta asociada con frecuencia a una lesión frontal posterior e insular y la afasia
a lesiones témporo-parietal, la mayoría de las afasias son por regiones a esa lesión, que
corresponde al área perisilviana, aunque también se puede dar en Broca.
 Las parafasias fonológicas son frecuentes en la afasia de Wernicke y en la de Conducción. Y son
muy distintas las parafasias a los quiebres articulatorios que se dan en las apraxias del habla. Las
parafasias fonológicas se realizan a gran velocidad y son transcribibles (por ejemplo /tranklaia/).
Apraxia del Habla Muy Severa

 Los pacientes con mutismo por Apraxia del Habla tienden a mover los órganos articuladores. Esto
marca la diferencia con otras patologías, es decir, cuando intentan hablar mueven los órganos,
quedando demostrado que no hay parálisis.
 Los pacientes con anartria o disartria severa tienen dificultad para mover los órganos articuladores.
 Los pacientes con apraxia del habla, la mayoría de las veces no presentan un trastorno de la
deglución. En cambio, los pacientes con anartria si tienen disfagia.
Diagnóstico Diferencial
VARIANTES APRAXIA DEL HABLA DISARTRIA AFASIA

RESPIRACIÓN CONSERVADA ALTERADA CONSERVADA
CONSERVADA /
FONACIÓN ALTERADA CONSERVADA
ALTERADA
RESONANCIA CONSERVADA(*) ALTERADA CONSERVADA
ARTICULACIÓN ALTERADA ALTERADA CONSERVADA
PROSODIA ALTERADA ALTERADA CONSERVADA
LENG. EXPRESIVO CONSERVADA CONSERVADA ALTERADA
LENG.
CONSERVADA CONSERVADA ALTERADA
COMPRENSIVO
LECT.
CONSERVADA CONSERVADA ALTERADA
COMPRENSIVA
ESCRITURA CONSERVADA CONSERVADA ALTERADA
LECT. ORAL ALTERADA ALTERADA ALTERADA
(*) La resonancia en los apráxicos del habla debería estar conservada, puede darse que en algunos momentos
haya una alteración en el funcionamiento del velo, pero no ocurre muy frecuentemente.
Pronóstico

Las variables que hay que considerar para el pronóstico de un apráxico del habla son la edad, la etiología, el
tamaño de la lesión, la localización de la lesión, el estado general de salud del paciente, la severidad de la
apraxia del habla, trastornos del habla y lenguaje asociados, pensando que puede tener una disartria y/o afasia,
otros trastornos neuropsicológicos no verbales, como la apraxia oral, que pueden hacer más difícil la
intervención, y el tiempo de evolución, mientras más tiempo haya transcurrido desde el momento de la lesión al
momento de la intervención, las posibilidades de recuperación van disminuyendo.
Un paciente con buen pronóstico, debiera tener:

 Un mes de evolución.
 Haber sufrido un TEC (penetrante) o un AVE isquémico único limitado al área de broca.
 Médicamente estable.
 Severidad de leve a moderada.
 Joven.
 Sin o leve deterioro cognitivo.
 Coexistiendo con una leve afasia.
 Sin disartria.
 Sin apraxia fonatoria y oral.
Un paciente con estas características al mes estará hablando como con acento extranjero.

Apraxia
Definición
“Trastorno motor a nivel superior, de las vías y áreas de asociación motora, que afecta la integración de los
componentes necesarios para ejecutar un acto motor complejo”.
Se caracteriza por un trastorno en la ejecución de los movimientos voluntarios aprendidos, se dice ejecución,
porque es lo que se visualiza, porque en realidad lo que esta alterado en la apraxia es la programación de los
movimientos motores, en respuesta a un estimulo que normalmente desencadena el movimiento. No obstante
en gestos automáticos similares no sufre alteración, se presenta una disociación automática – voluntaria de los
movimientos motores.
Este trastorno no puede explicarse por ninguno de los siguientes déficits, pero no quiere decir que no puedan
coexistir, porque es muy difícil que la apraxia ocurra sola, en especial las que tienen que ver con las áreas
motoras, que se van a acompañar generalmente de parálisis, o las que tienen que ver con las áreas del habla,
se van a acompañar de disartria. Estos déficits son:
 Parálisis, debilidad, descoordinación (ataxia, en la apraxia motriz, uno ve dificultades en la coordinación,
pero no tienen un origen cerebeloso) o trastornos extrapiramidales.
 Déficit sensorial o perceptual, por ejemplo, si el paciente tiene un problema visual, y uno le dice al
paciente “hágame esto” y si el paciente no me pueda ver, muchas veces no va a hacer lo que se le pida.
 Alteraciones graves de la comprensión, por ejemplo, en un afásico de Wernicke.
 Falta de atención a órdenes.
 Deterioro cognitivo significativo.
Etiología
 Traumatismo Encéfalo-Craneano.
 Accidente Vascular-Encefálico.
 Tumores.
 Enfermedades infecciosas.
 Enfermedades metabólicas.
Tipos de Apraxia
 Ideomotriz, es la apraxia para realizar movimientos con las extremidades simples.
 Ideatoria o Ideacional, es la apraxia para realizar secuencias de movimientos complejos.
 De la Marcha
 Oral, es la apraxia de los movimientos de la boca, de la lengua, sin habla.
 Fonatoria, es la dificultad para iniciar un sonido, pero hace el gesto para producirla.
 Oculomotriz, ocurre por una lesión a nivel de tronco encefálico.
 Constructiva
 Del Vestir, ocurre por lesiones bilaterales, en pacientes con enfermedad de Alzheimer y como
consecuencia de TEC frontales.
 Del Habla
Generalmente las apraxias ocurren por lesiones del hemisferio izquierdo, es muy difícil que ocurran en el
hemisferio derecho, y las manifestaciones clínicas son distintas, por ejemplo, la apraxia constructiva derecha
generalmente es más detallista que las izquierdas, que tratan de conservar más el general que los detalles.

Apraxia del Habla
Definición
 Trastorno del habla adquirido en donde existe una disminución de la capacidad para ejecutar
voluntariamente los movimientos adecuados para la articulación del habla. Se produce a consecuencia
de un daño neurológico en una lesión unilateral generalmente del hemisferio izquierdo.
 La apraxia del habla no puede ser explicada por una disartria, Afasia ni apraxia oral, sin embargo puede
coexistir con uno o varios de ellos.
 Se presenta una disociación automática – voluntaria de los movimientos motores.
Sintomatología General
 Dificultad evidente para iniciar los enunciados: pausas, falsos comienzos, conducta de tanteo, ensayo
y error, esfuerzo, autocorrección.
 Ubicación espacial (punto articulatorio): dificultad para posturas articulatorias correctas, muchos de los
errores de sustitución corresponden a errores de distorsión resultando en la desviación del punto
articulatorio.
 Velocidad del movimiento: la velocidad de los pacientes con apraxia del habla es lenta.
 Conductas aumentativas: son adiciones de sonidos.
 Conductas de omisión: es la falta de un sonido, generalmente se omiten los sonidos del comienzo t en
aquellas palabras que son mas difíciles de producir desde el punto de vista articulatorio.
 Alteración en la secuenciación: dificultad coordinación temporal
 Conductas de perseveración: se ve sobre todo en el comienzo de las palabras, hay dificultad a pasar
de una silaba a otra.
Evaluación de la Apraxia
1. Recolección de:
a. Datos biográficos (lateralidad, estimaciones de las habilidades comunicativas premórbidas).
b. Datos Médicos
c. Historia Clínica
2. Evaluación Clínica: Deficiencia

 Anatomía Oral (primero ver la existencia de las estructuras que participan en el habla)
 Control Motor Oral (movimientos de lengua, labios, etc.)
 Procesos Motores Básicos
- Respiración
- Fonación
- Articulación
- Resonancia
- Prosodia
 Articulación y prosodia (en la apraxia del habla, estos son los procesos motores básicos que están
más alterados). Estos se tienen que evaluar en distintos niveles, como:
- Palabras
- Frases
- Párrafos
- Habla conversacional
(*) Haciendo un diagnostico diferencial entre un apráxico del habla y un disártrico, la articulación en el apráxico
va a estar determinada por quiebres, a diferencia de la disartria, donde el paciente realiza distorsiones (cambia
las características) y esto se puede evaluar a través de:

 Diadococinecias (van a ayudar a diferenciar un quiebre de una distorsión.
 Habla Automática, en la apraxia del habla su habla va a mejorar cuando uno le pida series
automáticas, en cambio, en el disártrico, sus errores se van a mantener tanto en producciones
automáticas como voluntarias.
3. Evaluación Clínica: Discapacidad

 Naturalidad
 Velocidad del habla
 Inteligibilidad del habla
Variables del Pronóstico

 Edad
 Etiología
 Tamaño y localización de la lesión
 Estado de salud en general
 Severidad
 Trastornos del habla y lenguaje asociados
 Otros trastornos neuropsicológicos no verbales
 Tiempo de evolución
Pacientes con buen pronóstico

 1 mes de evolución
 TEC o AVE único limitado al área de Broca
 Severidad leve a moderado
 Médicamente estable
 Joven
 Sin o leve deterioro cognitivo
 Coexistiendo con Afasia leve
 Sin disartria, sin apraxia fonatoria y oral.

Tratamiento para la Apraxia del habla
-Quiebres articulatorios: cambio de sonido por uno o dos rasgos pertinentes de un sonido.
-Desintegraciones fonéticas: sonidos que no corresponden al habla materna del sujeto ni a otra, sino que no es
reconocible y no porque el sujeto no pueda movilizar los órganos articulatorios, lo que pasa es que en los puntos
en los cuales hace contacto, son puntos que no corresponden a ningún sonido, o sea todos los rasgos
pertinentes están desviados y eso es la desintegración fonética, entonces en el fondo no son reconocibles, no
podría decir si es una /s/,/j/,/g/. y por eso que puede ir acompañado con una prosodia de acento extranjero y
ahí puede dar la impresión que es oriental, pero también puede dar la impresión de otro idioma.
- La apraxia tiene una manera de abordarla terapéuticamente muy distinta a la disartria, a pesar que en algunos
aspectos podrían ser similares y con mayor razón todavía si es temporal o espacial.
- En la apraxia espacial existe además de la disociación automática voluntaria existe la desintegración fonética
(producción de sonidos que no corresponden).
- Acuérdense que cuando uno habla de evaluación del habla uno puede usarlo con un apráxico o con un
disártrico, la diferencia está que son el paciente apráxico uno tiene que poner atención u ojo en otros aspectos
porque habitualmente acuérdense que esta coexiste con un afasia y eso hace muy distinto el cuadro a un
paciente que tiene puramente disartria.
- La disartria también es un trastorno que habitualmente pude coexistir con la apraxia del habla y también con
la afasia o se puede dar sola. No tiene mucha importancia cuando se da con los otros dos cuadros a no ser que
sean lesiones bilaterales que puedan producir una anartria. Se produce entonces una afasia severa, una anartria
y lo más probable es que está escondida la apraxia del habla.
Objetivos del tratamiento:

 Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social,
y/o laboral en relación a las secuelas del daño neurológico. Generalmente uno debería considerar 3 ambientes
que son fundamentales, el familiar, en 2º lugar el social y en 3º lugar el laboral. A veces uno puede abordar
al paciente considerando los 3 términos. Y otras veces , sobre todo cuando hay afasias, uno solamente puede
considerar los 2 primeros.
 Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a la deficiencia comunicativa.
Al final del tratamiento parte del objetivo es que el paciente se halla adaptado, a aprender a vivir con esa
nueva condición.
Hay que ser realistas con el pronóstico del paciente y no darle falsas esperanzas porque se van a encontrar
con un fracaso. Los pacientes nunca volverán a ser como eran antes de tener la patología, quizás para la
gente no hay diferencias entre como era antes de la patología y ahora, pero el paciente sabe sus dificultades,
que está mas lento, se fatiga, etc.
Consideraciones antes de iniciar el tratamiento

 ¿Es el paciente agudo o crónico?
Es distinto tener un paciente en un hospital que recién tuvo un AVE hace 15 días o semanas a que llegue a
la consulta un paciente que recién había experimentado este cambio en su vida y que todo es distinto ahora
y que es medio dependiente o completamente dependiente, que todos sus hábitos cambiaron y que he tenido
que aceptar muchos cambios, es distinto a un paciente que ya tiene varios años que ya aprendió a vivir con
esta situación y que está con mas mañas, y una serie de maneras de enfrentar a los interactuantes a lo hora
que se tiene que comunicar. Incluso pueden tener malos hábitos comunicativos que pueden entorpecer
bastante a la hora de tratarlos. Por eso uno prefiere que el paciente lo mas inicial de cuadro para abordarlo
con mas posibilidades de tener éxito.
 ¿Cuál es la severidad de la apraxia del habla?
Se supone que uno se va a lucir si el paciente tiene una apraxia moderada, pura. Si es severa también si es
aguda, pero si es severa y tiene varios meses de evolución es más difícil.

 ¿Coexiste la apraxia con la afasia?
Si coexiste con una afasia y esta es importante, yo trato primero la afasia porque me interesa que comprenda.
Si no comprende se hace difícil poder abordarlo. Además de los problemas de lenguaje y comunicativos que
implica una afasia
 ¿Cuáles son las modalidades de estímulo más favorable para el paciente?
Hay pacientes que es importante que unos les dice “junte los labios pero además uno va toca con la mano el
labio superior e inferior y los junta” también es importante para otros el ver este contacto a través de una
imagen que se contraste con una imagen de labios que no están tocándose. Los pacientes necesitan que la
información les llegue por varias modalidades, visuales, táctil y a su vez auditiva
 ¿Cuáles son las modalidades de respuesta más favorable para el paciente?
Hay pacientes que utilizan la modalidad escrita, entonces anda con una libretita y anota todo lo que no puede
decir.
Tiempo de evolución
Los pacientes con menos tiempo de evolución, tienen más posibilidades de mejorar.
Severidad
Los pacientes leves mejoran más que los severos, pero el trabajo es sumamente difícil porque son pacientes
que ya hablan, entonces hay que explicarles que no va a seguir como el lo esta haciendo (forma A) sino que lo
va a hacer de la forma B y tiene que cambiar muchas cosas para lograr llegar a este 95%. Eso implica un cambio
en las maneras en los hábitos, etc.
Es decir los pacientes severos tienen más cambios pero no llegan a un porcentaje de mejoría como lo hacen
los leves.
La coexistencia de la afasia
Dependiendo de la severidad de la afasia el clínico puede decidir esperar un tiempo antes de tratar la apraxia
del habla, hasta que la afasia mejore.
Modalidades de estímulo
Se debe determinar las modalidades de estímulos que se utilizaran en el tratamiento (verbal, visual, táctil)
Para algunos pacientes basta que uno les diga mesa y lo repiten pero otros uno les dice repita mesa y este mira
mucho los labios gestos etc.
Siempre y cuando sin apraxia oral
Modalidad de respuesta
Se debe determinar las modalidades de respuesta que se utilizaran en el tratamiento (oral, gestual y gráfica)
oral es lo que mas está impedido, grafica si la afasia no es severa. Gestual, porque es paciente dice esto…
(Gesto de vaso)...agua.
Estructuración del estímulo

a) Movimientos que no son de habla.
Hay algunas personas que piensan que empezar a trabajar con este tipo de movimientos podrían resultar
mejores logros para el paciente. No es así. En algunos casos va a ser importante trabajar porque necesito que
el paciente adopte ciertas posturas que no puedo lograr de otra manera.
b) Sonidos de habla Aspectos importantes de considerar a la
c) Lugar de producción hora de trabajar con el paciente.
d) Sonoridad

Se supone que uno debería comenzar inmediatamente con el habla, en segundo lugar con sonidos anteriores
y hay pacientes que les va mejor con sonidos sonoros y áfonos
e) Sonidos únicos v/s dífonos
Postergar los dífonos, postergar las estructuras fónicas que son mas difíciles de pronunciar entonces
generalmente uno trabaja consonante vocal, o vocal consonante
f) Frecuencia de ocurrencia de los sonidos
Una /n/ es mucho más fácil de producir que cualquier otro sonido que sea menos frecuente como una /ñ/. Los
sonidos posteriores siempre les cuestan mucho. Entonces eso se posterga
g) Sonidos del habla (posición de la palabra)
Hay sonidos que en determinada posición se producen mejor, en posición inicial o final hay que ver porque
depende del tipo de apraxia. Todo esto está más bien pensado para pacientes con apraxia temporal que
espacial. Porque una apraxia temporal es un paciente que habla poco y que se traba constantemente, el otro,
esta lanzado, generalmente es un cuadro que se acompaña de una afasia importante además de anosognosis.
h) Palabras y frases. Significación
Muchas veces es más importante la significación que tiene una palabra para el paciente. Porque por ejemplo
para el paciente puede ser muy importante decir María o Juan, entonces eso adquiere mas importancia a la
hora de producir la palabra que lo del sonido. Es decir hay ciertas palabras que va a poder producir porque tiene
un alto contenido emocional y hay otras que no va a poder producir entonces hay que seleccionar cuales son
las que le favorecen.
i) Palabras y frases. Otras características lingüísticas.
La longitud de la palabra o la frase y la frecuencia de la palabra que influye en la exactitud del habla en los
pacientes apráxicos. La prosodia actúa como un facilitador de la articulación en la medida que el paciente lo
que tiene que decir está en un ambiente con una prosodia exagerada, ayuda mucho.
j) Relaciones temporales: simultánea, retardada o sucesivo.
Facilitadores
Son definidos aquí como aquellas cosas que hace el clínico para que el paciente pueda tener la respuesta
deseada. Corresponden a apoyos auditivos, visuales, táctiles. Muchas veces se confunden los facilitadores con
las actividades, entonces se piensa que mientras mas tareas mejor.
Métodos Imitación
 Los estímulos apropiados son seleccionados
 El clínico dice “míreme, escúcheme y diga lo que yo diga”
 La velocidad de presentación está influenciada por la capacidad de rendimiento del paciente
 Los errores son reparados a través de repeticiones, ayudas y discusiones.
 El objetivo en la imitación es transferir el rendimiento al habla espontánea
Programa de imitación de Rosenbek.

Nos dice lo que podemos hacer con los pacientes en relación a lograr la articulación. Comienza con la
articulación simultanea, con estimulación integral…
Etapa 1: Estimulación integral “míreme” (visual [v1]), escúcheme (auditivo [A]) y la producción simultanea con
el clínico. (El clínico y el paciente producen el enunciado al mismo tiempo).
-El clínico incita al paciente a atender a las ayudas auditivas, visuales y táctiles para lograr la producción
simultánea en forma correcta. El objetivo no es que produzca cierta palabra, por lo tanto si el paciente no puede
decir una palabra determinada se deja de lado. Porque el objetivo es trabajar con palabras con el objeto de que
el paciente ponga en practica los procesos que involucran producir esas palabras pero no son las palabras en
si la que se tienen que tratar que el paciente diga. Este puede ser muchas veces el objetivo de la familia, pero
si se hace una practica masiva de una o varias palabras solo se esta ayudando a que no diga nunca mas esas
palabras. Porque la practica masiva lo que hace en el cerebro es lo contrario de lo que uno piensa. Si uno quiere

que el paciente no diga algo que dice hay que decirle que la diga muchas veces para que se produzca una
extinción.
-Recordar que son los procesos que se están poniendo en actividad por medio de las palabras pero éstas no
son el fin.
Etapa 2: Estimulación integral [V1+A] y la producción retardada (el paciente imita al clínico después de un
retardo) con ayuda [V1].
-El clínico proporciona un modelo al cual el paciente intenta el enunciado con habla pantomimaza o habla
s/sonido. En otras palabras el apoyo auditivo se retira, mientras el visual permanece. Hay que tener claro que
en todo tratamiento se van disminuyendo las ayudas porque lo que se quiere conseguir es la independencia
para producir lo mismo pero sin ayuda de nadie. Esto es la esencia, la raíz de lo que hace un fonoaudiólogo.
-Este programa es una pauta que nos da la libertad para quitar o aumentar algunas cosas para lograr el máximo
de beneficios para el paciente.
Etapa 3: Estimulación integral [V1+A] la producción retardada sin apoyo visual [V1]. Esto corresponde al
enfoque tradicional “yo le voy a decir algo, usted lo repite después de mi”
-El clínico no proporciona ayuda simultánea.
-Se fijan que a medida que se va avanzando en las etapas se comienza a retirar ayuda
-La producción retardada no puede ser más de 5 segundos, porque para pacientes que tienen daño cerebral,
problemas de atención etc., si me demoro más de 5 segundos se va.
-Hay que tener claro que se necesita que el paciente tenga por lo menos una indemnidad cognitiva suficiente
para ser capas de seguir una instrucción. Es por esto que se trata primero una afasia que la apraxia porque la
afasia moderada a severa no va a seguir las instrucciones.
-Los estímulos que se eligen son palabras de corta metría, que sean sonidos más anteriores que posteriores.
-Algo muy importante es que al momento de presentarle el estimulo uno no debe explicarle lo que es, sino solo
pedir que lo repita, porque esa situación molesta mucho al paciente apráxico, porque el sabe lo que son las
cosas pero no las puede decir, entonces uno no redice, “esto es una regla, repita con migo REGLA”, porque el
paciente sabe que una regla, solo no puede decir esta palabra. Entonces uno parte “repitamos regla” y con eso
le doy a entender que yo sé que él sabe.
*Si yo trabajo con un grupo de palabras, ¿cómo voy pasando las etapas?, trabajo con la primera palabra
pasando por todas las etapas y luego con la otra? o trabajo este conjunto de palabras y luego paso a la etapa
siguiente? Lo correcto es quedarse en la primera etapa por lo menos con un grupo de 10 palabras, luego
avanzar a la 2º etapa. Aquellas palabras en que el paciente tenga mucha dificultad quedan fuera y las cambio
por otras que si pueda decir.
Etapa 4: Estimulación integral y producciones sucesivas s/estimulación y s/apoyos auditivos [A] y visual [V1].
-Después que el clínico produce el enunciado, el paciente es requerido a producir este varias veces en forma
consecutiva sin ayuda de ningún tipo.
-Con un grupo de 10 palabras se pasa la 1º etapa y aquellas palabras que se demore mucho el paciente no se
usan y se cambian.
-Después se puede pasar a otra etapa.
-Se practica la articulación con palabras y el número de palabras depende del paciente.
Etapa 5: Estímulo escrito [V2] y la producción simultánea. El paciente lee el enunciado objeto de una tarjeta.
Etapa 6: Estimulo escrito [V2] y la producción retardada. También es proporcionada al paciente, pero el paciente
no debe intentar al enunciado hasta que el estimulo escrito ha sido retirado.
-No es necesario pasar por todas las etapas, si para un paciente le es fácil esto.

Etapa 7: El enunciado apropiado es licitado a través de una pregunta. El modelo para imitar es abandonado. -
El clínico ahora proporciona las condiciones para el anunciado objeto sea producido voluntariamente como una
respuesta apropiada a una pregunta. “¿qué dijo recién usted?”
-Uno en más o menos 5 sesiones ya debería haber pasado por todas las etapas, porque uno no puede estar
con esto mucho tiempo. Tiene que haber una correspondencia entre costo beneficio.
-Durante las primeras sesiones uno dedica casi todo el tiempo a esto luego uno va complementando con otras
actividades dependiendo del avance del paciente, pero no mas allá de 5-6 sesiones.
Etapa 8: El paciente responde apropiadamente en una situación de rol-playing.

-Se trata de hacer una situación simulada en la cual el paciente se ve obligado a usar la palabra. Ejemplo: si
estamos trabajando la palabra agua, le decimos que nosotros vamos a estar escribiendo acá y ud (paciente) se
acerca a pedirme un vaso de agua. Entonces yo primero no le pongo atención entonces el paciente tiene que
buscar alguna manera de llamar mi atención, entonces hace “eh eh” lo miro y él dice “agua” acompañado de
algún gesto. De esta forma se crean situaciones que son más cotidianas o cercanas a la vida diaria del paciente
-El clínico, personas de equipo y amigos asumen roles apropiados al enunciado objeto y el paciente responde.
Ubicación fonética
El método de ubicación fonética es apropiado para pacientes quienes no responden apropiadamente a la
imitación.
Derivación fonética
“El paciente hace un sonido y se usa la reorganización ínter sistémica (Luria)” otra tarea la ayuda para decir lo
que tiene que decir.
Ejemplo: El paciente tiene que decir “hola” y no puede, entonces uno lo hace contar hasta 8 y con el ocho dice
“oo- hola”
Este método consiste en derivar sonidos objeto de gestos no hablados y hablados. Es también llamado método
de aproximación progresivo.
Ritmo
Sabemos que la unidad fónica del español es la sílaba y ayuda muchísimo, si le digo al paciente diga “escritorio”
eso suena como una cosa compacta pero si yo le digo es-cri-to-rio el paciente va siguiendo este ritmo y logra
decir escritorio pero pausadamente.
Este método consiste en que el clínico y el paciente repitan una sílaba “la,la,la” al unísono. Este método no
consiste en cantar, más bien enfatizar el ritmo golpeado con las manos. También se puede usar para producir
palabras y frases con uso del Pacing Board. (Helm 1979). Una terapia que ha puesto énfasis en el ritmo es la
T.E.M.(terapia de entonación melódica)
*recuerden que los tipos de apraxia del habla se combinan pero una predomina. Entonces un paciente en que
predomina la apraxia temporal si esta hablando y acelera la velocidad del habla va a aparecer las
desintegraciones propias de la apraxia espacial.
Contraste articulatorio mínimo

Este método consiste en trabajar la articulación de determinados sonidos a través de la presentación de 2
palabras que difieren en un sonido. Esto implica un trabajo mucho más complejo, por eso el paciente tiene que
haber avanzado bastante.
Inteligibilidad compensada

-Implica la producción de un grupo de palabras similares excepto por un único sonido.
-Los grupos de palabras pueden ser dos o más de 10 palabras. Cada palabra es escrita en una tarjeta. Se
mezclan las tarjetas. El paciente lee la palabra tratando de lograr la inteligibilidad necesaria.
-Se basa de acuerdo a lo que el entiende del interlocutor él va haciendo ciertos ajustes hasta lograr que el
interlocutor le pueda entender lo que esta tratando de decir y eso es útil en pacientes con desintegración fonética
porque como tienen anosognosia no se bloquean como los temporales que si uno le repite muchas veces “haber
cómo?, no le entiendo… qué dijo?” se pueden bloquear. Se puede hacer con tarjetas, palabras escritas o con
láminas.
Terapia de entrada múltiple

Este método esta dividido en dos niveles
 El 1º está diseñado para reducir por una parte los refuerzos y por otra los intentos de movimientos
voluntarios para iniciar el habla del paciente.
 El 2º nivel tiene por objetivo desarrollar un control volitivo para iniciar el habla. Se mueve dentro de un
continuo de lo automático a lo voluntario. Facilitadotes son usados para lograr cada etapa.
Terapia de entonación melódica

-Esta terapia está muy estructurada, eso ayuda muchísimo cuando uno tiene que trabajar con personas que
tienen mucha dificultad y que uno ve que este tipo de terapia puede funcionar bien con ellos y se necesita algo
muy organizado para lograr que puedan producir algunas palabras o enunciados, si no uno recurre directamente
a Rosenbek.
-Es una terapia que funciona bien siempre que la lesión sea izquierda. Una lesión bilateral por muy pequeña
que sea en el lado derecho no funciona. Y el paciente tiene que estar muy bien dispuesto. Hay patrones
melódicos que uno trabaja con los pacientes.
-La terapia de entonación melódica es un programa estructurado jerárquicamente, que está dividido en 3
niveles.
-En los 2 primeros se entonan musicalmente palabras multisilábicas y frases cortas de alta probabilidad
-El 3º nivel introduce frases mas largas o fonoaudiológicamente más complejas, las cuales 1º se entonan, luego
se producen con una prosodia exagerada y por ultimo se hablan normalmente.
Buenos candidatos para la T.E.M.

AVE unilateral de HI, lesión HI, área de Broca, habla no fluente, estereotipada, la comprensión auditiva no
debiera estar tan comprometida, la repetición alterada pero entre “”, articulación alterada (problema de base
que presentan) buena predisposición para la terapia.

Deglución
Definición
“Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe
y el esófago al estómago”.
Correlato Neurológico
El control neurológico de la deglución esta dado por el cerebro, cerebelo, tronco encefálico y nervios craneales
(V, VII, IX, X, XI, XII).
Fisiología de la deglución
Proceso descrito en 4 etapas:
 Etapa preparatoria oral.
 Etapa oral.
 Etapa faríngea.
 Etapa esofágica.
La duración de cada etapa dependerá:

 Tipo (consistencia) y volumen (cantidad) del alimento.
 Control neurológico ejercido.
El promedio de degluciones es de 580 por día. La frecuencia de la deglución varia según la actividad
(alimentación v/s sueño).
Para iniciar el proceso deglutorio es necesario:

 Reconocer sensorialmente el alimento.
 Localizarlo en la boca.
ETAPA PREOPERATORIA ORAL

Objetivo  Formar un bolo cohesivo.
Pasos  1. Cerrar los labios para asegurar que el alimento no salga de la boca.
2. Masticar el alimento (móv. Linguales y mandibulares rotatorios).
3. Se mezcla con la saliva para formar un bolo cohesivo.
Duración  Variable, depende de:
 Facilidad para masticar.
 Eficiencia motora.
 El grado de deseo de saborear el alimento.
Control Neurológico  Voluntario.
ETAPA ORAL
Objetivo  Propulsar el bolo hacia la cavidad faríngea.
Pasos  1. Se adosan los labios y contrae la musculatura bucal.
2. Los labios y la punta de la lengua permanecen firmes contra la región
alveolar, formando una cavidad central que actúa como rampa.
3. La lengua comienza a realizar movimientos posteriores del bolo.

Duración  Menos de 1 segundo, varía según la viscosidad del alimento.
Control Neurológico  Voluntario.
ETAPA FARINGEA
Objetivo  Favorecer el paso del bolo de la cavidad oral al esófago.
Pasos  Se desencadena el reflejo de la deglución en los pilares palatinos anteriores
(dado por el IX par craneano).
Reflejo de la deglución  1. Elevación y retracción del velo del paladar.
2. Inicia peristalsis faríngea.
3. Elevación y desplazamiento anterior del hueso hioides y
faringe.
4. Cierre de los 3 esfínteres laríngeos (repliegue
aritenoepiglótico, bandas ventriculares y cuerdas
vocales).
5. Relajación del esfínter cricofaringeo.
Duración  Menos de 1 segundo
Control Neurológico  Involuntario
ETAPA ESOFÁGICA
Objetivo  Desplazar los alimentos desde la faringe al estomago.
Pasos  1. Se inicia con la relajación del esfínter cricofaringeo.
2. Peristaltismo esofágico-
Duración  Entre 8 a 20 segundos.
Control Neurológico  Involuntario.
Mecanismos Neurológicos.
 En la deglución normal las válvulas deben funcionar apropiadamente en tiempo y rango de movimientos.
 La deglución requiere una contracción muscular y un rango de movimiento mayores que el habla.
Cambios en la edad
 Osificación de cartílagos tiroides y cricoides.
 Cambios artríticos de las vértebras cervicales pueden afectar la pared faríngea, disminuyendo la
flexibilidad y la fuerza de contracción.
 Etapa oral y el desencadenamiento del reflejo deglutorio se encuentran levemente retardados.
 Un pequeño incremento de residuos en cavidad oral y faríngea, favoreciendo la penetración laríngea,
pero sin aumentar los riesgos de aspiración.
 Movimientos del hioides y laríngeos restringidos.

Disfagia
Definición
“Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4
etapas de la deglución que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía
aérea”.
Cambios estructurales
 Cáncer:
- Resección quirúrgica.
- Quimioterapia.
- Radioterapia.
 Traumatismos.
Patologías Psiquiátricas
 Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos sólidos.
Daños Neurológicos
 AVE.
 TEC.
 Tumores.
 Infecciones del Sistema Nervioso.
 Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos líquidos.
Trastornos neuromusculares que afectan la Deglución

1. Etapa Pre-Oral
a. Cierre labial reducido.
b. Dificultad para formar y/o controlar el bolo.
c. Reducido rango y coordinación de movimientos linguales.
d. Reducida tensión bucal y labial.
e. Movimientos mandibulares reducidos.
f. Falta de sensibilidad oral.
2. Etapa Oral
a. Lengua empuja hacia fuera de la boca los alimentos.
b. Movimientos anteroposteriores de la lengua reducidos y desorganizados.
c. Elevación lingual deficitaria en alcance y fuerza.
d. Reducida coordinación lingual.
e. Reducida tensión bucal y/o lingual.

3. Etapa Faríngea
a. Retardo y/o ausencia del reflejo deglutorio.
b. Cierre velofaringeo reducido.
c. Debilidad unilateral de la pared faríngea.
d. Peristaltis faríngea deficiente.
e. Disfunción cricofaringea.
f. Reducida elevación y cierre laríngeo.
4. Etapa esofágica
a. Reducida peristalsis esofágica.
b. Fístula traqueoesofágica.
c. Divertículo de Zenker.
d. Reflujo gastroesofágico.
Definición y Tipos de Aspiración

 Penetración: Entrada de material al vestíbulo laríngeo
 Aspiración: Ingreso a la vía aérea de cualquier material que sobrepase el nivel de las cuerdas vocales.
 Aspiración silenciosa: Material ingresa más allá de las cuerdas vocales sin que exhiba signos clínicos
de que esto ha ocurrido. El signo clave de esta aspiración es la voz húmeda, sin tos.
La aspiración se puede clasificar según el momento en que ocurre:

 Antes de la deglución.
 Durante la deglución.
 Después de la deglución.
Antes de la deglución
El bolo entra a la faringe antes que se desencadene el reflejo deglutorio.
 Reducido control lingual.
 Retardo o ausencia del reflejo.
Durante la deglución
Se produce durante la etapa faríngea.
 Reducido cierre laríngeo.
 Elevación laríngea deficitaria.
Después de la deglución
La aspiración puede ocurrir cuando han quedado residuos en la faringe y escurren hacia la vía aérea por
gravedad o rebalse.
 Reducida peristaltis.
 Disfunción cricofaringea.
 Reducida elevación laríngea.
 Peristaltis uni o bilateral de la faringe.

Evaluación de la Deglución
Definición de Deglución:
“Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe
y esófago al estómago”.
Etapas:
- Pre-oral
- Oral
- Faríngea
- Esofágica
Definición Disfagia:
“Trastorno para tragar sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la
deglución, lo que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación u obstrucción de la vía aérea.
Alteración de la deglución:
 Pérdida o cambio estructural en los componentes anatómicos.
 Compromiso neuromuscular secundario a daño neurológico.
 Producto de patología psiquiátrica.
Disfagia Neurogénica:
Trastorno de la deglución de origen Neurogénico, cuyas causas más frecuentes son:
 AVE
 TEC
 Tumor
 Infecciones
 Enfermedades Degenerativas
El estudio del paciente disfagico exige:

 Acabados conocimientos anátomo-fisiológicos y fisiopatológicos de la deglución
 Abordaje multidisciplinario
 Rigurosidad en el proceso evaluativo.
El proceso evaluativo (examen clínico) contempla:

 Recopilación de antecedentes
 Observación del paciente (funciones cognitivas y de la deglución)
 Examen Oral
 Examen del proceso de la deglución
 Utilización de procedimientos instrumentales complementarios.
Objetivos de la evaluación clínica

 Determinar la presencia de disfagia.
 Identificar el mecanismo de la alteración
 Establecer el grado de severidad
 Definir los riesgos para el paciente
 Planear el manejo terapéutico
 Proyectar la evolución
 Indicación de evaluación instrumental
Recopilación de antecedentes
 Datos personales
 Antecedentes premórbidos
 Historia médica del paciente
 Antecedentes de otros profesionales

Observación del paciente
 Estado de vigilia
 Memoria / atención
 Impulsividad
 Vías de alimentación
 Vía Respiratoria
Examen Oral
 Observación de la anatomía oral
 Control Motor Oral
 Presencia de Reflejos (de arcada en el tercio posterior de la lengua, el faríngeo en
los pilares anteriores del istmo de las fauces y en la parte posterior de la lengua, y
el reflejo palatal en el velo del paladar)
*** Cuando hay ausencia del reflejo de arcada existe una mayor probabilidad de que haya trastorno de la
deglución.
 Sensibilidad Oral.
 Función laríngea.
Examen del proceso de deglución
- Etapa Pre-Oral
- Etapa Oral
- Etapa Faríngea
Pruebas o Test para evaluar deglución

The 3-oz water test (Depippo y cols, 1992)
 Se le da 50 ml de agua al paciente y se evalúan las variaciones en la calidad de la voz.
WST (Nathadwarawala y Cols 1992)
 Se le da 100 ml de agua al paciente y se evalúa el tiempo que demora en tragarlos.
Blue Dye Test (Cameron y Cols, 1973).
 Se utiliza en pacientes traqueotomizados, se agrega una sustancia azul a los alimentos que ingiere,
para revisar posteriormente si hay presencia del colorante en la cánula.
Método de degluciones consecutivas de McKaig
 Se cambian las cantidades y se ve si hay cambios.
Protocolo de Evaluación de la Deglución (González y Toledo, 2000)

Evaluación Complementaria Instrumental
 Imagenológico
- Videofluoroscopia (entrega información cualitativa y cuantitativa, es un procedimiento objetivo y
dinámico. Consiste en administrar alimentos de distintas consistencias con bario. Entrega una vista
lateral y anteroposterior, y la lateral es la que mas sirve).
- Videoendoscopía
Ultrasonido
- Resonancia magnética
 No Imagenológico
- Electromiografía
- Electroglotografia
- Auscultación Cervical (escucha los tres ruidos que se realizan durante el proceso de deglución, el
primero es entre 400 a 600 Hz, y es producto de la elevación de la laringe. El segundo ruido es cercano
a los 2000 Hz. y es producto de la apertura del esfínter cricofaríngeo y por la peristalsis faríngea. Y el
tercero no es perceptible.
- Manometría faríngea (mide la presión con que se cierran los esfínteres).
- Oximetría de pulso (si hay aspiración, la saturación de oxigeno debe disminuir 2%)

Tratamiento de la Disfagia
Objetivo General
“Restablecer segura y efectivamente la alimentación vía oral en relación a las secuelas neurológicas”.
- Hay que recordar que puede haber dificultades en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución.
- Este mismo objetivo, se puede enfocar con los 3 niveles establecidos por la OMS, ya sea desde el
punto de vista de la deficiencia, discapacidad o minusvalía.
Cuando se hable de deficiencia hay que pensar que siempre los objetivos van a estar enfocados a reestablecer
la estructura o los mecanismos neurofisiológicos que se encuentre alterado, por ejemplo, un paciente que tenga
un retardo en el reflejo faríngeo el objetivo especifico va a ser reestablecer tiempos que estén relacionados con
el óptimo desarrollo del desencadenamiento de este reflejo. Cuando se hable de discapacidad, se plantean los
objetivos en función de las actividades, es decir, el paciente no puede alimentarse en forma oral en una comida,
o en una situación formal, es decir, limitaciones que se establecen a partir de las actividades. Y si uno pretende
plantear los objetivos desde el ámbito de la minusvalía, hay que contextualizarlos de acuerdo a los roles, es
decir, roles de acuerdo a la alimentación, esto se relaciona mucho con lo que es discapacidad.
Terapia
Si se revisa la literatura, en general se describe que existen dos tipos de terapia:
-Manejo Compensatorio
(Menos colaboración del paciente: complicaciones cognitivas o en ejecución de ordenes).
-Estrategias Terapéuticas
(Requiere de mayor colaboración del paciente · indemnidad cognitiva).
Al hablar de manejo compensatorio implica que se van implementar una serie de procedimientos que están
relacionados con el factor compensación, por lo tanto, acá no se va a tratar de reducir el factor alterado, sino
que la idea es hacer modificaciones principalmente ambientales, que hagan mas seguros el proceso de la
alimentación. Este manejo compensatorio se caracteriza por no requerir de cooperación del paciente, por lo que
se utiliza en pacientes que estén mas comprometidos, aunque generalmente se implementan de manera
simultáneas con las estrategias terapéuticas, pero se orienta al manejo de factores externos, y que también es
mas fácil de implementar por lo mismo en pacientes con alteraciones cognitivas (como compromiso de
conciencia) o en aquellos que tengan dificultades para ejecutar órdenes. Por el contrario, las estrategias
terapéuticas, de por si son procedimientos que se encuentran relacionadas con la intervención de funciones
alteradas, por lo tanto, acá se pretende conseguir cambios a nivel fisiológico, y por lo tanto, para implementarlas
siempre se va a requerir de mayor colaboración del paciente, y para eso el paciente debe tener un nivel cognitivo
adecuado, de tal manera que pueda seguir órdenes simples, o procedimientos más complejos.
1- Manejo Compensatorio
“Afecta los síntomas del trastorno de la deglución sin necesariamente cambiar la fisiología de la deglución”.
- Acá lo fundamental es que son estrategias para compensar, es decir, modificaciones en el punto de
vista conductual, es decir, en la forma como uno se alimenta, y también modificaciones a nivel
ambiental, para asegurarnos una deglución efectiva y segura.
Dentro de este manejo compensatorio se describen 4 estrategias:

 Cambios posturales
“Afectan principalmente el transido del bolo a través de las cavidades oral y faríngea”. En la literatura
se describen estos movimientos de la cabeza que pueden favorecer al cumplimiento de dicho objetivo:
Cabeza hacia atrás,

Favorece al transito del bolo en aquellos que tienen deficiente el transito oral, porque no se produce un buen
desplazamiento del bolo desde anterior a posterior, se sugiere que en el minuto de comenzar a deglutir incline
la cabeza hacia atrás, con el fin de llevar el bolo hacia posterior y para que contacte mas fácilmente con los
pilares anteriores y así poder deglutir.
- Esta maniobra tiene un alto riesgo, por lo que idealmente debiera utilizarse cuando hay indemnidad del
reflejo.
Rotación de la cabeza hacia el lado dañado
Cuando existen parálisis a nivel faríngeo, o paresias unilaterales, se sugiere que el paciente realiza una rotación
en el plano horizontal hacia el lado dañado, para neutralizarlo, y así despejar el lado que no tiene alteración,
para que el transito del bolo ocurra por ese lado.
Cabeza hacia adelante
Para pacientes que padecen de escape posterior (es cuando el alimento escapa hacia la faringe aun cuando el
paciente se encuentra en la etapa oral, ocupando el espacio Vallecular, y como los pacientes no están
deglutiendo, por un efecto de rebalse se produce el reflejo, que habitualmente se encuentra retardado, y este
alimento ubicado en el espacio tiene una probabilidad de ser aspirado a la vía aérea.
Para este caso, el cambio postural que se le pediría al paciente, es echar la cabeza para adelante cuando este
formando el velo, y posteriormente que incline levemente la cabeza hacia abajo (no en un ángulo recto) con el
objetivo de retener el bolo en la zona anterior, y cuando vaya a deglutir, recién ahí enderezar la cabeza.
- En los pacientes con retardo del reflejo faríngeo, existe una alta probabilidad de que coexista un
escape posterior.
 Cambios en el volumen del bolo:

- Adecuar el volumen de acuerdo a las condiciones del paciente.
- Determinar esta información durante el proceso de evaluación. Es fundamental que en el proceso
evaluativo, se deje claro a que cantidades el paciente ya comienza a presentar dificultades.
 Cambios en la viscosidad del alimento:

- Las diferentes viscosidades hacen variar la velocidad del transito del bolo.
- Un alimento de consistencia mas liquida, requiere de mayor control y precisión en la cavidad oral, y
claramente el transito a nivel oral y faríngea es mucho mas rápido. Por lo tanto, en aquellos pacientes
que pierden esta precisión es dificultoso manejar este tipo de consistencia. A diferencia de un sólido,
que tiene la propiedad de mantenerlo mas tiempo en la cavidad oral, de manipularlo y formar un bolo
de forma mas cohesiva y el transito suele ser mas lenta, generalmente los sólidos tienen un alto riesgo
por provocar una obstrucción en el paciente. El transito del bolo es mas lento para alimentos espesos.
 Cambios en el procedimiento de la deglución

 Modificaciones ambientales, en función de los procesos de alimentación. Por ejemplo, siempre se les
sugiere a los pacientes que se alimenten en lugares sin distracciones, con buena iluminación, sin mucho
ruido, para que el paciente se pueda concentrar exclusivamente en su proceso de alimentación, y es
fundamental que se cree un ambiente que permita la lentitud que no se le apure entre las degluciones, que
pueda realizar degluciones en seco entre una y otra, para que limpie los residuos que hayan quedado en la
cavidad faríngea, o que tosa, para que pueda expulsar o deglutir los alimentos que le molestan en la cavidad
oral y faríngea.
Siempre en una primera instancia, hay que sugerir que la alimentación sea supervisada por una
persona, esto no quiere decir que el paciente tenga que ser alimentado por otra persona, si no que
fiscalice, que controle. Porque hay que recordar que muchos pacientes padecen de impulsividad.
 Modificaciones al deglutir, como se dijo anteriormente la realización de degluciones en seco después de

tragar, o de toser entre una deglución y otra, para movilizar los residuos.

2- Estrategias Terapéuticas
Ahora se deja de modificar conductas o aspectos externos al paciente; estas estrategias están diseñadas para
cambiar la fisiología de la deglución de aquellos aspectos que se encuentren alterados. Hay que recordar que
para estas estrategias, se solicita que el paciente tenga un cierto grado de indemnidad cognitivo y un buen nivel
de comprensión.
En la literatura se agrupan de la siguiente forma:

 Estimulación sensorial
- Esta fundamentalmente orientada a lo que es estimulación sensorial en el paciente, es altamente
recomendada en pacientes con dificultades sensoriales.
- Una de las formas de estimular sensorialmente es presentar al paciente material frío y caliente, a través
de una cuchara que tenga contacto con un hielo y después con agua caliente (es fundamental que la
cuchara solo mantenga la temperatura y no alguna especie de residuo). Esto se realiza a través de
movimientos de palpación, en lo que es toda la cavidad oral para que el paciente vaya reconociendo
de mejor manera las distintas estructuras orales. Esto generalmente se recomienda en pacientes que
padecen de apraxia de la deglución y en aquellos que tienen alteración de la sensibilidad oral.
- La alternancia de ejercicios con frío y con calor es importante.
 Estimulación Táctil-Termal
- La terapia para estimular el reflejo es un procedimiento altamente utilizado en aquellos pacientes con
retardo o ausencia del reflejo faríngeo. Acá principalmente se utiliza frío a través de una cuchara, y se
estimula directamente bordeando lo que es la parte posterior de la lengua y el pilar anterior del istmo
de las fauces. Se describe que después de estimular esa zona, uno introduce cantidades mínimas de
alimento, y luego de tenerlo unos segundos en la boca, el paciente seria capaz de tragar, y
posteriormente se le solicitaría que fone una /a/ para ver si hay cambios en la calidad de la voz, para
que nos oriente a una posible aspiración.
- En pacientes que hay ausencia del reflejo deglutorio, es fundamental la participación de la familia,
porque va a requerir de ejercicios que se realicen 4 o 5 veces al día, con secuencias de 15 o 20 cada
una.
(*) Estudios plantean que gotitas de limón, también producirían un desencadenamiento del reflejo deglutorio.
(*) El frío aparentemente produce sensaciones mas intensas en la cavidad oral de las que produce lo caliente.
 Programas de ejercicio
Este programa de ejercicios se implementa en aquellos pacientes que tienen dificultades principalmente en la
etapa oral, y que guarde relación con eventos que tienen que ver con formación, manipulación, movilización del
bolo dentro de la cavidad oral. Los ejercicios van destinados a:
- Incrementar el rango de movimiento de la lengua, a través de secuencias de movimientos orales o de
forma aislada.
- Fortalecimiento de la lengua son fundamentalmente de posicionanismo de la lengua, por ejemplo, a
través de un guía lengua generar una fuerza contraria a la que el paciente desarrolla.
- Control del bolo a través de gasa, que se unta en jugo, y se le echa a la boca del paciente simulando
que es el bolo alimenticio. (un extremo de la gasa queda fuera de la cavidad oral). Algunos
fonoaudiólogos sugieren masticar chicle o masticar un “collac”, siendo técnicas altamente riesgosas.
- Formación del bolo cohesivo.
- Propulsión.
- Favorecer el cierre laríngeo.
 Maniobras deglutorias

Producto de las instrucciones que se le da al paciente, no se puede utilizar de la misma forma en todos los
pacientes, puesto que se requiere de indemnidad cognitiva. Dentro de las que se describen en la literatura
están:
 Deglución supraglótica.
El principio fundamental es un cierre voluntario de las cuerdas vocales, antes y durante la deglución. Acá lo
importante es que al paciente se le pide que tome aire, que lo retenga, con el objetivo de que mientras lo esta
reteniendo exista un cierre hermético de las cuerdas vocales y ahí que produzca una deglución, que puede
iniciarse con saliva o con 1 ml de liquido, y después de que deglute el paciente termina el proceso con una tos
inmediata, para que ocurra una aducción de cuerdas muy fuerte con el objetivo de que si queda algún residuo,
o si entro hasta lo que son las cuerdas vocales, sea eliminado fácilmente.
 Deglución Supersupraglótica.
Utiliza los mismos principios de la maniobra anterior, con énfasis al cierre a la entrada de la vía aérea, por lo
tanto aquí la idea es tratar de realizar esta misma maniobra pero con mas esfuerzo, es decir, el paciente tiene
que producir una gran tensión o una gran acumulación de aire, exagerando todas las maniobras que se
desarrollan en una supraglótica. Y cuando se termine de deglutir, el paciente tiene que toser con más fuerza
(esto es muy importante).
 Maniobra de Mendelson.
Se utiliza en pacientes con dificultades del cricofaringeo. Uno de los principios de esta maniobra, se centra en
la elevación de la laringe cuando uno deglute, porque al elevarse permite la dilatación del esfínter cricofaringeo,
permitiendo así el paso del alimento. Por lo tanto, en la medida que podamos mantener mas tiempo la laringe
elevada, vamos a mantener por mas tiempo el esfínter abierto y así el alimento va a pasar y se va a evitar los
eventos aspirativos, que cuando son por disfunción del esfínter ocurren por rebalse. Es necesario estimular la
propiocepción para poder mantener la laringe por un periodo de X segundos en la posición más alta posible.
Esta maniobra no se puede aplicar en todos los pacientes. Una forma de mantener la laringe elevada es
manteniendo fuertemente la lengua en el paladar.
 Deglución con esfuerzo.
Fundamentalmente esta orientada a cualquier tipo de residuo que estén depositados en el espacio vallecular
(espacio formado entre la parte posterior de la lengua y la epiglotis). Como su nombre lo dice, se le pide al
paciente que trague con el mayor esfuerzo posible en donde la lengua toca la parte posterior de la faringe, y
con este objetivo el espacio vallecular desaparece con tanta presión que se hace, y se puede limpiar cualquier
residuo y que después por efecto de gravedad provoque un evento aspirativo.
Otros procedimientos
- Biorretroalimentación electroencefalográfica
Fundamentalmente este complemento para el tratamiento de pacientes con trastornos de la deglución, consiste
en proporcionarle un medio visual donde pueda ir monitoreándose y pueda ir midiendo de manera visual los
cambios que se producen a través de ciertas estrategias.
Espesantes
- El espesante es un “polvo” que se le echa a los alimentos, y tiene una preparación similar a la sémola,
donde hay que hervir el agua, mezclarlo, dejarlo enfriar.
- Los espesantes no tienen calorías, no tienen azúcar, es decir, no cambia la dieta del paciente, no tiene
sabor.
- No hay que confundirlo con la jalea, y tampoco se puede utilizar jalea, porque hay que recordarlo que
la jalea después se hace agua.
- Para un litro de agua se utiliza menos de una cucharadita de té.
- Para el tratamiento de la alimentación oral, es fundamental, el trabajo multidisciplinario.
Clasificación de las Afasias

La clasificación no sirve, ya que no agrupa fenómenos que tengan cosas en común, sino que está agrupando
cosas muy distintas, que tienen el mismo rótulo.
No hay una clasificación del tipo cognitiva, ya que esta sigue basada en la perspectiva clásica, pero se puede
utilizar la clasificación clásica para hacer un análisis cognitivo, diciendo que tiene tales y cuales módulos
comprometidos, llegando a decir que tiene tal alteración.
Enfoques
- Relación cerebro-lenguaje
Neuropsicología Clásica
- Estudia la relación directa entre cerebro y conducta
- Se interesa en las funciones superiores y su relación con estructuras cerebrales
- Una correlación anatomo-clínica
- En esta se sustenta fundamentalmente las clasificaciones que existen.
 Se dice que una persona que tuvo una lesión en la zona anterior del cerebro, en el área de Broca, va a
tener un agramatismo, eso dice que ahí esta ubicada la estructura anatómica que sustenta la capacidad
gramatical.
 Si se hace un análisis al interior, no se sabe como se procesa gramaticalmente el lenguaje, esta clasificación
ve el agramatismo como un síntoma, no se hace un estudio para ver si son todos los agramatismos iguales,
aunque se sabe que no son iguales, hay subtipos de agramatismo.
 Esta clasificación está llena de defectos.
Neuropsicología cognitiva
- Tiene por propósito determinar los mecanismos psicológicos que median la relación entre cerebro y
conducta.
- Pone énfasis él lo que media la relación cerebro-conducta, en los procesos psicológicos que sustentan
esta relación.
 Frente a una paciente con Afasia de Broca, que tiene agramatismo, no ve el agramatismo como un
síntoma, sino que lo ve como un síndrome. Estudia los procesos psicológicos que subyacen al
agramatismo, ve cada uno de los componentes que son necesarios para llevar a cabo una función, si
hay algunos que estén comprometidos o si hay algunos que estén conservados.
 Ahí se dan cuenta que personas bajo el mismo rótulo, pueden tener agramatismos muy distintos, que
por lo tanto desde el punto de vista terapéutico, van a necesitar una intervención diferente.
 Desde el punto de vista fonoaudiológico, no se tratan síntomas, sino que trastornos que son muchos
mas complejos, viendo los componentes comprometidos, para poder restablecerlos o ayudar a
compensarlos y para poder mejorar el lenguaje.
Variables que influyen en la organización del lenguaje en el cerebro

Esta relación puede ser muy variable, no siempre es tan consistente, como se piensa.
Lateralidad y lenguaje
Determina como se organiza el lenguaje en el cerebro. Dominancia para el lenguaje
- El 95% de los Diestros tiene localizado el lenguaje en el HI y sólo un 5% en el HD.
- El 70% de los Zurdos tiene localizado el lenguaje en el HI, un 15% en el HD y un 15% en forma bilateral.
 Habitualmente los diestros, van a tener en la zona anterior, por delante de la Cisura de Rolando, el área
de Broca y por detrás de la Cisura de Rolando, está el área de Wernicke (primera circunvolución
temporal), unida con Broca a través del fascículo arqueado.

 Si es zurdo, lo anteriormente nombrado puede variar considerablemente, esa organización puede ser
diferente.
 Esos que son bilaterales pueden tener el área de Broca en un hemisferio y el área de Wernicke en el
otro hemisferio.
Sexo y lenguaje
- La afasia es 3 veces mas frecuente en hombres que en mujeres.
- Las mujeres tienen un lenguaje mas protegido frente a una injuria cerebral. Se ha visto hace un tiempo
que las mujeres pueden tener una representación bilateral del lenguaje, por lo tanto se les lesiona un
lado, pueden seguir hablando por el otro, esto se da por que ellas tienen un cuerpo calloso de mayor
tamaño que los hombres, lo que significa que se favorece el traspaso de información entre ambos
hemisferios y favorece que estas funciones no estén tan lateralizadas.
- También se dice que se representa el lenguaje en el hombre de manera mucho más extensa, a
diferencia que en la mujer, por eso frente a una misma lesión, el hombre presentaría Afasia y la mujer
no. Pero al tener la mujer una zona mas reducida del lenguaje, puede que al presentar Afasia, sea esta
de tipo más severa.
- Los hombres y las mujeres tienen la misma cantidad de accidentes vasculares y se lesionan en la misma
proporción.
- En la mayoría de los modelos del lenguaje, los hombres tienen más acciones que las mujeres, como la
proporción es 3:1, los modelos están hecho en base a hombres, por lo tanto esta relación, estas zonas
del lenguaje están realizadas en base a el cerebro del hombre.
Edad y lenguaje
- Los pacientes con afasia de Broca son significativamente mas jóvenes que los pacientes con afasia de
Wernicke (tienen 14 a 17 años de diferencia)
- La organización del lenguaje es dinámica en el tiempo.
- Se decía que en un primer momento, ambos hemisferios tenían la misma participación de dominancia
en el lenguaje. A medida que pasaron los años se dieron cuenta que lo que se desplazaba era la
expresión del lenguaje, en el hemisferio izquierdo y que luego se desplaza la zona posterior.
- Un Afásico joven tiene una alta probabilidad de tener una Afasia de Broca, por que lo primero que se
desplaza en el hemisferio izquierdo es la zona anterior, que tiene que ver con la expresión del lenguaje
y un Afásico viejo tiene una alta probabilidad de tener una Afasia de Wernicke, que es donde en una
edad mas avanzada se daña la zona posterior, que es la que tiene que ver con la comprensión.
- Tienen una diferencia entre 12 y 14 años los pacientes de estos tipos de afasias. Los sujetos con más
edad se dice que también tienen mayor probabilidad de tener esta Afasia de Wernicke, por una
involución cerebral, que se acompaña de deterioro cognitivo. Y en la gente joven se produce menos
compromiso cognitivo.
- Todo esto no quiere decir que una persona joven no pueda tener un Wernicke.
Escolaridad y lenguaje
- Las pruebas de evaluación cognoscitiva son altamente sensibles al nivel educacional del sujeto.
- La escolaridad puede en algo modificar la organización cerebral; aunque la escolaridad no cambia la
dominancia hemisférica para el lenguaje y otras funciones cognoscitivas, si parece existir una mayor
lateralidad en tales funciones en sujetos alfabetizados.
- La escolaridad representa una variable más fuerte que la edad.
- Los sujetos con menos escolaridad, tienen menos lateralizado el lenguaje. El aprender a leer y a escribir
hace que el lenguaje se lateralice más.
Hay que tener en cuenta la herencia y el ambiente. Porqué un cerebro puede venir bien determinado
genéticamente, pero si no tiene un buen ambiente estimulante para ayudar a desarrollar este cerebro, el cerebro
se va a desarrollar a medias, o sea va a tener menos conexiones (menos sinapsis), que frente a una injuria
cerebral puede estar mas débil.

Áreas corticales del lenguaje
- Área de Broca 44-45 Procesa información gramatical de entrada y salida.
- Área de Wernicke 22-39  Procesamiento léxico de entrada y salida.
- Circunvolución Supramarginal 40  Procesamiento fonológico de entrada y salida.
- Fascículo Arqueado  Unión de Broca con Wernicke.
- Circunvolución angular 39  Procesamiento semántico de entrada y salida.
- Zona perisilviana rodea todas las áreas del lenguaje
*Hay áreas que son claves, la de Broca por delante de la cisura de Rolando, el área de Wernicke por detrás de
la cisura de Rolando.
Áreas subcorticales del lenguaje

- Núcleos de la base
- Tálamo
- Núcleo Caudado
- Globo Pálido
- Núcleo Rojo
Afasia
- Es un trastorno del lenguaje adquirido
- Un daño cerebral, para una persona diestra debiera ser una lesión izquierda.
- Multimodal: Afecta a las 4 modalidades del lenguaje. Hay 2 modalidades orales: Lenguaje expresivo,
Lenguaje comprensivo y 2 modalidades escritas: Lectura y Escritura. Se comprometen estas
modalidades de manera diferente.
- Coexiste con deficiencias cognitivas: atención, memoria, etc.
- Trastornos asociados: Puede tener trastornos verbales como una disartria, una apraxia del habla, una
apraxia conductiva, una apraxia ideomotora, etc.
- La Afasia se puede diagnosticar en una persona que tenga adquirido el lenguaje, aunque no sea por
completo.
Etiología
AVE, TEC, TU, infecciones, enfermedades degenerativas.
Diagnóstico de Afasia
- El diagnóstico del exacto tipo de afasia es posible sólo en el 60% (Benson). De cada 10 Afasias se
pueden diagnosticas solo 6 y 4 quedan sin clasificación.
- La correlación anatomo-clínica es alta cerca del 90% (Benson). Quiere decir que en el 90% de los casos,
las Afasias no Fluentes se producen por lesiones anteriores y las Afasias Fluentes se producen por
lesiones posteriores.
- Es difícil diferenciar por ejemplo la Afasia Transcortical Sensorial de la Afasia de Wernicke, siendo las
dos afasias Fluentes.
Clasificación de las Afasias en base a la fluidez

- No fluentes son lesiones por delante de la Cisura de Rolando, llamadas antero-rolándicas.
- Fluentes son lesiones posteriores a la Cisura de Rolando, llamadas retro-rolándicas.

Afasias No Fluentes
- Está alterada la articulación tienen distorsiones o quiebres articulatorios
- La línea melódica o la prosodia tiende a ser plana
- Los enunciados son breves ej: Salí sola, perro grande etc. Se traduce por ejemplo a dos sustantivos
que transmiten información, pero generalmente no hay palabras funcionales. Las palabras de
contenidos se mantienen mas conservadas.
- Prácticamente no hay estructuras gramaticales (agramatismo)
- Produce pocas palabras por minuto (50 palabras o menos) lo normal es que una persona diga 100 a
120 palabras por minuto.
- Discurso Oral conjunto de enunciados o de palabras, el que puede ser conversacional, descriptivo,
narrativo.
- La repetición puede estar conservada o deficiente, lo deficiente puede ser leve o muy severo.
- En la Afasia Global está muy comprometida la comprensión.
Afasia de Afasia no Fluente Afasia Global Afasia Afasia

Broca Mixta Transcortical Transcortical Mixta
Motora
Discurso Oral No Fluente No Fluente No Fluente No Fluente No Fluente
Lenguaje Normal o Alterada Alterada Normal Normal o leve%
Automático Alterado alterado
Denominación Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Severamente Severamente
Repetición Alterada Alterada Alterada Normal Normal
Severamente
Comprensión Levemente Alterada Alterada Alterada Alterada
Alterada Moderadamente Severamente Levemente Severamente
Lectura Oral Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Severamente
Lectura Levemente Alterada Alterada Frecuentemente Alterada
Comprensiva Alterada Moderadamente Severamente Normal
Escritura Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Severamente
Afasias en orden de mayor severidad a menor severidad (mayor compromiso)

 Afasia Global
 Afasia Transcortical Mixta

 Afasia no fluente Mixta
 Afasia de Broca
 Afasia Transcortical Motora
AFASIA DE BROCA
Presenta un lenguaje no Fluente, no repite o repite algunas palabras, la comprensión se encuentra deficiente
para palabras funcionales como arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha y lo demás comprende bien.
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, poco informativo (en su presentación clásica), agramatismo.
Lenguaje Automático Normal o Alterado
Denominación Alterada con confrontación visual, eso quiere decir que si se le presenta un objeto y se le
pregunta el nombre no lo va a poder decir.
Repetición Alterada, aunque a veces pueden repetir palabras y frases muy breves
Comprensión Levemente alterada (agramatismo receptivo)
Lectura Oral: Alterada, porque si se acompaña de una apraxia del habla, les va a costar mucho leer, y
sin apraxia del habla igual les cuesta leer, sobretodo en las palabras funcionales.
Comprensivo: Levemente alterada
Escritura Alterada
 Se encuentra la lesión al pie de la tercera circunvolución frontal. Si la lesión es solo cortical
generalmente se va a producir una Apraxia del Habla y una muy leve Afasia, pero si se proyecta hacia
el interior, se produce una verdadera Afasia de Broca, donde tiene un trastorno de lenguaje mucho más
permanente en el tiempo.
 Frontal lateral izquierda pre-rolándica y suprasilviana se extiende hacia la sustancia blanca
periventricular subcortical.
 Lesión limitada solo al área de Broca no produce una verdadera Afasia de Broca, sino que produce una
leve Afasia y una Apraxia del Habla (si es solo la lesión cortical)
AFASIA NO FLUENTE MIXTA

Lenguaje
Discurso Oral No fluente, no informativo, hay una estereotipia, donde el sujeto repite una sílaba o incluso una
palabra varias veces con diferentes entonaciones. Hay coprolalia.
Lenguaje Automático Alterado
Denominación Alterado
Repetición Alterado
Comprensión Alterada moderadamente, no se encuentra tan alterada como la Afasia Global.
Lectura Oral : Alterada
Comprensivo: Alterada moderadamente
Escritura Alterada
Las funciones no verbales están mucho mas conservadas que en una Afasia Global.
 Hay compromiso anterior y posterior, por eso hay un compromiso tan importante de la comprensión. La
lesión siempre se extiende a la profundidad comprometiendo la cápsula.

 Una lesión que involucra gran parte de la zona perisilviana, se extiende hacia la profundidad,
comprometiendo la cápsula.
 El tamaño de la lesión es habitualmente menor que el que produce una Afasia Global.
AFASIA GLOBAL
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, reducido a una estereotipia
Lenguaje Automático Alterado
Denominación Alterado severamente
Repetición Alterado severamente
Comprensión Alterado severamente
Lectura Oral : Alterada severamente
Comprensivo: Alterada severamente
Escritura Alterada severamente
Lo fundamental es que la compresión y las funciones no verbales están severamente afectadas. El pronóstico
es malo generalmente, hay una estereotipia muy importante y hay una mayor anognosia (muy severa) que en
la Afasia no Fluente Mixta.
 Le lesión es muy extensa, abarca prácticamente toda el área perisilviana. Como se encuentra esta zona
tan dañada, repercute funcionalmente, ocurriendo un hipometabolismo del otro lado del cerebro.
 Una gran lesión perisilviana que se extiende hacia la profundidad.
AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA

Se parece mucho a la Afasia no Fluente mixta, la diferencia está, en que se encuentra la repetición conservada.
El lenguaje automático también se encuentra conservado
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, ecolalia (diferida)
Lenguaje Automático Normal
Denominación Alterada
Repetición Normal (repite todo)
Comprensión Alterada severamente
Comprensivo: Frecuentemente normal.
Escritura Alterada
 Se da por lesiones de las arterias cerebrales anteriores
 Lesión localizada anteriormente (frontal), que interrumpe la conexión entre la corteza motora
suplementaria y el área de Broca.
 El área de Broca debe estar conservado para producir este tipo de Afasias.
 Lesiones a nivel subcortical pueden producir este tipo de Afasia.
AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA (son muy poco comunes)
Lenguaje

Discurso Oral No fluente, ecolalico
Lenguaje Automático Normal o levemente alterado
Denominación Alterada severamente
Repetición Normal
Comprensión Alterada severamente
Comprensivo: Alterada
Escritura Alterada
- Daño multifocal en los lóbulos frontal y parietal conservando las áreas del lenguaje.
Afasias más frecuentes

- Afasia Global
- Afasia No Fluente Mixta
- Afasia de Broca
- Afasia Transcortical Motora
- Afasia Transcortical Mixta
Una Afasia Global puede parecerse a un Alzheimer, pero la gran diferencia, que una persona con Afasia Global
con tratamiento puede mejorar en el tiempo, en cambio un enfermo de Alzheimer siempre declina y se deteriora
más en el tiempo. Los Afásicos globales si no están tan comprometidos se dan cuenta de la gente que los rodea,
y tienen memoria suficiente para saber lo que hicieron hace poco, el problema es que no pueden comunicarse.
Afasias Fluentes
- La articulación, la línea melódica, la longitud del enunciado, y la forma gramatical están relativamente
conservadas, se expresa normalmente con un lenguaje con una buena prosodia.
- Hay anomia (mucho mas abundante que en las Afasias no Fluentes)
- Parafasias: hay parafasias fonética o literal cambio de uno, dos o tres fonemas, pero siempre es el
cambio del menos del 50% de la palabra por ejemplo en vez de mesa diga mega o emsa (cambiando
los fonemas de orden), porque si es mas del 50% de la palabra se produce un neologismo por ejemplo
en vez de silla diga cladia. También está la parafasia semántica por ejemplo en vez de silla dice mesa,
en vez de auto puede decir camión o bus, lo hace con palabras que pertenecen a la misma categoría,
pero que no son sinónimos. También hay parafasias verbales donde la palabra no tiene ninguna
relación, por ejemplo en vez de decir silla, la persona dice nieve. Se hablan también de los circunloquios,
cuando una persona no puede decir silla, pero dice que sirve para sentarse, que tiene cuatro patas, etc.
- Se da la Jergafasia (disintaxis) se de en un lenguaje muy fluente, donde la persona tiene conservada
las palabras funcionales, pero con las palabras de contenidos (que son los verbos con contenido
semántico, como caminar, comer, etc. y no con los verbos auxiliares como ser o estar y también como
los sustantivos) produce muchos neologismos, parafasias semánticas, fonéticas y verbales.

Afasia de Afasia de Afasia Anómica Afasia
Wernicke Conducción Transcortical
Sensorial
Discurso Oral Fluente Fluente Fluente Fluente

Lenguaje Moderadamente Levemente Normal Levemente
automático Alterada Alterada a normal Alterada a normal
Denominación Alterada Alterada Alterada Alterada
Repetición Alterada Severamente Levemente Normal

Alterada Alterada a
normal
Comprensión Alterada Levemente Levemente Alterada
Alterada a normal Alterada a
normal
Lectura Oral Alterada Alterada Normal Alterada
Lectura Alterada Levemente Levemente Alterada

Comprensiva Alterada a normal Alterada a
normal
Escritura Alterada Alterada Leve a Alterada
moderadamente
Alterada
Porcentaje de Afasias No Fluentes y Fluentes mas frecuentes (se hizo esta estadística con un universo
de 270 casos)
 Afasia Global  80 o 82% (no estoy segura cual de los dos)
 Afasia Anómica 25%
 Afasia de Wernicke 16%
 Afasia de Broca 12%
 Afasia Transcortical Sensorial 7%
 Afasia de Conducción 5%
 Afasia Transcortical Motora 2%
 Afasia Transcortical Mixta 2%
- La Afasia de Wernicke es la más conocida y la más grave.

- La Afasia Transcortical Sensorial, es como una Afasia de Wernicke, pero con la repetición conservada.
- La Afasia Anómica tiene menos compromiso y la dificultad radica en la dificultad para acceder al léxico.
Esta Afasia tiene un sitio en el cerebro menos localizado que las otras Afasias.

AFASIA DE WERNICKE
Lenguaje
Discurso Oral Fluente, no informativo, jergafasia, logorrea
Lenguaje Automático Moderadamente alterado, en algunos casos puede estar conservado
Repetición Alterada
Comprensión Alterada
Escritura Alterada
 Lóbulo temporal izquierda (región posterior de la primera circunvolución temporal izquierda). La lesión
es siempre es cortical, y no tiene estos pacientes hemiplejia. A simple vista parecen sujetos normales,
pero al momento de comunicarse, se nota que no lo hacen bien.
El Wernicke clásico tiene mucha anosognosia, aunque puede presentarse sin esta. Se equivoca produciendo
neologismos y no hace ningún interés por corregirse.
AFASIA DE CONDUCCIÓN
Lenguaje
Discurso Oral Fluente, parafasias fonémicas, disintaxia
Lenguaje Automático Levemente alterada a normal
Denominación Alterada por las parafasias fonémicas
Repetición Severamente alterada, es lo clásico del cuadro
Comprensión Levemente alterada a normal
Lectura Oral: Alterada, se encuentra alterada por las parafasias fonémicas, que ahí se llaman
paralexias fonémicas.
Comprensivo: Levemente alterada a normal
Escritura Alterada, está alterada por abundantes paragrafias grafémicas.
 La lesión generalmente está localizada en al región de la circunvolución supramarginal o lóbulo parietal
inferior.
 Cometen muchas parafasias fonéticas y tienen lo que se llama la conducta de aproximación, tratan por
ensayo y error de aproximarse a la palabra, dando finalmente con la palabra que quieren decir. Entonces
se dan cuenta que no lo hacen en forma correcta y se corrigen. Las palabras de larga metría son las
que cometen más errores fonéticos.
 Esta Afasia no es muy común, ocurre por lo general un daño en el hemisferio izquierdo, en una persona
diestra. La persona puede repetir algunas cosas, pero en las palabras menos frecuentes comete
muchas parafasias fonéticas, también dicen muchos logotomas (palabras inventadas), ellos tratan de
homologar lo que uno les dice.
AFASIA ANOMICA

El trastorno mas preponderante es la dificultad para acceder al léxico
Lenguaje
Discurso Oral Fluente y poco informativo, sobre todo en las palabras de menor frecuencia, utiliza mucho los
circunloquios, porque sabe de qué se trata, pero no puede dar con la palabra.
Lenguaje Automático Normal
Denominación Alterada, sobre en las palabras de mediana y baja frecuencia
Repetición Levemente alterada a normal
Comprensión Levemente alterada a normal
Lectura Oral: Normal
Comprensivo: Levemente alterada a normal
Escritura Leve a moderadamente alterada, ocurre la misma anomia que en el lenguaje oral, esa dificultad
para acceder al léxico.
 Es difícil de localizar la región que puede producir anomia, debido a que cualquier lesión dentro de la
zona perisilviana puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares circunvolución angular, segunda
circunvolución temporal. También puede ver una alteración anterior, que solo provoque anomia y no
una Afasia Transcortical.
 La lesión no es tan específica y localizable.
Las Afasias pueden evolucionar, las no Fluentes, de una Global evoluciona a una No Fluente Mixta, y esta
puede evolucionar a una de Broca, y si esta es muy leve se puede diagnosticar como Anómica.
De las Fluentes puede pasar de un Wernicke a una de Conducción, y de Conducción a una Anómica.
Siempre el denominador común del último tipo de Afasia es la Afasia Anómica. Hay autores que hablan de
Anomia motora y de Anomia sensorial, pero siempre aparece en el grupo de las Afasias fluentes, porque se
refiere a la Anomia que está desde el comienzo y no de la que aparece como evolución de otra Afasia.
No pueden coexistir dos tipos de Afasia en una misma persona. Si se da que una persona políglota (que hable
muchos idiomas, donde debe ser competente en todos los idiomas) tenga por ejemplo una persona que tenga
en el idioma alemán una Afasia de Wernicke, en español de Conducción y en ingles un Broca.
AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL

Lenguaje
Discurso Oral Fluente, no informativo, parafasias, ecolalico
Lenguaje Automático Levemente alterado a normal
Repetición Normal
Comprensión Alterada
Lectura Oral: Alterada
Escritura Alterada
Es igual que un Wernicke, pero a diferencia del Wernicke repite. Son anosognósicos, pero menos que los
Wernicke.

 Región parieto-temporal posterior, área de Wernicke conservada, lesiones subcorticales, pueden
producir este tipo de afasias.
 Es cercana a la región del giro angular, bien posterior al área de Wernicke, provoca la denominada
anomia semántica que es un déficit en el cual es paciente quiere decir algo, se produce un divorcio
entre el significado y el significante, la palabra gira pero sin dar con el significado. Esta anomia
semántica se da solo en este caso.
Pronóstico (Deficiencia)
Un paciente con buen pronóstico debería tener:
- Lesión lesión pequeña y única
- Estado médico-neurológico estable
- Severidad  leve
- Tratamiento fonoaudiológico  desde la etapa aguda e intensa
- Tiempo de evolución  etapa aguda (1 mes de evolución)
- Estado emocional  estable
- Familia  Apoyo
- Medio Ambiente  No institucionalizado (ambiente familiar)
Escala de severidad (escala de Boston va del 0-5)

El 0 es el más severo, el 5 es el menos severo
0 Afasia global (SEVERA)
1 Afasia no fluente mixta (SEVERA)
2 Afasia de Wernicke (MODERADA)
3 Afasia de Conducción (MODERADA)
4 Afasia Anómica (LEVE)
5 Afasia latente (LEVE)
- Broca puede ir de 1 al 4
- Wernicke puede estar entre el 1 y el 2

Afasias Especiales
1. Afasias Cruzadas
 Una afasia inusual ocurre a causa de variaciones en la organización funcional del cerebro.
 Pocos sujetos tienen una asimetría inversa con funciones verbales en el H.D y funciones no
verbales en el H.I.
 Cerca de un 4% de los pacientes afásicos presentan afasia cruzada.
 Una revisión de los casos informados indican que el 70% de las afasias cruzadas son una
imagen en espejo de los típicos perfiles del H.I.
 Anormales perfiles ocurren en el 30% de los casos.
2. Afasias subcorticales
 Algunos autores piensan que las estructuras subcorticales tienen un rol en el sistema funcional
del lenguaje, en cambio, otros creen que no tienen una participación en el lenguaje.
 Estudios de flujo sanguíneo y metabolismo indican que los sujetos que tienen clínicamente una
afasia a consecuencia de un daño a nivel de estructuras subcorticales, presentan una
hipofunción cortical en la región perisilviana (zona del lenguaje).
 Kirk y Kertsz (1994) comparó afasias corticales y subcorticales encontrando similares
rendimientos en los Test de Afasias típicas.
 Todos los pacientes con Afasia Subcortical fueron clasificados dentro de los síndromes afásicos
 El daño subcortical causó mas deficiencia motora y sensorial.
3. Afasia Progresiva Primaria (APP)

 Una afasia sin demencia, es un deterioro aislado del lenguaje con relativa preservación de otras
habilidades cognitivas.
 La afasia progresiva primaria usualmente comienza con dificultad en una función del lenguaje.
el déficit mas común es la dificultad para encontrar palabras.
 Cerca del tercer año luego de la aparición de los síntomas iniciales, el 45% tiene severa
dificultad para denominar, el 30% tiene un déficit leve y el resto no tiene dificultad para
denominar.
 Muchos de los pacientes no tienen déficits de comprensión en los primeros dos años.
 Los déficits de lectura raramente son vistos antes del cuarto o quinto año.
 Los déficits aislados del lenguaje pueden estar durante dos años, antes que la demencia
comience a desarrollarse.
 Kertesz y Muñoz (1997) notaron que la afasia puede ser no fluente llegando al mutismo
(degeneración del lóbulo frontal) o esta puede ser fluente (degeneración del lóbulo temporal).
 Algunos investigadores en Gran Bretaña consideran que la APP para ser no fluente (Croot,
Patterson y Hodges, 1998).
 Ellos usan el termino Demencia Semántica para referirse a una afasia fluente causada por
predominante degeneración temporal anterior.
 La patología puede ser referida como degeneración lobar no alzheimer.
 El daño puede ser bilateral, un lado mas impedido que el otro.
4. Afasia Latente o Subclínica.

 Las lesiones del H.I. pueden producir afasia. En algunos casos inicialmente pueden presentar
afasia con alteraciones evidentes, pero luego se recuperan quedando con mínimos defectos.
En otros casos pueden presentar discretas dificultades.

 Estos pacientes han sido agrupados dentro del cuadro llamado afasia latente, subclínica o
afasia mínima.
 Este cuadro se caracteriza por una descripción un poco vaga. Discurso pobre, defectos en
tareas de fluidez verbal (tanto fonémicas como semántica), impedimento en la comprensión de
material gramatical complejo, defecto de memoria en historias cortas.
 Los pocos estudios que se han llevado a cabo, en los cuales se han usado test estandarizados,
sugieren mínimas dificultades, a nivel de la comprensión auditiva, usando el token test (Vallar,
Papagno y Cappa, 1988).
 Las dificultades tanto en el lenguaje oral y escrito no son fáciles de evidenciar en pruebas típicas
para evaluar la afasia.
 Solo es posible de poner en evidencia esta deficiencia a través de pruebas tales como fluidez
verbal (fonémica o semántica) u otras de alta complejidad.
 Este cuadro solo es posible detectarlo en pacientes con alto nivel de escolaridad, es imposible
ponerla en evidencia a consecuencia de que tienden a confundirse en los rendimientos
deficientes a consecuencia de la falta de escolaridad con los déficits propiamente afásicos.
ALGUNAS VARIABLES Y AFASIA

1. Lenguaje e inteligencia
- Cualquier daño cortical parece tener algunos efectos sobre las funciones cognitivas generales.
2. Test Raven
- Raven (1962) Matrices Progresivas Coloreadas, es frecuentemente usado por los fonoaudiólogos, es
pensado para un predictor de la inteligencia general. Una fuerte correlación entre severidad de la afasia
y rendimiento en el test Raven.
3. Lenguaje e Inteligencia
- Un estudio con una gran muestra de pacientes afásicos mostró que aquellos sujetos con severo déficit
en la comprensión tuvieron un desempeño significativamente mas bajo que los sujetos con daño
cerebral no afásico.
- Los pacientes con afasia moderada a leve fueron comparables a los sujetos con lesión del hemisferio
derecho.
4. Atención
- Malcolm McNeil y sus colegas dicen que ciertas características de la conducta afásica no puede ser
explicada solamente con respecto al trastorno del mecanismo de lenguaje.
- Una de las características es la variabilidad o la inconsistencia de la conducta verbal.

Evaluación de la Afasia
Definiciones
Clásica
“Trastorno de lenguaje adquirido, que compromete todas las modalidades (unidimensional), cada una de las
cuales se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma distinta, conformando grupos
sindromáticos (multidimensional). Ocurre a consecuencia de un daño cerebral. Puede coexistir con deficiencias
en el procesamiento cognitivo”
Cognitiva
“La afasia es un impedimento adquirido del sistema cognitivo para comprender y formular el lenguaje, dejando
otras capacidades cognitivas relativamente intactas”
OMS
“Deficiencia o impedimento; discapacidad o dishabilidad; minusvalía o hándicap. El paciente no puede satisfacer
sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral. Actividades como conversar,
discutir, hacer una carta, leer el diario, hablar por teléfono, comprar, cumplir con un rol determinado en la familia,
trabajar, etc.”
Etiología
- AVE
- TEC
- Tu
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades degenerativas
- Enfermedades metabólicas
Clasificación
Se basa en la fluidez del discurso conversacional, comprensión auditiva, repetición de palabras, frases y la
denominación
Individuo afásico
No fluidas Fluidas
Afasia Global Afasia de Wernicke
Afasia No Fluente Mixta Afasia Transcortical Sensorial
Afasia de Broca Afasia Anómica
Afasia Transcortical Motora Afasia de Conducción
* Afasia Transcortical Mixta

No Fluidas
Afasia Global Afasia No Afasia de Broca Afasia *Afasia

Fluente Mixta Transcortical Transcortical
Motora Mixta
Comprensión Comprensión Comprensión Comprensión Comprensión
auditiva alterada auditiva alterada auditiva auditiva auditiva alterada
(un poco mejor conservada (+/-) conservada
que Global)
Repetición Repetición Repetición Repetición Repetición
alterada alterada alterada conservada conservada
Fluidas
Afasia Wernicke Afasia de Afasia Afasia Anómica

Conducción Transcortical
Sensorial
Comprensión Comprensión Comprensión Comprensión
auditiva alterada auditiva auditiva alterada auditiva
conservada conservada
Repetición Repetición Repetición Repetición
alterada alterada conservada conservada**
** Según la clase del prof. Lectora, estaría alterada. Según el Prof. Rafael González, está levemente alterada o
conservada.
Evaluación
Objetivos
 Diagnóstico de la presencia del síndrome y tipo de síndrome.
 Evaluación del nivel de rendimiento a lo largo de un rango, para determinar el estado basal, y luego detectar
los cambios en el tiempo.
 Evaluación global de las dificultades y posibilidades del paciente en todas las áreas del lenguaje.
Información necesaria puede ser obtenida:

 Indirecta: revisión de la ficha médica, revisión de informes de otros profesionales, entrevistas con la familia.
 Directa: evaluación del paciente.
a. Formal: protocolos, test estandarizados
b. Informal: Observación clínica, distintos contextos.
Análisis de producción oral

Habla conversacional: debe ser una conversación relaja, natural, de intercambio social, que debe comenzar con
preguntas que requieran respuestas cortas para luego dar mayor información; en este momento uno es capaz
de reconocer la característica de fluidez/no fluidez, y si es informativo o no informativo (Helm-Estabrooks; Albert,
1991)
Habla de descripción o exposición: se le pedirá al paciente que relate lo que está sucediendo en una lámina, o
escena dibujada. La escena utilizada comúnmente por los evaluadores es la lámina nº 1 del test de Boston. Las

razones para utilizar el habla expositiva es porque: se reducen las demandas de memoria, el paciente debe
recuperar palabras específicas.
En ambas se debe considerar:

 Línea melódica: Patrón de entonación, elevaciones de tono, volumen, duración de las palabras y entonación
final. Cuando la producción es severamente disrrítmica, las palabras se producen como si estuviera
enumerando.
 Longitud de la frase: Se mide por longitud de series ininterrumpidas de palabras, las que son limitadas por
una pausa o el límite de la oración.
 Agilidad articulatoria: Facilidad con que el paciente articula secuencias fonémicas; atención a iniciaciones
bruscas, vacilaciones, simplificación, sustitución. Las parafasias literales, no constituyen pérdida de agilidad
articulatoria.
 Forma gramatical: Se toma en cuenta como un continuo que va desde el habla gramatical, a formas
agramaticales o con enunciados de una sola palabra.
 Parafasia en habla seguida: Importante es darse cuenta de cuantas sustituciones semánticamente
erróneas tiene el paciente en una oración. También se toman en cuenta los errores neologísticos parciales
o totales del paciente. Escala no aplicable a pacientes que tengan puntuación bajo 3 en la longitud del
enunciado.
- Parafasia fonémica o literal: cambia 1-3 fonemas, pero menos del 50%.
- Parafasia semántica: cambia por palabra de la misma categoría.
- Parafasia verbal: se reemplaza la palabra por otra sin relación.
- Neologismo: deformación fonológica mayor al 50% de la palabra. Puede ser parcial o total. Se mantiene la
estructura y respeta reglas del idioma (estructura fonológica).
Evaluación de la denominación
 Denominación responsiva: clínico formula una pregunta para inducir la respuesta específica en el paciente,
en las que no se utiliza ningún tipo de imagen para facilitar las respuestas, ya que los pacientes por tener
alteraciones visuoperceptivas (agnosia visual) pueden tener errores de interpretación del dibujo. Para esto,
se pueden utilizar elementos reales.
 Denominación por confrontación visual: tarea más común, para evaluar pacientes con afasia y se procede
mostrándole al paciente una imagen (u objeto) y se le pregunta ¿qué es? Para seleccionar el estímulo se
debe tener en cuenta las variables sociales y regionales del paciente, para no cometer errores de atribuir
defectos por la afasia y no porque la palabra no formaba parte de su vocabulario antes de la presentación
del síndrome.
 Fluidez semántica: se le da un tema al paciente, y este debe nombrar todos los elementos que recuerde
sobre este tema en específico, durante un lapso de 3 minutos.
 Fluidez fonémica: se le da un fonema al paciente y debe nombrar todos los elementos cuyo nombre
empiecen con el fonema en específico, durante 1 minuto. No se cuentan los nombres propios ni palabras
derivadas.
* En el caso de pacientes moderados a severos, que manifiesten un desempeño deficiente, ambas pruebas
tendrán una duración de 1 minuto.
Evaluación del habla automática

 Secuencias automáticas
 Material sobreaprendido: oraciones, poemas, canciones infantiles.
Se le puede dar ayudas o apoyos al paciente cuando su ejecución empeorara.

Evaluación de la repetición
 Permite diferenciar entre categorías de fluidez y no fluidez. El paciente debe tener indemnidad auditiva.
 Los errores pueden deberse a la afección a la ejecución del paciente, en que se ve alterada la
articulación; parafasias, complejidad fonémica, categoría semántica.
 Se comienza con palabras aisladas de 1 sílaba, luego palabras mixtas y finalmente multisilábicas.
 En evaluación de frases y oraciones se debe comenzar con estímulos cortos y de alta frecuencia, para
ir complejizándose, hasta llegar a los trabalenguas.
Habilidad de comprensión auditiva

 Para realizar un test de comprensión auditiva, se asume que el paciente tiene intactas las vías de salida;
es decir, que puede mostrar su comprensión del lenguaje hablado.
 Debe tener indemnidad auditiva, no tener problemas visuales como hemianopsia, problemas de
discriminación visual o exploración de los dibujos presentados; también se altera cuando la longitud del
estímulo excede la memoria auditiva.
 Todos los pacientes pierden en algún grado la capacidad de comprensión auditiva, por lo que la
evaluación debe estar configurada para que detecte los pequeños restos de comprensión en los
pacientes más severos, y también detecte deficiencias en los pacientes más leves.
 Además, se afecta la atención, la velocidad de procesamiento, existe fatigabilidad. Éstos, son aspectos
muy sensibles a lesiones, independiente del lugar.
Comprensión de órdenes: Es posible que el paciente tenga mas dificultad ante las órdenes, ya que son
producciones más largas, pero es importante resaltar que éstas están relacionadas con el contexto.
Luego se deben agregar órdenes más complejas que requieran más de 1 acción por parte del paciente, y se
deben anotar las partes de la orden que el paciente cumple correctamente.
Para esto se utiliza comúnmente el “Token Test”
Evaluación de palabras aisladas: Muchos pacientes presentan alteraciones en el procesamiento de palabras

aisladas, además de tener diferencias de rendimientos según grupos semánticos y elementos específicos dentro
de las distintas categorías (sustantivos y verbos en láminas).
Al ser una prueba de reconocimiento de selección múltiple, primero se deben mostrar los elementos en
categorías semánticas como: letras, números, colores, objetos, acciones y formas geométricas (Goodglass,
Kaplan, 1996). Y deben estar dispuestos según las capacidades visuales del paciente, en el caso de una
hemianopsia o posible negligencia, ubicar las láminas de forma que las pueda reconocer el paciente en forma
vertical o hacia el lado sano del paciente.
Instrucción: señale o muestre.
Comprensión de oraciones y párrafos: El párrafo debe tener ideas principales y detalles explícitos e implícitos.
Luego de relatar el párrafo, se le realizan preguntas con respuestas tipo si-no. Es importante realizar preguntas
de manera que no inciten la respuesta correcta.
* No existe una relación directa entre los desempeños obtenidos entre Token Test y comprensión del discurso
(aspecto funcional).
* Estos protocolos evalúan rendimientos medios, no es para todos los afásicos, ya que no sirve para pacientes
muy leves o muy severos, a quienes se debe evaluar nuevamente, con otros instrumentos.
Evaluación de la escritura

 La agrafia puede alterar la escritura en gran parte.
 Es importante considerar para la puntuación, características de la escritura tales como: mano que utiliza,
letras cursivas o imprenta, mayúscula o minúscula, legibilidad.
Escritura automática: escribir su nombre, serie de números y el alfabeto; todas estas se aprenden durante
los primeros años de escuela, por lo que se mantiene en el tiempo, y se producen con más facilidad que
palabras irregulares.
Escritura narrativa (descriptiva): capacidad de describir una historia y producir palabras aisladas. Para
esto, se utiliza la lámina nº1 del test de Boston.
Escritura por confrontación: se utiliza en pacientes afásicos y se les pide que escriban el nombre de los
objetos que tienen al frente.
Escritura al dictado: no tienen que recuperar ellos mismos las palabras, por lo que a algunos pacientes les
va mejor, a diferencia de la por confrontación, en que tienen que evocar la palabra.
* También se puede considerar evaluar la copia.
Evaluación de la lectura
Es importante separar lectura oral de comprensión lectora, ya que esto puede llevar a errores de interpretación
porque estas 2 habilidades pueden estar disociadas una de otra.
Lectura en voz alta: se puede utilizar una variedad de materiales; es importante comenzar con las palabras más
familiares, e ir complejizando.
Comprensión lectora:
 Confrontación Visuoverbal: el paciente tiene que emparejar la imagen con la palabra que lleva su nombre.
 Observación de las reacciones del paciente ante palabras: puede ser que un paciente no pueda leer en
voz alta un nombre, pero si asociará algún significado y reaccionará a ella.
 Relaciones semánticas: debe detectar el intruso, donde solo debe indicar su elección.
 Completar oraciones: para evaluar en longitud de oración, se puede utilizar una prueba de completar
oraciones.
 Cumplir con órdenes escritas: menos adecuada, y más utilizada. Actividad con muchos problemas, a que
no es común ver órdenes del tipo “cierre los ojos” de forma escrita.
 Un aspecto negativo es que puedan leer solo una palabra, y acertarle a la acción requerida. Ej. Que lea solo
“ojos” y los cierre sin comprender la orden.
 Un aspecto positivo es que es muy sensible en comprensión lectora. Es sensible en pacientes leves, con
problemas leves de comprensión, difíciles de detectar, ya que generalmente comprenden por contexto.
Notas:
 En cuanto a la evaluación en general, se debe considerar si el paciente tiene estrategias de
compensación, además de la deficiencia, porque da cuenta de que el paciente reconoce su
problemática.
 También se deben considerar “malos hábitos”, es decir, estrategias que interfieran aún mas en su
comunicación. Por ejemplo, si se demora mucho en responder, o si pide que se le repita muchas veces
una pregunta. Ambas acciones no ayudan en nada, ya que igual va a fracasar comunicativamente.
 También es importante la escolaridad, sobre todo para el lenguaje lecto-escrito. Para esto, se le pide a
la familia que le entregue al evaluador una carta, tarjeta, o algo que muestre como escribía el paciente
previamente, para valorar si las características o errores de la escritura actual son debidos a la
alteración, o se deben a otra cosa, como la baja escolaridad.

Protocolo de Evaluación de Lenguaje
Evaluación del Lenguaje Protocolo para pacientes afásicos (González, 1999) Este protocolo se usa a lo largo
de todo el país e incluso en algunos países de Latinoamérica. Es un protocolo muy completo que tiene 2
versiones.
 Versiones Mini y completa
 Evalúa las 4 modalidades de la comunicación y algunas funciones no verbales
Tiene 2 versiones el protocolo (González, 1999)

 Mini protocolo: versión rápida, que cumple la función de ser de Screening, para detectar de una manera
bastante ligera, trastornos que sean mas importantes desde el punto de vista de la comunicación.
Cuando uno adquiere mas experiencia, se da cuenta que no es tan complejo desde el punto de vista
de la aplicación. Este se escoge como una primera línea de intervención, para valorar pacientes, sobre
todo que se encuentren hospitalizados.
Si el paciente sale con buenos resultados en esta prueba, implica que hay que pasar pruebas mas
elaboradas, mas exhaustivas, para efectivamente seccionar que el paciente no tenga trastornos
comunicativos, ya que si los pacientes rinden bien no significa que no tengan trastornos, por lo tanto se
obliga a ir profundizando la evaluación e ir complejizando los estímulos y actividades que se le solicitan.
 Protocolo completo: este generalmente se aplica cuando uno tiene posibilidades de tener contacto
directo con el paciente dentro de una sala, en una situación un poco más formal y estructurada.
Esta prueba plantea evaluar por un lado lo que son las 4 modalidades de la comunicación, ya sea el lenguaje
comprensivo, lenguaje expresivo, lectura y escritura. Se evalúan estas modalidades de acuerdo a ciertos
modelos, donde se va aumentando la complejidad, por lo tanto es una prueba que fundamentalmente permite
evaluar aspectos relacionados deficiencia, no mide ni discapacidad ni minusvalía. Por otro lado evalúa pruebas
no verbales, estas funciones fundamentalmente se relacionan con cálculo, con pruebas para detectar trastornos
agnósicos y visuales, evalúa también el gesto, por lo tanto también se mezcla con factores o condiciones que
son base de entrada para ver si el paciente cumple con acceso para el proceso de rehabilitación de tipo directo.
Ese también es el objetivo, para ver si hay otras modalidades de la comunicación que ya no son verbales, si se
encuentran conservadas o no.
Hay distintas pruebas formales de evaluación para lo que es la comunicación. Cuando uno se enfrenta a un
paciente tiene la posibilidad de hacer una evaluación clínica o una evaluación un poco más informal y también
evaluación de tipo formal.
La evaluación informal opera a evaluar distintos aspectos, que el clínico los organiza, para detectar un trastorno.
La evaluación formal implica la utilización de protocolos o algún programa riguroso que se cree en función de
medir, algunas alteraciones comunicativas, cognitivas y no verbales que tenga el paciente. Dentro de estas
pruebas formales existen pruebas que son estandarizadas o no estandarizadas, de las pruebas estandarizadas
de las más frecuentemente utilizadas en la parte de la comunicación son:
 West  batería de Afasia de West, que en el fondo es la WAB
 Test de Boston
 PICA  Índice de habilidades comunicativas de Porch. Esta es la prueba que tiene mayor tasas de
confiabilidad a nivel internacional, después viene la WAB y después el Test de Boston.
Todas estas pruebas miden aspectos de la comunicación desde el punto de vista de la deficiencia, se mide
repetición, comprensión, lenguaje expresivo, entre otras, es decir, aspectos relacionados directamente con la
deficiencia. Pero es importante tener claro que el impacto del fonoaudiólogo en la rehabilitación es en el nivel
de la discapacidad hacia arriba

En la deficiencia se pueden reactivar muchas funciones alteradas, pero después la deficiencia tiene un límite
fisiológico, por lo tanto el mayor impacto es a nivel de discapacidad y de minusvalía.
PICA
 Mide las 4 modalidades de la comunicación, es importante recordar que si no se miden estas 4
modalidades o no se encuentran todas alteradas no se puede diagnosticar como Afasia. Y también
incorpora pruebas de tipo no verbal
 Esta prueba no la puede pasar cualquier persona, hay un curso en EEUU el cual se valida ésta batería
para evaluar. En Santiago de Chile solo una persona que lo puede pasar el profesor Rafael González.
 Es bastante compleja esta prueba, tiene una escala de valoración de respuesta del paciente que va de
1 hasta 15, eso significa que si el paciente contesto bien 15 puntos, si miro para el lado y se demoro en
contestar 14 puntos y así se va restando puntaje por las conductas que va teniendo el paciente, por lo
tanto se requiere de mucha atención del rendimiento que va teniendo el paciente, por ejemplo si se
autocorrige, si repite, si pide una reformulación, se hay que volver a repetirle las instrucciones, eso
significa que el paciente va descendiendo en términos de puntaje. Además los puntajes van cambiando
dependiendo del tipo de prueba en algunas de evalúa de 1 a 15, en otras se colocan puntajes de 3-5-
10-15, en otras de 3-15, así va variando.
 Otra ventaja que tiene esta prueba que uno toma el puntaje de rendimiento del paciente por respuesta
y por ítem.
 Por todo esto se requiere una gran habilidad, para estar interpretando las respuestas del paciente,
entregándole la orden e ir consignando las respuestas.
 Hay versiones del PICA, hay versiones mas complejas, otras mas reducidas. Es lejos la prueba que
mejor permite medir al paciente en términos de comunicación y lenguaje.
WAB
 Es bastante similar al del PICA, pero tiene un sistema más sencillo de aplicación. También mide las 4
modalidades de la comunicación, mide también pruebas no verbales y lo que hace es detectar desde
el punto de vista de la deficiencia. Aquí las respuestas van de correcto a incorrecto, se utilizan objetos
concretos y láminas, o sea ya no sólo se le pasan fotografías, sino que también objetos concretos al
igual que el PICA, pero este último tiene 10 objetos concretos, en cambio la WAB se trabaja como con
20 objetos concretos, que se clasifican de mayor a menor frecuencia. Es una prueba que tiene altos
niveles de confiabilidad. Tampoco la pasa cualquier persona, pero hay más clínicos que la incorporan
dentro de la práctica habitual.
 Permite explorar distintas modalidades o apoyos para el paciente, ejemplo en otras pruebas no se valora
si el paciente no responde vía oral, en cambio en esta se valoran los gestos, se le entregan apoyos
táctiles, y también permite la entrega de una ayuda fonética.
 Por ejemplo si el paciente tiene un lápiz y no responde, se le da la opción de que toque el lápiz y si
todavía no responde se le puede decir que eso es un la…piz y eso también tiene una valoración, pero
con un puntaje menor.
Test de Boston
 Es mas frecuente y mas accequible. Este mide solo modalidades de comunicación, no miden funciones
no verbales como las otras pruebas anteriores. Mide lectura, escritura, comprensión y expresión en
distintos niveles de complejidad sin la utilización de objetos concretos, solo utilizan láminas y dibujos
delineados, y algunos estímulos relacionados con números, colores, etc.
 Las respuestas se valorizan como correctas e incorrectas, considerando si se demora en las respuestas.
 La única prueba que se escapa de la evaluación de deficiencia es CADL  habilidades comunicativas
de la vida diaria. Es un test formal estandarizado, permite evaluar al paciente dentro de un contexto,
por ejemplo ver si el paciente es capaz de entregar información, es capaz de ver la hora, es capaz de
ubicar ciertas zonas en un mapa, etc. Esta es la única prueba que mide discapacidad.
Lenguaje Expresivo

- Discurso oral o discurso conversacional: El paciente entra a la sala, se conversa con él, se sienta, se le
pregunta como está, su nombre, que fue lo que le paso. Hay una primera interacción donde hay que observar
el rendimiento expresivo del paciente. A parte de esto el protocolo propone la utilización de la lámina 1 del Test
de Boston “el robo de las galletas” esto es para licitar el discurso oral, ahí se le pide al paciente que cuente que
es lo que está pasando en esta lámina, todo lo que está viendo lo tiene que contar. Hay pacientes que tienen
hartas limitaciones, pero hay que dejarlos que intenten hacerlo, hay pacientes que no pueden hablar ni
comunicarlo, pero empiezan a mencionar las ideas mas importantes de la lámina o al menos lo muestran y eso
también hay que consignarlo. Pero en estricto rigor, lo que se está pidiendo es tratar de licitar el discurso oral,
o sea ver como está la parte expresiva. El mismo protocolo nos propone los aspectos en cuales hay que fijarse,
cuanto el paciente esta hablando, estos aspectos son:
 Fluidez oral: Se refiere a la forma en que se van midiendo una tras otra las producciones, que en este caso
van hacer palabras del paciente. Está directamente relacionada con:
 Línea melódica: Se refiere a la entonación del paciente, a la habilidad prosódica, a la capacidad de producir
inflexiones mientras el paciente está conversando.
 Longitud de la frase: Cantidad de palabras que el paciente es capaz de producir en un solo enunciado.
Para medir esto hay que grabar o escribir lo que está diciendo y a la hora de consignar, me quedo con el
enunciado más largo que el paciente entregue y esa es la longitud de la frase.
Se consigna con valores de 0 a 7:

0 ausencia de línea melódica
4 línea melódica conservada en algunas estereotipias, algunas frases y enunciados que prácticamente son
repetitivos.
7 la línea melódica está conservada en todos los enunciados.
***En el manual sale explicado como se valora la respuesta del paciente, y esto cambia de acuerdo a la pregunte
que se le formule.
 Agilidad articulatoria: Capacidad de realizar movimientos articulatorios, que no necesariamente están

relacionada con sonidos del habla, pero si se considera como se encuentra la condición neuromuscular de
esa perspectiva.
La clave para saber si un paciente es fluente o no fluente es en base al análisis se estos los 3 aspectos
mencionados anteriormente. No hay un parámetro más importante que el otro, se considera el conjunto de los
parámetros para ver la fluencia. Estos parámetros son la clave para detectar si un paciente es fluente o no
fluente.
Un paciente fluente va a tener una línea melódica conservada, una buena entonación, la longitud de la frase va
ser extensa, no va a estar reducida a enunciados cortos, y desde el punto de vista articulatorio va a estar
bastante conservada; así se piensa cuando un paciente es fluente, Wernicke, Anómico, de Conducción, y una
Transcortical Sensorial.
Una paciente no fluente, tiene alteraciones de la línea melódica, agilidad articulatoria pobre, longitud de la frase
reducida; así se piensa en un paciente Global, No Fluente Mixto, Transcorticales Motores y Broca.
La Afasia de Broca es muy telegráfica, en algunos se puede observar una longitud de la frase mas adecuada,
pero generalmente las líneas melódicas y la agilidad articulatoria desciende, porque generalmente los pacientes
no fluentes coexisten con trastornos del habla, como apraxia del habla y disartria, eso hace coherente que la
fluencia descienda.
****La longitud de la frase es completamente independiente de la coherencia de la frase.

 Contenido: cantidad de información que el paciente es capaz de entregar, y no la cantidad de
información por si sola, sino en proporción a la fluidez. En el protocolo los normales si sitúan al centro,
es un paciente donde la fluidez es proporcional a la información.
Están los pacientes fluentes que son poco informativos como son los Wernicke, y está el otro extremo
donde los pacientes son no fluentes, pero que pueden ser informativos.
 Parafasias: Al momento que el paciente describe la lámina hay que identificar si hay parafasias.
Para hablar de parafasias no se puede hablar de sonido, se habla de sustitución de un fonema por otro,
en cambio al hablar de quiebres se habla de sonido (que se ocupa en trastornos del habla), del cambio
de un sonido por otro. En la clínica se puede ver que los pacientes que tienen más parafasias, son los
pacientes fluentes, y por suerte los pacientes fluentes no tienen tantos problemas articulatorios, por lo
tanto es difícil confundir los quiebres con las parafasias. Los pacientes que tienen quiebres articulatorios
son los no fluentes, por lo tanto tienen menos errores parafásicos. Clínicamente es difícil diferenciarlos,
pero un buen fundamento, es que un quiebre articulatorio cambio un sonido por otro, pero con un punto
articulatorio cercano, como es un error de programación, en cambio la parafasia cambia un fonema por
otro cualquiera.
Errores parafásicos:
Parafasias fonémicas o literal  sustitución de un fonema por otro.
Parafasia semántica  cambio de una palabra por otra, que tiene una relación semántica.
Parafasia verbal  cambio de palabra por otra que no tiene relación.
Neologismos  cuando se compromete más del 50% de la palabra con errores fonéticos. El paciente
no quiere inventar la palabra, pero su sistema no le da, él quiere decir la palabra pero comete errores
de sustitución, pero no es una palabra inventada, hay una palabra de base, son errores que se cometen
por la anomia, por dificultades de acceso al léxico. Los circunloquios y las parafasias son evidencia
clínica de la anomia. Por lo tanto el neologismo es la manifestación de un trastorno, donde se producen
sustituciones de fonema, mas del 50% lo que hace que la palabras sea desconocida en el idioma. Tiene
que ser transcribible.
- Los neologismos cambian, solo que a veces se repiten constantemente.
- Logotoma: Palabra inventada con fines terapéuticos.
 Forma gramatical: Aspectos sintácticos, o sea estructura que tiene que tener, un sujeto, un verbo, un
complemento, sujeto-verbo-objeto. Es importante porque da el patrón de agramatismo característicos de
los pacientes tipo Broca, en donde tienen problemas desde el punto de vista morfológico y sintáctico, por
ejemplo identificación de género, de plurales, omiten nexos, etc.
Hay pacientes con jergafasia producción de múltiples y constantes neologismos.
 Lenguaje Automático: Fundamentalmente orientado a producir series secuenciadas y con un alto nivel de
automatismo
- Series numéricas: que cuente del 1 al 10
- Días de la semana: que cuente de lunes a domingo.
Generalmente se dice que los pacientes afásicos de Wernicke tienen problemas automáticos, la gravedad es
tan grande que hasta los automatismos se empiezan a perder. Puede que algunos lo tengan conservado, por
lo que no es un buen patrón de diagnóstico diferencial. Da un indicador desde el punto de vista articulatorio,
hay que diferenciar si las producciones de este paciente mejoran en una situación voluntaria v/s una automática.
Hay clínicos que además de pedirle que cuente del 1 al 10 se le pide que lo haga de forma inversa, o sea de 10
a 1.

 Lenguaje Repetido: Se le pide al paciente que repita. El mini protocolo se le piden fundamentalmente
palabras, si el paciente repite palabras no significa que la repetición este buena, por lo tanto obliga aumentar
el nivel de complejidad y hay que pasar a repetición de frases. En el protocolo completo se considera
palabras y frases.
- Palabras
- Frases
 Si el paciente rinde bien necesariamente hay que aumentar la dificultad.

 Las transcorticales ya sea motoras o sensoriales tienen conservada la repetición, está “extremadamente
conservada”. Repite excesivamente mejor en función a su rendimiento en las demás pruebas, incluso
llegan a ser hasta ecolálicos.
 Si el paciente repite y comete errores parafásicos, la repetición está alterada, eso quiere decir que el
lenguaje está influenciando que las palabras no estén ordenadas con la secuencia de fonemas que
corresponde.
 Es muy frecuente que el paciente tenga problemas en la memoria de trabajo que coexista con el
trastorno fonoaudiológico afásico.
 Hay que tener cuidado de que el paciente no imite, en el caso que este observando mucho con la
cavidad oral se tapa uno la boca.
Lenguaje Denominativo: Este protocolo propone evaluar denominación a través de la presentación de láminas
de:
- Objetos Cotidianos
- Acciones
 Se utilizan 10 estímulos para cada uno en el protocolo completo, en el mini protocolo solo se utilizan 5
estímulos. Si en mino protocolo rinde bien hay que seguir chequeando en el resto de los objetos.
 Se le puede dar ejemplos al paciente para que elicite la respuesta que se quiere obtener, por ejemplo
si el paciente dice un “hombre que está bebiendo” uno le dice bien “beber”, una “persona que está
hablando por teléfono” bien “hablar por teléfono”, ya al tercero va a decir caminar. Las diferencias en
gerundio tampoco son tan importantes, pero en estricto rigor el manual implica que la respuesta sea
entregada en infinitivo, entonces hay que tratar de lograr esa respuesta en el paciente para no
perjudicarlo con el puntaje.
Fluidez verbal: Tiene que ver con la capacidad de asociar conceptos y de evocar estas palabras en un
determinado tiempo
 Fluidez semántica: generalmente se da un minuto. La orden es que sea capaz de nombrar la mayor
cantidad de animales posibles, hay que recordarle al paciente que los animales no son solo los
mamíferos que andan en la tierra, sino que nombre también animales que vayan por el cielo, que vayan
por el agua, animales salvajes, animales domésticos. Si pasan entre 15 y 20 segundos apróx y el
paciente no responde, se le dice por ejemplo el perro y vemos si el paciente engancha y nombra más.
Estas dificultades se pueden dar por problemas de acceso al léxico, problemas atencionales,
problemas al sistema ejecutivo, entre otras.
 Fluidez fonémica: Se da 3 minutos, y está solo en el protocolo completo. Se le pide que nombre la
mayor cantidad de palabras que comiencen con la letra p, se esperan unos segundos y si el paciente
no responde se le da un ejemplo y ahí con la producción del paciente se comienza a contar. Hay que
recordar y retroalimentar al paciente, hay pacientes con daño cognitivo que se quedan pegados con la
actividad anterior y nombran animales con p, ahí hay que extenderles el concepto y decirles que puede
ser cualquier objeto, palabras verbo, concepto, cualquier cosa que conozca con la letra p. En lo posible
que no sean nombres de personas, ya que tienen una carga afectiva que implica que es más fácil
evocarlos, por lo tanto en lo posible se pide que no se realicen, si el paciente igual los dice no se
contabilizan en el conteo final.

Lenguaje comprensivo
 Reconocimiento auditivo: Hay que identificar y reconocer objetos, donde se va a ir entregando la información
de manera auditiva y el paciente va a entregar una respuesta motora, donde va a ir señalando lo que el
terapeuta está pidiendo. Se realiza a través de:
- Objetos cotidianos: se le dice, quiero que con su dedo muestre el objeto que le voy a nombrar, ¿Dónde
está el perro? ¿Dónde está el lápiz?, el paciente va señalizando y se consigna si está correcto o
incorrecto.
- Acciones: se realiza lo mismo que con los objetos.
 Se quiere que el paciente reconozca auditivamente objetos, se le dice muéstreme donde está el dinero,
muéstreme donde está la silla, muéstreme donde está el televisor, etc. Si el paciente tiene dificultades
motoras es conveniente usar un puntero.
 Para las acciones se le dice muéstreme beber, muéstreme jugar, muéstreme hablar por teléfono, así
sucesivamente y el paciente señala.
 Token Test modificado (I – II – III – IV): el Token Test original es un test mucho mas largo al que está en
este protocolo. Se realizó una adaptación con algunas subpruebas, reduciendo incluso el nivel de estímulos.
Esta prueba evalúa la comprensión auditiva del paciente pero de una manera bastante compleja, porque es
una prueba bastante descontextualizada, eso significa que no hay patrones contextuales, apoyo o ayuda
de alguna manera como visual, asociaciones, familiaridad con los objetos que se le están presentando para
poder reconocerlos. Sino que se le pide que señale una figura geométrica, y se pone más complejo con los
colores.
Se plantean 4 etapas que van en aumento en complejidad, en una primera etapa se le pide una acción, en la
segunda se le pide una acción donde se mezclan 2 variables, una tercera etapa donde se mezclan variables
pero con 2 ordenes consecutivas porque tiene que mostrar 2 objetos casi simultáneamente y la cuarta es mas
compleja aún. Consiste en dos láminas con figuras de tres colores y se hace en 4 etapas. Se le presenta la
lámina con cuadrados hacia arriba y círculos hacia abajo.
Primera Etapa, se le da la orden y se le dice “aquí tenemos cuadrados y tenemos círculos (mostrándolo en la
hoja) de distintos colores rojo azul y amarillo (mostrándolo también en la hoja), muéstreme usted con su dedo
el círculo rojo, ahí el paciente señala. Es importante que no se diga al azar, está normado el orden en que se
preguntan, por eso al principio conviene tener el manual, porque el primera instancia es muy sencillo, pero
después cuando se va aumentando la complejidad, y uno esta pendiente del procedimiento, y basta con que el
paciente diga que se le repita la orden y se diga una orden inversa. Entonces como consejo, hay que partir
respetando los estímulos como se plantea en el manual.
Segunda Etapa, se le dice “ahora tenemos lo mismo, pero ahora hay cuadrados grandes y cuadrados chicos,
círculos grandes y círculos chicos, ahora muéstreme el círculo amarillo chico (se le da el color y después el
tamaño)”. Esto es más complejo, hay dos estímulos y dos conceptos que el paciente tiene que retener para
poder entregar la información.
Tercera Etapa, se le dice “vamos hacer algo parecido, peor ahora le voy a pedir que me muestre 2 objetos, me
los muestra en el orden que yo se los pida, primero uno después el otro. La idea es que muestre cual va primero
y cual va segundo, porque se califica también el orden, si no están en el mismo orden que uno los solicita, la
respuesta está incorrecta. Uno le puede repetir la instrucción al paciente, pero se repiten enteras. “Muéstreme
el cuadrado azul y el círculo rojo, muéstreme el círculo rojo y el círculo amarillo”.
Cuarta Etapa, se le pide simultáneamente que muestre 2, ahí se le pide “muéstreme el círculo amarillo grande
y el cuadrado azul chico”

Todas las etapas tienen 6 estímulos seleccionados de acuerdo al manual. En el mini protocolo se pasa
solamente la etapa 1, pero si rinde bien es necesario pasarle las 4 etapas, cuando no esta normado en el mini
protocolo.
 Discurso comprensivo: Si el paciente aun sigue rindiendo bien, se evalúa el discurso comprensivo.
Dentro del manual a un texto, el del “andinista”, es bien corto. Se le cuenta a la persona la historia que
se le lee en voz alta y después se le hacen preguntas, en las que solo responde si o no, porque no se
quiere que la variable expresiva que puede estar alterada, este influenciando la respuesta de la persona.
El texto realiza prácticamente preguntas opuestas, por ejemplo: la niña se mojo con la lluvia, después la
pregunta es ¿la lluvia mojo a la niña? ¿el sol mojó a la niña?.
Hay gente que dentro de estos dos espectros se utiliza la ejecución de órdenes, se le pide al paciente que
realice órdenes que son entregadas en forma auditiva, por ejemplo: cierre los ojos, levante una mano, que
muestre el suelo, que se dé dos golpes con su mano en el hombro, etc. Esto no está contemplado ni el mini ni
en el protocolo completo, pero en términos jerárquicos, la ejecución de órdenes estaría entre el Token Test y el
discurso comprensivo.
 Escritura: Se le pide todo esto en una hoja blanca, que escriba con lápiz negro, y el clínico escribe con
lápiz rojo. Si se ve que por ejemplo un paciente escribe beber, y la segunda b con v, pensando en la
cercanía del defecto ortográfico, quizás por la baja escolaridad que pueda tener un paciente, se puede
interpretar como un error ortográfico, pero si el paciente en vez de beber escribe beter, no hay ningún
error ortográfico que justifique el cambio de grafema.
 Igual es necesario corroborar los errores ortográficos, viendo si lo escribía antes bien, si tiene buena
escolaridad, y eso se considera y se tiene como alerta, pero si los errores son de tipo paragráfico es
evidente que la falla es lingüística y no tiene relación con la formación o desarrollo de la persona.
 Acá hay que tener ojo con los errores paragráficos. Están la paragrafias semánticas (se cambia una
palabra escrita por otra que tiene una relación semántica), las paragrafias grafémicas (cambio de un
grafema por otro), paragrafia verbal (cambio de una palabra por otra que no tiene relación) y paragrafia
desde el punto de vista neologísmico.
 Se ocupan los mismos estímulos de antes. Hay que recordar que los pacientes afásicos tienen errores
inconsistentes, entonces si en algún momento escribo perro, puede que después no sea capaz de
volverlo que escribir, por lo tanto que se utilicen los mismos estímulos a lo largo de la prueba no afecta
ni favorece el rendimiento del paciente.
Automática
- Nombre
- Serie Automática
Dictado
- Palabras
- Frases
Copia: El clínico escribe con letra imprenta y se le pide que abajo la copie, si la copia con manuscrita da lo
mismo.
- Palabras
- Frases

Escritura descriptiva: El protocolo exige que se le pida al paciente en una hoja blanca y con lápiz negro, se le
muestra la lámina 1 del Test de Boston y se le dice: “ahora lo mismo que me contó usted hace un rato, necesito
que me lo cuente en forma escrita, escríbame todo lo que está pasando y está viendo en esa lámina”. Esta es
una de las pruebas más complejas para el paciente. Se puede ver si los errores que comete en la producción
se repiten en forma escrita.
 Lectura: La lectura comprensiva es la que define el trastorno aléxico (es patognomónica), un paciente con
trastorno de habla puede tener la lectura oral alterada. Hay que pedirle al paciente que si usa lentes que se
los ponga.
Lectura Oral: Lee las mismas palabras y frases utilizadas anteriormente.

- Palabras
- Frases
Lectura Comprensiva:
 Pareo visuo-verbal: Se le muestra el cartel con la palabra escrita y se le pide que muestra la lámina que
corresponde al cartel.
 Comprensión de órdenes escritas: se escriben órdenes y se le pide al paciente que las realice, lo que se
le pide en la hoja. Primero se le da un modelo y ahí se ve si el paciente entiende la instrucción. Ahora si se
le da 1, 2, 3 modelos y el paciente no entiende es evidente que el paciente tiene problemas para
comprender.
Se tapa el estímulo anterior, para que no lo vea y se confunda. Idealmente la idea es que lo lea en voz
baja, muchos pacientes sienten la necesidad de leerlo en voz alta como apoyo y eso se consigna, pero
ese apoyo puede ser para algunos y para otros favorece la producción de errores. Se ve la ejecución
de órdenes (si logra comprender bien) y no si motoramente lo hace bien o lo hace mal.
 Lectura de Oraciones y párrafos: se le ponen oraciones que están incompletas y el paciente dentro de
las alternativas tiene que completar con la que corresponda. Idealmente es que el paciente señale con el
dedo solamente la alternativa correcta.
Evaluación de funciones no verbales

Cálculo: Es considerado una función ejecutiva, es un verdadero sistema funcional, en el que están involucrados
múltiples áreas que participan y permiten lo que es el procedimiento del cálculo.
 En el mini protocolo mide las 4 operaciones matemáticas, con estímulos sencillos, que se requieren un
nivel de escolaridad bajo. En el caso del protocolo completo se piden las mismas cuatro operaciones,
pero se extienden la cantidad de estímulos que se utilizan. Si el paciente tiene dificultades, si es un
paciente analfabeto, no se le castiga tanto en función a los errores que el paciente presenta, por lo tanto
hay que interpretarlo.
 Estos instrumentos son para que sean aplicados por profesionales, por lo llegar y pasar la prueba e irse
y tener los resultados ahí, no sirve, hay que interpretar, valorar, justificar los problemas que el paciente
presente.
En esta prueba el paciente puede rayar, pero no puede dibujar círculos, palitos, en estricto rigor, tiene que tratar
consignar, incluso uno se fija en la distribución espacial del paciente, hay pacientes que tienen más errores
desde el punto visuo-espacial y tiene problemas para localizar las unidades, las decenas.
Para esta prueba no se le da tiempo, hay que esperar hasta que termine. Los trastornos de este tipo se llaman
acalculia.
Pareo visuo-visual: Está relacionada con el reconocimiento visual, aquí se le pide al paciente que paree visuo
visualmente objetos. Se le muestra una lámina con un objeto, y se le dice “necesito que me muestres uno igual
al que tengo aquí. Esto se realiza solo con los objetos cotidianos. Si el paciente tiene alteraciones en esta
prueba, presenta una agnosia visual (dificultad para reconocer objetos presentados visualmente).

Copia de figuras: Se le solicita al paciente que copie uno al lado lo mas parecido posible. Si hay defectos o
errores en la copia se dice que tiene una apraxia constructiva. Hay que fijarse bien como lo hace, si le cuesta
mucho
Cubo de Analfabetos 
 Pantomima: Se evalúa el gesto. Habilidad para realizar y comprender gestos. Un defecto en esto se
interpreta como una apraxia ideomotora.
 Comprensiva: el paciente entiende el gesto que el clínico está realizando. Uno le pide al
paciente si está en condiciones de verbalizarlo, “diga el gesto que estoy realizando”. Si es un
paciente afásico es probable que diga por ejemplo que está comiendo en vez de que está
bebiendo, y eso se puede interpretar como una parafasia, entonces con un paciente afásico lo
que se hace se le pregunta el gesto y se utilizan láminas donde el paciente muestra el gesto
que se está haciendo, así se elimina esa variable.
 Expresiva: se le pide al paciente que el exprese la pantomima. Haga usted el gesto como si
estuviese fumando, haga usted el gesto como si estuviese comiendo, haga usted que en su
mano tiene una peineta ¿como se peina? Si el paciente no comprende la orden se le dice haya
como que está bebiendo, haber como hace usted (ahí el clínico hace el gesto). Hay paciente
que con apraxia ideomotora igual mejoran con la imitación, pero por lo general, aunque mejoren
la apraxia sigue siendo igual de mala calidad.
 Perfil comunicativo: Esto está al final del protocolo y permite hacer un resumen del perfil comunicativo del
paciente. Esto implica que después de haber realizado las evaluaciones y haber observado, se trata en una
primera instancia de ir consignando el tipo de comunicador o de conversador que es el paciente. Se refiere
esto a que están identificados ciertos tipos de Afasias y se correlacionan con ciertos tipos de conversadores.
Tipo de conversador
 Tipo I (+iniciador/+resp)  Afasia Anómica – Afasia de Conducción. Tienen bastante bien conservada
la comprensión, que eso va en función a la cantidad de información, a la cantidad de responder
asertivamente frente a las preguntas que se le realizan.
 Tipo II (-iniciador/+resp)  Afasia de Broca – Afasia Trast. Motora. No inician, pero son informativos.
 Tipo III (+iniciador/-resp)  Afasia de Wernicke – Afasia Trast. Sensorial. Puede hablar mucho, pero no
entregan información.
 Tipo IV (-iniciador/-resp)  Afasia Global – Afasia No Fluente Mixta. No es capaz de iniciar ni de
responder.
- Estrategias compensatorias: si el paciente compensa de alguna manera y eso tiene una valoración en el
protocolo. Si compensa de manera espontánea, si compensa de manera que el terapeuta tenga que licitar

estas compensaciones como que se le pida que compense con otra modalidad del lenguaje para que pueda
expresar su idea.
- Comprensión contextual: desde que se comienza a conversar con el paciente ya se tiene una idea de lo que
el paciente está entendiendo, que es la comprensión contextual. Se hace dentro de un grado de valoración en
función a la alteración, o sea la comprensión contextual está alterada levemente, moderadamente,
severamente.
Estos protocolos tiene la escala de severidad de Boston, que va de:

0 y 1 severo
2 y 3 moderado
4 y 5 leve
Este protocolo tiene abajo una síntesis donde aparecen un espectro de posibles trastornos, que van de
trastornos comunicativos, cognitivos, motores, del habla, visuo-espaciales, etc.
Con los trastornos leves y con los trastornos severos uno se demora poco al pasar el protocolo, el leve porque
responde rápido y el severo porque no responde mucho, generalmente con el moderado es con el que uno se
demora más rato.

Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes afásicos
Rehabilitación
La rehabilitación del paciente afásico implica un proceso  es algo que puede cambiar, es dinámico, depende
del paciente y el momento en que esté.
Objetivos
 Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar,
social y/o laboral en relación a las secuelas del daño neurológico
 La comunicación es la base o lo fundamental en la rehabilitación, y para esto hay que conocer la
realidad del paciente. A mayor grado de compromiso, es más fundamental lo familiar y a menor
grado se aspira a lo laboral.
 Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a la deficiencia comunicativa
para llevar adelante su enfermedad y las secuelas que dejo su cuadro.
Este es el proceso en que ocurre la adaptación, el cuadro se produce por una AVE, TEC, etc., el paciente cae
violentamente, ésta caída será mayor o menor dependiendo de la severidad del cuadro, luego el paciente
comienza a recuperarse, pero no llegando a ser lo que era antes y es éste punto en donde se produce la
adaptación, en donde aprende a vivir con esta deficiencia. La adaptación también es válida para la familia.
AVE
Pre TEC Post
Etc.
 _ Adaptación Psicosocial
_ - Paciente
Severidad - Familia

- Tratamiento
+ - Apoyo Familiar

Tratamiento
Consta de 3 partes:
- Intervención
- Procedimiento
- Programa terapéutico
Enfoques
Dentro de la intervención existen 2 enfoques para abordar a un paciente afásico:
 El primero es el directo (clásico):

- Individual  Es la que provoca mayores cambios en el paciente
- Terapia grupal  no es suficiente para provocar muchos cambios, éste tipo de terapia tiene otros
propósitos, como psicológicos, de mantención.

 El segundo enfoque es la intervención indirecta: El clínico no trabaja directamente con el paciente, sino
que lo hace a través de un familiar y/o auxiliar  o se trabaja con el ambiente del paciente, donde se crea
un ambiente óptimo para que el sujeto se comunique de la mejor manera. Por ejemplo cuando los pacientes
están muy comprometidos o no pueden asistir a intervención se trabaja con este enfoque, para que la
familia estimule a estos pacientes, pero hay que indicarles que es lo que significa estimular, porque a veces
piensan que es prenderles el televisor.
Estrategias de intervención
Se pueden agrupar las estrategias en dos:
1.- La Reactivación que implica mejorar la función deficiente y se basa en la teoría de la neuro-plasticidad
cerebral  yo voy a intervenir aquello que está comprometido en el paciente, pero no lo más comprometido,
ya que eso es un error, el trabajar lo más malo. Se debe trabajar lo que está a punto de alcanzarse.
2.- La Compensación, que intenta mejorar la capacidad comunicativa del paciente haciendo uso de
habilidades conservadas, principalmente no verbales.  Cuando no puedo hacer que rinda mejor, se trabaja
lo que está conservado, lo que esta disponible en el paciente. Es sinónimo de CAA.
Estrategias de compensación
Esta estrategia también se denomina comunicación aumentativa alternativa (CAA). La compensación bien
llevada con un buen modelo teórico de base puede permitir también la reactivación.
CAA puede implicar el uso de dibujos, un paciente con una afasia no fluente mixta comunicándose con su
mano izquierda, con una Waf = -10 (Western) o sea muy severo, pero logra comunicarse a través del dibujo. El
gesto es más difícil, como pantomima, pero depende de la afasia y la presencia de una apraxia.
Los tableros de comunicación, no es el contenido el que se aprende, sino que el paciente no tiene el
instrumento para comunicarse, y lo que va a hacer aquí es usar un gesto deíctico para señalar una de esas
láminas. La confección de un tablero es para varias sesiones y se hace de acuerdo a las necesidades del
paciente. El paciente tiene que aprender a utilizar el tablero o la carpeta de comunicación.
Principios terapéuticos
Los Principios terapéuticos tienen el propósito de ayudar a que la intervención sea eficiente y funcional para el
paciente.
1.- La Interacción: Es importante poner énfasis en la igual participación entre terapeuta y paciente (crear una
situación más natural y cercana a las interacciones cotidianas)  La comunicación se produce en la interacción
y hay que ponerla en práctica, uno inicia la interacción y el otro responde.
2.- El contexto extralingüístico: Es todo aquello que rodea la interacción comunicativa. Ayuda a maximizar el
rendimiento comunicativo del paciente dándole un sentido, es decir, haciéndolo más natural (Davis y Wilcox,
1985).  Para algunos pacientes es muy difícil hacer algo abstracto, hacer algo en forma voluntaria,
descontextualizarlo, hacer algo sin ningún elemento de apoyo. Hay varias tipos de contexto como el cual uno
puede tener algún conocimiento compartido con el paciente, o los contextos que rodean la situación, o cuando
el paciente tiene un discurso más o menos aceptable también se crea lo que se llama contexto lingüístico. El
contexto tiene mucha importancia.
3.- Los estímulos deben ser personalizados en base a los antecedentes bibliográficos y los intereses del
paciente. De esta manera los estímulos serán mas fáciles de procesar (Wallace y Canter, 1985).  La escritura
va a ser significativa para las personas que usaban la escritura y les era importante. En un paciente muy

interferido, como una afasia global al pedirle que señale objetos neutros, el paciente cometerá una gran cantidad
de errores; pero si le muestro fotos de su familia y le pido que señale, lo más probable es que su rendimiento
mejore, porque hay una relación emotiva. Y esto está comprobado. Esto es porque el sistema límbico filtra o
canaliza algunos impulsos nerviosos, los neutros con los que tienen relación emotiva.
4.- El programa terapéutico debe basarse más en las habilidades conservadas (verbales y no verbales) que
en las deficiencias (Helm-Estabrooks y Albert, 1991).  Siempre se comienza trabajando con lo menos alterado
y se posterga lo que está más comprometido.
5.- Promover la comunicación multimodal con el fin de que los pacientes logren transmitir sus mensajes
haciendo uso de otras modalidades (Garret y Beukelman, 1992).
6.- La exactitud comunicativa debe ser más importante que la lingüística (Davis y Wilcox, 1985).  Para un
paciente crónico no es tan válido. Por ejemplo que el paciente que diga /lilla/ en vez de /silla/, yo no lo voy a
corregir, voy a dar por entendido lo que el intento transmitir, y le voy a decir: Si, perfecto, lo que usted necesita
es una silla. Pero no se corrige directamente.
7.- La Generalización de las conductas comunicativas adquiridas: Además de lograr la generalización también
es importante la mantención de las conductas entrenadas a través del tiempo.  Se piensa que la
generalización se da en forma natural, pero uno debe pensar en la generalización
Generalización
Para lograr la generalización el clínico debe planificarla, considerando las necesidades y deseos del paciente.
Hay 2 formas de generalización:

- La generalización de la respuesta: se refiere a la aparición de conductas no entrenadas como consecuencia
del entrenamiento de otros.  A partir de lo que puede hacer en el comedor, que después sin haberlo entrenado
lo haga en el living, en la calle, etc.
- La generalización del estímulo: se refiere a la transferencia de conductas entrenadas en la clínica a otro

ambiente.  Es algo muy difícil de lograr, lo importante es crear una situación lo más parecida a su entorno
social.
Principios terapéuticos
La intervención no debe estar limitada al trastorno comunicativo, sino que debe abarcar el medio ambiente. 
Se da apoyo a la familia y se indica el lugar donde el paciente tenga más oportunidades para comunicarse.
Procedimientos terapéuticos: implican

 Selección de los pacientes.
 Contenido de la terapia.
 Intervención de los trastornos asociados.  Tnos cognitivos, tnos de la comunicación
 Planificación terapéutica  Cuántas y cómo van a ser las sesiones.
 Registro del tratamiento.
Selección de los pacientes

Es importante para el abordaje directo, donde el paciente debe ser capaz de:
 Atender a los estímulos presentados: Evaluar el pareo visuo – visual

 Comprender las instrucciones básicas verbales y no verbales: Fundamentalmente yo diría en forma
no verbal
 Imitar algunos gestos simples: Tocarse la nariz o la frente con la mano. Hacer lo que uno está
haciendo
 Parear objetos o dibujos idénticos: Relacionado con la atención
 Que la patología neurológica y médica estén estabilizadas: Pacientes con insuficiencia cardíaca,
que se cansen. O con problemas a nivel del sistema vegetativo, como las lesiones insulares
posteriores, que pueden provocar problemas del manejo de control, de la presión arterial, se ponen
hipotensos o hipertensos, o se ponen más afásicos.
 Motivación y estabilidad emocional, ya que un estado de gran ansiedad o depresión dificultan el
tratamiento.
Contenido del Tratamiento:

El contenido del tratamiento debe estar basado en las necesidades comunicativas del paciente. Para esto
se deben considerar cuales son las demandas comunicativas que tiene el paciente en su medio ambiente y
los interlocutores que lo rodean.  Qué es lo que necesita el paciente.
Intervención de Trastornos Asociados:

 Deficiencias cognitivas: Defectos de la atención, en la memoria (principalmente la memoria de trabajo o de
a corto plazo) y de las funciones ejecutivas, por una parte, y por otra, deficiencias en el procesamiento
(lentificación, fatigabilidad y variabilidad de los rendimientos).  son los más comunes, e interfieren mucho
en el rendimiento del paciente.
 Trastornos de habla y funciones no verbales:

- Disartrias y la apraxia del habla.
- Apraxias ideomotora (impide que hagan uso de gestos) y constructiva (impide que hagan uso de dibujos),
agnosias visuales (es menos frecuente, son lesiones posteriores occipitales, estamos pensando en la
arteria cerebral posterior) y auditivas (hipoacusia) y deficiencia visuo-espaciales (esto es más frecuente,
son lesiones bilaterales)
 La intervención de estos trastornos se puede hacer en forma aislada o en conjunto con el tratamiento de
la afasia.  se debe ver que es importante en la terapia y eso se trabaja.
Planificación de las sesiones:

La planificación implica su frecuencia, duración y estructura.
Frecuencia: El número mínimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de tres sesiones a la semana,
por un período de 6 meses como mínimo.  Esto no se ajusta a nuestra realidad, por el número de pacientes
y número de fonoaudiólogos.
Duración: El tiempo de casa sesión va a depender del momento evolutivo y las condiciones físicas y
psicológicas del paciente. En los pacientes agudos las sesiones no deben durar más de treinta minutos; en
cambio, en pacientes crónicos (etapa crónica  después de 3 meses) pueden ser de 45 minutos o más.
Estructura: La estructura de la sesión debe estar de acuerdo al paciente. Se recomienda que se inicie con una
actividad de complejidad moderada, para sintonizar al paciente y luego continuar con otra de mayor exigencia;
posteriormente pasar a una de mayor dificultad y así alternar sucesivamente.  Si es un paciente que todavía
no está estable, se debe empezar con algo que no sea muy demandante. Y siempre se debe terminar con algo
que no sea tan demandante, para que quede la sensación de éxito. Esto es súper importante en la terapia, la
sensación que tienen al irse de la terapia.

Registro del tratamiento
 Es fundamental para medir la eficacia del tratamiento: Permite comparar
 El primer paso es establecer una línea de base, luego…
 Registrar el rendimiento del tratamiento para determinar el momento en que el paciente logre el objetivo
establecido
Programa terapéutico
Los componentes que conforman un programa terapéutico son:
 Planteamiento de objetivos.
 Plantear los criterios de rendimiento.
 Desarrollar las actividades.
 Determinar el tipo de estímulos.
 Determinar el método de interacción  fundamental para provocar un cambio.
Objetivos:
Los objetivos son determinados en relación al impedimento (deficiencia) y su impacto sobre la vida del paciente.
Objetivos de corto plazo

 Coinciden con las necesidades comunicativas del paciente.
 Ej. Que atiendan al paciente cuando está llamando a alguien. Por ejemplo un paciente que no puede
fonar, se le pasa una campanilla
 Realizar varias actividades, de diferente nivel de dificultad.
 Puede ser una actividad o varias para lograr el objetivo.
 Cuando el paciente alcanza cierto nivel de rendimiento podrá pasar a una tarea más compleja.
 A veces una tarea compleja se debe dividir en varios objetivos a corto plazo.
Objetivos a largo plazo

 El conjunto de objetivos a corto plazo conforma un objetivo a largo plazo.
 Hay que tener claro lo que uno pretende con el paciente, es muy dinámico y flexible, es algo que se
puede conversar y discutir.
 Las etapas deben secuenciarse de acuerdo a la dificultad y a la evolución del paciente hasta llegar a la
etapa final de la rehabilitación.
 Se habla de objetivos a largo plazo, cuando es algo importante de lograr, por ejemplo, que pueda hacer de
un buen uso de una CAA
También se puede hablar de objetivos a mediano plazo

En el siguiente dibujo aparecen graficados los objetivos, yo tengo Objetivos a corto plazo, que pueden darse
varios simultáneamente, cumplo el objetivo 1, paso al 2 y luego al 3, y voy a llegar al objetivo a largo plazo, éste
puede ser la comunicación funcional, estoy pensando en un comunicador multimodal, me interesa la escritura
funcional, porque puede lograr escribir información relevante, temporal (espacial) o de intereses del paciente.
Puede haber varios simultáneamente, puede haber otro para la comprensión auditiva, para la capacidad del
dibujo, etc.
Cuando el objetivo A no se cumple, yo tengo que modificarlo rápidamente por B, porque al paciente no voy a
obligarlo a algo que no puede, o a algo que está muy por debajo de su rendimiento. Por eso yo debo ir
monitoreando.

1b
Objetivo a
1a largo plazo
1 2 3 A
Objetivos a
corto plazo
B
Criterios:
El criterio corresponde al rendimiento que debe alcanzar el paciente para dar por finalizada una actividad y
pasar a otra de mayor dificultad.
 Significa en que momento yo voy a decir que el paciente logro un objetivo a corto plazo para pasar
al siguiente. Significa haber hecho 3 actividades, con un rendimiento sobre el 90%, como por
ejemplo. Hay algunos que utilizan el 80% también, pero eso depende de la tarea y del nivel de
exigencia que tenga el paciente para adquirir o lo que pueda dar, o lo que yo aspiro.
 Por ejemplo un 80% en escritura no es muy bueno, porque para escribir se necesitan ciertos niveles
de exigencia para que se vuelva funcional, por ejemplo en el lenguaje oral uno quizás no deba ser
tan exigente, porque se puede manejar mejor.
Actividad:
La actividad o tarea es el medio que permite que el paciente practique una función que debe adquirir, no es el
fin, en sí misma.
 Por ejemplo para trabajar la comprensión auditiva, qué actividades me sirven para poner en práctica,
para mejorar el procesamiento auditivo; la actividad no es el fin en sí mismo, sino que es para poner
en práctica el procesamiento, la actividad es un medio, ya que la afasia no es una pérdida del
lenguaje.
 Los componentes funcionales de toda tarea son el estímulo y la respuesta.
 Las tareas de uso habitual contienen varios estímulos, generalmente 10. (pueden tener 5, 20 o 30
por actividad).
 La presentación de cada estímulo se denomina ensayo y estos suelen ser repetidos, para poner en
práctica un proceso que está interferido. Antes se pensaba que al repetir varias veces una palabra,
después se la iba a aprender y la iba a poder decir cuando necesitara, pero esto no se da así. Hay
personas que utilizan este método de repetir.
*Fatiga semántica: Se le va más rápido la palabra, al ser más demandante la palabra, al repetirla mucho.
Estímulos
 El estímulo que provoca una respuesta, puede ser verbal y no verbal.
 Tanto los estímulos como las respuestas pueden ser procesados a través de diversas modalidades;
auditivas, visuales, táctiles, gestuales.
 Puede ser fácil de procesar (palabras con alta carga semántica, tienen más posibilidades de que tengan
respuestas adecuadas) o difícil de procesar (palabras neutras (de tipo gramatical) que tienen mayor
demanda cognitiva  preposiciones, por Ej., con, de, etc.)

Modalidades
 Entrada: Auditiva, Visual y Táctil.
 Salida: Verbal, Gestual y Gráfica.  Modalidad de respuesta. Gestual es señalando si o no, y verbal es
decir si o no. Es necesario elegir 1 o más de estas modalidades como respuesta, las cuales se necesitan
entre más agudo sea el cuadro
Método de interacción
Esto es fundamental para que cambie la manera como el paciente está procesando la información. Hay un
método que me permite ir de menor ayuda a mayor ayuda. Yo comienzo pidiendo que muestre tal cosa y así
voy aumentando la cantidad de ayuda para que él logre mostrar lo que yo quiero que el muestre. El éxito del
paciente se va a ir viendo en la medida que yo vaya retirando las ayudas, hasta que el paciente sea capaz de
rendir la tarea sin ayuda.
 El método de interacción es el que va a lograr que el paciente adquiera una determinada conducta.
 El paciente puede estar como iniciador o respondedor:
- Iniciador: El paciente es quien inicia la interacción (es más difícil).
- Respondedor: Lo hace el clínico (casi siempre se comienza con este método, donde el paciente responde).
Método Interacción Básico: Respondedor

El clínico da un estímulo, el paciente responde, el clínico retroalimenta y da refuerzo positivo o negativo, no
aplica electricidad ni golpes… negativo puede ser no dar refuerzo. Esto es lo que se hace en el tratamiento
fonoaudiológico.
Clínico Paciente Clínico Retroalimenta Refuerzo +/-

Respondedor (ayuda)
Respuesta Correcta: - Refuerzo (muy bien)

- Pasar al sgte.
Respuesta Incorrecta: - Repetir el estímulo

- Repetir + Ayuda (mostrar un cartel o hacer el gesto)
- Modelar respuesta deseada (que el clínico lo haga)
Método Interacción Básico: Iniciador

Para hacer que un paciente inicie, se le presenta algo que le llame la atención, algo que tenga impacto.
Paciente Clínico Retroalimenta (ayuda) Refuerzo +/-
Conclusión
 La rehabilitación fonoaudiológica del paciente afásico es compleja, por la gran cantidad de variables que
deben ser consideradas.  hay familias que son capaces de entender esto y otras que no.
 Este programa incluye aquellas variables que son más significativas de considerar según nuestra
experiencia y la literatura revisada.

Aspectos psicosociales de la afasia
Interacción clínico-paciente, paciente afásico, familia
El trabajo con adultos implica trabajar con el paciente, y con la gente que lo rodea también, y a veces eso puede
incidir en que uno tenga éxito o no en lo que va a hacer desde el punto de vista terapéutico.
Una familia que sea cooperadora y que esté dispuesta a seguir las sugerencias del fonoaudiólogo, puede hacer
mucho, si se compara con una familia que tiene sus propias ideas, que asisten al fonoaudiólogo, pero saliendo
de la consulta empiezan a hacer cosas totalmente distintas.
Interacción paciente-clínico
Relación
 La motivación por parte del paciente para interesarse en el tratamiento, dependerá de la relación entre el
paciente y el clínico.
 En la primera sesión: se debe llegar a un entendimiento común de las metas del tratamiento.
 Acordar la responsabilidad de participación para llevar acabo esas metas.
 Muchas veces se dice que el paciente abandona la terapia, pero hay que plantearse esto al revés, ¿por
qué la abandona?, ¿el clínico tal vez no hizo lo suficiente para retener al paciente?
 Hay que recordar que uno va a trabajar con un paciente, que lo va a ver muchas veces a la semana y
va a haber una relación muy cercana; por lo tanto, si uno no es motivante, se va a ir desgastando y al
final se va a terminar. Claramente uno tiene que estar interesado en lo que uno hace, para provocar y
tener un efecto positivo en el paciente. Por tanto es importante lograr y mantener durante todo el tiempo
que sea necesario la motivación del paciente, de acuerdo a lo que se necesita y al tratamiento. Esto se
refiere a que a veces van a haber tareas muchos más difíciles, y otras tareas menos difíciles, y eso
indudablemente puede motivar al paciente o no.
 Motivar al paciente no significa que uno le tenga que caer bien al paciente, en el sentido de hacerse el
simpático, el chistoso, el agradable, sino que tiene relación con la exigencia. Se establece primero una
relación que le permita al clínico ser exigente, y el paciente de alguna manera le agrada que éste sea
exigente, porque demuestra una preocupación.
 Lo que se debe hacer es estar continuamente explicándole al paciente, lo que uno va a hacer o va a
realizar, desde el punto de vista terapéutico, mantenerlo informado, mostrarle que lo que uno está
haciendo puede servir para determinadas cosas. Esto hace que el paciente vea que el clínico está
preocupado por él, y él se va a sentir comprometido a seguir.
 Hay que tener mucho cuidado, porque uno no pude ser inflexible frente al paciente, no puede ser
autoritario, no puede ser cerrado; hay que ganarse el respeto del paciente, y decirle que es lo que le
conviene, pero no hacerlo de una forma dictatorial, porque es puede generar un rechazo del paciente.
Hay que tener cuidado con lo que se dice.
 Uno le explica al paciente (cuando se puede, ya que no todos están en condiciones de entender) cuales
son las metas del tratamiento, en una primera sesión, que quiero conseguir. Se debe hacer hincapié en
que la responsabilidad es compartida, o sea, por el hecho de que el paciente vaya al fonoaudiólogo no
se va a mejorar. Los tratamientos son largos, agotadores, implican un enorme desgaste, y por lo tanto,
lo único que uno va haciendo es conducir al paciente por un camino, e indicándole la ruta que debe
seguir, pero el que tiene que caminar por el camino es el paciente. Eso hay que dejárselo muy claro al
paciente, y su familia. Si no, el tratamiento puede fallar, porque muchas veces la familia cree que la sola
presencia del fonoaudiólogo va a hacer que el paciente mejore.
 Lo que también se piensa es que asistiendo algunas veces al fonoaudiólogo durante un año se va a
lograr mucho, y claramente esto no implica mejoría. Esto se debe aclarar al comienzo. Si no se puede
aclarar con el paciente, se aclara con la familia.
 Condiciones para crear un clima que promueva éxito terapéutico:

- Respeto positivo incondicional: el clínico crea una atmósfera de aceptación de la condición afásica
(con límite).
- Empatía: Rogers (1961) “la capacidad para sentir los sentimientos y las intenciones personales que
la otra persona está experimentando a cada momento”
 Se debe aceptar al otro, tal como viene, con todas sus limitaciones. Primero se debe aceptar tal como
él viene. Esto es muy importante para el paciente. No se debe actuar como profesor, y no retarlo, que
es lo primero que hace la familia, por ejemplo, ante una parafasia. El clínico escucha y acepta; si no se
entiende, se le pregunta, pero el solo hecho de tener esa actitud, el paciente inmediatamente se va a
sentir acogido.
 Pero también el clínico debe proyectar un cierto límite, para muchas cosas que el paciente puede o no
puede hacer. Si el paciente tiene problemas de lenguaje, uno se los acepta, o si aparecen algunos
lagrimones y llora un poco el paciente, está dentro de lo que uno puede esperar. Pero lo que no se
puede aceptar es que llore todas las sesiones, o que cuente sus problemas, o su situación puntual,
porque significa que está equivocado el camino del paciente, no era lo que él estaba esperando. En ese
caso, hay que hacerle ver que es mejor derivarlo al profesional adecuado para eso.
 También hay que presentarse de forma clara, y dejando los objetivos claros.
 Hay que considerar lo que pretende el paciente, pero si el paciente se quiere imponer con las
expectativas que tiene él, uno lo escucha solamente, sin dialogar ni discutir, porque puede ser parte de
las etapas de duelo, y no se saca nada con discutir, sino que tiene que pasar un tiempo, para que esto
evolucione.
 En cuanto a la empatía, esta se refiere a “yo siento lo que te está pasando, yo se que tu estás sufriendo,
yo sé que tienes claro lo que quieres decir, pero te angustia por ejemplo no poder encontrar la palabra”,
etc. Esto es importante, pero no hay que involucrarse, porque esto implica una relación simpática, y es
la empática la que permite actuar con objetividad. Si uno se involucra, ya con el tercer paciente, uno
queda muy desgastado, y uno no es capaz de ver los siguientes pacientes, porque uno puede quedar
tan afectado, que se puede deprimir o angustiar.
 Claramente hay que poner límites, uno no puede sufrir con él, porque así no se puede ayudar al
paciente. No hay que involucrarse emocionalmente.
 Uno no se tiene que mostrar como superhéroe, sino que hay que mostrarse tal como es, para crear un
clima adecuado para esta relación. Es decir, como una persona, que incluso se puede equivocar, pero
que lo va a tratar de hacer lo mejor posible, que se la va a jugar. Pero no hay que alimentar falsas
expectativas, en relación a que la terapia va a ser exitosa de forma segura. Tampoco hay que esconder
los errores frente al paciente; hay que reírse de los errores, pero no esconderlos, porque si el paciente
se llega a dar cuenta que el terapeuta se equivocó y no lo quiere aceptar, lo puede afectar muchísimo,
ya que puede pensar “porque yo tengo que aceptar que me equivoco, y él no puede aceptar que se
equivoca”.

El paciente afásico
o La (el) esposa (o) de un paciente afásico dice: “él es una persona diferente”: “es como un niño”, “hay que
hacerle todo”, “como que no se le ocurre nada”. Muchas veces esto se interpreta como si fuera flojo.
o El daño cerebral puede producir modificaciones en la personalidad: muchas veces a la familia le cuesta
aceptar esto, y lo que hacen es evitar que el paciente tenga contacto con otras personas, para que no
muestre eso. Pueden haber muchos tipos de cambios de personalidad, que se enoje mucho, que le de lo
mismo todo. Otras veces se exacerban las características previas de la personalidad.
o El clínico, el paciente y la familia deben saber que ciertas reacciones emocionales son naturales y
probablemente serán temporales: que pertenecen a una etapa de evolución, y que esas conductas van a ser
permanentes o temporales dependiendo de que lo se haga, porque por ejemplo, si el paciente se enoja y
golpea el suelo, y salta toda la familia a hacer lo que él quiere, esa conducta se va a establecer. No hay que
enganchar con esas actitudes, a partir de un cambio de conductas del paciente”
 Cambios psicológicos y reacciones

- Egocentrismo: Todo gira en torno al paciente; ej. basta con que golpee o con que grite, para que
todos acudan a ayudarlo.
- Concretismo: El paciente quiere que las cosas se hagan tal como él quiere, no de otra manera.
Implican rutinas tan estructuradas, que no las puede modificar, aunque las modificaciones tengan la
misma finalidad, el paciente se resiste a eso. También implica que el paciente no se puede poner en
el lugar del otro, ve todo solo desde su perspectiva.
- Labilidad emocional: Se puede manejar desde el grupo familiar. No hay que enganchar con eso,
porque hay que entender que no siempre va a estar sufriendo, y no va a estar angustiado.
- Reacción catastrofal: Son reacciones desmedidas en relación a lo que le ocurre al paciente, muy
violentas. Hay que dejarlas que se expresen, no es bueno tratar de contenerlas. Se puede canalizar
la rabia, ira, etc., a través de la risa.
 Reacciones comunes
- Ansiedad y temor: Ante la posibilidad de que se repita el evento que tuvieron: “¿me podrá pasar lo
mismo de nuevo?”. El paciente se queda pegado en el pasado y se proyecta al futuro. La probabilidad
de que el evento ocurra nuevamente existe, pero puede que no le venga nunca. Depende de la
patología de base. Hay que decirle al paciente que efectivamente existe la posibilidad, pero como la
de cualquier persona.
- Frustración: Si se crea un buen clima, esta se cambia por la risa, pero en un ambiente de respeto,
en su momento. El paciente y el terapeuta aprenden a reírse con respeto.
- Rabia
- Depresión: Se da cuenta que nunca va a volver a ser como antes, pero hay que mostrarle al paciente
que se pueden hacer otras cosas. Pero este pensamiento no se cambia rápidamente. Es muy
importante no dar falsas esperanzas, de recuperación total. Con esto, el paciente se puede sentir
estafado, y llevarlo a la depresión.
- Euforia (indiferencia): Al paciente le da lo mismo todo. Puede ser como un mecanismo de defensa,
para sobrellevar su problema. No asume nada con responsabilidad, no cumple con las actividades
que se le piden, no se siente comprometido.
- Fatiga
- Culpabilidad: Pacientes que sienten que se merecen lo que les sucedió, que se merecen estar como
están. Esto surge de la conversación, ya que algunas veces los pacientes quieren dedicar una sesión
a conversar, a aclarar cosas. Esto se puede aceptar para una sesión, pero no siempre. El paciente
se puede descargar emocionalmente y anima al paciente para seguir el tratamiento.
- Perplejidad (desconcertado): No se da cuenta de lo que está sucediendo, generalmente en las
etapas más agudas, donde hay más daño.

Paciente afásico: Cambios de rol
 Los pacientes jóvenes tienen más dificultad para el ajuste
 Los pacientes con afasias más severas se adaptan mejor que los afásicos más leves
 De cada 10 pacientes, 1-2 vuelven a trabajar. El resto debe rehacer su vida. Para algunos el ambiente se
limita a la casa.
 Por esto la importancia de los esfuerzos para evitar que el infarto cerebral sea tan extenso, haciendo la
trombolisis, y evita que lo cambios de roles sean mayores.
 En el caso de los pacientes afásicos leves, el hecho de que todo el mundo lo vea como si estuviera normal,
pero en el trabajo no logra rendir bien, dificulta el ajuste. Ese cambio de rol es muy grande, el paciente está
muy conciente de esa dificultad, que es poca, que no le permite ser como era antes.
 En el caso de trabajadores independientes, que tenían su empresa o negocio, no hay tanta dificultad, porque
él va a poder seguir haciendo muchas cosas, puede realizar cambios en su actividad, pero como él es dueño,
lo tienen que aceptar. Pero si es un trabajo dependiente de otros, es más difícil adaptarse, porque hay una
exigencia externa.
El proceso del duelo por parte del paciente

Duelo: presente cuando algo se pierde, y que ocurre en los trastornos de lenguaje. Implican varias etapas.
o Negación: “yo no creo esto”
o Rabia: “¿por qué a mi?”
o Pacto o arreglo (ajuste): “si trabajo duro y hago todo volveré a hablar” Ve que hay frutos del trabajo
fonoaudiológico, y cree que con mucho trabajo, va a llegar a ser el mismo.
o Depresión: Para alcanzar la aceptación final, el paciente necesita experimentar el dolor total de la pérdida.
Se da cuenta que aunque haga mucho esfuerzo, no le va a alcanzar para llegar a ser el mismo. Si uno le
demuestra que si sigue trabajando va a obtener logros que le permitan mejorar su calidad de vida, no que
va ser como el de antes, es posible que siga adelante. Si el paciente está solo, no está asistido ni apoyado
por nadie, es un peligro, ya que esa etapa se pueda mantener en el tiempo. Para que avance puede ser útil
una terapia grupal, para que vea que a más personas les ha ocurrido lo mismo, que no es solo él.
o Aceptación o el reconocimiento de la real situación
- La familia y el paciente serán más cooperadores con la terapia
- La aceptación no solo incluye el diagnóstico, sino el pronóstico
Esta es la etapa más importante, y es la que uno quiere que logren los pacientes; el paciente aprende a vivir
con sus desventajas. No implica que el paciente no quiera seguir trabajando o que no haga nada por mejorar,
sino que el paciente reconoce que ya no va a ser el mismo de antes, pero que puede hacer otras cosas.
Cuando los pacientes no aceptan, siempre están en la búsqueda de la solución mágica, y como eso no ocurre,
pierden la oportunidad de vivir, y siempre están angustiados.
El principal rol del FA es facilitar la progresión del duelo

El clínico debería evitar lo siguiente:
 Evitar castigar la rabia
 Evitar ajustes irreales: “si usted trabaja, va a volver a hablar”
 No crear excesiva dependencia del clínico: no crear la sensación de que si el clínico no está ahí, nadie
lo puede ayudar. Dar a entender que otras personas también pueden ayudar al paciente.
 Evitar exhibir ansiedad sobre la depresión del paciente
El clínico puede facilitar el proceso haciendo lo siguiente:

 Permitir que el paciente tome decisiones sobre el tratamiento, actividades familiares: esto debe tener
un límite. Una cosa es por ejemplo, que el paciente indique que le interesa trabajar la lectura, porque
para él eso es importante, pero no que el paciente diga exactamente lo que hay que hacer.

 Contactar al paciente con pacientes ya adaptados: es muy útil, y se dan instancias en que se visitan,
van para las casas, y se entienden muy bien.
 Reconocimiento real de lo perdido. No evitar esta situación: cuando el paciente menciona lo que le ha
significado el proceso por el que está pasando, las dificultades que le ha traído, las consecuencias que
tiene esto, uno tiene que aceptarlo, no hay que “bajarle el perfil”, porque si el paciente necesita
descargarse emocionalmente, tiene que hacerlo, porque si uno lo contiene siempre, es lo peor que uno
puede hacer.
 Escuchar al paciente sin explicar lo que le afecta o preocupa: solo escuchar. Hay que tener cuidado
porque a veces tiran “trampitas”, para que uno les de soluciones, y uno se puede ver involucrado.
Apoyando al paciente afásico

 Rol del fonoaudiólogo en el ajuste psicológico:
- Asistir al paciente en la solución de problemas
- El clínico debería reconocer cuando referir un paciente a un experto: hay que conocer muy bien los
límites, ya que aunque uno no asume roles de psicología ni de psiquiatría, hay que saber mucho de
esas áreas, porque uno convive muy de cerca con el paciente., hay una relación estrecha, por mucho
tiempo. Hay que estar atento a que si ocurren problemas graves, problemas con la familia, que se
venían arrastrando de antes, y que hacen crisis frente a esta situación, para derivar a tiempo. Existen
algunos psicólogos, que se han capacitado para realizar psicoterapia a través de de dibujos, y así el
paciente puede expresar lo que le sucede, sin necesidad de lenguaje.
 Funciones que pueden ser realizadas por el fonoaudiólogo:

- Recibir información: darse cuenta de cómo es el entorno del paciente.
- Dar información: importante el librito azul…
- Ayudar en la clarificación de ideas, actitudes y emociones: aclarar por ejemplo, que el paciente puede
actuar como un niño, pero no hay que tratarlo como tal.
- Proporcionar opciones para cambiar la conducta: sugerencias para cambiar conductas en relación a las
actitudes del paciente, para no reforzar las que dificulten la convivencia. Son sugerencias concretas,
que pueden mejorar la vida del paciente y de la familia.
La familia
 Los problemas del individuo afásico
- Afectan la dinámica familiar
- El apoyo familiar: resulta fundamental el apoyo de la familia, ya que si ésta no coopera, se hace muy
difícil alcanzar las metas propuestas.
 Los miembros de la familia son incorporados dentro de estos dos aspectos:

- Asistir al paciente en su recuperación
- Obtener apoyo para ellos mismos, con el fin de conseguir un ajuste
La familia mal informada puede resultar peligrosa; hay que evitar los mitos acerca de la afasia, ya que pueden
interferir o entorpecer el tratamiento. Ejemplo: llega un paciente con una piedra en la boca, porque a su familia
le dijeron que así hablaría mejor.
Se debe conseguir el ajuste tanto del paciente como de la familia, como lo plantea uno de los objetivos generales
del tratamiento, que es la adaptación psicosocial. No sirve de nada que solo uno se adapte, deben ser los dos.
 Debe dar:

- Apoyo al paciente y al tratamiento
- Participar en el tratamiento
La familia debe comprometerse con el tratamiento, porque el paciente inicialmente es muy dependiente, porque
por ejemplo, es la familia la que lo tiene que llevar a la terapia.
Existen familias donde todos se comprometen con el tratamiento, pero hay otras, que por su forma de ser, no
hacen nada al respecto.
El proceso de duelo es una natural reacción de la familia:

o Negación: falta de información biológica de las funciones del cerebro; nadie recibe información acerca de
la relación de lenguaje y cerebro, y por lo tanto, no relacionan el daño cerebral con las dificultades de
lenguaje, y se limitan a las estructuras anatómicas del habla.
o Rabia: pueden culpar a alguna persona, por haber discutido con el paciente el día antes de que ocurriera
el AVE.
o Arreglo: “si hacemos las cosas correctamente, se recuperará en 2 meses”
o Depresión: los que se recuperan, le dan continuidad al tratamiento, siguen llevando al paciente al
tratamiento. Al principio la familia se mueve como un bloque, todos participan, pero después de a poco se
van saliendo de esto, y queda solo una persona como responsable.
o Aceptación: aceptar a la persona en las condiciones en las que quedó y no exigir actitudes de como era
antes.
Problemas de la familia: el responsable directo: esposo-esposa

 Esperanzas no reales
 Sobreprotección (fortalecer la dependencia): por ejemplo, el caso de un esposo que no cerraba la puerta
del baño, porque estaba pendiente de lo que le podía pasar a su señora, que era afásica. Hay que tratar
de hacerles entender a los cuidadores que al paciente le puede suceder algo, estando o no ellos
presentes.
 Cambio de roles (esposa): pasa que muchas veces la esposa tiene que asumir tareas que ella nunca
antes había realizado, como llevar las cuentas de la casa, aprender a hacer cheques. Esto implica
angustia y ansiedad para la persona.
 Cambios en la relación matrimonial: se da en el caso de las relaciones sexuales. Por ejemplo, una
pareja en que el hombre tenía una parálisis pseudobulbar, y la esposa no quería tener relaciones con
él, y LA vez que tuvieron, ella no quiso nunca más, ya que él salivaba, y esto le molestaba
profundamente.
 Disminución del tiempo libre y actividad social: el cuidador principal no puede hacer otra cosa, porque
está dedicado al paciente. Esto desgasta la relación con éste, se hace difícil, y lo empieza a tratar mal,
aunque no quiera. El cuidador tiene que tener la posibilidad de desligarse 1-2 días a la semana del
paciente, porque a la larga estar siempre con éste lo perjudica a él y a la familia.
 Apoyo que puede ser empleado por los fonoaudiólogos:

- Recibir información
- Dar información
- Clarificación
- Cambios de conducta (opciones para cambiar): para proponer cambios, se deben considerar los recursos
humanos y económicos, ya que estos deben ser viables.
La familia a veces recibe mucha información confusa, y el fonoaudiólogo debe clarificar esa información.
Organización de apoyo para el paciente y la familia

En nuestro medio actualmente no tenemos ninguna organización que apoye a los sujetos que presentan
trastornos de la comunicación de origen neurológico.
El fonoaudiólogo debe ayudar desde afuera, pero la familia es lo central y fundamental.

Alexia
Visión Clásica
Definición
“Trastorno en la capacidad para comprender el lenguaje escrito (aunque no pueda leer en voz alta). Es un
defecto adquirido, en cambio, la dislexia es un trastorno del desarrollo y que afecta la adquisición de esta
capacidad, se sabe actualmente que tiene una base orgánica en la zona temporal, relacionado directamente
con el lenguaje”.
Tipos de Alexia
Alexia Literal: Dificultad para leer o denominar los grafemas. Se conoce como la ceguera de las letras.
Alexia Verbal: Dificultad para comprender y leer oralmente palabras. Se conoce como la ceguera de las
palabras.
Alexia Total: Alexia literal + alexia verbal.
En la alexia literal los nexos de un grafema presentan problemas y generalmente se producen paralexias.
Historia de la Alexia
 Dejerine
- 1891 un paciente con dificultad para leer y escribir.
- Alexia con agrafia.
- 1892 un paciente con dificultades para leer, sin problemas en el lenguaje oral y en la
escritura.
- Alexia sin agrafia (predomina la alexia verbal).
Otros Tipos de Alexia

- Benson, 1977.Alexia por daño frontal
- Tercera Aexia
- Ardilla, Roselli, 1992. Alexia por lesión del Hemisferio Derecho
- Alexia Espacial
Otras variedades de alexia según Benson (1979) y Ardilla y Roselli (1992) que son:
- Alexias afásicas.
- Hemialexias.

Descripción Clínica de los Tipos de Alexia
Alexia con Agrafia Alexia sin Agrafia Tercera Alexia Alexia Espacial
- Alexia total (verbal y
literal). - Alexia espacial.
- Agrafia severa, esta - Alexia literal - Agrafia espacial.
mas conservada la - Alexia verbal - Agrafia severa, - Copia negligencia
capacidad para - Sin o leve agrafia. deficiente. izquierda.
Lectura copiar. - Copia deficiente. - Anomia para letras. - Lectura literal
y - Anomia para los - Lectura literal normal - Comprensión de normal.
Escritura grafemas - Comprensión del deletreo oral - Comprensión del
- Comprensión del deletreo oral buena. alterada. deletreo oral
deletreo oral: - Deletreo oral, buena. - Deletreo oral normal.
alterado. alterado. - Deletreo oral
- Deterioro oral: normal.
alterado.
- Afasia Fluente
- Paresia derecha
leve - Afasia no fluente.
- Lenguaje normal.
- Perdida sensorial - Lenguaje normal o - Hemiplejia
- Hemiparesia
frecuente anomia leve. derecha.
izquierda.
- Pueden existir o no - Sin alteración - Visualmente déficit
- Alteración
defectos en el motora ni sensorial. sensoriales leves.
Trastornos hemisensorial.
campo visual. - Hemianopsia - Campo visual
Asociados - Visualmente
- Frecuentemente el derecha. normal.
hemianopsia.
síndrome de - Ausencia del - Ausencia del
- Ausencia del
Gerstmann (agnosia síndrome de síndrome de
síndrome de
digital, Gerstmann. Gerstmann.
Gerstmann.
desorientación
derecha – izquierda,
agrafia, acalculia)
En el giro angular, en Región occipital y en
En la misma parte que Lesiones retro -
Lesión la región la parte posterior del
la afasia de Broca. rolándicas derechas
temporoparietal. cuerpo calloso.
Otras variedades de Alexia
Alexia Agrafica:
La mayoría de los pacientes afásicos pueden presentar dificultades en la lectura como resultado de su defecto
lingüístico.

Agrafia
Visión Clásica
Definición
“Es un trastorno parcial o total en la habilidad para producir lenguaje escrito, causada por algún tipo de daño
cerebral”.
Historia de la Agrafia
- Ogle, 1867 llamo agrafia a los trastornos adquiridos en la escritura, como consecuencia de daño
cerebral.
- Exner, 1881 un centro de la escritura localizado en la base de la segunda circunvolución, frente al área
motriz de la mano.
- Dejerine, 1891, Alexia con Agrafia.
En 1940, Gerstmann propuso un síndrome:

 Agrafia
 Acalculia
 Desorientación Derecha – Izquierda.
 Agnosia digital (lesión del giro angular, y no reconoce los dedos).
Tipos de Alexia
 Hecaven y Albert (1979)
o Pura.
o Apráxica.
o Espacial.
o Afásica.
Clasificación de las Agrafias

1. Agrafias Afásicas (lingüísticas)
a. Anteriores (Af. Broca)
Pacientes con lesión por delante de Rolando.
b. Posteriores (Af. Wernicke y Conducción)
Pacientes con lesión por detrás de Rolando.
c. Agrafia en otros tipos de Afasias
2. Agrafia no afásicas (no lingüísticas)

a. Afasia Pura
b. Afasia Apráxica
Alteración para hacer grafemas, no presenta trastorno motor, sino que tiene solo alteración
para hacer fonemas.
c. Agrafia Espacial
Puede hacer las letras, pero no puede mantener la horizontalización del reglón.
d. Agrafia Motora (ejecución)
Son producto del problema motor, como ocurre en la disartria del habla.
e. Otras alteraciones en la escritura.

Agrafias lingüísticas Anteriores
 Agrafia de Broca
 Producción escasa.
 Con esfuerzo.
 Caligrafía torpe y distorsionada.
 Agramatismo.
 Paragrafias grafémicas (semánticas, es decir, cambia una letra por otra).
Agrafias lingüísticas Posteriores

 Agrafia de Wernicke
 Producción fácil.
 Grafemas bien formados.
 Longitud de la oración normal.
 Defecto léxico (dificultad para acceder a los nombres).
 Paragrafias semánticas.
Agrafia No lingüística
 Agrafia Pura:
Exner (1881), un centro de la escritura en la base de la segunda circunvolución frontal. Dubois,
Hecaen y Marcie (1969) reportaron 6 casos de agrafia pura, 4 de ellos presentaban lesiones
frontales.
 Agrafia Apraxica:
 Incapacidad para formar grafemas, con inversiones y distorsiones.
 Los pacientes conservan la capacidad para deletrear o formar palabras con el alfabeto
móvil. Pueden ser de distinta severidad.
 Lesiones extensas del hemisferio izquierdo.
 Los pacientes tienen anosognosia y son generalmente afásicos globales.
 Agrafia Espacial:
 Alteración de la escritura como consecuencia de Lesión del Hemisferio Derecho.
 Alteración en el manejo del espacio.
 Se asocia con alexia espacial, negligencia hemiespacial, acalculia espacial izquierda,
apraxia constructiva y dificultades espaciales generales.
Daño en el hemisferio derecho puede ocasionar agrafia y alexia espacial.

Apraxias
Definición
“Alteración en la ejecución de los movimientos aprendidos en respuesta a un estimulo que normalmente
desencadenan el movimiento”.
Ausencia:
 alteraciones motrices por parálisis, ataxia, trastornos extrapiramidales.
 Déficit preceptúales (agnosia).
 Alteraciones graves en la comprensión.
 Deterioro cognitivo significativo.
Clasificación de las Apraxias

 Apraxias de las extremidades
o Ideomotora. (LHI)
o Ideacional. (LHI)
o De la marcha. (LHD)
 Apraxia de la cara
o Bucolinguofacial (oral).
 Apraxias espaciales
o Constructivas.
o Del vestir.
Apraxia Ideomotora:
- Trastorno gestual mas frecuentemente observado en pacientes con lesiones del territorio de la
arteria cerebral media izquierda (región girus supramarginal).
- Se encuentran alterados los movimientos simples y complejos, con o sin significado.
- Disociación automático – voluntario.
Apraxia Ideacional:
- Se caracteriza por un trastorno del conocimiento sobre cómo utilizar los objetos.
- Los actos motores complejos o secuencias motoras complejas son las alteradas, por ejemplo
guardar algo en un cajón, donde se altera la secuencia de abrir, guardar y cerrar.
Apraxia Oral:
- El primero en describir este tipo de apraxia fue Jackson en 1874, en un paciente incapaz de protruir
la lengua ante una orden verbal, pero capaz de hacerlo para quitarse una miga de pan del labio.
- Se puede considerar como un tipo de apraxia ideomotriz segmentaria caracterizada por una
incapacidad para realizar movimientos voluntarios BLF, con la conservación de movimientos
automáticos.
Apraxia Constructiva:
- Un defecto para traspasar apropiadamente la información visual a la acción.
- Para Kleist la apraxia constructiva era consecuencia de una desconexión entre los procesos
visuales y cinéticos.
- Large propuso la denominación de Apractoagnosia.
- Se pueden producir por lesión del hemisferio derecho e izquierdo.

Lesiones Derechas:
 Mala orientación de líneas y ángulos.
 Mejor a la derecha
 Exceso de detalles
 Microreproducción
 De derecha a izquierda
 Espacialmente desarticulado (perdida de las relaciones topológicas).
Lesiones Izquierdas:
 Simplificación de líneas y ángulos.
 Mejor a la izquierda.
 Ausencia de detalles internos.
 Macroreproducciones.
 De izquierda a derecha.
 Espacialmente simplificado.
Apraxia del vestir:

- El paciente presenta dificultades para orientar las prendas de vestir para relacionarlas con el cuerpo.
- Las manipula dándolas vuelta para un lado y otro.
- En casos leves el paciente logra ponerse la prenda luego de intentarlo durante cierto lapso de
tiempo.

Agnosia
Definición
“Incapacidad para reconocer estímulos visuales, auditivos o táctiles a pesar de existir una adecuada sensación
del mismo”.
 Se observan en casos de lesiones de la corteza parietal, temporal y occipital.
 Las áreas comprometidas son secundarias y terciarias.
Clasificación de las Agnosias.

 Visuales:
o Agnosia vidual de objetos.
o Acromatognosia (colores).
o Alexia óptica (Alexia sin agrafia).
o Prosopagnosia (capacidad de reconocer rostros).
o Simultagnosia.
 Espaciales:
o Agnosia visuoespacial unilateral (no reconoce 1 campo visual).
 Auditiva
o Incapacidad para reconocer los estímulos auditivos verbales y no verbales.
 Táctil
o Astereagnosia.
 Asomatognosias
o Alteración en el conocimiento del esquema corporal como consecuencia de una lesión cerebral.
o No es permanente, y se da por lesión del hemisferio derecho frecuentemente.
 Agnosia para objetos
o Se refiere a un defecto perceptual especifico paras interpretar visualmente los objetos.
o El paciente no puede nombrar el objeto o decir su función, no recuerda haberlo visto antes.
o El objeto puede ser reconocido a través de otra modalidad sensorial.
o Es un síndrome poco frecuente.
Tipos de Agnosia para los objetos:
 Aperceptiva: se observa una incapacidad para identificar la forma de los objetos asociada con una
imposibilidad para parear objetos semejantes y copiar dibujos de objetos.
 Asociativa: los pacientes con esta agnosia conservan la capacidad para describir la forma del
objeto, con posibilidad de parear objetos similares y dibujar un objeto por copia, pero no existe
reconocimiento del objeto.
 Prosopagnosia
o Es una forma de agnosia visual específica para rostros familiares.
o Pierde la capacidad para reconocer a las personas por el rostro.
o Lesiones bilaterales de la región occipitotemporal produce este efecto.
 Simultagnosia
o Incapacidad para interpretar la totalidad de una escena compleja, describiendo detalles o partes
individuales.
o Lesiones bilaterales o unilaterales, particularmente izquierdas, parietooccipitales pueden producir
este defecto.
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TEC
(Traumatismo Encéfalocraneano)
Definición: “Lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o
alteración de conciencia y eventualmente un déficit de las habilidades cognitivas o de las funciones físicas”
(National Head Injury Foundation).
 En otras palabras, es una lesión que se produce a nivel cerebral por una fuerza externa que pueden
ser de distintos tipos.
Epidemiología
 Mayor causa de mortalidad en la población menor de 45 años.
 En Chile, es la tercera causa de muerte después de enfermedades cardiovasculares y cáncer.
 Causa más común de incapacidad neurológica.
 Mayor incidencia en sexo masculino que en el femenino 2:1.
Etiología
 Accidentes de transito (Es la mas común en la población de adolescentes).
 Caídas (Es muy común en la población joven, es decir, niños y adolescentes).
 Accidentes laborales.
 Lesiones deportivas.
 Agresiones.
 Maltrato infantil.
Tipos de TEC
 TEC abierto: objeto penetra con fuerza en la cabeza y produce ruptura del cráneo y de las meninges.
 TEC cerrado: es más frecuente. El daño se produce en el punto de impacto o bien en el área cerebral
del lado opuesto a causa del desplazamiento del cerebro dentro del cráneo, y no hay ruptura ni de
cráneo ni de meninges.
Hay que recordar que el cerebro es mucho mas pequeño que el cráneo, por lo que éste se encuentra suspendido
en el LCR, y cualquier golpe hace que el cerebro se desplace, provocando por ejemplo hematomas.
Clasificación de las lesiones

 Lesión focal y difusa.
 Lesión primaria y secundaria.
LESION FOCAL
 Daño confinado a una pequeña área del cerebro.
 Depende de la localización.
 Lóbulos temporales, frontales y occipitales son más susceptibles al daño.
o Alteración función ejecutiva.
o Trastorno de aprendizaje y memoria.
o Alteraciones de personalidad y ajuste social.
LESIÓN DIFUSA O DAÑO AXONAL DIFUSO

 Típica de TEC cerrado, se produce por la ruptura de las fibras nerviosas largas.
 Originado por movimientos de aceleración y desaceleración del cerebro.
o Déficit atención y concentración.

o Alteración memoria.
o Enlentecimiento en el procesamiento de la información.
LESION PRIMARIA
 Consecuencia de golpe o del movimiento del cerebro, es decir, lo que haya producido el TEC.
LESION SECUNDARIA
 Consecuencia de las primarias, como por ejemplo:
o Hematomas.
o Hemorragias.
o Edemas.
o Desgarros de Tejido.
 Pueden aparecer a las horas o días después del TEC, y va a depender del grado de la lesión.
 Consecuencia inmediata de los TEC:
- Pérdida de Conciencia
- Amnesia Postraumática
Pérdida de Conciencia
 Se relaciona con la magnitud del daño cerebral. Si la pérdida de conciencia es mayor, el daño cerebral
es más grande. Existe una relación directamente proporcional.
 Duración y grado es un indicador de gravedad
 Se cuantifica con la escala de coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow

 Más utilizada.
 Evalúa tres criterios de observación clínica:
- apertura ocular.
- respuesta motora.
- respuesta verbal.
 Puntaje
- Máximo 3, que es un paciente con coma profundo.
- Mínimo 15, que es un paciente normal.
- Con un puntaje inferior a 8 se considera que el paciente está en un estado de coma.
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

 Espontánea 4  Orientado 5  Obedece órdenes 6
 Estímulo Verbal 3  Conversación Confusa 4  Localiza el dolor 5
 Estímulo Doloroso 2  Palabras inapropiadas 3  Flexión al dolor 4
 Ausente 1  Incomprensible 2  Flexión anormal 3
 Ausente 1  Extensión al dolor 2
 Ausente 1
 La apertura ocular espontánea se refiere a que el paciente sea capaz de abrir los ojos.
 La apertura ocular ante estimulo verbal, se refiere a que el paciente al hablarle responda con apertura
de ojos.
 Lo mismo ante estimulo doloroso, que solo abra los ojos al aplicar dolor.
 Ausente se refiere que ante ni uno de los estímulos mencionados anteriormente abre los ojos.

 En la respuesta verbal, que el paciente este orientado en tiempo y espacio, es decir, que sepa donde
está, qué fue lo que le paso, etc.
 La conversación confusa se refiere a que el lenguaje este presente e inteligible, pero desorientado.
 Con respecto a la respuesta motora, que obedezca ordenes, por ejemplo: tócate la nariz, tócate el pelo,
sube la mano, etc.
 Localizar el dolor se refiere a que sea capaz de distinguir el dolor de pierna del de mano, etc.
Amnesia Postraumática
Periodo de tiempo que transcurre entre el momento del accidente y la recuperación de la capacidad del paciente
para recordar las actividades realizadas durante el día.
 Duración variable
La amnesia retrograda corresponde a la dificultad para recordar información previa al TEC.
Gravedad:
 Duración y grado de pérdida de conciencia
 Duración Amnesia Postraumática
 Puntuación de Escala de Glasgow
- Leves: 13-15
- Moderada: 9-12
- Graves: 3-8
(*) Los TEC que son moderados y graves generalmente dejan secuelas a largo plazo.
Las secuelas que puede tener un TEC son:

- Secuelas motoras.
- Secuelas sensoriales.
- Secuelas neuropsicológicas.
Trastornos Motores
 Parálisis.
 Espasticidad.
 Ataxia por daño a nivel cerebeloso.
 Bradicinesia.
 Rigidez.
 Disartria.
 Disfagia.
Trastornos Sensoriales
 Pérdida de agudeza visual.
 Diplopia, el paciente ve doble.
 Trastornos oculomotores, el paciente tiene dificultad para realizar movimientos oculares.
 En cuanto a trastornos auditivos, está el Tinitus
 Alteraciones en el gusto, que se llama ageusia, y en el olfato, que se llama anosmia.

Alteraciones Neuropsicológicas
 Dependen de:
- Gravedad del TEC.
- Tipo de lesión.
- Edad del paciente.
- Factores premórbidos, como escolaridad, ocupación, etc.
 Déficit Cognitivo:
- Memoria.
- Atención y concentración.
- Procesamiento de la información.
- Funciones ejecutivas.
 Alteraciones conductuales el paciente se pone impulsivo, desatento, etc, que esta muy relacionado con
los trastornos emocionales.
 Trastornos emocionales y de personalidad

- Impulsividad.
- Depresión.
- Irritabilidad.
- Aislamiento social.
 Tipos de Trastornos
- Trastorno cognitivo-comunicativo.
- Trastorno de lenguaje y/o habla.
- Trastorno cognitivo.
Trastorno Cognitivo-Comunicativo
 Desorden comunicativo como resultado de alteraciones cognitivas.
- Comprensión auditiva disminuida.
- Lenguaje expresivo sin sentido, no sigue el “hilo” de la conversación.
- Gramaticalmente adecuados.
Trastorno de Lenguaje, Habla y Deglución

 Afasia, las más comunes que surgen por el TEC son, pero es común que queden con un trastorno de
lenguaje:
- Wernicke.
- Anómica.
 Disartria, tiene un buen pronóstico, y va mejorando a medida que el paciente va recuperándose, y el
tipo de disartria que resulta es de tipo mixta.
 Apraxia del Habla.
 Disfagia, al igual que la disartria tiene un buen pronostico.
Trastornos Cognitivos
 Memoria
- Se altera frecuentemente
- Dificultad para adquirir información nueva
- Dificultad para recordar nombres, hechos recientes, cosas que debía realizar, etc.

 Atención y concentración, todos los tipos de atención que se mencionaran a continuación se pueden
alterar.
- Focal.
- Sostenida.
- Selectiva.
- Alternada.
- Dividida.
 Procesamiento de información
- Es la capacidad con que podemos actuar.
- Está relacionado con concentración y nivel de conciencia.
- Enlentecimiento generalizado (daño axonal difuso).
 Función ejecutiva
- Localizada en los lóbulos frontales.
- Es la capacidad de iniciación, planificación y regulación de la conducta.
- Perseveraciones.
- Desinhibición.
- Apatía.
- Inflexibilidad.
Pronóstico
 Gravedad y naturaleza de la lesión, hay que tomar en cuenta:
- Duración del coma.
- Puntaje Escala de Glasgow.
- Duración Amnesia Postraumática.
 Edad, las personas jóvenes tienen mejor pronostico que las mayores.
 Nivel Educacional.
 Factores Socioeconómicos.
 Red de apoyo.
Evaluación
 Escala del Rancho de los Amigos (mide nivel de funcionamiento cognitivo del paciente) a través de la
reacción del paciente frente a estímulos del entorno.
I. Sin respuesta.
II. Respuesta Generalizada.
III. Respuesta Localizada.
IV. Confuso – Agitado.
V. Confuso – Inapropiado – No agitado.
VI. Confuso – Apropiado.
VII. Automático – Apropiado.
VIII. Con compromiso – Apropiado.
 Test Afasia
 Test de Habla y Deglución
 Prueba para evaluar habilidades cognitivas, como el Raven.

Síndrome del Hemisferio Derecho - Alteraciones de la Comunicación
Historia
 Por una cuestión histórica las alteraciones de la comunicación verbal del hemisferio derecho no son
vistas como una alteración de tipo afásica.
 Una alteración que compromete fundamentalmente el uso del lenguaje en el contexto.
Etiología
 AVE
 TEC
 Tumores
 Infecciones
 Enfermedades Degenerativas
Síntomas cognitivos y conductuales por daño del Hemisferio Derecho

Características de los pacientes con daño en H.D:
- Desatento en actividades sociales
- Sin conciencia de o falta de atención para las limitaciones físicas mentales
- Verborreico, tangencial y errante en el discurso
- Insensible frente al material abstracto e implícito
- Dificultad para rescatar el significado total o de eventos complejos
Algunos pacientes con daño en el H.D. exhiben:

- Responden en forma mínima a estímulos sociales y ambientales
- Sus enunciados son cortos, faltos de inflexiones emocionales
- Dificultad para mantener la atención por tiempo mas prolongado
Deficiencia perceptual:
- Anosognosia: Sin conciencia de la enfermedad
- Anosodiaforia: falta de reacción emocional frente al deterioro físico
- Negligencia
- Deficiencia constructiva
- Deficiencia topográfica
- Desorientación geográfica
- Deficiencia visuoperceptual
- Deficiencia en el reconocimiento visual
- Deficiencia Atencional
- Deficiencia para el reconocimiento y expresión de emociones
Trastornos de la comunicación y deglución

- Trastorno comunicativo verbal: deficiencia pragmática
- Trastorno de Habla: disartria
- Trastorno de la Deglución: Disfagia
Alteraciones de la comunicación verbal

- El 50% de los pacientes con daño del H.D tienen alteraciones en la comunicación verbal.

Déficit comunicativo verbal
 Alteraciones pragmática
 Alteraciones en la prosodia
 Comprensión de actos de habla
 Dificultad para interpretar
 Dificultad para generar significados alternativos
 Dificultad en el procesamiento del humor
 Discurso (coherencia)
Alteración de la prosodia
- Aprosodia expresiva
- Aprosodia comprensiva
Interpretación situaciones:
 Dificultad para procesar contenido emocional
- Deficiencia en la expresión y comprensión facial
- Dificultad en la comprensión y expresión del contenido emocional
 Dificultad para considerar el punto de vista de los otros.
 Dificultad para generar significados alternativos
 Significado metafórico
- Significados denotativos (literal) y connotativos (no-literal)
 Dificultad para revisar la interpretación inicial
Teorías que intentan explicar la deficiencia del H.D

 Teoría de activación: dificultad en la activación múltiple
 Teoría de Supresión: Suprimen los posibles significados para un concepto
Discurso
 Macroestructura
 Dificultad para seleccionar lo relevante y interpretación
 Producción de contenido informático
Discurso Conversacional
 Toma de turnos
- Se observa un a pobre habilidad para alternar los turnos conversacionales, con
interrupciones o monopolización durante una conversación ya establecida.
 Mantención de Tópicos
- Pobre habilidad para mantener un tema durante un dialogo ya establecido.
 Contacto Ocular
- Pobre habilidad para centrarse inicialmente en un hablante y usar adecuadamente el
contacto ocular durante la conversación.
Otros
 Alexia espacial
 Agrafia espacial
 Afasia cruzada
 Acalculia espacial

Demencias
 Demencia o síndrome demencial son hoy en día causa frecuente de consulta por el envejecimiento
progresivo.
 El factor más importante en la etiología de las demencias es la edad.
 La incidencia se duplica cada año después de los 65 años.
 65 – 70 años  5%
 70 – 80 años  10%
 80 – 90 años  40%
Actualmente con respecto a la población se va haciendo más vieja, y últimamente nosotros tenemos mayores
expectativas de vida, de hecho la gente llega incluso a los 90 o 100 años. Con el envejecimiento, que es un
proceso normal en el sujeto, se van desarrollando una serie de enfermedades, una de las enfermedades con
mayor frecuencia es la Demencia.
Criterios diagnósticos de Demencia según el DSM-IV

El DSM-IV, habla de 2 criterios que se deben cumplir para poder hablar de una demencia.
Criterio A: Déficit cognitivo Múltiple, que se debe demostrar, primero con la pérdida de memoria, es decir retener
cosas antiguas o poder atender información nueva. También se verán acompañadas de alteraciones
neurológicas (una o más), como la disfagia, la apraxia, agnosia o alteraciones cognoscitivas. Entonces estas
alteraciones pueden ser muy severas, por lo que el paciente no puede seguir haciendo cosas cotidianas que
estaba haciendo. Entonces son alteraciones de memoria más alteraciones cognitivas (asociadas) que
coexisten, y que puedan interferir en actividades de la vida diaria del paciente. Una vez que se cumpla todo
esto, se puede hablar de demencia.
Obviamente estos síntomas no deben existir anteriormente, deben ser de una causa orgánica y no se deben
confundir con síntomas…. (No se entiende más)
Criterio B: Falta lo que dice en diapositivas…

CIE-10: Habla casi lo mismo que el DSM-IV, aparte de todas las alteraciones que decía el DSM-IV, el CIE
agrega el criterio cronológico, de un período de duración de al menos 6 meses.
Concepto
 Síndrome crónico y adquirido, en donde existe un proceso degenerativo de células del cerebro, es decir
las neuronas
 Puede tener un curso progresivo, estático (estacionario) o reversible.
 De etiología orgánica.
 Existe una pérdida de capacidades intelectuales, en ausencia de trastornos del nivel de conciencia.
 Generalmente hay cambios de personalidad (son alteraciones en la personalidad)
 Es de cuantía suficiente como para interferir con las actividades habituales, de la vida diaria del
paciente.
Pérdida de capacidades intelectuales

Existe un trastorno de la memoria (característica central del síndrome) y además deben afectarse 2 o más de
las siguientes áreas de la cognición:
 Funciones ejecutivas
 Lenguaje
 Atención
 Capacidad de abstracción, Juicio

 Percepción
 Cálculo matemático
 Praxias
 Gnosias
 Funciones visuoespaciales
Manifestaciones clínicas
 Fallas de memoria episódica.
 Fallas de juicio y capacidad ejecutiva (Iniciación, planificación, regulación y verificación de la conducta)
 Trastornos emocionales y conductuales (En la mayoría se hacen presentes)
*Fallas de Juicio: No sabe valorar o darle un determinado valor a una situación, por ejemplo puede estar
sucediendo algo grave, pero él lo ve como algo sin mayor importancia, o al revés, puede haber cosas
insignificantes o de poca importancia y pueden reaccionar en forma desmedida, pero en el fondo hace cosas
que no corresponde. También pueden prestar plata a los amigos cuando no la tiene, por lo tanto no es capaz
de evaluar que esta situación lo puede llevar preso y a su vez puede traerle problemas a su familia, o sea es un
problema de juicio, es decir la persona no se proyecta en las consecuencias de su acción. Esto le pasa a
menudo a la gente que tiene una empresa y que manejaba plata, acá la familia los declara rápidamente
interdictos para que no siga cometiendo estos tipos de actos; son problemas bastante frecuentes, más de lo
que uno se puede imaginar.
Clasificación de las demencias

1) Demencias degenerativas primarias
 Son las más frecuentes de todas.
 Se encuentra la enfermedad de alzheimer y las demencias fronto-temporal.
La enfermedad de alzheimer tiene como característica más importante la perdida de la memoria, a diferencia
de la demencia fronto-temporal que tiene cambios de conductas como por ejemplo sale a la calle en pijama, o
ponen las cosas al revés, etc.
2) Demencias vasculares
Son las segundas más frecuentes y que pueden tener distintas causas como:
 Demencia Multi-infartos, que son múltiples infartos cerebrales, lo que provoca una disminución en la
parte cognitiva del paciente.
 Demencias por accidentes vasculares cerebrales únicos (son estacionarios, no evolucionan).
 Demencias por infartos lacunares (isquemias)
 Enfermedad de Binswanger, hay una alteración del lumen de los vasos sanguíneos, hay un
estrechamiento que disminuye el flujo sanguíneo. Acá también hay isquemias, pero son pequeños y
hartos.
Muchas de las enfermedades con demencia, empiezan desde mucho antes, cuando uno ve las manifestaciones
clínicas, uno piensa que ahí están comenzando, pero es falso, empiezan mucho antes.
3) Demencias degenerativas con compromiso motor precoz.

 Parkinson
 Corea de Huntington
 Demencias asociadas a distonías

4) Demencias traumáticas o post-traumáticas, es decir por el golpe y también por las consecuencias
que éste puede dejar.
5) Demencias infecciosas
 Enfermedad de Jacob_Creutzfeldt (vacas locas), es producida por un prion que afecta al cerebro y lo
deja esponjoso, lleno de agua, que se deshace, tiene una rápida evolución. Se supone que la
enfermedad en si tiene 20 años pero durante 19 años y medio no da ninguna manifestación y cuando
aparecen las primeras manifestaciones pueden aparecer manifestaciones en la piel como dermatitis,
alteraciones del sueño, que después evolucionan a problemas motores, después de memoria y en 2 o
3 meses la persona muere en muy malas condiciones, quedan ciegos, sordos, con problemas motores,
etc. O sea se manifiesta cuando ya está en la última etapa
 Complejo SIDA demencia
6) También puede producirse demencia por una hidrocefalia normotensiva, liquido en el cerebro. Esta
puede ser reversible, la hidrocefalia se puede tratar.
7) Lo mismo puede pasar con las demencias tóxicas, que puede ser por abuso de alcohol, drogas, etc.
8) Otro tipo de demencias son las por fallas metabólicas, como:

 Déficit de vitamina B12, que está encargada de la formación de glóbulos rojos, encargada del
mantenimiento del metabolismo del SNC, tiene funciones bien importantes, se da en los abuelitos por
ejemplo que se alimentan mal y por lo tanto tiene un déficit en la cantidad de esta vitamina por lo que
cursan con algún grado de demencia. Entonces este tipo de demencia se da en abuelitos que no están
bien nutridos porque la vitamina B12 se encuentra en minerales, verduras, cereales, carne.
 Enfermedad de Wilson: En la que hay una acumulación anómala de cobre, tanto en el hígado como en
el cerebro. La enfermedad de Wilson es reversible solo en algunos casos; hay una acumulación de
cobre a nivel subcortical, a nivel de los ganglios de la base, del caudado, del globus pálido, y si se le
hace una buena terapia los daños pueden ser reversibles. El problema que la misma terapia aun está
en estudio, porque en pacientes con la misma enfermedad, no da los mismos resultados, y esto no se
sabe por qué la respuesta es buena para unos y para otros no. Y cuando la respuesta es buena, es
realmente reversible, es una de las pocas enfermedades en que las personas se pueden mejorar.
9) Demencia por enfermedades de Sustancia Blanca:

 ELA: (esclerosis lateral amiotrófica), en la cual está alterada la primera y segunda neurona, es progresiva
y provoca una atrofia de los músculos.
 EM: (esclerosis múltiple), que también es progresiva, degenerativa, y hay una alteración en las vainas de
mielina, y se produce un enlentecimiento en la conducción. Hay compromiso de primera, segunda
motoneurona, y además de cerebelo. Hay una causa inmunológica, ya que no se reconocen las vainas
de mielina como parte del organismo, y entonces el sistema inmunológico las ataca, y trae como
consecuencia la aparición de una serie de placas.
Enfermedad de Alzheimer
Es la demencia más común de las que acabamos de ver.
Todavía tiene una etiología desconocida, no se sabe qué es lo que la produce.
Existe un cambio estructural a nivel neuronal (hay formación de placas seniles y las marañas de
neurofibrillas). Esto solo se puede ver con una autopsia, porque es a nivel microscópico. Pero también
se puede realizar mediante una biopsia mientras el paciente esté vivo, pero en general las familias se
oponen, porque hay un alto riesgo que después de la biopsia quede peor, y además esto implica un
costo, y tampoco va a cambiar la causa, solo es para confirmar.
Comienzo insidioso y lentamente progresivo

Existe una variante presenil y una senil: en algunos pacientes se inicia antes de los 65 años, que sería
la variante presenil, y la senil, después de los 65 años.
Compromiso temprano de memoria episódica
Evolución variable, con una sobreviva promedio de 7-9 años: esto es después de que se ha
diagnosticado la enfermedad
Prevalencia entre un 50-60% sobre los 65 años
Etapas
Durante la enfermedad de Alzheimer, se van presentando características durante el tiempo, en distintas etapas.
 Etapa 1: Hipocámpica
 Se caracteriza por presentar fallas de memoria y capacidad ejecutiva.
 En esta etapa a nivel cerebral, se empiezan a perder sinapsis, empiezan a disminuir y se manifiesta
con las fallas en la memoria y capacidad ejecutiva.
 Etapa 2: Parieto-témporo-occipital
 Junto con haber fallas en la memoria, aparecen apraxias, afasias, parkinsonismo.
 En esta parte de la enfermedad se empiezan a instaurar las placas seniles y los ovillos neurofibrilares,
a nivel cerebral.
 Etapa 3: Global
 Es una etapa terminal de la enfermedad, el paciente termina postrado y se produce la muerte cerebral.
No pueden alimentarse, no pueden comunicarse, etc.
Trastornos de Lenguaje en Enfermedad de Alzheimer

Presentan varias características:
 Anomia: dentro de los síntomas más precoces, hay una dificultad para acceder al léxico.
 Discurso fluente pero vacío, es poco informativo, donde la parte fonológica y sintáctica están más
conservadas en etapas tempranas, pero la parte léxica está alterada, lo que hace que el discurso sea
súper parecido al de un paciente con afasia de Wernicke.
 A medida que va evolucionando, va creando un mutismo que puede ser parcial o total, y también
aparecen ecolalias, que es la repetición de palabras, y palilalias, que es la repetición de segmentos o
sílabas de la palabra.
 La repetición se encuentra normal, si embargo a medida que se va alterando la memoria, la repetición
se ve afectada porque no se puede retener todo lo que necesita repetir. Pero en un principio está bien;
la repetición se ve alterada de forma secundaria a la memoria, se encuentra normal hasta avanzada la
enfermedad.
 El discurso se caracteriza por ser fluente pero vacío, donde la fonología y la sintaxis están más
conservadas en etapas tempranas, puede llegar a un mutismo parcial o total, aparece la palilalia
(repetición de sílabas de la palabra) y la ecolalia que es la repetición de las palabras.
 La repetición se encuentra normal, pero sin embargo se ve deteriorada por los problemas de memoria
ya que no puede retener toda la información. La repetición se afecta en forma secundaria a los
problemas de memoria, pero se encuentra normal hasta que la enfermedad de hace más severa.
 Otra constante que se ve en toda la enfermedad es la alteración de la comprensión auditiva, puede
verse alterada desde un principio pero esta alteración va a ir aumentando con la enfermedad.
 La lectura que se divide en lectura oral y lectura comprensiva, la parte oral se mantiene conservada
mientras que la parte comprensiva se ve alterada desde un principio. Esto también ocurre con la
escritura que se altera precozmente (redacción y discurso), además se altera la prosodia donde no
logran comprender la entonación que se le da a los enunciados (se altera la comprensión del tono
emocional del habla).

 En general esta enfermedad va evolucionando y el trastorno de lenguaje debuta con una afasia
anómica, evolucionando a transcortical sensorial ya que la repetición esta conservada y luego a global.
 No se entiende nada, pero para los que estuvieron en la clase empezó a hablar de una vacuna y que
lo ideal sería aplicarla cuando la enfermedad está recién comenzando. Se debería aplicar una
evaluación psicológica para ver si existe o no un pequeño deterioro, ya que si se la inyectan cuando
está en la mitad de la enfermedad obviamente la detiene un poco, pero ya va a crear una serie de déficit.
Diagnóstico de sospecha de una demencia

 Adulto mayor con quejas inespecíficas: No saben que es lo que le pasa, les cuesta más recordar
nombres, aprender cosas nuevas y no sabe bien que es lo que les esta pasando.
 Adulto mayor con quejas de memoria versus que lo acusen de errores: lo familiares acusan de esto.
 Trastornos conductuales que ocurren de un día a otro, por ejemplo una persona que es muy ordenada
y de un día para otro comienza a dejar toda la ropa en el suelo.
 Antecedentes de un TEC o encefalitis con trastornos conductivos o conductuales
 Diagnóstico de certeza requiere de autopsia cerebral. Y el diagnostico por sospecha se realiza en base
a la evaluación clínica.
Screening de atención primaria

 Sospecha de diagnóstico
 Exámenes generales y neurológicos básicos.
 Mini test de Folstein abreviado mide la orientación de la memoria, calculo y tiene un puntaje de 1 a 30.
Estudio de las demencias

 Historia clínica
 Batería neuropsicológica, MMT Folstein, escala de demencias de Mathis (DRS), RAVEN, FAB, etc.
 Neuroimágenes, TAC, RMN, SPECT
 EEG
 LCR
 Humorales: B12, uremia, perfil bioquímico.
La corteza del cerebro tiene una superficie diferente, que se disminuye producto de las fisuras. Esto como va
perdiendo volumen el espacio que en un principio casi es 0 después va aumentando con la muerte neuronal,
se van muriendo neuronas.
Tienen que pensar ustedes que si uno pudiera extender la corteza, sería mucho más grande que la superficie
que ocupa en la realidad, al existir tantas cisuras se reduce el espacio, y esto como va perdiendo volumen
entonces el espacio que quedaba entre las cisuras era casi cero, este se va ampliando porque se van perdiendo
las neuronas y esto se traduce en una atrofia interior, una atrofia cerebral.
Pregunta de una compañera: yo había escuchado de médicos que dicen que no es bueno centrar a estos
pacientes en la realidad, para que no se dieran cuenta que hacían algo mal por lo menos al principio, no sé cual
es la visión que tienen ustedes?
Respuesta del profesor: depende mucho del tipo de persona, de la personalidad previa, del tipo de rol que
cumplía, del nivel previo intelectual que cumplía, es muy distinto que le ocurra a una persona que estaba
acostumbrada a mandar, a manejar dinero y que llegue de repente y le digan que no lo haga por que comienza
a tener fallas, eso puede provocar una reacción la cual no va a estar de acuerdo a que alguien lo controle. En
general, existen personas que pueden seguir realizando sus actividades, pero van a estar vigilados y por
supuesto, va a llegar un momento en el cual no van a poder seguir realizando esta actividad. No crean ustedes
que frente a esto no se puede hacer nada, se sabe que si desde un comienzo se mantiene bien estimulada se
puede retrasar el comienzo de la enfermedad, de alguna manera se puede lograr compensar y prolongar la

calidad de vida de la persona. Y para esto también tiene que aportar la familia y estar al tanto de la enfermedad,
uno de los problemas más graves se da producto de la familia, por ejemplo cuando son muchos hermanos les
es muy difícil ponerse de acuerdo si la madre o el padre tienen la enfermedad, ya que para algunos es parte de
la vejez, para otros es una enfermedad y para otros simplemente no hay nada, dicen que su papá o mamá
siempre fue así. Entonces este es un problema importante, ya que hay muchas familias que lo niegan, es como
un proceso de duelo, pero hasta el día en que ocurren eventos como por ejemplo la señora dice que porqué no
se vino a sentar su esposo a la mesa en una comida familiar, cuando todos saben que él murió hace 10 años
atrás, recién comienzan a darse cuenta que algo raro está pasando. Y hay otras personas que las dejan solas,
nadie las acompaña. Es muy diferente a una Afasia, por que es más evidente y se acepta mejor, a pesar de lo
que significa que alguien le diga que su padre o hermano tiene demencia.
Hay estudios que han demostrado que el Alzheimer, que pueden comenzar por alteraciones viso espaciales
cuando predomina el HD o alteraciones de lenguaje cuando predomina el HI, pero no necesariamente son
iguales, es un problema que se presentaba en la biopsia, ya que no sabían en qué lugar precisamente tenían
que buscar, es por esto que es necesario tener un perfil neuropsicológico detallado, y así determinar el lugar y
confirmar la enfermedad.
¿Cómo se puede diferenciar la demencia del envejecimiento normal? Para algunos es un continuo, lo cual
quiere decir que en una etapa de nuestras vidas todos terminaríamos dementes como a los 120 años o más,
esta es una teoría; y la otra plantea que hay gente que comienza con un acelerado envejecimiento de distintas
zonas del cerebro.
La diferenciación entre una y otra es muy difícil, por eso en la etapa media del envejecimiento se habla de
deterioro cognitivo leve, esa es la etapa de transición con la demencia, incluso pueden haber personas que
tienen deterioro cognitivo leve y no terminan en demencia. Pero una de las cosas que más se investiga es esto,
ya que la población senil aumenta y el porcentaje de demencia es alto, a pesar que requiere de un gran gasto
económico.
En general, hay más mujeres que hombres con Alzheimer, lo cual no posee una explicación clara. Eso sí hay
tres hermanos gemelos que 2 de ellos presentaron Alzheimer por una alteración cromosómica en el mismo
cromosoma que el síndrome de Down, el par 21, existía una mutación que claramente era transmisible, esto es
poco frecuente.
Hay un estudio epidemiológico que plantea que para que se produzca un Alzheimer debe haber existencia de
un traumatismo, es un antecedente importante, existe una alta predisposición, no se sabe si esto es sólo un
hallazgo de una relación o si es que precisamente un traumatismo podría predisponer, es una hipótesis, no se
ha comprobado, pero habría que pensar que este traumatismo mata muchas neuronas por eso desencadenaría
una demencia.
Otra cosa muy distinta es la pseudodemencia, que es un cuadro en el cual una persona por una situación
ganancial desea sacar provecho a algo, se puede comportar como un demente y otra cosa simplemente es por
un problema de trabajo, sobre estrés o una predisposición, de pronto comienzan a tener un comportamiento
similar a la demencia sin tener las bases biológicas para que esto se produzca y es lo que se conoce como
pseudodemencia, que en realidad no es demencia. Estas personas quedan sin una buena recuperación, ya que
no existe una alteración biológica.

Intervención Clínica en el Paciente Adulto
Evaluación Cognitiva:
 Minimental Test:
 Prueba para medir de forma rápida estatus primarios de atención. Puntaje máximo 30 puntos (21 puntos
corresponde al corte, desde éste hacia abajo, existe deterioro cognitivo). Existen varias versiones
modificadas, corresponde a una prueba de screening básica, donde los deterioros leves pueden pasar
desapercibidos.
Ítem:
- Orientación temporo-espacial
- Registro (repetición de 3 estímulos)
- Atención y Cálculo (resta de 7 a 100, 5 veces sucesivas)
- Evocación (repetición de registro sin dar los estímulos)
- Lenguaje
- Dibujo (cubo)
 Test de Matrices Progresivas Coloreadas de RAVEN:

 Completación de figuras, realizando asociaciones de espacio con el resto de las imágenes. Puntaje
máximo 36 puntos (promedio chileno 27 puntos) Duración de la prueba: 5 minutos en normales, pero
no tiene corte de tiempo para los pacientes.
Ítem:
- Datos personales
- Puntuación
- Tiempo y Observaciones.
 Fluidez Verbal: (fonémica y semántica)

 Involucra evocación de asociaciones. Para uso Frontal, mide aspectos neuropsicológicos. Durante los
primeros 30 segundos ocurre la mayor explosión de palabras. Se puede entregar ejemplos. Duración 3
minutos. Significativa para afasias subclínicas.
(*) Generalmente los pacientes afásicos tienen mayores dificultades en fluidez fonémica
 Asociación Visual:
 Para acceder en forma visual a la información semántica del paciente. Hay un estímulo control y se le
pide que lo asocie a uno de los 4 estímulos a través de señalamiento. No posee puntaje.
 Prueba de Aprendizaje Verbal:

 Se intenta captar la capacidad de almacenar nueva información. 10 intentos (en normales lo logran
entre el 5to y 6to intento como promedio)
 Si el paciente lo logra al quinto intento, se debe continuar con las restantes, porque el sujeto debe ser
capaz de retenerlas. Poco utilizado, obtenido del ITPA.
Palabras: casa / gato / puente / noche / pastel / mesa / bosque / mano / pera / aguja.
(**) Pacientes con lesiones frontales, policontusiones no lo logran. Los pacientes con deterioro cognitivo
introducen palabras.
 Prueba de Aprendizaje Visuográfico:

 Se le muestran por 20 segundos los 10 estímulos y luego se le pide que las diga. Se consigna pero no
se corrige.

 Batería de Evaluación Frontal (FAB):
 18 puntos máximo, no estandarizado.
Ítems:
- Semejanzas (¿En qué se parece un plátano y una manzana?)
- Fluidez Léxica
- Secuencia Motora de Luria (puño / canto / palma)
- Instrucciones Conflictivas. (Si yo golpeo una vez, usted lo hará dos veces. Si yo golpeo dos,
usted una.)
- GO no GO (si yo golpeo una vez usted golpea dos, si yo golpeo dos, usted no golpea)
- Reflejos Primitivos (Regresan reflejos primitivos: conductas de prehensión).
 Stroop:
 Mide función frontal, capacidad o control inhibitorio frente a una conducta. Se mide el tiempo que tarda.
Cantidad de palabras durante 45 segundos. Etapas:
- Palabras en blanco y negro.

- Cruces de colores (Rojos – Verde – Azul)
- Mencionar color de las palabras
Evaluación del Lenguaje:

 Mini Protocolo
 Token Test
 Test de Boston (4 modalidades pero no otras funciones cognitivas)
 Test de Vocabulario de Boston (anexo del anterior, 60 palabras de alta y baja frecuencia).


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Índice

Trastornos de la Comunicación en Adultos 1

Lenguaje oral: lenguaje que se transmite en forma hablada.

Lenguaje escrito: lenguaje que se transmite en forma escrita

 Estos cuatro canales, representan las cuatro modalidades del lenguaje.

Trastornos de la Comunicación en Adultos 2

Envejecimiento normal y comunicación

Trastornos de la Comunicación en Adultos 3

Bases biológicas de la comunicación

Bases neurológicas del lenguaje

Dominancia para el lenguaje

Trastornos de la Comunicación en Adultos 4

Áreas Corticales del lenguaje

Bases neurológicas del habla

- Programador motor del habla (área de Broca, 44 de Brodmann)

Vías desde área 4 de Brodmann (al hablar)

Trastornos de la Comunicación en Adultos 5

Aspectos Relacionados con el Envejecimiento

Trastornos de la Comunicación en Adultos 6

- La Integridad de un sistema de organización de la información perceptual

 ATENCIÓN SOSTENIDA. Habilidad de mantener respuesta conductual consistente durante actividad

Trastornos de la Comunicación en Adultos 7

La memoria es un sistema funcional donde participan múltiples áreas:

Tipos de memoria (tiempo)

Trastornos de la Comunicación en Adultos 8

 Memoria de trabajo. “La organización estructural del conocimiento (M.Semántica) y la capacidad de

 Enlentecimiento. Característica más evidente en el envejecimiento, existe una codificación y activación

La actividad comunicativa esta determinada por dos proceso:

Sociocultural (alejamiento del sistema productivo)

De acuerdo a lo anterior, se observan dificultades en la comunicación en Adultos Mayores asociadas a tres

Trastornos de la Comunicación en Adultos 9

Proceso de la deglución en el Adulto mayor.

Adulto Mayor y Discapacidad Auditiva

Trastornos de la Comunicación en Adultos 10

Sobre la discapacidad auditiva en general

Trastornos de la Comunicación en Adultos 11

Niveles de audición según Ramsdel

Conceptos: OIR v/s ESCUCHAR

Tipos de déficits auditivos

Cambios que experimenta el adulto mayor.

Trastornos de la Comunicación en Adultos 12

Características de adulto mayor con déficit auditiva

Trastornos de la Comunicación en Adultos 13

De acuerdo al National Aging Resource Center on Elder Abuse (NARCEA). 6

Teorías relativas al abuso en relación al adulto mayor con déficit auditivo.

Trastornos de la Comunicación en Adultos 14

Características relativas al déficit común, generado por la hipoacusia.

Trastornos de la Comunicación en Adultos 15

EL CIERRE VISUAL Y EL CONTEXTO.

Los fonemas próximos

Rehabilitación fonoaudiológica: pauta de manejo

Trastornos de la Comunicación en Adultos 16

Tiempo de intervención y modo de trabajo.

Intervención y Clasificación de la OMS (CIDDM-2)

Factores Ambientales Factores Personales

Funciones y Estructuras Corporales

 Dimensión a nivel del cuerpo

Trastornos de la Comunicación en Adultos 18

Trastornos de la Comunicación en Adultos 19

Trastornos de la Comunicación en Adultos 20

Rehabilitación: Conjunto coordinado de medidas médicas, sociales, educativas y profesionales destinadas a

Dis: Alteración Artria: Articulación

Trastornos de la Comunicación en Adultos 21