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I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección: _____________________________________________________
5. Teléfono: _______________________________________________________
6. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
7. Grados repetidos: SI___ NO___ Cuales: _________________________
8. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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Tipo de matrimonio:
1. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
2. Reacción de los padres ante el problema del niño:
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2
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
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Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
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¿Logra el niño entender lo que lee y escribe? Si___ No___
¿Pide ayuda el niño para hacer las cosas? Si____ No____
¿Cómo la pide? ________________________________________________
¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________
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¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
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¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Lleva todas sus tareas a casa y las hace por sí mismo? _________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
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Presenta el niño dificultad en cuanto a matemáticas en:
Suma
Resta
Multiplicación
División
3
Fobias
Presenta miedo a diferentes situaciones o cosas.
No Poco + O - Mucho Demasiado
Lugares obscuros
Heridas abiertas
Estar solo
Personas muertas
Truenos
Sirenas
Entrar a un lugar donde ya
hay otras personas
Lugares altos
Inyecciones
Médicos, dentistas
Cuchillos
Animales
Exámenes escritos
4. Intereses y pasatiempos:
5. Desarrollo Psicosexual:
Preadolescencia y adolescencia:
Autoestimulación
Frecuentemente Ocasionalmente No lo hace
Tocarse el cabello
Morderse las uñas
Arrancarse el cabello
Morderse los labios
Chuparse los dedos
Meterse los dedos a la
nariz
Tocarse las cejas
Tocarse las pestañas
Balancear los brazos
Balancear las piernas
Balancear la cabeza
Balancear todo el cuerpo
6
6. Síntomas Neuróticos:
7. Castigos:
8. Observaciones finales:
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