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Informe de salud personal

Nombre
Fecha de nacimiento
Seguro médico
Nº seguro médico

Vacunas Enfermedades o alergias conocidas


Fecha Tipo Nombre Descripción

Reconocimientos

Fecha Descripción Médico Diagnóstico Pruebas realizadas


personal
Contacto para emergencia
Dirección
Teléfono
Otro teléfono

Tratamientos
Nombre Descripción Posología

Tratamiento Medicación
Resultados prescrito recetada Notas

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