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RESUMO

Problema: 1 Turma: 04 Secretárias: Maria Yoná Silva Cabral

Objetivos

1. Descrever Paralisia Cerebral (etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, tipos)

O termo paralisia cerebral (PC) designa uma sequela de caráter não-progressivo, que acomete o sistema nervoso central imaturo e em desenvolvimento, ocasionando défices posturais, tônicos e na execução dos movimentos. A definição de PC mais atual propõe que as desordens do desenvolvimento motor, advindas da lesão cerebral primária, são de caráter permanente e mutáveis, ocasionando alterações musculoesqueléticas secundárias e limitações nas atividades (CHAGAS et al.,

2008).

Segundo Rotta (2002), o acometimento do SNC na PC pode decorrer de fatores endógenos e exógenos. Nos fatores endógenos, o potencial genético herdado, ou seja, a suscetibilidade maior ou menor do cérebro para se lesar. O indivíduo herda, portanto, um determinado ritmo de evolução do sistema nervoso. Junto com as potencialidades de sua atividade motora, instintivo afetiva e intelectual, herda também a capacidade de adaptação, ou seja, a plasticidade cerebral, que é a base da aprendizagem. Já nos fatores exógenos, considera-se que o tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente atua, de sua duração e da sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiológico incide sobre o SNC em desenvolvimento, distinguem-se os períodos pré-natal, perinatal e pós-natal.

No período pré-natal, os principais fatores etiológicos são infecções e parasitoses (lues, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV); intoxicações (drogas, álcool, tabaco); radiações (diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto no abdome ou queda sentada da gestante); fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave, desnutrição, mãe idosa).

No período perinatal, pode-se conhecer o grau de asfixia aguda pelas condições vitais do recém- nascido (RN), que se medem pelo índice de Apgar, sendo significativa a asfixia aguda quando mantida em observações sucessivas (1', 5', 10', 15', 20'). Mais importante, no entanto, é a asfixia crônica, que

ocorre durante a gestação, podendo resultar num RN com boas condições vitais, mas com importante comprometimento cerebral. A asfixia crônica está intimamente ligada à insuficiência placentária, da qual resultam fetos pequenos ou dismaturos.

Entre os fatores pós-natais, devem ser considerados os distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia); as infecções (meningites por germes gramnegativos, estreptococos

e estafilococos); as encefalites pós-infecciosas e pós-vacinais, a hiperbilirrubinemia (por

incompatibilidade sanguínea materno fetal, levando ao quadro denominado de kernicterus, com impregnação dos núcleos da base pela bilirrubina); os traumatismos craniencefálicos; as intoxicações (por produtos químicos ou drogas); os processos vasculares (tromboflebites, embolias e hemorragias);

e a desnutrição, que interfere de forma decisiva no desenvolvimento do cérebro da criança.

Sabe-se que os eventos que levam ao comprometimento cerebral são diminuição de O2, devido à hipoxemia (diminuição da concentração de O2 no sangue), ou isquemia (diminuição da perfusão de sangue no cérebro). A isquemia é a mais importante forma de privação de O2. No período neonatal, ocorre a soma destas duas situações, hipoxemia e isquemia. A encefalopatia hipóxico isquêmica se caracteriza, portanto, pelo conjunto hipoxemia e isquemia, que, associadas a alterações metabólicas, principalmente do metabolismo da glicose, levam a alterações bioquímicas, biofísicas e fisiológicas, que se traduzem por manifestações clínicas secundárias ao comprometimento fisiológico ou estrutural. Provavelmente a depressão cerebral é uma forma de proteção na hipóxia severa (ROTTA, 2002). As alterações neuropatológicas da encefalopatia hipóxico isquêmica variam com a idade, com a natureza da lesão e com a forma de intervenção, resultando em necrose neuronal seletiva, status marmoratus, lesão cerebral para sagital, leucomalácia periventricular ou necrose isquêmica cerebral focal e multifocal. Volpe considera que a hipóxia pré-natal é responsável por 20% dos casos de encefalopatia hipóxico isquêmica do RN, que a perinatal é responsável por 35%, e a concomitância

de ambas por mais de 35% dos casos, ficando só 10% para a hipóxia pós-natal (ROTTA, 2002).

Classificação

A classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser feita de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica (ROTTA, 2002). Uma das formas de classificação é pelo tipo clínico, ou seja, o tipo de alteração do movimento da criança, sendo dividido em dois tipos, Espástico (tetraplégico ou quadriplégica; diplégica; hemiplégica) e Extrapiramidal (discinética; coreoatetósica; distônica; atáxica; hipotônica;

mista). O livro Paralisia Cerebral Teoria e Prática de Monteiro et. al. (2015), defini as classificações da seguinte forma:

Espástica

A espasticidade ou hipertonia elástica, ou seja, aumento do tônus muscular decorrente de alteração

encefálica, é a principal característica deste tipo de PC. Quando realizada a movimentação passiva de extensão e flexão do membro, observa-se uma resistência de grupos musculares no início do movimento que cede após algum esforço. Este fenômeno é denominado sinal do canivete. Esta hipertonia elástica predomina nos grupos musculares flexores dos membros superiores e, extensores dos membros inferiores. A escala de Ashworth é útil para documentar variações da intensidade de uma forma mais objetiva, ao longo do tempo.

Junto com a espasticidade, outras manifestações neurológicas estão presentes, como: atrofia muscular, hiperreflexia (aumento dos reflexos osteotendíneos), clônus, sinal de Babinski (reflexo cutâneo plantar em extensão) e fraqueza muscular. O tipo espástica é o tipo mais comum, corresponde 72 a 91% dos casos de PC. Acomete o córtex cerebral, causando desregulação do arco reflexo segmentar e aumento do tônus muscular. Sua subdivisão:

Tetraplégica (Tetraparesia)

A paralisia cerebral espástica tetraparética (forma mais grave), é caracterizada por comprometimento

dos quatro membros e lesão encefálica bilateral, extensa, simétrica ou não. Os fatores etiológicos frequentemente associados são os relacionados a comprometimento sistêmico, como intercorrência no período perinatal, sofrimento fetal, e malformações bilaterais do sistema nervoso central envolvendo áreas corticais e/ou subcorticais, como as que ocorrem nas infecções congênitas.

A postura característica é descrita como: nos membros superiores, flexão dos cotovelos e punhos,

pronação dos antebraços, desvio ulnar, punhos cerrados, polegares aduzidos; e membros inferiores em extensão, adução, rotação medial, flexão plantar, pés equinovaros, retrações fibrotendíneas e

dificuldade em manter o controle cervical e do tronco.

Os pacientes com tetraparesia apresentam maior comprometimento motor, principalmente por apresentarem os quatro membros afetados, o que impossibilita movimentos funcionais. Mesmo com

a reabilitação, conseguem, quando o fazem, permanecer sentados com apoio, e adaptações para

manter a postura deitada em decúbito lateral e, mesmo muito bem posicionados, apresentam dificuldade em manipular objetos. A marcha com apoio e em uso de órteses é muito difícil de ser alcançada.

A forma tetraparética é responsável por 9 a 43% dos casos de PC. A deficiência intelectual, em

intensidades variadas, é frequente. Devido à espasticidade, crianças e adolescentes cursam com alterações ortopédicas como: luxação do quadril (75%), retrações não redutíveis (73%) e escoliose

(72%).

Diplégica (Diparesia)

Forma mais comum entre os prematuros, é caracterizada por espasticidade predominante em membros inferiores. Frequentemente os membros superiores estão acometidos, em intensidade variada, mas sempre mais leve do que os inferiores.

O quadro clínico está associado a comprometimento das vias piramidais, localizadas em regiões mais

mediais, como na substância branca peri ventricular, e que descem através da cápsula interna para fazer sinapse com os neurônios motores inferiores, responsáveis pela motricidade voluntária dos membros inferiores. Nos primeiros meses de vida as crianças parecem normais, mas chama atenção

a movimentação espontânea diminuída das pernas durante o banho ou nas trocas. Evoluem com atraso

no rolar na cama, na aquisição da posição sentada e do engatinhar. O apoio plantar é deficiente, tende cruzar as pernas em extensão como uma tesoura, e não realiza a troca dos passos. Como os membros

superiores são discretamente afetados, a maioria das crianças consegue manipular bem os objetos, apresentando alguma dificuldade ao executar atividade que necessite de coordenação mais fina.

A prevalência de PC diparética varia de 10 a 45% dos casos. O estrabismo convergente e a diminuição da acuidade visual são comuns, devido ao envolvimento das vias ópticas radiadas, próximo à substância branca periventricular, e a frequente associação com a retinopatia da prematuridade.

Hemiplégica (Hemiparesia)

É caracterizada por comprometimento motor em um dimidio corporal, ou seja, o trato córtico espinal

é acometido apenas em um dos lados, contralateral às manifestações clínicas, visto que a maior parte das vias piramidais cruza na face ântero inferior do bulbo, local denominado decussação das pirâmides.

As etiologias pré-natais são responsáveis por aproximadamente 75% dos casos de PC hemiparesia. Doenças maternas que cursam com comprometimento da circulação arterial, como hemorragias, pré- eclâmpsia, traumas perinatais e anóxia são os principais fatores de risco. O diagnóstico nos primeiros meses de vida é raro, e o sinal marcante é a assimetria de tônus muscular e da movimentação espontânea, percebida, principalmente, nos membros superiores. O uso preferencial de uma das mãos, enquanto a outra tende a permanecer fechada, numa idade muito precoce é muito sugestivo.

Este tipo de PC é frequentemente associado, também, a fatores de risco pós-natais, como:

traumatismo crânio encefálicos e acidentes vasculares cerebrais localizados, ou infecções do sistema nervoso central.

Entre 21 a 40% dos casos de PC são do tipo espástica hemiparética. Comprometimento cognitivo e distúrbios de aprendizagem podem alcançar 60% dos pacientes. É frequente a associação com epilepsia, principalmente, com as crises epilépticas focais. Alterações no campo visual, como a hemianopsia homônima, pode alcançar quase um terço dos indivíduos com PC hemiplégica.

Extra-piramidal

Discinética

O diagnóstico de PC discinética é baseado na presença de movimentos involuntários, que se sobrepõem aos atos motores voluntários, e posturas anormais secundárias à incoordenação motora automática e alteração na regulação do tônus muscular, decorrente da ativação simultânea das musculaturas agonista e antagonista. Os movimentos involuntários predominantes são: coréia, atetose e distonia, sendo que os dois primeiros podem ocorrer simultaneamente e são denominados de coreoatetose.

Os movimentos coréicos são espontâneos, abruptos, breves, rápidos, não rítmicos, espasmódicos e não duradouros. A atetose é um movimento irregular, mais lento, prolongado e amplo do que a coréia, com alguma ritmicidade, natureza sinuosa ou serpentiforme e ocorre frequentemente associado à coréia. Enquanto que a distonia é empregada para designar contrações musculares espontâneas, involuntárias e prolongadas que forçam as partes do corpo afetadas a movimentos ou posturas anormais, bizarras.

Na maioria das crianças com PC discinética, apresentam hipotonia, com aumento progressivo do tônus levando a hipertonia, mais facilmente percebido em extremidades e ao realizar uma movimentação mais suave, menos abrupta. Reflexos osteotendíneos normais ou hipoativos e reflexo cutâneo plantar em flexão estão presentes, e colaboram no diagnóstico diferencial com a PC espástica.

A incidência desta forma é de 8 a 15% dos casos. Os fatores perinatais têm papel importante na

etiologia da PC discinética, principalmente a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus) e a encefalopatia hipóxico-isquêmica grave (status marmoratum), ambas com comprometimento importante dos núcleos da base. Este grupo de paralisia cerebral pode ser dividido em duas formas, a

depender do movimento involuntário predominante: coreoatetósica (ou hipercinética) e distônica.

Coreoatetósica (Hipercinética)

Caracteriza-se por movimentos coréicos e atetósicos, que tendem a ocorrer associados, desaparecem durante o sono e são exacerbados por fatores emocionais. Os pacientes conseguem ter boa amplitude articular, mas não graduam os atos motores. Quando realizam um ato motor voluntário, os movimentos se apresentam descoordenados e com dificuldade para manter a direção específica.

Os movimentos involuntários apresentam distribuição simétrica e difusa no corpo, acometendo membros, e principalmente a face, evidenciada pela presença de caretas. Os movimentos coréicos predominam nas musculaturas proximais, a atetose nas distais e face. Observa-se dificuldade na articulação da fala, disartria, e variação na fluência e entonação.

Distônica

É menos frequente do que a coreoatetósica e tem como principal etiopatogenia subjacente à

encefalopatia hipóxico isquêmica grave. O diagnóstico diferencial com as paralisias espásticas é difícil. Nos primeiros 6 meses de vida, o bebê, geralmente é hipotônico, e o quadro clínico só estará bem estabelecido por volta do segundo ano de vida.

A desordem motora predominante é caracterizada por súbito aumento generalizado e anormal do

tônus muscular, especialmente, dos extensores do tronco, induzidos por estímulo emocional, mudanças de postura ou atos motores voluntários. A distonia tende a desaparecer com repouso. Em

casos graves, estas posturas causam dor e desconforto importante, além de deformidades ósseas, como escoliose.

Atáxica

É menos frequente do que as outras e, como o próprio nome se refere, a característica clínica predominante é a ataxia, decorrente de alterações cerebelares. As principais etiologias ocorrem no período pré-natal e estão relacionadas às malformações cerebelares, decorrentes de insultos isquêmicos na circulação posterior do encéfalo, o sistema vértebro basilar; ou de origem genética.

Nos primeiro meses de vida, o lactente pode apresentar hipotonia, evolui com atraso nas aquisições motoras, principalmente em relação à mudança de decúbito. A ataxia percebida como instabilidade e movimentos oscilatórios da cabeça e do tronco, será mais evidente quando a criança começa a se sentar. A dismetria, tremor de intenção, dificuldade em alcançar o objeto e a incoordenação motora são identificadas ainda no primeiro ano de vida. A marcha independente é difícil de ser alcançada, ocorre geralmente por volta dos 4 anos e é caracterizada por alargamento da base de sustentação, instabilidade e dificuldade em conseguir andar em linha reta, a chamada marcha atáxica. Quedas frequentes são comuns neste grupo. A escrita e a motricidade fina são muito prejudicadas.

Hipotônica

Esta forma é rara, correspondendo a 1% dos casos de PC. A característica marcante é a persistência da hipotonia ao longo do tempo, o que promove um atraso importante no desenvolvimento motor, dificultando a manutenção da postura e, raramente, a criança consegue deambular. Nesta forma de PC, a fisiopatologia não é bem conhecida, os exames de neuroimagem do encéfalo muitas vezes são normais e a etiologia difícil de ser estabelecida. Acredita-se que a encefalopatia hipóxico isquêmica tenha um papel importante.

Mista

Forma pouco frequente, responsável por 10 a 15% dos casos de PC. É caracterizada por manifestações clínicas sugestivas de duas ou mais das outras formas de apresentação de PC. As combinações mais frequentes são: atetose com tetraparesia ou ataxia ou hipotonia, e tetraparesia com distonia.

2.

Discutir a classificação para paralisia cerebral GMCS (Gross Motor Classification System) e o

MAGSS (Manual Ability Glassication System).

A Escala Gross Motor Function Classification System (GMFCS) é responsável por classificação

funcional motora grossa e também em estabelecer o desenvolvimento esperado em longo prazo. Este teste é composto por cinco níveis de classificação e de acordo com especialistas pode ser aplicado em

crianças de dois a doze anos. O nível I consegue locomover-se sem restrição, nível II limitação na marcha em ambientes externos, nível III necessitam de apoio para locomover-se, nível IV uso de equipamentos de tecnologia assistiva para mobilidade, nível V restrição grave de locomoção mesmo com tecnologias avançadas (BARBOSA et al, 2016).

O Manual Abilities Classification System (MACS) é responsável pela classificação funcional de

manipulação, subdividida em cinco níveis: nível I consegue manusear objetos com facilidade; nível

II manuseiam com menos facilidade; nível III manuseia com dificuldade e necessita da auxílio; nível

IV com limitação necessitando decooperação contínua; nível V comprometimento severo nas

habilidades, necessitando de subsídio total (BARBOSA et al, 2016).

Além desses, a turma ainda trouxe outras classificações, como a Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI); Escala Gross Motor Function Measure (GMFM):

O teste Evaluation of Disability Inventory (PEDI) consiste em uma entrevista feita com a pessoa

responsável pelos cuidados da criança com PC, onde será documentado o desempenho funcional das atividades de vida diárias da criança. O PEDI é subdividido em três áreas, onde serão idealizados:

autocuidado, mobilidade e função social. Na área de autocuidado será obtido: alimentação, vestuário,

uso do toalete, higiene pessoal e controle de esfíncter. Na área de mobilidade dá-se informações sobre:

locomoção em diversos ambientes, transferências e subir e descer escadas. Em função social apura sobre comunicação, interação com colegas, solução de impasses, entre outros (BARBOSA et al, 2016).

Gross Motor Function Measure (GMFM) de caráter quantitativo para avaliar a função motora grossa

em pacientes com PC, a escala geral é constituída com 88 itens, porém existe uma atualização desta,

onde há 66, ainda é subdividida em cinco fatores dimensionais: sentar, deitar e rolar, engatinhar e ajoelhar, andar, em pé, correr e pular (BARBOSA et al, 2016).

HKAFO ou Hip KAFO é uma órtese longa para MMII acoplada em cintura pélvica ou colete, com articulação nos quadris, joelhos e tornozelos. É indicada para pacientes sem controle sobre as articulações do quadril, joelho e tornozelo, e que tiveram mau resultado com órteses sem cinto pélvico. Pode ser usada com articulação do quadril livre quando o paciente possui controle pélvico parcial e consegue realizar marcha de quatro pontos, ou com a articulação do quadril com trava, quando o paciente não apresenta controle pélvico e quando a atenção é fazer ortostatismo.

4. Descrever avaliação para PC.

Segundo Umphred e Carlson em seu livro Reabilitação Neurológica Prática, na avaliação o fisioterapeuta colhe a história da gestação, do parto e do nascimento, bem como a história clínica da criança. É fundamental que os comprometimentos de todos os sistemas sejam avaliados. Esses sistemas devem incluir os sistemas musculoesquelético, cardiopulmonar, nervoso e tegumentar. Especificamente, o fisioterapeuta deve avaliar tônus muscular, a ADM articular, os reflexos tônicos do pescoço, o processamento da informação de diferentes órgãos sensoriais, padrões de postura e movimento e AVD da criança, tendo como referência as habilidades próprias da idade.

5. Classificar o caso de Léa na CIF.

Funções: fraqueza dos abdominais e extensores do tronco; espasticidade grau 2 dos adutores; não fala; permanência de alguns reflexos primitivos.

Estrutura: encurtamento de flexores do punho, peitorais, músculos da cintura escapular, adutores e flexores de quadril; escoliose; quadril esquerdo subluxado.

Atividade e participação: Andar e sentar-se.

Fatores Pessoais:

Barreiras: Não fala. Facilitadores: É capaz de suportar o peso sobre as extremidades inferiores com órtese HKAFO; bastante colaborativa durante a terapia; família sempre presente nas intervenções.

Entre os objetivos mais escolhidos pela turma para o caso de Léa estevam:

Alongar flexores do punho, peitorais, músculos da cintura escapular, adutores e flexores de quadril;

Fortalecer músculos abdominais e extensores do tronco;

Sentar sem apoio;

Trabalhar abdutores de MMII para melhorar a luxação de quadril;

Trabalhar a marcha

Adquirir habilidades motoras finas;

Trim;

Treinar equilíbrio e propriocepção.

REFERENCIA

UMPHRED, D; CARLSON, C. Reabilitação Neurológica Prática. 3 ed. Rio de Janeiro, 2007. POUNTNEY, T. Fisioterapia Pediátrica. 8 ed. Rio de Janeiro, 2008. MONTEIRO, C.B.M; ABREU, L.C; VALENTI, V.E. Paralisia Cerebral: teoria e prática. São Paulo,

2015.

BARBOSA, R.M.P; LINHARES, T.G; KUNZLER, B. Métodos de avaliação na criança com paralisia cerebral. ReBraM. Paraná, 2016.

CHAGAS, P.SC; DEFILIPO, E.C; LEMOS, R.A; MANCINI, M.C; FRÔNIO, JS; CARVALHO, R.M. Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia, Minas Gerais, 2006.

ROTTA, N.T. Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro,

2002.